Форма А-2 №_________ Анкета данных об обнаружении загадочного предмета найденного на поверхности земли Данная анкета заполняется с целью документального подтверждения обнаружения упавшего на поверхность земли (или в воду) предмета, который нельзя идентифицировать как предмет обычный для данного времени/места или естественный с точки зрения возможности попадания. Описанию подлежат как предметы? падение которых наблюдал обнаруживший их, так и предметы условия попадания которых на поверхность земли являются для обнаруживших их неизвестными. Анкета заполняется максимально полно печатными буквами. Если сведений по какому-либо вопросу нет - в соответствующей ячейке ставится прочерк. Если ячейка анкеты для полного ответа мала дополнительные сведения можно дать на отдельных листках, прилагаемых к анкете. На дополнительных листках должен стоять номер пункта, который дополняется. 1.Данные о личности, обнаружившей предмет (если личностей несколько – то заполняется несколько анкет) Фамилия______________________________________Имя______________________________________ Дата, месяц, год рождения_______________________ Род занятий_______________________________ Должность и место работы________________________________________________________________ Почтовый адрес_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Моб. тел.______________________________________ Эл. почта________________________________ 2.Сведения об обнаружении предмета Дата наблюдения __.__.20__г Район обнаружения____________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Описание того, как был обнаружен предмет__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Описание того, как лежал предмет (напр. полу зарывшись в почву, на поверхности или др.)_________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Описание места находки относительно местности с расстояния (можно приблизительно или в шагах) от местных ориентиров___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Схема места обнаружения предмета с привязкой к местным ориентирам Если обнаруженный предмет лежал давно, оценить возможный срок его нахождения после падения, обосновав оценку наблюдениями (например, это можно сделать по выросшим на нём растениям, слою окиси, увиденному ранее полёту в атмосфере и др.)______________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3.Данные о падении предмета Упал ли обнаруженный предмет на глазах очевидцев? (Да/Нет) __________ Если да, укажите: а)его полет (свечение, шум)_______________________________________________________________ б)его падение (удар, взрыв, воронка, следы вокруг)___________________________________________ в)особенности предмета сразу после падения (температура, изменения на поверхности)____________ _______________________________________________________________________________________ Погодные условия в момент падения: а)облачность____________________________________________________________________________ б)осадки________________________________________________________________________________ в)направление и сила ветра________________________________________________________________ Наличие во время падения в небе летательных аппаратов? (Да/Нет) __________ Если да, то каких:________________________________________________________________________ Мнение наблюдателя относительно того: Мог ли данный предмет упасть с летательного аппарата? _______________________________________________________________________________________ Наблюдались ли какие-либо явления, которые можно связать с падением предмета? (Да/Нет) __________ Если да – дать их максимально подробное описание___________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4.Предварительные исследования предмета Описание предмета: а)форма (если трудно описать, сравнить со стандартными предметами, напр. деталью машины, частью одежды или др.)___________________________________________________________________ б)размер (если трудно замерить – сравнить со стандартными мерными предметами)_______________ _______________________________________________________________________________________ в)вес (если трудно измерить – сравнить со стандартными предметами, напр. пальчиковой батарейкой, аккумулятором автомобиля)_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ г)материал (если трудно дать точное определение – сравнить со стандартными материалами, напр. сталь, чугун, гранит, фаянс, вата и пр.)______________________________________________________ д)текстура (монолит, пористый и пр.)_______________________________________________________ е)цвет и оттенок как на поверхности, так и на изломах (если они есть)___________________________ _______________________________________________________________________________________ Дать его рисунок или фотографию предмета. На рисунке или фотографии должна находиться линейка или стандартный предмет, напр. спичечный коробок, которые позволят оценить размеры предмета. Наблюдались ли какие-либо странные особенности предмета (поддержание им температуры отличной от температуры окружающей среды, свечение, звуки и пр.)?___________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Наблюдалось ли воздействие предмета на людей, животных, растения? (Да/Нет) __________ Если да – надо дать максимально полное описание результатов замеченного воздействия___________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Проводились ли какие-либо замеры объективных характеристик предмета (температуры, радиоактивности, плотности и пр.? (Да/Нет) __________ Если да – результаты этих замеров_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Если имеются документы, подтверждающие проведенные исследования, дать копию этих документов в приложении к анкете! …………………………………………………………………………………………………………………... Заполнив эту анкету, Вы желаете, чтобы данные из анкеты были конфиденциальные или публичные? Конфиденциальные __ Публичные __ Дата заполнения ________________________________________