Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ Кафедра хирургических болезней БГМУ Зав кафедрой проф. Хасанов А.Г. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО Ч. Н. С. Куратор: студент Хасанов Рафаэль Рифатович группа П305А, 3курс, педиатрический факультет. Преподаватель: Фаязов Радик Радифович; проф. кафеды хирургии с курсом эндоскопии ИДПО. Начало курации 16.03.2024 Окончание курации 22.03.2024 Отметка преподавателя о зачёте 2 I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ: 1. ФИО: Ч. Н. С. 2. Возраст: 50 3. Пол: Женский 4. Место жительства: г. Уфа 5. Место работы: ОДКА УМПО 6. Занимаемая должность: наладчик 7. Профессия, специальность. 8. Дата, время поступления в клинику: 14.03.2024 9. Дата выписки из клиники: 23.03.2024 10. Количество койко-дней:9 11. Поступил в экстренном порядке. 12. Диагноз: а) направившего учреждения - Острый аппендицит, неуточненный в) клинический: - Острый флегмонозный аппендицит г) окончательный:- Острый флегмонозный аппендицит 13. Операция: Лапороскопическая аппендектомия 14. Исход болезни выздоровление 15. Трудоспособность: временно утрачена II. ЖАЛОБЫ: При поступлении больная жаловалась на боли в правой боковой и подвздошной областях. Боли интенсивные, пульсирующего характера, чувство тошноты, общую слабость. 3 III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi). Считает себя больной в течении 8 часов, когда появились фантомные боли в области мезогастрия, спустя 3 часа боли локализовались в правую подвздошную область. В связи с ухудшением состояния доставлена по линии СМП в ПДО ГКБ 8. Госпитализация в 1х/о. IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae). Аллергические реакции на лекарственные препараты не отмечает. Рост развитие соответствует по возрасту. Переливание крови и ее компонентов отрицает. Эпид. Анамнез: а)Контакт с больным КВИ в течении последних 14-ти дней отрицает б)Вакцинация против Covid-19: год назад Перенесенные заболевания: простудные Вирусный гепатит: отрицает Туберкулез: отрицает Венерические заболевания: отрицает Перенесенные операции: отрицает Болезнь Боткина: отрицает Сахарный диабет: отрицает Беременности не было V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Состояние пациента средней степени тяжести. Уровень сознания по шкале Глазго 15 баллов. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний. Отеков нет. Видимые слизистые оболочки розовые, без патологических высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологических изменений. В легких дыхание проводится по всем отделам, хрипов нет. Перкуторно границы сердца не изменены, аускультативно тоны 4 сердца ясные, ритмичные. Мочеполовая система без изменений, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, не затруднено, произвольное, безболезненное. Менингиальные симптомы не определяются. Температура тела 36.6 (С). Частота сердечных сокращений, пульса 68 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Частота дыхательных движений 16 в минуту, сатурация 98% Рост 172.00 см., масса тела 95.00 кг. Локальный статус: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот подвздут, симметричный, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, не напряжен. Аппендикулярные симптомы Раздольского, Воскресенского, Кохера, Бартомье-Михельсона положительные. Печень увеличена, Желчный пузырь не пальпируется. С-м Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Перистальтика выслушивается. Стул был 3х кратно жидкий. Газы отходят. VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови: Биохимический анализ крови Сахар 5,1ммоль/л (3,33—5,55 ммоль/л) Мочевина 2,90 ммоль/л (2,0 – 8,3 ммоль/л) Билирубин 11,2 мкмоль/л (3,4 – 20,5 мкмоль/л) Общий анализ мочи кол-во 150,0 мл цвет желтый мутная уд.вес 1026 (1005 – 1025) белок – нет лейкоциты – 3-4 в поле зрения (1-3) эритроциты - нет цилиндры гиалиновые нет эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения. 5 Заключение по данным лабораторного и инструментального исследования. Данные лабораторного исследования крови: лейкоцитоз свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. ЭКГ. Отклонение электрической оси влево. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси. Диагностическая лапароскопия. VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб, анамнеза, обьективных данных, выставляется предварительный диагноз: острый аппендицит Основной: острый аппендицит VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб, анамнеза, обьективных данных, выставляется предварительный диагноз: Основной: Острый аппендицит Диагноз подтвержден клинически, лабораторно, инструментально. Больной жалуется на характерную для острогоаппендицита. Болезненность в эпигастрии. IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику острого аппендецита следует провести с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови. 6 Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом ЩёткинаБлюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, чго не пальпируется у нашей больной. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. У нашей больной боли также появились внезапно, но доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия больной с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области. Острый панкреатит. отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все 7 вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у моей больной. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёбернопозвоночном углу. Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз мы можем поставить с помощбю лапароскопии. Изменения в червеобразном отростке соответствуют выраженности клинической картины заболевания, но так же следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую. Характерны схваткообразные боли, но нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены только в правой подвздошной области. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью, чего не бывает при остром аппендиците. Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов. 8 X. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1)ОАК 2)ОАМ 3)Биохимический анализ крови(АЛТ, АСТ, общий белок, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглецириды) 4)Коагулограмма(АЧТВ, МНО, протромбиновое время, ПТИ, свертываемость, кровоточивость 5)Глюкоза крови 6)ЭКГ 7)Флюорография 8) УЗИ органов брюшной полости 9)консультация хирурга ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Возможная причина возникновения острого аппендицита связана с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства. Способствующими факторами являются: Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными 9 слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции. Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения, возможен перитонит. XI. ЛЕЧЕНИЕ При лапароскопическом обследовании обнаружены признаки острого аппендицита что является показанием к срочному оперативному вмешательству – аппендэктомии. Наркоз внутривенно: Промедол, Димедрол, Дроперидол.. Объем оперативного вмешательства:диагностическая лапароскопия и произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Zобразный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 метра без патологии. Послойные швы на рану. После операции: Промедол 2%- 1,0 в/м Димедрол 1%- 2,0 в/м при болях Режим 1, стол №4 XIV. ДНЕВНИК 10 Дневники курации 16.03.2024 Жалобы на боли в п/о раны. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор кожи удовлетворительный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Перкуторно ясный легочный звук. Хрипы и шум трения плевры нет. ЧД=20 в минуту. АД=124/84 мм.рт.ст. Пульс=84 уд в минуту. Тоны сердца приглущены, ритмичны. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, болезненен в правой подвздошной области. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перильстатика кишечника прослеживается во всех отделах. St. Localis: Повязка в области трубчатого дренажа незначительно промокла серозно-гемморагическим отделяемым. Рана заживает первичным натяжением, без признаков воспаления. Обработка раны, смена повязки. Обезболивание. 18.03.2024 Жалобы на боли в п/о раны. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор кожи удовлетворительный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Перкуторно ясный легочный звук. Хрипы и шум трения плевры нет. ЧД=16 в минуту. АД=120/86 мм.рт.ст. Пульс=87 уд в минуту. Тоны сердца приглущены, ритмичны. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, болезненен в правой подвздошной области. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перильстатика кишечника прослеживается во всех отделах. 11 St. Localis: Повязка в области трубчатого дренажа незначительно промокла серозно-гемморагическим отделяемым. Рана заживает первичным натяжением, без признаков воспаления. Обработка раны, смена повязки. Обезболивание. 19.03.2024. Жалобы на боли в п/о раны. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор кожи удовлетворительный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Перкуторно ясный легочный звук. Хрипы и шум трения плевры нет. ЧД=19 в минуту. АД=127/87 мм.рт.ст. Пульс=86 уд в минуту. Тоны сердца приглущены, ритмичны. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, болезненен в правой подвздошной области. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перильстатика кишечника прослеживается во всех отделах. St. Localis: Повязка в области трубчатого дренажа незначительно промокла серозно-гемморагическим отделяемым. Рана заживает первичным натяжением, без признаков воспаления. Обработка раны, смена повязки. Обезболивание. 20.03.2024 Жалобы на боли в п/о раны. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор кожи удовлетворительный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Перкуторно ясный легочный звук. Хрипы и шум трения плевры нет. ЧД=20 в минуту. АД=124/84 мм.рт.ст. Пульс=84 уд в минуту. Тоны сердца приглущены, ритмичны. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, болезненен в правой подвздошной области. Симптом 12 раздражения брюшины отрицательный. Перильстатика кишечника прослеживается во всех отделах. St. Localis: Повязка в области трубчатого дренажа незначительно промокла серозно-гемморагическим отделяемым. Рана заживает первичным натяжением, без признаков воспаления. Обработка раны, смена повязки. Обезболивание. 21.03.2024 Жалобы на боли в п/о раны. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор кожи удовлетворительный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Перкуторно ясный легочный звук. Хрипы и шум трения плевры нет. ЧД=17 в минуту. АД=122/83 мм.рт.ст. Пульс=86 уд в минуту. Тоны сердца приглущены, ритмичны. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, болезненен в правой подвздошной области. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перильстатика кишечника прослеживается во всех отделах. St. Localis: Повязка в области трубчатого дренажа незначительно промокла серозно-гемморагическим отделяемым. Рана заживает первичным натяжением, без признаков воспаления. Обработка раны, смена повязки. Обезболивание. 22.03.2024 Жалобы на боли в п/о раны. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор кожи удовлетворительный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Перкуторно ясный легочный звук. Хрипы и шум трения плевры нет. ЧД=17 в минуту. АД=120/80 мм.рт.ст. Пульс=80 уд в минуту. Тоны сердца приглущены, ритмичны. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует. При 13 пальпации мягкий, болезненен в правой подвздошной области. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перильстатика кишечника прослеживается во всех отделах. St. Localis: Повязка в области трубчатого дренажа незначительно промокла серозно-гемморагическим отделяемым. Рана заживает первичным натяжением, без признаков воспаления. Обработка раны, смена повязки. Обезболивание. XV. ЭПИКРИЗ Больная Ч.Н.С. поступила в отделение о/х1 14.03.24 в 23 часов 30 минут с жалобами на интенсивные боли в правой половине живота, пульсирующего характера, чувство тошноты, общую слабость. Объективно: при пальпации живот напряжен, определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского. По данным лабораторных методов исследования: лейкоцитоз (воспаление) Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Проведена лапароскопическая диагностика и лечение: операция – аппендэктомия: Брюшина не изменена, червеобразный отросток флегмонозно изменён, расположен обычно, типичная аппендэктомия. Послойный шов раны. После операции – режим 1, стол №4, Промедол 2%- 1,0 Димедрол 1%- 2,0 (внутримышечно, при болях). 14 В настоящий момент состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Больная готовится к выписке. Швы снять на 7-й день после операции. ПРОГНОЗ Прогноз в отношении выздоровления исходя из положительной динамики заболевания благоприятный. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ Исход заболевания: выздоровление, ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА Клинические рекомендации. Острый аппендицит https://diseases.medelement.com/disease/острый-аппендицит-кп-рф-2021/16927
