Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной хирургии Заведующий кафедрой: профессор, доктор медицинских наук Тарасенко Валерий Семенович Реферат на тему: «Туберкулёз кишечника и брюшины» Выполнил: студент 517 группы лечебного факультета Бурсов Р.В. Проверила: Асс. кафедры Менькова Е. В. Оренбург, 2024г Содержание Введение ................................................................................................................... 3 Эпидемиология туберкулёза кишечника и брюшины ......................................... 4 Причины развития туберкулёза кишечника и брюшины .................................... 5 Патогенез.................................................................................................................. 6 Классификация ........................................................................................................ 7 Клинические проявления туберкулёза кишечника и брюшины ...................... 12 Диагностика ........................................................................................................... 13 Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза ........................................ 15 Принципы лечения абдоминального туберкулеза ............................................. 17 Заключение. Профилактика ................................................................................. 18 Список литературы ............................................................................................... 20 2 Введение Ситуация по туберкулезу остается сложной. На фоне стабилизации показателей заблеваемости туберкулезом заболеваемость внелегочным туберкулезом снижается. Вместе с тем последние годы увеличивается число больных с генерализованными и запущенными формами абдоминального туберкулеза. В доантибактериальный период развития фтизиатрии абдоминальный туберкулез, особенно туберкулез кишечника, встречался довольно часто. Внедрение противоэпидемических мероприятий вакцинации, специфической химиопрофилактики и полихимиотерапии способствовало улучшению ситуации по абдоминальному туберкулезу - он со средины 50-х годов ХХ века стал считаться редкой патологией. Однако неблагоприятные социально-экономические процессы, значительная миграция населения, эпидемия ВИЧ/СПИД и антибиотикорезистентность и другие причины изменили ситуацию по абдоминальному туберкулезу. В современные классификации туберкулеза и внелегочного туберкулеза включены лишь туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, туберкулез кишечника, туберкулез брюшины и туберкулез пищевода. Другие же специфические абдоминальные локализации учитываются как «прочие». 3 Эпидемиология туберкулёза кишечника и брюшины Туберкулез кишечника – хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; характеризующееся формированием в кишечной стенке специфических гранулем с дальнейшим расплавлением очага, образованием полости и фиброзированием при санации. Клиническая картина характеризуется отсутствием специфических симптомов; типичен болевой синдром, диспепсические явления, интоксикация. Туберкулез кишечника - относительно редкий вид внелегочной локализации туберкулеза. В настоящее время распространенность данной патологии составляет около 45 случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на достижения современной фтизиатрии, рост заболеваемости как легочным, так и абдоминальным туберкулезом продолжается. Актуальность проблемы заключается и в том, что отсутствуют методики скринингового обследования и ранние клинические симптомы туберкулеза кишечника. Малосимптомность данной формы, ее протекание под маской других заболеваний приводит к неуклонному росту выявления уже запущенных форм. Изучением туберкулеза кишечника занимаются специалисты в области гастроэнтерологии, фтизиатрии, хирургии. Туберкулез брюшины диагностируется у 25% больных с асцитом в странах, где преобладает жаркий климат. Что же касается стран с умеренным климатом, то такая патология фиксируется крайне редко. В большинстве случаев туберкулез брюшины становится особой реакцией на латентный туберкулезный из первичного очага в легких. Большое количество больных страдает от сильнейшей лихорадки и слабости, анорексии. У некоторых пациентов отмечается асцит, а в асцитической жидкости можно обнаружить высокий уровень концентрации белка, лимфоцитов. Подтвердить диагноз можно при помощи специального гистологического исследования (биопсия), биологических проб. Первичными очагами патологии являются: туберкулез бронхиальных и мезентериальных желез, туберкулез кишечника и женской 4 половой сферы, легких. Проникновение инфекции в брюшную полость может происходить самыми разнообразными способами. Чаще всего происходит лимфогенный путь переноса возбудителя из плевральных полостей через трансдиафрагмальные лимфатические пути Факторы риска развития туберкулеза, в том числе абдоминального, связаны в первую очередь со снижением функции иммунной системы и наличием патологии органов пищеварения К факторам риска развития абдоминального туберкулеза относятся: несовешенство специфической профилактики (вакцинации БЦЖ) и химиотерапии первичного периода инфекции; наличие послепервичных очагов туберкулезной инфекции в органах брюшной полсти (в лимоузлах, печени, селезенке); наличие деструктивного внелегчного туберкулеза (почек, гениталий, костей, суставов); деструктивные формы туберкулеза легких; иммуннодефицитные состояния взрослых, в первую очередь ВИЧинфицирование со нижениемпараметров клеточного иммунитета – Тхелперов (CD4) ниже 300-250 в 1 мл/крови; несовершенство иммунитета у детей; алкоголизм; неспецифические заболевания органов брюшной полости (хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, хронический холецистит, болезни кишечника) у больных туберкулезом легких; ятрогении (терапия инфликсимабом, глюкокортикоидами, цитостатиками). Причины развития туберкулёза кишечника и брюшины Причиной развития данной патологии является попадание микобактерий туберкулеза непосредственно в слизистую оболочку 5 кишечника. В зависимости от пути проникновения микроорганизмов выделяют первичный и вторичный туберкулез кишечника. Крайне редко регистрируется первый тип, который характеризуется формированием первичного очага специфического воспаления в слизистой как результата попадания микроорганизмов в ЖКТ извне (например, при употреблении инфицированного молока). Реализация инфицирования при вторичном туберкулезе кишечника возможна тремя путями: гематогенным, лимфогенным и деглютационным. Деглютационный механизм инфицирования заключается в заглатывании содержащей большое количество бактерий мокроты при наличии легочного туберкулеза с очагами распада. Ранее данный путь развития патологии считался основным, и туберкулез кишечника рассматривался как завершающий этап общего заболевания. В настоящее время важная роль в формировании туберкулеза кишечника отводится гематогенному и лимфогенному путям (очаги поражения в кишечнике диагностируются у пациентов с туберкулезом мочеполовой, костно-суставной систем). Для формирования очага специфического туберкулезного воспаления в кишечнике недостаточно только попадания микроорганизмов. Патология развивается при нарушении местной и общей сопротивляемости (риск повышается при неспецифических заболеваниях слизистой желудочнокишечного тракта, воспалительно-дегенеративных изменениях нервного аппарата стенки кишечника). Патогенез Как первичное поражение он возникает при алиментарном пути распространения инфекции, возникающий вследствие приема в пищу молока животных, больных туберкулезом. Опасность заражения в этих случаях находится в полной зависимости от эпизоотической обстановки Вторичный туберкулез кишечника развивается в результате попадания в него микобактерий туберкулеза с мокротой (при туберкулезе легких), 6 гематогенным и (или) лимфогенным путем (при туберкулезе легких или других органов). До внедрения в лечебную практику антибиотиков у 55-90% лиц, погибших от туберкулеза легких, на вскрытии отмечалось туберкулезное поражение кишечника. В современных условиях туберкулез кишечника встречается очень редко. Примерно в 90% случаев поражается илеоцекальный отдел кишечника (терминальная часть подвздошной кишки и слепая кишка). Другие его отделы, а также желудок вовлекаются в туберкулезный процесс крайне редко. В начальной стадии болезни в слизистой оболочке кишечника образуются туберкулезные гранулемы. При прогрессировании процесса развиваются язвенная (в 60% случаев), гипертрофическая (в 10% случаев) или язвенно-гипертрофическая (в 30% случаев) формы туберкулеза кишечника. Язвенная форма характеризуется образованием множественных язв на слизистой оболочке кишечника: гипертрофическая -- утолщением стенки кишечника, распространением воспалительного процесса па все ее слои включая серозную оболочку, а также на брыжеечные лимфатические узлы (мезаденит); язвенно-гипертрофическая - сочетанием признаков обеих форм. При туберкулезе кишечника в нем нередко образуются псевдополипы, свищи; возможно развитие стеноза. Классификация Клиническая классификация туберкулеза органов брюшной полости входит в состав классификации туберкулеза. Она включают в себя, как самостоятельные формы, лишь туберкулез кишечника, брюшины и туберкулезный мезаденит, а другие его локализации учитываются как "прочие". В международной классификации туберкулеза в рубриках «А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов» выделяют: 1. туберкулез кишечника; 7 2. туберкулез брюшины; 3. туберкулез брыжеечных лимфатических узлов; 4. другиче локализации; 5. сочетанные поражения и «А18.8 Туберкулез других уточненных органов»; 6. другие локализации (МКБ-10 пересмотра) В клинической классификации туберкулеза внелегочных локализаций выделены разделы: системные локализации туберкулеза – туберкулез органов брюшной полости; клинические формы – туберкулез брюшины, туберкулез кишечника, туберкулезный мезаденит, туберкулез других органов брюшной полости (А18.8); дополниельные характеристики – стадии туберкулезного мезаденита I. пролиферативная II. казеозная III. абсцедирования IV. язвенно-свищевая; осложнения активного процесса a. специфические – абсцессы, межкишечные свищи, перитонит b. анатомо-функциональные – спаечная болезнь, кишечная непроходимость, перфорации, кровотечения и др.; Остаточные изменения и последствия органных поражений: a) остаточные явления – кальцинаты брюшной полости b) последствия - хронический колит, спаечная болезнь Туберкулез кишечника и других отделов гастроинтестинального тракта различными авторами подразделяется на: язвенную стенозирующую милиарную гипертрофическую (опухолевидную) 8 гиперпластическую фиброзно-скеротическую рубцово-склеротическую смешанную узелково-язвенную инфильтративно-склеротическую инфильтративную инфильтративно-язвенную формы Классификация абдоминального туберкулеза (Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н., 2010): Период инфекции: первичный; вторичный. Фаза процесса: активная – инфильтрация, распад; неактивная – рассасывание, уплотнение, кальцинация. Бактериовыделение: МБТ «+»; МБТ «-». Распространенность: моноорганный, или ограниченный (поражен один орган брюшной полости); полиорганный, или распространенный (поражены два и более органа брюшной полости). Вовлечение других органов и систем: изолированный (вовлечены только органы пищеварения); 9 сочетанный (вовлечены еще и легкие и/или другие органы и системы). Патогенез: реактивация очагов эндогенной инфекции в брюшной полости; гематогенный; лимфогенный; лимфогематогенный; спутогенный; контактный (по протяжению). Морфологические проявления: преимущественно альтеративный тип воспаления; преимущественно продуктивный пролиферативный) тип воспаления; смешанный (альтеративно-пролиферативный) тип воспаления; наличие параспецифического компонента воспаления; Течение: инапперцептное; острое - клиническое излечение в течение года; подострое - пролонгирование клиники от года до 1,5 лет; хроническое - несколько рецидивов в течение ряда лет. Структура: абдоминальный туберкулезный лимфаденит (с поражением мезентериальных, других внутрибрюшных и/или забрюшинных лимфоузлов); гастроинтестинальный туберкулез (поражение верхних отделов пищеварительного тракта и кишечника); туберкулез паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной 10 железы); туберкулезный абдоминальный серозит (поражение брюшины, сальника). Клинико-морфологические формы: абдоминальный туберкулезный лимфаденит - инфильтративная, казеозная, свищевая; гастроинтестинальный туберкулез – инфильтративная, язвенная и инфильтративно-язвенная; туберкулез паренхиматозных органов - милиарная, очаговая, туберкулемы органов, кавернозная; туберкулезный абдоминальный серозит – бугорковая, экссудативная, слипчивая и казеозно-язвенная Осложнения: I. Общие a. туберкулезная интоксикация; b. лимфогематогенная диссеминация за пределы органов брюшной полости; c. амилоидоз. II. Органные a. перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв; b. фибринозно-гнойный перитонит; c. кишечная непроходимость; d. спаечная болезнь; e. абсцедирование; f. межкишечные, межорганные, наружные свищи; g. стенозы полых органов; h. асцит; i. острые и повторные желудочно-кишечные кровотечения; 11 j. портальная гипертензия подпеченочного типа; k. печеночно-клеточная недостаточность. Исходы: выздоровление без остаточных изменений; выздоровление с остаточными изменениями (кальцинаты печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатическом аппарате); смерть. Клинические проявления туберкулёза кишечника и брюшины Клинические проявления абдоминального туберкулеза многообразны, определяются рядом объективных факторов - признаками специфического инфекционного процесса в организме, локализацией специфического процесса в органах пищеварения или клиническими формами заболевания, а также проявлениями сопутствующей соматической патологии, затрудняющими диагностический поиск. Соматическая патология встречается в 2/3 случаев (69,7%) абдоминального туберкулеза. Общими признаками для туберкулеза любой локализации являются интоксикация, лихорадка, похудание, гематологический синдром в виде лейкопении, ускорения СОЭ, лимфопении, анемии. Наиболее полно изучены туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, кишечника и брюшины. Туберкулезная интоксикация у больных абдоминальным туберкулезом выражена различно. Общими признаками для всех пациентов являются нарастающая слабость, понижение аппетита, расстройства сна и умеренная головная боль на фоне лихорадки. При сочетанном абдоминальном туберкулезе с вовлечением оболочек мозга головная боль возникает и нарастает в течение нескольких дней – чаще 5-7, носит интенсивный характер, сопровождается тошной и рвотой и при этом определяются 12 менингеальные знаки. У всех больных выявлен синдром лихорадки - ознобы, чувство жара, потливость, гипергидроз кожи, гипертермия. Потливость носит преимущественно ночной характер и локализуется в верхней половине туловища (симптом «мокрой подушки»). Лихорадка преимущественно послабляющая (с суточными колебаниями 1-2°C), реже септическая (с колебаниями> 3°C в течение суток). Другим постоянным признаком является потеря массы тела (82,4%) до кахексии, развивающейся практически у каждого второго больного (44,4%) абдоминальным туберкулезом. Продолжительность клинической манифестации абдоминального туберкулеза при остром течении соответствовала 1-2 месяцам, подостром - 36 месяцев, а хроническом – более полугода. Иннаперцептное течение абдоминального туберкулеза, встречаемое в 4,2% случаев, характеризуется длительными маловыраженными признаками интоксикации с субфебрилитетом, не снижающими трудоспособность больных. Иннаперцептное течение имеет место в случаях изолированного моноорганного абдоминального туберкулеза с преимущественно пролиферативными специфическими тканевыми реакциями. При остром течении абдоминального 28 туберкулеза, встречаемом в трети (28,9%) случаев, симптомы интоксикации наиболее выражены. Туберкулезная интоксикация лидирует среди непосредственных причин смерти у больных с острым течением абдоминального туберкулеза. Различий в выраженности симптомов интоксикации у больных с подострым (52,1%) и хроническим (14,8%) вариантами течения абдоминального туберкулеза не имеется. «… До настоящего времени неоправданно высокими остаются сроки от первичного обращения больного абдоминальным туберкулезом в медицинскую сеть до определения правильного диагноза». Диагностика В выявлении данной патологии важную роль играет настороженность специалистов в отношении туберкулеза кишечника, детальное обследование 13 пациентов с неопределенной симптоматикой поражения кишечника, болями в правой подвздошной области. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить наличие специфического воспаления. В начале заболевания диагностика затруднительна, поскольку нет специфических исследований, позволяющих верифицировать туберкулез кишечника. В то же время, скудность симптоматики приводит к тому, что пациенты обращаются уже на поздних этапах, когда имеет место казеозный некроз. Лабораторные исследования. В клинических анализах крови определяется лейкоцитоз в нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. Выявляется диспротеинемия. Копрологическое исследование дает возможность только установить тип нарушения пищеварения, микобактерии в кале крайне редко выявляются. Туберкулиновые пробы. Реакция Манту в диагностике туберкулеза кишечника имеет определенное значение, однако она положительна менее чем в половине случаев. Большей специфичностью обладают иммуноферментные тесты крови - квантифероновый и Т-Спот.ТБ. Рентгенологическое исследование. Выявление на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости кальцинированных лимфоузлов свидетельствует о специфическом мезадените. Рентгенография кишечника с контрастированием дает информацию о локализации, распространенности и типе поражения. При язвенных дефектах определяется симптом «ниши»; при гипертрофическом типе воспаления выявляется бугристый инфильтрат; пораженный отдел кишки имеет неровные контуры, деформирован, складки утолщены, сглажены; визуализируются изъязвления и сужения подвздошной кишки. При раздувании газом кишка ригидна, ее подвижность ограничена перитонеальными сращениями. Отличием рентгенологической картины туберкулеза кишечника от таковой при неспецифическом язвенном колите является чередование пораженных участков кишечника со здоровыми. 14 Эндоскопическое исследование кишечника. При проведении колоноскопии выявляются различные изменения: язвы неправильной формы, ригидность стенок, сужение просвета кишки, псевдополипы. Для верификации диагноза проводится эндоскопическая биопсия с гистологическим исследованием ткани. Однако и этот метод исследования не всегда информативен: при подслизистой локализации процесса или недостаточно глубокой биопсии возможна лишь картина неспецифического воспаления в биоптате. В ряде случаев проводится диагностическая лапароскопия. Для уточнения диагноза и локализации процесса могут проводиться КТ, УЗИ органов брюшной полости, но данные методы самостоятельного значения не имеют. Дифференциальная диагностика туберкулеза кишечника проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, аппендицитом, злокачественными новообразованиями, амилоидозом кишечника. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза Литература последних лет свидетельствует, что почти у половины (29,8- 44,2%) больных абдоминальным туберкулезом развиваются осложнения, нередко фатальные. Наиболее часто абдоминальный туберкулез осложняется перитонитом, развитем межкишечных абсцессов, свищей, спаечной болезни, кишечной непроходимости, перфорций, реже – кровотечений Фатальные осложнения чаще всего связаны со специфическими патоморфологическими изменениями непосредственно в органах брюшной полости, преимущественно в гастроинтестинальном тракте С учетом структуры абдоминального туберкулеза нами проанализирован спектр осложнений, развивающихся при различных локализациях заболевания. Абдоминальный туберкулезный лимфаденит может осложняется образованием: межорганных, внутриполостных, 15 ретроперитонеальных, чрезкожных свищей и абсцессов; пролежней органов и тканей, прилегающих к кальцинатам; перитонита и спаечной болезни Возможно формирование динамической или частичной кишечной непроходимости вследствие сдавления конгломератами лимфоузлов петель кишечника, а также лимфогенная диссеминация туберкулезной инфекции за пределы органов брюшной полости Туберкулез кишечника чаще всего осложняется перфорацией специфических язв с развитием фибринозно-гнойного или калового перитонита, кишечной непроходимостью, реже кишечным кровотечением, сужение просвета кишки и стенозированием отделов органа Туберкулезный абдоминальный серозит осложняется спаечной кишечной непроходимостью, а казеозно-язвенная форма – формированием свищей во внутренние органы и наружу, через брюшную стенку Исходы абдоминального туберкулеза могут быть различны. При своевремееной диагностике и адекватной терапии наступает выздоровление с остаточными изменениями или без них. Среди остаточных изменений при абдоминальном туберкулезе могут развиться фиброзные изменения в органах и/или кальцинаты в печени, селезенке, поджелудочной железе, абдоминальном лимфатическом аппарате. В половине случаев (45,8%) больные погибают. По данным литературы летальность при абдоминальном туберкулезе варьирует от 1,7% до 51,3%. Чаще всего она обусловлена осложнениями, со стороны пораженных туберкулезом органов брюшной полости и наиболее часто – гастроинтестинального тракта. Причинами смерти у больных туберкулезом кишечника являются: в 80% случаев перфорационный перитонит, в 7,7% - профузное кишечное кровотечение, в 3% наблюдений - острая кишечная непроходимость. Причинами смерти у больных абдоминальным туберкулезом с хроническим течением одинаково часто являются осложнения, 16 непосредственно связанные с поражениями органов брюшной полости, а также воздействием инфекции на организм в целом и поражениями других органов. Предикторами благоприятных исходов абдоминального туберкулеза являются: изолированные и моноорганные поражения, продуктивный тип воспаления, подострое течение. К предикторам неблагоприятных исходов абдоминального туберкулеза относятся злоупотребление алкоголем, иммунодефицитные состояния и применение глюкокортикоидов на этапе диагностического поиска, альтеративный тип специфического воспаления, распространение туберкулезного процесса на печень и селезенку, сочетание АТ с туберкулезом легких и иных органов, анергия в пробе Манту с 2ТЕ, осложнения гастроинтестинального туберкулеза. Принципы лечения абдоминального туберкулеза Лечение абдоминального туберкулеза включает в себя комплекс консервативных и оперативных методов. Больным назначется противотуберкулезная полихимиотерапия с учетом распространенности процесса, лекарственной чувствительности возбудителя, а также сопутствующей патолгии и ряда факторов. Применяются препараты: изониазид, рифампицин, ПАСК, фтивазид. В связи с распространенностью устойчивых форм микобактерий целесообразно одновременное назначение двух препаратов. При отсутствии эффективности назначаются препараты второго ряда: циклосерин, этамбутол, этионамид. Лечение туберкулостатическими препаратами проводится в течение полутора-двух лет до полного исчезновения клинической симптоматики. Целью лечения является ликвидации специфического процесса и его осложнений, восстановление функции пораженных органов. Хирургические методы лечения абдоминального туберкулеза разнообразны. Они преследуют цель как лечения, так и диагностики. Применяются радикальные операции, 17 резекции органов или их частей, восстановительные и вспомогательные операции Лечение туберкулеза кишечника также включает диетотерапию. Назначается питание с достаточным количеством белков, углеводов, жиров, высокой питательной ценностью. Дополнительно проводится витаминотерапия. При развитии осложнений (перфорация кишечника, кровотечение, формирование свищей, кишечная непроходимость, перитонит) проводится хирургическое лечение. Санаторно-курортное лечение лиц, перенесших абдоминальный туберкулез, проводится как в местных санаториях, так и на климатических курортах. Прогноз при абдоминальном туберкулезе серьезный, высокая летальность отмечается при язвенной форме туберкулеза кишечника. В противотуберкулезном диспансере лица, перенесшие абдоминальный туберкулез, наблюдаются в группе V диспансерного учета. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий. Заключение. Профилактика Прогноз при данном заболевании неблагоприятный. Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции. Специфическая профилактика туберкулеза, в том числе и абдоминальной локализации, заключается в вакцинировании BCG 18 (эффективность достигает 80%). Под наблюдением фтизиатров должны находиться лица, имеющие иммунодефицит или получающие иммуносупрессивную терапию. Специфическая химиопрофилактика (пероральный прием изониазида в течение года) назначается людям, имеющим контакт с больным открытой формой туберкулеза, а также с положительным результатом туберкулиновых проб. 19 Список литературы 1. Фтизиатрия: национальное руководство, 2020 2. https://www.ulsu.ru/media/documents/Абдоминальный_туберкулез.pdf 3. Симбирцев А.С., Жиленко М.А. Туберкулез кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021;26(4):48-54. https://www.gastro-j.ru/jour/pages/view/2016/4/9 4. Бойкова И.Г., Аршинова Т.И., Павлович В.Г. Редкие формы туберкулеза кишечника. Сибирский онкологический журнал. 2021;17(6):87-90. https://www.siboncoj.ru/jour/pages/view/2018/6/13 5. Лиллверг Д.Э., Шайхудианова Р.С., Исайкина Т.Я. и др. Хирургическое лечение туберкулеза брюшины. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;94(11):76-80. 6. Родионов А.С., Кащенко В.П., Медведева О.И. и др. Диагностика и лечение туберкулеза брюшины. Опыт клинического отделения фтизиопульмонологии региональной больницы. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2022;5:37-41. 7. Курилов Н.В., Корнилов А.И. Туберкулез брюшины: современное состояние проблемы. Терапевтический архив. 2022;89(9):101-106. 20
