Раненый получает такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таковом пособии обнаружена надобность. Раненый эвакуируется на такое расстояние от линии боя, какое наиболее выгодно для здоровья. В.А. Оппель Нужно всегда стремиться к тому, чтобы эвакуировать раненых не последовательно с этапа на этап, а доставить их сразу в те учреждения, где им будет оказана исчерпывающая квалифицированная или даже специализированная медицинская помощь. А.Н. Беркутов Тяжелая и крайне тяжелая реакция организма на политравму коренным образом меняют хирургическую тактику. Хирургическая обработка и фиксация перелома производятся позже, после восстановления нарушений гемодинамики и дыхания, и устойчивой стабилизации состояния больного. И.И. Дерябин ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ Война — это травматическая эпидемия... Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация. Н.И. Пирогов ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ ЭТАПЫ 1 1-Й ЭТАП 2-Й ЭТАП Хронология 2 ∞–XVIII век XIX век Характер войн 3 Ограниченные военные конфликты Наполеоновские войны, Крымская война, франко-прусская война, русско-турецкие войны Организация лечения раненых на войне 4 Лечение «на месте» по окончании боя без применения организационных принципов оказания медицинской помощи, эвакуация раненых за войсками Предложение термина «военно-полевая хирургия» (chirurgie militaire sur le terrain), введение санитаров-носильщиков для выноса раненых с поля боя (Ф. Перси). «Летучие амбулансы», раннее оказание хирургической помощи раненым (Д.Ж. Ларрей). Первая лечебно-эвакуационная система (Я.В. Виллие). Медицинская сортировка, система рассеяния раненых для профилактики раневой инфекции (Н.И. Пиро­гов). Сестры милосердия на войне (Н.И. Пиро­гов, Ф. Найтин­гейл) Области применения ВПХ 5 Хирургия последствий ранений Хирургия ранений конечностей 6 Концепция отравления ОР «пороховым ядом» (Г. Пфальспейндт). Тяжесть ОР обусловлена обширным некрозом (А. Паре, Л. Боталло) Учение об ОР, выделение зоны «молекулярного сотрясения» ОР (Н.И. Пирогов). Теория первичной стерильности ОР (Ф. Эсмарх, Э. Бергманн). Теории поражающего эффекта ранящих снарядов: гидравлического действия (Е.Т. Кохер), ударного действия (Е.В. Павлов, В.А. Тиле), гидродинамическая (А. Колер, О. Шьернинг). Экспериментальная концепция развития инфекции в ОР (П. Фридрих) 7 Тактика первичных ампутаций при огнестрельных переломах (Ж.Л. Пти, Д.Ж. Ларрей). Прижигание ОР раскаленным желе- Первое применение общего обезболивания на войне, сберегательное лечение огнестрельных зом и кипящим маслом для удаления яда переломов гипсовой повязкой (Н.И. Пирогов). (И. Бруншвиг, Д. Виго). Рассечение ОР Организация первой помощи на поле боя, индивидуальный антисептический пакет (Ф. Эсмарх). (А. Паре, А. Ледран). Рассечение, иссечение Концепция консервативного лечения ОР (Ф. Эсмарх, Э. Бергманн). и дренирование ОР (П.Ж. Дезо) Антисептика в сочетании с ПХО (К.К. Рейер, Н.В. Склифосовский, Н.А. Вельяминов). Раннее иссечение ОР единым блоком (П. Фридрих) 8 Жгут-закрутка («русский жгут»). Винтовой Резиновый жгут (Ф. Эсмарх). Новые модификации турникетов и компрессориев (Г. Дюпюитрен). компрессор Й. Скуль­тетуса и Ж.-Л. Пти. Одномоментная и постепенная перевязка сосудов в ране и на протяжении (Э. Купер, Прижигание сосудов в ране. Перевязка Н.И. Пирогов). сосуда в ране (А. Паре) и на протяжении Местные гемостатические препараты из трав (А.П. Нелюбин). (Дж. Гунтер) Тугая тампонада раны (А. Бир) Представления об огнестрельной ране и боевой патологии Методы лечения огнестрельных ранений на войне Методы остановки кровотечения на войне ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ Под редакцией И.М. Самохвалова Учебник Санкт-Петербург 2021 УДК 617-089 : 355 (075.8) ББК 54.5 я 73 В63 Рецензенты: начальник кафедры военно-морской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, доктор медицинских наук, профессор, полковник медицинской службы И.А. Соловьев заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор И.П. Миннуллин заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербург­ский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Романчишен В63 Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. И.М. Самохвалова. – СПб: ВМедА, – 2021. – 496 с. ISBN 978-5-94277-085-3 Учебник содержит основные сведения по военно-полевой хирургии. В нем дана характеристика современной боевой хирургической травмы, изложены вопросы организации оказания медицинской помощи раненым в военных конфликтах, приведены научно обоснованные сведения о травматической болезни, объективной оценке тяжести травмы, хирургической обработке огнестрельных и минно-взрывных ран, тактике многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery), синдроме длительного сдавления, комбинированных поражениях, инфекционных осложнениях ранений. В частных разделах описаны принципы диагностики, неотложной помощи и лечения ранений различной локализации. Особое внимание уделено содержанию и методике оказания первой, доврачебной, первой врачебной и квалифицированной (сокращенной специализированной) хирургической помощи раненым. Учебник предназначен для курсантов и студентов факультетов подготовки врачей, слушателей факультетов руководящего медицинского состава и дополнительного профессионального образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова; он может быть полезен студентам медицинских высших учебных заведений и врачам травмоцентров страны. © Коллектив авторов, 2021 © ВМедА имени С.М. Кирова, 2021 АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Самохвалов И.М. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова – заместитель Главного хирурга МО РФ, полковник медицинской службы в отставке Котив Б.Н. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника ВМедА им. С.М. Кирова по учебной и научной работе, генерал-майор медицинской службы Чуприна А.П. – кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры хирургии неотложных состояний Филиала ВМедА им. С.М. Кирова, Главный хирург МО РФ, полковник медицинской службы Бельских А.Н. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой нефрологии и эфферентной терапии ВМедА им. С.М. Кирова, генерал-майор медицинской службы запаса Крайнюков П.Е. – доктор медицинских наук, доцент, начальник ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» МО РФ, генерал-майор медицинской службы Маркевич В.Ю. – кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника ВМедА им. С.М. Кирова – начальник Лечебно-диагностического центра МО РФ, полковник медицинской службы Бадалов В.И. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы Мануковский В.А. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, директор ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», полковник медицинской службы запаса Завражнов А.А. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, главный врач СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», полковник медицинской службы запаса Свистов Д.В. – заслуженный врач РФ, лауреат Государственной премии РФ, кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры нейрохирургии ВМедА им. С.М. Кирова, главный специалист МО РФ по нейрохирургии, полковник медицинской службы Анисин А.В. – кандидат медицинских наук, начальник организационнопланового отделения отдела (организации научной работы и подготовки научнопедагогических кадров) ВМедА им. С.М. Кирова, майор медицинской службы Бечик С.Л. – кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы в отставке Борисов М.Б. – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы 3 Ганин Е.В. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, майор медицинской службы Головко К.П. – доктор медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы Гончаров А.В. – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы Гребенюк А.Н. – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Первого СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, полковник медицинской службы запаса Гребнев А.Р. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Гребнев Д.Г. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Денисенко В.В. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Денисов А.В. – кандидат медицинских наук, начальник НИО экспериментальной медицины НИЦ ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Захаров М.В. – кандидат медицинских наук, заместитель начальника кафедры нефрологии и эфферентной терапии ВМедА им. С.М. Кирова, главный специалист МО РФ по эфферентной терапии, полковник медицинской службы Кажанов И.В. – кандидат медицинских наук, докторант кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Казначеев М.В. – кандидат медицинских наук, начальник отделения неотложной хирургии клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, майор медицинской службы Карев Е.А. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Коростелев К.Е. – начальник нейротравматологического отделения клиники нейрохирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы Коскин В.С. – кандидат медицинских наук, старший ординатор клиники военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, капитан медицинской службы Ляшедько П.П. – кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы в отставке Марухов А.В. – кандидат медицинских наук, начальник ОРИТ клиники нефрологии и эфферентной терапии ВМедА им. С.М. Кирова, майор медицинской службы Недомолкин С.В. – кандидат медицинских наук, начальник ОРИТ клиники военной анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы 4 Носов А.М. – кандидат медицинских наук, начальник НИЛ военной хирургии НИО экспериментальной медицины НИЦ ВМедА им. С.М. Кирова, капитан медицинской службы Орлов В.П. – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нейрохирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы в отставке Петров А.Н. – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы Петров Ю.Н. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Пичугин А.А. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Рева В.А. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Родионова А.А. – врач-нейрохирург клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова Рудь А.А. – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы Свирида В.С. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы запаса Северин В.В. – преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы запаса Селезнев А.Б. – кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника научно-исследовательского испытательного центра (медико-биологичес­кой защиты) ГНИИИ ВМ МО РФ, полковник медицинской службы Спицын М.И. – старший ординатор клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, капитан медицинской службы Суворов В.В. – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы Супрун Т.Ю. – кандидат биологических наук, старший научный сотрудник НИЛ военной хирургии НИО экспериментальной медицины НИЦ ВМедА им. С.М. Кирова Тынянкин Н.А. – заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы в отставке Шевелев П.Ю. – старший ординатор клиники военно-полевой хирургии, подполковник медицинской службы 5 ОГЛАВЛЕНИЕ Список основных сокращений........................................................................................16 ГЛАВА 1. Предмет военно-полевой хирургии. Исторический очерк и современные проблемы военно-полевой хирургии И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, Н.А. Тынянкин, П.П. Ляшедько, В.В. Северин....... 17 1.1. Определение военно-полевой хирургии как науки. Предмет и особенности военно-полевой хирургии.................................................17 1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии и методов лечения огнестрельных ран.......................................................................19 1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии.........................................33 ГЛАВА 2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации И.М. Самохвалов, А.П. Чуприна, П.Е. Крайнюков, А.В. Гончаров, В.В. Северин, К.П. Головко. ......................................................................................43 2.1. Общие принципы оказания медицинской помощи раненым на войне .......43 2.2. Оказание медицинской помощи и лечение раненых на этапах медицинской эвакуации..............................................................................48 2.2.1. Первая помощь..................................................................................................48 2.2.2. Доврачебная помощь.......................................................................................52 2.2.3. Первая врачебная помощь..............................................................................55 2.2.4. Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь..............................................................................................71 2.2.5. Специализированная хирургическая помощь............................................77 2.2.6. Медицинская реабилитация...........................................................................80 ГЛАВА 3. Поражающие факторы современного оружия. Боевая хирургическая патология. Объективная оценка тяжести травмы И.М. Самохвалов, В.В. Суворов, К.П. Головко, П.П. Ляшедько, А.В. Денисов, Т.Ю. Супрун, М.В. Казначеев.............................................................81 3.1. Краткая характеристика поражающих факторов современного обычного оружия.................................................................................81 3.1.1. Стрелковое оружие..........................................................................................81 3.1.2. Осколочно-фугасные боеприпасы...............................................................82 3.1.3. Противопехотные средства ближнего боя..................................................83 3.1.4. Боеприпасы взрывного действия..................................................................83 3.2. Нелетальное оружие...............................................................................................85 3.3. Средства индивидуальной бронезащиты............................................................86 3.4. Определение, терминология и классификация современной боевой хирургической патологии................................................................................86 3.5. Санитарные потери хирургического профиля . ................................................91 3.6. Объективная оценка тяжести травмы.................................................................96 3.6.1. Сортировочная шкала (ВПХ-Сорт-II)...........................................................96 6 3.6.2. Объективная оценка тяжести состояния раненых (шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ-II, ВПХ-СС)..................................................................97 3.6.3. Объективная оценка тяжести повреждений у раненых (шкалы ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ))......................................................99 3.6.4. Методика объективной оценки тяжести травмы у раненых.................100 ГЛАВА 4. Раневая баллистика и учение об огнестрельной ране. Хирургическая обработка огнестрельных ран. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы. Заброневая огнестрельная травма. И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, А.В. Гончаров, А.В. Денисов, А.М. Носов, В.С. Свирида, А.В. Анисин............................................ 102 4.1. Раневая баллистика...............................................................................................102 4.1.1. Внешняя баллистика......................................................................................102 4.1.2. Раневая баллистика и биофизика формирования огнестрельной раны.................................................................................................103 4.2. Учение об огнестрельной ране............................................................................104 4.2.1.Факторы образования огнестрельной раны...............................................104 4.2.2. Морфология и особенности огнестрельной раны....................................108 4.3. Общие и местные реакции организма на огнестрельное ранение..............110 4.3.1. Общие защитные реакции организма........................................................110 4.3.2. Местные защитные реакции в огнестрельной ране................................110 4.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран................................................113 4.4.1. Понятие о хирургической обработке огнестрельной раны....................113 4.4.2. Определение, показания и противопоказания к первичной хирургической обработке раны.............................................................................113 4.4.3. Туалет огнестрельных ран, которые не нуждаются в первичной хирургической обработке.......................................................................................114 4.4.4. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран....115 4.4.5. Варианты первичной хирургической обработки раны...........................119 4.4.6. Особенности первичной хирургической обработки ран при реализации тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).........................................................................................................120 4.4.7. Повторная первичная хирургическая обработка раны...........................120 4.4.8. Вторичная хирургическая обработка раны...............................................120 4.4.9. Виды швов при хирургической обработке ран.........................................121 4.5. Минно-взрывные (взрывные) ранения и взрывные травмы.........................122 4.5.1. Общая характеристика взрывной патологии............................................122 4.5.2. Терминология и классификация взрывной патологии: минно-взрывных ранений и взрывных травм....................................................124 4.5.3. Клинико-патогенетическая характеристика минно-взрывных ранений и взрывных травм.....................................................................................125 4.5.4. Принципы лечения минно-взрывных (взрывных) ранений и взрывных травм.....................................................................................................128 4.6. Механизмы образования и морфологические особенности огнестрельной травмы при использовании бронежилета....................................131 7 ГЛАВА 5. Травматическая болезнь. Принципы оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery) И.М. Самохвалов, А.В. Гончаров, В.А. Рева, Е.А. Карев..............................................133 5.1. Кровотечение и острая кровопотеря.................................................................133 5.2. Шок. Патофизиология травматического шока................................................136 5.3. Травматическая болезнь.......................................................................................141 5.4. Общие принципы первичного обследования, оказания неотложной помощи и лечения пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами..........................................................................143 5.4.1. Протокол первичного осмотра и неотложной помощи при тяжелых ранениях и травмах («Расширенное оказание помощи при травмах»).............................................................................................144 5.4.2. Общие принципы лечения пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами......................................................................149 5.4.3. Тактика многоэтапного хирургического лечения (Damage Control Surgery).........................................................................................150 5.5. Организация оказания противошоковой помощи раненым на этапах медицинской эвакуации...........................................................152 ГЛАВА 6. Синдром длительного сдавления А.Н. Бельских, И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, М.В. Захаров., А.В. Марухов........154 6.1. Определение, терминология и патогенез синдрома длительного сдавления..............................................................................154 6.2. Классификация синдрома длительного сдавления.........................................156 6.3. Периодизация и клиническая симптоматика синдрома длительного сдавления..............................................................................158 6.3.1. Ранний период синдрома длительного сдавления....................................158 6.3.2. Промежуточный период синдрома длительного сдавления . ................159 6.3.3. Поздний период синдрома длительного сдавления . ...............................160 6.4. Неотложная помощь и принципы лечения при синдроме длительного сдавления . ............................................................................ 161 6.4.1. Оказание догоспитальной помощи при СДС............................................161 6.4.2. Принципы интенсивной терапии СДС.......................................................162 6.4.3. Применение экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии при СДС...................................................163 6.4.4. Принципы хирургического лечения СДС..................................................164 6.5. Осложнения и исходы синдрома длительного сдавления..............................167 6.6. Организация оказания медицинской помощи при синдроме длительного сдавления на этапах медицинской эвакуации ...............................167 6.6.1. Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при СДС..................167 6.6.2. Квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская помощь при СДС..............................................................................168 6.6.3. Специализированная медицинская помощь при СДС............................169 8 ГЛАВА 7. Комбинированные поражения Н.А. Тынянкин, А.Н. Гребенюк, А.Б. Селезнев, А.М. Носов........................................170 7.1. Комбинированные радиационные поражения................................................170 7.1.1. Патогенез, классификация, периодизация, особенности клинического течения комбинированных радиационных поражений.........170 7.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений......................................................................................176 7.1.3. Помощь при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации................................................179 7.1.4. Поражения, возникающие при применении снарядов с обедненным ураном.............................................................................182 7.2. Комбинированные химические поражения....................................................183 7.2.1. Понятие о комбинированных химических поражениях........................183 7.2.2. Диагностика, особенности клиники и принципы хирургического лечения комбинированных химических поражений........................................184 7.2.3. Помощь при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации................................................186 7.3. Комбинированные механоинфекционные поражения. Инфекционные заболевания и их хирургические осложнения у раненых .... 188 ГЛАВА 8. Инфекционные осложнения у раненых И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, А.А. Рудь, С.В. Недомолкин, Д.Г. Гребнев, В.С. Коскин ................................................................192 8.1. Терминология инфекционных осложнений ранений и травм . ...................192 8.2. Современные представления о хирургической инфекции при ранениях и травмах. Классификация инфекционных осложнений...................194 8.3. Общие принципы диагностики инфекционных осложнений у раненых с боевой хирургической травмой...........................................................197 8.4. Диагностика местных инфекционных осложнений.......................................198 8.4.1. Оценка вероятности развития инфекционного осложнения................198 8.4.2. Дифференциальная диагностика нагноения раны и раневой инфекции .................................................................199 8.4.3. Определение преобладающего характера раневой инфекции – аэробный или анаэробный.............................................200 8.4.4. Определение конкретных возбудителей инфекции (оценка бактериологических исследований)......................................................202 8.4.5. Оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследований.......................................................203 8.5. Диагностика висцеральных инфекционных осложнений.............................204 8.6. Диагностика генерализованных инфекционных осложнений.....................205 8.7. Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений ранений и травм . .....................................................208 8.8. Хирургическое лечение местных инфекционных осложнений ранений.....208 8.9. Принципы консервативного лечения местных инфекционных осложнений ранений и травм........................................................215 9 8.9.1. Местное лечение раны..................................................................................215 8.9.2. Антибактериальная профилактика и терапия инфекционных осложнений у раненых...............................................................216 8.9.3. Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции..........219 8.10. Комплексное лечение сепсиса у раненых.......................................................220 8.11. Столбняк................................................................................................................221 8.11.1. Клиническая картина и диагностика общего столбняка . ....................222 8.11.2. Лечение столбняка ......................................................................................223 8.11.3. Профилактика столбняка............................................................................224 8.12. Укушенные раны. Бешенство............................................................................225 8.12.1. Укушенные раны..........................................................................................225 8.12.2. Бешенство......................................................................................................226 8.13. Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений на этапах медицинской эвакуации............................................................227 ГЛАВА 9. Боевая травма черепа и головного мозга В.И. Бадалов, Д.В. Свистов, В.П. Орлов, К.Е. Коростелев, П.Ю. Шевелев, А.А. Родионова........................................................230 9.1. Терминология и классификация боевых травм черепа и головного мозга.................................................................................230 9.2. Клиника и диагностика ранений и травм черепа и головного мозга...........236 9.2.1. Симптомы ранений и травм черепа и головного мозга...........................236 9.2.2. Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эвакуации.............................................................................239 9.2.3. Жизнеугрожающие последствия ранений и травм черепа и головного мозга..........................................................................241 9.2.4. Дополнительные методы диагностики боевых травм черепа и головного мозга...............................................................243 9.3. Принципы хирургического лечения при боевой травме черепа и головного мозга..........................................................245 9.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме черепа и головного мозга..........................................................254 9.4.1. Первая помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга на поле боя. Медицинская помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)..............................................................................................................254 9.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)......................................................................255 9.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)....258 9.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й уровень)....................................................259 10 ГЛАВА 10. Боевая травма позвоночника и спинного мозга В.И. Бадалов, В.П. Орлов, В.А. Мануковский, К.Е. Коростелев, М.И. Спицын, А.А. Родионова........................................................... 263 10.1. Терминология и классификация боевых травм позвоночника и спинного мозга.................................................................................263 10.2. Клиника и диагностика боевой травмы позвоночника и спинного мозга . ..............................................................................271 10.3. Принципы хирургического лечения боевой травмы позвоночника и спинного мозга .................................................................273 10.4. Организация оказания медицинской помощи при повреждениях позвоночника и спинного мозга.............................................275 10.4.1. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень).........................................................................................275 10.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень).................................................276 10.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)...........................................................................278 10.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном госпитале (4-й уровень), главном и центральных госпиталях, Военно-медицинской академии (5-й уровень)....................................................279 ГЛАВА 11. Боевая травма шеи А.А. Завражнов, А.Н. Петров, Ю.Н. Петров...............................................................280 11.1. Терминология и классификация боевой травмы шеи..................................280 11.2. Диагностика боевой травмы шеи .....................................................................283 11.3. Дифференцированная хирургическая тактика при боевой травме шеи ...... 288 11.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме шеи ...............................................................................289 11.4.1. Первая помощь раненным в шею на поле боя. Медицинская помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень).............................................289 11.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)..............................................................................................................290 11.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень).....................................292 11.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных военных госпиталях и Военномедицинской академии (5-й уровень)...................................................................296 11 ГЛАВА 12. Боевая травма груди Б.Н. Котив, В.Ю. Маркевич, И.М. Самохвалов, А.В. Гончаров, С.Л. Бечик.............298 12.1.Терминология и классификация боевой травмы груди . ..............................298 12.2. Диагностика ранений и травм груди................................................................301 12.3. Принципы хирургической тактики при боевой травме груди....................302 12.3.1. Непроникающие и проникающие ранения груди.................................302 12.3.2. Закрытый пневмоторакс.............................................................................305 12.3.3. Открытый пневмоторакс............................................................................306 12.3.4. Напряженный пневмоторакс.....................................................................309 12.3.5. Гемоторакс.....................................................................................................312 12.3.6. Ранения крупных кровеносных сосудов груди.......................................315 12.3.7. Ранения сердца..............................................................................................317 12.3.8. Повреждения трахеи и крупных бронхов...............................................320 12.3.9. Ранения пищевода .......................................................................................322 12.3.10. Торакоабдоминальные ранения . ............................................................324 12.3.11. Закрытые травмы груди ...........................................................................326 12.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме груди . ...........................................................................334 12.4.1. Первая помощь раненным в грудь на поле боя. Медицинская помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень).............................................334 12.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)..............................................................................................................334 12.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)..........................338 12.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й уровень).................................................340 ГЛАВА 13. Боевая травма живота И.М. Самохвалов, В.В. Суворов, А.В. Гончаров, В.Ю. Маркевич, А.А. Завражнов, А.А. Пичугин............................................................345 13.1. Терминология и классификация боевой травмы живота . ..........................345 13.2. Диагностика ранений и травм живота.............................................................347 13.2.1. Диагностика ранений живота....................................................................347 13.2.2. Диагностика травм живота.........................................................................353 13.3. Основные принципы хирургического лечения боевой травмы живота .... 355 13.3.1. Непроникающие ранения живота . ..........................................................355 13.3.2. Хирургическая тактика при проникающих ранениях и травмах живота с повреждением внутренних органов.................................355 13.3.3. Лапаротомия при ранениях и травмах: доступ, ревизия, гемостаз.....359 13.3.4. Основные принципы хирургических вмешательств на поврежденных органах живота........................................................................367 12 13.4. Особенности применения тактики многоэтапного хирургического лечения при ранениях и травмах живота.................................................................375 13.5. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме живота..........................................................................................377 13.5.1. Первая помощь раненным в живот на поле боя. Медицинская помощь раненым с ранениями и травмами живота в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень).........................................................................................377 13.5.2. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)................................................................................................378 13.5.3. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень).....................................380 13.5.4. Медицинская помощь раненым с боевой травмой живота в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военномедицинской академии (5-й уровень)...................................................................381 ГЛАВА 14. Боевая травма таза И.М. Самохвалов, М.Б. Борисов, И.В. Кажанов, В.В. Денисенко, А.Р. Гребнев, Е.В. Ганин.......................................................................383 14.1. Терминология и классификация боевой травмы таза .................................383 14.2. Диагностика ранений таза.................................................................................385 14.2.1. Ранения мягких тканей................................................................................385 14.2.2. Огнестрельные переломы тазовых костей..............................................385 14.2.3. Огнестрельные ранения мочевого пузыря ............................................385 14.2.4. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала.........................387 14.2.5. Огнестрельные ранения прямой кишки..................................................387 14.3. Диагностика травм таза......................................................................................388 14.3.1. Повреждения мягких тканей......................................................................388 14.3.2. Переломы костей таза..................................................................................388 14.3.3. Повреждения мочевого пузыря и уретры ...............................................391 14.3.4. Повреждения прямой кишки.....................................................................392 14.4. Принципы хирургической тактики при огнестрельных ранениях таза...... 392 14.4.1. Ранения мягких тканей и кровеносных сосудов таза ...........................392 14.4.2. Огнестрельные ранения мочевого пузыря .............................................394 14.4.3. Огнестрельные ранения уретры ...............................................................397 14.4.4. Огнестрельные ранения прямой кишки .................................................398 14.5. Принципы хирургической тактики при переломах костей таза................398 14.5.1. Огнестрельные переломы костей таза.....................................................398 14.5.2. Переломы костей при взрывных и механических травмах таза.........399 14.6. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме таза.......................................................................................................................... 413 14.6.1. Медицинская помощь раненым с повреждением таза на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень).........................................................................413 13 14.6.2. Медицинская помощь раненым с повреждениями таза в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде специального назначения) (2-й уровень).............................................................414 14.6.3. Медицинская помощь раненым с повреждением таза в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень).....................................417 14.6.4. Медицинская помощь раненым с повреждением таза в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й уровень)............................................................................................415 ГЛАВА 15. Боевая травма конечностей И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, М.Б. Борисов, А.Н. Петров, В.В. Денисенко, В.А. Рева, А.Р. Гребнев, Е.В. Ганин.....................................................418 15.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов конечностей.....................................................418 15.1.1. Терминология и классификация боевой травмы конечностей...........418 15.1.2. Диагностика ранений конечностей..........................................................420 15.1.3. Принципы хирургической тактики при огнестрельной травме конечностей.................................................................................................422 15.1.4. Диагностика травм конечностей...............................................................431 15.1.5. Принципы хирургической тактики при травмах конечностей...........431 15.1.6. Ампутации конечностей при боевой травме...........................................437 15.1.7. Тактика «многоэтапного хирургического лечения» тяжелопострадавших с переломами длинных костей конечностей и сочетанными ранениями и травмами .......................................440 15.1.8. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме конечностей............................................................................443 15.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей....................................447 15.2.1. Терминология, классификация, клиника и диагностика боевой травмы кровеносных сосудов конечностей...........................................448 15.2.2. Принципы лечения повреждений сосудов конечностей......................452 15.2.3. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме кровеносных сосудов конечностей....................................459 15.3. Повреждения периферических нервов конечностей...................................463 15.3.1. Терминология и классификация боевых повреждений периферических нервов.........................................................................................464 15.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов................................................................464 15.3.3. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями периферических нервных стволов конечностей...............................................467 Приложения.....................................................................................................................469 Список рекомендованной литературы.......................................................................494 14 ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемый читатель! Настоящий учебник по военно-полевой хирургии подготовлен сотрудниками Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (главным образом, кафедры военно-полевой хирургии) и ведущими специалистами ряда других медицинских организаций. Авторы книги – военные врачи, имеющие личный опыт оказания хирургической помощи и лечения раненых в современных военных конфликтах (Афганистан, Северный Кавказ, Сирия и др.). Общие и частные разделы учебника написаны на основе собственных данных и с учетом опыта отечественной и зарубежной военной медицины. Вся современная военно-полевая хирургия в значительной степени является результатом деятельности профессоров Российской Военно-медицинской (Императорской Медико-хирургической) академии Я.В. Виллие, Н.И. Пирогова, В.А. Оппеля, Н.В. Склифосовского и многих других. Кафедра и клиника военно-полевой хирургии, основанная в 1931 г. творцом всемирно признанной системы этапного лечения раненых В.А. Оппелем, – это первая такая кафедра в стране и мире. Сотрудниками ее были выдающиеся военные хирурги М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин, И.А. Ерюхин. Клиника военно-полевой хирургии является первым в стране травмоцентром 1-го уровня. Сотрудники клиники ежедневно оказывают многопрофильную неотложную помощь при наиболее тяжелых и сложных травмах, что позволяет им быть известными экспертами во всех разделах хирургии повреждений. Современное оснащение клиники и передовые хирургические технологии используются специалистами при оказании помощи раненым в ходе командировок в составе групп медицинского усиления. Сотрудниками клиники разрабатывается новое хирургическое оснащение для применения в военно-полевых условиях. Все материалы настоящего учебника научно обоснованы, многократно проверены на практике, соответствуют современным достижениям военной медицины и хирургии повреждений. Предлагаемый учебник по военно-полевой хирургии поможет усвоить важную науку, предназначенную для эффективного оказания хирургической помощи раненым защитникам нашего Отечества. Заведующий кафедрой и клиникой военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова – заместитель Главного хирурга Министерства обороны Российской Федерации И. Самохвалов 15 Список основных сокращений АППИ ВГ ВМО ВПП ВПХ-СП (ВПХ-СГ, ВПХ-П и др.) ВТ ВХО ДПЛ ИО ИТТ КСТ КРП КТ КХП ЛТИ МВГ МВР МГС медо СпН медр МПб МХЛ ОВТВ ОДН ОЛБ омедб омедо ОПП ОРИТ ОЦК ПОН ППИ ПХО РС сАД СВО СДС СУЗИ СФЗ ТБ УЗИ – аптечка первой помощи индивидуальная – военный госпиталь – военно-медицинская организация – временная пульсирующая полость – шкалы объективной оценки тяжести травмы – взрывная травма – вторичная хирургическая обработка – диагностический перитонеальный лаваж – инфекционные осложнения – инфузионно-трансфузионная терапия – комплект для лечения сочетанных травм – комбинированные радиационные поражения – компьютерная томография – комбинированные химические поражения – лечебно-транспортная иммобилизация – многопрофильный военный госпиталь (в вооруженном конфликте) – минно-взрывное ранение – местное гемостатическое средство – медицинский отряд специального назначения – медицинская рота – медицинский пункт батальона – многоэтапное хирургическое лечение – отравляющие и высокотоксичные вещества – острая дыхательная недостаточность – острая лучевая болезнь – отдельный медицинский батальон – отдельный медицинский отряд – острое почечное повреждение – отделение реанимации и интенсивной терапии – объем циркулирующей крови – полиорганная недостаточность – пакет перевязочный индивидуальный – первичная хирургическая обработка – ранящий снаряд – систолическое артериальное давление – системный воспалительный ответ – синдром длительного сдавления – сокращенное ультразвуковое исследование – специальные формирования здравоохранения – травматическая болезнь – ультразвуковое исследование 16 ГЛАВА 1. ПРЕДМЕТ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК И СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ 1.1. Определение военно-полевой хирургии как науки. Предмет и особенности военно-полевой хирургии Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины и раздел хирургии представляет собой совокупность знаний по организации оказания хирургической помощи раненым на войне, лечению ранений, их последствий и осложнений. Предметом военно-полевой хирургии является изучение вопросов лечения раненых на войне (Н.И. Пирогов). Лечение раненых и лечение ран – это разные понятия. Учение о ранах является предметом общей хирургии, а вопросы лечения ран различной локализации изучаются в частных разделах соответствующих хирургических дисциплин (нейрохирургии, травматологии и др.). В военно-полевой хирургии лечение ран рассматривается в тесной связи с организационными вопросами, возникающими при большом количестве раненых и в различных условиях ведения боевых действий. Хотя принципы военно-полевой хирургии были разработаны столетия назад, каждая новая война начинается с одинаковых ошибок, и каждое поколение хирургов заново постигает особенности оказания хирургической помощи раненым на войне: 1. Военно-полевая хирургия характеризуется сложной боевой патологией, редко встречающейся в мирное время (огнестрельные ранения, взрывная травма, комбинированные поражения и др.), неотложную помощь при которой необходимо оказывать в короткие сроки, часто в неблагоприятных условиях, с использованием ограниченного количества инструментов и оборудования. 2. Массовое поступление раненых и необходимость их дальнейшей эвакуации («травматическая эпидемия» по Н.И. Пирогову) требуют постоянного применения медицинской сортировки. Главную роль в оказании хирургической помощи раненым на войне играет организация! 3. В основе этой организации лежит система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению. Она заключается в единстве процессов лечения и эвакуации, чтобы «раненый получил необходимую помощь там и тогда, где и когда он в ней нуждается» (В.А. Оппель). 4. На войне ограничены возможности индивидуального подхода к лечению раненых, так как на разных этапах эвакуации их каждый раз оперируют разные хирурги. Поэтому для военной медицины своеобразным законом является военно-медицинская доктрина1, которая включает единые взгляды на прин1 Суть ее впервые сформулировал в 1942 г. Е.И. Смирнов – начальник Главного военно-санитарного управления Красной Армии. 17 ципы лечения и эвакуации, использование сил и средств медицинской службы в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обстановки. 5. Военно-полевой хирург должен иметь многопрофильную подготовку, чтобы организовать лечебно-эвакуационное обеспечение и оказывать неотложную хирургическую помощь раненым при повреждениях любой локализации. Научным содержанием военно-полевой хирургии является: 1. Изучение, анализ и разработка новых направлений организации всех видов хирургической помощи раненым в военных конфликтах. После Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. изучалась система организации хирургической помощи в крупномасштабной войне. Начиная с середины 1980-х гг., изучается система организации хирургической помощи и лечения раненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Современные гибридные войны тоже имеют особенности организации хирургической помощи. 2. Анализ и изучение боевой патологии. Боевая патология может возникнуть при применении противником широкого арсенала средств поражения, начиная от стрелкового оружия, взрывных боеприпасов и заканчивая современными видами ядерного, химического и биологического оружия1. Средства поражения постоянно совершенствуются (боевые лазеры, ударные беспилотники, электромагнитное оружие и др.), и изучение их действия является важной научной и практической задачей военно-полевой хирургии. 3. Анализ, изучение и внедрение в практику военно-полевой хирургии передовых достижений медицинской науки и техники. В последние десятилетия разработаны новые средства догоспитальной помощи и методы хирургической помощи раненым, комплекты медицинского имущества, современные средства развертывания полевых медицинских частей на базе пневмокаркасных сооружений. Все новое, что появлялось в хирургии – от наркоза и антисептики, внешней фиксации переломов и временного протезирования поврежденных артерий до современных местных гемостатических препаратов и эндовидеохирургии, – проходило испытания в клинике и затем применялось в боевых условиях. Научной и практической основой развития военно-полевой хирургии в мирное время являются скорая медицинская помощь при травмах и хирургия повреждений, объектом которых служат дорожно-транспортные и другие травмы, в том числе и огнестрельные ранения мирного времени. Общими чертами с военно-полевой хирургией у этих дисциплин являются многопрофильность и изучение вопросов организации оказания неотложной медицинской, в том числе хирургической, помощи. Ряд общих проблем с военно-полевой хирургией имеет медицина катастроф, появившаяся в связи с увеличением в конце ХХ века числа природных и техногенных катастроф. Для срочного выезда в районы бедствий в службе 1 Химическое и биологическое оружие запрещено по нормам Международного гуманитарного права, но сохраняется угроза его применения террористическими организациями. 18 медицины катастроф Минобороны России имеются медицинские отряды специального назначения (при центральных и окружных военных госпиталях), нештатные бригады специализированной медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады. Они работают совместно с подразделениями медицины катастроф Министерства здравоохранения (госпиталь «Защита») и Министерства чрезвычайных ситуаций (госпиталь «Центроспас») в рамках военногражданского взаимодействия. 1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии и методов лечения огнестрельных ран В истории развития военно-полевой хирургии условно различается четыре основных периода: 1. Зарождение военно-полевой хирургии, накопление сведений о боевой патологии и лечении ран на войне (от появления человечества до ХVIII века). 2. Cтановление военно-полевой хирургии как науки, формирование основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск (XIX век). 3. Медицинское обеспечение мировых войн, разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне (первая половина XX века). 4. Разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, войнах нового типа (со второй половины XX века по настоящее время). Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения раненых на войне вырабатывались на протяжении столетий. Уже в государствах Древнего мира были военные врачи, лечившие раненых. Об этом свидетельствуют археологические раскопки и литературные источники: древнекитайские трактаты, фрески египетских городов, священные индийские книгиведы, сочинения Гомера, Гиппократа, Галена, старейшие русские книги и жития. На золотой вазе (рис. 1.1 см. цв. вклейку), обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба (VII в. до н. э.), изображены скифы, древние предки россиян, оказывающие медицинскую помощь на поле боя. До принятия христианства врачеванием на территории Древней Руси занималась народная медицина. После крещения Руси (988) появилось большое количество православных монастырей, в которых создавались больницы. На войне первую помощь оказывали сами воины: для остановки кровотечения использовали жгут-закрутку («повраз»), раны перевязывали ручными платками («убрусами»). Раненых воинов выносили с поля боя и везли вслед за возвращающимся войском на специальных носилках, волокушах или санях. Тяжелораненых доставляли в ближайшие монастырские больницы. К началу XVII века в полках русской армии имелись войсковые лекари с медицинскими сумками, содержащими инструменты, перевязочный материал и медикаменты (обезболивающие и гемостатические средства, мази). Оказываемая хирургическая помощь заключалась в ушивании ран, удалении инородных тел и костных отломков, ампутации конечностей. Местное лечение осуществлялось с помощью орошения ран, наложения пластырей и мазевых повязок. Во второй половине XVII века 19 Рис. 1.2. Иллюстрация, показывающая многообразие боевых ранений (из руководства по лечению ранений Г. Герсдорфа, 1517 г.) Рис. 1.3. Амбруаз Паре (1509–1590) в русской армии появились военные «временные» госпитали, которые развертывали вблизи театров военных действий. В первом историческом периоде – зарождение и развитие военно-полевой хирургии (от появления человечества до ХVIII века) – медицина накапливала сведения о патологии и лечении неогнестрельных (до XIV века) и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи. Разрабатывать организационные аспекты военно-полевой хирургии не было необходимости в связи с ограниченным масштабом боевых действий того времени. Медицинскую помощь раненым оказывали после сражения, «на месте». Принципы лечения раненых на войне не отличались от методов лечения ран в мирное время (рис. 1.2). Появление в XIV веке в странах Европы огнестрельного оружия и его применение в войнах качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные раны отличались от колото-резаных обширностью и тяжестью повреждения тканей, частым возникновением инфекционных осложнений. Этот факт именитые хирурги того времени Г. Пфальспейндт, П. Д,Аржелати, Д. Виго и др. объясняли отравлением ран «пороховым ядом», в соответствии с чем огнестрельные раны очищали от пороха, прижигая каленым железом или заливая кипящим маслом. Только в ХVI веке концепция отравления огнестрельных ран порохом была опровергнута выдающимся французским военным хирургом Амбруазом Паре (1509– 1590) (рис. 1.3), который объяснил тяжесть огнестрельных ран образованием большого количества размозженных тканей и предложил «расширять» (т.е. рассекать) огнестрельную рану. Вместо кипящего масла для лечения огнестрельных ран он успешно применил мазевые повязки. Ввел 20 Рис. 1.4. Анри-Франсуа Ледран (1685–1770) в хирургическую практику перевязку поврежденных кровеносных сосудов при ампутации конечности и сосудистые зажимы. Итальянский анатом и военный хирург Леонардо Боталло (1519–1588) исследовал составные части пороха и доказал, что в них не содержится ядовитых веществ. Французский военный хирург Анри Ледран (1685–1770) (рис. 1.4) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить первичные разрезы (т.е. рассечение) ран и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Он предложил термин «debridement»1 (рассечение раны), применяемый за рубежом и сегодня. В ХVIII веке французский военный хирург Пьер-Жозеф Дезо (1744–1795) впервые описал технику операции первичной хирургической обработки огнестрельной раны в ее современном понимании (рассечение, иссечение и дренирование). Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран нашла поддержку хирургов многих стран: Германии – И. Бильгер, Франции – Д.Ж. Ларрей, П. Перси, России – Я.В. Виллие, И.Ф. Буш, П.А. Дубовицкий. Русская хирургия ХVIII – XIX веков значительно продвинулась в изучении морфологии и лечения огнестрельной раны. Военный врач доктор медицины А.А. Чаруковский (1798–1848) в книге «Военно-походная медицина» (1836) объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние цельные части и вследствие чего скоро развивается воспаление, переходящее в помертвение». Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнеDebridement (франц.) – «устранение перемычек, рассечение сращений» (дословно). Аналог русскоязычного термина «первичная хирургическая обработка». 1 21 стрельных ран до ХIХ века мешало отсутствие эффективных методов обезболивания при оперативных вмешательствах (применяли отвары опия, алкоголь) и средств профилактики раневой инфекции. Для предупреждения смертельных септических осложнений при огнестрельных переломах конечностей военные хирурги широко применяли первичные ампутации. Второй период – становление военно-полевой хирургии – ознаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. В XIX веке войны приобрели маневренный характер, в военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число раненых. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом. Военно-полевая хирургия, оставаясь «хирургией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым. Большое влияние на развитие военно-полевой хирургии в начале XIX века оказали руководящие хирурги армий Наполеона I: Пьер-Франсуа Перси (1754–1825) и особенно Доминик Жан Ларрей (1766–1842) (рис. 1.5, 1.6). П. Перси вошел в историю медицины как автор термина «военно-полевая хирургия» (chirurgie militaire sur le terrain). Он ввел в практику санитаров-носильщиков, которые выносили раненых во время боя (до этого помощь оказывали только после окончания сражения). По его предложению были введены «передовые подвижные хирургические отряды». Выдающийся военный хирург и ученый Д. Ларрей (наравне с Я.В. Виллие и Н.И. Пироговым) является одним из основоположников современной военно-полевой хирургии. Ларрей впервые разработал систему раннего оказания хирургической помощи, предусматривающую приближение хирургии к ра- Рис. 1.5. Пьер-Франсуа Перси (1754–1825) Рис. 1.6. Доминик Жан Ларрей (1766–1842) 22 неным. Хирурги на «летучих амбулансах» (легкие двухколесные повозки с небольшим набором медикаментов и инструментария) следовали на поле боя вместе войсками и с ходу оказывали медицинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые поблизости лазареты, где их оперировали старшие хирурги. При оказании хирургической помощи Ларрей предлагал тяжелораненых оперировать в первую очередь, т.е. применял начала медицинской сортировки1. В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл выдающийся военный хирург, организатор военно-меди­цин­ской службы русской армии, первый президент Санкт-Петербургской Императорской Медико-хирургической (позже – ВоенноРис. 1.7. Яков Васильевич Виллие медицинской) академии Яков Васильевич (1768–1854) Виллие (1768–1854) (рис. 1.7). Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806), по сути, первые отечественные указания по военно-полевой хирургии и «Положение об учреждении полевых госпиталей и больниц при соединенной армии» (1805) – первое руководство по организации работы полевых военных госпиталей. В русской армии хирургическая помощь рядом с полем боя оказывалась в перевязочных пунктах («лазаретных обозах») на 200 коек, где часть раненых (в т.ч. «слабые», т.е. легкораненые) задерживались, а остальных эвакуировали в подвижные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование и запас военных госпиталей, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампаний. Созданную им первую лечебно-эвакуационную систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообразом современной организации лечения раненых на войне. Таким образом, труды и практическая деятельность этих выдающихся военных врачей обеспечили зарождение системы оказания помощи раненым на войне. Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины связаны с именем гениального отечественного хирурга, анатома и общественного деятеля, профессора Военно-медицинской академии Николая Ивановича Пирогова (1810–1881) (рис. 1.8). Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи раненым в четы1 Зачатки медицинской сортировки можно найти еще в древнеегипетском папирусе Смита (XVI век до н.э.), где всех раненых предлагалось разделять на излечимых, сомнительных и безнадежных. 23 рех войнах: Кавказской (1847), Крымской (1853–1856), Франко-прусской (1870–1871) и Русско-турецкой (1877–1878), Н.И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов1, в которых сформулировал основные положения военно-полевой хирургии, не утратившие своего значения до настоящего времени. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как «травматической эпидемии» дал четкое представление о масштабе лечебно-эвакуационных мероприятий на войне и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского обеспечения войск. Главным инструментом организации оказания хирургической помощи раненым считал медицинскую соРис. 1.8. Николай Иванович Пирогов ртировку с определением тяжести ранений (1810–1881) и очередности оказания помощи. Впервые применил на войне наркоз. Он внедрил «сберегательное лечение» огнестрельных переломов костей конечностей гипсовой повязкой вместо господствовавшей в то время тактики первичных ампутаций. Дал подробные рекомендации по применению временной и окончательной остановки кровотечения у раненых. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается в современных руководствах. Гениально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами («миазмами»), предложил правильные меры профилактики и лечения раневой инфекции – «систему рассеивания раненых на войне». Во время Крымской войны впервые привлек к оказанию помощи раненым сестер милосердия (одновременно с англичанкой Ф. Найтингейл). В целом роль Н.И. Пирогова в истории отечественной медицины можно охарактеризовать словами В.А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа – вся русская хирургия». Несмотря на всеобщее признание, идеи Н.И. Пирогова по организации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широкого практического воплощения, так как не были официально регламентирова1 1) Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. – Дрезден, 1864 (на немецком языке), 1865 (на русском языке). 2) Он же. Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе. – СПб, 1871. 3) Он же. Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии. – СПб, 1879. 24 ны. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военномедицинских кадров и дополнительного материального обеспечения. Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием обезболивания и антисептики. Наркоз, введенный в практику американским дантистом Уильямом Мортоном (1846) и впервые примененный на войне Н.И. Пироговым (1847), а также антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листером (1867), значительно расширили возможности военнополе­вой хирургии. Антисептический метод в сочетании с первичной хирургической обработкой огнестрельных ран был впервые применен российскими хирургами на Балканской войне 1876 г. (Н.В. Склифосовский) и на Русско-турецкой войне 1877–1878 гг. (К.К. Рейер, Э. Бергманн, С.П. Коломнин). Крупные заслуги в развитии военно-полевой хирургии принадлежат выдающемуся русскому хирургу, пионеру антисептики и асептики в нашей стране профессору Военно-медицинской академии Николаю Васильевичу Склифосовскому (1836–1904) (рис. 1.9.) Н.В. Склифосовский разработал и внедрил ряд принципов, определяю- Рис. 1.9. Николай Васильевич Склифосовский (1836–1904) щих характер помощи раненым на войне, в том числе впервые выдвинул концепцию временной нетранспортабельности раненых и предложил критерии для определения продолжительности нетранспортабельности после тяжелых ранений и операций. Ему принадлежит идея создания специализированных групп медицинского усиления – «летучих» команд специалистов, которые 25 должны быть заранее организованы, обучены и числиться в составе госпиталей. Н.В. Склифосовский был одним из основоположников последипломного врачебного образования в России, поддерживал идею создания в Военномедицинской академии «Института полевых хирургов» для потребностей армии. Дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран на войне помешала господствовавшая в конце XIX – начале XX века ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны, выдвинутая работавшим в университетах России и Германии крупным военным хирургом, первооткрывателем хирургической асептики Эрнстом Бергманном (1836–1907) и известным немецким военным хирургом Фридрихом Эсмархом (1823–1908). Эта ложная концепция была предложена на основании опыта Франко-прусской (1870–1871) и Англо-бурской (1899–1902) войн, в которых преобладали ранения с большого расстояния, нанесенные появившимися на вооружении остроконечными оболочечными пулями. Такие огнестрельные раны без обширных участков некроза часто заживали под струпом без хирургического вмешательства. Поэтому огнестрельные ранения стали лечить консервативно с применением первичной антисептической повязки из индивидуального перевязочного пакета, предложенного Ф. Эсмархом в 1876 г.1. Оперируемость у раненых в передовых лечебных учреждениях составляла в Русско-турецкую войну (1877–1878) только 0,8–1,1%, в Русско-японскую войну (1904–1905) – 1,7–4,2%. Консервативная тактика в лечении раненых огнестрельным оружием господствовала и в начале Первой мировой войны (1914–1918), когда в структуре санитарных потерь стали преобладать обширные ранения осколками снарядов, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Хирургическая бездеятельность в передовых лечебных учреждениях сопровождалась «эвакуацией раненых, во что бы то ни стало» в тыл страны. По выражению В.А. Оппеля, «хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее». Это вело к пагубным последствиям: у раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. Тыловые госпитали, по свидетельству очевидцев, «тонули в потоках гноя». Концепция первичной стерильности огнестрельной раны была опровергнута микробиологическими исследованиями русского военного хирурга Н.Н. Петрова (1876–1964), сформулировавшего в 1916 г. тезис о первичном в момент ранения инфицировании огнестрельных ран (по современной терминологии – микробное загрязнение ран). Широкое распространение получили антисептические методы лечения огнестрельных ран. Во время Первой мировой войны часто применялся метод Карреля–Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0,5% раствором гипохлорита натрия. Использовались и такие антисептики, как риванол, гипертонический раствор (5–10%) поваренной соли, препараты серебра и В русской армии оказание само-, взаимопомощи на поле боя с применением индивидуальных антисептических перевязочных пакетов было внедрено Н.А. Вельяминовым в период Русско-японской войны 1904–1905 гг. 1 26 другие. Однако огнестрельные раны содержат много некротических тканей, отторжение которых всегда сопровождается развитием инфекционного процесса, а антисептики помогают только затормозить или снизить его тяжесть. Радикально предупредить развитие инфекционных осложнений и способствовать гладкому заживлению огнестрельных ран можно только хирургическим методом – профилактическим проведением первичной хирургической обработки. Эта идея активного хирургического вмешательства в раневой процесс вновь стала овладевать хирургами, а несостоятельность консервативного ведения огнестрельной раны становилась все более и более очевидной (А. Депаж, А. Годье, Р. Леметр). В России необходимость активного хирургического лечения огнестрельных ранений осознавали и пропагандировали известные военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: Н.А. Вельяминов, В.А. Оппель, Р.Р. Вреден, Н.Н. Бурденко, С.Р. Миротворцев и др. Значительный вклад в отечественную военно-полевую хирургию этого периода внес главный хирург (хирург-инспектор) русской армии, профессор Военно-медицинской академии Николай Александрович Вельяминов (1855– 1920), который добился единого руководства над всеми военно-медицинскими учреждениями и впервые ввел должности армейских хирургов (рис. 1.10). Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую работу в передовых лечебных учреждениях. Из-за плохих дорог и несовершенного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передовых Рис. 1.10. Николай Александрович Вельяминов (1855–1920) 27 перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались: они не были обеспечены ни кадрами, ни материальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отрядах дивизии была чрезвычайно низкой – 0,6–3,3%. В системе оказания медицинской помощи раненым по-прежнему господствовал принцип «эвакуация прежде всего». В Первую мировую войну 1914–1918 гг. санитарные потери ранеными в русской армии составили около 3 миллионов человек. Летальность среди раненых составила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих1. В годы Первой мировой войны впервые началась специализация военных госпиталей, широко внедрялись рентгеновские методы обследования раненых, а для эвакуации раненых стал использоваться автомобильный транспорт. Для лечения кровопотери начали применять внутривенные инфузии плазмозаменителей, а в ряде зарубежных армий – переливание крови. Наступление третьего периода развития военно-полевой хирургии – разработки и внедрения системы этапного лечения раненых на войне – связано с именем выдающегося военного хирурга, профессора Военно-медицинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872–1932) – преемника Ларрея, Виллие и Пирогова в организационных вопросах военно-полевой хирургии (рис. 1.11). Активный участник Первой мировой и Гражданской войн, Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. Еще в 1915 г. он предложил развернуть «большую хирургию в передовом лечебном поясе действующей армии». В своих, ставших классическими, трудах2 Оппель впервые обосновал необходимость этапного лечения раненых на войне. Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние Рис. 1.11. Владимир Андреевич сроки после ранения. Оппель писал: «Под Оппель (1872–1932) этапным лечением я понимаю такое лече1 Здесь и далее данные о потерях в войнах взяты из книги: Россия и СССР в войнах ХХ века: Потери Вооруженных сил: статистическое исследование / под общ. ред. Г.В. Кривошеева. – М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2001. – 608 с. 2 Оппель В.А. Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии. – Петроград: Государственная типография, 1917. – 130 с.; Он же. Очерки хирургии войны / под ред. И.А. Клюсса. – Л.: Медгиз, 1940. – 400 с. 28 ние, которое не нарушается эвакуацией и в которое она входит как непременная слагаемая часть. С точки зрения этапного лечения раненый получает хирургическое пособие там, где в этом пособии оказалось надобность. Раненый эвакуируется тотчас же, как только позволяет его здоровье». Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская сортировка раненых, позволяющая определить очередность оказания хирургической помощи. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу. В 1929 г. система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии». В 1931 г. в Военно-медицинской академии под руководством В.А. Оппеля открылась первая в России и в мире самостоятельная кафедра военно-полевой хирургии с собственной клиникой1, которая воспитала целую плеяду выдающихся военно-полевых хирургов, обогативших своими трудами военно-медицинскую науку (рис. 1.12, рис. 1.13 см. цв. вклейку). В тридцатые годы XX века система этапного лечения раненых в отече- Рис. 1.12. Начальник кафедры военно-полевой хирургии проф. В.А. Оппель с ближайшими сотрудниками 1 Символично, что клиника военно-полевой хирургии была размещена в здании академической «Михайловской больницы», построенной по завещанию и на средства Я.В. Виллие в 1873 г. 29 ственной медицине утвердилась окончательно, вскоре она прошла проверку в локальных войнах тех лет: в Гражданской войне в Испании (1936), в вооруженных конфликтах на озере Хасан (1938), на реке Халхин-Гол в Монголии (1939), а также в Советско-финляндской войне (1939–1940). Была подтверждена возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации специализированной хирургической помощи раненым. Хирурги убедились в целесообразности первичной хирургической обработки огнестрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне (М.Н. Ахутин, П.А. Куприянов, С.И. Банайтис, И.А. Клюсс). В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. Уже в июле 1941 г. были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. Впервые в истории военной медицины в рамках военно-медицинской доктрины официально устанавливались единые методы организации оказания хирургической помощи раненым на войне и единые подходы к лечению огнестрельных ран: 1. Все огнестрельные раны первично микробно загрязнены. 2. Основным мероприятием профилактики инфекционных осложнений является первичная хирургическая обработка ран. 3. Первичная хирургическая обработка ран должна быть максимально ранней, одномоментной и исчерпывающей. 4. Первичный шов огнестрельных ран категорически запрещен. Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством начальника Главного военно-санитарного управления Е.И. Смирнова (рис. 1.14), Главного хирурга Красной Армии Н.Н. Бурденко (рис. 1.15), его заместителей – С.С. Гирголава (рис. 1.16), В.Н. Шамова, В.С. Левита, хирургов-инспекторов С.С. Юдина и В.В. Гориневской, главных хирургов фронтов и флотов М.Н. Ахутина (рис. 1.17), С.И. Банайтиса (рис. 1.18 ), П.А. Куприянова (рис. 1.19), Н.Н. Еланского (рис. 1.20), И.И. Джанелидзе, В.И. Попова, А.А. Вишневского, И.Д. Житнюка, М.С. Лисицина, П.Н. Напалкова, Б.А. Петрова, Е.В. Смирнова и др. В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии. Уточнены показания для первичной и вторичной хирургической обработки огнестрельных ран, а также для наложения первичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Выделены раны, не нуждающиеся в первичной хирургической обработке. При лечении раневой инфекции начали применять антимикробные препараты (сульфани­ламиды, пенициллин). Большое внимание было уделено проблеме травматического шока. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изу30 Рис. 1.14. Ефим Иванович Смирнов (1904–1989) Рис. 1.15. Николай Нилович Бурденко (1876–1946) Рис. 1.16. Семен Семенович Гирголав (1881–1957) чению шока у раненых (Т.П. Гугель-Моро­зова, В.А. Неговский, А.Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В.Н. Шамов, С.С.Юдин, А.Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаиновые блокады и местная анестезия методом «ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому. Применение транспортной иммо31 Рис. 1.17. Михаил Никифорович Ахутин (1898–1948) Рис. 1.18. Станислав Иосифович Банайтис (1899–1954) Рис. 1.19. Петр Андреевич Куприянов (1893–1964) Рис. 1.20. Николай Николаевич Еланский (1894–1964) 32 билизации, скелетного вытяжения и гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились, по сравнению с прошлыми войнами, исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз. Впервые были разработаны и внедрены организационные формы специализированной хирургической помощи раненым: нейрохирургической (Н.Н. Бурденко, В.Н. Шамов), торакоабдоминальной (П.А. Куприянов, С.И. Банайтис, С.С. Юдин), отоларингологической (В.И. Воячек), офтальмологической (Б.А. Поляк), стоматологической (Д.А. Энтин), урологической (А.П. Фрумкин, А.И. Васильев), травматологической (Н.Н. Приоров, С.А. Новотельнов), ангиохирургической (Б.В. Петровский). Создана система лечения легкораненых (Е.И. Смирнов, С.И. Банай­тис, В.В. Гориневская). Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй 72,3%. Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.», сохранившем значение до наших дней. Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период Второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых. 1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии Вместе с тем развитие военно-полевой хирургии продолжалось, что вначале выразилось в изменении характера боевой патологии. В августе 1945 г. США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140000 человек; в Нагасаки – 75000 человек. На смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения. Принципиально новый вид боевой патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование «комбинированные радиационные поражения» (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В результате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований был изучен патогенез и особенности течения КРП (феномен «взаимного отягощения»), отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи пораженным атомным оружием (А.Н. Беркутов, М.Н. Фаршатов, рис. 1.21). Развитию военно-полевой хирургии в эти годы способствовало появление анестезиологии и реаниматологии, внедрение эндотрахеального наркоза, разработка технологии остеосинтеза переломов, бурное развитие сердечно-сосудистой хирургии, широкое применение антибиотиков для профилактики раневой инфекции и др. В период холодной войны продолжалось совершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых (А.А. Вишневский, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин, рис. 1.22, 1.23). Однако понимание на высшем политическом уровне невозможности победы в мировой ядерной войне привело к тому, что вторая половина ХХ и начало ХХI века вошли в историю как эпоха локальных войн, «прокси-войн», а 33 Рис. 1.21. Александр Николаевич Беркутов (1906–1992) Рис. 1.22. Александр Александрович Вишневский (1906–1975) Рис. 1.23. Илья Иванович Дерябин (1920–1987) в последние десятилетия – гибридных войн (войн нового типа). Основным содержанием четвертого периода развития военно-полевой хирургии является разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые про34 явились во время боевых действий американских войск в Корее (1950–1953) и особенно во Вьетнаме (1964–1973). В Корее летальность среди раненых составила 3,5%, возвращены в строй – 73,7%. Во Вьетнаме летальность среди раненых снизилась до 2,6%, возвращены в строй – 81,4%. Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Унифицированные мобильные полевые госпитали MASH развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побережья курсировали госпитальные судна. Хирургическую помощь большинству раненых оказывали через 30–40 мин после ранения. Затем раненых самолетами эвакуировали в военные госпитали на территории Японии и на континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что сопровождалось увеличением числа посттрансфузионных осложнений, особенно острой почечной недостаточности. Это способствовало стремительному развитию методики гемодиализа. Благодаря ранней доставке раненых и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных артерий конечностей, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5% (во Вторую мировую войну, когда производили перевязку артерий, было 49,6% ампутаций). В период вьетнамской войны были впервые описаны патологические изменения в легких при тяжелых ранениях и массивной кровопотере («мокрое легкое»). Во время войн в Корее и Вьетнаме американскими войсками широко применялся напалм – возникла проблема разработки лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механо-термических поражений (В.А. Долинин). Были использованы новые виды обычного оружия: шариковые бомбы и снаряды со стреловидными элементами (кассетные боеприпасы), высокоскоростные пули уменьшенного калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А.В. Алексеев, Л.Б. Озерецковский и др.). Организация оказания медицинской помощи раненым во вьетнамской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена скорая медицинская помощь в травмосистемах мирного времени. Опережающими темпами развивалась хирургия повреждений в СССР. В 1960 г. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе были созданы первые травмоцентры, разработаны методы борьбы с шоком (А.Н. Беркутов), для лечения пострадавших с политравмой предложена концепция травматической болезни (И.И. Дерябин, С.А. Селезнев). Новые медицинские технологии были использованы в ходе войны в Афганистане (1979–1989). Особенностями этого военного конфликта, проходившего в сложных условиях горно-пустынной местности, были рейдовый характер боевых действий и стационарное размещение военных госпиталей (рис. 1.24). В широких масштабах использовалась эвакуация раненых медицинскими 35 Рис. 1.24. 100-й омедб, развернутый в сборно-щитовых домиках (Афганистан, н.п. Баграм, 1987 г.) вертолетами-опера­ционными МИ-8 «Биссектриса», летающими реанимационными Ан-26 «Спасатель», летающей операционной Ил-76 «Скальпель». Поскольку возникали перерывы авиамедицинской эвакуации из-за неблагоприятных условий и воздействия переносных зенитно-ракетных комплексов противника, распространение получило выдвижение групп хирургического усиления в омедб и гарнизонные военные госпитали вблизи районов интенсивных боевых действий (П.Н. Зубарев). Успешный опыт использования таких групп позволил сформулировать концепцию неотложной специализированной хирургической помощи (И.А. Ерюхин), предполагавшую направление специалистов с оснащением в передовые медицинские части для выполнения неотложных операций тяжелораненым (рис. 1.25). Более чем у половины раненых наблюдались множественные и сочетанные ранения. Частота развития травматического шока составила 25%. Среди раненых превалировали поражения минным оружием. Эта тяжелая патология была детально изучена, что позволило разработать пути снижения частоты осложнений и летальных исходов (А.И. Грицанов, Л.Н. Бисенков и др.). При лечении огнестрельных переломов длинных костей конечностей впервые использовались компрессионно-дистракционные Рис. 1.25. Игорь Александрович аппараты Г.А. Илизарова. У раненых с поЕрюхин (1936–2014) вреждением магистральных артерий начали 36 широко применять временное протезирование. Впервые у раненых с острой массивной кровопотерей использовались реинфузии крови и переливания свежезаготовленной крови от обследованных доноров экстренного резерва. Были изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых кроме ранения развивались инфекционные заболевания – гепатит, брюшной тиф, малярия и др. (встречались у 5–8% раненых). Летальность среди раненых составила 4,7%, возвращены в строй 82,0%. Накопленный опыт лечения раненых явился основой для издания в 1988 г. «Указаний по военно-полевой хирургии МО СССР», впервые учитывавших особенности оказания хирургической помощи в локальных войнах. В ходе контртеррористических операций российских войск на Северном Кавказе в 1994–1996 гг. и 1999–2002 гг. особенности оказания медицинской помощи определялись скоротечным и маневренным характером боевых действий войск с переходом к рейдовым боевым операциям; отмечались значительные санитарные потери при штурме укрепленных населенных пунктов; территория зоны военных действий была сравнительно ограниченной с близко расположенными по ее периметру стационарными военными госпиталями. Первая врачебная помощь оказывалась в медицинских ротах врачами, получившими первичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и реаниматологии (рис. 1.26). Для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым впервые использовались медицинские отряды специального назначения (МОСН или по современной терминологии – Медо СпН). Однако попытки выдвижения в них специализированных групп усиления оказались безуспешными ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов (рис. 1.27). Рис. 1.26. Оказание первой врачебной помощи раненому в автоперевязочной (Северный Кавказ) 37 Рис. 1.27. 529-й МОСН СКВО, развернутый на окраине г. Грозного (декабрь 1994 г.) Специализированная хирургическая помощь раненым эшелонировалась с целью приближения ее к раненым. Неотложные и срочные операции тяжелораненым в ранние сроки производились в передовых многопрофильных госпиталях рядом с зоной боевых действий (Владикавказ, Моздок, Буйнакск), развернутых при помощи групп усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей (рис. 1.28). Рис. 1.28. Первая специализированная группа медицинского усиления из Военномедицинской академии им. С.М. Кирова в военном госпитале г. Владикавказа (1994) 38 Затем раненых на вторые-третьи сутки самолетами эвакуировали в тыловые госпитали. Анализ результатов лечения раненых на Северном Кавказе показал, что оптимальным вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспечения в тех условиях является эвакуация раненых вертолетами (сразу после оказания первой врачебной помощи) непосредственно в многопрофильные специализированные госпитали. Такая концепция «двухэтапного» лечения раненых получила название ранняя специализированная хирургическая помощь (Е.К. Гуманенко). К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе следует отнести внедрение новых технологий специализированной хирургической помощи: применение стержневых аппаратов внешней фиксации «КСТ-1» при переломах длинных трубчатых костей конечностей и костей таза, эндовидеохирургия при ранениях живота, комплексное лечение генерализованных инфекционных осложнений ранений и др.). Впервые в мире при боевых проникающих ранениях груди в передовых госпиталях стали производиться видеоторакоскопические операции (П.Г. Брюсов). Был пересмотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств трепанация черепа при сдавлении головного мозга (Б.В. Гайдар) и хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных костей (В.М. Шаповалов). В вооруженном конфликте 1994–1996 гг. летальность среди раненых составила 1,5%, возвращены в строй – 87,1%. В контртеррористической операции 1999–2002 гг. летальность среди раненых составила 1,0%, возвращены в строй – 89,5%. С учетом полученного опыта лечения раненых было подготовлено очередное издание «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ» (2000). В ходе хирургического обеспечения боевых действий войск стран НАТО за последние десятилетия (Гренада, 1983 г.; Панама, 1989 г.; Персидский залив, 1990–1991 гг.; Югославия, 1991–1995, 1998–1999 гг.; Афганистан и Ирак, 2001–2013 гг.; Ливия, 2011–2014 гг., Мали, 2013–2014 гг.; Сирия, 2014–2019 гг. и др.) значительное внимание уделялось улучшению догоспитальной помощи раненым с внедрением концепции «тактической медицины» (использовались новые модели кровоостанавливающих жгутов, местные гемостатические препараты, иглы-троакары для устранения напряженного пневмоторакса и др.). В систему этапного лечения были введены «передовые хирургические группы» (Forward surgical team), направляемые на усиление медицинских рот бригад. При оказании хирургической помощи использовались принципы «многоэтапного хирургического лечения и реаниматологической помощи» (damage control surgery, damage control resuscitation). Большое значение придавалось авиамедицинской эвакуации, начиная с поля боя и вплоть до стратегической эвакуации в тыловые лечебные учреждения. Для приближения специализированной хирургической помощи к зоне боевых действий были созданы хорошо оснащенные многопрофильные военные госпитали поддержки войск (Combat Support Hospital). 39 Особенностями оказания медицинской помощи раненым из числа контингента российских военнослужащих, участвующих в военной контртеррористической операции Вооруженных сил Российской Федерации в Сирии (2015 г. – наст. вр.), стали: улучшение догоспитальной помощи за счет совершенствования медицинского оснащения и широкого применения тактической авиамедицинской эвакуации с оказанием первой врачебной помощи и ряда мероприятий квалифицированной медицинской помощи (переливание крови универсального донора, интенсивная терапия у тяжелораненых) в ходе транспортировки; оказание квалифицированной и ряда мероприятий специализированной хирургической помощи в развернутом на удаленном ТВД медицинском отряде специального назначения с группой хирургического усиления (рис. 1.29); стратегическая эвакуация тяжелораненых в центральные лечебные военно-медицинские организации в течение первых суток после ранения. Оказание медицинской помощи раненым осуществляется с применением новых технологий, таких как хирургическая помощь по принципам «многоэтапного хирургического лечения»; телемедицинские консультации тяжелораненых и больных; использование реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА) и стентирования поврежденных артерий; внешний остеосинтез переломов длинных костей конечностей и костей таза с применением разработанного комплекта стержневого военнополевого (КСВП) и с последующим переходом на погружные конструкции («последовательный остеосинтез»); эвакуация тяжелораненых в специальных вертолетных и самолетных медицинских модулях; создание службы стратегической медицинской эвакуации и др. С учетом полученного опыта лечения раненых были подготовлены очередные «Указания по военно-полевой хирургии МО РФ» (2018). В военной доктрине Российской Федерации (2014) указаны следующие характерные черты и особенности современных военных конфликтов, важные для организации медицинского обеспечения войск: Рис. 1.29. Медицинский отряд специального назначения ВС РФ (Сирийская Арабская Республика, 2015 г.) 40 – комплексное применение военной силы и мер невоенного характера, сил специальных операций; массированное применение систем вооружения и военной техники, в т.ч. оружия на новых физических принципах, роботизированных образцов вооружения и военной техники; – воздействие на противника на всю глубину его территории; избирательность и высокая степень поражения объектов, быстрота маневра войсками, применение различных мобильных группировок войск (сил); – сокращение временных параметров подготовки к ведению военных действий; усиление централизации и автоматизации управления войсками и оружием в результате перехода от строго вертикальной системы управления к глобальным сетевым автоматизированным системам управления войсками и оружием (сетецентрический характер войн). Страны НАТО сегодня активно готовятся к действиям в рамках концепции «Multi-Domain Battle» («комбинированного боя»), т.е. одновременного скоординированного ведения боевых действий обычным оружием (без применения средств массового поражения) в различных сферах против технологически развитого противника (России и Китая): на суше, море, в воздухе, космосе, киберпространстве и электромагнитном спектре. Боевые действия в зонах «систем ограничения доступа» средствами радиоэлектронной борьбы и ПВО (бесполетные зоны) будут происходить без поддержки авиации, часто в автономном варианте и с необходимостью постоянного перемещения для предотвращения поражения высокоточным оружием. Другим вариантом современных военных операций являются т.н. «нетрадиционные войны» или «военные операции в условиях отсутствия войны» (military operations other than war), миротворческие и кризисные операции. «Гибридные войны» последних лет (пропагандистская кампания, экономическая блокада, дистанционное силовое воздействие, смена власти посредством восстания) и экспедиционные боевые действия влекут за собой фундаментальные изменения военно-полевой хирургии. Возникновение военных конфликтов нового типа и постоянно изменяющегося характера боевых действий привело к пониманию необходимости внедрения концепции «оптимизации хирургической помощи», вариант которой каждый раз определяется исходя из конкретной медико-тактической обстановки и возможностей медицинской службы (И.М. Самохвалов). По сути это является воплощением современными средствами высказанных столетие назад идей В.А. Оппеля (1916) о том, что «…раненый получает такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость…». Организация хирургической помощи в армиях всех стран мира сегодня основана на системе этапного лечения В.А. Оппеля и осуществляется под девизом «right patient, right care, right time, right place» (оказать нуждающемуся раненому соответствующую помощь в оптимальные сроки и в необходимом месте). Современная военно-полевая хирургия претерпела значительные изменения не только с времен Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова, Н.В. Склифосовского и В.А. Оппеля, но и в сравнении с периодом Великой Отечественной войны. 41 Этапное лечение ранений в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах не исчезло, изменились сами этапы медицинской эвакуации и содержание мероприятий хирургической помощи. Оказание хирургической помощи раненым в условиях современного лечебно-эвакуационного обеспечения войск характеризуется рядом особенностей, таких как: 1. Сокращение числа этапов медицинской эвакуации. 2. Изменение содержания видов медицинской помощи. 3. Совершенствование технического оснащения и средств оказания медицинской помощи. 4. Необходимость в медицинском усилении с целью приближения хирургической помощи к раненым. 5. Широкое использование методологии «многоэтапного хирургического лечения» (damage control). Достижения в военно-полевой хирургии, основанные на новых организационных решениях, максимальном внедрении современных технологий и лечебной тактики хирургии повреждений мирного времени, с одной стороны, привели к значительному улучшению результатов лечения боевой травмы, а с другой – стали основанием для пересмотра положений лечебно-эвакуационного обеспечения войск. 42 ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 2.1. Общие принципы оказания медицинской помощи раненым на войне В основе организации оказания медицинской помощи раненым на войне лежит принцип этапного лечения, предложенный выдающимся российским хирургом В.А. Оппелем (1916). Смысл системы этапного лечения заключается в объединении процессов оказания медицинской помощи, лечения и эвакуации раненых. Организация медицинской помощи потокам раненых на театрах военных действий требует вынужденного расчленения (этапности) лечебных мероприятий. Эвакуация раненых представляет сложный, нередко длительный и достаточно травматичный процесс. При этом большинству раненых исчерпывающая помощь не может быть оказана сразу на месте и в ранние сроки, поэтому ее приходится оказывать постепенно, в необходимом объеме и с сохранением преемственности в ходе всего процесса лечения. В ходе этапного лечения одинаково ошибочно недовыполнение помощи, связанное с угрозой возникновения жизненно опасных осложнений, или, наоборот, выполнение излишних лечебных мероприятий, задерживающих и затрудняющих дальнейшую транспортировку раненого. Именно поэтому единый процесс оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в мирное время в одном лечебном учреждении, в условиях ведения боевых действий разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые последовательно в разных местах и именуемые видами медицинской помощи. Вид медицинской помощи – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых раненым личным составом войск и медицинской службы на поле боя и на этапах медицинской эвакуации. Эти мероприятия имеют следующие цели: устранение жизнеугрожающих последствий повреждений, профилактику развития осложнений, подготовку раненого к эвакуации, восстановление структуры и функции поврежденных органов и систем и в конечном итоге – возвращение раненого в строй. Конкретный вид медицинской помощи определяется местом оказания, уровнем подготовки лиц, ее оказывающих, наличием необходимого оснащения и медико-тактической обстановкой. В условиях военного времени медицинская помощь раненым оказывается в соответствии с приказами министра обороны РФ и действующими «Указаниями по военно-полевой хирургии МО РФ». Виды медицинской помощи на войне и их содержание отличаются от установленных для мирного времени Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (табл. 2.1). 43 Таблица 2.1 Сравнение видов медицинской помощи в мирное и военное время Виды помощи по Федеральному закону № 323 ФЗ – 2011 г. Первая помощь* Первичная доврачебная медикосанитарная помощь Первичная врачебная медикосанитарная помощь Первичная специализированная медико-санитарная помощь Виды помощи раненым на войне Первая помощь Доврачебная помощь Первая врачебная помощь Квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская помощь Специализированная, в т.ч. высокотехнологичная, медицинская помощь Специализированная медицинская помощь Медицинская реабилитация** Медицинская реабилитация Примечания: *первая помощь (само- и взаимопомощь) по 323ФЗ не относится к медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками; **медицинская реабилитация по 323ФЗ относится к «медицинским услугам». Выделяются следующие виды медицинской помощи раненым на войне: первая помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, медицинская реабилитация. Каждый из видов медицинской помощи характеризуется конкретными задачами, перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, необходимой квалификацией медицинского персонала и табельным оснащением. Оптимальные сроки оказания первой помощи – 10 мин после ранения, первой врачебной помощи – 1 час после ранения, неотложных мероприятий квалифицированной хирургической помощи – 2 часа после ранения, срочных мероприятий квалифицированной хирургической помощи – 4 часа и отсроченных мероприятий – 24 часа после ранения. При оказании медицинской помощи в указанные сроки удается спасти жизнь максимальному числу раненых и снизить число опасных осложнений. Это следует учитывать при организации лечебно-эвакуационных мероприятий. Раненые, вынесенные с поля боя, доставляются в военно-медицинские подразделения, части и лечебные организации, которые называются этапами медицинской эвакуации. Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей приема, сортировки раненых, оказания им медицинской помощи, подготовки к дальнейшей эвакуации нуждающихся в ней и лечения. Этапами медицинской эвакуации являются военно-медицинские подразделения: медицинский пункт батальона (если он развертывается для оказания помощи раненым), медицинская рота бригады (полка), военно-медицинские части: отдельный медицинский батальон дивизии, отдельный медицинский отряд, отдельный медицинский отряд (аэромобильный) ВДВ и военно-медицинские организации: медицинский отряд специального назначения, военные госпитали разной 44 коечной емкости. В тылу для лечения раненых в крупномасштабной вой­не создаются специальные формирования здравоохранения. Каждый этап медицинской эвакуации соответствует определенному уровню оказания медицинской помощи (в международной классификации), кратко характеризующему задачи, возможности, организационно-техническую оснащенность, вид оказываемой медицинской помощи и лечения раненых. Поэтому, говоря о том или ином военно-медицинском подразделении, части или организации, следует указывать их уровень. Уровни оказания медицинской помощи раненым в современных вооруженных конфликтах схематически представлены в табл. 2.2. Таблица 2.2 Характеристика уровней оказания медицинской помощи раненым Уровень 0 1 2 3 4 5 Место оказания медицинской помощи или этап медицинской эвакуации Поле боя. Пункт сбора раненых, медицинский пост роты Медицинский пункт батальона Медицинская рота бригады. Отдельный медицинский батальон. Отдельный медицинский отряд Медицинский отряд специального назначения. Многопрофильный военный госпиталь (на базе медо СпН, гарнизонного или базового ВГ) Окружной военный госпиталь с филиалами и структурными подразделениями Главный и центральные военные госпитали, клиники Военномедицинской академии Виды медицинской помощи Первая помощь. Доврачебная помощь Доврачебная помощь. Первая врачебная помощь (неотложные мероприятия) Первая врачебная помощь. Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь. Лечение легкораненых до 5 суток Специализированная хирургическая помощь по неотложным, срочным и отсроченным показаниям. Лечение легкораненых до 10 суток Специализированная хирургическая помощь и лечение, медицинская реабилитация. Лечение легкораненых до 30 суток Специализированная хирургическая помощь и лечение, медицинская реабилитация тяжелораненых Поскольку эвакуация осуществляется по принципу «на себя» (из гнезд раненых – силами батальона, из батальона – транспортом медицинской роты бригады и т.д.), раненые обычно проходят последовательно все этапы медицинской эвакуации. Тем не менее при любой возможности следует стремиться к уменьшению многоэтапности в оказании помощи раненым, так как это значительно улучшает исходы лечения. Например, вертолетом возможна доставка раненых в короткие сроки с поля боя непосредственно в медицинскую роту (уровень 2) или сразу в многопрофильный военный госпиталь (уровень 3). Увеличение пропускной способности этапов медицинской эвакуации в условиях массового поступления раненых достигается применением стандартных схем оказания медицинской помощи и четкой организацией бригадно-поточного метода работы персонала всех функциональных подразделений. Мероприятия, выполняемые раненым на каждом этапе медицинской эвакуации, 45 являются однотипными, а именно: прием и размеще­ние, медицинская сортировка, оказание соответствующей медицинской помощи всем нуждающимся в порядке очередности, подго­товка к дальнейшей эвакуации. Важнейшим элементом организации лечения раненых на войне является медицинская сортировка – распределение раненых на группы разной очередности по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой медицинской помощи и принятым порядком эвакуации. Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотранспортная) способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы. Внутрипунктовая сорти­ровка – это распределение раненых на группы в соответствии с нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях с определением очередности и места оказания помощи на данном этапе эвакуации. Эвакотранспортная сортировка предусматривает распределение раненых на группы в соответствии с направлением дальнейшей эвакуации, очередности эвакуации, вида транспорта и положения раненого при транспортировке. Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок и пометок в медицинской документации. Эвакуация раненых осуществляется штатными и приданными санитарными транспортными средствами, а также транспортными средствами общего назначения, лежа на носилках или сидя, в зависимости от тяжести состояния, характера и локализации ранения. Эвакуация наземным транспортом для раненых является (нередко) длительной, травматичной и может ухудшить их состояние. В ходе эвакуации воздушным транспортом раненые подвергаются дополнительным неблагоприятным воздействиям физических факторов, таких как перепады атмосферного давления, снижение парциального давления кислорода, шум, вибрация, сухость воздуха и т.д. Оказание медицинской помощи в ходе эвакуации сопряжено с рядом технических затруднений. Поэтому крайне важным является определение противопоказаний к эвакуации, их коррекция и проведение предэвакуационной подготовки. Предэвакуационная подготовка представляет собой комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, обеспечивающих транспортабельное состояние раненых с учетом вида транспортных средств и длительности эвакуации. Она осуществляется на всех этапах медицинской эвакуации и направлена на максимальное ослабление воздействия неблагоприятных факторов транспортировки. Сущность предэвакуационной подготовки состоит в обеспечении продолжения лечения по поводу основного ранения и предупреждении возможных осложнений в ходе эвакуации. При невозможности решения этих задач предэвакуационной подготовкой раненый признается временно нетранспортабельным (до устранения противопоказаний, например, путем выполнения неотложной операции или гемотрансфузией). 46 На пути в тыл на каждом последующем этапе медицинской эвакуации помощь раненым всякий раз оказывается другими врачами. Для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи все мероприятия и способы лечения раненых строго регламентированы «Указаниями по военно-полевой хирургии МО РФ» и другими руководящими документами. Этому же способствует специальная военно-медицинская документация, сопровождающая раненых на всем протяжении их эвакуации. При оказании первой врачебной помощи на каждого раненого заполняется первичная медицинская карточка, при госпитализации – история болезни, при эвакуации с этапа оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи формируется эвакуационный конверт, в который вкладываются все перечисленные выше медицинские документы. Первичная медицинская карточка (форма 100) является важнейшим учетным документом персональной регистрации военного времени, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи на передовых этапах медицинской эвакуации. Она заполняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее 1 суток при первом оказании им врачебной помощи. В первичной медицинской карточке регистрируются общие сведения о раненом, диагноз, дата и час поражения (заболевания), оказанная на каждом этапе медицинской эвакуации помощь, время и место ее оказания, способы и средства эвакуации. Если раненый нуждается в неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи, получил радиационное или химическое поражение или нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболеванием, – соответствующая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внимание врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. Заполненная карточка удостоверяет факт ранения (заболевания) и дает право на эвакуацию в тыл. После заполнения корешок карточки остается на этапе медицинской эвакуации, оформившем данный документ медицинского учета, а саму карточку, заверенную подписью врача и печатью части, закрепляют на повязке или вкладывают в левый нагрудный карман раненого. Когда на раненого в последующем будет заполняться история болезни, первичную медицинскую карточку вклеивают в нее. История болезни (форма 102) – это учетный медицинский документ персональной регистрации, который в военно-медицинских частях и организациях заводится на всех госпитализированных раненых и больных. Эвакуационный конверт (форма 104) предназначен для хранения во время эвакуации медицинских и других документов раненого, а также для записи указаний сопровождающему медицинскому персоналу об уходе и лечебных мероприятиях, необходимых эвакуируемому в пути следования, заводится в военно-медицинских частях и организациях при подготовке к эвакуации раненых и больных, имеющих истории болезни. 47 2.2. Оказание медицинской помощи и лечение раненых на этапах медицинской эвакуации 2.2.1. Первая помощь Первая помощь – это комплекс элементарных мероприятий, направленных на извлечение раненого из неблагоприятных условий, временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений и предупреждение развития тяжелых осложнений. Первая помощь (оказываемая в порядке само- и взаимопомощи, а также стрелками-санитарами взводов и санитарными инструкторами рот) должна быть осуществлена как можно раньше (оптимально – в ближайшие 10 мин. после ранения), что позволяет спасти жизнь тяжелораненым с продолжающимся наружным кровотечением и острыми нарушениями дыхания. Для оказания первой помощи каждый военнослужащий оснащен аптечкой первой помощи индивидуальной (АППИ)1 с пакетом перевязочным индивидуальным (ППИ). Медицинские войсковые аптечки имеются в оснащении экипажей боевой техники (танки, бронетранспортеры и т.д.). У стрелков-санитаров и санитаров-инструкторов имеются медицинские сумки первой помощи (с перевязочным материалом, жгутами, шприц-тюбиками с анальгетиком и другими медикаментами и предметами) и лямки санитарные носилочные. Первая помощь включает следующие основные мероприятия: • выход или вынос (вывоз) раненых из боевых порядков (вне укрытий от огня противника накладывают жгут при струйном кровотечении; оказание остальных мероприятий первой помощи может проводиться только в порядке самопомощи); • временная остановка наружного кровотечения из раны; • устранение асфиксии; • устранение открытого пневмоторакса; • закрытие ран всех локализаций первичной асептической повязкой; • транспортная иммобилизация конечностей подручными средствами; • обезболивание; • профилактика раневой инфекции. После укрытия раненого от огня противника в первую очередь необходимо устранить непосредственную угрозу жизни от кровотечения и асфиксии. Временная остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами в зависимости от интенсивности кровотечения (ориентируются также на степень промокания одежды и общие признаки острой кровопотери). При сильных кровотечениях следует сначала прижать пальцем магистральную артерию выше места ранения конечности или остановить кровотечение, зажав рану. Затем на рану накладывается давящая повязка из сложенных ватно-марлевых подушечек одного-двух перевязочных пакетов (в 1 Из средств помощи раненым аптечки содержат кровоостанавливающий жгут, шприц-тюбик с обезболивающим препаратом, пакет с местным гемостатическим средством, упаковку с таблетированным антибиотиком. 48 том числе с МГС). При неэффективности наложенной повязки она может быть усилена дополнительным наложением второго ППИ (пелотом) – рис. 2.1. При неэффективности давящей повязки или для остановки профузного кровотечения в сложных условиях (под огнем противника, в ночное время и т.д.) накладывается жгут. При отрывах конечностей жгут сразу накладывается тотчас выше места отрыва. Рис. 2.1. Методика наложения Правила наложения кровоостанавливадавящей повязки ющего жгута: • жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности, • наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую подкладку для предупреждения повреждения кожи, • для резинового жгута: остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 2.2а), сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей, жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющейся на нем защелки либо концы его завязывают на два узла (рис. 2.2б), • для жгута-закрутки: свободный конец ленты продевают в пряжку и образуют петлю для наложения ее на конечность, петля предварительно затягивается на конечности и фиксируется с помощью застежки «велкро» (к телу пациента должна прилегать гладкая поверхность ленты). Затем с помощью рычага затяжного механизма производится дозатяжка жгута до полной остановки кровотечения и его закрепление, • после наложения жгута обязательно применение обезболивания наркотическим анальгетиком из шприц-тюбика, транспортной иммобилизации, • жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лбу раненого Рис. 2.2. Временная остановка «ЖГУТ !»), наружного кровотечения с помощью • необходимо указать время наложерезинового жгута (объяснения в тексте) ния жгута в сопроводительных документах (или на циферблате жгута-закрутки); 49 ориентировочные сроки безопасного нахождения жгута на конечности составляют 2 часа (зимой из-за дополнительного спазма сосудов – 1,5 часа) (рис. 2.3), • раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом). Венозное кровотечение из мелких сосудов эффективно останавливается путем придания раненой конечности возвышенного положения и наложеРис. 2.3. Наложение жгута-закрутки на бедро, фиксация времени наложения жгута ния на рану асептической повязки. Давящая повязка (в том числе с МГС) является единственно возможным средством остановки даже сильного кровотечения из ран проксимальных отделов конечностей, головы, шеи, туловища. Методика применения МГС (зависит от применяемого средства). Вскрыть пакет с МГС, очистить рану бинтом от крови и засыпать порошок к месту кровотечения (или затампонировать рану гемостатическим бинтом); поверх гемостатика наложить ватно-марлевую подушечку или марлевые салфетки, осуществить компрессию в течение 5 мин; затем поверх наложить давящую повязку. Форсированное сгибание конечности для временной оста­новки кровотечения при огнестрельных ранениях использовать не рекомендуется ввиду низкой эффективности метода и часто встречающихся одновременных переломов костей. Раненым с острой кровопотерей (при отсутствии ранения живота) предлагается питье. Устранение асфиксии осуществляется очисткой полости рта и глотки салфеткой. Для предотвращения западения корня языка раненого с нарушением сознания поворачивают в «устойчивое положение на боку»: нижняя конечность, на которую опирается раненый, сгибается в коленном суставе, а кисть согнутой контрлатеральной (противоположной) руки направляется под голову (либо под грудь подкладывается свернутая куртка). При открытом пневмотораксе (присасывание воздуха в рану грудной стенки, подкожная эмфизема вокруг раны, одышка) – накладывается табельная наклейка или импровизированная окклюзионная повязка (рана груди закрывается стерильной подушечкой и прорезиненной оболочкой ППИ, внутренняя поверхность которой стерильна; поверх нее накладывается фиксирующая повязка). При необходимости область раны предварительно обнажается путем разрезания одежды (обуви). Для предупреждения вторичного микробного загрязнения на раны и ожоги накладываются первичные асептические повязки 50 с помощью ППИ и других перевязочных средств из медицинских сумок санитаров. Одновременно такая повязка является способом остановки капиллярного кровотечения. Подушечки ППИ накладывают на рану (при наличии сквозных ранений – они накладываются на обе раны), после чего фиксируются бинтом этого же пакета. Транспортная иммобилизация осуществляется при переломах костей; повреждениях суставов, магистральных сосудов; обширных повреждениях мягких тканей; отрывах конечностей. Цель транспортной иммобилизации – создание покоя поврежденной области, предупреждение вторичного кровотечения и дополнительного повреждения тканей, профилактика шока и раневой инфекции. При отсутствии средств иммобилизации верхняя конечность фиксируется к туловищу косынкой (бинтом, ремнем, полой куртки), нижняя конечность – прибинтовывается к здоровой конечности. При наличии подручных средств или любых табельных или импровизированных шин иммобилизация осуществляется с их помощью. Иммобилизация при переломе костей таза и позвоночника производится на носилках, на которые укладывается щит или любая другая основа из досок или лестничных шин. При тяжелых переломах костей таза нижние конечности раненого сгибают в тазобедренном и коленном суставах, связывают колени и подкладывают под них свернутую куртку и др. При ранении или закрытой травме шейного отдела позвоночника осуществляется иммобилизация головы повязкой-воротником. Обезболивание при тяжелых ранениях осуществляется внутримышечным введением наркотического анальгетика из шприц-тюбика, находящегося в АППИ. При черепно-мозговых ранениях обезболивающий препарат не вводится из-за опасности угнетения дыхания. Раненым, способным передвигаться самостоятельно, анальгетик также не вводится, чтобы не вызвать слабость и головокружение. Для профилактики раневой инфекции раненым даются две таблетки антибиотика доксициклина (по 0,1 каждая) из АППИ. Если эвакуация задерживается, то через 12 часов раненому повторно дают оставшиеся 2 таблетки препарата. Таблетированный антибиотик не применяется у раненых с нарушением сознания (затруднение перорального введения), с повреждением живота и любыми ранениями, сопровождающимися травматическим шоком тяжелой степени (неэффективность из-за нарушения всасывания препарата). Вынос и вывоз раненых с поля боя осуществляется непрерывно, независимо от боевой обстановки и времени суток. Легкораненые, сохранившие способно­сть к самостоятельному передвижению, с разрешения командира могут направляться в медицинский пункт самостоятельно. Носилочные раненые доставляются к постам санитарного транспорта. В первую очередь необходимо вывозить тяжелораненых, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. 51 2.2.2. Доврачебная помощь Доврачебная помощь – комплекс доврачебных мероприятий (с определением тяжести ранений), направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений (путем дополнения мероприятий первой помощи и исправления ошибок), поддержание жизненно важных функций организма и подготовку раненых к эвакуации. Она оказывается фельдшером с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения (сумка фельдшера войсковая) с ходу или в развертываемом медпункте батальона. Оказание доврачебной помощи предусматривает ориентировочное установление фельдшером (санинструктором) тяжести ранений, что определяет очередность и характер помощи, срочность эвакуации. Оно основано в первую очередь не на качественной диагностике ранения и его жизнеугрожающих последствий (для которой квалификация медперсонала данного уровня оказания помощи недостаточна), а на простейших критериях оценки жизненных функций. При поступлении раненых в пункт сбора, на медицинский пост роты и в медицинский пункт батальона их разделяют на ходячих и носилочных (рис. 2.4). Рис. 2.4. Алгоритм быстрой оценки состояния раненого при оказании доврачебной помощи 52 В результате выделяется группа раненых с нарушением сознания, дыхательной недостаточностью (асфиксией, напряженным и открытым пневмотораксом) и тяжелым шоком (с неопределяющимся на периферической артерии пульсом), которым показана неотложная медицинская помощь. Этим тяжелораненым доврачебная помощь, включающая внутривенное введение плазмозамещающих растворов, оказывается в первую очередь и затем осуществляется их быстрая эвакуация, по возможности, вертолетом непосредственно в МВГ (3-й уровень). Носилочным раненым в сознании, с эффективным дыханием и без признаков шока доврачебная помощь оказывается во вторую очередь, постановка внутривенной системы не производится. Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в третью очередь. Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку правильности ее оказания, исправление ошибок, замену использованных подручных средств на табельные: 1. Временная остановка наружного кровотечения (если оно не было остановлено ранее). 2. Устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, введением воздуховода, поворотом раненого на бок или на живот. 3. Устранение напряженного пневмоторакса с применением специального набора (или дренирование плевральной полости иглой с широким просветом для перевода напряженного пневмоторакса в открытый). 4. Устранение открытого пневмоторакса наложением табельной наклейки или импровизированной окклюзионной повязки прорезиненной оболочкой ППИ. 5. Ингаляция кислорода, придание полусидячего положения – при ранениях груди с острой дыхательной недостаточностью. 6. При носовом кровотечении в носовые ходы вводятся ватные тампоны, пропитанные 3% раствором перекиси водорода, накладывается пращевидная повязка. 7. Проверка правильности наложения жгутов, при необходимости замена импровизированных или неправильно наложенных жгутов на табельные; подбинтовывание повязок или их наложение, если это не было сделано раньше. 8. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (до 1 л) раненым с признаками тяжелой кровопотери и шока – при отсутствии пульса на лучевой артерии (в сложных условиях резервным путем восполнения кровопотери у тяжелораненых является внутрикостное введение раствора табельным устройством). 9. Повторное введение анальгетиков при болях. 10. Транспортная иммо­билизация стандартными шинами; при хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами. 53 11. При термических ожогах накладываются асептические повязки из табельных перевязочных средств; при общем перегревании на голову кладется влажная повязка. 12. При холодовых поражениях раненые согреваются возможными средствами; на область отморожения накладывают теплоизолирующую ватномарлевую повязку. 13. Согревание раненых. 14. Утоление жажды (кроме раненных в живот). Оказанию первой и доврачебной помощи уделяется особое внимание, так как большинство раненых, жизнь которых могла быть спасена, погибает от кровопотери и острой дыхательной недостаточности в течение ближайшего времени после ранения. Эффективность оказания первой и доврачебной помощи в последние годы повысилась благодаря улучшению подготовки санинструкторов и фель­дшеров, принятию на снабжение новых образцов индивидуального медицинского имущества и медицинских сумок для санинструкторов и фельдшеров. В индивидуальные и групповые аптечки планируется ввести современные жгуты-закрутки, в медицинские сумки – одноразовые наборы для устранения асфиксии (коникотомии), наборы для устранения напряженного и открытого пневмоторакса, устройства для внутрикостного введения растворов, компрессионные бандажные повязки и др. Разработаны индивидуальные мониторы регистрации жизнедеятельности, обеспечивающие дистанционное наблюдение за состоянием каждого военнослужащего на поле боя; геопозиционные датчики, контролирующие их расположение на местности. Создаются перспективные роботизированные устройства для выноса и вывоза раненых из-под огня противника. В условиях военных конфликтов низкой интенсивности используется тактическая авиамедицинская эвакуация тяжелораненых после выноса из боевых порядков – непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. В состав экипажа вертолета включается врач группы авиамедицинской эвакуации, оказывающий во время полета первую врачебную помощь и ряд мероприятий квалифицированной медицинской помощи (проведение интенсивной терапии, гемотрансфузии от универсальноРис. 2.5. Проведение гемотрансфузии го донора, переливания плазмы крови) тяжелораненому в ходе тактической рис. 2.5. авиамедицинской эвакуации с поля боя 54 2.2.3. Первая врачебная помощь Первая врачебная помощь – комплекс общеврачебных мероприятий (с постановкой предварительного диагноза и определением сортировочной группы), направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи – в течение 1 часа с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную подготовку и поддержание жизненно важных функций организма до оказания хирургической помощи. Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами медицинских пунктов батальонов, медицинских рот бригад (полков) с использованием комплектно-табельного медицинского имущества (рис. 2.6). При развертывании медицинского пункта батальона врач – командир медицинского взвода осуществляет выборочную медицинскую сортировку носилочных раненых с целью выделения тяжелораненых с жизнеугрожающими Рис. 2.6. Оказание первой врачебной помощи последствиями ранений: нуждав автоперевязочной ющихся в остановке наружного кровотечения, устранении острой дыхательной недостаточности, противошоковых мероприятиях. Первая врачебная помощь в МПб ввиду сложности условий оказания и ограничения имеющихся ресурсов, как правило, сокращается до мероприятий неотложной помощи для устранения жизнеугрожающих последствий ранений. Проведение этих мероприятий обеспечивается сумкой врача войсковой (СВВ) и комплектом амбулатория вой­сковая (КАМ). Остальные раненые получают доврачебную помощь. По возможности эвакуация тяжелораненых из пунктов сбора раненых и медпункта батальона осуществляется вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – раненые эвакуируются в медр (омедб, омедо). Первая врачебная помощь в медицинской роте бригады, отдельном медицинском отряде (батальоне) В этих военно-медицинских подразделениях и частях оказывается первая врачебная и – по медико-тактическим показаниям – квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь. Данный этап медицинской эвакуации представлен войсковыми врачами, хирургами и анестезиологами-реаниматологами. Основные функциональные подразделения медицинской роты бригады (рис. 2.7) – сортировочно-эвакуационное отделение и операционно-перевязоч55 Рис. 2.7. Схема основных функциональных подразделений медицинской роты бригады. Сокращения: СП – сортировочный пост, ПСО – площадка специальной обработки, тр – тяжелораненые, лр – легкораненые, пи – психоизолятор, ин – изоляторы для инфекционных больных (на две инфекции) ное отделение с соответствующими комплектами медицинского и хозяйственного имущества для оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. Сортировочно-эвакуационное отделение развертывается силами приемно-сортировочного взвода. Оно предназначено для приема, медицинской сортировки раненых и больных, проведения специальной обработки, оказания неотложной медицинской помощи, временного размещения и подготовки к дальнейшей эвакуации раненых и больных, которые в ней нуждаются. В составе сортировочно-эвакуационного отделения оборудуются сортировочный пост и сортировочная площадка, развертываются приемно-сортировочные и эвакуационные помещения или палатки, отделение специальной обработки, изолятор. Кроме того, силами и средствами операционно-перевя- 56 зочного взвода развертывается и оборудуется перевязочная для легкораненых (для этих целей может использоваться автоперевязочная). Сортировочный пост (СП) предназначен для встречи раненых и больных, предварительной их сортировки и направления в функциональные отделения медицинской роты. На сортировочном посту работает санитарный инструктор. Он встречает транспортные средства с ранеными и больными, выявляет раненых и больных, представляющих опасность для окружающих (направляет их на площадку специальной обработки или в изолятор). Транспорт с остальными ранеными направляется на сортировочную площадку1. Сортировочная площадка оборудуется перед приемно-сортировочными палатками и предназначается для временного размещения раненых и больных и выявления среди них нуждающихся в оказании медицинской помощи в функциональных отделениях медицинской роты. Ее размеры должны обеспечить въезд и движение по ней эвакуационных транспортных средств («транспортную петлю»), размещение носилок с ранеными и больными, скамеек для легкораненых. На сортировочной площадке носилочных раненых и больных выгружают из автомобилей и размещают (в теплое время года) на площадке, проводят их медицинскую сортировку, оказывают нуждающимся неотложную медицинскую помощь, готовят к дальнейшей эвакуации. Приемно-сортировочные палатки для носилочных раненых, для ходячих (легкораненых и больных) предназначены для приема, регистрации, размещения раненых и больных, проведения медицинской сортировки, оказания медицинской помощи раненым, не нуждающимся в направлении в перевязочные, обогрева раненых и больных, ухода за ними и питания. Эвакуационные палатки предназначены для временного размещения раненых и больных, подготовленных к эвакуации, их предэвакуационной подготовки, обеспечения ухода и питания. Операционно-перевязочное отделение развертывается силами операционно-перевязочного взвода во взаимодействии с группой анестезиологии-реанимации – в составе перевязочной для тяжелораненых и палаты интенсивной терапии (противошоковой). Медицинская рота должна быть полностью развернута за 1 час летом и за 1,5 часа – зимой. Для ее развертывания используются табельный палаточный фонд, войсковые защитные сооружения, возможно развертывание в приспособленных помещениях зданий. Использование пневмокаркасных сооружений (палаток) и подвижных комплексов врачебной помощи (ПК ВП) значительно сокращает время развертывания. В непосредственной близости оборудуется вертолетная площадка. На объем помощи в медицинской роте (омедо, омедб) решающим образом влияет возможность быстрой эвакуации раненых (как правило, авиационным транспортом) на этап оказания специализированной помощи. 1 На сортировочном посту может выделяться поток «ходячих» раненых и больных. 57 При налаженной в оптимальные сроки эвакуации в медр оказывается первая врачебная помощь и осуществляется срочная эвакуация необходимых категорий раненых в многопрофильный военный госпиталь. При затрудненной эвакуации в медр оказывается первая врачебная и квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь. Хирургические вмешательства (как правило, сокращенного объема) выполняются тяжелораненым по неотложным и срочным показаниям. Первая врачебная помощь раненым перед оперативными вмешательствами оказывается в ходе предоперационной подготовки. Порядок медицинской сортировки при оказании первой врачебной помощи. Поток раненых при поступлении на сортировочную площадку разделяется на «ходячих» (дается команда: «Ходячие, выходи!») и «носилочных». «Ходячие» сразу направляются в сортировочную для легкораненых, чтобы они не мешали оказывать неотложную помощь тяжелораненым, а также в связи с особой организацией сортировки и оказания помощи потоку легкораненых (подробное описание приведено далее). «Носилочные» раненые размещаются на сортировочной площадке (в плохую погоду – в палатках сортировочно-эвакуационного отделения). При разгрузке транспорта врач выявляет среди поступивших раненых нуждающихся в неотложной медицинской помощи (выборочная сортировка) с признаками жизнеугрожающих расстройств (к этой фазе сортировки целесообразно привлекать хирурга и реаниматолога): с продолжающимся наружным кровотечением, острой дыхательной недостаточностью, тяжелым шоком и др. Необходимая неотложная помощь этим раненым (наложение жгута или давящей повязки, устранение напряженного пневмоторакса и др.) может оказываться непосредственно на сортировочной площадке, в перевязочной для тяжелораненых либо в палате интенсивной терапии. Затем сортировочная бригада последовательно обходит всех прибывших носилочных раненых с определением нуждаемости в мероприятиях первой врачебной помощи и их эвакотранспортной категории. Первая врачебная помощь им оказывается на сортировочной площадке или в перевязочной, с последующим направлением в эвакуационную. Методика медицинской сортировки. Сортировочная бригада представлена врачом, двумя медицинскими сестрами, двумя регистраторами, двумя звеньями санитаров-носильщиков. Врач с медицинской сестрой и регистратором подходит к раненому, оценивает жалобы раненого, общее состояние, осматривает место ранения без снятия повязки. На основании полученных данных врач устанавливает предварительный диагноз, отдает медицинской сестре распоряжение об оказании на месте необходимой помощи. Регистратор к этому времени заполняет паспортную часть первичной медицинской карточки, а также по указанию врача вписывает туда диагноз ранения и назначенные мероприятия первой врачебной помощи. Медицинская сестра с помощью санитаров выполняет распоряжения врача у осмотренного раненого (введение антибиотика, столбнячного анатоксина, обезболивающих средств, подбинтование повязок, устранение недостатков транспортной иммобилизации и др.). 58 Тем временем врач переходит к следующему раненому со второй медицинской сестрой и вторым регистратором, которые также выполняют его указания. Таким образом, сортировочная бригада последовательно осматривает, сортирует и оказывает необходимую помощь всем поступившим раненым (на сортировку одного раненого отводится в среднем 6 мин) – рис. 2.8. Рис. 2.8. Схема последовательности работы сортировочной бригады: В – врач, проводящий медицинскую сортировку; Р – регистратор; М – медицинская сестра; Н – санитар-носильщик (объяснение в тексте) Для оказания медицинской помощи используются предметы, содержащиеся в комплекте расходного медицинского имущества РМИ-1. К их числу относятся лекарственные средства для парентерального введения (антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, кофеин и т.д.), таблетированные препараты (антибиотики и др.), кровоостанавливающие жгуты. Указанные предметы, а также стерильный перевязочный материал размещаются на столе рядом с сортировочной площадкой или содержатся в отведенном месте в приемно-сортировочной. Первичные медицинские карточки, сортировочные марки размещены в специальном регистрационном планшете. 59 Результаты медицинской сортировки отражаются в медицинской документации и фиксируются при помощи сортировочных марок (жетонов разного цвета и формы с обозначением места и очередности направления раненого), которые прикрепляются к обмундированию раненого на видном месте (например, на груди) и служат основанием для доставки его санитарами-носильщиками в определенной очередности в перевязочную, палату интенсивной терапии или в эвакуационную палатку. Все раненые регистрируются в Книге учета раненых и больных, на них заполняются первичные медицинские карточки. При медицинской сортировке в медр выделяются следующие группы раненых: 1) нуждающиеся в неот­ложной хирургической помощи и подлежащие первоочередной эвакуации (с оказанием первой врачебной помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения). Это раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди и живота с продолжающимся внутренним кровотечением; с тяжелыми черепно-мозговыми ранениями и травмами (нарушения сознания – сопор, кома); с анаэробной инфекцией и др.; 2) нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой вра­чебной помощи в перевязочной или палате интенсивной терапии (тяжелораненые с нарушениями систем дыхания и кровообращения, в нестабильном состоянии: артериальная гипотензия – сист. АД < 90 мм рт. ст., одышка – ЧДД 26 и более в минуту); 3) нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очереди (носилочные раненые в стабильном состоянии) – направляются в перевязочную или (после оказания помощи на сортировочной площадке) сразу в эвакуационную; 4) легкораненые – ходячие раненые с поверхностными ранами, ссадинами и ушибами мягких тканей – направляются в приемно-сортировочную для легкораненых; 5) «неперспективные», нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадежные) раненые, которые с высокой вероятностью погибнут даже при оказании специализированной хирургической помощи. Данная сортировочная группа выделяется при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации. Им осуществляется наблюдение и симптоматическое лечение (обезболивание, инфузия плазмозаменителей) в отдельной палатке. Это следующие раненые: – с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и запредельной комой; – с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания; – с обширными глубокими ожогами (площадью более 60%) и нарушениями жизненных функций; – с крайне тяжелыми КРП, доза проникающей радиации 4–5 Гр и более (постоянная тошнота и рвота, кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, утрата сознания, судороги); – с крайне тяжелыми сочетанными ранениями в критическом состоянии, с неэффективным дыханием и нестабильной гемодинамикой, с суммой баллов 35 и более шкалы ВПХ-Сорт-II (раздел 3.6.1). 60 При малом входящем потоке и возможности эвакуации эти раненые также эвакуируются в тыл. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи раненым (мнемоническое правило «АБВ»)1: Асфиксия, восстановление проходимости дыхательных путей; Борьба с нарушениями дыхания; Восстановление кровообращения и остановка наружного кровотечения. 1. Асфиксия, восстановление проходимости дыхательных путей: – устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (тройным приемом – запрокидыванием головы, выдвижением нижней челюсти вперед и раскрытием рта); – очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия табельным набором, атипичная трахеостомия с введением трахеостомической канюли в рану гортани или трахеи, интубация трахеи, типичная трахеостомия. 2. Борьба с нарушениями дыхания: – устранение напряженного пневмоторакса путем дренирования плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии специальным или импровизированным набором; – устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью табельной наклейки или импровизированной окклюзионной повязки (с использованием прорезиненной оболочки ППИ или по Банайтису); – помощь при острой дыхательной недостаточности – ингаляция кислорода. 3. Временная остановка наружного кровотечения и восстановление кровообращения: – временная остановка наружного кровотечения путем перевязки поверхностно расположенных поврежденных сосудов в ране, наложением давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с МГС), при неэффективности осуществляется наложение жгута; – «контроль жгута» – контроль ранее наложенных жгутов с целью их снятия у раненых, которым жгуты были наложены без показаний (отсутствие кровоте­чения); при возобновлении кровотечения производится его остановка перевязкой сосуда в ране или тугой тампонадой (в проксимальном отделе конечности оставляется незатянутый «провизорный» жгут); при необходимости повторного наложения жгута осуществляется временная рециркуляция крови в конечности (на срок не менее 5–10 мин); – при острой кровопотере (при нестабильной гемодинамике, которая определяется как снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. или как отсутствие пульсации на лучевой артерии) – внутривенное введение плазмозаменителей объемом до 1 л; – наложение противо­шоковой тазовой повязки и транспортная иммобилизация при неста­бильных переломах костей таза для остановки внутритазового кровотечения. 1 Оказываются в соответствии с международными подходами «Advanced Trauma Life Support». 61 Мероприятия первой врачебной помощи раненым, оказываемые в порядке очереди: – отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией; – блокады местными анестетиками при переломах костей конечностей (в область перелома, проводниковые, футлярные) и таза (внутритазовая блокада), выполнение сегментарной паравертебральной блокады при множественных переломах ребер; – транспортная иммобилизация конечностей табельными средствами (при переломах костей, повреждениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей); – катетеризация мочевого пузыря при нарушении самостоятельного мочеиспускания; надлобковая пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и острой задержке мочи; – снятие повязки, дегазация (либо дезактивация) кожи и раны с помощью ИПП, промывание антисептиками; наложение новой асептической повязки на раны, зараженные отравляющими и высокотоксичными веществами (ОВТВ) либо радиоактивными веществами (РВ), а также на раны, обильно загрязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации); – введение антибиотиков (цефазолин 1,0 г каждые 8 часов внутривенно, при проведении инфузии растворов, или внутримышечно); раненым, манипуляции которым производятся в перевязочной со снятием повязки, антибиотик может вводиться паравульнарно; – введение столбнячного анатоксина (1,0 мл подкожно однократно), если он не вводился ранее; – внутримышечное введение анальгетиков при болевом синдроме; – согревание раненых. Показания и техника выполнения мероприятий первой врачебной помощи Асфиксия у раненых может быть различного происхождения: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная (мнемоническое правило – «ДОСКА»). Начинают устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (тройным приемом – запрокидыванием головы, выдвижением нижней челюсти вперед и раскрытием рта). Наиболее часто асфиксия возникает в результате закупорки верхних дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами. Для устранения обтурационной асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути салфеткой или аспирировать содержимое полости рта отсосом. При тяжелой травме головного мозга и двойных переломах нижней челюсти причиной дислокационной асфиксии является западение корня языка. В этой ситуации язык вытягивается языкодержателем и вводится воздуховод. Переломы нижней челюсти иммобилизируют подбородочной шиной. Асфиксия у обожженных связана с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, отеком и ларингоспазмом. В этих случаях важно восстановить проходимость верхних дыхательных путей: отсосать слизь из полости рта и глотки, устранить западение языка 62 воздуховодом. Если эти мероприятия неэффективны, выполняется интубация трахеи (анестезиологом-реаниматологом) либо трахеостомия. При асфиксии, вызванной ранением челюстно-лицевой области или шеи, интубация трахеи может оказаться технически невыполнимой. Повторные безуспешные попытки интубации нецелесообразны из-за потери времени. Для спасения жизни раненого производят атипичную трахеостомию – с введением канюли через рану шеи (если имеется повреждение гортани или трахеи) либо делают коникотомию (крикотиреотомию), или типичную трахеостомию (рис. 2.9). а б в г Рис. 2.9. Набор для коникотомии и схема ее выполнения: а) набор для коникотомии; б) анатомические ориентиры при выполнении коникотомии; в) область рассечения кожи, конической связки и вскрытия просвета трахеи; г) введение в гортань и трахею по проводнику дыхательной трубки с переходником Напряженный пневмоторакс требует декомпрессии плев­ральной полости, т.е. переводится в открытый путем дренирования во втором межреберье по срединно-ключичной линии табельным набором (рис. 2.10, 2.11). Открытый пневмоторакс при ранениях груди устраняется (т.е. переводится в закрытый) путем наложения табельной герметизирующей наклейки с клапаном либо импровизированной окклюзионной повязкой с использованием прорезиненной оболочки ППИ или по Банайтису (рис. 2.10, 2.12). 63 Рис. 2.10. Наборы для устранения напряженного (игла-троакар и одноходовой клапан) и открытого (наклейка с клапаном) пневмоторакса Рис. 2.11. Декомпрессия правой плевральной полости дренажным катетером во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии Рис. 2.12. Устранение открытого пневмоторакса герметизирующей наклейкой с клапаном Наружное кровотечение врач должен попытаться остановить путем перевязки (прошивания) кровоточащего сосуда в ране, что бывает возможным при поверхностных ранах. Если это не удается, применяются методы временной остановки кровотечения – давящая повязка (в том числе компрессионная бандажная повязка, рис. 2.13) или тугая тампонада раны, применение МГС, наложение на поврежденный сосуд кровоостанавливающего зажима (с перевязкой или с оставлением его в ране), наложение жгута. 64 Рис. 2.13. Компрессионная бандажная повязка Все раненые, которые были доставлены со жгутами, осматриваются врачом в перевязочной с целью проверки целесообразности их наложения (контроль жгута). Противопоказанием к проведению контроля жгута является наличие признаков необратимой ишемии (мышечная контрактура, сопровождающаяся отсутствием не только активных, но и пассивных движений в суставах). Методика контроля жгута: последовательно снимают повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, выполняют местную анестезию и осматривают рану, расслабляя жгут. Помогающий врачу санитар должен быть готов сдавить рукой вышележащую магистральную артерию. При возникновении в ране кровотечения определяют его характер (артериальное, венозное или капиллярное). Артериальное кровотечение останавливают путем пальцевого прижатия артерии выше раны, венозное и капиллярное – тампонадой раны. Если кровоточащий сосуд виден в неглубокой ране, следует попытаться наложить зажим и перевязать его. При невозможности установить источник кровотечения в глубине раны применяют один из методов временной остановки кровотечения (давящая повязка или тугая тампонада). К повторному наложению жгута следует прибегать только при неэффективности остановки кровотечения более щадящими методами. В этом случае для продления жизнеспособности конечности следует до затягивания жгута на 10 мин сдавить магистральную артерию выше раны, что обеспечивает временное возобновление кровообращения конечности через коллатерали. При полном расслаблении жгута на конечности кровотечение из раны может не возобновиться. В таком случае на основании клинических симптомов (проекция раневого канала по отношению к магистральным сосудам, наличие внутритканевой гематомы, сохранение периферической пульсации, степень кровопотери) устанавливают, был ли поврежден магистральный сосуд. При отсутствии признаков повреждения сосудов жгут окончательно снимают. В сомнительных случаях на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым, чтобы при возобновлении кровотечения его можно было немедленно затянуть (провизорный жгут). Эвакуация такого раненого осуществляется с сопровождающим. Противошоковая помощь. Острая массивная кровопотеря (30% объема циркулирующей крови и более) угрожает летальным исходом. При нестабильной гемодинамике, которая определяется как снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. или как отсутствие пульсации на лучевой артерии, необходима внутривенная (при затруднении – внутрикостная) инфузия плазмозаменителей (рис. 2.14, 2.15). После стабилизации систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. переходят на капельное введение раствора (до 1 л). Полное выведение из шока в задачу первой врачебной помощи не входит. Проводимые мероприятия имеют целью обеспечить стабилизацию состояния раненых для дальней­шей эвакуации. Осуществляются блокады местными анестетиками при переломах костей, обезболивание (введение наркотических и ненаркотических анальгетиков), транспортная иммобилизация поврежденных областей. 65 Рис. 2.14. Набор для внутрикостного введения плазмозаменителя (шприц для введения местного анестетика, внутрикостная игла пружинного типа) а б Рис. 2.15. Внутрикостное введение растворов: а) анатомические ориентиры при выполнении внутрикостного доступа; б) установка внутрикостного доступа в области голени При неполном отрыве конечности накладывается жгут и под местной анестезией (выше жгута) выполняется отсечение сегмента конечности. На культю накладывается асептическая повязка. Производится транспортная иммобилизация U-образно изогнутой лестничной шиной. Раненым с острой задержкой мочи необходимо выпустить мочу катетером. В случае повреждения уретры (наличие уретроррагии) попытки катетеризации противопоказаны из-за опасности дополнительного повреждения: переполнен­ный мочевой пузырь опорожняют путем надлобковой пункции. Правила осуществления транспортной иммобилизации: – как можно более раннее осуществление транспортной иммобилизации; – шины накладываются непосредственно на одежду и обувь; – проведение полноценного обезболивания перед наложением транспортных шин; – фиксация шинами не менее двух соседних с сегментом повреждения суставов конечности, а при повреждении бедра и плеча, а также смежных с ними суставов – обездвиживание трех суставов; – придание среднефизиологического положения конечности для максимально возможного расслабления мышц; 66 – обязательное индивидуальное моделирование шин для каждого конкретного раненого; – защита костных выступов ватно-марлевыми прокладками; – при наложении шин должна быть обеспечена возможность наблюдения за повязкой на ране и за жгутом, возможность затягивания провизорного кровоостанавливающего жгута; – необходимо утеплять иммобилизированную конечность в холодное время года. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах бедренной кости, повреждениях тазобедренного и коленного суставов с помощью шины Дитерихса: – подгонка и фиксация наружной и внутренней бранш по длине. После упора костылем наружной бранши в подмышечную впадину, а внутренней – в промежность планки бранш поочередно раздвигают на такую длину, чтобы их нижние концы выстояли дистальнее подошвы на 10–12 см. Бранши связываются бинтом. Подгонка осуществляется на здоровой конечности, – пропускание через прорези тесьмы (ремней) для фиксации браншей к туловищу. На наружной бранше крепятся три ремня, которые фиксируют ее в области противоположного надплечья, груди и живота; на внутренней – один ремень, который фиксирует шину у корня конечности, – фиксация «подошвы» к стопе турами бинта. Фанерная подошва прибинтовывается к стопе с захватом голеностопного сустава турами бинта в виде «восьмерки» (обувь не снимается). При этом обращается внимание, чтобы проволочная рамка и проушины подошвы не были забинтованы. Кроме того, должна быть прибинтована нижняя (пяточная) часть подошвы. Подошва шины современного образца имеет заранее закрепленные лямки. – фиксация шины. Нижние концы наружной и внутренней бранш шины проводятся через соответствующие проволочные рамки (скобы) фанерной подошвы. Нижний конец наружной бранши вставляется в паз поперечной планки внутренней бранши. Под заднюю поверхность голени и бедра подкладывается отмоделированная по конечности лестничная шина. Обе бранши и лестничная шина фиксируются к туловищу, конечности (в области надплечья, груди, таза и верхней трети бедра) и между собой (рис. 2.16). Шина тракционная складная (ШТС) состоит из 7 металлических колен (металлических трубок), которые при их стыковке образуют жесткую прямую линию, внутри которой расположен вытягивающий механизм, соединенный с помощью вытягивающего ремня с фиксирующим ремнем стопы. В верхней части шины расположен зажимной механизм, к которому крепится паховый фиксирующий ремень. На шине закреплены фиксирующие ремни, которые могут перемещаться вдоль колен шины от вытягивающего механизма до зажимного механизма (рис. 2.17). Организация работы перевязочной для тяжелораненых Перевязочная для тяжелораненых (на два стола) оборудуется в палатке или в приспособленных помещениях. В перевязочной работают врач, фельдшер, 67 Рис. 2.16. Этапы наложения шины Дитерихса (объяснение в тексте) 2 санитара, регистратор. Кроме перевязочных столов в палатке развертываются осветители, стол для стерильного инструмента и материала, стол (шкаф) для инфузионных сред, ампульных препаратов, медикаментов и др. У входа в перевязочную расположен рукомойник, стол регистратора с документами, приготовленные для наложения транспортные шины (рис. 2.18). Для оказания медицинской помощи используются предметы, содержащиеся в комплектах КПВ (комплект – перевязочная войсковая), КСП (комплект – средства перевязочные), КШТ (комплект – шины транспортные), КАМ (ком68 Рис. 2.17. Шина тракционная складная (ШТС): а) в сложенном состоянии, б) шина, готовая к наложению, в) транспортная иммобилизация шиной ШТС Рис. 2.18. Схема перевязочной для тяжелораненых: 1 – стол перевязочный; 2 – стол для стерильных (парентеральных) лекарственных средств, инфузионных растворов; 3 – стол для стерильных перевязочных средств и инструментария; 4 – стол для лекарственных средств (энтеральных и наружных); 5 – наркозный аппарат; 6 – столик анестезиолога; 7 – лампа бестеневая; 8 – стол регистратора; 9 – умывальник и таз с антисептиком для обработки рук; 10 – шины для транспортной иммобилизации; 11 – медицинские предметы плект – амбулатория войсковая) и РМИ-1 (комплект – медицинское имущество расходное для первой врачебной помощи), ручной аппарат для искусственной вентиляции легких, кислородный ингалятор. Раненые доставляются сюда на носилках в одежде и обуви, что определяет значительные трудности для соблюдения правил асептики. Работа в перевязочной ведется поточным методом из расчета в среднем по 20 мин на одного раненого. Носилки с ранеными устанавливаются на перевязочные столы. Врач оказывает помощь раненому и диктует регистратору необходимые дан69 ные для записи в первичную медицинскую карточку и перевязочный журнал (диагноз, проведенные мероприятия, эвакуационное предназначение и др.). Тем временем на соседнем столе готовят следующего раненого, к которому далее переходит врач. Задача фельдшера – помогать врачу и обеспечивать оптимальные условия для работы с потоком раненых. Пока санитар рассекает одежду и обувь у доставленного раненого, обеспечивая врачу доступ к месту ранения, фельдшер обеспечивает освещение, налаживает систему для внутривенной (внутрикостной) инфузии, вводит медикаменты, подключает ингаляцию кислорода. По завершении манипуляций врача фельдшер закрывает раны асептическими повязками, проводит иммобилизацию переломов конечностей стандартными шинами. Фельдшер также руководит работой санитаров перевязочной и санитаров-носильщиков, которые доставляют раненых из сортировочного отделения, а после их пребывания в перевязочной – в эвакуационные палатки. В перевязочной всем раненым вводится антибиотик, столбнячный анатоксин, обезболивающие (по показаниям) – если они не вводились ранее. Для организации помощи легкораненым развертываются отдельные палатки – приемно-сортировочная для легкораненых, перевязочная для легкораненых, эвакуационная для легкораненых. Легкораненые – это не нозологическое, а медико-тактическое понятие, ориентирующее военных врачей на оказание полноценной медицинской помощи особой группе раненых с нетяжелыми повреждениями, сохранивших способность к хождению и самообслуживанию, в удовлетворительном общем состоянии, которые перспективны к быстрому возвращению в строй до 30 суток. В то же время легкое ранение не исключает развития такого жизнеугрожающего последствия, как наружное кровотечение. При неоказании своевременной помощи даже при нетяжелом ранении увеличивается риск развития раневой инфекции, что сделает невозможным возвращение в строй в ранние сроки. Доля легкораненых составляет от 40 до 50% входящего потока раненых. Сортировка легкораненых осуществляется следующим образом. Врач прежде всего должен в порядке выборочной сортировки выделить из группы ходячих раненых тех, которые не относятся к категории легкораненых (с переломами длинных костей конечностей, с повреждением магистральных сосудов и нервов, с подозрением на проникающие ранения полостей тела и закрытые травмы груди и живота с повреждением внутренних органов и др.). Они сразу направляются в функциональные подразделения для тяжелораненых. Затем сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного приема (раненые поочередно подходят к врачу, сидящему за столом рядом с регистратором). Легкораненые с обильно промокшими кровью повязками, с признаками развивающейся раневой инфекции, с выраженным болевым синдромом направляются в перевязочную в первую очередь. Что касается других раненых, если врач не может принять сортировочное решение без снятия повязки, то они тоже направляются в перевязочную в порядке очереди. Прежде всего, это относится к пораженным с ожогами, с локализацией ран на стопах и кистях. Получив первую врачебную помощь, легкораненые направляются в эвакуа70 ционную для ожидания эвакуации. Легкораненые со сроками выздоровления до 5 суток (с небольшими поверхностными ранениями кожи, ушибами и ссадинами мягких тканей, поверхностными ограниченными ожогами), не требующие хирургических вмешательств, после осмотра и оказания медицинской помощи возвра­щаются в свои подразделения на амбулаторное лечение. Все легкораненые должны быть обеспечены едой и питьем. Таким образом, первая врачебная помощь направлена на устранение жизнеугрожающих последствий ранений, стабилизацию состояния и подготовку раненых к дальнейшей эвакуации. В случае невозможности своевременной эвакуации раненых из медицинских частей на этап оказания специализированной медицинской помощи неотложные, а при необходимости и срочные операции выполняются в рамках квалифицированной хирургической помощи. 2.2.4. Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь – это комплекс хирургических мероприятий, направленных на временное или окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации (при возможности, по назначению). Она оказывается общими хирургами и анестезиологами-реаниматологами в медицинских подразделениях и частях. Этапами медицинской эвакуации для оказания квалифицированной медицинской помощи являются медицинская рота (медр) бригады, отдельный медицинский батальон дивизии (омедб), отдельный медицинский отряд (омедо). При планируемых задержках эвакуации с целью оказания квалифицированной медицинской помощи в медицинские роты прикомандировываются группы медицинского усиления (2 хирурга, анестезиолог-реаниматолог, средний медперсонал, дополнительное оборудование). В составе операционно-перевязочного отделения медр дополнительно развертывается операционная с пред­ операционной для оказания квалифицированной хирургической помощи. В современных военных конфликтах низкой интенсивности, в районах с труднодоступной эвакуацией, автономные мобильные хирургические группы могут развертываться в укрытиях вблизи (3–5 км) от поля боя для выполнения неотложных вмешательств тяжелораненым (хирургические группы специального назначения). Основными задачами этапа квалифицированной медицинской помощи по оказанию помощи раненым являются: • прием, размещение, медицинская сортировка поступающих раненых; • полная санитарная обработка раненых и пораженных ОВТВ, РВ, бактериальными средствами и токсинами; • выполнение оперативных вмешательств в объеме квалифицированной хирургической помощи; • госпитализация и лечение временно нетранспортабельных раненых; 71 • лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до 10 суток; • подготовка раненых к дальнейшей эвакуации в многопрофильный военный госпиталь (3-й уровень). Схема развертывания функциональных подразделений этапа оказания квалифицированной медицинской помощи включает следующие отделения: сортировочно-эвакуационное; операционно-перевязочное; анестезиологии и реанимации; временной госпитализации; специальной обработки; лабораторию, аптеку и подразделения обслуживания. В целом хирургическая помощь раненым на войне решает три основных задачи: 1. Устранение жизнеугрожающих последствий ранений, т.е. спасение жизни раненых. Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства (операции по неотложным или жизненным показаниям). 2. Предупреждение развития тяжелых, опасных для жизни, осложнений боевых травм. Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (операции по срочным показаниям). 3. Профилактика раневой инфекции путем проведения первичной хирургической обработки ран различной локализации (отсроченные хирургические вмешательства). При проведении медицинской сортировки на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи выделяются следующие сортировочные группы: • раненые, нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям для спасения жизни, направляются в операционную в первую очередь; • раненые, нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям для предупреждения тяжелых осложнений, направляются в операционную во вторую очередь или на эвакуацию; • раненые, нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям, направляются в операционную в третью очередь или на эвакуацию; • легкораненые; • «неперспективные», нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадежные) раненые, нуждающиеся в выжидательной тактике. Необходимость вынесения вперед мероприятий хирургической помощи обусловлена значительным числом тяжелораненых, погибающих при задержках эвакуации, не достигнув операционного стола. Ввиду сложных условий работы, ограничения ресурсов, необходимости срочной дальнейшей эвакуации раненых, эта хирургическая помощь, как правило, оказывается в минимально достаточном, неокончательном объеме. Это и определяет ее современное название – квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь, то есть оказываемая врачами-специалистами (хирургами и анестезиологами-реаниматологами), но с вынужденным сокращением объема выполняе72 мых оперативных пособий. В то же время, благодаря применению современных технологий, возможности оказания хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации значительно расширились (табл. 2.3). Таблица 2.3 Квалифицированная хирургическая помощь при ранениях и травмах Неотложные операции (в сроки до 2 часов после ранения) Локализация и характер ранений и травм Операции и манипуляции Сокращенная операция остановки наружного кровотечения из черепно-мозговой раны: остановка Проникающие и непроникающие ранения кровотечения из раны мягких тканей перевязкой черепа с продолжающимся наружным сосудов; при продолжении кровотечения из-под кровотечением кости – трепанация кости в области перелома; остановка кровотечения из артерий и синусов твердой мозговой оболочки, раны головного мозга Ранения шеи, глаз, ЛОР-органов, челюстОстановка кровотечения. Устранение асфиксии но-лицевой области с кровотечением и (интубация трахеи, коникотомия, атипичная или асфиксией типичная трахеостомия) Тяжелые ожоги верхних дыхательных путей Устранение асфиксии (интубация трахеи, с расстройством дыхания и асфиксией коникотомия, трахеостомия) Проникающие ранения и закрытые Торакотомия (в т.ч. сокращенная), остановка травмы груди с повреждением сердца, кровотечения продолжающимся внутриплевральным кровотечением Проникающие ранения и закрытые Торакоцентез, дренирование плевральной полости травмы груди с напряженным и открытым пневмотораксом, гемотораксом Проникающие ранения и травмы живота Лапаротомия (в т.ч. сокращенная: устранение с продолжающимся внутрибрюшным эвентрации; остановка кровотечения) кровотечением и (или) эвентрацией органов брюшной полости Ранения и травмы таза с нестабильными Остановка кровотечения наложением множественными переломами костей и тазовой повязки, стержневого аппарата; при внутритазовым кровотечением неэффективности гемостаза – внебрюшинная тампонада таза Ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся наружным кровотечением Разрушения и отрывы сегментов конечностей Перевязка сосуда; при некомпенсированной ишемии – восстановление артерии (боковой/ циркулярный шов, временное протезирование); при переломе кости – лечебно-транспортная иммобилизация Ампутация конечности «по типу ПХО» 73 Окончание таблицы 2.3 Срочные операции (в сроки до 4 часов после ранения) Проникающие ранения и травмы груди с напряженным пневмотораксом, не устраняемым при активном дренировании плевральной полости Проникающие ранения (в т.ч. торакоабдоминальные) и травмы живота без признаков продолжающегося кровотечения Ранения и травмы таза с внебрюшинным повреждением прямой кишки Ранения и травмы таза с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря, повреждением уретры Ранения и травмы конечностей с повреждением магистральных сосудов без кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии конечности Разрушения и отрывы конечностей без кровотечения Ранения и открытые травмы, сопровождающихся заражением ран ОВТВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей Глубокие термические ожоги, сопровождающиеся образованием сдавливающего струпа шеи, груди и конечностей Ранения и открытые травмы, сопровождающиеся развитием инфекционных осложнений Дополнительное дренирование плевральной полости Лапаротомия, в т.ч. сокращенная с герметизацией поврежденных полых органов Наложение противоестественного заднего прохода, дренирование параректального пространства Цистостомия, дренирование паравезикального пространства Перевязка сосуда; при некомпенсированной ишемии – восстановление артерии (боковой/ циркулярный шов, временное протезирование); при переломе кости – лечебно-транспортная иммобилизация. При необратимой ишемии – ампутация конечности Ампутация конечности (в т.ч. «по типу ПХО») Промывание раны антисептиками (дегазация, дезактивация), ПХО; при переломах костей – лечебно-транспорт­ная иммобилизация Некротомия в виде продольного (на шее, конечностях) или поперечно-продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа ВХО раны. При переломах костей – лечебнотранспорт­ная иммобилизация Отсроченные операции (в сроки до 1 суток после ранения) Непроникающие ранения и открытые травмы всех локализаций, нуждающиеся в ПХО ПХО Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям представляют собой операции по устранению развившихся жизнеугрожающих последствий ранений и травм, выполняемые одновременно с проведением противошоковых мероприятий (рис. 2.19), см. табл. 2.3. Оптимальный срок выполнения этих операций – до 2 часов после ранения. При этом часть операций может производиться в сокращенном объеме как первая фаза тактики «многоэтапного хирургического лечения» – МХЛ (damage control surgery). 74 Рис. 2.19. Оказание квалифицированной медицинской помощи в операционной, развернутой в пневмокаркасной палатке Производятся следующие сокращенные операции: коникотомия или атипичная трахеостомия при острой асфиксии у раненных в челюстно-лицевую область и шею; остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада раны); временное протезирование при повреждении магистральных артерий конечностей, общей или внутренней сонных артерий; остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения (торакотомия, перевязка поврежденных сосудов, атипичная резекция легкого, при ранении пищевода – перевязка или прошивание его концов сшивающими аппаратами, дренирование плевральной полости, закрытие грудной стенки однорядным непрерывным швом); остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (лапаротомия, перевязка поврежденных сосудов, удаление или тугая тампонада поврежденных паренхиматозных органов, закрытие ран полых органов однорядным швом или перевязкой просвета кишки, прошиванием концов поврежденных полых органов сшивающими аппаратами; дренирование брюшной полости; закрытие лапаротомного доступа однорядным швом на кожу или формирование лапаростомы); остановка продолжающегося внутритканевого кровотечения при тяжелых нестабильных переломах костей таза (наложение тазовой повязки, внебрюшинная внутритазовая тампонада); лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней фиксации нестабильных переломов костей таза и – при временном протезировании артерий – переломов длинных костей конечностей; перевязка или прошивание сосудов культи конечности или ампутация по типу первичной хирургической обработки при отрывах (разрушениях) конечностей с продолжающимся кровотечением. 75 Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочным показаниям. В случае задержки эвакуации более 4 часов – объем помощи расширяется до операций по срочным показаниям для устранения угрозы развития жизнеопасных осложнений (которым должно предшествовать проведение противошоковых мероприятий). Часть этих операций также могут носить сокращенный характер: • временное протезирование поврежденных артерий конечностей при некомпенсированной ишемии (без продолжающегося кровотечения); • сокращенная лапаротомия при ранениях и закрытых повреждениях живота без продолжающегося кровотечения; • троакарное дренирование мочевого пузыря при острой задержке мочи вследствие повреждения уретры, отведение мочи постоянной катетеризацией (вместо цистостомы) при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря; • перевязка просвета сигмовидной кишки тесьмой или прошивание сшивающим аппаратом (вместо наложения противоестественного заднего прохода), туалет и дренирование (без ПХО) раны промежности при внебрюшинном ранении прямой кишки; • туалет раны, фасциотомия и лечебно-транспортная иммобилизация стержневым аппаратом обширных и загрязненных костно-мышечных ран конечностей. При проведении антибиотикопрофилактики отсроченные хирургические вмешательства (первичные хирургические обработки ран, направленные на профилактику раневой инфекции) могут относительно безопасно откладываться в течение суток и выполняться после эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи. Легкораненые со сроком лечения до 10 суток, не требующие хирургических вмешательств, после туалета раны и наложения асептической повязки направляются в команду выздоравливающих. К данной группе относятся следующие раненые: • имеющие поверхностные касательные пулевые и осколочные ранения мягких тканей конечностей и туловища, не требующие хирургической обработки; • с ушибами мягких тканей без выраженных подкожных гематом; • с поверхностными слепыми ранениями кожи и подкожной клетчатки мелкими осколками; • с повреждениями связочного аппарата суставов, не препятствующими активным движениям; • с поверхностными термическими ожогами I и II степени туловища и конечностей (до 5% площади тела) и отморожениями I степени. Остальные легкораненые направляются на эвакуацию. В условиях локальных войн и вооруженных конфликтов квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь оказывается только при невозможности реализации в оптимальные сроки двухэтапного варианта оказания медицинской помощи: «догоспитальный» этап (оптимально – пер76 вая врачебная помощь) – «госпитальный» этап (многопрофильный военный госпиталь). Она включает те операции, без выполнения которых раненый неизбежно погибнет или у него разовьются жизнеопасные осложнения. Такой подход кардинально отличается от организации оказания квалифицированной хирургической помощи в крупномасштабной войне, когда возможность быстрой эвакуации раненых отсутствует и раненые доставляются в военные госпитали через сутки и более после ранения. Поэтому при сравнительно небольшом числе поступлений в передовые медицинские подразделения и части (до 200 раненых в сутки) квалифицированную хирургическую помощь в полном объеме оказывают максимальному числу раненых (нуждаемость – 50–55% от числа поступивших). При увеличении входящего потока (до 300–400 раненых) квалифицированная хирургическая помощь оказывается в сокращенном объеме: выполняют неотложные (10%) и срочные (15%) операции. При дальнейшем увеличении потока раненых (до 500 раненых) квалифицированную хирургическую помощь вынужденно оказывают только по жизненным показаниям: неотложные операции (10%) и противошоковые мероприятия. При дальнейшем увеличении входящего потока этап эвакуации переходит на оказание первой врачебной помощи. Такая организация хирургической помощи не применяется в современных военных конфликтах низкой интенсивности, но остается актуальной для возможных региональных войн с увеличением потоков раненых и затруднением эвакуации. 2.2.5. Специализированная хирургическая помощь Специализированная хирургическая помощь – эшелонированный комплекс диагностических и хирургических мероприятий, проводимых в отношении раненых с применением сложных методик и специального оборудования. В условиях крупномасштабной войны специализированная хирургическая помощь оказывается в госпитальных базах, куда раненые эвакуируются в течение нескольких суток. В условиях современных военных конфликтов военно-медицинские организации (ВМО), оказывающие специализированную хирургическую помощь, эшелонируются с целью приближения ее к раненым. Это многопрофильные военные госпитали (3-й уровень), окружные военные госпитали с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень), Главный и Центральные военные госпитали, клиники Военно-медицинской академии (5-й уровень). Основное предназначение многопрофильных военных госпиталей, максимально приближаемых к зоне боевых действий (3-й уровень), – спасение жизни раненых и предупреждение развития тяжелых осложнений посредством быстрой исчерпывающей диагностики, ранних оперативных вмешательств и интенсивной терапии, выполняемых специалистами в лечении политравм с применением современных высокоэффективных методик и дополнительного медицинского оснащения. Главная особенность оказываемой здесь специализированной хирургической помощи – ее незаконченный характер, направлен77 ный на спасение жизни и предупреждение развития осложнений, с последующей срочной эвакуацией раненых для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации. В стандартном варианте многопрофильные военные госпитали развертываются на базе медо СпН либо стационарных гарнизонных (базовых) госпиталей, штат которых усиливается многопрофильными специализированными группами Центра с дополнительным медицинским имуществом. Медицинский отряд специального назначения (медо СпН) является военно-медицинской частью с готовностью к выполнению задачи до 48 часов с момента получения сигнала. Отряд имеет все необходимое для развертывания стационара на 100 коек, автономное энергопитание, связь, медицинское имущество и другие материальные средства для автономной работы в течение 5 суток. Отряд оснащен комплектным имуществом и средствами для оказания квалифицированной медицинской помощи и способен принять и оказать медицинскую помощь до 250 пострадавших в сутки. В составе отряда развертываются основные функциональные отделения: сортировочно-эвакуационное, санитарной обработки, операционно-реанимационное, госпитальное отделения; а также рентгеновский кабинет и подразделения обеспечения. Отряд может развертываться в палатках, пневмокаркасных сооружениях, кузовах-контейнерах переменного объема, приспособленных помещениях. Медо СпН предназначен для развертывания в зоне боевых действий, а также вблизи очагов массовых санитарных потерь в период ликвидации последствий стихийных бедствий, крупных аварий и катастроф с целью оказания квалифицированной медицинской помощи, их временной госпитализации, лечения и подготовки к эвакуации в лечебные учреждения Министерства обороны, Министерства здравоохранения, других силовых министерств и ведомств для последующего окончательного лечения и реабилитации. В зависимости от вида чрезвычайной ситуации отряду могут придаваться специализированные медицинские группы с дополнительным оснащением: хирургическая многопрофильная, ожоговая, токсико-радиологическая, психоневрологическая, инфекционных болезней. В условиях военных конфликтов медо СпН с группами усиления работает как многопрофильный военный госпиталь. Обязательные условия эффективной работы МВГ – вертолетная площадка для приема раненых и расположенный вблизи аэродром для их дальнейшей эвакуации, наличие специализированного оснащения (УЗИ, С-дуга, современная дыхательная аппаратура, экспресс-лаборатория, в идеале – мобильный компьютерный томограф), значительные и быстро восполняемые ресурсы интенсивной терапии (кровь, медицинские газы, медикаменты). При ведении рейдовых боевых действий со стационарным развертыванием медицинских частей (2-й уровень), когда в них складываются удобные условия оказания медицинской помощи, – специализированные группы медицинского усиления могут выдвигаться в них, что позволяет еще больше приблизить специализированную хирургическую помощь к раненым. 78 Специализированная хирургическая помощь в МВГ производится по тем же показаниям, что и квалифицированная помощь в усиленной медр (омедо, омедб), но хирургами различных специальностей с применением современных методов обследования (вплоть до КТ) и специализированного медицинского оснащения, а также с проведением полноценной интенсивной терапии. Значительная часть раненых доставляется в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с массивной кровопотерей, что вынуждает для спасения жизни применять тактику МХЛ (или продолжать ее, если сокращенные операции уже были произведены ранее). Операции, выполняемые в многопрофильных военных госпиталях, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными) при поступлении раненых без оказания квалифицированной помощи, так и повторными (главным образом, носящими неотложный и срочный характер либо в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Во всех других случаях повторные вмешательства у раненых, как и операции 3-й фазы тактики многоэтапного хирургического лечения (МХЛ), целесообразно отнести в лечебные военно-медицинские организации 4–5-го уровней, располагающие большими ресурсами медицинской помощи. Дальнейшая эвакуация по назначению осуществляется, как правило, воздушным транспортом (самолетами). Тяжелораненые после оказания хирургической помощи и стабилизации состояния, в среднем через двое–трое суток, эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения военного округа (4-й уровень). Тяжелораненые, нуждающиеся в сложных реконструктивных (в т.ч. высокотехнологичных) оперативных вмешательствах, с тяжелыми осложнениями, с длительными сроками лечения, эвакуируются в военно-медицинские организации Центра (5-й уровень). В этих медицинских организациях осуществляется специализированная хирургическая помощь и лечение раненых (окончательное восстановление структуры и функции поврежденных органов и тканей), медицинская реабилитация. Удельный вес неотложных, срочных и отсроченных операций значительно снижается, возрастает доля плановых операций и операций, выполненных по вторичным показаниям. Легкораненые сразу после оказания хирургической помощи эвакуируются в гарнизонные (базовые) филиалы и структурные подразделения ОВГ, специализированные для лечения легкораненых (4-й уровень). Более подробно оказание специализированной хирургической помощи при ранениях разной локализации описано в частных разделах. При расширении масштабов военного конфликта до региональной войны для оказания специализированной медицинской помощи развертываются госпитальные базы – группы военных госпиталей, объединенных под общим руководством управлениями госпитальных баз. В тылу в интересах Вооруженных сил создаются специальные формирования здравоохранения (СФЗ), куда эвакуируются раненые из госпитальных баз. В состав СФЗ входят органы управления (главное управление по руководству 79 СФЗ в Министерстве здравоохранения, отделы по руководству СФЗ субъектов РФ) и тыловые госпитали здравоохранения (на базе лечебных медицинских организаций) для оказания специализированной медицинской помощи, лечения и реабилитации раненых, переводимых из военных госпиталей. 2.2.6. Медицинская реабилитация Реабилитация раненых как система мероприятий подразделяется на медицинскую, психологическую, социальную и профессиональную (воинскую). Во временном отношении реабилитация представляется единым процессом, строящимся на принципах раннего начала, наращивания мероприятий и сочетания различных видов реабилитации. Реализация всех целей реабилитации – это сложная организационная задача, особенно в условиях военного времени. Основная сложность состоит в том, что реабилитация является специализированным процессом, который обусловлен структурой и функцией поврежденных органов и систем, спецификой их восстановления, адаптацией человека к социальной и профессиональной деятельности. Для хирургического контингента раненых как минимум необходимо выделять неврологическую, ортопедическую и общесоматическую реабилитацию. Медицинская реабилитация как один из видов медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации – это комплекс организационных, лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненых военнослужащих с целью восстановления их боеспособности. Медицинская реабилитация раненых бывает этапной и заключительной. Задачами медицинской реабилитации является восстановление анатомических структур и функции поврежденных тканей, органов и систем, что осуществляется путем применения консервативных (физиотерапия, лекарственная терапия, лечебная физкультура) и хирургических методов. Они проводятся по реабилитационным программам, имеющими особенности при ранении каждой области тела и органа. Критериями для перевода раненых в реабилитационные отделения (центры) являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. На отделения реабилитации возлагаются задачи специализированного восстановления нарушенных функций поврежденных органов и систем организма и выработки профессиональных (воинских) навыков у раненых, возвращаемых в строй. 80 ГЛАВА 3. ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ СОВРЕМЕННОГО ОРУЖИЯ. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ Различают обычное оружие (ОО) и оружие массового поражения (ОМП). Среди боеприпасов выделяют разрешенные (конвенционные) и запрещенные к применению нормами международного права (все виды ОМП и ряд образцов ОО, обладающих чрезмерным поражающим действием). Среди разновидностей боевого обычного оружия выделяется огнестрельное стрелковое оружие, осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы (артиллерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты), противопехотные средства ближнего боя (гранаты), боеприпасы взрывного действия (мины, термобарические боеприпасы), боевые зажигательные огнесмеси – напалмы, пирогели, термитные составы, фосфор и др. К оружию массового поражения относится ядерное (атомное, водородное, нейтронное и др.), химическое (отравляющие и высокотоксичные вещества), биологическое (патогенные микроорганизмы и токсические продукты их жизнедеятельности) оружие. Для поражения противника применяются пули различных типов патронов, осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов, готовые (полуготовые) поражающие элементы (стальные или из вольфрамовых сплавов) в виде шариков, стреловидных элементов, кубиков. В современных войнах основными средствами поражения являются боеприпасы взрывного действия. В последние годы значительное внимание уделяется развитию различных видов оружия нелетального (т.е. несмертельного) действия, предназначенного для временного лишения противника боеспособности. На характер получаемой боевой травмы прямое влияние оказывает использование военнослужащими штатных средств индивидуальной и коллективной бронезащиты. 3.1. Краткая характеристика поражающих факторов современного обычного оружия 3.1.1. Стрелковое оружие Наиболее распространенным стрелковым оружием в мире являются автоматы системы М.Т. Калашникова калибром 7,62 мм, изготавливаемые по лицензии во многих странах. Начиная с 60-х гг. ХХ века в армиях развитых стран произошел переход к оружию меньшего калибра – 5,56 мм (в США и странах НАТО) и 5,45 мм в России. За счет этого удалось добиться снижения отдачи и уменьшения массы оружия, увеличения носимого боекомплекта, улучшения кучности стрельбы. Кроме того, высокоскоростные малокалиберные пули 5,45–5,56 мм обладают повышенными поражающими свойствами из-за потери устойчивости при попадании в тело человека. Сегодня на вооружении сохраняется обширный арсенал стрелкового оружия различных образцов – от пи81 столетов до пулеметов. Диапазон калибра оружия варьирует от 4,0 до 12,7 мм при начальной скорости пуль от 450 до 990 м/с. В каждом из образцов стрелкового оружия предусмотрено использование определенного типа боеприпасов. Современный боеприпас – это унитарный па- Рис. 3.1. Унитарный патрон 7,62 х 54 мм R (1), его разрез (2) и виды пуль (3 – 5,45 мм пуля патрона 7Н6 Россия, 4 – 7,62 мм пуля патрона обр. 1943 г., Россия): а – пуля, б – корпус гильзы, в – дульце гильзы, г – скат гильзы, д – фланец гильзы, е – оболочка пули, ж – свинцовый сердечник пули, з – капсюль, и – пороховой заряд, к – стальной сердечник пули, л – свинцовая рубашка трон, в котором его элементы – пуля, пороховой заряд и капсюль (средство воспламенения заряда) – объединены в единое целое с помощью гильзы (рис. 3.1). В ответ на включение в экипировку военнослужащих средств индивидуальной бронезащиты были разработаны специальные усиленные патроны с пулями повышенной бронепробиваемости. Отличительной чертой их конструкции является сверхпрочный сердечник из термоупрочненной стали и различных сплавов. Боевые патроны стрелкового оружия помимо обыкновенных пуль могут снаряжаться различными специальными пулями, выполняющими особые задачи (трассирующие, бронебойно-зажигательные и пр.). 3.1.2. Осколочно-фугасные боеприпасы В современных боевых действиях основной формой огневого поражения противника считаются массированные сосредоточенные удары авиации и артиллерии, в т.ч. реактивных систем залпового огня, с применением осколочнофугасных, шрапнельных и кассетных боеприпасов. Эффективность их увеличилась благодаря радиолокационным системам наведения. При разрыве традиционных осколочно-фугасных снарядов образуются осколки различных размеров и массы. Современные снаряды и бомбы имеют свойства рационального дробления корпуса (на осколки заданной массы) или снаряжаются готовыми поражающими элементами: стальными шариками или стрелками (кассетные и шрапнельные боеприпасы). 82 Частота множественных и сочетанных ранений поражающими элементами шрапнельных и кассетных боеприпасов может достигать 75%, что обусловлено высокой плотностью поражения. 3.1.3. Противопехотные средства ближнего боя В современных вооруженных конфликтах резко увеличился арсенал этих средств в виде ручных гранат, ручных (неавтоматических) и автоматических станковых гранатометов. Существуют наступательные и оборонительные противопехотные ручные гранаты, различающиеся радиусом поражающего действия осколков (наступательная – 4–5 м, оборонительная – до 15 м). Из-за ограниченной дальности броска ручной гранаты в боевых условиях также используются различные типы гранатометов. Разработаны подствольные гранатометы к автоматам, снаряженные осколочными боеприпасами с дальностью стрельбы до 400 м. Для пора- а б Рис. 3.2. Боеприпас для станкового гранатомета АГС17: а) внешний вид боеприпаса и осколочные элементы гранаты в виде металлической ленты с насечками; б) образование осколков при разрыве осколочного боеприпаса жения противника за укрытием применяются автоматические станковые гранатометы, стреляющие навесным огнем. Они отличаются от ручных гранатометов более высокой дальностью стрельбы, достигающей 1000 м (рис. 3.2). 3.1.4. Боеприпасы взрывного действия В структуре боевых потерь современных локальных войн и вооруженных конфликтов основной удельный вес (до 60–80%) занимают раненые, получившие повреждения от боеприпасов взрывного действия. Противопехотные мины по преимущественному принципу поражающего действия подразделяются на осколочные, фугасные и кумулятивные. Осколочные противопехотные мины наносят поражение осколками своего корпуса или готовыми поражающими элементами (шарики, ролики, кубики, стрелки и пр. массой 0,1–1 г). Их количество варьирует в различных образцах 83 а б Рис. 3.3. Осколочная противопехотная мина направленного действия МОН-50 (СССР); а) внешний вид и размеры мины, б) готовый поражающий элемент в виде деформированного стального ролика мин от сотен до нескольких тысяч. Радиус поражения осколками в большинстве образцов достигает 15–20 м. В зависимости от формы зоны поражения такие мины делятся на мины кругового и направленного поражения (рис. 3.3). Их модификацией являются подпрыгивающие мины, разрывающиеся на высоте 1–2 м и поражающие цели на расстоянии до 90 м. а б Рис. 3.4. Отечественные образцы фугасных противопехотных мин: а) мина нажимного действия ПМН-2; б) разбрасываемая мина дистанционного минирования ПФМ-1С Противопехотные мины фугасного действия наносят поражение факторами контактного взрыва – бризантного и фугасного действия, приводящего к разрушению стопы и даже отрыву конечностей (рис. 3.4). Кумулятивные противопехотные мины имеют малые размеры и вес, нанося локальное поражение стопы человека направленной кумулятивной струей. В настоящее время практически полностью сняты с вооружения. Значительное распространение в вооруженных конфликтах последних десятилетий получили самодельные мины, изготовленные из снарядов, гранат 84 либо просто из любых взрывчатых веществ с добавлением осколочных элементов (гвозди, болты и пр.). К особенностям поражающего действия при взрыве таких боеприпасов относятся взрывные газы, воздушная ударная волна и осколки. Противотанковые мины поражают бронетехнику либо за счет кумулятивного эффекта, либо за счет большого заряда взрывчатого вещества. В непосредственной близости от места разрыва снарядов, мин и гранат к повреждающему действию осколков присоединяется действие воздушной ударной волны. Для категории боеприпасов фугасного и термобарического действия (специальные гранаты, авиационные бомбы и пр.) воздушная ударная волна является основным поражающим фактором. Боеприпасы термобарического действия («вакуумные» бомбы) предназначены для поражения противника, находящегося в укрытиях (блиндажах, окопах, пещерах) или в горных ущельях. Эти боеприпасы снаряжаются специальной горючей смесью, которая при падении бомбы смешивается с воздухом и образует взрывоопасное облако. Взрыв инициирующего заряда вызывает детонацию всего облака – объемный взрыв, размеры которого зависят только от калибра боеприпаса и могут достигать площади 500 м2, что сравнимо с эффектом сверхмалых ядерных боеприпасов. Вокруг зоны детонации распространяется мощная ударная волна, вызывающая тяжелые взрывные травмы. 3.2. Нелетальное оружие Под условно «нелетальным»1 оружием понимается оружие, принцип действия которого основан на временном, от нескольких секунд до часов, лишении противника боеспособности без нанесения ему жизнеугрожающих ранений. В настоящее время нелетальное оружие применяется как органами правопорядка, так и гражданским населением (в целях самообороны), хотя использование его перспективно и для условий боевых действий. Основной группой нелетального оружия является кинетическое оружие, среди которого наибольшее распространение получило «огнестрельное оружие ограниченного поражения» (ОООП). К нему относится стрелковое оружие, предназначенное для дистанционного дозированного поражения живой силы с помощью поражающих элементов, обладающих сниженной кинетической энергией (резиновых пуль и шариков). При ранениях травматическими пулями возникает широкий спектр повреждений – от ссадин, поверхностных ран мягких тканей и непроникающих ранений груди и живота до тяжелых проникающих ранений с повреждением внутренних органов (при выстрелах с дистанции менее 1 м) и прямой угрозой жизни. Разработано также нелетальное оружие для нанесения поражения электрическим током, раздражающими газами, светошумовым воздействием и др. 1 При нарушении правил применения нелетального оружия (Федеральный закон «Об оружии» № 150 1996 г.), например при близком выстреле в голову, резиновая пуля может нанести тяжелые повреждения, как пуля от обычного оружия. 85 3.3. Средства индивидуальной бронезащиты Средства индивидуальной бронезащиты туловища (бронежилеты), головы (защитные шлемы), глаз (защитные очки) и конечностей (наколенники, налокотники, щитки и защитная обувь и перчатки) в настоящее время являются неотъемлемым атрибутом боевой экипировки. Современные общевойсковые бронежилеты отличаются улучшенными конструктивными и служебноэксплу­атационными характеристиками за счет применения бронепластин (стальных, керамических, композитных) и защитных пакетов из высокопрочной баллистической ткани, а также климатического амортизационного подпора, ослабляющего запреградный (заброневой) удар при непробитии брони и служащего для отвода избыточного тепла из-под бронежилета. Конструктивными элементами современных защитных шлемов являются защитная оболочка (колпак или корпус) и система амортизации остаточной энергии удара при непробитии шлема. Сейчас на снабжение ВС РФ приняты общевойсковые композитные шлемы нового поколения – титановые и полимерные, обеспечивающие защиту от основной массы осколков и пистолетных пуль. Новым направлением в разработке средств индивидуальной бронезащиты является создание боевого защитного комплекта, который включает бронежилет, обеспечивающий противоосколочную и противопульную защиту в зоне жизненно важных органов груди и живота, противоосколочный комбинезон (брюки, рукава), а также защитный шлем, маску, очки и рукавицы для защиты от низкоскоростных осколков – основного поражающего фактора в условиях современных войн. Широкое применение средств индивидуальной бронезащиты существенно изменило структуру боевых поражений по локализации: так, частота проникающих огнестрельных ранений груди и живота при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе снизилась, по сравнению с вой­ ной в Афганистане, в 1,5 раза. Вместе с тем следует считаться с тем, что при пробитии бронежилета пулей, как правило, в ране кроме фрагментов пули обнаруживаются вторичные ранящие снаряды (отколы бронепластин), а при непробитии БЖ существует вероятность закрытых (заброневых) повреждений внутренних органов, выявление которых может быть сложной задачей. 3.4. Определение, терминология и классификация современной боевой хирургической патологии К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогнестрельные ранения, закрытые и открытые травмы, комбинированные поражения различными видами оружия, которые определяются таким общим понятием, как боевая хирургическая травма, а также заболевания хирургического профиля (острые заболевания внутренних органов, острые гнойно-инфекционные заболевания и др.). Лечение хирургических заболеваний в боевой обстановке имеет особенности медико-тактического характера. 86 В военно-медицинской терминологии используются следующие понятия: – раненый – военнослужащий, получивший ранение или травму; – пораженный – военнослужащий, получивший поражение в результате воздействия ядерного, термического, химического или биологического оружия; – больной – военнослужащий, у которого возникло заболевание хирургического профиля. В отношении гражданского населения (некомбатантов) с любым видом боевой хирургической травмы используется понятие пострадавший (с ранением или травмой, с комбинированным поражением). Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: травма, ранение, повреждение, рана, поражение, последствия травм (в т.ч. жизнеугрожающие), осложнения травм. В широком понимании термина травма (огнестрельная, дорожная и др.) – это общий результат взаимодействия человеческого организма с ранящими снарядами и факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях. Понятие «травма» обязательно включает в себя два компонента: повреждение тканей, органов (стабильный морфологический компонент) и состояние раненого (изменяющийся функцио­нальный компонент). Ранение (огнестрельное, колото-резаное и др.) – частный вид травмы, наносимой ранящим снарядом (предметом). Травмы в узком понимании (взрывные, механические, кататравмы и др.) возникают при воздействии на человеческий организм механических факторов окружающей среды, таких как избыточное давление взрывной волны, отбрасывание тела, подрывы в бронетехнике, падение c выcоты, автопроиcшеcтвия, избиение и др. Повреждение – это морфологический субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структурный элемент всех классификаций. Имеет локальные проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленных радиационными, химическими и другими воздействиями. Рана – частный вид повреждения, обязательным компонентом которого является нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек на всю их толщину, а часто – и повреждение глубже расположенных тканей и органов. При воздействии огнестрельного оружия возникают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием – колотые, резаные, колото-резаные, рубленые раны. При воздействии других повреждающих факторов возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные и прочие раны. Поражение – частный вид боевой травмы – результат действия на организм человека физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле), термических, химических, биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия развиваются различные пораже­ния: радиационные, химические, тер- 87 мические1, СВЧ-полем, компонентами нелетального оружия (ожоги глаз от воздействия лазера, поражения электрическим током, отравление газом раздражающего действия, поражение органов зрения и слуха при свето-шумовом воздействии) и др. Комбинированным поражением называется результат одновремен­ного или последовательного воздействия на человека нескольких поражающих факторов различной этиологии одного (например, ядерного или минно-взрывного) либо разных видов оружия. Примером могут служить комбинированные радиационные поражения, т.е. ранение и острая лучевая болезнь или комбинированные химические поражения, т.е. ранение и поражение ОВ. Последствия травм – это патологические процессы, возникающие в результате травмы и свя­занные с ней причинно-следственными отношениями. Последствия травм вызваны нарушениями структуры и функции поврежденных ор­ганов и систем, кровотечением, ишемией, поступ­лением в кровь биологически активных веществ и продуктов повреж­дения тканей. Когда повреждаются жизненно важные органы и сис­темы либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы. Жизнеугрожающие последствия травмы развиваются в ближайшие минуты и часы после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, кровотечение, сдавление головного мозга, сдавление верхнешейного отдела спинного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс, реберный клапан. Характерной осо­бенностью жизнеугрожа­ ющих последствий травм является не­достаточность защитно-приспособительных возможностей организма для их самостоятельного устранения. В связи с этим необходимо максимально раннее выявление и устранение жизнеугрожающих последствий травм на всех этапах медицинской эвакуации. Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от последствий травм, они развиваются позднее (3–12 сутки) и имеют собственные этио­патогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тром­боэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные). Классификация боевой хирургической травмы построена по нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза. Она включает этиологию, характер раневого канала, отношение к полостям тела, анатомическую локализацию и наличие повреждений тех или иных важных анатомических образований (табл. 3.1). 1 Ожоги и отморожения, являющиеся важной разновидностью боевой травмы, изучаются в курсе термических поражений. 88 Таблица 3.1 Общая классификация боевой хирургической травмы* Ране­ния Этиология Характер раневого канала – Слепые Огнестрельные: – пулевые – Сквозные – осколочные – минно– Касавзрывные тель­ные Отношение к полостям Локали­ зация Наличие повреждений органов и тканей – Непроника­ ющие Голова С повреждением: головного мозга, глаз, ушей, челюстно-лицевой области С переломами: костей черепа, костей челюстно-лицевой области Шея С повреждением: глотки, гортани, трахеи, пищевода, кровеносных сосудов С переломами: ребер, грудины, ключицы, лопатки С повреждением: легких, сердца, пищевода, кровеносных сосудов – Проникаю­ щие Неогнестрельные: – колоторезаные – колотые – рубленые и др. Грудь Живот Трав­мы, в т.ч. взрывные Таз Закрытые травмы Открытые травмы Позвоночник Конечности С повреждением: паренхиматозных органов, полых органов, кровеносных сосудов, неорганных образований С переломами: тазовых костей, крестца, копчика С повреждением: мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, кровеносных сосудов, половых органов С переломами: тел, дужек, отростков позвонков С повреждением: спинного мозга, его корешков С переломами костей С повреждением: суставов, кровеносных сосудов, нервных стволов, с обширным повреждением мягких тканей, с отслойкой мягких тканей С разрушением, отрывом (полным и неполным) *Примечание: ранения и травмы при комбинированных поражениях классифицируются аналогичным образом. В зависимости от особенностей воздействия ранящих снарядов (предметов) выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные) и неогнестрельные ранения. Неогнестрельные ранения чаще встречаются в мирное время, однако могут наблюдаться и при ведении боевых действий. Они разделяются на колотые, колото-резаные и др., в завиcимоcти от предметов, которыми они наноcятcя, и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отcутcтвует зона вторичного некроза, характерная для огнеcтрельных ранений, а тяжеcть их определяетcя только поврежденными cтруктурами (кровеносные cоcуды, внутренние органы). 89 Травмы возникают при воздействии на челове­ческий организм механических факторов окружающей среды – факторов взрыва, падений c выcоты, автопроиcшеcтвий и др. Чаще травмы носят закрытый характер, но возможно и возникновение открытых травм с образованием рваных или рвано-ушибленных ран. Все ранения и травмы в зависимости от количества и локализации повреждений делятся на изолированные, мно­жественные и сочетанные. Изолированными называются ранения и травмы, при которых возникло повреждение в одной анатомической области тела. Множественными называются ранения и травмы, при которых возникло нес­колько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, при­ менительно к огнестрельным ранениям) в пределах одной анатомической области тела. Сочетанными называются ранения и травмы с возникновением повреждений в нескольких анатомических облас­тях тела, к которым относятся голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конеч­ности. По тяжести ранения и травмы под­разделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путем присвоения каждому повреж­дению определенного балла в соответствии с оценочными шкалами: «ВПХ-П (ОР)» – для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений, «ВПХ-П (Р)» – для колотых и колото-резаных ранений и «ВПХ-П (МТ)» для неогнестрельных и взрывных травм (табл. 2, 3, 4 Приложения). Для оценки тяжести множествен­ных и сочетанных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 3.2). Таблица 3.2 Классификация огнестрельных и неогнестрельных травм по тяжести повреждений Градации тяжести травм Количествен­ные границы в баллах Летальность, % Легкие Средней тяжести Тяжелые Крайне тяжелые 0,05–0,4 0,5–0,9 1,0–12,0 > 12,0 0 <1 1–50 > 50 Увольняемость из рядов ВС, % 0 < 20 20–100 20–100 Длительность утраты бое­способности в сутках < 70 > 70 > 70 > 70 Приведенные определения и классификации имеют главной целью единство терминологии, единое понимание механиз­мов развития патологических процессов и применение единого алгоритма формирования диагноза при боевой хирургической травме. Все это обеспечивает в рамках военно-медицинской доктрины единую тактику оказания медицинской помощи и лечения, преемственность и последовательность диагнос­тических и лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях этапного лечения раненых. 90 Предварительный диагноз огнестрельной травмы, как правило, сос­тоит из трех частей. Первая – морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализа­цию. При сочетанных ранениях совокупность повреждений описывается отдельно по анатомическим областям, соблюдая последовательность «сверху вниз», что облегчает восприятие информации. Вторая – характеристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья – клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, травмати­ческая кома, терминальное состояние. В последующем в окончательный диагноз включают развившиеся осложнения, перечисляют выполненные операции, а также сроки развития осложнений и выполнения операций. Примеры диагнозов: 1. Осколочное слепое проникающее ранение черепа с тяжелым повреждением головного мозга, с множественными переломами правой височной и теменной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома. 2. Множественное (два) пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III степени. 3. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени. 4. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) головы, живота, таза, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Закрытая травма живота с повреждением печени, правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра с обширным повреждением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние. 3.5. Санитарные потери хирургического профиля Общие потери войск во время войны разделяются на безвозвратные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые, пораженные и больные), условно подразделяемые на боевые (связанные с ведением боевых действий) и небоевые. 91 Санитарные потери хирургического профиля включают раненых, пораженных и больных, доставленных на этапы медицинской эвакуации. Величина санитарных потерь войск в крупномасштабных и локальных войнах существенно различается. В период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. за сутки наступательного боя полк терял от 2 до 20% личного состава, т.е. на медицинский пункт могли поступить до 500 раненых, а в медико-санитарный батальон дивизии – до 1000–2000 раненых в сутки. В современной крупномасштабной войне с применением оружия массового поражения величина санитарных потерь еще более возрастет: в Хиросиме при взрыве атомной бомбы мощностью 20 килотонн одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек. В локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий величина санитарных потерь хирургического профиля значительно меньше. Во время боевых действий в Афганистане (1979–1989) и на Северном Кавказе (1994–1996, 1999–2002) в омедб и МОСН редко поступало более 50–100 раненых за сутки. В локальных войнах возрастает доля небоевых санитарных потерь, заболеваний. К примеру, во время Афганской войны частота небоевых ранений и травм достигала 36,8% среди всех санитарных потерь хирургического профиля. На Северном Кавказе до 30% в общей структуре входящего потока в передовые госпитали составляли больные с различными хирургическими заболеваниями. Поскольку характерной чертой современной боевой хирургической травмы является увеличение доли раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями, основополагающей задачей военно-медицинской службы является улучшение исходов лечения у данных категорий раненых. В настоящее время возможности снижения летальности у тяжелораненых на госпитальном этапе практически исчерпаны. В качестве резерва улучшения исходов лечения все чаще рассматривается категория «потенциально спасаемых» раненых из числа погибающих на догоспитальном этапе (до 25%), которые при максимально быстром устранении жизнеугрожающих последствий ранений (кровотечения, острой дыхательной недостаточности) и своевременной эвакуации получили бы шанс на сохранение жизни. Структура санитарных потерь по виду повреждений зависит от масштабов боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 3.3). На фронтах Великой Отечественной войны преобладали огнестрельные пулевые (43,2%) и осколочные (56,8%) ранения. Однако сейчас, по­мимо огнестрельного оружия, на вооружении армий многих стран находится оружие массового поражения: ядерное, химическое, биологическое. В случае применения такого оружия структура боевых поврежде­ний значительно изменится1. Об этом можно судить по данным, полученным после применения США двух атомных бомб в войне с Японией в 1945 г.: механическая травма наблюдалась 1 Применение оружия массового поражения запрещено международными соглашениями, но даже случайное попадание боеприпасов на территорию ядерного (химического, биологического) объекта может вызвать заражение местности и непредсказуемые последствия. Имеются случаи применения химического оружиями террористами. 92 у 70% раненых, ожоги – у 65%, при этом у 60% пораженных были комбинированные радиационные поражения. При применении современного ядерного оружия ожоги составят не менее 75%, а комбинированные радиационные поражения – до 85% от общего числа пораженных. Таблица 3.3 Огнестрельные и минно-взрывные ранения Травмы Термические поражения Комбинированные поражения и прочее Всего 93,4 70 3,5 Контртеррористические операции Северный Кавказ Сирия Боевые действия НАТО в Афганистане и Ираке, 2001–2017 Война в Афганистане, 1979–1989 Атомная бомбардировка Японии, 1945 Великая Отечественная война, 1941–1945 Характер повреждения Структура санитарных потерь хирургического профиля (%) 1994–1996 1999–2002 2015 – наст. вр. 62,3 58,9 57,2 55,6 59,2 32,6 33,2 33,1 38,9 28,9 3,1 65 3,6 5,5 6,2 2,6 3,7 – 60 1,5 2,4 3,5 2,9 10,9 100,0 * 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 * Примечание: точные статистические данные неизвестны. После Второй мировой войны наравне с разработкой новых видов оружия массового поражения продолжалось совершенствование и обычного (конвенционного) оружия. Одновременно весьма активно разрабатываются и индивидуальные средства защиты: бронешлемы; бронежилеты; обмундирование из материала, обеспечивающего защиту от осколков; противоминная обувь. Кроме того, значительно изменилась тактика ведения боевых действий – маневренные полномасштабные боестолкновения стали использоваться реже, уступив место дистанционным ракетно-бомбовым ударам и рейдовым «зачисткам» местности. Ранние сроки эвакуации с применением вертолетов способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации более тяжелого контингента раненых. Все это привело к тому, что в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах – в Корее (1950–1953), Вьетнаме (1964–1973), на Ближнем Востоке (1967, 1973), в Афганистане (1979–1989), на Северном Кавказе (1994–1996, 1999–2002), в Афганистане и Ираке (2001–2017), в Сирии (2015 – наст. время) и в других регионах – структура боевой патологии существенно изменилась. По численности огнестрельные ранения по-прежнему преобладают (до 60% от общего числа), до трети из них составляют минновзрывные ранения. 93 Обращает на себя внимание высокая частота различных травм, которая возросла в локальных войнах в 8–10 раз. Столь значительные различия, по сравнению с периодом Великой Отечественной войны, связаны с увеличением числа взрывных травм и общей механизацией войск (увеличение травматизма при неправильном обращении с боевой техникой, рост числа автодорожных травм и др.). Термические поражения составляют 3–6% санитарных потерь, хотя, например, в войсках Северной Кореи и Вьетнама в связи с широким применением армией США напалма в войнах с этими странами доля обожженных достигала 35–40% санитарных потерь. Кроме того, у 10% раненых наблюдались комбинированные механотермические поражения (комбинация огнестрельных ранений с напалмовы­ми ожогами). В целом же частота комбинированных поражений в локальных войнах относительно невысока (1,5–3,5%). В структуре огнестрельных ранений по локализации во всех войнах продолжают преобладать ранения конечностей, которые вплоть до Второй мировой войны составляли абсолютное большинство боевой хирургической патологии (табл. 3.4). Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах, по сравнению с Великой Отечественной войной, сводятся в основном к увеличению доли раненных в голову. В связи с ведением «минной» войны в военных конфликтах последних десятилетий возросло и количество травм головного мозга. Постоянное ношение военнослужащими бронежилетов способствовало снижению частоты огнестрельных ранений груди и живота. Таблица 3.4 Структура огнестрельных ранений по ведущей локализации в военных конфликтах (%) Голова Контртеррористические Великая Война в операции ОтечестАфганивенная стане, Северный Кавказ Сирия война, 1979–1989 2015 – 1994–1996 1999–2002 1941–1945 наст. вр. 7,0–13,0 14,8 34,4 26,3 28,3 Шея Грудь 0,5–1,5 7,0–12,0 1,6 11,6 1,1 7,4 0,9 8,3 1,7 8,1 Живот 1,9–5,0 8,3 4,5 4,9 4,1 Таз 5,0–7,0 3,8 3,5 4,8 2,9 Локализация повреждений Боевые действия НАТО в Афганистане и Ираке, 2001– 2017 8,3 0,6 0,7 Позвоночник 0,3–1,5 0,8 1,2 1,6 1,2 – Конечности Сочетание ранений одинаковой тяжести Прочие 59,0–85,0 – 59,1 – 47,9 – 53,3 – 49,1 4,6 5,4 69,6 – – – – – 15,4 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Всего 94 Структура санитарных потерь по количеству и тяжести ранений в локальных войнах видоизменилась в сторону утяжеления. В значительной мере это связано с улучшением догоспитальной помощи и сокращением сроков эвакуации раненых с поля боя в передовые госпитали. Изолированные ранения и травмы в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе составляли не более 63–67% (в годы Великой Отечественной войны – 85–90%). У 12–14% раненых отмечались множественные ранения и у 20–24% – сочетанные ранения. В ходе недавних боевых действий НАТО в Афганистане и Ираке, за счет преобладания минно-взрывных ранений, до 70% в структуре огнестрельной травмы составляли сочетанные ранения. Хотя превалирование повреждений легкой степени (до 50%) в локальных войнах сохраняется, около трети ранений и травм (30%) составляют повреждения средней тяжести, а практически у каждого пятого раненого (20%) имеются тяжелые или крайне тяжелые ранения (табл. 3.5). Таблица 3.5 Структура огнестрельных ранений и травм по степени тяжести повреждений Степень тяжести повреждений Легкая Средняя Тяжелая и крайне тяжелая Всего Война в Афганистане, 1979–1989 46,4 – 60,0 20,0 20,0–33,6 100,0 Контртеррористические операции Северный Кавказ Сирия 1994–1996 1999–2002 2015 г. – наст.вр. 49,4 40,5 55,3 29,9 33,3 13,4 17,8 24,4 28,8 2,9 1,8 2,5 100,0 100,0 100,0 Таким образом, структуру входящего потока раненых и пораженных в локальных войнах схематически можно охарактеризовать следующим образом. Половину входящего потока в передовые лечебные ВМО составляют легкораненые, способные передвигаться самостоятельно и перспективные к быстрому возвращению в строй. У трети раненых имеются тяжелые и крайне тяжелые повреждения, представляющие прямую угрозу жизни. Чем лучше оказывается догоспитальная медицинская помощь и чем быстрее осуществляется эвакуация, тем больше тяжелораненых доставляется к хирургу (в противном случае – увеличивается доля погибших на поле боя). Среди доставленных раненых: у 20% имеются переломы костей; у 10% отмечаются обширные ранения мягких тканей и ожоги; у 30% – поверхностные повреждения мягких тканей; у 8% – ранения кисти и стопы. Примерный перечень структуры неотложных и срочных операций: – 4% раненых нейрохирургического профиля нуждаются в трепанации черепа, – 1% раненых показана диагностическая ревизия ран шеи, – до 6% раненых нуждается в операции по поводу проникающих ранений груди (5% – торакоцентез, 1% – торакотомия), – 5% раненых с проникающими ранениями живота нуждается в лапаротомии, – 3–6% раненых необходимо восстановление магистральных сосудов, 95 – 3% раненых необходима ампутация конечности по первичным показаниям, – 5% раненых нуждаются в операциях узких специалистов (офтальмохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-специалистов), – 20% раненых показана иммобилизация переломов костей конечностей и таза аппаратами внешней фиксации и гипсовыми повязками, – 4% раненых с сочетанными ранениями показано выполнение нескольких больших операций. 3.6. Объективная оценка тяжести травмы Одним из направлений, играющих важную роль в улучшении результатов лечения раненых, является внедрение системы объективной оценки тяжести боевой хирургической травмы (Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун, В.В. Суворов). Различные отечественные (Цибина, ВПХ) и зарубежные (AIS-ISS) шкалы предназначены для решения следующих задач: 1) медицинская сортировка раненых при оказании им неотложной догоспитальной помощи; 2) оценка тяжести общего состояния раненых на различных этапах лечения, мониторирование состояния в процессе интенсивной терапии; 3) прогнозирование вариантов течения травматической болезни, вероятности развития различных осложнений и исходов лечения; 4) проведение идентификации травм для сравнительного анализа исходов лечения раненых, методов лечения, результатов деятельности лечебных уч­ реждений, сопоставления результатов научных исследований по проблеме ранений и травм. 3.6.1. Сортировочная шкала (ВПХ-Сорт-II) Максимальная объективность ответственных сортировочных решений по характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи (2 уровень) достигается с помощью сортировочной шкалы (ВПХ-Сорт-II, табл. 3.6). Эта шкала позволяет количественно оценить степень нарушения жизненных функций (сознания, дыхания и кровообращения) и, кроме того, влияние на состояние раненого таких тяжелых повреждений, как проникающее ранение живота и отрыв конечности. После последовательной балльной оценки шести признаков баллы суммируются и на основе суммарного балла выносится заключение: – при значении до 21 балла состояние раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, стабильное; они могут быть оперированы как в полном объеме, так и – по медико-тактическим показаниям – в виде сокращенного вмешательства, – при значении суммы баллов от 22 до 35 – неотложная операция может проводиться только в сокращенном объеме (тактика МХЛ по жизненным показаниям), 96 – при значении суммы баллов 35 и более – при больших потоках раненых – в силу крайней тяжести состояния относятся к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадежных). Таким раненым осуществляется симптоматическое лечение с эвакуацией только при стабилизации состояния. Таблица 3.6 Шкала ВПХ-Сорт-II (сортировочная) № п/п 1. 2. 3. Симптомы Реакция на боль Характер внешнего дыхания СистАД, мм рт. ст. 4. Признаки проникающего ранения живота 5. Отрыв конечности 6. Сатурация (SpO2) Значение симптомов Балл Сохранена 1 Отсутствует 10 Нормальное 1 Частое (>25 в 1 мин) 5 Патологическое 101–140 10 1 100–70 5 <70 Нет 10 1 Есть Нет Есть >96 94–96 90–94 <90 5 1 5 0 1 5 10 Заключение, основанное на определении суммы баллов, не является абсолютным, но учитывается при принятии ответственного решения в сложных условиях оказания квалифицированной медицинской помощи. Медицинская сортировка на войсковых этапах медицинской эвакуации носит лечебно-эвакуационный характер, ее основной задачей является определение приоритета предэвакуационной подготовки раненых. 3.6.2. Объективная оценка тяжести состояния раненых (шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ-II, ВПХ-СС) В лечебных военно-медицинских организациях (3–5-й уровни) для определения оптимального объема хирургического лечения и интенсивной терапии одновременно с диагностикой повреждений производится объективная оценка тяжести состояния раненых. Для количественной оценки тяжести состояния раненых в процессе оказания помощи в ВМО применяются три шкалы: ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ-II (состояние в госпитале) и ВПХ-СС (селективная оценка состояния, т.е. для функционального мониторинга состояния жизнеобеспечивающих систем) – табл. 1, 6, 7, 8 Приложения. 97 В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые могут быть определены дежурным медицинским персоналом непосредственно при поступлении раненых. Шкала ВПХ-СГ содержит 16 признаков, которые определяются с привлечением возможностей лабораторной диагностики. Шкала ВПХ-СС объединяет 27 признаков, характеризующих функционирование основных жизнеобеспечивающих систем организма, определение которых осуществляется в экспресс-лабораториях центральных лечебных учреждений (5-й уровень). Для объективной оценки тяжести состояния раненых необходимо активно определить значения предлагаемых в шкалах симптомов, а затем рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Предлагаемый набор симптомов и порядок их определения по сути является алгоритмом обследования раненых с тяжелыми травмами. Реализация этого алгоритма позволяет в максимальной степени избежать диагностических ошибок. В процессе практического применения шкал оценки тяжести состояния раненых одновременно осуществляется и оценка функционирования основных жизненно важных систем организма. Чтобы объективно определить тяжесть состояния в традиционных градациях (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, критическое), индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл. 3.7). Таблица 3.7 Градации тяжести состояния раненых Качественная (традиционная) градация тяжести состояния Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое Критическое ВПХ-СП Количественное выражение тяжести состояния (балл) 12 ВПХ-СГ-II ВПХ-СС ВПХ-СП ВПХ-СГ-II ВПХ-СС ВПХ-СП ВПХ-СГ-II ВПХ-СС ВПХ-СП ВПХ-СГ-II ВПХ-СС ВПХ-СП ВПХ-СГ-II ВПХ-СС 16–22 27–32 13–20 23 –32 33–49 21–31 33–40 50–69 32–45 41–50 70–98 >45 >50 >99 Шкалы Летальность (%) 0 0 0 <3,5 <3,5 <7,5 <38,0 <38,0 <32,0 <84,0 <84,0 <75,0 100 100 100 С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у тяжелораненых (табл. 3.8). 98 Таблица 3.8 Количественные границы степени компенсации систем жизнеобеспечения у раненых на основании применения шкал «ВПХ» и их соотношение с ближайшими исходами лечения Степень компенсации систем жизнеобеспечения Компенсированное Субкомпенсированное Декомпенсированное Шкала Количественные границы в баллах ВПХ-СП ВПХ-СГ-II ВПХ-СС ВПХ-СП ВПХ-СГ-II ВПХ-СС ВПХ-СП ВПХ-СГ-II ВПХ-СС 12–20 16–30 27–49 21–30 31–40 50–69 >30 >40 >70 Летальность (%) Частота развития осложнений (%) <3,5 <34 <38 <66 >50 >75 3.6.3. Объективная оценка тяжести повреждений у раненых (шкалы ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ)) На этапе формирования окончательного диагноза ранения осуществляется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в истории болезни рядом с диагнозом. С целью количественной оценки тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ). Сокращения в названиях шкал ВПХ обозначают: П – повреждение, ОР – для огнестрельных ранений, МТ – для механических травм, Р – для неогнестрельных ранений. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам повреждений, соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкал (ранжированный от 0,05 до 19) является преобразованным суммарным индексом тяжести, полученным в результате сложения произведений значений уровней летальности, постоянной инвалидизации и длительности утраты трудоспособности на их коэффициенты вклада в окончательный исход ранения или травмы. Шкала ВПХ-П(ОР) включает 76 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при огнестрельных ранениях (табл. 2 Приложения). Шкала ВПХ-П(МТ) включает 74 наименования наиболее распространенных повреждений, возникающих при механических травмах (табл. 3 Приложения). Шкала ВПХ-П(Р) включает 70 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при неогнестрельных ранениях (табл. 4 Приложения). Оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему соответствующего балла. При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или комбини99 рованных травм производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Чтобы объективно определить тяжесть повреждения в традиционных градациях (легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые), индексы шкал соотносят с количественными интервалами табл. 3.9. Таблица 3.9 Градации тяжести повреждений у раненых Традиционная градация повреждений Легкие Средней тяжести Тяжелые Крайне тяжелые Количественная оценка повреждений (балл) 0,05–0,4 0,5–0,9 1,0–12,0 >12,0 Летальность (%) 0 <1 1–50 >50 3.6.4. Методика объективной оценки тяжести травмы у раненых В соответствии с современной методологией объективная оценка тяжести ранения или травмы, выражаемая в постановке диагноза, должна обязательно осуществляться с использованием двух параметров – индекса тяжести повреждений и индекса тяжести состояния раненых. Пример формулировки диагноза с объективной оценкой тяжести травмы: Раненый П. доставлен в многопрофильный военный госпиталь через 2 часа после получения травмы – находился в кабине БТР при его подрыве на мине, броня не была пробита. При обследовании в соответствии с алгоритмом шкалы «ВПХ-СП» выявлены следующие значения симптомов: кожный покров синюшный (2), частота дыхания 27 в минуту (5), при аускультации ослабленное дыхание справа (3), речевой контакт нарушен (3), реакция на боль сохранена (1), зрачковый и роговичный рефлексы сохранены (1), величина зрачков – узкие, симметричные (2), пульс ритмичный (1), частота пульса 92 удара в минуту (3), систолическое АД 110 мм рт. ст. (1), ориентировочная величина кровопотери по удельному весу крови около 1000 мл (3), шумы кишечной перистальтики прослушиваются отчетливо (1). В результате полного клинического и рентгенологического обследования сформулирован диагноз: Взрывная травма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди и нижних конечностей. 1. Открытая черепно-мозговая травма; ушиб головного мозга средней степени; субарахноидальное кровоизлияние, перелом чешуи правой височной кости с переходом на основание черепа; наружная ликворея из правого уха; рвано-ушибленная рана правой височно-теменной области. 2. Закрытая травма груди с множественными переломами (3–8) правых ребер по средней подмышечной линии с повреждением правого легкого; напряженный гемопневмоторакс. 100 3. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков по длине и ширине; закрытые переломы обеих лодыжек левой голени. Для определения тяжести травмы необходимо оценить ее морфологический компонент – тяжесть повреждений и функциональный – тяжесть состояния. Тяжесть повреждений оценивается путем сопоставления диагнозов повреждений каждой области с перечнем повреждений шкалы «ВПХ-П(МТ)», присвоения каждому из них соответствующего балла тяжести с последующим суммированием баллов. В данном случае диагноз повреждения головы соответствует баллу 2,0; диагноз травмы груди равен 2,0 баллам; закрытый перелом бедра равен 2,0 баллам и закрытый перелом обеих лодыжек – равен 0,7 балла. Сумма: 2,0 + 2,0 + 2,0 + 0,7 = 6,7 баллов. Таким образом, тяжесть повреждения равняется 6,7 балла, что соответствует традиционной градации «тяжелое повреждение». Тяжесть состояния оценивается путем суммирования количественных значений 12 симптомов шкалы «ВПХ-СП»: 2 + 5 + 3 + 3 + 1 + 1 + 2 + 1 + 3 + 1 + 3 + 1 = 26 баллов. Тяжесть состояния равняется 26 баллам, что соответствует традиционной градации «тяжелое состояние». Общая оценка тяжести травмы: тяжесть повреждения – 6,7 балла (тяжелое); тяжесть состояния – 26 баллов (тяжелое). Травма «тяжелая». Таким образом, индексы оценки тяжести повреждений ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объективной характеристики тяжести травмы на основании ее морфологического компонента – повреждений органов и тканей тела. Индексы количественной оценки тяжести состояния раненых предназначены для объективной характеристики тяжести ранений и травм на основании их функционального компонента (ВПХ-СП) и мониторирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС). Эти и ряд других шкал (представленных в последующих разделах учебника) используются для объективизации сложных лечебно-тактических решений, прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления факта наличия и определения выраженности дисфункции органов и систем, а также оценки риска развития жизнеугрожающих состояний. Впоследствии результаты объективной оценки тяжести ранения или травмы используются при сравнительном анализе исходов, оценке эффективности методов лечения и результатов научных исследований, подведении итогов деятельности лечебных ВМО. 101 ГЛАВА 4. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА И УЧЕНИЕ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ. ЗАБРОНЕВАЯ ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ ТРАВМА 4.1. Раневая баллистика Баллистика – это наука, которая занимается исследованием движения ранящих снарядов (РС), выпущенных из огнестрельного оружия. В зависимости от этапа движения снаряда различают баллистику внутреннюю (движение пули в канале ствола под действием пороховых газов), внешнюю (движение пули в воздухе) и терминальную (движение пули или осколка в преграде). Частью терминальной баллистики является раневая баллистика, изучающая механизмы формирования огнестрельной раны с ее специфическими особенностями. 4.1.1. Внешняя баллистика Пуля, выброшенная из канала ствола оружия, движется в воздухе по инерции, постепенно теряя начальную скорость, находясь под действием силы тяжести и силы сопротивления воздуха. При этом сила сопротивления воздуха не только тормозит движение пули, но и стремится опрокинуть ее. В результате совместного влияния этих сил на пулю формируется ее параболическая траектория полета в воздухе. Основной способ обеспечения устойчивости полета пули заключается в сообщении ей большой угловой скорости вращения вокруг продольной оси (до 3600 оборотов в секунду) с помощью винтообразных нарезов в канале ствола оружия. Это нейтрализует опрокидывающее действие силы сопротивления воздуха, но не устраняет его полностью – головная часть пули совершает конические движения вокруг траектории с вершиной, лежащей в центре массы пули. Наряду с медленными спиралеобразными колебаниями головной части пули, называемыми прецессиями, пуля совершает и быстрые колебательные движения относительно своей продольной оси – нутации. Нутации возникают от вибрации ствола в момент выстрела (рис. 4.1). Колебания пули, вызванные начальными возмущениями, носят свойства затухания и характеризуются двумя параметрами – периодом прецессии и углом нутации – углом между продольной осью пули и касательной к ее траектории. Период прецессии в воздухе составляет 4–5 м, угол нутации при устойчивом движении пули не превышает 10–15°, что считается вполне допустимым для ее гироскопической устойчивости. За счет гироскопического эффекта полет пули стабилизируется, обеспечивая при этом необходимую дальность и точность поражения. Согласно закону сопротивления И. Ньютона сила лобового сопротивления воздуха при поступательном движении твердого тела, в частности РС, прямо пропорциональна квадрату его скорости, плотности воздуха и обратно про- 102 Рис. 4.1. Нутационно-прецессионные колебания пули: a – период прецессии (по Л.Б. Озерецковскому) порциональна площади проекции РС на плоскость, перпендикулярную его движению: R = – Cх ρ V2 / 2 · S0, где R – сила сопротивления воздуха; Cх – коэффициент лобового сопротивления; ρ – плотность воздуха; V – скорость движения РС; S0 – площадь поперечного сечения РС. Знак «–» (минус) означает, что R действует в направлении, противоположном движению РС. Величина Сх зависит от формы головной части РС и его скорости. Связь внешнебаллистических параметров РС с силой сопротивления обтекающей среды при переходе из воздуха в биологические ткани существенно меняется, т.к. сила сопротивления среды значимо увеличивается (плотность тканей в 800–1000 раз больше, чем плотность воздуха). При этом резко возрастает опрокидывающий момент пули, что приводит к увеличению угла нутации. 4.1.2. Раневая баллистика и биофизика формирования огнестрельной раны Пулевые и осколочные ранения относятся к огнестрельным ранениям. Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодействия РС с тканями и органами человека, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами РС, а с другой – структурой повреждаемых тканей. Повреждающие свойства РС характеризуются скоростью его полета, массой, площадью поперечного сечения, степенью устойчи- 103 вости при попадании в ткани, склонностью к деформации и фрагментации, величиной кинетической энергии в момент ранения. Результирующим при этом является количество кинетической энергии РС, передаваемой тканям (потеря энергии). Потеря кинетической энергии (ΔЕ, Дж) РС определяется как разница кинетической энергии РС в момент ранения – контактной энергии (ЕС, Дж) и остаточной кинетической энергии на выходе из объекта (ЕR, Дж): ΔЕ = ЕС – ЕR = m (VС2 – VR2) / 2, где ΔЕ – потеря или затрата кинетической энергии РС на образование огнестрельной раны, Дж; VC – контактная скорость, м/с; VR – остаточная скорость на выходе из объекта, м/с; m – масса РС, кг. Потеря кинетической энергии РС в среде прямо пропорциональна кинетической энергии в момент попадания в цель (ЕС), плотности среды, длине раневого канала, площади поперечного сечения РС и обратно пропорциональна массе РС. 4.2. Учение об огнестрельной ране 4.2.1.Факторы образования огнестрельной раны В образовании огнестрельной раны основное значение принадлежит 4 факторам: 1-й фактор – воздействие ударно-волновых процессов. В момент соприкосновения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта мгновенно возникает волна деформации (т.н. называемая «ударная волна»), которая распространяется впереди движущейся пули со скоростью звука. Ударная волна в тканях характеризуется крутым фронтом с высоким положительным пиком давления (>1000 кПа), при этом время нарастания давления от нуля до максимальной амплитуды составляет менее одной микросекунды. Вслед за ударной волной регистрируются значительно меньшие по величине (десятки кПа) низкочастотные волны давлений с длительностью существования до 30–40 мс, которые принято именовать волнами сжатия, или сдвига (рис. 4.2). По времени стадия низкочастотного волнового процесса совпадает с образованием в тканях так называемого феномена «временно пульсирующей полости» (ВПП). Повреждающее действие РС на удалении от раневого канала связано в основном с длительно существующими волнами сжатия (сдвига), тогда как роль в этом ударной волны из-за кратковременности ее воздействия значительно меньше. 2-й фактор – воздействие РС. Основной баллистической характеристикой РС является их начальная скорость. В соответствии с этим различают низкоскоростные (V0 < 400 м/с), среднескоростные и высокоскоростные (V0 > 700 м/с) РС. Поражающий эффект возрастает по мере увеличения угла нутации пули в тканях и достигает максимума при ее опрокидывании или де104 а б Рис. 4.2. Импульсная рентгенограмма: а – блока из 20% желатина в фазе максимального развития временной пульсирующей полости (ВПП); б – осцилограмма записи ударно-волнового процесса в 20% желатине при выстреле в блок 7,62 мм пулей из автомата АКМ со скоростью 715 м/с, вслед за «ударной» волной (Pm=2000 кПа) следуют значительно меньшие по величине (Р=15–20 кПа) низкочастотные волны давлений, длительностью существования до 20–30 мс формации. Это объясняется увеличением площади поперечного сечения входящего в ткани РС, возрастанием коэффициента лобового сопротивления и, в результате, увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани пули калибра 7,62 мм в устойчивом положении поражаемым тканям передается 20% кинетической энергии, при прохождении малокалиберной кувыркающейся пули с начальной скоростью полета 900 м/с – 60%. Таким образом, в результате воздействия высокоскоростных РС возникает качественно новый тип огнестрельных ран (рис. 4.3, 4.4). а б Рис. 4.3. Импульсные рентгенограммы движения пуль в блоках из 20% желатина: а – выстрел 7,62 мм пулей автомата АКМ; б – выстрел 5,45 мм пулей из автомата АК-74 Рис. 4.4. Импульсная рентгенограмма: выстрел 5,56 мм пулей из автоматической винтовки М-16 А1 (США) в 20% желатиновый блок, видны расплющивание и фрагментация сердечника и оболочки пули; деформированная пуля оставляет за собой значительный по размерам раневой канал 105 3-й фактор (основной и специфический для огнестрельной раны) – воздействие энергии бокового удара. Кинетическая энергия РС, переданная тканям, приводит к их смещению в прямом и радиальных направлениях от раневого канала. Пришедшие в движение участки тканей передают свою энергию периферическим слоям до тех пор, пока сопротивление не остановит их движение. В результате этого вслед за РС в среде образуется временная полость. Первоначально эта полость имеет коническую форму, затем размеры ее увеличиваются, и только через несколько миллисекунд (уже после выхода пули из тканей), преодолевая состояние инерционности, полость достигает максимальной величины. Величина растяжения полости зависит от эластичности среды. Затем сжатые деформированные ткани расправляются, происходит схлопывание полости и сжатие тканей уже в направлении к ее центру. Последующее их расправление образует новую полость меньшего объема, чем первая. Совершая несколько убывающих по амплитуде пульсаций, полость постепенно угасает, оставляя после себя постоянный раневой канал, или так называемую постоянную полость. «Временная пульсирующая полость» (ВПП) – важнейшее понятие в раневой баллистике высокоскоростных РС. Из возникновения и существования полости вытекают практически все биологические феномены огнестрельной раны. Для изучения характера ВПП в живых тканях при прохождении через них различных РС используют 20% желатин, плотность которого сходна с плотностью тканей человека. Использование импульсной (микросекундной) рентгенографии (рис. 4.5) или скоростной киносъемки позволяет регистрировать в прозрачных желатиновых блоках динамику образования ВПП (рис. 4.6). На скоростных кинограммах видно, что при стрельбе устойчивыми пулями (калибра 7,62 и 11,43 мм) ВПП имеет цилиндрическую, а при стрельбе неустойчивыми 5,45 и 5,56 мм пулями – воронкообразную форму, широким основанием обращенную к выходному отверстию. При ранениях стальными шариками, кубиками, осколками произвольной формы наибольшая величина ВПП наблюдается в области входного отверстия. Эти различия формирования ВПП связаны с особенностями распределения кинетической энергии а б в Рис. 4.5. Импульсные рентгенограммы блока из 20% желатина: а – формирование ВПП после прохождения 5,45 мм пули (автомат АК-74, скорость 900 м/с); б – дальнейшее расширение ВПП; с – остаточная постоянная полость (конусообразный канал), в стенках которой образовались глубокие трещины и надрывы желатина 106 а б Рис. 4.6. Особенности конфигурации ВПП, образующейся в желатиновых блоках (ЖБ) на скоростных кинограммах: а) при стрельбе различными пулями; б) при стрельбе стальным шариком диаметром 6,0 мм 107 по ходу раневого канала: при ранении устойчивыми пулями – равномерно по ходу канала; при ранении неустойчивыми пулями максимум затраченной энергии приходится на вторую половину раневого канала; при ранении стальными шариками максимальный расход энергии совершается в первой половине раневого канала. Между баллистическими параметрами (потерей кинетической энергии РС, объемом ВПП) и размерами деструктивных изменений тканей в огнестрельной ране существует прямая связь. Решающей величиной в раневой баллистике является не кинетическая энергия РС при встрече с целью, а та ее часть, которая передана тканям (т.е. при сквозном ранении значительную часть энергии пуля уносит с собой). Пульсации ВПП, проявляющиеся в периодическом сжатии и растяжении тканей, продуцируют волны давления, которые и формируют так называемый «боковой удар» пули. Они способны вызвать морфофункциональные изменения не только в стенках раневого канала, но – при тяжелых ранениях – и на удалении за пределами раны, формируя контузионные (дистантные) повреждения органов и тканей, например тромбоз или даже разрыв кровеносного сосуда. 4-й фактор – воздействие вихревого следа (зоны пониженного давления), возникающего позади РС. Вместе с ним в рану всасываются частицы одежды, почвы и пр. 4.2.2. Морфология и особенности огнестрельной раны Огнестрельная рана имеет входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие (при сквозном характере ранения) или несколько выходных отверстий (при фрагментации РС или от вторичных ранящих снарядов, главным образом – осколков костей). Пулевые ранения чаще бывают сквозными (за счет правильной формы РС и большей кинетической энергии), осколочные – как правило, слепые. Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную неправильную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами: изменением траектории движения РС в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например костями, сухожилиями (первичные девиации); различным сокращением тканей после ранения (вторичные девиации). В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются 3 зоны огнестрельной раны, впервые описанные М. Борстом в 1925 г. (рис. 4.7). 1-я – зона раневого дефекта – образуется в результате прямого действия РС. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения первичной хирургической обработки (ПХО), а ее содержимое подлежит тщательному удалению. 108 Рис. 4.7. Схема зон раневого канала огнестрельной раны при сквозном пулевом ранении бедра (отдельно показан размер входного и выходного отверстий) с переломом кости; виден раневой канал, стенками которого является зона первичного некроза, вокруг – зона формирования вторичного некроза 2-я – зона первичного некроза – возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Выделение этой зоны необходимо, поскольку все мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены во время выполнения ПХО. 3-я – зона вторичного некроза (зона «молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову) – формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный (неравномерный) характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью, блеклостью тканей; микроскопически – нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилятации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз – процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток), часть тканей в этой зоне погибнет, другая – вернется к нормальному функционированию. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для заживления раны. Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не изучены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микроциркуляции, избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударноволновое повреждение субклеточных структур. Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями: – сложная конфигурация раневого канала (первичные и вторичные девиации); – наличие некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз) и образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз); – неравномерная протяженность некротических и омертвевающих тканей вокруг раневого канала (при пулевых ранениях больше в области выходного отверстия, при осколочных – у входа в раневой канал); 109 – частое наличие в раневом канале и окружающих тканях, даже при сквозных ранениях, инородных тел – деформированных пуль и их фрагментов, металлических и костных осколков, обрывков одежды и защитного снаряжения; – первичное микробное загрязнение (контаминация) огнестрельной раны, которое (при отсутствии антимикробной профилактики) в течение 6 часов выходит за ее пределы, приводя к развитию раневой инфекции; – быстрое развитие травматического отека, ухудшающего перфузию тканей и способствующего развитию инфекционных осложнений. 4.3. Общие и местные реакции организма на огнестрельное ранение В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса. 4.3.1. Общие защитные реакции организма Общие защитные реакции протекают в 2 фазы. Первая фаза – катаболическая. Она характеризуется повышенным выбросом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате происходит спазм периферических мышечных и висцеральных сосудов, усиливается распад белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. В неосложненных случаях катаболическая фаза продолжается от одних до четырех суток. Вторая фаза – анаболическая. Она характеризуется снижением концентрации адаптивных гормонов, нормализацией системы свертывания крови, активизацией факторов иммунной защиты организма, повышением уровня гормонов, обеспечивающих пластические процессы: соматотропного гормона, инсулина, тестостерона и минералокортикоидов. В результате этого нормализуются периферическое кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ; стимулируются процессы, обеспечивающие регенерацию и заживление раны. В неосложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4–5 суток и продолжается в течение 10–14 дней. При тяжелом течении раневого процесса, в случаях развития ранних осложнений, катаболическая фаза затягивается, что в наиболее тяжелых случаях приводит к истощению защитных сил организма и смерти. При развитии поздних осложнений возникает второй пик катаболической фазы, который в зависимости от эффективности лечения переходит либо в анаболическую фазу и выздоровление, либо в состояние, именуемое раневым истощением. 4.3.2. Местные защитные реакции в огнестрельной ране Местные защитные реакции при огнестрельном ранении реализуются в тканях, сохранивших жизнеспособность и в зоне развивающегося вторичного некроза. При этом зона раневого дефекта вследствие первичного микробного загрязнения, становится местом формирования раневой микрофлоры, а 110 зона первичного некроза – тем морфологическим субстратом, на который направлено, с одной стороны, действие микроорганизмов, а с другой – действие защитных факторов макроорганизма. Отсюда становится понятным, что характер и эффективность местных реакций определяются как масштабами некроза второй зоны огнестрельной раны (зоны первичного некроза), так и степенью жизнеспособности тканей третьей зоны (зоны вторичного некроза). В динамике местных реакций выделяются 4 фазы. 1-я фаза – сосудистых реакций. Первоначально она проявляется спазмом артериол, капилляров и венул, тромбообразованием в результате активации системы свертывания крови. Возникает гипоксия тканей и ацидоз, создающие предпосылки к формированию травматического отека. В последующем спазм сменяется паретическим расширением мелких сосудов, стазом форменных элементов. При благоприятных условиях микроциркуляция восстанавливается и наступает вторая фаза; при неблагоприятных – формируются очаги некрозов. 2-я фаза – очищения раны. Умеренный ацидоз, высвобождение и активизация внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, повышенное выделение тучными клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосудистой стенки, образование малых пептидов в тканях в результате активации протеолиза и калликреин-кининовой системы приводят к вазодилятации, повышению осмотического давления в тканях, повышению проницаемости стенок сосудов – происходит выход жидкой части крови из сосудов в ткани, развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его заключается в спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищении раны за счет вытеснения из раневого канала раневого детрита, кровяных сгустков и инородных тел. Эти процессы называются первичным очищением раны. При ранениях, наносимых РС с небольшой кинетической энергией, травматический отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствует сближению ее краев и заживлению. Подобное течение раневого процесса наблюдается и при более тяжелых ранениях при условии своевременной и правильно выполненной хирургической обработки раны. При ранениях, сопровождающихся обширным повреждением тканей, в ране развивается целый ряд явлений, направленных на расплавление и отторжение нежизнеспособного тканевого субстрата первичного некроза. В целом они укладываются в два биологических процесса. Во-первых, нежизнеспособные ткани расплавляются, поглощаются и выводятся из организма с участием местных защитных сил посредством фагоцитоза и внутриклеточного переваривания с последующей гибелью самих фагоцитов. Во-вторых, расплавление нежизнеспособных тканей осуществляется экзогенными факторами бактериального происхождения – гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой и другими ферментами. Параллельно с лизисными процессами нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты и другие клетки формируют демаркационный вал, разделяющий жизнеспособные ткани от продуктов распада мертвого субстрата. 111 Таким образом, в результате действия процессов расплавления нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстрат – гной. Биологическое и клиническое значение этих процессов сводится к удалению нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем перевода их в жидкое состояние. Они называются вторичным очищением раны. Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при ее хорошем дренировании является клиническим проявлением вторичного очищения, а не осложнением. В то же время скопление гноя в замкнутых пространствах в виде абсцессов, затеков, флегмон является механизмом развития местной гнойной инфекции и считается гнойно-инфекционным осложнением. Поэтому основной задачей хирургического лечения огнестрельных ран наряду с рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей является обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гнойного отделяемого. Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огнестрельной ране, с организмом раненого определяются следующими положениями. Огнестрельная рана, как и любая другая, всегда первично загрязнена микробами. Микробное загрязнение раны – процесс внедрения микроорганизмов в рану вместе с РС. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться – раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным источником раневой инфекции – с другой. Раневая инфекция – новый этиопатогенетический процесс в течении раневого процесса, обусловленный проникновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизнеспособные ткани, окружающие рану. 3-я фаза – регенерации. Она характеризуется развитием грануляционной (молодой соединительной) ткани, которая формируется в виде очагов на стенках и дне раны с последующим заполнением всего раневого дефекта. Основу грануляционной ткани составляет сосудистая сеть, которую образуют петли капилляров, растущие из поврежденных кровеносных сосудов, и расположенные между капиллярами фибробласты. Последние обладают высокой функциональной активностью в образовании коллагеновых волокон. Важную роль в образовании соединительной ткани также играют тучные клетки, макрофаги и плазматические клетки. 4-я фаза – рубцевания и эпителизации. Рубцевание (созревание соединительной ткани) осуществляется путем прогрессивного увеличения в грануляционной ткани коллагеновых волокон, синтезируемых фибробластами. В результате грануляционная (соединительная) ткань становится плотной и грубой – формируется рубец, заполняющий рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания. Параллельно рубцеванию происходит процесс эпителизации. Источниками регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек. Этот процесс называется заживлением от эпителизации. 112 4.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран 4.4.1. Понятие о хирургической обработке огнестрельной раны Операции при огнестрельных ранениях представляют собой хирургические вмешательства, направленные на устранение повреждений различных органов и тканей в соответствии с общими принципами хирургии. Составной частью этих вмешательств является комплекс специальных хирургических мероприятий для устранения неблагоприятных особенностей огнестрельной раны (первичного и вторичного некроза, микробного загрязнения), который обозначается термином «хирургическая обработка раны». Хирургическая обработка огнестрельной раны – это операция, целью которой является предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка также выполняется и по поводу неогнестрельных ран, полученных при высокоэнергетической травме. Хирургическая обработка ран является нестандартным, часто многокомпонентным оперативным вмешательством. Содержание операции хирургической обработки огнестрельной раны на войне определяется многими факторами. Это характер конкретной огнестрельной раны и сроки после ее получения, топографическая анатомия области ранения, общее состояние раненого, медико-тактическая обстановка и возможности этапа медицинской эвакуации и др. При выполнении сокращенных неотложных и срочных операций в рамках тактики «многоэтапного хирургического лечения» (damage control) хирургическая обработка ран может вынужденно сокращаться или даже откладываться. В соответствии с показаниями хирургическая обработка раны может быть первичной, т.е. направленной на профилактику развития раневой инфекции (ПХО), или вторичной, направленной на лечение развившихся инфекционных осложнений (ВХО). При необходимости, в случае неблагоприятного течения раневого процесса, когда после выполненного вмешательства не удалось исключить появления факторов, затрудняющих заживление раны (неполный объем рассечения и иссечения тканей, появление новых очагов некроза, прогрессирование инфекционного процесса), и ПХО, и ВХО ран могут повторяться. В этих случаях речь идет о повторной первичной или повторной вторичной хирургической обработке (при отсутствии или наличии инфекционных осложнений соответственно). 4.4.2. Определение, показания и противопоказания к первичной хирургической обработке раны Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – это профилактическое оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. 113 Профилактика инфекционных осложнений достигается устранением ишемии тканей вследствие травматического отека (рассечение входного и выходного отверстий, фасциотомия), удалением субстрата раневой инфекции (содержимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза), гемостазом, дренированием раны, введением антибиотиков. Создание благоприятных условий для заживления раны заключается в воздействии хирургическим путем на раневой процесс для уменьшения патологических явлений в зоне вторичного некроза – устранением ишемии тканей, адекватным дренированием раны, внешним остеосинтезом огнестрельного перелома костей конечностей стержневым аппаратом и др. Показания к ПХО ран. Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, заживление которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к максимальной реализации вторичного некроза, скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции. Противопоказания к выполнению ПХО ран, которые в ней нуждаются, могут быть только временными, связанными с сокращенным объемом неотложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести состояния раненого или сложной медико-тактической обстановки на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи). ПХО ран является основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений, и после стабилизации состояния раненого (или эвакуации в многопрофильный военный госпиталь) обязательно должна выполняться. В связи с тем что на войне первичная хирургическая обработка может вынужденно откладываться, выделяют раннюю ПХО (в течение 1-х суток), отсроченную ПХО (2-е сутки) и позднюю ПХО (3-и сутки и позже). Если огнестрельная рана не нуждается в хирургической обработке, обязательно производится ее промывание и дренирование («туалет раны»). 4.4.3. Туалет огнестрельных ран, которые не нуждаются в первичной хирургической обработке Не показана ПХО огнестрельных ран, нанесенных РС с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквозных огнестрельных ранениях, когда значительную часть кинетической энергии РС уносит с собой. К таким ранам относятся: – множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких тканей любой локализации; – сквозные пулевые и осколочные раны с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями (в том числе с поперечными или осколь114 чатыми переломами костей без смещения отломков), без кровотечения и напряженных гематом; – поверхностные касательные раны любой локализации1. При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно, а зона вторичного некроза практически отсутствует. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. В годы Великой Отечественной войны огнестрельные раны не подвергались хирургической обработке в 30–40% случаев. В ходе современных военных конфликтов ПХО была не показана у 21% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей и у 48% раненых с повреждениями мягких тканей. Лечение таких ран сводится к туалету раны и последующему наблюдению. Техника туалета огнестрельной раны. Производится обработка раствором антисептиков кожи вокруг раны (при необходимости сбривают волосяной покров), местное обезболивание и промывание раневого канала. Раневой канал надежно дренируется полихлорвиниловой трубкой (полутрубкой) или резиновым выпускником. Рана оставляется открытой, на нее накладывается асептическая повязка. По показаниям производится иммобилизация. Выполняется антибиотикопрофилактика (цефазолин 1,0). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3–4 сутки, затем, по показаниям, рана ушивается. В редких случаях – при развитии осложнений – выполняется вторичная хирургическая обработка раны. Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость – выполняется оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например, лапаротомия и ушивание раны кишки; восстановление поврежденной артерии; внешний остеосинтез перелома). При этом поврежденные органы и ткани, а также входное и выходное отверстия огнестрельных ран хирургической обработке не подвергаются, а выполняется туалет ран. 4.4.4. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран Операция ПХО огнестрельной раны включает ряд условных этапов, очередность и характер выполнения которых определяются морфологией и локализацией ран. При обширных, особенно осколочных и минно-взрывных ранениях, при которых часто наблюдается обильное загрязнение, операцию начинают с тщательного промывания ран и прилегающих областей тела растворами антисептиков. Первый этап – рассечение раны – производится скальпелем через входное (или выходное при большем объеме повреждений) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей операции 1 В частных разделах изложены дополнительные критерии отсутствия показаний к ПХО огнестрельных ран различной локализации. 115 в глубине поврежденной области и для декомпрессии тканей в окружности раны (рис. 4.8). Направление разреза должно соответствовать топографо-анатомическим принципам (на конечностях – вдоль сегментов; на лице, груди и животе – по направлению кожных линий Лангера соответствующей Рис. 4.8. Методика ПХО огнестрельной раны: рассечение раны области тела). Послойно рассекаются кожа и подкожная клетчатка. Фасция широко рассекается длинными ножницами подкожным разрезом (на конечности – в проксимальном и дистальном направлениях на протяжении всего сегмента). При выраженном травматическом отеке для лучшей декомпрессии мышечных футляров дополнительно выполняют Z-образные разрезы Рис. 4.9. Методика ПХО фасции (рис. 4.9). огнестрельной раны: широкая Затем по ходу раневого канала рассекафасциотомия ются мышцы вдоль хода их волокон. При сквозном ранении аналогичные действия производятся и со стороны выходного (входного) отверстия раневого канала. Следует понимать, что рассечение огнестрельных ран является единственным операционным доступом только при ранениях мягких тканей любой локализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При ранениях других анатомических областей остановить кровотечение и устранить повреждения важных анатомических образований путем простого рассечения входного или выходного отверстия раневого канала невозможно. Поэтому при этих операциях применяются стандартные доступы, принятые в неотложной хирургии: трепанация черепа, коллотомия при ранениях шеи, торакотомия, лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магистральных сосудов и т.д.1 Второй этап – удаление инородных тел: РС или их фрагментов, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны пульсирующей струей растворами антисептиков (при их отсутствии – 0,9% раствором хлорида натрия или кипяченой водой). Некоторые инородные тела могут располагаться глубоко в тканях и для их удаления требуются дополнительные доступы или специальные методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи. В то же время поиск и удаление РС вне раневого канала ча1 Так как эти хирургические доступы производятся через неизмененные ткани вне раневых каналов, в завершение операции они, как правило, ушиваются первичным швом. 116 сто представляет значительные технические трудности и не является целью ПХО. При локализации оставленных пуль или осколков в тех областях, где они могут вызвать осложнения (в мозговой ткани, в проекции магистральных сосудов, в полостях тела и др.), они впоследствии могут быть удалены в плановом порядке из отдельных доступов после уточнения локализации путем полипозиционного рентгеновского исследования или КТ. Третий этап – иссечение нежизнеспособных тканей, то есть удаление первичного некроза и тканей сомнительной жизнеспособности (рис. 4.10). Иссечение нежизнеспособных тканей Рис. 4.10. Методика ПХО осуществляется послойно с учетом различогнестрельной раны: иссечение ной переносимости тканями огнестрельнежизнеспособных тканей ной травмы и устойчивости к раневой инфекции. Кожа является наиболее устойчивой к воздействию РС и инфекции, поэтому она или не иссекается совсем, или иссекается скальпелем очень экономно (1–2 мм). Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного и выходного отверстий раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к воздействию повреждающих факторов и раневой инфекции, поэтому она широко иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с подлежащими тканями (главное – широко рассечь все фасциальные футляры по ходу раневого канала). Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы. Критериями сохраненной жизнеспособности мышц являются: яркий цвет, упругая консистенция и сократимость в ответ на раздражение пинцетом, кровоточивость при иссечении участков ткани. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона вторичного некроза мышц имеет протяженный и мозаичный характер, поэтому стремиться полностью удалить все сомнительные участки, как правило, не следует. Костная ткань необходима для последующего восстановления опорной функции. Зона огнестрельного перелома промывается растворами антисептиков, оставшиеся в ране после промывания осколки не удаляются (высокоскоростные пули могут вызывать многооскольчатые переломы диафиза длинных костей, и попытка удаления осколков приводит к обширному дефекту кости). Далее обязательна иммобилизации огнестрельного перелома аппаратом внешней фиксации. 117 Поврежденные стенки внутренних органов иссекаются минимально. Кровеносные сосуды, нервные стволы и сухожилия не требуют иссечения (производится лишь освежение неровных краев тканей).Ткани головного и спинного мозга в ходе ПХО не иссекаются, а обильно орошаются 0,9% раствором хлорида натрия с отмыванием и аспирацией костных фрагментов, мозгового детрита, свертков крови и других инородных тел. В ходе рассечения и иссечения обеспечивается тщательный гемостаз, так как кровь является лучшей питательной средой для микрофлоры раны. Четвертый этап – дренирование раны с целью создания оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки пластиковых трубок в образовавшуюся после хирургической обработки раневую полость и выведения их через рану и контрапертуры в наиболее низко расположенных по Рис. 4.11. Методика ПХО огнестрельной отношению к поврежденной области раны: простое дренирование раны местах (с учетом последующего положения раненого в постели) (рис. 4.11). При сложном раневом канале количество дренажей определяется конфигурацией раны. Возможны различные варианты дренирования огнестрельной раны. Самый простой – пассивное дренирование через широкую однопросветную трубку (трубки). Второй – более сложный способ – пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что препятствует ее обтурации свертками крови и тканевым детритом, обеспечивает длительное функционирование. Оба метода используются при лечении неушитых ран. Третий способ – приливно-отливное дренирование – используется при ушитой наглухо ране на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану через отдельные проколы двух или более трубок таким образом, чтобы жидкость омывала раневую полость и свободно оттекала по ним наружу. Наилучший эффект достигается при активном приливно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление (30–50 см вод. ст.). На этапе оказания специализированной помощи может использоваться четвертый способ – вакуумное дренирование с применением VAC (Vacuum-assisted closure) систем. Суть метода заключается в укладывании в рану пористого материала (губки) и дренажной трубки с герметизацией раны (путем ушивания кожи или использования специальной герметизирующей пленки) и созданием в ране отрицательного давления подключением трубки к специальному аспиратору с дозированным разрежением. 118 Пятый этап – закрытие раны. После ПХО образуется одна либо несколько больших зияющих ран, на которые накладываются повязки, обладающие дренажными свойствами (помимо установленных дренажных трубок). Первичный шов огнестрельных ран запрещен!1 Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток в виде «фитилей», смоченных антисептическими растворами (хлоргексидин и др.) или пропитанных мазями на водорастворимой основе. Более эффективные методы – это заполнение раны сорбентами или протеолитическими ферментами, ускоряющими процесс очищения (следует иметь в виду возможность раннего вторичного кровотечения из-за сорбции факторов местного гемостаза). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6–8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые дренажи или «полутрубки», т.е. трубки диаметром 10–12 мм, разрезанные вдоль на две половины. При применении приливно-отливного либо вакуумного дренирования на этапе оказания специализированной медицинской помощи обработанные раны зашиваются наглухо или герметизируются с помощью специальной герметизирующей пленки. Наиболее частые ошибки при выполнении ПХО огнестрельных ран: излишнее иссечение кожи (в результате область ран «напоминает швейцарский сыр»); недостаточное рассечение раны (плохой доступ, некачественная фасциотомия); невыполнение ревизии и промывания раны с оставлением в ней раневого детрита и инородных тел; плохой гемостаз с образованием внутри­ тканевых гематом; неправильное дренирование (тампоны становятся пробками, мешая оттоку раневого отделяемого); первичный шов огнестрельной раны (в непоказанных случаях); неадекватная анестезия; операция у нестабильного раненого с невосполненной кровопотерей. 4.4.5. Варианты первичной хирургической обработки раны В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран (локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала, протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество инородных тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических структур и др.), содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться. Выделяются огнестрельные раны, нуждающиеся только в рассечении (например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда), только в иссечении (касательные или «зияющие» ранения с обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение является ненужным), в обязательном наложении контрапертурных отверстий (при длинном раневом канале сложной конфигурации с угрозой задержки отделяемого). 1 Редкие исключения из этого правила представлены в следующих разделах. 119 4.4.6. Особенности первичной хирургической обработки ран при реализации тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control) При сокращенном объеме операции по неотложным и срочным показаниям (в рамках первой фазы тактики МХЛ) ПХО огнестрельной раны может не производиться или осуществляется не полностью. Выполняются только отдельные «элементы» ПХО (по показаниям), такие как: промывание раны, рассечение раны, фасциотомия, удаление инородных тел в ране, частичное иссечение нежизнеспособных тканей (не приводящее к дополнительной тяжелой кровопотере), лечебно-транспортная иммобилизация стержневым аппаратом. В ходе третьей фазы тактики МХЛ (при наличии показаний) в таких случаях производится повторная ПХО раны. 4.4.7. Повторная первичная хирургическая обработка раны При выявлении на перевязке после выполненной операции ПХО огнестрельной раны прогрессирования некроза (в отсутствие признаков раневой инфекции) показана повторная первичная хирургическая обработка раны. Цель операции состоит в удалении некротических тканей и устранении причин прогрессирования некроза. Это могут быть ошибки при выполнении ПХО: недостаточное рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей, невыполненная или неадекватная фасциотомия, плохой гемостаз с образованием внутритканевых гематом, неправильное дренирование раны, наложение первичного шва и др. В ходе повторной ПХО необходимо создать благоприятные условия для заживления раны (восстановление или улучшение крово-лимфообращения, наложение аппарата внешней фиксации или другой иммобилизации, выполнение паравульнарной противовоспалительной блокады и др.). 4.4.8. Вторичная хирургическая обработка раны Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО) – оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй – в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости ВХО может повторяться несколько раз (тогда эти вмешательства обозначаются как повторная вторичная хирургическая обработка). Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами поражения тканей инфекционным процессом, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда ВХО выполняется после ранее выполненной ПХО, объем вмешательства определяется особенностями раневого процесса в условиях прогрессирующей раневой инфекции. 120 При развитии гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие и санация абсцесса, флегмоны, затека с полноценным дренированием. Техника операции зависит от локализации раны, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров. Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь пораженный сегмент конечности или область тела (в т.ч. из нескольких разрезов). В зависимости от формы инфекции иссекаются большие объемы некротических тканей, осуществляется широкая фасциотомия. Раны обильно промываются антисептическими растворами, дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. При возможности вводятся препараты, улучшающие кровообращение. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности ВХО ран конечностей необходимо своевременно ставить показания к ампутации для спасения жизни раненого. 4.4.9. Виды швов при хирургической обработке ран В зависимости от времени наложения швов и состояния огнестрельной раны выделяют первичный, первичный отсроченный, вторичный (ранний и поздний) швы. Первичный шов – шов, накладываемый в исключительных случаях сразу в ходе ПХО. С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность первичного некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное загрязнение) первичный шов при огнестрельных ранениях запрещен! Неизбежный травматический отек значительно увеличивает тканевое давление, вызывает снижение тканевой перфузии, нарастание гипоксии, что приводит к прогрессированию вторичного некроза, возникновению условий для вегетирования с последующим ростом анаэробной микрофлоры. Исключения, когда наложение первичного шва возможно: 1. Раны лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена – благодаря хорошему кровоснабжению огнестрельные раны этих областей при адекватном дренировании заживают первичным натяжением (без нагноения). 2. Необходимость закрытия полостей организма при проникающих ранениях требует ушивания: – проникающих ран груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия тканевого дефекта без натяжения (ушивается мышечно-плевральный слой, до кожи и подкожной клетчатки). В противном случае рана не ушивается, а закрывается окклюзионной мазевой повязкой; – брюшины в области входного и выходного отверстий раневого канала со стороны брюшной полости в ходе лапаротомии (лапароскопии), но сами раны входного и выходного отверстий (в особенности кожа и подкожная клетчатка) не ушиваются и дренируются; – синовиальной оболочки суставов; – твердой мозговой оболочки с налаживанием приливно-отливного дренирования. 121 3. Жизнеспособными тканями (не обязательно кожей) прикрываются магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия, чтобы предотвратить их высыхание и некроз. 4. Ушиваются дополнительные операционные доступы к поврежденным внутренним структурам (трепанации черепа, лапаротомии, торакотомии, коллотомии, ламинэктомии, цистотомии, остеосинтеза), доступов к магистральным сосудам или крупным инородным телам, расположенным на удалении от раневого канала и т.п. Первичный отсроченный шов – наиболее благоприятный вариант закрытия огнестрельной раны. Он накладывается на 3–4 сутки после ранения при отсутствии в ране инфекционных осложнений и обеспечивает заживление раны первичным натяжением. При нагноении и заживлении раны вторичным натяжением, после стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельной раны, с целью ускорения ее заживления накладывается вторичный шов (ранний и поздний). Вторичный ранний шов – накладывается после появления грануляционной ткани в ране путем сведения ее краев. Вторичный поздний шов – накладывается после длительного инфекционного процесса, когда в ране грануляционная ткань замещается рубцовыми изменениями. Такая рана ушивается после предварительного иссечения рубцовой ткани. 4.5. Минно-взрывные (взрывные) ранения и взрывные травмы 4.5.1. Общая характеристика взрывной патологии Взрыв представляет собой экзотермическую химическую реакцию с превращением взрывчатого вещества во взрывные газы с очень высоким давлением в 20–30 ГПа и высокой температурой (несколько десятков тысяч градусов). Часть энергии образовавшихся газов разрывает оболочку, в которую заключен заряд, и передает разлетающимся осколкам высокую кинетическую энергию. Их начальная скорость достигает 2000 м/с. Другая часть энергии газов превращается в тепло в виде расширяющегося огненного шара, а также в звук, световое и тепловое излучение. И, наконец, оставшаяся часть энергии (до 40%) за счет быстрого расширения образовавшихся газов формирует ударную волну. Ударная волна представляет собой пик высокого давления (до сотен кг/см2), распространяется в очаге взрыва со сверхзвуковой скоростью, достигая 3000– 9000 м/с и производит на биологические объекты разрушающее действие. Вслед за пиком высокого давления следует фаза отрицательного давления, своеобразный вакуум, втягивающий в себя воздух и различные обломки. Этот перепад давления обладает большей разрушительной силой, чем положительный пик. Быстро расширяющиеся газы, порожденные самим взрывом, сжимают окружающий воздух и совместно с ним формируют взрывную волну. Скорость этой волны значительно ниже ударной (до 100 м/с), но она продолжительна по времени и распространяется вокруг. Это динамическое избыточное давление производит повреждающее действие на биологические ткани и 122 обладает метательным эффектом (рис. 4.12). Таким образом, при взрыве снаряда в непосредственной близости от человека или контактном подрыве на противопехотной мине основной удар по Рис. 4.12. Схема изменения давления при взрыве телу производит мощная волна газообразных продуктов, а также плотный поток осколков корпуса боеприпаса. Вследствие высокой температуры газов наблюдается опаление одежды и термические ожоги. При удалении от очага взрыва тяжесть повреждений и число поражающих факторов уменьшаются. Исходя из этого все повреждения, возникающие в результате взрыва, разделяют на первичные, вторичные, третичные и четвертичные. Первичные взрывные повреждения возникают в результате непосредственного воздействия взрыва на человека. Ударная волна в очаге взрыва буквально распыляет ткани конечности, вошедшие в соприкосновение с миной (рис. 4.13, см. цв. вклейку). Раскаленные газы вызывают коагуляционный некроз концов оторванной кости и мягких тканей. Волны сжатия устремляются вверх вдоль сосудисто-нервных пучков и по фасциальным пространствам, вбивая в ткани осколки корпуса мины, куски обуви, землю, камни, осколки разрушенных костей и др. Кинетическая энергия избыточного давления далеко распространяется по тканям, вызывая «дистантные повреждения» организма: кровоизлияния в тканях конечности, в брыжейке кишки, в корнях легких, субарахноидальные кровоизлияния, ушибы сердца и легких. При нахождении раненого на некотором удалении от взрыва избыточное давление взрывной волны на организм вызывает травмы внутренних органов и структур различной тяжести. Вторичные взрывные повреждения возникают от летящих в результате взрыва предметов. Прежде всего, это осколки оболочки мины (бомбы, снаряда, ракеты), а также различные обломки из окружающей среды (камни, гвозди из обуви, осколки стекла и прочее). Возникающие повреждения трактуются как осколочные ранения (как правило, множественные и сочетанные). 123 Третичные взрывные повреждения являются результатом метательного действия взрывной волны (которое иногда сравнивают с «мгновенным ударом огромной ладони»). Раненые получают повреждения не только от соударения с предметами окружающей среды, но и в результате сдавления в завалах обрушенных зданий, падений с высоты и прочее. Четвертичные взрывные повреждения – это получение термических ожогов (вследствие термического воздействия взрыва, возгорания одежды и окружающих предметов), а также отравление угарным газом или токсическими газами при взрыве в закрытом помещении. Таким образом, в зоне взрыва раненые получают специфическую многофакторную тяжелую, как правило, множественную и сочетанную травму (зачастую комбинированное механотермическое поражение) – минно-взрывные ранения и взрывные травмы. Вокруг взрыва, в зоне поражения осколками (15–20 м и более) возникают огнестрельные осколочные ранения, которые тоже часто носят множественный и сочетанный характер, но не сопровождаются характерными для взрывной патологии многофакторными (комбинированными) поражениями (рис. 4.14, см. цв. вклейку). 4.5.2. Терминология и классификация взрывной патологии: минно-взрывных ранений и взрывных травм Минно-взрывные (взрывные) ранения являются результатом контактного воздействия взрыва. Они сопровождаются разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей и, как правило, множественными осколочными ранениями, термическими ожогами и обильным загрязнением прилегающих областей (по характеру их часто можно рассматривать как комбинированные механотермические поражения). Для подрывов на минах характерны отрывы стопы или голени с лентообразными, свисающими остатками мягких тканей и выступающей из раны, обычно загрязненной обугленной костью. Вверх по оси конечности по межмышечным и сосудистонервным пространствам, а также вдоль костей силой взрыва вдавливается большое количество воздуха, земли, мелких камней и других инородных тел. Мышечные волокна расслаиваются и некротизируются. Наряду с этим характерны множественные осколочные ранения и термические ожоги. Нередки повреждения промежности, прямой кишки и мочеполовых органов. При минно-взрывных ранениях верхних конечностей часто одновременно повреждаются глаза. Характерными признаками минно-взрывных ранений являются взрывное разрушение либо отрыв сегмента конечности (реже других областей тела), находившегося в контакте с взрывным устройством. Отрыв – полное отсечение сегмента конечности (рис. 4.15, см. цв. вклейку). Неполный отрыв – разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным или кожномышечным лоскутом (рис. 4.16, см. цв. вклейку). 124 Разрушение – полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности – прекращение магистрального артериального кровотока, повреждение нервов, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности (рис. 4.17, см. цв. вклейку). Взрывные травмы – это открытые и закрытые травмы, возникающие в результате воздействия избыточного давления взрывной волны, а также метательного и заброневого действия взрыва в отсутствие прямого контакта с боеприпасом. В результате возникают черепно-мозговые травмы (сотрясение, ушиб головного мозга), нередко в сочетании с повреждением глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области. Наиболее часто происходит разрыв барабанных перепонок, реже – обнажение хряща наружного уха. В легких происходит эффект «взрыва», возникающий вследствие разрушительного воздействия резко расширяющегося распирающего воздуха после прохождения волны высокого давления (баротравма легких). Это приводит к артериальной воздушной эмболии. Травмы груди также могут быть связаны с переломами ребер как следствием деформации грудной клетки. Происходят ушибы легких, вплоть до их разрыва, ушибы сердца. При воздействии взрывной волны на брюшную стенку возможна моментальная перфорация толстой кишки или кровоизлияния в стенку кишки и отсроченная перфорация в других отделах желудочно-кишечного тракта. В паренхиматозных органах возможны развития кровоизлияний, зон ишемии или инфаркта. При этом у раненых одновременно имеются ранения осколками, термические ожоги и другие травмы (рис. 4.18, см. цв. вклейку). При взрывах бронетанковой техники характер повреждений у членов экипажа зависит от пробития или непробития бортов и днища техники. При пробитии бронетехники возникают множественные и сочетанные осколочные ранения и механические травмы; комбинированные механотермические, механотоксические и механоакустические поражения, а также баротравма легких и уха. При непробитии бронетехники наблюдаются сочетанные механические повреждения (как при падении с большой высоты) в виде переломов костей черепа, позвоночника, таза и конечностей, сочетающихся с повреждениями внутренних органов (рис. 4.19, см. цв. вклейку). Длительное пребывание раненого в замкнутом пространстве после взрыва приводит к термоингаляционным поражениям и отравлению продуктами горения. 4.5.3. Клинико-патогенетическая характеристика минно-взрывных ранений и взрывных травм Морфологические изменения в зоне действия взрыва (рис. 4.20) со­ ответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характери­зуются тремя зонами. 1-я – зона разрушения или отрыва – образуется в результа­те местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой 125 Рис. 4.20. Механогенез формирования минно-взрывной раны при подрыве на противопехотной мине (объяснения в тексте) участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности либо зияющую рану больших размеров. Морфологическим субстратом этой зоны являются разнообраз­ной формы кожные лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное заг­рязнение тканей землей (при взрыве на местности), закопчение и ожог. 2-я – зона первичного некроза – образуется в результате местного действия факторов взрыва: взрывной волны, высокой температуры раскаленных газов, пламени. Ее составляют ткани, прилежа­щие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфо­логически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасциальным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многооскольчатыми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяжен­ ность сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового – 5–15 см в проксимальном направлении. 3-я – зона вторичного некроза – образуется в результате как местного, так и дистантного действия факторов взрыва. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически третья зона характеризуется па­равазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микрос­копически – различными видами нарушений микроциркуляции, деструк­цией клеток и внутриклеточных элементов. Основными патогенетическими факторами при минно-взрывных (взрывных) ранениях и взрывных травмах являются сочетанный и комбинированный характер взрывной патологии, острая массивная кровопотеря, ушибы сердца и легких, травматический эндотоксикоз. 1. Сочетанный характер ранения – как за счет распространенного действия взрывной волны, воздействия окружающих предметов, так и за счет воздействия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения. Наиболее часто (в 72%) повреждает­ся голова. В большинстве случаев возникают нетяжелые черепно-моз­говые травмы и ранения. В то же время у 29% 126 раненых отмечаются ушибы го­ловного мозга, у 5% – ранения лица и глаз, у 7% – проникающие ос­колочные ранения, а в 3,5% случаев развивается сдавление головно­го мозга. У 49% раненых повреждается грудь. Помимо ушибов легких и сердца, у половины раненых выявляются переломы ребер, а у 9% – проникающие ранения груди. В 40% случаев повреж­дения груди сопровождаются гемо- либо пневмотораксом. Повреждения живота встречаются у 10% раненых. Закрытые пов­реждения (42%) сопровождаются преимущественно повреждением парен­химатозных органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще повреждаются полые органы. У 26% раненых с отрывами сегментов конечностей встречаются открытые или закрытые переломы костей верхних и нижних конеч­ностей, еще у 7% раненых – проникающие осколочные ранения суста­вов. 2. Комбинированный характер воздействия поражающих факто­ров взрыва. Разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с другими различными по ме­ханогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы, осколочные ранения), термическими (ожоги) и химическими (отравления угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями. В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются острой дыхательной недостаточностью. Роль респираторных отравлений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах. 3. Острая массивная кровопотеря, возникающая в резуль­тате наружного кровотечения при отрывах конечностей, внутреннего кровотечения при проникающих ранениях и травмах полостей, а также вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей. Объем кровопотери при минно-взрывных ранениях у 35% раненых составляет 1,0–1,5 л, у 50% –1,5–2,0 л и у 15% – более 2,0 л. 4. Ушибы сердца в результате распространенного действия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия окружающих пред­метов. Ушибы сердца возникают в 17% случаев и характеризуются морфологически очаговыми кровоизлияниями в миокарде и эпикарде, очаговыми нарушениями крово­ обращения с последующим формированием очагов некроза и дистрофических нарушений. Клиническими проявле­ниями ушиба сердца являются: тахикардия, лабильность артериально­го давления с тенденцией к гипотонии и рефрактерность его к инфу­зионно-трансфузионной терапии, аритмия пульса. Электрокардиогра­фические признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии. Распознать и объективно подтвердить диагноз ушиба сердца, принципиально изменяющий тактику хирургического лечения и интенсивной терапии, позволяет шкала «ВПХ-СУ» (табл. 12 Приложения). 5. Ушибы легких. Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца. Ушибы легких встречаются в 18% случаев и выражаются в множественных 127 очаговых кровоизлияниях и ателектаза­х, разрывах висцеральной плевры и легоч­ной ткани. Клинически ушибы легких проявляются одышкой, цианозом, реже – кашлем, кровохарканьем. В генезе острой дыхательной недостаточности при тяжелой взрывной баротравме легких принимает участие и развивающаяся артериальная воздушная эмболия. На рентгенограммах отмечается общее усиление ле­гочного рисунка и снижение пневматизации легочной ткани на ограниченных участках (табл. 11 Приложения). 6. Ранний травматический эндотоксикоз, источником которого являются разрушенные части тела. Эндотоксикоз развивается в ре­зультате одномоментного поступления в кровоток продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, сгустков крови, крупнодисперсного жира и т.п. Проходя через легочные капилляры, они воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии. 4.5.4. Принципы лечения минно-взрывных (взрывных) ранений и взрывных травм При оказании хирургической помощи раненым с минно-взрывными (взрывными) ранениями и взрывными травмами учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражения. У всех раненых с осколочными ранениями необходимо активно выявлять повреждения, характерные для взрывной патологии. В соответствии с этим выделяются следующие основные принципы хирургической помощи. 1-й принцип – посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная диагностика повреждений. При этом объективно оценивается состояние ЦНС, системы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери. Оптимальным является использование шкалы объективной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» (табл. 1 Приложения). Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении и взрывной травме – выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому одновременно с посистемной оценкой тяжести состояния осуществляется методичное выявление повреждений по областям тела. Обнаруженные нарушения в какой-либо системе организма являются основанием для активной (в т.ч. инструментальной) диагностики. Кроме того, травматогенез минно-взрывного ранения свидетельствует о необходимости целенаправленной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей. Наиболее информативным методом исследования раненых с данной патологией является компьютерная томография. Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза минно-взрывного ранения и взрывной травмы осуществляется немедленно при поступлении раненого в лечебное учреждение параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики. Частой патологией у раненых, находящихся в зоне взрыва, является поражение органа слуха, проявляющееся в первую очередь глухотой и голово128 кружением. В тех случаях, когда барабанная перепонка остается неповрежденной, слух может вернуться через несколько минут или часов. Признаками разрыва барабанной перепонки является глухота, звон в ушах, ушная боль, выделение крови из уха. Отоскопическое исследование в ближайшие сроки необходимо проводить всем пострадавшим при взрыве, в том числе и раненым с утратой сознания. 2-й принцип – рациональная интенсивная терапия, проводимая одновременно с обследованием и хирургическим лечением. В случаях, когда ведущим компонентом минно-взрывного ранения является острая кровопотеря, прежде всего выявляется источник кровотечения и принимаются неотложные меры по остановке кровотечения. Особую сложность представляют диагностика и остановка внутриполостных кровотечений. Параллельно диагностике в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляется восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики. Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При ушибах сердца в силу низкого сердечного выброса обычная инфузионнотрансфузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, неэффективна. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности должны быть направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности при ушибе сердца откладывается на 6–10 часов до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом. Ушиб легких является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения является продленная (в течение 48 часов) искусственная вентиляция легких с повышенным (до 5–10 см вод. ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности при ушибе легких выполняется после кратковременной (не менее 2–4 часов) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения. Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей. Операция ампутации конечности при минновзрывном ранении является достаточно сложной, травматичной и поэтому предполагает предоперационную подготовку, заключающуюся в стабили129 зации гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной недостаточности. 3-й принцип – рациональные сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств. Без предоперационной подготовки (параллельно с оказанием реаниматологической помощи) в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению острой дыхательной недостаточности и остановке кровотечения). Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летальным исходом. Перед выполнением срочных операций, таких как лапаротомии при повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения, осуществляется кратковременная предоперационная подготовка со стабилизацией раненых. По показаниям у тяжелораненых реализуется тактика многоэтапного хирургического лечения с сокращением объема неотложных и срочных вмешательств, в том числе и ампутаций конечности. Одномоментные симультанные операции у раненых со взрывной патологией нецелесообразны, и высокий риск таких вмешательств ничем не оправдан. 4-й принцип – техника ампутаций конечностей при минно-взрывных ранениях принципиально отличается от стандартной техники ампутаций при хирургических заболеваниях и травмах мирного времени. Правила ампутаций конечностей при МВР: • ампутация выполняется только после устранения расстройств внешнего дыхания, остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики (по срочным показаниям); в редких случаях при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, – ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии; • уровень обычной операции ампутации при отрыве или разрушении конечности боеприпасом взрывного действия – в пределах видимо здоровых тканей, выше или на уровне жгута, с выкраиванием достаточных кожно-фасциальных лоскутов; как правило, ампутация производится на вышележащем сегменте конечности по отношению к области отрыва (при отрыве стопы – ампутация голени, при отрыве голени – ампутация бедра)1; • обязательна фасциотомия всех футляров остающейся культи; • никогда нельзя быть уверенным, что ампутация выполняется на уровне 1 В ряде случаев может выполняться ампутация конечности по типу «первичной хирургической обработки» . 130 здоровых тканей, поэтому первичный шов культи категорически запрещен, производится рыхлая тампонада раны (сорбенты, антисептики и пр.); • лучшая иммобилизация культи конечности осуществляется аппаратом внешней фиксации, при невозможности – используют U-образную гипсовую лонгету. 4.6. Механизмы образования и морфологические особенности огнестрельной травмы при использовании бронежилета Широкое применение бронежилетов (БЖ) привело к появлению новой группы повреждений, возникающих в результате взаимодействия огнестрельного снаряда с БЖ и отличающихся по ряду показателей от «классической» огнестрельной травмы. Различаются три основных типа заброневых повреждений: 1. Закрытая локальная контузионная травма при непробитии БЖ. 2. Огнестрельное ранение при пробитии БЖ. 3. Огнестрельное ранение вследствие рикошетирования (наружный и внутренний рикошет) поражающих элементов от поверхности БЖ. Под закрытой локальной контузионной травмой (ЗЛКТ) принято понимать закрытую травму, обусловленную прохождением в тканях и органах груди и живота, прилегающих к БЖ, ударного импульса с высоким уровнем избыточного давления и последующим сдвигом тканей в стороны от места приложения ударного воздействия. Главное отличие ЗЛКТ от повреждений, вызванных низкоскоростным воздействием тупого твердого предмета, состоит в большей глубине повреждений. В зависимости от величины энергии заброневого удара ЗЛКТ может варьировать от поверхностных кровоизлияний до ушибов и разрывов внутренних органов (прежде всего, легких и печени) с развитием жизнеугрожающих последствий – напряженного пневмоторакса, внутриполостного кровотечения (рис. 4.21, см. цв. вклейку). Следовательно, пулестойкость БЖ не может служить единственным критерием оценки его защитных свойств – даже при непробитии БЖ могут возникать заброневые повреждения разной степени тяжести, включая летальные (М.В. Тюрин). Огнестрельные ранения груди и живота, связанные со сквозным пробитием БЖ. В огнестрельную рану помимо деформированной пули и элементов одежды экипировки могут внедряться осколки бронепанели с нанесением дополнительных повреждений. При пробитии БЖ вокруг входного отверстия образуется зона ушиба, площадь которой значительно превышает величину поперечного сечения пули. Сама пуля при этом может изменять направление движения, увеличивая объем повреждения по ходу раневого канала. Огнестрельные ранения вследствие рикошетирования РС от защитных структур БЖ. При подлете ранящих снарядов к бронежилету под углом может происходить их рикошетирование с нанесением повреждений как носителю БЖ, так и окружающим. Возможен наружный рикошет (от наружной по131 верхности бронежилета), и внутренний – от внутренней его поверхности. Разлет рикошетирующих фрагментов РС в основном происходит вперед, а также в стороны и даже назад относительно направления стрельбы. При данном виде огнестрельного ранения возможно формирование не одного, а нескольких раневых каналов, содержащих фрагменты пули, защитной структуры БЖ и экипировки (рис. 4.22, см. цв. вклейку). Учитывая особенности огнестрельной травмы при использовании бронежилета, каждого раненого с попаданием пули/осколка в БЖ следует подвергать дополнительному обследованию с целью выявления возможных заброневых повреждений и ранений внутренних органов груди и живота, а также повреждений другой локализации вследствие рикошетирования. 132 ГЛАВА 5. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМ. ТАКТИКА МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (DAMAGE CONTROL SURGERY) Первое научное описание симптомов шока принадлежит Гиппократу (IV век до н.э.). Наблюдения необычной заторможенности при тяжелых ранениях опубликовал в ХVI веке Амбруаз Паре. Впервые медицинским термином «шок» охарактеризовал тяжелое состояние раненых при огнестрельных ранениях в своей книге Анри Ледран (1737). Выдающееся описание клинической картины травматического шока принадлежит Н.И. Пирогову (1865): «С оторванною ногою или рукою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит и не жалуется; не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен в даль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно…». Значительный вклад в изучение травматического шока и острой кровопотери в нашей стране внесли Группа № 1 по изучению шока, работавшая на фронтах Великой Отечественной войны, и созданный в 1961 г. А.Н. Беркутовым на базе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии первый травмоцентр с противошоковой операционной, реанимационным отделением, НИЛ шока и терминальных состояний. Исследование защитных и патологических процессов, развивающихся у пострадавших в постшоковом периоде, привело к созданию концепции травматической болезни (И.И. Дерябин, С.А. Селезнев). На ее основании в 1975 г. И.И. Дерябин предложил сокращать объем неотложного вмешательства у тяжело пострадавших с окончательной операцией после стабилизации их состояния (основа тактики «Damage Control», сформулированной за рубежом в 1980-х гг.). Современные принципы лечения тяжелых травм основаны на представлениях о травматическом (геморрагическом) шоке, концепции травматической болезни, международных протоколах «Advance Trauma Life Support» и «Damage Control Resuscitation». 5.1. Кровотечение и острая кровопотеря До 90% погибших на поле боя, не имеющих абсолютно смертельных повреждений (без фрагментации тела, крайне тяжелых повреждений головного мозга; пересечения спинного мозга выше уровня III шейного позвонка; пересечения дыхательных путей в средостении; раны сердца размером более 1,5– 2 см; тяжелого повреждение аорты, крупных сосудов средостения и других крайне тяжелых повреждений живота и таза), умирают от продолжающегося кровотечения. Кровотечение – это наиболее часто встречающееся жизнеугро133 жающее последствие ранений и травм. Кровотечение из бедренной артерии приводит к смерти через 3–5 мин. Кровотечение в плевральную и брюшную полость может достигать 2,0–2,5 л и нередко является фатальным. При нестабильных переломах костей таза внутритканевое кровотечение может превышать 3 л, что составляет более 60% объема циркулирующей крови (ОЦК). Классификация кровотечений. По виду поврежденного сосуда различают кровотечение: – артериальное (пульсирующая струя алого цвета); – венозное (более медленное заполнение раны кровью темно-вишневого цвета); – артериовенозное (смешанное); – капиллярное (паренхиматозное). По срокам возникновения кровотечений выделяют: – первичные (непосредственно при повреждении сосудов); – вторичные, которые могут быть ранними (выталкивание тромба, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при ее неполном повреждении, расслоение стенки сосуда) и поздними (аррозивные кровотечения вследствие развития местных инфекционных осложнений, разрыв псевдоаневризмы). В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения. Диагностика наружного кровотечения основывается на выявлении поступления из раны крови, наличии излившейся крови на обмундировании раненого, окружающих предметах, а также признаков общей кровопотери (бледный влажный кожный покров, головокружение, тахикардия, гипотензия). Внутреннее кровотечение не имеет столь явных признаков. Его можно заподозрить на основании наличия ранения или анамнеза травмы груди, живота, таза; общих признаков кровопотери; напряжения передней брюшной стенки; нестабильности тазового кольца; обширной, нарастающей либо пульсирующей гематомы мягких тканей. В результате кровотечения возникает острая кровопотеря, величина которой зависит от калибра и вида поврежденных сосудов, а также продолжительности истечения крови. Острая кровопотеря приводит к гиповолемии – несоответствию объема оставшейся в активной циркуляции крови и емкости сосудистого русла. При профузном кровотечении, острой массивной кровопотере резко уменьшается венозный приток к сердцу, следствием чего является остановка «пустого» сердца. Ориентировочное определение величины кровопотери осуществляется по характеру и локализации повреждений. В случае возникновения множественной или сочетанной травмы (ранения) для определения ориентировочной величины кровопотери проводится суммирование значений, приведенных на рисунке (рис. 5.1). Вторым методом оценки величины кровопотери у раненых традиционно считалось определение уровня эритроцитов, гемоглобина, удельной плотности крови. Однако в настоящее время установлено, что в остром периоде 134 Рис. 5.1. Ориентировочная величина кровопотери в зависимости от характера и локализации повреждений (для человека массой тела 70 кг) (первые часы после ранения) эти показатели не являются информативными. У военнослужащих молодого возраста они достаточно долго остаются в пределах нормальных значений. При этом значение гемоглобина менее 100– 110 г/л может свидетельствовать уже о кровопотере тяжелой или даже крайне тяжелой степени. Определение концентрационных показателей крови больше помогает в последующей оценке динамики и адекватности восполнения кровопотери. Острая кровопотеря приводит к гипоперфузии органов и недостаточной оксигенации тканей, переходу с аэробного на анаэробный путь окисления глюкозы, конечным продуктом которого является лактат. Поэтому при современном лабораторном обеспечении лечебного учреждения определяют более достоверные показатели значительной кровопотери и гипоперфузии тканей – уровень лактата крови (более 2 ммоль/л) и ацидоз: рН < 7,25, избыток оснований BE (base excess) < –6 ммоль/л. Острая массивная кровопотеря (при утрате 30% ОЦК и более) у раненых рассматривается как пусковой механизм тяжелых патофизиологических реакций (тканевой гипоксии, дисфункции системы гемостаза, полиорганной недостаточности), реализующихся в клинической картине травматического шока. Выраженность этих реакций зависит от объема и скорости кровопотери, сроков лечебно-эвакуационных мероприятий и проведения оперативного вмеша135 тельства по остановке кровотечения, а также исходного состояния раненого, неблагоприятных сопутствующих факторов (гипо- и гипертермия, обезвоживание и др.). 5.2. Шок. Патофизиология травматического шока По современным представлениям, шок – это острое нарушение системы кровообращения, проявляющееся генерализованным снижением перфузии тканей и органов. Изучение этиологии шока позволило выделить основные его виды: 1. Гиповолемический шок (травматический, геморрагический, ожоговый). 2. Обструктивный шок (недостаточный сердечный выброс в большой круг кровообращения при напряженном пневмотораксе, ТЭЛА, тампонаде сердца и др.). 3. Кардиогенный шок (уменьшение сократимости сердца из-за различных причин). 4. Дистрибутивный шок (относительная гиповолемия из-за вазодилатации – септический, нейрогенный, анафилактический, эндотоксический). Травматический шок – это острый патологический процесс, развивающийся в ответ на тяжелое ранение (травму) и острую кровопотерю, который характеризуется значительными нарушениями функции жизненно важных систем (прежде всего кровообращения) вследствие выраженного снижения доставки кислорода к тканям (синдром гипоперфузии). Частота травматического шока у раненых в современных военных конфликтах достигает 20–25% и более. Особенностью травматического шока, отличающей его от геморрагического, является то, что его развитие происходит в результате взаимодействия сразу нескольких этиологических факторов, утяжеляющих течение шока: • острая кровопотеря (ведущий фактор); • нарушение функции поврежденных жизненно важных органов; • нарушения гомеостаза, вызванные тяжелыми механическими повреждениями, поток нервно-болевых (ноцицептивных) импульсов из зоны повреждения в головной мозг и реакция эндокринной системы; • вторичное повреждение организма продуктами разрушенных тканей и нарушенного метаболизма, а также токсинами микробного происхождения. Патогенетические процессы развития травматического шока запускаются острой кровопотерей. Без кровопотери травматического шока не бывает, поэтому при отсутствии наружного кровотечения необходимо искать другие источники (внутриполостное – в брюшную или плевральную полость, внутритканевое), а уже при их отсутствии – определить причины другого типа шока. Массивное афферентное воздействие на ЦНС поступает из разных источников: 1) ноцицептивная импульсация от поврежденных тканей (активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и прямая симпатическая стимуляция мозгового вещества надпочечников); 2) сигналы от барорецепторов предсердий, дуги аорты и каротидных телец об изменении давления 136 и растяжения стенок сосудов и предсердий (симпатическая активация сосудодвигательных центров ствола головного мозга); 3) хеморецепторы аорты и каротидных телец (изменения парциального давления О2 и СО2 и др.); 4) многие белковые и небелковые медиаторы из мест повреждения и воспаления (гистамин, цитокины, эйкозаноиды, эндотелины и др.). Их синергичное воздействие, формирующее нейрогуморальный ответ (выработка АКТГ, кортизола, АДГ, катехоламинов, альдостерона, минералокортикоидов), является пусковым механизмом неспецифической адаптационной защитной программы (Г. Селье), направленной на выживание организма в любой экстремальной ситуации (рис. 5.2). Рис. 5.2. Афферентные воздействия при травматическом шоке Наряду с нейрогуморальным ответом на полученную афферентную импульсацию происходят изменения работы сердечно-сосудистой системы, которые лежат в основе этой адаптационной программы и обусловливают клиническую картину шока. Активация β1-адренорецепторов сердца влечет за собой гипердинамическую реакцию кровообращения за счет увеличения частоты сердечных сокращений, ударного и минутного объема сердца. Прямая симпатическая стимуляция вызывает сокращение венозных сосудов, уменьшая емкость кровеносной системы и ускоряя венозный возврат крови к сердцу. Активация α1-адренергических рецепторов в артериолах вызывает генерализованную вазоконстрикцию, способствуя перераспределению поступления артериальной крови в пользу органов, имеющих местную регуляцию кровообращения и лишенных симпатических влияний – сердца и головного мозга. Резко сокращается кровоток в коже, мышцах, кишечнике, почках и других органах, менее важных в экстренном ответе организма на травму. Этот крайне эффективный механизм адаптации называется «централизацией кровообращения» (рис. 5.3). 137 Рис. 5.3. Развитие стадии компенсации травматического шока Также происходит выход в общий кровоток резервной крови из депо организма (селезенка, костный мозг) и тканевой жидкости. Компенсация развивающихся циркуляторной и тканевой гипоксии осуществляется, в том числе, за счет тахипноэ, замедления кровотока в легких в результате спазма посткапиллярных сфинктеров (увеличивается время насыщения эритроцитов в легочных капиллярах кислородом). В реакции срочной компенсации кровопотери определенное значение имеет почечный механизм задержки воды и электролитов, связанный с уменьшением фильтрации первичной мочи и возрастанием реабсорбции воды и солей под действием антидиуретического гормона и альдостерона. Благодаря вышеперечисленным защитным реакциям организм раненого может самостоятельно компенсировать кровопотерю до 1 л (20% ОЦК). Защитно-приспособительные реакции реализуются в течение первого часа после травмы и характеризуют стадию компенсации. Необходимость оказания полноценной медицинской помощи тяжелораненым именно в этот период – первый час после травмы – лежит в основе концепции «золотого часа» (Р.А. Коули). Если тяжесть травмы превышает адаптационные резервы, а медицинская помощь запаздывает либо неэффективна, защитные реакции становятся патологическими, инициируя развитие стадии декомпенсации. В результате длительного генерализованного спазма мелких кровеносных сосудов во всех отключенных от нормального кровоснабжения органах и тканях развивается микроциркуляторная гипоксия, которая на клеточном уровне приводит к дисфункции, повреждению или гибели клеток. 138 Нарушение поступления кислорода в клетки сопровождается выраженным снижением синтеза АТФ, возникновением энергетического дефицита в клетках (системная гипотермия), переходом выработки энергии на путь анаэробного гликолиза. В организме накапливаются недоокисленные метаболиты (молочная, пировиноградная кислоты, лактат и др.), развивается метаболический ацидоз. Тканевая гипоксия ведет к усилению перекисного окисления липидов, которое вызывает повреждение клеточных мембран, натрий проникает в клетку из интерстициального пространства, за натрием в клетку перемещается вода. Чрезмерный отек и повреждение клеточных органелл завершается клеточной гибелью (рис. 5.4). Рис. 5.4. Развитие стадии декомпенсации травматического шока Активированные лизосомальными ферментами разрушенных клеток, вазоактивные пептиды (гистамин, брадикинин) вместе с кислыми анаэробными метаболитами поступают в системный кровоток и вызывают распространенный паралич прекапиллярных сфинктеров. Общее периферическое сопротивление критически падает, развивается необратимая артериальная гипотензия. Параллельно системной гипотермии и ацидозу развивается острая коагулопатия при травме1, связанная с недостаточным количеством факторов свертывания в результате их утраты в ходе кровопотери, чрезмерного потребления в ответ на кровотечение, гемодилюции при избыточной инфузионной терапии, снижения их активности вследствие ацидоза и гипотермии. Таким образом, сразу после получения тяжелой травмы в организме пострадавшего запускается каскад изначально защитно-приспособительных реакций, которые при неблагоприятных условиях (длительная эвакуация, неадекватная 1 Ранее описывавшаяся как «синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». 139 помощь) приобретают патологический характер, типичным следствием чего является «смертельная триада»: ацидоз, гипотермия, коагулопатия. Развитие указанных взаимосвязанных и взаимопровоцирующих признаков приводит к усугублению кровотечения и в конечном счете к смерти раненого. Ацидоз, развивающийся вследствие гипоперфузии тканей, усугубляется гипотермией и в свою очередь ее потенцирует. Гипотермия и ацидоз способствуют нарушениям свертывающей системы крови, приводя тем самым к возобновлению/усугублению кровотечения. Таким образом формируется порочный круг «смертельной триады» (рис. 5.5). Рис. 5.5. Формирование «смертельной триады» при травматическом шоке Каждое из звеньев этого круга вносит существенный вклад в прогрессирование синдрома гипоперфузии тканей, результатом чего становится тотальное гипоксическое повреждение (вплоть до некроза) клеток организма раненого: развивается полиорганная дисфункция, то есть одновременное нарушение функции легких, сердца, почек, печени и других органов желудочно-кишечного тракта, не достигшее пока еще критических значений. Если у таких пострадавших удается восстановить общий кровоток, микроциркуляция в тканях не возобновляется из-за межклеточного отека и тромбирования капилляров 140 (феномен «no reflow»). Реперфузия длительно ишемизированных тканей высвобождает токсические медиаторы, которые кроме прямого вторичного повреждения тканей, являются мощными иммуномодуляторами, нарушающими иммунный ответ организма. Даже при успешном лечении раненых с тяжелым шоком и длительной артериальной гипотонией произошедшие нарушения гомеостаза (генерализованное повреждение и некроз клеток организма) трансформируются в целый ряд новых патологических процессов, приводящих к развитию осложнений тяжелых травм, таких как жировая эмболия, тромбоэмболия, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, инфекции различной локализации, сепсис, синдром полиорганной недостаточности. 5.3. Травматическая болезнь Поскольку патофизиологический ответ на травму и характер последующих патологических процессов универсальны, течение послеоперационного периода у всех раненых с тяжелыми ранениями и травмами, выведенных из травматического шока, также схоже: у них примерно в одинаковые сроки развиваются однотипные осложнения, носящие сначала неинфекционный, потом и инфекционный характер. С течением времени уже не характер повреждений, а тяжесть осложнений начинает определять тяжесть течения травмы. Именно эта четкая универсальность, детерминированность и неизбежность патологических посттравматических процессов, понимание природы ожидаемых осложнений, стремление предотвратить эти осложнения легли в основу формирования лечебно-тактической концепции травматической болезни. Травматический шок стал рассматриваться как самая частая, но не единственная форма нарушения жизненно важных функций при травме. Травматическая болезнь – это патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и характеризующийся закономерной сменой ведущих факторов патогенеза, определяющих клиническую картину от момента получения травмы до исхода. Концепция травматической болезни позволяет патогенетически обосновать эффективные и рациональные методы опережающего лечения раненых на основании прогнозирования риска развития осложнений. Периодизация травматической болезни: 1. Острый период – период нарушения жизненно важных функций (его продолжительность от 4 до 12 часов). Он включает оказание медицинской помощи на месте ранения (травмы), транспортировку раненого, оказание помощи в противошоковой операционной. Цель оказания помощи раненым в остром периоде – устранение жизнеугрожающих последствий ранений и травм, от которых раненый может умереть в течение ближайшего времени после травмы (асфиксии, продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения, напряженного и открытого пневмоторакса, тампонады сердца, сдавления головного мозга, острой ишемии конечности), путем выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств. 141 Клинические проявления острого периода (начало травматической болезни) неоднотипны. Они определяются локализацией и характером травмы и чаще всего представлены клиникой травматического шока. Он отмечается у раненых и пострадавших, ведущей локализацией повреждения у которых являются конечности, живот, таз, возможны и другие локализации, но ведущим звеном патогенеза выступает кровопотеря. При течении острого периода травматической болезни в форме травматической комы при тяжелых черепно-мозговых травмах обязательным компонентом травмы является первичное либо вторичное (вследствие отека и дислокации головного мозга) повреждение структур межуточного мозга и ствола, где сосредоточены многочисленные центры нейрогуморальной регуляции всех жизненно важных функций. Главным результатом такого повреждения является несостоятельность адаптационной программы защиты организма. Централизация кровообращения и тахикардия не развиваются, а обмен веществ приобретает гиперкатаболический характер. Выявляется патогенетическая и клиническая картина травматической комы, для которой характерны утрата сознания и рефлекторной деятельности, мышечный гипертонус вплоть до судорог, артериальная гипертензия и брадикардия, т.е. симптомокомплекс, противоположный проявлениям травматического шока. Для раненых, у которых острый период травматической болезни протекает с преобладанием острой дыхательной недостаточности, типичны множественные переломы ребер, образование реберного клапана, тяжелый ушиб легких, признаки открытого или напряженного пневмоторакса, сопровождающиеся развитием дыхательной (респираторной) гипоксии. К этой же группе относятся раненые с признаками асфиксии. Если у раненого имеется прямое ранение сердца или тяжелая травма груди с ушибом сердца, воздушная эмболия, то формой острого периода травматической болезни является острая сердечная недостаточность. При этом артериальная гипотензия обусловливается не снижением ОЦК, как при травматическом шоке, а нарушением сократительной функции сердца. При повреждении шейного или верхнегрудного отдела спинного мозга вследствие утраты симпатического тонуса сосудистой стенки развивается парез кровеносных сосудов с перераспределением ОЦК и развитием относительной гиповолемии. Это состояние называется нейрогенным (спинальным) шоком и клинически проявляется развитием гипотонии без тахикардии и типичных для геморрагического шока проявлений нарушений микроциркуляции (бледность, холодность кожи и т.д.). При политравмах нередко встречается течение острого периода травматической болезни и по смешанному типу, когда одновременно отмечаются признаки его нескольких клинических форм1. Все перечисленные формы не только имеют различную клиническую кар1 По современной международной номенклатуре описываемые как разные виды шока (гиповолемический, обструктивный, кардиогенный, дистрибутивный). 142 тину, но и требуют различного, порой противоположно ориентированного, хирургического и реаниматологического лечения. Несмотря на то, что по характеру возникших повреждений и жизнеугрожающих последствий начало травматической болезни при разных формах острого периода различно, патофизиологическим результатом, объясняющим дальнейшее ее однотипное течение, является развитие тканевой гипоксии с последующим универсальным генерализованным повреждением органов и тканей организма раненого. 2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Это тот период, когда непосредственной угрозы жизни раненого уже нет, но состояние его остается нестабильным и требует коррекции органной дисфункции различных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.). В течение этого периода возможно развитие неинфекционных осложнений ранений (раннее вторичное кровотечение, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболии, острое повреждение легких, острое почечное повреждение, отек головного мозга и др.). Основной задачей лечения раненых в этом периоде является устранение нарушений гомеостаза, завершение мероприятий хирургической помощи и лечение неинфекционных осложнений. 3. Период максимальной вероятности развития осложнений продолжительностью от 3 до 10 и более суток. В этом периоде к возможным неинфекционным осложнениям присоединяются местные (инфекции ран), висцеральные (трахеобронхит, пневмония и др.) и генерализованные (сепсис, септический шок) инфекционные осложнения, синдром полиорганной недостаточности. Основная цель лечения раненых в этом периоде – профилактика и устранение инфекционных осложнений консервативными и хирургическими методами. 4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся до выздоровления пострадавших. Целью лечения раненых в этом периоде является полное восстановление структуры и функции органов и систем путем выполнения отсроченных и плановых реконструктивных вмешательств и реабилитации. 5.4. Общие принципы первичного обследования, оказания неотложной помощи и лечения пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами Тяжелые нарушения жизненных функций при сочетанных травмах и массивной кровопотере, непосредственно угрожающие гибелью, требуют применения специальной лечебно-диагностической тактики, имеющей приоритетом спасение жизни. Она основана на концепции шока и травматической болезни, международных рекомендациях «Advance Trauma Life Support» (ATLS) и «Damage Control Resuscitation». На догоспитальном этапе оказывается противошоковая помощь, и пострадавший срочно доставляется в травмоцентр, располагающий стационарным отделением скорой помощи (диагностическим залом, противошоковой операционной, отделением реанимации и интенсивной терапии). 143 5.4.1. Протокол первичного осмотра и неотложной помощи при тяжелых ранениях и травмах («Расширенное оказание помощи при травмах») Первичный осмотр тяжелораненого в диагностическом зале либо в противошоковой операционной осуществляется по протоколу «Расширенного оказания помощи при травмах», базирующемуся на принципах концепции ATLS («Advanced Trauma Life Support»). Суть его заключается в следовании мнемоническому правилу «ABCDE»: от асфиксии («А») раненый погибнет раньше, чем от напряженного пневмоторакса («B»), от кардиопульмональных расстройств при напряженном пневмотораксе – раньше, чем от кровотечения («С»), а от острой кровопотери – раньше, чем от внутричерепной гематомы («D») и переохлаждения («Е»). Этот системный подход минимизирует риск пропустить серьезное повреждение или нарушение жизненных функций, обеспечивает максимальную надежность в условиях ограниченных ресурсов. Основная идея – выявление и последовательное устранение нарушений жизнедеятельности, начиная с наиболее опасных! Следует также запомнить, что за каждой буквой скрываются две одинаково важных позиции, а не одна: «A» = Airway + C-spine protection (Оценка и восстановление проходимости дыхательных путей + предотвращение дополнительных повреждений шейного отдела позвоночника); «B» = Breathing = Ventilation + Oxygenation (Оценка и восстановление дыхания: контроль вентиляции легких и оксигенации); «C» = Circulation + Hemorrhage control / Shock (Оценка функции кровообращения, кровопотери и шока; остановка кровотечения); «D» = Disability + Dextrose (Оценка неврологического статуса и оценка уровня глюкозы крови); «E» = Exposure + Environments (Общий внешний осмотр и профилактика гипотермии согреванием). Принципиально важным является недопустимость перехода от «А» к «В», от «В» к «С» и так далее, пока не установлено, что все проблемы в предыдущей области устранены. Если состояние раненого в ходе оказания помощи ухудшается – необходимо вернуться к «А»! «A» Оценка и восстановление проходимости дыхательных путей и предотвращение дополнительных повреждений шейного отдела позвоночника Оценивают проходимость дыхательных путей и устраняют асфиксию тройным приемом Сафара, санацией полости рта и глотки. В случае глубокого нарушения сознания (сопор, кома) вводят воздуховод или назофарингеальную трубку. При отсутствии или неэффективности спонтанного дыхания вводят ларингеальную маску или выполняют интубацию трахеи. Если возникают сложности с интубацией, не удается поддержать достаточный уровень оксигенации, выполняют коникотомию. 144 При этом необходимо защитить возможно поврежденный шейный отдел позвоночника от разнонаправленных движений в ходе манипуляций по устранению асфиксии! До выполнения физикального и, при наличии подозрений, инструментального исследования (рентгенография, КТ), осмотра нейрохирургом (по показаниям) – с пострадавшим обращаются как с имеющим такое повреждение! Эвакуацию пострадавшего, получившего механическую травму, производят с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника. При ранениях иммобилизация не показана. «В» Оценка функции дыхания и устранение дыхательных нарушений Оценка функции дыхания предусматривает контроль вентиляции и оксигенации – двух отдельных, но взаимосвязанных процессов. Вентиляция подразумевает процесс доставки обогащенного кислородом воздуха к альвеолам, а оксигенация – процесс переноса этого кислорода через альвеолы к тканям. Контроль вентиляции легких осуществляют путем осмотра (частота и регулярность дыхания, участие обеих половин груди в дыхании, деформация грудной стенки), физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация) и данных дополнительных методов диагностики (капнография/капнометрия). При выявлении жизнеугрожающих последствий травм и ранений, существенно нарушающих вентиляцию, производится их устранение (дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, бронхоскопия при аспирации крови и др.). Контроль оксигенации крови (насыщение крови кислородом) на основе только клинических проявлений (цианоз, бледность) ненадежен. Стандартным способом контроля оксигенации является пульсоксиметрия (определяет степень насыщения гемоглобина кислородом – сатурацию). Дополнительным методом оценки функции дыхания является исследование газов крови (напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной крови). Низкие цифры сатурации (меньше 95%) должны насторожить в плане возможных нарушений дыхания. Всем тяжелораненым следует проводить ингаляцию кислорода. «С» Оценка функции кровообращения, степени кровопотери и тяжести шока. Остановка кровотечения Скрининговую оценку функции кровообращения проводят, оценивая перфузию периферических отделов конечностей: температуру и влажность кожи кистей, капиллярный ответ, пульсацию периферических артерий. Параллельно выполнению первоочередных мероприятий пунктов «А» и «В» необходимо осуществить временную остановку наружного кровотечения (прижатие раны, давящая повязка, тампонада раны местным гемостатическим средством, жгут, наложение зажима – если хорошо виден источник кровотечения и т.д.). Кровотечение является основной причиной смерти 145 раненых и пострадавших, пусковым механизмом большинства осложнений травматической болезни. Помимо наружного кровотечения, оценивают 4 анатомических области, в которых может развиваться жизнеугрожающее кровотечение: грудь (большой или массивный гемоторакс), живот (продолжающееся внутрибрюшное/забрюшинное кровотечение), таз (продолжающееся внутритазовое кровотечение), конечности (повреждения сосудов, отрывы и разрушения, открытые и закрытые переломы длинных трубчатых костей, обширные раны). Подозрение на внутреннее кровотечение требует дополнительной диагностики (УЗИ, КТ) и срочной остановки (открытое вмешательство или, при стабильном состоянии раненого, эндоваскулярная либо эндоскопическая операция). Измеряют АД и пульс, оценивают степень кровопотери и шока (табл. 5.1). Таблица 5.1 Классификация травматического шока по степени тяжести Параметр Шок 1 степени Шок 2 степени Шок 3 степени Кровопотеря Пульс АД Сознание до 20% до 100 100–90 ясное 20–30% 100–120 90–70 ясное/оглушение 30–40% 140 70–50 оглушение/сопор Терминальное состояние 40–60% и более не определяется менее 50 сопор/кома Избыток оснований 0 – -2 -2 – -6 -6 – -10 менее -10 Следует понимать, что при ранней доставке раненых в оценке тяжести шока ориентироваться лишь на цифры АД неправильно, это приводит к недооценке тяжести гипоперфузии органов и несвоевременной коррекции выявленных нарушений. Показатель АД – один из поздних маркеров тяжести травматического шока. В первую очередь ориентируются на сознание, перфузию кожи, пульс. У раненого с предполагаемой по характеру травмы кровопотерей, при наличии спутанности сознания или головокружения, прохладной влажной кожи и тахикардии, необходимо констатировать развитие шока еще до снижения АД. Восполнение кровопотери также входит в эту часть первичного протокола. Коррекция гемодинамических расстройств у раненых проведением инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) предусматривает 3 основных этапа: 1) восполнение ОЦК введением минимально достаточного объема растворов для поддержания гемодинамики (первые минуты после травмы), 2) оптимизация ИТТ для достижения адекватной перфузии жизненно важных органов (первые часы), 3) стабилизация и сохранение перфузии органов для обеспечения их нормального функционирования с коррекцией по результатам мониторинга (первые дни). При стабильных показателях гемодинамики, определяемых как устойчивое значение сист. АД ≥ 90 мм рт. ст., инфузия плазмозамещающих растворов не показана. 146 При нестабильной гемодинамике начинают инфузионную терапию (не более 1000 мл кристаллоидных растворов) для поддержания безопасного уровня сист. АД не выше 80–90 мм рт. ст., в то время как основой дальнейшего восполнения кровопотери являются свежезамороженная плазма и эритроцитная взвесь. В случае отсутствия компонентов крови и сохраняющейся нестабильности гемодинамики, к примеру при задержке эвакуации, следует продолжить введение кристаллоидных и коллоидных растворов болюсами по 250–500 мл. При кровопотере 30% ОЦК и более показана гемотрансфузия. Консервированная кровь пригодна для переливания в течение 21 суток. При острой кровопотере и тяжелом шоке в отсутствие эритроцитной взвеси (массы) возможна трансфузия цельной свежестабилизированной донорской крови от обследованных доноров экстренного резерва (после выполнения предтрансфузионных тестов). Свежая цельная кровь эффективнее консервированной восстанавливает гомеостаз, уменьшает потребность в повторных гемотрансфузиях, корригирует коагулопатические нарушения. При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по жизненным показаниям допускается переливание резус-отрицательной эритроцитной взвеси (массы) 0(I) группы реципиентам всех групп, а групп А(II) и В(III) – лицам с АВ(IV) группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взвеси (массы) не должен превышать 500 мл (2 дозы). При затруднении венозного доступа выполняют венесекцию большой подкожной или кубитальной вены. Альтернативой является внутрикостный путь введения (верхний метафиз большеберцовой кости, головка плечевой кости). При недостаточном количестве донорской крови применяется реинфузия – обратное переливание крови, собранной из серозных полостей до (выделившейся по плевральным дренажам), во время операции, а также в ближайшие часы после ее проведения. Сбор и реинфузия крови показаны при повреждениях органов груди и живота, сопровождающихся массивным кровотечением в полости плевры и брюшины. Противопоказания к реинфузии – обильное загрязнение содержимым полых органов, гемолиз крови (с содержанием свободного гемоглобина более 2 г/л), явления перитонита. Излившуюся в полости кровь для реинфузии собирают, соблюдая требования асептики, в стерильные сосуды с помощью специальных аппаратов, а при их отсутствии – с помощью вакуумного отсасывания (при минимальных степенях разрежения). Для стабилизации крови используются стандартные гемоконсерванты или гепарин. Собранную кровь возвращают раненому в течение 3 часов после сбора через системы, оснащенные фильтрами для крови. «D» Оценка неврологического статуса и оценка уровня глюкозы крови Подробно об оценке неврологического статуса, в том числе с применением шкалы ком Глазго, будет сказано в главе 9. Если пациент в ясном сознании, кратко определяют реакцию зрачков, гла147 зодвигательные расстройства, чувствительность в разных областях тела, возможность активных движений конечностями. Этого достаточно для предварительной оценки неврологического дефицита, уровня повреждения позвоночника и спинного мозга, если таковое имеется. При наличии нарушений сознания необходимо оценить их глубину. Ориентировочно это можно сделать с помощью простого теста на раздражитель: – раненый самостоятельно открывает глаза, движения координированны и целенаправленны; контакт сохранен – сознание ясное; – раненый лежит с закрытыми глазами, но реагирует на голосовой раздражитель, выполняет простые команды – оглушение; – раненый реагирует только на болевой раздражитель, контакту недоступен – сопор; – раненый не реагирует на раздражители – кома. Общая заторможенность при сохранении словесного контакта может свидетельствовать об оглушении, характерном для нетяжелой черепномозговой травмы (от сотрясения до ушиба головного мозга средней степени), хотя спутанность сознания при острой кровопотере наблюдается и без ЧМТ. Отсутствие сознания – основной показатель тяжелой черепно-мозговой травмы – тяжелого ушиба или сдавления головного мозга (если нет алкогольной или наркотической интоксикации и не вводились седативные препараты). «Глубокий сон» с сохранением защитной реакции на боль описывается как сопор. Некоординированные ответные реакции или их отсутствие вплоть до арефлексии соответствуют коме разной степени тяжести. Одностороннее расширение зрачка (анизокория) и фиксация головы пострадавшего (стремление повернуть) в эту же сторону могут свидетельствовать о сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой. Далее внимательно осматривают голову и шею (предварительно сняв шейную шину), пальпируют шейный отдел позвоночника, просят пострадавшего подвигать головой из стороны в сторону, а затем – если нет болезненности и напряжения – согнуть (привести к подбородку) и разогнуть голову. Если патологических изменений нет, шейный воротник снимают, если есть – возобновляют иммобилизацию и назначают дообследование (КТ/рентгенографию). Пункт «D» также включает анализ крови на глюкозу, поскольку иногда коматозное состояние пациента (в том числе и травма, полученная при падении) может быть обусловлено заболеванием с развитием критической гипо- и гипергликемии. «E» Общий внешний осмотр и согревание раненого Полный внешний осмотр пациента с удалением всей одежды обязателен для выявления всех возможных повреждений. Независимо от вида травмы первичный осмотр заканчивают контролируемым поворотом раненого на бок (не менее 4 человек по команде), осмотром промежности, по показаниям (по- 148 дозрение на ранение/травму живота и таза) – пальцевым исследованием прямой кишки. Во время выполнения осмотра и манипуляций необходимо помнить о поддержании температуры тела пациента. Неотъемлемым компонентом оказания помощи раненым является их пассивное и активное согревание. С этой целью поддерживают комфортную температуру (не ниже 25°С) в помещении пребывания раненых, вводят подогретые (до 39°С) растворы и компоненты крови, используют согревающие системы конвекционного типа. На догоспитальном этапе используют пассивное согревание специальными термостабилизирующими или обычными одеялами. Обязательно проводят мониторинг температуры тела одним из доступных способов (подмышечная впадина, пищеводный или ректальный датчик). 5.4.2. Общие принципы лечения пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами Уже при первичном обследовании раненых (пострадавших) с тяжелой травмой и кровопотерей по протоколу «ABCDE» среди них выделяется категория имеющих прямую угрозу жизни ввиду критических нарушений гомеостаза. Лечебно-диагностическая тактика у таких раненых (пострадавших) включает реанимационно-хирургические мероприятия, объем которых всецело определяется, с одной стороны, необходимостью устранения жизнеугрожающих последствий травмы, а с другой – возможностью организма пострадавшего перенести дополнительное травмирующее воздействие. Реаниматологическая помощь при тяжелой травме с острой кровопотерей и нарушением жизненных функций включает ряд важных особенностей, описываемых как тактика Damage Control Resuscitation: – «управляемая гипотония» с ограничением введения плазмозамещающих растворов (не стремиться достичь нормального артериального давления, ограничиваясь безопасным уровнем сист. АД 90 мм рт. ст. в случае отсутствия признаков черепно-мозговой травмы), – «агрессивная» трансфузионная терапия (переливание плазмы и эритроцитарной взвеси в соотношении «1:1»; применение массивных гемотрансфузий – переливание более 10 пакетов крови в течение 24 часов или более 4 доз крови в час), – «гемостатическая реанимация» – применение параллельно с трансфузионной терапией препаратов системного гемостатического действия, таких как ингибитор фибринолиза транексамовая кислота и рекомбинантные факторы свертывания. Оперативное лечение тяжело пострадавших с критическими нарушениями гомеостаза (тактика Damage Control Surgery) также должно соотноситься со способностью организма перенести дополнительное травмирующее воздействие, что достигается многоэтапным хирургическим лечением с сокращением объема первичного неотложного вмешательства. 149 5.4.3. Тактика многоэтапного хирургического лечения (Damage Control Surgery1) Тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) направлена на предупреждение неблагоприятного исхода тяжелой травмы у раненого путем уменьшения объема первичного оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма. В настоящее время границы применения тактики МХЛ расширились. Показания к ее использованию ставятся у тяжелораненых с компенсированными физиологическими показателями при организационной или тактической невозможности соблюдения стандартов оказания хирургической помощи (массовое поступление раненых, отсутствие необходимых специалистов, нехватка операционных столов, препаратов крови и т.д.). Показания к применению тактики МХЛ можно разделить на три группы (подробное описание особенностей применения этой тактики при повреждениях разной локализации приводится в соответствующих главах). 1. Сокращенные операции, выполняемые на фоне тяжелого состояния раненого: • нестабильная гемодинамика (АД менее 90 мм рт. ст.), • ацидоз (избыток оснований BE ≥ –6 ммоль/л, pH < 7,25), • температура тела менее 35°С, • коагулопатия (МНО более 1,5 или по данным тромбоэластографии), • гемоглобин менее 110 г/л, гематокрит менее 30%. 2. «Локальные» показания к сокращению операций: • повреждения, требующие сложных или длительных реконструктивных вмешательств даже при относительно стабильном состоянии раненого (пластика трахеи и гортани, обширные вмешательства на панкреатодуоденальном комплексе, реконструкция магистральных сосудов и др.); • конкурирующие повреждения, требующие неотложных и срочных вмешательств (кровотечение, прогрессирующая ишемия конечности, сдавление головного мозга и др.); • угроза развития абдоминального компартмент-синдрома. 3. Операции, вынужденно сокращенные по медико-тактическим показаниям. Сюда относят случаи массового поступления раненых, недостаток ресурсов или отсутствие навыков у оперирующего хирурга. Вариант применения тактики МХЛ по медико-тактическим показаниям подразумевает в том числе выполнение неотложного или срочного оперативного вмешательства в сокращенном объеме на одном этапе медицинской эвакуации (при оказании квалифицированной хирургической помощи) с по1 Термин «Damage Control» заимствован из лексикона военно-морского флота и по смыслу обозначается как борьба за живучесть судна, получившего критическую пробоину, когда любыми, часто нетрадиционными, способами устраняется течь корпуса, чтобы оставить судно на плаву. 150 следующей срочной эвакуацией и окончательным оперативным лечением на другом этапе медицинской эвакуации (при оказании специализированной хирургической помощи). В данном аспекте тактика МХЛ позволяет экономить время для спасения раненых, рационально использовать силы и средства медицинской службы. Реализуется тактика МХЛ в 3 фазы (этапа): 1-я – первичная неотложная (или срочная) операция в сокращенном объеме: временная или окончательная остановка кровотечения; временное или окончательное устранение нарушений внешнего дыхания; предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной); временная герметизация полостей, временное закрытие ран и лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей. Одновременно с хирургическими вмешательствами проводится интенсивная терапия, которая продолжается в следующих фазах тактики МХЛ. 2-я – интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма: продолжение восполнения ОЦК; коррекция коагулопатии; устранение ацидоза; коррекция водно-электролитных нарушений; продленная и длительная ИВЛ; превентивная антибактериальная терапия; активное согревание раненых. Критериями стабилизации состояния раненых считаются: сист. АД больше или равное 100 мм рт. ст. при отсутствии инотропной поддержки; ЧСС ≤100 уд/мин; гематокрит ≥30%; достаточный диурез ≥1 мл/кг/ч; уровень лактата ≤2 ммоль/л; индекс тяжести состояния раненого по шкале ВПХ-СГ равный или меньше 40 баллов и по шкале ВПХ-СС – менее 70 баллов (состояние субкомпенсации). По достижении этих показателей выполняется 3-я фаза тактики МХЛ. 3-я – повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений: окончательная остановка кровотечения из ран паренхиматозных органов, окончательное восстановление крупных сосудов полостей, таза и конечностей; реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности кишечника, наложение стом, зондовая декомпрессия); санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств; хирургическая обработка огнестрельных ран. Сроки повторных операций могут определяться стабилизацией общего состояния, временем транспортировки раненых или развитием осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, некомпенсированная ишемия конечностей, абдоминальный компартмент-синдром, прогрессирующий перитонит и т.д.), однако следует ориентироваться на выполнение повторного оперативного вмешательства в течение 24–72 часов после первичной операции (кроме повторных операций при переломах длинных костей конечностей и костей таза, сроки выполнения которых могут достигать 10–15 суток). 151 5.5. Организация оказания противошоковой помощи раненым на этапах медицинской эвакуации При оказании первой и доврачебной помощи спасение раненых в состоянии шока зависит от их быстрого розыска, временной остановки наружного кровотечения, устранения острых дыхательных расстройств и первоочередной эвакуации. При тяжелом шоке (пульс на лучевой артерии не определяется) санитарный инструктор (фельдшер) осуществляет внутривенную инфузию кристаллоидных растворов (болюсами по 250–400 мл) с повторными оценками витальных функций. Для обезболивания вводят анальгетик из шприц-тюбика. Эффективную иммобилизацию переломов и вывихов, укладку на носилках в функционально выгодном положении также следует рассматривать как важнейший элемент обезболивания в его широком смысловом значении. На этапе оказания первой врачебной помощи противошоковая помощь должна ограничиваться необходимым минимумом неотложных мероприятий. Цель их – не выведение из шока (которое в этих условиях невозможно), а устранение жизнеугрожающих последствий ранения, временная стабилизация состояния и предэвакуационная подготовка раненого. Раненые с признаками внутреннего кровотечения после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении отправляются на эвакуацию в первую очередь. Остальных раненых в состоянии травматического шока направляют в перевязочную. При острых нарушениях дыхания устраняют асфиксию, восстанавливают внешнее дыхание, герметизируют плевральную полость при открытом пневмотораксе, дренируют плевральную полость при напряженном пневмотораксе, осуществляют ингаляцию кислорода. При наружном кровотечении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанавливающего жгута – осуществляется контроль жгута. Важным противошоковым мероприятием является внутривенная инфузия раствора плазмозаменителя – струйно, с переходом на капельное введение после стабилизации гемодинамики с сист. АД 90 мм рт. ст. При наличии признаков тяжелых ЧМТ следует удерживать сист. АД на уровне не ниже 110 мм рт. ст. Инфузия продолжается параллельно выполнению врачебных мероприятий и в ходе последующей эвакуации. Обязательным противошоковым мероприятием является обезболивание наркотическими анальгетиками. Эффективное обезболивание в полевых условиях у раненых со стабильной гемодинамикой обеспечивают блокады местными анестетиками. После обезболивания производится транспортная иммобилизация поврежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника табельными шинами. Раненых обязательно согревают. Приоритетной задачей для спасения жизни раненых в состоянии шока является быстрая доставка на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи. Здесь во время приема и выборочной сортировки с участием хирургов и анестезиологов-реаниматологов осуществляется быстрое выявление раненых в состоянии шока. 152 Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в операционную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия, продолжающееся кровотечение, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс и др.) либо в палату интенсивной терапии – при отсутствии показаний к неотложной операции для устранения расстройств жизненно важных функций, подготовки к выполнению срочных вмешательств или к эвакуации, коррекции ацидоза, профилактики гипотермии. У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая интенсивная терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одновременно с выполнением хирургического вмешательства (по показаниям – в сокращенном объеме). В дальнейшем после операции противошоковая терапия продолжается в палате интенсивной терапии. 153 ГЛАВА 6. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ Синдром длительного сдавления (СДС) встречается как в военных конфликтах, так и в чрезвычайных ситуациях мирного времени – при землетрясениях и катастрофах. Частота развития СДС среди раненых при бомбежках и артиллерийских обстрелах населенных пунктов, из-за позднего освобождения из завалов, может достигать 5–25%. Первое наблюдение гангрены конечности, описанное у солдата, длительно находившегося в бессознательном состоянии из-за отравления угарным газом, было опубликовано в 1812 г. Д.Ж. Ларреем. Детальную характеристику специфической патологии (ишемический некроз мышц сдавленных участков тела, почечная недостаточность) у раненых, извлеченных из развалин во время бомбежек Лондона в 1940 г., впервые представил Е. Байуотерс, назвав ее «краш-синдром» (от английского слова «crush» – дробить, давить). Он же в эксперименте показал значение ацидоза крови для возникновения острой почечной недостаточности, заложив современные принципы лечения крашсиндрома. В нашей стране наиболее известными исследователями краш-синдрома были А.Я. Пытель (наблюдения за ранеными при бомбежках Сталинграда в 1942 г.), Н.Н. Еланский, М.И. Кузин (землетрясение в Ашхабаде 1948 г.), Э.А. Нечаев, Г.Г. Савицкий (землетрясение в Армении 1988 г.). 6.1. Определение, терминология и патогенез синдрома длительного сдавления Синдром длительного сдавления – это тяжелая травматическая патология, развива­ющаяся после извлечения раненых из завалов, где они длительное время (1–2 ч и более) были придавлены тяжелыми обломками. СДС характеризуется комплексом патологических изменений в длительно сдавленных и освобожденных тканях (компартмент-синдром, ишемия-реперфузия, рабдомиолиз, некроз), приводящих к системным расстройствам (шок, нарушения сердечного ритма, острая почечная и полиорганная недостаточность). Возникновение СДС, который описывается под разными названиями (краш-синдром, синдром длительного раздавливания, травматический рабдомиолиз, компрессионная травма и др.), связано с восстановлением крово­ обращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях. Причиной СДС является не прямое разрушение тканей, а ишемия-реперфузия с цитолизом и выходом токсических продуктов метаболизма клеток в кровоток. При этом у раненых с СДС могут иметься и другие механические повреждения – раны, переломы костей, повреждения сосудов и нервов. СДС главным образом развивается при поражении конечностей (более 80–90% случаев), так как сдавление головы и туловища большой тяжестью чаще смертельно. В мирное время СДС встречается редко, однако частой патологией является синдром позиционного сдавления – результат продолжительного сдавления участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) собственной мас154 сой пострадавшего, длительно находящегося в одном положении (кома, инсульт, наркоз, тяжелая алкогольная или наркотическая интоксикация и др.). У этих пострадавших тяжесть состояния определяется также экзогенной интоксикацией. Позиционное сдавление ряда областей, придавленных массой тела ввиду длительного вынужденного положения, может наблюдаться и у раненых с СДС. Второй схожей с СДС патологией является синдром рециркуляции, который развивается после восстановления поврежденной артерии и возобновления кровообращения в длительно (более 6–8 ч) ишемизированной конечности либо после снятия длительно наложенного жгута. В основе патогенеза всех перечисленных патологических состояний лежит эндогенная интоксикация организма продуктами ишемии-реперфузии мягких тканей в токсических концентрациях. В результате длительной компрессии происходит перерастяжение клеточных мембран, ведущее к открытию кальциевых каналов. Критическое увеличение концентрации саркоплазматического кальция приводит к активации внутриклеточных ферментов: кальций-зависимых протеаз, фосфолипаз и множества других энзимов, ослабляется активность митохондрий, калий выходит из клеток, развивается целлюлярный отек. Кроме того, в условиях гипоксии и нехватки энергии клеточные ионные насосы, в частности К+/Na+-АТФаза, потребляющие не менее 30% АТФ, синтезируемой клеткой, не справляются со своей работой, в результате чего ионы Na+, а следовательно, и вода накапливаются в миоцитах, что, с одной стороны, ведет к еще большим нарушениями синтеза АТФ, а с другой – за счет развивающегося объемного конфликта еще больше ухудшает кровоток и оксигенацию тканей. В придавленных (раздавленных) тканях вместе с участками прямого травматического некроза образуются зоны ишемии, где накапливаются продукты анаэробного обмена (главным образом, молочная и пировиноградная кислоты). После освобождения от сдавления происходит возобновление крово- и лимфообращения в ишемизированных тканях, характеризующихся повышенной проницаемостью капилляров – реперфузия тканей. С участием свободных радикалов активируется перекисное окисление липидов и происходит повреждение миоцитов и эндотелия капилляров. Нарастающий отек и поврежденные эндотелиальные клетки нарушают микроциркуляцию, вследствие этого ишемические повреждения нарастают. Токсические и биологически активные вещества (миоглобин, калий, фосфор, пурины, молочная и пировиноградная кислоты, тканевой тромбопластин, креатинин, гистамин, глобулы свободного жира, ферменты – креатинкиназа и др.) поступают в общий кровоток. В результате действия этих механизмов развиваются патологические проявления СДС: – нарастающий (постишемический, посттравматический) отек поврежденных и длительно сдавленных тканей вызывает острую гиповолемию с гемоконцентрацией (ОЦК уменьшается на 20–40% и более), что сопровождается клиникой тяжелого шока; 155 – из ишемизированных тканей вымываются недоокисленные продукты анаэробного обмена, которые вызывают выраженный метаболический ацидоз; – повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия) может приводить к острому нарушению деятельности сердца в ближайшие минуты и часы после устранения сдавления; – после прекращения сдавления (в течение 2–3 суток) развивается рабдомиолиз – выход из ишемизированных поперечно-полосатых мышц в общий кровоток большого количества миоглобина – мышечного белка, который, как и гемоглобин, способен связывать кислород. Миоглобин используется миоцитами для обеспечения их заранее зарезервированным кислородом, когда в момент сокращения мышц сосуды пережимаются и кислород не может поступать в миоциты. При СДС миоглобин свободно фильтруется в почечных клубочках, но закупоривает почечные канальцы, образуя в условиях метаболического ацидоза нерастворимый солянокислый гематин (если рН мочи больше 6, вероятность развития почечной недостаточности значительно снижается). Кроме того, выделяющиеся в кровоток при мионекрозе миоглобин и мочевая кислота оказывают прямое нефротоксическое действие на эпителий канальцев почек. Все это в совокупности с развивающейся гиповолемией и артериальной гипотензией, которые снижают почечный кровоток, приводит к острому повреждению почек (ОПП)1; – в результате гиперферментемии происходит токсическое поражение внутренних органов – легких, сердца, почек, печени; развивается первичная полиорганная недостаточность (ПОН); – происходят ишемические, а затем реперфузионные некротические изменения тканей в поврежденной конечности, в первую очередь – поперечно-полосатых мышц с формированием участков мионекроза; – вследствие выраженного отека тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в плотные костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах с усугублением ишемии. Такое патологическое состояние, которое может возникать не только при СДС, обозначается термином компартмент-синдром (от английского слова «compartment» – футляр, влагалище) или синдром «повышенного внутрифутлярного давления»; – если тяжело пораженные с СДС переносят ранний период после травмы, в последующем у них существует высокая вероятность развития инфекционных осложнений: местных– нагноения в области ран сдавленных конечностей, фасциотомических разрезов, мест стояния сосудистых катетеров; висцеральных – главным образом, пневмонии, генерализованных – сепсис с вторичной ПОН. 6.2. Классификация синдрома длительного сдавления Классификация СДС в зависимости от обширности повреждений и длительности сдавления тканей предусматривает ориентировочное выделение трех степеней тяжести течения синдрома (табл. 6.1). 1 Ранее использовался термин «острая почечная недостаточность» (ОПН). 156 СДС легкой степени развивается при небольших объемах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья до 2–3 часов). Эндогенная интоксикация может быть незначительной, олигурия купируется в течение нескольких суток. Прогноз СДС легкой степени при правильном лечении благоприятный. СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 часов. Он сопровождается эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести определяется сроками и качеством догоспитальной помощи, а также последующего лечения с ранним применением экстракорпоральной детоксикации. СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух конечностей более 6 часов. При СДС тяжелой степени быстро нарастает эндогенная интоксикация, развивается ОПП, полиорганная недостаточность и другие жизнеопасные осложнения. При отсутствии правильной догоспитальной помощи и раннего интенсивного лечения с использованием методов экстракорпоральной детоксикации прогноз неблагоприятен. Таблица 6.1 Классификация синдрома длительного сдавления по тяжести Тяжесть течения Область сдавления конечности Ориентировочные сроки сдавления СДС легкой степени Небольшая Не более (предплечье или 2–3 часов голень) СДС средней тяжести Более обширные участки сдавления (бедро, плечо) С 2–3 до 6 часов СДС тяжелой степени Сдавление одной или двух конечностей Более 6 часов Выраженность эндотоксикоза Прогноз Эндогенная интоксикация При правильном незначительная, олигурия лечении благоотсутствует или устраняется приятный через несколько суток Определяется сроками и качеством первой Умеренный эндотоксикоз помощи и лечения с и ОПП в течение недели и ранним применением более после травмы экстракорпоральной детоксикации При отсутствии правильной догоспитальБыстро нарастает ной помощи и раннего эндогенная интоксикация, интенсивного лечения развивается ОПП, ПОН с использованием метои другие жизнеопасные дов экстракорпоральосложнения ной детоксикации – неблагоприятен Классификация СДС по тяжести необходима для раннего прогнозирования течения компрессионной травмы и выработки рациональной лечебной тактики. Однако точные сроки сдавления не всегда известны, а клинические признаки СДС развиваются постепенно. Также необходимо отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет. СДС легкой степени при несвоевременной или неадекватной медицинской помощи может привести к анурии или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень 157 длительных сроках сдавления конечностей (более 2–3 суток) СДС может не развиться ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизировавшихся тканях. 6.3. Периодизация и клиническая симптоматика синдрома длительного сдавления В клиническом течении СДС выделяются несколько периодов: ранний, промежуточный и поздний периоды (табл. 6.2). Каждый период имеет свои клинические проявления, требующие соответствующего лечения. Таблица 6.2 Периодизация синдрома длительного сдавления Периоды СДС Сроки развития Основное содержание При СДС легкой степени – скрытое течение. При средней и тяжелой степени СДС картина шока и Ранний 1–3-и сутки последующей нестабильности в системах дыхания и кровообращения. Олигоанурия Острая почечная недостаточность. Эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность (отек Промежуточный 4–20-е сутки легких и головного мозга, токсический миокардит, острая коагулопатия, парез кишечника, анемия, иммунодепрессия) С 4-й недели до Восстановление функций почек, печени, легких и Поздний 2–3 месяцев после других внутренних органов. Раневые инфекционные (восстановительный) сдавления осложнения. Высокая опасность развития сепсиса 6.3.1. Ранний период синдрома длительного сдавления Клинические проявления раннего периода (1–3-и сутки) существенно различаются у разных раненых. При СДС легкой степени может быть скрытое течение, пострадавшие отмечают жажду, общую слабость. При СДС средней и тяжелой степени после освобождения от сдавления развивается картина травматического шока: бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). В последующие 2–3 суток клиническая картина проявляется нестабильностью в системах дыхания и кровообращения. Мочеотделение постепенно уменьшается до анурии. При СДС тяжелой степени уже в первые дни проявляется острое почечное повреждение и отек легких (чем раньше появляются признаки олигоанурии, тем они прогностически опаснее). Иногда общее состояние первоначально кажется удовлетворительным. При отсутствии тяжелых черепно-мозговых повреждений сознание у всех пациентов с СДС, как правило, сохранено (характерно психоэмоциональное возбуждение как реакция на спасение из завала). Одновременно с нарастанием отека сдавленной конечности происходит ухудшение общего состояния раненого, появляется вялость и заторможенность, тошнота. Пострадавшие, освобожденные из завалов, жалуются на онемение, тяжесть и невозможность (затруднение) движений, а также иногда – на сильные боли 158 в поврежденной конечности, которая первоначально кажется внешне неизмененной, но затем быстро отекает (нарастание отека происходит продолжительное время – до 12–24 часов после высвобождения). Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появляются пузыри. Пульсация периферических артерий из-за выраженного плотного отека может не определяться. Активные движения в суставах снижены или отсутствуют, болезненные. Пассивные движения также болезненны. Отмечается снижение чувствительности, исчезновение сухожильных рефлексов, картина вялого паралича. У раненых с СДС часто имеются также переломы костей сдавленных конечностей, клинические признаки которых могут затруднять раннюю диагностику синдрома. При локализации СДС в ягодичной области или на туловище определяется напряженный отек, сильная болезненность при легкой пальпации. При фасциотомии на пострадавших конечностях из области разреза обильно вытекает розоватая тканевая жидкость, мышцы имеют визуальные изменения (тусклая окраска, дряблость, участки кровоизлияний) с очагами некроза в виде участков «вареных» мышц, не кровоточащих и не сокращающихся при надрезе. У большинства раненых с СДС средней и легкой степени, при своевременно оказанной медицинской помощи с компенсацией потерь тканевой жидкости внутривенной инфузией, общее состояние временно стабилизируется («светлый промежуток» СДС). Лабораторное исследование крови выявляет признаки гемоконцентрации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита, снижение ОЦК и ОЦП), выраженные электролитные нарушения (увеличение содержания калия и фосфора; снижение содержания натрия, хлора, кальция), повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается гиперферментемия (увеличение концентрации креатинкиназы в сыворотке крови более чем в 5 раз, при МВ-фракции менее 5%), гипопротеинемия, тяжелый метаболический ацидоз. В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать или моча выглядит концентрированной, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает красно-бурую окраску (цвета «крепкого чая»), характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче также выявляется большое количество белка, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. При УЗИ почек выявляются признаки «токсической почки» – увеличение размеров почек, утолщение кор­кового слоя. 6.3.2. Промежуточный период синдрома длительного сдавления В промежуточном периоде СДС (4–20 сутки) симптомы эндогенной интоксикации и острого повреждения почек выходят на передний план. После кратковременной стабилизации состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение или сопор, вялость, бледность кожи, холодный пот, рвота), повышается температура тела. 159 При СДС тяжелой степени критически нарастают нарушения функций жизненно важных органов. О развитии ОПП свидетельствует олигоурия (снижение темпа почасового диуреза менее 0,5 мл/кг/ч) вплоть до анурии. Анурия может продолжаться до 2 – 3 недель с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПП. Вследствие гипергидратации возможна пере­ грузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Развивается полиорганная недостаточность: отек головного мозга, токсический миокардит, острая коагулопатия, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия, вторичная иммунодепрессия – все это приводит к реализации системного воспалительного ответа и сепсису. СДС средней и легкой степени тяжести характеризуются в основном признаками олигоанурии, эндогенной интоксикации и местными проявлениями. Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позиционного сдавления (спина, область лопаток, ягодицы и др.) образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях быстро развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации. Лабораторные исследования при развитии олигоанурии выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гиперкалиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная и устойчивая анемия (как гипопластическая – из-за угнетения эритропоэза, так и гемолитическая, связанная с токсинемией). При микроскопии в осадке мочи обнаруживаются цилиндроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина. 6.3.3. Поздний период синдрома длительного сдавления В позднем (восстановительном) периоде СДС – спустя 4 недели и вплоть до 2–3 месяцев после сдавления – в благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых. Отмечается восстановление функций пораженных внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Токсические и дистрофические нарушения в органах, а также выраженная иммунодепрессия могут сохраняться длительное время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период является сепсис, прогрессирование тяжелых висцеральных инфекционных осложнений со стороны мочевых путей, вторичные кровотечения. В полиурической стадии ОПП сохраняется опасность электролитных нарушений, что требует динамического контроля. Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойно-некротических ранах пострадавших областей. Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворительными: отмечаются атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические полиневриты. 160 6.4. Неотложная помощь и принципы лечения при синдроме длительного сдавления 6.4.1. Оказание догоспитальной помощи при СДС При освобождении из-под обломков раненого немедленно налаживается внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида с целью устранения кровоплазмопотери (оптимально струйную инфузию не менее 1 л раствора осуществить еще до освобождения из завала). Противопоказано введение полиионных растворов, содержащих калий и лактат. Темп инфузии при СДС должен составлять в среднем 1 литр в час (10–15 мл раствора на 1 кг массы тела пострадавшего). Внутривенно вводится 200 мл 4% гидрокарбоната натрия («слепая коррекция ацидоза») для устранения метаболического ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10 мл 10% кальция хлорида для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. Осуществляется введение столбнячного анатоксина, обезболивающих и седативных препаратов. Перед освобождением раненых, длительно находившихся в завалах (или сразу же после извлечения), необходимо наложить жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности длительно сдавленной конечности врачом. Жгут оставляется на пораженной конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях: • разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов); • гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувстви­тельность, активные и пассивные движения в дистальных суставах – полностью отсутствуют). В целом, следует отметить сложность однозначной оценки жизнеспособности конечности в раннем периоде СДС, поэтому у остальных раненых, извлеченных из завалов, жгут с конечности снимают. На раны конечностей прикрепляются пластырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конечность и еще больше ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация, при возможности – охлаждение пораженных конечностей. Раненым с подозрением на развитие СДС в связи с реальной угрозой ОПП и необходимостью проведения специализированных методов лечения показана срочная эвакуация, оптимально – воздушным транспортом (с обязательным продолжением инфузионной терапии) в лечебные ВМО, располагающие возможностью проведения экстракорпоральной детоксикации. 161 6.4.2. Принципы интенсивной терапии СДС Инфузионная терапия с устранением ацидоза и форсированием диуреза растворами 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы осуществляется через катетеризированную центральную (подключичную, внутреннюю яремную) вену под контролем диуреза и центрального венозного давления. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи и другим потерям жидкости (гипертермия, рвота, диарея, ИВЛ). При проведении инфузионной терапии в каждый второй литр инфузионного раствора добавляется 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (обычно до 400–600 мл в первые сутки) с поддержанием рН мочи 6,5–7,0. Стимуляция диуреза проводится только после устранения гипо­волемии. При сохранении мочеотделения более 20 мл/ч целесообразно внутривенно инфузировать 15% маннитол (после выполнения тест-пробы: 200 мг/кг препарата внутривенно струйно с определением реакции на введение). Маннитол вводится из расчета 1–2 г на кг массы тела в сутки (всего 120 г – т.е. до двух флаконов 15% маннитола по 400 мл), со скоростью введения 5 г в час. При полном отсутствии выделения мочи маннитол противопоказан, поскольку из-за увеличения осмотического давления крови происходит переполнение кровеносного русла жидкостью с опасностью отека легких. При анурии стимуляция диуреза осуществляется фуросемидом (внутривенно, начальная доза 1,5–2 мг/кг, при сохранении отсутствия диуреза через час – увеличение дозы до 3 мг/кг, суммарная доза не должна превышать 500–700 мг). Желательный темп форсированного диуреза – 100–300 мл в час, что может потребовать внутривенной инфузии до 12 литров растворов в сутки (4–6 из которых – с добавлением соды) под контролем ЦВД. При этом общий объем вводимых растворов будет существенно превышать количество получаемой мочи: положительный гидробаланс объясняется продолжающимся скоплением жидкости в мышцах поврежденной конечности (4 литра и более). Такая программа инфузионной терапии продолжается до получения клинических (просветление мочи) и лабораторных признаков снижения миоглобинурии (обычно к 3-м суткам). Прочие направления интенсивной терапии СДС включают коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (свежезамороженная плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с расстройствами системы гемостаза (гепарин, тромбовзвесь). Вводятся глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, антигистаминные, обезболивающие и седативные препараты. Проведение интенсивной терапии СДС предусматривает постоянный контроль диуреза (определение почасового количества мочи, рН мочи), биохимических показателей крови (особенно электролитов), свертывающей системы. При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин), тетрациклинов, метициллина; 162 сульфаниламидов. Относительно нетоксичные для почек антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции. 6.4.3. Применение экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии при СДС Экстракорпоральная детоксикация (ЭКД) является одним из основных методов специализированной интенсивной терапии СДС. Данное обстоятельство обусловлено ведущей ролью эндогенной интоксикации в патогенезе развития жизнеугрожающих осложнений. Применение конкретного метода ЭКД в составе комплексного лечения СДС зависит от степени выраженности эндогенной интоксикации (соответствует степени СДС) и наличия либо отсутствия ОПП. Показаниями к применению экстракорпоральной детоксикации при СДС являются: – повреждение крупных мышечных массивов (при СДС средней и тяжелой степеней); – прогрессирование клинических и лабораторных (нарастание миоглобинемии, гиперферментемии) признаков эндогенной интоксикации, несмотря на проводимую в полном объеме консервативную интенсивную терапию; – развитие острого повреждения почек. При СДС легкой степени в большинстве случаев достаточно проведения инфузионной терапии со стимуляцией диуреза для купирования эндогенной интоксикации. Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндогенной интоксикации, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению таких методов ЭКД, как плазма­ферез (плазмофильтрация) или селективная плазмофильтрация. Включение данных методов в состав интенсивной терапии СДС позволяет добиться снижения выраженности эндогенной интоксикации за счет элиминации из системного кровотока крупномолекулярных продуктов миолиза, прежде всего миоглобина, и предупреждения развития ОПП. Селективная плазмофильтрация является более эффективным методом ЭКД при СДС по сравнению с плазмаферезом. В случае неэффективности интенсивной терапии ОПП при СДС средней и тяжелой степени, прогрессировании ОПП до III стадии по KDIGO (снижении темпа диуреза до 0,3 мл/кг/ч в течение 24 часов или анурии в течение 12 часов, повышении уровня креатинина в три и более раз от исходного или ≥353,6 мкмоль/л) необходимо начать заместительную почечную терапию (гемодиафильтрация, гемофильтрация, гемодиализ). Экстренными показаниями для начала заместительной почечной терапии являются: − гиперкалиемия (К+ более 6,5 ммоль/л) при отсутствии декомпенсированного метаболического ацидоза (рН > 7,3) и наличии ЭКГ-признаков гиперкалийгистии (повышения содержания калия в межклеточной жидкости) при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии; 163 − гиперволемия, приводящая к развитию отека легких и/или головного мозга, резистентного к применению диуретиков; − декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,15), не поддающийся консервативной коррекции. При наличии экстренных показаний заместительная почечная терапия должна быть начата незамедлительно. В случае развития сепсиса возможно включение заместительной почечной терапии в комплекс лечения СДС на более ранних стадиях ОПП. Наиболее эффективным методом заместительной почечной терапии для лечения СДС является гемодиафильтрация с применением современных высокопроницаемых гемофильтров. Данный метод позволяет не только выполнить коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, но и наиболее эффективно элиминировать миоглобин из системного кровотока, что, в свою очередь, способствует предупреждению прогрессирования почечного повреждения. Противопоказаниями для применения заместительной почечной терапии при СДС являются: – продолжающееся кровотечение; – необходимость проведения хирургического вмешательства; – терминальное состояние пациента. В условиях ограниченных возможностей с целью предотвращения гибели пациента от осложнений ОПП следует применять любой имеющийся в распоряжении метод заместительной почечной терапии. Временно улучшить состояние раненого с анурией и уремической интоксикацией может перитонеальный диализ. Заместительную почечную терапию следует продолжать до тех пор, пока не произойдет восстановление функций почек до уровня, обеспечивающего достаточное водовыделение, азотистый и электролитный баланс, поддержание кислотно-основного состояния. Ориентировочные критерии для прекращения процедур: - диурез более 0,5 мл/кг/ч при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и центральное венозное давление не выше 15 мм водн. ст.; - концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л; - отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB более 15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия); – концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного гемодиализа менее 20 ммоль/л; – отсутствие прогрессирования миоглобинемии. 6.4.4. Принципы хирургического лечения СДС Тактика лечения поврежденных конечностей при СДС определяется в соответствии с местными изменениями тканей и общим состоянием раненого (табл. 6.3). 164 Таблица 6.3 Хирургическая тактика при синдроме длительного сдавления Клинические признаки Отек конечности умеренный, пульсация артерий и чувствительность снижены Диагноз Лечение Угрозы жизнеспособности конечности нет Лечение консервативное, необходимо наблюдение за состоянием конечности Компартмент-синдром (синдром повышенного внутрифутлярного давления) Показана широкая фасциотомия всех костнофасциальных футляров Отсутствие чувствительности, контрактура группы мышц (в Ишемический некроз пределах футляра) или всего сегмента группы мышц или всего конечности. При диагностическом сдавленного участка рассечении кожи – мышцы темные или обесцвеченные, желтоватые, при надрезе конечности не сокращаются и не кровоточат Показано иссечение некротизированных мышц. При обширном некрозе – ампутация конечности Дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; Гангрена конечности чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют Показана ампутация конечности Напряженный отек конечности; отсутствие пульсации периферических артерий; похолодание кожи, снижение или отсутствие всех видов чувствительности и активных движений В ходе первичного осмотра раненого с СДС осуществляется осмотр в перевязочной, оценка показаний к ампутации. Показания к выполнению ампутации при СДС. Нежизнеспособная конечность с признаками ишемического некроза сегмента конечности (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рассечении кожи – мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат), а также сухой или влажной гангрены; при наличии эндотоксикоза и олигоанурии – подлежит ампутации по срочным показаниям. Техника выполнения ампутации при СДС. Ампутация производится выше уровня границы сдавления, в пределах визуально неизмененных тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боковые разрезы на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия всех костно-фасциальных футляров культи конечности. Первичный шов на кожу культи не накладывается ввиду вероятности образования новых очагов некроза и угрозы анаэробной инфекции. При клинических признаках развития компартмент-синдрома в ранние сроки после освобождения от сдавления, особенно при наличии сопутствующего перелома кости (напряженный отек конечности, исчез­новение пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие 165 чувствительности и активных движений)1 показана широкая открытая фасциотомия (рис. 6.1, см. цв. вклейку). Техника фасциотомии. Фасциотомия выполняется из продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10–15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение – некрэктомия. Раны после фасциотомии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а часто сведение краев в принципе технически невозможно. Поэтому раны закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Производится иммобилизация гипсовыми лонгетами. Оптимальным методом иммобилизации для управления раневым процессом являются стержневые или спице-стержневые аппараты – рис. 6.2, см. цв. вклейку. Использовавшиеся ранее «лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов (по типу профилактической фасциотомии, производимой при задержке восстановления магистральных артерий) при СДС не применяются. Следует учитывать, что, по современным представлениям, показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. в отличие от других разновидностей компартмент-синдрома рассечение сдавливающей фасции не приводит к кардинальному улучшению состояния длительно сдавленных и поврежденных ишемией-реперфузией мышц. После фасциотомии из-за необходимости общей гепаринизации затрудняется выполнение экстракорпоральной детоксикации, кроме того, фасциотомические разрезы становятся воротами для раневой инфекции. При уменьшении отека и подготовке раны к закрытию применяют методы дерматотензии и дерматоторзии с наложением наводящих швов (рис. 6.3, см. цв. вклейку). При отсутствии явных признаков компартмент-синдрома правильнее осущест­влять динамическое наблю­дение за состоянием конечности на фоне проводимого общего лечения СДС (в случае развития ее некроза – вовремя ставить показания к ампутации). В условиях ранней доставки раненых с СДС в специализированные отделения, где осуществляется ранняя экстракорпоральная детоксикация и оксибаротерапия (как показал опыт лечения пострадавших при землетрясениях последних лет), – фасциотомии конечностей производятся не более чем у 10% раненых. Последующее местное лечение поврежденных конечностей при СДС заключается в повторных ревизиях ран, экономной некрэктомии очагов вторичного некроза, кожной пластике, остановке аррозивных кровотечений. 1 Существующие методы прямого измерения внутрифутлярного давления ненадежны, а критический уровень давления, требующий фасциотомии, различается у разных специалистов от 30 до 50 мм рт. ст. 166 Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне сепсиса и сохраняющегося ОПП может привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (особенно при позиционном сдавлении), являющиеся источниками сохраняющегося эндотоксикоза и поддерживающие ОПП, помогают ультразвуковое обследование и компьютерная томография. Для заживления ран при СДС эффективно применение гипербарической оксигенации. 6.5. Осложнения и исходы синдрома длительного сдавления Ранние осложнения синдрома СДС – это острое почечное повреждение, а также функциональная несостоятельность других органов и систем организма раненых вследствие выраженной эндогенной интоксикации (ранняя полиорганная недостаточность). Ранние осложнения характерны для тяжелого течения СДС, а также могут развиваться вследствие неполного оказания медицинской помощи при средних и легких формах СДС. К поздним осложнениям СДС относятся местные, висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения, отмечающиеся у всех раненых с тяжелой формой СДС, а также неинфекционные местные осложнения (полиневриты, контрактуры суставов, длительно незаживающие язвы). Летальность при СДС тяжелой степени с развившимся ОПП даже в случае своевременной и качественной догоспитальной помощи и раннего применения методов экстракорпоральной детоксикации составляет 15–20%. При неадекватном лечении летальность может достигать 80–90%. При средних и особенно легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный. Основные причины летальных исходов у раненых с СДС: в ближайшие сроки после устранения сдавления – сердечно-сосудистая недостаточность; в течение последующих двух недель – ОПП и респираторный дистресс-синдром; позже – сепсис с развитием вторичной полиорганной недостаточности, двусторонние пневмонии, панкреонекроз, вторичные кровотечения и др. 6.6. Организация оказания медицинской помощи при синдроме длительного сдавления на этапах медицинской эвакуации 6.6.1. Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при СДС Содержание догоспитальной помощи раненым при СДС может существенно различаться в зависимости от условий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств медицинской службы. На поле боя раненым, обнаруженным под завалами, накладывается жгут выше области сдавления. После извлечения их выносят в безопасное место. В порядке первой и доврачебной помощи на раны (осаднения) конечностей накладывают асептические повязки. Вводят обезболивающее из шприц-тюбика. Выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами, либо рука прибинтовывается к туловищу, нога – к неповрежденной ноге. 167 Первая врачебная помощь раненым с СДС оказывается в условиях сортировочно-эвакуационного отделения с последующей первоочередной эвакуацией. Снимают обувь и срезают обмундирование на пострадавшей конечности. В обязательном порядке производится оценка необходимости наложения жгута на конечность (оценка степени ишемии конечности). Внутривенно вводится 0,9% раствор хлорида натрия – до 1 л, 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза»), 10 мл 10% хлорида кальция; подкожно – 1,0 мл столбнячного анатоксина. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным щелочно-солевым питьем (чайная ложка питьевой соды и поваренной соли на литр воды). Осуществляют катетеризацию мочевого пузыря для контроля мочеотделения. В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника (устранение завалов после бомбежек, землетрясений или террористических актов) медицинская помощь прямо на месте травмы оказывается врачебно-сестринскими бригадами. В зависимости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотложные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной медицинской помощи. После оказания догоспитальной помощи раненым с СДС осуществляется их срочная эвакуация с продолжением инфузии 0,9% раствора хлорида натрия, лучше вертолетом сразу на этап оказания специализированной медицинской помощи, где имеются условия для применения экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии. 6.6.2. Квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская помощь при СДС При налаженной авиамедицинской эвакуации раненых из медр (медо СпН) непосредственно в МВГ им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям. При сортировке раненых с СДС выделяются следующие группы: 1. Раненые с СДС тяжелой и средней степени – в первую очередь направляются в палату интенсивной терапии с целью оценки их состояния и выявления жизнеугрожающих осложнений; 2. Раненые с СДС легкой степени – сразу направляются на эвакуацию, либо (при сбившейся повязке, неэффективной иммобилизации) в порядке очереди направляются в перевязочную для тяжелораненых. При массовых санитарных потерях раненые с тяжелой степенью СДС, нестабильной гемодинамикой и выраженной эндогенной интоксикацией (кома, отек легких, анурия) могут быть отнесены к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» Для компенсации плазмопотери раненым с СДС внутривенно вводятся кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюко168 зы), 4% гидрокарбонат натрия, мочегонные и другие препараты для обеспечения форсированного диуреза с темпом более 300 мл в час. Учитывая невозможность контроля показателей гомеостаза в полевых условиях и опасность гипергидратации, целесообразно общий объем жидкости, вводимой раненым с СДС, ограничить 6 литрами в сутки. Раненым с СДС в связи с реальной угрозой ОПП и необходимостью проведения детоксикации показана срочная эвакуация. Предпочтительно эвакуировать таких раненых на этап оказания специализированной хирургической помощи воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета. 6.6.3. Специализированная медицинская помощь при СДС Специализированная медицинская помощь ранен­ым с СДС при развитии олигоанурии оказывается в лечебных ВМО, располагающих возможностью проведения интенсивной терапии, экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии. 169 ГЛАВА 7. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Комбинированные поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии на организм поражающих факторов различной природы. Различают комбинированные радиационно-механические поражения (КРМП), комбинированные радиационно-термические поражения (КРТП), комбинированные механотермические поражения (КМТП), комбинированные механоинфекционные поражения (КМИП) и т.п. Для предупреждения вторичных поражений от действия экстремальных факторов радиационной, химической и биологической этиологии медицинский персонал должен использовать технические средства индивидуальной защиты (противогазы, респираторы, защитную одежду и т.п.), а всем пораженным, поступающим из очагов радиационного, химического и биологического заражения, необходимо проводить санитарную обработку. Санитарная обработка в очаге поражения проводится в порядке оказания первой помощи (в объеме само- и взаимопомощи), вне очага – в порядке оказания медицинской помощи при поступлении пораженных на этапы медицинской эвакуации. 7.1. Комбинированные радиационные поражения Первое применение ядерного оружия – бомбардировки американской авиацией японских городов Хиросима и Нагасаки в 1945 г. – сопровождалось массовым поступлением пораженных общим облучением в сочетании с ожогами, травмами и ранениями (60% в общей структуре санитарных потерь). Научное изучение комбинированных радиационных поражений в нашей стране началось в 50-х гг. ХХ столетия сотрудниками Военно-медицинской академии (А.Н. Беркутов, Г.Н. Цыбуляк, М.Н. Фаршатов, Л.С. Корчанов). Радиационные аварии на объектах ядерного энергетического комплекса (Уиндскейл, 1957 г.; Три-Майл-Айленд, 1979 г.; Чернобыль, 1986 г.; Фукусима, 2011 г. и др.), в научных и медицинских учреждениях, опасность ядерного и радиологического терроризма отражают высокую актуальность проблематики оказания медицинской помощи при комбинированных радиационных поражениях. 7.1.1. Патогенез, классификация, периодизация, особенности клинического течения комбинированных радиационных поражений Наиболее типичными являются комбинированные радиационные поражения (КРП) от одновременного воздействия поражающих факторов ядерного взрыва – комбинация острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. С позиций современной военно-полевой хирургии КРП следует рассматривать как специфический вид травматической болезни. К поражающим факторам воздушного ядерного взрыва относятся ударная волна (50% энергии взрыва), световое излучение (35%), проникающая радиация (15%), радиоактивное заражение местности. Соответственно, могут возни170 кать механические, термические и радиационные поражения или, что случается наиболее часто, комбинированные поражения. В значительной степени характер поражения и его тяжесть зависят от мощности и способа применения ядерного боеприпаса. Так, например, при воздушном взрыве атомной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения мощности ядерного боеприпаса возрастает частота лучевой патологии без термомеханических травм. Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в несколько сот раз превосходит повреждающую способность самых мощных современных обычных боеприпасов. Повреждения, вызываемые ударной волной, характеризуются баротравмой полых органов груди и живота, закрытой травмой головного и спинного мозга, разрывом барабанных перепонок. Ядерный взрыв сопровождается инфразвуковыми и звуковыми колебаниями, вызывающими у человека острую акустическую травму и реактивные психические расстройства. Травмы от вторичных поражающих факторов (осколков земли, камней и т.д.) и вследствие метательного эффекта взрыва (по механизму соударения с преградой – поверхностью земли или с различными предметами) чаще будут множественными и сочетанными, с острой кровопотерей и шоком. Световое излучение представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной областях спектра. Поражениям световым излучением особо подвержена незащищенная кожа обращенных к эпицентру взрыва участков тела, поэтому такие ожоги называют профильными. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги – результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или ее возгоранием. Кроме них немало ожогов будут носить вторичный характер – это ожоги вследствие возгорания предметов окружающей среды. Особо следует выделить поражения органа зрения различной степени тяжести: временное ослепление (дезадаптация); ядерная офтальмия (острый кератоконъюнктивит); ожоги глазного дна (хориоретинальные ожоги), приводящие к временной или полной утрате зрения. Применение оптических приборов (например, бинокля) может усилить степень поражения органа зрения. Проникающая радиация и радиоактивное заражение местности – наиболее специфические компоненты комбинированных радиационных поражений. Основная роль принадлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью. Альфа- и бета-излучение представляет опасность при непосредственном попадании радиоактивных веществ в рану, внутрь дыхательных путей или пищеварительного тракта. Бета-излучение, кроме того, опасно при попадании радиоактивных веществ на незащищенную кожу. Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью. В связи с этим при облучении в дозах от 1 до 10 Гр может наступать катастрофическая аплазия 171 костного мозга, а функция кроветворения нарушается, вплоть до панцитопении. Это основополагающий фактор в клиническом течении острой лучевой болезни (ОЛБ). При костномозговой форме ОЛБ он будет основной причиной развития геморрагического синдрома и синдрома инфекционных осложнений. Геморрагический синдром развивается вследствие тромбоцитопении и характеризуется возникновением многочисленных кровоизлияний на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, вплоть до кровотечений в них. Основной причиной синдрома инфекционных осложнений является радиационно-индуцированная лейкопения (лимфоцитопения развивается в первые часы/сутки после облучения, критическое снижение числа нейтрофилов и моноцитов наблюдается на первой-второй неделе) и, как следствие, вторичный иммунодефицит. При дозах 10–20 Гр развивается кишечная форма ОЛБ, в клинической картине которой доминируют расстройства функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея. Такие пораженные погибают в течение 1–2 недель, даже на фоне применения современных методов лечения. При облучении в дозах от 20 до 50 Гр развиваются тяжелые гемодинамические расстройства и общая интоксикация – токсемическая форма ОЛБ. Она завершается летальным исходом в течение 4–7 суток. При сверхвысоких дозах (свыше 50 Гр) на первый план выходит поражение ЦНС – тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение и потеря сознания. Пораженные с церебральной формой ОЛБ погибают в течение 1–3 суток. Степень тяжести радиационного поражения определяется поглощенной дозой облучения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни развивается при дозе 1–2 Гр; вторая (средняя) – при 3–4 Гр; третья (тяжелая) при 4–6 Гр; четвертая (крайне тяжелая) – свыше 6 Гр. В клиническом течении ОЛБ прослеживается четыре периода. В начальном периоде выраженность симптомов первичной реакции на облучение позволяет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе выздоровления. Следующий, латентный (скрытый), период характеризуется ремиссией клинических симптомов. В периоде разгара острой лучевой болезни все клинические проявления радиационной патологии выражены в максимальной степени. Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает период выздоровления. Для врачей передовых этапов медицинской эвакуации важна диагностика ОЛБ в период первичной реакции на облучение (табл. 7.1). Характерными особенностями КРП являются следующие: 1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий. Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиника радиационных и травматических симптомов (синдромов). 172 Таблица 7.1 Диагностика тяжести ОЛБ в период первичной реакции на облучение Степень тяжести ОЛБ (доза, Гр) Показатель I (1–2 Гр) II (2–4 Гр) III (4–6 Гр) IV (свыше 6 Гр) Рвота (начало и выраженность) Через 2 ч и более, Через 1–2 ч, однократная повторная Через 30 мин – Через 5–20 мин, 1 ч, многократная неукротимая Диарея Как правило, нет Как правило, нет Головная боль и состояние сознания Кратковременная Головная боль, головная боль, сознание ясное сознание ясное Температура тела Состояние кожи и видимых слизистых оболочек Продолжительность первичной реакции Двигательная активность Нормальная Как правило, нет Головная боль, сознание ясное Субфебрильная Слабая преходящая гиперемия Субфебрильная Умеренная преходящая гиперемия Нет или несколько часов До 1 сут До 2 сут Нормальная Закономерных изменений не отмечено Нормальное Может быть Сильная головная боль, сознание может быть спутанным 38 – 39°С Выраженная гиперемия Более 2–3 сут Адинамия 2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, так называемого ведущего компонента. В динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут меняться. 3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. Поскольку в едином организме все виды повреждений суммируются, то и клинически это проявляется утяжелением общего состояния пораженного. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект. Таким образом, патологические процессы при КРП проявляются не простым суммированием двух или нескольких поражений, а качественно новым состоянием – феноменом взаимного отягощения (ФВО) (1+1 > 2). Основу этой концепции составляет то, что защитно-адаптационные реакции организма при механической или термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем, которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т.д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений. Основной патогенетический механизм феномена взаимного отягощения – ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также токсическим субстратам различного проис173 хождения. Важную роль играют генерализованные нарушения, приводящие к расстройству энергообеспечения клеток и полиорганной недостаточности. Феномен взаимного отягощения лучевого компонента КРП проявляется утяжелением неврологических, сердечно-сосудистых и обменно-дистрофических расстройств. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен проявляется более выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, увеличением зоны некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения особенно ярко проявляется тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести. К основным клиническим проявлениям феномена взаимного отягощения относятся: • более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, развивающихся осложнений; • более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ – панцитопенического, геморрагического, инфекционного; • увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции; • возрастание вероятности развития полиорганной дисфункции и недостаточности; • замедленное и осложненное течение заживления поврежденных органов и тканей. Степень тяжести КРП, и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения (табл. 7.2). Таблица 7.2 Степень тяжести и прогноз исходов КРП в зависимости от тяжести компонентов поражения Степень тяжести I легкая II средняя III тяжелая IV крайне тяжелая Характеристика поражающих факторов облучение до 2 Гр; легкие травмы; ожоги I–IIIa степени до 10% облучение 2–3 Гр; травма средней тяжести; ожоги I–IIIa степени до 10% и (или) IIIб–IV до 5% облучение 2,5–4 Гр; травма средней и тяжелой степени; ожоги любой степени более 10% облучение 4–5 Гр и более; травма средней и тяжелой степени; ожоги любой степени более 10% Предполагаемый исход Предполагаемые сроки лечения прогноз благоприятный до 2 месяцев благоприятный при своевременном до 4 месяцев оказании помощи Вероятность возвращения в строй возвращение 100% пораженных возвращение 50% пораженных сомнительный прогноз до 6 месяцев (при благоприятном исходе) в единичных случаях прогноз неблагоприятный летальный исход нет 174 Выделяют четыре периода клинического течения КРП: 1. Начальный период, или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен, главным образом, симптоматикой нелучевых компонентов КРП: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровопотеря и т.д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и другие) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Появление постоянной тошноты, повторной рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавления) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения – важный диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения. 2. Период преобладания нелучевых компонентов приходится на скрытый период ОЛБ. Второй период КРП соответствует аналогичному периоду травматической болезни и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3–4 недель при дозах в 1–2 Гр и 1–2 недели при дозах более 4 Гр. Существенных отклонений от обычного клинического течения раневого процесса и морфологии ран не отмечается. Формирование струпа, отграничение некротических тканей и процессы пролиферации в эти сроки не имеют отличий от их течения у раненых без облучения. Тем не менее вследствие развития ФВО чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), более выражена постгеморрагическая анемия. 3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преоб­ ладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется ФВО. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. Воспалительная реакция резко угнетается: уменьшается экссудация, нарушается образование лейкоцитарного вала, в результате замедляются процессы отторжения некротических тканей (струпа). Отмечаются многочисленные гематомы и очаги некроза, часто края уже заживших ран расходятся. Замедляются процессы роста и формирования соединительной ткани, в некоторых случаях рост грануляций прекращается, развивается их некроз. Повышение вероятности генерализации инфекции и развития сепсиса связано с нарушениями функционирования кроветворной и иммунной систем в условиях пострадиационной аплазии костного мозга и лимфоидных органов, с глубокой гранулоцитопенией. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим. 175 4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем многие осложнения нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения пораженных и увеличивает сроки их нетрудоспособности. 7.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализации, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявлении и установлении степени тяжести радиационного поражения. При этом используются данные анамнеза (в т.ч. дозиметрии), объективного обследования и лабораторных исследований. В начальном (остром) периоде КРП основной проблемой диагностики является ин­дикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение раненого в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и выраженности симптомов первичной реакции. Из симптомов первичной реакции лучевого компонента наибольшее диагностическое значение имеют тошнота, рвота и диарея. Кроме этого, важным признаком КРП является несоответствие клинической симптоматики и общей тяжести состояния раненых характеру и степени тяжести нелучевых травм. Радиационный фактор отягощает состояние пораженных. Отмеченные уже при первичном осмотре спутанное сознание, холодный пот, признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН), снижение артериального давления, несоответствующие проявлениям нелучевых травм, могут свидетельствовать о КРП. При возможности таким пораженным должны быть проведены кариологические и цитологические исследования. Основные принципы лечения КРП: – все пораженные с признаками жизнеугрожающих последствий механических травм подлежат оперативному лечению в неотложном порядке. Исключение составляют пораженные в терминальном состоянии и получившие облучение в высоких дозах (6 Гр и более) – им проводится симптоматическая терапия; – проводимые оперативные вмешательства должны быть минимально травматичными (при возможности используется эндоскопический доступ, методы рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения), необходимо помнить, что обширное хирургическое вмешательство само по себе утяжеляет состояние пораженного; – срочные операции выполняются в течение 4 часов после получения ранения/поражения с проведением интенсивной предоперационной подготовки. 176 При сочетанных травмах они проводятся вслед за неотложными операциями в ходе одного наркоза; – допустима реализация тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control), однако стоит учитывать, что третий этап данной тактики должен быть завершен до начала периода преобладания лучевого компонента КРП; – хирургические вмешательства, относящиеся к группе отсроченных, должны быть выполнены в течение суток после ранения/поражения; – интенсивная терапия при КРП должна начинаться максимально рано, быть патогенетически обоснованной, многокомпонентной, носить опережающий характер, включать средства и методы лечения лучевых и нелучевых травм; – назначение антибиотиков при КРП осуществляется сразу по принципу «деэскалационной» терапии, т.е. начинается с карбапенемов. В последующем антибиотикотерапия проводится непрерывно до завершения периода разгара ОЛБ по результатам посевов крови, мочи, мокроты и отделяемого ран; – дезинтоксикационная терапия должна быть направлена на уменьшение экзо- и эндотоксикоза (энтеросорбенты, форсированный диурез, методы экстракорпоральной гемокоррекции, средства выведения радионуклидов); – содержание и последовательность проводимых лечебно-профилактических мероприятий постоянно уточняются с учетом возможной смены ведущего компонента КРП. Лечение КРП заключается в комплексном применении различных методов лечения лучевых и нелучевых травм. Всем пораженным с КРП при наличии у них жизнеугрожающих последствий механических повреждений проводятся неотложные операции без учета радиационного воздействия. При наличии у таких пораженных срочных и отсроченных показаний для хирургического лечения, данные операции должны быть проведены в скрытом периоде ОЛБ. При этом необходимо добиться заживления ран до начала третьего периода КРП (преобладания лучевого компонента). Лечение ран открытым способом после первичной хирургической обработки увеличивает риск развития раневой инфекции. Поэтому у этой категории пораженных раны после проведенной ПХО должны быть ушиты первичным швом при условии раннего применения антибиотиков, радикально проведенной операции и дальнейшего нахождения пораженного до снятия швов под наблюдением врача. Следует отметить, что достижения хирургии повреждений последних десятилетий (многоэтапное хирургическое лечение, последовательный внешний и внутренний остеосинтез, дозированное вакуумное и приточно-отливное дренирование ран, новые поколения антибактериальных препаратов, сорбенты) предоставляют дополнительные возможности в решении задач лечения КРП. В начальном (остром) периоде КРП основные усилия должны быть направлены на устранение последствий нелучевых повреждений и профилактику осложнений. С помощью соответствующих лекарственных средств ку177 пируют клинические проявления первичной реакции на облучение (рвоту, диарею, адинамию и т.п.). При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком, осуществляется противошоковая терапия, а также выполняются хирургические вмешательства. Во втором периоде КРП задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационномеханических поражениях. В этот период должны быть выполнены все мероприятия хирургической помощи, направленные на профилактику осложнений. Связано это с тем, что такие пораженные в последующих периодах течения КРП переносят хирургические вмешательства гораздо хуже. В состав препаратов, предназначенных для лечения КРП и местных лучевых поражений, должны быть включены высокоэффективные антимикробные средства, стимуляторы репаративных процессов, иммуномодуляторы и антиоксиданты. В третьем периоде КРП лечение пораженных направлено на борьбу с панцитопеническим синдромом (замещающая терапия), кровотечениями и инфекционными осложнениями. Основной хирургический аспект мероприятий, проводимых в этом периоде – профилактика и лечение раневой инфекции. Хирургические вмешательства выполняются только по неотложным и срочным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и т.д.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (предварительное пережатие сосудов на протяжении, электро-, термо- и химическая коагуляция, применение местных гемостатических препаратов и т.д.) и повышения свертываемости крови (транексамовая кислота, викасол, переливание свежезамороженной плазмы, компонентов крови и т.п.). В четвертом периоде осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм. В этом же периоде проводится оперативное лечение глубоких и обширных ожогов – пластическое замещение кожного покрова, выполняются необходимые реконструктивно-восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, а также комплекс мероприятий медицинской реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия и т.п.). Лабораторные показатели в разных периодах КРП: Начальный (острый) период: снижение количества эритроцитов, лейкоцитоз. Резко выраженная анемия при преобладании механической травмы, лимфопения – показатель лучевого поражения. Второй период: анемия, лейкоцитоз сменяется лейкопенией (нарастает лимфопения, появляется гранулоцитопения), тромбоцитопения, гипопротеинемия – в основном за счет альбуминов. Третий период: выраженные лейко, тромбо- и эритроцитопения. При бактериологическом исследовании крови чаще всего высевается кишечная палочка и стафилококк. На высоте ОЛБ – нарушения гемокоагуляции. Четвертый период: функция кроветворного аппарата и иммунный статус организма очень медленно восстанавливаются. 178 7.1.3. Помощь при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации При оказании первой помощи наличие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий при травмах и ранениях. В очаге поражения в первую очередь устраняются жизнеугрожающие последствия ранений и травм (кровотечения, асфиксия, напряженный пневмоторакс), а уже затем раненый самостоятельно или при посторонней помощи надевает индивидуальные средства защиты (противогаз или респиратор) для исключения контаминации радионуклидами, проводится частичная санитарная обработка. Если пораженный длительное время находится в зоне радиоактивного загрязнения, то повторно через каждые 2 часа должна выполняться частичная санитарная обработка. При необходимости через средства защиты кожи вводится обезболивающее средство из аптечки первой помощи индивидуальной (АППИ), накладывается кровеостанавливающий жгут, раны закрываются повязкой из пакета перевязочного индивидуального (ППИ). Обязательным является сохранение ампул, шприц-тюбиков от введенных пораженному препаратов с целью предотвращения передозировки препаратами на последующих этапах оказания помощи. Использованные шприц-тюбики подкладываются под последний тур наложенной повязки или фиксируются на видном месте на форме пораженного. Доврачебную помощь оказывают в зоне или вне пределов зоны радиактивного загрязнения. После выхода (выноса) пораженного из зоны проводится повторная частичная санитарная обработка, по возможности снимают противогаз (респиратор). При рано возникшей многократной или неукротимой рвоте внутримышечно вводят ондансетрон (латран). Раны и ожоги закрывают повязкой из ППИ, если ранее она не была наложена. При поступлении раненых из очага радиационных поражений на этап оказания первой врачебной помощи на сортировочном посту выделяют две группы: представляющих и не представляющих опасность для окружающих. Пораженных первой группы направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки с удалением радиоактивных веществ, попавших на открытые участки тела и обмундирование. К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи, определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной санитарной обработки, обеспечивающей снятие индивидуальных средств защиты; смена повязок, загрязненных радиоактивными веществами. Раненые второй группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку. Производится купирование симптомов первичной реакции на облучение (тошноты, рвоты, диареи и др.) путем внутримышечного введения ондансетрона (латрана), метацина и других препаратов. При оказании квалифицированной медицинской помощи в случае установления факта радиоактивного заражения у поступающих раненых всем мероприятиям, в том числе и реанимационным, должна предшествовать полная 179 санитарная обработка с обязательной сменой одежды, бинтов и повязок. Первоочередное внимание должно уделяться удалению радиоактивных веществ с поверхностных ран, что достигается промыванием их 0,9% раствором натрия хлорида в течение нескольких минут. В ходе сортировки пораженных (особенно при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров) установить клинический диагноз КРП достаточно сложно. Поэтому выделяются три группы пораженных из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП: 1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции на облучение. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. После оказания квалифицированной хирургической помощи в установленном объеме осуществляется эвакуация раненых по назначению в соответствии с выявленными повреждениями (многопрофильный военный госпиталь, 3-й уровень). 2. Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими симптомами, как анорексия, тошнота, рвота, диарея, слабость, головная боль. Хирургическое пособие в медр (медо СпН) пораженным этой категории оказывается только по жизненным показаниям и с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение последующих суток на основании исследования количества лимфоцитов крови в динамике. Если через 48 ч после травмы устанавливается факт наличия в периферической крови менее 1 × 109/л лимфоцитов, пораженные эвакуируются в выдвинутый для оказания медицинской помощи пораженным в очаге массовых санитарных потерь специализированный многопрофильный военный госпиталь. 3. Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Пострадиационная тошнота и рвота у этих пораженных наблюдаются постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги). Эти раненые относятся к группе пораженных, требующих выжидательной тактики, они получают симптоматическое лечение и не подлежат эвакуации. При оказании специализированной хирургической помощи появляется возможность произвести медицинскую сортировку пораженных с КРП по степени тяжести: – выделяется основная группа пораженных с КРП средней и тяжелой степени тяжести, исход поражения которых в наибольшей степени зависит от правильности проводимого лечения (им проводятся неотложные и срочные оперативные вмешательства, интенсивная терапия) с последующей срочной эвакуацией в центральные лечебные учреждения; – пораженные с КРП легкой степени тяжести не нуждаются в спе­ циализированном лечении и переводятся в военные госпитали для легкораненых; 180 – пораженным с крайне тяжелыми КРП проводится симптоматическое лечение. В лечебных ВМО тыла проводится комплексное лечение лучевых и нелучевых травм. В период преобладания нелучевых компонентов КРП (до разгара острой лучевой болезни) стремятся завершить основное лечение механических травм. Учитывая длительность лечения (до 4–6 месяцев), пораженных с КРП средней и тяжелой степени на фоне временной стабилизации состояния целесообразно эвакуировать в центральные лечебные ВМО и специальные формирования здравоохранения МЗ (СФЗ). Особое место в оказании специализированной медицинской помощи при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами. Следует отметить, что этот вид КРП не будет иметь массового характера, так как доказано, что в условиях применения ядерного оружия, как и при радиационных авариях на объектах ядерного энергетического комплекса, опасный уровень заражения ран обычно будет сочетаться со сверхлетальными дозами общего облучения. Однако при ведении боевых действий в районе, где ранее было применено ядерное оружие, а также при актах ядерного или радиологического терроризма возможно занесение радиоактивных веществ (РВ) в открытые раны вместе с пылью или радиоактивными осадками при пересечении радиоактивно зараженной местности. При поступлении таких пораженных в лечебное учреждение они будут представлять дополнительную задачу с точки зрения организации медицинской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке их выделяют в отдельный поток. В составе отделения специальной обработки развертывается перевязочная для смены повязок, зараженных радиоактивными веществами. Оказание медицинской помощи и лечение этих пораженных проводят в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты), с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых и медицинского персонала. При развертывании этапов медицинской эвакуации требуются дополнительные помещения для оказания хирургической помощи такой категории пораженных. При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть за­ щищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием специальных средств индивидуальной защиты (респираторы, защитные комбинезоны, шлемы и обувь) либо импровизированного защитного оснащения (два халата, длинные клеенчатые фартуки, резиновые сапоги, две пары перчаток, многослойные маски-респираторы, защитные очки). После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку. При выполнении ПХО ран, зараженных РВ, обязательным этапом хирургического вмешательства является максимальное удаление РВ из раны. В связи с этим техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей: иссечение следует проводить радикальнее обычного – в пределах здоровых тканей, не загрязненных РВ. В случае, если сохраняется опасный уровень радиоактив181 ного загрязнения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей. По завершении хирургической обработки рана рыхло тампонируется сорбирующей повязкой для удаления раневого отделяемого (вместе с РВ, оставшимся после обработки). Своевременно и радикально проведенная ПХО ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность благоприятного течения раневого процесса, снижает риск развития инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения. 7.1.4. Поражения, возникающие при применении снарядов с обедненным ураном Обедненный уран (ОУ) – изотоп урана 238 (238 U) используется в производстве сердечников для бронебойных снарядов, бомб и пуль для повышения их поражающего действия. Это обусловлено в первую очередь его высокой плотностью (сопоставимой с плотностью вольфрама) и пирофорностью (способностью при пробивании брони измельчаться в пыль и самовозгораться, увеличивая эффективность поражения бронетехники и экипажа). ОУ – серебристо-белый металл, немного более мягкий, чем сталь, слегка парамагнитный. При контакте с атмосферным воздухом на поверхности ОУ образуется слой оксида, который придает ему тусклый черный цвет. При взрыве боеприпасов обедненный уран попадает в атмосферу в виде «керамического аэрозоля», который способен распространяться на десятки километров. Основной путь поступления обедненного урана в организм человека – ингаляционный и пероральный. При попадании в организм уран действует на все органы и ткани, являясь цитотоксическим ядом. Дозы облучения от аэрозоля обедненного урана находятся в диапазоне нескольких миллизивертов и не являются смертельными. Тем не менее уран может вызывать поражения внутренних органов. Распределяясь из загрязненных ран по организму, ОУ накапливается в костях и в почках, способствуя возникновению впоследствии онкологических заболеваний. Диагностика поражений от боеприпасов с обедненным ураном заключается в установлении характера и локализации, оценке степени тяжести механической травмы, а также в выявлении и установлении степени тяжести интоксикации ураном. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований. Особое внимание следует уделить общему и биохимическому анализам крови и мочи как показателям функциональной активности почек. Лабораторная оценка должна включать общий анализ мочи, суточную мочу для определения урана, азот в сыворотке крови, креатинин, бета-2-микроглобулин, клиренс эндогенного креатинина и исследования функции печени. Тактика лечения боевой хирургической травмы у пораженных боеприпасами с обедненным ураном должна быть нацелена в том числе и на уменьшение поступления урана в организм и его выведение. Для этого при ПХО как можно большее количество осколков боеприпаса должно быть извлечено из раны. 182 Все фрагменты диаметром более 1 см должны быть удалены, если хирургическая операция не будет способствовать утяжелению состояния раненого. Обширная операция исключительно по удалению фрагментов ОУ не показана. Агрессивные операции, например ампутации, не должны проводиться для «устранения радиоактивного загрязнения». Хирургическое повреждение намного превысит любое потенциальное снижение риска радиологического воздействия ОУ в течение жизни. Иссечение тканей следует проводить радикальнее обычного – в пределах здоровых тканей, не загрязненных ураном. Если не удается удалить осколки без значительного вреда для здоровья, то это нужно будет сделать на следующих этапах эвакуации. Следует учитывать, что осколки ОУ могут инкапсулироваться с образованием кист. В ходе оперативных вмешательств по иссечению осколков ОУ необходимо позаботиться о том, чтобы не допустить разрыва псевдокисты, которая может инкапсулировать фрагмент осколка. Описанные псевдокисты обнаруживались у ветеранов войны на Ближнем Востоке, которые были ранены осколками ОУ. Дезинтоксикационную терапию проводят обычными методами. Применение хелаторов радионуклидов (веществ, связывающих уран) не показано в связи с незначительным содержанием обедненного урана в крови пораженного. Извлеченные осколки из обедненного урана не представляют угрозы для медицинского персонала и окружающих. Биологические жидкости и выделения пораженного также не представляют опасности и могут быть утилизированы обычным способом. 7.2. Комбинированные химические поражения Комбинированные химические поражения (КХП) являются результатом одновременного или последовательного воздействия отравляющих и высокотоксичных веществ (ОВТВ) и механической (термической) травмы. Химическое оружие впервые было применено немецкими войсками в 1915 г. в ходе Первой мировой войны. В настоящее время, несмотря на принятую ООН «Конвенцию о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и его уничтожении» (1993), отравляющие вещества продолжают применяться в военных конфликтах и террористических атаках. 7.2.1. Понятие о комбинированных химических поражениях Комбинированные химические поражения могут возникнуть при боевых действиях с применением химического оружия, авариях на химически опасных объектах, взрывах и пожарах, диверсионном или террористическом применении ОВТВ. Наибольшую опасность в плане возникновения и тяжести течения комбинированного химического поражения представляют токсиканты, обладающие высокой стойкостью на местности и способные поступать в организм через поврежденные и неповрежденные кожные покровы: зарин, зоман, VX, циклозарин, амитон, иприты, люизиты, ботулотоксин, рицин и т.п. 183 Возможны различные сочетания воздействия ОВТВ и ранения: – ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана; – ранение, при котором, помимо зараженной раны, имеется воздействие ОВТВ вследствие его попадания на неповрежденные кожные покровы, в органы дыхания и т.д.; – ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВТВ про­ изошло другими путями. Симптомы поражения ОВТВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с местным действием, зависящим от поражающих свойств яда, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм. Как и для КРП, у пораженных с КХП в случае отравления средней и тяжелой степени характерно развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВТВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход химического отравления. Результат действия различных поражающих факторов на организм проявляется не простым суммированием ожидаемой от каждого компонента реакции. Следствием взаимного потенцирования поражающих факторов является более тяжелое проявление их воздействия. При подобных комбинациях имеют значение как последовательность действия поражающих факторов, так и место их приложения. Смертельная доза ОВТВ при наличии механического или термического повреждения снижается в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВТВ в одной анатомической области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они были в разных областях. КХП протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое или термическое повреждение развивается на фоне разгара отравления. 7.2.2. Диагностика, особенности клиники и принципы хирургического лечения комбинированных химических поражений Установить факт заражения раны ОВТВ не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ядов характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное резорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка боестолкновения. При осмотре ран у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВТВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей. Для правильного оказания медицинской помощи пораженным имеет большое значение идентификация попавших в рану ОВТВ. Это мероприятие проводится специалистами санитарно-эпидемиологических учреждений. Однако главную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных клинических признаках интоксикации. 184 Особенности клинического течения КХП при поражении различными видами боевых отравляющих веществ. Механизм токсического действия фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ) основан на необратимом ингибировании холинэстеразы, в результате чего происходит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение холинэргических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления ФОВ: миоз, боль в глазах, ослабление зрения; ринорея; чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз; брадикардия и гипотония; тошнота, рвота, тенезмы, диарея, частая дефекация и мочеиспускание; повышенная потливость, саливация, слезотечение; миофибрилляции, судороги; угнетение сознания, кома. Заражение ран ФОВ не вызывает значимых изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений резорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. Следует отметить, что при попадании в рану ФОВ также создаются благоприятные условия для развития микрофлоры, что связано как с развитием гипоксии тканей, так и с угнетением факторов иммунитета. Раневой процесс в ранах, зараженных ОВТВ кожно-нарывного действия (иприты, люизиты, рицин), имеет отличительные особенности. Фаза воспаления наступает рано, уже в первые сутки на фоне выраженного отека тканей вокруг раны нарастают боль и гиперемия. Наличие большого количества некротических тканей, особенно влажный некроз, является хорошей средой для развития инфекционного процесса. При попадании в рану иприта («горчичного газа») скрытый период действия ОВТВ длится несколько часов, в течение которых болезненность не ощущается. Боль начинает нарастать по мере развития воспаления, через 8–10 ч после ранения. Отек краев раны нарастает быстро, в течение 3–4 ч. К концу первых суток на коже вокруг раны появляются мелкие множественные пузырьки, которые в последующем соединяются в большие сливные. В течение суток рана покрывается коричневой пленкой, по краям раны расположена зона расширяющегося некроза в виде полосы. Для промывания ран, зараженных ОВТВ, используется 5% раствор перекиси водорода. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции в таких условиях требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены и использования персоналом двух пар перчаток, в особенности при работе с пораженными ФОВ и ОВТВ кожно-нарывного действия. В ходе операции перчатки через каждые 15–20 мин должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обезвреживания инструментов их протирают салфеткой, смоченной бензином, затем обрабатывают дегазирующей жидкостью и кипятят в течение 20–30 мин в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасываются в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются. 185 При выполнении ПХО ран у пораженных с КХП большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается измененная подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, мышцы иссекаются лишь в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВТВ, в особенности кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВТВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВТВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВТВ нервные стволы. В случае, если нерв загрязнен ОВТВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 2% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. ПХО завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами. Первичный шов любых ран, зараженных ОВТВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов. Хирургическое лечение ран, зараженных нестойкими ОВТВ (хлорацетофенон, фосгеноксим, хлорциан и т.п.), должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельной травмы. В случаях поступления таких пораженных на этапы медицинской эвакуации исход поражения будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма. Загрязнение ран ОВТВ нервно-паралитического и кожно-нарывного действия существенно замедляет заживление ран и увеличивает сроки госпитализации. 7.2.3. Помощь при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации Оказание помощи раненым с КХП включает в себя все мероприятия, необходимые при поражении соответствующим ОВТВ, а также мероприятия по поводу полученного ранения (травмы, ожога). При поражении ОВТВ кожно-нарывного действия ведущим компонентом помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Учитывая высокую проникающую способность большинства стойких ОВТВ, их капли в максимально короткое время должны быть удалены с кожных покровов и обмундирования. Поражения ФОВ и другими быстродействующими 186 ядами требуют в первую очередь проведения антидотной терапии и мероприятий, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма. Первая и доврачебная помощь при КХП включает: надевание противогаза; при поражении ФОВ – введение лечебного антидота из аптечки АППИ; временную остановку наружного кровотечения; частичную санитарную обработку зоны поражения содержимым индивидуального противохимического пакета; наложение повязки на рану; вынос из очага поражения. На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту всех поступающих делят на две группы: представляющих и не представляющих опасность для окружающих. Всех пораженных первой группы (100% потока при поступлении пораженных из очага заражения стойкими ОВТВ) направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки. Раненые второй группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку. Мероприятия первой врачебной помощи при поражениях ОВТВ включают: введение антидотов (при поражении ФОВ – атропин, карбоксим; при поражении люизитом – унитиол; при поражении угарным газом – ацизол), при необходимости оксигенотерапию и ИВЛ с помощью маски, в тяжелых случаях – введение аналептиков и вазопрессоров. В отдельно развернутой перевязочной для пораженных с КХП, медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты, проводится смена повязок, а также санитарная обработка (дегазация) раны: – при поражении ФОВ – обработка кожи вокруг раны смесью 8% двууглекислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны – 5% раствором двууглекислой соды; – при поражении ипритом – обработка кожного покрова вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны – 5–10% раствором перекиси водорода; – при поражении люизитом – обработка окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, самой раны – 5% раствором унитиола. Эффективность проведения дегазации ран снижается со временем по мере резорбции ядов тканями. Вместе с тем депонирование ОВТВ возможно в перевязочном материале, который может представлять опасность для окружающих. В случае поступления пораженных с КХП на этапы эвакуации, где оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь, первоначально на сортировочном посту также осуществляется разделение потока на представляющих и не представляющих опасность для окружающих. Первая группа пораженных направляется в отделение специальной обработки, где осуществляется полная санитарная обработка (раздевание, обмывание тела водой с мылом, дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирования). Вторая группа пораженных сразу поступает в приемносортировочное отделение. 187 При массовом поступлении пораженных из очага применения химического оружия на этапы оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи изменяются структура развертывания и содержание работы функциональных подразделений. Основной массе поступающих будет оказываться квалифицированная терапевтическая помощь, для чего привлекаются анестезиологи-реаниматологи и часть хирургов. Значительная часть пораженных ОВТВ требует проведения интенсивной терапии, поэтому вместо предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывают палаты интенсивной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с КХП производятся в отдельно развернутой операционной, медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты. Хирургические операции при КХП будут производиться по жизненным показаниям. Основная особенность хирургической помощи при КХП – это необходимость выполнения ПХО ран, зараженных стойкими ОВТВ, в особенности ОВТВ нервно-паралитического и кожно-нарывного действия (после выполнения неотложных хирургических мероприятий). Следует помнить, что наилучшие результаты по удалению ОВТВ из ран достигаются при проведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но она показана и в более поздние сроки. Если тяжелое общее состояние (ОДН, отек легких, судороги, снижение АД ниже 80 мм рт. ст., тахикардия выше 120 уд/мин) не связано с жизнеугрожающими последствиями ранения, а является следствием резорбтивного действия ОВТВ, оперативное пособие следует отсрочить до стабилизации состояния раненого и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную терапию. Специализированная хирургическая помощь пораженным с КХП оказывается в зависимости от характера и степени выраженности компонентов поражения. В определении лечебной тактики принимают участие необходимые специалисты – хирурги, травматологи, комбустиологи, токсикологи и др. Лечение направлено на снятие токсического воздействия ОВТВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммунного статуса, стимуляцию репаративных процессов. 7.3. Комбинированные механоинфекционные поражения. Инфекционные заболевания и их хирургические осложнения у раненых К истинным комбинированным механоинфекционным поражениям (КМИП) можно отнести случаи ранений и травм в очагах применения биологического оружия (БО) или персистирования опасных природно-очаговых заболеваний, а также ранения осколками снарядов – средств доставки биологических рецептур. В настоящее время в качестве биопатогенов для БО рассматривают возбудителей ряда наиболее опасных высококонтагиозных инфекционных заболеваний с большой вероятностью летального исхода, которые по клиническим 188 проявлениям можно разделить на лихорадки, в том числе геморрагические и инфекционно-токсические, а также энцефалиты и энцефаломиелиты. Наличие раны в качестве дополнительных ворот инфекции существенно повышает риск заражения и в ряде случаев изменяет сроки развития заболевания. При скрытом факте применения БО именно манифестация инфекционного процесса после инкубационного периода является поводом для обращения военнослужащих за медицинской помощью, что, в свою очередь, определяет введение карантинных мероприятий. Следует учитывать, что к моменту эвакуации пораженного по поводу ранения на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи он может иметь признаки инфекционного заболевания и сам становится источником заражения. В этом случае пораженный представляет угрозу как для других раненых, так и для медицинского персонала, что требует применения специальных мер защиты и введения карантинных мероприятий во всей лечебной ВМО. При выявлении больных с инфекционными заболеваниями, вызванными возбудителями особо опасных инфекций, этап медицинской эвакуации закрывают и обеспечивают установленные карантинные мероприятия! Объем помощи на этапе эвакуации устанавливают из приоритетности показаний. Основные лечебные мероприятия заключаются в неспецифической профилактике до момента идентификации возбудителя, после чего возможна специфическая химио (антибиотико)- и иммунопрофилактика и лечение заболевания. Раневая инфекция представляет собой серьезное, но ожидаемое осложнение боевых хирургических травм. При возникновении раневой инфекции термин КМИП не применяют. При совместном протекании у раненого травматической болезни и инфекций, не относящихся к высококонтагиозным, термин КМИП также не употребляют. Хирургические аспекты инфекционной патологии весьма разнообразны. Многие инфекционные болезни протекают с жизнеугрожающими осложнениями, такими как перфорация полых органов, перитонит, кишечное кровотечение, абсцессы различной локализации и т.п. В то же время высокая инфекционная заболеваемость в войсках проявляется и у раненых. Имеющийся клинический опыт позволяет выделить наиболее часто встречающиеся инфекционные болезни у раненых: вирусные гепатиты, малярия, бактериальная дизентерия, кишечный амебиаз, брюшной тиф. Инфекционные заболевания у раненых развиваются преимущественно после травмы, что патогенетически объяснимо. При этом отмечается развитие феномена взаимного отягощения, который проявляется выраженной интоксикацией, системными полиорганными поражениями. Травматическая болезнь у таких раненых протекает с развитием местных и общих осложнений. Взаимное отягощение проявляется в изменении типичной клиники инфекционных заболеваний у раненых. Вирусный гепатит А протекает с коротким преджелтушным периодом, ранним развитием острой печеночной недостаточности. Гепатит В у раненых клинически протекает легче, но часто переходит в хроническую форму. Для брюшного тифа характерны перфорации 189 тонкой кишки и кишечные кровотечения. Кишечный амебиаз проявляется выраженной диареей, часто осложняется перитонитом вследствие перфорации стенки кишки. Печеночный амебиаз у раненых часто встречается и как самостоятельно развившееся заболевание. Диагностика и лечение раненых с инфекционной патологией могут быть успешными только при наличии комплексных усилий хирургов, инфекционистов и эпидемиологов. Организационно в хирургических отделениях военных лечебных учреждений должны быть предусмотрены помещения для изоляции раненых в случае выявления у них инфекционного заболевания. Лечебные отделения военных инфекционных госпиталей должны располагать развернутыми и оснащенными перевязочными-операционными. Наблюдение за ранеными, активный диагностический поиск при осложненном течении травматической болезни, знание хирургами основных симптомов инфекционных болезней способствуют своевременному выявлению и рациональному лечению инфекционного заболевания. Повышенное внимание должно быть уделено раненым с выраженной лихорадкой и нарастанием интоксикации, хотя по-настоящему информативным повышение температуры становится только по истечении трех первых дней послеоперационного периода. Изменение кожи и слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов наблюдается при многих инфекционных болезнях. Особую настороженность должно вызывать несоответствие тяжести ранения и резко наступившего ухудшения состояния раненого, что требует дополнительных диагностических усилий совместно со специалистом по инфекционным болезням. Важную информацию предоставляют рентгенологические и ультразвуковые методы, особенно ценно КТ-исследование. В хирургическом плане важна своевременная диагностика угрожающих жизни осложнений инфекционных болезней. Кишечный амебиаз у раненых может проявляться бурно протекающей диареей с быстрым развитием осложнений. При перфорации стенки толстой кишки показано оперативное лечение. При развитии кровотечения из-за эрозии сосуда в кишечной стенке предпочтение должно отдаваться консервативным методам лечения (свежезамороженная плазма, компоненты крови, применение эмитина, метронидазола и т.д.). Печеночный амебиаз клинически проявляется в виде гепатита или абсцессов печени. При рентгенологическом исследовании груди отмечается приподнятость или отсутствие подвижности диафрагмы. Наличие у такого раненого экссудативного правостороннего плеврита – несомненный признак формирования абсцесса печени. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости не только позволяет достоверно установить признаки гепатита или абсцесса в печени, но и проследить за динамикой патологии и эффективностью лечения. К лапароскопии прибегают с целью уточнения локализации и вскрытия уже диагностированного абсцесса. Наиболее рациональным методом лечения амебных абсцессов печени является дренирование их под контролем ультразвукового датчика с трансумбиликальным введением делагила. 190 Наиболее типичными осложнениями клинического течения брюшного тифа являются миокардит, пневмония, гепатит, а также другие жизнеугрожающие осложнения – перфорация кишки в зоне локализации язв и кишечное кровотечение. На фоне тяжелого общего состояния, постоянных болей в животе, метеоризма, характерных для типичной картины брюшного тифа, в своевременной диагностике перфорации важно постоянное динамическое наблюдение за раненым. Характерно резкое усиление болей в животе, повышение температуры тела, напряжение мышц передней брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. УЗ-исследование позволяет выявить наличие жидкости в отлогих местах брюшной полости. Хирургическому лечению должна предшествовать тщательная предоперационная подготовка. При проведении операции необходимо придерживаться следующей тактики. При выявлении перфорационной язвы с небольшой зоной инфильтрации язву ушивают отдельными двухрядными швами в поперечном направлении. Если уплотнение стенки кишки составляет 2 см и более, прибегают к клиновидной резекции стенки кишки вместе с язвой, с последующим ушиванием дефекта двухрядными узловыми швами. Нахождение множества перфораций, расположенных близко друг к другу, требует выполнения резекции пораженного участка кишки. Кишечное кровотечение возможно в различные сроки течения брюшного тифа. В случаях профузного кровотечения проводятся гемотрансфузии, гемостатическая терапия и экстренная операция. Возможны значительные технические трудности выявления источника кровотечения в кишке, переполненной кровью, с множественными язвенными инфильтратами. Развитие у раненых малярии, дизентерии, как правило, протекает тяжело, часто сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и требует участия в лечении анестезиологов-реаниматологов. 191 ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У РАНЕНЫХ Частота инфекционных осложнений (ИО) при боевой хирургической травме не снижается со времен Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. и составляет 6–8%. Высокая вероятность развития ИО у раненых определяется патогенезом тяжелой травмы. Они являются основной причиной летального исхода в третьем периоде травматической болезни, а у выживших удлиняют сроки лечения, ухудшают функциональные исходы и зачастую приводят к инвалидизации. Повреждения тканей и нарушения метаболизма, создающие благоприятные условия для развития ИО огнестрельной травмы, возникают с момента ранения – еще до колонизации и размножения возбудителей. Они нарастают с каждым часом, поэтому для профилактики инфекции требуется быстрейшее хирургическое вмешательство и патогенетически ориентированное консер­ вативное лечение. ИО у раненых изучались с древних времен. В трудах Гиппократа рекомендовалось рассечение и дренирование гнойных ран – «ubi pus ibi evacua». Существенное влияние на разработку методов лечения раневой инфекции оказали предвидения Н.И. Пирогова о «госпитальных миазмах», а затем выдающиеся открытия возбудителей раневой инфекции (Л. Пастер), антисептики (Д. Листер) и асептики (Э. Бергман). Лечение огнестрельных ран стало осуществляться хирургической обработкой ран в сочетании с антисептическим методом (К.К. Рейер, Н.В. Склифосовский, А. Депаж). Во время Второй мировой войны были определены понятия первичной и вторичной хирургической обработки ран, уточнены их задачи, техника и объем (С.С. Гирголав, П.А. Куприянов, С.С. Юдин). В 40-е годы ХХ столетия закончилась доантибиотическая эра: с появлением антибиотиков (А. Флеминг) связывались большие надежды, но появились госпитальные штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибактериальным препаратам. Современное учение о хирургической инфекции основано на представлениях о «системной воспалительной реакции» (Р.Е. Боун) и вторичной полиорганной недостаточности при сепсисе (Е. Фрай, В.Г. Бочоришвили, В.А. Гологорский); цитокиновой теории сепсиса (В. Ертель); концепциях травматической болезни (И.И. Дерябин), хирургического эндотоксикоза (И.А. Ерюхин), управления раневым процессом (А.С. Рожков). 8.1. Терминология инфекционных осложнений ранений и травм Современные представления об инфекционных осложнениях ранений и травм связаны с такими основными понятиями, как инфекционный процесс, нагноение раны и раневая инфекция. Инфекционным процессом называется антагонистическое взаимодействие микроорганизмов (в хирургии повреждений – бактерии, реже – грибы и еще реже вирусы) и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися защитно-приспособительными и патологическими реак192 циями организма человека в ответ на проявление патогенных свойств микроорганизмов. В ответ на любое повреждение и внедрение микробов в рану (контаминацию) запускается комплекс реакций воспаления, направленных на восстановление антигенного постоянства внутренних сред организма и функций пограничных тканей. Эти реакции осуществляются как системами неспецифической резистентности (фагоцитоз, система комплемента, лизоцим), одинаково отвечающими на антиген любой природы, так и иммунной системой, формирующей специфический ответ, обусловленный конкретным антигеном. Система иммунитета является резервной по отношению к неспецифической резистентности и стимулируется антигенами. При ранениях и травмах источником антигенов являются продукты распада собственных тканей (внутриклеточные структуры) – аутоантигены, а также возбудители раневой инфекции и продукты их жизнедеятельности – экзогенные антигены. Инфекционный процесс может реализоваться без каких-либо клинических проявлений (рана заживает «первичным натяжением») либо в виде нагноения, которое может перейти в раневую инфекцию. В случае наличия ряда факторов, таких как значительное травматическое воздействие, ослабление защитных систем организма, высокая вирулентность микрофлоры, а также поздняя или нерациональная медицинская помощь и лечение – сразу развивается раневая инфекция. Нагноение – это естественно-обусловленный инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в зонах первичного и вторичного некроза, который обеспечивает удаление мертвых тканей, формирование защитного барьера («лейкоцитарный вал») на пути возбудителей, а также подготовку раны к заживлению. Нагноение развивается в результате деятельности раневой микрофлоры и собственных клеток организма (микро- и макрофагов). При нагноении не повреждаются живые здоровые ткани, окружающие рану. Оно реализуется при наличии двух условий: способности организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей и возможности свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий микроорганизмы, их экзо- и эндотоксины, продукты гнойного расплавления тканей инфильтрируют стенки раневой полости и инфекционный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Развивается раневая инфекция. Раневая инфекция – инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микроорганизмов, проникших в нее в момент ранения (первичное микробное загрязнение) или спустя некоторое время (вторичное микробное загрязнение). Раневая инфекция сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма. Таким образом, в отличие от нагноения, которое можно рассматривать как естественный этап заживления раны («заживление через нагноение» или «заживление вторичным натяжением»), раневая инфекция является осложнением. 193 8.2. Современные представления о хирургической инфекции при ранениях и травмах. Классификация инфекционных осложнений Основой современной теории хирургических инфекций является концепция «системной воспалительной реакции», позволившая систематизировать представления об ИО. Системная воспалительная реакция (СВР) на повреждение и/или контаминацию – это сложный стадийный патофизиологический процесс, обеспечивающий сохранение антигенного постоянства организма. СВР реализуется активацией т.н. «цитокиновой сети» – комплекса функционально связанных иммунокомпетентных клеток (система фагоцитов, полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты, эндотелиоциты, другие клетки) и выделяемых ими цитокинов. Выделяется три стадии СВР. В I стадии при развитии ответа на антиген (микробные и аутоантигены) в реакцию прежде всего вовлекаются клеточные факторы неспецифической резистентности – макрофаги. Эти клетки продуцируют цитокины с функцией медиаторов доиммунного воспаления (TNFα, IL-1, IL-6) и осуществляют отграничение очага острого местного воспаления от внутренних сред организма. На данной стадии организм стремится к очищению раны и в конечном итоге – репарации тканей в зоне ранения. Во II стадии малые количества цитокинов выбрасываются в системный кровоток. Это приводит к повышению местной резистентности за счет привлечения в очаг циркулирующих гранулоцитов (микрофаги), лимфоцитов и тромбоцитов. Одновременно на этой стадии обычно активируется региональный адаптивный иммунитет за счет мобилизации зрелых клеточных элементов и эффекторных молекул региональных лимфоидных образований. Затем инициируется острофазовая реакция. Уровень и активность провоспалительных цитокинов тонко контролируется в этой стадии выработкой противовоспалительных цитокинов. II cтадия СВР продолжается до заживления ран, разрешения местного инфекционного процесса и восстановления гомеостаза. При чрезмерном воздействии на организм (обширное разрушение тканей, массивная кровопотеря, травматический шок, экзо- и эндогенная токсинемия) СВР последовательно переходит в III стадию, на протяжении которой системно активируются провоспалительные цитокины. Развивается т.н. цитокиновый «пожар» («взрыв»). Эта фаза клинически проявляется как сепсис с множественными органными и системными дисфункциями или как септический шок. На рис. 8.1 представлено взаимоотношение стадий СВР, вариантов иммунного ответа на повреждение, механизмы развития полиорганной недостаточности (ПОН) в динамике травматической болезни: • СВР включается в момент ранения/травмы еще до начала активного размножения микроорганизмов. Развитие инфекционного осложнения приводит к повторному каскаду СВР. 194 Рис. 8.1. Патофизиологические взаимоотношения стадий СВР и вариантов иммунного ответа в динамике травматической болезни • Начальная стадия повторного СВР (стадия локальной продукции цитокинов) клинически проявляется классической пентадой острого местного воспаления – «calor, dolor, rubor, tumor, functio laesa» – и может быть обозначена как «доиммунное воспаление» (первая стадия иммунного ответа). Целесообразность включения организмом механизмов врожденного иммунитета обусловлена необходимостью отграничить очаг повреждения и/или инфекции от внутренней среды. Это обеспечивается сторожевой полисистемой плазмы крови и первичным фагоцитозом. • На протяжении следующей, второй стадии СВР (стадия выброса цитокинов в системный кровоток) процессы генерализации воспаления сбалансированы, эта стадия одновременно является «преиммунным ответом» (вторая стадия иммунного ответа) и представляет собой необходимую ступень для формирования адекватного адаптивного иммунитета (третья стадия иммунного ответа). Такая последовательность событий отвечает теории общей адаптации и концепции травматической болезни. «Доиммунное воспаление», обеспечиваемое механизмами естественной (неспецифической) резистентности, соответствует фазе немедленной или срочной адаптации и проявляется в месте повреждения (в первый и второй периоды травматической болезни). Переход организма в фазу долговременной или устойчивой адаптации при адекватном сопряжении названных фаз предполагает включение механизмов «преиммунного ответа» с последующим формированием адаптивного иммунитета на протяжении третьего и четвертого периодов травматической болезни. 195 Если переход в фазу устойчивой адаптации из-за чрезмерности травматического воздействия и (или) нарушений иммунной системы невозможен, то уже в первые сутки после травмы формируется посттравматическая дисфункция иммунной системы, которая сопровождается системным повреждением эндотелия, ишемией тканей и развитием ранней неинфекционной ПОН. Выраженность иммунной дисфункции зависит от тяжести полученного ранения, объемов кровопотери и гемотрансфузии, глубины органной и клеточной гипоксии, энергопластических возможностей организма, состояния цитокиновой регуляции, последствий ятрогенной иммуносупрессии и других факторов. Развитие иммунной дисфункции при тяжелых ранениях закономерно. Дисрегуляция и последующая дезорганизация иммунной системы – на протяжении второго и третьего периодов травматической болезни – в условиях преобладания иммунодепрессивных нарушений являются основой патогенеза тяжелых местных и висцеральных ИО, а также раневого сепсиса и поздней (септической) ПОН. Представления о трех стадиях СВР лежат в основе патогенетической классификации ИО ранений и травм: местных, висцеральных и генерализованных1 (Е.К. Гуманенко, В.Ф. Лебедев, А.С. Рожков), с учетом этиологических, морфологических, временных факторов и распространенности, тяжести инфекционного процесса. Патогенетическая классификация инфекционных осложнений ранений и травм: I. Местные инфекционные осложнения. Острые формы 1. Аэробная (гнойная) инфекция: а) нагноение раны; б) раневая инфекция; в) инфекция в области закрытого повреждения органов или тканей (контузионный пульмонит, посттравматический синусит и т.д.). 2. Анаэробная инфекция: а) моноинфекции (клостридиальный целлюлит, мионекроз; анаэробный стрептококковый миозит, целлюлит); б) полимикробные (синергические) инфекции (синергический некротический фасциит, целлюлит). Хронические формы 1. Хроническое нагноение. 2. Хроническая раневая инфекция (фасциит; тендовагинит; остеомиелит). 3. Хронические полимикробные инфекции. II. Висцеральные инфекционные осложнения. 1. ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит). 2. Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония). 3. Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндокардит). 1 Представлена в дополненном виде. 196 4. ЖКТ (панкреатит, холецистит, антибиотикоассоциированные колиты, в т.ч. псевдомембранозный колит). 5. Мочевыделительная система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит). 6. Системные поражения соединительной ткани – полисерозиты (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит). III. Генерализованные инфекционные осложнения. 1. Сепсис: СВР + очаг инфекции + органная дисфункция/недостаточность. 2. Септический шок. 8.3. Общие принципы диагностики инфекционных осложнений у раненых с боевой хирургической травмой Диагностический поиск ИО должен быть активным с выявлением клинических признаков и проведением дополнительных инструментальных методов исследований. О развитии инфекционного осложнения у раненого свидетельствуют следующие клинические признаки: 1. Наличие классических симптомов местного воспаления – повышение температуры, боль, гиперемия, отек, нарушение функции. 2. Клиническая манифестация признаков СВР. 3. Сочетание первых и вторых групп признаков. Первый вариант клинических проявлений соответствует местным инфекционным осложнениям. Во втором случае необходима диагностика конкретной формы висцеральных ИО и высока вероятность развития сепсиса. Третий вариант при наличии органной дисфункции однозначно характеризуется как сепсис. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика ИО включает следующие направления: анализ клинических проявлений инфекционного процесса; общеклинические анализы крови, мочи; биохимические анализы крови (глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, аланин- и аспартатаминотрансферазы и др. показатели); маркеры воспалительного (С-реактивный белок) и инфекционного (прокальцитониновый тест – РСТ) процессов и иммунограмма по показаниям; ЭКГ; лучевые методы диагностики – ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ); инструментальное обследование – пункционные методы, фибробронхоскопия (ФБС), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноскопия (ФКС), эндовидеохирургические методы; микробиологические методики – исследования раневого отделяемого, стенок раны, биологических жидкостей в соответствии с локализацией процесса; бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму. На основании полученных данных формулируется диагноз инфекционных осложнений ранений/травм (табл. 8.1 на стр. 198). Составными частями диагноза инфекционного осложнения должны быть все разделы патогенетической классификации инфекционных осложнений. 197 Таблица 8.1 Примеры формулирования диагноза инфекционного осложнения Местные инфекционные осложнения – есть, нет Острый глубокий гнойный полимикробный Осколочное слепое ране- (стафилококково-проние предплечья с повреж- тейный) целлюлит и дением лучевой артерии и некротический тендосухожилий вагинит предплечья (пространства Пирогова) Сочетанное осколочное ранение живота, конечностей. Множественное проникающее ранение живота с повреждением правой доли печени и слепой Распространенный кишки, продолжающееся перитонит. внутрибрюшное кровоте- Околораневая чение. Слепое осколочное аэробная флегмона ранение мягких тканей правого бедра правого бедра с обширным повреждением мягких тканей. Острая кровопотеря тяжелой степени, травматический шок 2-й степени Диагноз травмы, заболевания, название операции Висцеральные инфекционные осложнения – есть, нет Генерализованные инфекционные осложнения – есть, нет Антибиотикоассоциированный колит Острый раневой стафилококковый сепсис Двухсторонняя полисегментарная пневмония Абдоминальный Гр (-) сепсис 8.4. Диагностика местных инфекционных осложнений Алгоритм диагностики местных форм ИО состоит из последовательного рассмотрения пяти направлений. 8.4.1. Оценка вероятности развития инфекционного осложнения Распознавание угрозы раневой инфекции строится на выявлении общих предрасполагающих факторов и местных нарушений. К общим факторам высокой вероятности развития раневой инфекции относится тяжесть повреждения и тяжесть состояния; степень кровопотери и длительность гипотонии при травматическом шоке; отсутствие антибиотикопрофилактики. К местным факторам риска относится обширное повреждение тканей и обильное загрязнение раны; длительная ишемия сегмента тела; оказание первой врачебной помощи в поздние сроки (свыше 6 часов); невыполнение или позднее выполнение первичной хирургической обработки либо грубые нарушения техники ее проведения (отсутствие фасциотомии, неадекватное дренирование, наложение первичного шва на рану, невыполнение иммобилизации сегмента конечности). Также необходимо выявлять признаки неблагоприятно протекающей первой фазы раневого процесса (фазы воспаления) с оценкой факторов риска: • быстрое нарастание травматического отека с признаками ишемии тканей (бледность, синюшность или «мраморность» кожи), появление эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым; 198 • сильные пульсирующие боли в ране в 1–2 сутки после ранения; • раннее, на 1–2 сутки после ранения или операции повышение температуры тела до 38 ºС и числа лейкоцитов до 12 × 109/л. Вероятность развития анаэробной инфекции, помимо названных факторов, определяется: • близостью раны к местам естественного обитания анаэробов – полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные пути, промежность, нижние конечности; • сроками оказания хирургической помощи, превышающими трое суток и более; • характером раны – обширным, с повреждением костей, загрязнением землей, наличием инородных тел и гематом; • первичный шов огнестрельной раны после проведенной ПХО. 8.4.2. Дифференциальная диагностика нагноения раны и раневой инфекции Данная диагностика основана на местных и общих симптомах: – нагноение раны диагностируется, если преобладают местные симптомы в виде расплавления очагов первичного некроза с образованием гноя в ране при невыполнении ПХО. Общие признаки выражены слабо – субфебрилитет до 37,5 ºС, умеренный лейкоцитоз до 12 × 109/л; – раневая гнойная инфекция диагностируется, если клинические проявления инфекционного процесса начинаются с общих симптомов – фебрилитет 38 ºС и выше; в анализе крови – лейкоцитоз 12 × 109/л и больше, лимфопения < 20%, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез, эозинофилия. Если с самого начала раневая флора представлена грамотрицательными «эндотоксическими» микробами, то общие проявления инфекции в некоторых случаях запаздывают (отсутствует экзотоксин) и достигают клинической выраженности только после активного размножения возбудителей в тканях и их прорыва в сосудистое русло с выделением эндотоксина. Подобные ситуации возникают при тяжелых закрытых повреждениях и при глухом шве раны после операции, когда ведущим путем заражения является эндогенный. Острая раневая инфекция протекает в трех основных морфологических формах или их сочетаниях: • абсцесс (раневого канала, полости, органа) – отграниченное скопление гноя, детрита, раневого экссудата в раневой полости с нарушением оттока раневого отделяемого и формированием капсулы, • затек – вариант абсцесса раневого канала с распространением гноя, детрита, раневого экссудата по межмышечно-фасциальным пространствам, – его следует подозревать при несоответствии между общим тяжелым состоянием раненого и видом раны. Местно в ране определяются вялые, синюшные грануляции, иногда без гнойного отделяемого, а в отдалении от раны, в дистально расположенных областях тела или сегментах конечностей (по ходу анатомически «подходящих» путей распространения) при внимательном обсле199 довании можно выявить т.н. «неожиданные» инфильтраты, наличие которых подтверждается при УЗ или КТ-исследованиях. • околораневая флегмона – диффузно распространяющийся инфекционно-воспалительный процесс с нарастанием отека, гиперемией, усилением болей в окружности раны, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом. В зависимости от вида пораженных тканей флегмона протекает в форме целлюлита, фасциита, миозита. Следует всегда определять границы гнойной и серозной инфильтрации (воспаления) тканей. Точное обозначение пораженных тканей необходимо для определения объема лечебного пособия (рис. 8.2, см. цв. вклейку). Хроническая раневая инфекция проявляется в различных формах. 1. Хроническое нагноение: свищи мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканые секвестры, инородные тела). 2. Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы): фасциит; тендовагинит; остеомиелит. 3. Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием анаэробного компонента): прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена; хроническая пробуравливающая язва. Хроническое нагноение проявляется главным образом формированием свищей. Чаще всего микробному повреждению подвергается плотная соединительная ткань (фасциит, тендовагинит) или кость (остеомиелит) (рис. 8.3, см. цв. вклейку). Хроническая раневая инфекция диагностируется и когда гнойному расплавлению подвергается находящийся в раневой полоРис. 8.4. Рентгенограмма культи бедра сти мягкотканый или костный секвестр или со свободнолежащими отломками инородное тело, а инфекционный процесс бедренной кости, множественными в окружающих живых тканях ликвидирован металлическими инородными телами или протекает благоприятно (рис. 8.4). 8.4.3. Определение преобладающего характера раневой инфекции – аэробный или анаэробный Патогномоничные (и наиболее постоянные) симптомы анаэробного характера раневой инфекции: 1) Зловонный, гнилостный запах экссудата (образование летучих жирных кислот, сернистых соединений, индола, водорода, азота, метана). 2) Гнилостный характер некроза – бесструктурный детрит серого, серо200 зеленого или коричневого цвета. 3) Отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов (гноя нет!). Хотя обнаружение лейкоцитов и наличие гнойного пропитывания также не исключает анаэробного компонента инфекционного процесса. 4) Газообразование в очагах анаэробных инфекций наблюдается в двух вариантах: – эмфиземы, выявляемой при пальпации и аускультации (крепитация), а также при рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый – при миозите); – анаэробного газового абсцесса – скопления газа в тканях и полостях с образованием уровня «газ–жидкость» на рентгенограммах (рис. 8.5). 5) Симптомы, характерные для любого раневого инфекционного процесса, Рис. 8.5. Рентгенограммы культи конечности после выполнения ампутации на уровне верхней трети голени (в прямой и боковой проекциях). Признаки анаэробной инфекции – наличие газа в мягких тканях голени при анаэробной инфекции имеют специфические черты, позволяющие заподозрить это осложнение: – боль быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками; – отсутствие в начальном периоде заболевания выраженных внешних признаков воспаления в ране на фоне тяжелого эндотоксикоза; имеется лишь легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза; ткани имеют тусклый, бледный вид; – признаки эндотоксикоза: бледность кожного покрова, иктеричность 201 склер, выраженная тахикардия (до 120 уд/мин и более) всегда «обгоняет» температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия; –динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течение одного дня или ночи (анемия; симптом «лигатуры» – нитка, завязанная вокруг поврежденной конечности, из-за нарастания отека врезается в кожу; тахикардия и т.д.); – значение анаэробных возбудителей или анаэробно-аэробных ассоциаций при перитонитах, абсцессах легких и эмпиемах плевральной полости, инфекциях в гинекологии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии настолько велико, что инфекции другой этиологии уходят на задний план, как в ходе диагностики, так и в процессе лечения. Дифференциальные признаки различных форм анаэробной инфекции проявляются в начальных стадиях, когда поражен какой-то определенный вид ткани. В далеко зашедших случаях эти отличия стираются, и у врача остается возможность определить лишь анаэробный характер инфекционного процесса для выработки адекватной лечебной тактики. 8.4.4. Определение конкретных возбудителей инфекции (оценка бактериологических исследований) Ориентировочная этиологическая диагностика проводится на основании: • сроков повреждения, сроков поступления, сроков появления признаков инфекционного процесса; • клинических ориентиров, характерных для того или иного вида возбудителя; • данных микробиологического мониторинга лечебного стационара. В результате оценки этих данных определяется характер инфекции: 1) внебольничная инфекция – 1–2 сутки после госпитализации; 2) госпитальная инфекция – свыше 2 суток после поступления; 3) аэробный или анаэробный характер инфекции (в том числе, по данным нативной бактериоскопии). Эти выводы используются для проведения рациональной эмпирической антибактериальной терапии. Окончательная этиологическая диагностика проводится следующим образом: 1) Взятие материала для бактериологического исследования производится из глубоких слоев раны, по возможности забираются кусочки из стенки раны после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности 0,9% раствором хлорида натрия. Возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от микробов, вегетирующих на поверхности раны. 2) Интерпретация результатов: при выделении условно-патогенных микроорганизмов их необходимо отнести к одной из следующих категорий: • микроорганизм – истинный возбудитель инфекции, если он выделен из 202 первично стерильного локуса (термин, характеризующий микробиологическое состояние органов, тканей и жидкостей организма, стерильных у здорового человека) или из необычного для него локуса в количестве более 105 бактерий в 1 г ткани; • микроорганизм – компонент нормальной микрофлоры локуса. Например, S. epidermidis при его выделении с кожных покровов или стрептококки группы «viridans» при их выделении со слизистой оболочки зева; • микроорганизм – колонизующий локус, если получен малопатогенный микроорганизм из инфекционного очага в небольшом количестве. Например, Enterococcus spp. или кожный стафилококк, обнаруженные в ране иммунокомпетентного больного, как правило, не участвуют в патологическом процессе; • микроорганизм – контаминировавший (загрязнивший) клинический материал, если получены единичные колонии микроорганизмов-представителей кожной или воздушной микрофлоры. Загрязнение клинического материала нужно выявлять предварительным просмотром мазка. Наличие эпителиальных клеток и отсутствие лейкоцитов в мазке говорит о возможности массивной контаминации клинического материала и делает нецелесообразным дальнейшее исследование. 3) Бактериологическая диагностика анаэробной инфекции требует применения особой анаэробной техники – специальные среды, анаэростаты и др. Наиболее перспективным в настоящее время считается метод парофазного газохроматографического анализа, позволяющий определить вид возбудителя и даже чувствительность к антибиотикам в течение нескольких часов. Более простой и доступной является микроскопия мазков экссудатов, окрашенных по Граму: • большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов подтверждает анаэробный характер инфекции; • наличие крупных грамположительных палочек с четко выраженной капсулой говорит о клостридиальной инфекции; • грамположительные кокки в виде цепочек или гроздей позволяют заподозрить анаэробную кокковую моноинфекцию; • мелкие грамотрицательные палочки, в том числе веретенообразной формы, являются бактероидами или фузобактериями. 8.4.5. Оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследований 1) Общеклинический анализ крови является простым и информативным тестом. Появление лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и др. свидетельствуют об увеличении антигенной нагрузки и прогрессировании воспалительного процесса, т.е. о раневой инфекции. Нейтрофилез говорит об активности острого воспалительного процесса, лимфопения указывает на состояние иммунодепрессии и стресса. Возрастание числа эозинофилов на этом фоне свидетельствует об относительной надпочечниковой недостаточности и истощении адаптационной реакции; 203 2) УЗИ очень быстро, малоинвазивно и достоверно позволяет выявить и локализовать зону серозного воспаления, флегмоны, абсцесса и газообразования в тканях; 3) рентгенологическое исследование проводится для диагностики свищевых, анаэробных (определение газа в мягких тканях) форм инфекции, для выявления деструктивного процесса в костях; 4) при некоторых локализациях местных ИО (внутричерепные и внутрибрюшинные абсцессы, гнойный медиастинит, паранефрит и др.) необходимо выполнение КТ, МРТ, сцинтиграфии; 5) пункционный метод является самым доступным, однако он сопряжен с определенным риском и имеет высокий процент ложноотрицательных результатов. Результатом диагностического процесса становится диагноз, который должен содержать следующие характеристики местного ИО: • длительность процесса: острый, хронический; • топография: поверхностный (эпифасциальный), глубокий (субфасциальный), межмышечный, межкишечный, подпеченочный и т.п. • этиология: а) моноинфекция, полимикробная инфекция, смешанная инфекция; б) преобладающий характер инфекционного процесса – аэробный или анаэробный; • морфологическая характеристика: целлюлит, миозит, некроз тканей; • область (сегмент) тела. Диагноз ИО должен обеспечить тактическое решение по ведению раненого, его преемственность и возможность научного анализа. 8.5. Диагностика висцеральных инфекционных осложнений Висцеральные инфекционные осложнения – это клинико-патогенетические формы инфекционно-воспалительного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага повреждения в органах и системах организма, скомпрометированных факторами эндотоксикоза и системной воспалительной реакции (небактериальной) на ранение или травму. Висцеральные ИО ранений и травм являются следствием воздействия факторов стадии генерализации СВР (гиперцитокинемия при неадекватном развертывании адаптивного иммунного ответа и формировании тяжелой иммунодепрессии) как самостоятельно, так и в сочетании с ятрогенными факторами. Имеет значение нерациональное врачебное воздействие (ятрогении) на органы и системы организма, скомпрометированные факторами СВР (стадия преиммунного воспаления). Возможно также обострение предшествующего хронического заболевания под воздействием ранения или факторов СВР или развитие сопутствующего острого хирургического заболевания (например, острый акалькулезный холецистит). Алгоритм диагностики висцеральных ИО заключается в целенаправленном поиске признаков патологии органов и систем, закономерно компрометируемых факторами, ответственными за развертывание СВО. 204 В обязательный круг поиска включаются органы и системы с максимальным кровотоком и подвергающиеся агрессивным ятрогенным воздействиям (ИВЛ, катетеризация, эндоскопия, другие инвазивные методы диагностики и лечения, «агрессивная» медикаментозная терапия): легкие, дыхательные и мочевыводящие пути, головной мозг, сердце, печень, почки. Другие органы и системы исследуются при появлении соответствующих клинических признаков. Активное выявление признаков висцеральных осложнений (мониторинг) ведется до окончания проявлений СВР. Основанием для постановки диагноза висцерального ИО являются: • клинические признаки поражения органа или системы, появившиеся в динамике травматической болезни (например, нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика, тахикардия, одышка, кашель, дизурия, диарея, боли и отеки в суставах и др.); • лабораторные признаки воспалительного процесса или нарушения функции органа или системы (например, повышение уровня билирубина, трансаминаз, ферментов поджелудочной железы; пиурия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия и др.); • данные инструментального обследования – рентгенографии, КТ, МРТ – головного мозга, легких, брюшной полости, суставов; УЗИ – сердца, почек, печени, поджелудочной железы; • микробиологический мониторинг и выявление микробов в «стерильном» органе (экскрете или экссудате), или микробов, не свойственных данному локусу, или обычных обитателей локуса в концентрации, на порядок большей, чем обычно. Принципиально важным является непрерывное мониторирование функционального состояния органов и систем, вовлеченных в инфекционно-воспалительный процесс. Следует различать висцеральные ИО без нарушения и с нарушением функции органа или системы. При выявлении у раненого полиорганной дисфункции с СВР необходимо констатировать развитие сепсиса. 8.6. Диагностика генерализованных инфекционных осложнений Генерализованные инфекционные осложнения – клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, вызванные генерализацией системной воспалительной реакции (СВР) на первичный очаг повреждения при участии микробов, сопровождающийся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей инфекции за пределами инфекционного очага, и невозможностью самостоятельного выздоровления в сочетании с остро развившейся органной дисфункцией или вторичными очагами микробной диссеминации. Международная терминология, характеризующая генерализованные формы инфекционных осложнений, в основу концепции сепсиса ставит представления о системной воспалительной реакции и органной дисфункции. Клиническая диагностика сепсиса основана на выявлении клинически определяемого первичного инфекционного очага, или бактериемии в сочетании с синдромом системной воспалительной реакции (СВР). 205 Критерии синдрома системной воспалительной реакции: 1. Тахикардия свыше 90 уд/мин. 2. Тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО2 меньше 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ. 3. Температура свыше 38,0 ºС или ниже 36,0 ºС. 4. Количество лейкоцитов в периферической крови больше или равно 12,0 × 109/л или меньше 4,0 × 109/л, или число незрелых форм превышает 10%. Синдром СВР считается положительным при наличии не менее двух стойких (неоднократно регистрируемых) в течение суток из представленных выше критериев. Выделяют две формы генерализованных инфекционных осложнений: Сепсис – это понятие включает в себя сочетание СВР, наличие очага инфекции и органной дисфункции/недостаточности. Септический шок – сепсис, сопровождающийся рефрактерной к проводимой терапии гипотонией (систолическое АД – 80 мм рт. ст. и ниже или на 40 мм рт. ст. ниже «рабочего» давления у пациентов, страдающих гипертонической болезнью). Также необходимо определять тяжесть органной дисфункции/недостаточности по шкале SOFA – (Sequential/Sepsis-related Organ Failure Assessment), которая является балльной шкалой для оценки ПОН у больных с генерализованной инфекцией (табл. 8.2). Таблица 8.2 Клинико-лабораторные признаки органной недостаточности шкалы SOFA Система ЦНС Показатель Шкала ком Глазго, баллы PaO2/FiO2, Оксигенация мм рт. ст. Сердечнососудистая система Печень Почки Коагуляция АДср., мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин Билирубин, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л, или диурез Тромбоциты, тыс/мкл Шкала SOFA (баллы) 0 1 2 3 4 15 13–14 10–12 6–9 <6 <100 <200 с респирас респиратор<300 торной ной поддержподдержкой кой Дофамин Дофамин Дофамин >15 или 5–15 или или добутамин норадреналин, норадреналин <5 мкг/кг/ адреналин >0,1 или адремин <0,1 мкг/кг/мин налин >0,1 >400 <400 70 <70 <20 20–32 33–101 102–201 >204 <110 110–170 171–299 300–440 <500 мл/день >440 <200 мл/день >150 <100 <50 <20 <150 Для определения дифференцированной лечебной тактики необходимо установить форму сепсиса, его тяжесть и структуру синдрома органной недостаточности. 206 Для развернутой картины сепсиса характерна триада признаков: 1) наличие септического очага с тенденцией к распространению (критерий инфекции); 2) синдром СВР (критерий выброса медиаторов воспаления в системную циркуляцию); 3) органная недостаточность (критерий воспаления на дистанции от первичного очага). Характер и количество органосистемных повреждений отражают тяжесть состояния и определяют прогноз течения болезни. При наличии дисфункции по одной системе летальность составляет 15%, по двум – 32%, по трем 59,4%, по четырем и более – 91,4% (А.В. Руднов). С присоединением недостаточности очередной системы угроза летального исхода возрастает в 2 раза. Мониторинг тяжести состояния, хирургическая тактика и интенсивная терапия у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации предполагает использование объективных методик оценки функциональных нарушений и оценки степени ПОН. Для решения этой задачи наиболее часто используются системы APACHE, SAPS, модели вероятной летальности – МРМ, для описания синдрома ПОН – шкалы SOFA, MODS. На кафедре военно-полевой хирургии для диагностики ПОН используется шкала ВПХ-СС. Дифференциальная диагностика грамположительного (в основном стафилококкового) и грамотрицательного сепсиса по клиническим признакам является сложной. Для стафилококкового сепсиса типично относительно острое начало (температурные «свечи», высокая лихорадка) и отсутствие в первые дни головной боли, анорексии и бессонницы. Очень характерны для стафилококкового сепсиса вторичные гнойные высыпания (на фоне уже существующей лихорадки) в виде ложных фурункулов, пустул; острые некрозы кожи; милиарная мелкопузырчатая сыпь (cristalina milliaria). Для грамотрицательного сепсиса показательны с самого начала сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия. Бактериологическая диагностика сепсиса – метод гемокультуры. Достоверные результаты можно получить, производя заборы крови не менее двух раз в сутки в течение 2 дней. Забор крови производится в промежутках между введением антибактериальных препаратов. Каждая проба засевается в 2 колбы. Результат считается положительным, если из 50% проб выделяется один и тот же микроб. Результаты гемокультуры должны сопоставляться с данными, полученными из предполагаемых инфекционных очагов – стенок раны или абсцесса, удаляемого катетера, аспирата из трахеобронхиального дерева, мочи и т.п. Главные достоинства такого подхода к классификации и диагностике сепсиса заключаются в простоте и достаточно высокой взаимосвязи клиниколабораторных критериев синдрома СВР с генерализованным воспалением, возможности быстрой постановки диагноза и, что крайне важно, перестройки программы лечения. 207 8.7. Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений ранений и травм Травма, шок, массивная кровопотеря приводят к срыву местных и системных механизмов регуляции раневого процесса. Это сопровождается проникновением во внутренние среды человека различных микроорганизмов – уличной («дикой»), эндогенной и госпитальной микрофлоры: • в любой очаг травматического повреждения тканей попадают случайные («уличные») микроорганизмы; • травматический шок с централизацией кровообращения, нарушением микроциркуляции и ишемией органов в зоне спланхнического бассейна приводит к появлению в портальной крови, лимфе грудного протока, а затем и в системном кровотоке эндогенных микроорганизмов и их токсинов (феномен транслокации). До 90% возбудителей раневой инфекции имеют эндогенное происхождение. Это один из механизмов инфицирования очагов повреждения, особенно при закрытых повреждениях, и возникновения генерализованных септических осложнений, в частности так называемого кишечного сепсиса; • длительное пребывание пациентов в ОРИТ, использование инвазивных методов диагностики, мониторирования и лечения приводят к проникновению в организм раненого госпитальных (нозокомиальных) возбудителей. Возбудителями (случайными, эндогенными, госпитальными) инфекционных осложнений являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека. Смысл термина «условно-патогенные возбудители» заключается в способности естественных представителей окружающей человека микробиоты проявлять патогенные свойства только в определенных условиях, формирующихся при экстраординарных воздействиях на организм человека, при неблагоприятно протекающем раневом процессе или иной (сопутствующей) патологии. Госпитальные микробы устойчивы к большинству применяемых в данном лечебном учреждении антибактериальных препаратов. Отличительной особенностью раневых инфекций является их полимикробный характер и смена раневой микрофлоры в течение времени под воздействием внешних и внутренних факторов с преобладания Гр+ флоры в ранние сроки от момента ранения до Гр-микроорганизмов в поздние сроки (5–7 суток) при локализации очага в мягких тканях. 8.8. Хирургическое лечение местных инфекционных осложнений ранений Основные направления профилактики и лечения местных ИО включают в себя: удаление из раны инородных тел, некротических и нежизнеспособных тканей; обеспечение оттока раневого отделяемого путем пассивного либо активного дренирования; восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза, за счет устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов; подавление возбудителей ра208 невой инфекции (антимикробная профилактика и терапия); предотвращение проникновения микробов (в т.ч. госпитальных штаммов) из внешней среды путем закрытия раны швами или защитной повязкой. Они реализуются хирургическими и консервативными методами лечения ран и раневой инфекции. Принцип активного хирургического лечения местных ИО включает в себя следующие основные компоненты: вторичная хирургическая обработка раны (ВХО); с полноценным дренированием; как можно более раннее закрытие раневой поверхности. В лечении ран и раневой инфекции используется комплексный подход управления раневым процессом, который включает в себя: 1. Отказ от первичного шва при выполнении ПХО. 2. ВХО, повторные ВХО, ведение раны открытой с применением современных перевязочных средств. 3. Применение современных физических методов обработки ран: ультразвуковая кавитация, применение повязок с контролируемым отрицательным давлением, гидрохирургическая обработка ран. 4. При обширных повреждениях мягких тканей, повреждении костных структур обязательная иммобилизация сегмента конечности и смежных суставов наложением АВФ. 5. Применение методики дозированного растяжения тканей (дерматотензии: лигатурной, спицевой). 6. Закрытие раневых дефектов покровных тканей наиболее простыми методами: наложением вторичных ранних или поздних швов, перемещенными кожно-фасциальными лоскутами, мышечными лоскутами, свободной аутодермопластикой. Основным мероприятием в лечении раневой инфекции является вторичная хирургическая обработка или любое оперативное вмешательство по вторичным показаниям, которые имеют ряд особенностей, перечисленных ниже: – применение общего или регионарного обезболивания: при обширных гнойных ранах местная инфильтрационная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования раны, фасциотомии и наложения швов; – объем выполнения ВХО зависит от тяжести состояния раненого и характера планируемого оперативного вмешательства. По срочности оперативного вмешательства в случаях активного инфекционного процесса, общевоспалительной реакции – показания срочные. В случаях выполнения некрэктомии при хронических формах раневой инфекции – показания отсроченные; – у раненых с обширными ранами при минно-взрывных ранениях, открытой механической травме, распространенном гнойном процессе с развитием сепсиса, септического шока, выраженной анемии применяются принципы многоэтапного хирургического лечения (damage control). Объем ВХО сокращается до раскрытия раны и очагов инфекционного процесса, создания условий для оттока раневого отделяемого и удаления явно нежизнеспособных тканей. Параллельно начинают интенсивное лечение, включающее сбаланси209 рованную инфузионно-трансфузионную терапию и обязательную стартовую антибактериальную терапию препаратами резерва. По стабилизации состояния выполняется повторная ВХО. Этапы ВХО в целом подобны первичной хирургической обработке. Рассечение раны должно включать широкое раскрытие фасциальных футляров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и выполнить декомпрессию отечных тканей и улучшить их кровоснабжение. Основным содержанием операции ВХО является иссечение некротических и нежизнеспособных тканей, чтобы освободить организм от необходимости «использования нагноения» как биологического этапа очищения раны. Объем иссечения определяется границами некроза, пределами гнойного и серозного воспаления живых тканей; видом и функциональной значимостью пораженных тканей; анатомической и функциональной целесообразностью. Кожа имеет особое, уникальное значение для раневого и инфекционного процессов. Она чрезвычайно устойчива к микробному фактору. Необходимо максимально сберегательное отношение к коже и стремление при первой возможности восстановить кожный покров. Наличие раны, т.е. дефекта кожного покрова, резко снижает жизнеспособность даже неповрежденных подлежащих тканей, ухудшает течение раневого процесса. Неповрежденная мышца также очень устойчива к гнойной раневой инфекции и, как правило, ставит предел инфекционному процессу. Напротив, поврежденная мышца не только является хорошей питательной средой для размножения возбудителей, но и сама потенцирует деструктивные процессы (ферментолиз). Надкостница устойчива к раневой инфекции и даже будучи вовлеченной в воспалительный процесс, сохраняет свою защитную роль. Отделение надкостницы от кости во время хирургической обработки является грубой ошибкой, так как кость, лишенная надкостницы, становится доступной инфекции. Кость, отделенная от мягких тканей и надкостницы, должна быть удалена при вторичной (как правило, повторной ВХО) хирургической обработке, если нет возможности ликвидировать в короткие сроки (7–10 дней) инфекционный процесс в окружающих тканях. Наименьшей устойчивостью и высокой проводимостью по отношению к возбудителям инфекции отличаются рыхлая соединительная ткань, сухожилия и их влагалища. Иссечение их, а также вовлеченных в инфекционный процесс фасций следует производить в пределах заведомо здоровых тканей. Остановить инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами нельзя. В итоге объем иссечения при ВХО определяется: • границами некроза; • границами гнойного и серозного воспаления живых тканей; • видом и функциональной значимостью пораженных тканей; • анатомической и функциональной целесообразностью; • возможностями сохранения тканей, пораженных раневой инфекцией, с помощью консервативного лечения; • общим состоянием раненого. 210 Особое значение в профилактике и лечении раневой инфекции имеют следующие элементы техники хирургической обработки: • атравматичное оперирование, щадящее отношение к естественным барьерным тканям, исключающее дополнительные повреждения тканей и формирования ятрогенных очагов некроза. Необходимо использование атравматичного шовного материала; • создание барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции – швы в этих случаях должны накладываться без натяжения во избежание ишемии (выкраивание лоскутов, послабляющие разрезы); • тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные условия, в том числе анаэробные, для размножения микробов, и адекватное дренирование ран. В ходе ВХО необходимо применять дополнительные методы физического очищения раны – ультразвуковую кавитацию и гидрохирургические технологии. Ультразвуковая кавитация раны имеет ряд преимуществ: осуществляется глубокая дезинфекция раны, стимуляция пролиферации грануляционной ткани, доставка в околораневые ткани антисептиков, селективная некрэктомия (УЗ-кавитация разрушает связи некротически измененных тканей, не повреждая «живые клетки»), умеренная болезненность процедуры, минимальные затраты времени на обработку (30–60 сек/см2) и простота применения. Все эти преимущества позволяют очищать раны и обеспечивать заживление в более короткий срок (рис. 8.6). а б Рис. 8.6. Этап выполнения ультразвуковой кавитации (а) и аппарат для УЗ-обработки ран (б) Гидрохирургическое воздействие использует струю 0,9% раствора натрия хлорида под высоким давлением для удаления некротических тканей, детрита, бактерий, с сохранением окружающих жизнеспособных тканей. Движение высокоскоростной струи происходит по касательной вдоль раны за счет особого устройства – насадки и позволяет в короткое время обработать большую раневую поверхность. 211 Непременным условием прекращения местного инфекционного процесса является адекватное дренирование раны, декомпрессия околораневых тканей, иммобилизация. Иммобилизация зависит от распространенности процесса и его локализации. При наличии переломов костей сегмента конечности, таза, повреждении крупных суставов или обширной раны показана иммобилизация аппаратами внешней фиксации. Дренирование ран при ВХО может быть пассивным и активным. Пассивное дренирование (использование марлевых тампонов, резиновых выпускников и трубчатых дренажей различного диаметра) применяется лишь при лечении небольших ран с минимальными признаками раневой инфекции. Для лечения обширных и глубоких ран, с развившимися ИО, методы пассивного дренирования малоэффективны. Они нередко наносят прямой вред раненому, т.к. быстро сопровождаются прекращением оттока раневого отделяемого вследствие образования гнойных «пробок», прогрессирования околораневого отека (рис. 8.7, см. цв. вклейку). Активное дренирование заключается в сочетании аспирации отделяемого из раневой полости; постоянного промывания полости раны; прямого воздействия на раневую микрофлору и стенки раневой полости с помощью вводимых в растворе антисептиков и протеолитических препаратов. Наиболее эффективны при лечении гнойной раны силиконовые двухпросветные трубчатые дренажи или несколько однопросветных дренажей, обеспечивающих активное дренирование. Сочетание всех трех элементов активного дренирования является наилучшим, однако требует специального оснащения. В военно-полевых условиях более простым и удобным является длительное активное дренирование «приточно-промывным» способом. Дренаж по Редону с активной аспирацией, который использовался ранее, не всегда позволяет адекватно дренировать рану в условиях раневой инфекции после выполнения ВХО, так как действует не более 1–3 суток, с последующим нарушением оттока раневого отделяемого. При любом способе дренирования трубку (трубки) следует помещать по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага (с учетом послеоперационного положения пациента и его активности). Необходимо дренировать все раневые «карманы» и полости. Применение двухпросветных дренажей позволяет контролировать проходимость самого дренажа путем промывания через второй просвет. При этом важно помнить, что через второй просвет дренажной трубки возможно промыть только дренаж, а не рану. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, т.к. здоровые ткани более устойчивы к инородному телу (дренажу) и приводят к меньшему количеству осложнений в месте постановки дренажа (рис. 8.8, см. цв. вклейку). В последние годы в лечебную практику широко внедряется методика лечения ран с контролируемым отрицательным давлением (VAC-терапия) как один из видов активного дренирования раны (рис. 8.9). Методика лечения раны с контролируемым отрицательным давлением 212 Рис. 8.9. Аппарат для проведения VAC-терапии с расходными материалами включает применение давления ниже атмосферного в локальной среде раны, заполненной специальными материалами (пена, нетканый материал) и герметизированной пленкой, соединенной с вакуумным насосом (рис. 8.10, см. цв. вклейку), и имеет ряд преимуществ: – управляемое (закрытое) ведение ран, без обсеменения госпитальной микрофлорой; – удаление экссудата, уменьшение числа бактерий, профилактика госпитальной инфекции; – усиление лимфо-кровообращения, транскапиллярного транспорта, стимуляция ангиогенеза, усиление фибринолиза, активация факторов роста; – уменьшение раневого дефекта, иммобилизация, стимуляция миграции и пролиферации. Показаниями к применению VAC-терапии являются обширные травматические поражения мягких тканей; открытые раны груди; острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей; пролежни, язвы различной этиологии, за исключением онкологических заболеваний; ожоги, в том числе значительные по площади и глубине; фиксация кожных трансплантатов после пластики. Противопоказания к VAC-терапии: анаэробная инфекция; аллергическая реакция на компоненты системы, напрямую контактирующие с пациентом; неисследованные свищи; неубедительный гемостаз в ране; злокачественное новообразование; несанированный гнойный очаг в ране, не выполненная в полном объеме некрэктомия – наличие некротических масс и инородных тел в ране. Необходимо исключить прямой контакт губки (пены) с кровеносными сосудами, нервами, связками и сухожилиями. В качестве защиты желательно использовать собственные ткани, в том числе перемещенные лоскуты. При невозможности пластики собственными тканями допустимо применение неадгезивной мембраны либо атравматической сетки. Также применение данной методики противопоказано при высоком риске кровотечения, при наличии инфекционного процесса в области сосудисто-нервных пучков, особенно 213 в зоне сосудистых анастомозов, трансплантатов; у больных, подвергшихся воздействию радиации. В процессе лечения раневой инфекции необходимо стремиться к раннему восстановлению покровных тканей как барьера между внешней и внутренней средой. При ВХО раны предельно бережно относятся к коже и при первой возможности стремятся к восстановлению кожного покрова. При этом планировать варианты закрытия раневого дефекта необходимо уже при выполнении первого оперативного вмешательства, когда осуществляется выбор оперативного доступа, направление разрезов, точки установки дренажей. Показания к наложению вторичных швов: • полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой инфекционного очага и консервативным лечением; • отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны; • возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения. Стремление к закрытию раневого дефекта после хирургической обработки не означает наложения «глухого» шва на инфицированную рану. Ушивание раны после ВХО возможно только при активном ее дренировании, обеспечивающем полноценный отток отделяемого из раневой полости. Если края раны трудно сблизить без натяжения или после иссечения остались сомнительные участки тканей, то показано открытое ведение раны со сближением краев раны лигатурами (проводятся внутрикожно) по типу методики дерматотензии (дозированного тканевого растяжения). При больших дефектах тканей раневой дефект закрывается различными видами кожной пластики местными тканями или применяется методика дозированного тканевого растяжения, позволяющая длительное время сочетать открытое ведение обширных ран мягких тканей с постепенным увеличением площади кожных лоскутов (рис. 8.11, см. цв. вклейку). Она позволяет сразу после купирования инфекционного процесса закрыть рану полноценными покровными тканями. Особенности хирургического лечения анаэробной инфекции. Методом выбора при хирургическом лечении анаэробной инфекции является ВХО. ВХО при анаэробной инфекции имеет следующие особенности: максимально широкое рассечение кожи и пораженных тканей, радикальная некрэктомия; дополнительное дренирование; заполнение раны сорбентами, салфетками с современными антисептиками; на конечностях дополнительно выполняется фасциотомия всех мышечных футляров вне зоны поражения. При установленной нежизнеспособности сегмента (сегментов) конечности, пораженного анаэробным процессом, показана его ампутация по вторичным показаниям, которая может выполняться в двух вариантах: – ампутация по типу ВХО раны с максимальным сохранением длины конечности за счет тщательного удаления только явно нежизнеспособных и по214 раженных тканей при компенсированном и субкомпенсированном (по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава; – ампутация или экзартикуляция в пределах «видимо здоровых» тканей минимально травматичным способом – выполняется при крайне тяжелом (декомпенсированном по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого, неспособного перенести более длительное и травматичное оперативное вмешательство или из-за особенностей оперативной обстановки (невозможность эвакуации раненого). Ампутации проводятся только под общим обезболиванием. Целесообразно предварительно брать на турникеты или перевязывать магистральные артерии (на уровне, сохраняющем кровообращение культи), чтобы не применять жгут. В ходе операции обязательно выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Независимо от типа операции недопустимо наложение первичного шва на рану. В то же время для предотвращения ретракции кожно-фасциальных лоскутов они сводятся и удерживаются над лечебной повязкой 2–3 провизорными швами или дерматотензионными швами (рис. 8.12, см. цв. вклейку) и сетчатыми бинтами. Необходимы ежедневные программированные оперативные ревизии раны с некрэктомией под общей анестезией (повторные ВХО) вплоть до полного очищения раны. Наиболее часто рана закрывается ранним вторичным швом. 8.9. Принципы консервативного лечения местных инфекционных осложнений ранений и травм 8.9.1. Местное лечение раны Местное лечение раны зависит от фазы раневого процесса. Современные перевязочные средства должны отвечать определенным требованиям: атравматичность; препятствие вторичному инфицированию раны; обеспечение адекватного дренирования; создание идеального микроклимата для заживления раны (газообмен, термообмен); возможность анатомического моделирования; гипоаллергенность; экономическая эффективность. В первой фазе раневого процесса (воспаления) эффективными являются мероприятия, ускоряющие очищение раны и нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (выраженный отек с нарушением тканевого кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза), обеспечивающие адекватное дренирование раны. Применяется аппликационное лечение свежих и гнойных ран в фазе воспаления препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное, многонаправленное действие – антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Перечисленным требованиям соответствуют препараты на основе полиэтиленгликоля. Также, в данную фазу раневого процесса используются альгинаты, гидроцеллюлярные повязки, биологически активные сорбенты, некролитики. 215 Применение традиционного гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, 3% раствора борной кислоты эффективно только при постоянном медленном капельном или дискретном подведении раствора через трубчатый дренаж вглубь раны (глубокие слои повязки) или во время ежедневных перевязок. При анаэробной инфекции в первые сутки применяются повязки с антисептиками (повидон-иод, полигесанид, хлоргекседин и т.д.) в виде рыхлого заполнения раны с орошением этих повязок по мере высыхания. Используется вульнеросорбция активированными углеводородными волоконными материалами, фиксирующими белковые молекулы, как начальный компонент аппликационного лечения. Применение указанных сорбентов эффективно также при лечении раневой инфекции с преобладанием дегенеративно-некротических процессов на фоне разрушения грануляций, что характерно для анаэробной инфекции. В первой фазе раневого процесса используются также методы физического воздействия на рану: очищение с применением ультразвуковой кавитации, повязки с контролируемым отрицательным давлением. При гиперергической реакции воспаления показаны «противовоспалительные» паравульнарные блокады по методике Рожкова–Дерябина, с применением высоких доз глюкокортикоидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. В состав смеси входят следующие ингредиенты: 0,25% раствор новокаина (0,2% раствор лидокаина) – до 250,0 (при большем объеме количество сухого новокаина не должно превышать 0,6 г); гидрокортизон 175–375 мг (другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозах); контрикал – 30 000 антитрипсиновых единиц (АТрЕ) или гордокс в эквивалентных дозах; антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола – 100,0). Смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого новокаинового блока по А.В. Вишневскому. Во второй и третьей фазах раневого процесса (регенерации, рубцевания и эпителизации) местное лечение должно соответствовать следующим критериям: поддержание оптимальной микросреды в ране, защита от механических воздействий (давление, трение), профилактика вторичного инфицирования, атравматичность. Данным требованиям соответствуют перевязочные средства на жирорастворимой основе, полиуретановые губчатые повязки, гидроколлоиды, гидрогели, промогран. В данные фазы раневого процесса производится редкая смена повязок, способствующих эпителизации и рубцеванию. 8.9.2. Антибактериальная профилактика и терапия инфекционных осложнений у раненых Антибактериальная профилактика – это назначение антибактериальных средств при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса, но при наличии высокого риска их возникновения. Микробная контаминация любой, в т.ч. операционной, раны практически является неизбежной. При прове216 дении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полному уничтожению всех микроорганизмов. Раненые имеют высокий риск развития ИО по следующим причинам: – высокая вероятность микробной инвазии непосредственно в месте ранения, – ранение непосредственно нарушает физиологические барьеры, что приводит к транслокации эндогенной микрофлоры в системный кровоток из естественных мест обитания, – кровопотеря и шок непосредственно влияют на иммунитет, увеличивая восприимчивость к инфекции. Однако необходимо помнить, что повсеместное и иррациональное применение антибиотиков ведет к целому ряду нежелательных последствий, основное из которых – развитие антибиотикорезистентности, «суперинфекции» у пациентов. Правила антимикробной профилактики: – раннее внутривенное или внутримышечное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия; – преемственность в использовании антибактериальных препаратов в условиях этапного лечения; – применение антибиотиков 1 ряда, эффективных против «уличной» микрофлоры; – повторное внутривенное и паравульнарное введение антибактериального препарата в условиях развития микрофлоры раны (через 6–8 часов); – антибактериальный препарат должен иметь период полувыведения 4–6 часов или обладать длительным (сутки) постантибиотическим эффектом; – возможность введения препарата как внутримышечно, так и внутривенно; – рассматривать антибактериальную профилактику как один из элементов предоперационной подготовки с обязательным внутривенным введением препарата за 30 мин до начала оперативного вмешательства для формирования «принципа стерильного свертка»; – длительность проведения антибактериальной профилактики зависит от локализации ранения и объема повреждений, риска развития инфекционных осложнений и проводится до его устранения (выведение из травматического шока, восстановление макро- и микроциркуляции, закрытие раны, очищение раны от некротических тканей); – при сочетанных травмах спектр активности антибактериального препарата должен соответствовать наиболее «загрязненному» типу повреждения: полые органы живота и груди > челюстно-лицевая область > ЦНС > глаза > конечности; – антибактериальная профилактика как предупреждение инфекционных осложнений не заменяет, а только дополняет собой полноценную первичную хирургическую обработку, с проведением адекватного дренирования раны, раннее закрытие раны и т.д. В военно-полевой хирургии и в хирургии повреждений для профилактики раневой инфекции препаратом выбора является цефалоспорин I поколения 217 (цефазолин), если нет признаков повреждения полых органов, проникающих ранений полостей или других источников грамотрицательной и/или анаэробной микрофлоры. В последних случаях цефуроксим или защищенные полусинтетические пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) комбинируются с аминогликозидами 2 поколения (амикацин) и/или метронидазолом. Чем тяжелее ранение и раньше наступают системные нарушения микроциркуляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры из обычных мест обитания в просвете желудочно-кишечного тракта в системный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометированных системной гипоперфузией. В этих случаях показано назначение цефуроксима 1,5 г в/в или амоксициллина каждые 8 часов с р-ром метронидазола 500 мг каждые 8 часов или амоксициллин/клавуланат 1,2 в/в каждые 8 часов с р-ром метронидазола 500 мг каждые 8 часов или эртапенем 1,0 в/в 1 раз в сутки. При развитии инфекционных осложнений назначается антибактериальная терапия, которая осуществляется в двух вариантах: 1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия – до получения результатов антибиотикограммы. Она может осуществляться как в варианте монотерапии, так и комбинацией антибиотиков. Применяемые препараты: – цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим); – защищенные цефалоспорины (цефаперазон/сульбактам, цефтриаксон/ сульбактам); – фторхинолоны (ципрофлоксацин при признаках синегнойной инфекции или офлоксацин при ее отсутствии); – карбапенемы при развитии сепсиса или септического шока (имипенем, меропенем, дорипенем). Выбор конкретного препарата для антимикробной терапии определяется локализацией первичного очага, длительностью инфекционного процесса, применением ранее антибактериальных препаратов и сопутствующей патологией. Из схем антибактериальной терапии желательно исключить препараты, примененные ранее в качестве профилактики. Метронидазол обязательно включается в схему антимикробной терапии при выборе цефалоспоринов или фторхинолонов в качестве базовых препаратов у пациентов с абдоминальной и кожной формой хирургической инфекции. Аминогликозиды могут быть добавлены в схему терапии по решению лечащего врача. В случае внебольничной инфекции используются любые из аминогликозидов 1 поколения, при госпитальной инфекции препаратом выбора является амикацин. В зависимости от распространенности и выраженности инфекционного процесса антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно. 2. Аргументированная (направленная) антибактериальная терапия – это назначение/смена антимикробных средств по результатам антибиотикограм218 мы бактериологического исследования биологических сред: крови, мочи, мокроты, отделяемого ран. При этиотропном лечении ИО тяжелых и крайне тяжелых ранений используется принцип «деэскалационной терапии» (деэскалация режима эмпирической терапии) (т.е. терапии, не предусматривающей расширение числа применяемых антибиотиков). При этом первоначально назначается наиболее эффективный из имеющихся антибиотиков широкого спектра действия (например: имипенем/циластатин – группа карбапенемов) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы. 8.9.3. Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции Консервативное лечение анаэробной инфекции необходимо начинать до начала операции. Предоперационная подготовка начинается в отдельной палате интенсивной терапии или в отделении реанимации и интенсивной терапии, в ходе оперативного пособия и продолжается в послеоперационном периоде. Гипербарическая оксигенация является важным мероприятием, входящим в комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции. Ее использование возможно только в крупных стационарах или в окружных, главных госпиталях, но оно имеет ряд ограничений (раненый на ИВЛ, нестабильное состояние, сложные раны с мазями). Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов. Наиболее эффективной является комбинация карбапенемов (эртапенем, имипенем, меропенем – внутривенно в максимальных дозах) и метронидазола (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6–8 ч). Последний является одним из лучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами и во всех случаях должен входить в комбинированную эмпирическую антибактериальную терапию анаэробной инфекции. Если при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная или грамположительная кокковая анаэробная инфекция, препаратом выбора является бензилпенициллин (40–80 млн ЕД/сут), защищенные полусинтетические пенициллины (амоксициллин/клавуланат – в/в, по 1,2 г 3–4 раза в сутки или ампициллин/сульбактам – в/в, по 1,5–3 г 3–4 раза в сутки, или амоксициллин/сульбактам – в/в, по 1,0 г 3 раза в сутки, или пиперациллин/тазобактам – в/в, по 4,5 г 3 раза в сутки) в комбинации с клиндамицином 0,6 или 0,9 г в/в 3 раза в сутки. Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбапенемы. Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600–900 мг 3–4 раза в сут). Данный препарат также подавляет продукцию экзотоксинов клостридиальной флоры. 219 Антибиотиком резерва в отношении грамотрицательных анаэробов является цефокситин. Кроме этих препаратов, достаточный эффект может быть получен от рифампицина и линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в максимальных дозах. Аминогликозиды не обладают антианаэробной активностью, но должны применяться вместе с цефалоспоринами для подавления аэробного компонента микробной ассоциации. 8.10. Комплексное лечение сепсиса у раненых Лечение сепсиса (СВР и органная дисфункция или недостаточность) – это хирургическая санация инфекционных очагов (независимо от сроков возникновения они должны подвергаться ВХО максимально рано от момента диагностики осложнения) и комплексная многокомпонентная интенсивная терапия: • рациональная антибиотикотерапия в максимально ранние сроки; • своевременная респираторная поддержка; • использование лекарственных средств для сосудистой и инотропной поддержки, коррекция гиповолемии; • искусственная нутритивная поддержка; • гемодиализ/гемофильтрация при развитии острого почечного повреждения (ОПП); • иммуноориентированная терапия: комплекс иммуноглобулинов А,М,G при развитии септического шока; рекомбинантный интерлейкин 2 в профилактике сепсиса и комплексной терапии сепсиса; • профилактика тромбоэмболических осложнений и гастропротекторная терапия. Лечение септического шока Септический шок, приводящий к дисфункции органов и систем, является прямой угрозой жизни, и стабилизация пациента должна проводиться в экстренном порядке. При этом комплекс мероприятий укладывается в лечение инфекции, стабилизацию гемодинамики, модуляцию иммунного ответа организма и поддержание функции органов. Лечение инфекции должно быть быстрым и эффективным. Основным моментом при этом является поиск и хирургическое устранение очага инфекции. Антибактериальную терапию начинают незамедлительно, применяют препараты широкого спектра действия, как правило, используя деэскалационный режим эмпирической тактики, которая в дальнейшем должна быть скорректирована по результатам посевов. Стабилизация гемодинамики. При септическом шоке имеет место как абсолютная, так и относительная гиповолемия, что является следствием внешних потерь (рвота, диарея, потоотделение), внутренних потерь (вследствие увеличения проницаемости капилляров), увеличение объема сосудистого русла за счет снижения тонуса. При восполнении ОЦК предпочтительнее пользоваться методом жидкостной нагрузки, при котором контролируются показатели гемодинамики по мере проведения инфузионной терапии. Как правило, используют инфузию кристаллоидов со скоростью 200 мл за 10 мин. Целевое АДср 220 при этом 75 мм рт. ст., ограничение – ЦВД 16 мм рт. ст. Оценка адекватности инфузионной терапии проводится на основании клинических признаков – восстановление артериального давления, улучшение перфузии кожных покровов, нормализация диуреза, восстановление сознания. В случае, если инфузионной терапии недостаточно для достижения адекватного перфузионного давления (АДср – 75 мм рт. ст.), назначают вазопрессоры. Препаратом выбора в данном случае является норадреналин (дофамин обладает аритмогенным эффектом, а адреналин усиливает клеточный метаболизм). В качестве инотропного средства в сочетании с норадреналином рекомендован добутамин. В настоящее время не доказана эффективность ингибиторов цитокинов, а использование больших доз глюкокортикоидов вызывает относительную надпочечниковую недостаточность. На стадии обсуждения использование небольших доз кортикостероидов (гидрокортизон 200 мг) в первые сутки терапии. Нутриционная поддержка у больных сепсисом проводится с учетом следующих условий: – энтеральный способ питания предпочтительнее парентерального; – энтеральное питание оптимально начинать после стабилизации гемодинамики; – питание осуществляют под контролем гликемии (целевой уровень сахара крови 6,1–8,3 ммоль/л). Поддержание функции органов Острая дыхательная недостаточность является частым осложнением сепсиса. При снижении оксигенации (сатурация ниже 90%) требуется проведение кислородотерапии. Аппаратная респираторная поддержка показана при неэффективности самостоятельного дыхания на фоне кислородотерапии. Функция почек страдает в результате нарушения циркуляции и воспаления. Кроме того, многие антибактериальные препараты нефротоксичны. Единственным методом профилактики ОПП является поддержание почечной перфузии путем нормализации ОЦК. При развитии ОПП у пациентов с сепсисом необходима заместительная почечная терапия. При септическом шоке для оптимизации контроля гидробаланса предпочтение отдается постоянному, а не прерывистому диализу. При септическом шоке часто имеет место коагулопатия, тромбоцитопения. Поэтому гепаринотерапия у таких пациентов, как правило, не применяется. Объем хирургического вмешательства (с целью санации септических очагов) при септическом шоке определяется состоянием пациента. При невозможности выполнить ВХО дальнейшая генерализация инфекционного процесса может быть временно приостановлена вскрытием и адекватным дренированием очага инфекции и выполнением «противовоспалительной блокады» с кортикостероидами, ингибиторами протеаз и антибиотиками. 8.11. Столбняк Общий столбняк – это особый вид инфекционного осложнения ранений, обусловленный воздействием столбнячного токсина на нервную систему и внутрен221 ние органы, при котором развиваются клонико-тонические судороги и нарушение внешнего дыхания с тяжелой гипоксией. Летальность при столбняке в военное время достигает 60–70%. Столбняк развивается при попадании в организм из почвы и объектов внешней среды микроба Clostridium tetani (грамположительная спорообразующая палочка, относящаяся к строгим анаэробам). «Входными воротами» для проникновения возбудителя столбняка может стать любое нарушение целости кожи и слизистых (ранение, ожог, отморожение, потертость). Возбудители столбняка наиболее часто встречаются в плотно населенных регионах с теплым, влажным климатом и с почвой, богатой органическими веществами. Они выдерживают автоклавирование при 121 ºС в течение 10–15 мин. Споры также относительно устойчивы к фенолу и другим химическим агентам. На войне столбняк чаще развивается при осколочных и минно-взрывных ранениях с загрязнением ран землей. Попадая в организм, возбудитель выделяет столбнячный токсин, который состоит из двух фракций – тетаноспазмина, являющегося нейротропным средством, и тетанолизина, обуславливающего гемолиз форменных элементов крови. Средний инкубационный период посттравматического столбняка составляет 6–14 дней. Больной столбняком не опасен для окружающих. Встречается также местный столбняк, который клинически проявляется только судорожным сокращением мышц раненой конечности или другой анатомической области. Гипертонус мышц, иногда болезненные клоникотонические судороги сохраняются несколько дней и легко поддаются про­ тивосудорожной терапии. 8.11.1. Клиническая картина и диагностика общего столбняка Ранние симптомы столбняка – усиление болей в ране, фибриллярные подергивания мышечных волокон в окружности раны и развитие мышечной ригидности (гипертонуса мышц). Столбняк может развиваться и без появления мышечных местных симптомов. В этих случаях первыми признаками заболевания будут боли при глотании, тризм (тонический спазм жевательных мышц), дисфагия (расстройство глотания), ригидность затылочных мышц (раненый не может поднять голову с подушки). При общем столбняке легкой степени инкубационный период обычно продолжительный (до 3 недель), начальный период – 5 суток и более. Судорожный синдром проявляется нерезко выраженным гипертонусом поперечно-полосатых мышц. Изредка возникают небольшие малоболезненные судороги клонико-тонического характера. Состояние раненых остается удовлетворительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5–2 недель. В интенсивном лечении необходимости не возникает. При среднетяжелой форме столбняка инкубационный период короче (2 недели), начальный период – до 4 суток. Клиническая картина в последующие дни заболевания практически не нарастает. Приступы клонико-тонических судорог редкие и возникают лишь в ответ на сильное внешнее раздражение (инъекция и др.). Расстройства дыхания не вы­ражены. Глотание жидкой 222 и полужидкой пищи практически не наруше­но. Общая продолжительность болезни не превышает двух недель. При тяжелой форме столбняка продолжительность инкубационного периода составляет 9–15 дней, начального – 3–4 суток. Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздра­жение, а в разгар заболевания – спонтанно, внезапно и следуют одни за другими с нарастающей частотой. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда – даже к перелому позвоночника в нижнегрудном отделе. Характерны «сардоническая улыбка» (гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокраще­ния лицевых мышц), дисфагия, ригидность затылочных и длинных мышц спины, напряжение мышц проксимальных отделов конечностей, брюшного пресса. Тонические судороги сменяются клоническими, развивается ларингоспазм. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39 ºС и выше), тахикардия (120 ударов в минуту и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот. При крайне тяжелой форме столбняка инкубационный период составляет 8 дней и менее, а начальный – 24–48 ч. Начинаясь с тризма либо дисфагии, ригидности затылочных мышц, симптомы столбняка нарастают очень быстро (молниеносное течение), и выраженная картина распространенного столбняка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продолжительность судорожных приступов нарастают буквально на глазах. Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3–5 дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и длительная ИВЛ. Выраженная гипертермия (40 ºС и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля температуры тела и своевременного начала искусственного охлаждения. Пульс обычно слабый и аритмичный, частота его достигает 140–180 ударов в минуту, сердечные тоны глухие; отмечается склон­ность к прогрессирующей артериальной гипотензии. На ЭКГ регистрируются признаки выраженной гипоксии, токсического поражения миокарда. В легких – картина двусторонней пневмонии и застоя, переходящего в отек. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание вследствие спазма сфинктеров задержаны. Диагноз столбняка устанавливается на основании клинических признаков болезни и эпидемиологического анамнеза. Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение. 8.11.2. Лечение столбняка При подозрении на столбняк раненые подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации) в связи с возможностью развития нарушений жизненно важных функций организма. Пациенты должны быть размещены в отдельных палатах, максимально изолированных от внешних раздражителей (звук, свет, запахи), способных спровоцировать судороги. 223 Лечение столбняка должно быть комплексным и включает в себя борьбу с судорогами, расстройствами дыхания и нарушениями гемодинамики. Для купирования судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени достаточно нейроплегических и седативных средств в комбинации с барбитуратами. При столбняке крайне тяжелой степени необходимы миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание, трахеостомия и длительная ИВЛ. Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Требуется тщательный уход за трахеостомой, систематическая аспирация мокроты и слизи (в т.ч. повторные санационные фибробронхоскопии). Обязательно применение противопролежневых матрасов или обеспечение смены положения тела раненых (через каждый час). При развитии анемии переливается кровь, плазма. Если судороги удается купировать введением нейроплегической смеси без ИВЛ, необходимо создать для раненого специальные условия: отдельная палата, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное обращение медицинского персонала, готовность к ликвидации апноэтических кризисов. В ходе лечения особенно важно исключить вероятность внезапной судорожной асфиксии. Антибиотики вводятся для профилактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана у раненого со столбняком при поступлении должна подвергаться хирургической обработке по общим принципам, но с обя­зательным удалением инородных тел, промыванием 3% раствором перекиси водорода и дренированием. Первичный шов раны при развившемся столб­няке недопустим, а с зашитых, но не заживших ран швы снимаются, ра­ны подвергаются повторной хирургической обработке с обильным промыванием пере­кисью водорода. 8.11.3. Профилактика столбняка Для предупреждения возникновения столбняка проводится неспецифическая и специфическая профилактика. Неспецифическая профилактика столбняка включает предупреждение травматизма и исключение загрязнения ран, а также раннюю и тщательную первичную хирургическую обработку ран. Противоэпидемические мероприятия в очаге выявленного больного столбняком не проводятся, разобщения контактных лиц не требуется. Дезинфекция в очаге не проводится. Столбняк относится к заболеваниям, эффективно предотвращаемым средствами специфической иммунопрофилактики. Специфическая профилактика (иммунопрофилактика) столбняка включает плановую активную иммунизацию и экстренную профилактику по поводу ранений/травм. Плановая специфическая иммунопрофилактика направлена на создание иммунитета против столбняка у всех военнослужащих. Она регламентирована «Календарем профилактических прививок». При ее проведении используются иммунологические лекарственные препараты, содержащие очищенный адсорбированный столбнячный анатоксин. Ревакцинация против столбняка после плановой иммунизации проводится через каждые 10 лет. 224 Экстренная профилактика столбняка осуществляется до 20 дня с момента получения любой травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Кроме этого, показаниями для экстренной специфической профилактики столбняка явля­ются: – отморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) II, III, IV степеней; – проникающие повреждения органов пищеварительного тракта; – гангрена или некроз тканей любого типа; – длительно текущие абсцессы, карбункулы, остеомиелиты; – укусы животных; – внебольничные аборты; – роды вне медицинских учреждений. При проведении экстренной профилактики столбняка учитываются факт проведения профилактической прививки и характер полученного ранения/ травмы. Экстренная иммунопрофилактика столбняка проводится в виде: – пассивной иммунизации или серопрофилактики противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ), а при его отсутствии – противостолбнячной сывороткой (ПСС) (непривитые раненые); – активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела ПСЧИ (а при его отсутствии – ПСС) и столбнячного анатоксина 1,0 мл подкожно; – экстренной ревакцинации столбнячным анатоксином (или дифтерийностолбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов – АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей. 8.12. Укушенные раны. Бешенство 8.12.1. Укушенные раны Укушенные раны (нанесенные человеком и животными) контаминированы различными микроорганизмами, часто анаэробными, что может приводить к возникновению инфекционного процесса и, в отсутствие медицинской помощи, развитию таких осложнений, как нагноение ран, остеомиелит, гнойный артрит. При укусе бродячей собакой и другими животными необходимо помнить о возможности заражения бешенством. При первичном обращении производится сбор анамнеза (время укуса и вид животного), клинические и инструментальные исследования выполняются по показаниям (рентгенография или УЗИ при подозрении на перелом костей или вывих в суставе, наличие в ране инородного тела). Выполняется туалет или первичная хирургическая обработка раны. Назначение антибактериальной профилактики при укушенных ранениях, учитывая характер микрофлоры, обязательно. Препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат (1,2 г в/в 3 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом. 225 8.12.2. Бешенство Бешенство (лат. rabies) – это природно-очаговое опасное острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус Neuroryctes rabid. Более 95% заражений бешенством происходит в странах Азии и Африки. Развивается болезнь после укуса с попаданием в рану слюны зараженного животного, протекает с тяжелым поражением нервной системы (вирусный менингоэнцефалит) и в 99% случаев заканчивается смертельным исходом. Источниками этой опасной инфекции для большинства заболевших служат больные собаки, кошки, лисицы, волки, крысы и другие животные. Периодизация бешенства. Инкубационный период заболевания продолжается от 1 до 3 месяцев. Выделяются 3 стадии бешенства: I – начальная, II – возбуждения, III – параличей. При появлении клинических симптомов болезни лечение уже неэффективно. I стадия длится 1–3 дня. Заболевание начинается с появления жжения, тянущих болей, зуда, гиперестезии кожи в области укуса, хотя рана уже может полностью зажить. Температура тела субфебрильная. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит. II стадия характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Появляется водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Обостряются реакции на любые раздражители. Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение с яростными и агрессивными действиями. Больные дерутся, кусают окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Появляются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. III стадия. Период параличей связан с выпадением деятельности коры мозга и подкорковых образований. Температура тела повышается до 40–42 ºС, нарастает тахикардия, артериальная гипотензия. Смерть наступает через 12– 20 ч от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни редко превышает 5–8 дней. Дифференцировать бешенство необходимо от столбняка, энцефалита, истероневроза, отравления атропином и стрихнином, приступов белой горячки. Неотложная помощь. При появлении признаков недомогания у человека, укушенного животным, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, хотя эффективных методов лечения бешенства не существует. Проводится симптоматическая терапия для уменьшения страданий. Больного помещают в затемненную, изолированную от шума теплую палату. Прогноз всегда неблагоприятный. Профилактика бешенства. Собаки и другие животные, покусавшие людей или животных, подлежат немедленной доставке владельцем в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантина под наблюдением специалистов в течение 10 дней. 226 Наилучшим превентивным мероприятием является местная обработка раны. Область укуса нужно немедленно тщательно очистить мыльным раствором. Глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера. Специфическая профилактика (иммуноглобулин + вакцина) – это пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином или антирабической сывороткой с последующей активной иммунизацией (вакцинацией). Пассивную и активную иммунизацию проводят одновременно, но разные препараты нельзя вводить в одно и то же место. Порядок вакцинации против бешенства: активную иммунизацию начинают как можно раньше. Вакцину вводят внутримышечно по 1 мл 5 раз: в день инфицирования, затем на 3, 7, 14 и 28-й день. Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается, однако в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка. 8.13. Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений на этапах медицинской эвакуации Задачами медицинской помощи по профилактике ИО ранений и травм на догоспитальном этапе являются: предотвращение вторичного микробного загрязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предупреждение вторичного повреждения тканей нефиксированными костными отломками, щадящие методы остановки кровотечения, восстановление ОЦК, предотвращение распространения и подавление возбудителей в ране. Первая и доврачебная помощь. На поле боя для профилактики раневой инфекции особо важными являются: наложение асептической повязки с помощью ППИ; применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей; транспортная иммобилизация, в т.ч. при обширных повреждениях мягких тканей; пероральный прием доксициклина из АППИ. При оказании доврачебной помощи нестабильным раненым производят инфузию плазмозаменителей. Первая врачебная помощь. Наиболее эффективные мероприятия, направленные на предупреждение ИО ранений: исправление или смена сбившихся асептических повязок; замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности; парентеральное введение профилактических доз антибиотика (внутримышечное или внутривенное введение цефазолина 1,0 всем раненым), столбнячного анатоксина 1,0 мл подкожно; иммобилизация поврежденной области табельными средствами. Квалифицированная медицинская помощь. В современных условиях большинство раненых доставляется на этап оказания квалифицированной медицинской помощи не позднее 2–3 ч. В этих условиях ИО здесь, как правило, не успевают развиться. Профилактика ИО ранений включает следующие мероприятия: обязательное выполнение ПХО или элементов ПХО при многоэтапной хирургической тактике лечения огнестрельных ран при проведении сокращен227 ных неотложных вмешательств (рассечение с фасциотомией, иссечение явного некроза, иммобилизация), использование промывания ран большим объемом жидкости (0,9% раствором натрия хлорида, чистой проточной водой), запрет наложения первичного шва после ПХО огнестрельных ран и ампутаций конечностей, паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100–300 мл 0,25% раствора новокаина как в процессе ПХО, так и раненым, которым выполняется только туалет ран, профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия во время подготовки раненого к операции или введения в наркоз. Антибиотики вводятся с периодичностью, позволяющей поддерживать терапевтическую (минимально-подавляющую) концентрацию препарата в крови. Осуществляется иммобилизация переломов: транспортная иммобилизация табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами, у раненых, которым ПХО не выполнялась; лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами (КСТ, КСВП) либо модулями аппарата Илизарова при выполнении ПХО. При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ранения груди и живота с повреждением полых органов, повреждения магистральных сосудов, сопровождающиеся ишемией конечностей) антимикробная профилактика осуществляется цефуроксимом 1,5 г в/в или амоксициллин/клавуланат 1,2 в/в в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200,0 0,5% раствора). Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей стратегической эвакуации с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи без санации очага и стабилизации состояния. Они направляются в палатку для лечения анаэробной инфекции («анаэробную»), где для исключения контактного пути передачи инфекции создается должный санитарно-гигиенический режим. Раненые становятся транспортабельными после того, как будут устранены явления анаэробной инфекции, то есть при благоприятном течении раневого процесса эвакуация ориентировочно оказывается возможной лишь через 2–3 суток после оперативного вмешательства в условиях авиамедицинского сопровождения специалистами (вертолетный, самолетный модуль). Специализированная медицинская помощь раненым с ИО включает весь комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий при раневой инфекции. Приобретает существенное значение дифференциальная диагностика между нагноением раны и раневой инфекцией. Антибактериальная профилактика может быть завершена в течение 3 суток от момента ранения при отсутствии или устранении риска повторной контаминации после хирургической обработки и закрытия раны, при наличии закрытых повреждений, у раненых в удовлетворительном состоянии или состоянии средней степени тяжести. В рамках многоэтапной хирургической тактики при переломах длинных трубчатых костей на 3 этапе используется погружной остеосинтез пласти- 228 нами и интрамедуллярными стержнями. С целью профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при этих операциях используется цементно-антибактериальное покрытие имплантов. Данная методика также используется при лечении остеомиелита с постановкой в очаг цементно-антибактериальных спейсеров и их сменой через 2–3 месяца. Раненые с острыми формами раневой инфекции не подлежат дальнейшей эвакуации в СФЗ до устранения острых воспалительных проявлений осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к ухудшению течения раневой инфекции и ее генерализации. При затяжных формах ИО, требующих длительного лечения и повторных реконструктивных вмешательств, раненые (после стабилизации состояния) эвакуируются в тыл страны. 229 ГЛАВА 9. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА В годы Великой Отечественной войны частота боевых травм черепа и головного мозга составляла 6–7% в зависимости от характера боевых действий и условий проведения лечебно-эвакуационных мероприятий. В современных военных конфликтах санитарные потери нейрохирургического профиля достигают 30%, а черепно-мозговые повреждения – 12%. Из их числа 42% – взрывные повреждения, 15% – огнестрельные ранения (8% – осколочные ранения, 7% – пулевые ранения); 43% – неогнестрельные травмы. Военная нейрохирургия как раздел военно-полевой хирургии сформировалась в годы Великой Отечественной войны, когда впервые родилась система специализированной нейрохирургической помощи и были созданы полевые хирургические госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник (Н.Н. Бурденко, А.Л. Поленов, И.С. Бабчин, В.Н. Шамов). Опыт лечения боевой травмы черепа и головного мозга в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий позволил дополнить современную военную нейрохирургию рядом новых положений и сформулировать концепцию ранней специализированной нейрохирургической помощи (Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов). 9.1. Терминология и классификация боевых травм черепа и головного мозга К боевой травме черепа и головного мозга относят ранения (огнестрельные – пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые). Наиболее частой причиной черепно-мозговых ранений и травм в современных военных конфликтах является огнестрельное оружие и боеприпасы взрывного действия. Боевые неогнестрельные ранения и механические травмы черепа и головного мозга встречаются значительно реже. Огнестрельные ранения подразделяют на ранения мягких тканей головы, непроникающие и проникающие ранения черепа и головного мозга. Ранения мягких тканей составляют 62% всех ранений головы. При таких ранениях кости черепа остаются неповрежденными. Ранения мягких тканей часто сопровождаются диффузной (сотрясение) или очаговой травмой (ушибом, реже сдавлением) головного мозга (рис. 9.1). Непроникающие ранения составляют 16,5%. Для них типичны переломы костей свода черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся надежным барьером для раневой инфекции. Непроникающие огнестрельные ранения черепа могут сопровождаться ушибом мозга, иногда – формированием оболочечных и внутримозговых гематом. Проникающие огнестрельные ранения черепа и головного мозга составляют 21,5% и характеризуются переломом костей черепа и повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки (ранящим снарядом или костными отломками), тяжелыми повреждениями головного мозга (рис. 9.2). Истечение 230 Рис. 9.1. Множественные дробовые огнестрельные ранения мягких тканей головы (рентгенография черепа) Рис. 9.2. Пулевое слепое проникающее ранение головного мозга в левой теменной области (компьютерная томограмма) из раны ликвора или мозгового детрита является абсолютным признаком проникающего ранения черепа и головного мозга (рис. 9.3, см. цв. вклейку). По виду ранящего снаряда выделяют пулевые и осколочные ранения, ранения специальными снарядами. Для пулевых ранений более характерны проникающие и сквозные ранения черепа и головного мозга, для осколочных – непроникающие и слепые, отличающиеся более частыми инфекционными осложнениями. По характеру раневого канала выделяют сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие огнестрельные ранения черепа. По направлению раневого канала в головном мозге различают сквозные сегментарные и диаметральные ранения; слепые простые, радиальные, сегментарные и диаметральные ранения (рис. 9.4). По локализации выделяют ранения лобной, височной теменной, затылочной областей (и их сочетания); парабазальные (передние, средние и задние) (рис. 9.5). Жизнеугрожающими последствиями боевых травм черепа и головного мозга являются: продолжающееся наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия (табл. 9.1). Выделяют изолированные, множественные и сочетанные черепно-мозговые ранения. Изолированным называется ранение черепа и головного мозга, при котором имеется одно повреждение. Одновременное повреждение одним или несколькими ранящими снарядами черепа и головного мозга в нескольких местах называется множественным ранением черепа и головного мозга. Одновременное повреждение черепа и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или челюстно-лицевой области называется множественным 231 Рис. 9.4. Пулевое слепое проникающее сегментарное ранение черепа и головного мозга в левой теменной области (компьютерная томограмма) Рис. 9.5. Пулевое слепое проникающее переднее парабазальное ранение черепа с повреждением головного мозга (рентгенограмма) ранением головы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанным черепно-мозговым ранением. 232 Таблица 9.1 Классификация ранений черепа и головного мозга Этиология Огнестрельные ранения: – пулевые – осколочные – минновзрывные Неогнестрельные ранения: – колотые – колоторезаные – рубленые Характер раневого канала Глубина ранения черепа Локализация ранения головного мозга Сквозные: Ранение – сегментар- мягких ные тканей – диаметральные Ранения свода черепа: – лобная доля – теменная доля – височная доля – затылочная Слепые: Непрони- доля – простые кающие – радиальранения Парабазальные ные ранения: – сегментар– передние ные Проника- – средние – диаметющие – задние ральные ранения Тяжесть повреждения головного мозга Характер Жизнеугропереломов жающие костей последствия черепа травмы Нетяжелое Неполные Полные Тяжелое Крайне тяжелое Линейные Вдавленные Раздробленные Дырчатые Касательные Рикошетирующие Продолжающееся наружное кровотечение Сдавление головного мозга Асфиксия Оскольчатые Травмы черепа и головного мозга развиваются в результате механического взаимодействия головы и твердой поверхности различной площади. По характеру повреждения и риску инфицирования внутричерепного содержимого травмы черепа и головного мозга подразделяют на закрытые и открытые. Закрытые травмы характеризуются сохранением целостности кожных покровов мозгового черепа, отсутствием проникающих переломов костей основания черепа. Черепно-мозговые травмы с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки. Переломы основания черепа (могут проявляться наружной ото- или назогематоликвореей) рассматриваются как открытая проникающая черепно-мозговая травма, поскольку на основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костью и при переломах обязательно повреждается вместе с костью. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью, для установления факта ликвореи пользуются симптомом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное пятно: внутренняя часть – розовая, наружная – бесцветная/ ксантохромная. 233 По клинической форме выделяют сотрясение и ушибы головного мозга. Ушибы головного мозга дифференцируют по степени тяжести на легкие, средней тяжести и тяжелые; по форме – на экстрапирамидные, диэнцефальные, мезенцефало-бульбарные и бульбоспинальные. Разновидностью тяжелого ушиба головного мозга является диффузное аксональное повреждение (рис. 9.6). Рис. 9.6. Примеры компьютерных томограмм головного мозга пациентов с диффузным аксональным повреждением Сдавление головного мозга дифференцируют по фактору сдавления: внутричерепными гематомами (оболочечными – эпи- и/или субдуральными, паренхиматозными, одиночными/множественными/поэтажными, острыми/ подострыми/хроническими), гидромами (рис. 9.7), вдавленным переломом, Рис. 9.7. Подострая посттравматическая гидрома в правой лобно-теменно-височной области со сдавлением головного мозга (компьютерная томограмма) 234 очагами ушиба, отечным мозгом. Сдавление головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления и развитию гипертензионно-дислокационного синдрома (который может развиваться и от других нарушений, приводящих к несоответствию объемов паренхимы мозга, ликвора и внутрисосудистой крови объему замкнутой полости черепа). При характеристике повреждения оценивают состояние подоболочечных пространств, костей и покровов мозгового черепа, наличие сопутствующих повреждений (табл. 9.2). Таблица 9.2 Классификация травм черепа и головного мозга Этиология Травмы: – механические – взрывные Состояние подоболочечных и ликворных пространств Закрытая Сотрясение Эпидуральное Открытая: головного кровоизлияние – непрони- мозга Субдуральное кающая Ушиб легкровоизлияние – проника- кой степени Субарахноидальющая Ушиб сред- ное кровоизлиней степени яние Ушиб тяже- Внутрижелудолой степени чковое кровоизлияние Характер ЧМТ Тяжесть ЧМТ Характер переломов костей черепа Переломы свода черепа Переломы основания черепа Переломы свода и основания черепа Жизнеугрожающие последствия травмы Продолжающееся наружное кровотечение Сдавление головного мозга – вдавленным переломом – оболочечной гематомой – внутримозговой гематомой – гидромой – очагом ушиба мозга Асфиксия К неинфекционным осложнениям черепно-мозговых ранений и травм относятся истечение мозга (выделение из раны после выполнения ПХО мозгового детрита), первичная протрузия (выпячивание) мозга. Инфекционные осложнения включают как местные формы (вторичная протрузия мозга, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), так и висцеральные (пневмония), а также генерализованные (сепсис, септический шок). Примеры диагнозов ранений и травм черепа и головного мозга: 1. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области. 2. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой сте­ пени. Субарахноидальное кровоизлияние. 3. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушиблен­ная рана левой височной области. Левосторонняя отогемоликворея. 4. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода черепа. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Травматическая кома. 5. Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с много235 оскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома. 6. Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ранение черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с оскольчатыми переломами височных костей. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние. 9.2. Клиника и диагностика ранений и травм черепа и головного мозга 9.2.1. Симптомы ранений и травм черепа и головного мозга Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнестическая триада» (утрата сознания; тошнота/рвота; амнезия), очаговые (свидетельствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная боль, головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность симптоматики зависит от тяжести повреждения мозга. Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2–3 мин) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаговых симптомов и повреждений костей черепа. В клинике доминируют общемозговые симптомы и вегетативные реакции. Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата сознания после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия. Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций участков коры мозга либо симптоматика поражения черепных нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма). В зависимости от зоны формирования контузионного очага доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдромы). Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного мозга. Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и темпа формирования гематомы, ее локализации, степени тяжести ушиба мозга, на фоне которого развивается сдавление. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его, выделяются симптомы, характерные для сдавления мозга: «светлый промежуток», нарастающая брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дислокационного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга также характерны зияющие (>1 мм) переломы костей свода черепа, пересекающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы. Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочетания местных признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симптомов и синдромов. 236 Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания. Ясное сознание характеризуется сохранностью всех психических функций, способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и личности, целенаправленными действиями, адекватными ситуации при осознании их возможных последствий. Раненый про­извольно открывает глаза, быстро и целенаправленно реагирует на любой раздражитель. Сохранены активное внимание, развернутый речевой кон­такт, осмысленные ответы на вопросы, все виды ориентировки (в самом себе, месте, вре­мени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможна амнезия. Различают следующие виды расстройств сознания: – оглушение умеренное; – оглушение глубокое; – сопор; – кома умеренная; – кома глубокая; – кома запредельная (терминальная). Оглушение – угнетение сознания при сохранно­сти ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной актив­ности с замедлением психических и двигательных реакций. Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубо­кое. Для умеренного оглушения характерны легкая сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). Для глубокого оглушения – дезори­ентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. Сопор – глубокое угнетение сознания с сохран­ностью координированных защитных реакций и непостоянного, кратковременного открывания глаз в ответ на боль, резкий звук и другие раздражители. Как правило, пострадавший лежит с закрытыми глазами, команды не выполняет, речевой контакт отсутствует. Для сопора характерны патологическая сонливость, открывание глаз только на интенсивные раздражители, локализация боли, неподвижность или автоматизиро­ванные стереотипные движения. При нанесении раздражения возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, переворачивание на другой бок, страдальческая гримаса. Контроль над сфинкте­рами нарушен. Кома – отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. Кома подразделяется на умеренную (кома I), глубокую (кома II) и запредельную или терминальную (кома III). Умеренная кома: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений. Глубокая кома: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль, патологическая двигательная активность, патологические изменения мышечного тонуса (гормеотония, децеребрация, гипотонии). Запредельная кома: мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, арефлексия, нарушения жизненно важных функций. 237 Для экспресс-оценки степени угнетения сознания на этапах медицинской эвакуации следует использовать балльную шкалу оценки сознания – шкалу комы Глазго (ШКГ), которая основана на оценке трех пока­зателей: 1) открывание глаз, 2) двигательные реакции, 3) словесные реакции (табл. 9.3). Сумма баллов для количественной оценки состоя­ния сознания у пострадавшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение – 13–14 баллам, глубокое оглушение – 11–12 баллам, со­пор – 8–10 баллам, умеренная кома – 6–7 баллам, глубокая кома – 4–5 баллам, запредельная – 3 баллам ШКГ. Даже в условиях правильной организации и содержания медицинской помощи прогноз для раненых с травмой черепа и головного мозга, поступивших на этап специализированной помощи, с уровнем ШКГ <5, как правило, неблагоприятный, >8 – благоприятный. Раненые с ШКГ 6–8 баллов требуют проведения наиболее интенсивных лечебных мероприятий. Таблица 9.3 Шкала комы Глазго Показатель нарушения сознания ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ Спонтанное открывание глаз Открывание глаз на звук Открывание глаз на болевые раздражения Отсутствие открывания глаз при любом раздражении 2. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ Произвольные движения, выполняемые по команде Локализация боли – движения конечностями, направленные к месту раздражения с попыткой его устранения Нормальные сгибательные движения (отдергивание) Патологические сгибательные движения Сохранены только разгибательные движения Отсутствие двигательных реакций 3. СЛОВЕСНЫЕ РЕАКЦИИ Развернутая спонтанная речь Произнесение отдельных фраз Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду или спонтанно Невнятные, нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно Балл 1. Отсутствие речевой продукции в ответ на раздражения 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Помимо угнетения сознания, индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения является состояние витальных функций, прежде всего внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, зрачковых реакций. Одностороннее расширение зрачка (анизокория) с утратой фотореакции, как правило, свидетельствует о сдавлении головного мозга внутричерепным объемным патологическим процессом (гематомой, отеком), что обычно является показанием 238 для выполнения срочного оперативного вмешательства. Двустороннее стойкое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции в сочетании с глубоким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом, чаще необратимом поражении головного мозга. В остром периоде черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, что проявляется утратой сознания или психомоторным возбуждением, рвотой, эпилептическими припадками, расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Из очаговых симптомов доминируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и рефлекторной сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических рефлексов, изменения мышечного тонуса по типу децеребрации, гормеотонии. Синдромы поражения ствола головного мозга на уровне среднего и продолговатого относятся к разряду прогностически неблагоприятных и свидетельствуют о сдавлении, дислокации головного мозга. При прояснении сознания могут быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения координации движений. 9.2.2. Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эвакуации Оценка состояния раненых не предполагает детальной оценки неврологического статуса и диагностики характера ранения и повреждения мозга. Она направлена на установление самого факта черепно-мозгового ранения или травмы, выявление жизнеугрожающих последствий для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и формирования сортировочных групп. Кардинальными признаками черепно-мозгового ранения или травмы являются нарушение сознания, наличие внешних признаков механической травмы головы, раны в проекции мозгового черепа, истечение из раны в проекции мозгового черепа ликвора или мозгового детрита, истечение ликвора (чаще с кровью) из носовых ходов, наружных слуховых проходов, кровоподтеки в области орбит, сосцевидных областей. При детальном осмотре могут быть выявлены нарушения движений конечностей, размера и формы зрачков. Нормализация показателей артериального давления и функции внешнего дыхания, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации, является основным залогом успеха лечения раненых с тяжелым черепно-мозговым повреждением. С момента появления возможности регистрации артериального давления следует обеспечить поддержание сист. АД на уровне не ниже 90 мм рт. ст. С передовых этапов медицинской эвакуации необходим мониторинг оксигенации с целью предупреждения гипоксии (РаО2 > 60 мм рт. ст., SaO2 > 90%). На передовых этапах медицинской эвакуации, где сортировка раненых проводится без снятия повязок, раздевания и детального неврологического осмотра, выделяют три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Формулировка окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового повреждения проводится на этапе 239 оказания специализированной хирургической помощи. Критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функций на момент сортировки. Нетяжелые повреждения головного мозга характеризуются легким диффузным или локальным повреждением поверхностных структур на конвекситальной поверхности головного мозга. Они возникают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, реже – при проникающих слепых (простых) и касательных ранениях, также при черепно-мозговой травме в форме сотрясения – ушиба головного мозга средней тяжести. Основным критерием нетяжелого повреждения головного мозга является угнетение сознания до уровня оглушения (11–15 баллов ШКГ). Очаговые симптомы при нетяжелых повреждениях головного мозга могут отсутствовать или быть представлены весьма ярко при повреждении корковых центров речи, движений и др. Нарушения жизненно важных функций отсутствуют. Эта группа раненых имеет наилучший прогноз по исходу лечения. Тяжелые повреждения головного мозга характеризуются первичным повреждением медиобазальных структур головного мозга и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс вторично при гипертензионно-дислокационном полушарном синдроме у раненых со сдавлением головного мозга. Тяжелые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавлении головного мозга. Основным критерием тяжелого повреждения головного мозга являются нарушения сознания от сопора до умеренной комы (6–10 баллов ШКГ). Очаговая симптоматика при тяжелых повреждениях мозга маскируется грубыми общемозговыми симптомами и представлена парезами конечностей, децеребрацией, нарушениями глазодвигательных нервов. Отмечаются нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия, брадикардия или тахикардия, тахи- или брадипноэ. В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Крайне тяжелые повреждения головного мозга характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга в результате воздействия факторов травмы, вторичным повреждением в результате дислокации и вклинения ствола на фоне сдавления мозга. Встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавлении головного мозга острой внутричерепной гематомой. Основными критериями являются: угнетение сознания до уровня глубокой или запредельной комы (3–5 баллов по ШКГ), выраженные нарушения витальных функций. Очаговые симптомы представлены грубыми глазодвигательными нарушениями, патологическими двигательными реакциями, патологическими рефлексами. Нарушения жизненно важных функций проявляются артериальной гипотонией, тахикардией, патологическими типами дыхания. Прогноз неблагоприятный. 240 9.2.3. Жизнеугрожающие последствия ранений и травм черепа и головного мозга Основные жизнеугрожающие последствия ранений и травм черепа и головного мозга: наружное кровотечение, асфиксия, сдавление головного мозга. Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием ранений, открытой ЧМТ в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения достигает 10–15%. Источниками кровотечения являются артериальные сосуды покровов черепа, артерии и синусы твердой мозговой оболочки, сосуды головного мозга, расположенные в проекции перелома костей свода черепа, внутренние сонные артерии и кавернозный синус при переломах костей передней и средней черепных ямок. Асфиксия при ранениях и травмах головного мозга встречается у 1–5% раненых вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, чаще при сочетаниях с челюстно-лицевыми ранениями. Причиной асфиксии является западение языка, поступление крови, рвотных масс в ротоглотку и гортань на фоне снижения кашлевого и глоточного рефлексов, бульбарного паралича при тяжелом ушибе. Сдавление головного мозга – патологический процесс, обусловленный формированием в полости черепа патологического объема, вызывающего деформацию, смещение, ущемление структур полушарий и ствола головного мозга. Наиболее часто сдавление головного мозга при ранениях и травмах обусловлено внутричерепными гематомами (рис. 9.8, 9.9), реже – контузионными очагами, отеком-набуханием мозга в зоне ранения, костными отломками в области вдавленного перелома (рис. 9.10, см. цв. вклейку, рис. 9.11). Рис. 9.8. Сдавление головного мозга острой эпидуральной гематомой в правой лобно-теменно-височной области (компьютерная томограмма) 241 Рис. 9.9. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в левой лобно-теменно-височной области (компьютерная томограмма) Рис. 9.11. Сдавление головного мозга вдавленным переломом в левой височной области. Многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа в передней и средней черепных ямках, костей лицевого скелета (переднезадняя рентгенограмма) Частота синдрома сдавления не превышает 3–7%. Классическая неврологическая картина сдавления мозга представлена расширением зрачка на стороне поражения и параличом противоположных конечностей вследствие дислокации и ущемления ствола на уровне вырезки намета мозжечка. Характерным для синдрома сдавления головного мозга внутричерепной гематомой является «светлый промежуток» – отрезок времени между прояснением сознания после первичной утраты в момент травмы/ранения и повторной утратой сознания к моменту осмотра. На протяжении светлого промежутка раненый находится в сознании (уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для сдавления головного мозга эпидуральной гематомой на фоне 242 сотрясения или ушиба мозга легкой степени. При сдавлении головного мозга на фоне его тяжелого ушиба «светлый промежуток» отсутствует. Наиболее значимыми симптомами сдавления мозга, выявляемыми при обследовании на сортировочной площадке, являются асимметрия зрачков с расширением на стороне очага, фиксированный поворот головы и глаз в сторону локализации патологического очага, локальные судороги противоположных конечностей, отсутствие движения (гемиплегия) в противоположных конечностях, брадикардия (при изолированных повреждениях). Сдавление головного мозга приводит к развитию и прогрессированию гипертензионно-дислокационного синдрома и внутричерепной гипертензии, что обусловлено несоответствием объемов паренхимы мозга, ликвора и внутрисосудистой крови объему замкнутой полости черепа. Наиболее частыми причинами развития внутричерепной гипертензии при травме считаются отек и набухание (полнокровие) головного мозга. Объективным критерием развития внутричерепной гипертензии является стойкое повышение уровня внутричерепного давления выше 25 мм рт. ст. Направленная терапия этого последствия любой травмы и ранения головного мозга возможна только в условиях мониторинга внутричерепного давления, что должно быть обеспечено всем пострадавшим с угнетением сознания ≤8 баллов ШКГ, начиная с этапа оказания специализированной хирургической помощи. Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые с подозрением на сдавление головного мозга должны быть срочно эвакуированы на этап оказания специализированной помощи. 9.2.4. Дополнительные методы диагностики боевых травм черепа и головного мозга Стандартный протокол обследования раненого с черепно-мозговым ранением или травмой на этапе оказания специализированной помощи (3-й уровень) включает краниографию, эхоэнцефалоскопию, люмбальную пункцию. При наличии возможности выполнения компьютерной томографии краниографию и эхоэнцефалоскопию проводят только по дополнительным показаниям. Краниография в четырех проекциях (переднезадней, задней полуаксиальной, правой и левой боковых) дополняет хирургическое и неврологическое обследование раненых. Информативность краниографии при современных боевых повреждениях невысока, что связано с высокой частотой множественных ранений черепа и головного мозга и наличием нескольких ранящих снарядов, ранениями рентгенонегативными осколками. В этих условиях необходимо оценивать не только абсолютные рентгенологические признаки (наличие патологической тени в полости черепа), но также детально анализировать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения, другие костно-травматические изменения (пневмоцефалию, наличие костных отломков, смещение обызвествленных структур). Краниография доступна с этапа 243 оказания квалифицированной медицинской помощи, но выполняется только тем раненым, которые остаются на этом этапе эвакуации для хирургического вмешательства. Краниографию выполняют всем раненым на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным методом диагностики, дающим исчерпывающее представление о состоянии черепа, подоболочечных пространств, раневого канала (ход и форма раневого канала, наличие в нем свертков крови, инородных тел, его отношение к желудочкам мозга), головного мозга (наличие и степень выраженности отека, наличие контузионных очагов, смещения срединных структур). КТ может быть выполнена, начиная с этапа оказания специализированной помощи, при условии соответствующего оснащения госпиталя (рис. 9.12). Рис. 9.12. Внутримозговая гематома левой височной доли, острая субдуральная гематома в левой височной области (компьютерная томограмма) Церебральная ангиография показана при подозрении на повреждение крупных артерий и вен, синусов, образование артериосинусной фистулы, травматической аневризмы, при расположении ранящего снаряда в проекции магистральных артерий. При отсутствии КТ это исследование также выполняют для выявления сдавления и дислокации мозга внутричерепными гематомами. Церебральную ангиографию выполняют на этапе специализированной медицинской помощи. В большинстве случаев для уточнения калибра, пробега и топографии внутричерепных сосудов используют пункционную каротидную ангиографию. В тыловых военных госпиталях (4–5-го уровней) применяют катетеризационную селективную ангиографию (рис. 9.13). Ультразвуковое исследование в объеме эхоэнцефалоскопии позволяет судить о смещении срединных структур головного мозга и косвенно – о наличии оболочечных гематом. Современные диагностические аппараты позволяют осуществлять сканирование через трепанационный дефект для оценки состояния мозга, оценивать мозговое кровообращения (транскраниальная допплерография). Портативные УЗ-сканеры могут быть использованы для интраопе244 Рис. 9.13. Церебральная ангиография у раненого с черепно-мозговой травмой рационной диагностики, начиная с этапа специализированной медицинской помощи. Люмбальная пункция (поясничный прокол) показана большинству раненых с боевыми повреждениями черепа и головного мозга для оценки состояния подоболочечных пространств (диагностики субарахноидального кровоизлияния, воспалительных осложнений), опосредованной оценки уровня внутричерепного давления, интратекального введения лекарственных средств. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на сдавление головного мозга. 9.3. Принципы хирургического лечения при боевой травме черепа и головного мозга Основной принцип лечения раненных в голову – максимально быстрая доставка их на этап оказания специализированной помощи к нейрохирургу, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации для точной топической диагностики черепно-мозговой травмы (оптимально с применением КТ), проведения оперативного лечения и интенсивной терапии с использованием всех необходимых современных технологий. Лечение раненых нейрохирургического профиля на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. Реанимационные мероприятия включают восстановление проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи (при угнетении сознания <9 баллов ШКГ), респираторную терапию, выведение из шока. Лечение раненых и пострадавших с угнетением сознания <12 баллов ШКГ продолжают в отделениях интенсивной терапии. Основной задачей интенсивной терапии тяжелых черепно-мозговых ранений и травм является предупреждение и коррекция вторичных повреждений мозга: 245 – обеспечение достаточной оксигенации крови (РаО2 > 100 мм рт. ст.); – предупреждение гиперкапнии (РСО2 35–40 мм рт. ст.); – приподнятое (15–30 °С) положение головного конца; – седация, релаксация для синхронизации с аппаратом ИВЛ; – эмпирическая антибактериальная терапия при проникающих ранениях черепа; – подавление анаэробной флоры при обширных загрязненных ранениях, задержке оперативного вмешательства >18 часов; – назначение антиконвульсантов при проникающих ранениях; – мониторинг электролитного состава крови; – мониторинг состояния свертывающей системы крови; – при ранениях и травмах с угнетением сознания <8 баллов ШКГ показан мониторинг внутричерепного давления путем имплантации паренхиматозного/субдурального датчиков или вентрикулярного катетера; – поддержание внутричерепного давления на уровне <20 мм рт. ст., церебрального перфузионного давления – 60–90 мм рт. ст.; – коррекция гиповолемии (альбумин, ГЭК). Производится этапная терапия стойкого повышения внутричерепного давления >20 мм рт. ст.: – при возможности – КТ головного мозга; – дренирование ликвора при наличии вентрикулярного катетера; – кратковременная гипервентиляция (до РСО2 30–35 мм рт. ст.); – осмодиуретики (болюсно маннит 1г/кг; далее 0,25–0,5 г/кг до 6 раз в сутки под контролем осмолярности крови, 3,0% гипертонический раствор натрия хлорида, ГиперХАЕС), салуретики; – при изолированных черепно-мозговых повреждениях – локальная гипотермия (34–36 ºС); – при неэффективности интенсивной терапии – декомпрессивная трепанация черепа; – барбитуровая кома. Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельных и неогнестрельных ранениях черепа и головного мозга включают остановку наружного кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов твердой мозговой оболочки, раны головного мозга – трепанацию черепа, остановку кровотечения, по показаниям – ПХО раны черепа и головного мозга. Срочные хирургические вмешательства при ранениях и травмах черепа и головного мозга включают выполнение трепанации черепа для устранения сдавления головного мозга (внутричерепными гематомами, костными отломками) и для устранения неконтролируемой внутричерепной гипертензии (рис. 9.14, см. цв. вклейку, рис. 9.15.) Операция устранения сдавления головного мозга показана при смещении срединных структур мозга >5 мм (по данным эхоэнцефалоскопии) или аналогичной деформации конвекситальных отделов полушария (рис. 9.16, см. цв. вклейку). 246 Рис. 9.15. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-теменно-височной области (компьютерная томограмма) Внутричерепные гематомы аспирируют, удаляют механически. Сосуд, являющийся источником кровотечения, коагулируют. Очаги размозжения аспирируют субпиально, детрит отмывают струей 0,9% раствора натрия хлорида, при этом удаляют только нежизнеспособную ткань мозга, верификация которой облегчается применением увеличительной оптики. После санации гематом и контузионных очагов, в зависимости от механизма травмы, состояния ткани мозга, наличия отека и пролапса мозга, пульсации сосудов и передаточной пульсации мозга – решается вопрос о возможности выполнения первичной пластики трепанационного дефекта (аутокостью или другими материалами) либо о необходимости наружной декомпрессии. Условиями костно-пластической трепанации является стабильное состояние раненого с неогнестрельной травмой, отсутствие грубых нарушений сознания до операции, отсутствие признаков, позволяющих прогнозировать развитие внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде, возможность динамического наблюдения. При выполнении костной пластики разрез твердой мозговой оболочки ушивают, костный лоскут фиксируют костными швами. При необходимости наружной декомпрессии в обязательном порядке выполняют пластику твердой мозговой оболочки (лоскутом надкостницы, апоневроза, искусственного материала) в целях герметизации субдурального пространства и создания резервного объема. Костный лоскут удаляют и временно имплантируют в подкожный карман бедра (в верхней или средней трети по передненаружной поверхности) или передней брюшной стенки. В последующем по мере купирования отека мозга через три-четыре недели производят пластику дефекта черепа аутокостью, а в случае ее лизиса или инфицирования – другими материалами. Первичная костная пластика при проникающих черепно-мозговых ранениях нецелесообразна ввиду высокого риска инфекционных осложнений. 247 При неконтролируемой внутричерепной гипертензии выполняют декомпрессивную трепанацию (рис. 9.17, см. цв. вклейку). В зависимости от локализации патологического очага выполняют одностороннюю гемикраниэктомию (при односторонних поражениях) или бифронтальную трепанацию (при двусторонних очагах, аксиальной дислокации). При выполнении декомпрессивной гемикраниэктомии следует наметить выкраивание обширного костного лоскута. Края дефекта должны отстоять от средней линии на 2–3 см (во избежание травмы мостиковых вен), заходить на 5 см за наружный слуховой проход, включать чешую лобной, теменной, височной и основной костей. Дефект должен обнажать лобную, височную и теменную доли, быть достаточным по площади для предупреждения ущемления мозга. Декомпрессия подразумевает расширяющую пластику твердой мозговой оболочки собственными тканями или заменителями, замещение дефектов оболочек коллагеновыми имплантатами. При выполнении декомпрессивной трепанации следует предусмотреть возможность мониторинга внутричерепного давления при помощи паренхиматозного/субдурального датчиков или вентрикулярного катетера. Отсроченные хирургические вмешательства при огнестрельных и неогнестрельных ранениях черепа и головного мозга включают выполнение первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран. В ПХО не нуждаются поверхностные огнестрельные раны волосистой части головы без повреждения апоневроза, множественные мелкие (точечные) раны мягких тканей головы (производится туалет ран), неогнестрельные (колотые и колото-резаные) раны. Необходимо обильно промыть эти раны 3% раствором перекиси водорода, очистить костной ложкой от инородных тел, тщательно исследовать пуговчатым зондом на предмет повреждения апоневроза и кости. Хирургическая обработка ран мягких тканей. Целью ПХО ран мягких тканей головы является уточнение характера ранения, исключение проникающих ранений, создание условий для заживления первичным натяжением и профилактика инфекционных осложнений. Полное бритье волос и обработка антисептиками кожи предшествуют любым операциям по поводу ранений головы. ПХО одиночных небольших ран можно проводить в перевязочной под местной инфильтрационной анестезией. ПХО обширных, множественных, кровоточащих ран осуществляют в операционной под общим обезболиванием. Иссекать края огнестрельных и взрывных ран головы не следует, так как это увеличивает и без того существенный дефект мягких тканей. Необходима тщательная ревизия дна и стенок раны с полноценным отмыванием и механическим удалением всех мелких инородных тел, грязи, волос, свертков крови. Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки и мышц останавливают при помощи коагуляции. Подлежащие надкостницу и кость внимательно осматривают на предмет выявления переломов. 248 При множественных глубоких ранах, локализующихся в одной анатомической области, допускается формирование единого кожно-апоневротического лоскута, охватывающего область ранения, по схемам классических доступов с сохранением осевого кровоснабжения. Поверхность подлежащей кости в проекции ран тщательно осматривают. При выявлении показаний к трепанации она может быть выполнена из этого же доступа. Кожно-апоневротический лоскут выворачивают апоневрозом вверх. Дефекты апоневроза очищают от инородных тел, ушивают с внутренней поверхности узловыми швами монофиламентной нитью. На дно раны укладывают трубку для промывного дренирования. Операционный разрез ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз, или швами по Донатти. Обширные, протяженные и скальпированные раны мягких тканей подлежат промывному дренированию, которое проводят на протяжении 3 суток. Важным элементом операции является точное сопоставление краев раны без натяжения. Эффективным способом достижения такого состояния краев раны является использование кожно-апоневротических швов по Донатти. При взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами и опалениями кожи вокруг ран, рану ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз без наложения швов на кожу. Апоневроз отграничивает кости черепа от наиболее инфицированных поверхностных слоев раны. Поврежденные участки кожного покрова в послеоперационном периоде ведут под повязками с водорастворимыми мазями. Следует отметить, что до 10% ран мягких тканей, нанесенных современными образцами оружия, требуют сложных оперативных вмешательств, направленных на устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обнаженных участков костей свода черепа. Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых ранений производится с учетом несоответствия между внешними проявлениями ранения и характером внутричерепных изменений. В частности, относительно легкие повреждения мягких тканей и кости могут сочетаться с массивными травматическими оболочечными и паренхиматозными кровоизлияниями, отеком головного мозга. При хирургической обработке непроникающих ранений хирург использует налобную лупу (× 2,5–3,3) с осветителем. В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ранений используют разрезы по классическим линиям доступов к различным отделам черепа. Тяжелое состояние раненого, обусловленное внутричерепной гипертензией или сдавлением головного мозга, даже при незначительности повреждения кости, предполагает выполнение декомпрессивной трепанации черепа, что требует соответствующего широкого обнажения костей свода черепа. Рану мягких тканей целесообразно включать в кожно-апоневротический лоскут, но не в линию разреза. Множественный характер ранения предопределяет необходимость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возможность осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран. Ревизия кости во время обработки раны продиктована тем обстоятельством, 249 что краниографические признаки перелома выявляются только у половины раненых с непроникающими ранениями. При выявлении краевых повреждений кости по типу узурации (неполный перелом) дефект кости обрабатывают костной ложкой. В центре повреждения накладывают фрезевое отверстие и проводят ревизию эпидурального пространства, оценивают состояние твердой мозговой оболочки. При переломе внутренней пластинки фрезевое отверстие расширяют костными кусачками и извлекают отломки. Обязательно проводят ревизию эпидурального пространства. При выявлении гематомы трепанационный дефект расширяют и удаляют свертки крови. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают коагуляцией, из-под кости – аппликацией полосок гемостатического материала (оксигенированной целлюлозы) под край кости, подшиванием твердой мозговой оболочки к надкостнице или краю костного дефекта. Кровотечение из кости останавливают втиранием костного воска. В случае повреждения наружной и внутренней кортикальных пластинок (вдавленных, зияющих линейных, дырчатых) выполняют краниотомию, с включением области перелома в костный лоскут. При оскольчатом или раздробленном переломе свободно лежащие костные отломки удаляют, трепанационный дефект расширяют костными кусачками до границ неповрежденной кости. Размеры трепанационного дефекта обычно составляют 3–4 × 4 см. Выполняют ревизию эпидурального пространства (рис. 9.18, см. цв. вклейку). При переломах костей свода в области синусов твердой мозговой оболочки трепанацию проводят от периферии к центру. Для этого вблизи области перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно резецируют из него край поврежденной кости. Костные отломки в центре дефекта удаляют в последнюю очередь после формирования достаточно широкого доступа к синусу. При массивном повреждении синуса производят ушивание или пластику дефекта стенки. Для герметизации небольших дефектов стенки поврежденного синуса может быть использована гемостатическая коллагеновая пленка с клеевой поверхностью. В передней 1/3 верхнего сагиттального синуса или при одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их перевязка. У 88,5% раненых с непроникающими черепно-мозговыми ранениями в проекции огнестрельного перелома обнаруживают очаги размозжения головного мозга с паренхиматозными гематомами, субдуральные кровоизлияния, подлежащие хирургическому лечению. Выявление напряженной, непульсирующей твердой мозговой оболочки синюшного цвета является показанием к ревизии субдурального пространства. Оболочку вскрывают крестообразным или подковообразным разрезом. Свертки крови из субдурального пространства удаляют аспиратором, окончатым пинцетом, ирригацией. Проводят ревизию субдурального пространства по периметру костного дефекта, аккуратно оттесняя мозг шпателем через тканную прокладку. Обнаруженные очаги размозжения (очаг ушиба с разрушенной паутинной оболочкой) обрабатывают аспиратором и путем ирригации до отмывания детрита. Кровотечение из пиальных и внутримозговых сосудов останавливают коагуляцией и аппликацией 250 гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы. При условии достижения окончательного гемостаза, западении (релапс) мозга, отчетливой передаточной пульсации разрез твердой мозговой оболочки герметизируют непрерывным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью 4–5/0. При протрузии мозга в трепанационный дефект в обязательном порядке выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки (надкостницей, апоневрозом височной мышцы, широкой фасцией бедра или официнальным заменителем твердой мозговой оболочки). Линию шва твердой мозговой оболочки дополнительно герметизируют тканевым клеем или аппликацией гемостатической коллагеновой пленки с клеевой поверхностью. При зияющих дефектах твердой мозговой оболочки допускается ее пластика коллагеновым имплантатом или гемостатической коллагеновой губкой путем поэтажной черепичной укладки на всю площадь дефекта оболочек с захватом края костного дефекта. Герметизация твердой мозговой оболочки является обязательным условием качественной хирургической обработки. После герметизации твердой мозговой оболочки устанавливают промывное дренирование эпидурального пространства на 3–4 дня. В отдельных случаях, когда операцию проводят в благоприятных условиях, при минимальном риске инфицирования операция может быть завершена первичной пластикой трепанационного дефекта аутокостью или ксенотрансплантатом из костного цемента или титановой сетки. Огнестрельную рану мягких тканей после ее обработки ушивают изнутри за апоневроз. Операционную рану герметизируют по общим правилам двухрядным швом: инвертированными швами за апоневроз и кожно-апоневротическим швом по Донатти. Хирургическая обработка огнестрельных проникающих черепно-мозговых ранений представляет наибольшие трудности (рис. 9.19, см. цв. вклейку). По срокам проведения различают раннюю ПХО черепно-мозговых ран (в течение 1–3 суток после ранения), отсроченную (4–6 суток после ранения) и позднюю ПХО (спустя 6–7 суток после ранения). В тех случаях, когда первичное хирургическое вмешательство было выполнено нерадикально (возобновление кровотечения, неудаленные инородные тела, технические дефекты), может быть произведена повторная ПХО. При развитии инфекционных осложнений ранений, требующих оперативного лечения, выполняют вторичную хирургическую обработку черепно-мозговых ран, которая также может повторяться (повторная ВХО). Ключевым аспектом хирургической обработки проникающих ранений является выбор операционного доступа. Современные способы хирургической обработки проникающих черепномозговых ранений характеризуются широким внедрением приемов и способов плановой нейрохирургии – использования линейных и фигурных разрезов мягких тканей, применения микрохирургической техники, проведения первичных реконструкций в ходе выполнения ПХО ран. Проникающие ранения черепа и головного мозга обрабатывают только в операционной под общей анестезией. Хирург использует налобную лупу (× 2,5–3,3) с осветителем, а на 251 «мозговом» этапе – наголовный или стационарный операционный микроскоп. С учетом тяжести современных боевых повреждений черепа и мозга, необходимости ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операционного доступа, оптимальными являются биаурикулярный и бифронтальный разрезы при ранениях лобной и лобно-височной областей; линейный или фигурный разрез по Кушингу при ранениях височной и височно-теменной областей; Т-образный разрез по Кемпу при обширных повреждениях полушария; парамедианный и срединный разрезы при ранениях задней черепной ямки и затылочной области. Линию разреза следует обязательно располагать вне ран, проводить ее только через неповрежденные участки кожи. Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют раствором анестетика с добавлением 0,5 г цефазолина, адреналина 1:100 000. Кожно-апоневро­тические лоскуты отсепаровывают острым путем от надкостницы на таком протяжении, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран мягких тканей этой области. При сквозных ранениях черепа хирургическую обработку следует начинать с входного отверстия, где наблюдается бόльшее разрушение мозга, имеется больше инородных тел, костных отломков, более вероятно развитие инфекционных осложнений. Не следует предпринимать попытки обязательного удаления из мягких тканей головы всех мелких металлических инородных тел. Около 1/3 всех проникающих ранений являются вторично проникающими, вызванными костными отломками, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Такие костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения характерен для касательных ранений. Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для слепых проникающих ранений, трепанация черепа может быть выполнена путем формирования костного лоскута. При оскольчатых переломах применяют резекционную трепанацию. Размеры трепанационного дефекта определяются зоной разрушения кости и обычно составляют 6 × 7 см. Следует избегать распространения трепанационных дефектов на проекционные зоны синусов твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку широко рассекают (Н- или С-образно) таким образом, чтобы по завершении обработки раны мозга разрез мог быть легко герметизирован путем шва или пластики. Из поверхностных отделов раневого канала и подоболочечных пространств удаляют или отмывают струей жидкости костные отломки и свертки крови. Мозг вокруг раневого канала защищается влажными ткаными хлопчатобумажными прокладками или полосками ваты с оставлением открытой только зоны повреждения. Основной задачей ПХО раны мозга является хирургическая профилактика раневых инфекционных осложнений путем полного удаления всех костных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создание оптимальных условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купирова252 ния синдрома внутричерепной гипертензии за счет наружной декомпрессии. Удаление ранящих снарядов является желательным элементом операции, но при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) – от поиска и удаления металлических инородных тел следует отказаться. Существует определенная закономерность расположения костных отломков в ране мозга тремя группами – вне зависимости от протяженности раневого канала. Поверхностная группа костных фрагментов, представленная крупными осколками кости размерами 0,5–1,5 см, располагается в просвете раневого канала. Они могут быть легко удалены струей жидкости вместе со свертками крови и мозговым детритом. Другие две группы представлены мелкими костными отломками в стенках раневого канала. Поверхностная группа мелких костных фрагментов расположена на глубине 1,5–2 см, глубокая – размерами 0,2–0,1 см – в виде «костного облака» внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4–4,5 см. Как правило, глубже костные фрагменты не распространяются даже при сквозных ранениях. Обязательным условием полноценной хирургической обработки является радикальное удаление всех костных отломков из ткани мозга, что уточняют при контрольной (интраоперационной) краниографии. Обработку раны мозга осуществляют путем отмывания и аспирации содержимого раневого канала и очагов размозжения, формирующих стенки канала до границ малоизмененного мозга нормальной желто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. Для ирригации могут быть применены растворы антисептиков и антибактериальных препаратов (хлоргексидина, диоксидина). При погружении в глубокие отделы раневого канала следует применять мозговые шпатели шириной 5–15 мм с их жесткой фиксацией автоматическими ретракторами. Использовать приемы искусственного повышения внутричерепного давления для эвакуации содержимого раневого канала из глубинных отделов не следует. Ранящий снаряд подлежит удалению в случаях его неглубокого, до 5–6 см, залегания. Магнитные инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены при помощи штифт-магнита. Немагнитные металлические инородные тела могут быть удалены только под визуальным контролем. При слепых диаметральных ранениях ранящий снаряд может быть удален из дополнительного хирургического доступа в проекции залегания осколка или пули. Гемостаз в ране мозга осуществляют электрокоагуляцией, аппликацией турунд с перекисью водорода, полосок гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы. ПХО завершают дренированием раневого канала двухпросветной силиконовой трубкой для осуществления непрерывного длительного промывного дренирования мозговой раны с целью удаления из раны свертков крови и детрита, формирующегося в зоне вторичного некроза. Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным условием полноценной ПХО проникающего ранения как эффективный способ предупреждения распространения инфекции в глубину раны мозга. Твердую моз253 говую оболочку ушивают монофиламентной нитью 4–5/0. Дефект оболочки в области огнестрельной раны замещают местными тканями или пластическим материалом. При протрузии мозга в трепанационный дефект выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки по принципам, описанным выше. Первичная костная пластика при хирургической обработке проникающих черепно-мозговых ранений нецелесообразна ввиду высокого риска раневых инфекционных осложнений. Рану мягких тканей герметизируют швами за апоневроз и по Донатти. При сквозных ранениях черепа аналогичным образом производят хирургическую обработку раны в области выходного отверстия, чем достигается двухсторонняя декомпрессия головного мозга. При проведении поздней, повторной и вторичной хирургической обработки, на фоне выраженной энцефалитической реакции, протрузии мозга и гнойного менингита, после санации раневого канала рану ведут открыто (под повязками по типу Микулича – Гойхмана). Рану ушивают по миновании гнойного воспаления и протрузии. В послеоперационном периоде проводят эмпирическую и рациональную антибактериальную терапию. Необходимо тщательное наблюдение за раной, динамикой неврологического и общесоматического статуса с целью своевременной диагностики осложнений. Люмбальные пункции производят ежедневно до устойчивой тенденции к санации ликвора (плеоцитоз<100 × 106/л, при количестве нейтрофилов <50%). 9.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме черепа и головного мозга 9.4.1. Первая помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга на поле боя. Медицинская помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень) Первая помощь. При ранениях и открытых травмах для остановки наружного кровотечения из мягких тканей головы и профилактики вторичного микробного загрязнения на рану головы накладывают тугую асептическую повязку. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении производят механическую очистку верхних дыхательных путей. Раненым с нарушением сознания полость рта очищают от рвотных масс и свертков крови, вводят воздуховод. Раненых без сознания эвакуируют в положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс. При изолированных ранениях в голову обезболивающее средство шприц-тюбиком АППИ не вводят из-за угрозы угнетения дыхания. При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение асфиксии осуществляют теми же способами, что и при оказании первой помощи. При обильном промокании повязки кровью ее туго подбинтовывают. При наруше254 нии дыхания производят ингаляцию кислорода. При выявлении артериальной гипотонии (<90 мм рт. ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов, вводят аналептики. Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран головы путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение асфиксии при ранениях и травмах головы тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набором, профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 1,0 г, подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл. В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют раненных в голову с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией и раненых с тяжелыми повреждениями головного мозга. Им оказывают первую врачебную помощь и по возможности эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненные в череп и головной мозг эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд). 9.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень) Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых: 1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. Раненые с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Раненые с нетяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). 4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики, с крайне тяжелым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются только при массовом поступлении раненых). В перевязочной раненым без сознания (<9 баллов ШКГ), с брадипноэ (<10 ЧДД), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и ротоглотки, эпилептическими приступами – восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию. При обильном пропитывании повязки кровью ее туго подбинтовывают. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части головы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы, про255 шивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровотечения целесообразно произвести чрескожное прошивание поверхностной височной и затылочной артерий. Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (<90 мм рт. ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. Наркотические анальгетики при черепно-мозговых повреждениях не вводят. У раненых с нарушениями сознания осуществляют катетеризацию мочевого пузыря. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания – под наблюдением медицинского персонала. В первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоянием. При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям с учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля – не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации. В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга выделяются следующие группы: – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); – нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по срочным показаниям – раненые без сознания (с тяжелым повреждением головного мозга) – эвакуация в первую очередь; – нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям – носилочные раненые в сознании и ходячие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы (с нетяжелым повреждением головного мозга) – эвакуация во вторую очередь; – неперспективные, требующие выжидательной тактики – с крайне тяжелым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются только при массовом поступлении раненых) – проводится симптоматическая терапия. В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control). Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения из черепно-мозговой раны. Подготовка к операции по поводу продолжающегося 256 наружного кровотечения в обязательном порядке включает бритье всей головы. Операцию проводят под общей анестезией. Операция может складываться из трех элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; при продолжении кровотечения из-под кости – трепанации кости в области перелома; остановки кровотечения из артерий и синусов твердой мозговой оболочки, раны головного мозга. Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливают диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. При достижении удовлетворительного гемостаза на этапе остановки кровотечения из раны мягких тканей и отсутствии интенсивного кровотечения из костной или мозговой раны операция должна быть остановлена и завершена наложением давящей повязки. Отказ от внутричерепного этапа вмешательства продиктован тем, что риск инфекционных осложнений после неполноценной операции на головном мозге существенно возрастает. Если интенсивное кровотечение продолжается из-под кости, то необходимо расширить костную рану костными кусачками до границы неповрежденной твердой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают диатермокоагуляцией или прошиванием. Для остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболочки применяют следующие способы. Наиболее простой и часто применяемый способ – тампонада синуса свободным фрагментом мышцы, гемостатическими средствами (на основе оксигенированной целлюлозы и коллагена), марлевыми турундами. Ушивание синуса боковым швом возможно только при небольших линейных повреждениях. При тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на дефект стенки синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. При полных или почти полных перерывах в передней 1/3 верхнего сагиттального синуса или при одностороннем повреждении поперечного синуса производят прошивание и перевязку синуса. Перевязка верхнего сагиттального синуса в области теменных бугров и наружной бугристости затылочной кости в зоне слияния синусов нецелесообразна, так как может стать причиной нарушения венозного оттока от головного мозга и летального исхода. Если кровотечение продолжается из-под твердой мозговой оболочки, ее рассекают через дефект. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используют диатермокоагуляцию, тампонаду гемостатическим материалом (на основе оксигенированной целлюлозы). Во всех случаях оперативного вмешательства на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи хирург обязан критически оценивать свои способности и технические возможности осуществления «костного» и «мозгового» этапов операции (а также возможности данного этапа эвакуации по проведению мероприятий интенсивной терапии, поскольку после вмешательств на головном мозге раненые являются строго нетранспортабельными 1 сутки и условно нетранспортабельными в течение 5–7 суток). 257 По достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направлен на этап оказания специализированной медицинской помощи, где нейрохирургом будет выполнена первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны. При асфиксии в условиях перевязочной или палаты интенсивной терапии осуществляют санацию верхних дыхательных путей, производят интубацию трахеи. При одновременных ранениях челюстно-лицевой области или шеи в операционной выполняется коникотомия или трахеостомия. Раненых с угнетением сознания <9 баллов ШКГ интубируют и при нарушениях дыхания проводят им искусственную вентиляцию легких в палате интенсивной терапии. Раненых с эпилептическими приступами доставляют в палату интенсивной терапии, где проводят терапию антиконвульсантами (бензодиазепины, барбитураты). Все раненые с повреждениями черепа и головного мозга после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи. В случае вынужденной задержки раненых в медрбр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Раненым с открытыми повреждениями одновременно с проведением системной антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно через 8 часов) осуществляют туалет раны: бритье головы, обработка окружности раны антисептиками, смена повязки. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению трепанации черепа, первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи. 9.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень) Специализированная хирургическая помощь при ранениях и травмах черепа и головного мозга в МВГ основана на двух основных принципах: 1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств, исключающий необходимость повторных операций прежде всего по поводу инфекционных осложнений. В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых: 1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом устранении сдавления головного мозга, хирургической обработке ран). 2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением из покровов черепа, артерий и синусов твердой мозговой оболочки, раны головного мозга), по срочным показаниям (с картиной сдавления головного мозга), по отсроченным показаниям (с проникающими ранениями черепа и головного мозга, с непроникающими ранениями и ранениями мягких тканей). 258 3. С угнетением сознания <12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в интенсивной терапии в условиях отделений интенсивной терапии. 4. С угнетением сознания >12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии. 5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с крайне тяжелым повреждением головного мозга и запредельной комой) – выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия. Поступающим раненым проводят унифицированные диагностические манипуляции. При неогнестрельных травмах головного мозга диагностический алгоритм включает краниографию в 4 проекциях, эхоэнцефалоскопию, поясничный прокол. При подозрении на сдавление мозга может быть выполнена каротидная ангиография. При огнестрельных ранениях также выполняют ревизию раны. При выявлении признаков проникающего ранения (ликворея, истечение детрита) исследование раны прекращают, раненого направляют в операционную. При оснащении МВГ компьютерным томографом КТ черепа и головного мозга выполняют в первую очередь всем раненным в голову, затем с неогнестрельной травмой головы с нарушением сознания, в последнюю очередь – раненым в сознании с эпизодом утраты сознания в анамнезе. Целесообразность дополнительных диагностических манипуляций определяется индивидуально. Так, поясничный прокол показан раненым с признаками травматического субарахноидального кровоизлияния. При невозможности уточнить характер повреждения головного мозга при клинической картине сдавления диагностический поиск завершают наложением поисковых фрезевых отверстий в проекции областей наиболее частой локализации оболочечных гематом: височной – лобно-височной – лобно-теменной. При наложении поисковых отверстий в типичных точках могут оказаться нераспознанными гематомы, локализующиеся под основанием лобной и височной долей, межполушарной щели. Интраоперационно через поисковое фрезевое отверстие может быть выполнено ультразвуковое исследование мозга. В МВГ выполняются неотложные, срочные и отсроченные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга. После стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения. 9.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й уровень) В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь, производится дообследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки черепно-моз- 259 говых ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация. Ранние осложнения проникающих ранений черепа и головного мозга. Истечение мозга – выделение из раневого канала мозгового детрита, смешанного с кровью и ликвором, – происходит в результате вторичного некроза в перифокальном участке зоны повреждения, повышения внутричерепного давления в первую неделю после ранения. Как правило, данное осложнение свидетельствует о недостаточной радикальности ПХО, неэффективности мер по профилактике вторичного повреждения мозга. Развитие обильного наружного истечения детрита и ликвора угрожает развитием вторичного инфицирования черепно-мозговой раны и служит показанием к повторной ПХО, направленной на радикальную санацию огнестрельной раны, промывное дренирование, герметизацию твердой мозговой оболочки. Выпячивание мозга (протрузия) – выбухание в рану участка мозга в результате повышения внутричерепного давления. Первичные (ранние или доброкачественные) протрузии мозга возникают обычно в течение первой недели после ранения вследствие развития отека и набухания мозга. Они характеризуются медленным ростом, небольшими размерами, плотноватой консистенцией и сохраненной пульсацией. Через несколько дней такой пролабирующий мозг покрывается грануляциями и постепенно начинает уменьшаться в размерах. Лечение при первичных пролапсах мозга состоит из мероприятий, направленных на коррекцию повышенного внутричерепного давления. Вторичные (поздние или злокачественные) протрузии возникают в результате развития энцефалита или абсцесса и связанного с ними воспалительного отека, водянки мозга. Лечение их направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса. При ущемлении участка мозга в костной ране необходимо расширить трепанационный дефект. При развитии поствоспалительной арезорбтивной или окклюзионной водянки показано выполнение ликворошунтирующих операций. Инфекционные осложнения при ранениях черепа и головного мозга возможны уже на 2–6-е сутки, но обычно они развиваются в течение 7–14 суток. Менингит – воспаление мозговых оболочек – проявляется высокой температурой тела, головной болью, рвотой, типичным положением тела (голова запрокинута назад, нижние конечности приведены к животу), симптомами раздражения оболочек мозга. При базальном менингите часто наблюдаются симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливают по результатам макроскопического и лабораторного исследования ликвора. Появление желто-зеленого оттенка, опалесценции, мути, осадка в пробе спинномозговой жидкости свидетельствует о развитии гнойного воспаления. Плеоцитоз до 200–300 × 106/л соответствует серозному, 400–600 × 106/л – серозно-гнойному, свыше 600 × 106/л – гнойному менингиту. Лечение включает рациональную антибактериальную терапию (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения, карбапенемы, трициклические гликопептиды, метронидазол), используя внутримышечный, внутривенный, интратекальный пути введения. 260 Для менингоэнцефалита характерны появление и нарастание очаговой неврологической симптоматики на фоне сохраняющейся общемозговой. К этой категории осложнений относятся инфицированные, вяло гранулирующие, распадающиеся и кровоточащие раны при вторичной протрузии мозга. Особенно неблагоприятно протекают анаэробные менингоэнцефалиты. К симптомам менингоэнцефалита относятся интенсивная головная боль, прогрессирующее угнетение сознания, повышение температуры тела, тахикардия, выраженные менингеальные и нарастающие очаговые симптомы. Для анаэробных менингоэнцефалитов характерны тяжелая интоксикация, лихорадка, стремительное течение, угнетение сознания до комы. Мозговая ткань приобретает грязно-серый цвет и издает неприятный запах (рис. 9.20, 9.21, см. цв. вклейку). При ущемлении выбухающего участка мозга в трепанационном отверстии показано оперативное расширение последнего, радиальное рассечение твердой мозговой оболочки. Срезать пролабирующий участок мозга не следует. Допускается осторожное отмывание 0,9% раствором натрия хлорида и аспирация мозгового детрита, рыхло связанного с подлежащими тканями. На область трепанационного дефекта с выбухающим мозгом накладывают предохраняющую от травм повязку с ватно-марлевым «бубликом». Рис. 9.20. Компьютерные томограммы раненого с менингоэнцефалитом, отеком-набуханием головного мозга Абсцесс головного мозга представляет собой очаговое скопление гноя в веществе головного мозга по ходу раневого канала или в месте нахождения костных или металлических инородных тел. В зоне пролабирующего мозга исчезает передаточная пульсация. Температура тела субфебрильная либо гектическая, на фоне общемозговой симптоматики прогрессивно нарастает очаговая неврологическая симптоматика, нередко возникают фокальные или генерализованные эпилептические приступы. При офтальмологическом обследовании на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя. В ликворе нарастает количество белка и плеоцитоз. Острое появление гнойного воспаления лик261 вора свидетельствует о прорыве абсцесса в субарахноидальные пространства или желудочки мозга. Лечение ранних абсцессов оперативное. Выполняют повторную ВХО огнестрельной раны. По ходу раневого канала эвакуируют гной и мозговой детрит, удаляются инородные тела, осуществляется надежный гемостаз и промывное дренирование раны растворами антисептиков на протяжении 5–7 суток. В послеоперационном периоде проводят лечение по схемам терапии менингоэнцефалита. 262 ГЛАВА 10. БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в современных военных конфликтах составляет 0,5–2,4% в общей структуре боевой хирургической травмы. Однако этот вид боевой патологии отличается тяжелым клини­ческим течением, длительными сроками лечения и стойкой глубокой инвалиди­зацией раненых. Становление и развитие специализированной нейрохирургической помощи в период Великой Отечественной войны позволило значительно улучшить ближайшие и окончательные исходы лечения этой тяжелейшей категории ране­ ных. Большой вклад в развитие системы помощи ранен­ным в позвоночник внесли выдающиеся нейрохирурги периода Вели­кой Отечественной войны – Н.Н. Бурденко, И.С. Бабчин, А.А. Поленов, послевоенного времени – Б.А. Самотокин, В.А. Хилько, В.И. Гребенюк, а также наши современники – Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов. 10.1. Терминология и классификация боевых травм позвоночника и спинного мозга Боевая травма позвоночника и спинного мозга включает ранения (огне­ стрельные: пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные: колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые). Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями органов шеи, груди и живота. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы позвоночника и спинного мозга возникают в результате сложного многофакторного воздействия основных поражающих факторов взрыва. Классификация ранений позвоночника и спинного мозга строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы (табл. 10.1). По уровню повреждения ранения позвоночника и спинного мозга делят на ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов. Основным в классификации является разделение ранений позвоноч­ника на прони­кающие, непроникающие и паравертебральные. При проникающих ранениях нарушается целостность костных структур, образующих стенки позвоночного канала, тесно спаянных с твердой мозговой оболочкой (повреждения дужек, ножек позвонка, задней поверхности тела позвонка) (рис. 10.1, 10.2). Непроникающие ранения характеризуются сохранением целостности костных структур, формирующих стенки позвоночного канала. 263 Таблица 10.1 Классификация ранений позвоночника и спинного мозга Характер ЛокализаХарак- повреждеТяжесть ция поЭтиология тер ния стенок повреждения вреждения ранения раневого позвоночспинного позвоночканала ного мозга ника канала Огнестрельные: КасаПараверте- Шейный Без наруше– пулевые тельные бральные отдел ния про– осколочные водимости – минноСлепые НепрониГрудной спинного взрывные кающие отдел мозга СквозС частичным Неогнестрельные Проникаю- Пояснич- нарушением ные (колотые, щие ный отдел проводимоколото-резаные, сти спинного рубленые) Крестцомозга вый отдел С полным нарушением проводимости спинного мозга ЖизнеугроХарактер жающие повреждения последствия позвоночника травмы Переломы тел Повреждения дугоотросчатых суставов Переломы дужек Переломы отростков Повреждения связок Продолжающееся наружное кровотечение Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга Рис. 10.1. Огнестрельное дробовое слепое проникающее ранение поясничного отдела позво­ночника с частичным повреждением корешков конского хвоста. Огнестрельный оскольчатый перелом тела, дужки LII позвонка (компьютерные томограммы) 264 Рис. 10.2. Огнестрельное пулевое слепое проникающее ранение поясничного отдела позво­ ночника с повреждением корешков конского хвоста. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки LIV позвонка Повреждения спинного мозга при ранениях включают частичный или полный анатомический перерыв ранящим снарядом или костными отломками; сотрясение, ушиб и сдавление (гематомой, костными отломками, инородным телом – ранящим снарядом). По отношению раневого канала к позвоночнику и стенкам позвоночного канала выделяют пять типов ранений (рис. 10.3): Рис. 10.3. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С. Косинской): I – проникающее сквозное; II – проникающее слепое; III – проникающее касательное; IV – непроникающее слепое; V – паравертебральное – проникающее сквозное (ранящий снаряд проходит через позвоночный канал); – проникающее слепое (снаряд задерживается в позвоночном канале); – проникающее касательное (снаряд проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенки); 265 – непроникающее слепое (снаряд повреждает тело позвонка и спинной мозг, но не нарушает целостности позвоночного канала); – паравертебральное (снаряд проходит через мягкие ткани рядом с позвоночником, при этом кости позвоночного столба остаются целыми, а повреждение спинного мозга происходит за счет силы бокового удара). Первые три типа ранений позвоночника, как правило, сопровождаются полным или частичным разрушением спинного мозга. При остальных – повреждение спинного мозга может происходить по механизмам сотрясения, ушиба или сдавления гематомами позвоночного канала. Важным при построении диагноза является определение локализации повреждения позвоночника – это возможно на основании анализа расположения раны и при определении соответствующих неврологических синдромов. Главным на передовых этапах медицинской эвакуации является первичное выявление признаков повреждения спинного мозга и по возможности – его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоноч­ ника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга сопровождаются неравномерными расстройствами движений, чувствительности и функции тазовых органов. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга сопровождаются картиной полного анатоми­ческого перерыва спинного мозга. Жизнеугрожающие последствия огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга представлены продолжающимся наружным кровотечением и сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного мозга, которое проявляется прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения вплоть до летального исхода. Закрытые и открытые травмы позвоночника и спинного мозга в военное время возникают при взрывах боеприпасов, обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падениях с высоты или с движущейся техники, при автоавариях и др. Различают прямые и непрямые травмы позвоночника. При прямом повреждении сила травмирующего агента воздействует непосредственно на позвоночник (удар инженерными конструкциями, обломками сооружений и др.). Непрямые повреждения возникают при сгибании, переразгибании или вращении позвоночника в пределах, превышающих физиологические возможности, и чаще всего наблюдаются на границе подвижного и малоподвижного отделов (нижнегрудной, верхнепоясничный, нижнешейный). Таким образом, по механизму повреждения позвоночника выделяют компрессионные, сгибательные, компрессионно-сгибательные, разгибательные, дистракционные и ротационные травмы. Для построения диагноза травмы позвоночника и спинного мозга применяется нозологическая классификация (табл. 10.2). 266 Таблица 10.2 Классификация травм позвоночника и спинного мозга Этиология травм Характер травмы Взрывные Закрытая Открытая Механические Стабильная Нестабильная Локализация Характер Тяжесть Вид неста- повреждения повреждения повреждения бильности позвоночнипозвоночника спинного мозга ка Переломы тел ПодвыШейный Без нарушения Переломы ду- вихи отдел проводимости гоотростчатых Вывихи Грудной спинного мозга суставов Перелоотдел С частичным Переломы мовывихи Поясничный нарушением дужек Спондиотдел проводимости Переломы от- лолистез Крестцовый спинного мозга ростков отдел С полным Повреждения нарушением связок проводимости Разрыв межспинного мозга позвонкового диска Жизнеугрожающие последствия травмы Продолжающееся наружное кровотечение Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга Переломы тел позвонков делятся на компрессионные, оскольчатые, продольные, поперечные. Компрессионные переломы в свою очередь бывают трех степеней: I степень – снижение высоты тела поврежденного позвонка до 30 % по отношению к смежному неповрежденному телу; II степень – снижение высоты тела поврежденного позвонка от 30 до 50% по отношению к смежному неповрежденному телу; III степень – снижение высоты тела поврежденного позвонка более чем на 50% по отношению к смежному неповрежденному телу. Все травмы позвоночника подразделяются на стабильные и нестабильные. Стабильными повреждениями позвоночника называют такие, при которых активные и пассивные движения не изменяют положения поврежденного позвоночного сегмента. Сочетание повреждения передних и задних структур позвоночника с разрывом связок, повреждением и смещением межпозвонкового диска (при этом создаются условия для патологической подвижности в поврежденном сегменте) называются нестабильными повреждениями, так как имеется опасность повреждения спинного мозга при «неосложненной»1 травме позвоночника или получения дополнительной травмы спинного мозга при транспортировке и выполнении диагностических манипуляций (рис. 10.4). Для определения стабильности повреждений используют понятие о трех опорных столбах (колоннах) позвоночника. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний 1 В нейрохирургической терминологии широко используются устоявшиеся, хотя и неправильные с патогенетической точки зрения понятия «неосложненной» (без повреждения спинного мозга) и «осложненной» травмы позвоночника. 267 б а Рис. 10.4. Множественная закрытая нестабильная травма позвоночника. Перелом зубовидного отростка СII 2 типа. Травматическая грыжа межпозвонкового диска на уровне СV-CVI (а – компьютерная томограмма; б – боковая рентгенограмма); в – фиксация перелома СII канюлированным винтом, дискэктомия СV–CVI, межтеловой графтинг на этом уровне (боковая рентгенограмма) в опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной хирургической стабилизации. Однако на передовых этапах медицинской эвакуации определение стабильности и нестабильности позвоночника при его повреждении затруднено. Поэтому при эвакуации травмы позвоночника всегда должны расцениваться как нестабильные, пока не будет доказано обратное. Транспортировка раненых осуществляется с соблюдением мер предосторожности для предупреждения вторичного смещения поврежденного позвоночного сегмента. 268 По виду нестабильности травмы позвоночника и спинного мозга делятся на вывихи, подвывихи, переломовывихи и спондилолистез (поперечное смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему) (рис. 10.5). Рис. 10.5. Компрессионно-оскольчатый переломовывих Th3 позвонка с полным нарушением проводимости спинного мозга (компьютерные томограммы) В зависимости от уровня повреждения позвоночника травмы позвоночника и спинного мозга разделяются на травмы шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов. Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относятся к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более несмежных позвонков и/или межпозвонковых дисков – к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Такое разделение весьма условно. Например, множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными переломами на другом. Такие повреждения предлагается называть множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно с практической точки зрения: повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно иных подходов в лечении. В зависимости от характера и выраженности неврологического синдрома травмы позвоночника и спинного мозга (закрытые и открытые) бывают без нарушения проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проводимости спинного мозга и с полным нарушением проводимости спинного мозга. Нарушения целости позвонков или их связочно-суставного аппарата часто сопровождаются травматическими изменениями в спинном мозге. Как правило, характер повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде (смотри в разделе 10.2). Для определения лечебной тактики большее значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько сам факт его страдания и механизм повреждения. Одни виды повреждений спинного мозга лечатся консервативно, другие, такие как сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков – оперативно. Различают следующие виды повреждений спинного мозга: – сотрясение спинного мозга, 269 – ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва, – сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва, – частичный перерыв спинного мозга, – полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва. Сотрясение является самым легким видом травмы спинного мозга, при котором неврологические нарушения быстро регрессируют. Ушиб спинного мозга может быть нанесен сместившимися костными отломками, межпозвоночным диском в момент травмы. Клинические признаки ушиба спинного мозга характеризуются выраженными неврологическими расстройствами вплоть до паралича, утратой всех видов чувствительности, нарушением функции тазовых органов. Сдавление спинного мозга происходит в результате смещения позвонков или костных отломков, фрагментов межпозвоночных дисков, связок, формирования эпидуральных и субдуральных гематом. При сдавлении спинного мозга определяется клиническая картина проводниковых нарушений (парезы, параличи, нарушения чувствительности и функции тазовых органов и др.). Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее. Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломовывихах. Раннее сдавление наступает в ближайшие 10 дней после травмы, оно может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов. Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костных разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной ликворной кисты. Наиболее тяжелая клиническая картина боевой травмы спинного мозга наблюдается при его полном перерыве в результате взаимного смещения позвонков при вывихах или переломовывихах. Жизнеугрожающие последствия травм позвоночника и спинного мозга представлены наружным кровотечением и сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного мозга. Последний проявляется теми же симптомами, что и при огнестрельных ранениях: прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения, которые могут привести к летальному исходу. Точно определить характер и тяжесть повреждений позвоночника и спинного мозга возможно только на этапе оказания специализированной медицинской помощи, где применяются лучевые и инструментальные методы обследования, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга. 270 К неинфекционным осложнениям позвоночно-спинальных ранений относятся ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые отеки нижних конечностей). Инфекционные осложнения включают как местные формы (эпидурит, абсцесс), так и висцеральные (пневмония, инфекция мочевыводящих путей – уретрит, цистит, пиелонефрит), а также генерализованные. Примеры диагнозов ранений и травм позвоночника и спинного мозга: 1. Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позво­ ночника без нарушения проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела LIII позвонка. 2. Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки СIII позвонка. Отрая задержка мочи. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени. 3. Закрытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения про­водимости спинного мозга. Компрессионный перелом тела Th12 позвонка. 4. Закрытая травма шейного отдела позвоночника с полным наруше­нием проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый переломовывих тела СIII позвонка, перелом суставных отростков на уровне СIII–СIV позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне СIII–СIV позвонков. Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга. Острая задержка мочи. Острая дыхательная недостаточ­ность. 10.2. Клиника и диагностика боевой травмы позвоночника и спинного мозга Диагностика ранений и травм позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, результатах исследования раны и смежных органов, данных неврологического и рентгенологического исследований. В момент ранения позвоночника и спинного мозга раненые ощущают удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливается неврологическим исследованием. Спинальный шок (не имеет отношения к травматическому шоку) – это вызванное травмой спинного мозга и ее последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга ниже уровня повреждения. Длительность спинального шока составляет от нескольких дней до 3–4 недель, зависит от характера повреждения спинного мозга, от своевременности оказания и качества медицинской помощи. При осмотре раненого обращают внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяют наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного и поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотических деформаций («кифоз» по-гречески – «горб») позвоночника. Иногда при 271 разрывах надостистой связки определяют патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками – «симптом ступеньки». Опасными для жизни последствиями огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга являются остановка дыхания, продолжающееся наружное кровотечение, наружная ликворея. Остановка дыхания развивается при повреждениях верхнешейного отдела спинного мозга. При этом довольно часто нарушается сознание, снижается артериальное давление, отмечается значительное понижение температуры тела, реже отмечается гипертермия. Для тяжелых повреждений спинного мозга характерна патологическая эрекция полового члена (приапизм). Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием ранений и открытых травм позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды мягких тканей (наблюдается крайне редко). Ликворея приводит к ликворной гипотензии, коллапсу желудочков головного мозга. Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями верхних сегментов спинного мозга) не жалуются на боль, вялы и безучастны. Напротив, раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением корешков спинного мозга и повреждением конского хвоста испытывают жестокие боли, громко стонут, иногда кричат, требуют помощи. У некоторых раненых отмечаются двигательные расстройства в виде непроизвольных сокращений различных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой чувствительности приступы судорог заставляют раненых тяжело страдать от резкой боли. При ранениях и травмах позвоночника часто развиваются нарушения функции тазовых органов: чаще всего возникают расстройства мочеиспускания, реже – дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения спинного мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмечается острая задержка мочи и кала. При повреждении поясничных сегментов спинного мозга и конского хвоста развивается недержание мочи. Определенное диагностическое значение имеет люмбальная пункция с пробами на проходимость субарахноидального пространства. Изменения в самом ликворе определяются тяжестью и характером повреждения мозга, его оболочек и сосудов. При обильном кровоизлиянии в субарахноидальное пространство спинномозговая жидкость имеет вид «мясных помоев». В остром периоде травмы увеличивается количество клеточных элементов в ликворе (плеоцитоз). Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые отеки нижних конечностей) (рис. 10.6, см. цв. вклейку), приапизм – указывают на необратимые изменения в спинном мозге и негативный прогноз восстановления функции спинного мозга. Характерное для травм позвоночника и спинного мозга раннее развитие инфекции мочевыводящих путей (уретрита, цистита, пиелонефрита) является фактором риска развития генерализованных инфекционных осложнений. Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическим обследованием в большинстве случаев позволяет определить тяжесть и характер по272 вреждения, его уровень, помогает создать предварительное представление о виде повреждения спинного мозга. Исчерпывающим методом лучевой диагностики боевых повреждений позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография. 10.3. Принципы хирургического лечения боевой травмы позвоночника и спинного мозга Основными задачами хирургического лечения раненых с боевой травмой позвоночника и спинного мозга являются: 1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервнососудистых образований позвоночного канала; 2) восстановление оси позвоночника в 3 плоскостях; 3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней мобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома. Эти задачи решаются применением различных технологий внутренней и внешней коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами и костно-пластическими операциями на поврежденных позвонках (рис. 10.7). Временные противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травмы: 1. Травматический шок с нестабильностью гемодинамики. 2. Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими последствиями и тяжелыми осложнениями (внутреннее кровотечение, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с явлениями дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиема плевры и т.д.). б а Рис. 10.7. Закрытая нестабильная травма позвоночника с компрессионно-оскольчатым переломовывихом Th3 позвонка. Состояние после декомпрессии дурального мешка и корешков на уровне Th3 позвонка, вправления переломовывиха, транспедикулярной фиксации поврежденного сегмента (а – компьютерная томограмма повреждения; б – послеоперационные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях) 273 3. Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление головного мозга. 4. Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождающиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечно/печеночной недостаточностью. 5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей. При ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к поврежденным телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизацией позвоночника путем переднего корпородеза имеет самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и не рекомендуется как доступ при ПХО раны. При ранениях шейного отдела с разрушением тел позвонков ПХО может быть показана при одновременных повреждениях пищевода, глотки, трахеи. Операции в этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность органов шеи, после чего удалить разрушенные тела позвонков и выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают выполнением переднего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом, фиксацией пластиной с активным дренированием раны (рис. 10.8). Рис. 10.8. Огнестрельное пулевое ранение шейного отдела позвоночника (компьютерные томограммы) В течение первой недели, до заживления ран органов шеи, показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран, при развившихся инфекционных осложнениях, передняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении. При этом в первую очередь целесообразна задняя фиксация позвоночника крючковыми ламинарными системами, а выполнение корпородеза целесо­ образно отнести на более поздние сроки. 274 При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника операция выполняется из заднего доступа, а хирургическое вмешательство включает следующие основные этапы: – типичный хирургический задний доступ к поврежденному сегменту позвоночника; – декомпрессивная ламинэктомия; – декомпрессия спинного мозга путем удаления гематом, костных отломков, инородных тел; – восстановление проходимости ликворных пространств; – пластика твердой мозговой оболочки и герметизация с использованием коллагеновых имплантатов, клеевых композиций; – стабилизация позвоночника (при нестабильных повреждениях) ламинарной крючковой или транспедикулярной стержневой системой; – обработка раны мягких тканей, промывное дренирование раны. В раннем послеоперационном периоде проводят профилактику раневых, урологических, легочных, трофических осложнений. По стабилизации состояния раненых эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали. Раненым с «неосложненными» (т.е. без повреждения спинного мозга) непроникающими слепыми и паравертебральными ранениями позвоночника даже при наличии повреждений позвонков (как стабильных, так и нестабильных), с сотрясением и ушибом спинного мозга осуществляют ПХО ран мягких тканей и по стабилизации состояния эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали, где проводят лечение до определившегося исхода. 10.4. Организация оказания медицинской помощи при повреждениях позвоночника и спинного мозга 10.4.1. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень) Первая помощь. Оказание первой помощи заключается в наложении на рану асептической повязки и введении обезболивающего средства из шприцтюбика АППИ. Санитар может заподозрить повреждение позвоночника и спинного мозга по жалобам на боль в области позвоночника, по локализации ранения и наличию паралича ног и рук. Вынос раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга осуществляется крайне осторожно. Перекладывание осуществляется двумя-тремя санитарами. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника раненых выносят с поля боя в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки. Ранения и повреждения шейного отдела требуют иммобилизации воротником Шанца или жестким головодержателем, при отсутствии – лестничными шинами, повязкой с ватной прокладкой вокруг шеи. При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном про275 мокании повязки кровью, ее туго подбинтовывают. При нарушении дыхания осуществляют ингаляцию кислорода. Улучшают транспортную иммобилизацию. Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: улучшают транспортную иммобилизацию, в том числе с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок. В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют раненых с повреждением шейного отдела позвоночника и раненых с позвоночно-спинномозговыми ранениями и травмами. Им оказывают первую врачебную помощь и по возможности эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд). 10.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень) Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют четыре группы раненых: 1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника – т.е. с одновременными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми повреждениями таза и конечностей (которые определяют тяжесть повреждения), раненые в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на сортировочной площадке или в перевязочной (по показаниям) с последующей эвакуацией в первую очередь. 3. Раненые с ранениями и травмами позвоночника, находящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). 4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики – с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых). В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением зажимов на поврежденные сосуды в ране. Производится иммобилизация шейного отдела позвоночника. При нарушении дыхания, связанном с повреждением шейного отдела спинного мозга, органов шеи, выполняется интубация трахеи или коникотомия (атипичная трахеостомия). Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. У раненых с нарушением функции спинного мозга оценивают состояние мочевого пузыря и при острой задержке мочи ее выводят путем катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря. 276 После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуация осуществляется в положении лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок или щита, а на обычных носилках – при ранениях грудного и поясничного отделов – в положении на животе. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам турами бинта. В холодное время года производится профилактика переохлаждения. При задержке эвакуации раненых производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям с учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля – не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации. В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы: – нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным или внутренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); – нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по неотложным (ранения шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга) и срочным показаниям (позвоночно-спинномозговая травма) – эвакуация в первую очередь; – нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям – все раненые с неосложненными повреждениями позвоночника – эвакуация во вторую очередь; – неперспективные, требующие выжидательной тактики (с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания) выделяются только при массовом поступлении раненых – им после интубации трахеи проводится симптоматическая терапия. В задачу сортировки в первую очередь входит выделение тех раненых с повреждениями позвоночника, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. Хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге на данном этапе эвакуации не производится. Раненых с сочетанными повреждениями позвоночника – с одновременными глубокими ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспинальными ранениями (с открытым или напряженным гемопневмотораксом, внутриплевральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями (с внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), с нестабильными переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, с продолжающимся наружным кровотечением любой локализации – направляют в операционную. Следует помнить, что у раненых с повреждением спинного мозга отсутствует чувствительность ниже уровня повреждения, что затрудняет диагностику ранений груди и живота. Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (противошоковые мероприятия, респираторная поддержка), направляют в палату интен277 сивной терапии. При нарушении функции тазовых органов выводят мочу. По мере стабилизации жизненных функций всех раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга эвакуируют на этап оказания специализированной медицинской помощи. Эвакуация раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга должна осуществляться по возможности воздушным транспортом. Следует помнить, что любой раненый с подозрением на травму позвоночника, в том числе находящиеся в бессознательном состоянии, во время транспортировки должен быть иммобилизирован. Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо транспортировать раненого на жестких носилках, или мягких носилках на животе. Плавное, без рывков перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3–4 человека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника. В случае транспортировки на протяжении 2 часов и более в целях предупреждения развития пролежней следует предусмотреть возможность переворачивания раненых каждые 2 часа со спины на живот. В холодное время года производится профилактика переохлаждения. От применения грелок на парализованные части тела следует отказаться, так как возможны ожоги потерявшей чувствительность кожи. 10.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень) Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвергаются обследованию в целях установления характера и вида травмы (оптимально – выполнение компьютерной томографии). В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых: 1. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям на позвоночнике – ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, которые могут нести характер, непосредственно угрожающий жизни. 2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вмешательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после выведения из травматического шока и стабилизации состояния. 3. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям на позвоночнике: появление и (или) нарастание клинической симптоматики сдавления спинного мозга; сужение/деформация позвоночного канала костными отломками, структурами позвонков в результате вывиха или выраженной угловой деформации (>11º – в шейном, >40° – в грудном, >25° – в поясничном отделах), гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой; изолированная гематомиелия с блоком ликворных путей; клинические признаки сдавления спинальных артерий; гипералгическая и паралити278 ческие формы компрессии корешков спинномозговых нервов; нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу для смещения и вторичного сдавления спинного мозга. 4. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным показаниям на позвоночнике: ПХО ранений позвоночника и спинного мозга (проникающие ранения позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся наружной или внутренней – скрытой, во внутренние полости – ликвореей; слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала); стабилизация переломов позвоночника по ортопедическим показаниям. 5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) – проводится симптоматическая терапия. Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. При стабилизации жизненных функций раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга эвакуируют в тыловые госпитали 4–5-го уровней. 10.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном госпитале (4-й уровень), главном и центральных госпиталях, Военно-медицинской академии (5-й уровень) Раненых с неосложненной позвоночной травмой эвакуируют в тыловые госпитали 4-го уровня, где проводят лечение до определившегося исхода. В лечебных учреждениях 5-го уровня производится дообследование (КТ, МРТ), осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга по отсроченным и плановым показаниям, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм (рис. 10.9). Учитывая невозможность регенерации спинного мозга, следует стремиться к возможно более ранней и полноценной реабилитации спинальных раненых. Рис. 10.9. Современная операционная военно-медицинской организации 5-го уровня 279 ГЛАВА 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ Ранения шеи составляют одну из сложных проблем современной военнополевой хирургии. Хотя частота боевых ранений шеи относительно невысока (1–4%), наличие важных кровеносных сосудов и органов аэродигестивного тракта в совокупности с относительно малой защищенностью шеи средствами индивидуальной бронезащиты определяют актуальность совершенствования методов оказания помощи этим раненым. Ранения шеи рассматриваются в рамках отдельной анатомической области, входящей в компетенцию нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевых, торакальных и сосудистых хирургов. Однако в большинстве случаев неотложные операции по остановке кровотечения и устранению асфиксии при ранениях шеи выполняются общими хирургами. Основу хирургии боевых ранений шеи заложил Н.И. Пирогов, который впервые привел их подробную статистику, разработал практическую классификацию, предложил методы остановки кровотечения из крупных шейных сосудов, изучил механизмы развития асфиксии и усовершенствовал способы ее устранения, описал основные подходы к лечению ранений глотки и пищевода. Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи имеет активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреждений (тактика «обязательной диагностической ревизии внутренних структур шеи»). Однако большая частота напрасных операций (до 60%) вынудила хирургов изыскивать новые лечебно-диагностические подходы. Современные методы диагностики (компьютерная томография, ангиография, фиброэндоскопия) позволяют использовать у раненных в шею тактику «селективного лечения», при которой оперативные вмешательства выполняются только при обнаружении клинико-инструментальных признаков повреждения внутренних структур. 11.1. Терминология и классификация боевой травмы шеи К боевой травме шеи относят ранения (огнестрельные – пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые) и их различные сочетания (рис. 11.1, 11.2, см. цв. вклейку). Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи разделяются на поверхностные, распространяющиеся до подкожной клетчатки (в передних и боковых отделах шеи до подкожной мышцы – m. platysma), и глубокие, проникающие глубже поверхностной пластинки собственной (второй) фасции. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием опасных инфекционных осложнений. Ранения шейной области сопровождаются повреждением мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц) и внутренних структур. К внутренним структурам шеи относятся кровеносные сосуды (сонные артерии, позвоноч280 ные артерии, внутренние яремные вены, подключичные сосуды), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатические стволы, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. По характеру раневого канала ранения шеи делятся на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные и трансцервикальные, т.е. проходящие через правую и левую половины шеи) и касательные (тангенциальные). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним ранящим снарядом (ранение головы и шеи, шеи и груди), чтобы иметь ясное представление о ходе раневого канала, выделяют цервикоцеребральные (-фациальные, -краниальные) и цервикоторакальные ранения. Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно трех зон шеи (рис. 11.3). Зона I, граничащая с верхней апертурой груди, располагается ниже перстневидного хряща. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается от углов нижней челюсти до верхней границы шеи (граничит с основанием черепа). Необходимость такого деления обусловлена принципиальными различиями хирургической тактики и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах. Рис. 11.3. Схема зон шеи Более четверти всех ранений шеи сопровождаются развитием жизне­ угрожающих последствий (продолжающееся наружное и/или ротоглоточное кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная эмболия и тромбоэмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в ближайшие минуты после ранения. 281 Перечисленные характеристики ранений (табл. 11.1) учитываются не только при построении диагноза боевой травмы шеи, но и при выборе рациональной лечебно-диагностической тактики. Таблица 11.1 Классификация ранений шеи Этиология ранения Огнестрельные ранения: – пулевые – осколочные – минновзрывные Неогнестрельные ранения: – резаные – колотые – колоторезаные и др. Характер ранения Поверхностные Глубокие Характер раневого канала Касательные Локализация Повреждения внураневого тренних структур канала С повреждением: I зона – сосудов II зона – гортани и трахеи Слепые – глотки и пищеIII зона вода Сквозные –щитовидной и (сегменЗадний отдел слюнных желез тарные, шеи – позвоночника и диамеспинного мозга тральные, Сочетание – периферических трансцернервов викальные) – подъязычной кости – грудного лимфатического протока Жизнеугрожающие последствия ранений шеи Продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение Асфиксия Воздушная эмболия и тромбоэмболия Восходящий отек спинного мозга Острое нарушение мозгового кровообращения Травмы шеи (взрывные, механические) возникают при прямом воздействии на область шеи тупым предметом, при резком переразгибании шеи с ротацией головы (воздействие ударной волны, подрыв в бронетехнике, падение с высоты) или при удушении (во время рукопашного боя). В зависимости от состояния кожного покрова травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожного покрова) и открытыми (при повреждении кожного покрова с образованием зияющих ран). Наиболее часто травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (переломы хрящей, отрыв трахеи от гортани), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной или стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи, приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений). В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода. К неинфекционным осложнениям ранений и травм шеи относятся ишемические или геморрагические инсульты, стенозы и свищи полых органов шеи. Инфекционные осложнения включают как местные формы (абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, тромбофлебит, менингит, спондилит), так и висцеральные (аспирационные пневмонии), а также генерализованные (сепсис, септический шок). 282 Примеры диагнозов ранений и травм шеи: 1. Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи. 2. Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи. 3. Пулевое сквозное сегментарное глубокое ранение I и II зон шеи слева с повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени. 4. Осколочное множественное глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся ротоглоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая дыхательная недостаточность II степени. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени. 5. Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. Острая дыхательная недостаточность III степени. 11.2. Диагностика боевой травмы шеи Особенности диагностики повреждений внутренних структур при ранениях и травмах шеи обусловлены: тяжелым и крайне тяжелым состоянием раненых; высокой частотой сочетанных ранений, в том числе повреждений головы, которые почти в половине случаев сопровождаются нарушением сознания. В этой связи сбор жалоб и анамнеза у раненных в шею часто крайне затруднен (рис. 11.4, см. цв. вклейку). Тем не менее представление о травматогенезе (чрезмерный поворот или переразгибание головы, удар по шее тупым предметом, удушение, повешение) позволяет заподозрить сосудистые и органные повреждения при закрытой травме. Основное значение в физикальной диагностике характера ранений шеи имеет объективное обследование, направленное на выявление признаков повреждения внутренних структур. Для повреждений магистральных сосудов шеи характерны: интенсивное наружное и (или) ротоглоточное кровотечение; расположение раны шеи в проекции магистральных сосудов; напряженная внутритканевая гематома (рис. 11.5) и общеклинические признаки острой Рис. 11.5. Напряженная гематома в проекции осколочного глубокого слепого ранения II зоны шеи 283 кровопотери (бледность кожного покрова, жажда, тахикардия, снижение АД и т.д.). При аускультации внутритканевых гематом могут выслушиваться сосудистые шумы, которые указывают на формирование артериовенозного соустья или ложной аневризмы. Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях, как правило, сопровождаются образованием гематомы верхнего средостения или тотального гемоторакса. Дополнительными признаками повреждения общей и внутренней сонных артерий являются различные степени нарушения сознания, контрлатеральный гемипарез (паралич), афазия, синдром Бернара – Горнера (птоз, миоз, энофтальм, порозовение кожи лица на стороне сосудистого поражения). При повреждении подключичной артерии может наблюдаться ослабление или отсутствие пульса на соответствующей лучевой артерии. Основными физикальными симптомами повреждения полых органов шеи, таких как гортань, трахея, глотка, пищевод, являются: асфиксия, ротоглоточное кровотечение, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, подкожная эмфизема. Необходимо иметь в виду, что подкожная эмфизема шеи может быть следствием и цервикоторакального ранения с повреждением легкого и развитием напряженного пневмоторакса. При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще наблюдается тетраплегия и синдром Броун-Секара (сочетание спастического паралича и проводниковых нарушений глубокой чувствительности на стороне поражения со снижением или утратой болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне), реже – истечение из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию парциальных двигательных и чувствительных нарушений функции верхних конечностей (плечевое сплетение), пареза лицевой мускулатуры (лицевой нерв) или голосовых связок (возвратный нерв). Следует отметить, что достоверные клинические признаки повреждения внутренних структур шеи (асфиксия, продолжающееся кровотечение, нарастающая внутритканевая гематома, выделение воздуха, слюны или спинномозговой жидкости из раны, синдром Броун-Секара) выявляются не более чем у 30% раненных в шею. Они служат абсолютным показанием к выполнению неотложных (при кровотечении, асфиксии) и срочных оперативных вмешательств. В остальных случаях, даже при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений ранений внутренних структур необходим комплекс дополнительных (инструментальных) исследований. При обзорной рентгенографии шеи можно обнаружить инородные тела в проекции магистральных сосудов и полых органов, эмфизему перивисцеральных пространств, переломы позвонков, подъязычной кости и гортанных (особенно кальцифицированных) хрящей. В целом информативность обзорной рентгенографии при ранении внутренних структур шеи не превышает 30%. 284 Для диагностики повреждений глотки и пищевода применяется пероральная контрастная рентгеноскопия (-графия) с водорастворимым контрастом или барием, но тяжелое и крайне тяжелое состояние большинства раненных в шею часто препятствует использованию этого метода. Прямым рентгенологическим признаком проникающего ранения глотки и пищевода является выход контрастного вещества за пределы органа, косвенным признаком – длительная задержка контраста на его стенках (краях раны). Информативность метода – 30–50%. До появления компьютерной томографии стандартная ангиография через катетер, проведенный в дугу аорты через бедренную артерию (по Сельдингеру), являлась наиболее информативной методикой в диагностике повреждений четырех магистральных артерий шеи и их основных ветвей. При наличии соответствующего оборудования (мобильной С-дуги) она выполняется в предоперационном периоде у всех гемодинамически стабильных раненых с глубокими ранениями I и III зон, а также при трансцервикальных ранениях. Высокая точность и специфичность данного исследования (95–98%) дает возможность выбрать адекватный оперативный доступ к сосудам верхнего средостения и к дистальным отделам сонных артерий или изменить хирургическую тактику в сторону эндоваскулярного вмешательства (рис. 11.6). Рис. 11.6. Диагностическая ангиография позвоночной артерии при пулевом слепом глубоком ранении I и II зон шеи. Видна зона компрессии пулей позвоночной артерии с ее сегментарной диссекцией В идеале при проведении ангиографии артерий шеи можно также получить достоверную информацию о коллатеральном кровообращении головного мозга (оценить замкнутость Виллизиева круга), что особенно важно при необходимости выбора лигатурной или восстановительной операции на сонных артериях. 285 Компьютерная томография (КТ), оптимально – с контрастированием, среди методов лучевой диагностики повреждений внутренних структур шеи обладает неоспоримыми преимуществами (быстрота, высокая разрешающая способность и информативность – 98–100%, а главное – малоинвазивность методики) (рис. 11.7). Малая выраженность динамических артефактов от дыхательных движений позволяет обследовать раненых без глубокой седации и при проведении ИВЛ. Не мешает выполнению исследования наличие рентгенконтрастных инородных тел (ранящих снарядов, катетеров и средств транспортной иммобилизации). Недостаток метода – необходимость транспортировки раненого в КТ-отделение, что возможно только для стабильных пациентов. Рис. 11.7. Компьютерная томография шеи с контрастированием при слепом колото-резанном ранении II зоны (раненый на ИВЛ через интубационную трубку, в пищеводе находится широкопросветный зонд): 1 – скопление крови в просвете гортани, смещение полых органов шеи от средней линии внутритканевой гематомой; 2 – гематома в предпозвоночном пространстве; 3 – формирование артериовенозного соустья между общей сонной артерией и внутренней яремной веной Значительно больше информации о повреждении мягкотканных образований шеи (мышц, сосудов, паренхиматозных органов, спинного мозга) дает магнитно-резонансная томография. Однако большая продолжительность исследования, невозможность использования при наличии металлических инородных тел, низкая информативность выявления повреждений костей и полых органов (до 40%), а также высокая стоимость исследования существенно ограничивают применение этого метода при ранениях шеи. Перечисленных недостатков лишены ультразвуковые методы диагностики (УЗИ-сканирование, допплерография, дуплексное и триплексное сканирование), информативность которых в выявлении повреждений экстракраниальных артерий шеи достигает 80%. 286 Для диагностики повреждений полых органов шеи могут применяться эндоскопические исследования: прямая и непрямая фаринголарингоскопия, фибровидеоларинготрахеоскопия и фибровидеофарингоэзофагоскопия. При прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом или при помощи простого шпателя) абсолютным признаком проникающего ранения глотки или гортани является видимая рана слизистой, косвенными признаками – скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортанный отек. Выполнение непрямой ларингоскопии (по Киллиану) обычно затруднено тяжестью состояния раненых. Этот метод имеет практическое значение главным образом в послеоперационном периоде, как простой и надежный способ диагностики повреждений возвратных нервов. При проведении фибровидеоларинготрахеоскопии и фибровидеофарингоэзофагоскопии можно выявить раны полых органов, следы крови и подслизистые гематомы. Тем не менее, несмотря на отличную визуализацию просвета, можно получить до 50% ложноотрицательных результатов (рис. 11.8, см. цв. вклейку). Следует иметь в виду, что выполнение безнаркозной эндоскопии у раненых с повреждением магистральных сосудов шеи может привести к возобновлению кровотечения из-за натуживания и выталкивания тромбов или свертков крови из раневого канала, в связи с чем дальнейшую диагностику приходится прерывать в пользу экстренного оперативного вмешательства. В связи с возможностью цервикокраниального и цервикоторакального хода раневого канала при ранениях шеи обязательной является рентгенография головы и груди (рис. 11.9). На краниограммах у раненых с сочетанным повреждением шеи и головы можно увидеть инородные тела, признаки крови в носовых пазухах. Как косвенные симптомы повреждения сосудов и полых органов I зоны шеи, на рентгенограммах груди выявляются подкожная или медиастинальная эмфизема, девиация трахеи, пневмо- или гемоторакс, пневмо- или гемоперикард, расширение тени верхнего средостения. Рис. 11.9. Обзорная рентгенография груди при слепом колото-резаном цервикоторакальном ранении – наличие инородного тела (лезвия ножа) и расширение верхнего средостения (гематома) 287 11.3. Дифференцированная хирургическая тактика при боевой травме шеи Высокоинформативные методы диагностики повреждений внутренних структур шеи (КТ, серийная ангиография, УЗИ) доступны только на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Их использование позволяет применять тактику селективного (избирательного) хирургического лечения – производить оперативное вмешательство только по факту выявления повреждения внутренних структур шеи. Достоверность рутинных методов инструментального обследования (обзорной рентгенографии, эндоскопии и УЗИ) низкая, из-за чего повреждения сосудов и полых органов шеи могут быть не выявлены. Диагностические ошибки при ранениях шеи часто являются причиной выбора неоправданной тактики консервативного лечения, которая у 2/3 раненых заканчивается развитием тяжелых осложнений (вторичное кровотечение, медиастинит). Анализ таких случаев явился причиной разработки и применения при глубоких ранениях II зоны шеи активной хирургической тактики, основанной на обязательном выполнении операции – диагностической ревизии внутренних структур. Это диагностическое оперативное вмешательство выполняется с соблюдением всех хирургических правил – в операционной, с полноценной хирургической бригадой (два хирурга и операционная сестра) и под общей анестезией (с обязательной интубацией трахеи), так как может перерасти в большую неотложную операцию. Диагностическую ревизию производят из доступа вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны (рис. 11.10). Посредством данного доступа обеспечивается хороший осмотр трахеи, щитовидной железы, гортани, сонных артерий и внутренней яремной вены. Ревизию шейного отдела пищевода лучше производить с левой стороны, при этом сосудисто-нервный пучок шеи смещается кзади и кнаружи. Для удобства доступа, без каких-либо последствий, могут быть перевязаны и пересечены поверхностные вены шеи (в т.ч. наружная яремная вена), лопаточноподъязычная и двухбрюшная мышцы. Для обнажения бифуркации общей сонной артерии следует перевязать и пересечь лицевую вену. Основная проблема, которая может возникнуть при диагностической ревизии внутренних структур шеи – неконтролируемое артериальное кровотечение как из магистральных, так и из второстепенных сосудов. Поэтому, прежде чем производить осмотр раневого канала трахеи и пищевода, следует предварительно выделить, взять Рис. 11.10. Схема разреза при на турникеты и осмотреть сонные артерии (рис. диагностической ревизии внутренних структур шеи 11.11, см. цв. вклейку). 288 Если во время проведения операции заподозрено контралатеральное повреждение, то выполняется аналогичный доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны. Следует иметь в виду, что распространенная внутритканевая гематома области шеи может затруднить поиск и визуализацию внутренних структур. Существенную помощь при этом оказывает ориентация на интубационную трубку в трахее или толстый зонд в пищеводе (установленный после ввода в наркоз), а также интраоперационная фиброфарингоэзофагоскопия и фиброларинготрахеоскопия. Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагностической ревизии внутренних структур шеи (т.е. в 38–76% случаев повреждения их отсутствуют), это оперативное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поставить диагноз и избежать тяжелых осложнений. 11.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме шеи 11.4.1. Первая помощь раненным в шею на поле боя. Медицинская помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень) Первая помощь. При наружном кровотечении осуществляется его остановка: пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка с противоупором вокруг поднятой руки, противоположной стороне ранения шеи (рис. 11.12, см. цв. вклейку); тугая тампонада раны ватно-марлевым тампоном из АППИ, в том числе с применением МГС. Вводится обезболивающее из шприц-тюбика АППИ. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс производят механическую очистку верхних дыхательных путей. Накладывают асептические повязки из ППИ на раны. При оказании доврачебной помощи фельдшер исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи, подбинтовывает промокшие и сбившиеся повязки. Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Повторно внутримышечно вводятся обезболивающие препараты. Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран шеи путем применения МГС, наложения давящей повязки с противоупором вокруг лестничной шины (отмоделированной и помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на противоположной стороне от ранения); устранение асфиксии (введением воздуховода, выполнением коникотомии специальным набором или атипичной трахеостомии через рану шеи); профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 1,0 г, подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл. В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют раненных в шею с продолжающимся наружным кровотечением и ас289 фиксией. Им оказывают первую врачебную помощь и по возможности эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненные в шею эвакуируются в медицинскую роту бригады (медицинский отряд). 11.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень) Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют три группы раненных в шею. 1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. Раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур шеи (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Раненые с поверхностными ранениями шеи (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). В перевязочной при нарушениях дыхания производится интубация трахеи, коникотомия или атипичная трахеостомия (рис. 11.13, см. цв. вклейку), придание фиксированного положения «на боку» на стороне локализации раны шеи и санация трахеобронхиального дерева. При наружном кровотечении осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки с противоупором вокруг отмоделированной лестничной шины, помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на противоположной стороне от ранения, раздуванием катетера Фолея в раневом канале (рис. 11.14, см. цв. вклейку) либо тугой тампонадой раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). Для тампонады раны целесообразно использовать МГС. При ротоглоточном кровотечении, после выполнения интубации трахеи или коникотомии (трахеостомии), производится тугая тампонада полости ротоглотки. При острой кровопотере (сист. АД <90 мм рт. ст.) проводят инфузию плазмозаменителей. Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Раненым с подозрением на глубокие ранения шеи осуществляется транспортная иммобилизация шейным воротником в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести повреждений. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. После оказания первой врачебной помощи раненных в шею в положении лежа эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям. В процессе медицинской сортировки раненных в шею выделяются следующие группы: 290 – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям раненые с продолжающимся наружным (ротоглоточным) кровотечением и асфиксией – направляются в операционную в первую очередь с последующей эвакуацией; – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур – эвакуация в первую очередь; – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям с поверхностными ранениями шеи – эвакуация во вторую очередь. В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным (ротоглоточным) кровотечением и асфиксией, которые не удается устранить мероприятиями первой врачебной помощи. Им выполняют оперативные вмешательства по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control). Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения и устранения асфиксии у раненных в шею (damage control). Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи) либо типичной трахеостомией. Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами – пальцевым прижатием, введением пальца в рану, раздуванием баллона катетера Фолея в раневом канале, тугой тампонадой раны в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а также паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез); затем выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение надежного гемостаза. Ротоглоточное кровотечение может потребовать выполнения тугой тампонады ротоглотки с предварительной интубацией трахеи или наложением первичной трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных путей. Интраоперационно кровотечение при ранениях шеи может быть остановлено перевязкой магистральных (наружной сонной артерии) и второстепенных сосудов в ране; временным протезированием общей и внутренней сонных артерий (рис. 11.15, см. цв. вклейку), наложением бокового сосудистого шва. Возможно применение тугой тампонады раны (в том числе с МГС). С целью предотвращения дальнейшего загрязнения тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) производится наложение на их раны однорядного непрерывного шва, возможно наружное дренирование их просвета трубками или к месту повреждения подводятся мазевые тампоны. При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. На кожу обязательно накладываются редкие швы. Если в рану установлены гемостатические тампоны, они также укрепляются кожными швами по Биру. При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация шейным воротником или головодержателем. 291 Дальнейшая эвакуация раненных в шею после операции осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем врача. В случае вынужденной задержки раненных в шею в медр бр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен: производится туалет ран (обработка кожи вокруг ран, инфильтрация окружности раны раствором антибиотика, дренирование раневого канала, наложение асептической повязки). Продолжается антибиотикопрофилактика (цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно через 8 часов, метронидазол 100 мл внутривенно). Задержка эвакуации раненных в шею без жизнеугрожающих последствий не является основанием к выполнению диагностической ревизии шеи и реконструктивных операций на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи. 11.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень) При оказании специализированной хирургической помощи раненным в шею необходимо решить следующие основные задачи: 1) устранить жизне­ угрожающие последствия ранения (травмы) шеи (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение); 2) восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур; 3) осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений; 4) создать оптимальные условия для заживления ран. В ходе медицинской сортировки раненных в шею на этапе оказания специализированной хирургической помощи выделяют следующие группы: 1. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по неотложным показаниям: а) с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или ротоглоточным кровотечением; б) с асфиксией или нарастающими явлениями ОДН; в) с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии изолированного ранения шеи; г) с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи; д) с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой как проявлением ишемии головного мозга при ранении сонных артерий (нарушение сознания, синдром Бернара–Горнера, гемипарез или гемиплегия). Их оперируют в первую очередь в объеме, максимально необходимом для устранения жизнеугрожающих последствий ранения. 2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным показаниям: а) с достоверными клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи (но без кровотечения и асфиксии) – оперируют без проведения дополнительных инструментальных исследований; б) с глубокими ранениями II зоны шеи – производят диагностическую ревизию внутренних структур шеи. 292 3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований. Им проводят всю возможную рентгенологическую и эндоскопическую диагностику. При выявлении инструментальных признаков повреждения внутренних структур шеи им выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии производится ПХО ран либо туалет ран мягких тканей с последующей срочной эвакуацией в ВГ 4–5-го уровней для обязательного дообследования. 4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи. Для установления характера ранения и исключения возможных дистантных повреждений сосудов и нервов шеи им производят физикальное обследование и осмотр ран в условиях перевязочной. Хирургическая помощь по отсроченным показаниям осуществляется по общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колото-резаных ран). При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других областей тела, операции на шее в первой группе раненых производятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов, временное протезирование магистральных артерий) с последующим либо одномоментным (симультанным) выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях. Оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи должны производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи или трахеостомией. Наличие внутритканевых гематом, отека и ран слизистой оболочки верхних дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань, а многократные попытки интубации трахеи в таких условиях – привести к возникновению ятрогенных повреждений (вывиху черпаловидных хрящей, разрыву грушевидных синусов или канонической связки). В связи с этим вводный наркоз у раненных в шею лучше осуществлять при полной готовности операционной бригады к проведению неотложной трахеостомии. Облегчить интубацию трахеи при ранениях шеи помогает использование гибкого фибробронхоскопа, на тубус которого предварительно надевается интубационная трубка, или видеоларингоскопа. В ряде случаев при обширных открытых повреждениях дыхательных путей приходится сразу прибегать к интубации трахеи через рану шеи. При смещении полностью пересеченной трахеи за грудину методом спасения жизни раненого является неотложная стернотомия. Первоочередной задачей оперативного вмешательства на сонных артериях является обеспечение интраоперационного гемостаза. При ранениях II зоны шеи временный гемостаз достигается из широкого доступа по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (от сосцевидного отростка до яремной вырезки) на стороне повреждения с наложением турникета на об293 щую сонную артерию проксимальнее (ближе к основанию шеи) проекции раневого канала или зоны внутритканевой гематомы. Предпочтительным методом операции при повреждении сонных артерий является их восстановление. При длительных восстановительных операциях на сонных артериях используется интраоперационное временное протезирование. Показаниями к его использованию служат низкое системное АД и отсутствие ретроградного кровотока, что свидетельствует о незамкнутом Виллизиевом круге. Перевязка общей или внутренней сонной артерии сопровождается летальным исходом в 50% случаев, поэтому она оправдана только в случаях формирования тромба в просвете дистальной части внутренней сонной артерии (полностью отсутствует ретроградный кровоток), который очень сложно и небезопасно извлекать. Перевязка этих артерий может быть выполнена как вынужденная мера, когда сонные артерии технически невозможно восстановить или выполнить их временное протезирование, либо в связи с тяжелым повреждением головного мозга, когда восстановление артерии бесперспективно. Перевязка наружной сонной артерии, как одно-, так и двусторонняя, безопасна, при этом во избежание ретроградного тромбоза внутренней сонной артерии через бифуркацию наружную сонную артерию необходимо перевязывать или дистальнее места отхождения первой ветви (верхней щитовидной артерии) или сразу у бифуркации общей сонной артерии. При выявлении в ходе оперативного вмешательства повреждения позвоночной артерии производится ее перевязка, которую проще всего произвести в первом сегменте сосуда (от подключичной артерии на стороне повреждения, до входа в позвоночный канал). Вынужденной, но жизнеспасающей мерой является длительная (5–7 дней) тугая тампонада области повреждения позвоночной артерии или заведение катетера Фолея с раздутием баллона. Наиболее эффективным методом остановки кровотечения при повреждении позвоночной артерии в костном канале позвонков и у основания черепа является ее селективная эндоваскулярная эмболизация. При повреждении наружной яремной вены выполняется ее перевязка, которая при поверхностных ранениях может быть произведена через рану шеи. Односторонняя перевязка поврежденной внутренней яремной вены также, как правило, безопасна. При двусторонних повреждениях внутренних яремных вен из-за возможности развития тяжелой внутричерепной гипертензии восстановление хотя бы одной из них является обязательным. При повреждениях глотки и пищевода выполняется доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения, при этом возможность выполнения первичного шва глотки и пищевода определяется не столько временем, прошедшим с момента ранения, сколько объемом повреждения, состоянием окружающих тканей, сопутствующими ранениями других внутренних структур шеи и наличием раневой инфекции. Швы на рану глотки накладывают в поперечном направлении, а на рану пищевода – в про294 дольном направлении, завязывая узлы первого ряда швов в просвете полого органа. Во всех случаях линию швов глотки и пищевода следует дополнительно укрепить близлежащими свободными тканями (мышечно-фасциальными лоскутами на питающей ножке, выкроенными из лопаточно-подъязычной или кивательной мышц, которые необходимо фиксировать по периферии ушитой раны). При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. Восстановительное вмешательство на полых органах шеи обязательно завершается восстановлением платизмы и постановкой под нее дренажей к линии швов органа (без контакта с ними), выводимых через отдельные проколы вне зоны операционного доступа. Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2-х суток после ранения) восстановлением анатомической целостности поврежденных органов. При этом нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани (трахеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их просвет. Для решения этих задач применяется стандартный доступ к органам шеи (по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы), который при необходимости может быть дополнен поперечным разрезом по Кохеру или аналогичным контралатеральным разрезом. Обширные повреждения трахеи предпочтительней восстанавливать первичным швом. Резекция поврежденного участка трахеи с анастомозом конец-в-конец является операцией выбора, при этом сшивание начинают с мембранозной ее части, а потом завершают швами с обхватом соединяемых хрящевых колец (хрящ не прокалывается). При помощи мобилизации трахеи возможна ликвидация ее дефекта протяженностью до 4–6 см. Сближению поврежденных концов трахеи также способствует насильственное сгибание головы, которое должно сохраняться в послеоперационном периоде 7–10 дней. Для сохранения сгибания головы кожу подбородка подшивают к коже груди около яремной вырезки, накладывают внешнюю иммобилизацию с помощью отмоделированной лестничной шины. Трахеостомия показана при асфиксии, когда другие методы устранения ОДН (введение воздуховода, интубация трахеи) непригодны или невыполнимы. Необходимость в профилактической трахеостомии у раненных в шею возникает при обширных повреждениях гортани и трахеи, если в ходе их восстановления не применяется стентирование или для создания каркасности в трахею устанавливается беспросветный стент: в этих случаях для разгрузки линии швов и обеспечения дыхания трахеостомия производится ниже места повреждения на срок 7–10 суток. Чтобы свести до минимума негативные последствия трахеостомии, нужно накладывать ее на уровне 3–4 полукольца трахеи, из поперечного разреза кожи, по возможности избегая выкраивания лоскута по Бъерку. Если предполагается длительная ИВЛ через трахеостому, края рассеченной трахеи подшивают к коже, тем самым устраняя попадание секрета из трахеи в клетчатку шеи и верхнего средостения, а также создавая условия для нетравматичной и безопасной смены трахеостомических трубок. 295 Глубокие ранения шеи с непроникающими, а также мелкоосколочными проникающими ранениями гортани и трахеи, при отсутствии повреждений других структур шеи, требующих оперативного вмешательства, могут лечиться консервативно (покой, иммобилизация шеи, санация верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия). При повреждении пучков плечевого и шейного сплетения накладывается эпиневральный шов. Выявленные в ходе первичной операции повреждения грудного лимфатического протока обычно лечатся его перевязкой в ране. Лечение при хилотораксе, развившемся позднее при просмотренном ранении грудного протока, заключается в дренировании плевральной полости и назначении специальной диеты без жиров (содержащей повышенное количество триглицеридов средней молекулярной массы и лишенной жирных кислот высокой молекулярной массы). Если выделение хилезной жидкости продолжается более 2–3 недель, показана операция – перевязка грудного лимфатического протока, которую можно производить путем видеоторакоскопии. Инородные тела шеи удаляются в ходе доступа для ревизии внутренних структур шеи. В более сложных случаях локализации инородных тел, когда анатомо-топографические особенности не позволяют воспользоваться раневым каналом, либо рана шеи зажила, на следующих этапах эвакуации для выбора доступа производится обследование раненых с использованием КТ-моделирования. Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы прикрывают неизмененными мышцами или закрывают пропитанными водорастворимой мазью салфетками, а кожу над ними сближают редкими швами. В последующем выполняется повторная хирургическая обработка с наложением первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, кожная пластика. 11.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных военных госпиталях и Военномедицинской академии (5-й уровень) В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная хирургическая помощь: производится дообследование (КТ, МРТ, селективная ангиография), повторные хирургические обработки ран, ликвидация стенозов гортани и трахеи, закрытие пищеводных и глоточных свищей, устранение артериальных аневризм и разобщение артерио­венозных соустий, лечение развившихся осложнений, медицинская реабилитация. Для диагностики и лечения сосудистых повреждений шеи могут быть использованы эндоваскулярные вмешательства: стентирование или эндопротезирование магистральных артерий, эмболизация их клинически незначимых ветвей. Раненые с поверхностными ранениями шеи эвакуируются в филиалы и структурные подразделения ОВГ, выделенные для лечения легкораненых. 296 Инфекционные осложнения ранений шеи (флегмона шеи, медиастинит) при недиагностированных повреждениях глотки и пищевода чаще клинически проявляются к концу 2-х суток. Усиление болезненности в области ран шеи, «крепитация» при пальпации – появление подкожной эмфиземы в отсутствие ранения груди, лихорадка и лейкоцитоз всегда должны вызывать подозрение о пропущенном повреждении полого органа, даже после выполненной ревизии внутренних структур шеи. Хирургические доступы для проведения вторичной хирургической обработки должны выполняться из расчета необходимости вскрытия всех пространств шеи, вовлеченных в инфекционный процесс и санации средостения (выполняется двухстороняя коллотомия, разрезы по типу «раскрытой книги»). В случаях несвоевременной диагностики ранений полых органов (свыше 12 часов), если нет некротизирующей инфекции, на раны глотки и пищевода все же следует попытаться наложить двухрядный шов. Ткани шеи в таких случаях подлежат тщательной хирургической обработке, места швов полых органов обязательно укрепляются мышечно-фасциальными лоскутами, по ходу раневого канала к линии швов подводятся двухпросветные дренажи, налаживается активная аспирация или приточно-отливное дренирование. Также профилактически дренируются все предлежащие пространства шеи и клетчатка верхнего средостения. 297 ГЛАВА 12. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ В годы Великой Отечественной войны частота повреждений груди составляла 7–12% в зависимости от характера боевых действий и условий проведения лечебно-эвакуационных мероприятий. В войнах последних лет, благодаря широкому применению бронежилетов, частота ранений груди уменьшилась до 4–7%. Выдающуюся роль в развитии хирургии боевой травмы груди сыграли отечественные хирурги – П.А. Куприянов, И.И. Джанелидзе, И.С. Колесников. Современные принципы лечения огнестрельных проникающих ранений груди разработаны А.П. Колесовым, Л.Н. Бисенковым, П.Г. Брюсовым. Применение в контртеррористических операциях на Северном Кавказе новых лечебно-диагностических технологий (ультразвуковое исследование, эндохирургия, фибробронхоскопия, аргоноплазменная коагуляция, новое поколение сшивающих аппаратов) значительно изменило хирургическую тактику и улучшило исходы лечения этой тяжелой патологии. 12.1.Терминология и классификация боевой травмы груди К боевой травме груди относят ранения (огнестрельные – пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые). Ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные (тангенциальные) ранения груди. Ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных сосудов, внутренних грудных артерий, непарной и полунепарной вен) и средостения (аорты, верхней и нижней полой вен, плечеголовного ствола), внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода, других органов. Огнестрельные и неогнестрельные ранения груди могут сопровождаться развитием жизнеугрожающих последствий (тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение, открытый и напряженный пневмоторакс), которые могут приводить к летальному исходу в ближайшие минуты после ранения. Травмы груди возникают вследствие ударов, падений с высоты, автопроиcшеcтвий и других причин. При воздействии взрывной волны возникает баротравма легких, которая проявляется ушибами и разрывами легочной паренхимы, ушибами сердца. Кроме того, метательный эффект при взрывах может приводить к закрытым и открытым (значительно реже) травмам груди. Закрытые травмы груди бывают с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов. При закрытых травмах груди могут развиваться жизнеугрожающие последствия: 298 открытый и напряженный пневмоторакс, реберный клапан; реже – тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Перечисленные характеристики ранений и травм (табл. 12.1, 12.2) учитываются не только при построении диагноза боевой травмы груди, но и при выборе рациональной лечебно-диагностической тактики. Таблица 12.1 Классификация огнестрельных ранений груди ХаракЭтиология тер раогнестрельневого ного ранения канала Огнестрель- Касаные ранения: тельные Пулевые СлеОсколочные пые Другие: – стреловидные элементы – шарики – дробовые нелетальное оружие и т.д. Отношение к плевральной полости Проникающие Непроникающие Сквозные Повреждения костного каркаса Поврежде- Непосредственния внутренные последних органов ствия ранений Без переломов костей Пневмоторакс Гемоторакс Эмфизема средостения Гемопневмоторакс С ранением: – легкого – трахеи – бронха С перелома- – сердца и ми: перикарда – магистраль– ребер, ных сосудов – грудины – пищевода – лопатки – грудного – ключицы протока Ушиб легкого Ушиб сердца Жизнеугрожающие последствия ранений груди Тампонада сердца Продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение Напряженный пневмоторакс Открытый пневмоторакс Таблица 12.2 Классификация неогнестрельных ранений груди Этиология ранения Колотые Резаные Колоторезаные Рубленые ОтноХарактер шение к Повреждераневого плевния костного канала ральной каркаса полости Касатель- Прони- Без перелоные кающие мов костей Слепые Непро никаюСквозные щие Другие (ранение спицей, арматурой и т.п.) 299 Повреждения внутренних органов Непосред- Жизнеугрожаственные ющие последпоследствия ствия ранений ранений груди С ранением: Пневмото– легкого ракс – трахеи – бронха Гемоторакс – сердца и перикарда Эмфизема – магистральсредостения ных сосудов – пищевода Гемопнев– грудного про- моторакс тока Тампонада сердца Продолжающееся внутриплевральное кровотечение Напряженный пневмоторакс Открытый пневмоторакс Таблица 12.3 Классификация травм груди Вид травмы Закрытая Открытая Взрывная Повреждения костного каркаса Характер стабильности грудной стенки Повреждения внутренних органов Без переломов костей (ушиб передней грудной стенки) С множественными двойными (фрагментарными) переломами ребер, в т.ч. с образованием реберного клапана: – переднего – переднебокового – заднебокового С повреждением: – легкого – трахеи – бронха – сердца и перикарда – магистральных сосудов С переломами: – ребер – множе ственными – двухсторонними – двойными – грудины – ключицы – лопатки НепосредЖизнеугрожаственныеющие последпоследствия ствия травмы травмы ПневмотоТампонада ракс сердца Гемоторакс Гемопневмоторакс Продолжающееся внутриплевральное кровотечение Эмфизема средостения Напряженный пневмоторакс Ушиб легкого Ушиб сердца Реберный клапан Тяжелые ранения и закрытые травмы груди сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН). Определение степени ОДН проводится на основании клинических и лабораторных признаков (табл. 12.4). Таблица 12.4 Классификация острой дыхательной недостаточности Показатель Частота дыханий /мин РаО2, мм рт. ст. SaO2, % ОДН I степени 25–30 60–79 90–94 ОДН II степени 30–40 40–59 75–89 ОДН III степени >40 <40 <75 Осложнения ранений и травм груди разделяют на неинфекционные и инфекционные. К неинфекционным осложнениям относят свернувшийся гемоторакс. Инфекционные осложнения включают местные формы (абсцессы и флегмоны грудной стенки; хондриты, остеомиелиты поврежденных ребер и грудины), бронхиальные свищи; висцеральные (эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, пневмония, медиастинит, перикардит), а также генерализованные (сепсис, септический шок). Примеры диагнозов ранений и травм груди: 1. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломами III–IV ребер и повреждением легкого. Открытый пневмоторакс. ОДН II степени. 2. Осколочные множественные слепые проникающие ранения правой половины груди с повреждением правого легкого. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Травматический шок II степени. 3. Осколочное слепое непроникающее ранение правой половины груди. 300 4. Закрытая травма груди с множественными двойными переломами II–VI ребер слева. Левосторонний переднебоковой реберный клапан. Ушиб левого легкого. Ушиб сердца. ОДН III степени. 12.2. Диагностика ранений и травм груди Раненые жалуются на боль в области раны и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ). При осмотре обращают внимание на цвет кожного покрова, частоту дыхательных движений, характер дыхательных движений обеих половин грудной клетки, наличие набухания наружных яремных вен. Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов костного каркаса груди, подкожная эмфизема. Перкуторно определяется коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука над скоплением крови при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания на стороне повреждения как при пневмотораксе, так и при гемотораксе. Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны груди, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмоторакса или гемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. Кровохарканье, подкожная эмфизема, наличие пневмоторакса или гемопневмоторакса относятся к достоверным признакам повреждения легких. В анализах крови могут быть снижение показателей РаО2, SaO2, признаки анемии, а при позднем поступлении раненых – лейкоцитоз. Сокращенное (целевое) ультразвуковое исследование (eFAST) позволяет выявить жидкость и воздух в плевральных полостях и определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. Большое значение в диагностике характера ранения груди имеет рентгенологическое исследование, которое производится всем раненным в грудь. Выполняется обзорная рентгенография груди, при необходимости – снимки в боковой проекции (в случае слепого ранения – для уточнения локализации инородного тела, при подозрении на перелом грудины). Снимки выполняются в положении стоя (сидя), при тяжелом состоянии раненого – в горизонтальном положении. Диагностическая пункция плевральной полости при ранениях и травмах груди выполняется для выявления наличия воздуха и жидкостного содержимого. Для выявления пневмоторакса пункция выполняется во втором межреберье по срединно-ключичной линии, гемоторакса – в шестом-седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пунктировать плевральную полость ниже опасно из-за возможного повреждения диафрагмы и органов живота (справа – печени, слева – селезенки и толстой кишки). Всегда нужно соблюдать осторожность из-за возможности ятрогенного повреждения легкого, сосудов грудной стенки и даже в отдельных случаях – ранения аорты и сердца. Фибробронхоскопия выявляет повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содер301 жимого. Наряду с диагностикой при бронхоскопии осуществляются и важные лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофаго­скопия выполняется для диагностики повреждений ротоглотки и пищевода, проведения зондов для раннего энтерального питания. Компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы костных структур, наличие воздуха и жидкости в плевральных полостях, ушиб легких, органов средостения, часто не выявляемые на обзорных рентгенограммах. Проведение ангиографии позволяет определить характер повреждения сосудов средостения при ранениях и закрытых повреждениях. Видеоторакоскопия дает возможность уточнить объем повреждений легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди, проконтролировать правильность стояния дренажных трубок. Кроме того, при торакоскопии возможно выполнение остановки продолжающегося неинтенсивного внутриплеврального кровотечения, удаления инородных тел, эвакуации свернувшегося гемоторакса, санации и дренирования плевральных полостей по поводу развившихся последствий и осложнений травм груди. 12.3. Принципы хирургической тактики при боевой травме груди 12.3.1. Непроникающие и проникающие ранения груди Непроникающие ранения груди чаще наносятся мелкими осколками и локализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более выраженный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением кровеносных сосудов грудной стенки, переломами ребер и костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях (за счет энергии бокового удара) возможно возникновение переломов ребер, ушибов легкого и сердца. Хирургическая помощь при непроникающих ранениях груди заключается в туалете или первичной хирургической обработке ран (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей). Особое внимание следует обратить на дренирование ран при огнестрельных переломах лопатки и ключицы с целью предупреждения межмышечных гнойных затеков. Проникающие огнестрельные ранения груди относятся к тяжелой травме. При проникающих ранениях груди чаще всего повреждаются легкие, что приводит к развитию пневмоторакса, гемоторакса или гемопневмоторакса. Легочная паренхима отличается повышенной способностью к гемостазу, обладает высокими репаративными свойствами и резистентностью к инфекции, поэтому лечение проникающих ранений груди в большинстве случаев ограничивается дренированием плевральной полости и туалетом раны грудной стенки. При огнестрельных проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, обширными ранами грудной стенки выполняется первичная хирурги302 ческая обработка и ушивание раны грудной стенки (кожа при этом не ушивается). Торакотомия при проникающих ранениях груди производится не более чем у 5–6% раненых. Стандартным доступом является переднебоковая торакотомия в 5-м межреберье на стороне ранения, которая при необходимости может быть расширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии. При необходимости для увеличения размеров доступа пересекаются хрящи выше- и нижележащих ребер. Грубой ошибкой является попытка выполнения торакотомии путем расширения проникающей раны груди, через которую может быть сложно осуществить полноценную ревизию плевральной полости и произвести необходимое вмешательство. Оптимальным является выполнение торакотомии из стандартного доступа, а раны входного и выходного отверстий раневого канала обрабатываются отдельно. Показания к торакотомии бывают неотложные, срочные и отсроченные1. В экстренных ситуациях, связанных с развитием терминального состояния, выполняется реанимационная торакотомия, целью которой является проведение открытого массажа сердца при клинической смерти, наложение зажима на нисходящий отдел грудной аорты при продолжающемся поддиафрагмальном кровотечении и т.д. Неотложные торакотомии выполняются: – при повреждениях сердца и крупных сосудов груди; – при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом кровопотери по дренажу 1200 мл одномоментно и/или 250 мл/ч и более; Срочные торакотомии (в течение первых часов после поступления): – при некупируемом адекватным дренированием клапанном пневмотораксе; – при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких; – при повреждении пищевода. Отсроченные торакотомии производят (в течение 3–5 суток): – при свернувшемся гемотораксе в случае неэффективности дренирования и протеолитической терапии; – при упорно возобновляющемся пневмотораксе со спадением легкого; – при крупных (диаметром более 1см) инородных телах в легких и плевре; – при рецидивирующей тампонаде сердца; – при угрозе легочного кровотечения (рецидивирующее кровохарканье); – при эмпиеме плевры. Торакоскопические вмешательства противопоказаны у раненных в грудь в нестабильном состоянии, имеющих показания к неотложной операции. В большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания к срочной или отсроченной операции, при наличии оборудования и опыта у оперирующего хирурга, вмешательство может быть начато и выполнено из торакоскопического доступа. При этом предпочтительной является ИВЛ с выключением легко1 В большинстве случаев срочные и отсроченные торакотомии могут быть заменены торакоскопией. 303 го на стороне вмешательства (однолегочная вентиляция). Нестабильность гемодинамики (шок, ушиб сердца), непереносимость однолегочной вентиляции, а также заведомо неустранимые при торакоскопии повреждения – основные противопоказания к выполнению внутригрудного вмешательства торакоскопическим способом. В ряде случаев (в виде исключения) торакоскопические операции могут быть выполнены и при двулегочной вентиляции легких (в зависимости от задач, которые ставятся во время операции и функционального состояния раненого). Показания к переходу на торакотомию (конверсии) при выполнении торакоскопических операций по поводу ранений груди следующие: – массивное повреждение или разрушение отдела легкого, когда показана резекция этой части легкого или когда при торакоскопии не удается остановить кровотечение или достичь аэростаза; – повреждение сердца, диагностированное при торакоскопии, предпринятой по другим показаниям; – продолжающееся кровотечение с неустановленным источником; – повреждение анатомических образований корня легкого (бронхов, сосудов) и средостения (пищевод, крупные сосуды); – невозможность устранить при торакоскопии другие, кроме перечисленных выше, повреждения, что может быть при отсутствии у хирурга необходимых мануальных навыков, оборудования и инструментария. Конверсия при торакоскопических операциях должна рассматриваться как этап вмешательства, а не как осложнение или неудача в хирургическом лечении. Решение о конверсии принимается оперирующим хирургом в интересах пациента. В большинстве случаев огнестрельных ранений груди требуется первичная хирургическая обработка ран. Внутриплевральное кровотечение из сосудов грудной стенки (внутренних грудных артерий, межреберных артерий, непарной и полунепарной вен) останавливается их прошиванием и перевязкой. Небольшие поверхностные раны легкого ушиваются узловыми (Z-образными) швами рассасывающимся шовным материалом (викрил, дексон, максон) на атравматической игле. При ушивании огнестрельных ран легкого с размозженными краями предварительно выполняется их иссечение или (при краевом расположении ран) производится клиновидная (атипичная) резекция легкого. В случае обширного повреждения легкого с ранением крупных сосудов и бронхов производится атипичная резекция легкого, лобэктомия или пневмон­ эктомия, но показания к таким вмешательствам у раненных в грудь возникают редко, и раненые переносят их тяжело. После ушивания раны легкого, а также после типичных или атипичных резекций обязательно проводится проба на герметичность швов ушитой легочной ткани. Торакотомия завершается дренированием плевральной полости двумя дренажами, которые устанавливают под контролем изнутри в конце опера304 ции. Во втором межреберье по срединно-ключичной линии устанавливается полихлорвиниловая трубка диаметром 5 мм и в девятом межреберье по задней подмышечной линии – трубка диаметром 10–15 мм. Пассивное дренирование осуществляется по Бюлау. Грудная стенка после торакотомии послойно ушивается наглухо. На этапе оказания специализированной хирургической помощи при отсутствии признаков ранения сердца и на фоне стабильной гемодинамики в большинстве случаев широкая торакотомия может быть заменена видеоторакоскопией. 12.3.2. Закрытый пневмоторакс Закрытый пневмоторакс развивается при краевом повреждении легкого или при небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения и попадания воздуха из внешней среды в плевральную полость происходит закрытие раневого отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже – средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхательных движений увеличена не более 20–24 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит в верхних отделах груди, аускультативно – незначительное ослабление дыхания на стороне повреждения. На рентгенограммах может определяться воздух в верхних отделах плевральной полости (до 40% из всех случаев наличия пневмоторакса) (рис. 12.1). Наиболее информативным методом диагностики является компьютерная томография, при которой воздух в плевральной полости выявляется в 100% случаев пневмоторакса (рис. 12.2). Большинство раненых с закрытым пневмотораксом нуждаются в дренировании плевральной полости. При пристеночном пневмотораксе (спадении Рис. 12.1. Рентгенограмма груди при правостороннем закрытом пневмотораксе Рис. 12.2. Компьютерная томограмма груди при правостороннем закрытом пневмотораксе 305 Рис. 12.3. Пункция плевральной полости легкого на 1–2 см) возможно консервативное лечение, в большинстве случаев воздух в плевральной полости рассасывается и легкое самостоятельно расправляется. Для аспирации остаточного воздуха могут применяться плевральные пункции под рентгенологическим или ультразвуковым контролем, которые при необходимости можно повторять (рис. 12.3). Исключение составляют раненные в грудь с сочетанными ранениями, которые нуждаются в выполнении оперативных вмешательств с ИВЛ. Этим раненым в обязательном порядке предварительно проводится торакоцентез и дренирование плевральной полости – для профилактики развития напряженного пневмоторакса. 12.3.3. Открытый пневмоторакс Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой с нарушением присасывающего механизма, обеспечивающего расправление легкого при дыхании (рис. 12.4). Рис. 12.4. Раненый с осколочным проникающим ранением груди слева, открытым пневмотораксом 306 Комплекс возникающих при открытом пневмотораксе тяжелых нарушений обозначается термином «синдром кардиопульмональных расстройств» и включает следующие патологические процессы, представленные на рисунке 12.5: а б Рис. 12.5. Патофизиологические расстройства при открытом пневмотораксе: а) на вдохе здоровое легкое расправляется, поврежденное – спадается. Часть воздуха из поврежденного легкого попадает в здоровое легкое. Средостение смещается в здоровую сторону; б) на выдохе здоровое легкое спадается, поврежденное – частично расправляется. Часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное легкое. Средостение смещается в сторону поврежденного легкого – парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха – частично расправляется), – маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное), – «флотирование» средостения (на вдохе органы средостения смещаются в сторону неповрежденного легкого, при выдохе – в сторону ранения; при этом происходит раздражение блуждающих нервов и симпатических нервных сплетений, затруднение деятельности органов средостения), – шунтирование крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации). Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, частота дыхательных движений до 30–40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе (отсюда старое название открытого пневмоторакса – «сосущий пневмоторакс»), в момент выдоха из нее может выделяться воздух с кровяной пеной. Вокруг раны определяется подкожная эмфизема. На рентге307 нограммах видно спадение поврежденного легкого и смещение средостения на сторону раненой половины груди. Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с открытым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением табельной или импровизированной окклюзионной повязки. Смысл окклюзионной повязки – в обеспечении герметичности плевральной полости при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если по причине повреждения бронха или легкого начнет формироваться напряженный пневмоторакс. Методика наложения импровизированной окклюзионной повязки Банайтиса (рис. 12.6): рана накрывается стерильной салфеткой или ватномарлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря (первый слой). Поверх накладывается ватно-марлевый тампон, обильно смоченный вазелином, который должен заполнять дефект грудной стенки (второй слой). Третий слой – клеенка (полиэтиленовая пленка, прорезиненная оболочка ППИ), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливается толстым слоем серой ваты (четвертый слой). Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (пятый слой). Закрытие раны открытого пневмоторакса после ПХО осуществляется либо простым ее ушиванием, либо с помощью мышечного лоскута на ножке (если после иссечения раны сохранен достаточный объем мягких тканей). Рана груди ушивается двухрядным швом: глубокий ряд швов захватывает плевру и мышцы, второй ряд швов кладется на более поверхностные мышцы. Кожная рана при огнестрельных ранениях не ушивается. Как исключение ушивание кожной раны груди выполняется только при невозможности иначе обеспечить герметизм плевральной полости. При возникновении, после иссечения огнестрельной раны, значительного дефекта грудной стенки, который первично закрыть не удается, не следует накладывать швы под натяжением или пытаться производить сложную пластику грудной стенки. Операцию в этой ситуации заканчивают наложением герметизирующей мазевой повязки. В последующем закрытие образовавшегося дефекта грудной стенки производится в отсроченном порядке (на 4–5-е сутки), после выРис. 12.6. Схема слоев явления зоны вторичного некроза и стихания окклюзионной повязки Банайтиса воспалительных явлений. (объяснение в тексте) 308 12.3.4. Напряженный пневмоторакс Напряженный (клапанный) пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых и опасных для жизни последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу. Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом (рис. 12.7): • через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не находит выхода во внешнюю среду; в результате внутриплевральное давление а б Рис. 12.7. Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе: а) на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх; б) на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен. Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смещается в противоположную сторону прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается; • смещение органов средостения ведет к перегибу нижней полой вены в проекции отверстия диафрагмы, что затрудняет возврат крови к сердцу; • через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие характерной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и межмышечной эмфиземы, при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения. Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они возбуждены, стараются занять полусидячее положение, боятся делать глубокий вдох, так как при этом дополнительно нарастает давление в плевральной полости и ухудшается самочувствие. Отмечается выраженная одышка (частота дыхательных движений 30–50 в минуту), цианоз, набухание шейных вен. Характерна обширная нарастающая подкожная и межмышечная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, которая позволяет сразу заподозрить напряженный пневмоторакс (рис. 12.8). 309 Перкуторно определяется коробочный звук на стороне ранения, аускультативно – отсутствие дыхания над поврежденным легким. Рентгенологиче- Рис. 12.8. Раненый с осколочным проникающим ранением груди слева, напряженным пневмотораксом. Обширная подкожная эмфизема распространяется на шею, лицо, глазные веки. Во втором межреберье по срединно-ключичной линии установлен плевральный дренаж ская картина напряженного пневмоторакса очень характерна: на обзорных рентгенограммах и при КТ выявляется выраженное коллабирование легкого, смещение трахеи и органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема (может быть и эмфизема средостения) (рис. 12.9, 12.10). Хирургическая помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям, не дожидаясь рентгенографии груди. Для его Рис. 12.9. Рентгенограмма груди при правостороннем напряженном пневмотораксе (стрелками указаны: граница спадения правого легкого и смещения средостения) Рис. 12.10. Компьютерная томограмма груди при левостороннем напряженном пневмотораксе 310 устранения на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости специальной иглой с дренажным катетером. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить толстой иглой межреберные сосуды. Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости (рис. 12.11, 12.12). Техника торакоцентеза при напряженном пневмотораксе. Для подтверждения наличия напряженного пневмоторакса первоначально может выполняться Рис. 12.11. Торакоцентез во 2-м межреберье Рис. 12.12. Дренирование плевральной полости во 2-м межреберье 311 диагностическая плевральная пункция во втором межреберье по срединноключичной линии. Тонкой иглой со шприцем, наполовину заполненным новокаином, в направлении, перпендикулярном грудной стенке, предпосылая новокаин, упираются в III ребро. Затем изменяется направление иглы кверху и по верхнему краю ребра игла вводится в плевральную полость. При этом вначале ощущается эластическое сопротивление, а затем провал, после чего новокаин начинает свободно поступать в плевральную полость. Поршень шприца оттягивается назад. При наличии воздуха в плевральной полости поршень выходит свободно, и в растворе новокаина появляются пузырьки газа. Для выполнения торакоцентеза используется готовый одноразовый набор либо изготавливается дренажная трубка длиной 40–50 см из стерильной поли­ хлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см. На конце трубки, который вводится в плевральную полость, ножницами вырезаются 2–3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряется отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3–5 см), и на трубке туго завязывается лигатура, чтобы отметить до какой глубины вводить дренаж. Под местным обезболиванием производится поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно-ключичной линии длиной 1,0–1,5 см. При наличии троакара торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу в плевральную полость вводится дренажная трубка. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести, используя зажим Бильрота, которым захватывается трубка так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалываются ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляется, а трубка вводится в плевральную полость до метки. Дренажная трубка подшивается к коже, используя оба конца предварительно завязанной на трубке лигатуры, и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце этой трубки привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау). 12.3.5. Гемоторакс Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов грудной стенки и/или легкого, ранения сердца и крупных сосудов. По данным рентгеновского исследования груди раненого в вертикальном положении различают малый (в плевральном синусе), средний (на уровне угла лопатки), большой (середина лопатки) и тотальный. Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерий грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии). Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). 312 Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Оно определяется величиной кровопотери и степенью компрессии органов груди. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия, артериальная гипотония. При перкуссии выявляется притупление звука, при аускультации – ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая или УЗИ-диагностика (рис. 12.13, 12.14) позволяют не только определить величину и локализацию гемоторакса, но и выбрать точку для выполнения диагностической и одновременно лечебной процедуры – плевральной пункции. С целью выявления крови в плевральной полости пункция выполняется в шестом-седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии Рис. 12.13. Рентгенограмма раненного в грудь с правосторонним гемотораксом (снимок лежа) Рис. 12.14. УЗИ-признаки скопления жидкости в плевральной полости (рис. 12.15, см. цв. вклейку). Под местной анестезией осторожно производится прокол грудной стенки. После попадания в плевральную полость (ощущение провала) поршень шприца оттягивается назад. При наличии гемоторакса в шприце появляется кровь. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной–двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же раненых с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости. Техника торакоцентеза при гемотораксе. Для дренирования плевральной полости при гемотораксе используется специальный дренаж. В случае его отсутствия используется импровизированная стерильная ПХВ-трубка диаметром 1,2–1,5 см. На ее конце вырезаются 2–3 боковых отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5–6 см), на трубке привязывается лигатура, чтобы отметить глубину введения трубки. Под местным обезболиванием выполняется разрез кожи и фасции длиной 2,0–2,5 см в проекции верхнего края (чтобы избежать повреждения межребер313 ных сосудов) шестого-седьмого ребра по средней или задней подмышечной линии. Первоначально вращательными движениями в плевральную полость проводят корнцанг с сомкнутыми браншами. После проникновения инструмента в плевральную полость (ощущение провала), бранши инструмента разводят, через рану начинается выделение крови. Инструмент из плевральной полости извлекают, запомнив направление его введения. Затем дренажная трубка захватывается изогнутым корнцангом, оставляя выступающими бранши инструмента над трубкой. Корнцанг с трубкой вводятся в плевральную полость по сформированному каналу, корнцанг извлекают, и трубка вводится в плевральную полость до контрольной лигатуры. Дренажная трубка удлиняется с помощью заранее подготовленной ПХВ-трубки. Кровь из плевральной полости забирается в стерильную емкость с гепарином для реинфузии – 1000 ЕД (0,2 мл) гепарина на 500 мл крови. После устранения гемоторакса с помощью заранее приготовленной удлинительной трубки налаживается подводный дренаж по Бюлау. Операционный доступ ушивается; дренажная трубка надежно фиксируется с использованием обоих концов завязанной на ней лигатуры, а также лигатурами от кожных швов (рис. 12.16, 12.17). При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом наиболее важным является решение вопроса: продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось? Рис. 12.17. Дренаж правой плевральной полости в 6-м межреберье Рис. 12.16. Техника торакоцентеза при гемотораксе: а) разрез грудной стенки; б) корнцанг с подготовленной дренажной трубкой; в) введение дренажа в плевральную полость Тяжесть общего состояния раненого и признаки острой массивной кровопотери (расстройства периферической циркуляции, пульс, АД, центральное венозное давление, показатели газов крови) обязательно учитываются, но 314 имеют вспомогательное значение, поскольку источник кровотечения может локализоваться в других анатомических областях. Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используются две методики: «объемный» метод, включающий оценку количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание излившейся крови. Основным критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения является: одномоментное поступление более 1200 мл крови при дренировании плевральной полости либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в час. При быстрой (менее часа) доставке раненного в грудь как признак продолжающегося внутриплеврального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступление по дренажам 700–800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным затемнением в плевральной полости на контрольной рентгенограмме после устранения гемоторакса (наличие свертков крови в большом количестве). Следует также учитывать опасную локализацию проникающего ранения по парастернальной линии с высокой вероятностью повреждения внутренней грудной артерии. При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке также проводится проба Рувилуа – Грегуара, которая основана на том, что поступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна образовывать свертки (если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования и фибринолиза теряет способность к свертыванию). Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5–10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение (рис. 12.18, см. цв. вклейку). Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамически нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном состоянии раненого для этой цели показано выполнение неотложной видеоторакоскопии. 12.3.6. Ранения крупных кровеносных сосудов груди Ранения крупных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов и др.), как правило, вызывают массивное внутриплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. Ранения плечеголовного ствола, начальных отделов подключичных или общих сонных артерий (либо сопутствующих крупных вен) могут сопровождаться профузным наружным кровотечением. При небольших ранах сосудов возможна спонтанная остановка кровотечения, формирование ложной (травматической) аневризмы либо артериовенозного свища. В клиническом течении ранений крупных сосудов груди превалируют симптомы острой массивной кровопотери. На рентгенограмме может выявляться 315 расширение средостения и (или) тотальный гемоторакс. Наиболее информативным методом диагностики повреждений крупных сосудов груди является компьютерная томография с ангиоконтрастированием. Раненые с повреждением крупных сосудов груди нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве (стернотомии, торакотомии) в условиях специализированного госпиталя, но при продолжающемся, угрожающем жизни кровотечении операция может вынужденно осуществляться и в передовых лечебных учреждениях. Для быстрой остановки кровотечения из крупных сосудов груди важно обеспечить быстрый и широкий операционный доступ, причем переднебоковая или боковая торакотомия часто является недостаточной. Контроль кровотечения из крупных сосудов средостения (в особенности из плечеголовного ствола, проксимальных участков подключичных и сонных артерий) достигается полной или частичной продольной стернотомией. Грудина пересекается долотом, пилой Джигли или специальным стернотомом. Могут использоваться также комбинированные доступы: торакостернотомия по типу «книжки» (при повреждении проксимальных и средних участков подключичных сосудов) или стернотомия с продолжением разреза на переднебоковую поверхность шеи (рис. 12.19) (при повреждении плечеголовного ствола, проксимальных участков подключичных сосудов и сонных артерий). Очень важным моментом при доступе к поврежденным крупным сосудам груди является готовность к применению реинфузии крови. Внутривенное введение препаратов осуществляется через бассейн нижней полой вены (чаще путем катетеризации бедренной вены). При признаках венозного кро- Рис. 12.19. Рациональные доступы при ранениях сосудов груди (объяснения в тексте) вотечения опускается головной конец операционного стола для предупреждения воздушной эмболии. Кровотечение при ранениях крупных сосудов груди останавливается путем пальцевого прижатия места повреждения, наложением боковых сосудистых зажимов типа Сатинского либо введением в рану сосуда и раздуванием баллонного зонда Фогарти. Краевые ранения сосудов ушиваются боковым швом. Рекон316 структивные операции (циркулярный шов, пластика) на крупных сосудах груди требуют специального оснащения и ангиохирургической подготовки. Поскольку главной угрозой для жизни этих раненых является кровопотеря, важным вопросом является возможность перевязки крупных внутригрудных сосудов. Для спасения жизни может применяться перевязка плечеголовного артериального ствола и (или) одной из безымянных вен, функция которых, как правило, компенсируется коллатеральными сосудами. Перевязка начальных отделов общей сонной артерии в 30% случаев вызывает тяжелые неврологические осложнения вследствие расстройств мозгового кровотока, а перевязка подключичной артерии у 29% раненых приводит к ишемическому некрозу верхней конечности, поэтому при невозможности их восстановления применяется временное внутрисосудистое протезирование. Повреждение крупных сосудов в области корня легкого может потребовать пневмонэктомии. 12.3.7. Ранения сердца Пулевые ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным исходом на поле боя вследствие нарушения функции, массивной кровопотери или тампонады сердца. При мелкоосколочных ранениях сердца прогноз относительно более благоприятный. Различают ранения перикарда и собственно ранения сердца (проникающие и непроникающие в полость сердца). Ранение сердца нередко сочетается с проникающим ранением одной из плевральных полостей и легкого с развитием гемо- и гемопневмоторакса. При огнестрельных ранениях сердца вокруг раневого канала образуется зона контузионных повреждений, что может сопровождаться выраженными и длительными расстройствами гемодинамики, а также тяжелыми нарушениями ритма с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Для своевременной диагностики ранений сердца должны учитываться следующие основные признаки: 1. Локализация раны в проекции сердца (по И.И. Грекову, опасная область ограничивается сверху вторым ребром, снизу – левым подреберьем и эпигастральной областью, слева – средней подмышечной линией и справа – правой парастернальной линией (рис. 12.20). 2. Тяжелое или крайне тяжелое общее состояние раненого. 3. Наличие большого (тотального) гемоторакса и/или признаков тампонады сердца. Раненые бледны, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда свыше 150 мл крови) наблюдается триада Бека: снижение систолического АД до 70 мм рт. ст. и ниже; повышение центрального венозного давления выше 12 см вод. ст.; резкое ослабление сердечных тонов. Могут быть расширены яремные вены вследствие повышенного центрального венозного давления, хотя этот симптом может отсутствовать при выраженной гиповолемии. 317 а б Рис. 12.20. Признаки ранения сердца: а) инородное тело (нож) в поле Грекова; б) расширение яремных вен (признак повышенного ЦВД) у раненого с тампонадой сердца На рентгенограммах может определяться расширение тени сердца и/или картина тотального гемоторакса. При электрокардиографии – снижение вольтажа зубцов. Следует иметь в виду, что явные признаки тампонады сердца свидетельствуют о далеко зашедших изменениях, почти на грани остановки сердца, которые требуют неотложной торакотомии. Поэтому задачей хирурга является распознавание ранения сердца до развития тампонады, представляющей прямую угрозу жизни раненого. При этом в большинстве случаев диагноз ранения сердца по клиническим данным при ранней доставке раненого не столь очевиден. Поэтому для его уточнения необходимо применять инструментальные методы: УЗИ сердца или экстраплевральную субксифоидальную перикардиотомию (фенестрацию перикарда), которая позволяет достоверно подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца. Техника фенестрации перикарда. В положении раненого лежа горизонтально на спине выполняется продольный разрез кожи и переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота длиной 4–5 см над мечевидным отростком грудины или от вершины угла между мечевидным отростком и левой реберной дугой (рис. 12.21). После разведения краев раны сразу над диафрагмой обнажается перикардиальная складка над верхушкой сердца (для улучшения доступа иногда приходится резецировать мечевидный отросток). На перикард накладываются два зажима (или две держалки), между которыми перикард рассекается на протяжении 1,0–1,5 см. При наличии в полости перикарда крови ставятся показания к неотложной торакотомии, до начала которой через образованное окно осуществляется декомпрессия полости перикарда. При отсутствии крови в полости перикарда разрез перикарда ушивается. Кроме того, при необходимости уточнения диагноза сочетанного проникающего ранения живота можно использовать доступ для фенестрации перикарда в качестве микролапаротомии – посредством вскрытия заднего листка влагалища прямой мышцы живота и париетальной брюшины. 318 а б Рис. 12.21. Техника выполнения фенестрации перикарда: а – схема разреза; б – удаление мечевидного отростка; в – техника выполнения фенестрации перикарда (см. цв. вклейку) Вне зависимости от тяжести состояния раненный в сердце должен быть экстренно оперирован. Цель оперативного вмешательства – устранение тампонады сердца, остановка продолжающегося кровотечения и ушивание раны сердца. Наблюдение за раненым с подозрением на ранение сердца или консервативное лечение являются грубой ошибкой. Техника операции при ранении сердца. Оперативное вмешательство при ранении сердца выполняется после введения раненого в эндотрахеальный наркоз. В случае терминального состояния раненого или глубокой комы экстренная операция для устранения тампонады сердца может начинаться с сокращением мероприятий хирургической асептики (только в стерильных перчатках с минимальной обработкой операционного поля). Среди доступов при ранении сердца переднебоковая торакотомия слева в V межреберье является оптимальной у раненных в левую половину груди, а также у раненых с остановкой сердца или находящихся в терминальном состоянии, что вызвано частой необходимостью открытого массажа сердца и пережатия грудной аорты. Правосторонняя торакотомия может вызвать затруднения при ревизии левых отделов сердца, поэтому при локализации раны грудной стенки справа от грудины предпочтительнее выполнение срединной тотальной стернотомии. При торакотомии полость перикарда вскрывается на 1,5 см кпереди от диафрагмального нерва продольным (или Т-образным) разрезом от диафрагмы до восходящей аорты и быстро освобождается от крови и сгустков. Все раны миокарда (даже непроникающие в полости сердца) должны быть ушиты через всю толщу сердечной мышцы, лучше полипропиленовыми нитями 3(0) или 4(0) на атравматичной игле. В связи с увеличением зоны локальной ишемии при наложении матрасных швов предпочтение нужно отдавать узловым швам (рис. 12.22, см. цв. вклейку). Обязательным является проведение ревизии задней поверхности сердца. Если ушить рану сердца сразу же неудобно или технически невозможно, то кровотечение из нее временно можно остановить пальцевым прижатием, заведением через дефект миокарда мочевого катетера Фолея с последующим раздуванием баллона в полости сердца и его подтягиванием к ране (рис. 12.23, 319 см. цв. вклейку) или наложением на рану сердца (в особенности предсердий) кровоостанавливающего зажима Сатинского для бокового пережатия. После ушивания раны в случае остановки сердца выполняется открытый массаж сердца, который, как правило, эффективен. Вторым приемом при остановке сердечной деятельности или глубокой гипотензии является сдавление или пережатие нисходящей грудной аорты для улучшения коронарного и мозгового кровотока. Вследствие того, что более 60% объема крови сердечного выброса проходит в нисходящую аорту, временное пережатие грудной ее части может приводить к двух- или трехкратному увеличению объема крови, протекающей через коронарные и мозговые артерии. После ушивания раны сердца и установления удовлетворительного сердечного ритма полость перикарда санируется и ушивается. Если на грудную аорту был наложен зажим, то он снимается при величине сист. АД не ниже 90–100 мм рт. ст. Для профилактики перикардита перикард ушивается редкими швами или формируется дополнительное перикардо-плевральное соустье в задних отделах перикардиальной сумки. Плевральную полость на стороне торакотомии необходимо дренировать двумя полихлорвиниловыми дренажами (во втором и девятом межреберьях). Летальность даже при своевременных операциях по поводу огнестрельных ранений сердца является высокой вследствие обширной зоны ушиба миокарда, наличия тяжелых сочетанных повреждений. 12.3.8. Повреждения трахеи и крупных бронхов Огнестрельные ранения трахеи и крупных бронхов являются редкой боевой патологией, большинство таких раненых погибает на поле боя от асфиксии или кровопотери. Ранения трахеи и бронхов нередко сочетаются с ранениями крупных сосудов и пищевода. Наиболее характерными проявлениями ранения трахеи и бронхов является выделение воздуха через рану, кровохарканье, развитие напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения (рис. 12.24). В порядке неотложной помощи для предотвращения асфиксии при ранении шейного отдела трахеи может выполняться атипичная трахеостомия с введением трахеостомической трубки через зияющую рану трахеи и санация трахеобронхиального дерева путем проведения бронхоскопии. При напряженном пневмотораксе осуществляется его устранение путем торакоцентеза и дренирования плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии. При эмфиземе средостения воздух в первую очередь распространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нарушается фонация, голос становится осиплым, вплоть до шепотной речи. Набухают шейные вены, лицо приобретает синюшный оттенок из-за сдавления вен в средостении и затруднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к редкому осложнению – экстраперикардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние 320 Рис. 12.24. Рентгенограмма груди при эмфиземе средостения таких раненых крайне тяжелое, несвоевременное оказание помощи (декомпрессии средостения методом надгрудинной медиастинотомии) может привести к их гибели. Техника надгрудинной медиастинотомии. Под местной анестезией выполняется поперечный разрез длиной 3–4 см непосредственно над рукояткой грудины. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и вторая фасции шеи и зажим Бильрота вводится в загрудинное пространство. Рану заполняют стерильным раствором. Критерием эффективности дренирования средостения является появление пузырьков воздуха в жидкости, заполняющей операционную рану. К месту выделения воздуха подводится дренажная трубка. Подтвердить диагноз повреждения трахеи или крупных бронхов можно с помощью фибротрахеобронхоскопии. При ее выполнении также производится обязательная санация трахеобронхиального дерева от аспирированной крови. Техника операции при ранении трахеи. Оперативным доступом при неотложном вмешательстве по поводу ранения трахеи является продольная срединная стернотомия. Восстановление трахеи проводится на эндотрахеальной трубке с помощью рассасывающегося шовного материала (викрил, максон, дексон). Наличие обширной раны может потребовать сегментарной резекции трахеи с наложением анастомоза по типу конец-в-конец. За счет мобилизации гортани, пересечения мышц, расположенных ниже подъязычной кости, рассечения круговых связок между кольцами трахеи, пересечения правой нижней легочной связки можно без натяжения ликвидировать дефект трахеи длиной до 7 см. По всей окружности трахеи накладываются подслизистые узловые швы. Линия швов укрепляется тканевым лоскутом, выкроенным из кивательных мышц или париетальной плевры. 321 При изолированном ранении трахеи, восстановленном первичным швом, достаточно выполнения продленной (лучше назотрахеальной) интубации (5–7 дней). В таких случаях (для разгрузки линии швов трахеи) шея раненого фиксируется в положении сгибания кожными швами, наложенными между подбородком и рукояткой грудины. Если при ранении трахеи имеются сопутствующие повреждения гортани, возвратных нервов, шейного отдела позвоночника и спинного мозга либо тяжелая черепно-мозговая травма, то, учитывая необходимость длительной ИВЛ, дополнительно выполняется трахеостомия. Повреждения крупных бронхов выявляются при торакотомии, в ходе которой осуществляется восстановление их непрерывности. На краевые или щелевидные дефекты, особенно расположенные в поперечном направлении, накладываются узловые швы. В случае более серьезных повреждений крупных бронхов производится экономная клиновидная или циркулярная резекция поврежденных участков и накладывается герметичный анастомоз отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью (викрил, дексон, максон) на атравматической игле с прошиванием стенки через все слои и завязыванием лигатур снаружи. Линия сформированного анастомоза прикрывается свободным лоскутом плевры, фиксируя его двумя-тремя швами. При невозможности восстановить проходимость крупного бронха вынужденно выполняется лобктомия или удаление легкого. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего, при тяжелых сочетанных ранениях и сочетанной травме (тактика damage control) допустимо прошивание или перевязка концов бронха с повторными операциями для восстановления проходимости бронха после стабилизации состояния больного. 12.3.9. Ранения пищевода Повреждения пищевода при огнестрельных ранениях наблюдаются редко в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением других органов средостения и крупных сосудов, поэтому большинство таких раненых погибает на поле боя. Дооперационная диагностика ранений пищевода сложна. Раны пищевода либо выявляются как находка при неотложных и срочных торакотомиях в ходе устранения повреждений других органов груди, либо, что, к сожалению, происходит чаще – в более поздние сроки при развитии инфекционных осложнений: медиастинита (отмечается резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появляется эмфизема шеи) или плеврита (чаще левостороннего). На основании физикального обследования повреждение грудного отдела пищевода необходимо заподозрить исходя из локализации раневого канала (трансмедиастинальное ранение) и наличия воздуха в клетчатке верхнего средостения, особенно при отсутствии пневмоторакса. Для уточнения диагноза показаны обзорная рентгенография груди, фиброэзофагоскопия, полипозиционная рентгеноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контрастом, при возможности – компьютерная томография. Эзофагоскопия позволяет определить локализацию и размеры раны пищевода, выбрать опти322 мальный оперативный доступ для ушивания раны пищевода и дренирования средостения. При проведении КТ выявляются признаки плеврита (чаще слева) и/или медиастинита: пузырьки газа и жидкость в клетчатке средостения, ее отечность. При обоснованном подозрении на повреждение пищевода проведение фиброэзофагоскопии противопоказано. Техника операции при ранении пищевода. Если диагноз изолированного повреждения пищевода поставлен до операции, наилучшим доступом является заднебоковая торакотомия – правосторонняя при повреждении средней трети и левосторонняя – при повреждении нижних отделов пищевода. При повреждении верхней трети пищевода в большинстве случаев ревизия и ушивание повреждений возможны через шейный доступ. При торакотомии в ранние сроки в плевральной полости обычно обнаруживается мутный геморрагический экссудат с пузырьками воздуха, в поздние сроки – гной. Медиастинальная плевра выглядит отечной, в области ранения пищевода покрыта фибрином. Предполагаемое место повреждения пищевода тщательно отграничивается тампонами, широко рассекается медиастинальная плевра. Затем мобилизуется пищевод. Дальнейшая хирургическая тактика зависит не столько от сроков, прошедших с момента ранения, сколько от размеров повреждения стенки пищевода и состояния окружающих тканей. При отсутствии признаков раневой инфекции в окружающих тканях небольшие раны пищевода после экономного иссечения целесообразно ушивать однорядным узловым швом, рассасывающейся нитью (викрил) на атравматической игле. Стежки швов во избежание последующего сужения накладывают в продольном направлении на расстоянии 3–4 мм друг от друга независимо от длины раны. Линия швов прикрывается выкроенным лоскутом медиастинальной плевры, который лучше подшить. При ранениях нижней трети пищевода дефект стенки можно прикрыть мышечным лоскутом, выкроенным из диафрагмы или участком дна желудка. В желудок через носовой ход вводится тонкий зонд для раннего энтерального питания, которое начинается на 2-е сутки. Операция завершается санацией и обязательным дренированием плевральной полости. Если состояние тканей в области повреждения грудного отдела пищевода (в особенности на границе с шейным и абдоминальным отделами) не позволяет выполнить первичное восстановление, существует вариант закрытия раны над Т-образной трубкой большого диаметра, преобразующей рану в контролируемую фистулу. В таком случае средостение и плевральная полость адекватно дренируются с налаживанием постоянной аспирации. После формирования фистулы Т-образный дренаж удаляется, а свищевой ход постепенно закрывается. При обширных ранениях грудного отдела пищевода или при развитии раневой инфекции (медиастинит, эмпиема плевры), особенно при сроках операции более 12 часов после ранения, целесообразно заглушать сшивающими аппаратами приводящий и отводящий концы пищевода. При этом приводящий конец дренируется назоэзофагеальным зондом, а отводящий – через наложен323 ную гастростому. Выполнять резекцию пищевода с наложением шейной эзофаго- и гастростомы возможно только на этапе оказания специализированной хирургической помощи при стабильном состоянии раненого в условиях отсутствия раневой инфекции. При медиастините, в дополнение к вмешательствам на пищеводе необходимо на всем протяжении дренировать средостение. 12.3.10. Торакоабдоминальные ранения Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие повреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетанных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы (как правило, при левосторонних ранениях) может происходить смещение органов живота в плевральную полость, что связано с присасывающим эффектом из-за отрицательного внутриплеврального давления (рис. 12.25, см. цв. вклейку). Среди торакоабдоминальных ранений, исходя из особенностей раневого канала, выделяются собственно торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и (при одновременном повреждении позвоночника) торакоабдоминоспинальные. В 70–80% случаев торакоабдоминальных ранений повреждается легкое. Частота и вид поврежденных органов брюшной полости зависит от локализации раневого канала: при левосторонних торакоабдоминальных ранениях чаще повреждаются селезенка, желудок, толстая кишка, почка; при правосторонних, как правило, повреждается печень. Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Кожный покров бледный. Отмечается тахикардия (до 120–140 ударов в минуту ), гипотония (систолическое АД снижается от 100 до 70 мм рт. ст.), затрудненное частое поверхностное дыхание. По клиническим проявлениям различаются три группы раненых с торакоабдоминальными ранениями: с преобладанием симптомов повреждения живота (42%), с преобладанием симптомов повреждения груди (10%), с симптомами повреждения органов обеих этих полостей (48%). Дополнительные диагностические проблемы возникают при ранении позвоночника и спинного мозга, при сочетанных ранениях других областей тела. Расположение раны груди ниже шестого ребра, раны живота в эпигастрии и подреберьях требуют целенаправленного исключения торакоабдоминального характера ранения (рис. 12.26). Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов брюшной полости (абсолютные признаки проникающего ранения живота), диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений. В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок (рис. 12.27). Для уточнения торакоабдоминального характера ранения у раненых в грудь применяются УЗИ, лапароцентез или лапароскопия (в последнем случае при повреждении легкого и наличии пневмоторакса необходимо предварительно 324 Рис. 12.26. Рана в опасной торакоабдоминальной зоне Рис. 12.27. Рентгенограмма груди с признаками повреждения левого купола диафрагмы и выхождения полого органа живота в плевральную полость выполнить торакоцентез и дренирование поврежденной плевральной полости). Вследствие присасывания органов брюшной полости в рану диафрагмы (за счет отрицательного давления в плевральных полостях), кровотечение из них и выделение содержимого полых органов может происходить в плевральную полость. Тогда диагноз помогает поставить торакоскопия, при которой в плевральной полости определяется содержимое полых органов живота. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинстве случаев при пневмотораксе производится предварительное дренирование плевральной полости во втором, а при наличии гемоторакса и в седьмом межреберьях, а затем неотложная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы. Значительно реже при торакоабдоминальном ранении с повреждением сердца или при продолжающемся внутриплевральном кровотечении – сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем – лапаротомия. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей с пересечением реберной дуги (тораколапаротомия) очень травматично, эта операция плохо переносится ранеными. Поэтому тораколапаротомия при торакоабдоминальных ранениях в настоящее время применяется редко – главным образом, при тяжелых повреждениях печени и кровотечении из печеночных вен. Наличие раны в торакоабдоминальной зоне – при отсутствии убедительных признаков повреждения органов живота – с наличием гемопневмоторакса и поступлением крови из плевральной полости с интенсивностью до 150 мл в час у гемодинамически стабильных раненых диктует необходимость выполнить лечебно-диагностическую торакоскопию. Это оперативное вмешательство позволяет остановить продолжающееся кровотечение из поврежденных 325 сосудов грудной стенки, ткани легкого и, что особенно важно, выявить ранение диафрагмы. Поддиафрагмальная ревизия, устранение повреждений органов брюшной полости (коагуляция ран печени), ушивание раны диафрагмы возможны при ранениях, локализованных справа. Торакоскопическая ревизия левого поддиафрагмального пространства крайне затруднительна и в большинстве случаев требует выполнения диагностической лапароскопии с возможной конверсией в лапаротомию. Наличие клинико-инструментальных признаков повреждения органов живота (при отсутствии поступления крови по дренажам из плевральной полости), стабильное состояние пациентов позволяет выполнить диагностическую лапароскопию, во время которой в 10% наблюдений визуализируется рана диафрагмы. В полном объеме проследить ход раневого канала с уточнением объема повреждений органов живота представляется возможным не во всех случаях, что требует конверсии в лапаротомию. Ушивание раны диафрагмы осуществляется только нерассасывающимся шовным материалом. 12.3.11. Закрытые травмы груди Закрытые травмы груди возникают при минно-взрывных ранениях, взрывных травмах как заброневое повреждение при непробитии бронежилета пулей, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники и др. Частота закрытых травм груди в современных войнах увеличивается. Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значительно чаще, чем при ранениях (до 50%). По характеру переломы ребер бывают одиночными и множественными (3 ребра и более). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных отломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха. Тесное прилегание париетальной плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Одиночные переломы ребер не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, однако обнаружение переломов первого-второго ребер свидетельствует о значительном травмирующем воздействии и заставляет целенаправленно исключать повреждения трахеи, пищевода, крупных сосудов. Множественные переломы ребер характеризуются тяжелым клиническим течением, особенно двойные переломы ребер, образующие ввиду нарушения каркасности грудной стенки так называемый реберный клапан. Различаются следующие виды реберного клапана: передний или билатеральный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины); переднебоковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и заднебоковой (при переломах ребер по подмышечным и лопаточной линиям) (рис. 12.28). При формировании реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания. Во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается. 326 а б Рис. 12.28. Схема переднебокового (а) и переднего (б) реберного клапана Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется парадоксальными движениями грудной стенки (не путать с «парадоксальным дыханием» при открытом пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств при этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и переднебоковой реберный клапан. Заднебоковой «реберный клапан» протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела раненого. Множественные двойные переломы ребер часто сопровождаются повреждением легких с развитием гемопневмоторакса, ушибами сердца и легких. Раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся переломами ребер, испытывают сильную боль в груди, которая усиливается при каждом дыхательном движении. Это вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области переломов и подвижность отломков ребер. При образовании переднего или переднебокового реберного клапана выявляются парадоксальные движения грудной стенки; у этих раненых быстро нарастает дыхательно-сердечная недостаточность, требующая перевода на ИВЛ. Обзорная рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер (рис. 12.29). Поэтому первичный диагноз реберного клапана скорее опирается на клиническую картину парадоксальных движений участка грудной стенки и расстройств внешнего дыхания. Компьютерная томография груди с реконструкцией изображения позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов и повреждении органов груди, в т.ч. о наличии так называемый симптома «острого осколка» – выстоянии острых отломков ребер в просвет плевральной полости с угрозой повреждения легких (рис. 12.30). 327 Рис. 12.29. Рентгенограмма груди пострадавшего с множественными переломами ребер справа а Рис. 12.30. Компьютерная томография при множественных переломах ребер с обеих сторон и формированием переднего (грудино-реберного) клапана: а) поперечный срез, б) 3D-реконструкция б Следует помнить, что в ряде случаев формирование реберного клапана при множественных двойных переломах ребер может происходить не сразу после травмы, а через 1–3 суток и даже позже. Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии, ретроплевральная или высокая эпидуральная блокада – при множественных), ингаляция кислорода при развитии ОДН. 328 Как правило, для устранения дыхательной недостаточности при реберном клапане требуется продленная или длительная ИВЛ, при гемопневмотораксе производится дренирование плевральной полости, осуществляется лечение ушиба сердца и легких. В лечении тяжелых повреждений груди с формированием реберного клапана важное место принадлежит устранению нестабильности и восстановлению каркасности грудной стенки. Все методы восстановления каркасности грудной стенки можно разделить на три группы: наружная фиксация реберного клапана, остеосинтез ребер и искусственная вентиляция легких для создания внутренней пневматической стабилизации. При переднебоковом реберном клапане без выраженного смещения отломков и деформации грудной стенки, сохранении целостности ключицы и реберной дуги производится его супракостальная (надреберная) фиксация за мягкие ткани грудной стенки по Попову – Бечику. Техника супракостальной фиксации переднебокового реберного клапана. Несколько спиц диаметром 2–2,5 мм и длиной 300 мм поочередно проводятся перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберной дуге. Каждая спица заранее слегка изгибается, вводится под кожу тотчас ниже ключицы и ведется над ребрами практически по надкостнице с выколом на уровне реберной дуги. Как правило, для удовлетворительной фиксации реберного клапана хватает трех-четырех спиц. Концы спиц скусываются, места выкола спиц защищаются спиртовыми шариками. Иногда при больших размерах флотирующего участка грудной стенки проводится дополнительно одна-две спицы в косопоперечном направлении (рис. 12.31, 12.32). При фиксации более тяжелого и обширного переднебокового реберного клапана, сопровождающегося деформацией грудной стенки, производится его одномоментное вправление и вытяжение за лигатуры, проведенные поднадкостнично вокруг ребер в «вершине» реберного клапана (для этого осу- Рис. 12.31. Фиксация реберного клапана спицами Рис. 12.32. Рентгенограмма груди после фиксации реберного клапана спицами 329 ществляется выделение одного-двух ребер из небольшого разреза с отслаиванием надкостницы и проведением вокруг ребра толстых лигатур), либо осуществляется одновременная фиксация спицами при успешной репозиции грудной стенки (рис. 12.33). Рис. 12.33. Скелетное вытяжение переднебокового реберного клапана Современным и эффективным методом является устранение реберного клапана с видеоторакоскопической поддержкой. Вопрос относительно формулирования показаний и выбора вариантов остеосинтеза сломанных ребер остается дискуссионным. Применение различных специальных сшивающих аппаратов для ребер и металлических погружных конструкций до известной степени устраняет недостатки скелетного вытяжения, но является травматичным вмешательством, нередко сопровождающимся как вне-, так и внутриплевральными осложнениями. Длительная ИВЛ, проводимая раненым с тяжелой травмой груди и реберным клапаном, не обеспечивает достаточной фиксации реберного клапана за счет внутренней «пневматической стабилизации» (особенно при переходе от жесткой к вспомогательной ИВЛ) и, как правило, требует трахеостомии. Поэтому лечение дыхательной недостаточности при реберном клапане все равно должно предусматривать обязательную раннюю наружную фиксацию реберного клапана с последующим проведением продленной или длительной ИВЛ. Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заключаются, главным образом, в разрывах паренхимы легких; реже повреждаются сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, различные виды гемо- или гемопневмоторакса. Мероприятия медицинской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях груди. При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене) возникает травматическая асфиксия. В условиях рефлекторного спаз330 ма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых. Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой) (рис. 12.34, см. цв. вклейку). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые пятна. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких – течение травмы значительно отягощается. Лечение предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей (в том числе выполнение бронхофиброскопии), инсуфляцию кислорода, в тяжелых случаях – продленную или длительную ИВЛ, введение антибиотиков, кортикостероидов, помощь при сопутствующих повреждениях груди – гемопневмотораксе, реберном клапане, ушибе сердца и легких. Ушиб легких является наиболее частым повреждением при боевой травме груди. Он образуется при огнестрельных и минно-взрывных ранениях груди в результате воздействия большой кинетической энергии ранящих снарядов на легочную ткань. Ушибы легких часто наблюдаются при взрывной травме и не пробитии защитного слоя бронежилета. Ушиб легких по шкале ВПХ-П (МТ) имеет тяжесть в 1 балл, а по шкале AIS – 2 балла, поэтому относится к тяжелым повреждениям. Влияние ушиба легких на состояние раненых зависит от объема поврежденной легочной ткани. Так, ушиб, по объему не превышающий одной доли легкого, является ограниченным и не ухудшает состояние раненого. Ушиб легких в объеме двух и более долей, а также двухстороннее повреждение является обширным и ведет к развитию тяжелых легочных осложнений. Далее речь будет идти только об обширных ушибах легкого. Особенности строения и функции легких служат причиной того, что системный воспалительный ответ при ранениях и травмах в максимальной степени реализуется именно в них, а точнее – в альвеолярно-капиллярных мембранах. В результате основной формой течения острого периода травматической болезни у раненых с ушибом легких является острая дыхательная недостаточность – в 67,2% случаев. Из них 37,3% – 1 степени, 16,9% – 2 степени и 12,0% – 3 степени, что является не чем иным, как ранним проявлением ОРДС. Повреждение легочной ткани при ушибе на клеточном уровне представляет собой множественные диффузные разрывы стенок альвеол и мелких брон331 хов с образованием внутритканевых кровоизлияний и гематом. Скопления крови и клеточного детрита как бы «пропитывают» ткань легкого и поступают в терминальные ветви бронхиального дерева, создавая микроателектазы. Все это создает благоприятные условия для развития инфекционных осложнений, которые ухудшают состояние и без того нарушенной системы газообмена. Таким образом, у пострадавших с ушибом легких инфекционные осложнения развиваются в 88,9%. Частота висцеральных ИО составляет 79,1%, генерализованных – 43,9%. Среди висцеральных ИО основными являются пневмония и гнойный трахеобронхит. Высокая частота легочных осложнений значительно отягощает течение травматической болезни в третьем ее периоде, являясь в 48,2% непосредственной причиной летальных исходов. Особенности диагностики ушиба легких связаны с поздним развитием клинической и рентгенологической картины – 24–48 часов после травмы. Клинически ушиб легких может проявляться болью в груди, кровохарканьем, одышкой, при аускультации могут выслушиваться хрипы. Традиционная обзорная рентгенография груди, выполненная при поступлении, позволяет диагностировать ушиб легких лишь в 40–60%. Методом выбора для диагностики является компьютерная томография, позволяющая, кроме того, объективно оценить объем поврежденной легочной паренхимы и спрогнозировать развитие ОРДС (рис. 12.35, 12.36). Не менее достоверным диагностическим методом является фибробронхоскопия. В ситуации, когда инструментальные методы недоступны, можно использовать шкалу объективной диагностики «ВПХ-УЛ» (табл. 11 Приложения). Рис. 12.35. Рентгенограмма груди при двухстороннем ушибе легких Рис. 12.36. Компьютерная томография груди пострадавшего с двухсторонним ушибом легких, повреждением правого легкого и правосторонним напряженным пневмотораксом 332 Лечение ушиба легких направлено на предупреждение развития ОРДС и инфекционных осложнений. Ключевую роль в этом играет ранняя фибробронхоскопия (рис. 12.37, см. цв. вклейку). Выполненная в первые 6 часов от поступления раненого она существенно снижает частоту развития пневмоний и их удельный вес в качестве причин летальных исходов. Обширный ушиб легких ведет к декомпенсации состояния раненых в третьем периоде травматической болезни, связанном с развитием ССВО. Поэтому все планируемые оперативные пособия необходимо реализовать в первые 48 часов с использованием тактики многоэтапного хирургического лечения (тактика «Damage control»). При компенсированном состоянии раненого в процессе лечения проводится интенсивный мониторинг системы газообмена. В случае развития признаков ОРДС необходим переход к ИВЛ. Ушиб сердца является сравнительно частым морфологическим проявлением как закрытой травмы груди, так и огнестрельных и минно-взрывных ранений (до 17%), существенно усугубляющим тяжесть их течения и требующим принципиальной коррекции лечебной тактики. Объективная диагностика ушиба сердца возможна на основе комплексной оценки клинических, электрофизиологических и биохимических показателей, объединенных в поликритериальной диагностической шкале «ВПХ-СУ» (табл. 12 Приложения). В соответствии со шкалой для диагностики ушиба сердца необходимо исследовать и определить значения восьми наиболее информативных симптомов: характер повреждения грудной клетки, аритмия пульса, центральное венозное давление, креатинкиназа фракция МВ, электрокардиографические признаки нарушения ритма, подъем сегмента ST выше изолинии, отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии в стандартных отведениях. После суммирования баллов оценивается результат: при сумме баллов 15 и более вероятность ушиба сердца превышает 95%. Особенностью хирургической тактики при ушибе сердца является проведение только неотложных и срочных оперативных вмешательств, отказ от выполнения отсроченных операций до достижения субкомпенсированного состояния пострадавших по шкалам ВПХ-СГ и ВПХ-СС. Реконструктивные и плановые операции производятся только в состоянии полной компенсации. Интенсивная консервативная терапия ушиба сердца сходна с лечением инфаркта миокарда. Она включает обезболивание, инсуфляцию кислорода, ограничение объема инфузионно-трансфузионной терапии до 2–2,5 л (при необходимости введения больших объемов жидкости инфузионно-трансфузионная терапия осуществляется через аортальный катетер непосредственно в большой круг кровообращения); при нестабильности гемодинамики – проведение инотропной поддержки дофамином (до 10–15 мкг/кг в минуту); раннее применение нитропрепаратов, солкосерила или неотона; применение блокаторов протеолитических ферментов (гордокс – до 500000 ЕД). В случае нарушений сердечного ритма назначаются антиаритмические препараты (ново333 каинамид, изоптин, индерал), при гемодинамически значимой брадикардии вводится атропин. В лечении ушибов сердца эффективна гипербарическая оксигенация. 12.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме груди 12.4.1. Первая помощь раненным в грудь на поле боя. Медицинская помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень) Первая помощь. Для остановки наружного кровотечения из ран мягких тканей груди и для профилактики вторичного микробного загрязнения накладывают циркулярную давящую повязку. При открытом пневмотораксе рана груди закрывается стерильной подушечкой из ППИ, поверх подушечки накладывается прорезиненная оболочка ППИ с наложением поверх нее циркулярной повязки. Вводится обезболивающее из шприц-тюбика АППИ. При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение открытого пневмоторакса выполняют тем же способом, что и при оказании первой помощи. В случае обильного промокания повязки кровью, ее туго подбинтовывают. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт. ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов. При ОДН производят ингаляцию кислорода, придают раненому полусидячее положение. Повторно вводятся обезболивающие и седативные препараты. Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран груди путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение открытого пневмоторакса; помощь при напряженном пневмотораксе путем перевода его в открытый; профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 1,0 г, подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл. В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют раненных в грудь с продолжающимся наружным и внутренним кровотечением, раненых с открытым и напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, с травматической асфиксией. Этим раненым оказывают первую врачебную помощь и, по возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет, все раненные в грудь эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд). 12.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень) Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых: 334 1. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди, сопровождающимися признаками внутриплеврального кровотечения, ранениями сердца, торакоабдоминальным ранением с продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (помощь им может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 2. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением; с открытым и напряженным пневмотораксом; с закрытой травмой груди, сопровождающейся передним или переднебоковым реберным клапаном, травматической асфиксией, напряженной эмфиземой средостения (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 3. Раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). В перевязочной при наружном кровотечении осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны (при необходимости – с ушиванием кожи над тампоном по Биру). У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново табельные или импровизированные (многослойные) окклюзионнные повязки. Смысл окклюзионной повязки – в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если по причине повреждения бронха или легкого начнет формироваться напряженный пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют с применением специального набора или импровизированной дренажной трубки во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии. Следует помнить, что в случае нарастания подкожной эмфиземы дренаж, установленный в плевральную полость, может мигрировать в мягкие ткани грудной стенки, что приводит к рецидиву напряженного пневмоторакса. При выявлении симптомов напряженного пневмоторакса у раненого с плевральным дренажом выполняется редренирование плевральной полости. В случае быстрого нарастания подкожной эмфиземы при функционирующем ранее установленном дренаже (некупируемый напряженный пневмоторакс) устанавливается дополнительный дренаж. Подходящей точкой для такого дополнительного дренирования в случаях выраженной межмышечной эмфиземы на передней поверхности груди является точка в так называемом безопасном треугольнике, который ограничен спереди и сверху краем большой грудной мышцы, сзади – краем широчайшей мышцы спины, снизу – горизонтальной линией, проведенной через сосок (4-е межреберье между передней и средней подмышечными линиями). Пункция и дренирование плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют лежа в первую очередь. В случае выявления симптомов реберного клапана осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер наложенными ватно-марлевы335 ми повязками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря. При травматической асфиксии и другим раненым с тяжелой ОДН обеспечивают ингаляцию кислорода, полусидячее положение. При изолированных переломах ребер производится блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада местными анестетиками. При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (сист. АД <90 мм рт. ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузию кристаллоидных растворов. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых с дыхательной недостаточностью осуществляют в положении лежа с приподнятым головным концом, при расстройствах сознания – под наблюдением медицинского персонала. При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной (сокращенной специализированной) хирургической помощи по неотложным показаниям. В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами груди выделяются следующие группы: – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям – с тампонадой сердца, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с реберным клапаном, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (направляются в операционную в первую очередь); с травматической асфиксией и тяжелой ОДН (направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи); после устранения жизнеугрожающих последствий эти раненые эвакуируются в первую очередь; – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям – с проникающим ранением груди, закрытой травмой груди, торакоабдоминальным ранением сопровождающимся закрытым пневмо- или гемопневмотораксом без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и тяжелой ОДН – в перевязочной или операционной выполняется дренирование плевральной полости, эвакуация в первую очередь; – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям – раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди – эвакуация во вторую очередь. Принципиальной особенностью оперативных вмешательств у раненных в грудь при оказании квалифицированной медицинской помощи является возможность (в ряде случаев – необходимость) выполнения их в сокращенном 336 объеме для поддержания жизнедеятельности раненых на период дальнейшей эвакуации. Техника сокращенной торакотомии. Операцию проводят под общей анестезией. Производится стандартная переднебоковая торакотомия, в 5-м межреберье на стороне ранения, которая при необходимости может быть расширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии (с обязательной перевязкой концов внутренних грудных артерий с обеих сторон). Осуществляются устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой, наложением бокового шва на крупные сосуды средостения; диатермокоагуляцией, тугой тампонадой межреберных промежутков при массивном внутриплевральном кровотечении из сосудов грудной стенки, оставлением зажима (типа Сатинского) в ране на корне легкого. Небольшие поверхностные раны легкого ушиваются узловыми (Z-образными) швами рассасывающимся шовным материалом. При обширном ранении легкого выполняется атипичная резекция с использованием сшивающих аппаратов, при ранениях крупных бронхов – перевязка бронха (прошивание) без выполнения резекции соответствующей доли легкого, при ранениях трахеи – фиксация интубационной трубки дистальнее места повреждения. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного шва (небольшая рана, отсутствие инфекционных осложнений), либо перевязка или прошивание сшивающими аппаратами приводящего и отводящего его концов. Производится послойный шов проникающей раны грудной стенки. После устранения угрозы жизни сокращенное оперативное вмешательство должно быть завершено. Для дренирования плевральной полости по Бюлау под визуальным контролем устанавливается полихлорвиниловая трубка диаметром 5 мм во втором межреберье по срединно-ключичной линии и плотная трубка диаметром 15 мм в восьмом–десятом межреберье по задней подмышечной линии. Временное закрытие торакотомной раны осуществляется однорядным перикостальным швом и узловыми кожными швами для обеспечения герметизации плевральной полости. Раненый после сокращенной торакотомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где будет выполнена реторакотомия, окончательное устранение повреждений, ПХО ран. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога. В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости – в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления. Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в грудь на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся. 337 12.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень) Специализированная хирургическая помощь раненным в грудь в МВГ включает: – полноценное дренирование плевральной полости; – восполнение кровопотери; – эффективное поддержание проходимости дыхательных путей; – герметизацию и стабилизацию грудной стенки; – торакотомию и торакоскопию по показаниям; – устранение боли; – антимикробную и поддерживающую терапию. В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых: 1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях в операционной (остановка и тампонада сердца) – выполняется реанимационная торакотомия. 2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям – с повреждением сердца и крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением и тотальным гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с реберным клапаном и нарастающей ОДН, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в плевральную или брюшную полость (направляются в операционную в первую очередь). 3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям – с проникающим ранением груди; закрытой травмой груди; торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмо-, гемотораксом, – без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и нарастающей ОДН (направляются в операционную во вторую очередь). 4. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям – раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (направляются в операционную в третью очередь). 5. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в палатном хирургическом отделении). Лечение раненых с повреждениями груди на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. В комплексной терапии всем раненным в грудь, помимо дренирования полости плевры, показаны обезболивающие препараты, антибиотики, оксигенотерапия и дыхательная гимнастика. Для уточнения диагноза ранения сердца в отсутствие признаков тампонады применяют инструментальные методы – УЗИ сердца или экстраплевральную субксифоидальную перикардиотомию (фенестрацию перикарда), которая позволяет достоверно подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца. При наличии гемоторакса (гемопневмоторакса) объем помощи зависит от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Обязательно дрениру338 ют плевральную полость широкопросветными трубками диаметром 15 мм для эвакуации крови и расправления легкого. С целью контроля правильности стояния дренажа в плевральной полости и полноты эвакуации крови после дренирования обязательно выполняется обзорная рентгенография груди. При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом одновременно осуществляется диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Тяжесть общего состояния раненого и признаки острой массивной кровопотери (тахикардия, артериальная гипотония) учитываются, но имеют вспомогательное значение. Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используется оценка количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание излившейся крови (Рувилуа – Грегуара). Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамически нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном состоянии раненого в МВГ для этой цели может выполняться неотложная видеоторакоскопия. Реторакотомии после операций сокращенного объема, выполненных в рамках тактики МХЛ, производят в зависимости от характера ранее реализованного вмешательства, наличия сил и средств, сроков возможной дальнейшей эвакуации раненых. При стабильном состоянии и налаженной эвакуации раненных в грудь для повторных вмешательств целесообразно эвакуировать в лечебные учреждения 5-го уровня. У раненых с малым гемотораксом лечебные мероприятия, помимо дренирования полости плевры, включают назначение обезболивающих средств, антибиотиков и дыхательной гимнастики. В случаях среднего и большого гемоторакса дополнительно вводят бронхолитики, антигистаминные препараты, по показаниям – стероидные гормоны. Активно удаляют содержимое трахеобронхиального дерева, налаживают дыхание увлажненным кислородом. В комплекс противошоковых мер обязательно включают инфузионно-трансфузионную терапию. Собранную в стерильные флаконы из плевральной полости кровь реинфузируют. Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом заключается в оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании полости плевры. Раненые с напряженным пневмотораксом нуждаются в неотложном его устранении. При задержке операции и бурном нарастании ОДН оправдано временное введение толстой иглы во II межреберье для переведения напряженного пневмоторакса в открытый. Оптимально – дренировать плевральную полость во II межреберье с целью декомпрессии и устранения смещения средостения. Параллельно проводится весь комплекс противошоковой терапии. Однако при огнестрельных ранениях груди устранить клапанный механизм в поврежденном легком только дренированием полости плевры удается редко, 339 а проводимые мероприятия являются обычно подготовительным этапом для срочной торакотомии (торакоскопии). При напряженной эмфиземе средостения с нарушением сердечной деятельности необходима декомпрессия средостения посредством надгрудинной медиастинотомии. Раненым с закрытым пневмотораксом проводится дренирование плевральной полости для профилактики развития напряженного пневмоторакса в ходе дальнейшей эвакуации. По показаниям осуществляют ПХО или туалет ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. После удаления нефункционирующего дренажа на 2–3 сутки для аспирации остаточного воздуха и жидкости могут применяться плевральные пункции под рентгеноскопическим или УЗИ контролем. В целом успешное лечение 75–80% раненных в грудь возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют дренирование плевральной полости и интенсивная терапия. Торакотомии выполняются по строгим показаниям, не более чем у 10–15% раненых. Применение торакоскопии в ряде операций по срочным и отсроченным показаниям снижает частоту торакотомий при огнестрельной травме до 4–6%. Лечение закрытых повреждений груди. В случаях ушиба грудной стенки достаточно применения анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с межреберной блокадой местными анестетиками. При одиночных переломах ребер показана блокада места перелома, при множественных переломах выполняют межреберную проводниковую или паравертебральную блокаду. При необходимости в длительном обезболивании прибегают к субплевральному или внутриплевральному введению местных анестетиков. Для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики дыхания производится фиксация реберного клапана. Осуществляется терапия ушибов сердца и легких. Транспортабельность раненных в грудь для дальнейшей эвакуации в тыловые лечебные учреждения определяется состоянием кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Эвакуация воздушным транспортом возможна уже в первые сутки после торакотомии. Ранняя эвакуация раненых (в том числе и не перенесших торакотомию) производится только при обеспечении дренирования плевральной полости в процессе транспортировки. 12.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военномедицинской академии (5-й уровень) В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, проводятся дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация. Осу340 ществляются отсроченные оперативные вмешательства, реторакотомии как элемент тактики МХЛ. Лечение свернувшегося гемоторакса начинают с контроля проходимости дренажей и их положения (плеврография), при необходимости производится коррекция положения дренажей или редренирование плевральной полости. Диагноз свернувшегося гемоторакса подтверждают результатами рентгенографии и КТ. С 3-х суток после ранения при условии отсутствия признаков внутриплеврального кровотечения начинают внутриплевральное введение протеолитических ферментов. Террилитин вводят в начальной дозе 200ПЕ, растворив препарат в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, предварительно перекрыв дренажи. Всего, как правило, достаточно применения террилитина в течение 3–5 дней. Если свернувшийся гемоторакс ранее не диагностировался или дренажи были удалены, допустимо закрытое (пункционное) введение протеолитических препаратов в плевральную полость. При неэффективности местной протеолитической терапии показана операция – удаление свернувшегося гемоторакса, которая производится торакоскопическим (оптимально) или открытым способом в сроки до 2 недель после ранения. В более поздние сроки из-за слипчивых процессов вмешательство в большинстве случаев технически сложно даже при использовании открытого доступа. Особенностями лечения пневмоний у раненных в грудь являются: применение антибиотиков в больших дозах внутривенно; респираторная терапия должна быть многокомпонентной и включать в себя оксигенотерапию, медикаментозно-аэрозольные ингаляции, сеансы дыхания с положительным давлением в конце выдоха. Применяются бронхолитики, антигистаминные препараты; по возможности перкуссионный и вибрационный массажи. Обтурация бронхов, выключение значительной части легких из дыхания с развитием шунтирования крови является показанием для лечебных фибробронхоскопий. Эмпиема плевры возникает вследствие ряда факторов: микробного загрязнения плевральной полости в момент ранения; проникновения микрофлоры из поврежденного бронхиального дерева или прорыва в полость плевры гнойных очагов из легкого; стойкого спадения легкого вследствие массивного повреждения его паренхимы; наличия внутрилегочных и внутриплевральных инородных тел; нагноения ран грудной стенки, а также вследствие нагноения свернувшегося гемоторакса. К развитию эмпиемы плевры приводят также дефекты лечения раненых, такие как неправильная хирургическая обработка ран груди, неадекватное дренирование плевральной полости, выжидательная тактика при длительном нерасправлении легкого, поздняя диагностика и вскрытие абсцессов грудной стенки. Помимо клинических и лабораторных данных решающее значение в диагностике и выборе метода лечения имеют УЗИ, полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография, КТ. Обязательным является выполнение диагностической плевральной пункции. Определенное диагностическое значение, наряду с результатами бактериологических исследований пунктата из плевральной полости, сохраняют пробы Петрова и Эфендиева. Проба Н.Н. Петрова: плевральный пунктат наливается в про341 бирку, разбавляется в 4–5 раз дистиллированной водой и взбалтывается. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, мутная жидкость свидетельствует о нагноении. Проба Ф.А. Эфендиева: в пробирку наливается 3–5 мл пунктата, который центрифугируется или отстаивается. При отсутствии признаков нагноения соотношение осадка и жидкой части составляет 1:1. При инфицировании гемоторакса увеличивается количество жидкой части (в результате разбавления излившейся крови воспалительным экссудатом). Кроме того, в инфицированной крови над слоем эритроцитов виден слой лейкоцитов. Помимо этих проб производится цитологическое исследование содержимого полости плевры. Выбор метода хирургического лечения эмпиемы плевры зависит от ряда факторов: распространенности процесса, локализации инфекционного очага, особенностей клинического течения, наличия бронхоплевральных свищей и т. д. Основными методами санации плевральной полости при эмпиеме плевры являются: • постоянное закрытое дренирование плевральной полости – применим при тотальных, субтотальных эмпиемах без значимой деструкции легочной ткани и без формирования бронхоплеврального свища. При этом выделяют следующие способы удаления гноя из плевральной полости: – закрытое дренирование без активной аспирации, с фракционным лаважем; – закрытое дренирование с активной аспирацией с фракционным лаважем или непрерывным промыванием; • видеоассистированная торакоскопия, санация и дренирование плевральной полости, аэростаз; • открытое дренирование с удалением гноя и введением в плевральную полость дренажей и тампонов; • торакотомия, санация плевральной полости, декортикация легкого, пульмонэктомия и т.д. В настоящее время принято лечение эмпиемы плевры начинать с видеоторакоскопии, при которой после диагностического этапа, определяющего распространенность и стадию эмпиемы, производится аспирация гноя и фибрина, разрушение интраплевральных осумкований, промывание полости эмпиемы раствором антисептика, частичная декортикация легкого, удаление секвестров и инородных тел. Видеоторакоскопия заканчивается при острых эмпиемах плевры направленным дренированием, а при наличии бронхоплеврального свища – сквозным дренированием. Преимущества видеоторакоскопии – это малая травматичность, возможность осмотра труднодоступных мест и применения большинства хирургических приемов, принятых при «открытых» торакотомических доступах. Бронхиальные свищи представляют собой сформировавшиеся сообщения между бронхом и наружной средой, полостью плевры или полым органом. Приобретенные бронхиальные свищи развиваются в результате повреждения легкого, последующих гнойно-деструктивных процессов в легком и плевре. 342 В патогенезе бронхиальных свищей ведущее значение имеет развитие инфекционного процесса. Распространение гнойных затеков в зону раневого канала легкого способствует возникновению сообщения бронха с плевральной полостью (внутренний свищ). При наличии раны грудной стенки высока вероятность формирования бронхоплеврокожного (наружного) свища. В редких случаях, преимущественно после торакоабдоминальных ранений, возможно формирование бронхоорганных свищей. Наружные бронхиальные свищи характеризуются наличием на коже груди свища со слизисто-гнойным или слизистым отделяемым, выхождением из отверстия свища воздуха (при кашле, натуживании). Дополнительная диагностика их заключается в зондировании свища тонким резиновым катетером, прокрашивании бронхиального дерева красителями, фистулографии с селективной ретроградной бронхографией. Диагностика внутренних бронхиальных свищей проводится на основании клинической картины и дополнительных методов исследования – фибробронхоскопии, бронхографии и КТ. Консервативное лечение наружных бронхиальных свищей заключается в санации гнойной полости и стенок свищевого хода промыванием и активной аспирацией, а также разрушении эпителиальной выстилки свищей и стимуляции разрастания соединительной ткани (химическое, физическое, механическое воздействие на свищ). В зависимости от вида, размеров, локализации наружного свища возможно также выполнение следующих видов оперативного вмешательства: ушивание, свободная пластика тканями и пластика свища мышечным лоскутом на ножке. Консервативное лечение внутренних бронхиальных свищей должно быть направлено на санацию гнойных полостей и очагов. Наибольшее распространение получили такие мероприятия, как эндоскопическое прижигание слизистой бронха в области свищевого отверстия и эндобронхиальная окклюзия бронха коллагеновыми пломбами. При неэффективности консервативных мероприятий выполняются оперативные вмешательства по устранению свища и ликвидации остаточной полости. При удовлетворительном состоянии легочной ткани и небольших свищах производится декортикация легкого с ушиванием и инвагинацией свища. Наличие свища с выраженным гнойно-деструктивным процессом по типу хронических абсцессов служит показанием к резекции доли легкого. Абсцессы легкого развиваются на фоне течения раневого процесса в легочной паренхиме. Развитию нагноения в легком способствуют специфические условия, к которым относятся некроз больших участков легочной ткани, нарушение кровоснабжения и пропитывание кровью обширных зон легкого, инфицирование зон ранения, обтурация бронхов, наличие инородных тел в зоне повреждения, а также сохраняющееся коллабирование легкого. Клиническая картина гнойно-деструктивного процесса легкого в ранние сроки (2–3 сутки) на фоне общего тяжелого состояния проявляется симптомами тяжелой интоксикации. Мокрота приобретает неприятный запах, количество ее увеличивается. При развитии абсцесса или абсцедирующей пневмонии проявле343 ния интоксикации менее выражены. Ведущее значение в ранней диагностике гнойно-деструктивного процесса в легких отводится лучевым методам исследования: рентгенографии УЗИ и КТ. Лечение посттравматических абсцессов легких заключается в санации трахеобронхиального дерева (постуральный дренаж, стимуляция кашля, улучшение проходимости бронхов), рациональной антибактериальной и детоксикационной терапии. Наиболее адекватной аспирации гнойной мокроты из просвета сегментарных и субсегментарных бронхов позволяют добиться повторные санационные фибробронхоскопии. При значительном количестве мокроты применяется промывание дистальных отделов респираторного тракта растворами антисептиков. В случае отсутствия положительной клинико-рентгенологической картины в динамике лечения производится катетеризация полости абсцесса при помощи фибробронхоскопа. При технической невозможности катетеризации полости, а также при значительных размерах гнойника показано трансторакальное (наружное) дренирование под контролем УЗИ, КТ. После дренирования обязательно выполнение рентгенологического исследования с контрастированием для визуализации положения дренажной трубки. В дальнейшем осуществляют промывание полости абсцесса с подключением аспирационной системы. Показанием к неотложным и срочным оперативным вмешательствам являются легочные кровотечения и пио­ пневмоторакс вследствие прорыва абсцесса в плевральную полость. 344 ГЛАВА 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА В годы Великой Отечественной войны частота огнестрельных ранений живота составляла 5%. В современных военных конфликтах частота ранений живота достигает 6–9%. Несмотря на широкое применение индивидуальных средств бронезащиты, частота ранений живота не имеет тенденции к снижению. Медицина доантиcептического периода в отношении ранений живота была практически бессильна. История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX века. В ходе Русско-японской войны 1904–1905 гг. русские хирурги (В.Б. Гюббенет, В.И. Гедройц) впервые в мире успешно применили оперативное лечение ранений живота в боевых условиях. Опыт, накопленный в Первую мировую войну, доказал преимущества активной тактики при ранениях живота, одним из первых сторонников которой в России стал В.А. Оппель. Локальные войны 1930-х гг. и Великая Отечественная война подтвердили правильность раннего оперативного лечения ранений живота (М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, А.А. Бочаров). Общая летальность при проникающих ранениях живота составляла 63%, а к концу войны снизилась до 34%. Во время войны в Афганистане летальность при проникающих ранениях живота составила 21,3%, в боевых действиях на Cеверном Кавказе – 14,7% в первом конфликте и 10% – во втором. Вследствие ранней эвакуации тяжесть ранений живота, а соответственно, и сложность оперативных вмешательств в современных вооруженных конфликтах значительно увеличились (И.А. Ерюхин, П.Н. Зубарев, Н.А. Ефименко). Улучшение догоспитальной помощи раненым, внедрение новых лечебнодиагностических и малоинвазивных технологий (УЗИ и КТ-диагностика, эндовидеохирургия, эндоскопия, эндоваскулярный гемостаз, современная электрокоагуляция и др.), особенно тактики damage control (Х. Стоун, М. Ротондо), позволило улучшить иcходы боевой травмы живота. 13.1. Терминология и классификация боевой травмы живота К боевой травме живота относят ранения (огнестрельные – пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые). Ранения живота бывают проникающими (при повреждении париетальной брюшины) и непроникающими в брюшную полость (табл. 13.1). По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения живота. По виду поврежденных органов ранения живота могут быть: без повреждения органов; с повреждением паренхиматозных органов (печень, почка и др.); полых органов (желудок, кишечник и др.), с повреждением неорганных образований (сальники, брыжейки); с повреждением крупных кровеносных сосудов; с различными их сочетаниями. Травмы живота вследствие падений, ударов, автопроиcшеcтвий и других причин (в т.ч. взрывные – избыточное давление взрывной волны, отбрасыва345 ние тела, подрывов в бронетехнике) бывают закрытыми и, значительно реже, открытыми. При поражении боеприпасами взрывного действия закрытые травмы живота могут сочетаться с осколочными ранениями живота и других областей (табл. 13.2). Таблица 13.1 Классификация ранений живота Этиология ранений Огнеcтрельные (оcколочные, пулевые, минновзрыв­ные) Характер раневого канала Cлепые Отношение к брюшной полоcти Проникающие Повреждения внутренних органов и структур C поврежде­нием: – паренхиматоз­ных органов Непроникающие – полых органов Cквозные – неорганных образований Каcательные – крупных кровеносных Неогнеcтрель­ные сосудов (колото-резаные, Без повреждения колотые и др.) внутренних органов и структур живота Жизнеугрожаю­ щие поcледcтвия Внутрибрюшное и/или наружное кровотечение Таблица 13.2 Классификация травм живота Этиология травм Травмы, в т.ч. взрывные: – закрытые – открытые Повреждения внутренних органов и структур C поврежде­нием: – паренхиматоз­ных органов – полых органов – неорганных образований – крупных кровеносных сосудов Без повреждения внутренних органов и структур живота Жизнеугрожаю­щие поcледcтвия Внутрибрюшное и/или наружное кровотечение Повреждения живота могут быть изолированные, множественные и cочетанные (рис. 13.1, см. цв. вклейку). Среди сочетанных ранений груди и живота выделяются торакоабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы. Ранения и травмы живота могут сопровождаться кровотечением и скоплением крови в полости брюшины (гемоперитонеум). При повреждении крупных сосудов живота, обширных ранах паренхиматозных органов или ранениях крупных сосудов брюшной стенки (чаще – надчревных артерий) возникают жизнеугрожающие последствия – продолжающееся внутрибрюшное или наружное кровотечение. Выпадение внутренних органов живота (петли кишки и др.) или пряди большого сальника через рану брюшной стенки называется эвентрацией. При повреждении полых органов в брюшную полость попадает их содержимое, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине, толстая кишка содержит аэробные и анаэробные микроорганизмы. В результате этого могут развиваться инфекционные осложнения – перитонит, аб346 сцессы брюшной полости, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства. Примеры диагнозов повреждений живота: 1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева. 2. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени и разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени. 3. Колото-резаное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены, эвентрацией пряди большого сальника. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние. 4. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. 5. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Перитонит. 13.2. Диагностика ранений и травм живота 13.2.1. Диагностика ранений живота Для непроникающих ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого. Как правило, отсутствуют перитонеальные симптомы, явления кровопотери и травматического шока. Местные изменения проявляются напряжением мышц, болезненностью в области раны. В ряде случаев при образовании гематомы в предбрюшинной клетчатке могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Коварство непроникающих ранений живота кроется в двух опасностях: – при непроникающих ранениях живота с локализацией раневого канала в боковых и задних отделах брюшной стенки возможно повреждение забрюшинных отделов толстой кишки. Скудная клиническая картина в первые часы и сутки после ранения приводит к тому, что их повреждения диагностируются уже на стадии инфекционных осложнений. Следует обращать внимание на нарастание боли в области раны, появление ее отечности, сероватого налета, выделений из раны мутной желтоватой жидкости с крошковидными включениями и каловым запахом, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния раненого; – при непроникающих огнестрельных ранениях могут возникать повреждения внутренних органов под воздействием энергии «бокового удара» с развитием внутрибрюшного кровотечения, перитонита. Этот факт следует учитывать при осмотре раненого. Диагностический алгоритм должен строиться по принципу исключения повреждения внутренних органов и сосудов живота. Диагностика проникающих ранений живота не представляет сложности в том случае, если имеются абсолютные признаки проникающего ранения: 347 эвентрация органов живота или пряди большого сальника и/или истечение желудочно-кишечного содержимого, мочи или желчи через рану брюшной стенки (рис. 13.2, см. цв. вклейку). В ряде случаев сопоставление входного и выходного отверстий при сквозных ранениях дает ориентировочное представление о ходе раневого канала и позволяет предположить проникающий характер ранения. Следует иметь в виду, что иногда встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичных областях, верхней трети бедра. Все остальные клинические признаки проникающего характера ранения живота являются относительными. При повреждении крупных сосудов и/или паренхиматозных органов вследствие внутрибрюшного кровотечения развивается клиника острой кровопотери: бледный, влажный кожный покров; тахикардия и снижение АД и др. Для повреждений полых органов характерны симптомы перитонита, ранними признаками которого являются боль в животе, распространенная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины, снижение шумов кишечной перистальтики. Позже развивается вздутие живота, характерны заостренные черты лица, сухость языка, тахикардия, «доскообразный» живот и отсутствие перистальтики. Значительные диагностические трудности возникают в относительно редких случаях повреждения забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишок, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (динамическая кишечная непроходимость, забрюшинная флегмона, перитонит, панкреатит). Клиническое обследование раненного в живот должно обязательно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить наличие крови в просвете, что является признаком повреждения толстой кишки. Обнаружение макрогематурии указывает на повреждение почек или мочевыводящих путей. Лабораторная диагностика включает стандартный набор исследований для хирургического больного, но чаще всего выявленные изменения не являются специфическими и характеризуют только степень кровопотери и гипоксии тканей, нарушения коагуляции. Обязательной в диагностике огнестрельных ранений (при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии) является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях (в основном для визуализации расположения инородного тела – осколок, пуля, а также для установления факта наличия газа в полости брюшины), что позволяет сделать предварительное заключение о характере ранения (рис. 13.3). При расположении входного отверстия на границе с соседними анатомическими областями, обязательной является рентгенография груди или таза. При закрытых повреждениях и колото348 резаных ранениях живота рентгенография малоинформативна и не выполняется рутинно. Сокращенное (целевое) ультразвуковое исследование1 (СУЗИ) по протоколу eFAST в четырех стандартных точках на животе (под мечевидным отростком – осмотр полости перикарда, правое подреберье – печеночнопочечное пространство (пространство Моррисона), левое подреберье – в области селезенки, малый таз), и четырех точках на груди (II–III межреберья по срединно-ключичным линиям и VI–VII межреберья по средним подмышечным линиям) позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости при ее количестве более 100–200 мл, а Рис. 13.3. Свободный газ также исключить пневмо- и гемоторакс. Пов брюшной полости под правым ложительный результат СУЗИ (наличие жидкуполом диафрагмы при кости в полости брюшины) при нестабильной обзорной рентгенографии живота гемодинамике требует выполнения неотлож(раненый в положении сидя) ной операции – лапаротомии или лапароскопии (рис. 13.4). Отрицательный результат СУЗИ при полном отсутствии клинических признаков проникающего ранения (травмы) живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости СУЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат СУЗИ не исключает наличия повреждений внутренних структур живота, что требует применения других методов исследования. Высокоинформативным методом диагностики повреждений органов живота является компьютерная томография (КТ) – оптимально с ангиоконтрастированием, позволяющая в течение нескольких минут выявить гемоперитонеум, свободный газ в брюшной полости (повреждение полых органов), определить наличие и степень повреждения паренхима- Рис. 13.4. УЗИ-картина наличия жидкости в печеночно-почечном пространстве (пространство Моррисона): а – паренхима правой доли печени, б – жидкость (кровь), в – паренхима правой почки 1 Англоязычный термин – eFAST-исследование (Extended Focused Assessment Sonography for Trauma – расширенная целевая сонография при травме). 349 тозных органов, локализовать источник продолжающегося кровотечения, обосновать возможность консервативного лечения, применения селективной ангиографии с ангиоэмболизацией (рис. 13.5). Если выполнение КТ невозможно (отсутствие томографа или нестабильное состояние раненого), а подозрения на проникающий характер ранения сохраняРис. 13.5. КТ-ангиография живота, ются, в условиях операционной испольартериальная фаза. Стрелкой указано зуются инвазивные инструментальные повреждение селезенки III степени методы диагностики: «исследование раны (AAST, E. Moore) зажимом», «прогрессивное расширение раны», лапароцентез или микролапаротомия, «диагностический перитонеальный лаваж» (ДПЛ), лапароскопия, диагностическая лапаротомия. Самым простым методом подтверждения проникающего характера ранения живота является «исследование раны инструментом» (рис. 13.6, см. цв. вклейку). В условиях операционной после обработки операционного поля антисептиками и обезболивания зажим (типа Бильрот) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раны прекращают из-за опасности дополнительного повреждения. В этом случае используют прогрессивное расширение раны. Под местным обезболиванием после отграничения операционного поля проводится ревизия раны – она послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и оценивается дно раневого дефекта (для исключения повреждения париетальной брюшины, рис. 13.7, см. цв. вклейку). Противопоказания к «прогрессивному расширению раны»: множественные ранения живота (расширять и ревизовать каждую рану нерационально); локализация раны в поясничной области или около реберной дуги либо избыточная масса тела раненого (в этих случаях выполнение диагностического вмешательства технически сложно). Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота выполняется при наличии противопоказаний к прогрессивному расширению раны или если при исследовании раны инструментом достоверно отследить ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций не удается. Лапароцентез показан и при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда клиническая картина не позволяет исключить повреждение органов живота по типу «бокового удара». 350 Техника лапароцентеза по Закурдаеву. Под местной инфильтрационной анестезией по средней линии живота сразу под пупком делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см (рис. 13.8). Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды в стенках раны накладываются зажимы (рис. 13.9). Апоневроз белой линии живота захватывается однозубым крючком или бельевыми цапками (рис. 13.10), и передняя брюшная стенка левой рукой оператора оттягивается краниально и вверх. После этого перпендикулярно приподнятой и натянутой брюшной стенке (примерно 45 градусов к поверхности стола) сразу под крючком осторожными вращательными движениями троакара последовательно прокалывается апоневроз и париетальная брюшина (рис. 13.11). Затем стилет извлекается, в брюшную полость через гильзу троакара вво- Рис. 13.8. Лапароцентез (1): кожный разрез под пупком Рис. 13.9. Лапароцентез (2): кровоостанавливающие зажимы на сосудах подкожной клетчатки Рис. 13.10. Лапароцентез (3): захват брюшной стенки однозубым крючком Рис. 13.11. Лапароцентез (4): прокол приподнятой однозубым крючком брюшной стенки троакаром 351 дится прозрачный катетер (полихлорвиниловая или силиконовая трубка, соответствующая внутреннему диаметру гильзы). Производится аспирация содержимого брюшной полости шприцем. Получение по катетеру крови у гемодинамически нестабильного раненого является признаком продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и показанием к лапаротомии без дополнительной диагностики (рис. 13.12). Рис. 13.12. Лапароцентез (5): получение крови по катетеру из брюшной полости Рис. 13.13. Лапароцентез (6): проведение «шарящего» катетера по гильзе троакара в боковые отделы брюшной полости В противном случае для продолжения диагностики катетер последовательно проводится по гильзе троакара в правое и левое подреберья и в область таза – методика «шарящего» катетера (рис. 13.13). В указанные области вводится по 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии. Следует отметить, что в случаях сочетанных повреждений живота и таза для исключения ложноположительных результатов (получение крови из предбрюшинной гематомы при переломах тазовых костей) лапароцентез выполняется над пупком. Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубцов после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно в левой подвздошной области). При сомнительном результате лапароцентеза или микролапаротомии (получение следов крови на катетере; аспирация слегка окрашенного кровью вводимого раствора) исследование дополняется «диагностическим перитонеальным лаважом» (ДПЛ). По направленному по гильзе троакара в малый таз катетеру вводится 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10 мл/кг веса пациента (в среднем 800 мл), после чего катетер удлиняется полихлорвиниловой 352 трубкой, свободный конец которой опускается в емкость для сбора оттекающей жидкости (рис. 13.14, см. цв. вклейку). Затем проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 × 109/л (10 000 эритроцитов в 1 мм3), указывает на наличие повреждения внутренних органов и требует дальнейшего оперативного лечения – лапаротомии. На этапе специализированной хирургической помощи при стабильном состоянии раненого может производиться лапароскопия. При невозможности исключить проникающий характер ранения живота перечисленными методами выполняют диагностическую лапароскопию (рис. 13.15, см. цв. вклейку), а в случае отсутствия возможности ее выполнения или при нестабильном состоянии раненого (сист. АД менее 90 мм рт. ст.) – лапаротомию. Первой задачей диагностической лапароскопии при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий исключить или подтвердить проникающий характер ранения. Кроме того, необходима тщательная ревизия органов брюшной полости (в связи с возможным повреждением органов живота в результате энергии бокового удара) с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). Если повреждения внутренних органов при доказанном проникающем характере ранения не выявлены, диагностическая лапароскопия обязательно заканчивается установкой контрольного дренажа в полость малого таза. При наличии относительных признаков проникающего ранения (травмы) живота и отсутствии возможности выполнения лапароскопии или при нестабильном состоянии раненого (сист. АД менее 90 мм рт. ст.) выполняется диагностическая лапаротомия. 13.2.2. Диагностика травм живота Объем повреждения при закрытых и открытых травмах живота варьирует от изолированных ушибов брюшной стенки до тяжелых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сопровождающихся массивной кровопотерей. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено при сочетанных травмах живота. Травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов, проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях обращают внимание на вздутие живота, ригидность передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. 353 Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Повреждения мезо- и ретроперитонельно расположенных органов (12-перстной кишки, поджелудочной железы, восходящей и нисходящей ободочной кишки, почек) при травмах живота первоначально имеют стертую клиническую картину. Они проявляются болью в соответствующей половине живота или поясничной области (иногда с иррадиацией в паховую область). Постоянными симптомами при повреждениях почек является макро- и микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем при образовании забрюшинной флегмоны или околопочечной урогематомы состояние таких раненых ухудшается, отмечается подъем температуры тела, интоксикация, нарастание явлений пареза кишечника. Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличия крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на наличие эритроцитов. Рентгенологическое исследование при травме живота является малоинформативным. Сокращенное ультразвуковое исследование живота позволяет быстро выявить гемоперитонеум, а компьютерная томография (лучше в ангиорежиме) визуализирует повреждения внутренних органов. Однако на передовых этапах медицинской эвакуации основным методом инструментальной диагностики травмы живота остается лапароцентез (или микролапаротомия), методика проведения которых та же, что и при ранениях живота. В сомнительных случаях лапароцентез дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при травме объясняется инерционными разрывами брюшины, минимальными повреждениями органов, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости у гемодинамически нестабильных раненых может являться признаком продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и (на основании подсчета в ней эритроцитов) потребовать выполнения неотложной лапаротомии. Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении ДПЛ – и показанием к лапаротомии – считается не 10 000 × 109/л (как при ранениях живота), а 100000 × 109/л. На этапе оказания специализированной хирургической помощи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000 × 109/л до 500 000 × 109/л (100 000–500 000 в 1 мм3) у стабильных раненых с травмой жи354 вота производится лапароскопия. При содержании эритроцитов в лаважной жидкости более 500 000 × 109/л (более 500 000 в 1 мм3) даже при стабильных показателях гемодинамики выполняется лапаротомия. 13.3. Основные принципы хирургического лечения боевой травмы живота 13.3.1. Непроникающие ранения живота При подтвержденном непроникающем характере ранения живота выполняется (по показаниям) первичная хирургическая обработка или туалет огнестрельных ран. В случае повреждения органов и кровеносных сосудов живота при непроникающих огнестрельных ранениях за счет энергии бокового удара устанавливают показания к хирургическому лечению (лапаротомия, лапароскопия). При выявлении признаков повреждения забрюшинно расположенных отделов толстой кишки принимается решение о консервативной тактике (идти на временное формирование кишечного свища) или, при развитии флегмоны, – активной хирургической тактике. 13.3.2. Хирургическая тактика при проникающих ранениях и травмах живота с повреждением внутренних органов На современном этапе развития военно-полевой хирургии и хирургии повреждений при проникающих ранениях и травмах живота с повреждением внутренних органов применяется три принципиально разных тактики (варианта) ведения пациентов, показания к применению которых основаны на объективных критериях. 1. Одномоментное хирургическое лечение всех повреждений живота. В зарубежной литературе эта тактика получила обозначение ETC (Еarly Тotal Сare). Эта «традиционная» тактика хирургического вмешательства при повреждении живота, по современным представлениям, должна использоваться только у гемодинамически стабильных пациентов и в прогностически благоприятных случаях. 2. Тактика Damage Control Surgery – DCS1, или тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ). Возникшая на рубеже 80–90-х гг. XX века, данная тактика направлена на спасение пострадавших с крайне тяжелой абдоминальной травмой путем сокращения объема первичного оперативного вмешательства (выполняется только неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур после стабилизации жизненно важных функций организма. При травмах и ранениях живота тактика МХЛ/DCS основывается на принципе сокращенной лапаротомии с последующей программируемой релапаротомией. Объем опе1 См. главу 5. 355 ративного вмешательства, выполняемого в рамках реализации I этапа тактики, сокращается до временной или окончательной остановки кровотечения, герметизации поврежденных полых органов и временного закрытия лапаротомной раны. На II этапе продолжается восполнение кровопотери, коррекция коагулопатических нарушений и ацидоза, продленная респираторная поддержка (ВВЛ, ИВЛ). Реконструктивно-восстановительное хирургическое вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения всех повреждений, составляет содержание III этапа хирургической тактики. Объективным критерием для применения тактики МХЛ при травме живота, кроме общих показаний к МХЛ/DCS (см. раздел 5.4.3), является определение индекса хирургической тактики ВПХ-ХТ, основанного на простых клинических признаках (табл. 13.3). Таблица 13.3 Шкала расчета индекса ВПХ-ХТ (живот) № Факторы 1 Сист. АД при поступлении < 70 мм рт. ст. 2 Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл 3 4 5 6 7 8 9 Наличие обширной забрюшинной или внутритазовой гематомы Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области Наличие сложноустранимого источника кровотечения Наличие 3 и более поврежденных органов живота и таза, или 2 – требующих сложных хирургических вмешательств Наличие распространенного перитонита в токсической фазе (абдоминальный сепсис) Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения инотропных препаратов Значение Балл нет да 0 1 нет да 0 3 до 1000 1000–2000 более 2000 нет да нет да нет да 0 2 4 0 2 0 3 0 2 нет да 0 2 нет да 0 2 нет да 0 6 При значении индекса ВПХ-ХТ 13 и более баллов вероятность летального исхода интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде при выполнении полного объема операции составляет 92%. В этом случае показана тактика МХЛ/DCS (сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией), которая позволяет снизить летальность в этой группе раненых вдвое. 3. Избирательная тактика неоперативного лечения (NOT/NOM – not operation treatment/management) повреждений живота на основании исчерпывающей диагностики – полноценной 4-фазной КТ-ангиографии живота. 356 Обязательные условия отбора раненых для применения тактики NOM – стабильная гемодинамика, отсутствие перитонита, сохранение у раненого ясного сознания (своевременная диагностика общих и местных признаков неблагополучия), отсутствие тяжелых сочетанных повреждений другой локализации (исключение других причин развития гипотензии). Выявление у таких раненых при выполнении КТ-исследования разрывов паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек) со спонтанной остановкой кровотечения (отсутствие экстравазации контраста) либо с продолжающимся кровотечением (наличие экстравазации), перспективным для применения малоинвазивных методов его остановки, позволяет инициировать протокол применения тактики NOM. В случае отсутствия КТ-признаков кровотечения лечение проводится в ОРИТ и включает базовые мероприятия интенсивного наблюдения: строгий постельный режим в течение 5–7 дней с постоянным контролем состояния раненого, ежедневными исследованиями показателей крови и УЗИ живота, повторными КТ, обязательным проведением адекватной гемостатической терапии. Появление симптомов перитонита, развитие гипотензии в ходе наблюдения, увеличение количества крови в брюшной полости при УЗИ или КТ, нарастание гематомы органа или появление свободного газа при КТ заставляют отказаться от дальнейшего применения тактики NOM. Выявление экстравазации контраста из мест повреждений органов в ходе первичного или повторного КТ-исследования является показанием к проведению ангиографии и применению эндоваскулярных методов остановки кровотечения. В случае достижения эндоваскулярного гемостаза раненый переводится в ОРИТ, где далее проводятся базовые мероприятия NOM. Неэффективность эндоваскулярной остановки кровотечения означает отказ от применения тактики NOM, раненому выполняется лапаротомия (лапароскопия). Для надежного и безопасного применения тактики NOM в стационаре необходима круглосуточная возможность не только реализации базовых мероприятий интенсивного наблюдения NOM, но и выполнения неотложных (по показаниям) и плановых хирургических вмешательств: селективной ангиографии с эндоваскулярной эмболизацией поврежденных сосудов, лапаротомии (лапароскопии), пункционного дренирования отграниченных скоплений жидкости под УЗИ- или КТ-контролем. Перечисленные требования делают невозможным использование неоперативного лечения травм живота на передовых этапах медицинской эвакуации. Современные лечебно-диагностические алгоритмы при ранениях (рис. 13.16) и травмах живота (рис. 13.17) основаны на результатах клинического и дополнительного (СУЗИ по протоколу eFAST, КТ-ангиография живота и др.) обследования, оценке состояния гемодинамики раненого и включают различные варианты хирургической тактики, зависящие в том числе от возможностей военно-медицинской организации. У раненого или пострадавшего с подозрением на повреждение органов живота и забрюшинного пространства одновременно с осмотром и физикаль357 Рис. 13.16. Лечебно-диагностический алгоритм при ранениях живота Рис. 13.17. Лечебно-диагностический алгоритм при травмах живота 358 ным обследованием проводится оценка гемодинамики и выполняется СУЗИ (сокращенное ультразвуковое исследование по протоколу eFAST). В зависимости от наличия жидкости в свободной брюшной полости и показателей гемодинамики, а также данных дополнительных методов исследования принимается решение о применении лечебной тактики (ETC, DCS, NOM). При нестабильной гемодинамике выполняется неотложная лапаротомия, которая может включать окончательное воcстановление всех повреждений (Еarly Тotal Сare – ETC) или объем ее сокращается в рамках тактики «многоэтапного хирургического лечения – МХЛ» (Damage Control Surgery – DCS). Для принятия решения о применении тактик ETC или DCS целесообразно использовать индекс ВПХ-ХТ, который рассчитывается интраоперационно в первые минуты лапаротомии. При значении индекса ВПХ-ХТ 13 и более баллов показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения (МХЛ-DCS). В случае значения индекса ВПХ-ХТ менее 13 баллов возможно выполнение полного объема оперативного вмешательства на поврежденных органах живота с окончательным устранением всех повреждений. В современных условиях расширяются показания к применению эндоваскулярного гемостаза при тяжелых поддиафрагмальных кровотечениях – реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА), эмболизации поврежденных сосудов живота. При стабильном состоянии раненого и точной КТ-диагностике повреждений предпочтительно выполнение лапароскопии (в случае невозможности выполняют лапаротомию). В условиях хорошо оснащенных военных госпиталей (4–5 уровень оказания помощи) или травмоцентров мирного времени у ряда раненых и пострадавших может использоваться неоперативное лечение травм живота (NOM). 13.3.3. Лапаротомия при ранениях и травмах: доступ, ревизия, гемостаз Основным методом лечения проникающих ранений и травм живота с повреждением внутренних органов является операция – лапаротомия. Все чаще при повреждениях живота применяется лечебно-диагностическая лапароскопия, однако в боевых условиях ее использование возможно только на этапе оказания специализированной помощи. В зависимости от характера ранения, состояния гемодинамики и степени кровопотери в качестве предоперационной подготовки проводится инфузионно-трансфузионная терапия. Длительность ее не должна превышать 1,5–2,0 ч, а в случае продолжающегося внутреннего кровотечения интенсивную терапию проводят одновременно с выполнением неотложной операции. Перед неотложной лапаротомией обязательно реализуется «правило четырех катетеров»: центральная вена, эндотрахеальная трубка, желудочный зонд, мочевой катетер. Данный алгоритм позволяет проводить интенсивную терапию и интраоперационный мониторинг состояния, облегчает манипуляции в животе. 359 В случаях крайне нестабильной гемодинамики до начала операции необходимо достижение «дооперационного гемостаза». Это реализуется путем реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА) в I зоне или выполнением реанимационной торакотомии с наложением зажима на грудную аорту. Данные приемы позволяют выполнять последующие манипуляции при «сухом животе». При вводной анестезии или в начале операции сокращенной лапаротомии (МХЛ-DCS), необходимо произвести антибактериальную профилактику инфекционных осложнений: введение в/в антибиотика широкого спектра действия по «деэскалационному типу», перекрывающего чувствительность большинства микроорганизмов. Препаратом выбора может быть карбапенем без антисинегнойной активности (например, эртапенем) либо защищенный цефалоспорин III поколения (например, цефоперазон сульбактам или цефтриаксон сульбактам) в максимальной терапевтической дозе. Такая профилактика проводится в течение 3 дней, затем по результатам посевов биологических сред на флору и чувствительность к антибиотикам переходят к аргументированной антибактериальной терапии. Основным хирургическим доступом при тяжелой абдоминальной травме является широкая срединная лапаротомия – стандартный и наиболее удобный доступ, позволяющий выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного проcтранства, осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. Разрез выполняется сверху вниз, начиная от уровня мечевидного отростка, пупок обходят слева (или разрез продолжают через него) и заканчивают доступ на 10–12 см ниже пупка. При необходимости разрез может быть дополнен в поперечном направлении. При наличии множественных «старых» послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке необходимо стараться выполнить лапаротомию так, чтобы доступ располагался вне их проекции. Выраженный спаечный процесс не позволит быстро осуществить ревизию, а выполнение энтеролиза (рассечение спаек) отнимет драгоценное время. В подобных случаях возможно выполнение поперечной лапаротомии по линии, соединяющей нижние точки реберных дуг. При эвентрации выпавшую прядь большого сальника или петли кишки в ходе подготовки операционного поля обрабатывают антисептиком и фиксируют (иначе при индукции анестезии и релаксации брюшной стенки эвентрированные органы могут спонтанно вправиться в брюшную полость). После выполнения лапаротомии неповрежденная эвентрированная петля кишки вправляется в брюшную полость, для этого может потребоваться расширение раны брюшной стенки, через которую произошла эвентрация. При повреждении кишки дефект стенки закрывают эластичным кишечным жомом, что позволяет предотвратить истечение кишечного содержимого на период ревизии живота. В зависимости от характера повреждения кишки либо выполняется ушивание ран, либо производится резекция участка кишечника с наложением межкишечного анастомоза (рис. 13.18). Измененный участок большого cальника подлежит резекции. 360 Рис. 13.18. Ушивание раны тонкой кишки После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится по определенному алгоритму: удаление крови из брюшной полости с одномоментным выявлением источника кровотечения, выполнение временного или окончательного гемостаза; планомерная ревизия органов брюшной полости; вмешательство на поврежденных органах. При наличии показаний производится назогастроинтестинальная интубация. Далее выполняются санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Оперативное вмешательство заканчивается закрытием лапаротомной раны и, по показаниям, хирургичеcкой обработкой входных и выходных ран брюшной стенки. Главным принципом оперативного лечения ранений живота является cкорейшая остановка кровотечения. С целью поиска источника кровотечения необходимо переместить петли тонкой кишки из брюшной полости на переднюю брюшную стенку, окутав их влажным полотенцем (выполнить временную эвисцерацию). После этого кровь из брюшной полости удаляется, последняя тампонируется. Данный маневр позволяет быстро обнаружить проблемный квадрант брюшной полости, осмотреть органы полости брюшины и забрюшинного пространства, а также осуществить, при необходимости, доступ к магистральным сосудам живота. При недостаточном количестве донорской крови собранная кровь может быть возвращена пациенту (реинфузирована). Возможность применения реинфузии крови определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и наличием достаточных объемов запасов консервированной крови. Реинфузия противопоказана в случае обильного загрязнения крови содержимым полых органов, гемолиза (с содержанием свободного гемоглобина более 2 г/л), явлений перитонита. Для реинфузии целесообразно использование сепаратора (типа Cell Saver или другого аппарата). При отсутствии его кровь собирают электроотсосом с дозированным «низким» разрежением и немедленно переходят к достижению временного гемостаза. Техника временной остановки внутрибрюшного кровотечения зависит от механизма полученной травмы. 361 При ранениях живота источник кровотечения находится по ходу раневого канала. Таким образом, прослеживая раневой канал, удается выявить источник кровотечения. Затем осуществляется временный гемостаз (наложением зажима или тампонадой) либо окончательная остановка кровотечения перевязкой или восстановлением сосуда, прошиванием или удалением поврежденного органа. При закрытых травмах живота используется тампонада брюшной полости, так как основными источниками кровотечения обычно являются повреждения паренхиматозных органов. Передняя брюшная стенка поднимается ретрактором, и по часовой стрелке выполняется тампонада. Начинать лучше с правого верхнего квадранта, укладывая тампоны над и под печенью, в правом боковом канале. Затем тампоны укладываются над селезенкой, в левом боковом канале, в полости малого таза. В ходе выполнения тампонады параллельно осуществляется первичная ориентировочная ревизия органов живота с оценкой их повреждений. Все это время петли тонкой кишки остаются эвисцерированными. Необходимо помнить, что тампонада не достигает остановки интенсивного артериального кровотечения, но она позволяет выиграть драгоценное время для ревизии и сосредоточить внимание на зоне брюшной полости с максимальной интенсивностью кровотечения. В случае массивного трудноустранимого источника кровотечения или при наличии множественных источников кровотечения процедуру достижения временного гемостаза начинают с временной (до 30–35 мин) компрессии брюшной аорты в поддиафрагмальном пространстве – трансабдоминального аналога РЭБОА. Данный маневр производится после мобилизации и отведения краниально левой доли печени, создания (мануально) окна в малом сальнике и отведения пищевода и желудка влево (рис. 13.19). Тотчас ниже аортального отверстия диафрагмы пальпируется и прижимается тупфером (кулаком) брюшная аорта к позвоночнику (или зажимается между пальцами). В большинстве случаев этого достаточно, чтобы определиться и устранить источник кровотечения, однако дольше 2–3 мин осуществлять эффективную мануальную компрессию фактически невозможно. В таких случаях под пищеводным отверстием диафрагмы в косом направлении вдоль мышечных волокон разделяется вначале зажимом, потом мануально левая ножка диафрагмы, выделяется аорта и на нее накладывается мягкий сосудистый зажим (типа Сатинского). Указанный прием не только является эффективным способом достижения временного гемостаза, но и позволяет улучшить визуализацию, исключив «мешающую руку» в брюшной полости. ОтносиРис. 13.19. Временное достижение тельно безопасное время пережатия аорты гемостаза поддиафрагмальным на этом уровне составляет 30–45 мин. пережатием аорты 362 Малоинвазивной альтернативой прямому пережатию аорты является ее эндоваскулярная баллонная окклюзия (рис. 13.20, см. цв. вклейку, 13.21). Рис. 13.21. Установленный окклюдер в I зоне аорты После остановки кровотечения производится планомерная ревизия органов брюшной полости с учетом анатомических особенностей живота. Поперечный отдел ободочной кишки условно «делит» брюшную полость на две части: «надбрыжеечная» и «подбрыжеечная». Ревизия начинается с «надбрыжеечной» части: поперечный отдел ободочной кишки перемещается каудально. Осматривается и выполняется пальпация диафрагмальной и висцеральной поверхности печени, желчного пузыря. Затем ревизуется желудок и двенадцатиперстная кишка. Полноценно осмотреть двенадцатиперстную кишку (в случае выявления гематомы, пузырьков газа, желчного пропитывания в парадуоденальной клетчатке, наличия раны передней стенки) позволяет ее мобилизация по Кохеру (рис. 13.22). Рис. 13.22. Мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру: а – разрез париетальной брюшины по наружному краю 12-перстной кишки, б – мобилизация 12-перстной кишки с головкой поджелудочной железы ротацией медиально 363 После этого осматривается и пальпируется селезенка и левая почка. При осмотре диафрагмальных поверхностей печени и селезенки оценивается целостность обоих куполов диафрагмы. Для осмотра тела и хвоста поджелудочной железы, задней стенки желудка (особенно при наличии раны его передней стенки) через желудочно-ободочную связку вскрывается сальниковая сумка. Затем производится ревизия «подбрыжеечной» части. Для этого поперечный отдел ободочной кишки смещается краниально и планомерно проводят ревизию кишечника от уровня связки Трейца до прямой кишки. Осматриваются петли тонкой кишки и все отделы толстой кишки с двух сторон, уделяя особое внимание брыжейке. В случае выявления повреждения кишечной стенки (перфорации) она маркируется и временно герметизируется с помощью мягкого кишечного жома или зажима Аллиса. Осматривается внутрибрюшинная часть мочевого пузыря и женские репродуктивные органы. После выполнения ревизии принимается решение о необходимости оценки состояния органов и структур, расположенных забрюшинно. Для этого оценивают направление раневого канала и/или расположение забрюшинной гематомы. При травмах и ранениях живота область расположения забрюшинной гематомы (рис. 13.23) может ориентировочно свидетельствовать о повреждении брюшной аорты, нижней полой вены, их крупных ветвей и притоков (зона 1), почек (зона 2), подвздошных сосудов и области таза (зона 3), сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны (зона 4). Обязательной ревизии подлежат все гематомы при ранениях живота. Ревизуют также напряженные или нарастающие забрюшинные гематомы при закрытых травмах живота. Ревизия забрюшинной гематомы в зоне 3 при нестабильных переломах таза не производится – гемостаз при переломах тазовых костей достигается другими способами. Запрещено вскрытие забрюшинного пространства непосредственно над гематомой в 1, 2 и 4 зонах. В этом случае при попытках остановить профузное кровотечение могут быть дополнительно повреждены крупные сосуды, измененная анатомия не позволит полноценно осмотреть все повреждения, а экспозиция будет недостаточной. Принципиально существуют два основных доступа к органам и структурам забрюшинного пространства: левосторонняя и правосторонняя медиальная висцеральная ротация. Выполнение левосторонней медиальной висцеральной ротации, показанной при Рис. 13.23. Типичное расположение наличии гематомы в зоне 1 и 2 слева, начизабрюшинных гематом 364 нают с мобилизации левой половины толстой кишки по переходной складке брюшины, как при выполнении левосторонней гемиколэктомии (рис. 13.24). Рис. 13.24. Доступ к брюшной аорте путем ротации внутренних органов вправо Сигмовидная кишка смещается кпереди и медиально, по переходной складке рассекается ножницами париетальная брюшина снизу вверх, от нижних отделов сигмовидной кишки до уровня селезеночного изгиба ободочной кишки. Затем, используя ножницы (электрокоагулятор), разделяется спленоренальная связка. После этого весь левый фланк отслаивается в забрюшинном пространстве по fascia retrocolica (фасция Тольдта) над левой почкой и отводится кнутри. Как правило, образовавшаяся напряженная гематома уже отслаивает ткани, и необходимо лишь завести кисть за ободочную кишку, выполняя мобилизацию ее медиально до уровня срединной линии тела. Выполненный маневр обеспечивает широкий доступ к брюшной аорте и ее ветвям. При необходимости ревизии левой почки и ее сосудистой ножки медиально отводится и левая почка после пересечения преренальной фасции. В том случае, если гематома расположена выше, в проекции чревного ствола, выполняется полный классический маневр Мэттокса, при котором разрез вдоль нисходящей ободочной кишки продолжается краниально с рассечением париетальной брюшины латеральнее селезенки, после чего селезенка, хвост и тело поджелудочной железы, левый фланк ободочной кишки единым комплексом ротируются медиально. Полная правосторонняя медиально-висцеральная ротация (при гематоме в зонах 1, 2 справа) состоит из выполнения трех последовательных этапов. Первый этап – это описанный выше классический маневр Кохера (см. рис. 13.22), применяющийся для мобилизации двенадцатиперстной кишки. После рассечения брюшины двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы, с помощью тупфера и мануально отслаиваются от забрюшинной клетчатки и поднимаются краниально и медиально. На втором этапе, продолжая доступ каудально по линии Тольдта до уровня купола слепой кишки, мобилизуется восходящий отдел толстой кишки вместе 365 с ее печеночным изгибом, обеспечивая осмотр нижней полой вены, ее притоков, правой почки (рис. 13.25 а). Третьим этапом является выполнение полной правосторонней медиально-висцеральной ротации или маневра Каттель–Браша. Техническая возможность выполнения данного маневра основана на том факте, что брыжейка тонкой кишки связана с париетальной брюшиной посредством короткой диагональной линии, которая простирается от купола слепой кишки до связки Трейца. Для того чтобы выполнить этот шаг, доступ продлевается вокруг купола слепой кишки. Затем, смещая тонкую кишку вправо и вверх, рассекается париетальная брюшина от купола слепой кишки до связки Трейца. Теперь петли тонкой кишки перемещаются краниально и медиально, обеспечивая панорамный обзор всего забрюшинного пространства с доступом к аорте, нижней полой вене с притоками, почечным сосудам (рис. 13.25 б). Как и маневр Мэттокса, полная правосторонняя медиально-висцеральная ротация может быть выполнена в «зеркальной» последовательности: начиная от уровня связки Трейца и заканчивая маневром Кохера. а б Рис. 13.25. Доступ к нижней полой вене путем ротации внутренних органов влево Напряженная гематома в зоне 3 при ранениях подлежит обязательной ревизии, так как свидетельствует о повреждении подвздошных сосудов. В этом случае выполняется проксимальный и дистальный контроль кровотечения (аорта или подвздошные артерии проксимальнее и дистальнее гематомы) и вскрывается париетальная брюшина прямо над гематомой (при доступе необходимо помнить о прохождении кпереди от сосудов мочеточника, чтобы не повредить его). Для временной остановки кровотечения из поврежденных сосудов живота осуществляется пережатие сосуда на протяжении турникетом и сосудистым зажимом. Далее накладывается сосудистый шов (боковой или циркулярный), 366 при больших дефектах выполняют аутовенозную пластику или протезирование сосуда. Если технической возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда нет, то осуществляется его перевязка или временное протезирование. Без прямой угрозы для жизни могут быть перевязаны верхняя брыжеечная артерия ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижняя полая вена в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), а также один из трех основных истоков воротной вены (верхняя или нижняя брыжеечная, селезеночная вена). В критической ситуации возможна и временная перевязка (временное протезирование) воротной вены. Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены и печеночных вен относится к наиболее сложным ситуациям и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (печеночной артерии и воротной вены). В этом случае осуществляется временная остановка кровотечения тугой тампонадой. Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе (выше впадения почечных вен), как и перевязка аорты, несовместима с жизнью. При невозможности остановить кровотечение другими способами применяется тугая тампонада. В случае вынужденной перевязки кровеносных сосудов брыжейки может развиться ишемия скомпрометированного участка кишки, поэтому брюшная полость временно ушивается наложением швов только на кожу. Через сутки производится операция «второго взгляда» – релапаротомия для определения наличия и границ ишемического некроза и выполнения резекции кишки (по показаниям). 13.3.4. Основные принципы хирургических вмешательств на поврежденных органах живота При выполнении полного объема операции с окончательным восстановлением повреждений при огнестрельном проникающем ранении живота огнестрельные раны органов брюшной полости подлежат хирургической обработке. ПХО ран паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, свертков крови, исcечение некротизированных тканей. Для ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). При ПХО ран полых органов края их экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Отчетливая кровоточивость из краев раны полого органа является признаком жизнеспособности стенки данного органа. Для ушивания полых органов и формирования анастомозов используют двухрядный швов. Первый ряд накладывается рассасывающейся нитью через все слои, второй ряд накладывается длительно рассасывающейся нитью (типа викрил) и является серозно-мышечным. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. При неcоблюдении этих правил возрастает частота несостоятельности наложенных швов. 367 При выполнении сокращенной лапаротомии в рамках 1-го этапа тактики многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) обработка ран органов живота не производится. Цель этого вмешательства – обеспечить постоянную или временную остановку кровотечения и предотвратить развитие перитонита временным закрытием ран полых органов (однорядный шов, обструктивная резекция). Хирургическое лечение ранений и травм живота осуществляется с учетом оценки степени повреждений внутренних органов по международной классификации AAST (The American Association for the Surgery of Trauma) – табл. 13 Приложения. Основными принципами разделения по тяжести повреждения органа являются: характер повреждения капсулы и паренхимы органа (глубина и распространенность, наличие и размеры гематомы органа), а также наличие повреждения сосудистых образований внутри органа и/или его кровоснабжающих. Повреждения печени Кровотечение из поверхностных ран печени I–II степени по AAST эффективно останавливается применением электрокоагуляции, лучше бесконтактной аргон-усиленной коагуляцией. При глубоких ранах хорошо зарекомендовали себя местные гемостатические средства. Хорошим гемостатическим эффектом обладает метод глубокого прошивания зоны разрыва паренхимы гемостатическими «П- или Z-образными» швами толстой нитью из рассасывающегося материала с предварительным тампонированием раневого дефекта заранее выкроенной прядью большого сальника (рис. 13.26, см. цв. вклейку). Основная задача операции при тяжелом повреждении печени IV–V степени по AAST – остановка продолжающегося кровотечения тампонадой (как 1-й этап тактики МХЛ). Вначале после эвисцерации и удаления крови из полости брюшины выполняют бимануальную компрессию поврежденной доли. Если этого недостаточно, эффективный гемостаз обеспечивает прием Прингла – временное (до 25– 30 мин) пережатие печеночно-двенад­ цати­перстной связки сначала между большим и указательным пальцами левой кисти (можно сразу формировать окошко в печеночно-желудочной связке), а затем с помощью турникета или сосудистого зажима (накладывается правой рукой в медиально-латеральном направлении (рис. 13.27). Рис. 13.27. Прием Прингла – пережатие После этого выполняется тампонада печеночно-двенадцатиперстной связки печени. Тампоны необходимо размещать для остановки кровотечения из раны последовательно: тампон по диафрагпечени 368 мальной поверхности печени, тампон по висцеральной и так далее по принципу «сэндвича». Ключевой момент при выполнении тампонады состоит в том, чтобы компрессия осуществлялась с двух противоположных направлений. При этом происходит сдавление поврежденных тонкостенных венозных сосудов, являющихся наиболее частым источником кровотечения из ран печени. Для эффективной Рис. 13.28. Схема выполнения реализации данного метода количество тампонады печени материала должно быть достаточным: все свободное пространство брюшной полости в околопеченочной области должно быть заполнено тампонами (рис. 13.28). Мобилизация печени путем пересечения серповидной и треугольной связки снижает эффективность тампонады по данной методике и осуществляется лишь в случаях повреждений задних сегментов (S7, S8) правой доли печени, куда туго вводятся тампоны. При ранениях желчного пузыря ограничиваются только достижением эффективного гемостаза и выполняют холецистостому катетером Фолея. Применение тактики МХЛ не предусматривает выполнение холецистэктомии в ходе первичного оперативного вмешательства. Повреждение желчных протоков, выявленное при первичном оперативном вмешательстве, также требует только герметизации и наружного дренирования (холедохостомия). Повреждения селезенки Гемостаз при небольших повреждениях селезенки I–II степени по AAST может быть достигнут применением диатермии и/или местного гемостатического препарата. Если этих мероприятий для остановки кровотечения недостаточно, попытки сохранить орган наложением гемостатических швов на фоне коагулопатии потребления бесполезны. Спленэктомия является самым безопасным и целесообразным решением (рис. 13.29, см. цв. вклейку). Мобилизация селезенки является важным этапом выполнения спленэктомии. Селезенка берется правой рукой и осуществляется ее тракция в медиальном направлении, к середине лапаротомной раны. Связочный аппарат органа либо разрушается мануально, либо пересекается ножницами. На сосудистую ножку (для надежности) накладывается два зажима как можно ближе к воротам селезенки, чтобы не захватить стенку желудка и поджелудочную железу. Орган отсекается, сосудистая ножка прошивается и перевязывается. На короткие сосуды желудка, идущие к селезенке, накладываются отдельные зажимы, сосуды перевязываются. Часто именно из них развивается послеоперационное кровотечение, которое является показанием для релапаротомии. На заключительном этапе операции необходимо дренировать левое поддиафрагмальное пространство. 369 Повреждения поджелудочной железы При поверхностном повреждении (I степени по AAST) необходимо выполнить гемостаз электрокоагуляцией, аппликацией местных гемостатиков и обеспечить адекватное дренирование. Капсула поджелудочной железы в восстановлении не нуждается. При подозрении на значительное повреждение поджелудочной железы необходимо выполнение ее тщательной ревизии. Тело и хвост железы осматриваются через доступ в сальниковую сумку. Для ревизии области головки,мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. При тяжелом повреждении тела или хвоста железы (III степени по AAST), при котором, вероятно, будет поврежден и панкреатический проток, выполняется дистальная панкреатэктомия вместе со спленэктомией. Селезенка подтягивается вместе с хвостом поджелудочной железы к срединной линии, сшивающий аппарат накладывается проксимальнее места разрыва железы, последняя пересекается одной кассетой вместе с сосудами селезенки. Сальниковую сумку необходимо дренировать подведением трубчатых дренажей через отдельные доступы в боковых отделах брюшной стенки – справа через Винслово отверстие и слева – позади ободочной кишки. Обширные повреждения области головки поджелудочной железы могут сопровождаться одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, желчных протоков, крупных сосудов. В этом случае необходимо выполнить маневр Кохера, обеспечить гемостаз (прошивание/электрокоагуляция паренхимы, использование местных гемостатиков, тугая тампонада, перевязка или шов крупных сосудов), герметизация просвета двенадцатиперстной кишки, дренирование поврежденных желчных путей, широкое дренирование зоны ранения. Это вмешательство будет являться 1-м этапом тактики МХЛ. Повреждения желудка При любом ранении передней стенки желудка принципиальным моментом является исключение возможного повреждения его задней стенки путем вскрытия и ревизии полости малого сальника. Раны желудка ушиваются ручным либо аппаратным швом (при обширных повреждениях выполняется атипичная секторальная резекция). Оперативное вмешательство по поводу ранения желудка завершается постановкой назогастрального зонда (для декомпрессии) на срок до 3–5 суток. Одновременно в тонкую кишку, за связку Трейца, устанавливается тонкий зонд для проведения раннего энтерального питания. Повреждения двенадцатиперстной кишки Раны передней стенки двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Перед этим необходимо убедиться в отсутствии ранения ее задней стенки. Для выявления и устранения повреждений забрюшинной части органа выполняется мобилизация кишки по Кохеру с последующим обязательным дренированием забрюшинного пространства. При ранении заднемедиальной стенки двенадцатиперстной кишки в месте ее интимного прилегания к головке поджелудочной железы ушивание раны выполняется из просвета кишки, для чего рана передней стенки может быть чуть расширена в продольном направлении. 370 При обширных ранениях двенадцатиперстной кишки в ходе первого сокращенного вмешательства (1-й этап тактики МХЛ) выполняется только герметизация ран аппаратным или ручным швом. Обязательным элементом является проведение внутрипросветной декомпрессии кишечника с помощью назогастродуоденального зонда. Во время релапаротомии в ходе третьего этапа тактики МХЛ проверяется состоятельность швов ушитых ран двенадцатиперстной кишки, выполняется ее временное отключение (дивертикулизация) путем прошивания зоны привратника и наложение обходного гастроэнтеро­ анастомоза (рис. 13.30). г а в б Рис. 13.30. Дивертикулизация двенадцатиперстной кишки (ДПК) при ее ранении: а – ушитая рана передней стенки, б – просвет ДПК прошит сшивающим аппаратом, перитонезирован, в – энтеро-энтероанастомоз, г – гастроэнтероанастомоз Привратник ушивается несколькими отдельными швами (с захватом циркулярного мышечного слоя) толстым викрилом из выполненного в 2–3 см от привратника гастротомического разреза, который потом используется для наложения (переднего впередиободочного) гастроэнтероанастомоза. Если имеет место полное пересечение двенадцатиперстной кишки, то на первичном этапе выполняется прошивание (герметизация) пересеченных концов аппаратным или ручным непрерывным швом с декомпрессией желудка и двенадцатиперстной кишки назогастродуоденальным зондом. Варианты кишечной реконструкции на 3-м этапе тактики МХЛ зависят от локализации повреждений, протяженности дефекта органа и мобильности пересеченных краев. Основными условиями успешного восстановления непрерывности кишки является отсутствие натяжения тканей при наложении швов и временное отключение пассажа желудочного содержимого через зону сформированного анастомоза. Повреждения тонкой кишки Первоочередными задачами при выявлении повреждений тонкой кишки является достижение надежного гемостаза и предупреждение поступления кишечного содержимого в брюшную полость (герметизация). В том случае, если кровоточащий сосуд находится между листками брыжейки, это проявляется брыжеечной гематомой. Поэтому все нарастающие или напряженные гематомы брыжейки кишки подлежат обязательной ревизии. Для этого брыжейка захватывается между пальцами, передний листок ее вскрывается 371 ножницами в проекции гематомы, временный гемостаз достигается пальцевым прижатием поврежденных сосудов. Осторожно расслабляя пальцы, определяется источник кровотечения и осуществляется окончательный гемостаз (электрокоагуляцией, перевязкой, прошиванием). В случае стабильного состояния пациента при наличии одной раны или нескольких, но расположенных на значительном расстоянии друг от друга, возможно их ушивание (в случае если размер раны не превышает полуокружности кишки, чтобы не было значительного сужения просвета). Такая рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом, в остальных случаях показана резекция кишки. Резекцию тонкой кишки выполняют при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. При отсутствии перитонита возможно наложение первичного анастомоза. Также наложение первичного анастомоза допустимо при резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Вид тонкокишечного анастомоза («конец в конец» или «бок в бок») определяется по предпочтению хирурга, однако менее опытным хирургам лучше накладывать анастомоз «бок в бок», который реже осложняется несостоятельностью швов. В уcловиях распространенного перитонита с выраженными изменениями кишечной стенки кишечные анастомозы не накладываются. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей. Множественный характер ранения кишки, обширное повреждение брыжейки, выраженные явления перитонита являются показаниями к назогастроинтестинальной интубации кишечника зондом типа Миллера–Эббота. При ее невозможности осуществляется проведение дренирующего тонкокишечного зонда через гаcтростому (цекоcтому, энтероcтому). При выполнении сокращенной лапаротомии в рамках 1-го этапа тактики МХЛ для профилактики истечения содержимого полых органов в брюшную полость, в зависимости от степени их повреждения, существуют различные варианты их герметизации: наложение непрерывного однорядного шва через все слои кишечной стенки; прошивание (с помощью линейного сшивающего аппарата); перевязка (с помощью тесьмы/марлевой турунды) дистального и проксимального участков поврежденного отрезка тонкой кишки без выполнения его резекции; сегментарная резекция поврежденного участка с использованием сшивающих аппаратов без формирования анастомоза. Энтеростома в ходе сокращенного оперативного вмешательства не накладывается! Повреждения толстой кишки Ушивание раны толстой кишки допустимо только при ее небольших размерах (до 1/3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов живота. В остальных случа372 ях выполняется или выведение поврежденного участка в виде двуcтвольного противоестественного заднего прохода, или его обструктивная резекция с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода. В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману или выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища (рис. 13.31). При обширных ранениях правой поРис. 13.31. Выведение одноствольного ловины ободочной кишки выполняется противоестественного прохода при правосторонняя гемиколэктомия. Наповреждении толстой кишки (операция ложение илеотрансверзоанастомоза типа Гартмана) возможно при отсутствии перитонита и стабильном состоянии пострадавшего; в случае распространенного перитонита операция заканчивается выведением илеостомы, а оставшийся отдел ободочной кишки заглушается. Операция на толcтой кишке обязательно завершается дивульсией (растяжением) ануса. При выполнении сокращенной лапаротомии (1-й этап тактики МХЛ) герметизация просвета толстой кишки достигается ушиванием раны кишечной стенки однорядным непрерывным швом. При обширных повреждениях толстой кишки выполняется только резекция поврежденного участка с заглушением обоих концов. Формирование колостомы откладывается до стабилизации состояния пациента (3-й этап тактики МХЛ). Повреждения прямой кишки Следует различать повреждения внутрибрюшинного и внебрюшинного отделов прямой кишки. При повреждении внутрибрюшинного отдела прямой кишки небольшие раны ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки производитcя резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода, а отводящий конец ушивается наглухо (операция типа Гартмана). При ранениях внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Рана прямой кишки, если это возможно, ушивается через промежностный доступ. В любом случае обязательно осуществляется дренирование параректального пространства. При выполнении сокращенной лапаротомии (1-й этап тактики МХЛ) производится только герметизация (при небольших повреждениях) либо сегментарная резекция поврежденного участка (при обширных повреждениях) прямой кишки без наложения каких-либо стом. 373 Повреждения почек и мочеточников При ранениях живота, даже при дооперационной диагностике повреждения почек, все хирургические вмешательства выполняются из лапаротомного доступа. В ходе операции повреждение почки обычно подозревают при наличии забрюшинной (паранефральной) гематомы II зоны. При ранениях почки для осмотра поврежденного органа осуществляется мобилизация и медиальное отведение соответствующего (восходящего или нисходящего) отдела ободочной кишки путем выполнения право/левосторонней медиальной висцеральной ротации. При закрытой травме почки, если паранефральная гематома не является напряженной и не имеет тенденции к нарастанию, ее ревизия не производится. После выделения из гематомы поврежденной почки необходимо осуществить контроль кровотечения путем пережатия сосудистой ножки. После этого поверхностные раны и разрывы почечной паренхимы, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом (рис. 13.32, см. цв. вклейку). При обширных повреждениях почки (III–IV степень по AAST и выше), сопровождающихся кровотечением, а также при повреждении сосудистой ножки выполняют нефрэктомию. Перед ее выполнением необходимо убедиться в наличии второй почки. Если у пациента только одна почка, следует предпринять все возможные попытки сохранения органа (ушивание ран с местными гемостатиками, резекция полюса почки, нефростомия). В ходе выполнения нефрэктомии прошиваются и перевязываются почечные сосуды, затем пересекается мочеточник между наложенными лигатурами. Паранефральное пространство дренируется двумя широкими дренажами. При повреждении мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо его дренирование с выведением дренажа на переднюю брюшную стенку (временная уретеростомия). Все реконструктивные оперативные вмешательства выполняются только на третьем этапе реализации тактики МХЛ. В случае выявления внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря выполняется ушивание его стенки рассасывающейся нитью. При этом необходимо обеспечить адекватный отток мочи, установив в полость мочевого пузыря катетер Фолея с широким диаметром на срок до 10–12 суток. Перед удалением катетера выполняют контрольную цистографию. В случае выявления повреждений матки, маточных труб, яичников гемостаз достигается тампонадой, использованием диатермии, прошиванием. Проникающие раны тела матки ушиваются однорядным непрерывным швом. При разрушении матки выполняется ее надвлагалищная ампутация с помощью сшивающего аппарата или на зажимах. Разрушенные яичники и маточные трубы, утратившие свое значение как орган, также подлежат удалению. В полость малого таза устанавливается дренаж. В конце лапаротомии выполняется санация брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л) и дренирование брюшной поло374 сти трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Дренажи устанавливаются в область малого таза и к местам повреждений. Огнестрельные раны входного и выходного отверстий раневого канала подлежат первичной хирургической обработке (по показаниям), при этом обязательно ушиваются дефекты париетальной брюшины. Особенности послеоперационного ведения при проникающих ранениях и травмах живота В первые дни после операции рекомендуют питье, жидкую пищу с постепенным расширением диеты. Пациенты после лапаротомии требуют обезболивания в течение нескольких дней. Дренажи из брюшной полости удаляют в случае скудного отделяемого на следующий день после операции. Зонд Миллера–Эббота удаляют после появления отчетливой перистальтики и/или стула (обычно не позднее 5 суток). Ранняя активизация и раннее начало питания способствуют предотвращению пареза кишечника и профилактике тромбоэмболических осложнений. 13.4. Особенности применения тактики многоэтапного хирургического лечения при ранениях и травмах живота I этап тактики МХЛ/DCS: • Минимизация хирургической агрессии путем выполнения быстрых, анатомически обоснованных маневров с целью выявления источника кровотечения и достижения окончательного или временного гемостаза. Выявление повреждений полых органов, их герметизация (отказ от восстановления непрерывности ЖКТ, наложения стом). • Допустимая (преднамеренная) гипотензия с ограничением объема инфузии коллоидов и кристаллоидов до формирования надежного гемостаза; гемостатическая реанимационная стратегия (максимально раннее использование компонентов крови в качестве первичной инфузионной терапии и назначение гемостатических фармакологических средств). • Учитывая необходимость релапаротомии при применении тактики МХЛ, закрытие брюшной полости проводится просто и наименее травматично. Основных вариантов окончания операции несколько. Первый из них – это сведение краев кожной раны с помощью бельевых зажимов. Цапки устанавливаются на расстоянии 1 см от края кожи и 2 см между цапками. Второй способ – наложение временных швов на кожу. Данный вариант, хотя и более затратный по времени, зато не препятствует выполнению рентгенологических исследований и не травмирует края кожи. Оба способа являются достаточно эффективными, однако могут быть использованы лишь при возможности сближения краев кожи без натяжения. В том случае, если без натяжения свести края лапаротомной раны не получается, необходимо прибегнуть к другим вариантам закрытия раны: подшиванию к краям кожи стерильной полиэтиленовой пленки/пакета (чаще всего – раскроенный мочеприемник, рис. 13.33, см. цв. вклейку) или наложению вакуумной повязки (рис. 13.34, см. цв. вклейку). 375 II этап тактики МХЛ/DCS: • В отделении интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по стабилизации состояния раненого, обязательно измеряется внутрибрюшное давление с целью ранней диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии. • Отсутствие положительной динамики, ухудшение состояния раненого могут указывать на возобновление внутрибрюшного кровотечения, что требует возобновления I этапа – раненый возвращается в операционную. • Длительность II этапа при повреждениях живота обычно составляет от нескольких часов до 2 суток. III этап тактики МХЛ/DCS: • Основной задачей III этапа тактики МХЛ является окончательная коррекция всех повреждений. Оперативное вмешательство проводится наиболее опытным хирургом в хорошо оснащенной операционной. • Оперативное вмешательство проводят в следующем порядке: 1. В случаях временного протезирования или временной перевязки магистральных сосудов живота производится их реконструкция с достижением окончательного гемостаза. 2. Выполняется повторная ревизия тампонированных областей – после подготовки, дополнительной мобилизации и доступа к поврежденным тампонированным органам и областям установленные тампоны с осторожностью последовательно удаляются. При возобновлении кровотечения – гемостаз достигается всеми доступными методами (прошивание сосудов, бесконтактная аргонусиленная коагуляция, применение местных гемостатических препаратов). Оценивается жизнеспособность тампонированного поврежденного органа/области, при необходимости выполняется анатомическая резекция. В случае недостижимости гемостаза производится повторная тампонада (лучше с выведением тампонов через дополнительные разрезы брюшной стенки). 3. Затем выполняются реконструктивные вмешательства на поврежденных полых органах. Восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта, по показаниям накладываются стомы. Производится декомпрессия кишечника (назогастроинтестинальная интубация), проводятся тонкие зонды в двенадцатиперстную кишку (или накладываются энтеростомы) для раннего энтерального питания. 4. Брюшная полость закрывается. Как правило, для профилактики синдрома интраабдоминальной гипертензии или в случаях развития перитонита ушивается только кожа. При невозможности – накладывается лапаростома (либо вакуумное дренирование). 5. При огнестрельных ранениях (по показаниям) производится хирургическая обработка входной и выходной ран брюшной стенки. 376 13.5. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме живота 13.5.1. Первая помощь раненным в живот на поле боя. Медицинская помощь раненым с ранениями и травмами живота в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень) Первая помощь заключается в наложении асептических повязок на раны, внутримышечном введении обезболивающего препарата шприц-тюбиком АППИ. Запрещается пероральный прием жидкостей, пищи, лекарственных средств. Транспортировка осуществляется в положении лежа на спине. При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют их недостатки. При выявлении артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт. ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Обязательно производится согревание раненого. Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона. Производится исправление сбившихся и замена сильно промокших кровью повязок. При эвентрации – выпавшие внутренности не вправляются, а защищаются специальными повязками. Могут применяться импровизированные повязки: эвентрированные органы укрываются стерильными салфетками; по периметру они защищаются от сдавления повязкой в виде ватно-марлевого «бублика» и фиксируются к телу циркулярной повязкой (в холодное время года утепляются). Устанавливается система для внутривенного введения плазмозамещающих растворов или продолжается начатая ранее внутривенная инфузия. Целевой уровень поддержания АД – 80–90 мм рт. ст. При ранениях вводится антибиотик (1,0 г цефазолина внутривенно или внутримышечно), столбнячный анатоксин (1,0 мл подкожно), анальгетики. В случае признаков острой задержки мочи – опорожняется мочевой пузырь. Обязательно согревание раненого – введение теплых растворов, теплые грелки на области проекции крупных сосудов (паховая область, подмышечная область, шея). В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют раненых с проникающими ранениями живота и с закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов. Им оказывают первую врачебную помощь и по возможности эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненные в живот эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд специального назначения). Задержка раненых с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением для проведения инфузионной терапии нецелесообразна, необходимо обе- 377 спечить возможность ее проведения в ходе транспортировки раненых. При этом не следует стремиться к достижению «нормальных» цифр АД, что может спровоцировать возобновление внутрибрюшного кровотечения (концепция «гипотензивной реанимации»). 13.5.2. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень) Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в живот. 1. Раненые с подозрением на проникающее ранение или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 2. Раненые с непроникающим ранением живота или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). При артериальной гипотонии (<90 мм рт. ст.) продолжают инфузионную терапию растворами кристаллоидов, вводят внутривенно 1,0 г транексамовой кислоты. Перспективными методами временной остановки внутрибрюшного кровотечения является наложение специального бандажа на область живота (не более 1 часа) или выполнение лапароцентеза с введением в полость брюшины гемостатических растворов. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, анальгетики. В случае развития острой задержки мочи – опорожняют мочевой пузырь. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Проводимые мероприятия первой врачебной помощи не должны задерживать эвакуацию, которую осуществляют в положении лежа. При задержке эвакуации более 2 часов производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным, при задержке более 6 часов – по срочным, при задержке более суток – по отсроченным показаниям. В процессе медицинской сортировки раненных в живот выделяются следующие группы: – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и при эвентрации внутренних органов (направляются в операционную в первую очередь с последующей эвакуацией); – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям – с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения – эвакуация в первую очередь (либо, при ее дальнейшей задержке более 6 часов, направляются в операционную во вторую очередь); 378 – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям – раненые с непроникающим ранением или травмой живота без повреждения внутренних органов – эвакуируются во вторую очередь или, при задержке эвакуации более суток, направляются в операционную в третью очередь. Оперативные вмешательства у раненных в живот выполняют с целью остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и предотвращения прогрессирования перитонита и, учитывая сложные медико-тактические условия этапа квалифицированной медицинской помощи, как правило, по принципам тактики МХЛ. Техника операции сокращенной лапаротомии (подробно рассмотрена в предыдущих разделах). Вмешательство на органах живота является минимальным по объему и максимально быстрым. Гемостаз обеспечивается путем перевязки второстепенных кровеносных сосудов; перевязки, восстановления (наложением бокового шва при технически несложной ситуации) или временного внутрисосудистого протезирования поврежденных крупных кровеносных сосудов, тугой тампонады (в зависимости от источника кровотечения). Разрушенные паренхиматозные органы (почка, селезенка) подлежат удалению. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего поступления содержимого в полость брюшины. Удаляются только не полностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз или ушивание их просвета. Поврежденная печень тампонируется. Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов лучше производить с использованием сшивающих аппаратов. Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным узловым швом или наложением бельевых цапок (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника даже ушивание кожной раны может быть опасным, поэтому для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость отграничивается от внешней среды подшиванием к краям кожи лапаротомной раны стерильной пленки (создается лапаростома или так называемый открытый живот). В качестве стерильной пленки может быть использован стерильный мочеприемник, мешок от системы для инфузии и др. (так называемый мешок Богота). При закрытии лапаротомной раны для контроля гемостаза в полость малого таза устанавливается дренажная трубка. ПХО ран не производится. Осуществляется только паравульнарное введение антибиотика. Зияющие раны брюшной стенки ушиваются с целью предупреждения эвентрации. Раненый после сокращенной лапаротомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где после стабилизации состояния будет выполнена релапаротомия, окончательное восстановление и/ или реконструкция повреждений внутренних органов, ПХО ран. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога. 379 В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости операции выполняются в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления. Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в живот на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся. 13.5.3. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень) Поступление раненных в живот непосредственно из зоны боевых действий после оказания первой врачебной помощи или неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи диктует необходимость проведения медицинской сортировки с выделением следующих групп: 1. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям (направляются в операционную в первую очередь): – раненые с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения (в том числе раненые с вторичным кровотечением после выполненной первой фазы МХЛ); – раненые с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением. 2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям: – раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота, с торакоабдоминальными ранениями, с эвентрацией внутренних органов – без признаков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь); – раненые с выполненной ранее первой фазой тактики МХЛ (направляются в отделение интенсивной терапии для дальнейшей стабилизации и подготовки к следующему вмешательству); – раненые с клинически выраженными симптомами перитонита (направляются в отделение интенсивной терапии для подготовки к срочной операции); – раненые с подозрением на проникающий характер ранения или закрытую травму живота (направляются в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза). В зависимости от результата производится лапаротомия/лапароскопия либо выполняется ПХО раны брюшной стенки. 3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям – раненые с непроникающими ранениями живота (направляются в операционную в третью очередь для выполнения ПХО или туалета ран); 4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия и динамическое наблюдение в хирургическом отделении). 380 В МВГ 3-го уровня раненным в живот оказывается специализированная хирургическая помощь. При доставке раненых осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, при лечении раненых применяются новые эффективные технологии, что значительно улучшает исходы ранений. Исключение составляют тяжелораненые, доставленные с передовых этапов эвакуации после оказания только доврачебной или первой врачебной помощи, которым в МВГ 3-го уровня выполняется операция 1-го этапа тактики МХЛ. Такие раненые могут эвакуироваться для реализации III этапа тактики МХЛ на следующий этап оказания медицинской помощи. Транспортабельность раненных в живот для дальнейшей эвакуации в тыловые лечебные учреждения определяется состоянием систем кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Как правило, эвакуация воздушным транспортом возможна уже через 2–3 суток. 13.5.4. Медицинская помощь раненым с боевой травмой живота в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военномедицинской академии (5-й уровень) В лечебных медицинских организациях тыла осуществляется специализированная хирургическая помощь, производится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация. Производится лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков. Основными причинами развития перитонита в послеоперационном периоде у раненных в живот являются недиагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов. В случае огнестрельных ранений живота с повреждением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, поэтому неполноценная санация или неадекватное дренирование брюшной полости тоже могут быть причиной перитонита. Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состояния, нарастанием клинических симптомов интоксикации, пареза кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Для диагностики данного послеоперационного осложнения может использоваться видеолапароскопия. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, при которой источник перитонита устраняется, проводится санация, дренирование брюшной полости, интубация тонкой и толстой кишки. Для декомпрессии брюшной полости и проведения повторных санаций лапаротомная рана ушивается только кожными швами. Осуществляется интенсивная терапия. 381 На 3–5 сутки после лапаротомии может развиться ранняя спаечная кишечная непроходимость, которая является одним из тяжелых послеоперационных осложнений у раненных в живот. Данное осложнение характеризуется возникновением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются УЗИ и обзорный снимок живота. Вначале проводится консервативное лечение: инфузионно-спазмолитическая терапия, дренирование и промывание желудка, клизмы, сакроспинальная либо эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если необходимый эффект не достигается, а интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, в ходе которой устраняется причина спаечной непроходимости, выполняется назогастроинтестинальная интубация. Также одним из осложнений послеоперационного периода у раненных в живот является несостоятельность швов брюшной стенки и эвентрация кишечника, которые проявляются внезапным промоканием повязки на брюшной стенке через 5–7 суток после лапаротомии и требуют срочного оперативного вмешательства. Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиком и вправляются в брюшную полость, выполняются санация, декомпрессия и дренирование брюшной полости. Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после операции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, ему систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж, показана ранняя активизация раненых. Завершение лечения раненных в живот, закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции осуществляются в СФЗ. 382 ГЛАВА 1 а б Рис. 1.1. Золотая ваза, найденная при раскопках кургана Куль-Оба возле г. Керчи (Государственный Эрмитаж): а) общий вид; б) рисунок на вазе – оказание первой помощи на поле боя Рис. 1.13. Здание Михайловской больницы ВМедА (клиника Виллие), в котором была основана кафедра и клиника военно-полевой хирургии ГЛАВА 4 Рис. 4.13. Подрыв на противопехотной мине. Минно-взрывное ранение с отрывом левой стопы Рис. 4.14. Сочетанное осколочное ранение живота, таза и конечностей (взрыв мины в 10 м от раненого) 2 Рис. 4.15. Минно-взрывное ранение. Отрыв правой стопы Рис. 4.16. Минно-взрывное ранение. Неполный отрыв конечности Рис. 4.17. Минно-взрывное ранение, разрушение конечности Рис. 4.18. Раненый с тяжелой взрывной травмой. Ушиб головного мозга легкой степени. Множественные осколочные ранения мягких тканей нижних конечностей. Обширные глубокие ожоги лица и верхних конечностей 3 Рис. 4.19. Подрыв в танке без пробития брони. Взрывная травма. Открытые переломы костей таза и правого бедра с обширным повреждением промежности и мягких тканей правого бедра а б Рис. 4.21. Варианты повреждений внутренних органов при ЗЛКТ в эксперименте на свиньях: а – ограниченное кровоизлияние в ткань левого легкого; б – ушиб сердца с кровоизлиянием в эндокард; 4 в г Рис. 4.21. Варианты повреждений внутренних органов при ЗЛКТ в эксперименте на свиньях: в – краевой разрыв печени; г – ушиб с кровоизлиянием в стенку тонкой кишки 5 ГЛАВА 6 а б Рис. 6.1. Внешний вид разрезов при открытой фасциотомии футляров голени (а) и предплечья (б) 6 а б Рис. 6.2. Наложение аппаратов внешней фиксации при СДС: а) аппарат на голени после выполнения фасциотомии, б) аппарат на предплечье на третьи сутки после фасциотомии с наложением наводящих швов 7 а б Рис. 6.3. Дерматотензия после фасциотомии при СДС: а) дерматотензия наружного футляра голени, б) частичное наложение кожных швов на фасциотомический разрез на фоне дерматотензии 8 ГЛАВА 8 Рис. 8.2. Взрывная травма с обширным повреждением мягких тканей пояснично-крестцовой области и развитием околораневой флегмоны. Ведение раны с «подвешиванием» таза в аппарате внешней фиксации (АВФ) Рис. 8.3. Минно-взрывное ранение с отрывом левого бедра. 35-е сутки после полученной травмы. Посттравматический остеомиелит бедренной кости, свищевая форма. Вялогранулирующая рана культи левого бедра Рис. 8.7 Раны правого бедра после ВХО с признаками околораневой флегмоны, дренированные марлевыми турундами 9 Рис. 8.8. Раненый с огнестрельным ранением бедра с переломом бедренной кости в нижней трети, осложненным околораневой флегмоной. ВХО завершенная наложением спице-стержневого АВФ и установкой приточно-промывного дренирования раны Рис. 8.10. Вариант установки VAC-системы на обширную рану таза (установка пены на раневую поверхность с последующей установкой дренажей и герметичным укрытием инцизной пленкой) 10 Рис. 8.11. Внешний вид обширной раны таза после выполнения пластики ротационным кожно-подкожно-фасциальным лоскутом и наложения дозированных дерматотензионных швов для уменьшения раневой поверхности Рис. 8.12. Внешний вид раны культи голени после выполнения ВХО и фиксации в АВФ Илизарова с провизорным швами 11 ГЛАВА 9 Рис. 9.3. Истечение мозгового детрита из раны при слепом проникающем ранении черепа в правой затылочной области Рис. 9.16. Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой в левой височной области (интраоперационное фото) а Рис. 9.17. Этап выполнения декомпрессивной трепанации черепа (интраоперационное фото) Рис. 9.18. Этапы выполнения хирургической обработки вдавленного перелома лобной кости слева (интраоперационные фото): а – внешний вид раненого 12 б в Рис. 9.18. Этапы выполнения хирургической обработки вдавленного перелома лобной кости слева (интраоперационные фото): б – вид вдавленного перелома; в – вид после устранения вдавленного перелома Рис. 9.19. Внешний вид огнестрельного проникающего ранения черепа и головного мозга (интраоперационный снимок) Рис. 9.21. Менингоэнцефалит, остеомиелит костного лоскута (интраоперационный снимок) 13 ГЛАВА 10 Рис. 10.6. Пролежень крестцовой области у раненого с повреждением спинного мозга ГЛАВА 11 Рис. 11.1. Осколочное слепое поверхностное ранение III зоны шеи 14 Рис. 11.2. Взрывное сочетанное ранение головы и шеи (взрыв петарды-ракеты). Множественное осколочное ранение мягких тканей лица и осколочное глубокое ранение II зоны шеи Рис. 11.4. Колото-резаное слепое глубокое ранение II зоны шеи с повреждением кровеносных сосудов и продолжающимся кровотечением 15 Рис. 11.8. Фибротрахеоскопия – следы крови в просвете и подслизистая гематома шейного отдела трахеи Рис. 11.11. Диагностическая ревизия внутренних структур шеи. Выделение и наложение турникетов на область бифуркации общей сонной артерии 16 Рис. 11.12. Остановка кровотечения из сонной артерии на догоспитальном этапе наложением давящей повязки с противоупором через поднятую руку Рис. 11.13. Атипичная трахеостомия у раненого с колото-резаным ранением шеи и полным пересечением трахеи 17 а б Рис. 11.14. Остановка кровотечения из огнестрельной раны I зоны шеи (а) путем введения и раздувания баллона катетера Фолея в ране (б) Рис. 11.15. Временное протезирование общей сонной артерии при полном её перерыве ГЛАВА 12 Рис. 12.15. Пункция левой плевральной полости в 7-м межреберье: получена кровь 18 Рис. 12.18. Свернувшаяся кровь из плевральной полости (положительная проба Рувилуа-Грегуара) Рис. 12.21 в. Техника выполнения фенестрации перикарда: перикард вскрыт, крови нет Рис. 12.22. Ушитая рана миокарда с применением тефлоновых прокладок Рис. 12.23. Катетер Фолея, установленный через рану миокарда для временного гемостаза 19 Рис. 12.25. Выпадение пряди большого сальника через рану грудной стенки при левостороннем торакоабдоминальном ранении Рис. 12.34. Субконъюнктивальные кровоизлияния при травматической асфиксии Рис. 12.37. Фибробронхоскопия: подслизистые кровоизлияния в главных бронхах при обширном ушибе легких 20 ГЛАВА 13 Рис. 13.1. а) Множественное пулевое ранение живота. б) Сочетанное множественное колото-резаное ранение груди и живота Рис. 13.2. Эвентрация тонкой кишки на переднюю брюшную стенку (абсолютный признак проникающего ранения живота) 21 Рис.13.6. Исследование раны живота инструментом Рис. 13.7. Разведение краёв рассеченной раны и ее ревизия при прогрессивном расширении раны Рис. 13.14. Сбор оттекающей жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже 22 Рис. 13.15. Лапароскопия. Обнаружена рана париетальной брюшины Рис. 13.20. Введение баллонного окклюдера через интродьюсер в бедренную артерию 23 Рис. 13.26. Наложение гемостатических швов на ткань печени Рис. 13.29. Удаленная селезенка (повреждение IV степени по AAST) 24 Рис. 13.32. Повреждение почки II степени по AAST Рис. 13.33. Закрытие брюшной полости – мешок Богота 25 а б Рис. 13.34. Этапы наложения вакуумной повязки на лапаротомную рану: а) окутывание петель перфорированной пленкой и поролоном; б) сведение краев раны швами 26 в Рис. 13.34. Этапы наложения вакуумной повязки на лапаротомную рану: в) налаживание вакуума с герметизацией брюшной полости инцизной пленкой ГЛАВА 14 а Рис. 14.16. Проведение внутритазовой тампонады у пострадавшего с наложенным аппаратом наружной фиксации: а) вскрытие предпузырного пространства 27 б в Рис. 14.16. Проведение внутритазовой тампонады у пострадавшего с наложенным аппаратом наружной фиксации: б) вид забрюшинной гематомы в предпузырном пространстве; в) тампонирование околопузырного пространства 28 ГЛАВА 15 Рис. 15.1. Пулевое сквозное ранение левого плеча в средней трети с переломом диафиза плечевой кости в средней трети (внешний вид) Рис. 15.2. Минно-взрывное ранение голени и стопы (внешний вид). Рис. 15.3. Минно-взрывное ранение с разрушением левой стопы и голеностопного сустава 29 Рис. 15.4. Минно-взрывное ранение с отрывом стопы а б в Рис. 15.15. Хирургическое лечение ограниченной отслойки кожи: а) Дренирование ограниченной отслойки кожи путем выполнения разреза в нижней точке; б) Удаление гематомы и разрушенной подкожно-жировой клетчатки; и) Фиксация отслоенного лоскута «якорными» швами к подлежащим тканям, дренирование 30 Рис. 15.17. Установка цементно-антибактериальных спейсеров при инфекции мягких тканей Рис. 15.23. Внешний вид фасциотомического разреза на голени 31 а б Рис. 15.25. Временное протезирование артерии: а) временное протезирование плечевой артерии специальным каротидным шунтом; б) протезирование бедренной артерии ПВХ-трубкой 32 ГЛАВА 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА Частота огнестрельных ранений таза в годы Великой Отечественной войны составляла 5–7%. Значительный вклад в разработку методов лечения огнестрельных ранений таза и тазовых органов внесли В.А. Оппель, Н.Н. Петров, П.А. Куприянов, Н.Н. Еланский, А.П. Фрумкин. В современных вооруженных конфликтах частота огнестрельных ранений таза снизилась до 3–4%, но увеличилась доля открытых и закрытых травм таза при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных сооружениях и др. Разработка классификации переломов костей таза (М. Тиле, Е. Летурнель), создание современных аппаратов внешней фиксации (Ассоциация остеосинтеза – AO/ASIF), С-образной рамы (Р. Ганц) позволили снизить летальность при этих тяжелых травмах. Улучшению исходов боевых травм таза в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе способствовало применение оте­чественных стержневых аппаратов КСТ-1 (Е.К. Гуманенко, В.Н. Ганин). Летальность при ранениях и травмах таза (7–8,5%) определяется массивной кровопотерей, возникающей при повреждении кровеносных сосудов и тяжелых нестабильных переломах тазовых костей. Применение тактики orthopаedic damage control позволило снизить летальность при этих тяжелых травмах. Дальнейшие перспективы остановки внутритазового кровотечения связаны с использованием внутритазовой тампонады и различных методов эндоваскулярного гемостаза. 14.1. Терминология и классификация боевой травмы таза Боевая травма таза включает ранения (огнестрельные – пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые). В зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные ранения (травмы) таза. Изолированными называются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение этой области тела. Множественными называются травмы таза, при которых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области (несколько переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран, нанесенных одним или несколькими ранящими снарядами, или их сочетания). При сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела травма называется сочетанной. Характерной особенностью огнестрельных ранений таза при применении современных поражающих средств является высокий удельный вес сочетанных ранений, достигающий 80%. Повреждения внутренних органов таза при ранениях и травмах разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом (табл. 14.1). 383 Таблица 14.1 Классификация ранений и травм таза Взрывные и механические травмы (открытые, закрытые) Огнестрельные и неогнестрельные ранения а) с повреждением мягких тканей б) с переломами костей (краевыми, трещинами, дырчатыми, оскольчатыми) в) с повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинным) – мочевого пузыря – уретры – прямой кишки г) с повреждением кровеносных сосудов д) с повреждением половых органов а) с повреждением мягких тканей б) с переломами костей: – стабильными – ротационно-нестабильными – с внутренней ротацией – с наружной ротацией – вертикально-нестабильными – с повреждением вертлужной впадины – без центрального вывиха бедра – с центральным вывихом бедра в) с повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинным): – мочевого пузыря – уретры – прямой кишки г) с повреждением кровеносных сосудов д) с повреждением половых органов При ранениях таза переломы костей бывают краевыми, дырчатыми, оскольчатыми по типу трещин и, как правило, значительных проблем в лечении не составляют. При взрывных и механических травмах таза могут возникать стабильные и нестабильные (ротационно-нестабильные и вертикально-нестабильные переломы), переломы с повреждением вертлужной впадины. Нестабильные переломы тазовых костей губчатого строения и повреждения кровеносных сосудов (венозных сплетений) таза могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритканевому кровотечению (объем внутритазовой гематомы достигает 2–3 литров и более) и наружному кровотечению. Летальность при нестабильных переломах таза может превышать 60%. Примеры диагнозов повреждений таза: 1. Пулевое слепое ранение таза с переломом правой подвздошной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. 2. Множественное осколочное слепое ранение таза с повреждением ягодичных сосудов. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени. 3. Пулевое сквозное ранение таза с переломом правой седалищной кости и повреждением уретры. Острая задержка мочи. 4. Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-нестабильными переломами левых лонной и седалищной костей, неполным разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние. 384 14.2. Диагностика ранений таза 14.2.1. Ранения мягких тканей Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное наружное, внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. 14.2.2. Огнестрельные переломы тазовых костей Огнестрельные переломы тазовых костей редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца и в большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Клиническая диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях. Сочетание переломов костей таза, повреждений обширных венозных сплетений и тазовых органов является причиной интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции. 14.2.3. Огнестрельные ранения мочевого пузыря Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинными, внебрюшинными и смешанными (внутри- и внебрюшинными). Разделение ранений на вне- и внутрибрюшинные является принципиальным для определения хирургической тактики и сроков оперативного вмешательства. По видам повреждений различаются сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности и даже на конечностях (бедрах). Тя­жесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаря­да и степени наполнения мочевого пузыря мочой в момент ранения. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздейс­ твию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов. Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита. Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является от­сутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение мно­гих часов. Симптомы раздражения брюшины могут проявляться рано только при повреждении других органов брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изолиро- 385 ванное, то характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клини­ческих признаков (через 1–2 суток). Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (макрогематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1–1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) – симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшных повреждений мочевого пузыря (изливается моча, скопившаяся в полости брюшины). Наиболее информативным является рентгеновское исследование – восходящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается мягкий катетер и после его опорожнения вводится 300 мл раствора, включающего 80 мл 25% раствора контрастного вещества (урографин, сергозин), смешанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции: сначала с туго заполненным пузырем, затем – после его опорожнения и отмывания 0,9% раствором натрия хлорида (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества). Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника – «симптом факела» (рис. 14.1). Внебрюшинные ранения составляют большую часть (две трети) ог­нестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отРис. 14.1. Схема цистографии мечается задержка мочи, боль и при­пухлость при внутрибрюшинном в надлобковой области. К исходу первых суток разрыве мочевого пузыря («симптом факела») развивается мочевая инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий, сопровождающаяся выраженной инток­ сикацией. При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах при восходящей цистографии характерными для внебрюшинного ранения мочевого пузыря признаками являются расплывчатость контуров, наличие затеков («усов») контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (рис. 14.2). 14.2. Схема цистографии Истечение мочи в окружающие ткани при при внебрюшинном разрыве неправильном лечении (необеспеченный отток мочевого пузыря (видны мочи, отсутствие или позднее либо неадекватное затеки контрастного вещества в тазовую клетчатку) дренирование паравезикальной клетчатки) при386 водит к развитию тяжелых инфекционных, чаще анаэробных, ослож­нений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетча­точных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перего­родок с образованием внутритазовых урогематом. 14.2.4. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищных костей. Изолиро­ванные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части уретры. Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки. Основными симптомами ранения уретры являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры при переполнении мочевого пузыря возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ пузыря. Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала запрещена из-за угрозы дополнительного повреждения. Для устранения острой задержки мочи, предупреждения формирования мочевых затеков, мочевой пузырь опорожняется путем надлобковой пункции. Самым информативным методом ди­ агностики является восходящая уретрография. Для этого производится крайне осторожная попытка катетеризации мягким катетером, при малейшем сопротивлении прохождению Рис. 14.3. Схема катетера вводится контраст, катетер пережиуретрографии при разрыве мается. Для предупреждения вытекания конмочеиспускательного траста можно использовать катетер Фолея с канала (контрастное раздуванием баллончика в висячей части уревещество изливается в зону повреждения уретры и не тры. При полном повреждении уретры конпроходит в обозначенный трастное вещество не проникает в мочевой пуконтуром мочевой пузырь) зырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения (рис. 14.3). 14.2.5. Огнестрельные ранения прямой кишки Огнестрельные ранения прямой кишки, как правило, сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения прямой кишки. 387 Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники перитонита. Диагноз повреждения прямой кишки чаще ставится в ходе лапаротомии. Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяются ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части прямой кишки, когда ее содержимое попадает в клетчаточные пространства таза и в течение 6–12 часов развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза. Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь. 14.3. Диагностика травм таза 14.3.1. Повреждения мягких тканей При травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. При обширных глубоких рвано-ушибленных ранах существует опасность развития инфекционных осложнений, поэтому они должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойка кожи и отслойка кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характе­ри­зуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы менее выражены. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости. Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200 см2). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок мягких тканей становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию острого почечного повреждения. 14.3.2. Переломы костей таза Все переломы костей таза принципиально разделяются на две группы: повреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины. Повреждения тазового кольца подразделяются на три подгруппы: 388 А. Стабильные. В. Ротационно-нестабильные: – с наружной ротацией; – с внутренней ротацией. С. Вертикально-нестабильные. Переломы вертлужной впадины выделяются в отдельную группу, так как они вызывают меньшую кровопотерю, но в дальнейшем приводят к выраженной инвалидизации пострадавших. К стабильным переломам (повреждениям) таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной и седалищной кости, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми дефектами тазового кольца. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью. У пострадавших с такими переломами могут обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (перелом лонных костей либо костей, образующих вертлужную впадину) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно исключают повреждения тазобедрен­ного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе. Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с повреждением связочного аппарата таза – лонного сочленения, крестцово-подвздошных связок (передних, задних), крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок. Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связок в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различают переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от переднезаднего или бокового сдавления таза соответственно. Наружная ротационная нестабильность таза возникает при разрыве передних и частично задних крестцово-подвздошных связок, а также крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок, но при частичном сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок (рис. 14.4). Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие 389 Рис. 14.4. Схема и рентгенограмма перелома костей таза с наружной ротационной нестабильностью импрессионного перелома боковой массы крестца, а также при переломах костей переднего полукольца таза (рис. 14.5). Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах при этом может наблюдаться либо захождение лонных костей в области симфиза (или мест переломов костей переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении пострадавшего на спине. В таком случае для подтверждения диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину. Основные симптомы: болезненность при пальпации в области заднего полукольца и подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления приложения сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации. Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда происходит полное повреждение всего связочного аппарата таза (разрывы лонного сочленения, крестцово-подвздошных, крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок и диафрагмы тазового дна). При этом в дополнение к описанным выше поврежде- Рис. 14.5. Схема и рентгенограмма перелома костей таза с внутренней ротационной нестабильностью 390 ниям, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 14.6). При вертикально-нестабильных переломах отмечается относительное укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза. Рис. 14.6. Схема и рентгенограмма перелома костей таза с вертикальной нестабильностью Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого в основном являются переломы губчатых костей заднего полукольца и повреждения артерий и венозных сплетений таза. При этом величина кровопотери составляет от 1500–2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500–3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Такое внутритазовое кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней. Так, при ротационно-нестабильных переломах суммарная кровопотеря достигает 5 л и продолжается до недели, а при вертикально-нестабильных переломах объем суммарной кровопотери превышает 10 л. Это еще раз подтверждает необходимость срочной фиксации нестабильных переломов тазовых костей в первые часы после травмы даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики. Внутритазовая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек и выше, а по передней стенке живота – до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза. Избежать ошибки позволяет изменение места диагностического прокола брюшной стенки при наличии переломов костей таза: лапароцентез у этих раненых всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная тазовая гематома сопровождается пропитыванием крови в брюшную полость или может вызвать парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной (диагностической) лапаротомии по поводу внутрибрюшинного кровотечения или острой кишечной непроходимости. 14.3.3. Повреждения мочевого пузыря и уретры Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и уретры происходят за счет травмирования отломками костей таза. Разрывы мочевого пузыря, чаще 391 одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры, который возникает при резком смещении сломанного лобко­во-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры. Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности и в мошонке. 14.3.4. Повреждения прямой кишки Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика их не имеет принципиальных отличий от повреждений прямой кишки при огнестрельных ранениях. 14.4. Принципы хирургической тактики при огнестрельных ранениях таза 14.4.1. Ранения мягких тканей и кровеносных сосудов таза Огнестрельные раны мягких тканей таза размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, не нуждаются в хирургической обработке. Производится туалет этих ран и консервативное лечение. Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные огнестрельные и минно-взрывные раны промежности вследствие загрязнения их толстокишечным содержимым. В большинстве случаев успех лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда либо выполнения сосудистого шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для их ревизии производится внебрюшинный доступ над паховой складкой. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона по Биру. В дальнейшем после устранения жизнеопасных последствий повреждений других локализаций выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. 392 Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение источника кровотечения, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее тампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, прямой доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения является невозможным. В таких случаях производится эндоваскулярная эмболизация поврежденных артерий таза. При ее недоступности необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Пирогову. Техника операции: раненый укладывается на здоровый бок с валиком под поясничной областью. Хирургу удобнее манипулировать стоя со стороны спины раненого. Дугообразный разрез кожи производится от точки в 4–5 см ниже конца XI ребра до края прямой мышцы живота. Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы, разводятся (при необходимости рассекаются) внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Рассекается поперечная фасция, и брюшинный мешок вместе с мочеточником отслаивается кнутри и кверху. По внутреннему краю поясничной мышцы отыскивается общая подвздошная артерия, берется на турникет, что обеспечивает выход на место отхождения внутренней подвздошной артерии. Иногда удобнее сначала выделить наружную подвздошную артерию и подниматься по ней выше к месту развилки общей подвздошной артерии. При выделении внутренней подвздошной артерии сле­дует всегда иметь в виду опасность повреждения внутренней подвздошной вены, на­ходящейся тотчас сзади артерии, и наружной подвздошной вены, располагающейся кнаружи. Внутренняя подвздошная артерия перевязывается двойными лигатурами и пересекается. Односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии практически безопасна. Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий может привести к нарушению кровоснабжения тазовых органов (атрофический цистит) и сосудистой импотенции. Поэтому при тяжелых тазовых кровотечениях целесообразно вначале взять внутреннюю подвздошную артерию (или обе артерии) на резиновые турникеты, пережать сосуд и оценить возникающий гемостатический эффект. В ряде случаев источником профузного кровотечения являются притоки подвздошных вен (их после прямого прижатия перевязывают в ране) или тазовые венозные сплетения. Для остановки трудно контролируемого в глубине венозного кровотечения может понадобиться тугая тампонада раны. Тампон впоследствии осторожно удаляется не позднее 2–3 суток ввиду опасности развития инфекции (при возобновлении кровотечения тугая тампонада повторяется с удалением тампона только после его ослизнения через 6–7 суток). После остановки кровотечения на протяжении производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ране (интенсивность его значительно снижается) путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов. 393 14.4.2. Огнестрельные ранения мочевого пузыря При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) – рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) – нерассасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная полость после удаления излившейся мочи тщательно промывается 3–4 л 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептиков. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра; оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдоминоспинальные ранения с нарушением мочеиспускания). При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря выполняется операция – цистостомия. Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в следующем. По срединной линии между пупком и лоном производится разрез длиной 10–12 см, рассекается кожа, подкожная клетчатка и апоневроз (рис. 14.7а), раздвигаются прямые и пирамидальные мышцы живота (рис. 14.7б). Тупым путем отделяется от пузыря предпузырная клетчатка (рис. 14.7в), при этом необходимо обнаружить складку брюшины и отодвинуть ее в проксимальном направлении (вверх от пузыря), чтобы не вскрыть брюшную полость. На стенку пузыря накладывается два провизорных шва, за которые пузырь подтягивается в рану. Изолировав брюшину и окружающую клетчатку тампонами, рассекается пузырь между натянутыми лигатурами – продольным разрезом по срединной линии на протяжении до 5 см (рис. 14.7 г). Раны мочевого пузыря, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ при помощи зеркал осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности, герметично. При шве разрывов задней стенки пузыря в области мочепузырного треугольника Лиота необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника. Несмотря на то, что состоятельность внутреннего шва стенки пузыря сохраняется не более 3 суток, этот прием позволяет выиграть время, за которое сформируются каналы оттока мочи по направлению дренажей. Через цистотомическое отверстие после ушивания ран стенок пузыря в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с внутренним диаметром не менее 9 мм (рис.14.7д). Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делается отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5–2 см и пришивается к цистотомической ране кетгутовой нитью двухрядным швом (рис. 14.7е). Рана послойно 394 зашивается, причем одним из кожных швов дополнительно фиксируется цистостомическая трубка. Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера (рис. 14.7 ж). ж Рис. 14.7. Техника наложения цистостомы (объяснения в тексте) Затем в обязательном порядке выполняется дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому – Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по Буяльскому – Мак-Уортеру (рис. 14.8) или в сторону промежности (по Куприянову) и при помощи него в полость малого таза вводятся перфорированные дренажи диаметром не менее 10 мм. Дренажи сохраняются не менее 5 суток и удаляются по мере уменьшения геморрагического отделяемого – менее 50 мл в сутки. Место введения трубки в полость мочевого пузыря (передняя стенка пузыря) и подведение ее к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с целью предупреждения мочевых затеков – это принципиальные отличия техники цистостомии при ранениях пузыря от эпицистостомии, применяемой 395 а б Рис. 14.8. Дренирование паравезикальной клетчатки по Буяльскому – Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря: а – внешний вид раненого; б – схема дренирования (показана также наложенная цистостома) у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дренажная трубка устанавливается после отслаивания переходной складки брюшины в самой верхней точке мочевого пузыря – для отведения мочи только после максимального ее скопления с целью формирования спинального рефлекса на мочеиспускание. При закрытых внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря острыми осколками костей переднего полукольца таза в условиях специализированного стационара может применяться консервативная тактика лечения с постоянным отведением мочи уретральным катетером Фолея № 18–20 продолжительностью не менее 10–14 суток. Основным залогом успеха данной тактики является поддержание проходимости уретрального катетера с целью обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Противопоказаниями к консервативному лечению являются: – обширные повреждения шейки мочевого пузыря в области устьев мочеточников или отрыв пузыря от уретры, – интерпозиция инородного тела (костный отломок) в месте повреждения, – гемотампонада мочевого пузыря, – необходимость проведения операции на переднем полукольце таза, – сочетание с повреждением прямой кишки или влагалища (выполняется операция на этих органах, в ходе которой устраняются и повреждения мочевого пузыря). В рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control) при нестабильном состоянии раненого любые внебрюшинные разрывы мочевого пузыря следует вести консервативно до восполнения кровопотери и стабилизации общего состояния пациента. 396 14.4.3. Огнестрельные ранения уретры Отведение мочи при ранениях уретры (исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой) в случае задержки операции по наложению цистостомы производится путем надлобковой капиллярной пункции мочевого пузыря (рис. 14.9). Техника надлобковой пункции: в 1–2 см над лонным сочленением выполняется местная анестезия участка кожи. Затем длинной тонкой иглой осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шприца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах костей таза со смещением мочевого пузыря внутритазовой гематомой может сопро­вождаться техническими трудностями (рис. 14.10). После обнаружения полости пузыря его пунктируют толстой иглой и выпускают мочу. Основным методом лечения повреждений уретры является наложение цистостомы с выполнением первичной хирургической обработки раны. Гематомы и мочевые затеки дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по Буяльскому – Мак-Уортеру или по Куприянову. Первичный шов при огнестрельных ранениях уретры категорически запрещается. Восстановление уретры целесообразно проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран промежности. Рис. 14.10. Схема вариантов смещения мочевого пузыря внутритазовой гематомой Рис. 14.9. Техника пункции мочевого пузыря Наиболее предпочтительной является операция Альбаррана – Вишневского, когда непрерывность уретры восстанавливается на мочевом катетере путем встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах. При этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистотомическое отверстие, а второй – в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается толстая нерассасывающаяся лигатура, которая выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея большого диаметра и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузыря. Применение подобной тактики позволяет почти в половине случаев добиться неосложнен397 ного заживления раны уретры на мочевом катетере и не требует в дальнейшем выполнения сложных реконструктивно-восстановительных операций. В остальных случаях развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования или оперативного устранения. 14.4.4. Огнестрельные ранения прямой кишки При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки выполняется лапаротомия и операция Гартмана: отсечение поврежденного отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, мобилизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колостомы. При внебрюшинных ранениях прямой кишки оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап – это обязательное наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку с отмыванием каудального отдела кишки. Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с частичным разрушением сфинктера выполняется первичная хирургическая обработка раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой по Рожкову – Дерябину (выполняется смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала и антибиотика широкого спектра действия) и заполнением раны тампонами с водорастворимыми антисептическими мазями или угольным сорбентом. При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием ишиоректального пространства и выполнением противовоспалительной блокады. При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью. 14.5. Принципы хирургической тактики при переломах костей таза 14.5.1. Огнестрельные переломы костей таза Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер и, как правило, стабильны. Обилие вну398 трикостных венозных сплетений, сочетание с повреждением тазовых органов является потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции. Успех лечения таких переломов зачастую зависит от правильного лечения сопутствующих ранений внутренних органов таза. 14.5.2. Переломы костей при взрывных и механических травмах таза Стабильные переломы костей таза (25%) практически никогда не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций таза. Лечение таких переломов – консервативное, за исключением переломов обеих лонных и седалищных костей типа «бабочки», когда бывает необходимо выполнение остеосинтеза в отсроченном порядке. Основные проблемы возникают при лечении нестабильных переломов костей таза. Летальность при таких переломах составляет до 15%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего может превышать 60%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением. Источником кровотечения в подавляющем проценте случаев являются места переломов костей и венозные сплетения таза. Повреждения артериальных сосудов, особенно требующие неотложных действий (эмболизация, перевязка, тампонада) встречаются не чаще 10–15% случаев. Повреждения внутренних органов (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка) при нестабильных переломах встречаются с частотой до 12% и опасны развитием осложнений, в первую очередь гнойно-септических. Неправильно сросшиеся переломы костей таза, особенно вертлужной впадины, приводят к стойкой инвалидизации выживших пациентов. Таким образом, вырисовываются три основных проблемы при травмах таза: кровотечение, инфекция, инвалидность. Правильно расставить очередность в их решении у гемодинамически нестабильных пациентов с политравмой помогает тактика многоэтапного хирургического лечения травм таза. Она основана на применении, непосредственно при поступлении, быстрого и нетравматичного способа остановки продолжающегося внутритазового кровотечения и лечебно-транспортной иммобилизации переломов костей таза с последующей стабилизацией пострадавших и реконструктивно-восстановительным этапом. Такой последовательный остеосинтез рассматривается как единственно надежный вариант устранения источников эндотоксикоза, профилактики пневмоний, жировой эмболии и ТЭЛА. Аналогичные схемы лечения за рубежом получили название «оrthopaedic damage control». Тактика МХЛ при нестабильных переломах костей таза состоит из трех этапов. I этап – остановка продолжающегося внутритазового кровотечения всеми доступными средствами, закрытая репозиция и лечебно-транспортная иммобилизация переломов минимально-травматичными способами с использованием различных устройств и аппаратов внешней фиксации, предотвращение инфицирования содержимым полых органов и временное закрытие ран; 399 II этап – проведение интенсивной терапии, окончательное закрытие ран; III этап – по достижении окончательной стабилизации общего состояния выполнение всех видов погружного остеосинтеза переломов костей с целью точного восстановления нарушенной анатомической структуры таза. Данная тактика не является абсолютной догмой. Бывает, что для остановки внутритазового кровотечения необходима точная репозиция с одномоментным малоинвазивным внутренним стабильно-функциональным остеосинтезом, для чего все чаще используются канюлированные подвздошно-крестцовые винты, а во время интенсивной терапии проводится этапная коррекция положения отломков. Однако это та основа, вокруг которой выстраивается лечение этих сложных пациентов. Главной задачей I этапа тактики МХЛ при нестабильной травме таза является устранение жизнеугрожающего последствия – продолжающегося внутритазового кровотечения. Эффективным способом является наложение на таз какой-либо, пусть даже импровизированной сдавливающей повязки. Принцип ее действия основан на уменьшении объема и повышении тканевого давления во внутритазовом пространстве. Это способствует более быстрому развитию эффекта биологической тампонады (спонтанной остановки кровотечения за счет увеличения давления в тканях, окружающих сосуд и снижения артериального давления). Таким образом, управляемая гипотония (отказ от агрессивного подъема сист. АД выше 80 мм рт. ст.) снижает давление в поврежденном сосуде, а сдавливание таза повязкой повышает давление в полости таза. На месте травмы/ранения целесообразна транспортная иммобилизация наложением на таз циркулярной повязки из любых подручных материалов, вплоть до обычного брючного ремня, который спускается с талии на уровень между передневерхними остями подвздошных костей и большими вертелами и туго затягивается. Такая повязка показана на догоспитальном этапе всем раненым с нестабильной гемодинамикой и патологической подвижностью, выявленной при нагрузке на крылья подвздошных костей. В настоящее время промышленно выпускаются различные модели тазовых поясов, которые также могут применяться для временной стабилизации тазового кольца (рис. 14.11). При поступлении такого пострадавшего в медицинскую организацию в качестве «противошоковой повязки» может использоваться простынь, которая сворачивается в продольном направлении до ширины примерно 15 см и осторожно проводится под пациентом до уровня больших вертелов бедренных костей. Затем концы простыни завязываются на узел, ассистенты встают друг напротив друга и осуществляют тракцию за концы простыни, добиваясь сдавления таза во встречно-боковом направлении, после чего узел фиксируется инструментом (зажимом) или вторым узлом. Особенно эффективно применение противошоковой тазовой повязки при переломах костей таза с наружной ротацией (рис. 14.12). 400 Рис. 14.11. Наложение тазового пояса у пострадавшей с нестабильной травмой таза а б Рис. 14.12. Рентгенограмма таза у раненого с переломом костей таза и наружной ротационной нестабильностью: а) до наложения противошоковой тазовой повязки; б) после наложения противошоковой тазовой повязки При внутренней ротации повязка затягивается с осторожностью, чтобы не допустить гиперкомпрессии с вторичным смещением отломков и возможным повреждением внутренних органов. Кроме того, при избыточном затягивании повязки возможно развитие ишемических некрозов мягких тканей, что ограничивает возможную длительность ее нахождения на пациенте. Сила натяжения контролируется простым приемом – между повязкой и кожей с трудом, но можно просунуть ладонь. Оптимальным инструментом для быстрой временной стабилизации ротационно-нестабильных и вертикально-нестабильных переломов является противошоковая С-образная рама (щипцы) Ганца. Эта рама базируется на двух гладких стержнях, имеющих острые концы и опорные площадки. Данные стержни после предварительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков таза тракцией за соответствующую нижнюю конечность вбиваются в крылья подвздошных костей в проекции крестцо401 во-подвздошных сочленений. Точка введения находится на пересечении линии, соединяющей верхушку большого вертела и середину латерального мыщелка бедра с перпендикуляром, опущенным на нее из точки в 2 см дистальнее передневерхней ости таза. Затем, сдвигая боковые штанги С-образной рамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, осуществляется фиксация тазового Рис. 14.13. Схема применения рамы Ганца кольца (рис. 14.13). Наложение С-образной рамы позволяет быстро (за 3–5 мин) и надежно стабилизировать кости таза, создать межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, редуцировать объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть при необходимости перемещено на живот или на бедра пострадавшего (рис. 14.14). Однако вследствие наличия всего двух точек фик- а б в Рис. 14.14. Варианты расположения С-образной рамы (а, б) и рентгенограмма ротационнонестабильного перелома костей таза, фиксированного рамой (в) 402 сации и больших размеров внешнего компонента рамы при неосторожном перекладывании пострадавших с операционного стола может произойти смещение устройства и возобновление кровотечения, что диктует необходимость замены рамы Ганца на аппарат внешней фиксации после выполнения всех неотложных и срочных оперативных вмешательств. При сохранении нестабильной гемодинамики у тяжелопострадавших, несмотря на наложенную раму Ганца (сист. АД <70 мм рт. ст.), временная остановка продолжающегося внутритазового кровотечения может быть достигнута применением реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии (РЭБОА) в инфраренальном отделе брюшной аорты (см. главу 13). Для правильного позиционирования баллона в III зоне аорты следует завести его несколько выше, раздуть его до появления ощущения сопротивления, затем, несколько сдув, сместить его в зону бифуркации аорты до ощущения препятствия (зона упора в устья общих подвздошных артерий), после чего окончательно Рис. 14.15. Временная баллонная раздуть до полной окклюзии. Безопасное окклюзия аорты при нестабильном переломе костей таза время окклюзии аорты в зоне III больше, чем в I зоне (грудной отдел аорты) и может достигать 1,5–2 ч (рис. 14.15). Однако, к сожалению, не всегда (до 5–10% случаев) вышеперечисленные мероприятия позволяют окончательно остановить кровотечение в полость таза, и тогда следует прибегнуть к более инвазивному вмешательству – внутритазовой тампонаде. Показание к внутритазовой тампонаде – это продолжающееся внутритазовое кровотечение, которое проявляется нестабильной гемодинамикой после наложения тазовой повязки, рамы Ганца или АВФ в простейшей компоновке, несмотря на проводимую инфузионно-трансфузионную терапию (примерно в течение 30 мин), при условии отсутствия других альтернативных источников кровотечения. Техника внутритазовой тампонады. Внебрюшинным нижнесрединным доступом, ориентируясь от лонного сочленения вверх, длиной 6–8 см (чтобы обеспечить доступ ладони хирурга) вскрываются предпузырное и забрюшинное пространства. При этом органы брюшной полости и мочевой пузырь уже отведены проксимально обширной внутритазовой гематомой, и хирург попадает в большую полость, заполненную кровью. Не следует стремиться к эвакуации гематомы отсосом в попытке отыскать источник кровотечения, а необходимо сразу переходить к тампонаде. Пальпируется linea terminalis до крестцово-подвздошного сочленения, тампоны устанавливаются ниже нее в полость малого таза, начиная от крестцово-подвздошного сочленения сзади наперед до лонного сочленения максимально туго (рис 14.16). При необхо403 г Рис. 14.16. Проведение внутритазовой тампонады у пострадавшего с наложенным аппаратом наружной фиксации: а) вскрытие предпузырного пространства (см. цв. вклейку); б) вид забрюшинной гематомы в предпузырном пространстве (см. цв. вклейку); в) тампонирование околопузырного пространства (см. цв. вклейку); г) схема установки тампонов димости тампонада повторяется с противоположной стороны таза. Тампоны большого размера желательно готовить заранее и прошивать их рентгенконтрастной нитью (для контроля последующего полного удаления). Ушиваются апоневроз и кожа. Тампоны удаляются через 48 часов, околопузырная клетчатка дренируется трубкой по Буяльскому – Мак-Уортеру через запирательное отверстие. При возобновлении кровотечения тампонада повторяется. Оставление тампонов на более длительный срок резко увеличивает риск развития гнойно-инфекционных осложнений. Если признаки продолжающегося внутритазового кровотечения обнаружены при выполнении лапаротомии, может производиться чрезбрюшинная (трансабдоминальная) тампонада области переломов костей (через брюшину). Как правило, на стороне повреждения имеется массивная забрюшинная тазовая гематома. У большинства пострадавших повреждены тазовые фасции и связки, и прямой ручной доступ к тазовому пространству для установки тампонов возможен без рассечения тканей. Полость таза тампонируется 5–10 тампонами с обеих сторон с последующим временным ушиванием лапаротомной раны либо брюшная полость оставляется открытой для профилактики абдоминального компартмент-синдрома. На таз накладывают аппарат наружной фиксации. При возможности применения интервенционного гемостаза – альтернативой тампонаде таза может быть эндоваскулярная эмболизация кровоточащих ветвей артериальных сосудов таза (рис. 4.17). С целью удержания репозиции, достигнутой противошоковой повязкой и рамой Ганца, перед переводом пострадавших в отделение реанимации интенсивной терапии выполняется лечебно-транспортная иммобилизация таза стержневыми аппаратами комплекта КСТ (КСВП). При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный комплекс задних связок таза, надежный остеосинтез достигается при помощи передней рамки аппарата. При 404 а б Рис. 14.17. Тазовая ангиография: а – экстравазация контраста; б – эмболизация спиралями вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия заднего полукольца специальными стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений. Стержни закрепляются на боковых штангах аппарата внешней фиксации. Рама Ганца или тазовая повязка снимаются только после окончательной фиксации переломов в аппарате. Техника применения различных компоновок аппарата КСТ при нестабильных переломах таза. При ротационно-нестабильных переломах для фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ (рис. 14.18), которая собирается до оперативного вмешательства. Рама аппарата состоит из двух горизонтальных Рис. 14.18. Схема передней рамы аппарата КСТ 405 штанг, длиной 400 или 300 мм (в зависимости от поперечных размеров таза), и двух Г-образных вертикальных стоек, которые получаются путем соединения штанг длиной 200 мм и штанг длиной 100 или 56 мм (в зависимости от окружности живота) при помощи соединительных узлов. Г-образная форма стоек необходима для того, чтобы верхняя горизонтальная штанга не врезалась в живот. На вертикальных штангах предварительно монтируются три простых узла крепления резьбового стержня: на выносной штанге 100 мм, на раме аппарата и на выносной штанге 56 мм. При этом узлы крепления штанг между собой устанавливаются таким образом, чтобы Г-образные стойки можно было передвигать по горизонтальным штангам аппарата. Вкручивается необходимое количество (как правило, по три с каждой стороны) стержней со спонгиозной нарезкой: в крылья подвздошных костей (на 5 м выше передневерхней ости и в передневерхнюю ость) и надацетабулярную область (рис. 14.19). При этом длина погруженной части стержня составляет в среднем 50–70 мм, рабочей – 60–80 мм. Необходимо следить, чтобы стержни не перфорировали кортикальный слой кости, что снижает прочность фиксации стержней. Рис. 14.19. Закрытое введение стержней в крылья подвздошных костей Предварительно собранная внешняя рама аппарата одевается на рабочие части стержней. Выполняется закрытая ручная репозиция перелома. Особое внимание следует обратить на вид ротационной нестабильности. При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, а при внутренней нестабильности – разведение. Стержни жестко фиксируются в аппарате (рис. 14.20). При вертикально-нестабильных переломах одной передней рамы аппарата недостаточно для выполнения компрессии и удержания перелома. Тогда передняя рама дополняется задними боковыми штангами длиной 200 или 300 мм (в зависимости от переднезаднего размера таза) (рис. 14.21). В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вбиваются стержни с упорными площадками, на которые одеваются боковые 406 Рис. 14.20. Варианты применения передней рамы аппарата КСТ при нестабильных переломах костей таза Рис. 14.21. Схема рамы аппарата КСТ с задними боковыми штангами штанги аппарата (рис. 14.22). Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штанги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая компрессия достигается путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорными площадками. При переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра накладывается передняя рама аппарата КСТ на таз и штанга аппарата на бедро с поврежденной стороны. Производится выведение головки бедренной кости из полости малого таза путем тракции по оси шейки бедра. Аппараты на тазу и бедре замыкаются с образованием треугольника жесткости (рис. 14.23). При открытых и закрытых травмах таза с формированием ограниченных отслоек кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов (площадь отслой407 а б Рис. 14.22. Внешний вид пострадавшего (а) и рентгенограмма (б) в аппарате КСТ с боковыми штангами для фиксации заднего полукольца таза а б Рис. 14.23. Внешний вид пострадавшего (а) и рентгенограмма (б) в аппарате КСТ с выносной штангой на бедро при повреждении вертлужной впадины ки менее 200 см2) производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке (площадь отслойки более 200 см2) или мягкотканых повреждениях области таза (синдром Морель-Лавалле) весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожножировой клетчатки или расщепляется на дерматоме, а параллельно этому проводится первичная хирургическая обработка образовавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверхности с удалением ушибленных и размозженных тканей, затем выполняется свободная кожная пластика по методике Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке. После оказания хирургической помощи с выполнением операций сокращенного объема пострадавший переводится в ОРИТ, где осуществляется вто408 рой этап лечения. В ходе II этапа тактики МХЛ при нестабильной травме таза пострадавшим проводится восполнение кровопотери, коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств, лечение развившихся осложнений. После стабилизации состояния пострадавший подготавливается к следующему этапу лечения – погружному остеосинтезу, который выполняется в среднем на 10-е сутки после травмы. На III этапе тактики МХЛ при нестабильной травме таза с целью оптимального восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений и достижения наилучшего ортопедического результата выполняются реконструктивно-восстановительные операции погружного остеосинтеза костей таза канюлированными винтами, пластинами, транспедикулярными системами или комбинацией различных способов остеосинтеза. Они позволяют произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивают хорошие анатомо-функциональные результаты лечения. В настоящее время существует множество методов остеосинтеза переломов при помощи погружных конструкций. Причем это могут быть как рутинные методики, связанные с большими оперативными доступами и массивным повреждением мягких тканей, так и малоинвазивные, выполняемые из проколов кожи под рентгеноскопическим контролем. При ротационном типе нестабильности за счет сохранения части мощного связочного аппарата заднего полукольца таза, как правило, достаточно фиксации только переднего полукольца таза пластиной или канюлированными винтами. Наиболее предпочтительным при наличии необходимого оснащения и обученного персонала является малоинвазивный остеосинтез переломов переднего полукольца таза канюлированными винтами. При этом бывает достаточно выполнения остеосинтеза переломов только лонных костей. Все оперативное вмешательство производится под контролем электронно-оптического преобразователя. Выполняется репозиция переломов при помощи введенных чрескожно однозубых крючков. Из отдельного прокола производится проведение спицы вдоль лонной кости (рис. 14.24а). По спице рассверливается канал и затем по ней же вводится канюлированный винт (рис. 14.24б). Данный вид остеосинтеза обеспечивает достаточную прочность фиксации и при этом выполняется с минимальным повреждением мягких тканей, практически без кровопотери. Остеосинтез заднего полукольца таза обычно выполняется пластинами (рис. 14.25). Однако данный вид остеосинтеза имеет и определенные недостатки, к которым относятся: значительное повреждение мягких тканей из-за хирургического доступа и как, следствие, большая интраоперационная кровопотеря, а также возможность повреждения корешка 5 поясничного нерва, который проходит на 1,5 см медиальнее суставной щели крестцово-подвздошного сустава. Поэтому в последнее время все большее распространение получает метод малоинвазивного остеосинтеза заднего полукольца таза канюлированными винтами (рис. 14.26). 409 а б Рис. 14.24. Малоинвазивный остеосинтез переломов переднего полукольца таза канюлированными винтами: а) репозиция перелома лонной кости крючком с введением канюлированного винта по направляющей спице; б) внешний вид операционного поля Рис. 14.25. Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения пластинами (рентгенограмма таза) а б Рис. 14.26. Методика остеосинтеза подвздошно-крестцовым канюлированным винтом: а – введение направляющей спицы, проекция входа в таз; б – введение направляющей спицы, боковая проекция 410 в г Рис. 14.26. в – введение канюлированного винта по спице в тело первого крестцового позвонка, проекция входа в таз; г – установленный подвздошно-крестцовый канюлированный винт, боковая проекция При необходимости подобным образом вводится второй винт (рис. 14.27). Такой остеосинтез стабилен, минимально инвазивен, при точном соблюдении методики – абсолютно безопасен. Следует отметить, что при вертикальнонестабильных переломах костей таза в обязательном порядке выполняют фиксацию как переднего, так и заднего полукольца таза. К одному из инновационных способов внутренней фиксации задних структур таза относится дистантная пояснично-таРис. 14.27. Остеосинтез крестцовозовая стабилизация с использованием поподвздошного сочленения двумя лиаксиальных винтов, введенных в тела L4, канюлированными винтами L5 позвонков и в крыло подвздошной кости с поврежденной стороны (рис. 14.28). Данная транспедикулярная система используется как изолированно, так и в комбинации с подвздошно-крестцовыми винтами или с другими способами погружной стабилизации. В ряде случаев, когда применение погружного остеосинтеза переднего полукольца таза может быть затруднено (обширные раны в области лона, повреждение внутритазовых органов с развитием инфекционных осложнений, ограничение технических возможностей), при вертикально-нестабильных переломах костей таза может быть применен нетравматичный комбинированный метод остеосинтеза (рис. 14.29). Выполняется фиксация заднего 411 а б Рис. 14.28. СКТ таза после операции триангулярного остеосинтеза с одновременным использованием подвздошно-крестцовых винтов и двусторонней пояснично-тазовой стабилизации с помощью транспедикулярных систем (3D-реконструкция): а – вид спереди; б – вид сбоку Рис. 14.29. Рентгенограмма пациента с вертикально-нестабильным переломом костей таза, фиксированным с применением комбинированного метода остеосинтеза полукольца канюлированными винтами, а переднее полукольцо репонируется и фиксируется аппаратом КСТ в минимальной комплектации (по 1 или 2 стержня в крылья подвздошных костей на одной поперечной штанге). 412 14.6. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме таза 14.6.1. Медицинская помощь раненым с повреждением таза на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень) Первая помощь при ранениях таза заключается в остановке наружного кровотечения давящей повязкой из ППИ, наложении защитных повязок на раны и инъекции обезболивающего препарата из шприц-тюбика АППИ. Эвакуацию раненых осуществляют на носилках в положе­нии лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями. Под коленные суставы укладывают свернутое обмундирование – ватник. При выявлении патологической подвижности костей таза накладывается импровизированная противошоковая тазовая повязка из армейского ремня. При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют их недостатки. При тяжелой кровопотере фельдшер налаживает внутривенное введение плазмозаменителей. При обильном промокании повязки кровью ее туго подбинтовывают. Повторно вводятся анальгетики при болях. Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с МГС), противошоковая помощь раненым с признаками тяжелой кровопотери (внутривенная инфузия плазмозаменителей, ингаляция кислорода, обезболивание введением аналгетиков), профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением 1,0 г цефазолина, подкожным введением 1,0 мл столбнячного анатоксина. При выявлении нестабильного характера переломов костей таза (подвижность при нагрузке на крылья подвздошных костей) на уровне больших вертелов бедренных костей накладывается противошоковая тазовая повязка – табельная или импровизированная из подручных материалов (простынь, ремень, лестничная шина). При развитии острой задержки мочи устраняют ее катетеризацией мочевого пузыря (при уретроррагии – надлобковой пункцией мочевого пузыря). В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют тяжелораненых с повреждениями таза, сопровождающимися наружным и/или внутритазовым (нестабильные переломы) кровотечением. Им оказывают первую врачебную помощь и по возможности эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненые с повреждениями таза эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд). 413 14.6.2. Медицинская помощь раненым с повреждениями таза в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень) Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы раненых: 1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и с острой задержкой мочи (нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной). 2. Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и продолжающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии травматического шока (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Остальные раненые с повреждениями таза (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). В перевязочной при обильном пропитывании повязки кровью ее туго подбинтовывают. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугая тампонада раны (в том числе с МГС) с наложением кожных швов поверх тампона по Биру. Параллельно выполняется пункция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и блокад (раненым со стабильной гемодинамикой) местными анестетиками. При переломах лонной кости производят блокаду в гематому (10–20 мл 0,5% раствора ропивакаина или 20–30 мл 1% раствора лидокаина). При переломах седалищной кости, костей заднего полукольца выполняется внутритазовая блокада по Школьникову, Селиванову, Цодыксу с введением 80–100 мл 0,2% раствора ропивакаина (100–120 мл 0,25% раствора лидокаина). У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют катетеризацию мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры (уретроррагия) у раненых с задержкой мочи выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря. Мероприятия первой врачебной помощи раненым, нуждающимся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям, оказываются в сортировочно-эвакуационном отделении. Они заключаются в наложении противошоковой тазовой повязки (если не была наложена ранее), ис­правлении сбившихся повязок, введении аналгетиков, антибиотиков (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно) и столбнячного анатоксина (1,0 подкожно). Продолжается или налаживается внутривенное введение плазмозаменителей (не задерживая эвакуации). Раненых укладывают в вакуумные иммобилизирующие носилки (при наличии). Для транспортной иммобилизации переломов костей таза может использоваться также импровизированная шина Дерябина. Она изготавливается из трех отмоделированных для удержания согнутых в коленных суставах нижних конечностей 414 лестничных шин, связанных между собой. Такая импровизированная шина устанавливается на носилки, раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов. Сразу после оказания помощи эти раненые подлежат первоочередной эвакуации. При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям, а при необходимости – и по срочным показаниям. В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями таза выделяются следующие группы: – нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным или внутренним кровотечением – вследствие нестабильных переломов костей таза, повреждений сосудов и органов таза (направляются в операционную в первую очередь с последующей эвакуацией); – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям – раненые с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, уретры) без признаков травматического шока и внутреннего кровотечения (эвакуация в первую очередь, либо, при ее дальнейшей задержке, направляются в операционную во вторую очередь); – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям – остальные раненые с огнестрельными ранениями и механической травмой таза без повреждения внутренних органов и признаков внутреннего кровотечения и шока – эвакуация во вторую очередь. В операционной производятся операции по неотложным показаниям только с целью остановки продолжающегося кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control): 1. Остановка наружного кровотечения – перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада раны по Биру, при ранении ягодичных артерий – перевязка внутренней подвздошной артерии. 2. При нестабильных переломах костей таза компрессия костных отломков осуществляется противошоковой тазовой повязкой, рамой Ганца (при наличии) или в аппарате внешней фиксации. 3. Временная остановка продолжающегося внутритазового кровотечения при нестабильной гемодинамике (сист. АД < 70 мм рт. ст.) на период наложения АВФ может быть достигнута применением эндоваскулярной баллонной окклюзии в инфраренальном отделе брюшной аорты (в III зоне). 4. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, которое проявляется нестабильной гемодинамикой, несмотря на стабилизацию поврежденного таза повязкой, рамой Ганца или в аппарате внешней фиксации и проведение интенсивной терапии (в течение 30 мин) – при достоверном отсутствии других источников кровотечения – выполняется внебрюшинная тампонада таза. Если при выполнении лапаротомии обнаружены признаки продолжающегося внутритазового кровотечения, производится чрезбрюшинная 415 тампонада области переломов костей (через брюшину) с последующим временным ушиванием лапаротомной раны и наложением аппаратов наружной фиксации на таз. 5. Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней фиксации комплекта КСТ (КСВП) нестабильных переломов костей таза позволяет удержать репозицию, достигнутую тазовой повязкой или рамой Ганца. При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный комплекс задних связок таза, надежная фиксация достигается при помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия заднего полукольца специальными стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений. Стержни закрепляются в раме Ганца или на боковых штангах аппарата внешней фиксации. 6. При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки с продолжающимся кровотечением выполняется лапаротомия, резекция нежизнеспособного участка и либо временная герметизация просвета кишки с оставлением в брюшной полости (1-я фаза тактики МХЛ), либо выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде концевой колостомы (отводящий конец ушивается наглухо – операция типа Гартмана). 7. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря у раненных в живот с продолжающимся кровотечением в ходе лапаротомии рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным катетером. В случае дальнейшей задержки раненых в медр бр (омедо) объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости операции выполняются в сокращенном объеме как 1-я фаза тактики МХЛ): 1. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным катетером. 2. При внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (или сокращенная операция – временная перевязка просвета сигмовидной кишки) и туалет (без первичной хирургической обработки) раны таза. 3. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря – ушивание ран пузыря, цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или просто отведение мочи постоянной катетеризацией). 4. При ранении уретры – цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или троакарная цистостомия). Хирургические операции по отсроченным показаниям на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся. Все раненые с повреждениями таза после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи. 416 14.6.3. Медицинская помощь раненым с повреждением таза в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень) В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых: 1. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным и внутритазовым (вследствие нестабильных переломов) кровотечением; раненные в таз с подозрением на повреждение органов таза с продолжающимся внутренним кровотечением; с наложенным аппаратом внешней фиксации в нестабильном состоянии (направляются в операционную в первую очередь). 2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям – раненые с повреждением органов таза без признаков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь). 3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям – остальные раненые с огнестрельными ранениями и механической травмой таза без повреждения внутренних органов, кровотечения и шока (направляются в операционную в третью очередь). 4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в отделении). Раненые с наложенными на таз аппаратами внешней фиксации при стабильном состоянии эвакуируются в лечебные учреждения 4–5-го уровней. 14.6.4. Медицинская помощь раненым с повреждением таза в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й уровень) В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная хирургическая помощь, производится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений (вторичных кровотечений, внутритазовых абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей и мочевых затеков), устранение последствий травм, медицинская реабилитация. Для остановки вторичных кровотечений или при выявлении по данным КТ-ангиографии псевдоаневризм второстепенных артерий используют эндоваскулярную эмболизацию поврежденных сосудов с помощью спиралей, желатиновой губки или специальной клеевой композиции. Выявленные дефекты магистральных артерий могут быть восстановлены с помощью стентирования или эндопротезирования (имплантацией стент-графта). В тыловых медицинских организациях (СФЗ) выполняются операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами, канюлированными винтами или комбинацией различных методов остеосинтеза. 417 ГЛАВА 15. БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ Частота повреждений конечностей в ходе военных конфликтов последних десятилетий превышает 60–70% и не имеет тенденции к снижению. Повреждения нижних конечностей ввиду высокой доли ранений от минных боеприпасов встречаются в два раза чаще, чем повреждения верхних конечностей. Особая актуальность ранений конечностей обусловлена защищенностью головы и туловища военнослужащих средствами индивидуальной бронезащиты. 15.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов конечностей Лечение переломов и вывихов конечностей вправлением при помощи различных аппаратов и скелетным вытяжением применял еще Гиппократ (IV век до н.э.). Огнестрельные переломы вплоть до середины XIX века считались показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений (Д.Ж. Ларрей). Проанализировав летальность среди раненых при ампутации бедра (95%) и плеча (50%), Н.И. Пирогов пришел к заключению, что «ранняя ампутация принадлежит к самым убийственным операциям» и ввел «сберегательное лечение огнестрельных переломов» на войне, используя предложенную им гипсовую повязку. Основоположником отечественной военной травматологии и ортопедии является Г.И. Турнер – основатель первой в стране кафедры травматологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли Р.Р. Вреден, И.Л. Крупко, С.С. Ткаченко, В.С. Дедушкин, В.М. Шаповалов. Открытие хирургической антисептики, наркоза, рентгеновских лучей способствовали появлению и развитию методов остеосинтеза, но в обеих мировых войнах основным способом лечения переломов оставались гипсовая повязка и скелетное вытяжение. В современных военных конфликтах при лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые широко применялся внешний остеосинтез: во время Афганской войны – компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова (А.А. Артемьев), в ходе боевых действий на Северном Кавказе – стержневые аппараты КСТ-1 (Е.К. Гуманенко, В.Н. Ганин), в вооруженном конфликте в Сирии – стержневые аппараты КСВП (Л.К. Брижань, В.В. Хоминец). 15.1.1. Терминология и классификация боевой травмы конечностей По этиологии в боевой травме конечностей выделяют две большие группы: ранения (огнестрельные – пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые) (табл. 15.1). Огнестрельные ранения наносятся различными видами огнестрельного оружия и, как правило, характеризуются большей тяжестью, наличием специ­ 418 фических особенностей лечения и плохими функциональными исходами. В свою очередь они подразделяются на пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения. Неогнестрельные ранения разделяются на колотые, колото-резаные и др. Травмы возникают при подрывах, ДТП, падениях с высоты, наездах боевой техники и разделяются на взрывные и механические травмы (закрытые и открытые). Огнестрельные и неогнестрельные ранения имеют раневой канал и в соответствии с его характером подразделяются на слепые, сквозные и касательные. Кроме того, все травмы конечностей единым образом разделяются по локализации повреждения, виду поврежденных тканей и жизнеугрожающим последствиям травмы. К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных сосудов). Таблица 15.1 Классификация ранений и травм конечностей Этиология Ранения Огнестрельные: – пулевые – осколочные – минно-взрывные Неогнестрельные: – колото-резаные – колотые – рубленые и др. Травмы, в т.ч. взрывные (закрытые, открытые) Характер ЖизнеугрожаюЛокализация травмы Вид поврежденных раневого щие последствия конечности тканей канала травмы Слепые Плечевой сустав, – с повреждением Продолжающееплечо, мягких тканей ся кровотечение локтевой сустав, пред- – с переломами Острая ишемия Сквозные плечье, костей конечности лучезапястный сустав, – с повреждением Касатель- кисть, суставов ные тазобедренный – с повреждением сустав, крупных бедро, кровеносных сосудов коленный сустав, – с повреждением голень, нервных стволов голеностопный – отрывы и разрусустав, шения стопа Среди всех травм конечностей выделяют изолированные, множественные и сочетанные. Изолированными называются такие травмы, при которых имеется одно повреждение. Множественными называются травмы конечностей, при которых имеется несколько повреждений в пределах одной анатомической области (по существующей в хирургии повреждений классификации, две верхние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»). Сочетанными называются травмы, при которых имеются повреждения в двух и более анатомических областях тела. Примеры диагнозов повреждений конечностей: 1. Осколочное слепое ранение мягких тканей левого предплечья в средней трети. 2. Пулевое cквозное ранение правой голени в верхней трети с переломом обеих костей со смещением отломков. 419 3. Колото-резаное ранение левого бедра в нижней трети с повреждением бедренной артерии. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря тяжелой степени. Терминальное состояние. 4. Закрытая травма правого плеча в средней трети с переломом плечевой кости и повреждением лучевого нерва. 15.1.2. Диагностика ранений конечностей Ранения мягких тканей. Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий1. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При МВР могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, размозжением и дефектами тканей. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке (по показаниям) или туалете ран. Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые. Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей встречаются более чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей. Огнестрельные переломы делятся на две группы: неполные (дырчатые, краевые) и полные, которые в свою очередь делятся еще на две группы: – простые (поперечные, косые), – оскольчатые (крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные). При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. В механизме разрушения диафизарной и метафизарной областей костей при огнестрельных переломах имеются характерные особенности. При повреждении диафиза костей наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости, а также раздробленные мелкооскольчатые переломы, в том числе с образованием первичных дефектов костной ткани. Ранения метафиза костей губчатого характера сопровождаются дырчатыми или крупнооскольчатыми переломами, часто проникающими в сустав. Сложный ход ране­вого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции (рис. 15.1, см. цв. вклейку). Минно-взрывные ранения и травмы конечностей характеризуются многооскольчатыми переломами костей и обширными повреждениями мягких тканей с размозжением и образованием дефектов, с отслойкой ко­жи. Данные ранения относятся к тяжелым травмам, с высоким риском первичных ампутаций, развития гнойно-инфекционных осложнений и возможным нарушением Ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов и нервных стволов, описываются в отдельных разделах данной главы. 1 420 функции конечности в дальнейшем (рис. 15.2, см. цв. вклейку). В диагностике огнестрельных переломов следует ориентировать­ся на наличие раны и типичных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объеме, укоро­чение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет полу­чить точное представление о виде перелома, характере смещения от­ломков. При около- и внутрисуставном характере переломов для точной диагностики повреждений показана компьютерная томография. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) разделяются: по характеру повреждения мягких тканей (ограниченные и обширные), по отношению к суставной полости (проникающие и непроникающие), по степени повреждения суставной поверхности (ограниченное, обширное повреждение, разрушение, дефект кости). Диагностика прони­кающего ранения сустава не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных поверхностей. В остальных случаях диагноз основывается на клинической картине: сглаженность контуров сустава и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе. Помогают уточнить характер ранения сустава рентгенография и компьютерная томография (характер повреждения суставных концов костей, локализация инородных тел), а также МРТ-исследование для выявления повреждений мягкотканных образований (при отсутствии в суставе металлических осколков, являющихся противопоказанием к МРТ). Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти делятся на 3 группы: 1) ограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара; 421 Рис. 15.1. Пулевое сквозное ранение левого плеча в средней трети с переломом диафиза плечевой кости в средней трети (внешний вид – см. цв. вклейку – и рентгенограмма). Рис. 15.2. Минно-взрывное ранение голени и стопы (внешний вид – см. цв. вклейку – и рентгенограмма). 2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов зах­вата; 3) разрушения (отрывы) кисти, сопровождающиеся разрушением двух и более отделов или полным отрывом, при которых она утрачивает свое значе­ ние как орган. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы также разделяются на: ограниченные, обширные и разрушения (отрывы). Наиболее тяжелыми являются минно-взрывные ранения (рис. 15.3, 15.4, см. цв. вклейку). 15.1.3. Принципы хирургической тактики при огнестрельной травме конечностей Лечение огнестрельных ранений мягких тканей конечностей заключается в первичной хирургической обработке (по показаниям) или туалете ран. Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые. Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-тактической обстановкой. «Классическая» первичная хирургическая обработка (ПХО) костно-мышечной раны включала в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставлялась зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого. Описанная техника ПХО огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске развития анаэробной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации – скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах (до 40–50% в годы Великой Отечественной войны). При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время локальной войны в Афганистане 1979–1989 гг. (антибиотикопрофилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация, при необходимости – возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) была выдвинута концепция «сберегательной ПХО» огнестрельных переломов длинных костей конечностей (В.С. Дедушкин, А.А. Артемьев, А.Н. Ерохов). Основные положения этой методики, ориентированной на первичную специализированную медицинскую помощь с применением аппаратов внешней фиксации (АВФ), применяются и сегодня: 1. Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой 422 ей является туалет ран, адекватное дренирование, жесткая иммобилизация перелома костей наложением АВФ. 2. В ходе выполнения ПХО при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие костные осколки. 3. Завершающим этапом ПХО при огнестрельных переломах является стабильный внешний остеосинтез. Обязательным элементом ПХО является подкожная фасциотомия. 4. Раны конечности после выполнения ПХО либо ушиваются с налаживанием приливно-отливного дренирования, либо ведутся открыто с использованием водорастворимых мазей и закрываются отсроченным первичным швом. 5. Для временного закрытия и дренирования ран, особенно сложной конфигурации, возможно применение повязок с отрицательным давлением. Для этого раневая поверхность заполняется пористым материалом (губкой с открытой системой пор) и герметизируется хирургической пленкой. С целью удаления отделяемого под пленку подводится одна или несколько трубок, которые подключаются к отсосу с программированием уровня создаваемого разряжения и его режима (постоянный, прерывистый). При условии сохранения проходимости дренажной трубки возможно оставление такой повязки на 24–72 часа. Современным подходом к лечению огнестрельных переломов длинных костей конечностей является концепция «последовательного остеосинтеза», заключающаяся в следующем: 1) ПХО ран с внешним остеосинтезом в фиксационном режиме (т.е. без тщательной репозиции костных отломков), 2) заживление огнестрельных ран, 3) окончательный погружной (чаще блокированный внутрикостный) остеосинтез. Впервые идея временной фиксации костных отломков спицевыми АВФ упрощенной конструкции была предложена в 1975 г. (И.И. Дерябин, Ю.Г. Смирнов, К.А. Нурищенко) как лечебно-транспортная иммобилизация (ЛТИ) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, которая позволяет сделать их мобильными, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, пневмонии). Основное предназначение ЛТИ при огнестрельных переломах в военнополевой хирургии – прочное обездвижение костных отломков поврежденной конечности для обеспечения безопасной транспор­ти­ровки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждения развития травматического шока, профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Наиболее удобными для ЛТИ оказались стержневые аппараты. В отличие от более функциональных в целом спицевых АВФ, они просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15–20 мин. 423 В настоящее время широко применяется целый арсенал АВФ отечественных и зарубежных производителей (КСТ-1, МКЦ-01, КСВП, Synthes, Aesculap, Hoffman и др.). Их отличия сводятся главным образом к материалу несущих штанг и к конструкции узла, которым стержни крепятся к несущей штанге. Широкое распространение в медицинской службе ВС РФ и других силовых ведомств получил комплект стержневых аппаратов КСТ-1, созданный по принципу широкой универсальности составных элементов, которым можно фиксировать все сегменты конечностей и таза при всех видах переломов костей. В аппарате КСТ применяются зажимы закрытого типа и титановые рентген-непрозрачные штанги. Комплект узлов и деталей стержневых и компрессионно-дистракционных аппаратов МКЦ-01 (рис. 15.5) состоит из узлов и деталей, собираемых в АВФ различной конфигурации и сложности: для длинных трубчатых костей, для поясничного отдела позвоночника, для тазобедренного сустава и для наложения на таз. Узлы и штанги этого аппарата стальные, рентген-непрозрачные. Комплект стержневой военно-полевой КСВП имеет зажимы открытого типа и рентген-прозрачные штанги (рис. 15.6). Стержни этого АВФ имеют самосверлящую резьбовую часть и не требуют предварительного формирования канала в кости сверлом, их можно сразу заряжать в патрон дрели и вводить в кость. Рис. 15.5. Фиксация отломков бедренной кости аппаратом МКЦ-01 Рис. 15.6. Фиксация отломков бедренной кости аппаратом КСВП 424 Общая методика применения стержневых АВФ следующая: 1. После завершения ПХО ран конечности, перед наложением аппарата производится смена инструментов, перчаток, обработка и отграничение операционного поля. 2. Остеосинтез проводится без использования специальных устройств на обычном операционном столе (при необходимости – на кровати ОРИТ). 3. При использовании аппаратов КСТ и МКЦ выполняется предварительная сборка несущей конструкции аппарата с учетом анатомических особенностей фиксируемого сегмента, характера повреждения мягких тканей, вида перелома. 4. Перед введением стержней скальпелем осуществляется прокол кожи и при помощи троакара формируется канал до упора в кость. Применение троакара и знание анатомо-топографических особенностей сегмента конечности позволяют избежать ятрогенных повреждений (на сегментах конечностей с большим массивом мягких тканей направление уточняют с помощью введения длинной инъекционной иглы до упора в кость). 5. Стилет троакара извлекается, сверлом диаметром на 1 мм меньше диаметра стержня просверливаются оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивается стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3–5 мм. При введении стержней со спонгиозной нарезкой в метаэпифизы длинных костей или кости таза для формирования костных каналов может использоваться шило диаметром 3–3,5 мм. При этом сквозного проведения стержня не требуется. 6. Выполняется соединение стержней либо с предварительно собранной несущей конструкцией АВФ, либо, при использовании аппаратов с зажимами открытого типа (КСВП), несущая конструкция собирается с учетом расположения установленных стержней. Проводится одномоментная ручная репозиция костных отломков с приблизительным восстановлением оси, длины и ротации в смежных суставах. Стержни жестко фиксируются в аппарате путем закручивания всех гаек. Имеются некоторые особенности введения стержней АВФ в зависимости от локализации перелома. Плечевая кость. Вводится по два стержня в каждый из отломков. Расположение крайних спонгиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится в головку плечевой кости монокортикально с наружной поверхности по оси анатомической шейки, в периферическом отломке – в мыщелок с наружной поверхности перпендикулярно кости. В проксимальный отломок стержни вводятся с наружной стороны плечевой кости, в дистальный – с задней поверхности для исключения повреждения лучевого нерва. После разреза кожи и подкожной клетчатки нужно зажимом или троакаром аккуратно раздвинуть ткани до упора с костью и сверлить кость только через тубус троакара. Кортикальные стержни вводятся в диафиз не ближе 2 см от места перелома (рис. 15.7). При проксимальных переломах плечевой кости, когда ввести стер425 жень в проксимальный отломок невозможно, введение стрежней производится в акромиальный отросток лопатки. Рис 15.7. Фиксация плечевой кости аппаратом КСТ-1 (схема и рентгенограмма) Бедренная кость. Введение стержней для фиксации бедренной кости осуществляется с наружной стороны сегмента. Наиболее прочная фиксация переломов бедренной кости достигается при введении трех стержней в каждый из отломков (целесообразно использовать при предполагаемом длительном сроке внешней фиксации; при сложном – фрагментарном, протяженном оскольчатом переломе диафиза, когда расстояние между стержнями в одном отломке минимальное; при большой массе пациента). Чаще для целей лечебнотранспортной иммобилизации вполне достаточно введения двух стержней в каждый отломок. Расположение крайних спонгиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится из-под большого вертела с наружной поверхности бедра снизу вверх по оси шейки бедренной кости, в периферическом отломке – в мыщелки, с наружной поверхности, перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз с передненаружной поверхности не ближе 5 см от места перелома (рис 15.8, 15.9). При переломах шейки бедренной кости, чрез- и подвертельных переломах остеосинтез осуществляется путем наложения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с прикрепленной к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы крепления двух-трех стержней, введенных в бедренную кость ниже места перелома. Часто такая компоновка называется «таз–бедро» (рис. 15.10, 15.11). Кости голени. При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат располагается по передней или передневнутренней поверхности. В проксимальный и дистальный отломки вкручиваются по два стержня с передневнутренней стороны, спереди назад. Для достижения большей жесткости фиксации за счет 426 Рис 15.8. Фиксация бедренной кости аппаратом КСТ-1 (схема) Рис. 15.10. Схема компоновки аппарата КСТ-1 «таз–бедро» Рис 15.9. Рентгенограмма бедра при фиксации аппаратом КСТ-1 Рис. 15.11. Внешний вид аппарата КСТ-1 при компоновке «таз–бедро» 427 перекреста стержней в проксимальный метаэпифиз один стержень можно ввести с передненаружной стороны. При переломах плато или пилона производят монтаж аппарата с фиксацией смежных сегментов – бедра, стопы, т.е. выполняют мостовидную внешнюю фиксацию (рис. 15.12). Рис. 15.12. Фиксация большеберцовой кости аппаратом КСТ-1 (схема и рентгенограмма) При отсутствии стержневых аппаратов наружной фиксации для временного остеосинтеза может применяться аппарат Илизарова, при этом фиксация осуществляется спицами, проведенными только в крайних кольцах аппарата, что позволяет значительно сократить длительность и травматичность оперативного вмешательства. При переломах костей предплечья и кисти также удобно использовать АВФ Илизарова в упрощенной компоновке, при которой накладывается модуль из одного-двух колец на проксимальный и дистальные отломки и выполняется умеренная тракция. Если необходимо фиксировать лучезапястный сустав и кости запястья и пясти, дополнительно проводится спица через головки пястных костей, фиксируется в полукольце и соединяется с модулем на предплечье в режиме умеренной тракции. Такой же принцип может применяться при травмах голеностопного сустава и костей стопы. Проводится спица или две через бугор пяточной кости, спица через плюсневые кости (или хотя бы первую плюсневую кость), эти спицы фиксируются в полукольцах и соединяются с модулем аппарата Илизарова на голени в режиме умеренной тракции (рис. 15.13). Таким образом, тактика применения существующих методов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах длинных костей конечностей (скелетное вытяжение, гипсовые повязки, внеочаговый и погружной остеосинтез) сводится к следующему: 428 Рис. 15.13. Лечебно-транспортная иммобилизация перелома костей голени модулем аппарата Илизарова Скелетное вытяжение в настоящее время не может рассматриваться как окончательный метод лечения при огнестрельных переломах и должно использоваться только как элемент предоперационной подготовки. Однако этот метод может применяться в условиях ограниченных ресурсов, при лечении местного населения. Гипсовая повязка сохраняет свое значение как метод лечения неполных, простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей. Может быть использована для обездвижения костных отломков при тяжелом и крайне тяжелом общем состоянии раненого в условиях многоэтапного хирургического лечения. Внешний остеосинтез стержневыми АВФ в настоящее время является основным методом лечебно-транспортной иммобилизации огнестрельных переломов длинных костей конечностей, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей, как первый этап реализации концепции последовательного остеосинтеза. Спицевые компрессионно-дистракционные АВФ Илизарова сохраняют свое значение при лечении сложных многооскольчатых переломов с дефектами кости и мягких тканей. Все виды внутреннего (погружного) остеосинтеза как первичного метода фиксации вызванных высокоэнергетическим воздействием огнестрельных переломов противопоказаны из-за угрозы развития инфекционных осложнений. Они могут применяться только в рамках последовательного остеосинтеза – после благоприятного течения раневого процесса в первоначально наложенном АВФ и на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остеосинтез проводится, как правило, не ранее 10 суток после окончательного заживления раны под прикрытием антибиотиков. Тактика лечения проникающих ранений крупных суставов определяется характером повреждения мягких тканей и суставных поверхностей. 429 Непроникающие ранения мягких тканей в области суставов, если они носят обширный характер, требуют выполнения хирургической обработки и обязательной иммобилизации сустава. При точечных проникающих ранениях суставов без повреждения кости производится пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами. Поиск и удаление инородных тел сустава производится только при оказании специализированной помощи. При ранениях с ограниченным повреждением суставной поверхности выполняется артротомия, ПХО, приливно-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация конечности гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации. Обширные повреждения суставной поверхности требуют выполнения артротомии (может быть атипичной – через рану), хирургической обработки с резекцией поврежденных областей, обязательного приливно-отливного дренирования и иммобилизации в аппарате внешней фиксации. ПХО огнестрельных ран кисти должна выполняться только на этапе оказания специализированной хирургической помощи. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, при задержке эвакуации, выполняется туалет ран. При ПХО ран кисти производится иссечение лишь явно некротизированных тканей, поскольку благодаря хорошему кровоснабжению кисти выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. Обязательно выполняется декомпрессия кисти путем рассечения карпальной связки. Операция завершается наложением, где это возможно, провизорных швов для предотвращения ретракции кожи. Рана дренируется резиновыми выпускниками или силиконовыми полутрубками. Накладывается повязка с сорбентами или водорастворимой мазью. Обязательна иммобилизация при помощи аппарата Илизарова. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторных хирургиче­ских обработок, при этом как можно раньше требуется выполнение элементов реконструктивной хирургии кисти. ПХО огнестрельных ран стопы (так же, как и кисти) должна выполняться только на этапе оказания специализированной хирургической помощи с иммобилизацией стопы аппаратом внешней фиксации. При ее выполнении важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием стерильными растворами с антисептиками и назначением антибактериальной терапии с метронидазолом. Обязательно выполнение полной декомпрессии всех пяти футляров стопы и рассечение сухожильного растяжения в нижней трети голени. Учитывая плохое кровоснабжение стопы, в отличие от кисти, первичный шов ран стопы категорически запрещен. Ввиду важности анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, также целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран с максимально щадящим иссечением поврежденных тканей во время первой обработки и полным их удалением во время последующих, когда участки некроза окончательно определятся. Восстановительные операции на стопе возможны после заживления ран, а также после отграничения гнойного процесса. 430 15.1.4. Диагностика травм конечностей Закрытые и открытые травмы конечностей на войне не имеют сущест­ венных отличий от повреждений мирного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов. Повреждения мягких тканей могут сопровождаться травматической отслойкой кожно-фасциальных лоскутов – ограниченной и обширной (более 200 см2), а также дефектами мягких тканей. Переломы костей конечностей могут быть открытыми и закрытыми. Перелом является открытым при повреждении кожи и наличии связи зоны перелома с внешней средой. Открытые переломы сопровождаются более высоким риском инфекционных осложнений и нарушения консолидации. Существует множество классификаций открытых переломов, однако наиболее распространенной в настоящее время является классификация Густило – Андерсен (табл. 15.2). Таблица 15.2 Классификация открытых переломов костей конечностей Тип отрытого перелома I тип II тип IIIа тип IIIб тип IIIс тип Характеристика Рана до 1 см, простой тип перелома Рана более 1 см, умеренное повреждение мягких тканей, минимальное обнажение надкостницы, простой тип перелома Рана более 5 см, сложный характер перелома, отломки полностью покрыты надкостницей, не требуется пластическое замещение дефекта Рана более 5 см, сложный характер перелома, отломки лишены надкостницы, требуется пластическое замещение дефекта Требуется восстановление кровоснабжения Риск инфекционных осложнений, % 0–2 2–5 5–10 10–50 25–50 Примечание: к переломам IIIс типа относятся открытые полифокальные (множественные), сегментарные (двойные) переломы, разрушения сегментов конечностей, огнестрельные переломы, переломы с повреждением магистральных сосудов и переломы у пострадавших, помощь которым оказывается в сроки более 8 часов с момента травмы. Травмы крупных суставов конечностей подразделяются на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различаются ушибы и повреждения внутренних структур суставов (с гемартрозом, без гемартроза). По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяются три группы открытых травм суставов: без повреждения суставных поверхностей, ограниченные и обширные повреждения. 15.1.5. Принципы хирургической тактики при травмах конечностей Лечение ран мягких тканей конечностей состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке. 431 Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта. Выбор хирургической тактики определяется оценкой жизнеспособности отслоенных кожных лоскутов – по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута (длиной 4–5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии) и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожной жировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения подкожножировой клетчатки. Затем выполняется операция – свободная кожная аутопластика по Красовитову. Тактические проблемы также возникают при отслойке полнослойного кожноподкожно-фасциального лоскута, который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полости отслойки. Однако такой способ операции возможен только при ограниченной отслойке тканей – до 200 см2 (рис. 15.14, рис. 15.15, см. цв. вклейку). Рис. 15.14. Внешний вид При обширной отслойке кровообраповрежденного левого бедра щение отслоенного тканевого лоскута с ограниченной отслойкой кожи в области большого вертела оказывается несостоятельным, наступает ишемия тканей и затем их некроз. Коварство данной патологии состоит в том, что ишемические процессы распространяются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются. В то же время быстро прогрессирует интоксикация продуктами омертвевших тканей – развивается эндотоксикоз, на 3-и сутки – острое почечное повреждение, на 4–5-е сутки – смерть. Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только одна – отсечение лоскута, первичная хирургическая обработка раны, свободная кожная аутопластика по Красовитову. Это кропотливая и длительная, особенно при обширных отслойках, операция. В ней выделяются два этапа, которые обычно выполняются двумя хирургическими бригадами, поскольку при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность операции в специализированных центрах составляет 4–6 часов. Первый этап – подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная первичная хирургическая обработка раны, образовавшейся после отсечения лоскута. Второй этап – подготовка 432 «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики по Красовитову состоит в том, что кожный лоскут – полнослойный, поэтому он не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожно-жировой клетчатки на клеевом дерматоме (при его отсутствии – вручную). После этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируются с помощью перфоратора (либо скальпелем в шахматном порядке), укладываются на реципиентное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем этапе конечность фиксируется аппаратом внешней фиксации так, чтобы она находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом (рис. 15.16). а б в г Рис. 15.16. Основные этапы первичной аутодермопластики при обширной циркулярной отслойке кожи: а) внешний вид конечности с обширной циркулярной отслойкой кожи. Отмечены пальпаторно определяемые границы отслойки; б) отсечение отслоенного лоскута; в) уточнение границы отслойки; г) подготовка реципиентного ложа. Выполняется удаление подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, нежизнеспособных тканей 433 д е ж з и Рис. 15.16. Основные этапы первичной аутодермопластики при обширной циркулярной отслойке кожи: д) внешний вид подготовленного реципиентного ложа; е) расщепление лоскута (удаление подкожной жировой клетчатки) с использованием дерматома; ж) окончательный вид конечности после выполнения пластики; з) внешний вид конечности через 14 суток; и) внешний вид конечности через 1 год 434 Лечение переломов костей конечностей при травмах осуществляется различными консервативными и хирургическими методами. Гипсовая повязка остается наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению переломов. Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения, однако может быть окончательным при наличии противопоказаний к оперативным способам. В таком случае вытяжение проводится до образования фиброзной мозоли с последующей заменой на гипсовую повязку. При закрытых переломах костей конечностей вследствие сохранения целостности покровных тканей и низкого риска инфекционных осложнений возможно применение всех видов современного остеосинтеза. Внутренний остеосинтез продолжает развиваться быстрыми темпами. Практически любой закрытый перелом может быть фиксирован погружными конструкциями. Активно развиваются малоинвазивные методики остеосинтеза, когда оперативное вмешательство проводится без обнажения зоны перелома, под рентгеноскопическим контролем (остеосинтез блокированными штифтами, пластинами с угловой стабильностью винтов, канюлированными винтами). Оcтеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный) Внутрикостный остеосинтез – одно из основных современных направлений внутренней фиксации переломов, в первую очередь диафизов длинных костей конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза является его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации. Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего концов имеют специальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2–3 винта. Они предупреждают ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также обеспечивают их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях сегментов конечностей, а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосуставных переломов, в частности проксимальные бедренные и плечевые штифты. Штифты с блокированием для остеосинтеза переломов диафиза бедренной и плечевой костей по способу введения бывают «анте-» и «ретроградные». Антеградно штифты вводятся со стороны проксимального, а ретроградно – со стороны дистального отломка кости. Под рентгеновским телевизионным контролем проводится репозиция отломков. В области введения штифта выполняется хирургический доступ (бедро – область большого вертела, го­лень – 435 площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо – задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка). Место перелома не обнажается. Диаметр штифта должен быть на 1 мм меньше ширины наиболее узкой части мозговой полости кости. Перфоратором наносится отверстие строго по ходу мозговой полости кости, через которое в оба отломка вводят под рентгенов­ским контролем проводник. Стержень надевается на проводник и вводится в костномозговую полость обоих отломков, после чего выполняется дистальное и проксимальное блокирование с использованием специальных прицеливающих приспособлений или методом «свободной руки». Остеосинтез пластинами (накостный) Для накостного остеосинтеза используют различные виды пластин. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. В настоящее время наиболее часто применяют пластины с динамической компрессией (DCP – dynamic compression plate), пластины с динамической компрессией с ограниченным контактом (LC-DCP – limit contact-dynamic compression plate) и пластины с угловой стабильностью винта (LCP – locking compression plate). Конфигурация отверстий пластин с динамической компрессией такова, что на заключительном этапе введения винта в кость его головка «соскальзывает» в направлении к середине пластины. Учитывая, что все отверстия расположены симметрично относительно середины фиксатора, при правильной его центрации над зоной перелома происходит сближение отломков. При установке пластин неизбежным является давление имплантата на надкостницу, что приводит к нарушению в ней кровообращения, развитию атрофии кости и раннего остеопороза. Для минимизации площади давления предложены пластины с ограниченным контактом, имеющие на поверхности, прилежащей к кости, сферические вырезки, которые уменьшают площадь соприкосновения с надкостницей. Важным этапом развития накостного остеосинтеза явилось создание пластин с угловой стабильностью винтов, предполагающих жесткую их фиксацию в отверстиях пластины посредством резьбы. Пластины с угловой стабильностью винта позволяют устанавливать фиксатор над поверхностью кости (эпипериостально), избегая даже минимального давления пластины на надкостницу и скелетирования кости при имплантации. Пластины с угловой стабильностью винта могут иметь ограниченный контакт либо точечный контакт с поверхностью кости (PC-Fix –point contact fixator). Важным преимуществом пластин с угловой стабильностью винта является анатомичность их формы, позволяющая во многом избежать моделирования пластины, а также вторичных смещений отломков при закручивании винтов. Если линия или зона перелома (например, при многооскольчатых переломах) имеет большую протяженность, прибегают к «туннельному» остеосинтезу. При этом способе остеосинтеза хирургические доступы выполняют выше и ниже места повреждения кости, а пластину проводят закрыто в толще мягких тканей. В таких ситуациях длинную пластину фиксируют 3–4 винтами к 436 проксимальному и дистальному отломкам, не выделяя мелких промежуточных осколков кости («мостовидный» остеосинтез). Для остеосинтеза отломков при около- и внутрисуставных переломах существуют специальные пластины, позволяющие эффективно прикреплять их к эпифизарным концам костей. Остеосинтез винтами Губчатые и кортикальные винты могут быть канюлированы, т.е. иметь специальный канал для введения их по направляющей спице. Как правило, канюлированные винты применяют для остеосинтеза внутрисуставных переломов (например, шейки бедренной кости) и малых фрагментов костей. Остеосинтез канюлированными винтами можно выполнять закрыто под рентгеновским контролем, поэтому его относят к минимально инвазивным технологиям. Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида АВФ при закрытых переломах в последние время сокращаются в связи с большим арсеналом средств погружного остеосинтеза, дающих значительно лучшие функциональные результаты лечения. Однако существуют условия, когда использование внутреннего остеосинтеза невозможно ввиду общего тяжелого состояния пострадавших при тяжелой травме либо вследствие развившихся системных осложнений. Тогда проводится наименее инвазивный остеосинтез переломов стержневыми АВФ (лечебно-транспортная иммобилизация) как первая фаза тактики многоэтапного хирургического лечения. Лечение открытых переломов костей конечностей осуществляется в соответствии с их типом по классификации Густило – Андерсен. При переломах I–II типа после выполнения ПХО (по показаниям) возможно ушивание раны и выполнение первичного погружного остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является остеосинтез блокированным стержнем. При переломах III типа вопрос о способе закрытия раны после ПХО (первичный шов, первичный шов с приливно-отливным дренированием, первично-отсроченный шов) решается с учетом адекватности выполненной обработки, возможности закрытия раны местными тканями, опыта и предпочтений оперирующего хирурга. Завершается первичная хирургическая обработка раны остеосинтезом АВФ. Лечение повреждений крупных суставов конечностей осуществляется в соответствии с тяжестью повреждений суставной поверхности. У пострадавших без повреждения суставных поверхностей выполняется только пункция сустава при гемартрозе, гипсовая иммобилизация. При ограниченных повреждениях суставов производится артротомия, хирургическая обработка раны сустава. При обширных повреждениях производится резекция суставных поверхностей. Операция на суставе завершается наложением аппарата внешней фиксации. 15.1.6. Ампутации конечностей при боевой травме Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вто­ричным показаниям. Первичными показаниями к ампутации яв­ляются отрыв (неполный 437 отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации воз­никают при развитии тяжелых осложнений: некроз конечности (необратимая ишемия, гангрена) в результате повреждения магист­ральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения. При огнестрельных пулевых и осколочных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи или разрушенных тканей, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии. При минно-взрывных ранениях (МВР) с отрывом конечности хирургическая тактика может иметь существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности часто сопровождается скручиванием и тром­бозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавлива­ется жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента конечности при МВР, как правило, осуществляется во вторую очередь (по срочным показаниям) и только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела. Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в хирургических руководствах, либо «по типу первичной хирургической обработки». Техника стандартной ампутации конечности при боевой травме в пределах неизмененных тканей. Ампутацию целесообразно производить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают, отступив 1,5–2 см проксимальнее от основания кожно-фасциальных лоскутов. На бедре – у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают на одном уровне. На голени долотом или пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5–2 см проксимальнее большеберцовой. Магистральные сосуды перевязывают раздельно одной или двумя нитями. Нервы осторожно выделяют и после эндоневрального введения раствора анестетика пересекают лезвием бритвы максимально в глубине раны. После снятия жгута лигируют мелкие сосуды. Выполняется подкожная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров культи. Рану культи тщательно орошают антисептическими растворами, поверхность мышц и опил кости укрывают салфетками, пропитанными антисептиками. С целью предотвращения ретракции 438 кожных лоскутов края их сближают 2–3 провизорными швами. Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками. Через 3–4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей. Костно-пластические ампутации на передовых этапах медицинской эвакуации не выполняют. Показаниями для ампутации «по типу первичной хирургической обработки» являются: 1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии – с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется по жизненным показаниям, атипичным способом, через рану, максимально быстро и атравматично. Отсекаются только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута. 2. Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья или попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра и плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезирования конечности). Ампутация «по типу первичной хирургической обработки» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Такая ампутация «по типу первичной хирургической обработки» выполняется по срочным показаниям, после предоперационной подготовки и может оказаться технически сложнее и длительнее типичной ампутации. Следует отметить, что при минно-взрывных ранениях выполнение ампутации «по типу первичной хирургической обработки», как правило, невозможно из-за обширности повреждения тканей культи (протяженность убывающих по степени тяжести разрушений тканей под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов значительно превышает уровень отрыва). При обоих вариантах операции ампутации «по типу первичной хирургической обработки» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реампутация конечности в отсроченном порядке. Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяют повязки с водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обез­движиванием проксимального сустава. Оптимальной является иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава (подвешивание конечности для управляемого ведения раневого процесса). При благоприятном течении культя закрывается отсроченным первичным швом. 439 Ампутации конечности, выполняемые по вторичным показаниям, имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, иммобилизация в аппарате внешней фиксации, применение антибиотиков. 15.1.7. Тактика «многоэтапного хирургического лечения» тяжело пострадавших с переломами длинных костей конечностей и сочетанными ранениями и травмами Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжелых сочетанных ранениях и травмах имеет свои особенности. Если при изолированных переломах применение скелетного вытяжения с последующим погружным остеосинтезом в отсроченном порядке может быть оправдано лучшими окончательными результатами лечения, то при сочетанных ранениях и травмах нефиксированные переломы длинных костей являются источниками избыточной афферентной импульсации, очагами эндотоксикоза и приводят к обездвиживанию пострадавших в положении на спине. Возрастает риск таких грозных осложнений травматической болезни, как жировая эмболия, тромбоэмболические осложнения, гипостатические пневмонии, острое повреждение легких, что существенно увеличивает летальность. Кроме того, ранняя фиксация огнестрельных переломов снижает риск развития гнойно-инфекционных осложнений. Решением проблемы является применение максимально раннего малоинвазивного остеосинтеза. Такой подход получил название тактики многоэтапного хирургического лечения переломов при политравме (damage control orthopedics – DCO). Суть ее состоит в разделении лечения переломов на три этапа (фазы). I этап – фиксация переломов минимально травматичными способами с использованием аппаратов внешней фиксации (лечебно-транспортная иммобилизация). II этап – интенсивная терапия до стабилизации общего состояния или же эвакуация раненого на этап оказания специализированной медицинской помощи. III этап – различные виды остеосинтеза переломов с целью точного восстановления нарушенной анатомо-морфологической структуры. Показания к применению тактики DCO условно можно разделить на три группы: Первая группа – тяжелые повреждения у пациента, цель – спасение жизни. Сочетанная травма с переломами костей конечностей и тяжелым повреждением других анатомических областей (более 8 баллов по шкале ВПХ(П) МТ и более 16 баллов по шкале «ISS») является показанием к применению тактики DCO. 440 Вторая группа – тяжелая травма конечностей, цель – спасение конечности. К ней относятся: – открытые переломы костей конечностей тяжелой степени (II и III степеней по классификации Густило – Андерсен (см. табл. 15.2), переломы с сопутствующим повреждением сосудов и нервов; тяжелые повреждения мягких тканей конечностей без переломов костей; – тяжелая множественная травма конечностей (двусторонние переломы бедренной кости, односторонние переломы бедренной кости и костей голени, плечевой кости и костей предплечья, так называемые флотирующие коленный и локтевой сустав.); – сложные околосуставные переломы; – развитие компартмент-синдрома. Третья группа – медико-тактические показания: – ограниченность возможностей медицинской организации (отсутствие необходимых специалистов, специального оборудования и имплантов); – оказание помощи в ходе боевых действий. I этап тактики DCO. После выполнения всех неотложных оперативных вмешательств и при относительной стабилизации состояния (сист. АД – не менее 90 мм рт. ст., дефицит оснований ВЕ меньше 6, уровень лактата сыворотки меньше 2 ммоль/л, температура тела пациента не менее 35 °С, МНО<1,5) производится минимально травматичный внеочаговый остеосинтез переломов с использованием стержневых АВФ или модуля аппарата Илизарова (подробная методика наложения АВФ изложена в разделе 15.1.3). Раны и открытые переломы не подвергают хирургической обработке, а только промывают антисептиками, удаляют видимые инородные тела и закрывают повязками. При травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на магистральные сосуды, обрабатывают раны антисептиками и накладывают повязки. Следует отметить, что у пациентов в критическом состоянии или на период проведения неотложных хирургических вмешательств на других анатомических областях выполняется временная иммобилизация поврежденных конечностей положением, косынкой, «нога к ноге», транспортными иммобилизационными шинами, скелетным вытяжением. В ряде случаев используют гипсовые лонгетные повязки, например при переломах костей предплечья и кисти, голени, стопы. При этом следует избегать выполнения травматичных репозиций и не накладывать циркулярные гипсовые повязки. II этап тактики DCO. Проводится комплекс мероприятий интенсивной терапии, направленный на стабилизацию состояния пострадавших и подготовку их к последующему оперативному вмешательству. Задачами второго этапа является восполнение ОЦК, прежде всего восполнение качественного состава крови, коррекция коагулопатии. Все раненые должны согреваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием инфузионных сред). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II–III поколений в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг 441 основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, сатурации крови, количества эритроцитов и гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимии крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит многоуровневый характер (длительные блокады местными анестетиками в сочетании с центральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение проводится путем смешанного, а в ряде случаев полного парентерального питания. Продолжительность 2-й фазы тактики DCO определяется прежде всего стабилизацией состояния пациента. III этап тактики DCO. После стабилизации жизненно важных функций выполняется окончательный остеосинтез: перемонтаж аппаратов с точной репозицией переломов или демонтаж аппаратов и фиксация переломов с использованием всего арсенала современного погружного остеосинтеза. Данная тактика очень хорошо зарекомендовала себя для спасения жизни тяжело пострадавших. Однако нередко лечебно-транспортная иммобилизация накладывается в условиях дефицита времени и оснащения, специалистами с недостаточной подготовкой. Следствием этого бывает ранняя нестабильность наложенных аппаратов с развитием инфекционных осложнений в местах прохождения чрескостных стержней, пролежни от внешних элементов аппаратов, инфицирование костномозгового канала. У таких пациентов изначально высок риск местных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений, к тому же их длительное пребывание в отделении ОРИТ ведет к развитию госпитальной инфекции. Поэтому окончательный погружной остеосинтез как III этап тактики DCO можно отнести к категории «грязных» вмешательств с закономерно высокой вероятностью развития инфекционных осложнений. Для их предотвращения требуется не только системная, но и местная антимикробная профилактика, которая достигается использованием имплантов с цементно-антибактериальным покрытием. Метод основан на нанесении на поверхность имплантов метилметакрилатного цемента с большой дозой антибиотика (до 10 г на 40 г цемента). После остеосинтеза антибиотик начинает вымываться из цемента и оказывает мощное бактерицидное действие непосредственно в очаге повреждения без вредного системного воздействия. При обоснованном и методически правильном применении этого метода риск инфекционных осложнений ранений и травм снижается в несколько раз. Показанием к применению этого метода являются: инфекция в местах проведения чрескостных элементов, перенесенные генерализованные инфекционные осложне
