Медицинская реабилитация Епифанов А. В., Ачкасов Е. Е., Епифанов В. А. Издательство ГЭОТАР-Медиа Библиография Медицинская реабилитация [Электронный ресурс] / Епифанов А. В., Ачкасов Е. Е., Епифанов В. А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970432488.html Авторы Епифанов А. В., АчкасовЕ. Е., Епифанов В. А. Издательство ГЭОТАР-Медиа Год издания 2015 Прототип Электронное издание на основе: Медицинская реабилитация / под ред. А. В. Епифанова, Е. Е. Ачкасова, В. А. Епифанова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 672 с. : ил. ISBN 978-5-9704-3248-8. 2 СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений 8 Глава 1. Основы медицинской реабилитации 1.1. Здоровье и болезнь 1.1.1. Основные понятия 10 10 17 1.1.2. Средства укрепления здоровья 17 1.1.3. Качество жизни 19 1.2. Основы медико-социальной реабилитации 20 1.2.1. Аспекты медико-социальной реабилитации 23 1.2.2. Нормативно-правовое регулирование медицинской реабилитации 26 1.2.3. Основные термины и их определение 31 1.2.4. Принципы медицинской реабилитации 32 1.2.5. Этапы медицинской реабилитации 32 1.2.6. Уровни реабилитации 39 1.2.7. Оценка эффективности проведенного лечения 40 1.3. Медико-социальная реабилитация инвалидов 48 1.3.1. Классификация инвалидности 49 1.3.2. Профессиональная и техническая реабилитация 49 1.3.3. Физическая культура и спорт инвалидов 50 Глава 2. Врачебный контроль в медицинской реабилитации 55 2.1. Исследование и оценка физического развития 56 2.1.1. Методы исследования физического развития 56 2.1.2. Методы оценки физического развития 57 2.2. Исследование и оценка функционального состояния 2.2.1. Дыхательные пробы 2.2.2. Пробы для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы 2.2.3. Пробы с физической нагрузкой 2.3. Врачебный контроль в процессе выполнения физических нагрузок 2.3.1. Классические методы врачебно-педагогических наблюдений 2.3.2. Использование мониторов сердечного ритма для врачебнопедагогических наблюдений 2.3.3. Дозирование физической нагрузки 3.1. Лечебная физическая культура 3.1.1. Система функциональной терапии (лечебная физическая 60 61 62 64 73 75 75 77 82 83 культура) 3 3.1.2. Система «проприоцептивного нейромышечного облегчения» 91 3.1.3. Рефлекторные механизмы движения 95 3.2. Массаж 99 3.2.1. Лечебный массаж 100 3.2.2. Аппаратный массаж 109 3.3. Мануальная терапия 112 3.3.1. Основные понятия и принципы 112 3.3.2. Мануальная диагностика 115 3.3.3. Терапевтические приемы 117 3.4. Физиотерапия 123 3.4.1. Влияние естественных и преформированных физических факторов на организм человека 123 3.4.2. Классификация лечебных физических факторов 124 3.4.3. Общие принципы применения лечебных физических факторов 127 3.4.4. Основные методики физиотерапии 129 3.5. Психокоррекция 131 3.6. Рефлексотерапия 136 3.7. Трудотерапия (эрготерапия) 144 Глава 4. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями сердечнососудистой системы 4.1. Клинико-физиологическое обоснование применения средств реабилитации при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 151 151 4.2. Медицинская реабилитация при ишемической болезни сердца 156 4.3. Медицинская реабилитация при инфаркте миокарда 159 4.4. Медицинская реабилитация при артериальной гипертензии 164 4.5. Медицинская реабилитация при заболеваниях сосудов конечностей 165 4.6. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца 169 4.7. Основные принципы питания при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 170 Глава 5. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями органов дыхания 173 5.1. Клинико-физиологическое обоснование реабилитации при заболеваниях органов дыхания 173 применения средств 5.2. Средства медицинской реабилитации при патологии органов дыхания 178 5.3. Медицинская реабилитация при острой пневмонии 195 5.4. Медицинская реабилитация при хронической обструктивной болезни легких 196 Глава 6. Медицинская реабилитация больных пищеварения и нарушениями обмена веществ 201 с заболеваниями органов 4 6.1. Клинико-физиологическое обоснование реабилитации при заболеваниях органов пищеварения применения средств 201 6.2. Средства медицинской реабилитации при заболеваниях органов пищеварения 204 6.3. Средства медицинской реабилитации при нарушениях обмена веществ 208 6.4. Этиология и патогенез 209 6.5. Медицинская реабилитация при хроническом гастрите 212 6.6. Медицинская реабилитация при язвенной болезни желудка 215 6.7. Медицинская реабилитация при дискинезии желчевыводящих путей 218 6.8. Медицинская реабилитация при спланхноптозе 220 6.9. Медицинская нарушениях реабилитация при функциональных кишечных 222 6.10. Медицинская реабилитация при операциях на органах брюшной полости 226 6.11. Медицинская реабилитация при ожирении 228 6.12. Медицинская реабилитация при сахарном диабете 233 6.13. Медицинская реабилитация при подагре 240 Глава 7. Реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями центральной и периферической нервной системы 7.1. Саногенетические механизмы при патологии нервной системы 245 245 7.2. Медицинская реабилитация при инсульте 248 7.3. Основные задачи медицинской реабилитации 257 7.4. Медицинская реабилитация при черепно-мозговой травме 271 7.5. Медицинская реабилитация при неврите лицевого нерва 279 7.6. Медицинская реабилитация при повреждениях периферических нервов 292 7.7. Медицинская реабилитация при вертеброгенных заболеваниях 299 Глава 8. Медицинская реабилитация в период выздоровления после инфекционных заболеваний и при туберкулезе 8.1. Медицинская реабилитация в период выздоровления после инфекционных заболеваний 314 Глава 9. Реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата 322 9.1. Клинико-функциональные изменения при повреждениях опорнодвигательного аппарата. Средства медицинской реабилитации 322 314 9.2. Массаж 327 9.3. Вывихи суставов 333 9.4. Переломы костей 334 Глава 10. Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата 10.1. Нарушения осанки 336 336 5 10.2. Сколиотическая болезнь 341 10.3. Остеоартроз 362 10.4. Ревматоидный артрит 375 10.5. Остеопороз 385 Глава 11. Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии 388 11.1. Средства медицинской реабилитации при заболеваниях органов репродуктивной системы женщины 389 11.2. Медицинская реабилитация при воспалительных заболеваниях 392 11.3. Массаж 394 11.4. Методы, обладающие гормонокорригирующим эффектом 396 11.5. Медицинская реабилитация при гиперпластических, дистрофических и опухолевых заболеваниях женских половых органов 396 Глава 12. Нутритивная поддержка в медицинской реабилитации 397 12.1. Методы оценки состояния питания 397 12.2. Определение потребности в нутритивной поддержке 405 12.3. Усвоение пищи 409 12.4. Режим мониторинга состояния питания 410 Тестовые задания 413 Учебники 413 6 Авторский коллектив ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра восстановительной медицины Епифанов Александр Витальевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой Епифанов Виталий Александрович - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры, заслуженный деятель науки РФ Баукина Ирина Алексеевна - канд. мед. наук, доцент Галсанова Елизавета Санжиевна - канд. мед. наук, доцент Глазкова Ирина Ивановна - канд. мед. наук, доцент Иваненко Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, доцент ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины Ачкасов Евгений Евгеньевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой Пузин Сергей Никифорович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, профессор кафедры, заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы РМАПО Минздрава России, заслуженный врач РФ Таламбум Евгений Абрамович - канд. мед. наук, проф., профессор кафедры, заслуженный врач РФ Добровольский Олег Борисович - д-р биол. наук, канд. мед. наук, профессор кафедры Султанова Ольга Агамедовна - канд. мед. наук, доцент Руненко Светлана Давидовна - канд. мед. наук, доцент Дятчина Галина Владимировна - канд. мед. наук, ассистент ФГБУ «ГНЦ ФМБУ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России Корчажкина Наталья Борисовна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии с курсом сестринского дела, зам. генерального директора по науке и медицинским технологиям, главный внештатный специалист Минздрава России по санаторнокурортному делу ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ Макарова Ирина Николаевна - д-р мед. восстановительной медицины и курортологии наук, проф., профессор кафедры 7 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ • АГ - артериальная гипертензия • АД - артериальное давление • БАТ - биологически активные точки • ВЭМ - велоэргометрия • ДМВ - дециметроволновая терапия • ЖЕЛ - жизненная емкость легких • ЖИ - жизненный индекс • ЖКТ - желудочно-кишечный тракт • ЖМТ - жировая масса тела • ИБС - ишемическая болезнь сердца • ИКС - индекс кистевой силы • ИМ - инфаркт миокарда • ИМТ - индекс массы тела • И.п. - исходное положение • ИСС - индекс становой силы • ЛФК - лечебная физическая культура • МДБ - мультидисциплинарная бригада • МЕТ - метаболическая единица • МПК - максимальное потребление кислорода • МРИ - массо-ростовой индекс • МТ - масса тела • МТид - идеальная масса тела • МТфакт - фактическая масса тела • НПС - нижний пищеводный сфинктер • ОА - остеоартроз • ОДА - опорно-двигательный аппарат • ОМТ - общая масса тела • ОЭП - основные энергетические потребности • ПАРС - показатель активности регуляторных систем • ПДП - показатель двойного произведения • ПДС - позвонковый двигательный сегмент • ПИР - постизометрическая релаксация • ПС - питательный статус • РА - ревматоидный артрит 8 • РТ - рефлексотерапия • СД - сахарный диабет • СМТ - синусоидальные модулированные токи • СРК - синдром раздраженного кишечника • СУФ - средневолновое ультрафиолетовое излучение • ТА - точки акупунктуры • ТМТ - тощая масса тела • ТрТ - трудовая терапия • ТТ - триггерные точки • УВЧ - ультравысокочастотная терапия • УГГ - утренняя гигиеническая гимнастика • УФО - ультрафиолетовое облучение • ФБ - функциональный блок • ФВД - функция внешнего дыхания • ФК - функциональный класс • ХАН - хроническая артериальная недостаточность • ХЛС - хроническое легочное сердце • ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких • ЦНС - центральная нервная система • ЧСС - частота сердечных сокращений • ЭКГ - электрокардиограмма • ЯБ - язвенная болезнь • PWC (от англ. Phisicsl Working Capacity - физическая работоспособность) - тест оценки физической работоспособности 9 ГЛАВА 1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 1.1. ЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНЬ 1.1.1. Основные понятия Болезнь и здоровье - две основные формы жизненного процесса. Состояния здоровья и болезни могут много раз переходить друг в друга на протяжении индивидуальной жизни человека. Еще Аристотель считал здоровье и болезнь двумя качественно отличными категориями. ВОЗ определяет здоровье не только как отсутствие болезней и физических дефектов, но и как состояние физического, духовного и социального благополучия. Кроме того, необходимо рассматривать здоровье как многокомпонентный динамический процесс. Выделяют следующие компоненты здоровья. • Соматическое здоровье - текущее состояние органов и систем организма, в основе которого лежит биологическая программа развития, действующая через универсальные базовые потребности. • Физическое здоровье (физическое благополучие) - оптимальный уровень развития морфофункциональных возможностей органов и систем организма, обеспечивающий приспособительные реакции: - отсутствие каких-либо нарушений в строении тела и функционировании систем организма; - параметры, отражающие физическую работоспособность и переносимость физических нагрузок; - активное отношение к занятиям физической культурой и спортом, внимательное отношение к своему самочувствию. • Психическое здоровье - оптимальное состояние психической сферы, связанное с полноценным развитием высших психических функций человека. Такое состояние обусловлено полноценным развитием на всех его этапах и определяется как биологическими, так и социальными потребностями, а также возможностями развития личности. • Психологическое здоровье - совокупность интересов человека, касающаяся возможности самореализации, проявления инициативы, активности. • Нравственное здоровье - комплекс характеристик жизнедеятельности человека, относящихся к мотивационной и потребностноинформативной сферам и определяющих его поведение, систему ценностей. • Репродуктивное здоровье - состояние благополучия во всех вопросах, касающихся функций и процессов репродуктивной системы. С медико-социальной точки зрения рассматривают здоровье: • индивидуальное; • групповое; • региональное; • общественное (здоровье населения, здоровье популяции). Индивидуальное здоровье оценивают по самочувствию конкретного человека, наличию или отсутствию у него заболеваний, его физическому состоянию и развитию, выявляемых после соответствующих исследований, по трудоспособности, личным 10 ощущениям жизни и др. Например, одни и те же показатели физического развития в зависимости от степени проявления могут быть позитивными, благоприятными в общей оценке здоровья или же являться факторами риска в его ослаблении, в склонности к развитию того или иного заболевания. Физическое развитие человека тесно связано с функциональным состоянием организма - другая составная часть здоровья, которая определяется наличием резервов его основных систем. По Н.М. Амосову, суммарезервных мощностей основных функциональных систем определяет количество здоровья; «суммарные резервные мощности» не только характеризуют состояние здоровья, но и определяют отношение человека к болезни. Резервные возможности организма, являясь одним из показателей здоровья, определяют жизнеспособность человека. Их роль особенно возрастает при изменении внешней среды, в субэкстремальных и экстремальных ситуациях, при развитии того или иного заболевания. Универсальный способ совершенствования функциональных возможностей организма - физическая нагрузка, посредством которой достигаются наиболее экономные пропорции функций организма и появляется возможность измерения адаптационного материала человека - его общий резерв адаптации и резерв адаптации к нагрузке. В настоящее время состояние здоровья приобретает новое значение; оно рассматривается как отражение культуры человека, а также его статуса. Необходимо отметить, что понятие здоровья включает в себя не только отсутствие физических недостатков или болезней, но и высокий физический и психический потенциал. Для достижения состояния здоровья или его поддержания необходимо формирование у каждого человекакультуры здоровья, которая подразумевает теоретические знания о факторах, благоприятствующих здоровью, а также грамотное применение принципов оздоровления в повседневной жизни. Выделяют следующие факторы, оказывающие наибольшее формирование культуры здоровья у лиц разных возрастных групп. влияние на • Социальные и культурные. Среди лиц интеллектуальных профессий в 2 раза больше тех, кто занимается оздоровительной физкультурой или имеет другую физическую нагрузку в свободное время, чем среди неквалифицированных рабочих или экономически неактивных людей (возраст - старше 40-45 лет). • Педагогические - влияние накладывается на образ «культуры здоровья», уже сформированный культурной и социальной средой. Известно, что эффективное образование в области культуры здоровья может привести к изменению образа мыслей, правильной оценке и переоценке негативных жизненных ценностей, появлению необходимых навыков и в результате сформировать или изменить не только поведение, но и стиль жизни в целом. • Медико-физиологические - уже существующие факторы, в частности у пожилых людей, режим двигательной активности, режим дня, оздоровительные мероприятия, организация физического воспитания, т.е. опыт человека в области культуры здоровья и его привычки. На уровень и состояние здоровья человека оказывает влияние множество факторов: • биологические, психологические конституциональные особенности и др.); свойства человека (наследственность, • природные условия (климат, флора, фауна и др.); • состояние экологии; • социально-экономические, политические условия, действующие в той или иной стране; • уровень развития здравоохранения, степень подготовленности и квалификации медицинских кадров. 11 Факторы риска могут быть первичными, действующими изначально и способствующими нарушению здоровья; вторичными, которые служат провоцирующими для развития заболеваний; третичными и т.д. Выделяют также первичные большие факторы риска, к числу которых относят курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, психоэмоциональный стресс. К числу вторичных больших факторов риска относят диабет, артериальную гипертензию, ревматизм, аллергию, иммунодефицит и др. Факторы риска создают неблагоприятный фон и тем самым способствуют возникновению и развитию заболеваний (табл. 1.1). Таблица 1.1. Группировка факторов, обусловливающих здоровье и риски Фактор, определяющий Группа факторов риска здоровье (удельный вес, %) Курение, употребление алкоголя, наркотиков, несбалансированное питание, стресс, гиподинамия, плохие материально-бытовые Образ жизни (49-53) условия, злоупотребление лекарствами, одиночество, низкий культурный уровень, низкий уровень образования, высокий уровень урбанизации и др. Генетика, биология Предрасположенность к наследственным, дегенеративным человека (18-22) болезням Загрязнение канцерогенами и другими вредными веществами воздуха и воды, загрязнение почвы; резкие смены атмосферных Внешняя среда (17-20) явлений; повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и другие излучения Неэффективность профилактических мероприятий, низкое Здравоохранение (8качество, малая доступность и несвоевременность оказания 10) медицинской помощи Теория факторов риска в обусловленности отклонений со стороны здоровья позволила выдвинуть концепцию создания здоровья (promotion of health), состоящую из двух фаз: • фазы преодоления, уменьшения действия факторов риска; • фазы создания здоровья, его формирования (собственно promotion). Вторую фазу реализовать гораздо труднее, так как она подлинно профилактическая, основана на недопущении факторов риска и непосредственных причин заболеваний, и более того, это фаза развития, укрепления здоровья здоровых, называемого саногенезом (табл. 1.2). Таблица 1.2. Фазы формирования здоровья (Лисицын Ю.П., 1988) Фаза I Фаза II (преодоление факторов риска) Низкая социальная активность. и (формирование факторов здоровья) Высокая социальная и медицинская медицинская активность. Высокий уровень общей и гигиенической культуры, социального оптимизма Низкая трудовая активность. Высокая трудовая активность. Неудовлетворенность трудом. Удовлетворенность трудом. Физический и Психоэмоциональный стресс. Пассивность, душевный комфорт. Гармоничное развитие апатия, психологический дискомфорт, физических, психических, интеллектуальных депрессия и др. способностей и др. Низкая общая и гигиеническая культура 12 Оздоровление окружающей среды. Высокая Загрязнение окружающей среды. Низкая экологическая активность, экологически экологическая активность грамотное поведение Низкая физическая активность, Высокая физическая активность гиподинамия Нерациональное, несбалансированное Рациональное, сбалансированное питание питание Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков, токсических Отсутствие вредных привычек веществ Напряженность семейных отношений, Дружные семейные отношения, неустроенность быта обустроенность быта Здоровье и болезнь, представляя собой процесс приспособления (адаптацию), существенно различаются тем, что в первом случае адаптация осуществляется в рамках нормы реакции, во втором - при суженной норме реакции. Различия больше связаны с количественным критерием. Например, наличие хорошего здоровья не исключает какоголибо дефекта в организме, и наоборот. Предболезнь - это латентный (скрытый) период болезни, или стадия функциональной готовности организма к развитию определенного заболевания. Начало болезни выражает процесс первичного воздействия болезнетворных причин на организм и его защитные реакции. Защитные реакции могут прекратить во многих случаях возникновение расстройств и не допустить развития клинических признаков заболевания. Начальный период при разных видах болезни может быть очень коротким (например, механическая травма, острое отравление) или очень длинным (болезни обмена веществ, опухоли). Однако для большинства известных в настоящее время болезней время наступления и продолжительность предболезни определить трудно. Оно может изменяться индивидуально при одном и том же заболевании (например, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), при некоторых вирусных болезнях, варьируя в широких пределах. Слово «болезнь» происходит от слова «боль». Р. Вирхову (1821-1902) принадлежит самое краткое из известных определений болезни - «жизнь при ненормальных условиях». Первичный и основной процесс в развитии каждой болезни - повреждение, дезорганизация структур и функций организма; все реактивные, защитные, приспособительные процессы вторичны и развиваются вслед за повреждением в результате того или иного болезнетворного воздействия на организм. Различают внешние и внутренние причины болезней: • внешние причины социальные факторы; механические, физические, химические, биологические и • внутренние причины - наследственность, конституция, возраст, пол. Следует отметить, что формирование внутренних причин в процессе эволюции складывается также в тесном взаимодействии с внешней средой. Каждая болезнь развивается в течение некоторого времени (большего или меньшего). Одни болезни протекают очень быстро, другие развиваются медленно. В развитии болезни различают три следующие стадии. • Начало болезни - латентный период развития болезни (предболезнь). • Стадия собственно болезни. • Исход болезни - выздоровление (полное и неполное); затягивание болезни или переход в хроническую форму; летальный исход. 13 Выздоровление - процесс восстановления нарушенных функций больного организма и его приспособления к существованию в окружающей среде. Для человека как социального существа основной критерий выздоровления - возвращение к трудовой деятельности. Выздоровление в этом смысле называют реабилитацией (от лат. re снова, abilitas - годность). При этом имеется в виду как возвращение выздоровевшего человека к прежней трудовой деятельности, так и переквалификация его в связи с изменением состояния здоровья. Различают выздоровление: • полное - в организме не остается следов тех расстройств, которые были при болезни; • неполное - имеются следы болезни в виде различной степени нарушений функций определенных органов и их регуляции. Одно из проявлений неполного выздоровления - рецидив (возврат) болезни. Механизмы выздоровления можно представить следующим образом: • срочные, неустойчивые, «аварийные» защитно-компенсаторные процессы или реакции (секунды, минуты); • относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы умеренной длительности (фаза адаптации по Селье, «фаза закрепления» по Струкову А.И.); • продолжительные и устойчивые защитно-компенсаторные процессы (месяцы, годы). Оздоровление организма в доказательной медицине предполагает комплекс мер, направленных на повышение уровня физической культуры человека с помощью упражнений, двигательной активности, закаливающих процедур, чередования активного и пассивного отдыха, рационального питания. Адаптация - приспособление организма к постоянно изменяющимся условиям существования во внешней среде, выработанное в процессе эволюционного развития. Без адаптации невозможно было бы поддержание нормальной жизнедеятельности и приспособление к различным факторам внешней среды - климатическим и температурным, к гипоксии, воздействию на организм инфекционных агентов и др. Дезадаптация - какое-либо нарушение адаптации, приспособления организма к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды, т.е. состояние динамического несоответствия между живым организмом и внешней средой, приводящее к нарушению физиологического функционирования, изменению форм поведения, развитию патологических процессов. Например, нарушение принципов спортивной тренировки, приводящее к неадекватности физических нагрузок функциональному состоянию организма, чревато теми же последствиями, которые рассматриваются как адаптация через болезнь. Исходя из этого, можно предположить, что болезнь как результат адаптации развивается в тех случаях, когда отдельные элементы структуры здоровья оказываются несостоятельными, биологически ненадежными перед силой раздражителя (будь то внешний раздражитель или внутренний - вирус, микроб, интоксикация и др.). В частности, речь идет о резервах организма, уровне неспецифической резистентности и иммунной защиты. Наиболее ярко это проявляется в развитии так называемых болезней цивилизации, которые возникают вследствие нарушения принципов здорового образа жизни. Так, хроническая несбалансированность питания и движения (переедание на фоне гипокинезии), снижение мышечных затрат (гиподинамия) рано или поздно приведут к нарушению в физическом развитии, детренированности сердечно-сосудистой системы, снижению работоспособности, признакам недостаточности кровообращения при выполнении 14 физических, а затем любых профессиональных нагрузок. Становится очевидным, что оздоровление лиц разного возраста возможно только благодаря изменению образа жизни. Образ жизни и поведение человека, направленные на сохранение здоровья, благотворно влияющие на его здоровье, можно назвать здоровым образом жизни. Это понятие включает в себя все элементы деятельности, направленной на охрану, улучшение и укрепление здоровья. Цель здорового образа жизни, по определению ВОЗ, - это уменьшение риска развития серьезных заболеваний или преждевременной смерти. Основные факторы образа жизни, влияющие на здоровье человека, представлены на рис. 1.1. Рис. 1.1. Основные факторы образа жизни, влияющие на здоровье человека (по Разумову А.Н.) Среди факторов образа жизни выделяют следующие основные. • Физическая активность, по данным ВОЗ, способствует физическому, психическому и социальному здоровью и улучшает качество жизни пожилого человека. Физическую активность следует рассматривать как непременный элемент профилактики хронических болезней, а также основу здорового образа жизни. • Питание. В настоящее время доказана связь пищевых факторов (особенно - низкого потребления фруктов и овощей) с развитием сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. • Вредные привычки. За счет прекращения курения, пересмотра рациона питания и увеличения уровня физической активности можно предупредить, например, не менее 75% случаев ишемической болезни сердца (ИБС). • Стресс. Известно, что стресс связан с большой склонностью к ИБС, гипертоническому состоянию и др. (рис. 1.2). К ведущим факторам образа жизни взрослого населения относят: - уровень образования; - жизненную позицию; - соответствие должности и места работы уровню образования; - производственно-трудовую деятельность; 15 - морально-психологический климат на работе; - физическое и психологическое состояние; - физическую активность; - морально-психологическую обстановку в семье. Все население по уровню здоровья может быть распределено на следующие основные группы. • Первая группа - здоровые лица. • Вторая группа - практически здоровые лица, имеющие факторы риска. • Третья группа - больные в стадии компенсации. • Четвертая группа - больные в стадии декомпенсации. Среди факторов здорового образа жизни достаточно трудно выделить главные и второстепенные, так как только в комплексе они могут оказывать желаемый оздоровительный эффект, формировать и развивать здоровье человека. Тем не менее нельзя не выделить такой фактор образа жизни, как двигательная активностьчеловека, его привычный двигательный режим, от особенностей которого в значительной степени зависит здоровье (а именно - уровень и гармония физического развития, функциональное состояние организма) и по особенностям которого можно судить о морально-волевых и ценностно-мотивационных установках. Рис. 1.2. Возникновение нарушений здоровья при стрессорных воздействиях (по Разумову А.Н., Покровскому В.И.) 16 1.1.2. Средства укрепления здоровья Активный двигательный режим Людям, не имеющим хронических заболеваний, рекомендуется аэробная нагрузка (ходьба, бег, плавание, физические упражнения в режиме дня). При этом необходимо следить за частотой сердечных сокращений(ЧСС) до начала (в состоянии покоя) и во время выполнения нагрузки. Допустимое увеличение ЧСС - не более 70% (например, если в состоянии покоя ЧСС составляла 70 в минуту, то во время занятий она не должна превышать 120 в минуту). Физические упражнения Физические упражнения необходимы для развития и нормального функционирования организма в течение всей жизни. Поддерживать высокую физическую подготовленность помогают регулярно выполняемые в режиме двигательной активности три основных вида упражнений: • аэробные - для развития выносливости, совершенствования работы сердечно-сосудистой системы и органов дыхания; • на гибкость - для сохранения и поддержания правильной осанки и подвижности в позвоночнике и суставах конечностей; • силовые - для развития отдельных мышечных групп; они помогают выполнять повседневную работу, избегать травматизма и переутомления. «Защитное» влияние занятий физическими упражнениями в соответствии с современными представлениями следует рассматривать как проявление важного оздоровительного эффекта - восстановление дефицита жизненно важных влияний двигательной активности. В условиях гиподинамии (снижение двигательной активности, например вследствие болезни, образа жизни и др.) формируется своеобразный порочный круг: двигательная недостаточность вызывает ослабление процессов обмена веществ и энергии, а это, в свою очередь, становится предпосылкой снижения функциональных возможностей организма и ускоренного развития старения. Следующим звеном развивающихся изменений становится ухудшение способности воспринимать физические нагрузки, переносить их влияние. Это в еще большей мере уменьшает возможность выполнения физических нагрузок и, естественно, ведет к двигательной недостаточности (рис. 1.3). Оздоровительный бег Оздоровительный бег относят к естественным движениям циклического характера (т.е. когда одинаковые по структуре действия стереотипно повторяются). Такие движения наиболее полезны для организма, они происходят в условиях, благоприятных для дыхания и кровообращения. Благодаря этому человек может выполнять достаточно длительную работу, прекрасно развивающую функциональные системы организма, и прежде всего наиболее жизненно важные - сердечнососудистую и дыхательную. 17 Рис. 1.3. Порочный круг двигательной недостаточности (а) и положительные изменения в организме, происходящие при устранении гипокинезии (б) Ходьба и бег Ходьба и бег - классические образцы циклической мышечной деятельности, которая с физиологической точки зрения имеет некоторые особенности. Каждое элементарное движение, входящее в цикл, по механизму цепных рефлексов определяется предыдущим движением и обусловливает последующее. Таким же образом связаны последовательные циклы - конец одного цикла подготавливает и запускает начало другого, что обеспечивает следование одного цикла за другим. Различают следующие виды ходьбы. • Обычная ходьба - улучшает обмен веществ, нормализует работу сердца, усиливает кровообращение, вентиляцию легких и остается одним из самых доступных средств укрепления здоровья. • Ускоренная ходьба - развивает мускулатуру, вырабатывает выносливость, настойчивость и другие волевые качества. • Дозированная ходьба - применяется для профилактики сердечнососудистых и других заболеваний; сопровождается меньшими энергозатратами, чем даже самый медленный бег. При регулярных занятиях дозированной ходьбой физическая работоспособность человека возрастает. Режим человека Режим человека (суточный, недельный, годовой) рассматривают как обоснованную регламентацию различных видов его деятельности. Человек, привыкший в определенное время работать, принимать пищу, засыпать, отдыхать, заниматься физическими упражнениями, отличается, как правило, крепким здоровьем. Выделяют следующие виды режима. • В суточном режиме предусмотрены чередование труда и отдыха, приема пищи, занятия физическими упражнениями, общественная деятельность, достаточный сон. По силе воздействия физических нагрузок на организм человека условно выделяют: - режим № 1 - ограниченной физической нагрузки; - режим № 2 - выраженной физической нагрузки; - режим № 3 - усиленной физической нагрузки. 18 • Недельный режим появился вследствие социальных причин и стал необходимым условием жизни современного человека (часто - с использованием целебных факторов природы). • Ежегодный режим имеет цель предупредить хроническое утомление. Необходимо помнить, что работа и отдых - это две стороны единого процесса жизнедеятельности человека, а их чередование - верный путь повышения работоспособности и укрепления здоровья, профилактики тучности. Физическая культура и спорт - мощные факторы воздействия на физическое развитие человека. Под категорией физическая культура подразумеваются деятельность и ее результаты по обеспечению физической готовности людей к жизни. В качестве наиболее важных результатов физической культуры рассматривают здоровье, степень устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды, телосложение, состояние физиологических функций (в том числе двигательных), обеспечивающих определенный уровень развития физических качеств, двигательных навыков и умений, т.е. физического состояния человека.Важнейшие социальные особенности физической культуры - связь с общественным производством, роль и место в системе воспроизводства, в системе научной организации труда. Таким образом, физическая (двигательная) активность - это неотъемлемый и сложный комплекс поведения человека, зависящий от биологических и внешних факторов. Характерная особенность современного образа жизни, имеющая прогрессивную тенденцию, - это уменьшение объема двигательной активности (гипокинезия), снижение мышечных затрат (гиподинамия) в сочетании с нервно-психическими перегрузками.Движение - важнейшее свойство жизни. В настоящее время не известно более физиологического метода стимуляции различных систем организма человека, чем мышечная деятельность. Она постоянно тренирует и совершенствует механизмы регуляции, направленные на восстановление функций различных органов и систем, а также уровня «дееспособности» человека в целом. М.Р. Могендович сформулировал: • в общебиологическом аспекте - концепцию кинезофилии; • в физиологическом аспекте - теорию моторно-висцеральных рефлексов; • в медицинском аспекте - принцип охранительного возбуждения. Установлено, что двигательная активность - главный источник всей проприоцептивной афферентации с широкой зоной воздействия на вегетативную сферу по типу моторно-висцеральных рефлексов. Дефицит импульсов с любой афферентной системы ( экстероцептивной и процептивной) приводит к резкому ослаблению всей жизнедеятельности организма человека, характеризующемуся состоянием патологической дезактивации и астении, т.е. может рассматриваться как экстремальный фактор. В то же время известно, что «вегетативный штиль» и отсутствие эмоций также не являются оптимальным состоянием организма. Именно активный двигательный режим и положительные эмоции - источники энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности: от поведенческого до клеточного, как в норме, так и при патологии. 1.1.3. Качество жизни В 60-х годах ХХ в. впервые прозвучала категория качества жизни, а в 80-е годы понятие «качество жизни» было использовано для характеристики полноценности жизни пациентов. ВОЗ определяет качество жизникак «степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются». 19 Критерии качества жизни (по определению ВОЗ): • физические (сила, энергия, сон, отдых); • психологические (мышление, концентрация, положительные эмоции и др.); • уровень независимости (повседневная деятельность, работоспособность); • жизнь в обществе (личные взаимоотношения, общественная ценность человека); • окружающая среда; • духовность. Помимо этих показателей могут быть использованы и другие индикаторы качества жизни. В частности, в ряде случаев таким показателем служит индекс развития человеческого потенциала, разработанный и предложенный ООН. Этот индекс рассчитывают как среднеарифметическую величину трех индексов: • средней продолжительности предстоящей жизни; • индекса достигнутого образования; • индекса валового внутреннего продукта на душу населения (по паритету покупательной способности). 1.2. ОСНОВЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Согласно определению экспертов ВОЗ и Международной организации труда, реабилитация это система государственных, социальноэкономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество, к общественно полезной жизни. В этом определении на первое место выдвигают восстановление трудовых функций и навыков, возможность участия в общественной жизни и производственной деятельности как средство достижения больными и инвалидами экономической независимости и самостоятельности, снижения расходов на их содержание. Таким образом, реабилитация преследует не только сугубо экономические цели, но и социальные. Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении - одна из важнейших задач реабилитационной медицины, требующая активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб. В 1980 г. ВОЗ была рекомендована систематика последствий заболевания, представленная в форме международной классификации ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) как инструмент анализа и решения проблемы жизнеобеспечения людей, связанной с состоянием их здоровья. Важно помнить, что при хронических формах заболевания в человеке меняется буквально все: и состояние его организма, в котором возникает морфологический и функциональный дефицит, и способность к жизнедеятельности, определяющие его развитие как личности, представляющее собой социально-детерминированное и социально значимое качество человека. Человек меняет отношение к себе и миру, в котором живет, он ограничен в сферах деятельности, привязан к определенным средствам жизнеобеспечения, т.е. формируется особый тип поведения хронически больного человека. Это определяет иные 20 средства и методы врачебной помощи больному, требующие привлечения к этому специалистов других областей знания и практики. В одном из комментариев к ICIDH, поступивших в адрес Комитета экспертов ВОЗ, концепция ICIDH расценивается как «ключ к рациональному управлению хронической болезнью». В настоящее время все последствия заболеваний классифицированы на уровнях, представляющих три основных класса последствий заболевания (табл. 1.3): • биологическом (уровень организма); • психологическом (уровень индивидуума); • социальном (уровень личности). В международной классификации нарушений (МКН) введены три критерия оценки: • повреждение; • инвалидность; • увечье. Во втором пересмотре МКН-2, а также в версии нового пересмотра, т.е. в Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF), были добавлены такие критерии последствий болезней, как ограничение активности и участия, влияние факторов окружающей среды, призванные характеризовать социальные изменения. Повреждение (impairment) - это любая утрата или отклонение от нормы анатомических, физиологических или психических структур или функций организма. Таблица 1.3. Международная классификация последствий заболеваний и травм (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, 1980) Последствия, Последствия, определяемые на Последствия, определяемые на определяемые на уровне организма уровне индивидуума уровне личности Социальная недостаточность из-за неспособности: Ограничения физической снижение к Нарушения структур и функций жизнедеятельности, независимости; способности: организма: мобильности; занятиям умственные; другие адекватно вести себя; общаться с обычной психические; языковые и окружающими; деятельностью; речевые; ушные (слуховые и совершать движения; вестибулярные); зрительные; действовать руками; владеть получению висцеральные и метаболические; телом; ухаживать за собой; образования; двигательные; уродующие; ситуационное снижение профессиональной общего характера способности; овладевать деятельности; специальными навыками экономической самостоятельности; интеграции в общество Инвалидность, или нарушение навыков (disability), - любое ограничение или утрата способности (как следствие повреждения) проявлять активность таким образом или в таком объеме, которые считаются для человека нормальными. 21 Увечье, или социальная недостаточность (handicap), - проявляется в результате повреждения или нарушения навыков с ущербом для пострадавшего индивидуума, которые ограничивают или уменьшают ту роль, которая для этого индивидуума в его окружении считается нормальной. В нашей стране принят термин «медико-социальная реабилитация», под которым понимается восстановление (реабилитация) физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы. Медико-социальная реабилитация мультидисциплинарная область здравоохранения, включающая в себя самые различные виды вмешательств - лечебные, физические, психологические, социальные, профессиональные, педагогические, экономические и др. Лечебные мероприятия включают: • ликвидацию этиологического фактора; • раскрытие патогенетических механизмов и построение патогенетического лечения; • ликвидацию заболевания и его клинических проявлений либо (при невозможности излечения) уменьшение проявлений заболевания; • предупреждение развития осложнений, прогрессирования заболевания и развития фатального исхода. Учет противопоказаний к тому или иному виду лечения, выявление и ликвидация побочных эффектов, поддержание, сохранение достигнутого эффекта - неотъемлемая часть лечения. Конечная цель лечения - достижение выздоровления или улучшения состояния. Реабилитация больных и инвалидов состоит в том, что с помощью системы координировано проводимых мероприятий медицинского, психологического, социального плана максимальное количество людей после тяжелых заболеваний (операций), травм должно восстановить физический, психологический и социальный статус настолько, чтобы по возможности избежать инвалидности или иметь наименьшую степень снижения трудоспособности, быть интегрированным в общество с достижением максимально возможной социальной и экономической независимости. Общее для реабилитации и лечения - это личность больного как высший уровень интеграции жизнедеятельности. Важное различие реабилитации и лечебных мероприятий - «конечная точка». Для лечения - это ликвидация заболевания или уменьшение его проявлений; для реабилитации - восстановление человека как личности, возобновление трудовой деятельности в том или ином объеме, достижение социальной и экономической независимости, интеграции в общество. Многочисленность задач реабилитации обусловливает необходимость условного выделения всех направлений этой работы на виды, или аспекты: • лечебный (по определению ВОЗ - «медицинский»); • физический; • психологический; • социальный; • профессиональный; 22 • педагогический; • трудотерапия (эрготерапия). 1.2.1. Аспекты медико-социальной реабилитации Среди наиболее важных аспектов реабилитации следует указать на медицинский, физический, психологический, профессиональный и социальный. • К медицинским аспектам относят вопросы ранней диагностики и своевременной госпитализации больных, возможно раннего применения патогенетической терапии и др. • Физический аспект - часть медицинской реабилитации, включает различные мероприятия по восстановлению работоспособности больных, применение средств лечебной физической культуры (ЛФК), физических факторов, мануальной и рефлексотерапии, а также проведение нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного времени. • Психологический (психический) аспект предусматривает преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью и обусловленными ею изменениями материального и социального положения больного. • Профессиональный и социально-экономический аспекты затрагивают вопросы приспособления больного к соответствующему виду труда по специальности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность материального самообеспечения в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономический аспекты реабилитации относят к области, связанной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоотношением больного и общества, больного и членов его семьи и т.д. Медицинский аспект реабилитации Основное содержание этого аспекта - это вопросы лечебного, лечебно-диагностического, лечебно-профилактического плана. Например, при инфаркте миокарда и других формах ИБС значение лечебных мероприятий велико на всем протяжении реабилитации, однако наибольшее значение они приобретают при самых ранних сроках болезни - на догоспитальном и госпитальном (стационарном) этапах острого процесса. Стремление к восстановлению здоровья и трудоспособности больного немыслимо без борьбы за сохранение жизни больных. Нетрудно представить, что позднее оказание медицинской помощи, включая госпитализацию, способствует также распространению очага некроза, появлению всевозможных осложнений, т.е. усугубляет течение болезни. Существует весьма тесная связь между тяжестью инфаркта миокарда и исходом заболевания (включая также показатели эффективности реабилитации). Установлено, что чем меньше серьезных осложнений и чем доброкачественнее течение заболевания, тем большее количество больных и в более короткие сроки возвращаются к трудовой деятельности. Следовательно, предупреждение осложнений, своевременное и правильное лечение имеют решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий. Физический аспект реабилитации Физический аспект реабилитации - это восстановительное лечение, включающее в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов, средств ЛФК (физические упражнения в палате, зале ЛФК, в водной среде; различные виды механотерапии; физические тренировки и др.), мануальной и рефлексотерапии, психотерапии, а также методы исследования, отражающие реакцию организма на применяемые реабилитационные мероприятия. 23 Основное значение использования средств физической реабилитации - это всемерное повышение физической работоспособности больных, лимитированной при заболевании или травматических повреждениях. Физическая работоспособность может возрастать и под влиянием только медикаментозного лечения, однако накопленный опыт по изучению этого вопроса указывает на более важное значение реабилитационных мероприятий в повышении физической работоспособности (во всяком случае эффект одного дополняется другим). Разница заключается лишь в том, что, будучи узконаправленными по механизму специфического действия, лекарственные средства действуют на одно-два звена в патогенетической цепи, например ИБС, в то время как средства реабилитации, как правило, оказывают более широкое воздействие не только на сердечно-сосудистую систему, но и на легочную систему, тканевое дыхание, свертывающую и противосвертывающую системы и т.д. Пренебрежительное отношение к физическому аспекту в прошлом приводило к весьма неблагоприятным последствиям - неоправданно затягивались сроки постельного режима, стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных. Значительная часть больных не была в состоянии в течение первого года болезни вернуться к трудовой деятельности (например, после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, травм опорно-двигательного аппарата (ОДА) и др.). У больных развивались фобия активных движений, а также другие соматические расстройства, связанные с гиподинамией, что значительно ухудшало эффективность проводимой терапии. Основные задачи физической реабилитации: • ускорение восстановительных процессов; • предотвращение или уменьшение опасности инвалидизации. Функциональное восстановление невозможно обеспечить без учета естественного стремления организма к движению (кинезофилия), поэтому средства ЛФК, различные виды массажа, аппаратная физиотерапия должны стать основным звеном в восстановительном лечении больных. Эрготерапия (трудотерапия) - элемент физического воздействия на организм и физического аспекта реабилитации. Средства эрготерапии способствуют восстановлению физической работоспособности, оказывая и благоприятное психологическое воздействие на больного. Эрготерапию проводят в период выздоровления, она может продолжаться не более 2-3 мес, поэтому ее задачей при различных заболеваниях (особенно при инфаркте миокарда и инсульте) не является освоение пациентом новой профессии. Переквалификация как часть профессионального аспекта реабилитации - задача органов социального обеспечения. Эрготерапия тесно примыкает и к психологическим аспектам реабилитации, но, являясь одним из методов психотерапии, имеет отношение и к понятию «лечение». Психологический аспект реабилитации Почти в половине случаев психические изменения и психические факторы основные причины, препятствующие возвращению больного к труду после ряда заболеваний (например, инфаркта миокарда, инсульта, черепно-мозговой травмы и др.). Депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, уверенность в том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, вызвать повторный инфаркт миокарда, - все эти психические изменения могут свести на нет усилия специалистареабилитолога, стать непреодолимым препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства. Отношение к болезни, критическое или положительное отношение к реабилитационным мероприятиям, психологическим вмешательствам предопределяют участие больного в этих процессах, а 24 следовательно, и получаемый эффект. Отношение больного к возвращению к трудовой деятельности, самооценка своего состояния определяют в дальнейшем его социальную активность и формируют субъективную оценку качества жизни. Важнейшие задачи психической реабилитации: • ускорение нормального процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни (травмы) жизненной ситуации; • профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений. Решение этих задач возможно лишь на основе глубокого изучения всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах заболевания, природы этих изменений, анализа «внутренней картины болезни», включая динамику доминирующих переживаний, исследования факторов, в частности социально-психологических, определяющих психическое состояние больного в разные сроки от начала болезни. Основные методы психической реабилитации - различные психотерапевтические воздействия и фармакотерапия. Профессиональный аспект реабилитации Профилактика потери трудоспособности включает в себя различные элементы правильную экспертизу трудоспособности, рациональное трудоустройство, систематическое дифференцированное медикаментозное лечение основного заболевания (травмы), а также выполнение программы, направленной на повышение физической и психической толерантности больных. Таким образом, успешное восстановление и сохранение трудоспособности - производное многих факторов. Восстановление трудоспособности зависит от реабилитационных мероприятий и является наиболее ярким критерием эффективности реабилитации. В докладе Комитета экспертов ВОЗ (2007) указывалось, что цель восстановления трудоспособности - не только вернуть больного к прежнему состоянию, но и развить его физические и психические функции до оптимального уровня. Это означает: • вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни; • вернуть его к прежней работе или, если это возможно, подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующей его физическим возможностям; • подготовить к работе с неполным рабочим днем или к работе в специальном учреждении для инвалидов или, наконец, к неоплачиваемой работе. Важную роль в профессиональном аспекте реабилитации играют и социальное законодательство, деятельность врачебно-трудовых комиссий. Работа этих комиссий определяется не только существующими инструкциями, но и зачастую установившимися субъективными представлениями о той или иной болезни. Социальный аспект реабилитации В социальный аспект входят многочисленные вопросы: влияние социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, на эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий; социальное обеспечение инвалидов; вопросы трудового, пенсионного законодательства, взаимоотношения больного и общества, больного и производства и т.д. Этот аспект предусматривает и применение социальных методов воздействия на больного для успешного восстановления личности как социальной категории путем организации соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, восстановления или усиления социальных связей. 25 Таким образом, социальный аспект реабилитации изучает влияние социальных условий на болезнь, выявляет механизм их действия, что дает возможность устранять причины, мешающие эффективному восстановлению личности в обществе. 1.2.2. Нормативно-правовое регулирование медицинской реабилитации Медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с нормативноправовыми документами, основными из которых являются Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Порядок организации медицинской реабилитации» (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н) Вопросы медицинской реабилитации отражены в Федеральном законе № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: статья 8 «Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья»; статья 33. «Первичная медико-санитарная помощь»; статья 34. «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь»; статья 40. «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение»; статья 48. «Врачебная комиссия и консилиум врачей»; статья 60. «Медико-социальная экспертиза»; статья 64. «Экспертиза качества медицинской помощи». В статье 40 дано определение медицинской реабилитации: «Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество». Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Санаторно-курортное лечение, в соответствии с этой статьёй, включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторнокурортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. Санаторно-курортное лечение направлено на: а) активацию защитно-адаптированных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления; б) восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации. «Порядок организации медицинской реабилитации» (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н) регулирует вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. 26 Медицинская реабилитация осуществляется: - с учетом заболеваемости и инвалидизации взрослого и детского населения по основным классам заболеваний и отдельным нозологическим формам; - в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации (далее - медицинские организации); - в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; и - в следующих условиях: а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Медицинская реабилитация включает в себя: 1) оценку (диагностику) клинического состояния пациента; факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; морфологических параметров; функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса; 2) установление реабилитационного диагноза; 3) определение реабилитационной необходимости и реабилитационной способности; 4) формирование цели реабилитационных мероприятий; 5) подготовка индивидуальной программы реабилитации; 6) определение перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала); 7) составление плана реабилитационных мероприятий; 8) комплексное применение лекарственной и немедикаментозной (технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов, нутритивная поддержка) терапии, а также средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования; 9) оценку эффективности реабилитационных мероприятий в динамике; 10) определение реабилитационного прогноза и обоснование направления пациента на следующий этап реабилитации или выписки домой; 11) профилактика осложнений заболевания; 12) гигиеническое воспитание населения. Этапы медицинской реабилитации в зависимости от тяжести состояния пациента: - первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания; 27 - второй этап медицинской реабилитации - в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации). Второй этап включает в себя оказание помощи пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения; - третий этап медицинской реабилитации - в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, санаторнокурортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому. Медицинская реабилитация на этом этапе проводится для пациентов, независимых в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры). ациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи при самообслуживании, перемещении и общении и не имеющим перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), подтвержденной результатами обследования, медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях, по уходу за пациентами, и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента. Медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза. Специалисты, осуществляющие медицинскую реабилитацию. Реабилитационные мероприятия в рамках медицинской реабилитации реализуются при взаимодействии лечащего врача и врачей-специалистов по профилю оказываемой медицинской помощи, участкового терапевта, участкового педиатра, врача по медицинской реабилитации, врача по лечебной физкультуре, физиотерапевта, рефлексотерапевта, мануального терапевта, медицинского психолога, медицинских сестер (палатных отделения реанимации и интенсивной терапии, палатных профильных отделений и кабинетов медицинских организаций), а также дополнительно по показаниям травматолога-ортопеда, врача функциональной диагностики, врача ультразвуковой диагностики, рентгенолога, радиотерапевта, врача клинической лабораторной диагностики, психиатра, психотерапевта, сурдолога-оториноларинголога, осуществляющих контроль безопасности и эффективности реабилитационных мероприятий. В медицинской реабилитации важную роль играют специалисты, имеющие высшее немедицинское образование: логопеды, медицинские психологи, инструктора-методисты по лечебной физкультуре, специалисты по социальной работе, учителя-дефектологи. Организация медицинской реабилитации происходит в соответствии с профилем заболевания пациента для определения индивидуальной программы реабилитации пациента, осуществления текущего медицинского наблюдения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий. 28 В рамках оказания первичной медико-санитарной помощи медицинская реабилитация может осуществляться в выездной форме. Выездная бригада медицинской реабилитации оказывает плановую реабилитационную помощь пациентам на основании решения врачебной комиссии по реабилитации медицинской организации. Специалисты, входящие в состав выездной бригады медицинской реабилитации, должны пройти подготовку по программе повышения квалификации по вопросам организации и методам реабилитационного лечения соответствующего профиля. В медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях,медицинская реабилитация осуществляется на основе взаимодействия участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики (семейных врачей) или врачей иных специальностей со специалистами выездной бригады медицинской реабилитации. В амбулаторных условиях участковые терапевты и педиатры, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты выявляют наличие медицинских показаний и противопоказаний для проведения медицинской реабилитации; определяют этап реабилитации (второй или третий), определяют медицинские организации для проведения медицинской реабилитации. При наличии медицинских показаний для проведения отдельных методов медицинской реабилитации в амбулаторных условиях или при необходимости выработки тактики медицинской реабилитации врачспециалист направляет пациентов на консультацию к врачу физиотерапевту, врачу по лечебной физкультуре, врачурефлексотерапевту, врачу мануальной терапии, врачу травматологу-ортопеду (для определения показаний для ортезирования), врачу-психотерапевту, медицинскому психологу, логопеду, учителю-дефектологу (для определения показаний к сурдопедагогической коррекции). Пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации, направляются на медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях при полном обследовании, отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию, отсутствии необходимости соблюдения постельного режима и индивидуального ухода со стороны среднего и младшего медицинского персонала. Пациенты, нуждающиеся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения (в том числе инвалиды, находящиеся на диспансерном наблюдении), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в плановом порядке направляются в реабилитационные центры (отделения) по профилю оказываемой реабилитационной помощи (второй этап медицинской реабилитации). Для пациентов, которые нуждаются в длительном проведении мероприятий по медицинской реабилитации, имеют подтвержденные объективными методами исследования перспективы восстановления или компенсации утраченной функции, но не могут самостоятельно передвигаться, медицинская реабилитация по показаниям может быть осуществлена на дому выездной бригадой медицинской реабилитации. Реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям следующих помещениях медицинской организации в зависимости от этапа: в - в палате, где находится пациент, с использованием мобильного оборудования по лечебной физкультуре, физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопедии; 29 - в кабинетах (залах) лечебной физкультуры, медицинского массажа, психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопеда, учителя-дефектолога и других кабинетах специализированного отделения; - в отделениях (кабинетах) лечебной физкультуры, физиотерапии, рефлексотерапии, психотерапии, медицинской психологии, дефектологии (логопедии). Для медицинской реабилитации, проводимой в стационарных условиях (первый и второй этапы), направляются пациенты со значительными нарушениями функций при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации. Функции лечащего врача специализированного отделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в рамках проведения реабилитационных мероприятий: - выявление факторов риска реабилитационных мероприятий; и ограничивающих факторов для проведения - постоянное наблюдение за изменением состояния пациента и эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий с соответствующей записью в истории болезни; - реализация индивидуальной программы реабилитации пациента на основании заключения специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады; - осуществляет отбор и перевод пациентов в медицинские организации для продолжения проведения реабилитационных мероприятий. Для продолжения медицинской реабилитации после выписки пациента из медицинской организации, осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, рекомендуется направлять: - для медицинской реабилитации в стационарных условиях пациентов, нуждающихся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающихся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала); - для медицинской реабилитации в амбулаторных условиях (третий этап) пациентов, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления функций; - на медико-социальную экспертизу пациентов для оценки ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма и определения индивидуальной программы реабилитации инвалида; - под периодическое наблюдение на дому выездной бригадой медицинской реабилитации пациентов, не имеющих перспективы восстановления функции (реабилитационного потенциала), с минимальным уровнем физических, умственных и психических способностей, нуждающихся в постоянном уходе; - в медицинские организации, осуществляющие уход пациентов преклонного возраста, не имеющих родственников (опекунов), без перспективы восстановления функции 30 (реабилитационного потенциала), с минимальным уровнем физических, умственных и психических способностей, нуждающихся в постоянном уходе. При направлении пациента на медицинскую реабилитацию оформляется выписка из медицинской карты стационарного больного с указанием результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, исследования уровня функциональных нарушений и степени приспособления к факторам окружающей среды, этапа реабилитации, факторов риска, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, эффективности проведенного лечения, рекомендаций, реабилитационного прогноза, целей реабилитации. Медицинская реабилитация в условиях профильной санаторнокурортной организации проводится в специализированных отделениях физиотерапии, лечебной физкультуры, кабинетах мануальной терапии, рефлексотерапии, медицинского психолога, логопеда, учителядефектолога или отделениях реабилитации. 1.2.3. Основные термины и их определение Для составления индивидуальной реабилитационной программы важно правильно сформулироватьреабилитационный диагноз, который отличается от традиционного клинического диагноза. Реабилитационный диагноз основывается на критериях оценки последствия болезней и отражает характер и повреждения или заболевания, нарушения функции органа или системы органов, выраженность нарушения навыков, степень ограничения активности и участия пациента в социальных процессах, а также учитывает влияние факторов окружающей среды на пациента. Реабилитационная необходимость наступает в случае, если в результате повреждения или болезни возникает опасность временного или длительного нарушения функциональных способностей, существует угроза длительного ограничения или ухудшения состояния больного под влиянием негативных факторов окружающей среды. Реабилитационная способность - стабильное соматическое и психическое состояние реабилитанта, его высокая мотивированность по отношению к предстоящему реабилитационному лечению. Реабилитационный потенциал - комплекс морфологических и психофизических характеристик человека, а также факторов социальной среды, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности. Предполагаемую вероятность реализации реабилитационного потенциала рассматривают в качествереабилитационного прогноза. Реабилитационный прогноз - это обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных резервов и компенсаторных возможностей организма пациента. Определение реабилитационного прогноза нередко затруднено ввиду влияния на него многих внешних факторов и индивидуальных особенностях пациента. К внешним факторам, влияющим на реабилитационный прогноз и эффективность реабилитации, относят среду обитания (инфраструктура, природные условия), реабилитационные технологии (вспомогательные средства и медикаменты), отношение общества (ценности, убеждения), систему здравоохранения, степень социальной ответственности государства. Индивидуальные факторы, обуславливающие реабилитационный прогноз: пол, возраст, генетика, характер, образ жизни, воспитание, образование, наличие вредных привычек, профессия, жизненный опыт пациента. 31 1.2.4. Принципы медицинской реабилитации Сформулированы основные принципы медицинской реабилитации, которые наряду с их теоретическим значением являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ. 1. Обоснованность. Реабилитационные мероприятия должны проводиться с использованием патогенетически обоснованных методов при наличии реабилитационной необходимости и реабилитационной способности. 2. Ориентированность на чётко поставленную цель. 3. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий. 4. Непрерывное осуществление реабилитационных мероприятий является обязательным условием их эффективности. 5. Преемственность реабилитационных организациями. мероприятий между медицинскими 6. Этапность. Реабилитационные мероприятия проводят поэтапно с учётом динамики функционального состояния больного, его возраста и пола, стадии заболевания и толерантности к возрастающей физической нагрузке. 7. Мультидисциплинарность предусматривает участие в реабилитационной помощи различных специалистов (врач по профилю пациента, врач лечебной физкультуры, физиотерапевт, мануальный терапевт, рефлексотерапевт и т.д.), формирующих мультидисциплинарную бригаду, работающую с чёткой согласованностью и координированностью действий. 8. Комплексность использования всех доступных и необходимых средств. Предполагает единство биологических и психосоциальных воздействий. При этом обеспечивается патогенетическое воздействие не только на дефектную функцию, но и на лежащий в её основе патологический процесс, а также на личность больного с целью мобилизации его ресурсов для коррекции патологических реакций и вторичных нервно-психических нарушений. Понимание патофизиологической сущности болезни позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восстановления, адаптации и компенсации. 9. Индивидуализация программы реабилитации. 10. Принцип партнерства. Предусматривается сотрудничество пациента и врача при руководящей и направляющей роли последнего. Соблюдение этого условия позволяет осуществлять целенаправленную психологическую подготовку к реабилитации, успех которой в значительной мере зависит от активности самого больного. 11. Принцип разносторонности усилий. Медицинская помощь оказывается с учётом всех направлений реабилитации. Его основу составляет реализация медико-педагогических и лечебно-восстановительных задач при условии перестройки отношений личности больного в необходимом для эффективной реабилитации направлении. 12. Социальная направленность реабилитационных мероприятий. 13. Использование методов контроля адекватности реабилитации. 1.2.5. Этапы медицинской реабилитации нагрузок и эффективности В соответствии со статьёй 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» утверждён «Порядок организации медицинской реабилитации» (от 29 декабря 2012 г.), в соответствие с которым 32 выделяют три основных этапа медицинской реабилитации в зависимости от тяжести состояния пациента: - первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания; - второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации). - третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в амбулаторных условиях, санаторнокурортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому. Внимание! В реабилитационных программах на всех этапах предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия. Первый этап реабилитации (стационарный). Осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Цель этого этапа реабилитации - восстановление физического и психологического состояния пациента настолько, чтобы он был подготовлен к проведению последующих этапов реабилитации в отделениях реабилитации, реабилитационных центрах, санатории или амбулаторно-поликлинических условиях. Второй этап реабилитации (стационарный). Осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации); включает в себя оказание помощи пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения. Цель этого этапа - восстановление нарушенных вследствие заболевания (повреждения) функций организма настолько, чтобы мог самостоятельно обслуживать себя, в той или иной мере передвигаться в пределах палаты или отделения (с помощью персонала, специальных приспособлений или самостоятельно), быть психологически адаптированным к своему состоянию, положительно настроенным на осуществление всей программы реабилитации и подготовленным к проведению третьего этапа реабилитации в амбулаторно-поликлинических или санаторно-курортных условиях. Задачи медицинской реабилитации на стационарных этапах: - стабилизация состояния больного, ликвидация и предупреждение осложнений; - оптимизация физического и психологического состояния пациента. Решение этих задач осуществляется за счёт: - медикаментозного лечения; - средств физической реабилитации; 33 - нутритивной поддержки. Отличие медицинской реабилитации от стационарного лечения. В отличие от медицинской реабилитации стационарное лечение первично нацелено на лечение причины заболевания и устранение острых симптомов заболевания или повреждения. Реабилитация призвана устранить последствия острого заболевания и все связанные с ним ограничительные факторы. Система отношений в стационарном лечении острого заболевания, как правило, подчинена биомедицинской модели болезни, опирается на признаки этиопатогенеза, регламентируется Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ10 или англ. International Classification of Disease - ICD-10). Медицинская реабилитация подчинена биопсихосоциальной модели последствий болезни, которая определяет здоровье и болезнь как результат взаимодействия физиологических и социальных процессов, опирается на признаки саногенеза и регламентируется классификацией Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF) (признаки нарушения функций, повреждения структур, ограничения активности и участия и влияния факторов окружающей среды). Общими противопоказаниями к медицинской реабилитации являются агональное состояние, кома II-III ст., нестабильность в покое гемодинамики и/или сердечного ритма, прогрессирование очаговых неврологических симптомов, гиповолемия, гектическая лихорадка, острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, острые хирургические заболевания, онкологические заболевания с множественными отдалёнными метастазами. Дополнительно выделяют специфические для конкретного метода реабилитации противопоказания и индивидуальную непереносимость метода. Применение лекарственных средств в целях стимулирования восстановительных процессов в поражённых органах и тканях или системах органов, функциональная активность которых была снижена вследствие основного заболевания или вынужденного длительного постельного режима, играет большую роль в программах стационарных этапов реабилитации больных. Существенное место на этих этапах реабилитации занимает физическая реабилитация, задача которой - восстановление физической активности пациента, сниженной вследствие самого заболевания или повреждения, до того уровня, при котором он мог бы обслуживать себя, передвигаться в индивидуально подобранном для него темпе. Усиление процессов катаболизма, снижение аппетита, отрицательный азотистый баланс в острой фазе заболевания обуславливают развитие белково-энергетической недостаточности и нарушение трофического статуса, что усугубляет течение заболевания и снижает эффективность всех реабилитационных мероприятий. Поэтому важную роль на стационарных этапах лечения занимает оценка состояния питания и нутритивная поддержка с использованием энтерального и парентерального питания. Внимание! Активизация пациента должна соответствовать функциональным возможностям его организма на данный период его заболевания (повреждения). Важно, чтобы психологическая реабилитация начиналась по возможности рано, назначалась строго индивидуально, осуществлялась только на основании строго дифференцированной оценки психологического статуса пациента, для чего существует ряд оценочных тестов. Решающее значение имеет коллективная работа персонала медицинского учреждения. В этом плане хорошо себя зарекомендовала мультидисциплинарная 34 бригада (МДБ), которая объединяет различных специалистов, осуществляющих всестороннюю помощь в лечении и реабилитации больных. Специалисты МДБ работают не по отдельности, а как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, тем самым обеспечивая проблемный и целенаправленный подход, отличающийся от традиционного. На рис. 1.4 показана структура мультидисциплинарной бригады в неврологической клинике. Бригаду возглавляет, как правило, лечащий врач, прошедший специальную подготовку. Некоторые специалисты могут не быть постоянными членами бригады, а осуществлять консультацию по необходимости (невролог, кардиолог, ортопед, офтальмолог и др.). МДБ - это не просто наличие определенных специалистов. Принципиально важен не столько состав МДБ, сколько распределение функциональных обязанностей и тесное сотрудничество членов бригады. Работа МДБ включает: • совместное проведение осмотра и оценку состояния больного, степени нарушения функций; • определение реабилитационного потенциала больного; • совместное определение целей реабилитации и плана ведения больного (при необходимости - с участием самого пациента и его близких), включая связь с поликлинической службой, которая будет помогать больному дома; • привлечение при необходимости других специалистов (кардиолога, травматолога и др.). Рис. 1.4. Структура мультидисциплинарной бригады Формы работы мультидисциплинарной бригады: - мультидисциплинарные клинические обходы больных; - врачебная комиссия и консилиум врачей; - общение с родственниками и ухаживающими лицами; - средства внутрибольничной коммуникации: прикроватный индивидуальный стенд пациента, стационарный палатный стенд информации для родственников и ухаживающих лиц, стенд обращения к родственникам и посетителям отделения. 35 Определение реабилитационного потенциала больного - важный момент при подготовке программы, который требует решения нескольких задач. • Выяснение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у больного поврежденного звена локомоторного аппарата либо нарушенной функции поврежденного органа или системы. • Определение дальнейшего прогноза развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма больного при данном заболевании. • Оценка физической работоспособности и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом определения переносимости различных по характеру, объему и интенсивности физических нагрузок в процессе реабилитации. Внимание! Результаты оценки реабилитационного потенциала следует рассматривать в динамике, что позволяет объективно устанавливать эффективность реабилитационной программы и отдельных занятий с целью их последующей коррекции. МДБ играет важную роль на всех этапах медицинской реабилитации, начиная с момента поступления больного в стационар; при этом характер и интенсивность работы каждого специалиста различаются на разных стадиях (периодах) заболевания (травмы). Внимание! Если МДБ не функционирует, то исход реабилитации должен быть поставлен под сомнение. Продолжительность пребывания больного на стационарных этапах определяется особенностями течения заболевания и степенью нарушения функциональных возможностей организма. Третий этап реабилитации (амбулаторно-поликлинический, санаторнокурортный) Осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, санаторно-курортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому. Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры). Особенностями третьего этапа медицинской реабилитации являются близость к месту жительства, возможность частичной трудовой деятельности одновременно с реабилитацией (исключая нетрудоспособных пациентов), проведение экспертизы трудоспособности. Цель этого этапа - восстановление трудоспособности и поддержание её на достигнутом уровне, а также предупреждение прогрессирования заболевания. Задачи реабилитации: - определение степени снижения мероприятий по её повышению; физической работоспособности и проведение - осуществление динамического наблюдения за состоянием поражённых органов (систем) с использованием клинических, лабораторных и функциональных методов 36 - проведение медикаментозного лечения для ускорения восстановления нарушенных функций организма вследствие заболевания (повреждения); - расширение двигательного режима; - применение средств ЛФК (физические упражнения, массаж, занятия на тренажёрах, в водной среде, пешие прогулки, элементы спорта и др.), физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, природных лечебных факторов, лечебного и профилактического питания для ускорения восстановительных процессов; - проведение мероприятий по вторичной профилактике. В программах физической реабилитации следует учитывать возможность оптимизации и повышения эффективности средств ЛФК, тренировочных нагрузок, занятий на тренажёрах при сочетанном их применении с некоторыми видами физиотерапии, бальнеологическими процедурами, природными климатическими факторами, массажем и другими методами реабилитации. Трудотерапия как один из важнейших компонентов психологической реабилитации занимает на этом этапе лечения важное место . Одна из задач третьего этапа медицинской реабилитации - осуществление мероприятий по вторичной профилактике с целью предупреждения прогрессирования заболевания. В программу восстановительных мероприятий входит также «Школа для больных и их родственников» - программа, включающая систему занятий в определённой последовательности с учётом характера патологического процесса для небольших групп больных с однотипным заболеванием. Большое значение имеет решение социальных проблем. Прежде всего необходимо своевременное и адекватное проведение экспертизы трудоспособности. Программа реабилитации завершается при стабилизации физического, психологического и социального статуса пациента и его интеграцией в общество. По показаниям пациенты могут быть направлены на продолжение реабилитации в санаторно-курортные учреждения по профилю имеющегося заболевания. Санаторно-курортное лечение осуществляется с использованием курортных лечебных факторов, способствующих восстановлению нарушенных в результате болезни (травмы или операции) функций, повышению физической работоспособности больных, коррекции психологических отклонений, восстановлению трудоспособности, улучшению качества жизни. В зависимости от природных лечебных факторов выделяют курорты: • климатические (ландшафтно-климатические условия); • бальнеологические (с минеральными водами наружного или внутреннего применения); • грязевые. Природные лечебные факторы и их ресурсы - основа санаторнокурортного комплекса России. Санаторий (от лат. sanare - лечить, исцелять) - лечебно-профилактическое учреждение для лечения больных преимущественно природными лечебными физическими факторами (климат, минеральные воды и др.) в сочетании с физиотерапией, ЛФК и лечебным питанием, при соблюдении определенного режима, обеспечивающего полноценное лечение и отдых больных. 37 Санатории организуются как на курортах, так и вне их, в пригородных зонах и др. Все санатории имеют специализацию (медицинский профиль), т.е. предназначены для лечения больных с определенными заболеваниями - органов кровообращения, дыхания, пищеварения, нервной системы, локомоторного аппарата, нарушениями обмена веществ и др. Санаторное лечение - один из этапов комплексного лечения больного, поэтому оно должно быть преемственным, т.е. согласованным как с предшествующим, так и с последующим лечением. Для определения показаний к санаторно-курортному лечению и осуществлению тесной связи между предшествующим поликлиническим или стационарным лечением необходимо тщательное предварительное обследование больного для установления диагноза, стадии и степени тяжести основного и сопутствующих заболеваний. Характерная особенность санаторного лечения - его профилактическая направленность. Для этого его назначают в период начальных нарушений функций органов и систем для предотвращения развития начинающегося заболевания и повышения защитных сил организма. При хронических заболеваниях лечение назначают для профилактики обострений и рецидивов для предотвращения или замедления прогрессирования заболевания. Другая особенность санаторного лечения - его комплексный характер: природные физические факторы применяют в сочетании с преформированными, т.е. получаемыми искусственно (электро-, светолечение и другие виды физиотерапии), ЛФК, массажем, дозированной двигательной активностью, лечебным диетическим питанием и только по показаниям - с медикаментозным лечением. Такой подход позволяет осуществлять воздействие на различные звенья развивающегося патологического процесса, т.е. являетсяпатогенетическим. Санаторное лечение направлено: • на восстановление нормальной реактивности организма; • усиление функциональной активности ряда органов и систем, в том числе на иммунную систему; • повышение защитных сил организма. Таким образом, воздействие физических факторов носит неспецифический характер. Вместе с тем применение ряда физических факторов, адекватное по характеру и дозировке тому или иному патогенетическому звену заболевания, может быть и специфическим. Например, специфическое воздействие оказывает применение сульфидных ванн определенной концентрации и температуры у больных ревматоидным артритом, так как сероводород, включаясь в тканевой метаболизм, повышает активность окислительных процессов в околосуставных и хрящевой тканях, улучшает трофические процессы, способствуя восстановлению структурных элементов. Задачи физической реабилитации заключаются в повышении переносимости физических нагрузок, сниженной вследствие основного заболевания и (или) вынужденной иммобилизации (последствие травмы) или недостаточной физической активности в условиях стационара. Основные принципы физической программы - последовательное повышение физических нагрузок с учетом уровня физической активности, достигнутого в стационаре; индивидуализация программы для каждого больного с учетом переносимости каждой новой ступени активности. 38 Физическая реабилитация включает различные формы ЛФК - утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировочную ходьбу по лестнице, прогулки. Физическая нагрузка повышается за счет применения физических упражнений с предметами, выполнения упражнений на снарядах, введения элементов спортивных игр. Дозированная ходьба - форма ЛФК, наиболее доступная в условиях санатория и в то же время оказывающая хороший тренирующий эффект. Определенное место в комплексе санаторного лечения занимает психотерапия (психокоррекция). Применение психотерапевтических методов: • повышает эмоциональный тонус больных; • снимает в ряде случаев психопатические реакции; • способствует созданию благоприятного фона для повышения лечебного эффекта от воздействия природных и преформированных физических факторов, физических упражнений, массажа; способствует потенцированию их действия и действия применяемого по показаниям медикаментозного лечения. Важное условие успешного санаторного лечения - соблюдение общесанаторного и индивидуального режима, включающего правила поведения больного и предусматривающего рациональное сочетание лечения и отдыха. Режим подразделяют на щадящий и тренирующий. Однако такое деление во многом условное; покой необходимо чередовать с нагрузками. К ним относят большей или меньшей интенсивности (в зависимости от функционального состояния организма больного) нагрузки на механизмы терморегуляции, связанные с пребыванием на открытом воздухе и с климатопроцедурами, а также прием бальнеои физиотерапевтических процедур и др. В единстве тесно связанных между собой щадящих и тренирующих нагрузок и состоит сущность общесанаторного и индивидуального режимов. Санаторный режим включает также осторожное закаливание. Время пребывания больного в санатории условно разделяют на три периода: • адаптации, составляющей несколько дней и предназначенной для привыкания больного к санаторным и климатическим условиям; • основной (наиболее длительный), в котором проводят полный курс лечения; • заключительный. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляют лечебно-профилактические учреждения в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 256, - амбулаторно-поликлинические (по месту жительства больного) или медикосанитарные части (по месту работы, учебы) при направлении его на профилактическое лечение, а также больничные учреждения при направлении больного на долечивание. 1.2.6. Уровни реабилитации Различают три уровня реабилитации. Наиболее высокий - первый уровень - восстановление, при котором нарушенная функция возвращается или приближается к исходному состоянию. Второй уровень - компенсация, основан на функциональной перестройке сохранных образований и систем мозга, направленной на восстановление нарушенной функции. 39 Внимание! Эти уровни относят к медицинской реабилитации. Третий уровень - реадаптация - приспособление к дефекту, например, при значительных повреждениях мозга, исключающих возможность компенсации. Задачи реабилитационных мероприятий на этом уровне ограничиваются мерами социального приспособления. 1.2.7. Оценка эффективности проведенного лечения Оценка степени восстановления Согласно материалам Международного отдела по вопросам труда, разработана шкала динамики восстановления и возможных исходов заболеваний и оценка функциональных возможностей. • Восстановление функциональной способности в той или иной степени: - полное восстановление; - частичное восстановление; - компенсация при ограниченном восстановлении функций и отсутствии восстановления; - замещение (ортопедическое или хирургическое) при отсутствии восстановления. • Восстановление адаптации к повседневной и профессиональной жизни: - воспитание готовности к труду и бытовой деятельности; - трудотерапия (в кабинетах эрготерапии). • Вовлечение в трудовой процесс - определение пригодности к трудовой деятельности, переподготовка. • Диспансерное обслуживание реабилитируемых. Для оценки эффективности проведенного восстановительного лечения в настоящее время, помимо динамического клинического наблюдения, наиболее широко используют следующие методики. Исследования после двигательного аппарата перенесенных заболеваний или повреждений опорно- Исследование суставов Здоровый сустав должен: • нормально выглядеть (с возрастом структуры сустава изменяются, а мышечная масса уменьшается, и это не обязательно указывает на какую-либо патологию); • принимать в покое нормальное (среднефизиологическое) положение; • легко перемещаться в пределах всего объема движений; • допускать безболезненные движения (активные, с дозированной отягощением). нагрузкой, с Исследование позвоночника При исследовании позвоночника в положении стоя определяют конфигурацию и подвижность грудной клетки, физиологические изгибы позвоночника, деформацию позвоночного столба (например, сколиотическая установка, нарушение осанки, наклон таза - асимметрия тазового пояса). Измерение объема движений в суставах 40 При ограничении подвижности объем движения сустава измеряют угломером, для чего планки угломера накладывают по осям сочленяющихся костей (табл. 1.4; рис. 1.5). Рис. 1.5. Исследование подвижности в различных суставах (1-6): а-в - расположение браншей Таблица 1.4. Исследование объема движений в некоторых суставах (см. рис. 1.5) Движения в суставе Положение угломера* центра Положение бранш угломера Первая бранша (на Вторая бранша рисунке - линия арисунке - линия а-в) б) Сгибание, разгибание, Головка отведение, кости приведение в плечевом суставе плечевой (на Акромион - высшая Акромион - наружный точка подвздошной мыщелок плечевой кости кости Наружный мыщелок Сгибание и Наружный Наружный мыщелок плечевой кости разгибание в мыщелок плечевой плечевой кости шиловидный отросток локтевом суставе кости - акромион лучевой кости Сгибание и Шиловидный По наружному разгибание в По наружному краю V отросток локтевой краю локтевой лучезапястном пястной кости кости кости суставе На середине Отведение и расстояния между Посередине между приведение в На середине между III и дистальными локтевой и лучевой лучезапястном IV пальцами концами локтевой и костями суставе лучевой костей Сгибание и Головка бедренной Головка бедренной кости Большой вертел разгибание в кости - середина латеральный мыщелок 41 тазобедренном подмышечной бедренной кости суставе впадины Отведение и приведение в То же Большой вертел То же тазобедренном суставе Сгибание и Наружный Наружный мыщелок Наружный мыщелок бедра разгибание в мыщелок бедра бедра - наружная лодыжка коленном суставе большой вертел Медиальная Сгибание и Медиальная лодыжка лодыжкаразгибание в середина I Медиальная лодыжка медиальный голеностопном плюснефалангового мыщелок суставе сустава бедренной кости * См. рис. 1.5 - точка а. Объем движений определяют в градусах (табл.1.5). Таблица 1.5. Нормальные углы движений в крупных суставах Сустав Вид движений Отклонение Отведение 90° без лопатки, до 180° с лопаткой Сгибание 180° Разгибание До 45° Плечевой Ротация кнаружи До 90° Ротация кнутри До 90° Сгибание 150-160° Разгибание 5-10° Локтевой Супинация 90° Пронация 90° Сгибание 80-90° Разгибание 79° Лучезапястный Отведение 50-60° Приведение 30-40° Отведение 40-45° Приведение 20-30° Сгибание 120° Тазобедренный Разгибание 15° Ротация кнаружи 45° Ротация кнутри 40° Сгибание 135-150° Коленный Разгибание 15° Сгибание До 45° Разгибание 20° Голеностопный Супинация 30° Пронация 20° Измерение длины конечностей 42 При измерении длины конечностей обязательно следует применять метод сравнения с использованием симметричных костных выступов. Измерять длину конечности можно двумя методами, дополняющими друг друга, - сопоставлением и посредством измерительных приемов. Длину ноги измеряют сантиметровой лентой, проводя ее от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Длину руки измеряют от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца (рис. 1.6). Рис. 1.6. Измерение длины конечностей: а - определение длины нижней конечности; б - определение длины бедра; в - определение длины голени Исследование объема движений в различных отделах позвоночника Пациенту в положении стоя предлагают выполнить сгибание, разгибание, наклоны в сторону и ротацию в шейном и поясничном отделах позвоночника (рис. 1.7). Дополнительно проводят мануальное тестирование (см. раздел «Мануальная терапия»). 43 Функциональное исследование мышц Функциональное исследование мышц проводят при некоторых воспалительных и дистрофических заболеваниях суставов вследствие ограничения их анатомофункциональных возможностей (например, контрактуры, анкилоз, тугоподвижность и т.д.). Исследуют состояние, тонус и силу мышц. Исследование состояния мышц предусматривает определение гипотрофии: • околосуставных мышц (1 балл); Рис. 1.7. Исследование объема движений позвоночного столба • мышц всей конечности (2 балла); • распространение гипотрофии на мышцы туловища (3 балла). Силу мышц определяют их противодействием сокращению (дозированное сопротивление рукой врача). Противодействие осуществляют в режиме изометрического сокращения, при котором напряжение мышцы растет без изменения ее длины (без укорочения). Силу мышц оценивают по 6-балльной шкале: • 5 баллов - нормальная - достаточная мышечная сила (соответствует 100% нормы); мышца обладает хорошей двигательной способностью, может преодолевать значительное внешнее сопротивление; • 4 балла - хорошая - соответствует 75% нормальной мышечной силы; мышца может преодолевать внешнее сопротивление средней силы при сохранении движений в полном объеме; • 3 балла - слабая - соответствует 50% нормальной мышечной силы; мышца осуществляет активное движение в полном объеме при действии силы тяжести конечности; пациент дополнительно сопротивление не оказывает; • 2 балла - очень слабая - ориентировочно сохраняется 25% нормальной мышечной силы; полный объем движений возможен только после устранения силы тяжести (конечность 44 лежит на кушетке); мышца не в состоянии преодолеть сопротивление в виде веса исследуемого сегмента тела; • 1 балл - «след» - приблизительно 10% мышечной силы; возможно шевеление с едва заметным напряжением мышцы; • 0 баллов - нет ни малейшего сокращения мышцы при попытке движения. Тонус мышц определяют пальпацией мышцы: • палец легко погружается в мышцу (1 балл); • для погружения в мышцу требуется определенное усилие (2 балла); • мышца каменистой плотности (3 балла). Оценку самообслуживания пациента проводят в баллах: • 0 баллов - пациент находится в вынужденном положении, совершенно не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе; • 1 балл - пациент может передвигаться с помощью ортопедических приспособлений, преимущественно в помещении, обслуживает себя частично с помощью здоровой конечности, нуждается в постоянном уходе; • 2 балла - пациент может самостоятельно передвигаться, используя ортопедические приспособления, и выполнять основные операции по самообслуживанию с помощью не только здоровой, но и больной конечности; частично нуждается в постороннем уходе; • 3 балла - пациент передвигается самостоятельно, но быстро утомляется, использует ортопедические приспособления (возможен умеренный болевой синдром); самообслуживание практически полное; активные функции больной конечности ограничены в объеме; • 4 балла - пациент передвигается без ортопедических самообслуживание полное, но в несколько замедленном темпе; приспособлений; • 5 баллов - полное восстановление всех нарушенных функций и устранение расстройств; возвращение к прежнему труду. Исследования, применяемые в неврологической клинике В неврологической клинике наиболее часто применяют следующие шкалы. Шкалы для оценки степени выраженности периферического пареза Шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale) (табл. 1.6). С помощью этой шкалы оценивают только силу мышц: - видимое мышечное сокращение; - активное движение против дозированного сопротивления для каждой мышечной группы. Таблица 1.6. Шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale) (Medical Research Council, 1975) Баллы 0 1 2 3 4 Характеристика сокращения мышцы Сокращение отсутствует Намек на сокращение (чуть заметное) Возможность активного движения при отсутствии силы тяжести Возможность активного движения против силы тяжести Возможность активного движения против силы тяжести и против внешнего сопротивления 45 Шкалы для оценки спастичности мышечных групп Шкала мышечной спастичности Ашворт, модифицированная R.W. Bohannon, M.B. Smith, 1987 (табл. 1.10). Таблица 1.10. Шкала мышечной спастичности Ашворт (Ashworth Scale of Muscule Spasticity), модифицированная R.W. Bohannon, M.B. Smith (1987) Баллы Характеристика тонуса 0 Тонус не изменен Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании 1 сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего 1+ после выполнения не менее половины объема движений Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, 2 но не затрудняющее выполнение пассивных движений Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных 3 движений Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или 4 разгибания Шкалы для оценки положения больного сидя и стоя Оценка положения больного сидя (табл. 1.11). Тест позволяет оценивать координацию движений больного в положении сидя (чаще всего используют у больных, перенесших инсульт). Больной сидит на кровати, стопы на полу, руки на коленях (спина без опоры). При условии, если больной может сидеть без опоры в течение 15 с, врач (методист ЛФК) начинает подталкивать его руками в разные стороны, при этом определяя его устойчивость к нагрузкам. Таблица 1.11. Оценка положения больного сидя (Sandin K.J., Smith B.S., 1990) Баллы Результаты теста 1 Больной не в состоянии сидеть Больной в состоянии сидеть без опоры, но не может поддерживать 2 равновесие при толкании во всех направлениях Больной в состоянии сидеть без опоры, но не может поддерживать 3 равновесие при толкании в сторону паретичной стороны Больной в состоянии поддерживать равновесие при толкании во всех 4 направлениях Оценка положения больного стоя (табл. 1.12). Оценивают устойчивость вертикальной позы при разной площади опоры. Таблица 1.12. Оценка положения больного стоя (Bohannon R.W., 1989) Баллы Результаты теста 0 Больной не может стоять Больной в состоянии поддерживать равновесие менее 30 с в положении 1 «стопы на ширине плеч» Больной в состоянии поддерживать равновесие более 30 с в положении 2 «стопы на ширине плеч»; в положении «стопы вместе» стоять не может 3 Больной может стоять в положении «стопы вместе» менее 30 с 4 Больной может стоять в положении «стопы вместе» 30 с и более 46 Шкалы для оценки навыка ходьбы Шкала функциональной мобильности при ходьбе (табл. 1.13). Таблица 1.13. Шкала функциональной мобильности при ходьбе (Perry et al., 1995) Баллы Описание функции мобильности 0 Больной не может ходить, либо требуется помощь двух или более человек Больной может передвигаться в пределах комнаты (палаты), но при ходьбе требуется постоянная поддержка сопровождающего при переносе массы 1 тела и удержании равновесия. При занятиях лечебной гимнастикой - ходьба в брусьях Окончание табл. 1.13 Баллы Описание функции мобильности Больной может ходить по комнате (палате) самостоятельно с дополнительной опорой, но для выхода в коридор необходима постоянная или периодическая 2 помощь одного сопровождающего для удержания равновесия или координации Больной может выходить за пределы квартиры (отделения), но требуются присмотр сопровождающего лица при ходьбе по ровной поверхности и 3 поддержка при спусках и подъемах по лестнице, помощь при входе и выходе из помещений Больной может без помощи, но под наблюдением выходить на улицу, посещать общественные места (аптеку, магазин, поликлинику и др.), но 4 требуется помощь при подъеме по ступенькам, ходьбе по наклонной или неровной поверхности, пользовании общественным транспортом Больной может ходить везде самостоятельно, но требуется наблюдение 5 сопровождающего лица при посещении общественных мест с большим скоплением людей и транспорта Шкалы для оценки мобильности пациента Шкала ФНИ для измерения функциональной независимости пациента (табл. 1.14). Таблица 1.14. Шкала ФНИ для измерения функциональной независимости пациента Оцениваемый параметр Критерии оценки Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание). Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица, рук, бритье, макияж). Принятие ванны Двигательные Одевание (включая надевание протезов функции. Самообслуживание. Одевание на нижнюю часть тела (ниже пояса). Туалет Максимальная (использование туалетной бумаги, гигиенических пакетов). Контроль сумма баллов - 91 мочеиспускания, при необходимости использование приспособлений для мочеиспускания. Контроль акта дефекации, при необходимости использование специальных приспособлений (клизмы, калоприемника и др.). Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и 47 вставать с них). Окончание табл. 1.14 Оцениваемый параметр Критерии оценки Туалет (способность пользоваться унитазом, садиться, вставать). Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа или ванной). Ходьба Восприятие внешней информации (понимание речи и/или письма). Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным образом). Интеллектуальные Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, функции. медицинским персоналом и прочими окружающими). Общение. Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с Максимальная сумма баллов - 35 финансами, социальными и личными потребностями). Память (способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих) 1.3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ С изменением способа производства, характера производительных сил под инвалидностью стали понимать такое состояние физических и духовных сил человека, при котором в связи со стойкими нарушениями функций организма (болезнь, увечье, дефект развития) трудовая деятельность может осуществляться лишь при определенных условиях, или она невозможна вообще. Трудоспособность и инвалидность зависят от ряда социальных и биологических факторов. К социальным факторам относят: • характер выполняемой работы и требования, предъявляемые работой к организму; • профессию; • квалификацию; • образование; • санитарно-гигиенические и производственные условия труда; • материально-бытовые условия; • социально-трудовой прогноз и др. К биологическим факторам относят: • характер заболевания и степень выраженности функциональных нарушений; • этиологию патологического процесса; • адаптационные и компенсаторные возможности организма; • клинический прогноз заболевания и др. Изменение этих факторов, как и влияние на трудоспособность и инвалидность, носит различный характер в зависимости от их сочетания. Их динамичность обусловливается течением заболевания под влиянием лечения или реабилитационных 48 мероприятий. Наряду с социальными и биологическими факторами, влияющими на динамичность инвалидности и трудоспособности, определенное значение имеют психологические особенности личности больного - установка на труд, склонности, характер сложившихся взаимоотношений в трудовом коллективе, степень социальной конформности (соответствие личности коллективу) и др. 1.3.1. Классификация инвалидности В зависимости от степени утраты трудоспособности врачебнотрудовые экспертные комиссии (ВТЭК) органов социального обеспечения устанавливают инвалидность первой, второй или третьей группы. • Первую группу инвалидности устанавливают лицам, у которых наступила полная постоянная или длительная потеря трудоспособности, нуждающимся в повседневном систематическом постороннем уходе (помощи или надзоре). • Вторую группу инвалидности устанавливают лицам с полной постоянной или длительной потерей трудоспособности вследствие нарушений функции организма, но не нуждающимся в постоянном постороннем уходе (помощи или надзоре). • Третью группу инвалидности устанавливают при необходимости перевода человека по состоянию здоровья на работу другой профессии более низкой квалификации вследствие невозможности продолжать работу по прежней профессии (специальности). Инвалидность классифицируют не только по степени утраты или ограничения трудоспособности, но и в зависимости от причин, приведших к ней. Например: • инвалидность вследствие общего заболевания; • инвалидность вследствие профессионального заболевания; • инвалидность вследствие трудового увечья; • инвалидность с детства; • инвалидность до начала трудовой деятельности. 1.3.2. Профессиональная и техническая реабилитация Профессиональная реабилитация заключается в подготовке инвалида к трудовой деятельности. Трудовые мероприятия следует начинать как можно раньше и проводить параллельно с медицинскими, психологическими и другими реабилитационными мероприятиями. Еще до получения определенных производственных навыков или переквалификации инвалид (больной) должен быть профессионально ориентирован в основных специальностях и знать требования к избираемой им профессии. Для инвалидов, которые не могут работать в обычных производственных условиях, создают специализированные цехи и участки, где они работают в специально созданных условиях (укороченный рабочий день, индивидуальные нормы выработки и др.) под постоянным медицинским наблюдением. С этой же целью организуют надомный труд инвалидов с доставкой на дом материалов и сбором готовой продукции силами приемно-раздаточных пунктов комбинатов надомного труда. Социальную реабилитацию инвалидов, утративших зрение или слух, наиболее успешно проводят в учебно-производственных предприятиях (УПП) обществ слепых и глухих, где созданы условия не только для их рационального трудоустройства, но и для постоянного медицинского контроля. Техническая реабилитация предусматривает применение достижений научнотехнического прогресса для восстановления функциональной полноценности организма инвалида (больного) и для включения его в общественно полезный труд. Технические средства широко используют практически на всех этапах восстановительного процесса. Особенно велика роль их при повреждениях ОДА. Система современного протезирования 49 и протезостроения выделилась в самостоятельную научнопрактическую дисциплину медицинского и технического профиля. Совершенствование и разработка новых видов протезов различного назначения позволяет вернуть к трудовой деятельности десятки тысяч инвалидов. Разработка средств передвижения (мотоколясок, автомашин с ручным и электрическим управлением и др.) значительно облегчает многим инвалидам условия быта и способствует привлечению их к труду и общественной деятельности. Развитие техники позволяет создавать особые конструкции многих приборов и средств бытового назначения (ложки, вилки, замки и др.), что обеспечивает инвалидам возможность самообслуживания и упрощает его. Медицинская, профессиональная и техническая реабилитация, вместе взятые, обеспечивают социальную реабилитацию больного (пострадавшего), восстановление его нормальных отношений в обществе, в первую очередь в сфере труда. 1.3.3. Физическая культура и спорт инвалидов Многолетняя отечественная и зарубежная практика работы с инвалидами с нарушением функций ОДА показывает, что физическая культура и спорт среди данного контингента - наиболее действенный метод всех видов реабилитации. Первые восстановительные (реабилитационные) центры стали создаваться после Первой мировой войны в Германии, Англии, Франции и США. В настоящее время такие центры имеются во всех странах мира, поскольку и в наши дни проблема инвалидности остается по-прежнему проблемой века. Так, по данным ВОЗ: • каждый десятый житель Земли является того или иного рода инвалидом; • ежегодно 20 млн человек получают бытовые увечья; • ежегодно 10 млн человек получают ранения, подчас серьезные, в связи с транспортными происшествиями. Если представить, с одной стороны, растущее количество различных повреждений, а с другой - последствия алкоголизма и наркомании, становится ясным, что инвалидность приходится рассматривать как важную медицинскую, социальную, психологическую и экономическую проблему. Инвалиды из-за своих физических дефектов требуют особого внимания и помощи в области воспитания, образования, в том числе и физического. Физическая активность, которая начинается уже во время пребывания пострадавшего в стационаре (первой на помощь приходят лечебная физкультура, массаж, физические факторы, психологическая подготовка), затем продолжается в реабилитационных центрах, санаторияхпрофилакториях, идеальным образом препятствует уходу инвалида в свою болезнь. Физическая культура и спорт противодействуют тому ненормальному психологическому и антисоциальному поведению, которое часто возникает на почве тяжелой инвалидности. В последние годы в программу восстановительного лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга, ДЦП, с дефектами конечностей широко входят спортивные танцы и иппотерапия. В наши дни реабилитационный спорт вышел за пределы больниц, клиник, реабилитационных центров и приобрел самостоятельное направление - физическая культура и спорт инвалидов. Это движение принимает различные формы - группы, секции, физкультурнооздоровительные и спортивные клубы. Систематические занятия физкультурой и спортом повышают приспособляемость инвалидов к жизненным условиям, расширяют их функциональные возможности, способствуют оздоровлению организма, воспитывают сознательное отношение к регулированию двигательного режима, прививают санитарно-гигиенические навыки. Особенно важно и то, что занятия 50 физкультурой и спортом благоприятно воздействуют на психику инвалидов, мобилизуют их волю, приводят к сознательному участию в жизни коллектива, общества, возвращают людям чувство социальной полноценности, способствуют установлению социальных контактов. Цели физической культуры и спорта - развитие самодисциплины, самоуважения, духа соревнования и дружбы, т.е. тех характерных качеств, которые имеют существенное значение для интеграции или реинтеграции инвалида в обществе. Другими словами, физкультура и спорт в значительной степени «способствуют освобождению человека с тяжелой инвалидностью из гетто изоляции, в котором он прозябал многие столетия из-за недостаточного понимания и отрицательной реакции окружающих его людей» (Guttman L.). Физическая культура и спорт инвалидов объединяет большую группу людей с наличием самых разнообразных видов инвалидности (рис. 1.8). Рис. 1.8. Структура физической культуры и спорта инвалидов (Жиленкова В.П.) Все категории инвалидов объединяет состояние малоподвижности, ограниченности в общении. Это состояние не является «заболеванием» в медицинском понимании этого слова. Международный спортивный комитет глухих (ЦИСС) создавался в 1930-е годы, а Всероссийское общество глухих вступило в ЦИСС только в 1957 г. и с этого времени участвует во Всемирных спортивных играх. Среди слепых и слабовидящих людей спортивная работа проводилась еще в дореволюционной России. После революции эта работа приобрела особый размах, что нашло свое отражение в создании специальных программ физического воспитания слепых детей. Только в 1960-е годы появились рекомендации для занятий физкультурой и спортом инвалидов с дефектами ОДА. Организационная работа по физической культуре и спорту среди инвалидов с нарушением функции ОДА стремительно развивается и в наше время. В короткие сроки были организованыфизкультурнооздоровительные клубы (ФОК), имеющие следующие задачи. • Объединение инвалидов с дефектами ОДА, членов их семей в группы общей физической подготовки, секции по видам спорта с целью вовлечения их в систематические учебно-тренировочные занятия. • Организация сооружениях. групп и секций на промышленных предприятиях, спортивных • Организация и проведение физкультурно-спортивных праздников и соревнований. • Организация строительства спортивных специализированных комплексов с учетом специфики физической культуры и спорта инвалидов. 51 • Пропаганда и агитация физической культуры и спорта инвалидов, проведение разъяснительной работы с иллюстрацией практических, жизненных каждодневных примеров, с привлечением различных средств массовой информации. ФОК - организационная форма внебольничной реабилитации инвалидов, способствующая привлечению их к регулярным занятиям физкультурой и спортом для укрепления здоровья, формирования активной жизненной позиции и пропаганды здорового образа жизни. Необходимость в занятиях физкультурой и спортом безусловна для всех возрастных групп, независимо от пола, возраста и состояния тренированности. Вместе с тем всегда следует учитывать, что если для здорового человека занятия физическими упражнениями - потребность, то для инвалида - это жизненная необходимость. Начало занятий согласуется (после клинико-функционального обследования) врачом. При этом учитывают степень и уровень дефекта, время, прошедшее с момента травмы (заболевания), тренированность, физическое и психологическое самочувствие, функциональные возможности организма инвалида. Вид спорта, объем физических нагрузок подбирают соответственно диагнозу, физическим возможностям, полу, желанию инвалида, но только после тщательного клинико-функционального обследования. При этом определенное значение имеют исследование и анализ проприоцепции - одного из ведущих факторов в организации двигательного акта. Помимо общепринятых в нейротравматологии методов клинического, физиологического, рентгенологического и нейропсихологического обследования инвалида, целесообразно использование дополнительных приемов, обеспечивающих более прицельную постановку и эффективное разрешение общих и специальных задач (например, оценка двигательной активности, объем движений в суставах, тестирование мышечной системы, координационные пробы и др.). Тренировочный процесс для инвалидов складывается из общей физической подготовки (ОФП), специальной физической подготовки и ЛФК. Общая физическая подготовка направлена на развитие основных физических качеств инвалида (сила, быстрота, выносливость, ловкость), укрепление всех систем и органов организма. Она сочетается с общеукрепляющими мероприятиями витаминизация, закаливающие процедуры и др. В занятиях используют доступные инвалиду физические упражнения с включением преимущественно непораженных мышечных групп, с применением различных гимнастических снарядов, тренажеров и др. Специальная физическая подготовка предусматривает овладение техникой избранного вида спорта, развитие специальных физических качеств (скоростно-силовые качества, выносливость, скоростная выносливость), тактическую и психологическую подготовку. Особенно большое значение для инвалидов придают овладению рациональной техникой движения. В круглогодичной тренировке различают подготовительный, основной и переходный периоды. На протяжении всей круглогодичной тренировки необходимо, чтобы занятия физическими упражнениями были регулярными, нагрузки - адекватными состоянию здоровья, а интенсивность выполнения упражнений постепенно повышалась. Соревнованиям предшествует спортивно-медицинская классификация инвалидов, цель которой - разбивка участников на однородные по своим физическим возможностям группы, уравнивание их шансов на победу (рис. 1.9). 52 Рис. 1.9. Спортивная классификация групп инвалидов с нарушениями функций опорнодвигательного аппарата для занятий физической культурой и спортом В некоторых видах спорта существуют классификации, позволяющие сопоставлять инвалидов с различными поражениями ОДА (например, в плавании). L. Guttman вводит спортивные соревнования по различным видам спорта (например, стрельба из лука, метание диска, плавание, настольный теннис, жим штанги в положении лежа, отдельные виды по легкой атлетике и др.) в обязательный курс лечения больных с последствиями травматического поражения спинного мозга. Международный олимпийский комитет (МОК) каждое четырехлетие проводит параолимпийские игры для инвалидов. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение понятию «здоровье». 2. Какие факторы влияют на здоровье человека? 3. Каковы главные факторы риска здоровью человека? 4. Определите факторы, оказывающие влияние на формирование культуры здоровья различных возрастных групп. 5. В чем заключается медико-социальное направление реабилитации? 53 6. Перечислите основные аспекты реабилитации и кратко охарактеризуйте каждый из них. 7. Перечислите основные принципы реабилитации. 8. Оцените степень восстановления нарушенных функций у больного. 9. Классифицируйте инвалидность по степени утраты или ограничения трудоспособности. 10. Определите основные направления профессиональной и технической реабилитации для лиц с утратой трудоспособности. 11. Как Вы представляете физическую активность инвалида в режиме дня? 12. Определите цель и задачи реабилитационного спорта. 13. Перечислите задачи и содержание работы физкультурно-оздоровительных клубов (ФОК) с инвалидами. Тестовый контроль Выберите правильные ответы. 1. Основные средства медицинской реабилитации: а) физические упражнения; б) массаж; в) средства протезирования; г) психотерапия. 2. Основные принципы медицинской реабилитации: а) раннее начало; б) социальная направленность; в) мультидисциплнарность; г) этапность. 3. Медицинская реабилитация включает: а) оценку клинического состояния пациента и факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса; б) определение перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала); в) комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии, средств передвижения, протезирования и ортезирования; г) оценку эффективности реабилитационных мероприятий в динамике. 54 Глава 2. Врачебный контроль в медицинской реабилитации В системе медицинской реабилитации особое место отводят врачебному контролю - постоянному медицинскому наблюдению за пациентами, выполняющими физические нагрузки в процессе лечения, реабилитации и оздоровления. В содержание врачебного контроля в медицинской реабилитации, помимо оценки состояния здоровья, физического развития и функционального состояния, входят наблюдение и изучение влияния физической нагрузки на организм пациентов, предупреждение возможных отрицательных воздействий физической нагрузки при ее нерациональном использовании. Основная цель врачебного контроля в медицинской реабилитации - содействие наиболее эффективному использованию физических нагрузок для достижения максимального лечебно-реабилитационного и оздоровительного результата. Задачи врачебного контроля в процессе медицинской реабилитации: • оценка морфофункционального дефекта и выраженности инвалидизирующих факторов; • уточнение реабилитационного потенциала пациента; • определение показаний и противопоказаний к физическим нагрузкам и другим лечебным факторам; • разработка индивидуальных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих не только нозологическую форму заболевания, но и функциональное состояние и адаптационные резервы организма; • прогнозирование вероятности развития неадекватных реакций на проводимые лечебные мероприятия; • стратификация больных по степени риска возникновения осложнений при выполнении физических нагрузок и других реабилитационных мероприятий; • рекомендации по оптимизации программы реабилитации; • коррекция объема и интенсивности физической нагрузки по результатам этапных тестирований; • оценка эффективности реабилитационно-оздоровительных мероприятий; • рекомендации по индивидуальному двигательному режиму и оздоровительным программам после окончания курса медицинской реабилитации. В медицинской реабилитации выделяют этапный, оперативный и текущий врачебный контроль. • Этапный врачебный контроль проводят в начале и в конце реабилитационного процесса. В его задачи входит оценка морфофункционального дефекта и функционального состояния организма, на основании которых определяют реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз пациента. На этом этапе разрабатывают индивидуальную реабилитационную программу, включающую различные методики, формы и параметры физических нагрузок и других лечебных факторов. • Оперативный врачебный контроль осуществляют непосредственно в процессе реабилитационных мероприятий в форме врачебнопедагогических наблюдений. Этот этап предусматривает при необходимости коррекцию физической нагрузки и других средств и методов реабилитации. 55 • В процессе текущего врачебного контроля определяют динамику функционального состояния и адаптационных резервов организма; при длительном курсе реабилитации его повторяют каждые 1,5-2 мес. 2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Физическое развитие комплекс морфофункциональных показателей, определяющих уровень возрастного биологического развития индивидуума в момент обследования. Показатели физического развития зависят от возраста, состояния здоровья, характера питания, режима двигательной активности; при этом существенное значение имеют занятия физической культурой и спортом. Мужчины, как правило, имеют более высокие показатели физического развития, чем женщины, и отличаются от них особенностями телосложения. При многих заболеваниях морфофункциональные показатели физического развития существенно меняются: снижается или увеличивается масса тела; развивается атрофия мышечной ткани; изменяется состав тела; увеличивается отложение подкожного и висцерального жира; снижаются жизненная емкость легких, сила отдельных групп мышц и амплитуда движения в суставах. 2.1.1. Методы исследования физического развития Основные методы исследования физического развития: • сбор анамнеза; • наружный осмотр - соматоскопия; • измерение морфологических и функциональных показателей - антропометрия. Кроме того, применяют инструментальные исследования: • фотографию, • рентгенографию; • определение состава тела методом биоимпендансного анализа и калиперометрии; • измерение физиологических кифосколиозометров; изгибов позвоночного столба с помощью • измерение амплитуд движений в суставах с помощью угломера - гониометрию; • функциональную тензоподометрию и др. При антропометрии определяют следующие показатели: • длину тела стоя (рост) и сидя; • вес (массу) тела; • окружность (обхват) грудной клетки (на паузе, вдохе, выдохе); • жизненную емкость легких (ЖЕЛ); • силу мышц кисти и спины (становую силу). Оценка состава тела - один из важных этапов комплексной оценки физического развития. В клинике внутренних болезней оценку состава тела используют для диагностики и оценки эффективности лечения ожирения и болезней, связанных с избыточной массой тела, - атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, подагра и др. 56 За последние годы эволюция изучения состава тела человека прошла путь от использования классических методик антропометрии и гидростатического взвешивания до разработки и широкого внедрения новых методов, основанных на измерении параметров внешних физических полей при их взаимодействии с организмом. К таким методам относят: • рентгеновскую костную денситометрию; • компьютерную и магнитно-резонансную томографию; • ультразвуковую и инфракрасную диагностику; • многочастотный биоимпедансный анализ - исследование электрической проводимости биологических объектов с измерением электрического сопротивления различных тканей организма. В настоящее время биоимпедансный анализ стал наиболее распространенным методом благодаря его использованию в спортивной медицине, диетологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, нефрологии косметологии и фитнесе. В результате установления высокой корреляции параметров биоимпедансного анализа с показателями основного обмена и активной клеточной массы возможности одночастотного метода биоимпеданса в настоящее время значительно расширились. В стандартные протоколы обследования методом биоимпедансного анализа с помощью отечественного аппаратно-программного комплекса АВС-037 «Медасс» включены численные и графические оценки различных показателей состава тела: жировой и тощей массы, абсолютного и относительного содержания активной клеточной массы, общей жидкости организма и величины основного обмена. Приведены границы нормальных значений перечисленных показателей, устанавливаемых в зависимости от пола, возраста и длины тела. Протокол повторных обследований включает диаграмму изменений, таблицы абсолютных и относительных изменений основных показателей состава тела. Калиперометрия - метод определения состава тела, не требующий сложной дорогостоящей аппаратуры; заключается в измерении толщины кожно-жировых складок на определенных участках тела при помощи специальных устройств - калиперов. Последующий расчет компонентов состава тела проводят с помощью специальных таблиц, формул или компьютерных программ для автоматического расчета процента подкожного жира, мышечной массы и других показателей. 2.1.2. Методы оценки физического развития Физическое развитие оценивают методами антропометрических стандартов, индексов и корреляции. Метод антропометрических стандартов К числу показателей, оцениваемых методом стандартов, относят показатели: • роста стоя и сидя; • массы тела; • экскурсии грудной клетки; • жизненной емкости легких; • силы мышц кисти и спины (становой силы). Показатели физического развития обследуемого сопоставляют со стандартными для аналогичной группы лиц (по полу, возрасту, профессии, месту проживания), находят 57 разницу между показателем и стандартом и выражают ее в сигмальных отклонениях от стандарта. Стандарты создают на основе измерений большой однородной группы людей и расчета средней величины признака. По этим данным строят антропометрический профиль, который указывает, в какую сторону и в каких пределах показатели физического развития обследуемого отличаются от средних величин. Затем анализируют особенности полученного профиля, выявляют возможные причины значительных отклонений каждого показателя от стандартной величины и на основании этого дают рекомендации по индивидуальному двигательному режиму и рациональному питанию. Метод индексов Метод позволяет оценивать физическое развитие по отношению величин отдельных антропометрических признаков друг к другу с помощью простейших математических выражений. Несмотря на ряд недостатков, благодаря несложности определения и наглядности метод индексов до настоящего времени пользуется большой популярностью, в том числе при массовых обследованиях для ориентировочной оценки отдельных показателей и физического развития в целом. Индекс массы тела (ИМТ) - соотношение массы тела (в килограммах) и роста (в метрах) в квадрате: ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м). ИМТ в пределах 19,5-25,9 кг2 соответствует нормальной массе тела (табл. 2.1). При таких показателях ИМТ наблюдаются наименьшие заболеваемость и смертность. Избыточная масса тела и дефицит массы тела сопряжены с повышенным риском сопутствующих заболеваний, а ожирение I, II и III степени - с высоким, очень высоким и чрезмерно высоким риском соответственно. Таблица 2.1. Состояние питания в зависимости от индекса массы тела с учетом возраста Характеристика состояния Значение ИМТ, кг2 питания 18-25 лет >26 лет Нормальное (эйтрофия) 19,5-22,9 20,0-25,9 Повышенное питание 23,0-29,9 26,0-30,9 (избыточная масса тела) Ожирение I степени 30,0-34,9 31,0-35,9 Ожирение II степени 35,0-39,9 36,0-40,9 Ожирение III степени >40,0 >41,0 Пониженное питание 18,5-19,4 19,0-19,9 Гипотрофия I степени 17,0-18,4 17,5-18,9 Гипотрофия II степени 15,0-16,9 15,5-17,4 Гипотрофия III степени <15,0 <15,5 Следует учитывать, что ИМТ недостоверен для: • детей с незаконченным периодом роста; • беременных; • лиц старше 65 лет; • спортсменов; • лиц с развитой мускулатурой. Массо-ростовой индекс (МРИ) отражает, сколько граммов массы тела приходится на каждый сантиметр длины тела. МРИ рассчитывают по формуле: МРИ = масса тела (г) / длина тела (см). 58 Средний показатель МРИ для мужчин составляет 370-400 г/см, для женщин - 325-375 г/см. Жизненный индекс (ЖИ) используют для определения функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания. Это один из важных функционально-значимых показателей физического развития, показывающий, какой объем воздуха из ЖЕЛ приходится на каждый килограмм массы тела. ЖИ рассчитывают по формуле: ЖИ = ЖЕЛ (мл) / масса тела (кг). Средний ЖИ для мужчин составляет 60-70 мл/кг, для женщин - 50-60 мл/кг. Определение силовых индексов. Средние значения индекса кистевой силы (ИКС) сильнейшей руки у мужчин составляют 65-80%, у женщин - 48-50% от массы тела (табл. 2.2). ИКС рассчитывают по формуле: ИКС = кистевая сила (кг) / масса тела (кг) х 100. Средние значения индекса становой силы (ИСС) в популяции у мужчин составляют 200220%, у женщин - 135-150% от массы тела (см. табл. 2.2). ИСС рассчитывают по формуле ИСС = становая сила (кг) / масса тела (кг) х 100. Таблица 2.2. Оценка силовых индексов ИКС, % ИСС, % Оценка индексов Мужч Женщ Мужч Женщ ины ины ины ины Ниже ≤64 ≤47 ≤199 ≤134 среднего 200- 135Средний 65-80 48-50 220 150 Выше ≥81 ≥51 ≥221 ≥151 среднего Показатель двойного произведения (ПДП, индекс Робинсона) рассчитывают по формуле ПДП = ЧСС х АД / 100. Средние значения этого показателя составляют 76-89, выше среднего - ≤75, ниже среднего - ≥90. Индекс Робинсона - один из важнейших критериев энергопотенциала сердечнососудистой системы, показатель ее резерва, который характеризует систолическую работу сердца. Индекс Робинсона косвенно отражает аэробную работоспособность организма, коррелируя с показателем МПК (максимальное потребление кислорода). Чем ниже этот показатель, тем больше функциональная способность сердечной мышцы (исходя из известной закономерности - формирования «экономизации функций»). Таким образом, чем ниже двойное произведение в покое (реже пульс и ниже систолическое артериальное давление), тем выше максимальные аэробные способности и, следовательно, уровень соматического здоровья индивида. Метод корреляции Антропометрические признаки физического развития, особенно такие как длина, масса тела, окружность грудной клетки, взаимосвязаны. Эта взаимосвязь (корреляция) может быть выявлена при обработке антропометрических данных, полученных в результате обследования больших однородных групп. Степень зависимости между признаками выражается величиной коэффициента корреляции в пределах ±1: 59 • коэффициент +1 означает прямую зависимость между исследуемыми признаками (с увеличением одного признака увеличивается другой); • коэффициент -1 означает обратную связь (при увеличении одного признака другой уменьшается). На основании результатов оценки физического развития методами стандартов, индексов и корреляции делают обобщенное заключение о физическом развитии и дают соответствующие рекомендации по индивидуальному двигательному режиму и рациональному питанию. Повторные антропометрические исследования с последующей оценкой физического развития и параметров состава тела позволяют следить за изменениями этих показателей в процессе реабилитационных мероприятий, являясь одним из критериев их эффективности. 2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ Один из ведущих факторов, определяющих эффективность всех видов лечения и реабилитации, - объективная оценка характера поражения органа или системы при той или иной патологии, степени тяжести и обратимости поражения, функциональной недостаточности, сформировавшейся вследствие болезни или травмы. На современном этапе развития медицинской науки весь спектр информации может быть получен в результате клинического и лабораторно-инструментального исследования больного. Очевидно, что медицинское обследование в условиях мышечного покоя не является достаточно информативным. Для комплексной оценки состояния здоровья, характера заболеваний, степени их выраженности и наличия компенсации необходима функциональная диагностика. Оценка общего функционального состояния в медицинской реабилитации методологическая основа для прогнозирования реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза. Задача оценки функционального состояния человека непременно возникает тогда, когда ставится вопрос о его профессиональной пригодности, трудоспособности, работоспособности, прогнозируется динамика заболевания или его исход. В зависимости от характера патологии выбирают наиболее информативные методы диагностики. Перечень и кратность обязательных инструментальных и лабораторных исследований определены стандартами лечения конкретного заболевания и приведены в соответствующих главах учебника. Для оценки функции органа или системы используют функциональные пробы нагрузки, задаваемые обследуемому для определения функционального состояния и резервных возможностей какого-либо органа, системы или организма в целом. Общие требования, предъявляемые к функциональным пробам: • безопасность для здоровья; • специфичность для исследуемой системы; • адекватность возможностям исследуемой системы; • точное дозирование. Виды функциональных проб. Выделяют функциональные пробы для оценки состояния: • сердечно-сосудистой системы (ССС); • дыхательной системы (ДС); • центральной нервной системы (ЦНС); • вегетативной нервной системы (ВНС); 60 • опорно-двигательной системы (ОДС). По применяемым факторам различают пробы: • дыхательные (с задержкой на вдохе, выдохе, с гипервентиляцией); • с переменой положения тела - ортостатическая, клиноортостатическая; • физические нагрузки (динамические, статические); • физические факторы (электростимуляция предсердий, холодовая проба и т.д.); • психоэмоциональные; • фармакологические. Проведение функциональных проб обязывает к строгому соблюдению общих правил: • для сопоставимости результатов при проведения повторных проб необходимо точно определять исходные данные; • проводить нагрузочные пробы следует по возможности в одни и те же часы, желательно утром, натощак, при полном физическом и психическом покое пациента, без изменения терапевтического режима, в том числе медикаментозного; • следует обращать внимание на точную дозировку нагрузки, а при повторении или проведении нескольких проб - на достаточный промежуток времени между ними. 2.2.1. Дыхательные пробы Пробу Штанге (пробу с произвольной задержкой дыхания на вдохе) применяют для определения устойчивости организма к гипоксии, а также для выявления скрытой коронарной недостаточности. Пробу проводят в положении сидя. После 5-7 мин отдыха производят 2-3 полных вдоха и выдоха, затем вдох на 80-90% от максимально возможного, т.е. глубокий, но не максимальный. Нормативы пробы: • у взрослых, не занимающихся спортом, время задержки дыхания на вдохе составляет 40-50 с у женщин и 50-60 с у мужчин; • у спортсменов - 90-120 с. Пробу Генчи (пробу с произвольной задержкой дыхания на выдохе) проводят по аналогии с пробой Штанге, но время задержки дыхания отмечают после полного (!) выдоха. Нормативы пробы: • у взрослых, не занимающихся спортом, время задержки дыхания на выдохе составляет 30-40 с; • у спортсменов - 50-60 с. При снижении устойчивости организма к гипоксии продолжительность задержки на вдохе и выдохе уменьшается. Проба Розенталя позволяет судить о функциональных возможностях дыхательной мускулатуры (ее выносливости). Измеряют 4 раза подряд ЖЕЛ: • в норме отмечают одинаковые величины ЖЕЛ или увеличение до 300 мл; • при низких функциональных возможностях дыхательной мускулатуры или наличии бронхоспазма отмечают снижение ЖЕЛ. 61 2.2.2. Пробы для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы Ортостатическая проба Проба определяет влияние изменения положения тела на экстракардиальную иннервацию и может быть использована в диагностике функционального состояния вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем даже у пациентов, которым противопоказаны физические нагрузки. Результат пробы, суть которой заключается в анализе изменений ЧСС и АД в ответ на изменение положения тела из горизонтального в вертикальное, характеризует возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Методика исследования. После 5 мин пребывания пациента в горизонтальном положении регистрируют ЧСС, и это значение принимают за исходное. Затем измеряют АД. Обследуемому предлагают спокойно встать, после чего сразу подсчитывают ЧСС за 15 с (с последующим умножением на 4) и затем измеряют АД. Далее проводят сопоставление полученных данных для оценки возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы. Оценка пробы. Физиологическая реакция - увеличение ЧСС. Показатель хорошей реакции - увеличение ЧСС на 5-16 уд./мин, удовлетворительной - увеличение ЧСС на 1722 уд./мин. При увеличении ЧСС более 22 уд./мин реакция считается неудовлетворительной и свидетельствует о нарушении регуляции сосудистого тонуса по типу симпатикотонии. АД в норме изменяется мало. Так, систолическое АД сохраняется неизменным или несколько снижается (на 5 мм рт.ст.), а диастолическое АД незначительно увеличивается (на 5-10 мм рт.ст.) по сравнению с исходным уровнем. Такую реакцию АД расценивают как физиологическую. Значительная реакция симпатической нервной системы в ходе проведения ортостатической пробы обычно наблюдается при сердечно-сосудистых и обменных заболеваниях, переутомлении, после перенесенных инфекций. Тест вариационной пульсометрии Тест оценивает вариабельность ритма сердца. Для исследования и оценки процессов регуляции в организме и определения степени напряжения регуляторных систем в настоящее время широкое распространение получил метод анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), объективно отражающий состояние нейрогуморальной регуляции и позволяющий на этой основе оценить общее функциональное состояние и адаптационные резервы организма. Принимая во внимание универсальность участия нейрогуморальной регуляции в различных физиологических и патологических процессах, быстроту ее реагирования на внешние и внутренние изменения, опережающие клинико-лабораторную картину, исследование и оценку нейрогуморальной регуляции необходимо включать в комплексную функциональную диагностику в системе медицинской реабилитации. Регуляция сердечного ритма в физиологических условиях - результат ритмической активности синусового узла и модулирующего влияния вегетативной, центральной нервных систем и ряда гуморальных воздействий. Иерархическая структура управления ритмом сердца - последовательность включения этих уровней регуляции. Изменение сердечного ритма - универсальная оперативная реакция целостного организма на любое воздействие внешней среды. Информация о том, какова «цена» этой адаптации, содержится в волновой структуре сердечного ритма и может быть выявлена с помощью математического анализа длительности ряда кардиоинтервалов. 62 Важное преимущество использования этого функционального теста в медицинской реабилитации - возможность его проведения даже у самых тяжелых больных, поскольку его выполнение не требует от пациента ни физических, ни психоэмоциональных усилий. Методика исследования. Тест вариационной пульсометрии выполняют в покое. Испытуемый с регистрирующим кардиосигналы датчиком («Polar», «Cardiosport», «Sigma», «Kettler») на груди должен спокойно сидеть, неглубоко дышать, не разговаривать и не делать резких движений. Окружающая обстановка также не должна вызывать дополнительного эмоционального напряжения. Все перечисленные факторы могут исказить результаты тестирования, поскольку сердечный ритм - очень чувствительный показатель любых воздействий на организм. В течение 1 мин программа настраивается на прием кардиосигналов, затем регистрируются 100 кардиоинтервалов, длительность каждого из которых измеряется и оценивается с помощью математического анализа. Оценка пробы. Классификацию состояния системы регуляции ритма сердца определяют по пяти характеристикам: • суммарный эффект всех регуляторных воздействий; • функция автоматизма сердечной мышцы; • вегетативный гомеостаз; • устойчивость регуляции; • состояние подкорковых нервных центров. Затем вычисляют показатель активности регуляторных систем (ПАРС) по 10балльной шкале оценок для определения пяти основных состояний функциональных резервов и адаптационных возможностей. • Норма. Состояние полной или достаточной уравновешенности организма с внешней средой. Достаточные функциональные (адаптационные) возможности (резервы). Высокая (удовлетворительная) приспособляемость организма к текущим условиям достигается при минимальном напряжении регуляторных систем. ПАРС = 0-1. • Умеренное функциональное напряжение. Донозологические состояния, при которых функции организма реализуются более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем. Возникают как результат высокой активности человека или после работы, к концу рабочего дня. Постоянное пребывание в таком состоянии указывает на то, что регуляторные механизмы работают с более высокой нагрузкой, чем это должно быть в норме. ПАРС = 2-4. • Выраженное функциональное напряжение. Преморбидное состояние, которое характеризуется снижением функциональных резервов. Характерно для лиц со снижением функциональных возможностей системы кровообращения, с неудовлетворительной адаптацией организма к условиям окружающей среды. У здорового человека такое состояние бывает во время работы физической или умственной. Наличие этого состояния в покое - признак неадекватного ответа организма на воздействие факторов окружающей среды. Состояние постоянного стресса ведет к ускоренному расходованию жизненных ресурсов и к развитию заболеваний. ПАРС = 5-6. • Резко выраженное функциональное напряжение. Состояние неудовлетворительной адаптации с резким снижением функциональных возможностей организма. Как правило, 63 имеются симптомы тех или иных заболеваний. У здоровых людей может кратковременно возникать в моменты выполнения больших нагрузок (например, у спортсменов) или ответственных заданий (космонавты, летчики). У пациентов с различными заболеваниями такое состояние указывает на недостаточность функциональных резервов, истощение жизненных сил и требует серьезного отношения. ПАРС = 7-8. • Астенизация (истощение) регуляторных систем. Астенизация (истощение) регуляторных систем означает срыв адаптационных процессов, неспособность организма поддерживать равновесие с окружающей средой. Это патологическое состояние, требующее немедленного применения средств его коррекции в клинических условиях. ПАРС = 9-10. Помимо оценки текущего функционального состояния и адаптационных резервов организма тест вариационной пульсометрии позволяет: • выявить ранние признаки физического перенапряжения; • определить физиологическую цену физической нагрузки (процедуры ЛФК); • контролировать процесс физической реабилитации с целью его оптимизации; • количественно (по динамике ПАРС при повторных тестированиях) оценивать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. 2.2.3. Пробы с физической нагрузкой Классификация проб с физической нагрузкой По характеру выполнения физической нагрузки: - динамические; - статические. • По типу нагрузки: - бег; - приседания; - подскоки; - нагрузка на велоэргометре; - нагрузка на тредмиле. • По интенсивности выполнения нагрузки: - максимальной интенсивности; - субмаксимальной интенсивности; - умеренной интенсивности. • По времени регистрации показателей: - рабочие; - послерабочие. • По степени сложности выполнения: - простые; - сложные. • По комбинации видов нагрузки в пробе: 64 - простые; - комбинированные. • По количеству «подходов» в пробе: - одномоментные (Мартине); - двухмоментные (PWC-170); - многомоментные (проба Летунова). • По виду задаваемой нагрузки на велоэргометре: - с непрерывной нагрузкой постоянной мощности без интервалов отдыха; - с непрерывно возрастающей нагрузкой без интервалов отдыха; - со ступенчатовозрастающей нагрузкой без интервалов отдыха; - со ступенчатовозрастающей нагрузкой с интервалами отдыха после каждой ступени. Длительность ступени в модели нагрузки без интервалов отдыха, как правило, составляет 3 мин - время, достаточное для достижения устойчивого состояния и стабилизации регистрируемых показателей. Мощность первой ступени и увеличение нагрузки на последующих ступенях определяются в зависимости от обследуемого контингента. Обычно для здоровых мужчин - это 50 Вт, для здоровых женщин - 25 Вт, для спортсменов - из расчета 1 Вт/кг массы тела. При возникновении необходимости проведения нагрузочного велоэргометрического тестирования в процессе медицинской реабилитации, в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, используют ступенчатовозрастающую нагрузку без и с интервалами отдыха с мощностью первой ступени 15-25 Вт и увеличением нагрузки на последующих ступенях на ту же величину. Требования ВОЗ, предъявляемые к тестирующим физическим нагрузкам Физические нагрузки должны: • подлежать количественному измерению; • точно воспроизводиться при повторных тестах; • вовлекать в работу не менее 2/3 мышечной массы и обеспечивать максимальную интенсификацию работы физиологических систем; • быть простыми (исключать сложнокоординированные движения); • обеспечивать возможность регистрации физиологических параметров во проведения теста. время Противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой • Абсолютные противопоказания: - острые инфекционные и воспалительные заболевания; - синусовая тахикардия более 90 в мин; - частые политопные экстрасистолы, тахисистолическая форма мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия и др.; - миокардит; - острые формы ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). • Относительные противопоказания: - атриовентрикулярная экстрасистолия; 65 - частые желудочковые (неполитопные) экстрасистолы; - артериальная гипертония с высокими цифрами АД (180/120-220/ 140 мм рт.ст.). • Состояния, требующие внимания и осторожности: - нарушения проводимости (полная поперечная блокада, полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW); - нарушение электролитного баланса (дисбаланс калия-натрия); - явные психоневрологические расстройства. Велоэргометрия Велоэргометрия в полной мере отвечает всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к тестирующим нагрузкам. Именно ее как одну из самых информативных нагрузочных проб наиболее часто используют в функциональной диагностике у лиц с отклонениями в состоянии здоровья. Велоэргометрия позволяет: • получить информацию о функциональных резервах сердечнососудистой системы; • строго дозировать физическую нагрузку; • оценивать величину выполненной работы количественно - в ваттах (Вт) или килограммах-силыметрах (кгм); • регистрировать помимо ЧСС и АД электрокардиограмму (ЭКГ), что весьма актуально для пациентов в процессе медицинской реабилитации, особенно для больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Условия для проведения проб с физической нагрузкой Исследования проводят в присутствии опытного, подготовленного медперсонала (в присутствии врача!). Весь персонал, участвующий в проведении проб, должен иметь навык ликвидации осложнений, включая все виды реанимационных мероприятий. Кабинет для проведения пробы с физической нагрузкой должен быть оснащен соответствующей аппаратурой и инструментарием для неотложной помощи. Набор для реанимационных мероприятий включает: • электрокардиограф; • тонометр и фонендоскоп; • дефибриллятор; • аппарат (или приспособление) для подачи кислорода (желательно под положительным давлением); • ларингоскопы и набор интубационных трахеальных трубок; • шприцы, инъекционные иглы, системы для внутривенного введения лекарственных препаратов. Необходимо иметь также набор лекарственных препаратов для неотложной помощи. Велоэргометрическое тестирование следует проводить в первой половине дня натощак или через 2-3 ч после еды. Желательно, чтобы за сутки до исследования обследуемый не принимал лекарственных средств, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой, - нитратов пролонгированного действия, блокаторов β66 адренорецепторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, мочегонных средств, некоторых противоаритмических препаратов. Оценка изменений ЭКГ в процессе нагрузочного тестирования Изменения ЭКГ, возникающие в процессе выполнения нагрузки, разделяют на физиологические и патологические (табл. 2.3). Для оценки адаптации к физической нагрузке оценивают динамику ЧСС, характер ритма, изменения сегмента ST и зубца Т, скорость восстановления. Для выяснения природы атриовентрикулярной блокады (функциональная или органическая) изучают динамику интервала P-Q. Оценку нарушений внутрижелудочковой проводимости проводят по изменениям длительности и конфигурации комплекса QRS. Ишемические нарушения проявляются в изменениях сегмента ST и зубца Т, в нарушениях ритма и проводимости. Нарушения электролитного баланса отражаются в существенном различии фактических и должных значений длительности электрической систолы, конфигурации зубца T. Таблица 2.3. Оценка изменений ЭКГ, возникающих в процессе выполнения физической нагрузки Показатель Изменения ЭКГ Физиологические Патологические Увеличение адекватно ЧСС Неадекватное повышение повышению нагрузки Пароксизмальная Ритм Синусовая тахикардия тахикардия, экстрасистолия Не меняется, не Интервал P- Укорачивается по мере укорачивается, не Q повышения нагрузки удлиняется Окончание табл. 2.3 Изменения Физиологические Патологические Укорачивается по мере Не укорачивается, меняется Комплекс QRS повышения нагрузки конфигурация Амплитуда меняется очень Резкое изменение Зубец R мало амплитуды Депрессия до -0,5 мм, Депрессия >-0,5 мм, Интервал S-T элевация до +2 мм элевация >+2 мм Снижается, формируется По мере роста нагрузки Зубец Т уплощенный, амплитуда повышается отрицательный Соответствует должным Существенно отличается от Интервал Q-T значениям должных значений Неадекватное удлинение Восстановление В течение 5-10 мин времени восстановления Критерии для прекращения проб с физической нагрузкой Показатель ЭКГ • Клинические: - отказ обследуемого от дальнейшего проведения теста (в связи с дискомфортом, усталостью, страхом); - жалобы на боли в области сердца, одышку, чувство нехватки воздуха; - появление резкой общей слабости (бледность, цианоз, холодный пот); 67 - возникновение выраженного головокружения, головной боли, тошноты, нарушений координации движений; - снижение АД на 25-30% от исходного; - значительное повышение АД (до 230 мм рт.ст. систолического, 120 мм рт.ст. и более диастолического); - достижение максимальной или субмаксимальной возрастной ЧСС. • Электрокардиографические: - горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS-T на 1,0 мм; - подъем сегмента RS-T на 1,0 мм и более; - появление угрожающих нарушений ритма - частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), политопная ЖЭ, залповая ЖЭ, пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, пароксизм мерцательной аритмии; - возникновение АВ-блокады или блокады ножек пучка Гиса; - изменение комплекса QRS: углубление и увеличение продолжительности ранее существовавших зубцов Q, переход патологического зубца Q в комплекс QS. Интерпретация результатов нагрузочного теста Используют следующие заключения: • нормальная (физиологическая) реакция на нагрузку; • ненормальная (патологическая) реакция на нагрузку; • сомнительная реакция на нагрузку; • промежуточная реакция на физическую нагрузку (с отсутствием показаний для повторения теста или рекомендацией и обоснованием проведения повторного теста); • неадекватная реакция на нагрузку (с указанием причин неадекватности результатов теста). Описание результатов должно содержать: • данные о режиме и продолжительности работы на каждом этапе; • данные о ЧСС и АД при каждом уровне нагрузки; • признаки и симптомы, наблюдаемые при разной интенсивности нагрузки; • заключение об изменении физической работоспособности пациента при многократном велоэргометрическом исследовании. Пример 1. Обследуемый К., 46 лет. Диагноз: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. ЧСС в покое - 74 уд./мин, АД - 130/85 мм рт.ст. Оценка физического развития - выше среднего, тип реакции на физическую нагрузку по пробе Мартине - гипертонический. На ЭКГ в покое: синусовый ритм, 74 уд./мин, горизонтальное расположение ЭОС, незначительные диффузные изменения миокарда передней и боковой стенок левого желудочка. Для решения вопроса о безопасной целевой зоне пульса при выполнении физических нагрузок было проведено нагрузочное велоэргометрическое тестирование под контролем ЭКГ. Выполнялась ступенчатовозрастающая нагрузка без интервалов отдыха с мощностью первой ступени 50 Вт и увеличением нагрузки на последующих ступенях на эту же величину. 68 Результат нагрузочной пробы. Во время пробы достигнута нагрузка 200 Вт. Всего выполнено 4 ступени нагрузки. Продолжительность пробы составила 11 мин. Общий объем выполненной нагрузки составил (А кгм, А кгм/кг): А = (3 х 50 Вт + 3 х 100 Вт + 3 х 150 Вт + 2 х 200 Вт) х 6 кгм = 7800 кгм; А/кг = 100 кгм/кг. На высоте нагрузки зафиксированы ЧССмакс - 164 уд./мин, АД - 175/95 мм рт.ст. Причина прекращения пробы - возникновение динамики сегмента ST: горизонтальная депрессия (1 мм) в отведениях III, аVF, V4, уплощение зубца Т в отведениях I, III, аVR, аVL, аVF. Толерантность к нагрузке по результатам пробы высокая, реакция АД на физическую нагрузку адекватная. Восстановление ЭКГ произошло на 2-й минуте восстановительного периода. Поскольку ЧСС в момент прекращения теста составила 164 уд./мин, ее принимают за ЧССмакс, относительно которой рассчитывают целевую зону ЧСС во время планируемой физической тренировки. У данного пациента она должна составлять 60-80% этой величины, т.е. быть в диапазоне 98-131 уд./мин. Субмаксимальный тест PWC-150, 170 Для определения физической работоспособности в практике врачебного контроля часто используют субмаксимальный тест PWC170 (аббр. от Physical Working Capacity физическая работоспособность). Физическая работоспособность выражается величиной той мощности нагрузки, при которой ЧСС достигла или могла бы достигнуть показателя 170 уд./мин. ЧСС в диапазоне 110-170 уд./мин имеет линейную зависимость от мощности нагрузки, что свидетельствует о возможности линейной экстраполяции при расчете PWC170 по двум относительно небольшим нагрузкам. Пробу проводят с использованием велоэргометра или ступенек разной высоты (степ-тест), после чего определяют PWC170 графическим способом, учитывая линейную зависимость ЧСС мощности нагрузки (рис. 2.1) или по формуле: PWC170 = W + (W2 - W1) х 170 - f1 /f2 - f1, где f1- ЧСС при 1-й нагрузке (не менее 110 уд./мин); f2 - ЧСС при 2-й нагрузке; W1 мощность 1-й нагрузки (кгм/мин); W2 - мощность 2-й нагрузки (кгм/мин). Методика велоэргометрии. Испытуемый выполняет 2 нагрузки по 5 мин с 3минутным отдыхом (модификация Карпмана В.Л.). Последние 30 с каждой нагрузки подсчитывают ЧСС, а затем определяют PWC 170 графическим способом или по формуле. Средняя величина PWC170 у нетренированных мужчин составляет 700-1100 кгм, у женщин - 450-750 кгм. Абсолютный показатель PWC170, как правило, пересчитывают на килограмм массы тела испытуемого (кгм/мин/кг) и сравнивают с должными возрастными нормами (табл. 2.4). 69 Рис. 2.1. Графический способ определения PWC170 ЧСС - частота сердечных сокращений, W - мощность Таблица 2.4. Оценка относительных значений показателя PWC170 (по Граевской Н.Д., 2004) Общая физическая работоспособность кгм/мин Низкая ≤14 Ниже средней 15-16 Средняя 17-18 Выше средней 19-20 Высокая 21-22 Очень высокая >22 Основываясь на высокой корреляции PWC и МПК, предложен непрямой способ определения МПК по таблицам, формулам и номограмме Астранда. Формула В.Л. Карпмана для определения МПК: МПК = 1,7 х PWC170 (кгм) + 1240. Например, если PWC170 обследуемого составила 900 кгм, по формуле В.Л. Карпмана: МПК = 1,7 х 900 кгм +1240 = 2770 кгм. У пациентов в процессе медицинской реабилитации для определения функционального состояния и физической работоспособности чаще используют меньшие по величине тестирующие нагрузки, чем у здоровых. Вариант проведения и оценки пробы PWC150 принципиально не отличается от описанного выше способа. При этом физическая работоспособность выражается величиной той мощности нагрузки, при которой ЧСС пациента достигла или могла бы достигнуть показателя 150 уд./мин. Формула для расчета PWC150 приобретает вид: PWC150 = W1+ (W2- W1) х 150 - f1/f2-f1, где f1 - ЧСС при 1-й нагрузке; f2 - ЧСС при 2-й нагрузке; W1- мощность 1-й нагрузки (кгм/мин), W2- мощность 2-й нагрузки (кгм/мин). Поскольку величина PWC150 и рассчитанный по ней показатель МПК являются интегральными характеристиками функциональных резервов кислородтранспортной системы, динамика этих показателей очень важна для объективной количественной оценки эффективности медицинской реабилитации. Спироэргометрия Изучение газообмена и легочной вентиляции при физической нагрузке с помощью газоанализатора - один из наиболее информативных методов исследования физической работоспособности и функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Спироэргометрия в реабилитационной практике позволяет: • наиболее точно установить функциональный класс тяжести заболевания; • судить о динамике состояния пациента в процессе наблюдения; • количественно определять эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. 70 В процессе спироэргометрического тестирования (рис. 2.2) происходят непрерывная регистрация и анализ выдыхаемого воздуха по легочным объемам, а также поглощенным и выделяемым газам (О2 и СО2). Анализ этих показателей позволяет определить общую физическую работоспособность, аэробную и анаэробную производительность организма, анаэробный порог (ПАНО) и другие параметры, характеризующие функциональные резервы кислородтранспортной системы. Результаты тестирования позволяют определять оптимальную интенсивность физических нагрузок и прогнозировать долгосрочную функциональную активность обследуемого пациента. Рис. 2.2. Спироэргометрическое тестирование под контролем ЭКГ В процессе тестирования регистрируют основные показатели газообмена: • число дыханий в минуту (RR); • дыхательный объем (TV); • кислородный пульс (О2рuls); • потребление кислорода (VO2); • потребление кислорода на 1 кг массы тела (VO2/kg); • вентиляция легких (VE); • выделение углекислого газа (VCO2); 71 • дыхательный коэффициент (R); • вентиляционный эквивалент (VEO2). В протокол тестирования электрокардиографом и велоэргометром: включают показатели, регистрируемые • ЧСС (HR); • АДсист(SBP); • АДдиаст(DBP); • мощность нагрузки в ваттах (work). Кислородное обеспечение нагрузки и физическую работоспособность при спироэргометрии анализируют по следующим параметрам: • время работы (Т) - мин; • объем выполненной работы (А ob) - кгм; • объем выполненной работы на 1 кг массы тела (A ob/kg) - кгм/кг; • максимальная мощность выполненной нагрузки (Wmax) - Вт; • максимальное потребление кислорода (VO2max) - мл/мин; • кислородная стоимость работы, определяемая как суммарное потребление кислорода во время нагрузки, потраченное на выполнение 1 кгм работы (O2i/A) - мл/кгм; • максимальная легочная вентиляция (VEmax) - л/мин; • дыхательный коэффициент (RQ); • общий кислородный долг - дополнительное потребление кислорода в послерабочем периоде по сравнению с уровнем покоя (O2D) - л/мин; • общий кислородный долг на 1 кг (O2D/kg) - мл/кг. Важнейшие из анализируемых параметров следующие. Максимальное потребление кислорода (МПК) - интегральный показатель, комплексно характеризующий функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. МПК - мера аэробной производительности организма, под которой понимают способность организма к поглощению, транспорту и утилизации кислорода в условиях мышечной деятельности. Чем выше уровень потребления кислорода в процессе нагрузки, тем выше функциональные и резервные возможности организма. С другой стороны, основной фактор, ограничивающий рост потребления кислорода при нагрузках, функциональная неполноценность кислородтранспортной и многих других систем организма. Таким образом, уровень потребления кислорода - один из важнейших параметров жизнеобеспечения, сочетающий в себе результат деятельности сердечнососудистой системы, внешнего и тканевого дыхания, крови и кроветворной системы, эндокринной системы и др. В среднем МПК у лиц с разным физическим состоянием составляет 2,5-4,5 л/мин (табл. 2.5); у спортсменов циклических видов спорта МПК достигает 4,5-6,5 л/мин. Кислородная стоимость нагрузки характеризует экономичность работы сердечнососудистой системы. Чем меньше расход кислорода при выполнении единицы работы, тем эффективнее работают сердце и легкие, тем выше их функциональные и адаптационные резервы. В норме этот показатель составляет 1,8-2,2 мл /кгм/мин. 72 Таблица 2.5. Оценка физической работоспособности по относительной величине максимального потребления кислорода (мл/мин/кг) по К. Cooper, л/мин Физическая <30 лет 30-39 лет 40-49 лет >50 лет работоспособность Низкая <25 <25 <25 Ниже средней 25-33,7 25-30,1 25-26,4 <25 Средняя 33,8-42,5 30,2-39,1 26,5-35,4 25-33,7 Выше средней 42,6-51,5 39,2-48 35,5-45 33,8-43 Высокая ≥51,6 ≥48,1 ≥45,1 ≥43,1 Кислородный пульс показывает, какое количество кислорода доставляется тканям за одно сокращение сердца. У лиц в возрасте 18-19 лет этот показатель составляет 17,1 мл/уд; в 20-40 лет - 16,8 мл/уд; в 41-50 лет - 15,6 мл/уд; в 51-60 лет - 13 мл/уд; у лиц старше 60 лет - 11 мл/уд. Число метаболических единиц (МЕТ) определяет, во сколько раз потребление кислорода при максимальной нагрузке увеличивается по сравнению с состоянием покоя. Для вычисления этого показателя количество кислорода, потребленное на высоте нагрузки, делят на количество кислорода, использованное в условиях покоя. Условно базальный уровень потребления кислорода приравнивают к 3,5 мл/кг массы тела (т.е. 1 МЕТ = 3,5 мл О2 на 1 кг массы тела). Отечественными учеными Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым разработана и успешно практикуется в кардиологической реабилитации функциональная классификация больных ИБС. В основу этой классификации положен принцип определения потребления кислорода и метаболических единиц при нагрузочном тестировании: • больные IV функционального класса (самые тяжелые) - потребление кислорода не превышает 7 мл/кгм/мин (<2 МЕТ); • больные III функционального мл/кгм/мин (2-3,9 МЕТ); класса - потребление кислорода составляет 7-14 • больные II функционального мл/кгм/мин (4-6,9 МЕТ); класса - потребление кислорода составляет 14-21 • больные I функционального класса - максимальное потребление кислорода >21 мл/кгм/мин, а число МЕТ ≥7. Помимо предложенной научно обоснованной функциональной классификации больных ИБС на основании числа метаболических единиц разрабатывается индивидуальная программа физической реабилитации, учитывающая фактические резервы кислородтранспортной системы на каждом этапе восстановительного лечения. Увеличение МПК, кислородного пульса и числа метаболических единиц в процессе медицинской реабилитации служит объективным критерием ее эффективности. 2.3. ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ В ПРОЦЕССЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК Под врачебно-педагогическими наблюдениями (ВПН) в медицинской реабилитации понимают совместные исследования, проводимые врачом и инструкторомметодистом ЛФК во время выполнения пациентами физических нагрузок. ВПН существенно дополняют данные комплексного врачебного обследования и позволяют: • изучать приспособляемость организма к нагрузкам во время занятий физическими упражнениями и характер восстановления после них; 73 • уточнять проявления отклонений в состоянии здоровья, обнаруженных при врачебном обследовании, и определить, не усиливаются ли они под влиянием физических нагрузок; • оценивать организацию, методику проведения, условия, в которых проводится занятие. Характер ответной реакции организма на физические нагрузки во многом зависит от методики проведения занятий (последовательности использования различных упражнений, плотности занятий, эмоциональности и др.), поэтому для правильной трактовки воздействия тех или иных систематически выполняемых физических упражнений необходимо всестороннее изучение педагогического процесса. Детальное ознакомление врача с содержанием и построением занятий ЛФК, оценка их эффективности очень важны для коррекции нагрузки и конкретных рекомендаций инструктору ЛФК. Направленность, объем и содержание функциональных исследований, применяемых во врачебно-педагогических наблюдениях, определяются патологией обследуемых. Так, например, при занятиях с кардиологическими пациентами особое значение приобретают методы, характеризующие кровоснабжение миокарда, его сократительную способность, нейрогуморальную регуляцию ЧСС и тонуса сосудов. Для изучения реакции организма на нагрузку во время занятий ЛФК проводят опрос о субъективных ощущениях, осуществляют наблюдение за внешними признаками утомления, применяют различные методы объективной оценки состояния различных органов и функциональных систем, обеспечивающих работоспособность. К числу наиболее простых, доступных при работе в любых условиях, но достаточно информативных методов выявления изменений функционального состояния организма относят: • определение частоты пульса и дыхания; • измерение АД, массы тела; • исследование координации движений; • исследование ЖЕЛ и др. Наряду с ними широко применяют инструментальные (ЭКГ, кардиомониторирование, оксигемометрия, миотонометрия, электромиография) и лабораторные (анализы крови, мочи и др.) исследования. Для изучения изменений различных функциональных показателей непосредственно во время выполнения физических нагрузок все более широкое распространение получают пульсометрические (с использованием мониторов сердечного ритма) и радиотелеметрические методы исследования. В целом все методы медицинского обследования при ВПН можно разделить на две группы: • оперативные - используемые в процессе занятий и позволяющие изучать изменения в организме непосредственно во время выполнения нагрузки: - клинические - наблюдение за состоянием и поведением больного; - инструментальные - контроль динамики пульса, кардиомониторирование, телеэлектрокардиография и др.; АД, частоты дыхания, • интегративные - характеризующие суммарную величину изменений функционального состояния организма под воздействием нагрузки и позволяющие изучить динамику резервов здоровья под влиянием лечебно-реабилитационных мероприятий: - спирометрия; 74 - динамометрия; - функциональные нагрузочные пробы; - оценка физической работоспособности; - ЭКГ; - спироэргометрия; - лабораторные исследования крови, мочи и др. 2.3.1. Классические методы врачебно-педагогических наблюдений Наиболее изученный и распространенный метод оперативных врачебнопедагогических наблюдений - метод непрерывного наблюдения, позволяющий: • оценить приспособляемость организма к конкретным физическим нагрузкам; • выявить начало утомления и его глубину; • выявить начало предпатологических и патологических изменений в организме. Простейшая методика непрерывного наблюдения - ручное (пальпаторное) определение ЧСС на лучевой или сонной артерии, измерение АД и частоты дыхания каждые 5 мин в процессе выполнения физической нагрузки. На основании полученных данных составляют физиологическую кривую занятия, урока, тренировки, позволяющую провести анализ адаптации организма занимающегося к физической нагрузке. Недостатки метода - неточность измерения ЧСС при ручном определении и необходимость прерывать физическую нагрузку каждые 5 мин. При правильно проведенном занятии ЧСС и величина АД постепенно повышаются к основной части занятия и в ее процессе, а затем в заключительной части постепенно снижаются. При благоприятной реакции изменения ЧСС и АД происходят параллельно и восстановительный период не удлинен. Однако физиологическая кривая может изменяться в зависимости от плана построения занятия, характера предлагаемой нагрузки, функционального состояния организма и др. Скорость восстановления ЧСС по окончании нагрузки определяется уровнем функционального состояния организма. При этом имеется следующая зависимость: чем выше функциональные резервы организма, тем быстрее протекает восстановление ЧСС до исходных значений. 2.3.2. Использование мониторов сердечного ритма для врачебно-педагогических наблюдений Развитие современной техники привело к созданию аппаратуры, позволяющей в автоматическом режиме регистрировать ЧСС во время выполнения физической нагрузки. Зарегистрированные с помощью мониторов сердечного ритма значения ЧСС можно анализировать, определять их среднее и максимальное значения, рассчитывать пульсовую стоимость нагрузки, фиксировать время выполнения нагрузок в разных нагрузочных зонах, рассчитывать величину энергозатрат организма, определять скорость восстановления, величину тренировочной (лечебной) нагрузки за отдельное занятие, неделю или месяц и др. По результатам анализа пульсограмм дают рекомендации по коррекции величины и интенсивности нагрузок, частоты и продолжительности процедур ЛФК и тренировок. В комплект оборудования входят нагрудный датчик и приемникмонитор, располагаемый на запястье в виде наручных часов. Нагрудный датчик передает сигналы о 75 работе сердца на приемник-монитор в течение всей тренировки и в восстановительном периоде с точностью, достоверно коррелирующей с данными ЭКГ. При выполнении физической нагрузки с мониторами сердечного ритма (POLAR, Kardiotest, Kettler и др.) безопасность занятия обеспечивается за счет включения предупреждающего звукового сигнала при достижении максимально допустимого пульса, который устанавливается предварительно врачом по результатам нагрузочного тестирования. Помимо обеспечения безопасности занятий использование кардиомониторов позволяет повысить и их эффективность за счет контроля интенсивности выполняемой нагрузки в соответствии с индивидуальной целевой зоной ЧСС, которая определяется заранее и зависит от целей предстоящего занятия и функционального состояния пациента. Проконтролировать эффективность конкретного занятия можно не только по итоговому отчетному протоколу, но и непосредственно в процессе выполнения нагрузки. Звуковые сигналы информируют пациента при выходе за нижнюю и верхнюю границы ЧСС. На рис. 2.3 представлены определенные для пациента контрольные границы ЧСС целевой зоны (93-110 уд./мин). Визуальный контроль показывает, что основная деятельность выполнялась пациентом именно в этом промежутке значений ЧСС. Во время занятий занимающийся не превысил верхнюю контрольную границу ЧСС (110 уд./мин), т.е. не выполнял упражнения в опасной зоне, обозначенной красным цветом. Заключительная часть занятия продолжалась 8 мин, что оказалось достаточным временем для снижения ЧСС до уровня ниже исходного (80 уд./мин). Занятие проводилось в начале курса лечения, поэтому его продолжительность была оптимальной (51 мин 30 с). На основании анализа кривой ЧСС, статистического распределения значений ЧСС и распределения значений ЧСС по зонам выполнения нагрузки можно оценить методику проведения этого занятия как хорошую, дозирование физической нагрузки было точным и безопасным для пациента. Полученные данные указывают на высокую эффективность проведенной процедуры ЛФК у кардиологического пациента. Таким образом, использование мониторов ЧСС позволяет: • повысить эффективность физических нагрузок при проведении курса лечебнореабилитационных и оздоровительных мероприятий; • оптимизировать дозирование нагрузки; • сделать процесс адаптации организма к нагрузкам отслеживаемым, управляемым, а также безопасным. Еще более перспективный метод контроля адекватности реагирования на физическую нагрузку для кардиологических пациентов - телеэлектрокардиография. Эта диагностическая технология основана на принципе беспроводной передачи импульсов сердца на регистрирующее устройство, находящееся на расстоянии от пациента. Метод дает возможность записывать ЭКГ непосредственно во время выполнения любой физической нагрузки, что позволяет врачу в режиме реального времени следить за динамикой интервала ST, изменениями ритма и проводимости. 76 Рис. 2.3. Кривая частоты сердечных сокращений кардиологического больного при проведении занятия лечебной физической культурой 2.3.3. Дозирование физической нагрузки Критерии и требования к физической нагрузке Основные критерии эффективности и безопасности физической нагрузки - ее строгое дозирование и оптимальная интенсивность, соответствующая функциональным и адаптационным резервам организма, что особенно актуально для лиц с отклонениями в состоянии здоровья, проходящих курс медицинской реабилитации. Самый простой и надежный способ дозирования нагрузки - расчет и соблюдение диапазона допустимых изменений ЧСС, так называемая целевая зона пульса, которая рассчитывается для каждого пациента индивидуально в зависимости от наличия и выраженности конкретного заболевания, функционального состояния организма с учетом целей и этапа физической реабилитации. Первый шаг для ее определения - расчет максимально допустимой (пороговой) ЧСС. В практике врачебного контроля максимально допустимый пульс для занимающихся физической культурой и спортом здоровых молодых людей рассчитывают по формуле: ЧССмакс = 220 - возраст в годах. В медицинской реабилитации к врачебному контролю в целом и к дозированию физической нагрузки в частности предъявляют особые требования. Определение интенсивности, длительности и объема физической нагрузки у пациентов должны быть строго индивидуальны. Определяющие факторы величины назначаемой физической нагрузки - тяжесть заболевания, степень выраженности его симптомов, общие и адаптационные резервы здоровья, функциональное состояние и физическая работоспособность по данным нагрузочного тестирования. Один из важных критериев оптимальности физической нагрузки - граница ее переносимости, которая показывает, при какой физической нагрузке, на каком уровне ЧСС у пациента начинают проявляться нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы в виде ишемии миокарда, аритмий, нарушений проводимости, неадекватного 77 изменения АД, появления жалоб на боли в области сердца, одышку, усталость, слабость, головокружение и др. Объективно границу переносимости нагрузки определяют лишь при помощи электрокардиографического нагрузочного теста. По этой причине для пациентов, проходящих курс медицинской реабилитации, не рекомендуется использовать никакие формулы и таблицы для расчета ЧСС максимальной и тренировочных зон пульса. Расчет целевой зоны пульса для лиц с отклонениями в состоянии здоровья 1-й этап - нагрузочный велоэргометрический тест под контролем ЭКГ В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ используют ступенчатовозрастающую нагрузку без интервалов отдыха с мощностью 1-й ступени 25 Вт и увеличением нагрузки на последующих ступенях на эту же величину. Тест выполняют до возникновения клинических симптомов (боль, одышка, слабость, головокружение, тошнота, неадекватные изменения АД) и (или) ЭКГ-изменений (смещение интервала ST,нарушения ритма, проводимости). Критерии прекращения нагрузочной пробы и противопоказания к ее применению подробно описаны в разделе 2.2.3. ЧСС в момент прекращения теста является ЧСС максимальной (или пороговой) для данного испытуемого. Проиллюстрируем это на примере 1, приведенном в разделе 2.2.3. У мужчины, 46 лет, в момент прекращения теста на 4-й ступени нагрузки из-за возникновения депрессии сегмента ST ЧСС составила 164 уд./мин - это и есть ЧСС, максимальная для этого пациента. При вычислении ЧСС максимальной по формуле (220 - возраст в годах) без проведения нагрузочного теста она бы составила 174 уд./мин, что на 10 уд./мин больше индивидуальной пороговой величины, превышение которой может привести к ишемии миокарда во время выполнения физической нагрузки. 2-й этап - расчет резерва частоты сердечных сокращений ЧССрез показывает разность значений между величиной максимальной частоты сердечных сокращений и частотой сердечных сокращений покоя: ЧССрез = ЧССмакс - ЧССпокоя . Чем больше резерв ЧСС, тем выше диапазон приспособительных механизмов организма и вероятнее возможность выполнять более высокие нагрузки. Резерв ЧСС используют при расчете границ тренировочных нагрузок у лиц с отклонениями в состоянии здоровья, а также у спортсменов и лиц, занимающихся оздоровительной физкультурой. Пример 2. Резерв ЧСС для 46-летнего обследуемого, у которого ЧССпокоя-74 уд./мин, а ЧССмакс- 164 уд./мин, составляет: ЧССрез= 164 - 74 = 90 уд./мин. У данного обследуемого диапазон максимального подъема ЧСС во время выполнения физической нагрузки составляет 90 уд./мин. 3-й этап - расчет целевой зоны пульса Для лиц, занимающихся оздоровительной физкультурой, разработаны многочисленные варианты распределения ЧСС на тренировочные зоны в зависимости от целей занятий. Выполнение физической нагрузки в конкретных зонах позволяет более эффективно и с меньшим риском улучшить функциональное состояние организма, повысить общую 78 физическую работоспособность, способствует снижению массы тела и предупреждению развития сердечно-сосудистой патологии. У практически здоровых лиц границы ЧСС для тренировочных зон рассчитывают при помощи формулы (Karvonen), в которой учитывают планируемую интенсивность физической нагрузки и величину резерва ЧСС (разность максимальной ЧСС и ЧСС покоя): ЧССгран= коэффициент интенсивности нагрузки х (ЧССмакс - ЧССпокоя ) + ЧССпокоя. Коэффициенты интенсивности физической нагрузки для нижней и верхней границ тренировочной зоны представлены в табл. 2.6. Таблица 2.6. Коэффициенты интенсивности физической нагрузки для частоты сердечных сокращений нижней и верхней границ тренировочной зоны Тренировочная зона Коэффициенты Коэффициенты верхней нижней границы границы ЧСС ЧСС Зона физической активности, 0,5 0,6 оздоровительная тренировка Зона снижения массы тела 0,6 0,7 Зона увеличения резервов сердечно-сосудистой системы, 0,7 0,8 общей выносливости Зона анаэробной нагрузки, увеличения скоростно-силовых 0,8 0,9 качеств Зона максимальной нагрузки 0,9 1,0 (не рекомендуется!) Пример 3. Мужчина, 40 лет, занимающийся оздоровительной физической культурой (ЧСС в покое - 60 уд./мин, максимальная ЧСС 180 уд./мин), желающий увеличить общую выносливость (резервы кислородтранспортной системы), должен выполнять нагрузки в аэробной зоне с интенсивностью 70-80% от максимальной. При этом расчет границ ЧСС тренировочных зон производят следующим образом: ЧСС нижней границы тренировочной зоны = 0,7 х (180 - 60) + 60 = 144 уд./мин; ЧСС верхней границы тренировочной зоны = 0,8 х (180 - 60) + 60 = 156 уд./мин. Таким образом, для достижения поставленной цели предлагается выполнение физической нагрузки в диапазоне ЧСС 144-156 уд./мин. Соблюдение целевого диапазона ЧСС очень важно для обеспечения безопасности при занятиях оздоровительной и лечебной физкультуры у лиц с отклонениями в состоянии здоровья, особенно у кардиологических больных. У таких пациентов занятия с ЧСС, превышающей верхнюю границу, могут вызвать развитие угрожающих жизни состояний в виде болевого синдрома, ишемии миокарда, нарушений проводимости и ритма сердца, повышения АД и др. Для людей с отклонениями в состоянии здоровья в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ целевая зона пульса при выполнении физической нагрузки не должна превышать 60% резерва сердца. Особые ограничения касаются расчета тренировочных зон пульса у кардиологических больных. Так, по разработанной отечественными 79 кардиологами Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым программе физической реабилитации больных ИБС на стационарном этапе у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, резерв сердца рассчитывают для каждой из 4 ступеней активности. Так, на 1-й ступени активности при проведении лечебной гимнастики допускается повышение ЧСС не более 10% рассчитанного резерва сердца; на 2-й ступени - не более 15%; на 3-й - не более 30% и лишь на 4-й ступени (при выписке из стационара) повышение ЧСС составляет 40% резерва сердца. Далее на санаторном этапе реабилитации целевая зона ЧСС приближается к общим рекомендациям экспертов ВОЗ, и ее верхняя граница составляет 60% резерва сердца. Пример 4. Мужчина, 50 лет, перенесший инфаркт миокарда, находится в стационаре. Его функциональное состояние соответствует 3-й ступени активности, ЧСС в покое - 80 уд./мин, ЧСС максимальная - 140 уд./мин. Расчет целевой зоны пульса для занятий ЛФК проводят следующим образом. Резерв сердца (РС) данного пациента составляет 140 - 80 = 60 уд./мин. Рекомендуемое превышение резерва сердца на данной ступени активности - не более 30%, т.е. 18 уд./мин. ЧССтрен= ЧССпокоя+ 30% (РС), т.е. ЧССтрен = 80 + 18 = 98 уд./мин. Таким образом, ЧСС во время занятий ЛФК не должна превышать 98 уд./мин. После расчета ЧСС максимальной и тренировочной зоны пульса для каждого пациента необходимо обеспечить возможность контроля этого диапазона во время выполнения физической нагрузки. На сегодняшний день самый оптимальный способ для этой цели - использование мониторов ЧСС. С их помощью занятия ЛФК в рамках процесса медицинской реабилитации становятся безопасными, эффективными и управляемыми. Управляемость отдельного занятия заключается в точной индивидуальной дозировке физической нагрузки, возможности коррекции величины нагрузки на основании данных мониторинга ЧСС и предупреждении выполнения нагрузки пациентом в опасной зоне. Кроме того, использование мониторов ЧСС при выполнении физических нагрузок придает пациентам уверенность, увеличивает их активность, добавляет смелости, обеспечивает их безопасность и позволяет оптимальным способом повышать функциональные резервы организма. Управляемость курса ЛФК заключается в соответствующем повышении величины физической нагрузки по мере улучшения адаптации организма, о чем свидетельствует его способность выполнить большую нагрузку при той же ЧСС или снижение ЧСС при выполнении физической нагрузки той же мощности. По окончании курса физической реабилитации желательно провести повторное тестирование больного для определения степени сдвигов функционального состояния организма и оценки эффективности лечения. По результатам повторного тестирования определяют новые границы ЧСС для самостоятельного выполнения физических нагрузок в домашних условиях. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение, назовите цели и задачи врачебного контроля в системе медицинской реабилитации. 2. Перечислите методы исследования и оценки физического развития. 3. Перечислите методы исследования функционального состояния. 4. Перечислите требования ВОЗ, предъявляемые к тестирующим нагрузкам. 5. Назовите физиологические и патологические типы реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. 80 6. Перечислите прямые и непрямые методы определения максимального потребления кислорода. 7. Перечислите показатели спироэргометрии, положенные в основу функциональной классификации больных ИБС. 8. Перечислите наблюдений. оперативные и интегративные методы врачебнопедагогических 9. Что положено в основу дозирования физической нагрузки? Перечислите методы контроля интенсивности физических нагрузок у пациентов. 10. Перечислите реабилитации. количественные методы оценки эффективности медицинской Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Методы оценки состава тела, используемые в практике врачебного контроля: а) подводное взвешивание; б) магнитно-резонансная томография; в) калиперометрия; г) биоимпедансный анализ; д) рентгеновская денситометрия. 2. Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы используют: а) ортостатическую пробу; б) спироэргометрию; в) пробу Штанге; г) тест PWC170; д) анализ вариабельности ритма сердца. 3. Модели велоэргометрической нагрузки, кардиологических больных: используемые для тестирования а) непрерывная постоянной мощности; б) серия нагрузок постоянной мощности; в) непрерывно возрастающая без интервалов отдыха; г) ступенчатовозрастающая без интервалов отдыха; д) ступенчатовозрастающая с интервалами отдыха после каждой ступени. 4. Физиологические изменения гемодинамики при физической нагрузке: а) увеличение минутного объема кровообращения; б) увеличение ударного объема; в) снижение общего периферического сосудистого сопротивления; г) увеличение диастолического АД; д) увеличение систолического АД. 81 5. Показатели спироэргометрии, используемые для функциональной классификации кардиологических больных в процессе медицинской реабилитации: а) ПАНО; б) МПК; в) кислородный пульс; г) число МЕТ; д) кислородная стоимость нагрузки. 6. Для определения максимальной ЧСС при физической нагрузке у лиц с отклонениями в состоянии здоровья используют: а) велоэргометрический нагрузочный тест под контролем ЭКГ; б) формулу: ЧССмакс = 220 - возраст в годах; в) формулу: ЧССмакс = 190 - возраст в годах; г) тест PWC170; д) спироэргометрический тест под контролем ЭКГ. 7. Тренировочная зона пульса при реабилитации кардиологических пациентов составляет: а) 60-80% ЧССмакс, рассчитанной по формуле: 190 - возраст; б) 60-80% ЧССмакс, рассчитанной по результату нагрузочного вело эргометрического теста; в) не более 40% резерва сердца; г) не более 60% резерва сердца; д) прирост процента резерва сердца зависит от функционального класса ИБС. 8. Количественную оценку эффективности медицинской реабилитации дают на основании динамики показателей: а) физического развития; б) состава тела; в) активности ПАРС в тесте вариационной пульсометрии; г) относительной величины PWC170; д) МПК, кислородного пульса, числа МЕТ. Глава 3. Методы и средства медицинской реабилитации 3.1. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА За последние два десятилетия было разработано и научно обосновано значительное количество методов, направленных на активизацию деятельности ослабленных (паретичных) мышц и восстановление управления анатомически интактной мышцы сохранившимися, но заторможенными моторными центрами спинного мозга. При этом важную роль в восстановлении двигательных функций отводят направленному усилению проприоцепции, которое проводят на всех этапах медицинской реабилитации. Такое усиление осуществляется в системе лечебной физической культуры преимущественно тремя путями: • системой функциональной терапии (ЛФК); 82 • системой «проприоцептивного облегчения» (PNF); • использованием рефлекторных механизмов движения. Вместе с тем, несмотря на различие методических приемов, для восстановления движений системы лечебной физической культуры используют следующие принципы. • Аналитический принцип тренировки с избирательным сокращением определенной мышцы при исключении замещений и синкинезий. • Постепенное увеличение мышечной нагрузки за счет исходных положений, отягощений, сопротивлений, количества повторений. • Использование постуральных и других рефлексов. 3.1.1. Система функциональной терапии (лечебная физическая культура) Основные принципы лечебной физкультуры Основные понятия о сущности действия ЛФК базируются на следующих положениях. Стимулирующее влияние ЛФК на больного осуществляется рефлекторным механизмом как основным. Это влияние складывается из тренирующего и трофического. Любая рефлекторная реакция начинается с раздражения рецептора. На внутренние органы влияют три группы рецепторов - экстероцепторы, проприоцепторы и интероцепторы. Главный регулятор при занятиях физическими упражнениями проприоцепция (кинестезия). Вызываемые ею моторно-висцеральные рефлексы имеют как безусловную, так и условно-рефлекторную природу. Нормализация деятельности внутренних органов зависит в большей степени от их нейрорегуляторного аппарата, т.е. вегетативных центров. Однако состояние последних определяется влияниями моторного анализатора, играющего доминирующую роль в регуляции вегетативных функций при мышечной деятельности. Гипокинезия же способствует патологическому доминированию вегетатики. В процессе занятий ЛФК формируется новый динамический стереотип, реактивно устраняющий или ослабляющий патологический стереотип. Оптимальный стереотип характеризуется доминированием моторики; в его восстановлении и заключается общая задача ЛФК. Принципиально важно, что физические упражнения в состоянии закономерно менять (усиливать или ослаблять) центральные процессы возбуждения и торможения. В настоящее время накоплено достаточно данных о действии физических упражнений на нейродинамику, а методики ЛФК располагают научно-практическим материалом по этому вопросу. Например, известно, что активные упражнения, выполняемые с достаточным мышечным напряжением, усиливают процесс возбуждения; дыхательные упражнения и в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры, наоборот, способствуют усилению тормозного процесса. В последнее время появилась возможность с принципиально новых позиций оценить роль возбуждения и торможения и сформулировать принцип охранительного возбуждения, имеющий важное значение в проблеме сущности биологической устойчивости организма. Активный двигательный режим и положительные эмоции, проявляющиеся при выполнении физических упражнений, служат источником энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности как в норме, так и в патологии. Положительный эффект, проявляющийся от применения физических упражнений к больным, - результат оптимальной тренировки всего организма. В основе развития тренированности лежит совершенствование нервного управления. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, 83 что ведет к улучшению регуляции функций. Одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций. Тренировка физическими упражнениями сказывается в первую очередь на функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Тренированный организм способен к более полной мобилизации функций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней и во всей вегетативной сфере. Тренированный организм может без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант (рис. 3.1). Нормализация деятельности внутренних органов зависит в большей степени от их нейрорегуляторного аппарата, т.е. вегетативных центров. Однако состояние последних определяется влияниями моторного анализатора, играющего доминирующую роль в регуляции вегетативных функций при мышечной деятельности. Гипокинезия же способствует патологическому доминированию вегетатики. В процессе занятий ЛФК формируется новый динамический стереотип, реактивно устраняющий или ослабляющий патологический стереотип. Оптимальный стереотип характеризуется доминированием моторики; в его восстановлении и заключается общая задача ЛФК. Принципиально важно, что физические упражнения в состоянии закономерно менять (усиливать или ослаблять) центральные процессы возбуждения и торможения. В настоящее время накоплено достаточно данных о действии физических упражнений на нейродинамику, а методики ЛФК располагают научно-практическим материалом по этому вопросу. Например, известно, что активные упражнения, выполняемые с достаточным мышечным напряжением, усиливают процесс возбуждения; дыхательные упражнения и в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры, наоборот, способствуют усилению тормозного процесса. В последнее время появилась возможность с принципиально новых позиций оценить роль возбуждения и торможения и сформулировать принцип охранительного возбуждения, имеющий важное значение в проблеме сущности биологической устойчивости организма. Активный двигательный режим и положительные эмоции, проявляющиеся при выполнении физических упражнений, служат источником энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности как в норме, так и в патологии. Положительный эффект, проявляющийся от применения физических упражнений к больным, - результат оптимальной тренировки всего организма. В основе развития тренированности лежит совершенствование нервного управления. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций. Одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций. Тренировка физическими упражнениями сказывается в первую очередь на функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Тренированный организм способен к более полной мобилизации функций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней и во всей вегетативной сфере. Тренированный организм может без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант (рис. 3.1). На основании данных современной физиологии мышечной деятельности сформулированы основные принципы достижения тренированности, которые представляются в следующем виде. • Систематичность, под которой понимают определенный подбор и расстановку упражнений, их дозировку, последовательность и др. Реализацию принципа в ЛФК осуществляют частными методиками ЛФК, отличающимися при различных заболеваниях. • Регулярность занятий предусматривает ритмичное повторение занятий (ежедневность занятий!) и, соответственно, чередование нагрузок и отдыха. ЛФК 84 • Продолжительность. Эффект от применения физических упражнений находится в прямой зависимости от длительности (календарной) занятий. В ЛФК не могут иметь место какие-либо «курсовые занятия» физическими упражнениями по аналогии с курсами курортного, физиотерапевтического и медикаментозного лечения. Для получения положительных результатов больной, начав занятия физическими упражнениями под руководством специалистов в условиях лечебно-профилактического учреждения, обязательно должен продолжать эти занятия самостоятельно в домашних условиях. • Постепенное повышение физической нагрузки в процессе тренировки - один из путей физического совершенствования организма. Рис. 3.1. Лечебно-профилактическое действие физической тренировки (Журавлева А.И.) • Индивидуализация. При тренировках необходим учет индивидуальных физиологических и психологических особенностей конкретно каждого занимающегося, сильных и слабых сторон его организма, типа высшей нервной деятельности, двигательных навыков и умений и др. Обязательно следует учитывать также индивидуальные варианты течения заболевания. • Разнообразие средств. В ЛФК рационально сочетаются, дополняя друг друга, гимнастические, спортивные (элементы), игровые, прикладные и другие виды упражнений. Этим достигается разнообразное влияние и воздействие на организм. Методика ЛФК определяется характером поражения, интенсивностью мышечного восстановления и стадией заболевания. При этом используют активные движения как наиболее полноценные стимуляторы нервно-мышечной системы. Пассивные движения применяют с целью растяжения укороченных мышц-антагонистов, улучшения функции суставов и для выработки рефлекторных связей. Активные движения следует применять при первой же возможности. В связи с тем, что ведущее значение в клинической картине целого ряда заболеваний или травм имеют нарушения движений, основная задача ЛФК сводится к нормализации двигательной деятельности больного. Эта задача может быть решена путем применения комплексных воздействий, способствующих нормализации всех сторон двигательной деятельности больного с включением упражнений, направленных: 85 • на нормализацию позно-тонических реакций, начиная от снижения спастического напряжения отдельных мышечных групп и заканчивая воспитанием сложных синергий; • борьбу с патологическими двигательными стереотипами (синкинезии, заместительные движения и др.); • укрепление всей мышечной системы больного и увеличение подвижности суставов (особенно в пораженных конечностях); • стимуляцию произвольных движений конечностей; • обучение стоянию и самостоятельной ходьбе. Лечебную гимнастику (ЛГ) по воздействию на организм больного условно подразделяют на общеукрепляющую и специальную. • Общеукрепляющая ЛГ может проводиться в целях создания функционального двигательного базиса и общего воздействия на важнейшие системы организма. Она создает основу для лечения парезов и параличей, возможных осложнений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, способствует общему оздоровлению. • Специальная ЛГ предусматривает использование различных физических упражнений по восстановлению (растормаживанию) нарушенных и компенсации (замещению) утраченных двигательных функций (рис. 3.2). Рис. 3.2. Систематизация физических упражнений 86 Коррекция положением Коррекция (лечение) положением - это специальная «укладка» одной или более конечностей, а иногда и всего туловища в определенное корригирующее положение с помощью различных приспособлений - лонгеток, фиксирующих повязок, ватно-марлевых валиков и др. Особенно это важно для предупреждения контрактур суставов и патологических синкинезий. К коррекции положением общего характера относят тренировку ортостатической функции на специальном поворотном столе. Положительные стороны данного метода: • возможность осуществлять вертикальное положение туловища благодаря точной градуировке наклона стола; • тренировка сердечно-сосудистой системы (особенно сосудов нижних конечностей) и локомоторного аппарата (связок, мышц, суставов); • восстановление психологического статуса больного; • профилактика и лечение венозного стаза, тромбофлебитов и другой венозной патологии, возникающей в результате гипокинезии; • устранение ортостатических реакций, более быстрый переход больного от положения лежа к вертикализации и передвижению. Тренажеры Тренажеры различных конструкций широко применяют в период восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общая, скоростная и скоростно-силовая выносливость, быстрота, координация, сила, гибкость), являющиеся одним из показателей здоровья. Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК, повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений. Такие технические устройства, как «бегущая дорожка» (тредмил), вело- и гребные тренажеры и им подобные, позволяют направленно развивать общую, скоростную и скоростно-силовую выносливость. Пулитотерапия Пулитотерапия занятия на блоковых аппаратах, так называемая блокотерапия. Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины. Это свойство используют для оказания сопротивления отдельным мышечным группам посредством определенной массы (в кг). Пулитотерапия рекомендуется при всех повреждениях и заболеваниях нервной системы, ОДА, если необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения объема движения, релаксации, уменьшения болезненных ощущений, создания двигательных навыков. Многофункциональный «петлевой комплекс» относят к блокотерапии; занятия на нем способствуют: • увеличению мышечной силы и повышению тонуса; • восстановлению подвижности и (или) профилактике контрактур в суставе; • релаксации мышц, позвоночника. восстановлению после физических нагрузок, мобилизации На данном аппарате возможно осуществление различных типов мышечных сокращений (концентрического, эксцентрического, изометрического). 87 Методика ЛФК на петлевом комплексе предусматривает активнопассивные упражнения, активные упражнения в облегченных положениях, разгрузку суставов конечности за счет вытяжения и использования корригирующих подвесов, укладок и блоков. Физические упражнения в водной среде (лечебный бассейн) В методике развития движений верхних и нижних конечностей при наличии повреждений, параличей и парезов особенно важно обеспечить условия, которые облегчили бы выявление минимальной мышечной силы в пораженных конечностях и способствовали мобилизации двигательной функции. Именно поэтому далеко не безразличны условия среды, в которой выполняются движения. Например, движения в воде выполняются значительно легче, чем в обычной среде. Это объясняется особенностями влияния водной среды на организм, проявляющимися как механическим, так и термическим действием. Эффективный метод борьбы с гипотрофией мышц и ограничением движений в суставах - лечебная гимнастика (ЛГ). Одно из главных условий успеха этого лечения, особенно вначале, - движение без физической нагрузки. Равномерности нагрузки, облегчения движений поврежденной конечности, плавного сгибания и разгибания в суставах можно достигнуть, выполняя физические упражнения в воде. Повторные движения укрепляют мышцы, что положительно действует на психику больного. При выполнении упражнений в воде к этому присоединяется механическое и термическое влияние самой воды. Особенности механических влияний водной среды объясняются законами Архимеда и Паскаля. Благодаря уменьшению массы поврежденной конечности облегчается выполнение движений. Кроме того, температурный фактор (тепло) способствует меньшему проявлению рефлекторной возбудимости и спазму мышц, ослаблению болевых ощущений. При этом улучшаются крово- и лимфообращение, уменьшается сопротивляемость всего периартикулярного аппарата суставов, что способствует лучшей реализации двигательной функции. В связи с этим физические упражнения в водной среде позволяют использовать ту ограниченную мышечную силу ослабленных мышечных групп, которая в условиях обычной среды трудно выявляется. Под влиянием выполнения физических упражнений в теплой воде расширяется периферическое сосудистое русло, увеличивается кровоснабжение кожи, развивается гиперемия, что улучшает обмен веществ, усиливает репаративные процессы, способствует рассасывающему и болеутоляющему эффектам. Занятия в воде также благотворно влияют на психику больного. Возможность выполнения движения даже при 25% нормального уровня мышечной силы вселяет больному надежду на улучшение состояния, облегчает переход к другим формам упражнений вне водной среды. Противопоказания среде (лечебный бассейн): к применению физических упражнений в водной • наличие кожной инфекции или нарушение целостности кожных покровов; • острые и хронические заболевания инфекционные поражения); кожных покровов (экзема, грибковые и • заболевания глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит); • заболевания ЛОР-органов (острый и хронический гнойный отит); • остаточные явления после недавно перенесенного острого респираторного заболевания; • венерические заболевания; • туберкулез легких в активной стадии; 88 • острые воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; • выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой и легочной систем. Двигательный режим Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего использование и рациональное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии. Правильное и своевременное назначение и использование соответствующего режима движения способствует мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам. Рациональный режим движения строится на следующих принципах. • Стимуляция восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем. • Содействие перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС. • Адекватность физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма. • Постепенная адаптация организма больного к возрастающей нагрузке. • Рациональное сочетание и целесообразное применение ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных на этапах восстановительного лечения - поликлиника-стационар-санаторно-курортное лечение. В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы. На стационарных этапах Постельный режим. - Задачи: ◊ постепенное совершенствование и стимулирование функции кровообращения и дыхания; ◊ подготовка больного к следующей, более активной фазе двигательного режима. - Содержание режима: ◊ постоянное пребывание больного в постели в положении лежа на спине, на спине с приподнятым головным концом кровати, на боку, на животе; ◊ движения, необходимые для осуществления туалета, питания, изменения положения в кровати проводят с помощью медицинского персонала; ◊ при удовлетворительном состоянии возможны активные повороты в кровати (в медленном темпе), кратковременное (2-3 раза в день по 5-12 мин) пребывание в постели в положении сидя, вначале с опорой на подушки, овладение навыком самообслуживания; ◊ разрешены физические упражнения, охватывающие мелкие и средние мышечные группы и суставы, выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений каждого; дыхательные упражнения статического и динамического характера. 89 Полупостельный режим (палатный). - Задачи: ◊ постепенное восстановление адаптации сердечно-сосудистой системы и всего организма больного к физической нагрузке; ◊ профилактика возможных осложнений. - Содержание режима: ◊ переход в положение сидя на кровати с опущенными ногами или на стуле (2-4 раза в день по 10-30 мин); ◊ при удовлетворительном состоянии и отсутствии противопоказаний больному разрешают передвигаться в пределах палаты с последующим отдыхом в положении сидя и лежа; ◊ пребывание в положении сидя допускается до 50% всего времени дня; ◊ полное самообслуживание; ◊ в занятия ЛГ включают динамические физические упражнения, охватывающие средние и крупные суставы и мышечные группы, дыхательные упражнения; общая продолжительность занятий составляет 12-20 мин; дозировка физической нагрузки индивидуальна. Свободный режим. - Задачи: ◊ адаптация всех систем организма к возрастающим физическим нагрузкам, нагрузкам бытового и профессионального характера. - Содержание режима: ◊ свободное передвижение в пределах палаты и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по больничной территории; ◊ в занятиях ЛГ широко используют динамические и статические упражнения, упражнения с гимнастическими предметами, упражнения в лечебном бассейне (при показаниях), упражнения на тренажерах (при показаниях). На поликлиническом и санаторно-курортном этапах Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения, соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм ЛФК. Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2). Предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (подвижных, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория. Тренирующий режим (№ 3). Наиболее расширенный. Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в лечебных учреждениях. Показания и противопоказания к назначению средств ЛФК ЛФК показана при всех заболеваниях - в клинике внутренних болезней, отделениях неврологии, травматологии-ортопедии, гинекологии и хирургических болезней. Противопоказания крайне ограничены и носят в большинстве случаев временный характер. Это касается заболеваний, сопровождающихся общим тяжелым состоянием больного вследствие шока, инфекции, большой потери крови, тяжелого ранения (травмы) 90 и т.д. Также к противопоказаниям относят сильные боли, опасность возникновения кровотечения, повышение температуры тела выше 37,5 °С и консервативное лечение онкологических заболеваний. 3.1.2. Система «проприоцептивного нейромышечного облегчения» В настоящее время в лечебной физической культуре наметилось направление, которое использует для активизации пораженных мышц «комплексные движения» в условиях проприоцептивного облегчения. Это направление оформилось в систему лечебной гимнастики, известную как система H. Kabat (1950), или метод «проприоцептивного нейромышечного облегчения» (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation - PNF). Методика, разработанная доктором H. Kabat, направлена главным образом на восстановление двигательной функции при заболеваниях и нарушениях центральной и периферической нервной системы. При этом используют определенные схемы и типы упражнений, приближающиеся к естественным движениям, исходя из того положения, что путем усиления сигналов со стороны проприорецепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров. Основные принципы метода следующие. • Ведущие и координирующие стимулы сокращения мышц проприоцептивные. Применение сложного движения, в котором главным считается элемент ротации в сочетании с выполнением движения в диагональной плоскости. • Использование техники проприоцептивных раздражений спостепенным увеличением сопротивления (рука врача, методиста), позволяющего выполнять координированные движения в необходимом объеме. Не отрицая важности пассивного движения как терапевтического средства, Н. Kabat подчеркивает, что «пассивные движения непосредственно ничего не осуществляют, что касается улучшения функции парализованных мышц, так как они не вызывают никакой произвольной деятельности в двигательных группах. Максимум реакции можно получить только при максимуме усилия». • Широкое использование мышечного синергизма с целью максимальной стимуляции ослабленных мышечных групп. Автор утверждает, что «использование различных проприоцептивных стимулов, приобщающихся к волевым усилиям больного, содействует облегчению функции и мышечному сокращению более сильному, чем вызываемые только путем волевого усилия». Система (метод) Н. Kabat включает следующие положения. • Отказ от постепенного возрастания физических нагрузок; с самого начала лечения предлагают максимальное сопротивление. • Полное исключение аналитической работы с пораженной мышцей; вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагают комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы. • Один из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, - предварительное ее растяжение; • Пренебрегание усталостью и «работа» только по интенсивной программе максимальной активности; каждое усилие должно сопровождаться максимальной реакцией. Причина снижения силы - не усталость паретичной мышцы, а привычная бездеятельность. Так, например, частое утомление передней большеберцовой мышцы во время ходьбы приводит к тому, что мышца выключается из комплекса произвольных движений, больной привыкает к передвижению без нагрузки этой мышцы, а ее бездеятельность снижает 91 мышечную силу. Применение же метода «проприоцептивного мышечного облегчения» снимает утомление и бездеятельность отдельных мышц при выполнении движения. • Значительное место уделяют смежным и последовательным типам движений. Утверждая, что изолированных движений в практической деятельности человека не существует, Н. Kabat обращает внимание на временную связь между отдельными движениями. Так, например, сжимание пальцев кисти в кулак обычно сочетается со сгибанием в локтевом суставе и разгибанием плеча (движение как бы притягивает к себе). В этом флексорном типе движения ясно выражена последовательность в работе вначале кисти, затем локтевого сустава и плеча. Противоположный этому экстензорный тип движения (отталкивание от себя) характеризуется также временной последовательностью и наличием определенных взаимоотношений между отдельными мышечными группами. Принципы метода Н. Kabat существенно отличаются от классических методов восстановления нарушенных или компенсации утраченных двигательных функций (табл. 3.1). Таблица 3.1. Основные различия между классическими методами и системой (методом) Н. Kabat (цит. по Робинеску Н.,1972) Классические методы Система (метод) H. Kabat Постепенный переход от пассивных к Максимум возможного сопротивления, пассивно-активным, а позже - к свободным оказанного с самого начала движениям Щажение усилия, избежание утомления, Максимальная деятельность занимает соблюдение усилий в рамках повседневной наибольшую часть дня; не избегают программы утомления Парализованные мышцы не подвергают Прибегают к удлинению как удлинению (диссоциируют) эффективной технике лечения Проводят лечение большой группы «Перевоспитывают» отдельную мышцу мышц Движения, предусмотренные данным методом, соответствуют естественной работе мышц и позволяют наиболее полноценно активизировать волокна сокращающихся мышц. Верхняя конечность совершает движения по двум диагоналям: • «сгибание-отведение-внешнее вращение»; вращение» • «сгибание-приведение-внешнее вращение». вращение» и «разгибание-приведение-внутреннее и «разгибание-отведение-внутреннее Нижняя конечность совершает движения также по двум диагоналям (рис. 3.3): • «сгибание-отведение-внутреннее вращение»; • «разгибание-приведение-внешнее вращение». 92 Рис. 3.3. Основные движения конечностей (по Юнгу В.): а - диагонали верхних конечностей; б - диагонали нижних конечностей Основная задача технических приемов метода PNF состоит в развитии у пациента функциональной подвижности с помощью облегчения, торможения, укрепления и расслабления мышечных групп. «Проприоцептивное нейромышечное облегчение» достигается при помощи таких методических приемов, как: • максимальное сопротивление движению; • чередование антагонистов; • предварительное растяжение пораженных мышц; • комплексные двигательные акты; • использование рефлексов. Максимальное сопротивление движению Считается, что сопротивление - фактор «проприоцептивного мышечного облегчения», влияние которого возрастает по мере приближения величины сопротивления к максимальным силовым возможностям упражняемого сегмента. Сопротивление зависит от типа мышечного напряжения, которому оказывается данное сопротивление (рис. 3.4). Типы мышечного напряжения условно подразделяют на следующие виды. Изотоническое (динамическое) - пациент пытается произвести какое-либо движение: - концентрическое - ограничение движений, выполняемых за счет мышц-агонистов; - эксцентрическое - движение осуществляется за счет применения внешней силы, гравитации или сопротивления; - стабилизирующее изотоническое - пациент намерен осуществить движение; движению пациента препятствует внешняя сила (например, рука врача, методиста). Изометрическое (статическое) - напряжение мышц при отсутствии какого-либо движения. Практически такое напряжение используют в следующих приемах: • сопротивление, оказываемое руками методиста; • чередование мышечной работы; • повторение сокращений мышц. Произвольное сокращение мышц продолжают до наступления усталости. 93 Чередование антагонистов Это приемы, при которых пациент вначале сокращает агонистические мышцы, а затем антагонистические, без какой-либо паузы или релаксации. Техника посменного действия антагонистов образует мощный источник действия (облегчения). Она основана на законе последовательной индукции Шеррингтона, который установил, что у позвоночных животных сразу же после возбуждения рефлекса сгибания раздражимость рефлекса разгибания сильно увеличивается. Предварительное растяжение пораженных мышц Виды предварительного растяжения упражняемых мышц: • предварительное пассивное растяжение мышц; • быстрое растяжение из фиксированного положения конечности; • быстрое растяжение мышц, следующее непосредственно за активным движением. Комплексные двигательные акты Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением пораженных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом упражняются не отдельная сокращающаяся мышца, а большие мышечные комплексы, участвующие в значительных и сложных двигательных актах, наиболее характерных для практической деятельности пациента. Все упражнения построены на основе бытовых и спортивных движений больного. 94 Для усиления проприоцептивной сигнализации перед началом каждого движения применяют следующие воздействия. Элонгация - мышечное растяжение. Перед основной процедурой мышцы должны быть предварительно полностью растянуты, причем не только в пределах собственных связок, но и с включением соседних суставов, вблизи которых происходит данное движение. Тракция - растяжение суставных поверхностей - должна присутствовать все время до завершения движения (например, движения, при котором происходит сгибание основного сустава). Силу тракции увеличивают постепенно вплоть до достижения необходимого результата. Тракцию выполняют во время всего движения и сочетают с дозированным сопротивлением рук врача (методиста). Компрессия - сближение суставных поверхностей. Чаще всего это движение, при котором происходит разгибание основного сустава. Компрессия суставных поверхностей должна удерживаться все время до завершения движения. Компрессию используют для: - содействия стабилизации; - облегчения удерживания пациентом собственной массы и сокращения мышц, задействованных при вертикализации; - частичного сопротивления движениям пациента. Концентрация состоит в максимальном напряжении наиболее сильных мышц с целью возбуждения ослабленных мышц, находящихся в данной синергической группе. Таким образом, очередность мышечных сокращений при каждом движении должна быть следующей: • концентрическое изотоническое сокращение сильных мышц, составляющих основу движения при дозированном сопротивлении (начало возбуждения слабых мышц); • изометрическое сокращение сильных мышц при максимальном сопротивлении; • концентрическое изотоническое сокращение слабых мышц, участвующих в данном движении при дозированном сопротивлении. Метод применяют у больных с парезами и параличами (как вялыми, атоническими, так и спастическими), возникшими в результате поражения ЦНС. В последние годы показания для метода комплексного двигательного акта значительно расширены: • состояние после инсульта и связанных с ним мышечной атонии и атрофии; • частичное повреждение периферических нервов; • ревматоидные заболевания (за исключением острых и подострых состояний); • заболевания позвоночника; • ограничение объема движений в суставах, обусловленное поражением связочномышечного аппарата. 3.1.3. Рефлекторные механизмы движения Обоснование метода Метод лечения с использованием рефлексов был разработан K. и B. Bobath. Анализируя причины двигательных нарушений у пациентов, авторы пришли к заключению, что основными из них являются: 95 • сенсориальные расстройства разных степеней; • спастичность; • нарушения постурального рефлексного механизма; • отсутствие возможности отборочного (селекционного) движения. Сенсориальные расстройства могут быть обусловлены самой комплексностью поражения, однако в большинстве случаев они являются результатом повышенного мышечного тонуса. Повышенный тонус, равно как и некоординированные движения, которые он обусловливает, приводят на уровне проприоцепторов к извращенным сенсориальным картинам, увеличивающим, в свою очередь, двигательное расстройство. Авторы подчеркивали, что «контроль нормального положения тела и равновесия зависит от целостной проприоцептивной системы, и никто из лиц с поврежденным постуральным чувством или без точки ориентации в пространстве не будет способен правильно управлять своими движениями». Нарушение механизма постурального рефлекса препятствует приобретению нормальных активных движений, находящихся в основе автоматизма, который приобретается в первые 5 лет жизни, а нормальная координация основных движений имеет значение для правильного усвоения повседневной деятельности. С терапевтической точки зрения авторы выделяют три группы автоматических постуральных реакций: • реакция вставания; • реакция равновесия; • приспособляемость перемены мышечного тонуса как мера предохранения против сил притяжения. Отсутствие возможности селекционного движения отмечается почти у всех пациентов с нарушением двигательной функции (за исключением легких стадий). Селекционные движения возможны в норме только благодаря торможению различных взаимосвязанных видов моторной деятельности. Таким образом, в связи с повреждением нервных центров постуральные тонические рефлексы, включающиеся на нижнем уровне нервной системы, становятся свободными и чрезмерно активными. Это вызывает анормальный мышечный тонус и анормальную координацию при равновесии и движении. Авторы обосновывают свой метод лечения на двух принципах: • подавления или устранения рефлекторной тонической деятельности, ведущее к уменьшению и упорядочению мышечного тонуса; • способствования включению высших реакций вставания и равновесия в их соответственной последовательности развития, за которым следует прогресс в элементарной деятельности. При этом подчеркивается, что целью лечения не должно быть укрепление непарализованной мускулатуры путем усилия, вызывающее лишь возрастание нормального тонуса, а следовательно, спастичности. Необходимо помочь пациенту испытать как можно «больше ощущений различных нормальных постур и движений». Следовательно, лечение основано не на «мышечной тренировке», а на перевоспитании «способов движения». Подавление рефлекторной тонической деятельности осуществляется посредством нахождения для пациента некоторых «рефлексноингибиторных (угнетающих) позиций». Эти позиции, согласно мнению авторов, действуют соответственно закону закрытия 96 (Schaltung) Магнуса, который сводится к следующему: «В любой момент центральная нервная система отражает состояние мускулатуры тела. Состояние сокращения и вытяжения мышц обусловливает распределение возбудительных и подавляющих процессов в нервной системе». Таким образом, найти самые благоприятные рефлексноугнетающие позиции для содействия активному движению без увеличения спастичности мышц - основная задача специалиста по восстановительному лечению. Для эффективного лечения больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы необходима коррекция патологических позно-тонических рефлексов. Различают шейнотонические и лабиринтно-тонические рефлексы. Лабиринтно-тонический рефлекс проявляется повышением тонуса мышцразгибателей в положении лежа на спине и усилением напряжения мышц-сгибателей при поворачивании больного на живот. • В положении лежа на спине тонус мышц-разгибателей может усиливаться в разной степени - от легкого выпрямления ног до резкого откидывания головы назад и разгибания туловища (в виде дуги). Естественно, что без преодоления повышенного тонуса мышц пациент не может самостоятельно сесть. • В положении лежа на животе определяется повышение тонуса мышц-сгибателей: голова пациента наклонена, туловище и руки согнуты, пальцы кисти сжаты в кулак, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Внимание! Фиксация той или иной позы может привести к контрактурам в этих суставах. Шейно-тонический рефлекс проявляется усилением тонуса разгибательной или сгибательной групп мышц при поднимании или опускании головы. Этот рефлекс нередко сопровождается возникновением лабиринтно-тонического рефлекса. Именно поэтому не всегда можно разграничить, за счет каких влияний происходит напряжение той или иной группы мышц при движениях головы. Коррекция патологических позных рефлексов достигается тем, что при выполнении определенных движений конечности придается положение, противоположное той позе, которая возникает под влиянием шейно- и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у пациента может возникнуть ротация бедер, голеней кнутри, разгибание стоп. В таком случае при попытке пациента сесть врач (методист) помогает ему удерживать конечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп. Если сразу не удается произвести полную коррекцию положения конечностей, вначале производят частичную коррекцию, а затем степень его постепенно увеличивают. Упражнения для лечения больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы Упражнения, рекомендованные для лечения больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы, подразделены в зависимости от задачи, решаемой при их выполнении. Упражнения, направленные на выработку простых двигательных актов Эта группа упражнений направлена на выработку простых двигательных актов и является этапом формирования поз пациента, которые он принимает при попытке самостоятельно сесть или встать на ноги. Упражнения, направленные на торможение патологических познотонических рефлексов 97 • Упражнение 1. Прием, рассчитанный на ослабление напряжения разгибательной мускулатуры туловища, возникающего в связи с лабиринтным рефлексом в положении лежа на спине. Задача - преодоление напряжения мышц-разгибателей туловища. Исходное положение (и.п.) - лежа на спине, руки скрещены на груди таким образом, что ладонь касается противоположного плеча, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач (методист) находится перед пациентом, помогая ему сесть. • Упражнение 2. Прием для ослабления патологического шейнотонического рефлекторного влияния на мышцы-сгибатели и приводящие мышцы нижних конечностей. Задача - коррекция патологического положения нижних конечностей. И.п. - лежа на спине. Два методиста ЛФК находятся справа и слева от пациента, удерживая его бедра в положении разведения с максимальным разгибанием в коленных суставах, наружной ротацией согнутых стоп под прямым углом. Пациент должен самостоятельно сесть. Вначале ноги разводят не сильно, затем, по мере адаптации пациента, все больше и больше. На первых занятиях методисты удерживают конечности, затем пациент сам старается удержать их при выполнении упражнения. • Упражнение 3. Прием для ослабления напряжения мышц-сгибателей конечностей, возникающего в результате патологического лабиринтно-тонического рефлекса в положении лежа на животе. Задача - коррекция положения рук. И.п. - лежа на животе; руки, слегка согнутые в локтевых суставах, - перед грудью. Методисты ЛФК располагаются так же, как и при выполнении упражнения 2. Первый методист отводит руки пациента назад, кнаружи, поддерживая его за локти, затем приподнимает плечевой пояс и голову пациента. Данная комбинация разгибания препятствует нарастанию тонуса мышц-сгибателей. Если тонус мышц-сгибателей высокий, методист ЛФК помогает пациенту выполнить это упражнение, поддерживая его не за локти, а за грудную клетку. Упражнения, направленные на восстановление равновесия • Перемещения в различных плоскостях вестибулярного анализатора при движениях головы и туловища. • Изменения величины площади опоры в момент выполнения упражнений (например, переход из основной стойки в стойку на одной ноге). • Перемещение высоты общего центра тяжести тела по отношению к опоре (например, при переходе из и.п. сидя в положение стоя на носках с поднятыми вверх руками). Внимание! Упражнения в равновесии активизируют не только вестибулярные, но и тонические и статокинетические рефлексы. Вопросы для самоконтроля 1. Перечислите средства и формы ЛФК. 2. Укажите принципы классификации физических упражнений. 3. Объясните механизм лечебного действия физических упражнений. 4. Перечислите приемы дозировки физических упражнений. 5. Выделите двигательные режимы, предусмотренные в лечебнопрофилактических учреждениях. 6. Перечислите основные различия методов функциональной терапии и «нейромоторного перевоспитания». 7. С какой целью в занятиях проводят коррекцию патологических позно-тонических рефлексов? Приведите примеры. 98 Тестовый контроль 1. Основные средства ЛФК: а) физические упражнения; б) различные виды массажа; в) естественные природные факторы; г) водолечение. 2. Основные формы ЛФК: а) процедура лечебной гимнастики; б) утренняя гигиеническая гимнастика; в) ходьба (дозированная, по пересеченной местности и др.); г) иппотерапия (райттерапия). 3. Основное действие физических упражнений: а) трофическое; б) тонизирующее; в) компенсаторное; г) нормализующее; д) восстанавливающее нарушенные функции. 4. Основное направление ЛФК в медицинских учреждениях: а) восстановительное; б) поддерживающее; в) профилактическое; г) комбинированное. 3.2. МАССАЖ Массаж - метод лечения и профилактики заболеваний, представляющий собой совокупность приемов дозированного механического воздействия на различные участки поверхности тела человека, которое производят руками массажиста или специальными аппаратами. Различают гигиенический (общий и локальный), спортивный, лечебный (общий и локальный), косметический, аппаратный массаж и самомассаж. Гигиенический массаж - активное средство укрепления здоровья, сохранения нормальной деятельности организма, предупреждения заболеваний; чаще всего его применяют в форме общего массажа. Один из видов гигиенического массажа косметический массаж, основная задача которого - уход за нормальной и больной кожей, предупреждение ее преждевременного старения. Спортивный массаж применяют в спортивно-физкультурной практике с целью физического совершенствования спортсмена, сохранения его спортивной формы, а также для быстрейшего снятия утомления и восстановления сил во время спортивной тренировки, соревнований, перед подготовкой к спортивному выступлению. Спортивный массаж проводят по специальной методике. 99 Лечебный массаж применяют при различных заболеваниях и травмах; он представляет собой научно обоснованный, адекватный и физиологический для организма человека лечебный метод. Сегментарно-рефлекторный массаж - один из методов воздействия на рефлекторные зоны поверхности тела. При воздействии специальными массажными приемами на сегменты спинного мозга возникают так называемые кожно-висцеральные (внутренние) рефлексы, вызывающие изменения деятельности внутренних органов и кровообращения в них. Действие сегментарно-рефлекторного массажа основано на раздражении кожных рецепторов. Реакция на него зависит от интенсивности, продолжительности, площади и места воздействия, а также от функционального состояния организма. В зависимости от приемов различают сегментарный, соединительнотканный, периостальный и другие виды сегментарно-рефлекторного массажа. Их применяют с лечебной целью и в спортивной практике. Точечный массаж - этап развития лечебного массажа. При точечном массаже механическому воздействию подвергается ограниченный участок кожи - рефлексогенная зона, имеющая связь с определенным органом или системой. Точечный массаж и пальцевое давление (акупрессура) влияют не только на рефлексогенную зону кожи, но и на подлежащие ткани (подкожную клетчатку, мышцы, надкостницу, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). Чем сильнее воздействие на них, тем больше импульсов поступает в ЦНС и тем мощнее реакция. Это положение легло в основу управления реакциями - возбуждающего (стимулирующего) и успокаивающего (тормозного) методов точечного массажа и акупрессуры. Точечный массаж и акупрессуру следует сочетать с общим (лечебным) массажем и физическими упражнениями для закрепления полученных положительных результатов. Самомассаж - одно из средств ухода за телом при комплексном лечении некоторых травм и заболеваний ОДА. Самомассаж применяют перед стартом, после соревнований (для снятия утомления), в саунах. Самомассаж проводится самим больным (спортсменом) и может быть как общим, так и локальным. Самомассаж проводят различными массажерами, щетками, вибрационными аппаратами и др. 3.2.1. Лечебный массаж Физиологическое действие лечебного массажа Массаж оказывает разнообразное физиологическое воздействие на организм возникает ряд местных и общих реакций, в которых принимают участие все ткани, органы и системы. Влияние массажа на нервную систему Массаж оказывает разностороннее влияние на организм человека и прежде всего на нервную систему. Под воздействием массажа возбудимость нервной системы может повышаться или понижаться в зависимости от ее функционального состояния и методики воздействия. Известно, что массаж определенных сегментарных зон вызывает разнообразные ответные реакции соответствующих внутренних органов - сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения. Изменяя характер, силу и продолжительность массажного воздействия, можно менять функциональное состояние коры головного мозга, снижать или повышать общую нервную возбудимость, усиливать глубокие и оживлять утраченные рефлексы, улучшать трофику тканей, а также деятельность различных внутренних органов и тканей. Глубокое влияние массаж оказывает на периферическую 100 нервную систему, ослабляя или прекращая боли, улучшая проводимость нерва, предупреждая или уменьшая вазомоторные чувствительные и трофические расстройства, развитие вторичных изменений в мышцах и суставах на стороне поврежденного нерва (рис. 3.5). Экспериментальные исследования показали, что при массаже наибольшие сдвиги в периферической нервной системе и в спинальных ганглиях отмечались после 15 процедур массажа и проявлялись в ускорении процесса регенерации перерезанного нерва. Важно, что при продолжении применения массажа ответные реакции уменьшались. Таким образом, теоретически обоснованы эмпирически накопленные представления клиницистов о рациональности назначения 15-18 процедур массажа на курс лечения. Рис. 3.5. Влияние массажа на нервную систему Влияние массажа на кожу и подкожную клетчатку Поверхность кожи - огромное рецептивное поле, являющееся периферической частью кожного анализатора. Массируя кожу, массажист не только воздействует на ее различные структурные слои, кожные сосуды и мышцы, сложный железистый аппарат, но и оказывает влияние на ЦНС, с которой кожа неразрывно связана. Передача раздражения осуществляется рефлекторным путем. Массаж оказывает многообразное физиологическое воздействие на кожу, а именно: • кожа очищается от отторгающихся роговых чешуек эпидермиса, а вместе с ними от посторонних частиц, попавших в поры кожи, и микробов, обычно находящихся на поверхности кожи; • улучшается секреторная функция потовых и сальных желез и очищаются их выводные отверстия от секрета; • активируется лимфо- и кровообращение кожи, устраняется влияние венозного застоя, усиливается кровоснабжение кожи и, следовательно, улучшается ее питание, в результате чего бледная, сухая кожа делается упругой, нормализуется окраска ее, значительно повышается ее сопротивляемость к механическим и температурным воздействиям; • повышается кожно-мышечный тонус, что делает кожу гладкой, плотной и эластичной; • улучшается местный обмен, что оказывает воздействие и на общий обмен, так как кожа принимает участие во всех обменных процессах в организме. 101 Под влиянием массажа в коже гистаминоподобные вещества, а также (аминокислоты, полипептиды). образуются физиологически активные другие продукты белкового распада Наблюдающееся уменьшение жировых отложений при длительном массаже объясняется не прямым действием массажа на жировую ткань, а общим его воздействием на обмен веществ. Повышая обменные процессы в организме, усиливая выделение жира из жировых депо, массаж способствует «сгоранию» жиров, находящихся в избыточном количестве в жировой ткани. Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую системы Массаж прежде всего оказывает влияние на капилляры кожи, значение которых для организма чрезвычайно велико. Известно, что в капиллярах происходит процесс обмена между кровью и окружающими тканями (точнее лимфой), а именно - через стенку капилляров осуществляется отдача кислорода и питательных веществ в ткани, а также переход углекислого газа и продуктов обмена в кровь. Таким образом, при усилении капилляризации тканей улучшается их трофика. Массаж вызывает расширение функционирующих капилляров, раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается более обильное орошение кровью не только массируемого участка, но и рефлекторно на большом отдалении от него, в результате чего увеличивается газообмен между кровью и тканью (так называемое внутреннее дыхание) и происходит «кислородная терапия» тканей. Раскрытие резервных капилляров под влиянием массажа способствует улучшению перераспределения крови в организме, что облегчает работу сердца при недостаточности кровообращения. Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на местное и общее кровообращение. Ритмические массажные движения значительно облегчают продвижение крови по артериям и ускоряют отток венозной крови. Общий массаж, по мнению И.М. Саркизова-Серазини, вызывает у здоровых людей незначительное повышение систолического АД (в пределах 10-15 мм рт.ст.); диастолическое АД остается неизменным или незначительно снижается. Массаж живота (энергичные приемы) как у здоровых людей, так и у лиц, страдающих гипертонической болезнью, вызывает некоторое снижение АД. Большое влияние оказывает массаж на циркуляцию лимфы. Лимфа, так же как и кровь, находится в состоянии постоянного обмена с кровью и тканями. Под влиянием массажных движений (например, поглаживаний) в центростремительном направлении кожные лимфатические сосуды легко опорожняются и ток лимфы ускоряется. Растирание, а также прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания вызывают значительное расширение лимфатических сосудов, однако энергичное применение этих массажных приемов может вызвать спазм лимфатических сосудов. Помимо прямого воздействия на местный лимфоток, массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических сосудов (рис. 3.6). Массаж по ходу лимфотока показан при необходимости ускорить рассасывание кровоизлияния в тканях, выпота в суставах; при расстройствах, связанных с лимфососудистой недостаточностью; при лимфостазе, при блокировании лимфатических путей вследствие фиброза соединительнотканных структур кожи и подкожно-жировой клетчатки, если, конечно, эти нарушения обратимы. 102 Рис. 3.6. Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую системы Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат Массаж оказывает значительное влияние на окислительно-восстановительные процессы в мышцах, увеличивая приток кислорода и улучшая ассимиляторную функцию клеток мышечной ткани. Под влиянием массажа повышаются тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастают сила и работоспособность. При этом ускоряется восстановление работоспособности после усиленной физической нагрузки. Известно, что при кратковременном массаже (в течение 3-5 мин) лучше восстанавливается функция утомленных мышц, чем во время отдыха в течение 20-30 мин. Массаж благотворно сказывается на функции суставов и сухожильносвязочного аппарата. Под влиянием массажа улучшается кровоснабжение сустава и периартикулярных тканей, увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов наиболее эффективны приемы растирания. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отложений в суставах (рис. 3.7). Рис. 3.7. Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат 103 Показания к назначению массажа (самомассажа) Массаж и самомассаж показаны всем здоровым людям, их применяют также при различных заболеваниях. Массаж и самомассаж могут быть применены как отдельно, так и в сочетании с другими видами лечения. Показания к назначению массажа в различные периоды заболевания или состояния человека широки. В данном разделе приведены лишь общие показания. В соответствующих разделах дается полная характеристика разновидностей массажа при различных заболеваниях. Заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС, инфаркт миокарда, в том числе после хирургического их лечения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия, функциональные нейрогенные расстройства сердечно-сосудистой системы, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергический миокардит, пороки сердца, заболевания артерий и вен. Заболевания органов дыхания: ангина, фарингит, ларингит, вазомоторный и аллергический ринит, хронические неспецифические заболевания легких, хроническая пневмония и бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма вне стадии обострения, плеврит. Травмы, заболевания опорно-двигательного аппарата: ревматоидный артрит и другие повреждения сумочно-связочного аппарата сустава, вывихи, тендинит, тендовагинит, паратенонит, периостит, дистрофические процессы в суставах, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз различных отделов позвоночника, ушибы, растяжения связок, искривления позвоночника, плоскостопие, нарушение осанки. Заболевания и повреждения нервной системы: травмы нервной системы, последствия нарушения мозгового кровообращения, остаточные явления полиомиелита со спастическими и вялыми параличами, церебральный атеросклероз с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, детские церебральные параличи, невралгии, невриты, плекситы, радикулиты при дегенеративных процессах в межпозвоночных дисках, паркинсонизм, диэнцефальные синдромы, соляриты, плиневриты. Заболевания органов пищеварения вне фазы обострения: колиты, дискинезии кишечника, гастриты, опущение желудка (гастроптоз), язвенная болезнь (без наклонности к кровотечению), заболевания печени и желчного пузыря (дискинезии желчного пузыря), а также состояния после холецистэктомии и операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Воспалительные заболевания мужских и женских половых органов в подострой и хронической стадиях: хронический уретрит, простатит, везикулит, неправильные положения и смещения матки и влагалища, анатомическая неполноценность матки (врожденная и приобретенная), ее функциональная неполноценность, анатомофункциональная недостаточность связочного аппарата тазового дна, а также боли в области крестца, копчика, матки и яичников в межменструальный период. Заболевания кожи: себорея волосистой части головы, угревая сыпь лица и туловища, псориаз, красный плоский лишай, склеродермия, ихтиоз, выпадение волос, нейродермит. Болезни уха, горла, носа: ангина, фарингит, ларингит, ринит, носовое кровотечение. Заболевания глаз: глаукома, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва. Нарушения обмена веществ: излишняя полнота, диабет, подагра. Массаж применяют также при головной боли и нарушении сна, половой слабости, заболеваниях зубов и повышенной раздражительности. 104 Противопоказания к назначению массажа (самомассажа) Массаж и самомассаж противопоказаны: • при острых лихорадочных состояниях; • острых воспалительных процессах; • кровотечениях и наклонности к ним; • болезнях крови; • гнойных процессах любой локализации; • различных заболеваниях кожи (инфекционной, грибковой этиологии); • гангрене; • остром воспалении; • тромбозе; • значительном варикозном расширении вен; • трофических язвах; • атеросклерозе периферических сосудов; • тромбангите в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов; • аневризмах сосудов; • тромбофлебите; • воспалении лимфатических узлов; • активной форме туберкулеза; • сифилисе; • хроническом остеомиелите; • доброкачественных и хирургического лечения); злокачественных опухолях различной локализации (до • нестерпимых болях после травмы (каузалгический синдром); • психических заболеваниях; • недостаточности кровообращения III степени; • гипертензивных и гипотензивных кризах; • тошноте, рвоте; • боли в животе неустановленного характера; • бронхоэктазах; • легочной, сердечной, почечной, печеночной недостаточности. Следует отметить, что в ряде случаев противопоказания к назначению массажа и самомассажа носят временный характер и имеют место в остром периоде болезни или при обострении хронического заболевания. Вопросы, связанные с назначением массажа, требуют соблюдения медицинской этики, такта. При назначении массажа врач указывает, в каком сочетании с другими процедурами следует применять его разновидности, постоянно наблюдает за больным, а 105 массажист сообщает врачу обо всех отклонениях. Такой подход к применению массажа делает этот метод наиболее эффективным при лечении различных заболеваний и повреждений. Характеристика массажных движений Приемы ручного массажа представляют собой модификацию пассивных движений, которые вместе с тем значительно отличаются от пассивных движений, применяемых в лечебной гимнастике. Это отличие заключается в том, что при помощи массажных движений представляется возможным: • осуществлять более дифференцированное и дозированное воздействие на отдельные ткани (кожу, слизистые оболочки, мышцы, сосуды, нервы), чего нельзя достигнуть при применении физических упражнений; • более энергично воздействовать на гладкую мускулатуру, чем при помощи физических упражнений, которые направлены главным образом на возбуждение поперечно-полосатой мускулатуры; • оказывать воздействие на различные рефлексогенные зоны (например, воротниковую, пояснично-крестцовую, Захарьина-Геда, Маккензи и др.). Техника массажа складывается из множества отдельных приемов, которые сводятся к следующим четыремосновным приемам: • поглаживание; • растирание; • разминание; • вибрация. Такие массажные приемы, как глажение при поглаживании, пиление или штрихование при растирании, валяние или накатывание при разминании, рассматривают как вспомогательные приемы лечебного массажа, применение которых ставит задачу усилить или ослабить физиологическое действие основных массажных приемов (табл. 3.2). В зависимости от используемых приемов, их силы и длительности воздействия можно получить тонизирующий или успокаивающий эффект. Кроме того, применение вспомогательных массажных приемов может быть также обусловлено анатомотопографическими особенностями массируемой области. В массажной практике редко используют какой-либо один массажный прием: «массажные приемы как отдельные тоны музыки никогда подолгу не звучат в одиночку, а переходят один в другой, сливаясь в аккорд» (цит. по Вербову А.Ф.). Таблица 3.2. Основные и вспомогательные приемы массажа (Вербов А.Ф.) Основные приемы Поглаживание Растирание Виды основных приемов Плоскостное. Обхватывающее: непрерывистое; прерывистое Плоскостное. Обхватывающее: непрерывистое; Вспомогательные приемы Глажение. Гребнеобразный. Крестообразный. Щипцеобразный Гребнеобразный. Пиление. Штрихование (пересекание). Строгание, 106 прерывистое Разминание смещение. Крестообразный. Щипцеобразный Выжимание. Валяние. Щипцеобразное Поверхностное. Глубокое разминание, накатывание, сдвигание, сжатие, надавливание, растяжение Сотрясение (потряхивание). Встряхивание. Вибрация Непрерывистая. Прерывистая Рубление. Поколачивание. Похлопывание. Пунктирование. Стегание Основные и вспомогательные приемы лечебного массажа Поглаживание. Массирующая рука скользит по коже, надавливая на нее с различной силой, причем кожа во время выполнения этого приема не сдвигается. Физиологическое действие приема поглаживания представлено на рис. 3.8. Растирание состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях. Рука массажиста поступательными прямолинейными или круговыми движениями образует впереди себя кожную складку в виде валика. Прием отличается от поглаживания следующими признаками. • При растирании массирующая рука не скользит по коже, а кожа сдвигается вместе с массирующей рукой. Рис. 3.8. Физиологические действие приема поглаживания • Массажные движения при растирании могут выполняться как по ходу, так и против тока лимфы и крови. Физиологическое действие приема растирания представлено на рис. 3.9. Прием разминания включает: 107 • непрерывистое или прерывистое захватывание, приподнимание (оттягивание) и отжимание тканей; • захватывание и попеременное сдавливание тканей; • сжимание и перетирание тканей; • сдвигание или растяжение тканей. Рис. 3.9. Физиологическое действие приема растирания Физиологическое действие разминания заключается в повышении тонуса мышц (больше, чем при растирании), усилении их сократительной функции, повышении кровоснабжения массируемого участка, усилении гиперемии, что способствует опорожнению лимфатических и кровеносных сосудов. Этот прием является как бы пассивной гимнастикой для мышц (рис. 3.10). Рис. 3.10. Приемы массажа (разминание): а - разминание одной рукой мышц бедра; б двойное кольцевое разминание мышц бедра; в - разминание с отягощением (другой рукой) в области голени; г - разминание мышц бедра приемом «ёлочка» 108 Вибрация - прием, при котором в массируемых тканях возникают колебательные движения различной скорости и амплитуды. Физиологическое действие вибрации заключается в том, что в зависимости от места применения и характера раздражения вибрация вызывает отдаленные реакции типа кожно-висцеральных, моторновисцеральных и в некоторых случаях висцеровисцеральных рефлексов (Могендович М.Р.). При определенной частоте вибрация может оказывать выраженное обезболивающее действие, улучшать сократительную функцию мышц, а также трофику тканей. Глубокое влияние вибрация оказывает и на сосудистую систему, вызывая интенсивное расширение или сужение сосудов, в зависимости от частоты и амплитуды колебаний (рис. 3.11). Рис. 3.11. Физиологическое действие вибрации 3.2.2. Аппаратный массаж В настоящее время считают, что наибольший лечебно-оздоровительный эффект дает «комбинированный» массаж, выполняемый в начале процедуры руками, затем аппаратом и в конце процедуры снова руками. Разновидности аппаратного массажа - вибромассаж, гидромассаж, вакуумный (баночный, пневмомассаж) и др. Вибромассаж В механизме лечебного действия вибраций большое значение имеет их обезболивающее действие. Благодаря особенности специфического действия механические вибрации распространяются не только на тонко дифференцированные кожные экстерорецепторы, но и на более глубокие рецепторные аппараты - проприоцепторы, рецепторы сухожилий, интерорецепторы сосудов. Это в известной степени определяет характер и своеобразие рефлекторных ответов, возникающих под влиянием действия этого физического агента. Гидротерапия Противопоказания к назначению гидротерапии: • общие инфекции; • злокачественные новообразования; • активная форма туберкулеза; 109 • гипертоническая болезнь IIб и выше стадии, сердечно-сосудистая недостаточность II-III степени, стенокардия с частыми приступами; • острая стадия воспалительного процесса в суставах (артриты, артрозы); • тромбофлебит; • выраженные дисфункции эндокринной системы. Гидромассаж - комбинированное воздействие струями воды и массажными приемами. Гидромассаж проводят в следующих видах. Ручной массаж под водой или дождевой душ-массаж, при котором пациент лежит на кушетке под душем (теплая вода под давлением до 1 атм), а массажист массирует его руками. Процедуру можно осуществлять и местно (локально), направляя струю воды только на массируемую зону. Массаж при помощи напорной водяной струи, во время которого пациент лежит в ванне. Подводный душ-массаж (гидромассаж) выполняют с помощью струи воды, которую направляют на пациента, находящегося в ванне с пресной, морской или минеральной водой, или же струю воды подают под водой и создают в ванне вихревое движение воды (вихревой подводный массаж). Для этого вида массажа применяют специальные аппараты, подающие струю воды под давлением. Вибрационный подводный массаж, разработанный А.Я. Креймером, при котором с помощью специального аппарата передаются механические колебания, а также можно направлять вибрационные водяные волны на необходимый участок тела. Гидромассажные ванны типа «джакузи» отличаются тем, что в ванне под водой с помощью нескольких форсунок создаются струи водовоздушной смеси. Таким образом, технология «джакузи» сочетает в себе подводный струевой массаж, вихревой массаж и жемчужную ванну. Душ Шарко. Струевой массаж выполняют компактной либо веерной струей вдоль массажных линий в течение нескольких минут (температура воды - 35-32 °С). Чем ниже температура воды, тем короче процедура и выше давление подачи воды. При использовании теплой воды процедура может быть продолжительной, давление умеренным. Процедуру проводят ежедневно. Курс лечения составляет 10-15 процедур. Эффективность процедуры - выраженное покраснение кожных покровов. Контрастный душ. Метод заключается в том, что поочередно используют две струи - одну горячую (37-45 °С), а другую - холодную (25-15-10 °С). Рекомендуется начинать процедуру с воздействия горячей водой, а заканчивать - холодной. Смену температур повторяют 5-6 раз. Контрастные души могут быть общими и локальными; их проводят ежедневно с общим числом на курс лечения до 10-15 общих и до 25-30 локальных (местных). Веерный душ. Веерообразную плоскую струю направляют на тело пациента с расстояния 2,5-3 м при давлении воды от 150 кПа в начале курса лечения и до 300 кПа в конце. Температуру воды постепенно снижают с 35 °С до 25 °С. Курс лечения включает 10-15 процедур. Циркулярный душ. Во время процедуры пациент подвергается воздействию множества тонких струек одновременно со всех сторон. Давление подачи воды - 100-150 кПа, температура воды - от 35 °С (в начале курса) до 25 °С (в конце курса лечения). Продолжительность процедуры - 2-10 мин, ежедневно или через день. Курс лечения - 1012 процедур. 110 Восходящий душ. Температура воды может быть теплой, прохладной и холодной в зависимости от показаний. Процедуры проводят ежедневно в течение 2-5 мин (холодные души кратковременные, теплые - более продолжительные). Курс лечения - 10-12 процедур. Пневмомассаж Пневмомассаж (вакуумный массаж) проводят за счет чередования повышенного и пониженного давления воздуха в специальных аппаратах, которые прикладывают к телу пациента. Метод позволяет проводить сочетанную лабильную и стабильную методики. Баночный массаж В основе действия баночного массажа лежит рефлекторный метод, основанный на возникновении гиперемии, раздражении кожных рецепторов создавшимся в банке вакуумом. Под влиянием баночного массажа: • улучшается периферическая циркуляция крови, лимфы, межтканевой жидкости; • устраняются явления застоя; • усиливаются обмен веществ и кожное дыхание в массируемом участке тела; • кожа становится упругой, повышается ее сопротивляемость к температурным и механическим факторам; • улучшается сократительная функция мышц, повышаются их тонус, эластичность; • выделяется экстракт сальных и потовых желез; в его состав входят (помимо солей, мочевины) ацетон и желчные кислоты, которые в определенной концентрации токсичны для организма, что позволяет сравнивать метод баночного массажа с эффектом бани. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение массажа. Перечислите виды массажа. 2. Каково физиологическое влияние массажа на организм? 3. Объясните механизм нервно-рефлекторного и гуморального воздействия массажа. 4. Определите влияние массажа на различные системы организма (нервную, кровеносную, лимфатическую, суставно-мышечную). 5. Перечислите показания и абсолютные противопоказания к назначению массажа. 6. Дайте характеристику основных массажных приемов. 7. Объясните физиологическое действие основных приемов массажа. Тестовый контроль 1. Основные противопоказания для назначения лечебного массажа: а) нарушение целостности кожных покровов, пиодермия; б) онкологические заболевания; в) угроза кровотечения, тромбоза, варикозное расширение вен; г) рубцовые изменения кожи. 2. Поглаживание как прием массажа оказывает физиологическое действие: а) на трофику кожных покровов; б) тонус кровеносных и лимфатических сосудов; 111 в) нервно-рецепторный аппарат; г) эластичность мышц. 3. Продолжительность одной процедуры массажа зависит: а) от характера и стадии (периода) заболевания (повреждения); б) величины массируемой поверхности тела; в) возраста и пола; г) антропометрических данных пациента. 3.3. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 3.3.1. Основные понятия и принципы Под мануальной терапией понимают систему ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на коррекцию неврологических, ортопедических, висцеральных и других нарушений, вызванных заболеваниями или патологическими изменениями позвоночника, суставов, мышечного и связочного аппарата. Мануальная терапия - один из видов лечебной гимнастики, рефлекторной терапии. Специалисты по мануальной терапии, развивая ее в качестве отдельного направления в медицине, считают, что определенные приемы ЛФК и массажа входят в ее сферу. Предмет изучения мануальной терапии - заболевания, повреждения периферической нервной системы и деформации ОДА, которые стали причиной гипотонии скелетных мышц с последующим компенсаторным укорочением мышц-антагонистов и формированием функциональных блоков в местах их прикрепления. Отличия мануальной терапии от других методов восстановительной медицины. • Выделение в клинической картине остеохондроза позвоночника и артроза суставов конечностейпатобиомеханических проявлений в виде: - локального функционального блока; - локальной гипермобильности; - миодистонически-миодистрофических изменений; - регионарного постурального дисбаланса мышц; - неоптимального двигательного стереотипа. • Представление о позвоночнике вместе с иннервирующими его структурами центральнопериферической организации и системой кровообращения как о функциональной биологической системе, реализующей свои многообразные функции благодаря двусторонним рефлекторным вертебро-моторным, вертебро-сенсорным, вертебровисцеральным, вертебро-склеротомным, вертебро-вазальным, вертебро-вертебральным и другим связям. • Выделение позвонкового двигательного сегмента, включающего в себя два смежных позвонка с соединяющими их диском, суставами, мышцами и иннервационным обеспечением, в качестве функционально-структурного элемента системы позвоночника, через который осуществляются все ее основные функции и в котором реализуются патологические изменения при заболевании позвоночника. • Представление о рефлекторном механизме функционального блока (ФБ) в виде миофиксации позвонкового двигательного сегмента (ПДС) или сустава при смещении и 112 (или) ущемлении частей пульпозного ядра межпозвоночного диска и менискоидов дугоотростчатых суставов позвоночника и суставов конечностей (рис. 3.12). • Применение специальных методов, в основном - ручной диагностики подвижности суставов позвоночника и конечностей при помощи пассивных движений и смещений в них, функционального взаимоотношения мышц подвижного региона и бытовых, профессиональных движений, характеризующих двигательный стереотип. • Применение методики мануальной терапии, включающей специальные приемы ручного воздействия (мобилизация, манипуляция, коррекция функционального взаимоотношения мышц и др.), направленного на устранение патобиомеханических проявлений и восстановление нормальной подвижности в опорнодвигательном аппарате и перестройку двигательного стереотипа. Наиболее частое клинико-патобиомеханическое проявление этой патологии функциональный блок - обратимое ограничение подвижности внутрисуставных соединительнотканных элементов при изменении их взаиморасположения, обусловленное рефлекторной около суставной миофиксацией. Факторы, способствующие возникновению ФБ (рис. 3.13): • нерациональная нагрузка на сустав ПДС; • травмы; • дегенеративные и структурные изменения в суставе. Рис. 3.12. Менискоиды сустава в норме (по Левиту К.) 113 Рис. 3.13. Факторы, способствующие блокированию сустава Блокады классифицируют по степени от 0 до IV (Stoddard А.): • 0 - полный анкилоз; • I - тяжелая блокада; • II - легкая блокада; • III - нормальная подвижность; • IV - гипермобильность. С локальными ФБ ПДС позвоночника закономерно связано развитие другого важного патобиомеханического проявления - локальной гипермобильности, возникающей компенсаторно в выше- и нижележащих сегментах для сохранения нормального объема движений в соответствующем отделе позвоночника. Гипермобильность -это обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления дорсовентрального, вентродорсального и латеро-латерального смещения позвонков (суставов). Длительное существование и повторное развитие ФБ в одном и том же ПДС может привести к переходу сопровождающей его локальной гипермобильности в нестабильность, которая утрачивает способность к обратимости. Развивается регионарный постуральный дисбаланс мышц нарушение тонусосиловых взаимоотношений различных мышц определенного региона с укорочением одних (преимущественно постуральных мышц) и расслаблением других (преимущественно фазических мышц). Указанные патобиомеханические проявления (локальные ФБ, локальная гипермобильность и регионарный постуральный дисбаланс мышц) могут привести к 114 формированию своеобразного динамического стереотипа и проявляются различными клиническими синдромами. Большое достоинство мануальной терапии - возможность направленного, дифференцированного воздействия именно на те сегменты позвоночника и суставы конечности, в которых возникли патологические изменения. Тем самым достигается реализация одного из основных принципов медицины - индивидуального подхода к каждому больному. Вместе с тем это определяет необходимость тщательного предварительного изучения всех структур позвоночника и ОДА в целом с помощью специально разработанных ручных приемов -мануальной диагностики. В основе мануальной диагностики лежит представление о том, что позвоночник и суставы конечностей представляют собой единый орган, имеющий специфические анатомо-биомеханические особенности, зависящие от строения и функций костносвязочного и мышечносухожильного аппаратов, иннервации и кровоснабжения. 3.3.2. Мануальная диагностика Выявленные биомеханические нарушения при общем осмотре (в положении лежа, сидя и стоя) целенаправленно уточняют в процессе пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц. Пальпация • Поверхностная скользящая развившееся вследствие: пальпация позволяет определить поражение ПДС, - местного гипергидроза в зоне очага ирритации (симптом «прилипания пальца»); - напряжения кожных покровов в зоне очага ирритации (симптом «стиральной доски»). • Глубокая скользящая пальпация позволяет определить уплотнения и триггерные точки (ТТ). • Щипковая пальпация наиболее эффективна для провокации локального судорожного ответа. • Пальпируемое уплотнение (тугой тяж или узел) - группа уплотненных мышечных волокон, которые ассоциируют с триггерными точками и выявляют при тактильном обследовании мышц. • Клещевая пальпация позволяет выявить уплотненные тяжи, определить чувствительные точки мышцы. Группу мышечных волокон «прокатывают» между кончиками пальцев. • Толчковую пальпацию суставов проводят в зоне суставов ПДС и используют как скрининг-тест для выявления ФБ. Давление На исследуемый ПДС воздействуют давлением, способствующим увеличению его подвижности: • давление на остистый отросток сбоку; • давление-скольжение в области дугоотростчатого сустава; • давление на межостистую связку. Растяжение Главное в этом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Диагностическое значение имеет 115 сопротивление растяжению в определенном направлении (проявляется как внезапное тестовое сопротивление - симптом «упругого упора»). Исследование мышечной системы Исследование включает: • определение мышечной системы по 5-балльной системе; • оценку мышечного тонуса; • выявление степени укорочения мышцы; • определение миофасциальных ТТ (с помощью пальпации); • мануальное мышечное тестирование (тестовая позиция, тестовое движение, тяжесть перемещаемой исследуемыми мышцами части тела, мануальное сопротивление, оказываемое руками врача, с последующей оценкой состояния мышцы). Исследование суставов Исследование суставов - «суставная игра», смысл которой заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинирования в суставе в состоянии крайнего положения, которое достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, тракцией и т.п. Основа приема - возможность определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Исследование позвоночника Оценивают выраженность позвоночного кифоза, лордоза, боковые наклоны позвоночника, проводят флексионный тест стоя и сидя; измеряют подвижность позвоночного столба (в градусах) (табл. 3.3). Таблица 3.3. Подвижность позвоночного столба Сгибание Разгибание Качание Вращение (фронтальная (фронтальная ось) (сагиттальная ось) (вертикальная ось) ось) Шейный 70° 60° 30° 75° Грудной 50° 55° 100° 40° Поясничный 40° 30° 35° 5° Всего 160° 145° 165° 120° Диагностика изменений двигательного стереотипа Отдел позвоночника • Визуальные критерии оптимальной статики ОДА в целом и его регионов. - Оптимальная статика включает в себя оптимальный статический стереотип, состоящий из регионарного постурального баланса мышц регионов и конечностей. - Постуральный баланс мышц региона состоит из постурального баланса мышцантагонистов, оптимальной статики суставносвязочного аппарата. - Позвоночник и конечности разделены на регионы в соответствии с различием статических и динамических задач, которые они выполняют. Регион - это совокупность ПДС или костей (для конечностей), выполняющих одинаковые статические и динамические функции. • Визуальную диагностику последовательности: статических нарушений проводят в следующей - диагностика неоптимальности статики в целом; 116 - диагностика наиболее биомеханически несостоятельного региона; - диагностика наиболее биомеханически несостоятельных укороченных и расслабленных мышц, а также функциональных блоков суставов, расположенных в местах их прикрепления. • Визуальные критерии оптимального динамического стереотипа: выполнение двигательной задачи адекватно цели с формированием двигательных синергий в отдаленных регионах и отсутствием избыточных синергий в соседних регионах. • Визуальные критерии неоптимальной динамики - нарушение параллельности и последовательности включения моторных паттернов, выключение одного паттерна и замена его другим. Последовательность визуальной диагностики: - диагностика неоптимального динамического стереотипа; - диагностика атипичного моторного паттерна; - диагностика неоптимальной динамики расслабленной и укороченной мышц; - динамика неоптимальной динамики суставов. В заключение обязательно проводят рентгенологическое и ультразвуковое исследования, допплерографию, электромиографию, биохимические и лабораторные исследования. 3.3.3. Терапевтические приемы Основное назначение терапевтических приемов мануальной терапии восстановление резерва движения локомоторной системы с последующей нормализацией динамического стереотипа. Это достигаетсямобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы. Основные приемы • Для устранения ФБ применяют: - манипуляцию; - ритмическую и позиционную мобилизацию; - ритмическую и простую тракцию; - постизометрическую релаксацию (ПИР). • Воздействие на мышцы проводят путем: - постизометрической и постизотонической релаксации; - реципрокного компрессии); расслабления, растяжения локальной прессуры (ишемической - приемов массажа (лечебного, точечного, сегментарно-рефлекторного). • В мобилизации фасций, связок используют растяжение, кручение, прогиб. • Для устранения надкостничной боли применяют локальную прессуру, приемы массажа (например, разминание). Классификация современных методик мануальной терапии • По виду методического приема: - мобилизация - пассивное движение, тракция, давление, постизометрическая релаксация, аутомобилизация; - манипуляция - толчок, тракционный толчок; 117 - комбинированные приемы. • По виду воздействия: - мануальная терапия суставов; - мышечная мануальная терапия. • По характеру воздействия: - нецеленаправленная (полисегментарная); - целенаправленная (моносегментарная) - контактная, окклюзионная, сочетанная (с противодержанием, с поддержанием). • По направлению движения: - однонаправленная (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация, аддукция, абдукция и др.); - комбинированная (флексия + латерофлексия + ротация и другие комбинации). Показания для назначения мануальной терапии Исходя из патогенеза заболевания, основное показание для манипуляций на позвоночнике - наличие функциональных блоков суставов, которые являются причиной развития полиморфизма неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Блокада II степени показана для манипуляции, блокаду I степени с помощью мобилизации переводят в блокаду II степени. Мануальная терапия показана при слабой и умеренной выраженности боли у больного при хроническом, рецидивирующем, регрессирующем течении процесса; при вегетативновисцеральных синдромах, связанных с нарушением функции ПДС (например, синдром позвоночной артерии). Методы мышечной релаксации Для расслабления спазмированных мышц применяют следующие приемы мануальной терапии. • Места прикрепления мышцы приближают друг к другу и одновременно оказывают сильный и глубокий нажим на высшую точку брюшка мышцы. Сила давления должна как постепенно возрастать, так и постепенно уменьшаться, чтобы не вызвать дальнейшего спазмирования мышцы. • Увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон. • Метод постизометрического расслабления мышц основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мьшц синергистов (агонистов) и антагонистов. C.S. Sherrington (1906) установил, что мышцы-разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении мышц-сгибателей, отсюда возникает возможность осуществлять движения. Это явление, названное реципрокной иннервацией, осуществляется автоматически. • Антигравитационное расслабление мышц основано на различном взаимном расположении отдельных сегментов тела человека, в результате при определенных движениях в мышцах возникает различная сила тяжести, которую они должны преодолеть. Обычно антигравитационное расслабление мышцы проводят в течение 20 с, затем делают перерыв 20-30 с и движение повторяют еще 3-5 раз. • Мобилизационное расслабление мышц основано на том, что при осуществлении мышцами определенного движения первая фаза их сокращения всегда изометрична. Как 118 только мышечное напряжение и сопротивление сравняются, следующая фаза сокращения в зависимости от конкретной роли данной мышцы при движении может быть концентрической, эксцентрической или остаться изометрической. • Мышечное расслабление в сторону ограничения подвижности сустава основано на том, что предел пассивного движения в суставах всегда больше предела активных. Применение методов мышечной релаксации может изменять глубину и ритм дыхания. В дыхательном акте принимает участие большое количество мышечных групп, происходит повышение мышечного тонуса. В связи с этим мышечная релаксация должна сочетаться с дыхательными движениями. С этой же целью мышечную релаксацию одновременно совмещают с движениями глазных яблок в сторону спазмированной мышцы. Мобилизационная и манипуляционная техника направлена на ликвидацию выявленного при мануальной диагностике пассивного ограничения подвижности в пределах нормальной физиологической функции сустава - ФБ. Данная техника включает специальные целенаправленные приемы, которые устраняют ненормальное напряжение в мышцах, связках, капсулах, суставах, улучшает артериальный и венозный кровоток, корректирует осанку и функции внутренних органов. Мобилизация Мобилизация - это методика ручного воздействия, обеспечивающая постепенное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема движения за счет устранения функционального блока или спазматического укорочения мышцы при помощи пассивных движений в суставе (рис. 3.14). Основные приемы мобилизации Позиционная мобилизация заключается в обеспечении напряжения в суставе в направлении ФБ (т.е. в сторону ограничения) до функционального барьера и фиксации этой позиции в течение 1 мин. Ритмическая мобилизация: - тракционная; - ротационная; - компрессионная. Постизометрическая включает две фазы: релаксация (ПИР), разработанная К. Левитом (1983), - изометрическое сокращение мышц при попытке преодоления пациентом умеренного противодействия движению в направлении, противоположном ФБ, или движению, характерному для динамической работы соответствующей мышцы. Изометрическое сокращение проводят на вдохе (3-7 с). 119 Рис. 3.14. Варианты мобилизации таранной кости: а - в дистальном направлении с легкой тракцией; б - в дорсальном направлении; в - в вентральном направлении. Стрелками обозначены направления движений, точками - места фиксации рук Для усиления эффекта одновременно с изометрическим сокращением осуществляют движение глаз в направлении, противоположном ФБ; - ПИР мышц пациентом и пассивное умеренное растяжение их выполняющим мобилизацию в направлении ФБ или по продольной оси мышцы. ПИР и пассивное растяжение мышцы проводят на выдохе в течение 10-20 с. Для усиления эффекта одновременно с ПИР осуществляют движение глаз в направлении ФБ. Постреципрокная релаксация (ПРР) включает ПИР синергиста с активацией ее антагониста. Растяжение (редрессация) - проведение пассивного усилия достаточной длительности и интенсивности против ограничения. 120 Прессура (ишемическая компрессия) - сильное и непродолжительное сдавление триггерного пункта (точки) вызывает фазные изменения кровотока (ишемию и реактивное полнокровие), что является отражением изменения кровотока всей мышцы. Аутомобилизация - комплекс мобилизационных приемов, включающих ПИР и гравитационное отягощение, выполняемое пациентом самостоятельно. Методические приемы аутомобилизации мышц в положении гравитационного отягощения могут быть применены в отношении многих отдельных мышц и групп мышц. Например: • и.п. пациента - сидя на стуле; пациент поднимает одно или оба плеча (трапециевидная мышца); • и.п. пациента - лежа на спине; следует поднять и удержать (7-10 с) прямую ногу (подвздошно-поясничная мышца); • и.п. пациента - лежа на животе; голова и верхняя часть туловища приподняты над кушеткой (мышцы-разгибатели спины) и др. Манипуляция Манипуляция завершает трехфазный цикл мануальной терапии вслед за расслаблением и мобилизацией.Манипуляция - методика ручного воздействия, обеспечивающая одномоментное устранение ФБ при помощи безболезненного быстрого, короткого, малой амплитуды усиленного толчка, производимого в положении предварительно достигнутого максимально возможного объема пассивных движений в суставе(преднапряжение). Преднапряжение создается только тем или иным мобилизационным приемом и определяется по ощущению утраты пружинящего сопротивления сустава при достижении максимально возможного объема движений в данном направлении, чаще в сочетании с тракцией по оси (рис. 3.15-3.16). Рис. 3.15. Манипуляция тракцией костей предплюсны в исходном положении пациента лежа на животе 121 Рис. 3.16. Модель воздействия техники лечения по освобождению ущемленного менискоида (Г) из ниши (В): а - дистракционные манипуляции, позволяющие менискоиду выскользнуть между расходящимися суставными поверхностями; б - повторные манипуляции, позволяющие сначала медленно, а затем все быстрее возвращаться в исходную нормальную позицию; в - мобилизация давлением, позволяющая менискоиду медленно выскальзывать между слегка клинообразно сдавленными суставными поверхностями (К. Левит) Мануальную терапию проводят 2-3 раза в неделю в общем комплексе восстановительного лечения, обычно она хорошо переносится больными. Длительность курса мануальной терапии индивидуальна и зависит от характера поражения и стадии заболевания. В ряде случаев достаточно 1-2 процедур; больным с более выраженным болевым синдромом в результате компрессии нервного корешка необходимо 6-8 процедур. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение мануальной терапии. 2. Что является предметом изучения мануальной терапии? 122 3. Перечислите основные отличия восстановительной медицины. мануальной терапии от других методов 4. Перечислите факторы, способствующие блокированию сустава. 5. Сформулируйте особенности мануальной диагностики. 6. Перечислите терапевтические приемы мануальной терапии. 7. Какие приемы применяют для расслабления спазмированных мышц? 8. С какой целью применяют приемы мобилизации и манипуляции? 9. В чем заключается прием аутомобилизации? 10. Перечислите основные противопоказания к назначению мануальной терапии. 3.4. ФИЗИОТЕРАПИЯ Физиотерапия - раздел медицинской науки, изучающий влияние на организм человека природных (естественных) и искусственно получаемых (преформированных) физических факторов, используемых в целях лечения и профилактики различных заболеваний, а также в целях медицинской, психологической и профессиональной реабилитации. Физиотерапия - неотъемлемая часть комплексного восстановительного лечения большинства заболеваний в разные фазы течения на всех этапах реабилитации. Как ни какой другой раздел медицины физиотерапия обеспечивает профилактику различной патологии. 3.4.1. Влияние естественных и преформированных физических факторов на организм человека Реакция организма на воздействие физических факторов обеспечивается различными системами организма, имеет сложный, фазный, многокомпонентный характер и направлена в первую очередь на быстрейшее восстановление гомеостаза и восстановление регуляции измененных функций, приспособление деятельности отдельных органов и систем, всего организма в целом к функционированию в новых, измененных патологическим процессом условиях. Основу взаимодействия физических факторов и организма составляют электрические и биоэнергетические процессы. Различают общую генерализованную реакцию организма на воздействие физического фактора и местные, первичные специфические реакции. Многочисленные физикохимические изменения на месте воздействия физического фактора служат источником раздражения различных рецепторов и механизмами преобразования энергии физического фактора в нервный импульс, изменяя тем самым функциональное состояние аппарата спинного мозга и центральных регулирующих систем организма. Ответная реакция организма выражается в различных изменениях центральной и периферической гемодинамики, обменных процессов, трофики, дыхания, реактивности и сопротивляемости организма. В результате организм оказывается приспособленным к изменениям во внешней и внутренней среде. Лечебный эффект физического фактора зависит не только от особенностей распределения энергии данного фактора, но и от физических (электрических, магнитных, механических, теплофизических) свойств «тканей-мишеней», определяющих поглощение энергии физического фактора и обладающих избирательной чувствительностью к данному фактору, а также функциональных резервов адаптации и реактивности организма. В настоящее время достоверно установлена избирательность поглощения энергии физических факторов различными типами воспринимающих клеток и биологических структур, что свидетельствует о гетерогенности (разнородности) лечебного воздействия 123 физических факторов разной природы и формируемых ими лечебных эффектов. Таким образом, любой преформированный физический фактор обладает различными клиническими эффектами. 3.4.2. Классификация лечебных физических факторов Современные классификации лечебных физических факторов чаще всего построены на основании разделения по физической природе используемого фактора, без учета механизма их лечебного действия. Выделяют следующие основные методы физиотерапии (табл. 3.4). Таблица 3.4. Классификация лечебных физических факторов Действующий фактор Название метода Лечебные эффекты Частные противопоказания применению к Сосудорасширяющий. Секреторный. Воздействие постоянного тока Гальванизация. Лекарственный электрофорез Репаративный. Лимфодренирующий. Миорелаксирующий. Индивидуальная непереносимость. Нарушение целостности и чувствительности кожных покровов Анальгетический Электросонтерапия. Импульсные токи Транскраниальная Снотворный. электроанальгезия. Седативный. Гипотензивный. Диадинамотерапия Анальгетический. Сосудорасширяющий. (ДДТ). Спазмолитический. Короткоимпульсная Секреторный. электроанальгезия. Трофостимулирующий Индивидуальная непереносимость. Переломы с нефиксированными костными отломками. Желчнокаменная болезнь. Мочекаменная болезнь. Металлические импланты Электростимуляция Спазмолитический. Переломы с нефиксированными Воздействие Амплипульстерапия костными отломками. переменного Мионейростимулирующи Желчнокаменная тока низкого (СМТ). й. болезнь. Мочекаменная напряжения ИнтерференцТрофостимулирующий. болезнь. Металлические терапия импланты Сосудорасширяющий Сосудорасширяющий. Флуктуоризация. Анальгетический. Анальгетический. Индивидуальная Воздействие Дарсонвализация. Венотонический. непереносимость. переменного Ультратонотерапи тока высокого Противозудный. Повреждение кожных я напряжения Трофостимулирующий. покровов Бактерицидный. 124 Спазмолитический. Противовоспалительны й Продолжение табл. 3.4 Действующий фактор Название метода Лечебные эффекты Частные противопоказания применению к Противоотечный. Противовоспалительный. Иммуномодулирующий. Вазоактивный. Франклиниза Электрическое поле ция. УВЧ- Репаративнотерапия регенеративный. Секреторный. Трофический. Недренированный гнойный очаг воспаления. Гипотония. Наличие электрокардиостимулято ра Спазмолитический Сосудорасширяющий. Противовоспалительный. Магнитные поля: постоянное, Трофостимулирующий. импульсное и Противоотечный. переменное Магнитотера низкочастотное Гипотензивный. пия. магнитное поле; Индуктотерм Анальгетический. ия воздействие Пролиферативный. переменным высокочастотным Катаболический. магнитным полем Сосудорасширяющий. Гипотония. Наличие электрокардиостимулято ра. Наличие металлических предметов. Наличие электрокардиостимулято ра Миорелаксирующий Противовоспалительный. Секреторный. ДМВЭлектромагнитное Вазоактивный. терапия. излучение СМВРепаративно-регенерарадиоволнового терапия. диапазона КВЧ-терапия тивный. Трофостимулирующий. Иммуностимулирующий Продолжение табл. 3.4 Наличие металлических предметов. Наличие электрокардиостимулято ра Действующий Частные противопоказания к Название метода Лечебные эффекты фактор применению Электромагни Инфракрасное Лимфодренирующий. Вегетативные дисфункции. тное излучение. Повышенная чувствительность к Репаративноизлучение Видимое УФО, СКВ. Гипертиреоз 125 оптического излучение. регенераспектра(светол Ультрафиолетово тивный. ечение) е облучение Сосудорасширяющий (УФО). Низкоэнергетиче . ское лазерное Иммуномодулирующ излучение ий. Десенсибилизирующ ий. Трофостимулирующ ий. Бактерицидный. Противовоспалитель ный. Анальгетический. Антиоксид антный. Антиэкссудативный. Репаративнорегенеративный Репаративнорегенеративный. Воздействие Вибротерапия. механическим Ультразвуковая Фибромодулирующи Остеопороз й. и факторами терапия Спазмолитический. Дефиброзирующий Нормобарическа я гипокАнтигипоксический. ситерапия. Применение Метаболический. Гипербарическая газов Сосудорасширяющий Последствия черепно-мозговой различного оксигенотерапия. . травмы парциального Иммуномодулирующ Карбогенотерапи давления ий. я. Бронходренирующий Оксигеногелиотерапия Окончание табл. 3.4 Действующий фактор Название метода Применение искусственно измененной воздушной Аэроионотерап Вегетокорригирующий. ия. Аэрозольтерапи Антиоксид антный. я. Галотерапия. Лечебные эффекты Частные противопоказания применению к Общие 126 среды Спелиотерапия Метаболический. Бронходренирующий. Бронхолитический. Противовоспалительный. Применение термических факторов Гидротерапия Парафин. Озокерит. Криотерапия Влажные укутывания. Души. Ванны. Кишечные промывания Муколитический Репаративнорегенеративн ый. Спазмолитический. Общие Катаболический Тонизирующий или седативный. Катаболический. Вазоактивный. Кардиотонический. Психостимулирующий. Адаптогенный Репаративно- Общие регенеративный. Иммуностимулирующий. Пелоидотерапи Лечебные грязи Общие Дефиброзирующий. я Седативный. Гипокоагулирующий. Спазмолитический 3.4.3. Общие принципы применения лечебных физических факторов Рациональное применение преформированных физических факторов предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедур. Общие принципы применения профилактических целях следующие. физических факторов в лечебных и • Принцип индивидуального подхода - применение физических факторов, исходя из учета возраста, пола, конституциональных особенностей пациента, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальных противопоказаний и степени тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов. • Принцип единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов к назначению физических методов лечения реализуется на основе специфических и неспецифических свойств конкретного физического фактора и его влияния на определенные функции организма. При этом необходимо сочетание этиопатогенетической и симптоматической физиотерапии в соответствии с процессами саногенеза организма. Принцип оптимального назначения физических факторов - физический фактор, методика его применения и параметры должны максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса. • Наличие болевого синдрома требует его купирования в течение первых 2-3 процедур. 127 • Назначение противовоспалительной терапии до исчезновения болевых ощущений менее эффективно. • Применение в остром и подостром периодах заболевания факторов, воздействующих преимущественно наэтиопатогенез заболевания, и симптоматической терапии. • Применение в восстановительном периоде заболевания: - факторов, направленных на замещение погибших участков тканей тканью той же структуры (реституция) и грануляционной тканью (регенерация); - факторов, обеспечивающих функций (компенсация); полное или частичное возмещение утраченных - физических факторов, обладающих общетонизирующим действием и поддерживающих неспецифическую резистентность организма (иммунитет). • Применение в остром периоде заболевания низкоинтенсивных физических факторов непосредственно напатологический очаг, высокоинтенсивных факторов - на сегментарнорефлексогенные зоны. • Увеличение в подостром периоде и при хроническом течении интенсивности факторов,применяемых местно на патологический очаг. заболевания • Отсутствие выраженного лечебного эффекта после первых процедур не является основанием для отменыданного фактора или его замены другим физическим фактором. • Принцип динамического лечения: - постоянная коррекция параметров применяемых физических факторов в процессе лечения; - использование различных вариантов применения физических факторов на разных стадиях лечения; - соблюдение преемственности в назначении процедур. • Принцип курсового лечения необходим для достижения наиболее выраженного лечебного эффекта и обеспечения длительного последействия курса физиотерапии. • Продолжительное применение одного и того же физического фактора приводит к привыканию организма (адаптации к фактору), что существенно снижает эффективность его лечебного действия. • Учитывая длительное последействие лечебных физических факторов, проведение повторных курсов лечения возможно только после уменьшения эффектов от предыдущего лечения. Суммация лечебных эффектов и последействие преформированных физических факторов составляют период 1-4 мес, а природных физических факторов - 6-12 мес. • Принцип комплексного лечения физическими факторами основан на синергизме, потенцировании и получении новых лечебных эффектов при применении сочетанного (одновременное воздействие на патологический очаг несколькими физическими факторами) и комбинированного (последовательное применение различных физических факторов с разными временными интервалами или сменяющими друг друга курсами) воздействия лечебными физическими факторами. • Физические методы лечения применяют на фоне базисной медикаментозной терапии, дополняют ее, но ни в коем случае не замещают медикаментозную терапию. • Применение комплекса реабилитационных мероприятий, включающего: 128 - на стационарных этапах реабилитации - 2-3 физиотерапевтические процедуры, лечебный массаж, лечебную физическую культуру и медикаментозную терапию; - в амбулаторно-поликлинических условиях - не более 2-3 физиотерапевтических процедур, причем в один день назначают или одну общую процедуру или две сочетаемые друг с другом местные процедуры; - в условиях санаторно-курортного учреждения возможно применение большего количества физических факторов (3-4-5) в сочетании с ЛФК и массажем, при этом используют соответствующую компоновку процедур и их чередование через день. 3.4.4. Основные методики физиотерапии С целью достижения терапевтического эффекта в физиотерапии имеются различные возможности воздействия лечебными физическими факторами на организм: • местно - воздействие непосредственно на патологический очаг; • сегментарно-рефлекторно - воздействие на рефлексогенные зоны и области сегментарнометамерной иннервации; • генерализованно (общее воздействие) - воздействие на целостный организм общетонизирующего или седативного характера, а также с целью повышения неспецифической резистентности организма (иммунитета). По характеру расположения относительно поверхности тела пациента электродов, индукторов, излучателей или других генераторов физических факторов воздействия выделяют следующие физиотерапевтические методики. • Контактная методика - воздействие преформированным физическим фактором, при котором электрод, индуктор или излучатель непосредственно соприкасается с поверхностью тела пациента. • Дистанционная методика - воздействие внешним физическим фактором, при котором электрод, индуктор или излучатель располагают на определенном расстоянии от поверхности тела пациента. • Стабильная методика - воздействие физическим фактором, при котором электрод, индуктор или излучатель находится на определенном месте тела пациента неподвижно (при контактной методике) или оказывает воздействие на соответствующий участок тела (при дистанционной методике) в течение всей процедуры. • Лабильная методика - воздействие физическим фактором, при котором электрод, индуктор или излучатель во время процедуры перемещают по определенной траектории по поверхности тела пациента контактно или дистанционно. • Продольная методика - электроды, индукторы или излучатели во время всей процедуры расположены вдоль патологического очага, тела или конечностей пациента. • Поперечная методика - электроды, индукторы или излучатели во время всей процедуры расположены поперек патологического очага, тела или конечностей пациента и направлены навстречу друг другу. 3.4.5. Совместимость различных физиотерапевтических процедур Для получения выраженного клинического эффекта необходимо следовать принципам рационального назначения физических методов лечения. На амбулаторном этапе восстановительного лечения количество физиотерапевтических процедур ограничивают. В один день не рекомендуется: 129 • назначать две общие процедуры; • последовательно использовать факторы-антагонисты, угнетающие и возбуждающие ЦНС; • проводить разнонаправленные процедуры (например, тепловые и охлаждающие), особенно при подострых и хронических воспалительных процессах; • назначать две процедуры на одну рефлексогенную или проекционную зону; • использовать факторы, сходные по виду энергии, на одну зону; • использовать факторы, обладающие выраженным нейростимулирующим эффектом на одно поле; • сочетать различные физические факторы с акупунктурой. Внимание! Важное значение имеют последовательность назначения физических методов воздействия исоблюдение интервала между ними. Эффективность курса лечения не повышается при включении в него большого количества процедур: наиболее эффективно применение комплекса процедур, состоящего из одной процедуры общего действия и двух - местного действия, при котором местные процедуры назначают перед общими для усиления местных реакций. При проведении физиотерапевтического лечения возможно появление таких негативных реакций на физическое воздействие, как обострение патологического процесса и формирование реакции дезадаптации больного общего или местного характера. В этом случае необходимо снизить интенсивность физического фактора, изменить методику его применения или прервать лечение на 1-2 дня. 3.4.6. Противопоказания для назначения физиотерапии В физиотерапии выделяют общие противопоказания противопоказания к частным методам физиотерапии. к назначению и Общие противопоказания к назначению физиотерапии • Онкологические заболевания. • Все заболевания в стадии декомпенсации. • Системные заболевания крови. • Кровотечение и наклонность к кровотечениям. • Высокая температура тела (выше 38 °С). • Выраженная интоксикация. • Тяжелое состояние больного. • Кахексия (выраженное истощение больного). • Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и периферических сосудов. • Декомпенсация сердечно-сосудистой системы, нарушение кровообращения ΙΙΙ степени. • Дыхательная недостаточность (ДН) ΙΙΙ степени. • Хроническая легочно-сердечная недостаточность (ХЛСН) ΙΙΙ степени. • Гипертоническая болезнь ΙΙΙ степени. • Выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости тяжелых градаций. 130 • Туберкулез легких в активной стадии (кроме специализированных медицинских учреждений). • Эпилепсия с частыми эпистатусами. • Выраженное психомоторное возбуждение. • Психические заболевания (кроме специализированных медицинских учреждений). • Проведение диагностического поиска при отсутствии точного диагноза. Противопоказания к частным методам физиотерапии Зависят от особенностей механизма действия различных физических факторов, нозологии заболевания и тяжести состояния больного. При этом противопоказания к назначению частных методов физиотерапии в ряде случаев являются абсолютными: • наличие металлических предметов в зоне воздействия; • наличие искусственного водителя сердечного ритма (электрокардиостимулятора); • индивидуальная непереносимость воздействия того или иного физического фактора. В остальных случаях противопоказания к назначению частных методов физиотерапии относительные, и необходимо соблюдать строго индивидуальный подход к пациенту. Внимание! Физиотерапию не выполняют в день проведения больным сложных диагностических исследований. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение физиотерапии. 2. Перечислите основные противопоказания к назначению физиотерапии. 3. Перечислите принципы, положенные в основу классификации физических факторов. 4. В чем заключается принцип динамического лечения физическими факторами? 5. В чем заключается гетерогенность лечебного действия преформированных физических факторов? 6. Перечислите методы, основанные на использовании электрического тока. воздействия постоянного 7. Что такое пелоидотерапия? 8. Является ли обострение основного заболевания во время лечения показанием к отмене физиотерапевтических процедур? 9. В чем заключается принцип оптимального назначения физических факторов? 10. Какие физиотерапевтические процедуры нельзя назначать в один день? 3.5. ПСИХОКОРРЕКЦИЯ Согласно определению ВОЗ, здоровье - это состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствия болезней. Уже из этого определения следует, какую важную роль в системе медицинской реабилитации играют меры по восстановлению психологического статуса больного и его психологической реадаптации, что и составляет основное содержание психологической реабилитации. 131 Главные критерии эффективности комплексной реабилитации и психологической реабилитации (например, восстановление трудоспособности) совпадают. Однако имеются и специфические критерии эффективности психологической реабилитации, прежде всего нормализация или максимально возможное улучшение психического статуса, нарушенного в результате основного заболевания (повреждения), и улучшение показателей качества жизни. 3.5.1. Психологические факторы Психологические факторы играют огромную роль в медикосоциальной реабилитации. Так, качество жизни больных, перенесших тяжелое заболевание, повреждение или оперативное вмешательство, чему уделяют в последнее время все большее внимание как одному из важных показателей эффективности любого медицинского вмешательства, во многом зависит и от того, в какой мере больному удалось психологически адаптироваться сначала к самому факту развития заболевания, а затем - к его медицинским и социальным последствиям. К тому же состояния, угрожающие благополучию и самой жизни больного, часто вызывают выраженные психические изменения, сопровождаемые значительным эмоциональным напряжением. Психические нарушения, изменяя поведение больного, могут создавать серьезные препятствия для проведения лечения и реабилитации (рис. 3.17). При острых заболеваниях (например, инфаркт миокарда, воспаление в суставе, резкие боли в позвоночнике и др.) в динамике психологического состояния больных выделяют три основных этапа (рис. 3.18). • Первый этап (длительностью около недели) характеризуется психическими изменениями преимущественно соматогенного характера (преобладание страха смерти, тревога, растерянность и др.). • Второй этап - наряду с тревожными опасениями за здоровье, прикованностью внимания к своему состоянию появляются отрицательные эмоции о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью и др. Рис. 3.17. Психологические факторы и возвращение к труду больных после перенесенных заболеваний (Зайцев В.П., 2010) 132 Рис. 3.18. Психологические изменения на разных этапах заболевания (Зайцев В.П.): а - первая неделя; б - первые 3 мес; в - отдаленный период заболевания Обычно на 2-3-м месяце болезни процесс формирования психологической реакции на болезнь завершается. Все психологические реакции на болезнь наблюдаются на фоне более или менее выраженной психической астении - общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или умственном напряжении, повышенной возбудимости и вегето-сосудистой нестабильности. • Третий этап - у большинства больных наступает психологическая реадаптация. Особо серьезную проблему представляет патологическое развитие личности, при этом наиболее характерен ипохондрический синдром. На динамику психологического состояния больного оказывают воздействие три группы факторов (рис. 3.19): • личностные; • соматогенные; • окружающей среды. Несмотря на то, что при многих заболеваниях в остром периоде преобладает влияние соматогенных факторов, в последующие недели - личностных, а затем (обычно после выписки из лечебного учреждения и возвращения домой) - факторов окружающей социальной микросреды, эти группы факторов действуют на всех этапах психологической реадаптации. Рис. 3.19. Основные факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации при соматических заболеваниях 133 3.5.2. Психотерапевтические воздействия Психотерапия - планомерное использование психических воздействий для лечения больного. Основные звенья психологической реабилитации больных представлены на рис. 3.20. Психотерапию условно разделяют на общую и частную, или специальную. Общая психотерапия включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, создание охранительновосстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. При этом психотерапия - вспомогательное средство, создающее общий фон, на котором проводят другие виды лечения (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и др.). Рис. 3.20. Система психологической реабилитации (Зайцев В.П.) Общая психотерапия неразрывна связана с медицинской деонтологией, составляя с ней единую систему поведения медперсонала. Медицинская деонтология ориентирует медицинский персонал (в частности, медсестер), что он должен и чего не должен делать, а психотерапия вооружает его методами, с помощью которых он может этого достичь. Психотерапия включает в свой арсенал и словесные воздействия, и эмоциональнопсихологический климат, окружающий больного. В широком смысле психотерапия позволяет выработать жизненные установки у больного, создать вокруг него положительную обстановку, организовать соответствующий режим поведения. Психотерапия содержит элементы психопрофилактики и психогигиены. Основные методики частной, или специальной, психотерапии - рациональная, суггестивная психотерапия, самовнушение, аутогенная тренировка и др. Суггестивная психотерапия Суггестия (внушение) наиболее полно присутствует в методиках психотерапии. Большой вклад в разработку теории и практики внушения внесли В.М. Бехтерев, предложивший методику отвлекающего от болезненных переживаний внушения, и его ученик Б.Н. Синани, разработавший систему мотивированных внушений, тесно связанных с доверием и положительным эмоциональным отношением больного к специалисту. Рациональная психотерапия Рациональную психотерапию рассматривают как свободную от суггестивных и эмоциональных компонентов систему чисто логического воздействия на психику больного, цель которой - рассеять ошибочные представления о характере и тяжести его состояния. 134 Аутогенная тренировка Аутогенная тренировка (АТ) - один из методов медицинской реабилитации, включающий лечебное самовнушение, самопознание, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку в условиях мышечной релаксации, ведущий к самовоспитанию и психической саморегуляции организма. Основные цели метода AT - овладение навыками самоуправления внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка этих механизмов и повышение возможности их коррекции. Аутогенную тренировку рассматривают как одну из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующую общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса. Физические аспекты AT: • выработка умения регулировать тонус поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры туловища, конечностей, органов для полного или дифференцированного мышечного расслабления или повышения тонуса отдельных мышц; • приобретение навыка ритмичного дыхания за счет мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха; • овладение навыком ритмичного дыхания за счет мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха; • овладение навыками редуцированного, медленного, поверхностного дыхания, а также физического дифференцированного ощущения частей и органов своего тела. Психологические аспекты AT: • воспитание навыков образных представлений; • аутогенная медитация, аутогенное погружение; • выработка навыков мобилизации психофизиологического состояния. Метод AT основан на стимулировании внутренних механизмов психической и вегетативной сферы человека. Центральное место в раскрытии этих механизмов занимает саморегуляция исходно непроизвольных функций за счет создания в коре головного мозга при помощи «слова», «образа», «представления» мощного главенствующего очага возбуждения, так называемой доминанты, которая способна затормозить другие текущие процессы (ответные реакции на внешние и внутренние раздражители) и тем самым создать оптимальные условия для самовнушения, гипноза, аутогенного погружения и медитации. Задача AT - не только научить больного создавать доминанту, но, главное, подчинить ее своей воле, управлять доминантой в целях подавления патологической импульсации из больного органа или очага. Уровень возбуждения нервной системы значительно влияет на выраженность доминанты и, в свою очередь, зависит от тонуса соответствующих групп мышц. В связи с этим определяющий, базисный элемент AT тренированная мышечная релаксация, на основе которой реализуются все приемы аутогенного воздействия. Метод прогрессивной мышечной релаксации Метод заключается в использовании комплекса физических упражнений, чередующих напряжение с последующим мышечным расслаблением групп мышц, с целью максимально возможной релаксации определенной мускулатуры. Возможно также применение элементов мануальной терапии (например, растяжение мышц, ПИР и др.). 135 Групповая и коллективная психотерапия Групповая и коллективная психотерапия - самостоятельная методика. С одной стороны, в группе больных повышается внушаемость и возникают особые условия интерперсонального общения; с другой стороны, этот метод позволяет открыть новые возможности для психотерапевтических методик, применяемых индивидуально. Программы психогигиенических и психопрофилактических мероприятий реализуются в комнатах психологической разгрузки (КПР). Сеанс психологической разгрузки, большую часть которого составляет аутотренинг, продолжается, как правило, 10-15 мин и проводится в определенной последовательности. Противопоказания к проведению курса психотерапии Те же, что и к проведению занятий ЛФК. • Острые соматические и вегетативные кризы, гипертоническая болезнь III степени. • Острые расстройства органов дыхания. • Острые неврологические нарушения, сопровождающиеся судорожными синдромами, нарушениями сознания. • Снижение интеллекта и памяти. • Возраст до 12 лет. Таким образом, система поэтапной психологической реабилитации позволяет предупредить развитие психопатологических изменений, способствует достижению конечной цели реабилитации - восстановлению личностного и социального статуса больного. 3.5.3. Методы оценки психологического статуса больного При оценке психологического статуса больного в процессе лечения и реабилитации используют различные клинико-психологические методы, а также некоторые психологические тесты, позволяющие оценивать текущие психические изменения (клинико-психологическая беседа, полуструктурированное интервью - 10-20 стандартных вопросов, оценочные шкалы и др.). Вопросы для самоконтроля 1. Что собой представляют общая и частная психотерапия? Каковы их принципиальные различия? 2. Какие психологические изменения личности больного могут происходить на разных этапах заболевания (повреждения)? 3. Перечислите основные факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации при заболеваниях (повреждениях). 4. Перечислите основные звенья психологической реабилитации больных. 5. Перечислите основные методики психокоррекции. В чем принципиальные особенности каждой методики? 6. Каковы психологические аспекты аутогенной тренировки? 3.6. РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ Высокий рост аллергизации больных, непереносимость, а нередко и побочное действие некоторых лекарственных средств приводят ко все большему внедрению 136 физиотерапевтических методов лечения, среди которых немалое значение в настоящее время приобретает рефлексотерапия. Рефлексотерапия (РТ) - лечебная система, основанная на рефлекторных соотношениях, сформировавшихся на процессе фило- и онтогенеза, реализуемых через ЦНС посредством раздражения рецепторного аппарата кожи, слизистых оболочек и подлежащих тканей для воздействия на функциональные системы организма. Основа РТ - физиологический рефлекторный и нейрогуморальный механизм лечебного эффекта физических и других методов (иглоукалывание, электропунктура, лазеропунктура и др.), воздействие которых направлено на строго локальные участки кожного покрова - акупунктурные точки (точки акупунктуры - ТА), илибиологически активные точки (БАТ). 3.6.1. Механизмы лечебного действия рефлексотерапии Кожа как обширная рефлексогенная зона, осуществляющая связь организма с внешней средой, принимает участие в формировании различных функциональных систем, обеспечивающих гомеостаз внутренней среды организма. Возможность активного влияния на гомеостаз путем воздействия на ТА обусловлена сложившимися в процессе приспособительной эволюции особенностями регуляторных механизмов функции соматических и висцеральных органов: • метамерный принцип единства спинальной иннервации висцеральных и соматических органов, в том числе покровов тела; • однотипность структурной организации афферентных путей соматических и висцеральных органов, а также полисегментарность их афферентной и эфферентной иннервации; • наличие на всех уровнях ЦНС ассоциативных нейронов, воспринимающих информацию от генетически различных органов, - кожи, мышц, внутренних органов; • развитие коллатералей от всех восходящих путей спинного и головного мозга к мозжечку, ретикулярной формации и гипоталамусу; • формирование в таламусе и коре головного мозга зон перекрытий проекций анимальной и висцеральной чувствительности, обладающих большой функциональной пластичностью. Структурная организация нервной системы обусловливает возможность формирования висцеро-висцеральных, висцеросоматических и висцеросенсорных рефлексов. Кроме того, большое значение имеют данные о широкой анатомической изменчивости источников формирования, внешней архитектуры и внутриствольного строения периферических нервов, а также образование между ними зон перекрытий, смещений и связей. Следует также учитывать особенности строения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы, обеспечивающих полиаксональность и полисегментарность как афферентной, так и эфферентной иннервации висцеральных органов. Механизм адаптогенного эффекта РТ позволяет применять ее методы для повышения естественных защитно-приспособительных реакций здорового человека. При воздействии различных методов РТ на точки акупунктуры разворачивается ряд последовательных реакций, которые условно подразделяют на местные, сегментарные и общие. 137 • Местная реакция - непосредственный ответ элементов ТА на воздействие лечебного фактора, являющегося пусковым моментом для последующих стадий реакции организма. В развитии местной реакции принимает участие механизм парабиоза периферических нервов: - в уравнительной стадии нервное волокно теряет способность отвечать на раздражение по закону силы; развитие этой стадии позволяет уравновесить нарушенные местные регуляторные механизмы, как бы вывести их на исходно равную стартовую позицию. Вследствие такого выравнивания они начинают автоматически функционировать в нормальном физиологическом режиме; - парадоксальная стадия парабиоза характеризуется более выраженным ответом на слабый раздражитель по сравнению с сильным. В результате мощная высокочастотная импульсация, несущая болевую информацию, ослабляется, а конкурирующий с ней поток неболевой информации усиливается; - в тормозной стадии парабиоза нервные волокна полностью утрачивают способность реагировать на раздражители любой силы, в результате чего развивается анестезия. • Сегментарная реакция на ТА обусловлена естественными соматовисцеральными рефлексами. Сигналы от внутренних органов поступают и в вышележащие отделы ЦНС, доходят до коры головного мозга, поэтому взаимосвязь между внутренними органами, состоянием болевой чувствительности поверхностных мягких тканей обеспечивается полисегментарными рефлекторными реакциями. В силу особенностей морфофункциональной организации ТА изменения болевой чувствительности развиваются в них быстрее и проявляются отчетливее по сравнению с другими участками отраженной боли. Триггерные точки (пункты), характерные при некоторых видах болевых синдромов, часто совпадают с локализацией ТА. • Общий (системный) ответ организма на методы РТ возникает вследствие поступления афферентных сигналов от периферических рецепторов в супрасегментарные структуры ЦНС с вовлечением сложного комплекса нейрогуморальных, вегетативных и эмоциональных реакций. Такой интегральный ответ развивается по типу реакции адаптации и гомеостатического регулирования, его конечный результат - повышение естественных защитноприспособительных возможностей организма. Принципиальный признак адаптированного организма - экономичность его деятельности. Сохранение гомеостаза с минимальными энергетическими затратами является оптимальной формой адаптационных реакций. Учитывая современные представления о роли гуморального и клеточного иммунитета в патогенезе не только инфекционных и вирусных заболеваний, иммуномодулирующие эффекты от РТ следует рассматривать как важную составную часть ее комплексных, универсальных стресс-лимитирующих и адаптационных реакций, обеспечивающих защиту организма при действии большинства патогенных факторов и стрессоров. РТ способна оказывать как симпатолитический, так и симпатомиметический эффект на регуляцию тонуса сосудов. Проявления того или другого действия зависят от исходного состояния регуляции, места и метода воздействия. Основные эффекты влияния РТ на органы дыхания - отчетливое снижение сопротивления дыханию, увеличение объемной скорости вдоха и выдоха, ЖЕЛ. Все эти эффекты развиваются прежде всего при стимуляции ТА, локализующихся в зоне сегментарной иннервации бронхов и легких. Инициируемые стимуляцией ТА механизмы сочетанной регуляции боли и иммунитета могут рассматриваться как основа саногенетического действия РТ практически во всех ситуациях ее клинического и профилактического использования. 138 3.6.2. Акупунктурные точки и меридианы Точки акупунктуры Точки акупунктуры (ТА) - проецируемые на кожный покров участки наибольшей активности системы взаимодействия «покровы тела-внутренние органы», осуществляющей важнейшую функцию в процессах физиологической адаптации. ТА включают все анатомические образования, которые находятся как в коже, так и в проекции на подлежащие ткани - мышцы, сухожилия, связки, сосуды, нервы, надкостницу. В тканях, где расположены ТА, находят повышенную концентрацию тучных клеток, вырабатывающих биологически активные вещества, в частности гистамин, ацетилхолин, серотонин, которые участвуют в нервной и сосудистой регуляции. Отличия ТА от окружающих участков кожи и тканей определяют по их биофизиологическим параметрам: • понижение электрического сопротивления как переменному, так и постоянному току; • повышение электрического потенциала; • изменение температуры, инфракрасного излучения. Все это свидетельствует о более высокой функциональной активности кожи в области проекций ТА. Исследования сопротивления кожи под воздействием постоянного и переменного электрического тока позволили выявить ряд факторов, присущих организму человека и его коже, и «внешних» факторов, из которых существенное значение имеют: • характер тока (постоянный, переменный); • напряжение; • продолжительность его действия и др. Все факторы условно подразделены на три вида - анатомические, физиологические и патологические. • Анатомические факторы: - толщина рогового сопротивление кожи; слоя, покрывающего эпидермис, влияет на электрическое - наличие потовых и сальных желез может быть причиной уменьшения электрического сопротивления кожи. • Физиологические факторы: - выделения желез; - вазомоторные явления; - температура кожи; - электродвижущие силы, вызванные сокращением мышц; - психогальванический рефлекс. • Патологические факторы: - микротравмы искажают показатели электросопротивления кожи; - заболевания, при которых увеличивается толщина рогового слоя кожи (кератодермия, склеродермия и др.), вызывают повышение ее электросопротивления. 139 Простейшая форма РТ может осуществляться с помощью иглоукалывания, а также других раздражителей (пальцевой массаж, тепло, электрический ток). Ее применяют при локальных мышечных судорогах, в спортивной медицине. В большинстве случаев болеутоляющее действие наступает сразу, однако продолжительность эффекта оказывается незначительной. В традиционной акупунктуре, основанной подразделяют на главные и специальные. на системе меридианов, ТА К главным ТА относят: • тонизирующую (возбуждающую) соответствующем меридиане; точку, которая управляет током энергии в • седативную (успокаивающую) точку, которая служит для отвода энергии в случае ее избытка в соответствующем меридиане. Показания для воздействия на седативную точку - состояния, требующие успокаивающего влияния, а на тонизирующую - состояния, требующие возбуждающего, стимулирующего влияния. К специальным ТА относят следующие. • Точку-пособник (источник), служащую для поддержания главной точки, т.е. ее действие зависит от влияния сопряженной с ней главной точки; она может усиливать как тонизирующей, так и седативной. • Стабилизирующие (шлюзовые) точки, или ло-пункты. Эти точки, подобно клапану, регулируют переход энергии из одного меридиана в другой при нарушении ее баланса в одном из них. Ло-пункты бывают ординарными, групповыми и общими. Ординарный лопункт находится на своем меридиане и регулирует функции органов в парных каналах сердце-тонкая кишка, печень-желчный пузырь и др. Выравнивание баланса энергии между меридианами осуществляется либо путем торможения ло-пункта возбужденного меридиана, либо путем возбуждения ло-пункта ослабленного. • Точки тревоги располагаются на передней (вентральной) стороне туловища, чаще всего на меридиане своего органа или вблизи него. Появление спонтанной боли в точке тревоги - сигнал развивающегося заболевания. • Точки сочувствия (согласия, успеха) располагаются всегда на меридиане мочевого пузыря, на его первом ответвлении на спине, примерно на расстоянии, равном толщине двух пальцев, латерально от дорсальной линии. Их стимулируют при лечении хронических заболеваний, спастических состояний и судорог. • Точки притока и оттока. - Точка притока, или входа энергии, находится на своем меридиане; через нее энергия поступает из предшествующего меридиана. - Точка оттока энергии находится в конце меридиана; через нее энергия поступает в следующий меридиан. Локализацию ТА определяют в соответствующих областях тела на условных, принятых в РТ топографических линиях по определенным анатомическим ориентирам (складки, ямки и выступы на поверхности кожи, кости и их части, доступные пальпации, суставы, мышцы, сухожилия и сосуды), дополняемым делением каждой области на установленные в результате практического опыта индивидуальные по размерам пропорциональные отрезки. Локализацию найденной ТА можно уточнить при помощи специальных приборов. 140 Меридианы Классическая теория акупунктуры описывает 14 меридианов - 12 симметричных и 2 срединных, которые соответствуют не только органу (вернее, функции), но и психологическому состоянию пациента. Согласно традиционным представлениям, меридианы подразделяют на «инь» и «ян». Эти обозначения зависят от функции органа (системы), которому приданы меридианы. В традиционной восточной медицине считают, что по меридианам циркулирует «жизненная энергия - чи», определяющая функциональное состояние и жизнедеятельность органов и систем организма. «Чи», по этим представлениям, постоянно циркулирует в организме, последовательно проходя через все органы в течение суток. Все органы, а следовательно, и соответствующие им меридианы находятся в определенной взаимосвязи между собой, оказывая друг на друга стимулирующее (созидающее) или тормозное (деструктивное) влияние. На один сеанс рефлексотерапии следует по возможности включать минимальное количество ТА. Перед началом лечения, основываясь на преобладании тех или иных симптомов и синдромов, рекомендуют составить общий план чередования ТА, корригируя его в дальнейшем в зависимости от динамики заболевания и эффективности рефлексотерапии. 3.6.3. Методы рефлексотерапии Корпоральная рефлексотерапия Корпоральная РТ - классический (чжэнь цзю) метод воздействия иглами на ТА кожи. При данном методе диагностическое и лечебное воздействие производят по корпоральным ТА. Исходя из локализации ТА, их разделяют на три группы классические, неклассические, болевые. К «классическим» относят точки (всего 361), имеющие названия и порядок расположения на 14 основных меридианах. Нумерация классических меридианов и названия точек приняты региональным отделением ВОЗ в Маниле в 1984 г. В зависимости от анатомо-физиологических особенностей ТА подразделяют на четыре вида - местные, сегментарные, центрального и общего действия. • В местных точках происходит локальная реакция организма, которая обеспечивается стимуляцией нервных рецепторов с ответной реакцией в пределах одной нервной клетки по типу аксон-рефлекса. • В сегментарных точках регистрируется реакция организма преимущественно в пределах одного или нескольких вегетативных метамеров. Реакция обеспечивается рефлекторной дугой с участием соответствующего сегмента (сегментов) спинного мозга и вегетативного ганглия (несколько ганглиев). • Точки центрального действия реализуют свой эффект по схеме: черепно-мозговые нервы →верхние шейные нервы → ЦНС → нисходящие периферические нервные пути. Пример - точки носа и ушной раковины. • Для точек общего действия характерны общая вегетативная реакция и изменение состояния ЦНС. Согласно традиционным представлениям, ТА подразделяют: • на возбуждающие; • тормозные (седативные); • пособники (точки-источники); 141 • сочувственные (точки согласия, шу-точки); • сигнальные (точки-глашатаи, точки-тревоги, му-точки); • стабилизирующие (ло-пункты); • противоболевые (точки-щели, си-точки); • уравнители (точки-ключи, точки равновесия, командные). Рефлексотерапия по миниакупунктурным системам В классической РТ широкое распространение получил метод диагностики по миниакупунктурным системам (МАС) - аурикулярная РТ (аурикулопунктура), краниальная РТ (краниопунктура, скальпопунктура), РТ по МАС кисти и стопы (мано-, педорефлексотерапия) - су-джок, назальная РТ (экзо- и эндоназальная), оральная РТ, фацио-рефлексотерапия (по носогубной МАС). Рефлексотерапия по микроакупунктурным системам В основе РТ по микроакупунктурным системам (МКАС) лежит четкая соматотопическая проекция органов и частей тела на определенных участках кожи, что позволяет воздействовать на биологически активные зоны (БАЗ) и опосредованно производить лечебный эффект (например, МКАС ушной раковины). Механорефлексотерапия Механорефлексотерапию (механо-РТ) подразделяют на инвазивную и неинвазивную. Инвазивная механорефлексотерапия Иглорефлексотерапия (акупунктура) - метод лечения, при котором используют воздействие на системы и органы человека через ТА - места циркуляции жизненной энергии (ци), а при текущих патологических процессах - места скопления патогенной энергии. Микроигло-РТ - разновидность классического иглоукалывания для длительного воздействия на ТА специальными иглами малого размера. Длительность воздействия микроигл - от 1-5 дней (стальные) до 2-3 нед (серебряные). Метод применяют как самостоятельно, так и в комплексе в качестве поддерживающей терапии после основного курса РТ. Поверхностное иглоукалывание (многоигольчатая РТ) - эффективный метод, заключающийся в раздражении рефлекторных и рефлексогенных зон пучком игл (молоточки, валики, коврики). Метод сочетают с другими видами РТ; применяют в детской практике, у пожилых и ослабленных больных. Скарификация - метод раздражения поверхностных участков кожи в области активных точек. Применяют для проведения аллергологического теста с диагностической целью и для введения лекарственных или иных средств путем поверхностных царапин или уколов. Кровопускание - метод, в значительной степени стимулирующий продукцию нормальных антител, которые повышают защитные силы организма и, следовательно, иммунитет. Кровопускание в структуре комплексной терапии играет важную роль в системе лечебных мероприятий, повышающих специфическую и неспецифическую резистентность организма. Гирудотерапия - воздействие на рефлекторные зоны с помощью медицинской пиявки. Секрет слюны пиявок сложен, в нем выявлено большое количество биологически 142 активных веществ, которые при попадании в организм человека обусловливают противоспалительный, обезболивающий и иммуностимулирующий эффекты. Инъекционная РТ (фармапунктура) - метод введения в ТА лекарственных средств с лечебной целью и для коррекции косметических дефектов. Имплантационная РТ - метод длительного вживления имплантов в ткани ушной раковины (ТА), что позволяет получить пролонгированный лечебный эффект. Неинвазивная механорефлексотерапия • Точечный массаж (шиацу) - комплекс воздействий (определенных нажатий) или прессация (надавливание) на ТА. • Линейный массаж основан на механическом воздействии пальцами рук строго по меридианам. • Микропрессо-РТ (цубо-терапия) - метод воздействия на рефлексогенные зоны металлическими шариками, семенами. • Баро-РТ - метод воздействия на баро-, хемо-, ангиорецепторы путем баночного и вакуумного массажа (гипобарическая РТ), которые вызывают активизацию периферических импульсов, что тонизирует и восстанавливает периферические нервные волокна (вакуумный массаж - способ скользящей банки). К гипербарической РТ относят флюидопунктуру - воздействие импульсного точечного душа на биологически активные зоны; аэроионный массаж - метод климатотерапии потоком униполярного ионизированного воздуха (аэроингаляция). • Термо-РТ - группа лечебных методов, использующих термическое воздействие на рефлексогенные зоны. Метод подразделяют на тепловое (прижигание, прогревание, цзю, мокса) и холодовое воздействие (криопунктура). • Электро-РТ - метод воздействия импульсным или постоянным микротоком на ТА; повышает показатель проводимости точки и уровень функциональной активности органа. • Магнитопунктура оказывает гипотензивный, противоотечный, обезболивающий и противовоспалительный эффекты. При магниторезонансной РТ (биорезонансная, информационно-волновая терапия) оказывают действие на ТА специальным аппаратом, тем самым улучшая биополе человека. • Электромагнито-РТ - новая медицинская технология, оказывает лечебное воздействие электрическими импульсами разной частоты на ТА, позволяет корректировать различные нарушения ЦНС. • Фоно-РТ - одна из разновидностей современной РТ, оказывает контактное или дистантное лечебное воздействие на психосоматические функции организма через ТА. К ней относят музыко-РТ и ультразвуковую РТ. • Фармакопунктурная (лекарственная) РТ и гомеопунктурная РТ - методы лечебного воздействия, возникли на стыке нескольких направлений медицины - гомеопатии, иглотерапии, инъекционного введения лекарственных веществ в ТА и триггерные точки и зоны. • Энергоинформационная РТ (ЭИРТ) - биорезонансная и мультирезонансная терапия; используют фиксированные частоты по методам Фолля, Шмидта, Райфа. • Комплексномодальные методы РТ проводят в комплексе с участием различных способов РТ, поскольку современная РТ располагает богатым арсеналом методов. Модальность (вид, способ) отражает индивидуальные стороны взаимоотношения метода лечения и организма и является важным детектором для эффективного выбора лечения. 143 3.6.4. Общие противопоказания к рефлексотерапии • Доброкачественные и злокачественные новообразования (абсолютно противопоказано воздействие на опухоль; отдаленные зоны могут быть использованы для снятия болей и лечения сопутствующих заболеваний). • Болезни крови и кроветворных органов (наследственные гемолитические анемии, нарушение свертываемости крови, пурпура и др.). • Беременность. • Острые инфекционные и лихорадочные состояния неясной этиологии . • Заболевания, требующие интенсивной терапии или срочного хирургического вмешательства (в ряде случаев можно применять как дополнительный метод лечения). • Воспаление, повреждение, рубцовые изменения кожи в месте воздействия. • Резкое истощение. • Физическое перенапряжение. Вопросы для самоконтроля 1. Перечислите основные механизмы действия физических упражнений при заболеваниях органов репродуктивной системы женщины. 2. Перечислите противопоказания к назначению ЛФК при заболеваниях органов репродуктивной системы женщины. 3. Каковы основные группы заболеваний органов репродуктивной системы женщины? 4. Какие существуют противопоказания для использования преформированных физических факторов при лечении заболеваний органов репродуктивной системы женщины? 5. Какие методы физиотерапии обладают противовоспалительным и антиэкссудативным эффектами? 6. Какие физические упражнения показаны в постельный период больным после гинекологических операций? 7. Какие физические упражнения показаны в III триместре беременности? 8. Опишите методику выполнения гинекологического массажа. 9. Какие методы физиотерапии применяют при гиперпластических, дистрофических и опухолевых заболеваниях женских половых органов? 10. Перечислите основные задачи ЛФК при трубно-перитонеальном бесплодии. 3.7. ТРУДОТЕРАПИЯ (ЭРГОТЕРАПИЯ) 3.7.1. Основные положения трудотерапии Завершающий результат лечения больных с последствиями заболевания (например, нервной системы, повреждений ОДА и др.) оценивают прежде всего по степени восстановления нарушенных функций. Одно из основных средств, реализующих лечебный эффект всей системы комплексной медицинской реабилитации такой группы больных, - трудовая терапия (ТрТ) - переходное звено от восстановления здоровья больных к восстановлению их бытовых и профессиональных навыков. Результаты проведения ТрТ: 144 • восстановление нервно-мышечного дифференцированных видов труда; аппарата путем применения специально • общеукрепляющее (тонизирующее) воздействие на организм; • положительное влияние на психику больного, отвлекающее его от болезни. Современное научно обоснованное применение ТрТ в соответствии с динамикой регенерационно-репаративных процессов и клиническими особенностями заболевания (повреждения), направленное на предупреждение развития вторичных патологических изменений в суставах и мышцах, ограничивающих двигательную функцию, и устранение двигательных расстройств, может быть обеспечено при правильной методике использования трудовых процессов, построенной на основе физиологии последних. Применение ТрТ основано на следующих положениях. • Для правильного выбора в соответствии с наблюдающейся у больного патологией и целесообразного их дозирования трудовые процессы классифицируют по анатомофизиологическому принципу и сложности выполнения. • Действие ТрТ усиливается при сочетанном применении с другими средствами лечения, используемыми в определенной последовательности. • ТрТ должна обеспечивать длительную и систематическую работу двигательного аппарата, необходимую для восстановления нарушенных функций. • Переход от восстановления двигательной функции к восстановлению профессиональной трудоспособности легче осуществить с помощью ТрТ, поскольку труд - естественная форма активности человека. • Эффективность восстановления профессиональной трудоспособности зависит от постепенного усложнения трудовых операций и возрастания их интенсивности. • При проведении ТрТ следует исключить выполнение трудовых операций больным за счет отрицательных компенсаций, приводящих к выработке и закреплению порочного двигательного стереотипа. Трудовая терапия - это активный лечебный метод восстановления нарушенных функций у больных при помощи полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта. По своему эффекту ТрТ - лечебный и профилактический фактор: • с физической точки зрения ТрТ приспосабливает и тренирует больного для использования остаточных функций в оптимальных размерах; • психологически ТрТ способствует уравновешиванию больного, отвлекая его внимание от основного заболевания; • с социальной точки зрения ТрТ дает возможность работать в коллективе, подготавливая тем самым больного к работе на производстве; • с профессиональной точки зрения ТрТ ориентирует больного в выборе той или иной профессии; • с экономической точки зрения ТрТ дает возможность пострадавшему убедиться в пользе своего труда. ТрТ имеет два основных направления - занятие трудом и терапия трудом. • Занятие трудом - это заполнение свободного от медицинских процедур времени больного, находящегося на стационарном лечении, работой, представляющей для него интерес, отвлекающей от больничной обстановки, улучшающей его настроение. Занятие 145 трудом направлено на максимальную активизацию физической, психологической деятельности больного и помощь ему в преодолении болезни. Следует подчеркнуть психологический эффект подобных занятий, особенно при заболеваниях нервной системы, зачастую приковывающих больных к постели на длительный срок. • Терапия трудом предусматривает процессов и трудовых операций. лечебное использование различных трудовых Труд способствует сохранению способностей больного и поощряет развитие менее выраженных наклонностей. Имеет значение и положительный момент психологического характера, когда труд выражает самоутверждение личности. В связи с этим каждый врач должен приветствовать и посильно поддерживать самостоятельную активность больных. Лечебный труд - часть медицинской теории во всех областях здравоохранения и социального обеспечения, и его сознательно используют в качестве средства терапии. Лечебный труд характеризуется тремя основными признаками. • Труд должен соответствовать физическим способностям больного, поэтому перед занятиями проводят тщательное нейроортопедическое обследование. • Труд должен быть осмысленным и полезным для больного; этим он вызывает чувство гордости за достигнутое и дает возможность больному сохранить человеческое достоинство, которое основано на том, что он своей деятельностью вносит определенный вклад на благо других людей. • Труд должен проводиться в рамках кооперативной трудовой деятельности, которая своей организацией не только способствует контакту с другими людьми, но и в большей степени требует взаимозависимости и помощи. Роль больного в определенной группе занимающихся в кабинете эрготерапии должна повышать самочувствие каждого члена группы. Его работа должна дать ему возможность творчески развивать свои способности. Следовательно, при применении труда как лечебного метода можно достичь не только отвлечения больного от мыслей о заболевании (повреждении), но и дать ему возможность возвратиться к общественной жизни и производить материальные блага. Нет более успешной тренировки парализованных мышц или тугоподвижных суставов, чем активная деятельность больного, когда он сосредоточен на изготовлении определенного предмета. При этом сам больной активно принимает участие в своем выздоровлении. Здесь также нельзя не учитывать присущую человеку взаимопомощь. Пассивный больной угнетен тем, что он сам активно не может принимать участие в своем лечении. Форма лечебного труда, направленная на восстановление функций, позволяет учитывать человеческую потребность в активности и способствует инициативе и желанию самопомощи. Внимание! Для достижения успехов при лечебном труде следует заинтересовать больного именно процессом труда. 3.7.2. Задачи трудотерапии Основная задача лечебного труда - дать человеку радость творчества. Так, например, для восстановления способности кисти к сжиманию и разжиманию требуется частое повторение этих движений. Такое упражнение можно выполнять в водной среде (сжимая и разжимая резиновую губку), однако у больного быстро наступает физическое и психологическое утомление. Но если предложить больному поработать с пластилином (глиной), которому он может придать различные формы (фигуры), он не будет ощущать усталость, так как сосредоточится на изготовлении определенного предмета. В конце такого занятия больной видит результат труда, он доволен этим и, конечно, сам отмечает улучшение функции руки. Вторая задача лечебного труда состоит в сохранении остаточной функции. Вследствие заболевания или повреждения нервной системы больной выключается из повседневной 146 жизни. Он настроен на нормальную активную жизнь, однако физические его возможности резко ограничены. Вначале больному требуются все силы, чтобы преодолеть болезнь или последствия ее; через некоторое время он снова восстанавливает свои силы и желает стать активнее, участвовать в трудовых процессах. При отсутствии для этого соответствующих условий больной может впасть в депрессию. Характер его резко меняется, он становится придирчивым, эгоистичным, жалуется на бессонницу, отсутствие аппетита. Для сохранения нормального физического и психологического состояния больного необходимо добиться постоянно нарастающей его активности после острой стадии болезни (повреждения). Внимание! Насколько больному вначале необходимы покой и уход, т.е. пассивность, настолько ему вредит это, когда болезнь преодолена. Все то, что помогает здоровому человеку вести счастливую жизнь и оставаться здоровым, должно быть дано больному в определенной дозированной форме, так как с помощью целенаправленной ТрТ он сможет преодолеть физические и психические последствия болезни. Третья задача лечебного труда - трудовая тренировка для будущей жизни. С помощью соответствующей работы, которая проводится вначале только короткое время, а позже все длительнее и длительнее, можно добиться этой цели. Сознавая значение труда как лечебного фактора, необходимо постоянно искать новые возможности применять поликлинический и стационарный труд во всех медицинских учреждениях. 3.7.3. Формы трудотерапии Различают следующие формы трудотерапии. • Тонизирующая (общеукрепляющая) ТрТ направлена на поддержание общего жизненного тонуса больного, его трудоспособности и способности к физической нагрузке, сниженных в результате длительного течения заболевания. • Восстановительная ТрТ, с одной стороны, учитывает интерес больного, а с другой соответствует его характеру и степени нарушенных двигательных функций. • Ориентировочная ТрТ оценивает трудоспособность и профессиональный профиль больного. • Продуктивная (производственная) ТрТ - заключительная фаза общего лечения и одновременно переход к производительному труду. Наибольшее значение для практики восстановительного лечения имеет восстановительная ТрТ. При ее выполнении укрепляются мышцы руки и восстанавливаются тонко координированные движения, способность к захватыванию и удержанию пальцами различных предметов, а также выносливость к длительной статической и динамической работе (общей и локальной). Общеукрепляющая ТрТ воздействует на организм больного, в частности на деятельность нервно-мышечного аппарата и внутренних органов. Укрепляющее воздействие ТрТ на организм больного, направленное на сохранение общей работоспособности, достигается различными путями. • В период постельного режима для больных подбирают трудовые операции без затрат большого физического усилия, но требующие определенного внимания, мобилизации воли. • Ходячим больным, находящимся в стационаре, предлагают выполнять простую работу вначале в условиях палаты, затем - в неврологическом отделении. 147 Навык продолжительной статической нагрузки и восстановления выносливости к физической нагрузке у больных вырабатывают в процессе выполнения различных видов работ в условиях кабинета эрготерапии. В зависимости от физических возможностей и общего состояния больной может выполнять трудовые операции в положении сидя или стоя, что определяется профессией больного или заданием врача. В восстановлении профессиональной трудоспособности особенно большое значение имеет производственная ТрТ. Ее роль заключается также в проверке профессиональной пригодности больного, степени сохранения остаточной трудоспособности. Это достигается с помощью специальных тестов, основанных на качестве обработки изделия, хронометраже времени выполнения трудового задания, учете изменений, наступающих в общем состоянии больного и в его нервно-мышечном аппарате. В ходе производственной ТрТ выздоравливающий приобретает хорошую психологическую и физическую подготовку к своей трудовой деятельности. Трудотерапию следует проводить только по назначению врачей и под их постоянным наблюдением. При этом следует учитывать как пожелания самого больного, так и его интеллектуальные возможности. С самого начала подключения трудовых навыков в систему лечения больного врач должен следить за тем, чтобы они не утомляли больного. Трудовые операции подбирают в соответствии с характером двигательных нарушений, функциональными особенностями двигательного аппарата и с учетом движений, совершаемых больным в процессе труда, на основе точного технического и биомеханического анализа трудовых операций. В процессе выполнения различных трудовых операций и пользования различными предметами (инструментами) у больных постепенно восстанавливаются тонко координированные движения рук, формируется пальцевой захват, вырабатывается способность к длительному напряжению мышц. При строгой дозировке нагрузки на нервно-мышечный аппарат ТрТ, так же как и лечебная гимнастика, может быть использована на ранних этапах лечения (например, после острого периода заболевания). Трудовые процессы назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания и функциональными возможностями двигательного аппарата. 3.7.4. Категории видов труда Разнообразие видов труда представляет возможность использовать их в зависимости от патологических изменений и профессии больного. Для практического применения С.В. Третьяков рекомендует разделение видов труда на пять категорий. • I категория - подсобные работы, включающие бытовые работы, аналогичные хозяйственной работе по системе самообслуживания в рамках потребности отделения (для больных, не имеющих или глубоко утративших профессиональные навыки, а также с измененными трудовыми навыками). • II категория - простые, ручные, однообразные работы на одной оторванной от цикла операции; несложные хозяйственные работы по самообслуживанию внутри самого помещения (уборка мусора, пыли и грязи со стен, стеллажей и др.). • III категория - ручной труд с элементами разнообразия операций или применением усложненных механизмов; сборочные работы на нескольких операциях неполного цикла сборки; хозяйственные работы. • IV категория - квалифицированный станочный труд, сборочные работы по всем циклам сборки изделий и другие работы аналогичной сложности; хозяйственные работы различного характера по самообслуживанию. • V категория - творческие виды труда, требующие исходного образовательного уровня. 148 К I и II категориям видов труда относят следующие трудовые операции: • трудовые операции с облегченной нагрузкой, увеличивающие объем движений пальцами кисти (например, картонажные работы, сматывание ниток, марлевых масок и др.); • виды труда, восстанавливающие преимущественно мышечную силу (например, лепка из пластилина, глины); • трудовые операции, вырабатывающие тонкую координацию движений пальцами кисти и повышающие их чувствительность (например, плетение, вязание); • трудовые операции, обеспечивающие выработку пальцевого захвата (например, при неполном цилиндрическом захвате рукоятку отвертки делают большего размера, удобной формы, с использованием ремня, фиксирующего руку). При значительном снижении функциональных возможностей мускулатуры используют специальные приспособления для поддержания пораженной руки при выполнении работы (например, подвешивание, ортопедические ортезы). 3.7.5. Виды трудового режима Трудовой режим устанавливают индивидуально для каждого больного. Он должен отражать уровень трудовой реабилитации больного, устойчивость трудовой установки, его физическую и психологическую утомляемость и способность к укреплению и восстановлению нарушенных функций. Выделяют следующие виды трудового режима. • 0 - режим временного непосещения больным кабинета эрготерапии; • 1 - палатный режим (больной занимается ТрТ в палате); • 2 - ученический режим (период освоения рекомендованного вида труда); • 3 - режим сокращенного рабочего дня (предусматривает предоставление больному по медицинским показаниям сокращенного рабочего дня до 1 ч в день или дополнительных перерывов в работе); • 4 - режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов работы (предусматривает стабильность трудовой установки больного); • 5 - режим полного рабочего дня. Больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственные работы по системе самообслуживания. 3.7.6. Виды трудотерапии Различают три вида трудотерапии. • ТрТ, направленная на полное восстановление утраченной функции пострадавшей конечности. С этой целью в кабинете эрготерапии больные занимаются на различных бытовых горизонтальных и вертикальных стендах, используют занятия в плетении, вязании, захватывании предметов различной формы и объема и др. • ТрТ, направленная на восстановление физических и психологических сил больного. С этой целью используют функциональные способности организма в целом и пораженной конечности, временно или окончательно утратившей свою функцию. • ТрТ, направленная на профессиональное переобучение больного. Здесь прежде всего следует учитывать желание самого больного избрать такой вид трудовых операций, который, помимо тренировки, подготовил бы его к овладению новой профессией. При любом виде профессионального обучения больной обязательно должен видеть конечный продукт своего труда. По мнению W. Hellerstein, «трудовые операции правильно 149 ориентируют больного, направляя его по линии предметной, осмысленной, результативной деятельности». При организации кабинета эрготерапии следует учитывать характер заболевания, степень физических и психологических нарушений, возраст, пол, профессиональную настроенность, поскольку ТрТ - переходный мост между медицинским лечением, обычной деятельностью пострадавшего в быту и работой на производстве. 3.7.7. Противопоказания к трудотерапии Применение ТрТ противопоказано в остром периоде, при воспалительных заболеваниях в фазе обострения, наклонности к кровотечению, злокачественных новообразованиях, инфекционных заболеваниях, лихорадочном состоянии больного. ТрТ применяют в сочетании со средствами физической реабилитации (ЛФК, массаж, коррекция положением, физические факторы), позволяющими повысить эффективность ее действия. Особенно тесный контакт в процессе комплексного лечения имеется между ТрТ и лечебной гимнастикой. Физические упражнения используют главным образом при значительной слабости мышц рук на этапе формирования пальцевого захвата непосредственно перед подготовкой к ТрТ, а также для активного отдыха в процессе ТрТ. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение методу трудотерапии. 2. Перечислите основные положения трудотерапии. 3. Перечислите основные направления трудотерапии. 4. Сформулируйте задачи лечебного труда. 5. Перечислите формы и виды трудотерапии. 6. Перечислите виды трудового режима в стационарных условиях. 150 Глава 4. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Подавляющее большинство больных сердечно-сосудистыми заболеваниями нуждается в медицинской реабилитации. Схема системы реабилитации выглядит так: стационар → реабилитационное отделение (реабилитационный центр) → санаторнокурортное лечение → поликлиника и специализированное диспансерное отделение → возвращение к трудовой деятельности. В осуществлении этого процесса участвуют специалисты по ЛФК, физиотерапевты, рефлексотерапевты, психотерапевты и психологи, диетологи. Все они работают в тесном контакте с терапевтами, кардиологами и другими специалистами. Раннее назначение восстановительного лечения и эффективное его проведение ведет к снижению временной нетрудоспособности и во многих случаях предотвращает развитие инвалидности. Все средства и методы медицинской реабилитации тесно взаимосвязаны между собой и на каждом этапе занимают определенное место в комплексной программе восстановительного лечения. 4.1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Влияние физических упражнений на сердечно-сосудистую систему многогранно и тесно связано с функциями дыхательной, нервной, эндокринной и двигательной систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы срочной и долговременной адаптации (Меерсон Ф.З.). При этом формируется так называемый структурный след (рис. 4.1). В процессе физических тренировок формируются механизмы, лежащие в основе адаптации. Они обеспечивают тренированному организму преимущества перед нетренированным организмом, которые состоят в следующем. • Тренированный организм может выполнять мышечную работу такой продолжительности и интенсивности, какую нетренированный не способен выполнять. • Тренированный организм отличается более экономным функционированием физиологических систем в покое и при умеренных физических нагрузках, а также способностью достигать при максимальных нагрузках такого высокого уровня функционирования этих систем, какого не способен достигнуть нетренированный. • У тренированного организма повышается резистентность к повреждающим воздействиям и неблагоприятным факторам. В процессе формирования структурного следа под влиянием физических тренировок происходят изменения на уровне сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, нервной, мышечной систем. Регулярные адекватные физические нагрузки оказывают положительные перекрестные влияния применительно к ишемическим и стрессорным повреждениям сердца. В результате формирования структурного следа, адаптации к физическим нагрузкам наблюдается увеличение васкуляризации сердца и, следовательно, улучшение коронарного кровообращения. Кроме того, повышается мощность энергообеспечения, ионного транспорта, сократительной способности миокарда, формируются положительные изменения в противосвертывающей системе крови, эндокринной системе, различных обменных процессах, влияющих на развитие атеросклеротических изменений в сосудах сердца и мозга. 151 Недостаточная двигательная активность человека (гипокинезия) значительно ослабляет организм, снижает его устойчивость к различным воздействиям внешней среды (табл. 4.1). Мышечная система активно реагирует на различные внешние и внутренние раздражения. Эмоциональные, болевые, температурные и другие воздействия вызывают ответную реакцию миофасциальных, кожных структур в виде региональных или очаговых гипертонусов. Очаги напряжения выявляют в сегментарных мышцах, имеющих общую иннервацию с сердцем, и в ассоциативных мышцах, связанных с первыми общими двигательными актами и анатомическими линиями (табл. 4.2). Рис. 4.1. Формирование структурного следа при адаптации к физическим нагрузкам Таблица 4.1. Влияние физической тренированности и недостатка двигательной активности на организм Физиологические системы, органы показатели жизнедеятельности организма Мускулатура Вегетативная система и Изменения, обусловленные тренировкой Изменения, обусловленные недостатком двигательной активности Увеличение мышечной Гипотрофия мышц массы (гипертрофия) Относительная ваготония, Относительная снятие напряжения симпатикотония, напряжение нервная нервной системы, нервной системы, «трофотропная» установка «энерготропная» установка обмена веществ обмена веществ 152 Окончание табл. 4.1 Физиологические системы, органы и Изменения, обусловленные Изменения, обусловленные показатели недостатком двигательной тренировкой жизнедеятельности активности организма Экономизация работы сердца Сердце и система (увеличение объема Экономизация не кровообращения наполнения, уменьшение ЧСС развивается и АД, развитие выносливости) Холестерин крови Снижение Повышение Увеличение включения в Уменьшение включения в обмен. обмен. Сахар крови Улучшение Ухудшение приспособительных реакций приспособительных реакций Увеличение за счет жировой Уменьшение за счет жировой массы, если не уменьшается Масса тела массы доставка питательных веществ Таблица 4.2. Мышцы, наиболее часто реагирующие на заболевания сердца Сегментарные мышцы Большая грудная (стернальная мышца. Ассоциативные мышцы часть) Мышцы брюшной стенки (прямая, поперечная). Мышцы Верхняя порция трапециевидной мышцы. косая, ишиокруральной группы. Средняя и Грудино-ключично-сосцевидная мышца. большая ягодичные мышцы. Мышца, выпрямляющая позвоночник. Глубокие сгибатели шейного отдела Передняя зубчатая мышца. Нижние фиксаторы лопатки позвоночника. Мышца, поднимающая лопатку Формируясь в результате висцеромоторных влияний, патологические изменения в миофасциальных структурах требуют активного лечения с помощью массажа и физических упражнений с участием названных выше мышц. Их устранение оказывает благоприятное действие на состояние и функцию сердечно-сосудистой системы. В процессе мышечной деятельности изменяется скорость энергетического обмена в миокарде. Сердечная мышца, пронизанная густой сетью кровеносных капилляров, которые доставляют большое количество кислорода, имеет высокую активность ферментов аэробного обмена. Именно поэтому в программах реабилитации применяют физические тренировки в аэробном режиме, которые увеличивают мощность системы энергообеспечения миокарда и повышают выносливость организма. При аэробной тренировке возможно вовлечение в работу большого количества мышц, что способствует повышению кислородного запроса и достижения функционирования системы транспорта кислорода на предельно высоком уровне. Физическую реабилитацию больных сердечно-сосудистыми заболеваниями проводят под систематическим контролем реакции организма на предлагаемые нагрузки. Для получения такой информации используют пробы с физической нагрузкой (велоэргометрию - ВЭМ, тредмил-тест), которые позволяют выявлять даже начальные изменения кровоснабжения миокарда. Во время проведения пробы с физической 153 нагрузкой снимают ЭКГ, определяют АД, ЧСС, величину пороговой нагрузки, т.е. уровень физической нагрузки, при которой появляются начальные признаки ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы: • ухудшение кровоснабжения миокарда; • ослабление сократительной способности сердца; • нарушение процессов возбудимости в миокарде. В таких случаях пробу прекращают по общепринятым критериям (ВОЗ). Ишемия миокарда возникает тогда, когда потребность миокарда в кислороде (ПО2) превышает возможность его доставки по коронарным артериям (КА). Причины этого состояния - снижение коронарного резерва при повышении метаболических потребностей миокарда и первичное уменьшение коронарного кровотока. Величина коронарного резерва зависит от сопротивления в коронарных артериях, ЧСС, перфузионного давления, т.е. разности между диастолическим давлением (ДД) в аорте и левом желудочке. В норме при повышении ПО2 происходит расширение коронарных артерий и артериол с увеличением коронарного кровотока в 5-6 раз. В состоянии покоя уровень ПО2 составляет примерно 3,5 мл/кг/мин (1 МЕТ). При повышении нагрузки ПО 2 повышается и при максимальной нагрузке может вырасти до 30-40 мл/кг/мин (8-12 МЕТ). Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и степень тренированности организма, а следовательно и толерантность к физическим нагрузкам, определяются величиной МПК, представляющего собой кислородный предел, при котором дальнейшее повышение нагрузки не приводит к повышению ПО2. Чем выше МПК, тем выше физическая работоспособность. Кровоснабжение миокарда, которое зависит от перфузионного давления и от продолжительности диастолы, происходит во время диастолы, поэтому тахикардия, например, у больных ИБС ухудшает коронарный кровоток. И наоборот, ЧСС около 60-70 уд./мин способствует хорошему кровоснабжению и оксигенации миокарда. ЧСС при пороговой нагрузке - величина, с помощью которой рассчитывают пульс при физических тренировках, максимальный тренирующий (ЧСС макс) и минимальный тренирующий пульс (ЧССмин). ЧССмакссоставляет 50-85% порогового в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности человека, а ЧССмин - 8085 % от ЧССмакс(рис. 4.2). Оценка степени физической подготовленности может быть проведена с помощью и других тестов. Например, К. Купер предложил тест, при выполнении которого обследуемый должен преодолеть в течение 12 мин максимально возможное для него расстояние. По результатам теста физическое состояние оценивают как отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое и очень плохое (табл. 4.3). Табл. 4.3. Градация физического состояния по результатам 12-минутного теста (Купер К.) Возраст, лет Оценка физического состояния до 30 30-39 Очень плохое Плохое Удовлетворительное 40-49 50 и старше до 1,6 до 1,5 км до 1,4 км <1,3 км км 1,7-2,0 1,6-1,8 1,5-1,7 1,4-1,6 км км км км 2,1-2,4 1,9-2,2 1,8-2,1 1,7-2,0 км км км км 154 Хорошее Отличное 2,5-2,8 2,3-2,6 2,2-2,5 2,1-2,4 км км км км >2,9 км >2,7 км >2,6 км >2,5 км Рис. 4.2. Допустимые величины максимальной и минимальной частоты сердечных сокращений при занятиях ЛФК Для здоровых людей, занимающихся физкультурой, максимальный тренирующий пульс может быть рассчитан в начале тренировок по формуле: 0,5 х(220 - возраст), а при повышении тренированности по формуле: 0,70 х (220 - возраст). При этом 25-50% аэробной мощности составляет около 50-70% максимального возрастного пульса (220 - возраст) (табл. 4.4). Таблица 4.4. Допустимые предельная и максимальная ЧСС для лиц разного возраста Возраст, лет Максимальная ЧСС Предельная ЧСС (75% аэробной аэробной работоспособности) (100% работоспособности) 170 190 160 185 150 175 140 165 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и 130 155 старше Физические тренировки проводят с целью профилактики и лечения лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом решают следующие задачи. • Устранение влияния гипокинезии и гиподинамии на организм. • Повышение физических возможностей и использование этого для восстановления сохранившихся функций. • Обучение пациента безопасному и постепенному повышению физической активности. Для решения этих задач необходимо: • уменьшить страх пациентов перед физическими упражнениями; • помочь пациентам взять на себя ответственность за восстановление функциональных возможностей; • пропагандировать позитивный взгляд на физическую активность и здоровье; • установить цели и пошаговое решение подзадач, поставленных совместно врачом и пациентом. Противопоказания к проведению активного курса физической реабилитации. • Стенокардия IV функционального класса (по NYHA). • Эндокардит, перикардит, миокардит. 155 • Сердечная недостаточность IIБ-III стадии. • Артериальная гипертензия (АД - 200/120 мм рт.ст.). • Неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. • Нарушения ритма (экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушение атриовентрикулярной проводимости II- III степени). • Тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов. • Атеросклероз мозговых сосудов или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. • Атеросклероз или артериопатия сосудов нижних конечностей с ишемией IIБ-III стадии. 4.2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Основные задачи физических тренировок в профилактике и лечении ИБС. • Нормализация деятельности центральной и вегетативной нервной системы. • Устранение мышечного дисбаланса. • Стимуляция обмена веществ путем повышения окислительновосстановительных реакций и энергозатрат, нормализации жирового и углеводного обмена. • Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы за счет: - нормализации коронарного и периферического кровотока; - повышения сократительной способности миокарда; - нормализации сосудистого тонуса; - активизации противосвертывающих систем крови. • Повышение функции внешнего дыхания за счет: - увеличения подвижности диафрагмы, грудной клетки, суставов позвоночника; - увеличения силы дыхательной мускулатуры; - увеличения дыхательной поверхности легких; - установления нормальных вентиляционно-перфузионных отношений. • Нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), предупреждение спланхноптоза, появления кардиальных грыж пищевода за счет: - улучшения моторной и секреторной функций желудка и кишечника, печени и желчного пузыря; - укрепления мышц тазового дна, диафрагмы, брюшной стенки, спины и ног. • Повышение жизненных функций организма и толерантности к физическим нагрузкам. Программы для профилактики и лечения ИБС должны соответствовать функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы, толерантности организма к физическим нагрузкам, которая может быть определена при проведении нагрузочных проб. Выбор программы физической реабилитации больных ИБС проводят в соответствии с классификацией больных ИБС, предложенной Д.М. Ароновым с соавт. (1980, 1982), которая основана на данных анализа спироэргометрии, велоэргометрии и клинического состояния больных (табл. 4.5). 156 Для решения задач профилактики и лечения ИБС используют различные формы и средства физической культуры. Особое место занимают физические упражнения, массаж. В комплексе физических упражнений применяют: • изотонические движения и упражнения с изометрическим напряжением мышц конечностей, туловища (в течение 4-8 с); • дыхательные упражнения с удлиненным выдохом через нос или через рот при наличии сердечной недостаточности, при ее отсутствии - с углублением вдоха и выдоха (дыхание через нос!); • упражнения в расслаблении напряженных мышц. Таблица 4.5. Характеристика функциональных классов при ишемической болезни сердца (результаты проб с физической нагрузкой - ВКНЦ) Метод Функциональный класс исследован Показатель I II III ия Спироэрго Число МЕТ 7≥ 4-6,9 2-3,9 метрия Двойное 151-217 Велоэргоме произведение. >278 218-277 Около трия Пороговая >750 450-600 300 нагрузка, кгм/мин Окончание табл. 4.5 Метод исследовани Показатель я IV <2 <150 или велоэргометри я не проводится Функциональный класс I II III IV Мак Субмакси- Средние МинисиНагрузки, вызы- мал ческие данмальные мальные вающие стенокардию ьнапряжения*. ные ные Нет, Нет, Нет, Сердечная недоI-III статочность Нет I степени I-II степени степени * При стенокардии покоя может быть высокая толерантность к физическим нагрузкам. Для устранения мышечного дисбаланса используют: Клини- • упражнения в расслаблении; • постизометрическую релаксацию напряженных мышц; • аутомобилизацию; • упражнения с сопротивлением и изометрическим напряжением ослабленных мышц. Очень полезное физическое упражнение для профилактики и лечения сердечнососудистой системы - ходьба(табл. 4.6). 157 Таблица 4.6. Определение скорости ходьбы в соответствии с величиной пороговой нагрузки Мощность пороговой Скорость нагрузки, кгм/мин ходьбы, км Мужч Женщ Мужчины Женщины ины ины <50 <50 1-2 1 -1,5 200 100 2-3 1,5-2,0 300 200 3-4 2-3 400 300 4-5 3-4 500 400 5-6 4-5 600 500 6-7 5-6 В целях повышения аэробной тренированности здоровым людям рекомендуют быструю ходьбу или (при отсутствии противопоказаний) бег в течение 30 мин ежедневно при ЧСС = 0,7 х (220 - возраст), а для поддержания аэробной тренированности может быть использован бег 3 раза в неделю при ЧСС = 0,8 х (220 - возраст). Программы физических тренировок с целью профилактики сердечнососудистых заболеваний могут быть использованы для здоровых лиц молодого и среднего возраста. При этом мощность нагрузок обычно составляет 60-80% аэробной емкости организма (табл. 4.7). Для лиц более старшего возраста и имеющих признаки ИБС используют более низкие нагрузки - 40-60% аэробной емкости (ЧСС - 65-75% максимального возрастного пульса) в течение 30 мин ежедневно. При их выполнении энергообеспечение на 50% происходит за счет жирных кислот. Таблица 4.7. Ориентировочные данные ЧСС (уд./мин) при нагрузке 80, 70 и 60% максимальной аэробной производительности (Stranzenberg S.E.) ЧСС при нагрузках Возраст интенсивностью 80% 70% 60% 30-35 170 150 130 36-40 165 145 125 41-45 160 140 120 46-50 155 135 115 51-55 150 130 110 56-60 145 125 105 61-65 140 120 100 66-70 135 115 95 71-75 130 110 90 Тренировку лиц со слабой физической подготовленностью и больных с сердечной недостаточностью, особенно при III и IV функциональных классах (ФК), рекомендуется проводить с помощью малоинтенсивных тренировок на велотренажере в положении сидя, а затем и лежа, которые осуществляют при 30-50% максимальной аэробной мощности, со временем работы от 5 до 30-40 мин. Показание к увеличению продолжительности тренировки - стабилизация «двойного произведения» (ДП) в ответ на нагрузку (косвенный показатель МПК): ДП = АДсистх ЧСС / 100. Увеличение толерантности к длительным аэробным нагрузкам происходит при: • умеренном увеличении ЧСС, ударного объема крови; 158 • умеренном и адекватном повышении АДсист и снижении АДдиаст; • увеличении пульсового давления; • снижении общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); • увеличении васкуляризации миокарда; • тренировке мышц нижних конечностей, выносливости организма, устойчивости его к различным стрессовым ситуациям. Показатели адекватности физической нагрузки во время занятия ФК: • в ответ на физическую нагрузку - отсутствие одышки, слабости, болей; • учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, увеличение частоты дыхания на 6-9 в 1 мин или урежение пульса не более чем на 10 ударов в 1 мин; • повышение АДсист на 20-40 мм рт.ст., АДдиаст - на 10-12 мм рт.ст. от исходного уровня или сохранение исходного либо снижение АДсист и АДдиаст не более чем на 10 мм рт.ст.; • тип кривой восстановления пульса: - уменьшение пульса без дальнейших отклонений; - длительность периода реституции менее 5 мин. Физиотерапевтическое лечение применяют для профилактики и лечения ИБС. Широко используют: • гидробальнеотерапию; • электрофорез марганца, никотиновой кислоты, гепарина♠, тиосульфата натрия, ацетилсалициловой кислоты, йодида лития; • электросон (электронейротропный метод); • транскраниальную электростимуляцию. Физиолечение ИБС осуществляют дифференцированно в зависисимости от клинической формы (стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), ФК (I-IV). 4.3. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) состоит из двух основных периодов - стационарного и постстационарного. Последний включает в себя этапы восстановительного лечения в реабилитационном центре (отделении больницы), санатории и поликлинике. В настоящее время в лечебных учреждениях России при консервативном лечении ИМ используют программу реабилитации, основанную на рекомендациях ВКНЦ РАМН. Задачи ЛФК на стационарном этапе: • положительное воздействие на психическое состояние пациента; • активизация периферического кровообращения; • повышение функции дыхательной системы; • снижение напряжения сегментарных мышц; • профилактика осложнений - нарушений функций ЖКТ, развития пневмонии, мышечных гипотрофий, артроза плечевого сустава; 159 • активизация противосвертывающей системы крови; • улучшение трофических процессов; • увеличение капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде; • постепенное повышение толерантности к физическим нагрузкам и адаптация к бытовым нагрузкам. Физическую реабилитацию больных ИМ начинают в первые 3 дня от начала заболевания. Темп и успешность выполнения поставленных задач зависят от обширности и глубины инфаркта, наличия и характера осложнений в острый период, выраженности сердечной недостаточности, т.е. от того, к какому ФК относится данный пациент. Осложнения ИМ в период стационарного лечения условно разделяют на три группы: • 1-я группа - легкие; • 2-я группа - средней тяжести; • 3-я группа - тяжелые. В табл. 4.8 представлена классификация тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе. Таблица 4.8. Характеристика функциональных миокарда (стационарный период) ФК I Мелкоочаговый ИМ: осложнений нет; стенокардии нет или приступы 1 раз в сутки; изменений на классов больных инфарктом ФК II ФК III ФК IV Мелкоочаговый Мелкоочаговый Любой ИМ: ИМ: осложнений нет одно осложнение ИМ или 2-й группы осложнение 1-й и стенокардия с осложгруппы (приступы и стенокардия 2-5 раз в сутки и нениями (приступы более); 2-5 раз в сутки); одно осложнение 3-й одно 2-й группы, осложнение 2-й стенокардии нет группы группы или пристуи стенокардии пы 1 раз в сутки; нет или изменений приступы 1 раз на ЭКГ нет. в сутки; изменений на Трансмуральный, ЭКГ нет. циркулярный, Крупноочаговы субэпикардиальн й нетрансый ИМ: осложнений нет муральный ИМ: или осложосложнений нет нение 1-й или группы, стеноосложнение 1-й кардия группы; (приступы 2-5 160 раз стенокардии ЭКГ нет в сутки). нет или приступы 1 раз в Крупноочаговый сутки; изменетрансмунений на ЭКГ ральный ИМ: нет; одно осложнение 2-й осложнений нет группы; или осложнение 1-й стенокардии группы; нет или приприступы ступы 1 раз в стенокардии 2-5 сутки, измераз в сутки нений на ЭКГ и более нет На стационарном этапе лечения занятия проводят 1-2 раза в день с постепенным увеличением нагрузки под контролем ЧСС, ЧД, АД, ЭКГ. Объем нагрузки и виды упражнений, используемых на первых четырех ступенях реабилитации (стационарный этап), представлены в табл. 4.9. Таблица 4.9. Схема занятий лечебной физкультурой на стационарном этапе лечения Ступень I II III IV Средства И.п. - лежа И.п. - лежа на И.п. - сидя И.п. - сидя, ЛФК на спине, на стуле. стоя. Упражнения Упражнения спине. на правом боку. для мелких для всех и средних Упражнени Упражнения мышечных мышечных я для для мелких групп групп с с мелких ии средних изометричес изометрическ средних мышечных ким им нанапряжением (20мышечных групп пряжением 30% групп конечностей (20-50% максимальконечносте и шеи с ной силы) максимально й (разизометрическим для I-III ФК. й силы) дельно, напряжением Упражнения для I III ФК. одновре- (20-25% в расслаблемаксимальной Упражнения менно). нии. силы) для для Упражнени Упражнения мышц I-II ФК. я для крупных туловища в мышечных Упражнения с полной расслаблен групп для крупамплитудой ии конечномышц лица, ных мышечных стей без движения в рук, групп напряжения, суставах. ног, конечностей с полной Упражнения 161 туловища (раздель- амплитудой в раси растяжением но), туловища слаблении напряженны без напрявсех х жения. мышц. мышц. Изометрические Упражнения Дыхательные напрядля мышц упражжения туловища, нения. четырехглавой ограничивая двусторонне мышцы бедра 2Велоэргометр е 5с ические напряжение сгибателей тренировки 4-5 раз. туловища. малой Упражнения в Изометричес интенсивност расслабкое напряже- и ние мышц лении мышц. бедер и (0,5 Вт голеней Статические (раздельно). для ФК I-II дыхательные Статические упражнения с и удлидыхательные упражнения с удлиненным выдохом. ненным выдохом Диафрагмаль ное дыхание. Динамическ ие дыхательные упражнения с движением рук. Прогулки по коридору Окончание табл. 4.9 Ступень Методика проведения занятия I II III IV Индивид уальные. Индивидуальн Малогруппов Групповые. Длитель ые. ые. Длительность ность - Длительность Длительност - 25-30 мин. 10 мин. - 10-15 мин. ь - 15-20 мин. Плотность Плотнос Плотность -Плотность 50-60% ть - 30- 35-45% 45-55% 40% 162 Утренняя УГГ (КЗ), ЛГ, гигиеническая УГГ (К2), ЛГ, прогулки, гимнастика ЛГ, Формы самостоя дозированная (УГГ) (К1), самостоятель занятий тельные ходьба, ЛГ, ные занятия, занятия самостоятель самостоятельн прогулки ные занятия ые занятия Изменения ЧСС ЧСС через 3 покоя + ЧСС покоя +ЧСС покоя + ЧСС покоя + мин после 10-15 15-20 ударов 15-20 ударов 1525 ударов ЛГ ударов Продолжительность тренировок на каждой ступени зависит от ФК. К моменту завершения стационарного этапа физическая активность пациента должна достигнуть того уровня, когда он мог бы обслуживать себя, подниматься по лестнице на один этаж, совершать прогулки до 2-3 км в 2-4 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций. Реабилитацию больных ИМ, выписанных из стационара, реабилитационном центре, санатории и (или) поликлинике (VVII ступени). проводят в Задачи постстационарного этапа реабилитации: • восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера; • повышение толерантности к физическим нагрузкам; • вторичная профилактика ИБС; • бытовая, социальная и профессиональная реабилитация; • создание условий для снижения доз лекарственных средств; • улучшение качества жизни. При направлении пациента в реабилитационный центр или в санаторий вновь определяют ФК тяжести состояния. Классификация, основанная на данных клиникофункционального исследования, предусматривает выделение четырех ФК тяжести состояния больных ИМ в фазе выздоровления. Определение ФК осуществляют с учетом клинической выраженности (латентная, I, II, III степени) хронической коронарной недостаточности, наличия осложнений и основных сопутствующих болезней и синдромов, характера поражения миокарда. Перевод с IV на V и последующие ступени осуществляют под контролем клиникоинструментальных методов исследования. ЛГ в санатории проводят групповым методом с постепенно возрастающими, но адекватными нагрузками. Рекомендуют аэробные и аэробно-анаэробные режимы работы. В течение дня проводят тренировки в теплом бассейне, ходьбу, ходьбу на лыжах, дозированные по времени спортивные игры и танцы. В целях повышения аэробной тренированности рекомендуют ходьбу с постепенно увеличивающейся скоростью и продолжительностью ежедневно при 60-70% максимальной аэробной производительности (см. табл. 4.6). Для выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИБС, перенесшим ИМ и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), используют тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальной физической нагрузке: пациент проходит расстояние в течение 6 мин в максимально быстром для него темпе 163 (если он останавливается для отдыха, затраченное для этого время включают в общий зачет). Пройденная дистанция менее 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу (табл. 4.10) Таблица 4.10. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с хронической сердечной недостаточностью (по NYHA) ФК по Дистанция 6- Потребление кислорода NYHA минутной ходьбы, м (VO2 mx), мл/кг/мин 0 >551 >22,1 1 426-550 18,1-22,0 2 301-425 14,1-18,0 3 151-300 10,1-14,0 4 <150 <10 На основании полученных при тестировании данных пациенту рекомендуют адекватные его возможностям физические нагрузки (рис. 4.3). Рис. 4.3. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с сердечной недостаточностью Методы физиотерапевтического лечения в острый период ИМ ограничены. При неосложненном течении ИМ, отсутствии кардиогенного шока, развивающейся аневризмы сердца, тяжелых ангинальных приступов при переводе пациентов из кардиореанимационного отделения на фоне продолжающейся стандартной лекарственной терапии со 2-й недели от начала заболевания рекомендуют применение трансцеребральной импульсной электротерапии методами электросна, электротранквилизации, транскраниальной электростимуляции, лазеротерапии, КВЧтерапии, магнитотерапии. 4.4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Задачи ЛФК при артериальной гипертензии (АГ): • улучшение гемодинамики; • повышение выносливости организма; 164 • изменение обменных процессов (увеличение толерантности к глюкозе, снижение уровней холестерина и липопротеидов низкой плотности, активизация жирового обмена); • устранение миофасциальных изменений и мышечного дисбаланса; • повышение выносливости мышц. Основной режим работы - аэробный. В программах физических тренировок в зависимости от стадии заболевания и возраста пациента используют методики, корригирующие патологические изменения в мышцах в виде гипертонусов: • упражнения в расслаблении мышц; • аутомобилизацию; • упражнения на координацию и равновесие; • ходьбу; • велотренировки; • плавание. При достоверном повышении работоспособности и стабилизации АД на нормальных цифрах во время занятий ЛФК могут быть рекомендованы кратковременные (3-5 с) изометрические напряжения (1-3 «пика») мелких и средних мышечных групп конечностей при ЧСС 65-85% максимального возрастного пульса. Оптимальное средство профилактики АГ (гипертонической болезни, ИБС, нейроциркуляторной дистонии) - физические тренировки при энерготрате на каждом занятии до 500 ккал и 2000 ккал в неделю. Для пожилых лиц рекомендуют занятия ЛГ, ходьбу и малоинтенсивные велоэргометрические тренировки под контролем ЧСС, АД и «двойного произведения». Противопоказания к назначению ЛФК: • тяжелая форма гипертонической болезни; • состояние после криза или резкого снижения АД с ухудшением общего состояния больного; • тяжелая форма сердечной недостаточности. Благоприятное влияние на больных гипертонической болезнью оказывает массаж шейно-воротниковой зоны; курс лечения - 12-15 процедур. Основные приемы, используемые при массаже, - поглаживание и растирание. Физические факторы при АГ применяют как в профилактике АГ, так и при лечении гипертонической болезни; относясь к вспомогательным методам, они входят в программу лечения, реабилитации на этапе стационарного, амбулаторно-поликлинического и санаторно-курортного лечения. Физиопрофилактика АГ предусматривает проведение нейроимпульсной трансцеребральной электростимуляции, гидротерапии, бальнеотерапии. 4.5. МЕДИЦИНСКАЯ КОНЕЧНОСТЕЙ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ 4.5.1. Медицинская реабилитация при хронической артериальной недостаточности Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается при таких заболеваниях, как облитерирующий атеросклероз и облитерирующий тромбангиит. Лечение проводят в стационаре, реабилитационном центре и поликлинике. В комплекс 165 лечебных мероприятий входят консервативные и хирургические методы лечения, выбор которых зависит от уровня поражения, характера изменений артерий, степени ишемии конечности. Консервативное лечение как самостоятельный вариант помощи пациентам с ХАН применяют при I и НА степенях ишемии и невозможности хирургического вмешательства в связи с общим состоянием больного. Хирургические методы лечения используют при IIIV степенях ишемии. Консервативное и хирургическое лечение проводят с применением лекарственной терапии, физических методов и ЛФК. ЛФК используют при ХАН I-III степени. Оперативное лечение включает реваскуляризирующие (реконструктивные и восстановительные), нереконструктивные и аблационные вмешательства. Программа ЛФК представлена в табл. 4.11. Таблица 4.11. Лечебная физкультура при лечении хронических заболеваний магистральных артерий Задачи Упражнения Противопоказания ЛФК при консервативном лечении хронических заболеваний магистральных артерий Динамические Активизация упражнения, особенно периферического Острые тромбозы и циклического кровообращения. эмболии сосудов, характера, в которых Снижение общего флебиты. чередуются сосудистого сокращения и Прогрессирующий сопротивления за расслабления мышц. некроз тканей с резко счет увеличения Упражнения в выраженным количества расслаблении мышц болевым синдромом функционирующих туловища и (IV степень ишемии) капилляров. конечностей. и общей Увеличение Дыхательные воспалительной скорости движения упражнения, особенно реакцией. Острые крови по брюшное дыхание с нарушения артериальным и максимальным коронарного и венозным сосудам, движением мозгового что особенно важно диафрагмы. кровообращения. для увеличения Послеоперационные Исключают венозного возврата осложнения скоростносиловые крови к сердцу нагрузки ЛФК при хирургическом лечении хронических заболеваний магистральных артерий Профилактика Динамические Послеоперационные послеоперационных упражнения, особенно осложнения осложнений ходьба. Упражнения в (тромбоэмболия, (тромбоз сосудов, расслаблении мышц кровотечение, гипостатическая туловища и нагноение). Общее пневмония, конечностей. тяжелое состояние двигательные Дыхательные больного. нарушения ЖКТ и упражнения, особенно Повышение др.). брюшное дыхание с температуры тела 166 Улучшение максимальным выше 37,5 °С периферического движением кровообращения и диафрагмы. трофических Постепенное введение процессов. упражнений с Постепенное изометрическим повышение напряжением мышц толерантности пациентов к физическим нагрузкам, улучшение их психоэмоциональног о статуса Физиотерапевтические методы направлены: • на улучшение микроциркуляции в зонах ишемии; • стимулирование коллатерального кровообращения; • снятие спазма сосудов; • коррекцию реологических показателей крови. Воздействие направлено на устранение болей, онемении, повышение физической активности пациента. Физические факторы чаще назначают по методике локального воздействия и нередко объединяют с процедурами общего воздействия - ванны, общая магнитотерапия, баротерапия, интервальная нормобарическая гипоксия. Основные показания - 1, 2 и (реже) 3-я стадии атеросклероза сосудов нижних конечностей; облитерирующий тромбангит в период ремиссии и (реже) в период обострения. 4.5.2. Медицинская реабилитация при хронической венозной недостаточности Хронические заболевания магистральных вен нередко становятся причиной развития хронической венозной недостаточности (ХВН). При этом наблюдаются такие нарушения, как флебостаз, динамическая венозная гипертензия, нарушение микроциркуляции, активация эндотелиоцитов и лейкоцитов, интерстициальный отек. ЛФК при хронических заболеваниях магистральных вен проводят в стадии компенсации кровообращения или при I степени нарушений венозного оттока. Занятия проводят в течение 30 мин с последующим отдыхом в горизонтальном положении и с приподнятой ногой. В стадии декомпенсации кровообращения или при II-III степени нарушений венозного оттока физические упражнения выполняют только в положении лежа в течение 10-20 мин, повторяя отдельные упражнения 2-3 раза в день. При трофических язвах на голени движения в голеностопном суставе не выполняют (табл. 4.12). Физиотерапевтические методы, применяемые на разных стадиях развития ХВН, активно предотвращают прогрессирование болезни; при их использовании необходима цикличность повторения курсов через 3-6-12 мес. В зависимости от стадии и сопутствующих осложнений используют магнитотерапию, магнитолазеротерапию, дарсонвализацию нижних конечностей, прерывистую пневматическую компрессию (ППК), электрофорез гепарина♠, трипсина, лидазы♠, иногда антибиотиков. 167 Таблица 14.12. Лечебная магистральных вен Задачи Активизация периферического кровообращения за счет ускорения венозного и лимфатического оттока и артериального притока. Тренирующее действие на миокард. Снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Профилактика гипотрофии мышц пораженной конечности. Повышение толерантности к физическим нагрузкам физкультура при хронических заболеваниях Упражнения Рекомендации И.п. - лежа на Движения выполняют наклонной плоскости с сначала в тазобедренных суподнятым ножным концом на 15ставах, затем - в коленных 20 см. Занятия в зале или и голеностопных. в бассейне. В положении стоя не рекоЦиклические и мендуют упражнения изотонические упражнения. с отягощениями и знаУпражнения с чительным напряжением изометрическим напряжением мышц, сопровождающиеся мышц ног в течение 3-5 с натуживанием и ухудшенив положении лежа ем венозного оттока. (увеличение силы мышц). Перед тем, как утром встать Расслабление с кровати, пациент должен мышц. Дыхательные наложить компресссионупражнения (брюшное и ный бандаж (эластический смешанное дыхание). бинт, трикотаж), который Упражнения для снимается перед сном. профилактики и лечения Вставать с постели рекоменплоскостопия. Упражнения на дуется, сначала повернувтренажерах (велоэргометры, шись на бок, затем во время при работе на которых выдоха сесть, свесив ноги, исключают натуживание). и, выдыхая, встать на ноги. Упражнения Во время пребывания в повыполняют с компрессионными ложении сидя или стоя повязками, за исключением рекомендуют выполнение заня168 тий в бассейне. движений в голеностопных В период суставах и пальцах ног, компенсации показаны ЛГ, переступание ногами и по плавание, дозированная ходьба, возможности частую смену лыжные прогулки, исключающие положения туловища и котравмы и повреждение нечностей. кожи, отдых в горизонтальном Исключают сидение со положении с приподнятой скрещенными ногами, ногой положение нога на ногу особенно Пациентам с варикозным расширением вен и посттромбофлебитическим синдромом в фазе компенсации и субкомпенсации венозного кровообращения в качестве лечебного и профилактического фактора, предотвращающего прогрессирование заболеваний артериальных и венозных сосудов, назначают гидробальнеопроцедуры (подводный душмассаж, гимнастика в бассейне, плавание, камерные и общие ванны различных видов, особенно сероводородные, радоновые, углекислые, хлоридные натриевые, йодобромные). 4.6. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА При хирургическом лечении больных ИБС и ИМ (реваскуляризация миокарда) рекомендуют занятия ЛГ в целях профилактики послеоперационных осложнений, коррекции миофасциальных изменений, постепенной адаптации к возрастающим физическим нагрузкам по методикам, соответствующим тяжести состояния и функциональным возможностям. Устранение ранее возникших патологических изменений в мышцах проводят в послеоперационном периоде с помощью массажа, постизометрической релаксации, специальных упражнений (аутомобилизации). Реабилитацию осуществляют поэтапно - стационарный и постстационарный этапы. На стационарном этапе (если это не экстренная операция) проводят предоперационную подготовку больного, а после операции на 1-2-е сутки назначают ЛФК. В кардиохирургическом отделении пациент находится до снятия операционных швов и затем переводится в реабилитационное отделение санатория или реабилитационный центр, где проводят полный объем медикаментозных, физических и психологических реабилитационных мероприятий. Противопоказания к проведению активного курса реабилитации: • послеоперационные осложнения (послеоперационный перикардит, тромбоэмболия, кровотечение, нагноение); • стенокардия IV степени; • тяжелые нарушения ритма сердца; • выраженный диастаз грудины; • общее тяжелое состояние больного; 169 • повышение температуры тела выше 37,5 °С. Физические факторы вводят в комплекс реабилитационной программы в период стабилизации состояния пациента на постгоспитальном этапе, на 10-21-й день после операции. Основные задачи использования физиотерапии: • обезболивание; • восстановление функционального состояния сердечно-сосудистой, нервной систем; • повышение функции внешнего дыхания. Применяют лазерное излучение по методике локального воздействия в области сердца, синусоидальные модулированные токи (СМТ), электрофорез анаприлина ♠, 2-5% раствора новокаина♠, ультрафиолетовое облучение (УФО) грудной клетки. С ранних сроков реабилитации показано применение низкочастотного переменного магнитного поля (ПеМП) как фактора, восстанавливающего реологические свойства крови. Улучшение вентиляционно-дренажной функции бронхолегочной системы в послеоперационном периоде может достигаться применением электромагнитного поля дециметрового диапазона, обеспечивающего снижение вязкости мокроты и бронхоконстрикции, повышение мукоцилиарного клиренса. При наличии медленного заживления послеоперационных ран показано применение низкоинтенсивного лазерного излучения красного диапазона. На 3-4-й неделе после операции в лечебный комплекс включают 2-камерные (ножные) или 4-камерные (ножные и ручные) ванны, преимущественно углекислые, бальнеотерапию. 4.7. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Основная цель здорового питания - предупреждение развития факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективность профилактики во многом зависит от отношения человека к своему здоровью. Питание - один из компонентов комплексного воздействия на тесно связанные между собой факторы риска ИБС: • гиперлипопротеидемия (ГЛП); • артериальная гипертензия (АГ); • сахарный диабет (СД); • избыточная масса тела или ожирение. Каждый из этих факторов не только имеет самостоятельное значение в развитии ИБС, но и усиливает действие других факторов при их сочетании. При выявлении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний или уже развившихся ИБС и гипертонической болезни (ГБ) диетотерапию проводят с учетом основных принципов рационального питания и модифицируют в каждом конкретном случае. Здоровым людям без наличия факторов риска нет необходимости рассчитывать энергетическую ценность рациона; калорийность питания должна соответствовать физиологическим потребностям человека с учетом энерготрат организма, что в среднем составляет 2000-2500 ккал. Косвенный критерий энергетического баланса - стабильная масса тела. При наличии ожирения и сахарного диабета калорийность рациона рассчитывают индивидуально. 170 Для расчета энергоценности рациона определяют нормальную или «идеальную» массу тела. Для этого существуют различные таблицы, номографы и формулы. Наиболее простые в применении - формулы Брока и Бругша (см. 12.1.3). Вес считается избыточным при превышении полученного показателя на 15% и более. Расчет оптимальной суточной калорийности, необходимой для поддержания нормальной массы тела, можно произвести по следующим формулам. • При умеренной физической активности: Оптимальная суточная калорийность = «идеальная» масса тела (кг) х 37,5. • При низкой физической активности («сидячие» профессии): Оптимальная суточная калорийность = «идеальная» масса тела (кг) х 32,5. Калорийность диеты, нарушение энергетического баланса организма оказывают выраженное влияние на состояние липидного и углеводного обмена, уровень АД. Высокая калорийность питания ведет к увеличению эндогенного синтеза общего холестерина (ОХС), повышению триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) в плазме крови, повышению атерогенного действия животных жиров и рафинированных углеводов. Увеличение массы тела на фоне избыточного питания сопровождается гиперинсулинизмом и инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к глюкозе. Вопросы для самоконтроля 1. Какие медицинские методы используют для реабилитации больных с заболеваниями сердца и сосудов? 2. В чем состоит влияние физических упражнений на сердечнососудистую систему? 3. Что входит в понятие «структурный след»? 4. Почему при лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями используют физические упражнения? 5. Почему для профилактики и лечения ишемической болезни сердца используют ходьбу? 6. В чем состоят особенности питания для профилактики и лечения ишемической болезни сердца? 7. Какие основные методы физиотерапевтического лечения используют для профилактики и лечения ишемической болезни сердца? Ситуационные задачи 1. Пациент К., 52 года. Страдает ишемической болезнью сердца I ФК в течение 2 лет. Приступы стенокардии возникают редко при больших физических нагрузках. Результаты ВЭМ-пробы: нагрузка в 490 кгм/мин прекращена при достижении возрастного пульса 168 уд./мин и при отсутствии жалоб. АД на высоте нагрузки - 148/64 мм рт.ст. а) определите максимальный и минимальный тренирующий пульс; б) определите рекомендуемую скорость ходьбы. 2. Больная К., 46 лет, диагноз - гипертоническая болезнь I степени. Больна в течение 3 лет. АД - 140/90 мм рт.ст. Постоянная гипотензивная терапия не проводится. На ЭКГ изменений нет. Суточное мониторирование: АД - 142/91 мм рт.ст., сохранение циркадного ритма. Проведена ВЭМ-проба. Исходные данные: ЧСС - 76 уд./мин, АД - 145/90 мм рт.ст. Ступенчатое повышение нагрузки. Выполнена последняя нагрузка 125 вт/мин в течение 3 171 мин, после чего работа прекращена в связи с появлением головной боли. На высоте нагрузки АД - 170/100 мм рт.ст., ЧСС - 140 уд./мин. Восстановление в течение 7 мин. а) определите задачи ЛГ; б) какими должны быть значения тренирующего максимального и минимального пульса во время занятий ЛГ? 3. Больной, 56 лет, диагноз - ИБС, повторный переднеперегородочный и верхушечный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. В анамнезе инфаркт миокарда этой же локализации годичной давности. Поступил в стационар в первый час возникновения ангинозного приступа. Пульс - 80 уд./мин, АД - 140/90 мм рт.ст. ЭКГ - углубление зубца Q в отведениях V1-V4; подъем сегмета ST в этих отведениях более 2 мм выше изолинии. Фракция выброса - 49%. Приступы стенокардии возникали при малоинтенсивных физических нагрузках. Через 2 нед проведены коронароартериография и аортокоронарное шунтирование. После операции при ходьбе и самообслуживании боли не возникали. Лечение β-блокаторы, дезагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. На 18-й день после операции в стационаре проведена ВЭМ-проба. Исходный пульс - 64 уд./мин, АД - 140/90 мм рт.ст. Пороговая мощность нагрузки - 50 Вт. ЧСС при пороговой нагрузке - 100 уд./мин, АД - 190/100 мм рт.ст. На ЭКГ - снижение зубца Т в отведении I. Восстановление пульса - на 6-й минуте отдыха, а ЭКГ и АД - на 10-й минуте. Вольной направлен в реабилитационный центр. а) какие программа реабилитации и режим физических тренировок должны быть рекомендованы пациенту в реабилитационном центре? 172 Глава 5. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями органов дыхания 5.1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 5.1.1. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы Применение средств реабилитации требует определенных знаний анатомофункциональных особенностей дыхательной системы, основных патофизиологических синдромов нарушения функции внешнего дыхания, патогенеза и клиникофизиологических особенностей различных нозологических форм патологии органов дыхания. Легкие имеют сегментарно-долевое строение: в правом легком различают три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), в левом легком - две доли (верхнюю и нижнюю). Каждая доля легкого, в свою очередь, разделяется на сегменты, которые соответствуют ходу сосудистобронхиальных пучков, представленных бронхом определенного порядка и калибра, легочной артерией и веной, нервами и лимфатическими сосудами (рис. 5.1). Анатомические особенности дыхательных путей необходимо учитывать при назначении средств ЛФК, подборе дыхательных упражнений, особенно дренажных упражнений и исходных положений для проведения процедуры постурального дренажа. Структурно-функциональная единица легкого, относящаяся к дыхательной паренхиме, - легочный ацинус(альвеолярное дерево), который образуют дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Рис. 5.1. Сегменты легких (по Вейбелю Э.Р.): а, б - правое легкое; в, г - левое легкое (цифрами обозначены сегменты легких) 173 Альвеолы постоянно находятся в несколько растянутом состоянии за счет некоторого количества воздуха в легких, остающегося после выдоха, - остаточного объема. Растянутое состояние альвеол поддерживается также поверхностно-активным веществом, выстилающим альвеолы изнутри, - легочным сурфактантом. Снаружи легкие покрыты серозной оболочкой - висцеральной плеврой, такая же оболочка покрывает изнутри грудную клетку - париетальная плевра. Между этими двумя листками плевры находится узкая щель - полость плевры, заполненная плевральной жидкостью. Между листками плевры действуют молекулярные силы сцепления, прижимающие их друг к другу. Поскольку грудная клетка - замкнутое пространство, а легкие сообщаются с атмосферой, давление в легких в состоянии покоя равно атмосферному. Легочная ткань обладает эластичностью, эластическую тягу легких уравновешивает отрицательное внутриплевральное давление (-3 мм рт.ст.). Ведущую роль в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания отводят средствам ЛФК, так как физические упражнения помогают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхательной системы, воздействовать на механизмы саногенеза и обеспечить максимально полное восстановление функции или ее компенсацию, формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом. Поступление в организм кислорода, необходимого для жизнедеятельности, и выделение образующегося при этом углекислого газа называют дыханием. Дыхание обеспечивается совокупностью сложных физиологических процессов в организме: • обменом газов между атмосферой и альвеолами легких (легочная вентиляция) и обмен газов между воздухом альвеол и кровью (легочная диффузия газов) - внешнее дыхание; • связыванием и транспортом газов кровью; • обменом газов между кровью и тканями - тканевая диффузия газов. В тканях кислород используется в биохимическом процессе окисления питательных веществ (тканевое дыхание), в итоге которого выделяется энергия и образуются углекислый газ и вода. Вентиляция легких осуществляется благодаря ритмичным изменениям объемов грудной клетки и легких, т.е. ритмическими чередованиями вдохов и выдохов. Это происходит благодаря сокращению дыхательной мускулатуры, дыхательным движениям грудной клетки, дыхательной функции плевры, нервной регуляции дыхательных движений, корреляции между вентиляцией и кровообращением в отдельных участках легких. Сокращения дыхательных мышц направлены на растяжение эластических элементов легких и тканей грудной клетки и преодоление сил трения, возникающих при движении потока воздуха по трахеобронхиальному дереву. Главная мышца вдоха - диафрагма. Экскурсия диафрагмы при спокойном дыхании составляет 1-1,5 см, а при глубоком вдохе и выдохе достигает 7-10 см. Движение диафрагмы обусловливает около 50-70% глубины вдоха. При увеличении глубины дыхания во вдохе принимают участие и дополнительные мышцы вдоха - наружные межреберные мышцы, лестничные и грудино-ключично-сосцевидная. Выдох при спокойном дыхании осуществляется пассивно. В глубоком выдохе принимают участие: • мышцы брюшной стенки - прямая, внутренняя и наружные косые и поперечная мышцы живота; • внутренние межреберные мышцы, уменьшающие объем грудной клетки. Мышцы выдоха активны также при кашле, рвоте, натуживании. Общее увеличение объема грудной клетки при спокойном вдохе составляет 500-600 мл. Некоторый объем 174 воздуха, поступающий последним в дыхательные пути на вдохе и первым покидающий их на выдохе, в газообмене не участвует и близок по своему составу к атмосферному воздуху. Этот объем обозначают как дыхательное мертвое пространство (150 мл), основное физиологическое значение которого состоит в предохранении альвеол от колебаний температуры, влажности, пыли и микроорганизмов. Максимально глубокое дыхание с энергетической точки зрения невыгодно. Дыхательные экскурсии происходят обычно в пределах, в которых усиление дыхательной мускулатуры минимально: • вдох не превышает положения полного расслабления грудной клетки; • выдох ограничивается положением, при котором эластические силы легких и грудной клетки уравновешены. Используя средства ЛФК в реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания, необходимо четко представлять, какие именно этиологические и патогенетические факторы подлежат коррекции. Это согласуется с принятым в настоящее время так называемым синдромнопатогенетическим подходом к медицинской реабилитации. При рассмотрении механизма действия средств ЛФК при заболеваниях легких прежде всего следует учитывать основные патофизиологические синдромы нарушения функции дыхания, определяющие сущность и специфические клиникофизиологические особенности основных форм легочной патологии. 5.1.2. Основные патофизиологические синдромы нарушения функции дыхания Причины нарушения функции внешнего дыхания при заболеваниях легких. • Нарушение биомеханики дыхания (нарушение правильного стереотипа дыхания, обеспечивающего достаточную и равномерную вентиляцию всех отделов легких при минимальных энергетических затратах) приводит к дыхательной недостаточности и нарушению равномерной вентиляции участков легких с последующим развитием таких вентиляционно-перфузионных нарушений, как: - изменение (уменьшение) подвижности и архитектоники грудной клетки; - ухудшение эластичности легочной ткани; - мышечно-трофические расстройства (снижение тонуса и растяжимости собственных и вспомогательных дыхательных мышц) в результате длительной нагрузки на дыхательные мышцы в условиях гипоксии. • Снижение диффузионной способности легких приводит к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом: - утолщение альвеолярно-капиллярных мембран, стенок альвеол и легочных артериол; - изменение тонуса легочных сосудов; - атрофические, склеротические процессы в бронхах и паренхиме легкого. • Нарушения бронхиальной проходимости: - бронхоспазм; - утолщение стенок бронхов; - повышенная секреция и механическая закупорка бронхов вязкой мокротой; - атрофия слизистой оболочки и смыкание мелких бронхов; - преждевременный коллапс бронхиол. 175 Один из важных компонентов обструктивного синдрома - феномен раннего экспираторного закрытия дыхательных путей, связанный с повреждением эластического каркаса в мелких бронхах и бронхиолах, что обусловливает избыточное сужение бронхов при форсированном выдохе. Изменение подвижности и архитектоники грудной клетки, а также физиологических свойств легочной ткани (снижение эластичности легких) в результате различных заболеваний приводит к увеличению энергетической «стоимости» вентиляции. Значительно возрастающая работа дыхательных мышц на преодоление эластического и бронхиального сопротивления вызывает развитие прогрессирующего утомления и дистрофии дыхательных мышц. Возрастание энергетической «стоимости» вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры в конечном итоге предопределяют развитие стойкой дыхательной недостаточности (рис. 5.2). Рис. 5.2. Патофизиологические аспекты нарушения механики бронхиальной проходимости и диффузионной способности легких дыхания, Многие легочные заболевания приводят к уменьшению дыхательной поверхности легких и развитиюрестриктивного синдрома. Рестриктивные нарушения могут быть обусловлены как уменьшением поверхности газообмена в легочной паренхиме вследствие эмфиземы, так и уменьшением дыхательных объемов из-за склерозирования легочной ткани. Кроме того, к развитию рестриктивного синдрома приводят заполнение альвеол воспалительным экссудатом или транссудатом, сдавление легких плевральным выпотом или пневмотораксом. 176 С помощью средств ЛФК возможно устранение дискоординации дыхательного акта, так как человек способен произвольно менять темп, ритм и амплитуду дыхательных движений, величину легочной вентиляции. В самом начале мышечной работы дыхание усиливается по механизму условного рефлекса. Именно поэтому включение в программу занятий упражнений, связанных с движением рук и ног и совпадающих с фазами дыхания, становится условно-рефлекторным раздражителем для деятельности дыхательного аппарата и способствует формированию у больных условного проприоцептивного дыхательного рефлекса. Произвольное изменение дыхания используется для его рациональной перестройки. В конечном итоге применение дыхательных упражнений приводит к более слаженной работе реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и меньшей затратой энергии на работу дыхания. Под влиянием систематических занятий верхнегрудное дыхание сменяется физиологически более целесообразным - нижнегрудным, увеличивается дыхательная экскурсия ребер и диафрагмы. Улучшение диафрагмального дыхания приводит к лучшей вентиляции нижних отделов легких за счет лучшего распределения вдыхаемого воздуха. Таким образом, за счет произвольного управления всеми составляющими дыхательного акта восстанавливаются полное равномерное дыхание, правильное соотношение вдоха и выдоха, необходимая глубина и частота дыхания; формируется произвольно управляемый дыхательный акт, закрепляющийся в процессе тренировки по механизму образования условных рефлексов. Обучение больных медленному глубокому дыханию и умению сочетать такое дыхание с физической нагрузкой способствует выработке более экономного дыхательного стереотипа. Под влиянием физических упражнений происходит улучшение эластичности легочной ткани и подвижности легкого, увеличивается подвижность грудной клетки, экскурсия диафрагмы, укрепляется дыхательная мускулатура. Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, отечность и гипертрофия слизистой оболочки, скопление мокроты нарушают бронхиальную проходимость. Упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, способствуют выделению содержимого бронхов в трахею с последующей эвакуацией мокроты во время кашля. При большом количестве мокроты дыхательные упражнения и перемена положения тела облегчают эвакуацию мокроты из очага поражения и бронхов. Физические упражнения повышают продуктивность кашля, оказывают стимулирующее воздействие на рецепторный аппарат и кашлевой центр, тем самым также способствуя выведению мокроты. Улучшение крово- и лимфообращения в легких и плевре приводит к более быстрому рассасыванию экссудата, предупреждению легочных осложнений и вторичных деформаций грудной клетки. Специальные дыхательные упражнения, направленные на повышение давления внутри альвеол, помогают устранить коллапс мелких бронхов на выдохе, характерный для эмфиземы легких. Это достигается за счет медленного удлиненного выдоха с произношением некоторых звуков (гласных, согласных, шипящих), а также во время выдоха в воду или в специальный дыхательный аппарат - искусственный регулятор дыхания (т.е. дыхания с сопротивлением), что способствует поддержанию определенного уровня проходимости бронхов и бронхиол при утрате легкими их эластичности. Упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха способствуют устранениюобструктивных изменений. Дыхание с замедленным и удлиненным выдохом способствует увеличению давления на стенки бронхов, снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению воздухопроводящих путей. Упражнения в расслаблении мышц не только способствуют увеличению подвижности грудной клетки, но и оказывают рефлекторное действие на тонус гладкой мускулатуры бронхов. 177 Постоянство газового состава альвеолярного воздуха обеспечивается вентиляцией легких. Для улучшения альвеолярной вентиляции следует обучать больных медленному и глубокому дыханию, поскольку при равной общей вентиляции альвеолярная выше у пациента, который дышит реже и глубже. При частом дыхании вдыхаемый воздух не успевает полностью смешаться с альвеолярным. Регулярные физические нагрузки небольшой и средней мощности повышают насыщение крови кислородом, мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучшают оксигенацию крови, повышают потребление кислорода тканями, что влияет на борьбу с гипоксией, а также ускоряет окислительно-восстановительные и обменные процессы в организме. Пациенты с заболеваниями органов дыхания часто страдают от снижения двигательной активности (гиподинамии), поэтому физические упражнения не только оказывают патогенетическое воздействие, но и способствуют повышению физической работоспособности, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее воздействие. Таким образом, являясь условными раздражителями, физические упражнения способствуют быстрейшему формированию рациональной компенсации, нормализуют нарушенную функцию внешнего дыхания в результате перестройки патологически измененной регуляции внешнего дыхания. За счет произвольного управления всеми составляющими дыхательного акта физические упражнения восстанавливают полное равномерное дыхание, правильное соотношение вдоха и выдоха, необходимую глубину и частоту дыхания, т.е. формируют правильный стереотип дыхания, закрепляющийся в процессе тренировки по механизму образования условных рефлексов. Кроме того, физические упражнения повышают физическую работоспособность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее воздействие на организм. 5.1.3. Противопоказания к назначению лечебной физической культуры • Общие противопоказания к ЛФК. • Частные противопоказания: - дыхательная недостаточность (ДН) ΙΙΙ степени; - абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования; - кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии; - астматический статус; - большое количество экссудата в плевральной полости; - полный ателектаз легкого; - выраженный воспалительный процесс. 5.2. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Для каждого пациента подбирают строго индивидуально те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут решить задачи, поставленные для достижения лечебного эффекта. ЛФК назначают как можно раньше, при отсутствии противопоказаний, так как это не только метод патогенетической терапии, но и средство профилактики синдрома гиподинамии, развивающегося в стационаре при соблюдении постельного режима. Методику ЛГ при заболеваниях легких дифференцируют в соответствии с патогенезом, клинической картиной, особенностями и характером течения заболевания, преобладанием определенных симптомов и синдромов заболевания, тяжестью состояния больного. 5.2.1. Дыхательные упражнения 178 В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяют следующие упражнения. • Общетонизирующие упражнения: - улучшают функцию всех органов и систем; - активизируют дыхание (для стимуляции функции внешнего дыхания используют упражнения умеренной и большой интенсивности. Упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы). • Специальные (дыхательные) упражнения: - укрепляют дыхательную мускулатуру; - увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы; - способствуют растягиванию плевральных спаек; - уменьшают застойные явления в респираторной системе; - облегчают выведение мокроты; - совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движения. Классификация дыхательных упражнений Статическое дыхание выполняют в различных и.п. без движений ног, рук и туловища; под их влиянием урежается дыхание, нормализуется его ритмичность. Динамическое дыхание - дыхательные упражнения в сочетании с движениями (увеличение объема вентилируемой поверхности легких): - на вдохе - разведение или поднятие рук вверх, разгибание позвоночника, выпрямление ног; - на выдохе - приведение и опускание рук, наклоны туловища, сгибание ног, приседания. • Статическое диафрагмальное дыхание - «дыхание животом», при этом наиболее интенсивно работает диафрагма, ей помогают мышцы брюшного пресса. Для контроля за правильностью выполнения упражнения одну руку кладут на грудь, другую - на живот. • Произвольно управляемое или локализованное дыхание - на вдохе вдыхаемый воздух направляется в определенные доли легких: - в одну или обе верхние доли при верхнегрудном дыхании, при этом плечи и верхняя часть грудной клетки поднимаются, а на выдохе опускаются; - при выполнении нижнегрудного дыхания руки кладут на нижние ребра, на вдохе следует направить вдыхаемый воздух в нижние доли легких; кисти рук при этом активно выталкиваются работающими межреберными мышцами. • Специальные дыхательные упражнения усиливают вентиляцию отдельных долей или всего легкого для нормализации функции внешнего дыхания. Этого достигают посредством механического сдавления грудной клетки на стороне тренируемого легкого либо положением лежа на противоположном тренируемому боку, с подложенным валиком: - при локализации процесса в нижней доле тренируют дыхание в верхних и средних отделах путем ограничения экскурсии (сдавления) нижней доли легкого; - вентиляцию нижних отделов достигают снижением экскурсии верхних и средних отделов легких путем выполнения статического напряжения мышц плеча и руки. 179 • Дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением. Основное внимание уделяют стимуляции выдоха, что способствует более равномерной вентиляции при последующем вдохе. Для этого во время выдоха руками производят вибрирующие сдавления грудной клетки; с каждым вдохом степень воздействия на грудную клетку усиливают, достигая оптимальной величины. Место приложения рук рекомендуют менять каждые 2-3 дыхательных движения, располагая их на различных участках грудной клетки, области реберной дуги и живота, что способствует усилению рецепции дыхательного аппарата: - диафрагмальное дыхание с сопротивлением в области края реберной дуги, ближе к середине грудной клетки; - диафрагмальное дыхание с укладкой на область верхнего квадранта живота мешочка с песком различной массы (0,5-1 кг); - верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления в подключичной области; - нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением в области нижних ребер; - верхнегрудное дыхание справа с сопротивлением в верхней части грудной клетки; - использование надувных игрушек, мячей. • Дренажные упражнения направлены на отток экссудата из бронхов в трахею, откуда мокрота отходит при кашле. Характер этих упражнений определяется локализацией нагноительного процесса. При выполнении дренажных упражнений зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей. Дренажные упражнения Активный дренаж Дренажные упражнения (статического и динамического характера), т.е. активный дренаж, направлены на улучшение выведения мокроты. Для этого выполняют упражнения для различных групп мышц, используя частую смену исходных положений и приемы постурального дренажа. Наиболее полное опорожнение полости достигается: • при локализации процесса в верхней доле легких - при выполнении упражнений в и.п. сидя и стоя; • при локализации процесса в средней доле легких или язычковом сегменте - при выполнении упражнений в и.п. лежа на «здоровом» боку или на спине с подложенным под грудь валиком, при этом ноги согнуты в коленных суставах и руками прижаты к животу; • при локализации процесса в нижних долях легких - при выполнении упражнений в и.п. лежа на животе, «здоровом» боку, с поднятым ножным концом, свесившись с кушетки, стоя в глубоком наклоне на выпрямленных ногах; • при локализации процесса в нижних отделах легких - при выполнении физических упражнений, связанных с напряжением мышц брюшного пресса: - сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах при одновременном надавливании на живот; - разведение и скрестное сведение выпрямленных приподнятых ног в положении лежа на спине; - движение обеими ногами («велосипед»). 180 Частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотами туловища, - благоприятные факторы, улучшающие опорожнение гнойных полостей. После каждого упражнения следует откашлять мокроту. Позиционный дренаж Метод заключается в приеме специально заданного и.п. тела, направленного на отток экссудата по дыхательным путям по принципу «желоба». Зона поражения легких находится выше места бифуркации трахеи, мокрота при этом продвигается под воздействием силы тяжести к месту разветвления трахеи, где наиболее высока чувствительность кашлевого рефлекса, и в результате возникновения непроизвольного рефлекторного кашля выводится из дыхательных путей; продуктивность кашля повышается. В начале лечения дренажное положение принимают на 5-10 мин, время пребывания в этом положении увеличивают постепенно (рис. 5.3). Если отделяемого много и больной привык к дренажному положению, дренирование можно продолжать до 30-40 мин. Для избежания затекания отделяемого в здоровое легкое процедуру дренирования заканчивают дренажом здорового легкого. Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникают значительная одышка или удушье! Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа - удлиненный форсированный выдох для создания мощного воздушного потока, который «увлекает за собой» бронхиальный секрет. Вибрационный массаж или легкое поколачивание во время выдоха способствуют отхождению мокроты. Дренаж не проводят одновременно с процедурой лечебной гимнастики, так как задачи этих лечебных мероприятий различны; сначала выполняют дренаж, далее - процедуру ЛГ. Перерыв между этими процедурами должен составлять не менее 40-60 мин. Дренирование правого легкого: • дренирование переднего сегмента верхней доли легкого - в положении сидя, отклонившись назад; • дренирование заднего сегмента - в положении сидя, наклонившись вперед; • дренирование верхушечного сегмента - в положении сидя, отклонившись влево; • дренирование средней доли - в положении лежа на спине, подтянув ноги к груди и откинув голову назад, или в положении на левом боку при поднятом ножном конце кушетки и опущенном правом плече; • дренирование правой нижней доли легкого - в положении на левом боку, с прижатой к груди левой рукой, ножной конец кушетки поднят на 40 см. Дренирование левого легкого: • дренирование переднего сегмента верхней доли - в положении сидя, отклонившись назад; • дренирование заднего сегмента - в положении сидя, отклонившись вперед; • дренирование верхушечного сегмента - в положении сидя, отклонившись вправо; • дренирование нижних сегментов верхней доли - в положении на правом боку с опущенным левым плечом, согнутая правая рука прижата к груди, левая нога согнута в коленном суставе; • дренирование нижних сегментов левой нижней доли - в положении на правом боку, рука прижата к груди, ножной конец кушетки приподнят на 50 см; при повороте вперед отток осуществляется из заднего сегмента; положение на боку способствует дренированию бокового сегмента. 181 Рис. 5.3. Схема дренажных положений для всех сегментов легкого по Кендигу. Цифрами обозначены бронхи, для которых создают лучшие дренажные условия в указанном положении Рис. 5.3 (окончание) Больных следует обучать эффективному откашливанию мокроты: после максимального вдоха они должны кашлять короткими, повторяющимися «толчками», что позволяет избежать преждевременного коллапса бронхов и бронхиол. Продуктивность кашля можно также повысить с помощью дренажа бронхов при различных положениях тела, способствующих мобилизации секрета за счет собственной массы. Эффективное использование указанных приемов позволяет больным откашливать на занятии 70-80% суточного количества мокроты. Дренажная гимнастика по сравнению с постуральным дренажем (дренаж положением) и респираторной гимнастикой более эффективна для улучшения отхождения мокроты. Показания Показания к назначению постурального дренажа и дренажной гимнастики заболевания, при которых образуется мокрота (при сухом кашле эти процедуры не имеют смысла): • хронический обструктивный бронхит; • пневмония в стадии разрешения; 182 • бронхоэктазы; • абсцесс легкого после прорыва в бронх. Противопоказания Противопоказания к постуральному дренажу и дренажной гимнастике: • легочное кровотечение; • острый инфаркт миокарда; • выраженная сердечно-сосудистая недостаточность; • инфаркт легкого; • тромбоэмболия легочной артерии; • гипертоническая болезнь ΙΙа-ΙΙΙ степени; • любые заболевания и состояния, ограничивающие или исключающие положение тела с опущенной головой и верхней частью туловища (глаукома, катаракта, головокружение, ожирение ΙΙΙ- ΙVстепени, цереброваскулярная болезнь и др). Правила выполнения дыхательных упражнений При выполнении дыхательных упражнений следует соблюдать основные законы дыхания. • Перед любой физической нагрузкой необходимо удалить из легких остаточный воздух, для чего делают выдох через губы, сложенные трубочкой. • Вдох в основном (на 80%) осуществляется за счет диафрагмы, при этом мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены. • Выдох по продолжительности должен быть примерно в 2 раза и более длиннее, чем вдох. • Вдох делают, когда грудная клетка расправлена, а выдох - когда она сдавлена (например, при наклоне). Выдох обычно осуществляется при расслаблении мышц, производящих вдох, под воздействием силы тяжести грудной клетки, т.е. замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани. Форсированный выдохпроисходит при сокращении мышц, производящих выдох, усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед. Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания. Чаще применяют упражнения впроизвольном замедлении частоты дыхания, в этом случае рекомендуется считать про себя; упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути.Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом увеличиваются сопротивление и напряжение дыхательных мышц. При необходимости усиления вдоха или выдоха во время выполнения дыхательных упражнений необходимо произвольно менять соотношение времени вдоха и выдоха. Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинают со статических упражнений, используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, что приводит к урежению дыхательных движений за счет их углубления; при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межреберная мускулатура.Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой, через трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту и увеличивает глубину дыхания, активизирует работу дыхательных мышц. Дышать 183 рекомендуется через нос, так как при этом происходит увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха. Раздражение рецепторов верхних дыхательных путей рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и повышает насыщение крови кислородом. При необходимости щадить пораженное легкое применяют и.п., ограничивающие подвижность грудной клетки с больной стороны (лежа на больном боку). Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса, межреберных мышц и увеличению подвижности диафрагмы. Для дозирования физической нагрузки используют изменение исходного положения, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают упражнения на расслабление. Все напряженные мышечные группы, выявленные у пациента путем мануального мышечного тестирования, подлежат расслаблению. С этой целью используют: • аутогенную тренировку; • качательные и маховые движения конечностями; • методику постизометрической релаксации мышц; • физические упражнения на расслабление ассоциативных и сегментарных мышц; • лечебный массаж с применением техник миофасциального релиза . Учитывая наличие миофасциальных изменений в мышцах, наиболее эффективными физическими упражнениями являются движения с участием сегментарных и ассоциативных мышц. Помимо мышечного дисбаланса, для данной категории больных характерны болезненность, напряжение кожи и изменения в соединительной ткани в области спины и грудной клетки (над и под ключицами, в области грудины, между позвоночником и лопатками, на грудной клетке слева и справа от позвоночника, по ходу VI-X ребер), требующие коррекции с помощью классического лечебного и сегментарнорефлекторного массажа. 5.2.2. Звуковая гимнастика Звуковая гимнастика (табл. 5.1) - специальные дыхательные упражнения, заключающиеся в произнесении определенных согласных звуков - жужжащих (Ж, З), свистящих и шипящих (С, Ф, Ц, Ч, Ш), рычащих (Р) - и их сочетаний строго определенным способом. Сила вибрации зависит от силы воздушной струи, возникающей при произнесении тех или иных звуков; этот факт используют для тренировки дыхательных мышц и, более всего, диафрагмы. Все звуки следует произносить строго определенным образом, в зависимости от цели гимнастики. Например, при бронхиальной астме жужжащие, рычащие, шипящие звуки произносят громко, энергично, возбуждающе, а при хроническом обструктивном бронхите с выраженной дыхательной недостаточностью те же звуки произносят мягко, тихо, шепотом (успокаивающе). Таблица 5.1. Звуковая гимнастика Вибрация голосовых связок передается на гладкую мускулатуру бронхов, легкие, грудную клетку, расслабляя спазмированные бронхи Выработка правильного соотношения вдоха и выдоха - 1:2, при Цель котором происходит наиболее полный газообмен в альвеолах Согласные звуки по силе воздушной струи и вибрации Максимальная Среднее по силе Наименьшая сила воздушной струи сила напряжения Глухие Звонкие согласные - Сонанты - М, Н, Л, Р Механизм действия 184 согласные - П, Т, Б, Д, Г, В, З К, Ф, С Продолжительно Начинают с 5-6 мин, в дальнейшем постепенно увеличивают сть (не более 25-30 мин), 2-3 раза в день Показания Хроническа обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 5.2.3. Физические упражнения в бассейне Воздействие водной среды на организм многогранно и оказывает влияние на все органы и системы организма. Плавание оказывает тренирующее действие на собственно дыхательную мускулатуру. Ритм дыхания при плавании - один из компонентов двигательного навыка, образующегося в порядке условно-рефлекторных связей. Например, плавание стилем брасс на груди способствует ритмичному и полному дыханию в связи с цикличностью движений, сочетающихся с дыханием. Сочетание движения и дыхания положительно влияет на развитие экскурсии грудной клетки и эластичности тканей. Давление воды на грудную клетку и переднюю брюшную стенку формирует полноценный выдох. Занятия в бассейне позволяют сочетать проведение физических тренировок с гимнастическими упражнениями и выдохом под воду, создающим положительное давление в конце выдоха. При регулярных тренировках: • увеличиваются окружность грудной клетки и показатели ЖЕЛ; • повышается насыщение крови кислородом; • улучшается приспособляемость организма к гипоксии. Улучшение кровообращения способствует усилению притока крови к сердцу и устранению застойных явлений в малом и большом круге кровообращения. Кроме того, занятия в водной среде обладают общетонизирующим и закаливающим действием на организм, повышают иммунитет и физическую работоспособность. Рекомендуемая температура воды для занятий ЛФК с пульмонологическими больными -28-30 °С. Показания: • ХОБЛ в стадии ремиссии; • реконвалесценты после перенесенной пневмонии. Противопоказания: • общие: - пиодермия; - кожные заболевания; - инфекционные заболевания; - ОРВИ; • частные: - обострение хронического процесса в легких; - обострение хронического тонзиллита, синусита, ринита; - тяжелая форма бронхиальной астмы; - кровохарканье; - хроническое легочное сердце (ХЛС) в стадии декомпенсации, ДН ΙΙ степени, нарушение кровообращения (НК) IIб степени; 185 - аллергические реакции на средства дезинфекции (хлорирование, озонирование и др.). 5.2.4. Массаж Массаж при заболеваниях органов дыхания назначают при стихании острых проявлений заболевания, снижении температуры тела до субфебрильной, исчезновении симптомов интоксикации и нормализации общего состояния больного. Задачи массажа: • уменьшить спазм и напряженность дыхательной мускулатуры; • снять ощущение утомления вспомогательной дыхательной мускулатуры; • улучшить подвижность грудной клетки и диафрагмы; • повысить эластичность легочной ткани; • активизировать крово- и лимфообращение; • ускорить рассасывание инфильтратов и экссудата; • облегчить отхождение мокроты; • устранить или уменьшить бронхоспазм; • усилить локальную вентиляцию легких; • укрепить дыхательную мускулатуру; • улучшить функцию внешнего дыхания; • стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения; • повысить физическую работоспособность. В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолегочной системе методика массажа может быть видоизменена, поскольку различные приемы классического массажа оказывают разное действие на функцию внешнего дыхания и состояние бронхиального дерева. • При преобладании продуктивного воспалительного процесса с рестриктивными нарушениями вентиляции преимущественно используют приемы растирания и растяжения. • При нарушении вентиляции по обструктивному типу используют приемы поглаживания и разминания. • При преобладании деструктивного воспалительного процесса увеличивают количество приемов вибрации (рубление, поколачивание, лабильная вибрация). • При наличии большого количества мокроты после ручного массажа следует провести вибрационный массаж грудной клетки продолжительностью 3-5 мин в положении больного лежа на боку, животе с опущенным головным концом кушетки. Массаж желательно проводить за 1,5-2 ч до процедуры ЛГ; это позволяет полнее реализовать лечебный эффект физических упражнений за счет улучшения проходимости дыхательных путей и увеличения функциональных возможностей дыхательной мускулатуры. Противопоказания: • период обострения воспалительного процесса в легких; • выраженные симптомы интоксикации; 186 • абсцесс легкого; • активный туберкулез легких; • кровохарканье; • ХЛС в стадии декомпенсации; • ДН ΙΙΙ степени; • тромбоэмболия легочной артерии; • онкологические заболевания легких. 5.2.5. Мануальная терапия Формирование мышечно-трофических расстройств у больных ХОБЛ в настоящее время рассматривают как клиническое проявление системного характера. Нарушение правильного стереотипа дыхания при респираторных заболеваниях оказывает выраженное негативное влияние на состояние дыхательной мускулатуры. Для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа дыхательных мышц, что требует больших энергетических затрат и приводит к утомлению, усталости респираторных мышц. Ограничение подвижности грудной клетки с соответствующими нарушениями биомеханики дыхания может быть также связано с болью и изменением архитектоники грудной клетки. Нарушения нормальной архитектоники грудной клетки, приводящие к изменению биомеханики дыхания, развиваются и при сопутствующей патологии - вертеброгенных заболеваниях (дорсопатии грудного отдела позвоночника, кифосколиоз), ожирении. Кроме того, чрезмерная работа скелетных мышц (вспомогательной дыхательной мускулатуры) способствует их перенапряжению и возникновению мышечного дисбаланса. Появляются изменения в мышцах, характерные для миофасциального болевого синдрома, - мышечный гипертонус с зоной повышенной раздражимости мышцы. Эти изменения выявляются прежде всего в мышцах, связанных с легкими общей сегментарной иннервацией, а вследствие единой биомеханической двигательной цепи изменения появляются также в достаточно отдаленных мышцах. Наиболее часто страдают мышцы шеи, спины и верхнего плечевого пояса, трапециевидная мышца, диафрагма, межреберные мышцы. Кроме того, характерны повышение тонуса и напряжение скелетной поперечно-полосатой мускулатуры, особенно выраженное со стороны больного легкого (мышечно-тонический синдром). Например, при пневмонии, осложненной плевритом, определяют зоны повышенной болевой чувствительности в сегментах CIII-CIV в области шеи, ThIII-ThXII на туловище и соответствующие изменения в мышцах. Характерны максимальные болевые точки на трапециевидной мышце, выше лопатки, болезненность в области грудиноключичного сочленения, межреберных промежутков; пациент слегка наклоняется в сторону пораженного легкого. Расширение межреберных промежутков и уплощение диафрагмы характерно для сопутствующей многим респираторным заболеваниям эмфиземе легких. Блокирование грудного отдела позвоночника (преимущественно в сегментах Th VIIThX) и ребер при бронхиальной астме увеличивает сопротивление грудной клетки дыханию и легочное сопротивление, что усиливает одышку. Кроме того, при бронхиальной астме уменьшается подвижность ребер, определяется укорочение трапециевидной мышцы, большой и малой грудных мышц. Преобладание верхнегрудного дыхания приводит к спастическому сокращению лестничных и грудных мышц. 187 Для снятия повышенного мышечного напряжения применяют методику мануальной терапии -постизометрическую релаксацию мышц (ПИРм). Сущность методики заключается в двухфазном воздействии на мышцу - кратковременная (6-10 с) изометрическая работа мышцы минимальной интенсивности с дальнейшим пассивным растяжением мышцы (6-10 с). Пассивное растяжение мышцы проводят минимальным усилием до появления ее небольшого сопротивления, мышцу фиксируют в ее новом положении. Каждый прием повторяют 3-4 раза, в результате чего в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает болезненность. Мышечный тонус нормализуется к концу первой процедуры ПИРм, однако с учетом существования патологической доминантной информации в супрасегментарных структурах ЦНС и физиологических законов мышечного сокращения для достижения стойкого эффекта следует проводить 3-5 процедур на курс лечения. Повторные курсы назначают через 3-4 мес. 5.2.6. Физические тренировки Рекомендуют физические нагрузки циклического характера, дающие 60-75% аэробной производительности. При составлении программы физических тренировок определяют степень двигательных возможностей пациента. С этой целью проводят субмаксимальный велоэргометрический тест: начальная нагрузка - 25-50 Вт с ее последующим ступенчатым увеличением на 25-50 Вт; длительность каждой ступени нагрузки и интервалов отдыха между ступенями - 4-5 мин. Если при велоэргометрической пробе толерантность к физической нагрузке ниже 50Вт, тренировки противопоказаны (табл. 5.2). При составлении программы физической реабилитации следует руководствоваться определеннойпоследовательностью назначения физических тренировок. • При Ι степени двигательных возможностей вначале используют только ЛГ, которую в последующем дополняют циклическими упражнениями (ходьба). • При ΙΙ степени двигательных возможностей применяют две гимнастические формы (ЛГ и УГГ) и одну из циклических форм ЛФК (велотренировки, терренкур, плавание). При хорошей переносимости нагрузок можно использовать комплексы циклических нагрузок (велотренировки и плавание; терренкур и плавание и др.). • При ΙΙΙ-IV степени двигательных возможностей постоянно используют по две формы гимнастических и циклических упражнений. Таблица 5.2. Физические тренировки при заболеваниях органов дыхания Вид мышечной активности Задачи Аэробные физические нагрузки циклического характера Тренировка кардиореспираторной системы. Повышение толерантности к физическим нагрузкам. Повышение физической работоспособности 60-75% аэробной производительности Интенсивность Продолжительность От 20-30 мин до 45-60 мин одного занятия 3-5 раз в неделю. Периодичность Показания Больным ХОБЛ рекомендуется проводить тренировки в амбулаторных условиях в течение всей жизни Период реконвалесценции после пневмонии, плеврита, 188 острого бронхита. ХОБЛ в стадии ремиссии. Тренировочный период бронхиальной астмы Острый период заболеваний бронхолегочной системы. ХЛС. Противопоказания Легочно-сердечная недостаточность (ЛСН) ΙΙ-ΙΙΙ степени. Низкая толерантность к физическим нагрузкам (ниже 50 Вт) 5.2.7. Физиотерапия В настоящее время используют синдромно-патогенетический подход к назначению физических методов лечения в сочетании с этиопатогенетической и симптоматической физиотерапией (в соответствии с процессами саногенеза организма). Назначаемый физический фактор, методика его применения и параметры должны максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса, степени выраженности преобладания основных клинических синдромов. Следует соблюдать принцип индивидуального подхода - применение физических факторов, исходя из учета возраста, пола, конституциональных особенностей пациента, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальных противопоказаний и степени тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов. Задачи физиотерапии • Ускорение разрешения воспалительного процесса. • Восстановление проходимости бронхов. • Устранение бронхоспазма. • Восстановление компенсаторных возможностей бронхолегочной системы. • Повышение толерантности к физической нагрузке и неспецифического иммунитета. • Предотвращение развития необратимых изменений в легких и прогрессирования заболевания. • Достижение максимально длительной ремиссии. Методы физиотерапии • Противовоспалительные методы. - Ультрафиолетовое облучение (УФО) области грудной клетки в эритемных возрастающих дозах (2-6 биодоз), фракционно, полями (2-3 поля в одну процедуру). Курс лечения - 3-5 процедур, проводимых через 2-3 дня. Противовоспалительный механизм действия УФО связан с повышением клеточного иммунитета и стабилизацией фагоцитарной мембраны. - Активным противовоспалительным действием обладают электрическое поле (УВЧ), а также волны дециметрового диапазона - дециметроволновая терапия (ДМВ), для которых характерно более глубокое проникновение в ткани (до 13 см). Воздействию подлежат грудная клетка и область корней легких. При вялом затяжном течении процесса возможно воздействие на область проекции надпочечников с целью стимуляции их деятельности. • Муколитические методы. Ипользуют ингаляции различных муколитических препаратов - лазолвана♠, ацетилцистеина, флуимуцила ♠, способствующих разжижению мокроты и улучшению ее эвакуации из дыхательных путей. На курс лечения проводят 5-7 ингаляций. 189 • Бронхолитические методы. При присоединении бронхоспазма с целью увеличения бронхиальной проходимости используют небулайзерные ингаляции различных бронхолитиков (холинолитики, адреномиметики, симпатомиметики, антагонисты кальция и др.). При трудноотделяемой мокроте назначают воздействие на грудную клетку низкочастотным ультразвуком и импульсным током. Предпочтение отдаютсинусоидальным модулированным токам (СМТ), которые свободно проникают в глубину тканей и оказывают непосредственное воздействие на кашлевые рецепторы крупных бронхов и дыхательные мышцы. Повышение возбудимости и биоэлектрической активности нервно-мышечных волокон приводит к увеличению эвакуации мокроты и уменьшению бронхиальной обструкции. Курс лечения включает 12-15 ежедневных процедур. • Миостимулирующие методы. При наличии выраженной гипотрофии дыхательных мышц и нарушения биомеханики дыхания назначают чрескожную электростимуляцию диафрагмы. • Антигипоксические методы. При выраженной дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, гипербарическую оксигенацию, воздействие на область грудной клетки переменного магнитного поля. • Общеукрепляющие методы. Закаливающий эффект, оптимизацию психоэмоционального состояния достигают при помощи курсового применения гидрои бальнеопроцедур (контрастные ванны, различные виды душей). Противопоказания к назначению физиотерапии • Острые гнойные воспалительные заболевания легких. • Абсцесс легкого. • Тромбоэмболия легочной артерии. • Спонтанный пневмоторакс. • Легочно-сердечная недостаточность ΙΙ-ΙΙ степени. • Общие противопоказания к назначению физических методов лечения. 5.2.8. Рефлексотерапия Рефлексотерапия - метод лечения, основанный на физическом воздействии на БАТ. Наиболее часто в клинической практике применяют следующие виды рефлексотерапии: • акупунктура; • лазеропунктура; • прижигание; • су-джок (надавливание на БАТ); • электропунктура (воздействие на БАТ импульсными токами малой силы и низкой частоты); • электромагнитная пунктура (электромагнитное излучение крайне высокой частоты КВЧ). Биофизические основы рефлексотерапии, несмотря на обилие публикаций по этому поводу, до настоящего времени во многом остаются неясными, что в значительной мере связано с весьма малым количеством исследовательских работ, проведенных с использованием принципов доказательной медицины. Наиболее вероятными механизмами представляются опосредованные влияния на функции органовмишеней путем реализации 190 аксон-рефлексов или через изменение тонуса вегетативной нервной системы и эндорфинергических процессов в ЦНС. Наиболее частые показания для проведения методик рефлексотерапии в респираторной реабилитации: • легкое течение бронхиальной астмы; • поллиноз; • синдром обструктивного ночного апноэ (уровень доказательности С), главным образом у эмоционально лабильных пациентов. 5.2.9. Психотерапия Методы психотерапии способны существенно улучшать состояние пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания, особенно с ХОБЛ и бронхиальной астмой. Основные задачи психотерапии: • уменьшение клинических проявлений заболевания; • улучшение качества жизни; • повышение физического и эмоционального участия в повседневной жизни. В лечении данной категории больных успешно используют рациональную и личностно ориентированную психотерапию, направленную на разъяснение причины болезни и выработку правильного отношения к ней. Создаваемые в настоящее время образовательные программы для больных с заболеваниями органов дыхания и обучение больных относят с точки зрения доказательной медицины к вмешательствам с уровнем доказательности А. При активном участии пациентов в процессе лечения можно добиться урежения и даже полного исчезновения приступов удушья. Наиболее простой метод психотерапии - обучение больных приемам мышечного расслабления или аутотренинга. Рекомендуют применять элементы техник гипнотического внушения и суггестии (внушения наяву), групповой психотерапии. Многие пациенты хорошо знают, что слишком частое и глубокое дыхание (гипервентиляция) способно вызвать приступ удушья. Для больных хроническими заболеваниями легких с синдромом бронхообструкции разработано большое количество гиповентиляционных упражнений в сочетании с аутогенной тренировкой, с помощью которых можно ликвидировать легкие и средней тяжести приступы удушья или навязчивого сухого кашля. Наиболее эффективны приемы респираторной терапии по А.Н. Кокосову (1995): • абдоминальное дыхание: активный выдох → втягивание передней брюшной стенки; активный вдох → выпячивание передней брюшной стенки; • абдоминальное дыхание с пассивным вдохом: активный выдох - втягивание передней брюшной стенки; пассивный вдох - расслабление брюшного пресса; • дыхание с задержкой после выдоха: после выдоха следует компенсаторная пауза на 3-7 с по счету; в это время необходимо расслабить все мышечные группы; • гиповентиляционное дыхание: необходимо максимально расслабиться и дышать как можно более поверхностно, с чувством легкой нехватки воздуха; • дополнительный выдох после задержки дыхания: после выдоха на 3-7 с делают паузу, затем следует дополнительный активный выдох в результате втягивания живота; 191 • частичное дыхание: рекомендуют мысленно ограничить глубину вдоха; вначале дыхание учащают, затем урежают; следует стремиться дышать бесшумно. На стационарном этапе восстановительного лечения в терапевтическое воздействие включают элементы психокоррекции. Психотерапевтическое лечение наиболее эффективно на амбулаторном этапе реабилитации на фоне хорошо подобранной медикаментозной терапии. Групповая и индивидуальная психотерапия показаны на санаторнокурортном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации. Аутогенная терапия имеет преимущества на амбулаторном этапе восстановительного лечения. 5.2.10. Диетотерапия Диетотерапия больных острой пневмонией и с обострением ХОБЛ направлена: • на повышение иммунологической реактивности организма; • быстрейшее разрешение воспалительного процесса; • снижение интоксикации; • улучшение окислительных процессов; • профилактику осложнений медикаментозной терапии (антибиотиков, НПВ-препаратов и др.). Диету дифференцируют в зависимости от общего состояния больного и стадии заболевания. В остром периоде заболевания назначают стол № 11. Повышение иммунитета достигают назначением физиологически полноценного рациона с достаточным количеством белка и повышенным содержанием витаминов А, В, С, Р (шиповник, черная смородина, лимоны, черноплодная рябина). Увеличение доли белка в суточном рационе способствует стимуляции репаративных процессов. Противовоспалительный эффект обеспечивают ограничением углеводов и поваренной соли до 4-6 г и увеличением продуктов, богатых кальцием (молочные продукты). Исключают продукты, выводящие кальций из организма (щавель, шпинат). Для уменьшения интоксикации следует принимать достаточное количество жидкости (1,5-2 л/сут). Благоприятное влияние на течение окислительных процессов оказывают продукты, содержащие большое количество солей фосфора и магния (рыба, мясо). Включение продуктов, богатых витаминами группы В (отруби, дрожжи), препятствует подавлению микрофлоры кишечника, вызываемого приемом антибактериальных препаратов. Обогащение диеты витамином А и каротином (морковь, абрикосы, черника, апельсины) способствует регенерации эпителия дыхательных путей. Исключают холодные и очень горячие блюда, острые, соленые, маринованные продукты, острые приправы и соусы. Рекомендуют фруктовые и овощные соки, клюквенный морс, отвар черной смородины, шиповника, фрукты, овощи, ягоды, чай с лимоном, молоко и молочные продукты, кисели, желе, мясные бульоны, яйца, мясо, рыбу, печень. В остром периоде заболевания энергетическую ценность рациона снижают до 1600-1800 ккал/сут за счет ограничения углеводов. По мере выздоровления рацион расширяют и постепенно повышают его энергетическую ценность до 2500-2800 ккал/сут в соответствии с энерготратами и образом жизни. Содержание белков увеличивают до 120 г, жиров - до 80-90 г, углеводов - до 300-350 г. При бронхиальной астме рекомендуют физиологически полноценное питание, но с ограничением крепких мясных и рыбных бульонов, поваренной соли, острых продуктов, пряностей и приправ, а также продуктов, содержащих легкоусвояемые простые углеводы (сахар, кондитерские изделия, мед, шоколад). При пищевой аллергии в случае 192 бронхиальной астмы, вызываемой пищевыми аллергенами, применяют исключением продуктов, вызывающих обострение заболевания. диету с Рекомендуют продукты, богатые никотиновой кислотой (мясо, яйца, молоко), обладающие сосудосуживающим действием на легочные сосуды и уменьшающие бронхоспазм. С этой целью в стационаре назначают стол № 9. 5.2.11. Фитотерапия Лекарственные растения применяют в качестве дополнения к традиционной медикаментозной терапии в период обострения бронхолегочного заболевания и как рациональную поддерживающую симптоматическую терапию в период ремиссии. Назначают лекарственные растения, обладающие отхаркивающим, противовоспалительным, бронходилятирующим, спазмолитическим, седативным и потогонным механизмами действия. В качестве ветрогонного (потогонного) средства при остром бронхите и пневмонии рекомендуют обильное питье горячих настоев малины, липового цвета, цветков черной бузины. Настой из сбора, включающий корень солодки, успокаивает кашель, вызывает разжижение густого секрета, оказывает бронхолитическое и потогонное действия. Отхаркивающим и противокашлевым действиями обладает травяной сбор, включающий корень алтея, листья мать-и-мачехи, траву душицы. При упорном сухом кашле уменьшает рефлекторное раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и смягчает кашель отвар из сбора корня алтея, корня солодки, листьев мать-имачехи, плодов фенхеля. Выраженным отхаркивающим действием и уменьшающим кашель обладает трава душица. Противовоспалительное, бактерицидное и разжижающее мокроту действия оказывают чабрец, трава фиалки трехцветной, сосновые почки, листья подорожника большого, трава сушеницы болотной. Бронхолитическим и секретолитическим действиями обладают сборы корня солодки, травы тимьяна, корня девясила, травы эфедры хвощевой, плоды аниса, соцветия тысячелистника. Бронхиальная проходимость заметно улучшается уже через 45-60 мин и сохраняется в течение 5-6 ч. Сборы отхаркивающих средств, включающие корень солодки, корневище синюхи, плоды аниса, листья шалфея, сосновые почки, траву фиалки трехцветной, обладают бронхолитическим, спазмолитическим иседативным действиями. В настоящее время в аптеках предлагают различные сборы лекарственных растений, рекомендуемых при болезнях органов дыхания, которые содержат четкую инструкцию с показаниями и противопоказаниями к назначению и способами применения. При необходимости длительного применения фитопрепаратов следует проконсультироваться у врача-фитотерапевта и составить индивидуальный сбор лекарственных растений. Противопоказание к фитотерапии - индивидуальная непереносимость. 5.2.12. Современные восточные дыхательные системы Популярные в настоящее время различные методики восточной дыхательной гимнастики (цигун, тай-цзи, хатха-йога и др.) основаны: • на произвольной регуляции глубины и частоты дыхания; 193 • контроле правильности соотношения вдоха и выдоха; • обязательном активном участии диафрагмы в процессе дыхания; • обучении концентрации и расслаблению. При этом важно научиться отдельным типам дыхания (верхнегрудному, реберному, диафрагмальному) и полному дыханию. Дыхательная техника йогов - «пранаяма», что переводится как управление дыханием. Основное ее назначение - приносить жизненную силу («прану») в тело. Главная цель данной дыхательной техники - расширение «праны», т.е. ее распространение в пассивные области не только легких, но и всего организма, головного мозга для пробуждения врожденных способностей и совершенствования восприятия путем регуляции дыхания. Пранаяма разделена на три фазы - вдох («пурака»), задержка дыхания («кумбхака») и выдох («речака»). Многие упражнения пранаямы основаны на манипулировании их продолжительности. В процессе выполнения пранаямы происходит изменение концентрации кислорода и углекислого газа в организме, в дыхание включаются различные группы мышц, осуществляется массаж внутренних органов, стимулируется ЦНС. В результате улучшается функция внешнего дыхания, расширяются адаптивные возможности организма, восстанавливается душевное равновесие, снимается нервное напряжение. Данная дыхательная методика может быть рекомендована не только при заболеваниях органов дыхания, но и при заболеваниях нервной системы и сердечнососудистой патологии. Противопоказаний к применению пранаяма практически не имеет, поскольку, по мнению восточной медицины, любое заболевание человек способен вылечить самостоятельно. Критерием определения, подходит ли данная методика, является самочувствие после выполнения упражнений. Восточные методики дыхания в основном распространяются энтузиастами и применяются в нетрадиционной медицине, так как эти техники дыхания несут еще и философский смысл, имеющий конечную цель - достичь гармонии и обрести полноценное здоровье своими силами, задействовав скрытые резервы организма и силу воли. 5.2.13. Санаторно-курортное лечение Больных ХОБЛ, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой в фазе полной и неполной ремиссии без выраженных нарушений функции внешнего дыхания, с дыхательной недостаточностью не выше Ι степени можно направить на лечение в климатолечебные курорты с климатом морских берегов (Анапа, Геленджик, Ялта, черноморское побережье Крыма, Санкт-Петербургская курортная зона), лесостепной зоны (Славяногорск, Карачарово, Байрам-Али, Лебяжье) и в местные санатории. Пранаяма разделена на три фазы - вдох («пурака»), задержка дыхания («кумбхака») и выдох («речака»). Многие упражнения пранаямы основаны на манипулировании их продолжительности. В процессе выполнения пранаямы происходит изменение концентрации кислорода и углекислого газа в организме, в дыхание включаются различные группы мышц, осуществляется массаж внутренних органов, стимулируется ЦНС. В результате улучшается функция внешнего дыхания, расширяются адаптивные возможности организма, восстанавливается душевное равновесие, снимается нервное напряжение. Данная дыхательная методика может быть рекомендована не только при заболеваниях органов дыхания, но и при заболеваниях нервной системы и сердечнососудистой патологии. 194 Противопоказаний к применению пранаяма практически не имеет, поскольку, по мнению восточной медицины, любое заболевание человек способен вылечить самостоятельно. Критерием определения, подходит ли данная методика, является самочувствие после выполнения упражнений. Восточные методики дыхания в основном распространяются энтузиастами и применяются в нетрадиционной медицине, так как эти техники дыхания несут еще и философский смысл, имеющий конечную цель - достичь гармонии и обрести полноценное здоровье своими силами, задействовав скрытые резервы организма и силу воли. 5.2.13. Санаторно-курортное лечение Больных ХОБЛ, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой в фазе полной и неполной ремиссии без выраженных нарушений функции внешнего дыхания, с дыхательной недостаточностью не выше Ι степени можно направить на лечение в климатолечебные курорты с климатом морских берегов (Анапа, Геленджик, Ялта, черноморское побережье Крыма, Санкт-Петербургская курортная зона), лесостепной зоны (Славяногорск, Карачарово, Байрам-Али, Лебяжье) и в местные санатории. Таблица 5.3. Функциональные пробы дыхательной системы Название пробы Описание пробы Норма тивы Продолжительность задержки дыхания после максимального 40-60 с вдоха Продолжительность задержки Проба Генчи дыхания после максимального 20-40 с выдоха Пробу проводят после Модифицированная предварительной гипервентиляции 30-80 с проба Генчи в течение 45-60 с Проба Штанге 5.3. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ ЛФК целесообразно назначать на 3-4-й день заболевания, когда исчезает опасность повреждения легочной ткани, уменьшаются температура тела и интоксикационный синдром. Задачи ЛФК: • стимуляция крово- и лимфообращения; • восстановление вентиляции пораженной доли или сегмента легкого ; • облегчение выведения мокроты; • профилактика ателектазов, затяжного течения, формирования плевральных спаек; • ускорение выздоровления и восстановления трудоспособности. Методика ЛФК. Акцент в ЛГ делают на статические дыхательные упражнения и упражнения с удлиненным выдохом, способствующие увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы. В начальной стадии воспаления не рекомендуют дышать глубоко и включать в занятия дыхательные упражнения, так как затронутая воспалением ткань инфильтрирована и неэластична. Глубокое, выполняемое через силу дыхание в период выраженной инфильтрации может механически повредить легочную ткань и нарушить целостность альвеол. Боль при откашливании можно уменьшить путем прикладывания ладоней к грудной клетке в зоне болевых ощущений; при выдохе следует умеренно 195 сдавливать грудную клетку. Для восстановления вентиляции и предупреждения образования плевральных спаек с первых дней болезни необходимо чаще лежать на здоровой стороне. В подостром и резидуальном периодах заболевания у больных с обильным образованием вязкой трудноотделяемой мокроты используют методики постурального дренажа в сочетании с процедурами дренажной гимнастики или вибромассажа. При легком течении заболевания и хорошем самочувствии больного рекомендуют прогулки на свежем воздухе (при теплой погоде). На стадии реконвалесценции предусматривают упражнения большой интенсивности, активизирующие дыхание. Применение методики круговых тренировок позволяет последовательно воздействовать на все мышечные группы (спины, брюшного пресса, плечевого пояса и нижних конечностей). При возникновении спаечного процесса дыхательные упражнения и упражнения для пораженной стороны грудной клетки проводят интенсивно, добавляют ротационные движения, наклоны туловища вперед-назад и в стороны, дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением. Продолжительность курса ЛФК составляет не менее 4-6 нед. Противопоказания к назначению ЛФК: • температура тела выше 38 °С; • ДН ΙΙΙ степени; • абсцедирование пневмонии до прорыва абсцесса в бронх; • кровохарканье; • выраженный интоксикационный синдром. Массаж назначают в конце подострого периода заболевания, при снижении температуры тела до вечерних субфебрильных цифр и удовлетворительном состоянии пациента. Область массажа - грудная клетка. Применяют все приемы массажа с акцентом на приемы растирания с целью устранения патологических изменений в коже и соединительной ткани, особенно на стороне воспаления. Курс лечения - 10-12 процедур. Физические тренировки применяют в конце подострого или в начале резидуального периода заболевания. Рекомендуют дозированную ходьбу от 1500 м до 3000 м и более в среднем и быстром темпе, занятия на велотренажере низкой и средней интенсивности. Физиотерапия включает: • ингаляционную терапию муколитиками и мукокинетиками; • противовоспалительную терапию - УВЧ, УФО грудной клетки; • в конце подострого периода возможно применение репаративнорегенеративных методов (ультразвуковая терапия, низкочастотная магнитотерапия). Диетотерапия: стол № 11. Фитотерапия включает грудные сборы, оказывающие отхаркивающее, противокашлевое, противовоспалительное, бронходилатирующее действия. 5.4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ 5.4.1. Медицинская реабилитация при бронхиальной астме ЛФК при бронхиальной астме начинают как можно раньше, в ряде случаев - в отделении интенсивной терапии. Задачи ЛФК: 196 • обучение произвольному мышечному расслаблению; • уменьшение бронхоспазма; • расслабление дыхательной мускулатуры; • дренирование бронхиального дерева; • профилактика эмфиземы легких; • формирование правильного стереотипа дыхания с преимущественной тренировкой выдоха; • повышение толерантности к физическим нагрузкам. Методика ЛФК направлена в первую очередь на расслабление скелетных мышц плечевого пояса и грудной клетки, устранение напряжения миофасциальных структур грудной клетки и увеличение экскурсии грудной клетки. При этом рефлекторно происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшение сопротивления в воздухо-проводящих путях, повышается эффективность альвеолярной вентиляции и увеличивается насыщение крови кислородом, что приводит к улучшению состояния пациента и нормализации функции внешнего дыхания. В подготовительном периоде ЛФК акцент в ЛГ делают на упражнения на расслабление, применяют: • статические дыхательные упражнения, усиливающие диафрагмальное дыхание; • дыхательные упражнения, формирующие полноценный и удлиненный выдох; • звуковую гимнастику; • искусственные регуляторы дыхания; • методику волевой регуляции дыхания. Количество дыхательных упражнений не должно превышать 40-50% времени процедуры ЛГ. Противопоказаны упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания. Тренировочный период ЛФК наступает после выписки из стационара и продолжается всю жизнь, поскольку навыки регуляции дыхания после прекращения занятий быстро утрачиваются. Рекомендуют общеразвивающие упражнения, способствующие тренировке экстракардиальных факторов кровообращения в сочетании с дыхательными упражнениями статического и динамического характера, направленными на улучшение бронхиальной проходимости, удлинение выдоха, тренировку гладкой мускулатуры бронхов. Противопоказания к назначению ЛФК: • астматический статус; • тахикардия более 120 уд./мин; • одышка более 25-40 дыхательных движений в мин; • выраженная легочно-сердечная недостаточность. Массаж - классический лечебный, сегментарно-рефлекторный, точечный применяют во время приступа удушья, в послеприступном периоде и в период ремиссии заболевания. Массаж проводят сидя с максимально расслабленными мышцами; акцент делают на приемы растирания межреберных промежутков и поверхностного разминания. Приемы сотрясения грудной клетки, похлопывания и рубления применяют только при 197 отсутствии бронхоспазма. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс лечения - 12-15 процедур. Физические тренировки. Рекомендуют аэробные нагрузки циклического характера низкой и средней интенсивности с учетом степени двигательных возможностей больного. Показаны тренировка в ходьбе с постепенным увеличением шагов на выдохе для формирования правильного дыхательного стереотипа, плавание стилем брасс. Противопоказаны занятия экстремальными видами спорта. Мануальная терапия включает постизометрическую релаксацию мышц плечевого пояса и грудной клетки с целью устранения постурального мышечного дисбаланса. Физиотерапия включает ингаляционную терапию бронхолитиками и муколитиками; гормоностимулирующие методы - ДМВ-терапию на область надпочечников; оксигенотерапию. Диетотерапия: стол № 9. Фитотерапия включает грудные сборы, оказывающие отхаркивающее, разжижающее мокроту, спазмолитическое, бронхорасширяющее и седативное действия. Психотерапия включает аутогенную тренировку в сочетании с гиповентиляционными упражнениями. 5.4.2. Медицинская реабилитация при хроническом обструктивном бронхите Средства ЛФК при хроническом обструктивном бронхите подбирают в зависимости от тяжести состояния больного, режима двигательной активности, выраженности нозологического процесса, толерантности к физической нагрузке и являются идентичными методикам ЛФК при острых заболеваниях легких. Задачи ЛФК: • ликвидация воспалительного очага; • улучшение вентиляции легких; • устранение несоответствия между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком; • снижение напряжения дыхательных мышц; • увеличение экскурсии грудной клетки; • дренаж бронхиального дерева; • сохранение эластичности легочной ткани; • экономия работы содружественности; дыхательных мышц путем усиления их мощности и • адаптация к нагрузкам бытового и трудового характера. Методика ЛФК направлена на восстановление дыхательного акта путем снижения напряжения дыхательных мышц, нормализации соотношения между вдохом и выдохом, укрепления дыхательной мускулатуры, в первую очередь участвующей в выдохе, и увеличения подвижности грудной клетки. Формирование компенсации при заболеваниях с необратимыми изменениями в бронхолегочной системе (эмфизема, пневмосклероз) создают с помощью упражнений, акцентирующих отдельные фазы дыхания, обеспечивающих тренировку диафрагмального дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры и увеличение подвижности грудной клетки. Большое значение имеют постуральный дренаж, проводимый ежедневно утром после сна, и дренажная гимнастика. Занятия дыхательной гимнастикой должны 198 сопутствовать больным всю жизнь, так как специальные упражнения не обладают длительным действием, при их отмене могут вновь проявиться нарушения ФВД. Плотность физических нагрузок небольшая, в процедуру ЛГ обязательно включают паузы для отдыха, так как у большинства больных имеются изменения сердечнососудистой системы. Одно из условий эффективности ЛФК - принцип возрастающих нагрузок с включением многократных повторений нагрузочных упражнений с интервалами фиксированного отдыха. Противопоказания к назначению ЛФК: • выраженные ДН и НК; • гектическая температура, обусловленная перифокальным воспалением легочной ткани. Физические тренировки проводят с учетом двигательных возможностей больных в период ремиссии заболевания по общепринятым методикам. Рекомендуют постепенное увеличение аэробных нагрузок до 75% или уровня мощности наибольшей нагрузки во время велоэргометрической пробы. Показаны пешие прогулки в быстром темпе с увеличением дистанции (5-7 км); езда на велосипеде со скоростью 10 км/ч в течение 1 ч; плавание стилем брасс со скоростью 12-42 м/мин. Методики физиотерапевтического лечения, психотерапии, мануальной терапии, фитотерапии и диетотерапии в остром периоде заболевания аналогичны методикам, применяемым при пневмонии; в период ремиссии - методикам при бронхиальной астме. Вопросы для самоконтроля 1. Перечислите основные механизмы действия физических упражнений при заболеваниях легких. 2. Перечислите противопоказания к назначению реабилитации при заболеваниях органов дыхания. 3. Определите соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений в процедуре лечебной гимнастики при заболеваниях легких. 4. Что такое «дыхательное мертвое пространство», каково его основное физиологическое значение? 5. Опишите механизм формирования мышечно-трофических нарушений у больных ХОБЛ. 6. Какие физические упражнения показаны в тренировочный период больным с бронхиальной астмой? 7. Какое соотношение вдоха и выдоха является нормальным и почему ? 8. Перечислите приемы лечебного массажа, применяемые при нарушении легочной вентиляции по обструктивному типу. 9. Какой тип дыхания является физиологически более целесообразным и почему? 10. Назовите основной лечебный эффект звуковой гимнастики, объясните механизм ее действия. Ситуационные задачи 1. Больной К., 35 лет, диагноз - острая очаговая пневмония в нижней доле левого легкого. Поступил в стационар три дня назад с жалобами на боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашель с небольшим количеством слизистогнойной мокроты, слабость, потливость, повышение температуры тела до 38 °С. Субфебрильная температура тела сохраняется в настоящее время. Общее состояние удовлетворительное. 199 а) показано ли больному назначение ЛФК? б) с какого дня следует начать ЛФК? в) какие средства ЛФК следует использовать в данном периоде заболевания? г) можно ли применять динамические дыхательные упражнения в первые дни заболевания? д) показано ли произвольно управляемое локализованное дыхание? 2. Больная К., 34 года, диагноз - инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, астматический статус. С детства страдает бронхиальной астмой, обострения редкие. На третьи сутки больная переведена из отделения реанимации в удовлетворительном состоянии. а) имеются ли противопоказания для назначения ЛФК? б) определите двигательный режим; в) определите основные задачи ЛФК; г) показаны ли больной упражнения на расслабление? д) является ли назначение звуковой гимнастики патогенетическим обоснованным методом лечения и почему? 3. Больной С., 46 лет, диагноз - хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, ДН I степени. Болен около 15 лет, ежегодные обострения в холодное время года, выкуривает до одной пачки сигарет с фильтром в день. Настоящее обострение в течение двух недель, когда после перенесенной ОРВИ появились кашель с большим количеством трудноотделяемой гнойной мокроты, одышка при ходьбе, слабость, потливость, субфебрильная температура тела. Госпитализирован в плановом порядке. а) с какого дня можно назначить ЛФК? б) определите задачи ЛФК; в) определите соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений в процедуре ЛГ; г) показаны ли больному дренажные упражнения? д) дайте рекомендации по ЛФК при выписке больного из стационара. 200 Глава 6. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями органов пищеварения и нарушениями обмена веществ 6.1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Одни из самых распространенных заболеваний у лиц трудоспособного возраста хронические болезни пищеварительной системы. В настоящее время отмечается стойкая тенденция к дальнейшему росту их частоты. Заболевания органов пищеварения в России занимают 3-е место в структуре общей заболеваемости, а 37% больных, страдающих этой патологией и обратившихся за медицинской помощью, - лица трудоспособного возраста. На всех этапах комплексной реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения и нарушениями обмена веществ дифференцированное, патогенетически обоснованное применение ЛФК и физических факторов обеспечивает повышение эффективности лечения, а также способствует восстановлению работоспособности и поддержанию ее на необходимом уровне. 6.1.1. Физиологические механизмы влияния физических упражнений на организм при заболеваниях органов пищеварения Влияние физических упражнений на деятельность пищеварительной системы рассматривают как результат рефлекторного взаимодействия двигательного и висцерального анализаторов. Воздействие осуществляется посредством моторновисцеральных рефлексов через движения с участием скелетных мышц, имеющих общую сегментарную иннервацию с органами пищеварения, - трапециевидной, подостной, большой круглой, выпрямляющей позвоночник, прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины, диафрагмы, межреберных, подвздошной, грушевидной, трехглавой голени, разгибателей и сгибателей пальцев стопы и мелких мышц стопы (рис. 6.1-6.2). Физические упражнения разной интенсивности посредством афферентной проприоцептивной импульсации от работающих мышц изменяют тонус нервных центров головного мозга, в том числе пищевого. Эфферентные влияния этих центров нормализуют деятельность пищеварительной системы. Физические упражнения, правильно подобранные по характеру, интенсивности и продолжительности, оказывают влияние на вегетативную нервную регуляцию ЖКТ, восстанавливая его нарушенные функции, - моторную, секреторную, эвакуаторную. Помимо центрального воздействия физические упражнения для мышц брюшной стенки и диафрагмы оказывают периферическое воздействие - массируют органы брюшной полости, изменяют внутрибрюшное давление. Этим объясняют стимулирующее действие умеренных физических нагрузок на моторную и секреторную функции пищеварительного тракта. Рис. 6.1. Схема реализации мышечных рефлексов: а - кожный рефлекс; б собственно мышечный рефлекс; в - висцерогенное сокращение мышцы 201 Рис. 6.2. Сегментарная иннервация мышц и органов пищеварения: а - мышцы, имеющие общую сегментарную иннервацию с желудком: трапециевидная, подостная, большая круглая, межреберные, прямая мышца живота; б - мышцы, имеющие общую сегментарную иннервацию с кишечником: трапециевидная, прямая мышца живота, подвздошно-поясничная, квадратная поясницы, остистая Физические упражнения способствуют ускорению опорожнения желудка вследствие усиления его двигательной активности. Характер изменения двигательной активности желудка под влиянием средств ЛФК зависит от ее исходного уровня: при высоком физические упражнения понижают ее, а при низком - повышают. Наибольшим эффектом обладают упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на расслабление способствуют значительному снижению тонуса желудка. 202 Существенную роль в характере ответной реакции желудка на физические упражнения играют интенсивность и продолжительность. При длительной нагрузке, вызывающей утомление, моторика желудка угнетается. В процессе лечебной гимнастики и массажа между двигательным анализатором и высшими вегетативными центрами устанавливается условно-рефлекторная связь. Физические упражнения нормализуют соотношение процессов возбуждения и торможения в коре и подкорковых образованиях головного мозга, что способствует нормализации функции внутренних органов. Афферентные импульсы, поступающие в кору с интеро- и проприорецепторов, создают в ней доминантные очаги возбуждения, которые, по закону отрицательной индукции, способствуют затуханию застойного очага возбуждения, - таким образом, гасятся патологические реакции органов пищеварения. Средства ЛФК влияют и на скорость всасывания в пищеварительном тракте. При беге со скоростью 120 шагов/мин в течение 30 мин всасывание увеличивается. При нагрузках длительного характера (бег в течение 2 ч в темпе 120 шагов/мин) всасывание значительно ухудшается. Специальные физические упражнения улучшают кровообращение в органах брюшной полости, способствуя уменьшению застойных явлений. При регулярном выполнении упражнений постепенно возрастают энергетические запасы, увеличивается образование буферных соединений, происходят активизация окислительновосстановительных процессов и повышение устойчивости кислотно-щелочного равновесия, что, в свою очередь, положительно влияет на трофические и регенеративные процессы в стенках полых органов ЖКТ. Благоприятно влияет на течение заболевания регресс субъективных проявлений болезни в результате психогенного действия регулярных физических нагрузок. Важно общеукрепляющее и оздоравливающее действия физических упражнений на организм больного с целью восстановления и сохранения трудоспособности и повышения функциональных резервов организма. Основное влияние ЛФК на функции ЖКТ сводится к тому, что упражнения, не вызывающие утомления, оказывают на них стимулирующее действие, а интенсивная длительная работа - тормозящее. 6.1.2. Физиологические механизмы влияния физических упражнений на организм при нарушениях обмена веществ Применение физических упражнений в комплексной терапии больных с нарушениями обмена веществ основано на их стимулирующем и трофическом действиях. Под воздействием дозированной физической нагрузки уменьшаются гипергликемия и глюкозурия, усиливается действие инсулина. Благодаря усилению окислительно-ферментативных процессов повышается утилизация глюкозы работающими мышцами, а под влиянием тренировок увеличивается синтез гликогена в мышцах и печени. Возникающая при физической нагрузке гипогликемия приводит к повышению секреции соматотропного гормона, который стабилизирует углеводный обмен и стимулирует распад жира. Физическая тренировка позволяет преодолевать мышечную слабость, повышает сопротивляемость организма неблагоприятным факторам. Физические упражнения оказывают положительное воздействие на нервную систему, нарушения работы которой играют существенную роль в патогенезе таких болезней обмена, как ожирение и сахарный диабет. Тренировки благоприятно действуют на сердечно-сосудистую систему, являясь эффективным средством профилактики атеросклероза, сопутствующего нарушениям обмена веществ и осложняющего их течение. 203 Регулярные дозированные физические нагрузки вызывают изменения обменных процессов в организме: • снижение гликемии и потребности в инсулине; • повышение чувствительности клеток к инсулину; • уменьшение содержания катехоламинов в крови; • снижение повышенного АД; • увеличение сети капилляров, обеспечивающих микроциркуляцию в миокарде и других органах и тканях; • снижение адгезии эритроцитов; • снижение общей концентрации триглицеридов при увеличении доли липопротеидов высокой плотности; • снижение содержания жировой ткани в организме и, соответственно, массы тела; • снижение риска остеопороза; • повышение иммунитета, устойчивости к инфекциям; • расширение функциональных возможностей организма; • улучшение психоэмоционального состояния и социальной адаптации пациентов. В основе лечебного эффекта при нарушении пуринового обмена при подагре лежит способность ЛФК снижать содержание мочевой кислоты в тканях организма, в крови и моче, предупреждая прогрессирование заболевания. Физические упражнения предупреждают деформацию суставов, их ригидность и контрактуры. 6.2. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 6.2.1. Лечебная физкультура и массаж Задачи ЛФК: • общеукрепляющее действие; • нейрогуморальная регуляция процессов пищеварения; • регуляция моторной и секреторной функций ЖКТ; • стимуляция кровообращения в органах брюшной полости, профилактика в них застойных явлений; • укрепление мышц брюшного пресса и промежности; • улучшение функции дыхания; • положительное воздействие на нервно-психическую сферу больного, повышение эмоционального состояния; • улучшение кровообращения в брюшной полости и малом тазу, предупреждение спаечного процесса и застойных явлений. Показания к ЛФК: • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; • хронический гастрит; 204 • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; • дискинезия желчевыводящих путей; • функциональные кишечные нарушения; • спланхноптоз. В первой половине курса ЛФК на занятиях лечебной гимнастикой используют общеразвивающие и специальные упражнения. Общеразвивающие упражнения оказывают тонизирующее действие на ЦНС, улучшают функцию органов пищеварения и обмен веществ. В качестве специальных упражнений применяют упражнения для мышц брюшной стенки, упражнения, направленные на расслабление мышц, и дыхательные упражнения. Упражнения для мышц брюшного пресса показаны при необходимости усилить перистальтику, секреторную функцию желудка и отток желчи; в острой и подострой стадиях они противопоказаны. Упражнения, направленные на расслабление мышц, снижают тонус мышц желудка и кишечника, снимают спазмы привратника желудка и сфинктеров. Дыхательные упражнения диафрагмального типа оказывают массирующее воздействие на печень, желудок и кишечник. Выбор исходных положений зависит от характера упражнений и стадии заболевания. Для упражнений, направленных на расслабление мышц, а также после обострения заболевания наиболее целесообразны и.п. лежа на спине и на боку. В и.п. сидя выполняют упражнения при переходе на свободный режим двигательной активности. С целью механического перемещения желудка и петель кишечника, а также для ограничения воздействия на мышцы живота используют и.п. стоя на коленях, на четвереньках и стоя. Для эмоционального насыщения процедуры лечебной гимнастики используют игры с различными гимнастическими снарядами. Продолжительность процедуры составляет 15-30 мин. Во второй половине курса ЛФК нагрузки увеличивают и усложняют - используют упражнения на координацию, различные виды циклических нагрузок. Целесообразно заканчивать курс лечения в санатории, где наряду с основными средствами ЛФК положительное воздействие оказывают естественные факторы природы. Больным с хроническими заболеваниями ЖКТ для нормализующего влияния на нейрорегуляторный аппарат органов брюшной полости и улучшения функции гладкой мускулатуры кишечника и желудка, укрепления мышц брюшного пресса показан лечебный массаж (сегментарно-рефлекторный, вибрационный). При массаже воздействуют на паравертебральные (ThIX-ThVи СIV-СIII) и рефлексогенные зоны спины, шеи и живота. Проводят массаж брюшного пресса; и.п. - лежа. Сегментарный массаж оказывает нормализирующее влияние на тонус и сокращение желчного пузыря и желчных ходов. При массаже следует иметь в виду тесную взаимосвязь печени и желчного пузыря с желудком, поджелудочной железой, кишечником. Проводят сочетанное воздействие на спину, грудь и тазовую область. Дозировка в области корешков может быть большей, чем в самой пораженной зоне. Массаж противопоказан: • при всех острых воспалительных заболеваниях желчных путей; • холецистите; • перитоните; • панкреатите; • заболеваниях с риском желудочно-кишечного кровотечения; 205 • онкологических заболеваниях органов брюшной полости. 6.2.2. Мануальная терапия Заболевания внутренних органов часто сопровождаются нарушением их анатомического расположения, что усугубляется спаечным процессом в брюшной полости, приводит к нарушению иннервации, лимфатического оттока, кровообращения, обмена веществ и, как следствие, к нарушению функции органа, усугублению заболевания. Устранению данных патологических проявлений способствует висцеральная мануальная терапия. Висцеральная мануальная терапия (висцеральный массаж) - это воздействие мануальными техниками обдавливающего, сдвигающего и массажного характера на внутренние органы через переднюю стенку живота с целью восстановления положения и функции органов, улучшение их крово- и лимфообращения, ликвидации спазмов гладкой мускулатуры, устранения хронических запоров и воспалительных проявлений, восстановления обмена веществ и коррекции психоэмоциональных нарушений. Висцеральную мануальную терапию живота используют при колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических запорах, спланхноптозе, заболеваниях печени и желчевыводящих путей . 6.2.3. Физиотерапия Эффективность физиотерапевтических методов при заболеваниях пищеварения обусловлена их влиянием на многие звенья их патогенеза. органов Используют противовоспалительный, антисекреторный, иммуномодулирующий, спазмолитический, анальгетический, седативный эффекты физиотерапевтических методов, их способность влиять на регионарное крово- и лимфообращение, моторную функцию органов пищеварения, физико-химические свойства биологических жидкостей (в частности, желчи, желудочного сока), регенеративные процессы, нейрогуморальную регуляцию физиологических процессов, психоэмоциональную сферу человека. Выбор физиотерапевтического метода и их комбинации зависит от характера заболевания, особенностей его патогенеза, фазы течения и наличия осложнений заболевания, выраженности сопутствующей патологии. 6.2.4. Рефлексотерапия Рефлексотерапия позволяет непосредственно воздействовать с покровов тела не только на симпатический, но и на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, что патогенетически обосновано при хронических заболеваниях органов пищеварения, в патогенезе которых значимую роль имеют нарушения вегетативной регуляции. Методы рефлексотерапии используют при хронических гастритах, колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях печени и желчевыводящих путей, хроническом панкреатите. 6.2.5. Психотерапия Психотерапия - важная составляющая реабилитации, поскольку развитие ряда заболеваний ЖКТ сопряжено с изменениями психологического статуса больного, эмоциональными стрессами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), боязнью реализации тех или иных физиологических функций (анорексия, страх дефекации и др.). Кроме этого, само заболевание, особенно с частыми рецидивами, может приводить к нарушениям психики. Задачи психотерапии - устранение синдромов депрессии, тревоги, астении, ипохондрических явлений, последствий стрессовых факторов. Приемы психотерапии могут применяться лечащим врачом-гастроэнтерологом. В наиболее тяжелых случаях целесообразно привлечение психиатра или психотерапе вта. 206 6.2.6. Диетотерапия Воздействие пищи при заболеваниях ЖКТ имеет не только опосредованное (коррекция трофического статуса, устранение дефицита витаминов и микроэлементов и др.), но и прямое воздействие на слизистую пищевода, желудка, кишечника и их функциональное состояние, а также влияет на функцию печени, внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы. Выбор диетотерапии зависит от характера заболевания, его патогенетических особенностей. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронических гастритах и дуоденитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуют диетотерапию с соблюдением принципов термически (исключают холодную и горячую пищу), химически (исключают острую пищу), механически (механически обработанная пища) щадящего питания, а также дробного питания (5-6-кратного). При дивертикулярноспастической болезни, хронических запорах показана диета с повышенным содержанием клетчатки для стимуляции перистальтики кишечника. Жирная, жареная пища противопоказана при заболеваниях печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей. 6.2.7. Фитотерапия Основные задачи фитотерапии при лечении болезней органов пищеварения купирование болей, защита слизистых оболочек от раздражения, уменьшение воспаления, борьба с метеоризмом, нормализация стула, коррекция выделения желудочного сока и желчи, регуляция моторной функции желудка и кишечника, стимуляция восстановительных (репаративных) процессов, лечение неврозов. Наряду с местным воздействием лекарственные растения оказывают и общее действие. Фитотерапия может влиять на различные звенья патогенеза заболеваний органов пищеварения благодаря таким действиям лекарственных растений, как: • противовоспалительное (алоэ, береза, вереск); • спазмолитическое (анис, тмин, фенхель); • ветрогонное - улучшение отхождения газов из кишечника (бессмертник, дымянка, душица); • стимулирующее моторику ЖКТ (кора крушины, ягоды брусники, ревень, слива); • противомикробное (чистотел, зверобой, береза); • обволакивающее (корень алтея, семена льна, плоды облепихи); • вяжущее (кора дуба, почки березы, корневище горца змеиного); • желчегонное (пижма, бессмертник, золототысячник, оливковое масло, плоды рябины красной); • слабительное (сырые яблоки, морковь, квашеная капуста); • секретостимулирующее (полынь, золототысячник, горечавка); • секретотормозящее, кровоостанавливающее (крапива, тысячелистник, подорожник); • репаративное (облепиха, алоэ, подорожник); • успокаивающее (седативное) (багульник болотный, валериана лекарственная); • улучшающее вкусовые качества пищи и аппетит (петрушка, сельдерей, кориандр). 207 6.2.8. Санаторно-курортное лечение Этап медицинской реабилитации, на котором больным с заболеваниями органов пищеварения вне обострения проводят комплексные реабилитационные мероприятия (ЛФК, физиотерапию, фитотерапию, психотерапию, рефлексотерапию, диетотерапию) на бальнеолечебных, климатобальнеолечебных, грязелечебных курортах. 6.3. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 6.3.1. Лечебная физкультура и массаж Во время непродолжительного выполнения упражнений скоростного характера у больных с нарушением обмена веществ в мышцах преобладают анаэробные процессы, которые ведут к ацидозу и очень незначительно влияют на уровень глюкозы в крови. Упражнения, выполняемые с вовлечением крупных мышечных групп в медленном и среднем темпе и со значительным количеством повторений, вызывают в мышцах усиление окислительных процессов, благодаря чему не только расходуется гликоген, но и потребляется глюкоза из крови. Подобная форма мышечной деятельности более приемлема для больных сахарным диабетом, так как усиленное потребление глюкозы мышцами и ее сгорание ведут к уменьшению гипергликемии. Следует также учитывать, что при физических упражнениях, выполняемых с выраженным мышечным усилием, расходование гликогена значительно больше, чем при свободных упражнениях. Массаж при нарушении обмена веществ направлен: • на усиление обмена веществ; • улучшение микроциркуляции; • укрепление мускулатуры; • локальное уменьшение жироотложения; • сохранение функции суставов; • повышение работоспособности и эмоционально-психического статуса. Выбор приемов массажа зависит от характера заболевания. 6.3.2. Физиотерапия Эффективность физиотерапевтических методов при нарушениях обмена веществ обусловлена патогенетически, учитывая следующие механизмы действия физических факторов: • регуляцию углеводного и жирового обмена; • повышение микроциркуляции жирового слоя; • активацию термогенеза; • активацию моторной функции кишечника; • влияние на нейрогуморальную регуляцию эндокринной системы; • усиление экскреторной функции поджелудочной железы; • устранение астеноневротических состояний. У больных с нарушением пуринового обмена (подагра) и патологией суставов целесообразность физиотерапевтических методов обусловлена их анальгетическим, противовоспалительным, фибромодулирующим (коррекция деформаций суставов) действиями. 208 Способность питьевых минеральных вод повышать активность инсулина, ослаблять действие контринсулярных механизмов, изменяя содержание глюкозы в крови и моче, увеличивать щелочные резервы в организме с ощелачиванием мочи обусловливает применение этих вод у больных с нарушениями обмена веществ. 6.3.3. Рефлексотерапия Рефлексотерапия посредством влияния на БАТ способствует восстановлению нарушений обмена веществ (жирового, углеводного, пуринового и др.) и устранению гормонального дисбаланса. Патогенетически обосновано применение иглорефлексотерапии при нарушении жирового и углеводного обмена. Способность рефлексотерапии влиять на термогенез, обмен веществ, корковые и нейроэндокринные нарушения регуляции аппетита, снижая возбудимость центра голода, используют в лечении ожирения. В основе применения данного метода при сахарном диабете и его осложнениях лежат сахароснижающее, анальгетическое, седативное действия, а также улучшение чувствительности при нейропатии. Эффект снижение уровня мочевой кислоты в крови используют при лечении подагры. 6.3.4. Психотерапия Психотерапевтической коррекции подлежат как поведенческие нарушения, способствующие развитию заболевания (например, переедание при ожирении), так и психологические нарушения, возникающие вследствие уже развившегося заболевания (депрессивные, тревожнофобические расстройства). Проводят сеансы индивидуальной и групповой психотерапии. 6.4.1. Этиология и патогенез Непосредственная причина развития ГЭРБ - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) непроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод. Для предотвращения заброса существует «антирефлюксный» барьер, регулирующий так называемые закрывающие и открывающие механизмы. Первые препятствуют рефлюксу, вторые, наоборот, создают предпосылки для его возникновения. В механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС) - кардиальному мышечному утолщению, имеющему особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторику. С одной стороны, механизмы открытия кардии связывают с повышением внутрибрюшного давления (при кашле, запорах и др.); с другой стороны - с дискоординацией моторики желудка и пищевода, в том числе перистальтическими и эвакуаторными функциями. ГЭР может существовать как физиологический процесс, поддерживаемый факторами защиты, - резистентностью слизистой оболочки пищевода и его перистальтикой, буферным действием слюны, своевременной эвакуацией желудочного содержимого. Этот процесс может становиться патологическим под действием провоцирующих факторов: • нарушение режима питания, его качества и объема; • повышение внутрибрюшного давления (запоры, метеоризм, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение тела); • прием лекарственных средств, снижающих тонус НПС (холинолитики, седативные, снотворные средства, β-адреноблокаторы и др.); • вредные привычки (курение, алкоголь). 209 6.4.2. Клиническая картина Пищеводные симптомы: • изжога; • отрыжка; • жжение и боли за грудиной, особенно при прохождении пищи; • регургитация содержимого желудка в пищевод; • дисфагия, тошнота, рвота. Внепищеводные симптомы: • бронхиальная астма (связана с активацией так называемых ноцицепторов поврежденной слизистой пищевода и прямым раздражением блуждающего нерва, приводящим к рефлекторному бронхоили ларингоспазму); • хроническая пневмония, рецидивирующий и хронический бронхит, отиты и синуситы (связаны с микроаспирацией содержимого желудка в рото- и носоглотку, нижние дыхательные пути); • боли, маскирующиеся как стенокардические, и аритмии (возникают вследствие эзофагокардиального рефлекса, как правило, в горизонтальном положении тела). 6.4.3. Средства медицинской реабилитации Лечение ГЭРБ зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях проводят консервативное и комплексное лечение (лекарственные средства, ЛФК, постуральная и физиотерапия, диетотерапия). При тяжелом течении заболевания и неэффективности консервативного лечения используют хирургическое лечение, направленное на купирование ГЭР. Лечебная физкультура Основные задачи ЛФК: • нормализация моторной функции желудка и кишечника, борьба с запорами и метеоризмом; • повышение сократительной способности нижнего образовании которого участвуют ножки диафрагмы; пищеводного сфинктера, в • увеличение силы диафрагмы. Занятия ЛФК проводят не ранее чем через 2-2,5 ч после приема пищи. В начале курса лечения основное и.п. - лежа на спине или правом боку на наклонной плоскости с поднятым на 15-20 см головным концом. Большую роль играют упражнения диафрагмального дыхания. В начале лечения рекомендуют во время вдоха максимально выпячивать вперед брюшную стенку, фиксируя это положение в течение 2-3 с. Во время выдоха брюшную стенку не следует втягивать, а нужно ее расслабить. Это упражнение, снижая давление в верхнем отделе брюшной полости, постепенно увеличивает силу диафрагмы, в частности ее медиальных ножек. Через 5-6 дней занятий, которые проводятся 3-4 раза в день по 10-12 мин (с паузами для отдыха по 20-30 с), можно начать втяжение брюшной стенки во время выдоха, постепенно увеличивая амплитуду этого движения. В дальнейшем вводят и.п. лежа на левом боку и на животе, в которых выполняют движения ногами, повороты туловища. В и.п. на четвереньках и стоя выполняют наклоны туловища назад, в стороны, его повороты; затем добавляют приседания, ходьбу, бег трусцой. Длительное время не рекомендуют наклоны туловища вперед и все движения, 210 повышающие давление под диафрагмой. Изометрические напряжения мышц чередуют с их расслаблением. ЛФК наиболее эффективна при функциональных нарушениях и скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Занятия проводят регулярно, не менее 2-3 мес 1-2 раза в день с постепенным увеличением нагрузки. Критерий правильности выполнения упражнений - отсутствие во время занятия изжоги или отрыжки. Больным рекомендуют: • снизить вес при наличии ожирения; • не лежать после еды; • избегать тесной одежды, тугих поясов, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия тяжестей более 8-10 кг; • не принимать лекарственные средства, снижающие тонус НПС; • прекратить курение. Постуральная терапия Постуральная терапия (лечение изменением положения тела) способствует уменьшению степени рефлюкса. Рекомендуют поднятие головного конца кровати с помощью брусков на 10-15 см. Диетотерапия Принцип рациональной диеты - частое (дробное), механически и химически щадящее питание. Исключают раздражающие продукты, снижающие тонус НПС (цитрусовые, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь). Уменьшают общее количество животных жиров, снижающих тонус НПС (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, баранина, гусь и др.). Увеличивают белковый компонент, повышающий тонус НПС. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 3 ч до сна и включать легкоусвояемые продукты - кисломолочные, овощные, каши, омлеты. Напитки следует употреблять во время, но не после еды. Физиотерапия Применяют методы, направленные: • на восстановление вегетативных механизмов регуляции тонуса НПС и устранение эзофагеально-желудочной дисфункции (вегетокорригирующие - транскраниальная электроаналгезия, электростимуляция, амплипульстерапия, интерференцтерапия, электросонтерапия, аэротерапия); • купирование воспаления (противовоспалительные - УВЧ, локальная криотерапия); • стимуляцию кровообращения и регенерацию очагов поражения слизистой пищевода (репаративно-регенеративные - инфракрасный лазер, ДВМ- и КВЧ-терапия, низкочастотная магнитотерапия); • восстановление моторной функции пищевода (спазмолитические - интерференцтерапия, гальванизация, электрофорез спазмолитиков, хлоридно-натриевые ванны). Рекомендованы маломинерализованные натриево-кальциево-хлоридные воды (Азовская, Ессентуки № 4, Новотерская, Нарзан и др.) курсом 3-6 нед. Санаторно-курортное лечение Проводят вне фазы обострения заболевания на бальнеологических курортах с наружным и внутренним приемом минеральных вод. Для ликвидации диспепсических и 211 дистрофических синдромов назначают минеральные воды, для коррекции функции вегетативной нервной системы - минеральные ванны. 6.5. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ Хронический гастрит - заболевание желудка с рецидивирующим и прогрессирующим течением, с воспалительными, дистрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка и постепенным развитием атрофии желудочных желез, нарушениями секреторной и эвакуаторномоторной функций желудка. 6.5.1. Классификация, этиология и патогенез По этиологии выделяют экзогенные и эндогенные гастриты. • Экзогенные гастриты развиваются вследствие длительного нарушения качественного и количественного состава пищи, режима питания, при длительном приеме нестероидных противовоспалительных средств, профессиональных вредностях. • К эндогенным гастритам относят: - нервно-рефлекторный гастрит, связанный с нарушениями вегетативной нервной системы и патологией эндокринных органов; - гематогенный гастрит; - гипоксемический гастрит; - аллергический гастрит. В связи с многообразием причин хронического гастрита патогенетические механизмы трудно уложить в рамки единой схемы, однако есть общие закономерности: • нарушение регенерации железистого аппарата желудка; • индивидуальные генотипические особенности; • иммунные сдвиги, проявляющиеся образованием антител к слизистой оболочке желудка. Важная роль в патогенезе хронического гастрита принадлежит инфицированию H. pylori, нарушению защитных факторов слизистой оболочки желудка: барьерной функции поверхностного эпителия, кровоснабжения стенки желудка, защитного пристеночного слоя слизи. 6.5.2. Клиническая картина Хронический гастрит проявляется болевым синдромом, желудочной диспепсией, но может иногда протекать и бессимптомно. Одновременно с воспалением желудка при хроническом гастрите поражаются и другие внутренние органы, т.е. заболевание носит не местный, а общий характер. 6.5.3. Средства медицинской реабилитации Лечение хронического гастрита - консервативное и комплексное, включает антисекреторные, антацидные препараты, антибиотики для эрадикации H. pylori, ЛФК, диетотерапию, физиотерапию. Лечебная физкультура Задачи ЛФК: • регуляция вегетативной иннервации; 212 • улучшение координации в функционировании систем кровообращения, дыхания и пищеварения; • организация режима двигательной активности; • нормализация нервно-психической сферы и трофических процессов в органах. Методика ЛФК зависит от состояния секреторной функции желудка. Влияние физических упражнений определяется их интенсивностью и временем выполнения. При гипоацидном и анацидном гастритах, атонии желудка и кишечника умеренная физическая нагрузка, не вызывающая утомления, повышает обмен веществ, улучшает кровообращение и стимулирует двигательную, секреторную и всасывательную функции органов пищеварения. Продолжительные и утомительные нагрузки ведут к ослаблению двигательной и секреторной функций ЖКТ, поэтому для снижения секреции используют продолжительные физические нагрузки средней интенсивности. Физические упражнения назначают спустя 2-5 дней после прекращения острой боли. В этот период процедура лечебной гимнастики не должна превышать 10-15 мин при плотности занятия не выше средней. В положении лежа на спине и на правом боку выполняют упражнения для ног с ограниченной амплитудой движения и для рук. В фазе неполной и полной ремиссии при отсутствии жалоб и общем удовлетворительном состоянии больного через 20-25 дней от начала обострения назначают общетонизирующий тренирующий режим. При относительном щажении области живота тренируют силу и выносливость. Постепенно расширяют амплитуду движений в крупных суставах, тренируют полное дыхание до максимально возможного. Для борьбы с дискинезией кишечника рекомендуют частую смену исходных положений. Исключают резкие движения, особенно с участием мышц живота. С целью рефлекторного воздействия применяют упражнения с сопротивлением для мышц плечевого пояса и межреберных мышц, имеющих общую с желудком сегментарную иннервацию (ThV-ThIX). Физическую нагрузку постепенно увеличивают, применяют гантели весом до 4 кг, упражнения на тренажерах. Для борьбы с застойными явлениями рекомендуют диафрагмальное дыхание в различных и.п., чередующееся с грудным и полным дыханием; использование игр (с мячом, с учетом индивидуальных реакций, продолжительностью не более 25-35 мин). Постепенно в занятия включают усложняющиеся упражнения на внимание. Плотность занятия - не выше средней, продолжительность - до 30 мин. Рекомендуют ходьбу в среднем темпе до 4-5 км в день. При гастритах с пониженной секрецией нагрузка на занятиях лечебной гимнастикой должна быть умеренной. Применяют общеукрепляющие упражнения и на их фоне специальные упражнения для мышц брюшного пресса в и.п. лежа, сидя, стоя. Используют усложненные виды ходьбы. Занятия проводят за 20-40 мин до приема минеральной воды с целью улучшения кровообращения в желудке. Продолжительность процедуры - 25-30 мин. Рекомендуют прогулки, пешеходные экскурсии, ближний туризм, плавание, греблю, коньки, лыжи, подвижные и спортивные игры, а также массаж передней брюшной стенки . Лечебная гимнастика при гастритах с нормальной и повышенной секрецией в первой половине курса лечения направлена на укрепление организма и снижение повышенной реактивности вообще и в ответ на физическую нагрузку в частности. В этот период элементарные физические упражнения выполняют в спокойном темпе, ритмично. Во второй половине курса лечения применяют упражнения с большей нагрузкой, причем нагрузка на мышцы брюшного пресса должна оставаться ограниченной. При хорошем самочувствии и отсутствии болей в желудке больным, страдающим гиперацидным гастритом, рекомендуют прогулки, игры в волейбол и городки, катание на 213 лодке и велосипеде (по ровной дороге). Необходимо избегать тряски и резких движений туловища. Не следует выполнять тяжелую физическую работу, вызывающую резкое повышение внутрибрюшного давления, что может спровоцировать обострение гастрита. Диетотерапия В период обострения хронического гастрита, когда появляются болевые ощущения, необходимо соблюдать принцип механического, химического и термического щажения. Применяют дробное питание 5-6 раз в день. При этом учитывают состояние кислотообразующей функции желудка. При гастрите с повышенной или сохраненной кислотностью из рациона исключают продукты, усиливающие секрецию соляной кислоты и раздражающие слизистую оболочку (крепкие бульоны, копчености, жареную пищу, специи, маринады, соленья, кофе, крепкий чай, газированную воду). При гипоацидном гастрите пища должна быть разнообразной по составу, полноценной и содержать продукты, стимулирующие секреторную функцию и улучшающие аппетит. Физиотерапия Физиотерапию проводят: • для купирования воспаления слизистой оболочки желудка - УВЧ-терапия, локальная криотерапия; • восстановления секреторной функции желудка - магнитотерапия, питье минеральных вод; • активации нейрогуморальной регуляции электротерапия, продолжительная аэротерапия; - трансцеребральная импульсная • восстановления нарушенной структуры - ДВМ-терапия, КВЧтерапия, магнитотерапия, инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая терапия, пелоидотерапия; • восстановления местного иммунитета - магнитотерапия, лазерное облучение крови; • нормализации моторики желудка - гальванизация, электрофорез спазмолитиков, парафинотерапия, инфракрасное облучение; • устранения болей - низкочастотная электротерапия, лекарственный электрофорез анальгетиков; • нормализации психоэмоционального статуса - гальванизация головного мозга и воротниковой области, йодобромные, азотные и хвойные ванны. Гидрокарбонатные минеральные воды внутрь назначают через 2-3 ч после еды при хроническом гастрите с сохранной и повышенной секрецией. При гипоацидном гастрите назначают хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные минеральные воды, подогретые до 40-42 °С за 15-20 мин до еды. Фитотерапия В фазе обострения лекарственные растения используют как вспомогательное средство, а в фазе ремиссии они могут быть единственным способом лечения. Применяют растения, обладающие противовоспалительным, противомикробным, обволакивающим и секретотормозящим действиями. Санаторно-курортное лечение Осуществляют в период ремиссии заболевания. Рекомендованы бальнеолечебные курорты Железноводска, Ессентуков, Пятигорска, Боржоми (при нормо- и гиперацидных гастритах), Старой Руссы, Друскининкая, Арзни, Витаутаса (при гипоацидных гастритах). 214 6.6. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое заболевание рецидивирующего течения с образованием язвы в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. 6.6.1. Этиология и патогенез Причины ЯБ: • наследственная предрасположенность; • нейропсихические факторы; • алиментарные факторы; • вредные привычки; • неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов; • инфекция (Helicobacter pylori). Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивным воздействием и защитными факторами слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. • Агрессивные факторы: - соляная кислота; - пепсин; - желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе). • Защитные факторы: - выработка слизи, простагландинов; - обновление эпителия; - адекватные кровоснабжение и иннервация. При язве двенадцатиперстной кишки превалируют факторы агрессии, а при локализации ее в желудке преимущественно снижаются факторы защиты. 6.6.2. Клиническая картина Боль в эпимезогастральной области, реже в подреберье, нередко бывает единственной жалобой больных. В зависимости от времени появления болей различают: • ранние боли - через 30-60 мин после приема пищи; • поздние боли - через 2-6 ч после приема пищи; • ночные боли; • «голодные» боли. Ранние боли бывают чаще всего при язве желудка, поздние - при язве двенадцатиперстной кишки. Могут быть изжога и кислая отрыжка. Особенность язвенной болезни - периодичность течения и сезонность обострений, наступающие чаще всего в конце зимы и поздней осенью. Со стороны сердечно-сосудистой системы характерна наклонность к артериальной гипотонии, брадикардии, снижению сердечного выброса, что обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва, нервно-рефлекторным воздействием со стороны 215 рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки минералокортикоидной активности надпочечников. 6.6.3. Средства медицинской реабилитации и снижением Основу лечения составляют консервативные методы. При осложнениях ЯБ показано хирургическое лечение. Лечебная физкультура Задачи ЛФК: • нормализация моторной, секреторной и всасывающей функций ЖКТ; • улучшение микроциркуляции в стенках желудка и кишечника; • улучшение трофики и регенерации тканей; • устранение мышечного дисбаланса, связанного с болевым синдромом; • повышение функциональных резервов дыхательной и сердечнососудистой систем; • нормализация нервно-психического состояния, повышение толерантности к стрессам. Тактика лечения зависит от локализации язвы, течения и фазы заболевания. • При язве тела желудка ЛФК назначают в период стихающего обострения (5-8-й день), лечение длительное, интенсивность нагрузки возрастает медленно, систематически. • При язве препилорического, пилорического отделов желудка и двенадцатиперстной кишки ЛФК назначают на 3-4-й день от начала лечения, интенсивность нагрузки увеличивают постепенно. • После язвенного кровотечения ЛФК рекомендуют не ранее чем через 2 мес. Наиболее часто применяют и.п. лежа с согнутыми ногами (на левом, затем на правом боку, на спине), в упоре, стоя на коленях, стоя на четвереньках, стоя и сидя. И.п лежа рекомендуют в период обострения и непосредственно после обострения заболевания как наиболее щадящие, способствующие наименьшим функциональным сдвигам, обеспечивающие наилучшие условия для выполнения дыхательных упражнений (лежа на спине с согнутыми ногами), произвольного расслабления мышц. Такие и.п. удобны для выполнения упражнений мышц брюшного пресса и тазового дна. Занятия ЛГ сначала проводят на постельном режиме. Движения выполняют в медленном темпе, без силового напряжения, с минимальным участием мышц брюшной стенки, затем постепенно вовлекают их в работу. Большое внимание уделяют упражнениям на расслабление мышц и дыхательным упражнениям. Улучшение состояния больных при регулярных занятиях в течение 30-40 мин до еды обычно наступает через 5-7 дней. Одновременно с физическими упражнениями назначают массаж нижней грудной и пояснично-крестцовой областей (10-15 процедур). Движения конечностями выполняют сначала с укороченным рычагом и небольшой амплитудой. Можно использовать упражнения в статическом напряжении мышц пояса верхних конечностей, брюшного пресса и нижних конечностей. Поворачиваться в постели и переходить в положение сидя необходимо спокойно, без значительных мышечных напряжений. Продолжительность занятий - 10-15 мин. ЛГ проводят в бассейнах с пресной или минеральной водой. Упражнения выполняют из и.п. лежа с плавучими приспособлениями или у поручня, сидя на подвесном стульчике, стоя и в движении. Продолжительность занятия - 20-40 мин, температура воды - 24-26 °С, на курс лечения - 12-15 процедур. 216 При стихании болей и других явлений обострения, улучшении общего состояния назначают палатный режим. Упражнения из и.п. лежа, сидя, стоя, в упоре, стоя на коленях выполняют с постепенно возрастающим усилием для всех мышечных групп (за исключением мышц брюшного пресса), с неполной амплитудой, в медленном и среднем темпе. Допускают кратковременные умеренные напряжения мышц брюшного пресса в положении лежа на спине. Постепенно углубляют диафрагмальное дыхание. Продолжительность занятий - 15-18 мин. При отсутствии жалоб и общем удовлетворительном состоянии назначают свободный режим. В занятиях используют упражнения для всех мышечных групп. Включают упражнения с гантелями (0,5-2 кг), набивными мячами (до 2 кг), упражнения на гимнастической стенке и скамейке. Диафрагмальное дыхание осуществляют с максимальной глубиной. Рекомендуют ходьбу до 2-3 км в день, ходьбу по лестнице до 4-6 этажей, прогулки на открытом воздухе. Продолжительность занятия - 20-25 мин. Противопоказания к ЛФК: • осложнения язвенной болезни (гастродуоденальные кровотечения, пенетрация, стеноз выходного отдела желудка, малигнизация); перфорация, • выраженная боль. Массаж Задачи массажа: • нормализация моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; • улучшение крово- и лимфообращения; • нормализация тонуса вегетативной нервной системы, психоэмоционального и общего состояния. Применяют классический, сегментарный, вибрационный и криомассаж. Области массажа - воротниковая зона, спина, живот. Наиболее эффективен сегментарный массаж зон, ассоциированных с сегментами CIII-ThVIII,больше слева. Диетотерапия Диетическое питание - основа противоязвенной терапии. Назначают непротертый вариант диеты № 1. В период полной ремиссии диету расширяют до общего стола. С целью профилактики осенью и весной вновь рекомендуют диету № 1. Физиотерапия Физиотерапевтическое лечение, как и при хроническом гастрите, проводят для уменьшения болевого синдрома, противовоспалительного и спазмолитического эффекта, улучшения крово- и лимфообращения в гастродуоденальной зоне, активации трофических процессов в области язвы. Наружное применение минеральных вод в виде ванн (бальнеотерапия) оказывает благоприятное влияние на состояние центральной и вегетативной нервной систем, эндокринную регуляцию. Используют хлоридные, натриевые, углекислые, йодобромные, кислородные ванны. Применяют лечебную грязь, которая воздействует на метаболизм и биоэнергетические процессы в организме, усиливает микроциркуляцию в желудке и печени, улучшает моторику желудка, уменьшает ацидификацию двенадцатиперстной кишки, стимулирует репаративные процессы в слизистой гастродуоденальной области, активизирует деятельность эндокринной системы. Грязелечение оказывает анальгезирующее и 217 противовоспалительное действия, улучшает обмен веществ, изменяет реактивность организма, его иммунобиологические свойства. Грязелечение применяют в виде аппликаций на подложечную область и сегментарно по 10-20 мин, через день. Курс лечения - 8-12 процедур поочередно с ваннами или душем. Иловую грязь применяют при температуре 38-40 °С, торфяную - при 40-42 °С. Рекомендуют щелочные слабо- и среднеминерализованные воды, углекислые гидрокарбонатно-натриевые, углекислые гидрокарбонатносульфатные, натриевокальциевые, углекислые гидрокарбонатнохлоридные, натриево-сульфатные, магниевонатриевые по 150-200 мл 3 раза в день. При нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка прием минеральных вод не показан, так как принятая вода длительное время задерживается в желудке вместе с пищей и стимулирует секрецию (вместо ее торможения). Минеральную воду следует подогревать до 39-40 °С, при этом удаляется избыток углекислоты, оказывающей стимулирующее действие на секрецию желудка. Теплые минеральные воды способствуют также уменьшению спастических явлений. Психотерапия Психотерапия - важный компонент реабилитационной программы, поскольку заболевание нередко развивается при психологических особенностях личности и после эмоциональных стрессов. Врач должен выявлять травматизирующие факторы, устанавливать временные связи между стрессовыми ситуациями и началом заболевания. Задачи психотерапии - устранение синдромов депрессии, тревоги, ипохондрических явлений, последствий стрессовых факторов. Фитотерапия Лекарственные растения применяют в качестве вспомогательных средств. Используют растения, обладающие противовоспалительным, противомикробным, спазмолитическим, обволакивающим, вяжущим, секретотормозящим, репаративным действиями. Санаторно-курортное лечение Осуществляют в период ремиссии или не ранее чем через 1 мес после перенесенного обострения без осложнений ЯБ при почти полном заживлении язвы с остаточным воспалительно-эрозивным процессом в периульцерозной зоне. Применяют ЛФК, массаж, аутогенную тренировку, природные и преформированные физические факторы. Больных направляют на бальнеолечебные и климатолечебные курорты с наружным и внутренним применением минеральных вод. 6.7. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря - нарушение моторики желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. 6.7.1. Этиология и патогенез Заболевание развивается вследствие вегетативной дисфункции, органических заболеваний желчного пузыря и других органов ЖКТ. В зависимости от функционального нарушения сократимости желчного пузыря дискинезии подразделяют на гиперкинетическую (гипертоническую, спастическую) и гипокинетическую(гипотоническую, атоническую) формы. 6.7.2. Клиническая картина Боль в правом подреберье и эпимезогастрии, возникающая чаще после приема жирной, жареной, острой пищи; диспепсические явления. 218 6.7.3. Средства медицинской реабилитации Лечение комплексное, направленное на устранение как симптомов заболевания, так и заболевания, ставшего причиной дискинезии. Лечебная физкультура ЛФК показана при обеих формах дискинезии как в период ремиссии, так и при минимальных субъективных проявлениях заболевания. При обострении заболевания лечебную гимнастику не применяют. В фразе ремиссии физическую нагрузку увеличивают, двигательный режим может быть тренирующим. Наряду с общеразвивающими используют специальные и дыхательные упражнения. При любой форме дискинезии необходимы специальные упражнения, способствующие укреплению мышц брюшного пресса. В основе методики ЛФК при обеих формах дискинезии лежит принцип постоянного увеличения физической нагрузки при соблюдении регулярности процедур. При гипокинетической дискинезии важная задача ЛФК - создание условий для облегчения оттока желчи из желчного пузыря; используют среднюю общую физическую нагрузку. И.п. различные - лежа на спине, на боку, стоя, сидя, на четвереньках, на коленях и другие; в стадии ремиссии преобладают положения сидя и стоя. И.п. лежа на левом боку назначают для улучшения оттока желчи. Для лучшего опорожнения желчного пузыря и активации функции кишечника выполняют разнообразные упражнения (с постепенно возрастающей нагрузкой) для мышц живота (в том числе в и.п. лежа на животе) и дыхательные упражнения. Последние, особенно в сочетании с замедлением дыхательных движений на вдохе и выдохе, способствуют уменьшению болевого синдрома и диспепсических явлений. Наклоны туловища вперед и наклоны в сочетании с вращением туловища, рекомендуемые для увеличения внутрибрюшного давления и улучшения оттока желчи, применяют с осторожностью, так как при этих движениях нередко наблюдают тошноту и отрыжку. Упражнения следует выполнять с полной амплитудой. Включают различные виды ходьбы, в том числе с высоким подниманием бедер. Необходимо обучить больного приему расслабления мышц. Только правильное сочетание элементов усилия и расслабления обеспечит успех процедуры. Темп средний, возможен переход к быстрому, особенно при выполнении упражнений из облегченных и.п. Малоподвижные игры назначают с первых процедур, подвижные игры - в стадии ремиссии. Продолжительность процедур - 20-30 мин. Перед проведением занятий больным необходим пассивный отдых в течение нескольких минут. Первые 8-10 процедур ЛГ проводят через день, затем ежедневно (можно 2 раза в день). При гиперкинетической дискинезии на первых занятиях дают малую физическую нагрузку с последующим увеличением ее до средней. Преобладает и.п. лежа на спине оно наиболее эффективно для мышечного расслабления. Упражнения для мышц брюшного пресса чередуют с их расслаблением. Показаны статические и динамические дыхательные упражнения, дыхательные упражнения на правом боку для улучшения кровоснабжения печени, маховые движения вначале с ограниченной, а затем с полной амплитудой, упражнения со снарядами и у гимнастической стенки. Выполняют упражнения, нормализующие функцию кишечника. Общеукрепляющие упражнения способствуют улучшению работы сердечной мышцы и оттоку крови из печени. Используют медленный темп с переходом на средний, включают элементы малоподвижных игр. Больным с гиперкинетической формой дискинезии при групповом методе занятий не рекомендуют соревновательные моменты в играх. Продолжительность процедур - 20-30 мин. До занятия необходим пассивный отдых в течение 3-7 мин в положении лежа, независимо от времени проведения процедуры (до или после рабочего дня больного). Отдыхая, больной может проводить самомассаж живота, не захватывая область печени. Первые 10-12 процедур проводят через день, в дальнейшем - ежедневно. 219 После обучения больных инструктором можно рекомендовать им самостоятельные занятия в домашних условиях. Диетотерапия При обеих формах дискинезий показано частое дробное питание 5-6 раз в день. При гиперкинетической форме ограничивают продукты, стимулирующие желчеотделение (жирное мясо, рыбу, птицу, растительное масло, пряности, грибы, бульоны, копчености, газированные продукты и др.). При гипокинетической форме в рацион включают больше овощей и фруктов. Физиотерапия Применяют методы: • анальгетические - низкочастотная электротерапия; • для нормализации моторной функции желчного пузыря и физикохимических свойств желчи: - холекинетические - беззондовый тюбаж, электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей; спазмолитические гальванизация, электрофорез спазмолитиков, парафиноозокеритотерапия, инфракрасное облучение, высокочастотная магнитотерапия; • коррегирующие вегетативную регуляцию моторики желчевыводящих путей и нарушений психоэмоциональной сферы - трансцеребральная импульсная электротерапия, акупунктура, гальванизация головного мозга и воротниковой зоны, йодобромные, азотные и хвойные ванны. Холекинетические методы применяют при гипокинетической форме дискинезии. При гипокинетических дискинезиях показаны воды с высокой степенью минерализации, сульфидные или хлористо-водородные (Ессентуки № 17) в охлажденном виде. При гиперкинетических дискинезях применяют воды малой минерализации (Ессентуки № 4, Пятигорская, доломитный сульфатный Нарзан) в горячем виде с температурой 42-45 °С 5-6 раз в сутки после еды. Воду принимают из расчета 3,3 мл Фитотерапия При гиперкинетических дискинезиях применяют растения, обладающие спазмолитическим и седативным действиями, а при гипокинетических дискинезиях желчегонным и стимулирующим моторику желчевыводящих путей и желчного пузыря. Санаторно-курортное лечение Рекомендуют бальнеолечебные, климатобальнеолечебные и грязелечебные курорты. 6.8. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ СПЛАНХНОПТОЗЕ Спланхноптоз - смещение органов живота вниз по сравнению с их нормальным положением. 6.8.1. Этиология и патогенез В возникновении спланхноптоза конституциональных факторов: имеет значение ряд наследственных и • врожденные аномалии развития органов; 220 • ослабление соединительной ткани - связок, брыжеек, фиксирующих органы к задней брюшной стенке; • низкое стояние диафрагмы; • сужение нижней части грудной клетки; • снижение тонуса брюшных мышц; • резкое уменьшение поясничного лордоза и др. Различают конституциональный и приобретенный спланхноптоз. • Конституциональный спланхноптоз наблюдается чаще у женщин и высокорослых мужчин с астеническим телосложением и слаборазвитой мускулатурой. • Приобретенная недостаточность мышечно-связочного аппарата возникает вследствие ослабления и перерастяжения связочного аппарата и мышц брюшного пресса. Этому могут способствовать значительное быстрое похудание у тучных людей, многочисленные роды у женщин, удаление больших опухолей или кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства, постоянное физическое перенапряжение (например, тяжелый физический труд, силовые виды спорта и др.). В результате гипотонии мышц, окружающих брюшную полость и тазовое дно, нарушается их поддерживающая функция: желудок, кишечник и тазовые органы смещаются вниз, а связки, удерживающие их, перерастягиваются. 6.8.2. Клиническая картина Клинические проявления возникают при развитии анатомических изменений (перегибов, сдавления, деформации) опущенных органов и нарушении их функций. При опущении ободочной кишки (колоноптоз) появляются диспептические явления, запоры. Опущение слепой кишки сопровождается метеоризмом, тупыми болями в правой подвздошной области. Часто встречается опущение поперечной ободочной кишки, что связано с длинной брыжейкой. Возникающая при этом вследствие фиксации ободочной кишки в левом и правом изгибах ее U-образная деформация обусловливает задержку кишечного содержимого, что клинически проявляется запорами. 6.8.3. Средства медицинской реабилитации Лечение при неосложненных формах спланхноптоза консервативное - диетическое питание, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, ношение бандажа. При осложнениях спланхноптоза, стойких нарушениях функции внутренних органов применяют хирургическое лечение. Лечебная физкультура Задачи ЛФК: • общее укрепление организма; • улучшение нервно-психического тонуса; • улучшение функции желудка и кишечника; • создание мышечного корсета (за счет мышц брюшной стенки и промежности). ЛФК сочетают с ношением бандажа и массажем; курс ЛФК составляет 2-2,5 мес, а ежедневные занятия - 2,5-4 ч. Основные средства ЛФК - физические упражнения (в основном для мышц передней брюшной стенки и промежности, дыхательные упражнения) и аутогенная тренировка. Из всех заболеваний ЖКТ только при спланхноптозе необходимо столь строгое соблюдение и.п. - лежа на спине, с поднятым ножным концом кушетки, стоя на 221 четвереньках (коленно-локтевое, коленно-кистевое). В этих и.п. желудок и поперечная ободочная кишка приобретают нормальные анатомические взаимоотношения, а улучшение кровообращения способствует нормализации трофических процессов в связочно-мышечном аппарате. Рекомендованы пешеходные прогулки, плавание. Противопоказаны физические упражнения, вызывающие смещение органов брюшной полости (прыжки, бег, резкие наклоны туловища). Диетотерапия Важный компонент лечения спланхноптоза. Выбор диеты зависит от характера патологического процесса в брюшной полости. Исключают газообразующие продукты. Физиотерапия Широко используют гидротерапию - души и ванны. Хороший миостимулирующий эффект оказывает холодный или контрастный душ. Диспептические и моторные нарушения со стороны ЖКТ, неврогенные и другие расстройства требуют лечения в зависимости от характера нарушений. Санаторно-курортное лечение Рекомендуют бальнеолечебные, климатобальнеолечебные курорты. 6.9. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КИШЕЧНЫХ НАРУШЕНИЯХ К функциональным кишечным нарушениям по МКБ-10 относят синдром раздраженного кишечника (СРК) и другие функциональные кишечные нарушения: • функциональный метеоризм; • функциональный запор; • функциональная диарея; • функциональная абдоминальная боль; • функциональное расстройство кишечника без дальнейшего уточнения. Однако абдоминальная боль, метеоризм, запор и диарея входят в синдром раздраженного кишечника, в связи с чем трудно выделить из него отдельный функциональный синдром. Приняты следующие диагностические критерии СРК - абдоминальный дискомфорт или боли в течение 12 нед (не обязательно последовательных) за последние 6 мес (или более) в сочетании с двумя из следующих трех признаков: • купирующиеся после акта дефекации; • ассоциирующиеся с изменением частоты стула; • ассоциирующиеся с изменением формы кала. Пороговая частота проявления симптомов, необходимая для соответствия этим критериям, - 3 дня или более в месяц в течение последних 3 мес. 6.9.1. Этиология и патогенез Основные этиопатогенетические факторы СРК: • нарушения висцеральной чувствительности; • нарушения моторики; 222 • нарушения секреции. Висцеральная гиперчувствительность - ведущее звено в генезе клинических проявлений СРК. Основной патофизиологический механизм висцеральной гиперчувствительности при СРК - гипералгезия - снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. Этот феномен имеет большое диагностическое значение. К нарушениям моторики и секреции причастны также гиперчувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов (вазоинтестинальный гормон, мотилин) и гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ. Дискинетические (функциональные) запоры. Изменение моторики кишечника - ведущий механизм дискинезий. При дискинетических запорах выделяют двигательные нарушения с преобладанием гипермоторики - спастические запоры, и с преобладанием гипомоторики - атонические запоры. Атонические запоры возникают при ослаблении сократительной функции кишечника при нерегулярном приеме пищи, недостаточном потреблении пищевых волокон, в том числе клетчатки, а также при беременности, после родов, при климаксе, ожирении, гипокинезии (в том числе длительном постельном режиме). При атонических запорах каловые массы обильные, оформленные; дефекация осуществляется с большим трудом, очень болезненная. Вследствие надрывов слизистой оболочки анального канала на поверхности каловых масс может появиться свежая кровь. Длительные запоры нередко сопровождаются тошнотой, отрыжкой воздухом, неприятным вкусом во рту и запахом изо рта, слабостью, снижением работоспособности, бессонницей, депрессией. Спастические запоры возникают при длительных спазмах кишечника из-за психических расстройств, отравлений, курения. При спастических запорах испражнения приобретают форму «овечьего кала», характерны ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации и необходимость в сильных потугах. 6.9.2. Клиническая картина Проявления синдрома раздраженного кишечника разнообразны: • частота стула менее 3 раз в неделю; • частота стула более 3 раз в день; • твердый или бобовидный кал; • разжиженный или водянистый кал; • натуживание при дефекации превышает 25% общего времени, затраченного на этот процесс; • императивные позывы на дефекацию; • ощущение неполного опорожнения кишечника; • выделение слизи во время акта дефекации; • чувство переполнения, вздутия в животе. 6.9.3. Средства медицинской реабилитации Лечение функциональных кишечных нарушений основано на комплексном применении лекарственных средств, ЛФК, диетотерапии, естественных природных факторов. Лечебная физкультура 223 Показание к назначению ЛФК при функциональных кишечных нарушениях дискинетические расстройства, при которых она наиболее эффективна. Задачи ЛФК: • нормализация двигательной функции кишечника; • улучшение нервно-психического состояния больного. Целесообразны упражнения с участием мышц, иннервируемых из сегментов спинного мозга ThIX-LII, SII-SV(моторно-висцеральные рефлексы), - остистой, квадратной поясницы, подвздошно-поясничной, мышц передней стенки живота, грушевидной, запирательных, трехглавой голени, задней большеберцовой, разгибателей и сгибателей больших пальцев и мелких мышц стопы. При спастических запорах большое внимание уделяют выбору и.п., способствующих расслаблению передней брюшной стенки (стоя на четвереньках, лежа на спине с согнутыми ногами), ограничивают применение упражнений с нагрузкой на мышцы брюшного пресса и упражнений, в которых выражен момент усилия (поднимание и опускание прямых ног в положении лежа и др.). Наоборот, при атонии кишечника делают акцент на упражнения для мышц живота в различных и.п. со значительной нагрузкой. Специальные упражнения: • брюшное и нижнегрудное дыхание с активным участием диафрагмы в и.п. лежа на спине, на правом боку, на четвереньках; • сгибание, разгибание, повороты и наклоны туловища в стороны; • сгибание и разгибание в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах; • пронация и супинация стоп; • движения пальцами стоп. Особое место отводят упражнениям в расслаблении скелетных мышц, оказывающим рефлекторное воздействие на тонус гладкой мускулатуры кишечника, особенно при гипермоторике. Кроме того, мышечная релаксация помогает снять чувство тревоги, психическое напряжение, устранить другие невротические расстройства. При гипермоторных нарушениях в каждом занятии используют не более трех и.п. с плавным переходом из одного в другое, много дыхательных и релаксирующих упражнений. Продолжительность занятия - 20-30 мин. При гипомоторике кишечника в комплекс упражнений постепенно вводят изометрические напряжения мышц, резкую смену и.п. и темпа выполнения упражнений. При нарушениях, сопровождающихся диареей, физические упражнения выполняют в среднем темпе в и.п. сидя, стоя, с напряжением мышц рук, ног, туловища и последующим их расслаблением. Нормализующее действие на двигательную функцию ЖКТ оказывают массаж пояснично-крестцовой зоны и живота (10-15 процедур), самомассаж. Полезны ходьба, плавание, ходьба на лыжах, гребля и работа на циклических тренажерах. 224 Диетотерапия При составлении пищевого рациона учитывают влияние пищевых продуктов на моторную функцию кишечника. Пищевые продукты разделяют на три группы способствующие опорожнению кишечника, задерживающие его и индифферентные. • Способствуют опорожнению: - продукты, содержащие органические кислоты (кислое молоко, фруктовые соки, черный хлеб, кислые фрукты); - сахаристые вещества; - продукты, содержащие углекислоту (минеральные воды); - жиры; - продукты, богатые клетчаткой (отруби, овощи); - продукты в холодном виде; - белые вина. • Задерживают опорожнение: - продукты, содержащие танин (черника, чай крепкий, какао, красные вина); - пища в протертом виде; - каши (манная и рисовая); - слизистые супы; - кисели; - теплые и горячие блюда. • Индифферентные продукты: - мясо и рыба в рубленом виде, паровые блюда из них; - черствый, хорошо выпеченный пшеничный хлеб; - изделия из детской муки; - пресный творог. Физиотерапия При гипермоторных расстройствах показаны теплые водные процедуры (бальнеотерапия), при преобладании гипомоторики - прохладные. При гипермоторике кишечника показаны грязевые аппликации на живот. При хронических заболеваниях кишечника с повышенной моторикой употребляют гидрокарбонатно-сульфатные кальциевые лечебно-столовые воды. Подогретую до 40-45 °С минеральную воду пьют 3 раза в день за 30-50 мин до еды по 0,5-1 стакану. В случае появления болей и (или) поноса питьевое лечение временно прекращают. При гипомоторике кишечника показаны хлоридно-сульфатные лечебные минеральные воды. Воду при температуре 18-24 °С принимают по стакану 3 раза в день за 30-50 мин до еды и на ночь. Фитотерапия Фитотерапия дискинетических спастических и атонических хронических запоров различается по составу фитосборов. При спастических запорах используют лекарственные растения, обладающие преимущественно спазмолитическим, слабительным, ветрогонным и седативным действиями, а при атонических - растения, усиливающие моторику 225 кишечника. При функциональных кишечных нарушениях, сопровождающихся диареей, рекомендуют фитосборы, включающие растения с вяжущим, обволакивающим и противовоспалительным действиями. Санаторно-курортное лечение Рекомендуют бальнеолечебные, климатобальнеолечебные и грязелечебные курорты. 6.10. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Медицинская реабилитация - часть медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в преди послеоперационном периодах. 6.10.1. Лечебная физкультура Предоперационный период Задачи ЛФК: • повышение психоэмоционального тонуса; • улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и ЖКТ; • обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода. ЛГ противопоказана: • при общем тяжелом состоянии; • высокой температуре тела (38-39 °С); • стойком болевом синдроме; • анемии; • опасности кровотечения. ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар. Учитывая необходимость в первые часы после хирургического вмешательства максимального ограничения участия в акте дыхания диафрагмы и передней брюшной стенки (в связи с болевым синдромом), больных следует обучать грудному типу дыхания. В занятия с целью общетонизирующего влияния на организм включают упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей (динамического и статического характера). Для улучшения функционального состояния ЖКТ используют упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. В ходе занятий осваивают и методические приемы, которые будут применяться после операции: • откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного шва и нижних отделов грудной клетки; • повороты на бок; • приподнимание таза с опорой на локти и лопатки; • ритмические сокращения мышц промежности; • напряжение ягодичных мышц. Физические упражнения выполняют в и.п. лежа, сидя, стоя. Занятия проводят 1-2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. 226 Послеоперационный период Ранний послеоперационный период Задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде (1-3 сут после малоинвазивных операций, 1-5 сут после операций путем лапаротомии): • профилактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.); • улучшение общего и местного крово- и лимфообращения; • восстановление нарушенного механизма дыхания; • повышение психоэмоционального тонуса больного. Назначают постельный режим. ЛГ начинают с первых часов после операции. В занятия включают статические дыхательные упражнения с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей. Широко используют упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни рекомендуют массаж грудной клетки по 3-5 мин, используют приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации, повороты туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии - присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели проводят и массаж мышц спины (1-2 раза в день). На 2-3-й день после операции следует использовать диафрагмальное дыхание (по 3-5 раз через каждые 15-20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. Занятия проводят 3-4 раза в день по 5-7 мин индивидуальным методом; рекомендуют и самостоятельные занятия. Поздний послеоперационный период Задачи ЛГ в позднем послеоперационном периоде (4-7-е сутки после малоинвазивных операций, 6-14-е сутки после операций путем лапаротомии): • восстановление жизненно важных функций организма; • стимуляция процессов регенерации в области операции; • укрепление мышц брюшного пресса; • адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке. Назначают палатный режим с постепенным переходом на свободный. В занятиях используют активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера и упражнения для мышц туловища (в том числе и для мышц брюшного пресса), которые больной выполняет в и.п. лежа и сидя. Занятия проводят длительностью 7-12 мин, 2-3 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методом. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры. Постепенно продолжительность занятий увеличивают до 15-20 мин и проводят их групповым методом, с использованием и.п. стоя. Продолжают курс массажа, вводят приемы растирания и вибрации, разминание. При атонии кишечника применяют массаж живота (не затрагивая область операционного шва), больных обучают приемам самомассажа. 227 Рекомендуют дозированную ходьбу в среднем темпе, малоподвижные игры, трудотерапию. Отдаленный послеоперационный период Задачи ЛФК в отдаленном послеоперационном периоде (более 2 нед после операции): • адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке; • восстановление трудоспособности больного. Выбор программ двигательной активности зависит от характера и объема операции. Для профилактики грыжеобразования рекомендуют ограничение поднятия тяжестей (не более 2 кг в каждую руку) и занятия спортом в течение 2-3 мес. 6.10.2. Физиотерапия Лечебные физические факторы способствуют разрешению патологического процесса, заживлению поврежденных тканей, препятствуют развитию осложнений, помогают восстановлению нарушенных функций. Физические факторы в предоперационной подготовке оказывают благоприятное влияние на нервно-психическое состояние оперируемого больного, подготавливают ткани к активной регенерации и препятствуют развитию послеоперационных осложнений. Используют ультрафиолетовые лучи, лазерную терапию, электролечение, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, фонофорез лекарственных веществ, магнитотерапию и др. 6.10.3. Фитотерапия Используют как в предоперационный период, так и в различные сроки после операции в соответствии с характером заболевания. 6.10.4. Санаторно-курортное лечение Рекомендуют курорты. бальнеолечебные, климатобальнеолечебные и грязелечебные 6.11. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ Под ожирением понимают хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания лечения. 6.11.1. Этиология и патогенез Выделяют первичное (конституционально-экзогенное) и вторичное (эндокринные и генетические заболевания)ожирение; первичное ожирение составляет более 90%. Первичное конституционально-экзогенное ожирение обусловлено наследственной предрасположенностью к избыточному накоплению жира. В развитии алиментарного ожирения важное место отводят перееданию, особенно в период становления механизмов регуляции потребления и расходования энергии. Избыточное потребление питательных веществ в раннем детском возрасте способствует чрезмерному развитию жировой ткани и алиментарному ожирению. С патогенетической точки зрения ожирение возникает в результате хронического энергетического дисбаланса. Ожирение рассматривают как один из компонентов метаболического синдрома, другие его компоненты: 228 • АГ; • инсулинорезистентность; • ИБС; • гипертрофия левого желудочка; • недостаточная толерантность к глюкозе; • гиперинсулинемия; • дислипидемия; • ранний атеросклероз; • недостаточное снижение уровня АД в ночное время; • микроальбуминурия; • нарушения гемостаза; • нарушения пуринового обмена; • синдром ночного апноэ; • стеатоз печени; • поликистоз яичников. Метаболический синдром диагностируют при наличии у пациента абдоминального ожирения в сочетании с любыми двумя из четырех нижеследующих факторов: • уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л; • снижение уровня липопротеидов высокой плотности <1,03 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин; • повышение систолического АД >130 мм рт.ст. и диастолического АД >85 мм рт.ст.; • гликемия натощак >5,6 ммоль/л или ранее установленный диагноз сахарного диабета I типа. 6.11.2. Оценка степени ожирения и распределения жироотложения На основании расчета индекса массы тела выделяют три степени ожирения (см. табл. 2.1). Выделяют два типа отложения жира - андроидный и гиноидный. • Андроидный (мужской, абдоминальный) тип характеризуется преимущественным отложением жира в верхней половине туловища, на животе, в брюшной полости (висцеральный жир). • Гиноидный (женский, глютеофеморальный) тип характеризуется распределением жира с преобладанием его в области ягодиц и бедер. равномерным Абдоминальное ожирение относят к дополнительным факторам риска сердечнососудистых заболеваний. 6.11.3. Клиническая картина Ожирение развивается постепенно. В начальной стадии помимо увеличения массы тела других проявлений может не быть, однако при прогрессировании заболевания появляются повышенная утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп и др. Присоединение заболеваний, ассоциированных с 229 ожирением, сопровождается соответствующей патологии: жалобами и симптоматикой, характерной для • сердечно-сосудистая система - дистрофия миокарда, атеросклероз, АГ, варикозное расширение вен; • дыхательная система - снижение вентиляционной функции дыхательной системы вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности, что сопровождается ухудшением крово- и лимфотока в грудной полости, застойными явлениями; • органы пищеварения - жировая инфильтрация печени, холецистит, желчно-каменная болезнь, панкреатит, гиперсекреция желудочного сока с гиперхлоргидрией, запоры; • опорно-двигательный аппарат - остеопороз, артрозы, связанные с обменными нарушениями, увеличенной нагрузкой на суставы нижних конечностей, спондилоартрозы; • водно-солевой обмен - отеки; • эндокринная система - сахарный диабет, гиперкортицизм. 6.11.4. Средства медицинской реабилитации Основные направления немедикаментозного лечения ожирения - изменение стереотипа питания с ограничением калорийности пищи и увеличение физической активности (адекватная физическая нагрузка). При ожирении II-III степени используют фармакотерапию и хирургическое лечение. Лечебная физкультура Уменьшение массы тела не является исчерпывающим критерием успешности лечебных мероприятий при коррекции состава тела; важно учитывать соотношение основных компонентов - мышечного и жирового. Если в процессе лечения их соотношение изменяется в пользу мышечного, такое лечение следует признать эффективным. ЛФК показано при любой форме и степени ожирения. Задачи ЛФК: • стимулирование обмена веществ за счет повышения скорости окислительновосстановительных процессов и увеличения энерготрат; • улучшение нарушенного функционального состояния сердечнососудистой системы и органов дыхания; • нормализация жирового и углеводного обмена; • снижение массы тела больного; • повышение физической работоспособности. Формы ЛФК: • УГГ; • ЛГ; • упражнения на тренажерах; • терренкур; • специальные физические упражнения в бассейне, плавание в открытых водоемах; • туризм; 230 • гребля; • катание на велосипеде, лыжах, коньках; • подвижные и спортивные игры. Как правило, на начальном этапе занятий предлагают величину тренировочной нагрузки, дающей минимальный оздоровительный эффект 50-60% ЧССмакс, а в дальнейшем интенсивность нагрузки постепенно повышают до оптимальной, дающей максимальный оздоровительный эффект для данного индивида 60-80% ЧССмакс. У больных ожирением I степени наилучшие результаты дают упражнения на циклических тренажерах (велотренажер или велоэргометр, гребной тренажер, тредмил) продолжительностью 60-90 мин. Во время занятий на тренажерах обращают внимание на правильное сочетание у больного фаз дыхания и движения, особенно при выполнении упражнений на гребном аппарате. Отличительная особенность при гребле содружественная работа мышечных групп туловища, рук и ног. Непосредственно после окончания гребка и наклона туловища вперед больному следует сделать выдох, а при активной фазе гребка - вдох. Во время ходьбы выдох должен быть более продолжительным, чем вдох (вдох - на З шага, выдох - на 5-6 шагов). При выполнении упражнений на велотренажере дыхание произвольное. Начинать занятия на тренажерах следует не ранее чем через 40-50 мин после еды, а после занятия еще 2 ч не употреблять углеводных продуктов. В начале занятия необходима гимнастическая разминка в течение 3-4 мин. Больным ожирением II степени 5-минутные нагрузки чередуют с 3-минутными паузами для релаксации при продолжительности занятия 30-90 мин. Занятия на тренажерах сочетают с ЛГ и другими формами ЛФК, рекомендованными для коррекции сочетанных заболеваний и нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения. Для большей эффективности различные формы ЛФК чередуют в течение дня. Целесообразны продолжительные нагрузки небольшой интенсивности - длительные пешие, лыжные или велосипедные прогулки, плавание. Прогулки проводят 2-3 раза в течение дня, начиная с 2-3 км и достигая постепенно 10 км в день (дробно). Во время прогулок чередуют небыструю ходьбу с ускоренной (50-100 м), после которой рекомендуют дыхательные упражнения и спокойную ходьбу. Постепенно ускорения увеличивают до 200-500 м. Занятия бегом при ожирении не показаны, так как сопряжены с большими «ударными» нагрузками и часто приводят больных с избыточной массой тела к травмам и заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Больным ожирением III степени с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь IIВ стадии в фазе ремиссии, недостаточность кровообращения не выше I степени), физически неподготовленным, в возрасте до 60 лет во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку интенсивностью 50-60% ЧССмакс. При этом в пульсовом режиме чередуют 3-минутные нагрузки с 5-минутными паузами для отдыха; продолжительность занятия - 20-30 мин. Особое внимание уделяют коррекции сочетанных заболеваний с помощью упражнений ЛГ. Обязательно используют длительные прогулки с постепенно возрастающей нагрузкой. Массаж Массаж при ожирении направлен: • на усиление обмена веществ; • улучшение крово- и лимфообращения; 231 • укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины; • уменьшение жироотложения в отдельных областях тела; • повышение физической работоспособности; • стабилизацию психоэмоционального тонуса. При высоких степенях ожирения и его симптоматических формах массаж малоэффективен. Проводят приемы с акцентом на разминание мышц, поскольку основная задача массажа при ожирении не столько «размять» жир, сколько активизировать обмен веществ, что возможно только при разминании мышц. Диетотерапия Назначают гипокалорийную диету, предусматривающую снижение энергетической ценности рациона за счет ограничения потребления углеводов и жиров, увеличение растительных волокон. Рекомендуют частое дробное питание. При применении гипокалорийной диеты назначают углеводные, жировые, белковые или комбинированные разгрузочные дни (около 1000 ккал) 1-3 раза в неделю. Физиотерапия Направлена на центральные механизмы регуляции жирового обмена, активацию термогенеза, моторной функции кишечника, местное воздействие на жировую ткань. Используют методы: • коррекции метаболических нарушений - энзимстимулирующие (кислородные, озоновые ванны, оксигенобаротерапия); • коррекции центральных механизмов адипостаза гормонкорригирующие (транскраниальная электроанальгезия, трансцеребральная УВЧ-терапия, СВЧ-терапия щитовидной железы, углекислые, радоновые ванны); • усиливающие моторную функцию кишечника (колоногидротерапия, клизмы, минеральные воды); - колонокинетические • активизирующие обмен адипоцитов - липокорригирующие (вибровакуумтерапия, сегментарная баротерапия); • повышающие микроциркуляцию подкожного жирового слоя - вазоактивные (душ Шарко, циркулярный душ). Психотерапия Большинство из нуждающихся в лечении не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную диету. Настроить пациента на лечение помогают гипноз, аутогенная тренировка, поведенческая терапия, рациональная психотерапия. Рефлексотерапия Способствует снижению веса, подавлению аппетита, лечению сопутствующих заболеваний. Сочетают классическую иглотерапию, аурикулярную акупунктуру, пролонгированную микроиглотерапию, электроакупунктуру или лазеропунктуру. Фитотерапия Для похудания при ожирении применяют сборы, оказывающие желчегонное, диуретическое действия, и сборы, влияющие на всасывание пищевых веществ в кишечнике, аппетит и обмен веществ. Санаторно-курортное лечение 232 Рекомендуют климатолечебные и бальнеолечебные курорты. Результаты лечения Современное состояние лечения ожирения остается неудовлетворительным. У 9095% больных даже при успешном лечении наблюдается восстановление исходной или даже большей массы тела через 6 мес. На этапе поддержания массы тела хорошими результатами лечения считают увеличение массы тела в течение 2 лет не более 3 кг. 6.12. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Сахарный диабет (СД) - эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. 6.12.1. Классификация Выделяют две формы диабета. • Инсулинзависимый диабет (I тип): инсулин вообще не производится в организме или производится в очень незначительном количестве. • Инсулиннезависимый диабет (II тип, диабет тучных): в крови может быть избыток инсулина, но организм из-за снижения чувствительности тканей к инсулину и глюкозе не реагирует адекватно с образованием гликогена в мышцах и печени. 6.12.2. Клиническая картина При недостатке или отсутствии инсулина в организме больного происходит увеличение содержания сахара в крови (гипергликемия) и выделение его с мочой (глюкозурия). Выделяющаяся с мочой глюкоза увлекает за собой большое количество жидкости - 3-10 л в сутки (полиурия). Это ведет к обезвоживанию тканей и повышенной жажде. Возникают сухость во рту, слабость, повышенная утомляемость, повышенный аппетит (у детей чаще наблюдается потеря аппетита), могут развиваться диабетические ангиопатия, ретинопатия, нефропатия, полинейропатия. Для СД I типа характерно снижение массы тела, для СД II типа - ожирение. Существенно уменьшают продолжительность жизни больных диабетом острые и хронические осложнения, каждое из которых требует определенной специфики в реабилитационной программе. Осложнения сахарного диабета: • гипергликемическая кома; • гипогликемическая кома; • диабетические нефропатия); микроангиопатии • диабетические макроангиопатии хромота, диабетическая стопа); (диабетическая (коронарная ретинопатия, болезнь сердца, диабетическая перемежающаяся • диабетические нейропатии (периферическая нейропатия, вегетативная нейропатия). 6.12.3. Средства медицинской реабилитации Лечение больных СД комплексное. При сахарном диабете I типа необходимы инъекции инсулина. У больных с диабетом II типа используют таблетированные препараты; лишь в тяжелых случаях прибегают к инъекциям инсулина. Лечебная физкультура Задачи лечебной физкультуры 233 • Снижение гипергликемии, а у инсулинозависимых больных - потенцирование действия инсулина. • Предупреждение развития диабетических осложнений. • Поддержание нормальной массы тела. • Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. • Улучшение адаптации больного к физическим нагрузкам. • Улучшение его психоэмоционального состояния. Показания к лечебной физкультуре СД легкой и средней тяжести с удовлетворительной компенсацией. Обязательное условие - отсутствие резких колебаний гликемии при нагрузочном тестировании (велоэргометрии) и физиологическая реакция на физическую нагрузку по результатам теста. Противопоказания к лечебной физкультуре • Тяжелое течение СД или его декомпенсация. • Микро- и макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами. • Пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения. • Гипертоническая болезнь IIВ и III стадий. • Активный миокардит. • Кардиомиопатия. • Недостаточность кровообращения IIВ степени и выше. • ИБС III-IV ФК. • ЧСС в покое более 100-110 уд./мин. • Аневризмы сердца и сосудов. • Плохо контролируемые аритмии сердца. • Почечная недостаточность. • Плохо контролируемая патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний уровня гликемии во время велоэргометрии (до 5-6 ммоль/л от исходного). Осложнения при неадекватных физических нагрузках • Гипогликемия. • Гипергликемия. • Кровоизлияния в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии. • Повышенный риск образования язв при диабетической стопе. • Травмы нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии. • Острые состояния со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз). Профилактика гипергликемии 234 Если перед выполнением физической нагрузки уровень гликемии >13 ммоль/л, следует проверить наличие кетоновых тел в моче: • при наличии кетоновых тел в моче и уровне глюкозы >17 ммоль/л тренировочное занятие отменяют; • при отсутствии кетоновых тел в моче и уровне глюкозы <17 ммоль/л физические тренировки возможны, так как они снижают концентрацию глюкозы. Обязателен контроль сахара после нагрузки. Профилактика гипогликемии Наиболее эффективный метод профилактики гипогликемии - контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий. После этого можно оценить особенности реакции организма на физическую нагрузку с учетом исходного уровня глюкозы. Затем такие исследования проводят реже, ориентируясь на необычные изменения в самочувствии. Если перед тренировкой концентрация глюкозы в крови ≤5,5 ммоль/л, необходимо употребить небольшое количество еды за 20-30 мин до начала занятий. Возможно уменьшение дозы инсулина короткого действия, вводимого перед занятиями. На тренировку пациент обязательно должен приносить концентрированные углеводные напитки - сок, лимонад, кока-колу, которые следует быстро выпить при появлении первых признаков гипогликемии. Иногда гипогликемическая реакция отсрочена и возникает через 1-3 ч после окончания нагрузки. В этот период пациент должен быть особо внимателен к характерным для него признакам гипогликемии. Не рекомендуют парную баню, горячий душ или ванну (особенно в сочетании с физическими нагрузками), так как интенсивный нагрев тела ускоряет и усиливает действие инсулина и повышает риск гипогликемии. Кроме того, расширение кровеносных сосудов может привести к местному кровоизлиянию, что наиболее опасно для сетчатки глаз. Больные СД должны избегать перегрева, в том числе загорая под открытым солнцем, особенно на юге. Для больных СД, в программу реабилитации которых включены физические тренировки, обязательно регулярное ведение дневника; это позволит избежать вышеперечисленных острых состояний. Формы лечебной физкультуры При диабете рекомендуют оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. В реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК - УГГ, ЛГ, гидрокинезотерапию и др. Методика лечебной физкультуры Нередко регулярное лечение СД начинают после выведения пациента из состояния диабетической комы. У такого больного в течение нескольких дней отмечают явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ выполняют элементарные упражнения (по 3-5 раз каждое) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей поочередно с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно дополнение процедуры ЛГ массажем конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, массаж способствует некоторому снижению глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС и сердечно-сосудистой системы. И.п. при занятиях ЛГ лежа на спине; по мере улучшения общего состояния возможны и.п. сидя и стоя. 235 Далее в занятия ЛФК включают упражнения для крупных мышечных групп (количество повторений - до 10). В зависимости от уровня подготовленности больного можно включать упражнения с предметами - гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1-2 кг и даже занятия на тренажерах в аэробной зоне. Их чередуют с динамическими дыхательными упражнениями. Количество повторений - 10-12 раз, дыхательные упражнения повторяют по 2-3 раза через каждые 2-3 упражнения для тех или иных мышечных групп. В занятия с больными молодого возраста включают подвижные игры. Продолжительность занятия - 20-30 мин, нагрузка не должна вызывать существенного утомления. После 4-6 нед выполнения вводной облегченной программы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровительным физическим тренировкам аэробного характера (аэробике) - это главное средство физической реабилитации больных СД. Пациенты с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу. Длительность аэробных тренировок - 30-40 мин, 3-4 раза в неделю. Обязательны разминка и заключительная часть как минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам опорно-двигательной системы - по 7-10 мин). Важна регулярность занятий физкультурой, так как более чем двухдневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствительности мышечных клеток к инсулину, достигнутой предшествующими тренировками. Выбор вида физической нагрузки Физические тренировки начинают с программы дозированной ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Однако помимо энергетических параметров необходимо учитывать некоторые важныеособенности нагрузок, которые могут способствовать или, наоборот, затруднять их применение в лечении диабета. • Ходьба: - хорошая возможность дозировки физической нагрузки (изменение скорости и длительности ходьбы); - высокие энерготраты возможны только при высоком темпе и большой продолжительности, в связи с чем эффективность ходьбы для снижения веса невелика. • Велоэргометр: - хорошая дозируемость энерготрат в широком диапазоне нагрузок; - малая нагрузка на суставы; - лучшее средство аэробной тренировки для больных с ожирением, ретинопатией и поражениями суставов. • Бег: - хороший контроль величины физической нагрузки; - большие энерготраты; - длительные занятия бегом сопряжены с большими «ударными» нагрузками и часто приводят больных с избыточной массой тела к травмам и перенапряжению ОДА, повреждениям стоп при периферической нейропатии и повышению внутриглазного давления. • Бег на лыжах: - в работе принимают участие все мышцы тела; 236 - хороший контроль величины нагрузки; - большой уровень энерготрат, однако он существенно зависит от уровня мастерства, рельефа местности, погоды и др. • Плавание: - все мышцы тела вовлечены в работу, но уровень энерготрат при этом средний; - низкий риск травм опорно-двигательного аппарата; - рекомендуют при артрозах, люмбалгиях, ретинопатии, нарушении теплорегуляции при ожирении (в воде выше теплоотдача); - недостатки: ◊ трудности контроля величины нагрузки; ◊ для аэробного тренировочного эффекта необходимо умение хорошо плавать; ◊ риск заболеваний ЛОР-органов и грибковых поражений стоп. • Велосипед: - малая нагрузка на суставы; - умеренные энерготраты; - эффективная активация аэробной энергопродукции при достаточно высокой скорости передвижения (20-25 км/ч). • Степ-эргометр (тренажер, имитирующий ходьбу): - включаются в работу большие группы мышц, но в основном нижних конечностей и тазового пояса; - высокий уровень энерготрат при высоком темпе, однако часто отмечается быстрый, плохо контролируемый подъем ЧСС и АД; - занятия на степ-эргометре противопоказаны больным, имеющим заболевания суставов нижних конечностей. • Аэробные танцы: - умеренное включение мышц; - средний уровень энерготрат (определяется характером танца); - положительная эмоциональная нагрузка; - возможны групповые занятия, но при этом трудно индивидуально дозировать нагрузку; - ЧСС напрямую зависит и от эмоционального уровня занятия; - быстрые аэробные танцы не рекомендуют больным с осложнениями сердечнососудистой и нервной систем; - возможны травмы опорно-двигательного аппарата. • Ручной эргометр: - можно применять после ампутации нижних конечностей, при болезнях периферических сосудов нижних конечностей, диабетической стопе, нейропатии нижних конечностей; - опасность быстрого подъема ЧСС и АД (с первых минут нагрузки ); - трудно достижимы высокие энерготраты. • Тренажеры с одновременной работой рук и ног («наездник»): 237 - умеренное включение мышц; - малая нагрузка на суставы; - средний уровень энерготрат; - возможен быстрый неконтролируемый рост ЧСС и АД; - не рекомендуют больным с осложнениями со стороны сердечнососудистой и нервной систем, с ретинопатией. Больным СД не рекомендуют виды спорта с высокой вероятностью неконтролируемых ситуаций (альпинизм, горный туризм, водный слалом и др.), требующие натуживания (борьба, штанга и др.). Массаж Показания к массажу при СД: • ожирение; • микро- и макроангиопатии; • диабетическая артропатия; • периферическая полинейропатия. Задачи массажа: • улучшение крово- и лимфообращения в ногах; • профилактика остеопороза и диабетической артропатии; • профилактика дегенеративных изменений мягких тканей стоп, костей и суставов; • улучшение проводимости периферических нервов; • улучшение обмена веществ; • улучшение психоэмоционального и общего состояния больного. Акцент при массаже делают на пояснично-крестцовой области ввиду наиболее частого поражения нижних конечностей при диабете. Массаж непосредственно ног проводят в начальной стадии заболевания. Применяют все приемы массажа (поглаживание, растирание, разминание, вибрацию) малой интенсивности. Диетотерапия Диета - основа лечения СД, она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности. • При СД I типа: - ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, преобладание сложных углеводов); - желательно потреблять углеводы в одно и то же время, что облегчает возможность контроля и регулирования содержания сахара крови с помощью инсулина; - снижение потребления жирной пищи (при СД I типа она способствует развитию кетоацидоза). • При СД II типа: - исключение всех видов сахаров; - уменьшение общей калорийности пищи; 238 - пища должна содержать полиненасыщенные жирные кислоты и большое количество клетчатки; - желателен дробный характер питания (4-5 раз в день), что способствует менее значительным колебаниям уровня сахара в крови, повышению основного обмена. Физиотерапия Физические методы лечения больных СД направлены: • на коррекцию нейрогуморальной регуляции эндокринной системы вегетокоррегирующие методы (транскраниальная электро-анальгезия, гальванизация головного мозга, трансцеребральная УВЧ-терапия, гелиотерапия); • коррекцию углеводного и жирового обмена - энзимстимулирующие (кислородные, озоновые, воздушные, контрастные ванны, талассотерапия); методы • усиление экскреторной функции поджелудочной железы - инсулиностимулирующие методы (питье минеральных вод, пелоидотерапия); • устранение астено-невротических проявлений - седативные методы (электросонтерапия, лекарственный электрофорез седативных препаратов, продолжительная аэротерапия). С целью усиления эндокринной функции поджелудочной железы рекомендуют питьевое лечение хлоридно-сульфатной натриевокальциево-магниевой минеральной воды (Азовская, Варзи-Ятчи, Славяновская, Ессентуки № 4 и № 17, Нарзан, Ижевская и др.). Рекомендуют пить минеральные воды (углекислые сульфатногидрокарбонатные, гидрокарбонатные хлоридные натриевые и др.) 3 раза в день за 45-60 мин до еды, что оказывает положительное действие на содержание глюкозы в крови и моче. Это объясняется повышением активности инсулина, ослаблением действия контринсулярных механизмов, ростом щелочных резервов в организме. Рефлексотерапия В результате иглорефлексотерапии улучшается общее состояние больного, уменьшается уровень гипергликемии, что позволяет снижать дозы сахароснижающих препаратов и инсулина. Применяют классическую иглорефлексотерапию, электро- и лазерную акупунктуру, точечный массаж, воздействие на БАТ постоянным магнитным полем и микроволнами с частотой биополя человека (микроволновая резонансная терапия). Применяют также точечный массаж БАТ и метод японской терапии шиацу надавливание на БАТ пальцами (в течение 5-7 с). Седативное, болеутоляющее действия и способность иглорефлексотерапии улучшать чувствительность нижних конечностей используют у больных с диабетической полинейропатией. Психотерапия Применяют методы коллективной психотерапии, обучение пациентов в школах для больных СД. Привлекают пациентов к активному участию в реабилитационных программах. Фитотерапия При СД любого типа фитотерапия выполняет роль вспомогательного метода лечения. Рекомендуют лекарственные растения, содержащие инсулиноподобные природные соединения, стимулирующие функцию β-клеток поджелудочной железы, обладающие общеукрепляющим действием. Существует более 150 видов лекарственных растений, оказывающих сахароснижающий эффект. Санаторно-курортное лечение 239 Рекомендованы бальнеолечебные курорты со специализированными отделениями, реализующими программы лечебного питания и инсулинотерапии. Больных также направляют в санатории для пациентов с нарушениями обмена веществ и желудочнокишечными заболеваниями. Критерии эффективности лечения • Изменения физиологических показателей, свидетельствующие об экономизации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем: - снижение ЧСС и АД в покое и при проведении стандартных нагрузочных проб; - повышение порога толерантности к нагрузке; - снижение «двойного произведения». • Тенденция к уменьшению уровня гликемии в покое и при велоэргометрическом тестировании (свидетельствует о положительном влиянии тренировок на углеводный обмен). • Снижение массы тела, особенно ее жирового компонента, при СД II типа. 6.13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОДАГРЕ 6.13.1. Этиология и патогенез Подагра - системное заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена и повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), сопровождающееся отложением ее солей (моноурат натрия) в различных органах, особенно в синовиальной оболочке суставов, сухожилиях, хрящах и суставных поверхностях костей, вызывающее воспаление. 6.13.2. Клиническая картина Основные клинические проявления - синдром метаболических нарушений, воспалительных изменений и боль в суставах (подагрический полиартрит). Характерны острые приступы с гипертермией. Приступ длится 3-10 дней, после чего наступает ремиссия. Приступы повторяются 1-2 раза в год, со временем они учащаются и удлиняются. 6.13.3. Средства медицинской реабилитации Лечебная физкультура Задачи ЛФК: • восстановление подвижности сустава; • профилактика контрактур; • укрепление мышечной системы и предупреждение ее атрофии; • улучшение кровообращения в суставах и периартикулярной зоне; • повышение общего тонуса организма; • уменьшение болевых дозированной нагрузке. ощущений приспособлением пораженных В остром периоде заболевания применяют только (функционально выгодное положение конечности в покое). лечение суставов к положением В подострой стадии продолжают лечение положением, добавляют УГГ, лечебную гимнастику, механотерапию. Применяют активные (в том числе с облегчением) и 240 пассивные упражнения, упражнения на расслабление и дыхательные упражнения. При выполнении упражнений следует увеличивать амплитуду движений постепенно; при этом чем выраженнее боль, тем меньше должна быть нагрузка. В хронической стадии оказывают общее воздействие на организм, используя все двигательные возможности для активизации обменных процессов, улучшения кровообращения и дыхания. При стойкой утрате функции пораженного сустава применяют упражнения для развития приспособительных движений (получение относительно выгодной компенсации), что не допускают в острой и подострой фазах. При ограничении движений в суставах, гипотрофии мышц конечностей, контрактурах используют механотерапию. Диетотерапия Рекомендуют ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями (мясо, рыба), введение в рацион питания продуктов, бедных пуриновыми основаниями (молоко, крупы), и достаточного количества жидкости. При избыточной массе тела требуется ее уменьшение. Физиотерапия Основные задачи - восстановление пуринового обмена и функции пораженных суставов. Применяют методы: • анальгетические [средневолновое ультрафиолетовое излучение (СУФ) в эритемных дозах]; • противовоспалительные (низкочастотная магнитотерапия, ДМВ-терапия на надпочечники); УВЧ-терапия, высокочастотная • фибромодулирующие, направленные на коррекцию деформаций суставов и нарушений пуринового обмена (ультразвуковая терапия, пелоидотерапия, радоновые, сероводородные ванны, инфракрасная лазеротерапия, питьевые минеральные воды, сауна). Используют маломинерализованные щелочные гидрокарбонатнонатриевые воды, способствующие ощелачиванию мочи (Боржоми, Ессентуки № 17 и № 4 и др.) курсом 3-4 нед на курорте и 4-6 нед амбулаторно. Противопоказания к физиотерапии - острый подагрическое поражение сосудов и почек. приступ подагрического артрита, Рефлексотерапия Иглорефлексотерапия в течение месяца способна снижать уровень мочевой кислоты в крови при подагре, что уменьшает риск поражения внутренних органов при подагре. Фитотерапия Лечение подагры лекарственными растениями обеспечивает выделение мочевой кислоты и отделение мочевых камней благодаря спазмолитическому, противовоспалительному и диуретическому действиям препаратов. Фитотерапия подагры наряду с диетой и урегулированием образа жизни больного в значительной степени способствует восстановлению нарушенного обмена веществ. При подагре наиболее часто применяют настой листьев брусники. При остром приступе подагрического артрита используют растения, обладающие противовоспалительным, анальгетическим и мочегонным действиями. Санаторно-курортное лечение 241 Рекомендуют бальнеогрязелечебные курорты вне периода обострения заболевания. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте клинико-физиологическое обоснование применения физических упражнений при заболеваниях органов пищеварения. 2. Дайте определение висцеральной мануальной терапии. При каких заболеваниях ее применяют? 3. Какие механизмы действия физических факторов используют в лечении больных с нарушениями обмена веществ? 4. Какие механизмы действия лекарственных растений (фитотерапии) используют в лечении больных с заболеваниями органов пищеварения? 5. Укажите роль постуральной терапии в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. 6. Обоснуйте целесообразность использования, назовите рекомендуемый состав, дозировку и температуру минеральных питьевых вод при лечении язвенной болезни желудка. 7. Перечислите отличительные особенности лечебной физкультуры при разных формах дискинезии желчного пузыря. 8. Перечислите физические факторы, наиболее эффективные при спланхноптозе. 9. Каковы задачи лечебной физкультуры в предоперационном периоде у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости? 10. Обоснуйте нецелесообразность включения бега в программу двигательной активности больных ожирением. 11. Каково влияние физических упражнений на уровень гликемии у больных сахарным диабетом? 12. Перечислите способы профилактики гипогликемии и гипергликемии при занятиях физкультурой больных сахарным диабетом. 13. Какие виды спорта не рекомендуют при сахарном диабете? 14. Перечислите лечебные эффекты рефлексотерапии у больных сахарным диабетом. 15. Перечислите задачи лечебной физкультуры у больных подагрой. Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Адекватно подобранные физические нагрузки при нарушениях обмена веществ: а) снижают уровень гликемии и потребность в инсулине; б) снижают повышенное АД; в) снижают массу тела до идеальной; г) снижают содержание жировой ткани в организме; д) снижают иммунитет, устойчивость к инфекциям. 2. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: а) упражнения рекомендуют выполнять лежа на наклонной плоскости с поднятым на 1520 см головным концом; 242 б) занятия ЛФК проводят через 2-2,5 ч после приема пищи; в) рекомендуют нормализацию веса; г) не рекомендуют наклоны туловища вперед и все движения, повышающие давление под диафрагмой; д) необходимо прекратить курение. 3. Показания к назначению ЛФК при заболеваниях органов пищеварения: а) язвенная болезнь желудка; б) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; в) дискинетические функциональные нарушения кишечника; г) острый гастрит; д) хронический гастрит. 4. Индекс массы тела достоверен для: а) лиц со средним физическим развитием в возрасте 20-60 лет; б) спортсменов; в) лиц старше 65 лет; г) детей; д) беременных женщин. 5. Формы ЛФК, используемые при ожирении: а) ходьба; б) бег; в) плавание; г) лечебная гимнастика; д) занятия на циклических тренажерах. 6. Возможные осложнения у больного сахарным диабетом при неадекватном выборе физической нагрузки: а) гипогликемия; б) гипергликемия; в) острые состояния со стороны сердечно-сосудистой системы; г) кровоизлияния в сетчатку глаза; д) травмы нижних конечностей. 7. Физические нагрузки при заболеваниях органов пищеварения: а) воздействуют через движения с участием соответствующих скелетных мышц посредством моторно-висцеральных рефлексов; б) улучшают кровообращение в органах брюшной полости; в) являются основным методом лечения, оказывающим максимальный положительный эффект при обострении заболевания; г) стимулируют моторную функцию органов пищеварительной системы; 243 д) способствуют восстановлению и сохранению трудоспособности. Ситуационные задачи 1. Пациент, 25 лет. Диагноз - язвенная болезнь желудка, обострение; установлен при эзофагогастродуоденоскопии. 8-й день стационарного лечения. ЧСС - 76 уд./мин, АД 110/70 мм рт.ст. На фоне консервативной противоязвенной терапии отмечается положительная динамика. Имеющиеся при поступлении боли в настоящее время не беспокоят. Показатели клинического анализа крови, общего анализа мочи в пределах нормальных значений. Пациент астенического телосложения, ведет малоподвижный образ жизни (для передвижения по городу пользуется собственным автомобилем), на работе сидит за компьютером, курит, 2-3 раза в неделю употребляет спиртные напитки в небольших количествах. В течение последних 3 лет отмечает регулярные обострения болезни осенью и весной. Физической культурой после окончания школы не занимался. а) определите двигательный режим; б) сформулируйте задачи ЛФК; в) подберите средства ЛФК для решения поставленных задач. 2. Пациент, 60 лет, не работает. Диагноз - ожирение III степени, гипертоническая болезнь II стадии, ИБС, сахарный диабет II типа. Беспокоят одышка при ходьбе, особенно по лестнице, быстрая утомляемость, плохой сон. ИМТ - 41,5 кг/м2, АД - 150/85 мм рт. ст.; ЧСС - 80 уд./мин в покое, до 100 уд./мин при ходьбе в среднем темпе до 300 м. Клинический анализ крови в норме. Биохимический анализ крови: глюкоза - 7,9 ммоль/л, холестерин - 8,0 ммоль/л. ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Отмечаются подъемы систолического АД до 170 мм рт.ст. и диастолического АД до 100 мм рт.ст. Принимает гипотензивные, противодиабетические препараты; диету не соблюдает, курит, физическая активность средняя (большую часть года живет на даче, где работает на участке). а) обоснуйте назначение ЛФК; б) сформулируйте задачи ЛФК; в) подберите средства ЛФК для решения поставленных задач; г) рекомендуйте характер и интенсивность физической нагрузки. 244 Глава 7. Реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями центральной и периферической нервной системы Значительная распространенность заболеваний и повреждений нервной системы, сложность и стойкость нарушений функций, сопровождающихся значительной и часто стойкой утратой трудоспособности, ставит проблему реабилитации в неврологических клиниках (нейрореабилитацию) в ряд важнейших медико-социальных проблем здравоохранения. 7.1. САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Глубокое понимание саногенетических механизмов при патологии нервной системы - залог успешности реабилитационных мероприятий, так как сущность саногенетических механизмов проявляется их направленностью на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно ином уровне в связи с имеющимся (или имевшимся) в организме патологическим процессом. К саногенетическим механизмам, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а при патологии восстановление нарушенных функций, личного и социального статуса больных, относят реституцию, регенерацию, компенсацию и иммунитет. 7.1.1. Реституция Реституция - процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. При патологии реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются благодаря восстановлению проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительновосстановительных процессов и активации ферментных систем, вследствие чего нормализуется биоэнергетическая и белковосинтезирующая деятельность клеточных структур и восстанавливается проводимость по нервным волокнам и синапсам. Реституционным механизмам способствуют: • устранение компрессии: - рассасывание гематом; - удаление сдавливающих мозг и корешки костных отломков и тканей поврежденных дисков и связок; - уменьшение давления на кожно-подкожную и мышечную ткань; • ликвидация гипоксии за счет усиления кровотока в мозге и нейродистрофичных тканях и органах; • ликвидация отека за счет нормализации кровообращения, проницаемости сосудистых стенок и местной регуляции водно-солевого обмена в мозге и нейродистрофичных тканях и органах; • восстановление адекватных нейродинамических взаимоотношений: - между сегментами и супрасегментарными уровнями ЦНС; - между спинным мозгом и вегетативными ганглиями; - между афферентными и эфферентными звеньями спинальных, анимальных, вегетативных, анимально-вегетативных и вегетативно-анимальных рефлексов, в частности при ликвидации спинального шока; 245 • нормализация метаболизма; • уменьшение интоксикации; • активизация функционирования обратно поврежденных структур мозга при положительных эмоциях, сильных и адекватных мотивациях с установкой на выполнение всех необходимых мероприятий для восстановления функций, личного и социального статуса (положение в семье, трудовом коллективе и обществе). Активации морфологически сохранных, но функционально бездеятельных структур, находящихся в состоянии глубокой депрессии, в значительной степени могут содействовать физические факторы и средства ЛФК, которые: • усиливают рассасывание деструктивных тканей, инфильтратов, гематом, рубцов и спаек; • стимулируют метаболизм в деннервированных мышцах; • нормализуют мышечный тонус; • восстанавливают функции тазовых органов; • повышают защитные силы организма. Известно, что при использовании в качестве лечебного фактора физических упражнений, массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, точечный) в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота, потребление кислорода. Тренировки пассивными и активными движениями - мощные афферентные и эфферентные стимулы, способствующие растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов. 7.1.3. Компенсация Компенсация - процесс, объединяющий различные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или перемещению утраченных или недостаточных функций. Общее теоретическое положение о принципе компенсаторных реакций организма сформулировано П.К. Анохиным и включает в себя следующие принципы: • сигнализации дефекта; • прогрессивной мобилизации механизмов; • непрерывного обратного афферентирования компенсаторных приспособлений; • санкционирующей афферентации; • относительной устойчивости компенсаторных приспособлений. Данные литературы позволяют выделить три возможные структуры, обеспечивающие компенсацию функций: • сохранившиеся элементы поврежденной структуры; • структуры, близкие в функциональном отношении; • дополнительные структуры и механизмы. Компенсация функций при различных поражениях нервной системы может являться фактором, закрепляющим восстановительные механизмы, возникающие в связи с реституцией и регенерацией, или основным фактором возмещения или замещения утраченных функций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении нарушенных функций велико, так как в отличие от процесса реституции компенсаторные 246 механизмы могут протекать в течение значительно более длительного времени и совершенствоваться под влиянием тренировки. Процесс компенсации нарушенных функций - активный, так как организм человека использует очень сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в данной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости частями (сегментами) тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с внешней средой. При атаксии вследствие повреждения спинного мозга пример компенсации с заменой выпавшей проприоцептивной сигнализации зрительными восприятиями создание нового сложного цепного условного двигательного рефлекса путем формирования в процессе упражнений компенсаторного механизма ходьбы. При повреждениях и хирургических вмешательствах на периферической нервной системе происходят следующие механизмы формирования двигательных компенсаций в процессе лечебного применения физических упражнений: • упражнения способствуют уменьшению торможения (состояние шока) или застойного возбуждения, вызванного травмой или хирургическим вмешательством и усугубляемого последующей иммобилизацией; • активизируется поступление в различные «этажи» нервной системы сигналов о морфологических дефектах и о нарушениях, произошедших в двигательной функции; • обучение «технике» движения обеспечивает формирование и последующую автоматизацию компенсации как нового двигательного акта, а затем и навыка. По такому механизму осуществляются, например, компенсации выпавших движений при анатомических перерывах периферических нервов и последующих реконструктивных вмешательствах. Примером является восстановление активных сокращений мимической мускулатуры после операции анастомоза добавочного нерва с лицевым. Специальная методика восстановления позволяет обеспечить перестройку иннервационных отношений и улучшить изолированные сокращения как мимических мышц, так и мышц надплечья (рис. 7.2). Рис. 7.2. Схема перестройки иннервации после операции анастомоза добавочного нерва с лицевым (по Ульриху Е.С.). Римскими цифрами обозначены пары черепно-мозговых нервов: VII пара - лицевой нерв (nervus facialis); XI пара - добавочный нерв (nervus accessorius) 247 7.1.4. Иммунитет Иммунитет как способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих чужеродную генетическую информацию, несомненно, выполняет функции одного из механизмов саногенеза. Саногенетические иммунные механизмы способствуют: • замедлению развития дистрофических изменений в мозгу и нейродистрофии в тканях с нарушенной иннервацией благодаря элиминации антигенов из циркулирующей крови и тканей, а также уменьшению интенсивности специфического антителообразования при усилении ауторегуляторного ограничения иммунного ответа; • уменьшению интенсивности и обратному развитию аутоиммунных воспалительных процессов в соответствующих тканях благодаря комплексу ауторегуляций, присущих иммунитету; • усилению регенеративных процессов в мозгу и нейродистрофичных тканях в связи с выделением лимоцитами лимфокинов, обладающих морфообразовательным влиянием; • уменьшению или ликвидации инфекционных воспалительных процессов благодаря развитию противомикробного иммунитета и активации неспецифической резистентности. Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных саногенетических механизмов обеспечивают определенную степень восстановления физиологических функций организма и приспособление больного к окружающей среде с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая деятельность, обучение, общение, самои взаимообслуживание и др.). Именно этим основным саногенетическим процессам должны быть адресованы реабилитационные процессы для содействовия стимуляции реституционных, регенеративных, компенсаторных механизмов и нормализации иммунорегуляторных механизмов восстановления структуры и функции у больных с поражением нервной системы. 7.2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИНСУЛЬТЕ Согласно современным представлениям, инсульт - это клинический синдром, представляющий собой очаговые неврологические и (или) общемозговые нарушения, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сохраняющийся не менее 24 ч или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. К инсульту в повседневной клинической практике традиционно относят: • инфаркт мозга - ишемический инсульт; • кровоизлияние в мозг - геморрагический инсульт; • субарахноидальное кровоизлияние. 7.2.1. Основные направления и задачи реабилитационного лечения больных, перенесших инсульт Раннюю активизацию и реабилитацию больных начинают уже в остром периоде инсульта с участием специалистов-реабилитологов. Основные направления и цели раннего реабилитационного лечения представлены в табл. 7.1. 248 Таблица 7.1. Основные направления и цели ранней реабилитации больных инсультом (Скворцова В.И. и соавт., 2005) Ранняя реабилитация Основные направления Основные цели Профилактика образования устойчивых патологических Восстановление правильной системы состояний (развитие пусковой афферентации и рефлекторной спастичности, деятельности (произвольные, контрактур, болевого автоматизированные движения, глотание, синдрома, речевая продукция). Интенсификация формирование процесса компенсации дефекта с патологических активацией индивидуальных резервов двигательных больного. Улучшение вегетативного и стереотипов и поз). сенсорного обеспечения произвольных Профилактика развития актов. Осуществление контроля за осложнений инсульта процессом восстановления (пролежни, пневмонии, тромбофлебиты). Профилактика реактивной депрессии Крайне важно помнить о том, что острые осложнения могут развиваться у больных на любой стадии, включая и реабилитационный пери од. При уменьшении общих мозговых явлений в клинической картине заболевания важное место занимаютдвигательные расстройства, зависящие от локализации патологического процесса. • Вначале развивается вялый паралич конечностей, сухожильные рефлексы отсутствуют. • Примерно через 3-4 нед атонические явления сменяются гипертоническими, а сухожильные рефлексы усиливаются, преимущественно на стороне гемиплегии. • Спастические явления нарастают и переходят в более или выраженную контрактуру - разгибательную для ноги и сгибательную для руки. менее • На фоне нарастания спастичности и степени пареза формируется миофасциальный болевой синдром,обусловленный наличием ТТ. В связи с этим необходимо раннее применение методов, препятствующих развитию мышечной гипертонии и патологических позных установок, - факторов, определяющих в дальнейшем формирование контрактур, болевого синдрома и снижение функциональных возможностей пациента. Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего использование и обоснованное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии. 249 Правильное и своевременное назначение и использование режима движения способствует мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам. Рациональный режим движения основан на следующих принципах. • Стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем. • Содействия перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС. • Адекватности физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма. • Постепенной адаптации организма больного к возрастающей нагрузке. • Рационального сочетания и целесообразного последовательного применения средств ЛФК с другими лечебными факторами в комплексной терапии больных на этапах лечения. 7.2.2. Медицинская реабилитация в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии В этом отделении в течение всего срока пребывания больным проводят мониторинг неврологического и соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной систем и системы гомеостаза и раннюю медицинскую реабилитацию (приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК»). Задачи и средства медицинской реабилитации. • Профилактика и борьба с возможными дыхательными осложнениями - важнейшее восстановительное мероприятие, которое должно начинаться по возможности раньше (в первые сутки). Очаговые поражения соответствующего участка головного мозга могут вызвать у больных уже в раннем периоде заболевания явления дыхательной недостаточности, нарушение ритма дыхания, поверхностное учащенное дыхание, асимметричную работу дыхательных мышц, гипоксию, функциональные расстройства обменных процессов (вследствие недоокисления продуктов обмена). Кроме того, общемозговые расстройства воздействуют прямым или косвенным образом на правильную регуляцию дыхательной функции. Уменьшается газообмен, снижается содержание кислорода в крови, что отрицательно сказывается на мозговой ткани, плохо переносящей состояние гипоксии, тем более когда компенсаторные возможности организма и без того ограничены. К восстановительным мероприятиям относят прежде всего дыхательные упражнения, которые обеспечивают: - нормализацию и совершенствование механизма дыхания и взаимокоординацию дыхания и движений; - укрепление дыхательных мышц (основных и вспомогательных); - улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; - предотвращение и коррекцию деформаций грудной клетки; - предупреждение и ликвидацию застойных явлений в легких; - тормозящее и реже активизирующее воздействие на корковые процессы. 250 Восстановление нарушенного механизма дыхания и профилактика возможных осложнений положительно сказываются и на других функциях организма - улучшаются процессы тканевого обмена, нормализуется деятельность сердечно-сосудистой системы. Все это способствует оптимальной ранней активизации больного, подготавливая его к дальнейшему выполнению программы восстановления двигательных функций. Абсолютные противопоказания для проведения дыхательных упражнений - грубые нарушения сердечно-сосудистой системы; значительная неустойчивость АД с неуклонной тенденцией к падению, сердечные аритмии, сопровождающиеся тяжелой сердечной недостаточностью. Особенность проведения дыхательных упражнений у больных в раннем периоде заболевания - стремление к достаточной вентиляции, но не к гипервентиляции. Это вызвано склонностью ряда пациентов к эпилептическим припадкам, которые могут быть спровоцированы серией глубоких вдохов. Внимание! При активном выполнении дыхательных упражнений не допускают продолжительных задержек дыхания на вдохе и натуживание (в противном случае возможно повышение внутричерепного давления). • Профилактика контрактур и трофических нарушений в суставах. При неполностью сохраненном сознании рекомендуют укладывать больного в положения на спине и на здоровом боку. В стандарт оснащения отделения входит столвертикализатор, с помощью которого возможна ранняя активизация больного (при стабилизации АД, ЭКГ и других параметров сердечно-сосудистой системы и органов дыхания). На 5-7-е сутки заболевания, с соблюдением преемственности лечения, больных из палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии переводят в палаты ранней реабилитации неврологического отделения. 7.2.3. Медицинская реабилитация в палатах ранней реабилитации Двигательная функция, по определению Н.А. Бернштейна, - это сложная «биодинамическая ткань», осуществляющая функциональную и морфологическую интеграцию мозга, всей нервной системы как в филогенетическом, так и онтогенетическом развитии. В связи с этим именно двигательная реабилитация во всей ее сложности является необходимым, главным условием на этом этапе восстановления функций и структур поврежденного мозга при самых различных проявлениях патологии. Задачи медицинской реабилитации • Восстановление деятельности. правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной • Нормализация мышечного тонуса путем растормаживания и активной стимуляции временно инактивированных нервных центров. • Улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двигательных актов. • Предупреждение стойких двигательных расстройств, контрактур и суставных болей. • Выявление конечностей. и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц • Объединение и интеграция отдельных звеньев и элементов кинематической цепи в целостное движение. 251 • Обучение больного передвижению в пределах палаты (с помощью персонала, специальных приспособлений), затем - в пределах отделения. • Увеличение объема самообслуживания. Для достижения эффективных результатов восстановительного лечения следует придерживаться определенной последовательности и рационального распределения средств реабилитации в течение дня: медикаментозная терапия → физические факторы → физические упражнения с массажем и коррекцией положением → трудовая терапия. Фон восстановительного лечения больных со спастическими гемипарезами - психотерапия и медикаментозное лечение. Содержание занятий лечебной гимнастикой • Лечение положением на столе-вертикализаторе. Осторожная ортостатическая нагрузка способствует (рис. 7.3): - адекватной нагрузке сердечной мышцы; - нормализации сосудистого тонуса в центре и на периферии; - постепенному увеличению нагрузки (влияние массы тела по мере перехода к вертикальному положению на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельности - вставанию и ходьбе); - улучшению адаптационных свойств вестибулярного аппарата за счет изменяющегося темпа подъема плоскости стола; - положительному влиянию на систему ликворообращения за счет постепенной тренировки перехода к вертикальному положению. Регулярное и длительное применение корригирующих положений пораженных конечностей приспосабливает мышцы к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимости и ригидности. Рис. 7.3. Стол-вертикализатор: а - вертикализация; б - движение; в - циклическая нагрузка 252 Лечение положением следует применять не только в период постельного режима, но и в дальнейшем, в течение периода восстановления функции движения, когда больной уже может передвигаться самостоятельно. • Восстановление нарушенного двигательного акта. - Пассивные движения применяют для стимуляции восстановления движений и профилактики контрактур при парезах и параличах. Местное действие упражнений в пассивных движениях проявляется преимущественно в незначительной активизации питания тканей, в сохранении, улучшении или восстановлении подвижности в суставах. Важные условия при проведении пассивных упражнений - рациональный подбор амплитуды и скорости движений. Эти два фактора вариабельны и дозируются в зависимости от общего состояния больного и степени повышения мышечного тонуса. Рекомендуют следующую последовательность проведения пассивных движений: ◊для верхней конечности плечевой сустав → локтевой сустав → лучезапястный сустав → пальцы руки; ◊для нижней конечности - тазобедренный сустав → коленный сустав → голеностопный сустав → пальцы стопы. Пассивные упражнения - подготовительная фаза к лучшему воспроизведению постепенно развивающихся активных движений. - При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервномышечный аппарат, способствуя улучшению движений. При этом тренируют преимущественно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцысгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы для предупреждения образования гемиплегической контрактуры. • Всем больным показаны упражнения для симметричных мышц второй конечности. И.М. Сеченов доказал, что работа мышц одной руки повышает работоспособность другой. Благодаря тесной анатомо-физиологической связи обеих половин спинного мозга трофические метамерные реакции проявляются и на симметричных участках противоположной половины тела. Тренировка мышц, симметричных пораженным, оказывает через ЦНС действие на соответствующие паретичные мышцы другой конечности, вызывая их непроизвольное сокращение. Во время выполнения упражнений симметричными мышцами здоровой конечности методист должен массировать паретичные мышцы (используя в основном приемы поглаживания и легкого растирания). • Ослабление мышечного напряжения наступает под влиянием местного воздействия холода (криотерапия) путем укладки мешочков со льдом либо специальных пакетов. Эффект достигают при сочетании криотерапии, физических упражнений и точечного массажа. • При спастических параличах следует массировать (лечебный массаж) все мышцы ослабленных конечностей, не исключая наиболее ригидные, дозируя силу массажа в соответствии с реакцией мышц больного и не допуская усиления их напряжения. Массаж должен быть поверхностным, вызывать понижение мышечного тонуса. В процедурах используют приемы поглаживания, растирания, разминания (ограничено!), потряхивания и растяжения. Все эти приемы применяют в сочетании с пассивными движениями. • Наряду с лечением положением, пассивными и активными упражнениями, дифференцированными приемами массажа, больным назначают нервно-мышечную электростимуляцию (ЭС) паретичных мышц руки (стимулируют мышцы-разгибатели кисти и пальцев пораженной руки по 20 мин 2 раза в день в течение 3 нед). Применение данного метода в комплексной терапии положительно влияет на двигательное и функциональное восстановление, не ухудшая состояние мозгового кровотока и не увеличивая зону инфаркта. 253 • Включение в занятия приемов функционального биоуправления с обратными связями направлено на улучшение произвольной регуляции локомоторных функций. Биологическая обратная связь (БОС) повышает роль сознательного управления в реабилитации больного, позволяет осуществлять произвольную регуляцию функции или состояния, ранее не поддававшегося контролю больного. • Подготовка больного к вертикализации и обучение ходьбе. По мере уменьшения неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию. Важное место в комплексе восстановительного лечения занимает обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на столевертикализаторе - первый этап восстановления функции статики и походки. Восстановительные мероприятия Непосредственно после занятий ЛГ начинают обучение больного вставанию и передвижению (вначале с помощью методиста, затем самостоятельно). В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую. При нестабильности в крупных суставах нижних конечностей целесообразно обучение больных передвижению в ортопедических аппаратах (ортезах, гипсовых лонгетках и др.). Перевод больного в вертикальное положение при одновременном обучении самостоятельности в движениях в кровати, в одевании и приеме пищи, а также в передвижении в пределах палаты (возможно и вне палаты) завершает определенный этап медицинской реабилитации. При гемипарезе поражается и функция дельтовидной мышцы, вместе с этим снижается ее роль в укреплении сустава. При переводе больного в положение сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения. С целью профилактики возможного подвывиха сустава больным рекомендуют фиксировать пораженную руку специальной повязкой. Реабилитационные мероприятия при развитии вялого паралича или пареза направлены: • на улучшение функции периферического нейрона; • предупреждение развития гипотрофии мышечной ткани; • профилактику контрактур. Улучшение функции нервной ткани достигают путем назначения нейротротрофных и вазоактивных препаратов. С целью профилактики тугоподвижности в суставах и гипотрофии мышц назначают следующие средства реабилитации: • массаж (лечебный, точечный, линейный) по стимулирующей методике; • пассивные и активные движения в пораженных конечностях; при появлении мышечных сокращений в занятия включают активные упражнения (в облегченных условиях); • коррекцию положением после проведения процедуры ЛГ; • электростимуляцию пораженных мышц. 254 Верхние конечности, незначительно утратившие свою функцию, необходимо тренировать для выполнения более сложных движений, полезных в быту, - открывание и закрывание дверей, щеколд, замков, пользование столовой посудой (тарелки, ложки, вилки, чашки) и др. При невозможности произвести самостоятельные движения кистью больным рекомендуют приспособления для выработки у них навыков самостоятельной еды и письма. ачительное место в восстановительном лечении отводят направленному усилению проприоцепции, которое проводят на всех этапах реабилитации. Такое усиление осуществляют преимущественно двумя путями: • применением метода дозированного сопротивления совершаемому движению (метод Kabat H. - «проприцептивное нейромоторное облегчение», PNF); • использованием рефлексов, исходящих из рецепторов на периферии. Рефлекторные упражнения оказываются эффективными, когда они направлены на получение исходных напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в качестве «пускового» механизма. Показаны они и как дополнение к идеомоторным упражнениям в тех случаях, когда суставы пораженной конечности фиксированы лонгетками (лечение положением) или ортопедическими аппаратами (при обучении ходьбе). Внимание! Лечение основано не на «мышечной тренировке», а на перевоспитании «способов движения». Важный вид двигательной активности - ходьба по лестнице, к обучению которой приступают после овладения умением передвигаться в пределах палаты, отделения, территории больницы. Физиотерапия Наибольшую эффективность лечение физическими факторами приобретает при сочетанном назначении процедур патогенетического и симптоматического характера. Рекомендуют применение двух типов физиотерапевтических методик: • направленную на коррекцию основного сосудистого заболевания и улучшение мозгового кровообращения - патогенетическая физиотерапия; • назначаемую для устранения отдельных клинических симптомов (мышечной спастичности, боли, трофических изменений), а также для тренировки дефектных функций, особенно двигательных - симптоматическая физиотерапия. Патогенетическая физиотерапия является фоновой у больных во всех стадиях инсульта и включает процедуры гипотензивного и антисклеротического действия. • Для снижения АД используют электрофорез растворов гипотензивных, сосудорасширяющих и спазмолитических препаратов, электросон. • При атеросклерозе церебральных сосудов рекомендуют электрофорез по воротниковой методике препаратов, снижающих свертываемость крови и содержание холестерина, аскорбиновой кислоты, калия или натрия йодида, гепарина ♠, метионина; по трансорбитальной методике вводят сосудорасширяющие и спазмолитические средства. Симптоматическую физиотерапию применяют: • для снижения спастичности мышц - назначают различные тепловые процедуры (парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на паретичную конечность в виде носка, чулка, перчатки); прогревание видимыми и инфракрасными световыми лучами; 255 • для уменьшения и устранения болевых ощущений, возникающих в крупных суставах паретичных конечностей (особенно верхней) - показано воздействие диадинамическими и синусоидальными модулированными токами; • при двигательных и трофических нарушениях-показана стимулирующая физиотерапия, наиболее активный метод которой - электростимуляция мышц. Для этой цели используют экспоненциальные, диадинамические и синусоидально-модулированные токи. Наиболее эффективна электростимуляция мышц с помощью синусоидально-модулированных токов в выпрямленном режиме с модуляциями типа «посылка-пауза» при частоте 100 Гц, глубине 75-100%, отношении длительности посылок тока и паузы как 1:2; продолжительность процедуры - 8-10 мин; • для тренировки паретичных мышц - показан подводный душмассаж; • для лечения трофических расстройств - назначают местную франклинизацию (по 10-20 мин ежедневно), аэроэлектрофорез биогенных стимуляторов, местное УФО пораженной области в постепенно увеличивающейся дозе (3-6 биодоз ежедневно), а также воздействие микроволнами в нетепловой дозировке (5-15 мин ежедневно); • для коррекции походки - применяют динамическую электростимуляцию мышц голени во время ходьбы; стимулирующей физиотерапии должно предшествовать введение лекарственных средств, улучшающих нервно-мышечную проводимость; • для улучшения двигательных и чувствительных функций, уменьшения болевого синдрома - назначают иглотерапию; используют точки общего и локального воздействия на пораженной конечности в сочетании с симметричными точками на здоровой стороне; • при речевых нарушениях (афазии, дизартрии) - используют электростимуляцию оральных мышц синусоидальными модулированными токами в невыпрямленном режиме. В последние годы на смену принципов монозонального воздействия на специфические зоны или участки тела начинают «приходить» принципы многоуровневого воздействия на функциональные системы. Такие принципы полностью соответствуют теоретическим и практическим основам как традиционной восточной акупунктуры, так и современной рефлексотерапии. Подобный подход пунктурной физиотерапии может быть назван системным. Системный принцип в физиотерапии - основа саногенеза, объясняет возможность компенсаторных функций организма при самых разнообразных патологических состояниях. Эта методика названа «частотно-модулированной системной магнитолазерной пунктурой». Показано, что сочетанное применение магнитного поля и лазерного излучения - магнитолазеротерапии (МЛТ) - увеличивает терапевтическую эффективность метода в целом. Эрготерапия Составная часть медицинской реабилитации - эрготерапия (трудотерапия), которая основана на учете степени выраженности гемипареза и его структуры, распределения парезов и тонуса в различных мышечных группах. • При легком типе гемипареза назначают трудовые операции, непосредственно влияющие на нарушенные функции. • При умеренном и глубоком типе гемипареза назначают трудовые операции, постепенно вовлекающие наиболее пораженные отделы конечностей в двигательную активность. • При дистальном типе пареза вначале назначают трудовые операции, выполняемые за счет проксимальных отделов конечностей; затем постепенно подключают наиболее пострадавшие мышцы дистальных отделов. 256 • При проксимальном типе пареза используют обратную тактику; по мере восстановления элементарных двигательных функций тренируют более сложные двигательные движения путем овладения трудовыми действиями, требующими выполнения тонких кистевых и пальцевых операций. • При гемипарезах без тенденции к восстановлению вырабатывают полную заместительную компенсацию функции пораженной конечности. Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связаны между собой, дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуальной программы лечения больного. Перед выпиской из стационара не только оценивают достигнутую степень восстановления, но и прогнозируют возможность дальнейшей нормализации функций и определяют перспективы постинсультного восстановления. Пациентов, имеющих положительный реабилитационный потенциал и готовность к обучению, направляют на повторные курсы реабилитации в специализированные центры (поликлиники), санатории. 7.2.4. Медицинская реабилитация больных на этапе поликлиника-санаторий Больные поступают в неврологическое отделение поликлиники или санатория для прохождения полного реабилитационного курса или для его продолжения при переводе из стационара. Для приема на лечение необходимы: • наличие определенного уровня компенсации утраченных функций и адаптации к реальной жизненной среде; • способность активного передвижения и элементарного самообслуживания. Реабилитационные мероприятия на этом этапе показаны не ранее 4-8 нед от момента острого поражения сосудов мозга. Сроки перевода больных определяются с учетом не только основного сосудистого заболевания, но и глубины нарушения мозгового кровообращения, а также локализации расстройства мозгового кровообращения в зависимости от сосудистого бассейна (каротидный, вертебробазилярный), соматической отягощенности больного, его компенсаторных возможностей и сохранности психических функций. При этом специалист-реабилитолог должен оценить срок, необходимый для восстановления нарушенных функций, который зависит от таких причин, как: • характер и течение патологического процесса, обусловившего расстройство мозгового кровообращения; • степень нарушения кровообращения в головном мозге; • состояние мозгового кровообращения, динамика сосудистых расстройств в очаге поражения головного мозга и состояние коллатерального кровообращения; • первичность или повторность нарушений мозгового кровообращения; • состояние сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. 7.3. Основные задачи медицинской реабилитации • Закрепление положительных сдвигов, достигнутых на стационарном этапе реабилитации при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга, а также сопутствующих заболеваний. • Ликвидация последствий заболевания (парезы, параличи, расстройства речи) и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения. 257 • Дальнейшее повышение психологической и физической активности больного до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей или других видов трудовой и общественной деятельности, а также бытового обслуживания. Рис. 7.4. Схема патофизиологических процессов в спинном мозге после его травмы (Крылов В.В.) Возникновение двигательных расстройств выше уровня основного повреждения спинного мозга можно объяснить развивающимся в проксимальном отделе спинного мозга спинальным шоком, циркуляторными расстройствами и восходящим отеком спинного мозга. При тяжелых повреждениях спинного мозга возникает атония мускулатуры парализованных конечностей. При высоких повреждениях шейного и грудного отделов спинного мозга атония постепенно сменяется повышением тонуса мускулатуры парализованных конечностей, у ряда больных - спастическим ее состоянием. Трофические нарушения кожи при поражении спинного мозга могут привести к образованию пролежней и язв, которые, в свою очередь, становятся источником патологической рецепции. Постоянная импульсация из зоны пролежня нередко усиливает тонус спастически сокращенных мышц и оживляет рефлексы спинального автоматизма. Наличие пролежней становится ведущим фактором и в генезе тканевого белкового истощения - через пролежни может теряться до 40 г азота в сутки. Повреждение спинного мозга может повлечь за собой значительные изменения сердечно-сосудистой деятельности, при этом у больных снижаются функциональные способности миокарда. Возникают распространенные изменения реактивности сосудов как ниже, так и выше уровня травмы спинного мозга. Нарушение кортикальных связей, 258 имеющее место в той или иной степени у больных с повреждением спинного мозга, безусловно, приводит к нарушению периферического кровообращения. Повреждения спинного мозга могут осложняться пневмонией. Наиболее часто пневмония развивается у больных с повреждением шейного и грудного отделов позвоночника. Предпосылка к развитию пневмонии в раннем периоде травмы - расстройства внешнего дыхания центрального происхождения вследствие вовлечения в патологический процесс: • продолговатого мозга с дыхательным центром; • сегментарных центров грудобрюшного нерва; • сегментарных центров, иннервирующих другие группы дыхательной мускулатуры, в частности межреберные мышцы. Развитию пневмонии способствуют: • аспирация слизи, скапливающейся в верхних дыхательных путях; • нейродистрофические процессы, развивающиеся в легких и в других внутренних органах; • тяжесть общего состояния; • длительная гиподинамия больных. Длительная обездвиженность и трофические расстройства могут вызвать остеопороз костей парализованных конечностей. Это ведет к гиперкальциурии и гиперфосфатурии, что в сочетании с расстройствами белкового обмена предрасполагает к развитию у больных солевых инкрементов в мочевых путях. Длительное горизонтальное положение тела больного облегчает развитие восходящего урогенного инфицирования почек. Кроме того, остеопороз костей провоцирует образование патологических переломов, что, естественно, усугубляет двигательные расстройства. Таким образом, травма спинного мозга - не только местное, но и общее заболевание, в которое вовлекаются самые различные органы и системы организма. Все это обусловливает необходимость проведения патогенетического лечения больных в самые ранние сроки (по показаниям!) после полученного повреждения. 7.3.2. Диагностика При оценке неврологического статуса больного исследуют мышечную силу, тактильную и болевую чувствительность. Выявляют: • уровень повреждения спинного мозга; • характер повреждения позвонка (позвонков); • состояние позвоночного столба. По степени повреждения спинного мозга определяют: • тетраплегию - потерю функций рук, ног, туловища, тазовых функций, возникшую в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне; • параплегию - потерю функций туловища, ног, тазовых функций, возникшую в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, а также повреждения конуса или корешков конского хвоста; • тетрапарез - нарушение функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждений сегментов спинного мозга на шейном уровне; 259 • парапарез - нарушение функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения шейных, грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, а также повреждения конуса или корешков конского хвоста. Исследование дополняют выполнением спондилограмм, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), вертебральной ангиографии, поясничной пункцией с ликвородинамическими пробами и др. 7.3.3. Медицинская реабилитация Восстановление нарушенных при травмах спинного мозга функций обеспечивается теснейшей взаимосвязью и взаимообусловленностью следующих приспособительных механизмов: • реституции - процесса восстановления деятельности обратимо поврежденных структур; • компенсации - функционального недостаточных функций; замещения или возмещения утраченных или • регенерации - структурно-функционального восстановления целостности органа, в основе которого лежит способность к росту и размножению специфических элементов ткани. Основные задачи и мероприятия медицинской реабилитации Управление процессами реституции, компенсации и регенерации - ключ к достижению предельного уровня восстановления нарушенных функций, в связи с чем основная цель терапии при травмах спинного мозга должна заключаться в создании условий для возникновения и развития рестуционно-регенеративных процессов и компенсаторных заместительных механизмов. Среди основных задач выделяют: • создание максимально благоприятных регенеративных процессов в спинном мозге; условий для течения реституционно- • нормализацию нарушенного обмена веществ; • предупреждение и лечение пролежней и деформаций костносуставного аппарата; • предупреждение и лечение осложнений со стороны мочевыделительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем; • предупреждение и лечение атрофии и спастичности мышц; • выработку способности самостоятельного передвижения; • приобретение навыков самообслуживания; • профессиональное обучение (переобучение); • рациональное трудоустройство. Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердечнососудистая и дыхательная системы, локомоторный аппарат) проводят сразу после поступления больного в стационар - только в этом случае возможно предотвращение развития угрожающих жизни осложнений (табл. 7.2). 260 Таблица 7.2. Задачи и средства лечебной физкультуры позвоночника и спинного мозга (Найдин В.Л., Епифанов В.А.) при повреждении Задача лечения Средства ЛФК Дыхательные статические упражнения (с дозированным сопротивлением в области грудной клетки, верхней Улучшение половине живота, надувание резиновых шаров, камер; деятельности вибрация в области передней и боковых отделов клетки). Дыхательные динамические сердечно-сосудистой грудной упражнения. Пассивные и активные (с помощью) и бронхолегочной упражнения для конечностей, повороты туловища (с систем помощью, активно), упражнения для непаретичной мускулатуры Активная гимнастика: движения с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов); Укрепление мышц движения с преодолением сопротивления (вес конечности, постороннее сопротивление, сопротивление антагонистов, отягощение и др.); изометрическое напряжение мышц с малой экспозицией; рефлекторная гимнастика с использованием естественных синкинезий Общий и специальный массаж. Пассивные движения. Профилактика и Активное расслабление спастически сокращенных лечение мышечных мышц. атрофии, контрактур Идеомоторные упражнения. Коррекция положением и деформаций паретичных конечностей. Ортопедическая профилактика Окончание табл. 7.2 Задача лечения Средства ЛФК Упражнения, направленные на воспитание опороспособности нижних конечностей. Упражнения на укрепление связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановление ее рессорной Восстановление функции. и компенсация Упражнения, воспитывающие пространственное навыка представление. передвижения Упражнения, способствующие освоению координации двигательного акта (последовательность и кинематика ходьбы). Упражнения в различных и.п. (лежа, стоя на четвереньках, на коленях и стоя). Тренировка непаретичных мышц. Обучение передвижению с помощью «манежа», костылей, трости и 261 самостоятельно (в ортопедических аппаратах и без аппаратов) Комплексное применение всех перечисленных средств ЛФК. Выработка навыков Занятия в кабинетах трудотерапии (на горизонтальных и самообслуживан вертикальных бытовых стендах, умение пользоваться ия столовыми приборами, одеждой, креслом-коляской и др.) Выработка Занятия в кабинетах трудотерапии (работа в слесарной и трудовых столярной мастерских, в кабинетах машинописи, сборка навыков деталей для часов и др.) Вестибулярная гимнастика. Упражнения на точность и меткость движений. Восстановление Обучение тонкой дифференцировке и дозировке и компенсация усилий, скоростей и амплитуд. координации движений Сочетание движений в нескольких суставах. Упражнения на равновесие в различных исходных положениях Физические упражнения подбирают по следующим признакам. • Облегчение их выполнения (и.п., скользящие плоскости, роликовые тележки и др.). • Локализация (для дистальных или проксимальных участков конечностей, различных отделов позвоночника и др.). • Простота или сложность движений противосодружественные, на координацию и др.). (элементарные, содружественные, • Степень активности (пассивные, активные, с помощью, на расслабление, с усилием). • Использование гимнастических снарядов (без снарядов, с предметами, на снарядах). • Общефизиологическое влияние. • Развитие жизненно важных навыков. Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и патоморфологическом отношении обусловливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга. Основная задача физических упражнений при вялых формах - укрепление мышц, а при спастических формах налаживание их управления, поэтому при разных формах нарушения движений подбор упражнений существенно различается (табл. 7.3). Таблица 7.3. Физические упражнения при центральных и периферических параличах и парезах, обусловленных повреждением спинного мозга (Мошков В.Н., Коган О.Г.) При спастических формах формах Абсолютное Абсолютное Посылка двигательного импульса показание показание Упражнения для изолированных Относительное Абсолютное паретичных мышц показание показание Не Абсолютное Активное расслабление мышц существенны показание Тип упражнения При вялых 262 Упражнения, сближающие точки Абсолютное Относительное прикрепления мышц показание показание Упражнения, удаляющие точки Относительное Абсолютное прикрепления мышц показание показание Упражнения с выраженным Абсолютное Противопоказа усилием показание ны Абсолютное Противопоказа Стимуляция мышц показание ны Абсолютное Абсолютное Лечение положением показание показание Упражнения с проприоцептивным Абсолютное Относительное облегчением (по Kabat Н.) показание показание Абсолютное Абсолютное Движения в водной среде показание показание Абсолютное Абсолютное Развитие опорной функции показание показание Упражнения в облегченных Абсолютное Абсолютное условиях показание показание Упражнения для развития Абсолютное Абсолютное жизненно важных навыков показание показание Средства физической реабилитации в остром периоде травматической болезни спинного мозга Продолжительность периода - 2-3 сут. Клинические проявления различных ранений и повреждений спинного мозга могут быть сходными вследствие того, что клиническая картина, в частности полного нарушения проводимости спинного мозга, в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком, возможными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Средства медицинской реабилитации направлены на борьбу с осложнениями. Средства физической реабилитации в раннем периоде травматической болезни спинного мозга Продолжительность периода - последующие 2-3 нед. При отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуют назначать физические упражнения и массаж не позднее 2-й недели после травмы позвоночника и спинного мозга, а в качестве профилактики возможных осложнений (например, пролежни, пневмония и др.) - применять и в более ранние сроки. Двигательный режим этого периода - постельный. Неосложненный спинальный шок продолжается 15-20 дней. Клинические наблюдения показывают, что больные выходят из спинального шока в среднем через 4-8 нед после травмы. Явления спинального шока у пострадавшего могут поддерживаться и углубляться воздействием различных постоянных раздражителей (гематомы, костные отломки, рубцы и др.) в течение многих недель, месяцев и даже лет. В этом периоде превалирует синдром вялого паралича, который характеризуется следующими признаками: • отсутствие или снижение мышечной силы; • снижение мышечного тонуса; • гипорефлексия или арефлексия; • гипотрофия или атрофия мышцы. 263 Восстановительные мероприятия при развитии вялого пареза или паралича направлены: • на восстановление (по возможности!) функции периферического нейрона; • предупреждение развития атрофии мышечной ткани; • профилактику контрактур. Для решения этих задач используют прежде всего массаж, так как он способствует развитию активного нервного импульса и является своеобразной пассивной гимнастикой, воздействующей на кожу, периферические нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы и рефлекторно влияющей на внутренние органы. Задачи массажа: • стимуляция проприоцептивной информации от паретичных мышц и суставов или борьба с дефицитом проприоцептивной афферентации; • воздействие на трофику пораженных конечностей и профилактика (в сочетании с физическими упражнениями) контрактур. Массаж направлен на стимуляцию мышц, поэтому среди приемов используют достаточно интенсивное растирание, глубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Задачи ЛФК: • адекватное упражнение мышц для увеличения их силы; • создание приемлемого равновесия между паретичными мышцами и их синергистами, с одной стороны, и антагонистами - с другой, с целью приведения этой системы в состояние, обеспечивающее выполнение основных двигательных актов; • косвенное рефлекторное напряжение мышц, а также идеомоторные упражнения для улучшения кровоснабжения и трофики мышц; • предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности; • предупреждение и устранение порочных компенсаторных движений, возникших у больного спонтанно. Для выполнения задач необходим подбор упражнений, адекватных имеющимся двигательным возможностям больного в данный тренировочный момент. • Методические приемы облегчения или затруднения движений и действий. - Основные приемы облегчения движений: ◊ уменьшение противодействия мышц-антагонистов (путем сближения точек прикрепления этих мышц); ◊ движение в горизонтальной плоскости (на подвесах и др.); ◊ одномоментное усиление паретичных мышц. - Основные приемы затруднения движений: ◊ многократные повторения движения в одной плоскости до появления усталости; ◊ повторение движений в изменяющейся плоскости (от горизонтальной до вертикальной); ◊ оказание активного и пассивного препятствия движению путем сопротивления (руки методиста, эластичные тяги, грузы и др.). увеличения • Помимо увеличения силы необходимо взаимодействие между различными группами мышц - как паретичными, так и здоровыми. Кроме подбора упражнений на 264 согласованность используют и тренажеры, позволяющие одновременно фиксировать скорость движения, правильность направления, устранять побочные движения. • Рефлекторные и идеомоторные упражнения применяют не только для улучшения трофики, но и в случаях глубоких парезов и параличей для получения первичных, изначальных напряжений в паретичных мышцах. С середины периода в занятия включают движения, предусмотренные методом проприоцептивного нейромоторного облегчения (PNF). На протяжении всего периода лечения проводят коррекцию положением (рис. 7.5): Рис. 7.5. Коррекция положением (положение конечностей при параличе). Правильная укладка нижних конечностей и стоп при положении больного лежа на спине (а) и лежа на животе (б); в - неправильная укладка стоп при положении больного лежа на животе • локального характера (для паретичных конечностей); • общего характера (для всего туловища и конечностей в целом). К лечению положением общего характера относят в первую очередь один из наиболее действенных методов общей активизации, который заключается в лечебных занятиях на столе-вертикализаторе (возможность дозирования нагрузки на локомоторную, сердечнососудистую и вестибулярную системы больного). Постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению благотворно влияет и на системы ликворообращения. Занятия на данном столе сопровождают дыхательными упражнениями и пассивными движениями в суставах паретичных конечностей, проводят тренировку опорной функции ног. Находясь под ортостатической нагрузкой, больные выполняют различные доступные им активные упражнения для плечевого пояса, включая упражнения с амортизаторами. Это позволяет проводить общую восстановительную активизацию больных более рациональным путем, сокращая сроки последующего вставания и обучения ходьбе. 265 Общеукрепляющую гимнастику сочетают с упражнениями для паретичных конечностей. Следует обращать внимание на компенсаторное развитие мышц плечевого пояса и рук, на которые падает основная нагрузка при передвижении больного на костылях (специальных приспособлениях). Средства физической реабилитации в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга Длительность периода - 2-3 мес. Вначале (5-6 нед после травмы) исчезают явления спинального шока, выявляется истинный характер и объем повреждения спинного мозга. Задачи ЛФК: • снижение патологического тонуса; • уменьшение степени пареза (т.е. увеличение мышечной силы); • устранение порочных содружественных движений; • воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков. Основные сложности при проведении занятий ЛГ заключаются в преодолении спазма мышц (спастическое состояние мышечных групп), уменьшении рефлекторной возбудимости, судорог, укреплении паретичных мышц и развитии координации движений. Крайне важно подобрать для больного удобное положение, которое само по себе способствовало бы расслаблению спастически напряженных мышц. Рефлекторную возбудимость спинного мозга и ригидность мышц снижают массаж и пассивные упражнения, которые сочетают с активными. По мере появления движений и уменьшения ригидности пассивные упражнения постепенно заменяют активными. При спастических параличах массируют все мышцы паретичных конечностей, включая наиболее ригидные, дозируя интенсивность массажа в соответствии с реакцией мышц больного и не допуская усиления их напряжения. Массаж должен быть поверхностным, так как он должен понижать мышечный тонус. Используют приемы поглаживания, растирания, потряхивания и растяжения, которые сочетают с пассивными движениями. Массаж паретичных мышц подготавливает больного к пассивным и активным движениям. Для снижения повышенного тонуса мышц используют следующие упражнения: • пассивные движения в отдельных и смежных суставах (оптимально подобранная скорость движений и движение не только в одном направлении, но и строго в одной плоскости); и.п. - лежа на животе, боку, спине; • направленное напряжение мышц-антагонистов, т.е. тех мышц, которые противоположны по функциям и расположению спастически сокращенным мышцам; • получение минимальных, строго дозированных напряжений в спастически сокращенных мышцах (обучение больного управлению состоянием своих мышц). При спастических парезах наблюдается значительное число порочных содружественных движений. Предупреждению порочных движений способствуют: • правильное профилактическое лечение положением; • обучение больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, начиная с минимальных, что препятствует появлению синергий; 266 • обучение больного контролю возможным появлением содружественных напряжений и движений в определенных мышцах (с обязательным указанием больному на эти конкретные мышцы). В занятиях также используют: • коррекцию положением (2-4 раза по 10-15 мин); • упражнения в активном расслаблении мышц; • физические упражнения в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упражнения в воспитании опорной функции нижних конечностей. Противопоказаны упражнения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или сопровождающиеся силовым напряжением (изометрические упражнения), а также приемы массажа, повышающие тонус мускулатуры. Занятия дополняют выполнением пассивных движений на многофункциональном петлевом комплексе (в облегченных условиях). Больные продолжают заниматься по методике процептивного нейромоторного облегчения (PNF). Длительное вынужденное пребывание больных на постельном режиме может привести к резкому нарушению функций сердечнососудистой, дыхательной систем и вестибулярного аппарата, поэтому в методике занятий значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются только в вертикальном положении больного. С этой целью в занятия вводят обучение и тренировку передвижения больного на тренажерах (типа Lokomat и др.), воспитание чувства равновесия и координации движений в и.п. сидя, стоя (с поддержкой за гимнастическую стенку, ходилки и др.). Наконец, укрепление плечевого пояса, введение упражнений на координацию для непаретичной мускулатуры, расширяющих двигательные навыки больного, способствуют более благоприятному формированию компенсаторных механизмов. При нарушении функции тазовых органов рекомендуют включение специальных упражнений, активизирующих крово- и лимфообращение в области малого таза, тренирующих движения в тазобедренных суставах, укрепляющих мышцы промежности, увеличивающих подвижность в поясничном отделе позвоночника. Таким образом, в занятия включают не только специальные упражнения для паретичной мускулатуры, но и упражнения общего плана с целью решения общих задач восстановительной терапии. Средства физической реабилитации в позднем периоде травматической болезни спинного мозга Длительность периода - от 3-4 мес до 2-3 лет после травмы. Клиника поражений спинного мозга складывается из расстройств движений, чувствительности, рефлексов, функции тазовых органов и вегетативных нарушений. Характер и степень неврологических расстройств зависят от уровня и степени повреждения спинного мозга. В первую группу (обратимые изменения) входят больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга (хирургическим путем) наступает практически полное восстановление его функций. Реабилитационные мероприятия основаны на принципе восстановления физиологических функций спинного мозга за счет систематической, строго дозированной тренировки. 267 Вторую группу (более многочисленную) составляют больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга часть его нарушенных функций восстанавливается, а часть этих нарушений оказывается весьма стойкой. Компрессия спинного мозга у этих больных обусловлена арахноидитом в стадии фиброзных изменений, костной мозолью и костными отломками, эпидуральными рубцами (больные с сочетанием обратимых и необратимых, в основном некомпенсируемых морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста). У этих больных с помощью реабилитационных мероприятий решаются следующие задачи: • восстановление и тренировка сохранившихся, но временно угнетенных функций спинного мозга; • развитие приспособительных, компенсированных механизмов. В третью группу входят больные, у которых в большинстве случаев имеет место анатомический или функциональный перерыв спинного мозга (больные с наименее обратимыми изменениями спинного мозга и конского хвоста). Реабилитационные мероприятия направлены на развитие приспособительных, заместительных функций. Давность повреждения спинного мозга позволяет довольно отчетливо определить степень развившихся нарушений с учетом тенденций к дальнейшему восстановлению функций, их стабилизации или ухудшению (гипотрофия мышц, резкая деформация позвоночника, грудной клетки, порочное положение конечностей, выраженные контрактуры суставов, пролежни и др.). Двигательный режим - свободный. Используют физические упражнения в гимнастическом зале, на тренажерных установках, в водной среде (упражнения без снарядов, со снарядами, с сопротивлением, на блоковых установках). Следует прежде всего обращать внимание на укрепление непаретичной мускулатуры, поскольку чем совершеннее и разностороннее больные осуществляют тренировки за счет мышечных групп, сохранивших иннервацию, тем доступнее для них процесс выработки компенсаторных приспособлений. В этом периоде широко используют занятия на многофункциональном петлевом комплексе и по методу PNF. И.п. - лежа, сидя и стоя. Процесс обучения движениям должен происходить в условиях, максимально приближенных к естественному двигательному акту. В воспитании функции передвижения значительная роль принадлежит приводящим мышцам бедра, прямым и косым мышцам живота и длинным мышцам спины. Путем дифференцированной тренировки этих мышц, обучения больного за счет них выполнять движения, необходимые для осуществления шага, удается в какой-то степени компенсировать имеющийся двигательный дефект. Для большей свободы самостоятельного передвижения при обучении ходьбе используют различные усложнения или препятствия - ходьбу по лестнице вверх и вниз, ходьбу с перешагиванием через лежащие на полу предметы различной высоты, ходьбу с ношей, ходьбу в темноте или с закрытыми глазами, падение и вставание. Большое значение при выработке навыка самостоятельного передвижения имеет аппаратное лечение, способствующее увеличению двигательной активности больных. Наибольшее применение получили гипсовые лонгеты и туторы. В последние годы используют облегченные гипсовожелатиновые, гипсово-нитролаковые и пластмассовые туторы. В период обучения ходьбе удобны учебно-тренировочные фиксирующие аппараты, их легко подгонять к нижним конечностям различного объема. Комплекс восстановительных процессов, включающих реституцию, регенерацию и компенсацию, обеспечивает в динамике болезни спинного мозга определенную степень 268 регресса клинической симптоматики, ту или иную степень приспособления организма человека к различного рода деятельности при наличии стойкого дефекта. 7.3.4. Коррекция нарушений основных функций травматическим повреждением спинного мозга организма, обусловленных Реабилитация больных с расстройствами дыхания Смещение сдавленных тел позвонков или их костных фрагментов в сторону спинномозгового канала или спинномозговых образований воздействует прямым или косвенным путем на регуляцию функции внешнего дыхания. Расстройства дыхания, в патогенезе которых основное значение принадлежит поражению центров и путей нервной системы, часто влекут за собой угрожающее жизни состояние, так как в организме пострадавшего наступают кислородное голодание и сдвиги в кислотно-щелочном равновесии. Повреждения шейного отдела спинного мозга часто сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения аппаратного дыхания. Травма этого отдела позвоночника усугубляется восходящим отеком продолговатого мозга и появлением бульбарных симптомов и, при безуспешности лечебных мероприятий, - остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Занятия проводят в нейрореанимационном отделении (рис. 7.6). Для усиления рецепции рекомендуют менять положение рук методиста через 3-4 дыхательных движения, располагая их на различных участках грудной клетки, области реберной дуги, области живота, или укладывать в области верхнего квадранта живота мешочек с песком различной массы. Простые динамические дыхательные упражнения наилучшим образом способствуют восстановлению нарушенной функции аппарата внешнего дыхания и общей тренировки организма, поэтому они составляют основу лечебных комплексов; на этом фоне становится возможным применение общеукрепляющих упражнений. Третий период (занятия после перевода больного на спонтанное дыхание) Задачи ЛФК: • тренировка функции дыхания; • укрепление основных дыхательных мышц; • адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке. Средства и формы ЛФК. В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения (статические и динамические), общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. Вместе с тем желательно еще в течение 5-7 дней движения нижними конечностями проводить в облегченных условиях. В эти сроки рекомендован массаж мышц грудной клетки (приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации); курс - 7-10 процедур. Усиление кашлевого механизма у больных с травмами шейного отдела спинного мозга достигают использованием ручных приемов, повышающих внутрибрюшное и внутригрудное давление (массажные приемы, физические упражнения и др.). Восстановлению или улучшению функции дыхания у больных со спинальным типом нарушения дыхания способствуют: • тренировка функции основных и вспомогательных дыхательных мышц (с помощью физических упражнений и приемов массажа); • массаж межреберных мышц; 269 • антихолинэстеразные препараты, АТФ, витамины группы В и др. В занятиях используют различные средства ЛФК (физические упражнения, коррекция положением и массаж). Физические упражнения, вводимые в процедуру, направлены прежде всего на улучшение легочной вентиляции, укрепление (стимуляцию) дыхательной мускулатуры. Широко используют дыхательные упражнения статистического и динамического характера (с помощью, с сопротивлением, применением надувных шаров, резиновых игрушек, локализованное, произвольное, управляемое дыхание и др.), которые выполняют в различных и.п. (лежа на спине, на животе, на боку, сидя на кровати или креслеколяске, стоя в «манеже»). Массаж грудной клетки и межреберных промежутков облегчает выделение секрета из глубоких отделов дыхательных путей, в связи с чем он должен заканчиваться отсасыванием слизи при помощи аспиратора. При возникновении затруднений дыхания в связи со спастичностью дыхательных мышц, развивающейся при проводниковом типе дыхательных расстройств в раннем или позднем восстановительном периоде, рекомендуют: • назначение антиспастических седуксен♠ и др.); лекарственных средств (мидокалм ♠, аминазин♠, • обучение больных приемам релаксации мышц; • сегментарный массаж; • при выраженной спастичности - паравертебральные спиртновокаиновые блокады, эпидуральное или субарахноидальное введение раствора фенола в глицерине ♠ (на уровне ThVI-X), включение в процедуру дыхательных упражнений. Реабилитация больных с нарушением локомоторного аппарата Для сохранения и восстановления двигательной активности при травме спинного мозга большое значение принадлежит профилактике и лечению деформаций опорнодвигательного аппарата. Развивающиеся контрактуры (десмогенные, миогенные, артрогенные. смешанные), параоссальные и периартикулярные оссификации приводят к стойким деформациям крупных суставов нижних конечностей, реже - суставов верхних конечностей, затрудняющим тренировку локомоторной функции и выработку навыков передвижения, сидения и самообслуживания. В профилактике деформаций и контрактур имеют значение: • коррекция положением (общая и локальная); • физические упражнения, назначаемые (по показаниям) в ранние сроки после травмы ила хирургического вмешательства; • лечебный или сегментарно-рефлекторный массаж; • физиотерапевтические процедуры; • ранний перевод в вертикальное положение и тренировка опорнолокомоторных функций. При десмогенных и миогенных контрактурах проводят следующие мероприятия: • физические упражнения (в зале ЛФК и в водной среде), включающие пассивные движения, упражнения на растяжение мышечносвязочного аппарата; • коррекцию положением (общего и локального характера); • лечебный и сегментарно-рефлекторный массаж; 270 • физиотерапевтические процедуры (парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, теплые ванны, электрофорез лидазы, УВЧ- и СВЧ-терапия); • ранний перевод в вертикальное положение и тренировка опорнолокомоторных функций (на столе-вертикализаторе, различного типа тренажерах и др.). Вопросы для самоконтроля 1. Перечислите основные клинические синдромы при повреждении позвоночника и спинного мозга. 2. Каковы основные задачи реабилитационного лечения больных? 3. По каким признакам следует подбирать физические упражнения для составления комплекса ЛГ? 4. Каковы различия методических приемов функциональной терапии при спастических и вялых формах пареза конечностей? 5. Перечислите особенности методики ЛГ при нарушении функций внешнего дыхания у больных с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. 6. Какие мероприятия следует проводить при десмогенных и миогенных контрактурах? 7.4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Закрытой называют травму головного мозга, при которой покровы, мягкие ткани и кости черепа остаются целыми или повреждаются частично . Закрытые черепно-мозговые повреждения составляют значительную часть травм мирного и военного времени. Они часто встречаются при производственных, транспортных, строительных и бытовых травмах. Закрытые травмы головного мозга нередко сочетаются с различными повреждениями тела, конечностей и внутренних органов. Травма почти всегда вызывает рассеянные структурные изменения тканей головного мозга. Наиболее часто встречаются повреждения, обусловленные: • последствием удара с ускорением (рис.7.7); • последствием резкого запрокидывания головы (рис.7.8); • последствием травмы от вдавления (рис.7.9). Рис. 7.7. Последствия удара с ускорением - изменение градиента внутричерепного давления (по Sellier K.F.): «+» - зона повышенного внутричерепного давления; «-» зона пониженного внутричерепного давления 271 Рис. 7.8. Последствия резкого запрокидывания головы (механизм хлыстового удара): а - замедление движения мозга по отношению к ускоренному движению черепа; б - в этом случае возможен разрыв вен моста мозга, что приводит к субдуральной гематоме (по Sellier K.F.) Рис. 7.9. Последствия травмы от вдавления (по Франке К.): а - ударная сила иссякает в точке удара; череп остается в состоянии покоя; б - вдавление черепной кости при местном повышении давления; в - при быстром возвращении эластичной теменной кости в нормальное положение (указано стрелкой) образуется зона пониженного давления, вследствие чего происходит разрушение структуры мозгового вещества (г) Симптомами повреждения головного мозга являются различные расстройства его функций, возникающие вслед за травмой. Различают: общемозговые и местные (очаговые) симптомы повреждения головного мозга. Общемозговые расстройства: 272 • потеря сознания; • нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания; • рвота; • расстройства функции тазовых органов; • психомоторное возбуждение; • судорожные припадки. Местные (очаговые) симптомы весьма разнообразны и зависят от локализации поражения мозга. Клиническая характеристика различных форм закрытой черепно-мозговой травмы Сотрясение головного мозга Условно принято различать легкую, среднюю и тяжелую степени сотрясения головного мозга по глубине и длительности расстройства сознания. • При легкой степени сотрясения сознание утрачивается ненадолго (на несколько минут). • В случаях сотрясения головного мозга средней тяжести сознание может выключиться на более длительное время (иногда на несколько часов). Общее состояние оказывается более тяжелым, сопровождается различными изменениями дыхания и сердечной деятельности; возникает рвота, иногда судороги. Расстройство сознания может быть более глубоким, сопорозным. • Тяжелая степень сотрясения может вызвать длительное бессознательное состояние, доходящее до степени сопора или комы. Ушиб головного мозга При ушибе головного мозга происходит размозжение участка мозга о внутреннюю стенку эластически прогнувшихся костей черепа по механизму удара или противоудара (par contre coup). При ушибе головного мозга общемозговые нарушения сочетаются с выраженными очаговыми симптомами, соответствующими локализации ушиба. Довольно часто при контузиях головного мозга отмечаются центральные параличи (парезы) по типу гемиплегии или чаще параличи отдельных конечностей (моноплегии) и реже параплегии нижних конечностей при поражении парацентральных долек при кровоизлиянии из продольного синуса. Параличам могут сопутствовать и соответствующие расстройства чувствительности в форме гемианестезии или анестезии отдельных конечностей. Сдавление головного мозга Вызывается чаще всего кровоизлиянием при повреждении артерий и вен мозговых оболочек и венозных синусов или острым отеком и набуханием головного мозга. В клинике сдавления мозга выделяют две фазы: • фазу нарастания общемозговых и очаговых расстройств; • коматозную фазу. Таким образом, исходя из вышеизложенного, основные клинические факторы, определяющие степень тяжести черепно-мозговой травмы как при очаговом, так и при диффузном повреждении, следующие: • продолжительность утраты сознания (от 0-10 мин при легкой степени до более 1 ч при тяжелой степени черепно-мозговой травмы); 273 • продолжительность посттравматической (антеретроградной) амнезии; • степень угнетения сознания на момент первичного осмотра или госпитализации (степень тяжести комы); • выраженность очаговой неврологической симптоматики, связанной прежде всего с повреждением диэнцефально-стволовых структур; • наличие субарахноидального кровоизлияния; • выраженность системных осложнений. Для объективизации тяжести состояния больного и тяжести травмы в остром периоде в клинической практике широко используют шкалу комы Глазго (ШКГ), которая основана на суммарной балльной оценке трех показателей - открывания глаз на звук и боль, словесного и двигательного ответов на внешние раздражители (табл. 7.4). Сумма баллов колеблется от 3 до 15. Легкой степени черепно-мозговой травмы соответствует оценка по ШКГ 13-15 баллов, средней тяжести - 9-12 баллов и тяжелой - 3-8 баллов. Таблица 7.4. Шкала комы Глазго (Teasdale G., Jennet B.) Критерии Баллы Открывание глаз Спонтанное 4 На звук 3 На боль 2 Отсутствует 1 Речевая активность Адекватная 5 Спутанная 4 Отдельные 3 слова Отдельные 2 звуки Отсутствует 1 Окончание табл. 7.4 Критерии Баллы Двигательная активность Выполняет 5 инструкции Локализует боль 4 Патологическое 3 сгибание Патологическое 2 разгибание Отсутствует 1 Периоды черепно-мозговой травмы В течении черепно-мозговой травмы выделяют следующие периоды. • Острый период (от момента травмы до стабилизации продолжительностью 2-10 нед (Коновалов А.Н. и др.): нарушенных функций) - при сотрясении головного мозга примерные сроки периода составляют до 2 нед; - при легком ушибе головного мозга - до 3 нед; 274 - при среднетяжелом ушибе мозга - до 4-5 нед; - при тяжелом ушибе мозга - до 6-8 нед; - при диффузном аксональном повреждении - до 8-10 нед; - при сдавлении мозга - 3-10 нед. • Промежуточный период (от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации): - при легкой тяжести - до 2 мес; - при средней тяжести - до 4 мес; - при тяжелой степени - до 6 мес. • Отдаленный период (клиническое выздоровление или максимально возможное восстановление нарушенных функций либо возникновение или прогрессирование новых вызванных черепно-мозговой травмой патологических состояний). Длительность периода при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении - не ограничена. Все пострадавшие с закрытыми повреждениями головного мозга даже при вполне удовлетворительном состоянии и хорошем самочувствии должны быть госпитализированы для наблюдения и лечения. Острый период Острый период закрытой травмы головного мозга, особенно тяжелой, характеризуется комбинацией пирамидных, экстрапирамидных, стволово-мозжечковых и вестибулярных нарушений, проявляющейся в самых различных сочетаниях и формах взаимодействия. Восстановительное лечение больных направлено не только на устранение расстройств, вызванных травмой, но и на предупреждение последующих осложнений; следовательно, лечение необходимо проводить с учетом основных патогенетических механизмов травмы мозга. В остром периоде решают следующие задачи: • создание благоприятных условий для течения реституционнорегенеративных процессов в головном мозге; • профилактика и лечение осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы; • профилактика вторичных контрактур паретичных конечностей. Решение задач обеспечивают применением медикаментозной терапии, средств ЛФК, массажа, физических факторов и психокоррекции в рамках двигательного режима больного (комплекс мероприятий, направленных на восстановление навыков психической деятельности и социального поведения). Активизацию больного проводят при условии ясного сознания, относительно удовлетворительного соматического состояния. В программу восстановительного лечения входят: • лечение (коррекция) положением общего и локального характера; • физические упражнения - пассивные, пассивно-активные, активные для пораженных конечностей; • дыхательные упражнения; • массаж; 275 • физические факторы. Двигательный режим. Максимальный покой и строгое постельное содержание обязательны для пострадавших с закрытым повреждением головного мозга с момента поступления их в стационар и в течение ближайших 2-3 нед. В более тяжелых случаях больные должны и дальше оставаться на строгом постельном режиме до улучшения общего состояния. Расстройства сердечной деятельности и дыхания - наиболее частая причина гибели пострадавших в этом периоде травмы, поэтому следует в первую очередь обращать особое внимание на состояние этих функций. При нарушении сердечной деятельности применяют медикаментозное лечение. Травма вызывает расстройства дыхания, которые, в свою очередь, усугубляют последствия травмы (порочный круг). В конечном итоге развиваются новые расстройства дыхания, связанные с патологическими изменениями в дыхательных путях, - гипотония глотки, западение языка, выключение кашлевого и глотательного рефлексов, скопление слизи в трахее и бронхах. Все это ограничивает возможную еще легочную вентиляцию, ведет к удушью. Специальные дыхательные упражнения - активное средство профилактики и борьбы с легочными осложнениями во всех периодах черепно-мозговой травмы и особенно в остром периоде. Лечение положением. Специфическое лечение положением необходимо проводить таким образом, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены. Подобное лечение положением применяют в различных вариантах. Например, в случае преобладания в клинической картине пареза экстрапирамидных компонентов с элементами ригидности (частое проявление которого - сгибательные контрактуры в коленных суставах) фиксацию разгибательного положения в коленных суставах осуществляют гипсовыми лонгетами, ортопедическими ортезами, туторами с некоторой редрессацией. Если в случае пирамидного гемипареза процедура лечения положением может быть достаточно длительной (до 3 ч), то при экстрапирамидных нарушениях фиксация допустима на непродолжительный срок. Регулярное, систематическое и патогенетически адекватное лечение положением уже на ранних стадиях поражения мозга активно способствует спонтанному и целенаправленному восстановлению, а также компенсации нарушенных двигательных функций. Физические упражнения содействуют нормализации нарушенных процессов нейродинамики. Специальные упражнения способствуют восстановлению функциональной устойчивости вестибулярного аппарата. Первые занятия проводят в условиях постельного режима. В них включают пассивные, пассивно-активные и активные движения в дистальных отделах конечностей, выполняемые в медленном темпе, с небольшим количеством повторений. По мере адаптации больного к нагрузкам переходят к движениям в крупных суставах, медленным поворотам, приподниманию головы. При очаговых нарушениях специальные упражнения стимулируют восстановление или компенсацию утраченных функций. К таким упражнениям относят пассивные движения паретичных конечностей и активную их тренировку (импульсы к напряжению мышц, активные движения с помощью, а затем и самостоятельные движения) в сочетании с аналогичными движениями симметричных конечностей, функции которых не нарушены. Больного обучают активному расслаблению и последующему напряжению групп мышц, выработке определенного рисунка движения конечности. Массаж назначают по мере стабилизации основных функций организма больного. В комплексном лечении применяют как общий, так и локальный массаж. Целесообразно 276 сочетание лечебного и точечного массажа, способствующего снижению тонуса мышц (в случае ригидности мышц) или, наоборот, укреплению мышц в случае вялых параличей. Психокоррекция включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление навыков психической деятельности и социального поведения. Используют приемы сенсорной стимуляции, познавательной и поведенческой терапии. Физические методы направлены на снижение болевого синдрома и отека, улучшение кровообращения в тканях: диадинамические токи; синусоидальные модулированные токи; лекарственный электрофорез (анальгин ♠, новокаин♠); ультразвуковой или ультрафонофорез на пораженную зону (сустав); низкочастотная магнитотерапия. Промежуточный период Отличительная черта этого периода - сосуществование все более энергично развертывающейся организации очагов травматического некроза (формирование рубца) с постепенно затухающими процессами их очищения. При благоприятном течении этого периода наблюдается уменьшение как общемозговых, так и очаговых неврологических симптомов. Однако стойкие поражения мозговых функций приобретают специфические для данной локализации травмы черты. В двигательной сфере - это гемипарезы или гемиплегии (в некоторых случаях крайне тяжелой черепно-мозговой травмы тетрапарезы), нарушения координации движений (атаксии) определенного типа (мозжечковые, вестибулярные, теменные и др.). Программа восстановительно-компенсаторного лечения основана на особенностях протекания промежуточного периода. В отношении средств ЛФК это означает более широкое использование в занятиях дыхательных упражнений, продолжение лечения положением, введение общеукрепляющих упражнений, а также специальных упражнений, направленных на улучшение координации движений, чувства равновесия, походки. Соблюдение этих правил необходимо для постепенного воссоздания у больного адекватной проприоцептивной информации в паретичных конечностях с целью дальнейшего обеспечения активных двигательных актов. Поздний период Поздний период закрытой травмы головного мозга начинается с 4-5-й недели после тяжелой травмы. В этом периоде завершается формирование рубца, ликвидируются осложнения, затихают связанные с ними расстройства кровообращения, водноэлектролитного обмена, обострившиеся асептические воспаления, сменяясь процессами медленных последовательных тканевых изменений. На почве таких изменений нередко возникают новые нарушения циркуляции ликвора и крови, нейродинамические и нейротрофические расстройства. В занятиях по-прежнему продолжают проводить дыхательные упражнения, лечение положением и ряд пассивных упражнений в сочетании с приемами массажа. Однако все эти методики восстановительного лечения дополнительные по отношению к лечению активными упражнениями. Специфика течения позднего периода травмы обусловливает некоторые особенности проведения восстановительных мероприятий. Например, при выполнении дыхательных упражнений не допускают гипервентиляцию, которая может провоцировать эпилепоидные приступы и усиливать опасность возникновения поздних эпилептических припадков. Стабилизация крово- и ликворообращения позволяет значительно увеличить общую физическую нагрузку. Выявление четкой клинической картины посттравматических нарушений движений, чувствительности и высших корковых функций делает возможным применение конкретных активных упражнений, направленных на восстановление временно нарушенных функций или на перестройку и 277 компенсацию утраченных функций. Характер, количество и очередность упражнений подбирают для больного индивидуально. В случае лечения вялых парезов и параличей выбор упражнений облегчается предварительной оценкой мышечной системы больного по общепринятой методике (5-балльная система, мануальное мышечное тестирование и др.). Как уже отмечалось, лечение движениями при спастических параличах и парезах направлено на уменьшение мышечного гипертонуса, восстановление силы мышц и устранение патологических синкинезий. Одним из первых специальных упражнений при спастических поражениях следует считать обучение активному расслаблению мышц. Вначале больного обучают расслаблению мышц здоровой, а затем паретичной конечности. После овладения расслаблением всей конечности можно обучать расслаблению отдельных мышечных групп. Для этого, помимо активного волевого усилия больного, используют специальные упражнения: • направленные напряжения мышц-антагонистов; • локальный расслабляющий массаж; • занятия на многофункциональном столе и др. В сроки от 3 нед и позже начинают обучение больного вставанию и передвижению. Восстанавливают биомеханический рисунок акта вставания - наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырехглавых мышц, разгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, движение рук вперед и др. Значительное количество упражнений восстановления и укрепления функций равновесия, специальная вестибулярная гимнастика, тренировка устойчивости к различным «сбивающим» функцию влияниям вот далеко не полный перечень средств ЛФК для восстановления и компенсации координации движений. • Вестибулярная гимнастика включает в себя глазодвигательные упражнения в сочетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в определении скорости, размеров и направления движущихся предметов и др. • «Рефлекторные» упражнения (с использованием нормальных синергий) основаны на содружественном включении различных мышечных групп в определенный двигательный акт. • Противоатаксические упражнения заключаются в тренировке дозированных мышечных сокращений с различной силой амплитуды и скоростью, в тренировке на выполнение одной и той же двигательной задачи различными методами (так называемое увеличение вариативности решения задачи). Вырабатывают такие качества, как точность и меткость. Интенционный тремор снижают при помощи движений с дозированным сопротивлением (руками методиста, самопомощью). Лечение движениями широко сочетают с физиотерапевтической и медикаментозной терапией. Так, при наличии спастических парезов и параличей в конце промежуточного и начале позднего периода назначают физиотерапевтические процедуры: • трансорбитальный электрофорез; • парафиновые или холодовые аппликации на спастически сокращенные мышцы; • диадинамические токи; • новокаин-электрофорез при болях в суставах паретичных конечностей. При вялых парезах и параличах назначение физических факторов направлено на восстановление нервной проводимости, оказывает противовоспалительное, дезинтоксикационное и обезболивающее действия, улучшает кровообращение и трофику 278 тканей. С этой целью используют диатермию, электрофорез, ультразвук, диадинамическую терапию, парафино-озокеритовые аппликации, электростимуляцию мышц и бальнеологическое лечение. Рационально организованная и патогенетически обоснованная восстановительнокомпенсаторная терапия - важное звено в общем комплексе лечения больных с травматической болезнью нервной системы, она существенно улучшает их физическую, бытовую и социальную реабилитацию. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение закрытой черепно-мозговой травме и обоснуйте основные механизмы ее возникновения. 2. Перечислите симптомы повреждения головного мозга. 3. Каковы основные клинические факторы, определяющие степень тяжести черепномозговой травмы? 4. Выделите клинические периоды в течении черепно-мозговой травмы и поставьте задачи восстановительного лечения. 5. Перечислите возможные осложнения, которые могут возникать при черепно-мозговой травме. 6. Перечислите основные средства медицинской реабилитации на этапах лечения. 7.5. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ НЕВРИТЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Неврит лицевого нерва (neuritis n. facialis) - один из наиболее часто встречающихся невритов, что в значительной степени обусловлено легкой ранимостью этого нерва в силу анатомических условий расположения и хода его волокон. У некоторых лиц эта ранимость усиливается местными конституционными особенностями в виде узости фаллопиева канала, анатомическими особенностями каменистой части височной кости и др. Эти особенности могут служить причиной семейных заболеваний лицевого нерва или частых рецидивов. Поражение лицевого нерва наблюдается чаще при катаральных воспалениях уха, чем гнойных. Вследствие большой близости нерва к барабанной полости, от которой он отделяется лишь тонкой костной пластинкой, воспалительный процесс в этой области легко переходит на нерв. Мимические мышцы сокращаются не изолированно, а взаимозависимо, в самых разнообразных и многочисленных сочетаниях. В зависимости от этих сочетаний и лицо может принимать самые различные выражения. Выпадение функции одной какой-нибудь мимической мышцы непременно влечет за собой изменение взаимоотношений между другими мышцами, а следовательно, изменение мимики. Мимика лица дополняется всегда в той или иной степени мимикой туловища (поза) и мимикой рук (жесты). 7.5.1. Клиническая картина Основной симптом заболевания - парез или паралич всей мимической мускулатуры соответствующей половины лица; вследствие этого создается весьма характерная лицевая асимметрия. Периферический паралич (поражение ядра, подъядерных волокон, выходящих из него, или самого ствола нерва) обычно заметен с первого взгляда: • носогубная складка на стороне паралича сглажена; 279 • угол рта отвисает; • глазная щель расширена. При оскале угол рта перетягивается в здоровую сторону, при надувании щек на пораженной стороне щека выбухает больше («парусит»), больной не может свистнуть. В результате недостаточности m. orbicularis orisпоявляется слюнотечение, пища выливается изо рта. Вследствие выпадения действия круговой мышцы глаза зажмуривание не удается, глаз не закрывается (так называемый заячий глаз). При попытке закрыть глаз наступает синергичное вращение глазного яблока кверху, благодаря чему радужка уходит под верхнее веко и видна одна склера (симптом Белла). При нахмуривании (m. corrugator suhercilii) на пораженной стороне не образуются вертикальные складки; при поднимании бровей кверху (m. frontalis) отсутствуют горизонтальные складки на лбу. Парализованная мускулатура не функционирует ни при произвольных, ни при мимических движениях. Центральный паралич. При обследовании пациента важно отличать периферический паралич лицевого нерва от центрального, или надъядерного. Часть ядра, от которого отходит верхняя часть лицевого нерва, подобно двигательному ядру тройничного нерва, связана с обоими полушариями (рис. 7.10). Отсюда понятно, что при центральных параличах, когда разрушается корковоядерный путь одной стороны, наступает выпадение функций только нижней части лицевого нерва. К поздним симптомам поражения лицевого нерва, вернее, к осложнениям, имеющим место при этом поражении, относят появление контрактур в парализованных мышцах и ряда содружественных движений. Контрактура мимических мышц - наиболее частое осложнение невритов лицевого нерва, характеризуется тремя основными признаками: • патологическими синкинезиями; • стойким напряжением паретичных мышц; • клонико-тоническими или тикозными спазмами в отдельных мышечных группах. Наиболее часто встречаются следующие синкинезии. • Веко-лобно-губная синкинезия - при закрывании глаз наморщивается лоб и приподнимается угол рта. • Веко-плетизмовая синкинезия - зажмуривание глаз ведет к сокращению подкожной мышцы шеи. • Веко-носовая синкинезия или синкинезия Гюе - приподнятие крыла носа вверх кнаружи при зажмуривании. • Веко-ушная синкинезия - зажмуривание глаз сопровождается приподнятием ушной раковины. • Губо-пальцебральная синкинезия - сужение глазной щели при раздувании щек. • Лобно-губная синкинезия - приподнимание угла рта при наморщивании лба. 280 Рис. 7.10. Схема центральных связей ядра лицевого нерва 7.5.2. Диагностические тесты Для выявления нарушений функции лицевой мускулатуры реабилитологи используют следующие тесты. Больному предлагают: специалисты- • закрыть глаза; • зажмурить глаза (при этом врач • нахмурить (сдвинуть) брови; • наморщить лоб, оскалить зубы, надуть щеки; 281 • сократить подкожную мышцу шеи до образования складок. Для определения ранних признаков развивающегося неврита лицевого нерва или же остаточных явлений его поражения предложены добавочные тесты. • Тест мигания (асинхронное мигание глаз). Более медленные мигания на стороне поражения определяются даже на самых ранних стадиях заболевания. • Тест на раздельное зажмуривание глаз. Уже при незначительной слабости круговой мышцы глаза пациент не в состоянии зажмурить глаз на больной стороне, тогда как одновременное зажмуривание обоих глаз возможно. • Тест ресниц (симптом ресниц). При максимально зажмуренных глазах на больной стороне ресницы видны лучше. • Тест надутых щек. При одновременном толчкообразном сдавливании предварительно надутых щек больного воздух вырывается через угол рта пораженной стороны. • Тест исследования мышцы шеи. Больному предлагают широко открыть рот и достать нижней челюстью поверхность груди. При оказывании сопротивления этому движению определяется меньшее напряжение мышцы шеи на пораженной стороне. Наряду с этим исследуют общий неврологический статус больного. Для клинической оценки функционального состояния мимических мышц при невритах VII пары предложена 6-балльная оценка (Балабан Я.М.). • Оценка верхней мимической мускулатуры (в баллах): - 0 - паралич мускулатуры - больной не закрывает глаз, не может нахмурить и поднять бровь; - 1 - больной закрывает глаз неполностью, не может нахмурить и поднять бровь; - 2 - больной закрывает глаз полностью, но не может зажмурить его, незначительно хмурит или слегка морщит лоб; - 3 - больной жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой (симптом ресниц), чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивление врача-методиста); - 4 - больной жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб так же, как и на здоровой стороне, но с незначительно меньшей силой (преодолевает сопротивление); - 5 - мускулатура в пределах нормы. • Оценка нижней мимической мускулатуры (в баллах): - 0 - полный паралич мускулатуры - пациент не в состоянии показать зубы, рот резко перекашивается на здоровую сторону (симптом «ракетки»), не может надуть щеки (щека «парусит»), не может сложить губы для свиста; - 1- при оскаливании зубов на пораженной стороне видны 1-2 зуба, надуть щеки и свистеть пациент не может; - 2 - при оскаливании видны 2-3 зуба, пациент надувает щеки слабо (щека еще «парусит»), свистеть не может; - 3 - при оскаливании видны 3-4 зуба, пациент складывает губы для свиста и с трудом может свиснуть, надувает щеку, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивление врача-методиста); 282 - 4 - при оскаливании видны 4-5 зубов, рот едва заметно перетягивается на здоровую сторону, пациент может свистеть и хорошо надувает щеки, но с незначительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (преодолевает сопротивление врача-методиста); - 5 - мускулатура в пределах нормы. 7.5.3. Средства медицинской реабилитации при неврите лицевого нерва Задачи медицинской реабилитации: • улучшение кровоснабжения в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и воротниковой зоны; • восстановление нарушенной функции мимических мышц; • предотвращение развития контрактур и содружественных движений; • восстановление правильного произношения. Медицинская реабилитация в раннем периоде заболевания В раннем периоде заболевания в комплексном лечении используют: • коррекцию положением; • массаж; • лечебную гимнастику. Коррекция положением Коррекция положением включает следующие рекомендации. • Спать на боку (на стороне поражения). • В течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть). • Подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица. • Применять лейкопластырное натяжение (для устранения асимметрии лица), при котором основные мышцы здоровой стороны должны быть не только фиксированы, но и несколько перетянуты в сторону паретичных мышц, точки прикрепления которых тем самым оказались бы сближены. При этом осуществляется как бы некоторая гиперкоррекция положения здоровых мышц (рис. 7.11). Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят дробно - по 30-60 мин 2-3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий. Затем время лечения увеличивают до 2-3 ч в день. 283 Рис. 7.11. Лейкопластырное натяжение: натяжение половины лица и правой круговой мышцы глаза мышц левой (здоровой) Массаж Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. Процедуру массажа рекомендуют начинать с воротниковой зоны, затылка, включая область сосцевидного отростка и шеи. Направленность массажных движений определяют направлением тока лимфы и проводят преимущественно вдоль кивательной мышцы сверху вниз. После такой предварительной подготовки приступают к массажу лица. Первую неделю массаж в области паретичных мышц поверхностный и должен ограничиваться приемами легкого поглаживания. При этом основное внимание обращают на массаж здоровой стороны лица для возможного расслабления мышц и тем самым уменьшения перерастяжения паретичных мышц в здоровую сторону. Воздействие на костные выступы (сосцевидные отростки, края орбиты, верхняя челюсть, подбородок) способствует увеличению объема мимических движений. Лечебная гимнастика Все лечебные мероприятия по коррекции мимических движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого методист проводит объяснение и показ перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать свои произвольные движения. Методические приемы физических упражнений при поражении мимических мышц заключаются в следующем. 284 • Прежде всего необходимо раннее целенаправленное обучение мышц здоровой стороны. Основные упражнения: - обучение произвольному расслаблению мышц; - дозировка мышечного сокращения; - дифференцированные и по возможности изолированные напряжения отдельных мышц; - произвольное содружественное включение в мимическую гримасу двух и более мимических мышц; - произвольное напряжение мышц при различном положении головы и нижней челюсти. • Занятия с мышцами пораженной стороны лица условно подразделяют на два раздела: - работа с парализованными мышцами; - работа с паретичными мышцами. В случае полного паралича одной или нескольких мышечных групп используют следующие методические приемы. • Точечный массаж круговыми мелкими движениями без смещения мягких тканей; общее направление - вдоль по направлению паретичных мышц. После выполнения массажных приемов следует затем переходить к реедукации. • Реедукация (обучение и восстановление правильного выполнения двигательных актов) усиливает рецептивную информацию от паретичной мышцы и улучшает кровообращение в окружающей ее зоне. В случаях если занятия направлены на мышцы средней и нижней трети лица, реедукацию и приемы массажа проводят чаще изнутри ротовой полости, со стороны слизистой оболочки. При этом принимают во внимание, что основные мышцы этой области (скуловая, смеха, квадратная верхней губы) топографически расположены в толще щеки, ближе кнутри полости рта, т.е. к слизистой оболочке; снаружи над ними расположены кожа, подкожножировая клетчатка, фасции, поэтому их мышечное брюшко менее доступно и чувствительно к приемам массажа и реедукации. • Пассивные движения, имитирующие действие мышцы, также осуществляют с помощью рук методиста и проводят в одном направлении с оптимально выбранной скоростью и плавностью движений с постепенно увеличивающейся амплитудой движения. Пассивные движения сочетают с приемами реедукации. Пассивные движения могут захватывать как одну, так и несколько мышечных групп в синергических и асинергических сочетаниях. • Пассивные, пассивно-активные, а затем и активные движения круговой мышцы глаза, особенно ее вековой части, сочетают со специальными упражнениями для мышцы, поднимающей верхнее веко. Эта мышца иннервируется III парой черепно-мозговых нервов и поэтому остается сохранной (прямой антагонист круговой мышцы глаза). Отсутствие физиологического сопротивления вызывает нарушение реципрокного расслабления. Мышца, поднимающая верхнее веко, оказывается постоянно напряженной, постепенно увеличивается ее ригидность, происходит функциональное ее укорочение. И поэтому рекомендуется обучение направленному расслаблению мышцы, поднимающей верхнее веко, которое вначале репетируют на здоровой стороне, а затем пассивно, пассивноактивно (с помощью руки) и наконец активно - на пораженной стороне. Для закрепления полученного эффекта используют коррекцию положением (на 1,5-2 ч) фиксацию опущенного века ватно-марлевым тампоном и повязкой с обязательным применением лейкопластырного масочного поднятия нижнего века. • Пассивные движения с пораженной стороны затем сочетают с аналогичными движениями мимических мышц здоровой стороны. Важное методическое правило - одинаковые амплитуды и скорости пассивных и активных движений. Это необходимо как для 285 создания достаточной симметрии половин лица, так и для дальнейших компенсаторных приемов, осуществляемых после частичного регресса паралича и перехода его в парез (табл. 7.5). Таблица 7.5. Примерные упражнения для мимических мышц Описание упражнений Методические указания На пораженной стороне должна быть надута Одновременное и щека (но не чрезмерно). При необходимости попеременное методист корригирует руками смыкание рта. надувание щек Исключают одновременное закрывание глаз Губы должны мелко вибрировать. При Пофыркивание затруднении произносят звук «тпру» Звук произносят глухо с последующим Произношение удлиненным выдохом. До произношения звука звука «п» плотно смыкают губы. При необходимости методист помогает руками Из и.п. лицом вниз произвести небольшие Методист одновременно производит покачивания поглаживание щек, губ, лба головой из стороны в сторону Упражнения в произношении отдельных звуков Произношение Нижнюю челюсть свободно опускают вниз. гласных а, о, у, и Мышцы рта работают симметрично Произношение Синкинезии исключают. Внимание больного согласных б, ц, с, обращено на движения губ ч, к, т Упражнения, воспроизводящие мимические движения При одновременном приподнимании бровей обращают внимание на симметричность Одновременное и движения; темп медленный, амплитуда попеременное умеренная. При попеременном приподнимание приподнимании бровей амплитуда бровей максимальная. Во время движения на пораженной стороне методист придерживает пальцами бровь на сохранной половине лица Окончание табл. 7.5 Описание упражнений Методические указания При необходимости методист помогает Одновременное и плотно закрыть глаза на стороне попеременное поражения. Во время закрывания глаз закрывание глаз больной старается смотреть вниз, вверх, вправо и т.д. Свести брови вместе и образовать над Нахмуривание бровей переносицей вертикальную складку Приоткрыть и показать Следят за симметричностью движения. зубы Исключают синкинезии Наморщить спинку носа Предварительно методист оттягивает 286 вниз кожу спинки носа с обеих сторон и затем дает штриховую индикацию по ходу движения. Допускают симметричные синкинезии, облегчающие основное движение Следят за симметричностью движения, при необходимости помогают руками. Обращают внимание на то, чтобы Сложить губы больной мог управлять выдыхаемой трубочкой, подуть на струей воздуха (пламя должно зажженную спичку колебаться). Можно предложить больному дуть в трубочку, опущенную в стакан с водой Сомкнув губы, одновременно надуть Обращают внимание на необходимость щеки. Выпустить воздух плотного смыкания губ и последующего через левый угол рта. локального расслабления области Повторяя упражнение, левого, а затем правого угла рта выпустить воздух через правый угол рта Наморщить кожу подбородка и выпятить Следят за симметричностью движений вперед губу Осуществляют при сильно сомкнутых зубах и напряжении жевательной мускулатуры. При одновременном Оттянуть углы рта в оттягивании углов рта в стороны стороны обращают внимание на симметричность движения. При попеременном движении максимальная амплитуда должна быть на пораженной стороне Движение осуществляют при одновременном поднимании и Оттянуть углы рта вниз небольшом вытягивании нижней губы. Следят за симметричностью мимики Тщательно подбирают амплитуду движений для максимального Поднять углы рта вверх исключения асимметрии. В большинстве случаев необходима помощь методиста Медицинская реабилитация в основном периоде заболевания В основном периоде заболевания (с 10-12 дня от начала заболевания до 2-3 мес), как правило, начинают спонтанное восстановление функции мышц. Продолжают коррекцию положением - увеличивают натяжение лейкопластыря, достигая при этом гиперкоррекции со значительным смещением в пораженную сторону и тем самым ослабления здоровых мышц. Массаж проводят легкими и более глубокими приемами поглаживания, растирания, вибрации (приемы лечебного и точечного массажа). Основной массаж проводят изнутри ротовой полости; он выполняет функцию реедукации (обозначения мышцы) и массажную функцию, усиливая кровообращение, трофические процессы в паретичных тканях. 287 Существенную помощь в освоении отсутствующих движений оказывает использование следующих методических приемов. • Предварительное расслабление мышц осуществляют легкими массажными движениями и выполнением отдельных упражнений: расслабляющими - одновременное и попеременное надувание щек; - пофыркивание, произношение буквы «п» с предварительной активной задержкой на начальной фазе движения. • Индикация (указательное движение, осуществляемое методистом) представляет собой короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц. Направление индикации соответствует мимическому движению. Этот прием дает представление больному о направлении движения, помогает осуществить его. • Ручная помощь при выполнении движения. Эта помощь методиста необходима для выполнения комплексных мимических движений, например, при закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке. При этом методист моделирует необходимый мимический акт, корригирует правильность его выполнения, исключает лишние движения, а затем помогает ослабленным мышцам включаться в работу. • Сопротивление основному движению. Сопротивление оказывает методист для увеличения силы паретичных мышц (система H. Kabot, или ПИР). Применительно к лицевой мускулатуре методический прием ПИР может быть осуществлен следующим образом: - предварительное растяжение мышцы; - дозированное сопротивление руками методиста; - мануальное удержание выполненного движения (изометрическое напряжение в течение 3-7 с) с последующей релаксацией мышцы (рис. 7.12). 288 Рис. 7.12. Коррекция мимических движений. Применение сопротивления (б, г, д, ж, з) и предварительного растяжения (а, в, е) мышц для восстановления мимических движений • Раннее целенаправленное обучение мышц здоровой стороны. Этот методический прием служит как бы репетицией для последующих восстановительных занятий с мышцами пораженной стороны. Основные упражнения: - обучение произвольному расслаблению мышц; - дозировка мышечного сокращения; - дифференцированные и по возможности изолированные напряжения отдельных мышц; - произвольное содружественное включение в мимический рисунок двух и более мимических мышц; - произвольное напряжение мышц при различном положении головы и нижней челюсти. 289 Медицинская реабилитация в резидуальном периоде заболевания В резидуальном периоде (после 3 мес), когда паралич мышц сменяется их парезом, или в случаях, когда очаговое поражение мозга сразу приводит лишь к парезу различной степени выраженности, используют приемы специальной активной гимнастики. Показания для их применения - появление первых активных напряжений в паретичных мышцах. Известно,что из трех видов мышечной работы (преодолевающей, уступающей и удерживающей) более легко осуществимы удерживающая и уступающая. В связи с этим при выполнении пассивно-активных упражнений целесообразно вначале включать активное удерживание перемещенной мышцы, которое затем переходит в активную уступающую работу. Например, после пассивного закрывания глаза пальцем больной получает инструкцию активно удержать глаз в закрытом состоянии, а затем медленно его открыть. Это упражнение выполняют вначале в и.п. сидя, а затем и лежа, когда труднее удерживать верхнее веко опущенным. Помимо обычного приема реедукации (потряхивания), в упражнениях используют и штрихование, скольжение пальца по длине брюшка мышцы ( в момент ее напряжения).Эти приемы в сочетании со зрительным контролем (зеркало) позволяют больному достаточно точно добиваться напряжения, а затем и направленного расслабления упражняемой мимической мышцы и, кроме того, благодаря механическому воздействию, улучшают трофику тканей. Упражнения в изометрическом напряжении чередуют с одним из основных методических приемов - содружественным симметричным напряжением паретичных и здоровых мимических мышц. Все перечисленные методические приемы активной гимнастики сочетают и чередуют с методами пассивных движений и коррекцией положением (табл. 7.6). Таблица 7.6. Лечебная физкультура при восстановлении функций мимической мускулатуры (Найдин В.Л.) Клинические проявления Специальные упражнения Специальные упражнения для мышц двигательной для мышц здоровой стороны пораженной стороны недостаточнос ти Коррекция положением. Обучение активному расслаблению мышц. Коррекция положением. Точечный Обучение дозированному массаж. Реедукация. напряжению. Обучение Пассивные движения, имитирующие Паралич дифференцированному действие мышцы. Сочетания напряжению. Изучение пассивных движений с содружественных аналогичными движениями мышц движений. Упражнения при здоровой стороны измененном положении головы Коррекция положением. Пассивноактивные упражнения. Парез дифференцированному Те же упражнения, что и Обучение напряжению. Обучение при параличе дозированному, в том числе относительно минимальному напряжению. Овладение 290 скоростными и точностными движениями. Сочетание движения двух и более мышечных групп. Восстановление естественных синкинезий. Симметричное напряжение паретичных и здоровых мышц. Тренировка в прикладных действиях. Увеличение силы и выносливости мышц Борьба с контрактурами. Парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответствующих мышц. Контрактура усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий. Внимание! Без длительного и упорного лечения контрактуры имеют тенденцию прогрессировать, ухудшая трофику паретичных мышц и затрудняя восстановление активных движений. Для преодоления мышечных контрактур больному рекомендуют (вначале с помощью методиста, а затем и самостоятельно) систематически проводить пальцами растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно, от занятия к занятию, увеличивая прилагаемую силу. В занятиях ЛГ чаще всего используют растягивающие движения двух типов: • движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы, затем руки врача перемещаются на соседний участок; процедуру повторяют по всей длине мышцы; • один из пальцев руки врача фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой - растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяют на соседнем участке мышцы. Оба типа движений дополняют друг друга. Обычно рекомендуют после одновременного растяжения мышцы (1-й тип) проводить растяжение со скользящей фиксацией (2-й тип). В занятиях ЛГ используют и метод постизометрической релаксации (ПИР), который оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему скелетной мышцы: • способствует нормализации проприоцептивной импульсации; • устанавливает физиологическое экстрацептивной импульсацией; соотношение между проприоцептивной и • восстанавливает механизмы торможения, реализующиеся как на сегментарном, так и на супрасегментарном уровне. Массаж. При намечающихся контрактурах используют приемы массажа, способствующие расслаблению спастически сокращенных мышц (поглаживание, легкое растирание, растяжение). Противопоказанывибрационные приемы и разминание. Успеху массажных процедур способствуют также физиотерапевтические процедуры. Массаж рекомендуют проводить 2-3 раза в день. Перечисленные лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в самые ранние сроки после поражения лицевого нерва, проводимые систематически и подкрепленные 291 медикаментозной терапией и физическими методами лечения, дают устойчивый клинический эффект, способствуют общей реабилитации больных. Вопросы для самоконтроля 1. Каковы анатомо-физиологические особенности мимических мышц? 2. Перечислите наиболее часто встречающиеся поздние поражения лицевого нерва. 3. Какие тесты используют для выявления нарушений функций лицевой мускулатуры? 4. Опишите методику наложения лейкопластырного натяжения. 5. Сформулируйте показания и противопоказания к назначению приемов массажа. 6. Перечислите физические упражнения для мимических мышц. 7.6. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Периферические нервные стволы в своем составе несут чувствительные и двигательные волокна. На месте травмы в первые дни отмечается геморрагическая имбибиция поврежденного нерва и происходят дегенерация и распад шванновских клеток и элементов соединительной ткани. В более поздней стадии наблюдаются явления энергичного фагоцитоза, в котором принимают участие размножающиеся из соседних участков нерва клетки эпи-, пери- и эндоневрия. Развивается грануляционная ткань, а вслед за ней образуется рубец. 7.6.1. Фазы и сроки восстановления периферических нервов Восстановление функции нервов в период регенерации проходит три фазы. • Бессимптомная фаза начинается с момента восстановления нерва и соответствует началу прорастания его. • Афункциональная фаза - период прорастания аксонов в дистальный отрезок нервов и покрытие их миелиновой оболочкой. Характеризуется изменением окраски кожи в зоне регенерации аксонов, появлением парастезий и глубокой болевой чувствительности в автономной зоне. Функция нерва не определяется. • Функциональная фаза начинается после контакта нерва с нервномышечным синапсом. Восстанавливается болевая, тактильная чувствительность. Восстановление движений начинается с появлением спонтанных сокращений. Ориентировочные сроки восстановления нервов, которые можно использовать для определения эффективности реабилитационных мероприятий, следующие (Кокин Г.Г. и соавт.). • Верхний первичный ствол плечевого сплетения - 4-6 мес. • Вторичные стволы плечевого сплетения - 9-12 мес. • Средний и нижний первичные стволы плечевого сплетения - 6-9 мес. • Ранение и шов нервов на плече и в верхней трети конечности - 6-9 мес. • Ранение и шов нервов на плече в средней и нижней трети - 4-9 мес. • Ранение и шов нервов на уровне предплечья - 4-6 мес. • Ранение и шов нервов на кисти - не менее 3 мес. • Ранение и шов бедренного нерва - не менее 6 мес. • Ранение и шов седалищного нерва - 9-12 мес. 292 • Ранение и шов большеберцового нерва: - на бедре - 6-12 мес; - в верхней трети голени - 6 мес; - в нижней трети голени - 5-6 мес. • Ранение и шов малоберцового нерва - 6-9 мес. • Ранение и шов нервов на стопе - 3-6 мес. 7.6.2. Клиническая картина повреждения периферических нервов Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени повреждения отдельных нервов и типичны для каждого из них. При повреждении срединного нерва рекомендуют следующие диагностические приемы (рис. 7.13). При диагностике повреждения локтевого нерва необходимо: • предложить больному сжать пальцы кисти в кулак - при этом резко отстают IV и V пальцы кисти; • расположив на поверхности стола кисть, попросить больного развести и привести пальцы - больной не может выполнить эти движения, а также царапывающие движения мизинцем; • предложить больному растягивать полоску бумаги - больной плохо удерживает полоску бумаги между указательным пальцем и выпрямленным и полностью разогнутым большим пальцем (рис. 7.14). Рис. 7.13. Диагностические приемы при повреждении срединного нерва: а сжимание пальцев кисти в кулак; б - проба взаимовращения больших пальцев кистей; в - удержание листа бумаги (больной удерживает лист бумаги большим пальцем за счет приводящей мышцы большого пальца); г - удерживание листа бумаги при неповрежденном срединном нерве 293 Рис. 7.14. Диагностические приемы при повреждении локтевого нерва: а выпрямленные IV и V пальцы в основных фалангах не сгибаются; б противопоставление мизинца большому пальцу При изолированном поражении малоберцового нерва нарушается тыльное сгибание стопы и пальцев, а также поднимание наружного края и отведение стопы кнаружи. Больной не может стоять на пятке; характерна «петушиная походка». При нарушении функции большеберцового нерва стопа находится в положении экстензии вследствие атрофии мышц задней группы голени и подошвы. 7.6.3. Консервативное лечение Показания - повреждение нерва без его разрыва. Создание покоя всей поврежденной конечности в выгодном анатомическом положении для нерва и иннервируемых мышц - первое обязательное условие (табл.7.7). Таблица 7.7. Вид иммобилизации конечности в зависимости от уровня повреждения нерва Уровень Положение сегмента конечности при повреждения иммобилизации Вся рука в отведении на 45° в плоскости кпереди Плечевое Надключичная от фронтальной. Локтевой сустав согнут под сплетение область углом 85°, кисть в тыльном сгибании Ладонная шина на предплечье и кисти, Предплечье последняя в тыльном сгибании, пальцы разогнуты, большой палец отведен Лучевой нерв Рука отвисает, локтевой сустав согнут под углом Плечо 90°. Кисть в положении тыльного сгибания, пальцы разогнуты, большой палец отведен Лучевой Подмышечная То же положение, но вся верхняя конечность нерв область поднята вперед и отведена Рука свисает, локтевой сустав согнут под углом Срединный Предплечье, 50°, предплечье супинировано, кисть в нерв плечо положении ладонного сгибания, пальцы согнуты Вся рука отведена в плоскости на 85° кпереди от Срединный Подмышечная фронтальной, локтевой сустав согнут; кисть в нерв область ладонном сгибании Локтевой Предплечье, Рука свисает в положении разгибания в локтевом нерв плечо суставе Нерв 294 Подмышечная Рука поднята вперед в положении приведения, область локтевой сустав разогнут Окончание табл. 7.7 Уровень Положение сегмента конечности при повреждения иммобилизации Седалищный Среднее физиологическое положение Бедро, голень нерв для нижней конечности Большеберцо Среднее физиологическое положение Голень вый нерв для нижней конечности С 3-го дня после хирургической обработки раны при открытом повреждении и со 2-го дня при закрытом повреждении периферического нерва назначают противовоспалительную терапию, в первую очередь УВЧ, под влиянием которого нормализуется проницаемость стенок сосудов, уменьшается обычно прогрессирующий в первые дни отек тканей. Электрофорез с йодистым калием по ходу раневого канала способствует более быстрому рассасыванию кровоизлияний, удалению продуктов распада. С 15-го дня вместо УВЧтерапии назначают диатермию. Физические упражнения и массаж занимают одно из ведущих мест в комплексной терапии. Нерв 7.6.4. Медицинская реабилитация после хирургического лечения После проведенной операции назначают средства медицинской реабилитации. Терапевтическое значение средств медицинской реабилитации (ЛФК, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, активный двигательный режим и др.) обусловлено прежде всего активизацией крово- и лимфообращения в травматическом очаге. Активная гиперемия способствует регенерации нарушенной ткани и ускоряет заживление раны. Усиление лимфообращения вместе с активной гиперемией стимулирует рассасывание продуктов воспаления в очаге поражения. ЛФК, являясь методом восстановительной терапии (тренировка нервно-мышечного аппарата), способствует развитию компенсаторных функций благодаря динамической перестройке нервной системы и непосредственному упражнению мышц. Развитые компенсаторные функции постепенно расширяют с помощью благоприятных механических условий использования мышц-синергистов с сохранившейся иннервацией. В связи с этим своевременное применение реабилитационных мероприятий призвано решать как лечебные, так и профилактические задачи: • общеукрепляющее воздействие на организм больного; • улучшение кровообращения и трофических процессов в поврежденной конечности, содействие устранению или снижению вегетососудистых и трофических расстройств; • укрепление пораженных мышц и связочного аппарата, ослабление мышечной дистонии и, таким образом, предупреждение или устранение мышечных контрактур и тугоподвижности суставов; • содействие регенерации поврежденного нерва; • развитие и совершенствование заместительных движений и координации движений. Лечебная физкультура Назначая средства ЛФК при травмах различных периферических нервов, следует учитывать особенности функций верхних (координационная деятельность) и нижних (опорная функция) конечностей. Физические упражнения должны быть направлены на укорочение растянутых пораженных мышц и предупреждение развития контрактур в результате укорочения здоровых антагонистов. Кроме того, развитие подвижности в 295 суставах, увеличение мышечной силы и повышение качества движений - основные требования частной методики ЛГ, которая предусматривает следующие виды физических упражнений: • пассивные движения, при которых сближаются точки прикрепления пораженных мышц и растягиваются антагонисты; • упражнения с помощью здоровой конечности больного, с помощью медицинского персонала или с использованием гимнастического снаряда (для упора); • активные движения; особое значение имеют упражнения для симметричных конечностей, так как возможно реперкуссивное воздействие на пораженную конечность. В начале курса (при остром процессе) преимущественное внимание уделяют упражнениям для здоровой конечности и постепенно, по мере уменьшения болевых ощущений, вовлекают в специальную тренировку и пораженную конечность. В целях восстановления функции всей конечности (руки, ноги) следует упражнять все мышцы этой конечности, сосредоточивая особое внимание на укреплении и развитии пораженных мышц (табл. 7.8). Следует придавать пораженной конечности рациональное положение и закреплять его путем наложения ортопедических шин или гипсовых лонгет (коррекция положением), что вместе с физическими упражнениями предупреждает развитие контрактур, растягивание пораженных мышц и связочного аппарата сустава (табл. 7.9). Таблица 7.8. Компенсаторные возможности при расстройстве движений Компенсация за счет механических условий функции Механические Вид Анатомические Пораженные условия функции, компенсатор основы мышцы облегчающие ного компенсации компенсацию движения Положение Удаление друг от Мышцы максимального друга точек Сгибание сгибатели разгибания кисти в прикрепления пальцев пальцев лучезапястном сгибателей суставе пальцев Энергичное Натяжение МышцыНекоторое разведение пальцев сухожилий разгибание разгибатели при помощи разгибателей пальцев пальцев межкостных мышц пальцев Компенсация за счет деятельности других мышц с сохраненной иннервацией Не функционируют Компенсируют Замещают Большая грудная, Дельтовидная Подкрыльцовый Грудной трапециевидная МышечноДвуглавая Плечелучевая Лучевой кожный Мышечноко Супинаторы Лучевой Двуглавая жный Пронаторы Срединный Плечелучевая Лучевой Оппонирующа Приводящая, я большой сгибатель I Локтевой палец пальца Межкостные, Локтевой Сгибатели Срединный, 296 червеобразные пальцев, разгибатели пальцев лучевой Приводящая I Оппонирующая Срединный палец Сгибатель Сгибатель пальцев пальцев глубокий Внимание! Покой и движение в различные периоды травматического процесса не исключают, а дополняют друг друга; их применяют комбинированно и их роль зависит от фазности процесса. Как покой, так и движение - элементы функциональной терапии. Следует своевременно улавливать появление произвольных движений при помощи выбора оптимальных исходных положений и стремиться стимулировать развитие имеющихся активных движений. Для этого назначают упражнения с дозированным сопротивлением, на сокращение пораженных мышц и растягивание антагонистов; используют упражнения с гимнастическими снарядами (валики, мячи различных размеров, шарики, гимнастическая стенка и др.). Таблица 7.9. Условия, облегчающие и усложняющие выполнение физических упражнений пораженной конечности (по Мошкову В.Н.) Условия, облегчающие выполнение Условия, усложняющие движений выполнение движений Уменьшение площади опоры Удобное общее положение тела или конечности Разгрузка пораженных мышц от Повышение расположения статического отягощения весом центра тяжести тела по конечности отношению к точке опоры Снижение расположения Удобная и широкая площадь опоры точки опоры пораженной для пораженной конечности конечности Движение конечности в Движение конечности в вертикальной плоскости (с горизонтальной плоскости преодолением тяжести конечности) Ослабление противодействия Усложнение обычных и.п. мышцантагонистов Уменьшение или исключение трения поверхности кушетки Использование рефлекса растяжения мышц как фактора, стимулирующего выявление минимальной силы Использование силы симметричной конечности Фиксация тела и опоры здоровой конечности Для упражнений в водной среде используют ванночки с возможностью погружения в них дистальных отделов (предплечье и кисть, стопа и голень). Рекомендуют активные 297 движения с возрастающей амплитудой, пассивные упражнения и пассивные с помощью. Продолжительность процедуры - 10-20 мин. Массаж назначают вначале с целью расслабления мышц пораженной конечности (седативная методика), а по мере восстановления функции - с целью укрепления мышц (тонизирующая, стимулирующая методики). Физические методы лечения Наиболее эффективны электрофорез, высокочастотная терапия и ультразвук. Применяют следующие методики. • Диадинамометрия области травмы. Сила тока - до ощущения вибрации под электродом. Курс - 4-6 процедур. При невозможности применения импульсной терапии при болевом синдроме назначают электрофорез новокаина♠ на область травмы (не более 15 процедур) в сочетании с УВЧ или УФО. • УВЧ-терапия дистального отдела конечности (чередуют с воздействием на область симпатических узлов - шейных или поясничных). Курс - 12-15 процедур. Назначают при наличии воспалительного процесса в области травмы, а также при расстройствах кровообращения и контрактурах. УВЧ-терапию можно сочетать через день с грязевыми аппликациями или электрофорезом. • Ультразвуковая терапия по ходу пораженного нерва и паравертебрально на уровне сегментарной зоны. Доза - 0,2-0,6 Вт/см2, на курс - 12-15 процедур. • Электрофорез прозерина♠ на конечность назначают при выпадении двигательной функции или при мышечной слабости (после курса теплолечения). • Грязевые аппликации на дистальный отдел или всю конечность (37-38 °С) или парафино-озокеритовые аппликации (48-52 °С) назначают через день. Грязелечение, помимо обезболивания и рассасывания, стимулирует образование новой капиллярной сети и раскрытие резервных капилляров, что важно при наличии расстройств кровообращения в пораженной конечности. • Электростимуляция пораженных мышц. На курс - 20-25 процедур. Назначают не ранее чем через 1 мес после открытой травмы (в начальной стадии восстановления движений), а при ушибах - с 14-16 дня. Кроме того, важное место в системе реабилитации занимает создание психотерапевтической атмосферы окружающей среды. Применяют различные формы психотерапии: • рациональную психотерапию (индивидуальную и групповую); • внушение и самовнушение в специальном комплексе с трудотерапией; • АТ в сочетании с физическими упражнениями и точечным массажем; • семейную психотерапию, направленную на выработку положительного отношения к больному в семье и осуществление преемственности реабилитационных мероприятий. Оценка динамики двигательных функций • Оценка элементарных двигательных функций включает исследование тонуса и силы мышц, объема движений в суставах. • Оценка более сложных двигательных актов в сфере самообслуживания (см. тесты в главе 1). 298 • Оценка сложных двигательных актов в сфере трудовых действий (осуществляется с помощью функциональных рабочих проб, выполняемых пораженной рукой на специальных стендах). Завершающий этап оценки эффективности проведенного лечения определяется уровнем реабилитации: • полная компенсация нарушенных функций; • значительная компенсация нарушенных функций; • незначительная компенсация нарушенных функций; • декомпенсация нарушенных функций. Вопросы для самоконтроля 1. Перечислите основные функциональные нарушения при травме периферической нервной системы. 2. Перечислите причины повреждений нервов и диагностические методы выявления нарушений. 3. Сформулируйте цель и задачи реабилитации. 4. Перечислите основные задачи, средства и этапы реабилитации. 5. Перечислите дифференцированные реабилитационные программы. 6. Представьте схему восстановительного комплекса. 7. Перечислите физические факторы в медицинской реабилитации. 8. Каковы виды трудовой деятельности при повреждении периферических нервов верхней конечности? 9. Как проводят оценку динамики двигательных функций в процессе восстановительного лечения? 7.7. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Вертеброневрологические поражения - самые распространенные хронические заболевания человека. Выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной трудовой деятельности (возраст 25-55 лет) и представляют собой одну из частых причин временной нетрудоспособности. В связи с тем, что к остеохондрозу позвоночника предрасположена половина человечества (а болеют зачастую и не предрасположенные), медико-биологическая и медико-социальная значимость вертеброневрологических заболеваний исключительно велика. 7.7.1. Классификация Вертоброгенные поражения опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем подразделяют на две большие группы - вертебральные и экстравертебральные. • Вертебральный синдром характеризуется болевыми и другими проявлениями лишь в области позвоночника. Основные признаки вертебрального синдрома следующие. - Нарушение одного или нескольких позвонково-двигательных сегментов (чаще всего проявляется нестабильностью). Нарушение локальной мышечной и связочно-суставной фиксации сопровождается различными изменениями конфигурации позвоночника уплощением или реже усилением лордоза, кифозом, сколиозом, кифосколиозом или лордосколиозом. Нарушение подвижности ПДС определяют напряжением глубоких и поверхностных многосуставных мышц. 299 - Локальная боль и болезненность при активных и пассивных движениях обусловлены раздражением рецепторов возвратного (синувертебрального) нерва патологической импульсацией из вертебрального очага. - Утрата рессорной и нарушение суставной функции межпозвонкового диска. • Экстравертебральный синдром проявляется болями и другими клиническими симптомами вне зоны позвоночника - в области тазового пояса и конечностей. К данным нарушениям относят изменения в нервной, мышечной и сосудистой системах. Механизм развития мышечно-тонических нарушений. Вначале возникают процессы возбуждения в структурах, регулирующих мышечный тонус. Это наблюдается чаще всего под воздействием сопутствующих заболеваний. Затем развитие очага поражения в диске способствует более высокому уровню возбуждения в сегментарных центрах рефлекторной регуляции мышечного тонуса вследствие включения биомеханических саногенетических реакций. Рефлекторные или миоадаптивные факторы непосредственно адресуют поток эфферентных импульсов в определенные мышцы (рис. 7.15). 300 Рис. 7.15. Основные механизмы рефлекторного мышечно-тонического воздействия рецепторов в области межпозвоночного диска на мышцы позвоночника и на мышцы конечностей (Попелянский Я.Ю.): 1 - головной мозг; 2 - спинной мозг; 3 - мышца позвоночника; 4 - мышца конечности Механизм развития нейрососудистых нарушений. При возникновении очага поражения в дистрофически измененном диске процессы возбуждения усиливаются, так как возникают микроциркуляторные саногенетические реакции. Это усиление наблюдается главным образом в сегментарных структурах, осуществляющих рефлекторную регуляцию тонуса сосудов (рис. 7.16). Рис. 7.16. Возможные источники болей в спине: 1 - межпозвонковый сустав; 2 межпозвоночный диск; 3 - реберно-позвонковый сустав; 4 - связка; 5 - мышца; 6 нерв 7.7.2. Остеохондроз позвоночника Остеохондроз позвоночника (ОП) мультифакторное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночных двигательных сегментов (преимущественно их передних отделов) и проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами (рефлекторными, компрессионными, рефлекторнокомпрессионными и компрессионно-рефлекторными). Остеохондроз позвоночника - хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом возрасте, к регредиентности - в пожилом и клиническому выздоровлению - в старшем возрасте. Патогенез остеохондроза. В основе патогенеза неврологических синдромов лежат два патофизиологических механизма - рефлекторный и компрессионный. Основной механизм 301 рефлекторных синдромов - ирритация рецепторов синувертебрального нерва в результате действия: • компрессионного фактора - грыжа диска, выпячивание диска; • дисфиксационного фактора - ослабление фиксации пораженного ПДС; • дисциркуляторного фактора - отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз; • воспалительного фактора - реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета. В ответ на раздражение рецепторов указанного нерва происходит формирование вертебрального синдрома, что в последующем может привести к развитию экстравертебральных симптомокомплексов. В основе компрессионных синдромов лежат патофизиологические механизмы, обусловленные механическим сдавлением, натяжением, дислокацией, ангуляцией корешка и его мелких сосудов, что проявляется проекционными феноменами в связи с раздражением чувствительных волокон корешка или признаками нарушения проводимости корешка, конского хвоста, проводниковых и сегментарных структур спинного мозга. Компрессионно-рефлекторные синдромы имеют более сложный патогенез, так как они возникают в результате непосредственного воздействия костнохрящевых структур дистрофически измененного ПДС на позвоночную артерию, корешково-спинальные или спинальные сосуды с их периваскулярными вегетативными сплетениями, что способствует включению наряду с компрессионными и рефлекторных механизмов. Механизм развития рефлекторно-компрессионных синдромов - двухэтапный. Вначале развиваются рефлекторные дистонические, ирритативные, а затем и дистрофические изменения в мышечных и сухожильно-связочных тканях плечевого или тазового пояса, в конечностях (соответственно при шейной или поясничной локализации процесса). Рефлекторные отраженные синдромы развиваются у лиц, имеющих наряду с вертебральным процессом очаги дополнительной экстеро-, интеро- и проприоцептивной импульсации при наличии сосуществующей патологии других органов и систем. Появление ноцицептивной импульсации в ЦНС формирует у пациента чувство боли. В ответ на боль возникает саногенетическая биомеханическая реакция, которая проявляется изменениями двигательного стереотипа. Боль для пациента с неврологическими проявлениями ОП - это сигнал опасности, информирующий о наступлении «поломки» в биокинематической цепи позвоночник-конечности. Организм в этих новых условиях не может пользоваться прежним двигательным стереотипом, так как в прежнем двигательном стереотипе пораженный ПДС активно принимал участие в осуществлении движения. Основная цель, которая ставится перед опорно-двигательным аппаратом пациента, - функционирование его без дискомфорта, т.е. адаптация к очагу поражения в межпозвоночном диске. Такое становится возможным лишь при условии рационального перераспределения нагрузок в сохранных звеньях биокинематической цепи позвоночникконечности, поскольку пораженный ПДС блокируется (выключается). Обездвиженность дистрофически измененного межпозвоночного диска и перераспределение нагрузок на сохранные ПДС возникают не сразу, а постепенно. Вначале наблюдаются изменения миостатики, затем - миодинамики, далее изменяется двигательный стереотип (рис. 7.17). Определение патоморфологического субстрата в каждом конкретном случае имеет важное прогностическое значение, а также предрешает успех целенаправленных лечебнореабилитационных мероприятий. Ведущими являются следующие изменения в ПДС: • внутридисковая дистрофия; • нестабильность ПДС; • грыжа диска; 302 • артрозы межпозвонковых, позвонково-реберных и унковертебральных суставов; • сужение межпозвонкового отверстия; • сужение позвоночного канала. Эти изменения развиваются во взаимосвязи (рис. 7.18) с нередкой сменой патогенетического значения разных субстратов в динамике течения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (НПОП) при последующих обострениях заболевания. Установление взаимосвязей между остеохондрозом и НПОП с выявлением преобладающих патогенетических и саногенетических механизмов в их конкретном сочетании, реализующемся в клинической индивидуальности НПОП, служит основанием для дифференцированной патогенетической терапии и реабилитации. 7.7.3. Методика обследования При обследовании пациента специалист должен ответить на ряд вопросов. • Каков механизм раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном ПДС? • Какой синдром поражения имеется у пациента? • Какие основные саногенетические реакции возникли в организме пациента и какова степень их выраженности? 303 Рис. 7.17. Факторы, способствующие блокированию позвонкового двигательного сегмента 304 Рис. 7.18. Варианты патоморфологических субстратов при проявлениях остеохондроза позвоночника (Коган О.Г.; Zulch K.J.) неврологических Различные особенности жалоб пациента, позволяющие предположить механизм раздражения рецепторов синувертебрального нерва, представлены в табл. 7.10. Таблица 7.10. Особенности жалоб пациентов в зависимости от раздражения рецепторов синувертебрального нерва (Веселовский В.П.) механизма Боль и Механизм раздражения рецепторов синувертебрального нерва в влияющие пораженном ПДС на нее Компрес факторы сионный Дисфиксационный Дисциркуляторный Воспалительный Характер Ломящий, Острый Ноющий Ноющий боли сковывающий При начале В процессе движени статических Во время сна я, Усиление нагрузок; чем (пациент В положении покоя боли нагрузка длительнее просыпается из-за нагрузки, тем болей) х, интенсивнее боль кашле, чихании Окончание табл. 7.10 Механизм раздражения рецепторов синувертебрального нерва в Боль и пораженном ПДС влияющие на нее факторы Компрессионн Дисфиксационный Дисциркуляторн Воспалительный ый ый Уменьшение В покое, При прекращении При движении, При движении боли иногда в действия нагрузок разминании, 305 определенной позе растирании пораженной области Боль В течение дня сопровождается боль чувством уменьшается, и Другие жжения, иногда больной особенности зябкости в вечером пораженном чувствует себя отделе практически позвоночника здоровым При объективном обследовании пациента обращают внимание на вертебральные деформации, миофиксацию, симптом сгибания и разгибания в пораженном отделе позвоночника, болезненность при пальпации пораженного ПДС. В табл. 7.11 представлены объективные признаки, характерные для различных механизмов раздражения синувертебрального нерва в пораженном ПДС. Таблица 7.11. Объективные признаки, характерные для различных механизмов раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном позвонковом двигательном сегменте (Веселовский В.П.) Механизм раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном ПДС Признаки Дисфиксационн Компрессионный Дисциркуляторный Воспалительный ый Выражена или Выражена резко выражена, незначительно, Вертебраль чаще всего в виде обычно в Выражена утром, ная кифосколиотичес сагиттальной Слабо выражена вечером меньше деформация кой или плоскости гиперлордосколи (кифоз или отической гиперлордоз) Окончание табл. 7.11 Механизм раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном ПДС Признаки Компрессио Дисфиксацио Дисциркулят Воспалител нный нный орный ьный Слабо Выражена выражена в утром и Миофик Резко Слабо начале слабо сация выражены выражена обострения и выражена резко в конце вечером Равномерная Нескольких Больше всех ПДС и всего Нескольки Болезнен связочнопреимуществ выражена в х ПДС в ность при суставных енно одной точке области пальпации структур локализуется пораженног суставов пораженного в мягких о ПДС ПДС тканях Симптомы Выражены Резко Слабо разгибания и Выражены утром, выражены выражены сгибания в вечером 306 пораженном слабо отделе выражены позвоночник а Поверхност ная чувствитель ность в зоне Гиперестез Не изменена Не изменена Гипестезия пораженного ия отдела позвоночник а При установлении экстравертебрального синдрома перед специалистом стоит задача определения вида поражения - мышечного, нейрососудистого или неврального. При обследовании пациента обращают внимание на окраску кожных покровов, наличие или отсутствие отеков. При изменении окраски, наличии регионарных отеков можно думать о нейрососудистой патологии. Мышечную силу определяют по 5-балльной системе, мануальному мышечному тестированию. Исследуют тонус мышц и объем движений в суставах конечности (при помощи угломера). В табл. 7.12 представлены сведения об изменении симптомов у пациентов с различными экстравертебральными синдромами. Таблица 7.12. Симптомы, характерные для синдромов (Веселовский В.П.) различных экстравертебральных Экстравертебральные синдромы Мышечный Симптомы Невральны Нейрососудисты Дистонич Дистрофич й й еский еский Грызущий Сопровождающи Характер Тянущий Ломящий в йся чувством боли склеротоме жара или холода В зоне Отсутств Отсутству В васкуляризации Парестезии уют ют дерматоме пораженного сосуда Факторы, Изменение Двигательные усиливающие окружающей нагрузки жалобы температуры Атрофия и Изменение Объективные гипотрофия окраски кожных Иногда контурируют симптомы, могут покровов, пораженные мышцы осмотр наблюдатьс оттенки могут я в миотоме быть локальные Объем движений в Изменен Изменен Изменен Не изменен пораженной конечности Повышен Повышен Тонус мышц Повышен или или Не изменен понижен понижен 307 Локальн Участки ые Консистенци Гипотрофи Не изменена нейродия мышц я гипертострофии нусы Тонус Не Не изменен Не изменен Не изменен сосудов изменен В В Изменение Иногда в Не пораженно дерматоме чувствительн дистальных зонах изменена м или ости конечности квадранте склеротоме 7.7.4. Лечение вертебрального синдрома Патогенетическое лечение направлено на очаг поражения в ПДС, на факторы, способствующие появлению синдромов, а также на факторы, реализующие их, т.е. локализующие поражение в определенной зоне. При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппарата ПДС назначают мероприятия, направленные на его стабилизацию. В период обострения заболевания рекомендуют методы, создающие «пассивную стабилизацию»: • постельный режим; • ортопедические ортезы, корсеты; • средства, направленные на выработку мышечной фиксации, - физические упражнения (в изометрическом режиме); • приемы массажа (стимулирующий метод); • акупунктура; • физические факторы; • медикаментозная терапия. В период уменьшения болевых ощущений на первом месте стоит задача создания локальной мышечной миофиксации, на втором - органической мышечной миофиксации; по показаниям назначают средства, иммобилизирующие пораженный отдел позвоночника. Фиксирующие повязки (ортезы, корсеты и др.) применяют при отсутствии благоприятного прогноза в отношении формирования миофиксации (декомпенсация в системах, участвующих в реализации мышечного симптомокомплекса, слабость паравертебральных мышц) или возникновении значительных осложнений миофиксации, вследствие чего наступает необходимость в ее разрушении. Явления активной фиксации создают при помощи физических упражнений, рефлексотерапии, массажа, физиотерапевтических процедур. При назначении ЛГ для создания локальной миофиксации учитывают следующие положения. • На этапах обострения и прогрессирования заболевания не рекомендуют применять упражнения, направленные на увеличение объема движения в пораженном отделе позвоночника. • Физические упражнения следует проводить в изометрическом режиме (экспозиция - 5-7 с). 308 • Учитывая, что миофиксация - необходимый компонент нового формирующегося двигательного стереотипа, следует шире использовать упражнения на непораженные участки ОДА, что способствует усилению мышечно-тонических реакций в пораженных звеньях биокинематической цепи позвоночника. • Упражнения не должны вызывать явлений дискомфорта у пациента, поскольку возможно развитие декомпенсации в биокинематической цепи «позвоночник-нижние конечности», что надолго задерживает формирование адекватной миофасциальной реакции в зоне пораженного диска. Задачи ЛГ: • при явлениях дисфиксации и компрессионном факторе - создание и укрепление мышечного корсета. Упражнения (облегченного характера) можно начинать и в стадии обострения в и.п. лежа на спине, на животе, т.е. в положении разгрузки позвоночника. По мере улучшения общего состояния пациента добавляют упражнения, направленные на создание оптимального двигательного стереотипа; • у пациентов с фиксационными осложнениями двигательного стереотипа формирование правильной осанки и создание оптимального двигательного стереотипа; - • при осложнениях двигательного стереотипа в форме гипермобильности отдельных ПДС - укрепление мышечного корсета (физические упражнения в изометрическом режиме). При асептико-воспалительных явлениях в суставах позвоночника время занятий ЛГ примерно поровну разделяют между изометрическими и изотоническими упражнениями. Изотонические упражнения направлены на «разработку» пораженного отдела позвоночника. При экстравертебральных мышечно-тонических и нейродистрофических синдромах упор делают на освоение пациентом методик ауторелаксации и растяжения соответствующих мышц. При наличии дисциркуляторных расстройств в зоне измененного ПДС назначают препараты, нормализующие крово- и лимфообращение, массаж (рефлекторносегментарный) и физические факторы с целью улучшения микроциркуляции. ЛГ проводят с нагрузкой на все отделы ОДА. Миофиксацию можно стимулировать методами рефлексотерапии. Для этих целей давно использовались раздражающие средства, создающие поток дополнительной афферентной импульсации, который может усиливать тонические сокращения мышц. Для создания локальной миофиксации используют методы рефлексотерапии - акупунктуру, электроакупунктуру, электропунктуру и чрескожную электронейромиостимуляцию (ЧЭНС). Помимо лекарственных средств, с целью стимуляции репаративных процессов можно использовать физиотерапевтические процедуры (аппаратные методы, грязелечение, бальнеологические процедуры и др.). Миофиксация должна отвечать следующим условиям: • полностью стойко фиксировать пораженный ПДС; • не создавать перегрузок в близко или отдаленно расположенных ПДС вследствие нерационального распределения нагрузок; • не вызывать осложнений. В дальнейшем локальная миофиксация переходит в органическую фиксацию. Органическая миофиксациявозникает не только в пораженном ПДС, но и в 309 других звеньях биокинематической цепи позвоночника. Она, по существу, закрепляет тот двигательный стереотип, который сложился у пациента. При наличии компрессионного фактора (грыж диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и др.) осуществляют мероприятия, направленные на уменьшение объема патологических образований - источников болевой ирритации. • Процедуры по механическому устранению действия компрессионного фактора (тракционная терапия, мануальные воздействия). Эффект мобилизации тракцией (прием мануальной терапии) проявляется непосредственным увеличением объема и уменьшением болезненности пассивных и активных движений в суставе, одном или нескольких ПДС, чаще всего в нескольких направлениях (рис. 7.19). • Процедуры, направленные на снятие отека образования, что уменьшает также и его объем. • Стимуляцию защитных иммунокорректоров. иммунологических в области компремирующего реакций осуществляют применением Используют массаж, направленный на улучшение трофических процессов; физические факторы - УВЧ, индуктотермию, грязелечение, парафиновые аппликации. ЛГ проводят с нагрузкой на все отделы позвоночника. В последующем проводят мероприятия по созданию локальной миофиксации. 7.7.5. Лечение экстравертебральных нарушений Помимо лечения вертебрального синдрома воздействие одновременно должно быть направлено на локальные проявления экстравертебральных синдромов. С учетом патогенеза сосудистых нарушений назначают соответствующее медикаментозное лечение, а в зависимости от варианта (вазоспастика или вазодилятация) - средства, коррегирующие сосудистый тонус. Одновременно проводят процедуры массажа (приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрация). 310 Рис. 7.19. Мануальная терапия - мобилизация позвоночника тракцией: а поясничного отдела по оси с флексией; б - нижнегрудного отдела по оси с экстензией Мышечно-тонические нарушения устраняют назначением лекарственных средств или методом мануальной терапии. Коррекцию двигательного стереотипа и купирование его вторичных невральных и сосудистых осложнений, а также воздействия на локальные проявления мышечных синдромов осуществляют при помощи ПИР (рис. 7.20). При развитии мышечного дисбаланса, вызванного относительной слабостью одной из мышечных групп, следует помимо ПИР тонически сокращенных мышц проводить стимуляцию ослабленных (физические упражнения в изометрическом режиме, массаж по стимулирующей методике, физические факторы). По мере улучшения общего состояния дополнительно назначают миорелаксанты, а также физические упражнения, массаж и физические факторы. 311 Рис. 7.20. Мануальная терапия - ПИР горизонтальной порции трапециевидной мышцы: а - фаза активного напряжения; б - фаза растяжения; 1 - направление противодействия руки врача; 2 - направление напряжения пациента; 3 направление воздействия врача во 2-й фазе Вопросы для самоконтроля 1. Дайте клинико-морфологическое определение остеохондроза позвоночника. 2. Раскройте механизмы развития синдромов остеохондроза позвоночника (на примере компрессионного и компрессионнорефлекторного). 3. Проведите клинико-функциональное остеохондрозом позвоночника. обследование пациента, страдающего 4. Поставьте основные задачи реабилитационного лечения при вертебральном синдроме. 5. Определите основные противопоказания к применению мануальной терапии. Ситуационные задачи 1. Больной А., 32 года. Диагноз - компрессионный перелом тела ThVII, повреждение спинного мозга (2-я степень). В стационаре находится 2 нед. Состояние удовлетворительное, мотивирован на восстановительное лечение. а) определите, в каком лечебном периоде находится больной; сформулируйте основные задачи реабилитационного лечения; б) перечислите средства ЛФК, рекомендованные в этом периоде; в) выберите основные приемы лечебного и сегментарно-рефлекторного массажа; г) дайте оценку эффективности лечения. 2. Больной М., 58 лет. Поступил с диагнозом - острое нарушение мозгового кровообращения. Находится в отделении нейрореанимации. 312 а) сформулируйте задачи и средства реабилитации на этом этапе лечения; б) перечислите абсолютные противопоказания для проведения дыхательных упражнений; в) перечислите показания и основные приемы массажа мышц грудной клетки и паретичных конечностей; г) возможно ли на этом этапе лечения применение роботизированных устройств (аппаратов)? 3. Больной, 45 лет, поступил с диагнозом - остеохондроз поясничнокрестцового отдела позвоночника (дорсопатия), корешковый синдром LIV. Клинически выявлены нарушение походки, С-образная деформация в зоне поясничного отдела позвоночника, напряжение паравертебральных мышц (D >S), резкая болезненность при пальпации остистых отростков и межостистых промежутков в зоне LIV-LV, LV-SI. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены. а) какое клинико-функциональное обследование следует провести для обоснования плана реабилитационного лечения? б) какой двигательный режим необходимо назначить пациенту с целью купирования болевого синдрома? в) выберите средства реабилитации в этом периоде заболевания; г) перечислите противопоказания к назначению мануальной терапии и тракционного лечения. 313 Глава 8. Медицинская реабилитация в период выздоровления после инфекционных заболеваний и при туберкулезе 8.1. Медицинская реабилитация в период выздоровления после инфекционных заболеваний Инфекционные болезни (от лат. infectio - заражение) - группа болезней, вызываемых патогенными микроорганизмами. Характеризуются заразительностью, наличием инкубационного периода, реакциями инфицированного организма на возбудитель и, как правило, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета. Непосредственная причина возникновения инфекционной болезни - внедрение в организм человека патогенных возбудителей, с клетками и тканями которого они вступают во взаимодействие. Инфекционные болезни имеют экзо- и эндогенное происхождение. Заражение сопровождается развитием инфекционного процесса, который далеко не во всех случаях завершается развитием болезни. Инфекционный процесс - это явление взаимодействия микро- и макроорганизма, на развитие которого существенное влияние оказывают условия окружающей среды. Под влиянием многих факторов (особенности возбудителя, инфицирующая доза, иммунологическая и неспецифическая физиологическая реактивность организма, превентивное лечение и др.) инфекционный процесс может прерываться или не сопровождаться развитием клинических симптомов болезни либо достигать клинической выраженности, т.е. сопровождаться последовательной сменой клинических симптомов, свидетельствующих о развитии инфекционной болезни. В зависимости от наличия и выраженности клинических проявлений различают явные (типичные), стертые, субклинические, или бессимптомные, формы течения болезни. Однако даже при отсутствии клинических симптомов болезни инфекционный процесс характеризуется наличием биохимических, иммунологических и морфологических реакций организма, выявление которых становится все более доступным в связи с повышением разрешающих возможностей методов исследования. Инфекционным болезням свойственна цикличность, т.е. определенная последовательность развития, нарастания и убывания симптомов болезни. Цикличность течения заболевания обусловлена в первую очередь закономерностями иммуногенеза. Различают следующие периоды болезни: • инкубационный (открытый); • продромальный (начальный); • основных проявлений болезни; • угасания симптомов болезни (ранний период реконвалесценции); • выздоровление (реконвалесценция). Помимо обострений и рецидивов, в любом периоде инфекционных болезней могут развиваться осложнения, которые условно разделяют на специфические и неспецифические, раннего и позднего периодов. 8.1.1. Средства реабилитации в терапии инфекционных болезней При большинстве инфекционных заболеваний наблюдается интоксикация средней или тяжелой степени, которая в сочетании с лихорадкой и гиподинамией существенно 314 ослабляет больного. Токсическое действие на сердце, а иногда на сосудистую стенку и процессы свертывания крови, обезвоживание организма (при холере, дизентерии), нарушение обмена веществ не позволяют применять средства реабилитации в остром периоде. Лечение инфекционного больного - комплексное и основано на анализе его состояния. В каждый определенный период болезни, в каждом конкретном случае назначают терапию с учетом этиологии и патогенетического механизма патологии. Выбор лекарственных средств, их доз, метод ведения зависят от состояния и возраста больного, формы течения болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений. Особенно важно трофическое влияние физических упражнений, активирующих пластические (в том числе репаративно-регенераторные) и окислительновосстановительные процессы, которые способствуют отложению гликогена в мышцах и печени. Существенны также нормализация гомеостаза и активизация общей и иммунобиологической реактивности организма. Применение средств медицинской реабилитации с лечебной целью решает задачи ликвидации остаточных нарушений после перенесенной болезни и восстановления равновесия организма со средой. Для лечения больного в период выздоровления не так важно инфекционное начало, как характер и степень поражения органов и систем. При всех инфекционных заболеваниях страдают, как правило, сердечно-сосудистая и бронхолегочная системы, поэтому метод восстановления строится по принципу ведения больных при сердечнососудистых и бронхолегочных заболеваниях. Если поражение больше касается желудочно-кишечного тракта или опорнодвигательного аппарата, то метод медицинской реабилитации должен быть обоснован соответствующими клинико-функциональными показаниями. Средства медицинской реабилитации должны применяться в начальном периоде выздоровления, при улучшении общего состояния больного и снижении температуры до нормальной, а в некоторых случаях - до субфебрильной. В этот период физические упражнения, различные виды массажа и физические факторы (по показаниям) оказывают тонизирующее действие, обеспечивая постепенную активизацию функций всех органов и систем и профилактику возможных осложнений со стороны легких (пневмония, плеврит, бронхит), периферических сосудов (тромбофлебит), опорно-двигательного аппарата (артрит, деформация суставов и др.). На стационарных этапах медицинской реабилитации рекомендуют следующие режимы двигательной активности больных в период выздоровления. • При постельном режиме физические упражнения выполняют вначале в и.п. лежа на спине, на боку. В занятия включают элементарные упражнения для всех суставов конечностей и мышц туловища. Выполнение движений в крупных суставах конечностей облегчают укорочением рычага и уменьшением объема, подведением скользящей плоскости. Некоторые упражнения выполняют с помощью методиста. Широко используют дыхательные упражнения (статического и динамического характера), упражнения на расслабление мышц (локальные и общие). По мере улучшения общего состояния больного добавляют и.п. сидя, увеличивают дозировку нагрузки за счет увеличения числа повторений, темпа, вовлечения в движения более крупных групп мышц и усложнения упражнений. При подготовке к переводу на палатный режим особое внимание обращают на упражнения, направленные на укрепление мышц и увеличение объема движений в суставах нижних конечностей. • При палатном режиме методика занятий ЛГ зависит от того, какие органы больше всего пострадали в процессе заболевания. В этот период осуществляется адаптация больных к постепенно возрастающим физическим нагрузкам. Упражнения выполняют в и.п. лежа, сидя и стоя, с полной амплитудой движений и вовлечением в работу большинства 315 мышечных групп. Применяют упражнения с гимнастическими предметами (палки, булавы, мячи), малоподвижные игры. Важно в это время концентрировать внимание на полном дыхании и сочетании дыхания с движениями. Помимо ЛГ применяют УГГ и дозированную ходьбу. • При свободном режиме проводят подготовку к выписке больного. С помощью физических упражнений совершенствуют взаимосогласованность в деятельности всех систем органов и расширяют адаптацию организма к разнообразным нагрузкам. Используют ЛГ, прогулки, элементы спортивных игр и др. Физические методы лечения применяют с целью купирования интоксикации (противовирусные методы), уменьшения проявлений воспаления (противовоспалительные методы) и коррекции иммунной дисфункции (иммуностимулирующие методы). Рекомендованы и психостимулирующие методы (продолжительная аэротерапия, электрофорез психостимуляторов). 8.1.2. Возможные осложнения после перенесенных инфекционных заболеваний Осложнения со стороны бронхолегочной системы Нарушения функции внешнего дыхания при заболеваниях легких обусловлены тремя основными причинами. • Нарушение механики дыхания, связанное с ухудшением эластичности легочной ткани. Изменяются ритмичность фаз дыхания, ухудшается подвижность грудной клетки, снижаются тонус и растяжимость основных и вспомогательных дыхательных мышц. Физические упражнения, не влияя непосредственно на эластичность легочной ткани, увеличивают подвижность грудной клетки, укрепляют дыхательную мускулатуру, стимулируют экскурсию диафрагмы. • Снижение диффузной способности легких, приводящее к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом. Такие нарушения возникают при морфологических изменениях - утолщении альвеолярно-капиллярных мембран, атрофических и склеротических процессах в бронхах и паренхиме легкого. • Снижение бронхиальной проходимости, обусловленное бронхоспазмом, утолщением стенок бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов при большом количестве мокроты. При атрофии слизистой может наблюдаться смыкание стенок мелких бронхов. При большом количестве мокроты даже легкие физические упражнения и перемена положения тела оказывают стимулирующее воздействие, вызывая кашель и отхождение мокроты. Больные с патологией легких страдают от снижения двигательной активности, поэтому средства ЛФК не только оказывают патогенетическое воздействие, но и способствуют повышению общей физической работоспособности. При любом заболевании органов дыхания, вызывающем расстройства дыхательной функции, в порядке приспособления организма формируются самопроизвольные компенсации. При сочетании с различными условными раздражителями они могут закрепляться и автоматизироваться. В ранний период заболевания, применяя упражнения с произвольно редким и глубоким дыханием, удается быстрее сформировать рациональную компенсацию. Более совершенные компенсации при тяжелых осложнениях получают с помощью упражнений, акцентирующих отдельные фазы дыхания, обеспечивающих тренировку диафрагмального дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры и увеличение подвижности грудной клетки. При выполнении физических упражнений мобилизуются вспомогательные механизмы кровообращения, повышается утилизация кислорода тканями, что способствует борьбе с гипоксией. Наконец, применение физических упражнений может способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В основе механизма 316 нормализации лежит перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. За счет произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигаются: • полное равномерное дыхание; • должное соотношение вдоха и выдоха и акцент на выдохе; • необходимая глубина дыхания; • полноценное расправление легких; • равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный дыхательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит за счет воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений). При заболевании бронхолегочной системы страдают все системы организма, и в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние также на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма больного к физическим нагрузкам различного характера. Задачи средств реабилитации при заболевании бронхолегочной системы: • улучшение нейрогуморальной регуляции процесса дыхания на разных уровнях; • усиление функции внешнего дыхания за счет выработки правильного дыхания, улучшение бронхиальной проходимости и эластических свойств легочной ткани, что способствует повышению газообмена; • активизация кровообращения и лимфообращения в легких с целью ускорения рассасывания экссудата продуктов воспаления за счет мобилизации кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения; • усиление окислительно-восстановительных процессов в организме для уменьшения дыхательной недостаточности, гипоксемии и гипоксии; • профилактика осложнений в виде образования ателектазов в легких, развития эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктазов, спаечного процесса, нарушения осанки и деформации грудной клетки; • повышение резервных и компенсаторных возможностей организма с целью подготовки больного к бытовым и профессиональным нагрузкам; • положительное влияние на психоэмоциональный статус больного. В занятиях ЛГ применяют дыхательные упражнения динамического и статического характера. Кроме этого, используют метод, доказавший свою эффективность, тренировку дыхательной мускулатуры при помощи дыхательного тренажера Threshold IMT с начальным сопротивлением 30% максимального инспираторного давления (PI max), измеренного исходно. Виды тренировок. • Велотренировки: 317 - и.п. - сидя; - темп педалирования - 40-60 об/мин; - вводная часть тренировки - 3-5 мин (25-40% пороговой мощности); - основную часть проводят интервальными нагрузками 20 мин: ◊ 4-5 мин на уровне 75% пороговой мощности; ◊ 2-3 мин 50-70% от предыдущей и т.д.; - заключительная часть - 5-6 мин (20-40% пороговой мощности). • Тренировки бегом: - проводят также интервальными нагрузками: ◊ 4 мин со скоростью 7-8 км/ч; ◊ затем ускорение на 10-15 с до 10 км/ч; ◊ затем 2-3 мин - выполнение дыхательных упражнений и упражнений на расслабление мышц; - продолжительность бега - 30 мин по 3 раза в неделю или 20 мин по 4 раза в неделю. • Тренировки дозированной ходьбой проводят по системе, описанной в главе 4. Физиотерапевтическое лечение назначают (Червинская А.В.): • для купирования воспаления - противовоспалительные методы; • восстановления нормального отделения слизи в трахеобронхиальном дереве муколитические методы; • уменьшения обструкции бронхов - бронхолитические методы; • ликвидации гипоксического синдрома - антигипоксические методы; • ликвидации иммунной дисфункции - иммуно- и миостимулирующие методы. 8.1.2. Возможные осложнения после перенесенных инфекционных заболеваний Осложнения со стороны бронхолегочной системы Нарушения функции внешнего дыхания при заболеваниях легких обусловлены тремя основными причинами. • Нарушение механики дыхания, связанное с ухудшением эластичности легочной ткани. Изменяются ритмичность фаз дыхания, ухудшается подвижность грудной клетки, снижаются тонус и растяжимость основных и вспомогательных дыхательных мышц. Физические упражнения, не влияя непосредственно на эластичность легочной ткани, увеличивают подвижность грудной клетки, укрепляют дыхательную мускулатуру, стимулируют экскурсию диафрагмы. • Снижение диффузной способности легких, приводящее к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом. Такие нарушения возникают при морфологических изменениях - утолщении альвеолярно-капиллярных мембран, атрофических и склеротических процессах в бронхах и паренхиме легкого. • Снижение бронхиальной проходимости, обусловленное бронхоспазмом, утолщением стенок бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов при большом количестве мокроты. При атрофии слизистой может наблюдаться смыкание стенок мелких бронхов. При большом количестве мокроты даже легкие физические упражнения и перемена положения тела оказывают стимулирующее воздействие, вызывая 318 кашель и отхождение мокроты. Больные с патологией легких страдают от снижения двигательной активности, поэтому средства ЛФК не только оказывают патогенетическое воздействие, но и способствуют повышению общей физической работоспособности. При любом заболевании органов дыхания, вызывающем расстройства дыхательной функции, в порядке приспособления организма формируются самопроизвольные компенсации. При сочетании с различными условными раздражителями они могут закрепляться и автоматизироваться. В ранний период заболевания, применяя упражнения с произвольно редким и глубоким дыханием, удается быстрее сформировать рациональную компенсацию. Более совершенные компенсации при тяжелых осложнениях получают с помощью упражнений, акцентирующих отдельные фазы дыхания, обеспечивающих тренировку диафрагмального дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры и увеличение подвижности грудной клетки. При выполнении физических упражнений мобилизуются вспомогательные механизмы кровообращения, повышается утилизация кислорода тканями, что способствует борьбе с гипоксией. Наконец, применение физических упражнений может способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В основе механизма нормализации лежит перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. За счет произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигаются: • полное равномерное дыхание; • должное соотношение вдоха и выдоха и акцент на выдохе; • необходимая глубина дыхания; • полноценное расправление легких; • равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный дыхательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит за счет воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений). При заболевании бронхолегочной системы страдают все системы организма, и в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние также на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма больного к физическим нагрузкам различного характера. Задачи средств реабилитации при заболевании бронхолегочной системы: • улучшение нейрогуморальной регуляции процесса дыхания на разных уровнях; • усиление функции внешнего дыхания за счет выработки правильного дыхания, улучшение бронхиальной проходимости и эластических свойств легочной ткани, что способствует повышению газообмена; • активизация кровообращения и лимфообращения в легких с целью ускорения рассасывания экссудата продуктов воспаления за счет мобилизации кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения; 319 • усиление окислительно-восстановительных процессов в организме для уменьшения дыхательной недостаточности, гипоксемии и гипоксии; • профилактика осложнений в виде образования ателектазов в легких, развития эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктазов, спаечного процесса, нарушения осанки и деформации грудной клетки; • повышение резервных и компенсаторных возможностей организма с целью подготовки больного к бытовым и профессиональным нагрузкам; • положительное влияние на психоэмоциональный статус больного. В занятиях ЛГ применяют дыхательные упражнения динамического и статического характера. Кроме этого, используют метод, доказавший свою эффективность, тренировку дыхательной мускулатуры при помощи дыхательного тренажера Threshold IMT с начальным сопротивлением 30% максимального инспираторного давления (PI max), измеренного исходно. Сопротивление увеличивают постепенно, основываясь на ощущении напряжения по шкале Борга (если оно было менее 5, сопротивление увеличивают на 5%). Кроме того, пациентов обучают технике форсированного выдоха. В занятиях, помимо дыхательных упражнений, пациенты выполняют общетонизирующие упражнения, охватывающие все группы мышц, мелкие и крупные суставы. Вместе с тем данная нагрузка (40% аэробной способности) не оказывает тренирующего действия. Для полноценной реабилитации больных необходим тренирующий эффект физических тренировок, достичь которого позволяют нагрузки циклического характера, дающего 60-75% аэробной производительности. При составлении программы тренировок двигательных возможностей больного. предварительно определяют степень • Первая степень: - одышка при ходьбе в среднем темпе; - затрудненное дыхание; - нарушение функции внешнего дыхания I-II степени; - перегрузка правых отделов сердца; - снижение сократительной способности миокарда; - при велоэргометрической пробе пороговая нагрузка этой категории больных составляет 50 Вт. • Вторая степень: - одышка при ускорении ходьбы по ровной поверхности; - одышка при подъеме на лестницу в среднем темпе; - снижение функции внешнего дыхания II степени; - перегрузка правых отделов сердца; - диффузные изменения миокарда; - пороговая нагрузка при велоэргометрической пробе составляет у мужчин 51-100 Вт, у женщин - 51-85 Вт. 320 • Третья степень: - одышка при подъеме на лестницу в ускоренном темпе; - одышка при беге трусцой; - снижение функции внешнего дыхания I степени; - перегрузка правых отделов сердца и эмфизема выражены слабо; - пороговая мощность при велоэргометрической пробе у мужчин составляет 101-150 Вт, у женщин - 86-125 Вт. • Четвертая степень: - одышка при подъеме на лестницу в быстром темпе, медленном беге; - пороговая мощность при велоэргометрической пробе у мужчин - 150 Вт и выше, у женщин - 125 Вт и выше. Виды тренировок. • Велотренировки: - и.п. - сидя; - темп педалирования - 40-60 об/мин; - вводная часть тренировки - 3-5 мин (25-40% пороговой мощности); - основную часть проводят интервальными нагрузками 20 мин: ◊ 4-5 мин на уровне 75% пороговой мощности; ◊ 2-3 мин 50-70% от предыдущей и т.д.; - заключительная часть - 5-6 мин (20-40% пороговой мощности). • Тренировки бегом: - проводят также интервальными нагрузками: ◊ 4 мин со скоростью 7-8 км/ч; ◊ затем ускорение на 10-15 с до 10 км/ч; ◊ затем 2-3 мин - выполнение дыхательных упражнений и упражнений на расслабление мышц; - продолжительность бега - 30 мин по 3 раза в неделю или 20 мин по 4 раза в неделю. • Тренировки дозированной ходьбой проводят по системе, описанной в главе 4. Физиотерапевтическое лечение назначают (Червинская А.В.): • для купирования воспаления - противовоспалительные методы; • восстановления нормального отделения слизи в трахеобронхиальном дереве муколитические методы; • уменьшения обструкции бронхов - бронхолитические методы; • ликвидации гипоксического синдрома - антигипоксические методы; • ликвидации иммунной дисфункции - иммуно- и миостимулирующие методы. 321 Глава 9. Реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата 9.1. Клинико-функциональные изменения при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Средства медицинской реабилитации 9.1.1. Травматическая болезнь Термин «травматическая болезнь» появился в 50-е годы ХХ в. (Бурденко Н.Н., Давыдовский И.В., Clark R.).Травматическая болезнь - синдромокомплекс компенсаторноприспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности. Травматическая болезнь проявляется непосредственно и в ближайшее время после полученного повреждения: • нарушением целостности различных тканей и функций отдельных сегментов ОДА; • местными реакциями на это нарушение (в частности, в виде тромбообразования и прекращения кровотечения, воспаления и др.); • общими реакциями организма. При тяжело протекающей травматической болезни наиболее опасен травматический шок, когда под влиянием сопровождающих травму сильнейших болевых раздражений нарушаются основные процессы жизнедеятельности организма, регуляция и координация всех основных жизненных функций со стороны ЦНС. Травма - мощный эмоциональный и болевой стресс, приводящий к развитию у пострадавших изменений во всех системах, органах и тканях (психоэмоциональное состояние, работа центральной и вегетативной нервной системы, сердца и легких, пищеварения, процессы метаболизма, иммунореактивность, гомеостаз, эндокринные реакции), т.е. происходит нарушение гомеостаза. Существенное влияние на течение травматической болезни оказывают применяемые методы лечения. Постельный режим и иммобилизация резко уменьшают интенсивность болей, вызванных повреждением. Однако одновременно в ЦНС постоянно поступают необычные раздражения, связанные с давлением повязки (ортез, гипсовая повязка, лонгетка и др.), длительно сохраняемым вынужденным положением, изменениями условий терморегуляции (например, массивные теплопотери при просыхании гипсовой повязки). Возникают трудно переносимые неприятные ощущения в иммобилизованной конечности и повышенная раздражительность, ухудшается сон. При массивных повязках нарушается нормальная подвижность грудной клетки и брюшной стенки, извращается механизм дыхания и ухудшается перистальтика кишечника. При вытяжении, особенно со значительной тягой, в нервные центры поступают раздражения от подвергающихся растягиванию мышц, сосудов и нервов, от костей и тканей, поврежденных при введении металлических спиц (стержней), от кожи с закрепленным на ней лейколастырем. Вытяжение с применением значительных грузов (например, до 16-18 кг при переломах бедра) усугубляет общие прявления травматической болезни, ухудшает кровоснабжение мышц и суставов поврежденных сегментов, резко ограничивает движения в суставах, подвергающихся растягиванию, замедляет процесс формирования костной мозоли. По мере адаптации к иммобилизации выраженность ее неблагоприятных воздействий уменьшается. Длительная неподвижность поврежденного сегмента ОДА вызывает ряд специфических местных изменений. 322 • Развиваются мышечные гипотрофии и ограничения подвижности в фиксированных суставах. • Уменьшается количество кальция в костях и синовиальной жидкости в суставах. • Резко ухудшается питание суставных хрящей, понижается их эластичность. В участках, где суставные поверхности не соприкасаются друг с другом, образуется ступенчатость хрящей, в местах же постоянного их взаимного давления появляются «пролежни», разрастающиеся ворсинки синовиальной оболочки заполняют суставную полость. Там, где имеются складки синовиальной оболочки, происходит их склеивание. Возможны образование соединительнотканных спаек и формирование тугоподвижности сустава. В сумке сустава и в окружающих его тканях происходят значительные нарушения питания, развиваются рубцовые изменения. • Кожные покровы, покрывающие сустав, теряют свою эластичность и спаиваются с подлежащей клетчаткой, фасциями и суставной сумкой. • Иммобилизованные изменениям. мышцы подвергаются гипотрофически дегенеративным Такие вторичные изменения в тканях и нарушения функций могут развиться и в непораженных сегментах - в кисти и пальцах, в локтевом, плечевом, коленном и других суставах, если они будут выключены из движений на значительное время (рис. 9.1). Рис. 9.1. Патофизиологические механизмы последствий травмы Значительное количество повреждений ОДА сопровождается ограничением подвижности в суставах -контрактурами, среди которых различают следующие. • Первичные травматические контрактуры, обусловленные рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей. • Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте в покое и во время движений. 323 • Мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративнодистрофических изменениях в мышцах или вызываемые приращением части мышцы к костям. • Рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования массивных рубцов с вовлечением в них кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий. • Артрогенные контрактуры, наблюдаемые при гипотрофическо дегенеративных изменениях в тканях суставов при длительной иммобилизации или ограниченной функции. • Остеогенные контрактуры, обусловленные деформацией костей, резко ограничивающей объем движений. При повреждениях с большими раневыми поверхностями, не заживающими несмотря на разнообразные лечебные мероприятия (пластическое закрытие или уменьшение размеров раны, физические методы лечения, наложение глухих гипсовых повязок и др.), травматическая болезнь может осложниться раневым истощением. Оно проявляется в развитии общей дистрофии на фоне ареактивности и резко сниженной способности тканей к регенерации. Это очень грозное осложнение может явиться причиной гибели пострадавшего. 9.1.2. Периоды травматической болезни Лечение травматической болезни зависит от тяжести и периода болезни (этапа). • Первый этап (догоспитальный) начинается на месте происшествия и продолжается с участием специализированной службы скорой помощи. Он включает (при показаниях): - экстренную остановку кровотечения; - восстановление проходимости дыхательных путей; - искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); - закрытый массаж сердца; - обезболивание; - инфузионную терапию; - наложение асептических повязок на раны и транспортную иммобилизацию; - доставку в лечебное учреждение. • Второй этап (стационарный) продолжается в специализированном лечебном учреждении и включает устранение явлений травматического шока. После выведения пострадавшего из острого состояния проводят его клинико-функциональное обследование, отсроченные операции или другие манипуляции, направленные на устранение дефектов (наложение скелетного вытяжения, гипсовых повязок и др.). После определения ведущих клинических синдромов наряду с лечением основного процесса (травмы той или иной области) проводят коррекцию общих реакций организма на травму. Cвоевременное назначение медикаментозной терапии, способствующей восстановлению гомеостаза, позволяет улучшить течение травматической болезни, уменьшить риск возникновения различных осложнений (например, со стороны сердечнососудистой системы и органов дыхания), восстановить нейроэндокринные реакции, тканевое дыхание, улучшить микроциркуляцию, а следовательно, оптимизировать репаративные и регенеративные процессы при наличии переломов костей. 324 9.1.3. Лечебные мероприятия Различают три основные группы лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию больных с последствиями травм и заболеваниями ОДА: • мероприятия, способствующие восстановлению здоровья; • мероприятия, направленные на восстановление бытовых навыков; • мероприятия, помогающие восстановить трудоспособность пострадавшего. Восстановление здоровья Применяют восстановительные средства (средства ЛФК, массаж, физические факторы, мануальная и рефлексотерапия, активный двигательный режим), такие как: • лечебная гимнастика; • элементы спорта; • физические упражнения в зале и водной среде; • обучение ходьбе и тренировка этого навыка в различных условиях (ровная поверхность, перешагивание через препятствия различной высоты и объема, передвижение впередназад, боком и спиной вперед и др.); • занятия на тренажерах; • различные виды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, периостальный, точечный и др.) и методики его проведения (тонизирующая, седативная); • трудотерапевтические мероприятия (занятия в кабинете эрготерапии); • психотерапия; • элементы мануальной терапии и рефлексотерапии; • ортопедические средства; • протезирование. Восстановление бытовых навыков Группа мероприятий, направленных на восстановление у больного навыков, необходимых в быту, включает прежде всего воспитание навыка самостоятельного передвижения, навыков самообслуживания. У больного вырабатывают умение пользоваться ортопедическими изделиями (ортезами, аппаратами), костылями, тростью, коляской, городским транспортом. Больному восстанавливают навыки, связанные с приемом пищи, одеванием, умыванием, причесыванием и др. Крайне важно адаптировать к возможностям больного окружающую его обстановку (например, расположение бытовых предметов на кухне, расстановку мебели и др.). Восстановление трудоспособности В восстановлении трудоспособности больного с ортопедическими деформациями и последствиями травм значительную роль играет трудотерапия (эрготерапия), проводимая в условиях медицинского учреждения, помогающая улучшить функциональную способность ОДА, облегчающая профессиональную ориентацию и профессиональное обучение больного. Последнее оказывается необходимым в тех случаях, когда в результате травм возникают стойкие деформации, резко нарушающие двигательную функцию моторного аппарата, особенно верхних конечностей. При проведении восстановительных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности и на восстановление здоровья больного, необходимо стремиться к 325 возможно более раннему началу реабилитационных мероприятий, так как это предупреждает возникновение стойкой инвалидности. Ранняя подготовка психологии больного к возможности перемены профессии препятствует возникновению невротических реакций, помогает более активному и сознательному участию больного в процессе восстановительного лечения. Полноценная реабилитация больного обеспечивается сочетанием медицинской и социальной помощи, проведением медицинской, бытовой, профессиональной реабилитации. Тонизирующее влияние упражнений предупреждает развитие осложнений со стороны органов дыхания, ЖКТ и других органов, поддерживает гомеостаз, активизирует защитные реакции организма. Влияние на трофическую функцию проявляется в стимулирующем воздействии на замещение тканевых дефектов (это касается в равной мере костной и мышечной тканей, сухожилий и связочного аппарата, синовиальной оболочки, кожных покровов и др.). Основной действующий фактор - улучшение кровообращения в зоне патологически измененных тканей. Систематические движения, даже если их выполняют с малой амплитудой (под гипсовой повязкой или при вытяжении), замедляют развитие атрофии тканей и образование контрактур суставов, а в последующем способствуют быстрейшей ликвидации образовавшихся контрактур. При недостаточно осторожном применении упражнений после снятия иммобилизации могут появиться микроповреждения тканевых волокон и разрывы капилляров в синовиальной оболочке, сумке, периартикулярных тканях, мышцах, а также небольшое увеличение количества синовиальной жидкости (выпот) в суставе. Если мобилизация носит грубый характер, особенно если ее проводят в виде пассивных движений, могут произойти кровоизлияния в периартикулярные ткани, сумку и полость сустава и, как следствие, - травматическое воспаление околосуставных тканей (периартриты), реактивные травматические синовиты, выраженная болезненность во время движений, резкая слабость мышц. В связи с этим растягивать ткани вначале следует только за счет активных движений. При необходимости пассивных движений они должны обеспечивать восстановление лишь минимума подвижности. Для дальнейшего растягивания тканей и увеличения подвижности используют активные движения. Формирование временных компенсаций в ходе занятий ЛФК касается прежде всего необычных двигательных актов, таких, например, как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание при наличии гипсовой повязки, ходьба при помощи костылей, пользование одной верхней конечностью при самообслуживании и др. Структура компенсаторного движения (например, ходьба с помощью костылей) должна быть максимально близка к механизму заменяемого движения. В отдельных случаях может оказаться необходимым формирование временных вегетативных компенсаций, например измененного механизма дыхания, если наложена гипсовая повязка до подмышечных впадин (при переломе бедра). При необратимых нарушениях функции создают постоянные компенсации. Они могут быть вновь сформированным моторным актом (например, пользование протезом) или измененным по технике старым двигательным навыком (например, ходьба при анкилозированном коленном или голеностопном суставе). Нормализация функций под влиянием физических упражнений при травматической болезни проявляется прежде всего в восстановлении способности к напряжению мышц в зоне повреждения. Постепенно усиливающиеся импульсы к напряжению восстанавливают способность сначала к статическим напряжениям, а затем и 326 к активному сокращению мышц. В основе восстановления лежит поступление нормализующих афферентных импульсов из зоны повреждения. Непосредственно после снятия иммобилизации временно ухудшается способность мышц к напряжению. Это связано с болями, появляющимися при движениях в освобожденных суставах и мышцах, и рефлекторно защитным напряжением мышц, окружающих освобожденные суставы. Постепенно восстанавливаются нарушенная способность мышц к расслаблению (что особенно важно при травматических и болевых контрактурах), сила, скорость, выносливость и координация мышечных усилий, а также эластичность мышц. Завершающим является восстановление бытовых и производственных двигательных актов. Оно обеспечивается за счет упражнений в выполнении прикладнобытовых, элементарных производственных и спортивных движений. Вначале восстанавливается техника двигательных актов, а в последующем - их автоматизированное выполнение как двигательных навыков. Крайне существенна нормализация вегетативных функций. Это касается сердечнососудистой системы, органов дыхания, пищеварения, функции которых извращаются при повреждениях локомоторного аппарата под влиянием шока, постельного режима, иммобилизации, длительно сохраняемых вынужденных положений и других факторов. Вначале на занятиях следует добиваться нормальных реакций со стороны сосудов головного мозга и конечностей, сердца и других органов на переход больного из положения лежа в положение сидя, вставание, снятие вытяжения или гипсовой повязки. В последующем в ходе выполнения физических упражнений должны нормализоваться вегетативные компоненты и других двигательных актов. На завершающем этапе обеспечивается восстановление адаптации к производственно-бытовым и спортивноприкладным нагрузкам. Временные противопоказания к применению физических упражнений: • состояние после шока и значительных кровопотерь; • опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями; • наличие в тканях инородных тел и костных осколков в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов и жизненно важных органов; • сильные самопроизвольные и появляющиеся при движениях боли; • выраженное воспаление в области повреждения; • заболевания, протекающие одновременно с травмой, при которых противопоказано применение физических упражнений. 9.2. Массаж Массаж, так же как физические упражнения, в силу рефлекторных связей оказывает действие на весь организм человека. Особенно выражено влияние массажа на систему кровообращения, связочно-мышечный и суставной аппарат. Под влиянием массажа улучшается кровоснабжение и трофика тканей, что предупреждает развитие мышечных гипотрофий. Известно, что массаж способствует улучшению сократительной способности мышц и повышает их эластичность, оказывает влияние на тонус мышц (повышая или понижая его в зависимости от характера и интенсивности приемов). Благодаря улучшению общего и местного кровообращения массаж усиливает приток кислорода в мышцы и повышает их энергетические ресурсы (в связи с накоплением глюкозы). Работоспособность мышцы после наступившего утомления быстрее восстанавливается под влиянием массажа. 327 Массаж улучшает течение репаративных процессов после различных костных повреждений, улучшая общий обмен веществ и оказывая стимулирующее действие на костеобразование. Приемы массажа поразному воздействуют на организм: • поглаживание улучшает обмен веществ в мышце, оказывает интенсивное деплеторное действие на сосуды, расположенные в их толще; легкое поверхностное поглаживание способствует расслаблению мускулатуры, снимает ее рефлекторное болевое напряжение; • глубокое растирание повышает тонус мышц, возбуждает их сократительную способность; восстанавливает подвижность (скольжение) сухожилий при наклонности к сращению их с подлежащими тканями; повышает функциональные качества связочного аппарата; • основной прием, оказывающий влияние на функциональное состояние мышц, разминание,стимулирующее их сократительную деятельность, улучшающее течение трофических процессов и способствующее укреплению мышц; разминание усиливает кинестетические восприятия мышц, увеличивая число афферентных импульсов, направляющихся от проприоцепторов, что имеет большое значение для перестройки различных двигательных навыков и стереотипов; • сократительная функция мышц усиливается, а их тонус повышается под влиянием применения приемовпоколачивания и вибрации определенной частоты; • нежная вибрация снижает тонус мышц. Массаж, оказывая обезболивающее действие, улучшает функцию суставов, связочного аппарата и мышц, ускоряет процессы регенерации, предупреждает развитие соединительнотканных сращений, контрактур и мышечных гипотрофий. Массаж после переломов костей • Массаж паравертебральных зон: - при переломах костей верхней конечности спинномозговых сегментов - зоны ThVI-ThI, СVII-СIII; - при переломах костей нижней конечности - зоны SV-SI, LV-LI, ThXII-ThXI. • Массаж здоровой конечности: - поглаживание и разминание мышц; - массаж сегмента, расположенного симметрично пораженному (основные приемы). • Массаж пораженной конечности: - отсасывающий массаж (вначале массируют сегменты выше места перелома, затем зону повреждения и дистальные отделы конечности, без приема вибрации); - при локализации повреждений на нижних конечностях - массаж ягодичных мышц, гребней подвздошных костей, области тазобедренного сустава и седалищного бугра; сотрясение таза; - при локализации повреждений на верхних конечностях - массаж дельтовидных мышц, области лопатки, плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения. Массаж при контрактурах и тугоподвижности суставов • При контрактурах суставов верхних конечностей проводят массаж паравертебральных зон ThVI-ThI, CVII-CIIIприемами поглаживания, растирания, разминания и вибрации. 328 • При контрактурах суставов нижних конечностей проводят массаж паравертебральных зон SV-SI, LV-LI, ThXII-ThXI приемами поглаживания, растирания, разминания и вибрации, массаж ягодичных мышц. • Массаж пораженных контрактурой мышц сустава - растянутых и ослабленных (основные приемы). Для повышения возбудимости мышц рекомендуют стимуляцию в виде быстро повторяющихся растяжений и последующих сжатий мышц в продольном направлении, стабильную непрерывную вибрацию и вибрационное поглаживание, похлопывание и стегание. • Массаж укороченных контрактурой мышц - щипцеобразное поглаживание, растирание (кругообразное), штрихование, пиление. Особое внимание уделяют вибрационному массажу при стойких сгибательных контрактурах миогенного происхождения: сильные кратковременные многократно повторяющиеся вибрации понижают нервную возбудимость, что облегчает устранение сгибательной контрактуры. • Особенно тщательно массируют области прикрепления сухожилий, сухожильные влагалища и суставные сумки в местах, наиболее доступных для массажа. Массаж при вывихах суставов • При вывихах в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев кисти массаж назначают через 3-4 дня (после вправления), в плечевом суставе - через 7-10 дней, в коленном суставе - через 10-12 дней. • После вправления бедра (при наличии вытяжения) к массажу приступают на 6-7-й день; массируют область таза и всю нижнюю конечность. • При хирургическом вмешательстве по поводу привычного вывиха массаж назначают на 10-й день после операции. Физические упражнения и массаж, взаимно дополняя друг друга, улучшают состояние ОДА. 9.2.1. Двигательный режим При повреждениях ОДА выделяют три периода. • В первом периоде (иммобилизационный период) физические упражнения могут быть в отдельных случаях использованы в системе специальных мероприятий интенсивной терапии, проводимых, например, после длительного оперативного вмешательства по поводу повреждения диафиза бедра (металлоостеосинтез). Cредства восстановительного лечения направлены: - на снижение интенсивности неблагоприятных общих реакций на травму; - предупреждение возможных осложнений (со стороны органов дыхания, сердечнососудистой системы и ЖКТ); - ликвидацию проявлений местного шока и локальных нарушений трофики; - стимуляцию процессов регенерации; - формирование необходимых временных компенсаций. • Во втором периоде (постиммобилизационный период) средства восстановительного лечения направлены на: - стимуляцию регенеративных процессов; - профилактику возможных контрактур и гипотрофии мышц; - нормализацию вегетативных функций; 329 - восстановление адаптации к возрастающим физическим нагрузкам. В третьем периоде (восстановительный период) средства восстановительного лечения направлены на: - содействие завершению процессов заживления и приспособление тканей (в зоне повреждения или оперативного вмешательства) к функциональным требованиям; - восстановление силы, соразмерности усилий, объема движений, координации и навыков при выполнении бытовых и элементарных производственных движений; - формирование постоянных двигательных компенсаций (при наличии показаний); - содействие ликвидации остаточных общих проявлений травматической болезни. При комплексном лечении больных с повреждением ОДА физические упражнения сочетают с физическими факторами. 9.2.2. Физические методы В общем комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий физические методы занимают важное место и являются неотъемлемой его частью. Они с каждым годом находят все более широкое применение не только при травмах и ортопедических заболеваниях, но и в раннем послеоперационном периоде, при осложнениях и последствиях травм и заболеваний. В настоящее время в ортопедо-травматологической практике применяют электролечение, ультразвук, теплолечение, водолечение и климатолечение. Физические методы лечения повреждений мягких тканей Физические методы лечения повреждений мягких тканей (например, ушибы), повреждений связок и мышц в ранние сроки применяют для: • прекращения кровоизлияния - сосудосуживающие методы; • купирования боли - анальгетические методы; • ограничения отека - лимфодренирующие, сосудорасширяющие методы. При обширных ушибах и гематомах применяют методы: • разрешения развивающегося асептического воспаления - противовоспалительные; • профилактики формирования патологических рубцов - фибромодулирующие. При вовлечении в патологический процесс нервных стволов и больших мышечных масс для уменьшения функциональных нарушений используют мионейростимулирующие методы. Основные методы следующие. • Анальгетические методы: - локальная криотерапия; - электрофорез анестетиков; - CУФ-облучение в эритемных дозах; - диадинамотерапия; - амплипульстерапия; - интерференцтерапия; - диадинамо- и амплипульсфорез местноанестезирующих препаратов. 330 • Сосудосуживающий метод - охлаждающий компресс. • Противовоспалительные методы: - электрофорез противовоспалительных препаратов; - УВЧ-, СВЧ-терапия, ВЧ-магнитотерапия; - ультрафонофорез противовоспалительных препаратов. • Лимфодренирующие методы: - спиртовой компресс; - приемы массажа. • Сосудорасширяющие методы: - гальванизация; - электрофорез; - ультрафонофорез сосудорасширяющих препаратов; - инфракрасное облучение; - НЧ-магнитотерапия; - согревающий компресс; - пресные ванны (местные). • Фибромодулирующие методы: - ультразвуковая терапия; - электрофорез дефиброзирующих препаратов; - пелоидотерапия. Физические методы лечения контрактур Используют для получения активной гиперемии тканей, улучшения метаболизма пораженных зон, размягчения и рассасывания рубцовых изменений, а также восстановления функции сустава. Для этих целей применяют метаболические, миостимулирующие и дефиброзирующие методы. Коррекцию гипертрофических и келоидных рубцов и вызываемых ими контрактур проводят в стадии размягчения. Физические методы назначают с целью размягчения, уплощения и рассасывания келоида. Для этого используют дефиброзирующие и антипролиферативные методы. Для купирования связанных с келоидными рубцами болезненных ощущений, зуда и невротизации больных в программу лечения добавляют противозудные и седативные методы. Физические методы лечения при переломах костей Применяют: • для уменьшения боли - анальгетические методы; • купирования воспаления - противовоспалительные методы; • уменьшения отека - противоотечные методы; • уменьшения слабости мышц, например, конечности - миостимулирующие методы; 331 • улучшения трофики и метаболизма трофостимулирующие методы; мягких тканей в зоне перелома - • улучшения остеогенеза - витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы; • устранения контрактур - фибромодулирующие методы; • устранения замедленной консолидации перелома - остеолизирующие методы. Основные методы следующие. • Анальгетические методы: - CУФ-облучение в эритемных дозах; - электрофорез анестетиков; - диадинамо-, амплипульс-, интерференцтерапия, местноантестезирующих препаратов; диадинамои амплипульсфорез - ультрафонофорез анестетиков. • Противовоспалительные методы: УВЧ-, CВЧ-терапия. • Сосудорасширяющие методы: - электрофорез сосудорасширяющих препаратов; - инфракрасное облучение; - низкочастотная магнитотерапия; - скипидарные, хлоридно-натриевые ванны; - массаж. • Репаративно-регенеративные методы: - высокочастотная магнитотерапия; - инфракрасная лазеротерапия; - парафино- и озокеритотерапия; - пелоидо-, гелиотерапия. • Миостимулирующие методы: - диадинамо-, амплипульстерапия; - мионейростимуляция. • Фибромодулирующие методы: - электрофорез дефиброзирующих препаратов; - ультразвуковая терапия; - ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов; - сероводородные, радоновые ванны. • Остеолизирующий метод - дистанционная ударно-волновая терапия. • Витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы: - электрофорез витаминов; - СУФ-облучение (субэритемные дозы); 332 - лечение минеральными водами. В комплексную медицинскую реабилитацию больных с повреждением ОДА в обязательном порядке включают занятия в кабинетах психотерапии и эрготерапии. 9.3. ВЫВИХИ СУСТАВОВ Вывих (luxatio) - стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функций сустава. Полный вывих характеризует повсеместная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей; при неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичное их соприкосновение, но в несоответствующих местах. Вывихнутой считается периферическая кость, по названию которой обозначается вывих (например, при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча). Травматические вывихи встречаются наиболее часто и составляют 1,5-3% всех повреждений. Возникновение травматического вывиха связано с форсированным насильственным движением в суставе. При этом появляется точка опоры для двухплечевого рычага, длинное плечо которого - вывихиваемая часть конечности, а короткое - внутрисуставная. Чем дистальнее приложен момент силы, чем больше несоответствие между коротким и длинным плечами рычага, тем легче возникает вывих. Следствие повреждения капсулы сустава и окружающих мягких тканей - внутрисуставные кровоизлияния с имбибицией синовиальной оболочки, что сопровождается болевым синдромом и может в последующем послужить причиной деформирующего остеоартроза. Постоянные клинические признаки вывиха - резкая болезненность в поврежденном суставе и нарушение его функции, возникающие непосредственно в момент травмы. Характерно изменение формы сустава. После вправления вывиха конечность устанавливают в полусогнутом в суставе положении, которое наиболее благоприятно для заживления в случае разрыва капсулы. В остром периоде заживления разрывов капсулы и связок конечность рекомендуют фиксировать. Фиксация может быть осуществлена различными способами. Наиболее частые формы иммобилизации - лонгетная гипсовая повязка, повязка типа Дезо (при вывихе плеча), скелетное вытяжение (при вывихе бедра). Длительность иммобилизации после травматического вывиха плеча составляет 3 нед, при вывихе бедра - до 4 нед. Вывих ключицы, голени, стопы нуждается в более длительной фиксации (1-1,5 мес). Большое значение в лечении вывиха принадлежит реабилитации, длительность которой определяется анатомо-физиологическими особенностями сустава, видом травмы, возрастом больного. Функциональное лечение включает физические упражнения, массаж, физиотерапию. 9.3.1. Период иммобилизации Задачи медицинской реабилитации: • улучшение условий периферического кровообращения; • стимуляция процессов регенерации в зоне повреждения; • профилактика тугоподвижности в суставах верхней конечности. Для этого на занятиях ЛГ применяют физические упражнения в форме активных движений в дистальных отделах руки, свободных от иммобилизации, и изометрические напряжения мышц плеча, предплечья (экспозиция - 5-7 с). После снижения болевых ощущений и улучшения общего самочувствия больного рекомендуют тренировку мышц, участвующих в: • отведении плеча (дельтовидная и надостная мышцы); 333 • приведении плеча (подостная и круглые мышцы, широчайшая мышца спины). Исключают попытки сгибания и разгибания в плечевом суставе, а также ротационные движения. Показаны идеомоторные и симметричные упражнения для активизации локтевого сустава. Физические методы лечения в период иммобилизации направлены на: • уменьшение травматического отека - лимфодренирующие методы; • рассасывание гематом выпота и инфильтратов - противовоспалительные методы; • купирование боли - анальгетические методы. 9.3.2. Постиммобилизационный период В постиммобилизационном периоде с целью профилактики перерастяжения мягких тканей плечевого сустава (капсула, связочный аппарат) и периартикулярных тканей руку укладывают на широкую косынку, препятствующую отвисанию плечевой кости и способствующую прижатию головки плечевой кости к суставной впадине. В первые дни занятия ЛГ направлены: • на расслабление мышц плечевого пояса и верхней конечности; • дозированное увеличение объема движений верхней конечности (в облегченных условиях); • постепенное включение изометрических сокращений мышц плеча и предплечья и дозированного сопротивления основному движению; • по показаниям - коррекцию положением (и.п. - лежа на спине). Показан массаж мышц плечевого пояса и верхней конечности, который может чередоваться с гидромассажем. 9.3.3. Восстановительный период Занятия направлены на: • постепенное повышение силы стабилизации плечевого сустава; и тонуса мышечных групп, способствующих • увеличение объема движений в плечевом суставе. Больные активно занимаются в зале ЛФК и лечебном бассейне. Физические методы лечения направлены: • на восстановление кровообращения поврежденных тканей - сосудорасширяющие методы; • улучшение трофики тканей сустава-репаративно-регенеративные методы; • улучшение трофики мышц - миостимулирующие методы; • восстановление функции сустава в полном объеме. 9.4. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ Перелом - нарушение целостности кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации - заживления костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления перелома протекает стадийно. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома. • I стадия - первичное «спаяние» отломков (в первые 3-10 дней). Отломки подвижны и легко смещаются. 334 • II стадия - соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10-50 дней и более после травмы). • III стадия - костное сращение отломков (через 30-90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этой стадии рентгенологически определяют сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации. • IV стадия - функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляют признаки прочной консолидации отломков зрелой костью. 9.4.1. Основные задачи, принципы и методы лечения переломов Основная задача любого метода лечения переломов - не только сращение отломков, но и функциональное восстановление поврежденной конечности, позвоночника, таза и в конечном счете - восстановление оптимального динамического стереотипа. Главный принцип лечения переломов можно функциональный результат через анатомический. сформулировать таким образом: Принципы лечения переломов • Выбор метода лечения перелома определяют общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения. • Репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы конечности, создает предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции. • Вправленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения. • Принципы функционального (физические упражнения, приемы массажа, физические факторы, эрготерапия) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо. Методы лечения переломов Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами - фиксационным, экстензионным и оперативным. Фиксационный метод Предусматривает наложение на поврежденную конечность фиксирующей повязки (аппарата). Наружная фиксация имеет два основных направления - жесткая и функциональная иммобилизация. Преследуя, по сути, одну цель (восстановление у пострадавшего поврежденного органа и его функции), эти направления принципиально различаются по степени активизации опорно-двигательного аппарата. 335 Глава 10. Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата 10.1. НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ 10.1.1. Нормальная осанка Осанка - привычное положение тела непринужденно стоящего человека, формирующееся в процессе физического развития ребенка и развития у него статикодинамических функций. Осанка - это не что-то застывшее, а нечто живое и индивидуальное. Она изменяется в зависимости от размеров тела, силы мышц, настроения человека и его привычек. По осанке, а часто просто по силуэту можно узнать человека. Известные ортопеды XIX в. (Шаде, Беллер и др.) определяли осанку как остановленное движение, т.е. они считали, что осанка является активным действием организма. Для сохранения симметрии тела в положении стоя требуется известный мышечный тонус; кроме того, при этом действуют также пассивные эластические структуры связочно-сумочный аппарат суставов. При биомеханическом анализе внутренних сил различают: • остистые и поперечные и межпозвонковые сочленения и соответствующие связки - ligg. flava, intertransversarii, supraspinosi et intraspinosi; • систему переднего отдела позвоночника, образованную телами соединяющими их связками вместе с межпозвонковыми дисками. позвонков и Основная особенность нормального позвоночника - способность к быстрому активному и полному возврату из асимметричного положения к полной симметрии. Нормальная осанка имеет пять признаков: • расположение остистых отростков тел позвонков по линии отвеса, опущенного от бугра затылочной кости и проходящего вдоль межъягодичной складки; • расположение надплечий на одном уровне; • расположение углов обеих лопаток на одном уровне; • равные треугольники талии (справа и слева), образуемые туловищем и свободно опущенными руками; • правильные изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости (глубиной до 5 см в поясничном отделе и до 2 см в шейном). 10.1.2. Патологическая осанка Условия внешней среды (продолжительность и величина нагрузки, положение туловища при учебных занятиях, работе) и функциональное состояние мускулатуры оказывают определенное влияние на форму позвоночника: нормально существующие изгибы (кифоз, лордоз) могут усиливаться или уменьшаться, меняется положение плечевого и тазового пояса, может возникнуть наклонность к асимметричному положению тела (рис. 10.1). Порочное положение тела при стоянии и сидении постепенно принимает характер стереотипа, и, таким образом, эта нерациональная привычная установка может закрепиться. Подобное положение тела сравнительно легко возникает у физически ослабленных детей и подростков и может способствовать усилению бокового искривления позвоночника, вызванного другими причинами (например, дисплазией пояснично-крестцового отдела позвоночника). 336 Рис. 10.1. Физиологическая (а) и патологическая (б) осанка пациента В основе развития нефизиологической (патологической) осанки лежат следующие неблагоприятные факторы: • анатомо-конституциональный тип строения позвоночника; • отсутствие систематической физической тренировки; • дефекты зрения; • нарушения со стороны носоглотки и слуха; • частые инфекционные заболевания; • неудовлетворительное питание; • мягкая постель; • парты, не соответствующие возрасту школьника; • недостаточное время в режиме дня для игр и занятий спортом; • недостаточное время для отдыха; • слабо развитая мускулатура, особенно спины и живота; • гормональные нарушения (особенно у девочек). В настоящее время нарушения осанки рассматривают как самые ранние проявления дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, при этом 5-й и 7-й типы плохо поддаются волевой коррекции (табл. 10.1). Таблица 10.1. Типы нарушений осанки Тип нарушения осанки Характерные клинические признаки Отклонение линии остистых отростков во фронтальной плоскости, сопровождающееся легкой асимметрией надплечий, углов лопаток, треугольников талии и позиции таза. Сколиотическая Асимметрия исчезает при горизонтальном положении и при осанка наклоне вперед. Сутулость Сколиотическая осанка не сопровождается ротацией и торсией позвонков Усиление грудного кифоза на фоне нормального или 337 сглаженного поясничного лордоза Тотальный пологий кифоз, вершина кифоза смещена каудально, Круглая спина поясничный лордоз отсутствует Кругловогнутая Увеличение всех физиологических сагиттальных изгибов спина позвоночника Физиологические изгибы позвоночника сглажены или Плоская спина отсутствуют Окончание табл. 10.1 Тип нарушения осанки Плосковогнутая спина Плосковыпуклая спина Характерные клинические признаки Сглаженность или отсутствие грудного кифоза на фоне сохраненного или усиленного поясничного лордоза Отсутствие физиологического грудного кифоза на фоне патологического кифозирования поясничного отдела Рис. 10.2. Осанка пациента при нагрузке: а - на заднюю часть стопы; б - на переднюю часть стопы; в - на позвоночник при сидении 338 Плохая осанка также может быть следствием неправильной нагрузки на стопы или позвоночник (рис. 10.2). Различают две формы патологической осанки: • искривление, развивающееся в сагиттальной плоскости; • искривление, развивающееся во фронтальной плоскости. Вместе с тем часто наблюдаются смешанные формы нарушений кривизны позвоночника - боковое искривление сочетается с кифотическим нестойким отклонением. Наиболее существенное отличие их от истинного сколиоза заключается в том, что при различных формах патологической осанки отсутствуют признаки торсии на месте искривления и другие органические или структурные изменения в телах позвонков, обусловливающие клинически определяемую паравертебральную асимметрию. При патологической осанке преобладает функциональное нарушение мышечной координации и самоконтроля. 10.1.3. Профилактика патологической осанки Правильная физиологическая осанка характеризуется не только гармонией пропорций, но и физической выносливостью пациента, поэтому основное и действенное средство профилактики патологической осанки - правильное физическое воспитание ребенка. Предупреждение дефектов осанки основано на проведении двух основных групп мероприятий. • Организация благоприятных для ребенка условий внешней среды (условий статической нагрузки). • Улучшение физического развития ребенка путем использования различных средств физической реабилитации (активный двигательный режим, физические упражнения, массаж, закаливающие процедуры и др.). - Активный двигательный режим - одно из основных условий предупреждения возникновения различных нарушений осанки; включает следующие факторы: ◊ регулярность питания; ◊ гигиена сна; ◊ достаточное пребывание на воздухе; ◊ рациональное сочетание учебы и отдыха; ◊ использование средств закаливания. - Дифференцированно подобранные физические упражнения УГГ, перерывы во время уроков, насыщенные физическими упражнениями прикладного и игрового характера, оказывают положительное влияние на общее физическое развитие и функциональное состояние мускулатуры. - При составлении оздоровительной программы включают упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника, укрепление мышц живота и спины, мышц шеи и плечевого пояса; дыхательные упражнения. Упражнения в растяжении мышц должны стать составной частью программы тренировочных занятий. - Занятия в спортивных секциях, фитнес-клубах обеспечивают постепенно увеличивающуюся нагрузку на костно-мышечносвязочную систему растущего человека, в ответ на которую она укрепляется, становится выносливой. Эмоциональный фактор, являющийся неотъемлемой частью спорта, более всего способствует воспитанию 339 правильной осанки. Постоянная и разносторонняя физическая нагрузка воспитывает привычную активную осанку, которая может удерживаться ребенком лишь при условии хорошей, постоянно поддерживаемой тренированности мышечной системы. - Контроль за позой ребенка как дома, так и в школе воспитывает правильную активную осанку. Основная задача ЛГ при развитии плоской спины - гармоничное укрепление всей мускулатуры туловища (в начале курса лечения упражнения выполняют в и.п. лежа). В занятия включают упражнения, направленные на тренировку паравертебральных мышц спины, увеличивающих наклон таза (мышцы-сгибатели тазобедренных суставов), корригирующие лопатки в правильном положении. Задача ЛГ при сутулой (круглой) спине - увеличение подвижности позвоночника с помощью специальных упражнений, укрепление мышц плечевого пояса и туловища, увеличение наклона таза (путем укрепления мышц, участвующих в разгибании позвоночника, что способствует образованию лордоза). В занятиях используют различные и.п. - лежа, коленно-кистевое, лежа на наклонной плоскости. При кругловогнутой спине основное внимание обращают на уменьшение кривизны позвоночника (грудного кифоза и поясничного лордоза). С этой целью включают упражнения, увеличивающие подвижность позвоночника (особенно в грудном отделе), укрепляющие мышцы живота, способствующие уменьшению наклона таза. Порядок выполнения упражнений: вводная часть (разминка) → основная часть (улучшение подвижности, растягивание, укрепление мышц) → заключительная часть (коррекция осанки). При этом следует помнить, что: • упражнения не должны вызывать болезненные ощущения; • упражнения выполняют в медленном, спокойном темпе, без рывков ; • нельзя переходить границу подвижности сустава; • упражнения, направленные на растяжение мышц, также проводят только в пределах подвижности суставов. Физические упражнения сочетают с процедурами массажа (лечебный, точечный или сегментарно-рефлекторный). Вопросы для самоподготовки 1. Дайте определение нормальной осанки, перечислите ее основные признаки. 2. Какие неблагоприятные факторы могут способствовать возникновению нарушений позвоночника? 3. Перечислите основные типы нарушений осанки и дайте их краткую характеристику. 4. Перечислите профилактические мероприятия при нарушениях осанки. 5. Cформулируйте задачи ЛГ при развитии плоской спины и сутулой спины. Какие физические упражнения следует включить в занятия с целью коррекции данных нарушений? Ситуационные задачи 1. У пациента А., 15 лет, при осмотре выявлена круглая спина при астеническом типе строения тела. При физической нагрузке (более 15 мин) возникают одышка, быстрая утомляемость. Родителей и самого пациента беспокоит дефект осанки. а) опишите клинические признаки круглой спины; 340 б) что лежит в основе развития патологической (нефизиологической) осанки? в) в чем заключается профилактика патологической осанки? г) перечислите признаки правильной физиологической осанки. 2. Пациент К., 16 лет, поступил в стационар с диагнозом «юношеский кифоз». Прошел курс консервативного лечения. а) на основании каких методов исследования можно оценить эффективность проведенного лечения? б) какие рекомендации следует дать пациенту перед выпиской? в) можно ли заниматься пациенту велосипедным спортом? 3. Пациентка И., 12 лет, обратилась с жалобами на боли в ногах при ходьбе, усталость в области спины, периодические головные боли (связывает с наклонным положением головы при выполнении домашних заданий), общую утомляемость. Объективно: астеническое телосложение, мышечная система туловища и нижних конечностей развита слабо, определяется функциональное искривление позвоночника (в положении лежа и стоя при легком сгибании туловища позвоночник выпрямляется). а) дайте клинико-функциональную характеристику позвоночника и определите вид осанки (нормальная осанка или патологическая); б) перечислите задачи и средства восстановительного лечения; в) определите показания или противопоказания к тракционному лечению; г) обоснуйте необходимость назначения массажа. 10.2. СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Сколиотическая болезнь (сколиоз) - генетически обусловленное заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся искривлением позвоночника во фронтальной плоскости с торсией позвонков (скручиванием их в процессе роста), ведущее к нарушениям функции органов грудной клетки, а также к косметическим дефектам. Термин введен К. Галеном. Сколиоз наблюдается при многих заболеваниях, являясь в подавляющем большинстве случаев одним из их проявлений. 10.2.1. Классификация Патогенетическая классификация сколиозов основана на выделении ведущего фактора, обусловливающего развитие деформации позвоночника. Дискогенный, статический и нервно-мышечный факторы играют роль в развитии всех типов сколиотической деформации. Особенности каждого типа определяются тем, какой из этих факторов первичный и наиболее значимый. Структуральный сколиоз развивается при некоторых обменных заболеваниях, приводящих к функциональной неполноценности соединительнотканных структур (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и др.). При этих заболеваниях сколиотическая деформация выступает в качестве одного из симптомов, причем не самого главного. Статическим сколиозом называют структуральный сколиоз, первичной причиной развития которого является наличие статического фактора - асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (например, различная длина нижних конечностей). Внимание! При сколиотической болезни, выделяемой в особую нозологическую форму, искривление позвоночника - главный симптом. 341 Термином «сколиотическая болезнь» объединяют врожденный, диспластический и идиопатический сколиоз. Причина развития диспластического сколиоза - дисплазия межпозвоночного диска, выражающаяся в эксцентричном расположении пульпозного ядра. При диспластическом сколиозе часто выявляются костные аномалии (например, незаращение дужек позвонков), не оказывающие непосредственного влияния на форму позвоночника, но свидетельствующие о наличии «диспластического синдрома». Cреди структурных деформаций позвоночника наиболее частыми являются идиопатические сколиозы, т.е. сколиозы с невыясненной этиологией. В настоящее время в зарубежных странах ведущий принцип классификации идиопатических сколиозов возрастное подразделение деформаций, предложенное J.I. James. • Сколиозы детей младшего возраста развиваются в первые 2 года жизни, чаще наблюдаются у мальчиков, чаще левосторонние, с длинными пологими дугами, в большинстве случаев регрессируют. • Ювенильные сколиозы развиваются между 3-м годом жизни и началом пубертатного периода, чаще наблюдаются у девочек, чаще правосторонние, прогрессирующие. • Сколиозы подростков - начало развития совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей. Чаще встречаются у девочек, прогрессирование определяется потенцией костного роста. • Сколиозы взрослых развиваются после завершения костного роста. На основе изучения клинического течения идиопатических сколиозов H.A. King, D.S. Bradford и соавт. выделили пять типичных вариантов деформации (табл. 10.2). Таблица 10.2. Классификация идиопатических сколиозов подростков Тип деформации Характеристика деформации S-образный сколиоз: правосторонняя грудная дуга, левосторонняя поясничная дуга; Тип I обе дуги структурные, поясничная более ригидная; величина поясничного искривления превышает величину грудной дуги; деформация обычно компенсированная S-образный сколиоз: Тип II правосторонняя грудная дуга, левосторонняя поясничная дуга; обе дуги структурные; Тип III величина грудного искривления превышает величину поясничной дуги; поясничная дуга более мобильная; деформация обычно компенсированная Правосторонний грудной С-образный сколиоз (обычно от ТhXIV до ТhXII-LI). Поясничное искривление отсутствует или минимально. Тип IV Декомпенсация незначительна или отсутствует Длинная С-образная правосторонняя грудопоясничная дуга (нижний позвонок - LIII или LIV). Тип V Значительная декомпенсация S-образная двойная грудная дуга: верхняя - левосторонняя дуга (ТI342 ТV); нижняя - правосторонняя дуга; обе дуги структурные; верхняя дуга более ригидная Врожденный сколиоз обусловлен грубыми пороками развития скелета нормосчетные или добавочные боковые клиновидные позвонки или полупозвонки, нарушения сегментации (односторонние позвонковые или реберные конкресценции). В противоположность идиопатической форме врожденный сколиоз даже в раннем периоде заболевания по степени деформации может быть отнесен к сколиозам II степени и редко определяется в форме сколиоза I степени (рис. 10.3). Рис. 10.3. Врожденный сколиоз (врожденное сращение III, IV и V ребер слева) 10.2.2. Факторы, обусловливающие прогрессирование сколиоза Для развития ряда этиологических форм прогрессирующего сколиоза, во всяком случае для идиопатического и диспластического, необходимо наличие трех факторов. • Первичный патологический фактор, нарушающий нормальный рост позвоночника (например, диспластические изменения в позвонках, дисках и др.). • Фактор, создающий общий патологический фон организма и обусловливающий при прогрессирующей форме сколиоза проявление первого фактора в целом сегменте позвоночника (например, обменно-гормональные нарушения). • Фактор статико-динамических нарушений, который приобретает особое значение в период формирования структурных изменений позвонков. 343 Сочетание лишь трех факторов может вызвать прогрессирующую форму сколиоза (рис. 10.4). Под термином «ротация » понимают физиологическое вращение вокруг вертикальной оси нормального позвоночника; под «патологической ротацией» - поворот (ротацию) искривленного сегмента позвоночника при функциональном сколиозе (при сгибании и разгибании), характеризующемся отсутствием деформации позвонков. Понятие «торсия » относят к структуральному сколиозу; различают два элемента торсии: • первый элемент - типичная деформация позвонка вследствие асимметричного роста отдельных частей его; • второй элемент - поворот (скольжение) одного деформированного позвонка по отношению к соседнему (со скручиванием дисков и связочного аппарата) в сочетании с поворотом всей дуги искривления в выпуклую сторону (рис. 10.5). В основе развития прогрессирующих форм лежит механизм замкнутого патологического круга: структуральных сколиозов • искривление позвоночника создает асимметричное давление на позвонки (увеличение давления на вогнутой стороне искривления), в результате чего согласно закону ГютераФолькмана (участок кости, где ростковый хрящ подвергается чрезвычайной и длительной компрессии, замедляет свой рост, а менее нагруженные отделы эпифизарного хряща, наоборот, обеспечивают ускорение роста кости) развивается клиновидная деформация тел позвонков; • клиновидная деформация ведет к увеличению искривления и, следовательно, к еще большей асимметрии нагрузки; • под влиянием асимметричной вертикальной нагрузки в сочетании с воздействием асимметричной тяги мышц-ротаторов позвонков, обусловленной искривлением позвоночника, развиваются торсионная деформация позвонков (скручивание их вокруг вертикальной оси), асимметричный рост тела и дужек позвонков, искривление остистых и поперечных отростков и сдвиг позвонков относительно друг друга. Рис. 10.5. Схема С. Nicolodoni, характеризующая торсию позвонка: АА1 - суставные фасетки; ББ1 - соединение между телом и корнями дужек; В - ось тела позвонка При S-образном искривлении происходит как бы автоматическое включение обратной торсии нижележащего отдела вслед за появлением первичной правосторонней 344 дуги грудного искривления. При С-образном сколиозе торсия позвонков и в дуге искривления, и в нижележащем отделе происходит в одну и ту же сторону. При имеющемся уже боковом искривлении сгибание позвоночника вызывает ротациюторсию в выпуклую сторону, а разгибание - торсию в вогнутую сторону. Отсюда в грудном отделе торсия образуется по ходу часовой стрелки, а в поясничном отделе - в обратном направлении. Однако с учетом наличия кифоза ротация в грудном отделе будет происходить при сгибании в вогнутую сторону против хода часовой стрелки (рис. 10.6). Таков механизм ротации при сколиозе грудного отдела позвоночника. Рис.10.6. Первичное правостороннее искривление в грудном отделе с торсией по ходу часовой стрелки. Правосторонний сколиоз пояснично-крестцового отдела с ротацией крестца по ходу часовой стрелки. Антиторсия поясничного отдела, взаимно противоположная ротация грудной клетки и таза Указанные структурные изменения всегда сопровождаются контрактурой мышц на выпуклой стороне позвоночника. При этом движения позвоночника нарушены, возникают компенсаторные искривления выше и ниже основного искривления. В поясничном отделе позвоночника часто наряду с торсией возникает патологический лордоз, увеличивающийся по мере роста кифоза в грудном отделе. Реберный горб на стороне выпуклости позвоночника вначале бывает мало заметен, затем, по мере увеличения торсии и бокового искривления, реберная дуга увеличивается на одной стороне (например, справа при правостороннем сколиозе); на противоположной стороне происходит уплощение ребер. Вследствие деформации ребер формируется значительный горб (рис. 10.7). 345 Рис. 10.7. Схема образования реберного горба: а - действие паравертебральных мышц на ребра с выпуклой стороны искривления; б - направление действия сил в процессе формирования реберного горба Спереди грудная клетка также изменяется, причем выпуклость ребер будет на стороне, противоположной искривлению позвоночника. Такое изменение грудной клетки не остается без влияния на органы грудной полости: • аорта повторяет изгибы позвоночника; • легкое с одной стороны сдавлено, с другой - несколько эмфизематозно расширено; в результате этого нарушается механика дыхания, что сопровождается ухудшением функции внешнего и тканевого дыхания; • сердце смещается в косом направлении; возникновение гипертензии в малом круге кровообращения с развитием гипертрофии миокарда правой половины сердца приводят к образованию так называемого кифосколиотического сердца и в конечном итоге - к симптомокомплексу легочно-сердечной недостаточности. Развитие сколиотической деформации сопровождается закономерным формированием функциональных блоков, компенсаторной гипермобильности, регионарного постурального мышечного дисбаланса, неоптимального статикодинамического стереотипа, т.е. всех патобиомеханических изменений, являющихся предметом средств реабилитации (в частности, мануальной терапии, физических упражнений, коррекции положений, массажа и др.). В связи с этим тактика восстановительного лечения основана на патобиомеханических закономерностях формирования искривления позвоночника. Важно знать: • Торсия позвонков - основной компонент сколиоза: без торсии нет сколиоза. Только лишь одно боковое искривление позвоночника - это нарушение осанки, никогда не переходящее в сколиоз. • Cколиоз проявляется в раннем детском возрасте, обычно до 6 лет, и первый его симптом - торсия. 346 • Деформация позвоночника развивается по определенным законам; их знание дает возможность прогнозировать течение болезни. Всем пациентам проводят клинико-ортопедическое исследование: • клинические исследования (анамнез, состояние внутренних органов); • ортопедическое исследование: - антропометрические исследования; - исследование тонуса, силы и выносливости мышц туловища и конечностей; - исследование состояния позвоночника; • лучевые и лабораторные методы исследования. 10.2.3. Клинико-рентгенологические методы исследования позвоночника • Клиническая оценка деформации позвоночника (рис. 10.8). • Подвижность позвоночника во фронтальной плоскости измеряют при наклонах туловища вправо и влево. Нормальный объем боковой подвижности грудного отдела позвоночника, подтвержденный рентгенологическими данными, составляет 20-25° (по 1012° в каждую сторону), поясничного отдела - 40-50° (по 20-25°). • Подвижность позвоночника в сагиттальной плоскости измеряют в положении стоя по изменению расстояния между остистыми отростками T I-TXII и TXII-LV позвонков. При наклоне вперед эти расстояния у взрослого человека в норме увеличиваются соответственно на 4-6 см (проба Отта) и 6-8 см (проба Шобера). • Торсию позвоночника клинически оценивают на вершине деформации в положении пациента стоя на прямых ногах с наклоном туловища вперед (тест Адамса). Рис. 10.8. Сколиотическая деформация позвоночника: 1 - изменение конфигурации позвоночника; 2 - «крыловидная» лопатка; 3 - асимметрия треугольника талии; 4 образование реберного горба 347 • Для клинической качественно-количественной оценки позвоночника используют понятия «компенсация» и«стабильность» деформации во фронтальной плоскости. - Деформация считается компенсированной, если у стоящего пациента линия отвеса, опущенная от остистого отростка CVII позвонка, проходит по межъягодичной складке. Величину декомпенсации (в мм) определяют по величине отклонения отвеса от этого положения вправо или влево. - Клинически стабильной считают деформацию, при наличии которой линия отвеса проецируется на середине расстояния между стопами. • Определение величины деформации позвоночника во фронтальной плоскости (по стандартным рентгенологическим исследованиям). Методы расчета величины деформации позвоночника основаны на определении величины дуги деформации между нейтральными позвонками (методы Кобба и Фергюссона) или суммы компонентов деформации - клиновидности тел позвонков и межпозвоночных дисков (метод Абальмасовой Е.А.) (рис. 10.10). • Для качественно-количественной характеристики мобильности деформации позвоночника А.И. Казьмин предложил индекс стабильности, который определяют по формуле: Инд.ст = (180 - а) / (180 - а1), где а - угол искривления позвоночника в положении больного лежа; а1- угол искривления позвоночника в положении больного стоя. Клинические и рентгенологические показатели, используемые для оценки зрелости скелета, отражают также и степень завершенности роста позвоночника. Рис. 10.10. Методы определения величины сколиотической деформации: а - метод Кобба; б - метод Фергюссона Чаще всего для непосредственной оценки зрелости позвоночника используют определение степени оссификации апофизов тел позвонков. Косвенно зрелость скелета определяют по апофизарному тесту Риссера (J.C. Risser) и тесту половой зрелости Tanner. 348 • Степень оссификации апофизов тел позвонков. Наиболее рано ядра окостенения выявляются в позвонках шейного и верхнегрудного отделов, а затем «распространяются» в каудальном направлении. В.И. Садофьева приводит детальное описание процессов оссификации (рис. 10.11): - I стадия - появление одиночных точечных ядер окостенения; - II стадия - множественные островковые ядра окостенения; - III стадия - ядра окостенения сливаются в виде «полос»; - IV стадия - начальные признаки срастания апофизов (обычно в центральных отделах); - V стадия - полное срастание, однако просматриваются участки просветления; - VI стадия - полное срастание (завершение созревания позвонка). • Апофизарный тест Риссера (J.C. Risser). Показатель R определяется распространенностью зоны оссификации апофиза и его срастанием с крылом подвздошной кости. Для определения степени теста гребень подвздошной кости условно делят на четыре равные части (рис. 10.12). Рис. 10.11. Стадии оссификации апофизов тел позвонков (по Садофьевой В.И.) Отсутствие зон окостенения апофизов расценивают как R0, соответствующее высокой потенции роста скелета. Показатели R1-R4 соответствуют различным фазам оссификации апофиза, а R5 - полному срастанию оссифицированного апофиза с крылом подвздошной кости и прекращению роста скелета. • Тест J.M. Tanner отражает степень полового созревания подростков и включает определение выраженности вторичных половых признаков (Т-система) и роста волос на лобке (Р-система). Мануальная терапия МТ при лечении сколиотической деформации направлена: • на снятие функциональных блокад в ПДС; • восстановление физиологического положения позвонков; • открытие зон роста компрессионно деформированных апофизов позвонков; • формирование физиологических изгибов; 349 • формирование адекватного двигательного стереотипа. Применение МТ показано при нарушениях осанки в виде сколиозирования и сколиотической болезни I-II степени; наиболее продуктивный возраст лечения - до 20-23 лет. Назначение МТ при деформациях позвоночника III-IV степени оправдано лишь в случаях возникновения вертеброгенных болевых синдромов. Технические особенности МТ при прогрессирующих формах структуральных сколиозов состоят в необходимости: • соблюдать повышенную осторожность и использовать только мягкие, щадящие приемы; • применять только дифференцированную методику обеспечивающую локальную направленность воздействия; выполнения манипуляций, • проводить все приемы только в одном направлении - в направлении коррекции деформации, избегая чрезмерного увеличения подвижности позвоночника. Основные приемы МТ в терапии сколиотической деформации • Мобилизация шейно-грудного отдела на разгибание. • Манипуляция на атланто-окципитальном сочленении на ротацию. • Мобилизация лопатки. • Манипуляция на межпозвонковых суставах грудного отдела позвоночника. • Ротационная манипуляция на грудном отделе позвоночника. • Мобилизация на боковой наклон в грудном отделе позвоночника. • Манипуляция на разгибание поясничного отдела позвоночника. • Мобилизация тазовых связок. • ПИР на паравертебральные мышцы, подвздошно-поясничные мышцы, ротаторы позвоночника, приводящие мышцы бедра. Внимание! Направление искривления. манипуляций определяют направлением дуги Кроме того, используют приемы поддержки (mitnehmer) и противодержания (gegenhalter), заключающиеся в фиксации одного из позвонков, входящих в манипулируемый сегмент, и усилении движения второго позвонка путем контактного воздействия на остистый или поперечный отростки. Методика МТ может дополняться следующими приемами. • Коррекцию мышечных нарушений осуществляют за счет снижения мышечного тонуса и растягивания укороченных мышц, препятствующих коррекции искривления; укрепления мышц, обеспечивающих удержание коррекции. В данном случае целесообразно использовать реципрокный вариант ПИР с последующим растяжением. • Аутостабилизацию позвоночника осуществляют путем создания локальной миофиксации. Локальную миофиксацию создают нацеленными упражнениями с изометрическим напряжением без последующего растяжения. МТ в сочетании с постизометрической и гравитационной релаксацией, ЛФК, массажем наиболее действенный консервативный метод лечения сколиотической деформации. МТ абсолютно противопоказана: • при сколиозах, развивающихся на почве травм, опухолей, инфекционных поражений позвоночника; 350 • тяжелом остеопорозе; • компрессии спинного мозга, компрессионной или ишемической миелопатии; • тяжелой сопутствующей висцеральной патологии; • конституциональной гипермобильности. Внимание! Тракционные манипуляции при сколиозе применять не рекомендуют. Резко выраженная торсия - противопоказание к проведению МТ даже при небольшой степени фронтального искривления. Ортопедические мероприятия Направлены: • на уменьшение искривления; • удержание позвоночника в течение длительного времени в корригированном положении. Для этого применяют вспомогательные ортопедические средства - специальные укладки, корригирующие кроватки, коски под пятку, прокладки под ягодичную область, деторсионные валики, гипсовые редрессирующие или шинно-кожаные корсеты (ортезы). Все эти средства направлены на пассивную коррекцию деформации. Лечебная физкультура ЛФК сопровождает все этапы лечения сколиоза, при этом необходимо учитывать следующие общие положения: • какие бы методы ЛФК ни применялись, они не будут эффективны, если используются изолированно от других методов лечения; • ЛФК, проводимая без учета выносливости мышечной системы, дает отрицательный эффект. В каждом отдельном случае необходимо дозировать занятия ЛГ, основываясь на результатах функциональных проб с нагрузкой сердечно-сосудистой системы, а также на данных исследования силовой выносливости мышц. Основная цель ЛГ - противодействие развитию деформации позвоночника путем дифференцированного влияния на определенные мышечные группы для повышения их силы и выносливости. Наряду с деформацией позвоночника у больных сколиотической болезнью наблюдаются отставание в физическом развитии, нарушение сердечнососудистой системы и органов дыхания; поэтому физические упражнения в комплексе с другими средствами ЛФК должны быть направлены на повышение функциональных возможностей всего организма больного. C целью реализации основных задач следует предусмотреть решение и ряда других задач: • создание благоприятных условий для улучшения показателей физического развития; • повышение функциональных возможностей системы кровообращения, дыхания и других систем организма; • воспитание у больного сознательного и активного отношения к длительному лечению, требующему упорства и настойчивости; • создание стереотипа правильной осанки. Основное средство ЛФК - гимнастические упражнения общеукрепляющего и специального характера, подбор которых проводят с учетом деформации, течения заболевания, общего состояния, возраста больного и его физического развития. 351 Для активной коррекции деформации позвоночника применяют специальные упражнения - корригирующие, симметричные и асимметричные. • Корригирующие упражнения предусматривают максимальную мобилизацию позвоночника, на фоне которой проводят коррекцию дуги искривления с помощью специальных противоискривляющих (корригирующих) упражнений. • Асимметричные упражнения также базируются на принципе коррекции позвоночника, однако отличаются оптимальным воздействием на его кривизну, умеренным растягиванием мышц и связок на вогнутой дуге искривления и дифференцированным укреплением ослабленных мышц на выпуклой стороне. • В основе симметричных упражнений лежит принцип минимального биомеханического воздействия специальных упражнений на кривизну позвоночника. Эти упражнения не требуют учета сложных биомеханических условий работы деформированной локомоторной системы, что снижает до минимума риск их ошибочного применения. Симметричные упражнения оказывают неодинаковое воздействие на симметрично расположенные мышцы туловища, которые в результате деформации позвоночника находятся в физиологически несбалансированном состоянии. Например, слабым мышцам туловища при каждом симметричном движении предъявляют повышенные функциональные требования, вследствие чего они тренируются интенсивнее, чем более сильные мышцы. Это явление - суть коррекции нервно-мышечного аппарата и создания уравновешенного «мышечного корсета». Нарушение параллельности плоскостей таза и плечевого пояса наступает тогда, когда поворот одного отдела позвоночника вокруг вертикальной оси не может быть компенсирован поворотом вокруг той же оси в другом отделе. Деторсионные упражнения, направленные на устранение таких деформаций, предусматривают: • вращение позвонков в сторону, противоположную торсии, в области сколиоза; • коррекцию искривления с выравниванием таза; • растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах. Деторсионные упражнения выполняют из и.п. лежа, стоя на четвереньках, на наклонной плоскости, в висе на гимнастической стенке. Разгрузка позвоночника при лечении деформации - необходимое условие для специального и локального воздействия на него. Положение разгрузки позволяет не только более эффективно воздействовать на зону костной деформации, но и улучшить крово- и лимфообращение в окружающих мышцах и связках. Часто разгрузку комбинируют с вытяжением позвоночника на наклонной плоскости. К пассивному вытяжению относят длительное лежание на функциональной кровати (на наклонной плоскости) с приподнятым головным концом; при этом используют продольное и поперечное вытяжение. Активное вытяжение достигают с помощью специальных упражнений. Особое внимание уделяют воспитанию правильного дыхания, так как «полное» дыхание не только обеспечивает физиологические условия для работы мышц, оказывает общеукрепляющее действие, но и является важным корригирующим упражнением. Известно, что при всех фазах дыхания в нормальных условиях кривизна позвоночника изменяется: 352 • при вдохе кифоз выравнивается (действие мышцы-разгибателя позвоночника и длинных мышц затылка); • при форсированном вдохе форма позвоночника еще более приближается к вертикальной прямой; • при выдохе кифотический изгиб в грудном отделе приходит в и.п. с небольшим сглаживанием поясничного лордоза. Спокойный выдох происходит в основном благодаря действию массы грудной клетки. При усиленном выдохе в работу включаются внутренние межреберные мышцы, зубчатая задняя нижняя, поперечная мышца грудной клетки и - в меньшей степени поперечная мышца живота. Целесообразно в занятия дополнительно вводить дыхательные упражнения в и.п. лежа на боку (на стороне грудного искривления). Для увеличения межреберных промежутков рука пациента на стороне западения поднимается вверх за голову, и в таком положении выполняют несколько дыхательных движений. При этом внимание пациента обращают на развертывание и поднимание реберных дуг. Такое дыхание оказывает умеренное деторсионное воздействие на позвонки и ребра с вогнутой стороны. Основа ЛГ - общеукрепляющие упражнения, на фоне которых осуществляют коррекцию. • При сколиозе I степени проводят симметричную тренировку всех мышц. Для больного сколиозом все упражнения, по существу, асимметричные в связи с тем, что электрическая активность мышечных групп на выпуклой и вогнутой стороне искривления различна. Однако при сколиозе I степени упражнения выполняют при симметричных исходных положениях. • При сколиозе II степени на фоне общеукрепляющих упражнений применяют: - самокоррекцию; - асимметричную коррекцию; - деторсионные упражнения (по показаниям). Асимметричные и.п. для выполнения упражнений подбирают индивидуально. При этом учитывают деформацию позвоночника в сагиттальной плоскости - «круглая» или «плоская» спина, поясничный гиперлордоз и др. Задача асимметричного и.п. - приблизить центр массы позвоночника к среднеосевой линии тела (например, при правостороннем грудном сколиозе это достигают, как правило, отведением правой руки в сторону с одновременным поднятием левой руки вверх; при левостороннем поясничном сколиозе - отведением левой ноги) и в этом положении тренировать мышцы. • При грудопоясничной деформации показана тренировка поясничноподвздошной мышцы на вогнутой стороне позвоночника по методике И.И. Кона. - Первый тип тренировки - изотонический. И.п. - лежа на спине; бедро и также голень по отношению к бедру согнуты под углом 90°. На нижнюю треть бедра надевают манжетку, соединенную через блок с грузом. Тренировка состоит в сгибании бедра с прижатием его к животу. Начинают с 15-20 сгибаний при грузе 3-5 кг (в зависимости от силы мышц пациента). За 3 мес число движений увеличивают в 2 раза, за 6 мес - в 3 раза (до 60 сгибаний при том же грузе) под контролем силовой выносливости мышц. - Второй тип тренировки - изометрический. И.п. - то же, но пациент удерживает груз в 2-3 раза больший в течение 10 с, не производя никаких движений. Постепенно время удержания груза увеличивают: за 3 мес - в 2 раза, за 6 мес - в 3 раза. Коррекцию сколиотического искривления достигают за счет уменьшения наклона поясничного отдела на стороне тренировки, что ведет к уменьшению дуги искривления. 353 Положительный эффект, достигнутый группой приведенных специальных упражнений, закрепляют посредством выработки стереотипа правильного положения тела (нормальная осанка) и общего укрепления организма больного. Выработке правильной осанки помогают упражнения, направленные на улучшение чувства равновесия и координации движений, укрепление мышц туловища и конечностей (физические упражнения без и с гимнастическими предметами, с отягощением и дозированным сопротивлением), с усилением зрительного контроля за движением (упражнения, выполняемые перед зеркалом) и на самокоррекцию с ориентированием преимущественно на суставно-мышечное чувство (с временным выключением зрительного контроля) (рис. 10.13). Рис. 10.13. Примерные физические упражнения и пассивная коррекция деформации в процедурах лечебной гимнастики: а - изометрическое напряжение мышц туловища и конечностей (экспозиция - 5-7 с); б - упражнение с гимнастической палкой; в упражнение с гимнастической палкой и мячом 354 Рис. 10.13 (продолжение). Примерные физические упражнения и пассивная коррекция деформации в процедурах лечебной гимнастики: г - приседание с мячом на голове; д - поднимание ног с мячом (изотоническое упражнение); е - упражнение для вытяжения верхнегрудного и шейного отделов позвоночника; 355 Рис. 10.13 (продолжение). Примерные физические упражнения и пассивная коррекция деформации в процедурах лечебной гимнастики: ж - корригирующее упражнение с мячом в коленно-кистевом положении при правостороннем грудном и левостороннем поясничном искривлении; з - деторсионное упражнение для грудного отдела позвоночника; и - комбинированное деторсионное упражнение при правостороннем грудном и левостороннем искривлении 356 Рис. 10.13 (продолжение). Примерные физические упражнения и пассивная коррекция деформации в процедурах лечебной гимнастики: к - пассивная коррекция на наклонной плоскости при правостороннем грудном и левостороннем поясничном сколиозе Положительный терапевтический эффект может быть обеспечен только путем общеукрепляющего воздействия на весь организм - укрепления мышц туловища и конечностей, улучшения деятельности внутренних органов (в первую очередь - сердечнососудистой системы и органов дыхания). Помимо физических упражнений в комплексное лечение детей, страдающих сколиозом, включают лечебное плавание. Лечебное плавание Лечебное плавание - одно из важных звеньев комплексного лечения. При плавании: • происходит естественная разгрузка позвоночника; • уменьшается асимметричная работа паравертебральных мышц; • восстанавливаются условия для нормального взаимоотношения тел позвонков. Самовытяжение позвоночника во время скольжения по воде дополняет разгрузку зон роста тел позвонков, одновременно укрепляются мышцы позвоночника и всего скелета, совершенствуется координация движений, воспитывается чувство правильной осанки. Противопоказание к занятиям плаванием - лишь нестабильность позвоночника с разницей между углом искривления (на рентгенограмме в положении лежа и стоя) более 10-15°. Лечебное плавание включает применение следующих видов упражнений: • свободное плавание; • плавание с различными поддерживающими плавучими средствами; • плавание определенными способами; • ныряние и элементы подводного плавания; • игры в воде. 357 Основной стиль плавания для терапии сколиоза - брасс с удлиненной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мышцы туловища статически напряжены. При подборе плавательных упражнений учитывают также степень сколиоза. • При сколиозе I степени используют только симметричные плавательные упражнения брасс (на груди), удлиненная пауза скольжения, кроль (на груди для ног), проплывание скоростных участков под контролем функциональных проб. • При сколиозе II-III степени задача коррекции деформации вызывает необходимость применения асимметричных исходных положений. Плавание в позе коррекции после освоения техники брасс должно занимать в процедуре 40-50% времени. Это значительно снимает нагрузку с вогнутой стороны дуги позвоночника. • При сколиозе IV степени на первый план выдвигается задача не коррекции деформации, а улучшения общего состояния организма, функционального состояния сердечнососудистой системы и органов дыхания. В связи с этим используют симметричные и.п. Особое внимание уделяют дыхательным упражнениям, однако для тренировки сердечнососудистой системы и мышц индивидуально применяют проплывание коротких скоростных отрезков (под строгим контролем). Массаж Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат больного к физическим упражнениям и усиливает достигнутое ими физиологическое действие на организм. Массаж показан больным детям со слабым развитием связочномышечного аппарата, детям младшего возраста, недостаточно четко и интенсивно выполняющим физические упражнения, а также больным с прогрессирующими формами сколиоза. Массаж обязательно сочетают с пассивными движениями, направленными на коррекцию деформированного отдела позвоночника и грудной клетки. Массажу подвергают следующие группы мышц: • в и.п. пациента лежа на спине: длинные мышцы спины (вдоль позвоночника); мышцы, сближающие лопатки (межлопаточная область); мышцы, приближающие лопатки к грудной клетке (задняя и боковая поверхности грудной клетки); • в и.п. пациента лежа на спине особое внимание уделяют укреплению косых мышц живота. При сколиозе I степени проводят общеукрепляющий массаж, при сколиозе II-III степени - дифференцированный (рис. 10.14). Физиотерапия Задачи физиотерапии при степени сколиоза: • оказание общеукрепляющего и корригирующего действий на позвоночник; • улучшение кровообращения и питания костно-мышечных тканей; • укрепление мышц спины и живота; • нормализация функционального состояния нервно-мышечного аппарата; • разгрузка «слабой половины» позвоночника. Наряду с созданием статико-динамического патогенетическими являются методы физиотерапии. режима (средствами ЛФК) 358 • Электростимуляция ослабленных мышц спины и живота - на стороне выпячивания позвоночника (квадратная и длинная наружная косая мышцы). Для повышения лечебного эффекта электростимуляцию одновременно сочетают с индуктотермией или чередуют с парафиноозокеритовыми аппликациями (42-46 °С) на область спины. • Ультразвуковая терапия - паравертебрально на уровне искривления (импульсный режим, прямой контакт, подвижная методика, доза - 0,2 Вт2, по 3-4 мин через день). • Хвойные или пресные ванны (36-37 °С, 10-15 мин через день). Ванны желательно сочетать с циркулярным душем (35-36 °С, 5-10 мин), гидромассажем по обеим сторонам позвоночника (давление - 1-1,5 атм). • Кальций-фосфор-индуктофорез области позвоночника. Электроды располагают паравертебрально на уровне дуги позвоночника (15 мин через день). Детям с неврологическими расстройствами в целях нормализации основных нервных процессов и улучшения трофической функции нервной системы рекомендуют общий кальцийэлектрофорез по 15-20 мин через день. • Общее УФО - по основной схеме, через день, 16 процедур (в целях общеукрепляющего действия и усиления минерального обмена веществ). Рис. 10.14. Схема дифференцированного массажа (по Рейзману А.М.): а - вид сзади: 1 - расслабление и растягивание верхней порции трапециевидной мышцы; 2 укрепление длинных мышц в грудной области, реберного выступа и снижение его высоты ритмическим надавливанием на ребра; 3 - расслабление и растягивание 359 запавших мышц в области поясничной вогнутости; 4 - оттягивание крыла подвздошной области; 5 - укрепление мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 - расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудной вогнутости; 7 - оттягивание угла лопатки; 8 - укрепление мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы; б - вид спереди: 1 укрепление мышц плечевого пояса; 2 - укрепление мышц в области переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием по направлению кзади; 3 укрепление мышц брюшного пресса; 4 - выравнивание реберных дуг захватыванием их от позвоночника и направляя кпереди; 5 - расслабление грудных мышц и оттягивание плеча назад При прогрессирующих тяжелых сколиозах III степени и безуспешности консервативных мероприятий показано оперативное лечение - костнопластическая фиксация и резекция ребер (в целях коррекции реберного горба) с последующим применением средств ЛФК и общеукрепляющей физиотерапии (общее УФО, аэроионизация, хвойные ванны в сочетании с душем и др.). Проводимые восстановительные мероприятия способствуют значительному улучшению исхода хирургического лечения сколиоза. При лечении сколиоза у взрослых особое внимание уделяют не столько коррекции деформации позвоночника, сколько созданию условий компенсации, устранению болевых ощущений и уменьшению или устранению реберного горба; с этой целью применяют консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение За последние 10-15 лет хирургами различных стран предложен целый ряд металлических конструкций и костных имплантов, которые создают внутреннюю корригирующую силу, воздействующую на деформированный позвоночник и удерживающую его в положении коррекции. Предоперационный период Задачи медицинской реабилитации: • общеукрепляющее воздействие на организм больного; • улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания; • обучение дыхательным и элементарным физическим упражнениям, применяемым в ранние сроки после операции. Средства медицинской реабилитации - дыхательные упражнения (статического и динамического характера); упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника, улучшение координации движений для овладения навыками активной самокоррекции. В сочетании с физическими упражнениями применяют ортопедические мероприятия: • наклонные плоскости, содействующие увеличению мобильности позвоночника; • редрессирующие корсеты и аппараты (ортезы) различных конструкций для мобилизации позвоночника. Одно из средств ЛФК - лечебное плавание, которое наряду с общеоздоровительным и укрепляющим воздействием на организм больного содействует решению основных задач - повышению мобильности позвоночника и улучшению функции дыхания. Для этого в занятиях широко используют упражнения в водной среде, развивающие гибкость позвоночника, а также плавание стилем кроль. 360 При тяжелых фиксированных кифосколиозах с углом искривления более 90° в течение 2 нед применяют активное динамическое вытяжение. Предоперационная подготовка больных дает возможность определить пределы коррекции деформации позвоночника, адаптировать пациентов к новым условиям, в которых они будут находиться в послеоперационном периоде, и предупредить возможные осложнения после операции. Послеоперационный период В послеоперационном периоде выделяют три этапа - ранний послеоперационный, восстановительный и тренировочный. Задачи раннего послеоперационного этапа, длительность которого составляет 10-12 дней, - улучшение общего состояния больного после операции, предупреждение возможных осложнений со стороны функции внешнего дыхания. В занятиях применяют дыхательные упражнения (в основном статического характера) и элементарные движения в дистальных отделах конечностей. Восстановительный этап начинается после снятия послеоперационных швов и продолжается до момента выписки больного из стационара. Занятия ЛГ расширяют за счет использования динамических дыхательных и общеразвивающих упражнений для верхних и нижних конечностей. Движения в суставах выполняют с большим объемом из и.п. лежа на спине и животе. Добавляют изометрические сокращения (экспозиция - 5-7 с) с последующим расслаблением мышц туловища. Назначают курс массажа мышц (вначале по седативной методике). Тренировочный этап начинается за 2 нед до выписки больного из стационара для дальнейшего лечения в условиях санатория или поликлиники. Двигательный режим свободный, а в конце этапа - тренирующий. Средства ЛФК-упражнения общеукрепляющего характера из различных и.п., с полным объемом движений в суставах, с применением отягощений и дозированного сопротивления. Добавляют упражнения, направленные на улучшение координации движений и воспитание правильной осанки в новых статико-динамических условиях. По данным отечественной и зарубежной литературы, анализ результатов социальной реабилитации показал, что больные сколиозом трудоспособны и работают по самым различным специальностям, однако правильному выбору профессии должна способствовать своевременная профессиональная консультация. Учитывая функциональные возможности позвоночника, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, больным рекомендуют получение специального среднего и высшего образования для выполнения квалифицированного труда. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение сколиоза и приведите его классификацию. 2. Перечислите типы и особенности сколиотических деформаций. Определите понятие «торсия». 3. Дайте характеристику трем периодам восстановительной терапии при лечении сколиоза. 4. Сформулируйте основные задачи ЛФК при сколиозе. Определите двигательный режим больного. 5. Перечислите средства реабилитации, применяемые при консервативном лечении сколиоза. 361 6. Перечислите особенности применения массажа при сколиозе II-III степени. Ситуационные задачи 1. Больной Ф., 12 лет, диагноз - сколиотическая болезнь II степени. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость, боли в спине, усиливающиеся при ходьбе и длительном сидении. Клинически определяются деформация позвоночника (по типу С-образного искривления) в зоне ThIII-ThVIII, болезненность при пальпации остистых отростков и межостистых промежутков на этом уровне, напряжение паравертебральных мышц (больше справа). На спондилограммах и МРТ отмечается первичное искривление, не устраняющееся в положении лежа; выражено начальное проявление торсии позвоночника. Угол искривления - более 7°. а) определите у больного силу и выносливость мышц туловища; б) перечислите основные задачи ЛГ и составьте план лечения больного; в) назовите формы и средства ЛФК, которые войдут в план лечения; г) выберите основные приемы дифференцированного массажа. 2. Больной П., 14 лет, поступил с жалобами на быструю утомляемость, боли в спине при ходьбе и длительном сидении. Клинически определяются деформация позвоночника и напряжение паравертебральных мышц, особенно в зоне ThIII-ThIX. При положении лежа и сгибании туловища деформация не исчезает. На рентгенограммах выражено начальное проявление торсии позвоночника; угол искривления - более 7-8°. а) назначьте дополнительные исследования и поставьте клинический диагноз; б) подберите средства ЛФК, обоснуйте их целесообразность; в) показан ли массаж мышц спины и живота? г) возможно ли применение приемов мануальной терапии? 10.3. ОСТЕОАРТРОЗ Остеоартроз (деформирующий артроз) дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причина которого - поражение хрящевой ткани суставных поверхностей. В основе дегенеративных дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией, поэтому часто артроз называют артрозо-артритом. Артроз всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют остеоартритом или деформирующим артрозом. Основные причины развития дегенеративнодистрофического процесса в суставе - травма, дисплазия и воспаление. Заболеваемость остеоартрозом (ОА) резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрастах. Чаще всего при ОА поражаются суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Однако по тяжести нарушения функции ОДА первое место занимают тазобедренный и коленный суставы. 10.3.1. Факторы риска Факторы риска первичного ОА: • наследственная предрасположенность; • избыточная масса тела; • пожилой возраст; 362 • специфические профессии. Кроме этого, заболеваемость зависит и от факторов окружающей среды (нарушение экологического равновесия, переохлаждение, операции на суставах и др.). В норме при физических нагрузках (например, ходьба) хрящевая пластинка деформируется и возвращает прежнюю форму, выполняя функцию своеобразного амортизатора, который обеспечивает выталкивание продуктов распада и «всасывания» питательных веществ и строительного материала. Сжатие и восстановление формы при осевой нагрузке - основное условие регенерации поврежденной хрящевой ткани. Питание хряща и менисков сустава осуществляется только за счет синовиальной жидкости. От того, в каком количестве и какого качества жидкость секретирует синовиальная оболочка, зависит «здоровье» скользящих и амортизирующих структур сустава. При артрозе нарушается равновесие между образованием нового строительного материала для восстановления хряща и его разрушением. Хрящ из прочной, эластичной структуры превращается в сухую, тонкую поверхность. Подлежащая кость становится толще и разрастается в стороны от хряща, что ограничивает движение и является причиной деформации суставов. Суставная капсула уплотняется (фиброзируется), а также воспаляется. Сустав наполняется воспаленной жидкостью, которая растягивает капсулу и связки сустава. Диагноз любой формы ОА ставят на основании клинико-рентгенологических данных и лабораторного исследования. 10.3.2. Клиническая картина • Ранние клинические признаки: - боль при физической нагрузке, исчезающая в покое; - усиление болей к концу дня; - минимальная утренняя скованность в пораженном суставе (менее 30 мин). • Поздние клинические признаки: • боль постоянного характера - в состоянии покоя, по ночам, усиливающаяся при физической нагрузке; • наличие деформации сустава за счет костных разрастаний; • болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели, крепитация; • ограниченные болезненные движения. В условиях доказательной медицины разработан целый ряд стандартных тестов для оценки ОА. Для оценки болей в суставах и утренней скованности используют 10балльную визуальную аналоговую шкалу. Для характеристики гонартроза и коксартроза применяют индекс Лекена (табл. 10.4). Таблица 10.4. Функциональное состояние алгофункциональному индексу Лекена Клинический признак Боль в течение ночи Боль при ходьбе суставов Баллы для расчета суммарного индекса 0 1 2 3 Без Нет Только при движении движения Нет При прохождении В начале по суммарному 4 5 6 - - - 363 определенного состояния движения Боль в положении сидя Нет Да >2 ч Утренняя скованность Нет <15 мин >15 мин Усиление боли в положении стоя в Нет Да течение 30 мин Ограничение ≥1 км, 500900 300500 100300 <100 Нет 1 км дистанции м м м м но с трудом ходьбы • Для оценки тяжести нарушения функций нижних конечностей используют интегральный показатель, который вычисляют как среднее арифметическое значение величины шести экспертных признаков в процентах. Нарушение функций нижних конечностей выше 20% расценивают как тяжелое, соответствующее III и более высоким группам инвалидности (в соответствии с экспертными оценками ВТЭК) (табл. 10.5). Таблица 10.5. Методика оценки тяжести нарушения функций нижних конечностей Оценка нарушения функции нижних конечностей, % 0-20 21-40 41-60 61-80 80-100 Резко Патологический Незначительная Выраженная Ходьба Передвижение выраженная тип хромота хромота невозможна хромота передвижения Окончание табл. 10.5 Экспертный признак Оценка нарушения функции нижних конечностей, % 0-20 21-40 41-60 61-80 80-100 Специальные Дополнительная опора Отсутствует Трость Две трости Костыли средства Выполнение Не Ограничено Резко Ограничено Невозможно бытовых ограничено незначительно затруднено функций Не Ограничено Резко Самообслуживание Ограничено Невозможно ограничено незначительно затруднено Пользование Не Ограничено Резко общественным Ограничено Невозможно ограничено незначительно затруднено транспортом Выполнение Не Ограничено Резко профессиональных Ограничено Невозможно ограничено незначительно затруднено обязанностей 10.3.3. Рентгенологическая картина Экспертный признак Рентгенологическая картина ОА складывается из признаков, отражающих: • дистрофические изменения в суставных хрящах - сужение суставной щели; • дистрофические изменения в костной ткани - уплощение и деформация суставных поверхностей, кистевидные образования; • нестабильность суставов - подвывихи, искривление оси конечностей; 364 • реактивные компенсаторно-приспособительные процессы - краевые разрастания, субхондральный остеосклероз (табл. 10.6). Таблица 10.6. Рентгенологические критерии стадий остеоартроза (Kellgren J., Lawrense J.) Стадия 0 стадия Рентгенологические признаки Изменения отсутствуют Сомнительные рентгенологические 1 стадия признаки Окончание табл. 10.6 Стадия 2 стадия Рентгенологические признаки Минимальные изменения: небольшое единичные остеофиты Умеренные изменения: 3 стадия умеренное сужение суставной щели; сужение суставной щели; множественные остеофиты Выраженные изменения: 4 стадия суставная щель почти не прослеживается; грубые остеофиты 10.3.4. Медицинская реабилитация Консервативное лечение Медикаментозное лечение. В основе поддержания функции сустава лежит хондромодулирующая терапия, назначают препараты-хондропротекторы (хондроитина сульфат, глюкозамин), внутримышечно - румалон♠, Цель-Т♠. Для купирования боли и снятия воспаления назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Побуждение мотивации к двигательной активности, здоровому образу жизни, воспитание необходимых двигательных качеств, обучение больного методикам ЛФК, самомассажа (для самостоятельного применения) - все это важнейшие задачи восстановительного лечения ОА. Данные, указывающие на то, что ОА является противопоказанием для участия в физической активности для больных, ведущих сидячий образ жизни, отсутствуют. Вместе с тем пациенты должны быть проконсультированы о том, какие нагрузки имеют низкую интенсивность, не влекут за собой боли и не имеют высокого риска для суставов. Средства ЛФК (двигательный режим, коррекция положением, пассивные и активные физические упражнения в зале и в водной среде, массаж, тракционная терапия), мануальная и физиотерапия направлены: • на уменьшение гипоксии тканей в результате активизации общего и местного кровообращения; • уменьшение венозного стаза и отека вследствие улучшения микроциркуляции; • улучшение регуляции водно-солевого обмена; • нормализацию метаболизма; • разгрузку и стабилизацию сустава путем укрепления мышц, окружающих сустав. Программу восстановительного лечения разделяют на два этапа. Программа первого этапа лечения 365 Основная цель - воздействие на болевой порочный круг (боль может вызывать защитный мышечный спазм, который сам по себе поддерживает болевые ощущения). Задачи и основные восстановительные средства представлены в табл. 10.7. Таблица 10.7. Первый этап функционального лечения (период обострения) Режим Задачи Средства Методические указания Лечение Палатный Уменьшение Максимальное расслаблеполо(1-3 дня). боли. жением. ние мышц и увеличение Передвижение Купирование Криотерапия суставной щели. и с дополнитель- синовита, Область сустава охлаждакриомассаж. ной опорой на бурсита, тенЭлектроют до появления белого костыли или динита. аналгезия пятна (в среднем 10 мин), на мышцы воздействуют 5-7 мин по лабильной методике до появления Расслабление гиперемии кожных покровов. Чрескожная трость околосуставных электронейростимуляция (ЧЭНС), мышц интерференционные токи, диадинамические токи и др. Общий Улучшение Тракционная Растяжение параартикуляр(до 2 нед). подвижности терапия и ных тканей и увеличение Передвижение в суставе при мануальная суставной щели путем с дополнитель- I-II стадии терапия♠. ручной тракции по оси или ной опорой на ОА. Ручной и вытяжение грузами за нижтрость Улучшение подводный нюю конечность. условий кромассаж. Области сустава и конечноЛечебная вообращения сти с мягким воздействием. гимПассивные и пассивноактивные конечности настика упражнения в облегченных условиях * Противопоказаны при синдроме гипермобильности крупных суставов или диспластическом синдроме. Физические упражнения, направленные на растяжение, а также мобилизация сустава при гипермобильности (нестабильности) не показаны. Эффективное средство воздействия на состояние местного ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц - массаж. кровотока и На этом этапе лечения в зависимости от поставленных задач используют различные виды массажа (табл. 10.8). Таблица 10.8. Показания к различным видам массажа Область воздействия и методика Область сустава: частота 150-200 Гц, экспозиция - 10 Локальная острая боль в Массаж электростатическим мин. суставе с синовитом, полем системы «Хивамат» Проксимальные мышечные вертельным бурситом группы: частота - 20-30 Гц, экспозиция - 5 мин Показания Вид воздействия 366 Сегмент LIII-LV. Поясничный Сегментный массаж. отдел позвоночника, Классический ручной массаж с ягодичные мышцы, Локальная острая боль без лечебными мазями (Цель Т, тазобедренный сустав. синовита хондроксит, вольтареновая и Конечность и поясничный др.). Подводный струевой отдел позвоночника: массаж давление - 0,5-1 атм отдел Острая боль с иррадацией в Классический ручной массаж с Поясничный позвоночника, область ногу, нарушением дифференцированным мышечного тонуса. воздействием на сустава и мышцы бедра. Сочетание с хронической контрагированные и Конечность: давление - до лимфовенозной ослабленные мышцы. 60 мм рт.ст., экспозиция - 30 недостаточностью Пневмомассаж мин При отсутствии воспалительных изменений и наличии нарушений мышечного тонуса назначают лечебный массаж с целью улучшения кровообращения в конечности. Сам сустав при этом не массируют! Используют седативную методику (приемы поглаживания, растирания и разминания в спокойном темпе). Для снижения болевых ощущений и расслабления мышц, улучшения условий кровообращения проводят подводный массаж. Основной прием мануальной терапии в комплексном лечении ОА, особенно крупных суставов, - тракция по оси конечности (рис. 10.15). Рис. 10.15. Мобилизация тракцией тазобедренного сустава в дорсальном направлении с легкой тракцией: Т - стрелки (направление движения); точки - места фиксации рук врача 367 Программа второго этапа лечения Основная цель - повышение стабильности сустава за счет тренировки активных мышц-стабилизаторов. При назначении средств реабилитации учитывают функциональные нарушения, выявляемые на этом этапе лечения (рис. 10.16). Рис. 10.16. Функциональные нарушения в суставах при остеоартрозе На основании приведенных нарушений восстановительного лечения (табл. 10.9). формируют основные средства Таблица 10.9. Второй этап функционального лечения вне обострения болевого синдрома или при хронической боли Режим Задачи Средства Методические указания Общий. Улучшение крово- Ручной массаж Область сустава и коХодьба обращения в ко- (классический). нечность. с допол- нечности. Пневмомассаж. Конечности при сопутнительной Восстановление Лечебная гимна- ствующей лимфовенозопорой на подвижности стика. ной недостаточности. трость при в суставе при Физиобальнео- Свободные упражнения III стадии I-III стадии КА. терапия: в облегченных условиях КА Укрепление ТЭНС при хрони- с укреплением мышц, околосуставных ческой боли; корригирующих конмышц. ультразвуковая трактуру. Повышение вы- терапия; На область сустава носливости около- общие хлоридно- 15-20 мин или сегменсуставных мышц. натриевые ванны тарно. Улучшение опоро- или жемчужные На область сустава, способности ниж- ванны с озоном. постоянный режим, ней конечности. Чрескожная элек- 1 МГц, 0,4-0,6 Вт2. Тренировка пра- тростимуляция Электроды на моторвильной осанки мышц. ных точках мышцы, (статического сте- Гидрокинезипродолжительность реотипа). терапия. 15-20 мин. Коррекция массы Лечебная гимна- Плавание, упражнения тела стика. с отягощением. 368 Рациональный Упражнения с различдвигательный ными режимами мырежим. шечного сокращения. Лечебная гимна- Тренировка мышц с стика. биологической обратТренировка ба- ной связью. ланса. Школа больных ОА. Занятия на трена- Упражнения в равножерах весии на баланс-досках, дисках, баланс-системе. Нагрузки аэробного характера без осевой нагрузки на сустав В программе этапа предусматривают следующие мероприятия. • Тренировка в изометрическом режиме; ее можно использовать на основании следующих положений: - возникновение болевого синдрома при динамических упражнениях, особенно в случаях ограничения подвижности в суставе в результате выраженных дегенеративных изменений; - возможность более четкого дозирования нагрузки; - преимущественное увеличение мышечной силы, массы и выносливости по сравнению с другими видами тренировки; - незначительное увеличение контактного давления между элементами сустава при выполнении изометрического напряжения (Dtborah L. и соавт.). • Тренировка в динамическом режиме мышечного выносливости околосуставных мышц. сокращения для повышения • Дифференцированное воздействие на околосуставные мышцы. • Включение специальных упражнений, которые подразделяют на две группы: - упражнения, направленные на улучшение подвижности в суставе (в облегченных условиях при максимально возможном мышечном расслаблении); - укрепление околосуставных мышц. • Продолжение занятий в водной среде, направленных на укрепление околосуставных мышц (выполнение упражнений, плавания). • Продолжение курса массажа с использованием основных приемов воздействия на пораженную область. Таким образом, занятия физическими упражнениями составляют основу реабилитационной программы (особенно на втором этапе). Занятия адекватными видами физических нагрузок и физическими упражнениями продолжают после выписки из стационара или реабилитационного отделения самостоятельно в домашних условиях. Вместе с тем крайне необходимо активное участие самого пациента в процессе восстановительного лечения. Программа восстановительного лечения предусматривает и вопросы питания пациентов. Какой-либо специальной диеты или необходимости применения биологически активных добавок (БАД) при ОА не существует. Диета и потребность в 369 БАД определяются возрастными и профессиональными потребностями, сопутствующей патологией, избыточной массой тела. Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, физиопроцедур, массажа, занятий физическими упражнениями. Немаловажную роль играют смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. 10.3.5. Профилактика • Профилактика и эффективное лечение повреждений суставов. • Достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни. • Снижение избыточной массы тела. • Своевременная коррекция приобретенного или врожденного нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, лечение врожденного вывиха бедра и др.). Внимание! Мнение о том, что физическая нагрузка может привести к преждевременному «изнашиванию» сустава, ошибочно. Исследования показывают, что само по себе занятие спортом не приводит к ОА. 10.3.6. Реабилитация после эндопротезирования Среди многочисленных методов оперативного вмешательства ОА все более широкое распространение при III стадии дегенеративнодистрофического процесса получает метод тотального эндопротезирования сустава.Наиболее часто эндопротезирование применяют при патологии тазобедренного и коленного суставов. Современные протезы, например, тазобедренного сустава состоят из чашки, головки и ножки эндопротеза, которые имплантируют в вертлужную впадину и бедренную кость (рис. 10.17). В большинстве случаев эндопротезирование сустава приводит к исчезновению боли и восстановлению опорной способности конечности, что создает предпосылки для социальной и бытовой реабилитации больного. Программа предоперационной подготовки • Обучение упражнениям в раннем послеоперационном периоде. • Обучение навыкам самообслуживания в условиях постельного режима. • Обучение правильному присаживанию, сидению и передвижению при помощи костылей. • Укрепление мышечных групп здоровой конечности, плечевого пояса и верхних конечностей. 370 Рис. 10.17. Эндопротез тазобедренного сустава: 1 - чашка; 2 - головка; 3 - ножка Основное средство функциональной терапии на этом этапе - физические упражнения (статического и динамического характера). Процедуры проводят индивидуально в палате. Программа послеоперационного периода Послеоперационный период включает три этапа: • ранний послеоперационный период (до выписки из стационара); • ближайший послеоперационный период (до 3 мес после операции); • поздний послеоперационный период (до 1 года после операции). Конкретные рекомендации по двигательному режиму в соответствии со сроками после операции приведены в табл. 10.10. 371 Таблица 10.10. Программа расширения двигательной активности (Героева И.Б.) Период Двигательная активность Лечебная гимнастика Положение - лежа на спине, нога - в деротационном сапожке в положении Дыхательные упражнения. отведения 20°. Обе ноги постоянно Динамические упражнения для здоровых Ранний: забинтованы эластичными бинтами. конечностей. 1-2-е сутки Снятие деротационного сапожка. Динамические упражнения пальцами и Положение отведения ноги с 2-3-е сутки стопой оперированной ноги. помощью валика, расположенного 3-5-е сутки Изометрическое напряжение ягодичных между бедрами. мышц и мышц бедра Присаживание на кровати до угла ≤ 60° (с помощью) Сидение с опущенными ногами на постели с опорой спины на подушку Упражнения с отягощением для рук и (угол в тазобедренном суставе > 90°). здоровой ноги, динамические движения пальцами и стопой оперированной ноги, Повороты на бок и на живот облегченное сгибание в коленном (обязательно с валиками между ног). суставе оперированной ноги, отведение Ранний Вставание с помощью инструктора прямой ноги, изометрическое (5-8-е ЛФК и опорой на ходилки. Ходьба по напряжение ягодичных мышц. сутки) палате в ходилках, затем при помощи Пассивная механотерапия на аппарате костылей с частичной опорой на «Кинетек», минимальная скорость, оперированную ногу. С 7-го дня - ежедневное увеличение угла сгибания, бинтование ног только на дневное по 15-20 мин 3 раза в день время Важно помнить. Правильное положение ноги в положении лежа - отведение 20° от средней линии, пальцы ориентированы вверх. При сидении на кровати ноги должны стоять на полу или скамейке, а спина иметь опору. Ходьба по коридору на расстояние до В и.п. - облегченные движения для 100 м при помощи костылей. увеличения сгибания в тазобедренном Освоение спуска и подъема суставе. В и.п. стоя на здоровой ноге и с Ранний приставным шагом на один пролет опорой руками на спинку стула или (8-20-е лестницы. Сидение на стуле не более костыли - укрепление околосуставных сутки) 30 мин на небольшой подушке. мышц. Выписка из стационара на 18-й±З Ручной массаж ноги и ягодичных мышц день Окончание табл. 10.10 Период Двигательная активность Лечебная гимнастика Индикаторы качества при выписке из стационара: отсутствие боли, активное сгибание тазобедренного сустава до 60-70° в положении лежа на спине, пользование туалетом, ходьба на расстояние в пределах 100 м, спуск и подъем на один пролет лестницы. Важно помнить. Надевание чулок и обуви с самопомощью, не сидеть на низком кресле или диване, так как сустав не должен сгибаться более чем на 90°. Нельзя скрещивать ноги (заводить за среднюю линию тела). на укрепление Постепенное увеличение Упражнения околосуставных Ближайший(до продолжительности ходьбы. 3 мес) Продолжительность сидения не более мышц в положениях лежа и стоя. 40 мин. При сидении тазобедренный Подъем прямой ноги из 372 сустав должен быть выше коленного положения лежа на спине без отягощения. Массаж ягодичных мышц и бедра Индикаторы качества: отсутствие боли, активное сгибание 90° в суставе, нормальная рентгенологическая картина. Важно помнить.Необходимо соблюдать ранее описанные ограничения и постоянно заниматься лечебной гимнастикой. Возможны занятия плаванием. «Переход» на ходьбу с тростью. Тренировка в ходьбе с опорой на Постепенный перенос массы тела на трость; освоение ходьбы без оперированную ногу. Стояние на одной дополнительной опоры. Лечебная ноге с опорой и без. Управление гимнастика для поддержания Поздний(после машиной не ранее чем через 4 мес. К силы и выносливости мышц 3 мес) труду на легкой работе приступают не нижних конечностей, после 6 мес ранее чем через 4 мес, в других случаях - занятия на велотренажере. - не ранее чем через год. Тяжелый Ходьба на лыжах, езда на физический труд противопоказан велосипеде не ранее чем через год Индикаторы качества: отсутствие боли, сгибание в суставе 90°, свободная ходьба без дополнительной опоры. Важно помнить. В дальнейшем необходимо избегать поворотов ноги внутрь, поворотов туловища при фиксированной ноге, глубоких наклонов вперед, резких движений ногой, толчковых движений, поднятия и ношения груза более 20 кг. Ранний послеоперационный период Задачи • Общие: - профилактика и борьба с возможными послеоперационными осложнениями (пневмония, атония кишечника и мочевого пузыря, тромбофлебит и тромбоз сосудов нижних конечностей и др.); - улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, активизация периферического кровообращения; - улучшение психоэмоционального статуса больного. • Специальные: - активизация больного; обучение присаживанию и сидению; перевод в положение стоя; обучение передвижению при помощи костылей; - улучшение подвижности в новом суставе. Основное внимание на данном этапе уделяют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу. При обучении информируют больного о недопустимых движениях, позах и положениях оперированной ноги. Например: • не рекомендуют сидеть более 20 мин в одной позе; • в положении сидя на стуле тазобедренный сустав должен находиться выше коленного; • не рекомендуют приводить или скрещивать ноги, поворачивать ногу внутрь; • нельзя вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли. Критерии оценки функции тазобедренного сустава при выписке из стационара: • объем активных и пассивных движений; • возможность поднимания прямой ноги; 373 • передвижение при помощи опоры на костыли на расстояние не менее 100 м. Ближайший послеоперационный период Задачи медицинской реабилитации: • дальнейшее улучшение подвижности в суставе; • восстановление рисунка ходьбы; • освоение передвижения по лестнице; • тренировка мышц нижних конечностей, плечевого пояса. В этот период (до 3 мес после операции) больной продолжает тренировку передвижения - увеличивает продолжительность ходьбы с опорой на костыли. Рекомендуют чередование ходьбы с отдыхом; при сидении область тазобедренных суставов должна располагаться выше коленных. Противопоказано сидеть на стуле, положив ногу на ногу или скрестив ноги. В занятия ЛГ вводят упражнения, направленные на увеличение объема движений в суставах, изометрическое напряжение мышц, окружающих сустав, маховые движения прямой ногой. Данные упражнения чередуют с движениями рук и дыхательными упражнениями. Для оценки эффективности медицинской реабилитации больному предлагают следующие тесты: • сгибание в тазобедренном суставе без отрыва стопы от плоскости кушетки (и.п. - лежа на спине); • отведение ноги в сторону; • поднимание прямой ноги; • ходьба. Поздний послеоперационный период Задачи медицинской реабилитации: • укрепление параартикулярных мышечных групп; • адаптация к повседневной и рабочей двигательной активности. После контрольного рентгенологического и клинического обследования решают вопрос о возможности расширения двигательного режима. В этот период (3-12 мес после операции) разрешают замену костылей на трость. Большинство упражнений выполняют в положении лежа, однако через 3 мес после операции начинают тренировку переноса массы тела на оперированную ногу (с опорой вначале на обе руки, затем на одну и наконец без опоры). Выполняя упражнения в и.п. стоя, следует придерживаться за спинку стула. В последующем рекомендуют плавание, ходьбу на лыжах, езду на велосипеде. Для оценки эффективности эндопротезирования и восстановительного лечения через 1 год после операции определяют: • выраженность болевого синдрома; • объем движений в эндопротезе; • степень выраженности хромоты; • способность проходить определенное расстояние без усталости в нижней конечности. С этой целью используют 5-балльную шкалу: • 1 балл - отлично; • 2 балла - хорошо; • 3 балла - удовлетворительно; 374 • 4 балла - плохо; • 5 баллов - очень плохо. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение понятию «остеоартроз». 2. Что относят к первичному и вторичному остеоартрозу? 3. Перечислите факторы риска развития остеоартроза. 4. Назовите этапы развития остеоартроза. 5. Перечислите ранние и поздние клинические признаки остеоартроза. 6. Сформулируйте цель и задачи средств ЛФК и физических факторов в комплексном лечении заболевания. 7. Определите противопоказания к применению средств ЛФК и мануальной терапии. 8. Сформулируйте цель и составьте программу восстановительного лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава. Ситуационные задачи 1. Больная В., 44 года, диагноз - коксартроз правого тазобедренного сустава (стадия обострения заболевания). Проходит курс консервативного лечения в поликлинических условиях. а) сформулируйте основные задачи ЛГ, определите показания и сроки назначения средств ЛФК; б) уточните двигательный режим, составьте план лечения; в) подберите физические упражнения и определите характер укладки конечности (коррекция положением); г) сформулируйте показания к назначению физических факторов на этом этапе лечения. 2. Больной И., 55 лет, диагноз - коксартроз левого тазобедренного сустава II степени. Болен в течение 10 лет. Начало заболевания связывает с падением на область сустава, после чего появились ноющие боли постоянного характера, усиливающиеся при нагрузке. Пальпаторно определяются болезненность в области сустава, ограничение подвижности, припухлость. а) перечислите дифференциально-диагностические признаки остеоартроза и артрита; б) сформулируйте основные задачи ЛФК и влияние средств ЛФК на патологический процесс; в) составьте программу второго этапа функционального лечения; г) оцените эффективность проведенного лечения. 10.4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Полиартрит - распространенное заболевание с тяжелыми субъективными симптомами и расстройствами функции, приводящее больных к потере трудоспособности и инвалидности. Полиартрит - это одновременное или последовательное воспаление нескольких суставов (в отличие от моноартрита, поражающего один сустав). Полиартрит может наблюдаться при многих заболеваниях - инфекционных болезнях, нарушениях обмена, ревматизме и др. 375 В возникновении полиартрита основное значение имеют инфекции, нарушения иммунитета и генетическая предрасположенность. Реабилитация больных артритами, особенно ревматоидным, - важная медицинская и социальная проблема. Ее сложность обусловлена множественностью и тяжестью поражения ОДА, выраженностью и стойкостью артралгий, прогрессированием артрита, трудностью физического и психологического приспособления больного к возникшим нарушениям двигательных функций, необходимых в повседневной жизни и производственной деятельности. Ревматиодный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. 10.4.1. Рабочая классификация ревматоидного артрита • По форме: - полиартрит, моноартрит; - ревматоидный артрит с системными проявлениями; - особые синдромы: синдром Фелти, синдром Стилла у взрослых. • По серопринадлежности (по наличию ревматоидного фактора): - серопозитивный; - серонегативный. • По течению: - быстропрогрессирующий; - медленно прогрессирующий. • По активности: - I - низкой активности; - II - умеренной активности; - III - высокой активности. • По рентгенологической стадии: - I - околосуставной остеопороз; - II - то же + сужение межсуставных щелей + единичные эрозии; - III - то же + множественные эрозии; - IV - то же + анкилоз. • По наличию функциональной способности: - 0 - сохранена; - I - профессиональная способность сохранена; - II - профессиональная способность утрачена; - III - способность к самообслуживанию утрачена. 10.4.2. Клиническая картина Клиническая картина складывается из общих симптомов и суставных синдромов. 376 Общие симптомы: • утомляемость; • субфебрилитет; • лимфаденопатия; • похудение. Суставной синдром: • симметричность - важная особенность РА; • утренняя скованность длительностью более часа; • симметричное поражение проксимальных лучезапястных, плюснефаланговых суставов; межфаланговых, пястнофаланговых, • ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформация по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах), «лебединой шеи» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), «руки с лорнетом» (при мутилирующем артрите); • ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация 1-го пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов; • ревматоидный деформации; коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные и вальгусные • шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава. Поражение околосуставных тканей: • тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; • бурситы, особенно в области локтевого сустава; • поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и лжеформаций; • поражение мышц: атрофия мышц, миопатии. Системные проявления представлены ревматоидными узелками (подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации). При данном заболевании уже на ранних стадиях страдают сердечнососудистая система и органы дыхания. Наиболее полно оценить функциональную способность сустава позволяет ряд тестов, которые объективно отражают состояние ОДА инвалида и больного. Часто на практике используют следующие функциональные тесты: • суставной индекс Ричи, характеризующий болезненность всех суставов (в баллах); • динамометрия кистей (в килограммах); • скорость передвижения на расстояние 30 м (в секундах); • ходьба по лестнице вверх-вниз на 10-15 ступенек (в секундах); • функциональный тест Ли, отражающий способность больного выполнять ряд бытовых навыков (суммарно в баллах). При определении суставного индекса Ричи болезненность суставов шейного отдела позвоночника, тазобедренных, таранно-пяточных и предплюсневых исследуют 377 посредством пассивных движений в них, а болезненность остальных суставов посредством умеренного надавливания на них. Болезненность оценивают в баллах: • болезненности нет - 0 баллов; • больной говорит о ее наличии- 1 балл; • больной говорит о болезненности и морщится - 2 балла; • больной отдергивает сустав - 3 балла. Скрининговое исследование включает исследование в покое и при выполнении определенных движений. Пальпация и нагрузочные тесты наиболее часто поражаемых воспалительными артропатиями суставов (пястно-фаланговые, плюснефаланговые и коленные) завершают исследование. Здоровый сустав должен: • нормально выглядеть; • принимать в покое нормальное положение; • легко перемещаться в пределах всего объема движений. Синдром генерализованной гипермобильности суставов - один из двух синдромов (включая фибромиалгию), которые легко можно пропустить при осмотре. Следует помнить, что такая гиперподвижность, даже не являясь патологическим состоянием, может быть связана с рядом ревматических состояний (например, энтезопатией, подвывихами). У ряда пациентов гипермобильность носит патологический характер (например, синдром Марфана). Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может служить тест Beighton (табл. 10.11). Таблица 10.11. Диагностика гипермобильности суставов Баллы 1 2 3 4 5 Сумма баллов Тесты Разгибание мизинца на 90° (по 1 баллу с каждой стороны) Приведение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем (по 1 баллу с каждой стороны) Переразгибание локтевого сустава на 10° (по 1 баллу с каждой стороны) Переразгибание в коленном суставе на 10° (по 1 баллу с каждой стороны) Наклон вперед, коснуться ладонями пола, не сгибая ног в коленных суставах (1 балл) Минимальное количество баллов - 9. Гипермобильность - 6 баллов и более Дополнительно проводят лабораторные и рентгенологические исследования. Критерии диагноза РА Американской ревматологической ассоциации: • утренняя скованность более 1 ч; • артрит 3 суставов и более; • артрит суставов кистей; • симметричный артрит; • ревматоидные узелки; • рентгенологические изменения. Первые четыре критерия должны существовать по меньшей мере в течение 6 нед. Факторы, способствующие развитию артрита: 378 • изменение общей и тканевой реактивности организма; • переохлаждение; • чрезмерная физическая нагрузка суставов. 10.4.3. Медицинская реабилитация Известно, что невозможно лечить пораженные органы движения (суставы, связки, мышцы), не используя в процессе лечения их функции. В связи с этим в комплекс лечения, наряду с медикаментозным, физиотерапевтическим и другими видами терапии полиартритов (артритов), обязательно включают лечебную физкультуру. В данном случае уместно вспомнить слова французского клинициста XVIII в. Тиссо: «Движение может заменить различные средства, но ни одно средство мира не заменит движения». Как бы ни было эффективно лечебное средство, полное восстановление функции пораженного сустава возможно только с помощью правильно примененного физического упражнения. Воздействуя непосредственно на пораженный орган (т.е. на кости, связки, мышцы), физические упражнения стимулируют кровообращение, тканевой обмен, улучшают трофику тканей и по возможности восстанавливают функцию пораженного сустава. Основная цель реабилитации - предупреждение возникновения функциональной недостаточности суставов, по возможности - коррекция и компенсация возникших нарушений ОДА для сохранения профессиональной трудоспособности и возможности самообслуживания, а также сохранения и поддержания больного и инвалида как активной социальной личности. Острая стадия Применение физических упражнений в острой стадии, т.е. при явлениях выраженной интоксикации, повышенной активности и наличии болей, не показано. Основная задача в этой стадии - уменьшение болезненности в суставах, для чего широко используют покой с применением тепла и лекарственных средств. Для воздействия на воспаление и артралгии применяют медикаментозное лечение и физиотерапевтические средства. Активную терапию, включающую нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и базисные препараты, начинают в течение первых месяцев после постановки диагноза. Это особенно важно у пациентов, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относят: • высокие титры ревматоидного фактора (РФ); • выраженное увеличение СОЭ; • поражение более 20 суставов; • наличие внесуставных проявлений (например, ревматоидных узелков). Физические методы лечения применяют для уменьшения активности патологического процесса, купирования воспалительных явлений в тканях суставов (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы), купирование болевого синдрома (анальгетические методы). • Противовоспалительные методы: - ультразвуковая терапия (ультрафонофорез воспалительной активности не выше II степени; гидрокортизона); применяют при - низкочастотная магнитотерапия. • Анальгетические методы: - СУФ-облучение; 379 - амплипульстерапия; - транскраниальная электроаналгезия. Рекомендован постельный режим или покой пораженным суставам (например, пястнофаланговым, суставам стопы). Эти мероприятия снижают болевые ощущения, которые наблюдаются как в пораженном, так и в выше- и нижележащих суставах. С целью предупреждения возникновения порочных установок в пораженных суставах им придают физиологическое положение (коррекция положением) или фиксируют конечность тутором, гипсовой лонгетой. Подострая стадия В подострой стадии вследствие иммобилизации пораженных суставов и прогрессирования патологического процесса могут развиться тугоподвижность и контрактура суставов, спазмирование околосуставных мышц. Двигательные расстройства закрепляются в виде стойкого неоптимального динамического стереотипа. Задачи медицинской реабилитации: • адаптация организма к возрастающей нагрузке; • улучшение конечности; трофических процессов в периартикулярных тканях пораженной • увеличение объема движений в суставах; • снижение ригидности в мышцах пораженной конечности. По мере уменьшения воспалительных явлений и ригидности в суставах и мышцах в занятия вводят активные с помощью или активные движения в суставах пораженной конечности, выполняемые больным вначале в облегченных положениях (скользящие плоскости, роликовые тележки), а затем и без разгрузки конечности. Занятия дополняют упражнениями с гимнастическими предметами (гимнастические палки, мячи и др.), на гимнастических снарядах, упражнениями статического характера в сочетании с дыхательными упражнениями и упражнениями, направленными на релаксацию мышц. Дыхательные упражнения (статического и динамического характера) в процедурах ЛГ сочетают с общеразвивающими. Массаж (лечебный массаж) мышц пораженной конечности проводят перед процедурой ЛГ; вначале используют приемы поглаживания, легкого растирания, разминания (седативная методика). Показания: • артрит со средней и высокой активностью процесса; • II-III стадии заболевания; • II-III степени нарушения функции суставов; • преобладание экссудативных явлений в суставах; • наличие контрактур. Противопоказания для назначения массажа: • острая фаза в течении ревматоидного процесса, псориаза, гонореи, бруцеллеза; • наличие сопутствующего заболевания, при котором массаж не назначают (новообразования, остеомиелит, заболевания кожи, инфекционные заболевания). 380 После купирования воспалительных явлений и болевых ощущений в терапию полиартритов (артрита) добавляют физические факторы, направленные на коррекцию иммунной дисфункции (иммуносупрессивные методы), улучшение обмена соединительной ткани и эпифизарного хряща (фибромодулирующие методы). • Иммуносупрессивные методы: - воздушная криотерапия; - лекарственный электрофорез иммуносупрессантов; - азотные ванны. Фибромодулирующие методы: - инфракрасная лазеротерапия; - радоновые, сероводородные, йодобромные, вихревые ванны; - парафино- и озокеритотерапия. Противопоказания к назначению физических факторов: • РА с системными поражениями; • тиреотоксикоз; • выраженная вегетососудистая дистония; • высокая активность РА; • экссудативные явления в пораженных суставах. В комплексное лечение вводят элементы самообслуживания, овладение простейшими бытовыми навыками, занятия в кабинете трудотерапии (трудовые операции подбирают исходя из локализации патологического процесса и деформации сустава). Стадия затихания По мере дальнейшего стихания активности процесса и улучшения общего состояния больных переводят на палатный, а затем и свободный двигательный режим. Задачи медицинской реабилитации: • повышение адаптации сердечно-сосудистой возрастающей физической нагрузке; системы и органов дыхания к • увеличение подвижности в суставах; • повышение физической работоспособности и неспецифической сопротивляемости организма. В занятиях ЛГ широко используют общеразвивающие упражнения, охватывающие все группы мышц и суставы (без и с гимнастическими предметами, дозированным сопротивлением и отягощением), дыхательные упражнения (статического и динамического характера), чередующиеся со специальными (пассивными и активными). Рекомендуют упражнения в водной среде, подвижные игры, ходьбу в усложненных условиях (при поражении суставов нижних конечностей) с перешагиванием предметов различной высоты и объема, упражнения на координацию движений, на выработку мышечно-суставного чувства. Противопоказания к ЛГ: • артриты с высокой активностью процесса, с выраженными артралгиями и выраженными экссудативными изменениями в суставах; • выраженное поражение внутренних органов и их функциональная недостаточность; 381 • наличие общих противопоказаний - инфекции, лихорадка, острые и подострые заболевания внутренних органов, нервной системы, сердечно-сосудистая недостаточность II-III стадии и др. Механотерапию при заболеваниях суставов можно расценить как специальную тренировку, т.е. воздействие на пораженный орган. Упражнения на тренажерных аппаратах проводят только как дополнительное воздействие к средствам ЛФК, в основном для развития функции движения и укрепления мышечной системы. Показания: • функциональная недостаточность суставов I-III степени; • гипотрофия мышц конечностей; • контрактуры. Методику механотерапии у больных строго дифференцируют в зависимости от клинического течения патологического процесса, особенности поражения суставов. Следует учитывать выраженность экссудативного компонента воспаления в суставе, активность патологического процесса, стадию и давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, сопутствующие сердечнососудистые заболевания. Продолжают процедуры лечебного массажа (стимулирующая методика). Сегментарный массаж показан в стадии ремиссии, с минимальной степенью активности процесса, при I стадии заболевания, при I степени нарушения функции суставов, с преобладанием пролиферативных изменений в суставах. Массаж можно применять в тот же день вместе с физическими упражнениями, ВЧ-, СВЧ- и УВЧ-терапией, СМТ, УФ-облучением на другие области, грязевыми аппликациями, сероводородными, хлоридными натриевыми, родоновыми и йодобромными ваннами. Своевременная и правильная оценка врачом психического состояния больного и инвалида способствует более адекватному и целенаправленному применению реабилитационной программы при артритах. Наиболее часто используют рациональную и суггестивную психокоррекцию, которую проводят индивидуально и в группе. Эффективность медицинской реабилитации оценивают по клинико-функциональным исследованиям, а также по функционально-двигательному тесту (табл. 10.12). Таблица 10.12. Функционально-двигательный тест Задание выполнение и Максимальное количество баллов Справа Слева Оценка 3 = задание выполняется полностью без Тест 1. Кончик промедления. 2 = задание выполняется большого пальца полностью, но с трудом. 1= кончик большого 3 касается подушечки пальца касается основной фаланги 3-го или 4-го мизинца пальца. 0 = задание не выполняется Продолжение табл. 10.12 Задание и выполнение Оценка 3 Максимальное количество баллов 382 Справа Слева 2 = палец сгибается нормально. 1 = палец не сгибается нормально, но касается 2 х4 = Тест 2. Сгибать 2-5-е пальцы 2х4=8 ладони. 0 = кончик пальца не доходит до 8 ладони 3 = задание выполняется полностью и без промедления. 2 = задание выполняется Тест 3. Положить предплечья полностью, но с трудом. 1 = возможны горизонтально, параллельно сгибание или разгибание в лучезапястном 3 3 краю стола, ладони суставе; в сомнительных случаях соединить, пальцы вверх оценивают движение каждой кисти отдельно Тест 4. Положить предплечья горизонтально, параллельно краю стола, кисти соединить Как в тесте 6 3 3 тыльными поверхностями, пальцы вниз Тест 5. Предплечья и кисти в 2 = задание выполняется полностью. положении супинации лежат на столе, локти согнуты под 1 = выполняется первая часть задания. 2 2 углом 90°. Ульнарный край 0 = задание не выполняется кистей слегка приподнять Тест 6. Кисти радиальными 2 = задание выполняется полностью. краями одновременно 1 = ладони сохраняют вертикальное положить на стол (большой палец вниз перед краем положение, ульнарные края 2 2 стола). не соединяются. Соединить ульнарные края 0 = ладони не устанавливаются кистей. Туловище не вертикально наклонять в сторону! Продолжние табл. 10.12 Задание и выполнение Максимальное количество баллов Справа Слева Оценка 2 = возможно выполнение задания. замедленное Тест 7. Обе кисти одновременно 1 = кончики пальцев приближаются к 2 приблизить к плечам плечу на расстояние до 5 см. 0 = кончики пальцев приближаются к плечу на расстояние более 5 см 3 = задание выполняется полностью и быстро. Тест 8. Обе кисти положить на 2 = задание выполняется полностью, 3 затылок ниже линии ушей но с трудом. 1 = кончики пальцев касаются затылка. 0 = пальцы не касаются затылка Тест 9. Поочередно обе кисти 5 = задание выполняется полностью. 5 2 3 5 383 завести за пальцами лопатки спину, коснуться 3 = расстояние между пальцами и противоположной лопаткой до 5 см. 2 = рука заводится за спину на уровне поясницы. 1 = кисть касается боковой поверхности туловища. 0 = задание не выполняется 6 = задание выполняется быстро, с вытянутыми руками вперед. 5 = задание выполняется с трудом, с вытянутыми руками вперед. Тест 10. Сесть из положения лежа 4 = задание выполняется с упором 6 6 на руки. 2 = задание выполняется с посторонней помощью. 0 = задание не выполняется Тест 11. В положении лежа 2 = на 50 см и более. 1 = на 20-50 см. широко развести ноги 0 = менее 20 см Тест 12. Встать с кушетки Как в тесте 13 6 Тест 13. Стоять на носках не 2 = задание выполняется. менее 15 с (задания 16-22 можно 1 = задание выполняется менее 15 с. выполнять, придерживаясь 0 = задание не выполняется руками за опору) Окончание табл. 10.12 Задание и выполнение Оценка Тест 14. Стоять на пятках (прямо) Как в тесте 16 2 = задание полностью. Тест 15. Присесть, касаясь пяток 6 2 Максимальное количество баллов Справа Слева 2 выполняется 1 = задание выполняется с трудом. 0 = задание не выполняется Тест 16. Наружное вращение в 2 = задание выполняется тазобедренном суставе стоя: поставить полностью. пятку одной ноги около середины 2 1 = угол осей 90° и менее. 0 = ступни другой ноги. Угол осей ступней задание не выполняется - более 90° Тест 17. Стоять на одной ноге Как в тесте 16 2 2 = возможно замедленное Тест 18. Согнуть колено, поставить выполнение задания. ступню на стул (стоять вплотную к 2 1 = нога приподнимается с пола. стулу) 0 = задание не выполняется Тест 19. Стоя на расстоянии 1 м от стула, поднять ногу и положить пятку Как в тесте 21 2 на стул 2 2 2 2 2 384 Тест 20. Ходьба по коридору 30 м 6 = 20 с, без затруднений. 5 = 20 с, с трудом. 4 = 25 с. 3 = 30 с. 2 = 40 с. 1 = несколько шагов с помощью или без нее 3 = 7 с, не держась за перила. 2 = до 14 с, держась за перила. 1 = Тест 21 . Ходьба по лестнице: 10 более 14 с или несколько ступеней вверх, 10 ступеней вниз ступеней с трудом. 6 3 0 = задание не выполняется Вопросы для самоподготовки 1. Дайте определение понятию «артрит». 2. Оцените функциональную способность сустава на основании ряда тестов. 3. Перечислите основную клиническую симптоматику и характер боли при артрите. 4. Сформулируйте задачи ЛФК и представьте программу лечения в подостром периоде заболевания. 5. Перечислите основные показания к применению различных видов массажа при артрите. Ситуационные задачи 1. Больной Л., 45 лет, диагноз - ревматоидный артрит (подострая стадия). Болен на протяжении нескольких лет. Беспокоят боли в суставах кисти, деформация фаланг, нарушение функции в суставах кисти. а) сформулируйте основные задачи ЛФК, определите показания и сроки назначения средств ЛФК; б) подберите средства ЛФК для улучшения функции суставов кисти ; в) уточните двигательный режим и возможность назначения занятий в кабинете эрготерапии. 2. Больной В., 34 года, диагноз - ревматоидный полиартрит. Проходит курс амбулаторнополиклинического лечения (15-й день). а) сформулируйте задачи ЛФК и определите двигательный режим; б) определите показания и сроки назначения средств ЛФК (физические упражнения в зале и в водной среде, занятия на тренажерах), физических факторов; в) перечислите физические упражнения для данного двигательного режима; г) определите эффективность проведенного лечения. 10.5. ОСТЕОПОРОЗ Под остеопорозом (от греч. poros - отверстие, дыра) понимают приобретенное уменьшение костной массы на единицу объема кости по отношению к нормальному показателю возрастной группы (т.е. данный объем кости содержит меньше костной ткани и больше костно-мозгового пространства). Из-за ускоренной потери плотности костной ткани с приближением менопаузы остеопороз считают болезнью женщин, однако вероятность переломов у мужчин растет быстрее, чем у женщин, что свидетельствует о том, что эта болезнь опасна для всего населения. 385 Максимальную массу костной ткани, которая достигается к возрасту 20-25 лет, называют пиком костной массы; его определяют генетические факторы. Потеря костной массы - естественный процесс, который можно замедлить, ведя правильный образ жизни (физические нагрузки, потребление кальция и витамина D). Факторы, способствующие развитию остеопороза: • курение; • алкоголизм; • ранняя менопауза; • недостаток физической активности. При тяжелом остеопорозе костная масса составляет всего 50% таковой 30-летнего человека. Потеря объема кости и отсутствие устойчивой обратной регуляции ведут к переломам, имеющим типичные для остеопороза места: • тела позвонков; • дистальный отдел лучевой кости; • шейка бедра; • область вертелов бедренной кости. 10.5.1. Классификация Типы остеопороза. • Постменопаузальный (тип I) - самая распространенная форма среди женщин, связанная с прекращением секреции экстрагенов. • Инволюционный (тип II) - возникает с одинаковой частотой у лиц обоего пола в возрасте старше 75 лет и связан со скрытым длительным дисбалансом между скоростью резорбции и формирования кости. • Смешанный - комбинация I и II типов (наиболее распространен). • Идиопатический - возникает у женщин в предменопаузальном периоде и у мужчин моложе 75 лет по неясным причинам. • Ювенильный - развивается у детей в препубертатном периоде по неясным причинам, исчезает самостоятельно. • Вторичный - связан с наличием ревматических заболеваний, хронических заболеваний печени или почек. 10.5.2. Клиническая картина и диагностика Клиническая картина представлена: • острым или хроническим болевым синдромом, связанным с переломом кости (чаще грудных позвонков, шейки бедренной кости); • кифозом позвоночника, приводящим к компрессии нервных корешков, болезненному локальному гипертонусу мышц. Рентгенологическая картина: • ранние изменения - увеличение межпозвонковых пространств, интенсивное затенение кортикальных пластинок, вертикальная исчерченность позвонков; • поздние изменения - переломы, вогнутость или двояковогнутость тел позвонков. 386 Дополнительные методы исследования: • денситометрия, компьютерная томография (КТ) - определение костной массы трабекулярного или кортикального слоя в поясничном отделе позвоночника; • количественная гистоморфометрия - метод оценки скорости минерализации кости после предварительного введения тетрациклина. Клинический статус пациентов представлены в табл. 10.13. и рекомендации по тренировочным занятиям Таблица 10.13. Клинический статус пациентов и рекомендации по двигательной активности (Steven N. Blair) Первоначальный статус Рекомендации Стандартный медицинский осмотр + Пациенты с остеопорозом без физикальный осмотр, в том числе анализ степени сопутствующей патологии подвижности, гибкости, болевых ощущений Пациенты с остеопорозом без сердечноСтандартный медицинский осмотр + сосудистых заболеваний, но с физикальный осмотр. Перед началом гипертонией III степени (АД >180/110 упражнений рекомендуется провести стресстест мм рт.ст.), получающие физическую умеренной интенсивности нагрузку умеренной интенсивности Проверка на пиковую физическую нагрузку и Пациенты с остеопорозом, которые ограниченную симптомами физическую имеют симптомы, указывающие на нагрузку под наблюдением врача с сердечно-сосудистые заболевания, мониторингом ЭКГ. Стандартный медицинский одышка при физической нагрузке, осмотр + физикальный осмотр, в том числе неприятные ощущения в груди, анализ степени подвижности, гибкости и учащенное сердцебиение болевых ощущений Окончание табл. 10.13 Первоначальный статус Рекомендации Пациенты с остеопорозом, имеющие высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений во время физических Таким пациентам следует упражнений: нестабильная стенокардия, выраженный стеноз отложить тренировки, аорты, неконтролируемая сердечная аритмия, пока эти проблемы не декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, будут устранены острый миокардит или инфекционные заболевания 10.5.3. Лечение Общая тактика лечения: • умеренное ограничение поступления с пищей белка и фосфора (не следует злоупотреблять мясом, рыбой, зернобобовыми), а также алкогольных напитков; • обеспечение достаточного поступления кальция с пищей или торможение его экскреции; • медикаментозное лечение. Профилактика и лечение остеопороза ранее ограничивались гормональными факторами (в частности, сокращением выработки эстрогена с приближением менопаузы), однако клинические исследования, а также исследования биологии костной ткани свидетельствуют о том, что физическая активность играет важную роль в здоровье костей - как в построении максимальной костной массы в юности, так и в торможении физического разрушения кости. 387 Глава 11. Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии Все заболевания органов репродуктивной системы женщины условно разделяют на несколько основных групп: • воспалительные заболевания; • гормонозависимые заболевания; • заболевания гиперпластического, дистрофического и опухолевого характера; • послеоперативные состояния. Методы реабилитации широко применяют при лечении заболеваний органов репродуктивной системы женщины, так как их действие направлено на основные патогенетические звенья при возникновении данной патологии. Методы восстановления, применяемые в гинекологии, включают физиотерапевтические технологии, лечебную физкультуру и медицинский массаж. Их воздействие может быть основным или вспомогательным методом в комплексе лечебных мероприятий (повышение эффективности лечения, сокращение сроков лечения, предотвращение развития рецидивов и осложнений, снижение лекарственной нагрузки на организм). Применение реабилитационных технологий у таких пациентов имеет ряд особенностей: • зависимость от дня менструации и гормональной функции яичников; • максимально раннее начало терапии; • зависимость от типа патологии; • периодичность применения физических методов с учетом характера ответных реакций; • зависимость от возрастных изменений организма женщины. Важную роль в реабилитации женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы играют методы ЛФК и медицинский массаж. Их применяют для предотвращения спаечного процесса, купирования симптомов воспаления, укрепления организма и восстановления трудоспособности. Физические упражнения и медицинский массаж способствуют усилению крово- и лимфотока, ликвидации застойных явлений в органах брюшной и тазовой областей, повышению метаболизма, ускорению репаративной регенерации тканей. ЛФК и медицинский массаж показаны при состояниях, таких как: • хронические воспалительные процессы в стадии ремиссии; • неправильное положение матки; • дисфункция яичников из-за спаечного процесса; • генитальный инфантилизм; • недержание мочи; • климактерический синдром; • реактивные неврозоподобные состояния на фоне заболеваний органов репродуктивной системы женщины. 388 11.1. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ 11.1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ Женская половая система состоит из наружных половых органов, находящихся вне костного таза, и внутренних половых органов, расположенных в полости малого таза. Наружные половые органы включают лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор, бартолиевы железы. К внутренним половым органам относят матку, яичники, маточные трубы и влагалище. Полость таза ограничена костными структурами. Функцию женской репродуктивной системы регулируют несколько гормонов, которые вырабатываются в гипофизе: • фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) влияет на процесс созревания фолликулов; изменение концентрации этого гормона влияет на процесс созревания фолликулов, что может привести к бесплодию; • лютеинизирующий гормон (ЛГ) участвует в процессе овуляции и образовании желтого тела; • пролактин влияет на регуляцию секреции молока в лактационый период женщины; кроме того, он выступает антагонистом ФСГ и ЛГ. В регуляции женской репродуктивной системы участвуют гормоны, выделяемые и другими эндокринными железами: • гормоны щитовидной железы - Т4 (тироксин), Т3 (трийодтиронин); • гормоны надпочечников - ДЭА и ДЭА-С, изменение концентрации которых также приводит к нарушению работы репродуктивной системы и, соответственно, к бесплодию женщины. Клиническая картина заболеваний репродуктивной системы женщины различается этиопатогенетической характеристикой, в связи с чем для каждого пациента подбирают индивидуальные методы реабилитации. Менопауза - нормальный физиологический процесс старения женского организма, возникающий в связи с угасанием функции яичников и завершением репродуктивного периода жизни женщины. Основные симптомы климактерического синдрома вегетативный, соматический и урогенитальный. Эндометриоз - разрастание эндометрия, выстилающего внутреннюю поверхность матки, за ее пределами; при этом наблюдают высокий выброс фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, снижение уровня прогестерона, повышение уровня пролактин и нарушение андрогенной функции коры надпочечников. Клиническая картина характеризуется болевым синдромом, нарушением менструальной функции, выделениями, интоксикацией, развитием бесплодия. Нарушение функции яичников - расстройство гормональной функции яичников вследствие воспалительного процесса или эндокринных расстройств, проявляющееся целым рядом патологических состояний. Клинически проявляется дисфункциональными маточными кровотечениями, аменореей, болевым синдромом. Выбор физических упражнений при лечении гормонозависимых заболеваний женских половых органов обусловлен характером и степенью морфологических изменений и функциональных расстройств. 389 Главные правила при назначении ЛФК и медицинского массажа - цикличность назначения и правильно подобранная нагрузка. При лечении расстройств менструального цикла упражнения выполняют с большой амплитудой движений и высокой динамичностью. Занятия гимнастикой проводят ежедневно утром, а в предменструальные и менструальные дни - 2-3 раза в день по 15-20 мин. Нагрузка должна быть высокой (субмаксимальной). При аменорее показаны ЛГ, массаж, занятия физкультурой (езда на велосипеде, лыжные прогулки, плавание, спортивные игры, гребля и др.). Проводят вибрационный массаж, массаж спины, ягодичных мышц, нижних конечностей и брюшной стенки. Исключают приемы рубления, поколачивания. Продолжительность массажа - 5-10 мин. Процедуры начинают за 3-5дней до менструации. При климактерическом синдроме рекомендуют ЛГ, массаж, прогулки в лесу (сквере), вдоль берега реки (моря), бег трусцой (вначале - чередование ходьбы и бега), езду на велосипеде, прогулки на лыжах, плавание, хвойно-солевые ванны, души (веерный, циркулярный, дождевой и др.), закаливающие процедуры, игры и др. При недостаточности яичников применяют ЛФК, вибрационный массаж поясничнокрестцовой области и промежности, грязевые аппликации (40-42 °С) на «трусики», общий массаж, плавание, сауну (баню), лыжные прогулки, игры, санаторно-курортное лечение и др. В связи с разнообразной клинической картиной гормонозависимых женских заболеваний необходим индивидуальный подход к применению реабилитационных программ. 11.1.1. Лечебная физкультура При заболеваниях женской половой системы используют несколько вариантов гимнастических упражнений - простые общеукрепляющие и специальные упражнения из разных и.п., которые зависят от характера заболевания. При назначении ЛФК женщинам с заболеваниями репродуктивной системы подбирают умеренную нагрузку, при этом исключают резкие движения, быструю смену и.п. Гинекологический массаж. Врач-гинеколог располагается между ногами больной и мягко выполняет массажные приемы. Процедуру выполняют обеими руками. Указательный и средний палец одной кисти вводят во влагалище, а пальцами другой кисти проводят массаж со стороны брюшной стенки. Пальцы, находящиеся во влагалище, не должны касаться клитора. Важно щадить уретру, не причинять боли при растяжении рубцовых сращений, перемещении матки и других манипуляциях. Технику гинекологического массажа строго дифференцируют в зависимости от заболевания, его течения и возраста больной. Выделяют пять основных приемов гинекологического массажа. • Растирание и поглаживание матки, придатков и остальных органов полости большого и малого таза с целью повышения тонуса тканей. • Растяжение патологических образований (рубцов, сращений, спаек). • Растирания связочного аппарата путем смещения матки в горизонтальном и вертикальном направлениях для повышения его тонуса и нормализации положения внутренних половых органов. • Толчкообразное давление на мышцы брюшного пресса, пристеночные и мышцы тазового дна. • Разминание внутри и снаружи мышц брюшной стенки. 390 • Противопоказания к ЛФК и медицинскому массажу: острые и подострые заболевания женских половых органов; • воспалительные заболевания с повышением температуры тела, увеличением СОЭ, признаками раздражения брюшины; • злокачественные новообразования органов малого таза и брюшной полости; • сактосальпинкс; • маточные кровотечения, менструация; • пузырно-кишечно-влагалищные свищи; • тромбофлебит тазовых вен; • послеродовой период (2-3 мес), послеабортный период; • опоясывающие боли во время выполнения ЛФК и массажа. 11.1.2. Физиотерапия Преформированные физические факторы - важная составляющая в профилактике и лечении акушерской и гинекологической патологии. Противопоказания для использования преформированных физических факторов (физиотерапии) при лечении заболеваний органов репродуктивной системы женщины: • объемные образования яичников функциональные кисты, истинные доброкачественные опухоли (кисты, кистомы, тератомы, фибромы, гормональноактивные опухоли яичников); • злокачественные образования яичников и матки и состояния после удаления таких образований; • нарушения менструального цикла, обусловленные хромосомными аберрациями и генными мутациями; • генитальный туберкулез (исключая посттуберкулезные изменения); • гнойные (при отсутствии оттока гноя) воспалительные процессы матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки; • острые воспалительные процессы влагалища (кольпит), кондиломы вульвы и влагалища, лейкоплакия и крауроз вульвы и влагалища; • патологические изменения шейки матки, требующие адекватного хирургического лечения (лейкоплакия, эритроплакия, дисплазия, поражение вирусом папилломы человека). 11.1.3. Психотерапия Психокоррекцию обязательно включают в комплекс лечения женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы. Одна из важных задач психотерапии создание условий для правильного отражения в сознании женщины особенностей ее заболевания. В связи с этим необходимо выяснить конкретные ошибки в суждении больной о своем состоянии, которые затем врач устраняет с помощью логической аргументации, обращая при этом особое внимание на положительную динамику патологического процесса. При хронических гинекологических заболеваниях, часто сопровождающихся изменением психического состояния больной, а также деятельности вегетативной и сердечнососудистой систем, проводят аутогенную тренировку. 391 11.2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55-70%) в структуре гинекологических заболеваний. Их классифицируют в зависимости: • от локализации процесса - заболевания нижнего отдела гениталий, матки, придатков матки, шейки матки; • типа возбудителя: - специфические - заболевания, передаваемые половым путем (возбудители трихомонада, гонококк, хламидия, бледная трепонема, микоплазма, уреаплазма и др.); - - неспецифические - развиваются под влиянием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, стрептококки, протеи, синегнойная палочка и др.). Клиническая картина воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий включает синдром микробной интоксикации, воспаление, кожный зуд и иммунную дисфункцию. Основные жалобы пациентов при воспалительных заболеваниях матки и придатков матки связаны с выделениями из влагалища, болевым синдромом внизу живота с иррадиацией в крестцовые и паховые области, симптомами интоксикации. Лечение женских воспалительных заболеваний зависит от типа и стадии заболевания. Основные методы лечения - применение этиотропных (непосредственно влияющих на возбудитель) препаратов местно и внутрь; местное применение антисептиков и дезинфицирующих растворов; десенсибилизирующая терапия; витаминотерапия; иммунопрофилактика. Лечение любых воспалительных заболеваний женских половых органов проводят с включением всех основных технологий восстановления - физиотерапевтических методов лечения, ЛФК и медицинского массажа, обладающих бактерицидным, микоцидным, противовоспалительным, антиэкссудативным, вегетокорригирующим, седативным, иммуностимулирующим и анальгетическим эффектами. 11.3.1. Лечебная физкультура ЛФК и медицинский массаж - неотъемлемые средства восстановительной терапии при лечении воспалительных заболеваний в гинекологической практике. Основные задачи медицинской реабилитации: • улучшение нервно-психического состояния; • ликвидация остаточных явлений воспаления; • борьба с последствиями гиподинамии; • общее укрепление организма женщины и восстановление трудоспособности. Особое значение в лечебной физкультуре придают упражнениям, усиливающим кровообращение в тазовой области. К ним относят сгибания, наклоны и повороты туловища, выполняемые с максимальной амплитудой и из различных и.п. (стоя, сидя, стоя на коленях, лежа на спине и на животе) (рис. 11.1). Кроме того, повышению общего тонуса организма способствуют различные варианты ходьбы: с подниманием на носки, с высоким подниманием коленей, с махом прямой ногой вперед, скрестным шагом, с выпадом вперед, в полуприседе, в приседе и др. У данной группы пациентов проводят общеразвивающие, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление и изометрические, упражнения с гимнастической палкой, гантелями и на тренажерах. Все упражнения в примерном 392 комплексе ЛФК направлены на ускорение кровообращения в тазовой области: сгибание, наклоны, повороты, вращение туловища, а также движения в тазобедренном суставе. При воспалительных заболеваниях рекомендуют ходьбу, которая усиливает деятельность мышц, связанных с тазобедренными суставами, и улучшает кровообращение в органах малого таза. Для предотвращения спаечного процесса применяют упражнения, изменяющие положение органов брюшной полости, малого таза и внутрибрюшного давления: Рис. 11.1. Примерный комплекс лечебной гимнастики при гинекологических заболеваниях • переход из положения лежа на спине в положение сидя без помощи рук, без опоры ногами; • отжимание на руках в и.п. лежа на животе с одновременным поочередным подниманием прямых ног; • наклоны, повороты и вращения туловища в и.п. стоя; • упражнения со скалкой, приседания, упражнения в бросках и ловле мячей. 393 11.3.2. Массаж Массаж применяют при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов - гинекологический массаж, общий классический массаж, а при сопутствующем бесплодии - вибрационный массаж поясницы, нижнего отдела живота и приводящих мышц бедра. При воспалительных заболеваниях органов репродуктивной системы женщины применяют вагинальный массаж (проводит только врач-гинеколог), вибрационный, сегментарно-рефлекторный и точечный массаж. 11.3.3. Физиотерапия Бактерицидные и микоцидные методы • Коротковолновое ультрафиолетовое (КУФ) облучение. Процедуру проводят, используя излучение в диапазоне волн 180-280 нм. Начиная с 1 биодозы, добавляя по 1 биодозе через день; на курс - 5-6 процедур. • Полуванны с калия перманганатом. Используют сидячие ванны с 5% раствором перманганата калия, температура воды - 36 °С, ежедневно по 10 мин; на курс - 8-10 процедур. • Электрофорез цинка. Применяют 2% раствор цинка, внутривлагалищную методику; сила тока - 1-2 мА, ежедневно по 20 мин; на курс - 10 процедур. • Местную озонотерапию применяют в четырех вариантах: - простые инстилляции озонированной дистиллированной воды; - проточные инсуффляции мелкодисперсной взвеси озонированной дистиллированной воды; - проточные инсуффляции смеси О2/О3 с предварительным увлажнением зоны обработки озонированной дистиллированной водой; - комбинированные проточные инсуффляции смеси О 2/О3 в сочетании с мелкодисперсной взвесью озонированной дистиллированной воды. Методы для уменьшения и (или) ликвидации болевого синдрома • Импульсная электротерапия: диадинамотерапия, амплипульстерапия, интерференцтерапия местно по общепринятой методике ежедневно или через день; на курс - 8-10 процедур. • Электро-, ДДТ-, СМТ-, интерференцфорез обезболивающих препаратов местно по общепринятой методике ежедневно; на курс - 5-10 процедур. Методы, обладающие противовоспалительным и антиэкссудативным эффектами • Локальная криотерапия: местная методика, на курс - 3-5 процедур. • Лазеротерапию проводят на область промежности, вагинально, ректально или на бедренные сосуды ежедневно; на курс - 8-10 процедур. • СУФ-облучение в эритемных дозах: начинают с 2-3 биодоз, прибавляя по 1 биодозе, ежедневно; на курс - 8 процедур. • Электроили фонофорез антибиотиков и растительных противовоспалительных препаратов проекции патологического очага: вагинально или ректально, ежедневно; на курс - 10-12 процедур. 394 • Комбинированная пелоидотерапия области трусиковой зоны и магнитотерапия: ежедневно или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день; на курс - 12-15 процедур. • УВЧ-терапия: применяют низкоинтенсивное УВЧ-поле (27,12 МГц) на область промежности, по продольной методике, нетепловая доза (мощность - 30 Вт), ежедневно по 10 мин; на курс - 6-10 процедур. • Электростатический массаж («глубокая осцилляция тканей») аппаратом «Хивамат» на трусиковую и пояснично-крестцовую области; начинают с высоких (80-200 Гц) и заканчивают низкими (5-25 Гц) частотами (по противовоспалительной методике); по 1015 мин ежедневно; на курс - 6-10 процедур. • Структурно-резонансная терапия. Воздействие проводят низкоинтенсивными электромагнитными полями на аппарате «РЕМАТЕРП» по гинекологической методике (№ 43); ежедневно по 43 мин; на курс - 6-10 процедур. • Фототерапию поляризованным светом проводят на аппаратах «Биоптрон», длина волн 480-3400 нм, 2 раза в день по 10 мин; курс - 7-10 дней. Методы, обладающие вегетокорригирующим и седативным эффектами • Гальванизация воротниковой области по Щербаку: ежедневно, на курс - 10-15 процедур. • Гальванизация по глазнично-затылочной методике: ежедневно, на курс - 10 процедур. • Электрофорез седативных препаратов, брома: ежедневно, на курс - 10 процедур. • Нирвана (виртуальная акустическая и обонятельная реальность (для нормализации психоэмоционального состояния): ежедневно, на курс - 15-20 процедур. • Азотные ванны: температура 36 °С, на курс - 10 процедур. • Хвойные ванны: температура 36-37 °С, на курс - 10-12 процедур. • Массаж сегментарно-рефлексогенных зон: ежедневно, на курс - 10-15 процедур. • Хромотерапия (селективная) - применение синего (зеленого) цвета для подавления психоэмоционального напряжения и нормализации процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга. Ежедневно по 20 мин, на курс - 10-15 процедур; возможно сочетание с гидротерапией (ванна Каракалла). • Вибромассажная релаксация: частота вибрации - 8,33, 53,3 и 46,66 Гц, по 15 мин ежедневно; на курс - 10 процедур. • Аудиовизуальная релаксация: использование музыкотерапии по программам релаксации, по 15-20 мин ежедневно; на курс - 10 процедур. • Лазерное облучение крови (ЛОК): надвенное облучение в кубитальной области красным излучением (длина волны - 0,63 мкм), мощность - 40 мВ, непрерывный режим, по 4-8 мин ежедневно; на курс - 8-10 процедур. • Сухой гидромассаж проводят на гидромассажных аппаратах со специальной эластичной мембраной, которая располагается между пациентом и водной средой, используют программу релаксации; по 15-20 мин ежедневно; на курс - 10 процедур. • Роботизированную биомеханику с применением методов биологической обратной связи назначают для улучшения кровоснабжения органов малого таза за счет индивидуально подобранного режима физических упражнений на данную область: по 1520 мин ежедневно; на курс - 10 процедур. 395 11.4.1. Методы, обладающие гормонокорригирующим эффектом • Эндонозальный электрофорез витаминов группы В: ежедневно, на курс - 8-10 процедур. • УВЧ-терапия трансцеребрально. В первой половине курса процедуры проводят через день, во второй - через два дня на третий; на курс - 8-10 процедур. • Электрофорез меди и цинка по циклической методике на область малого таза. В первую фазу менструального цикла вводят препараты меди, а во вторую - цинка; на курс - 20 процедур. • Электростимуляция шейки матки. Используют монополярные импульсы прямоугольной формы, частота - 12,5 Гц, сила тока - до ощущения безболезненной вибрации, по 5 мин ежедневно, начиная с 5-7-го дня менструального цикла, 2 цикла подряд; на курс - 8-10 процедур. • СМТ-терапия на область матки. Процедуру проводят по цервикально-крестцовой методике, I, II РР; частота модуляции - 30 Гц, возрастающая глубина модуляции на 50-75100%, посылка-пауза - 4-6 с, по 5-10 мин, ежедневно, начиная с 5-7-го дня менструального цикла; на курс - 8-10 процедур. 11.4.2. Иммуностимулирующие методы • Гелиоталассотерапия - солнечные ванны по умеренному режиму и морские купания по режиму слабой холодовой нагрузки, ежедневно; на курс - 15-20 процедур. • СУФ-облучение в субэритемных дозах (см. раздел 11.3.3). • Пантовые ванны: температура 36-37 °С, на курс - 10-12 процедур. Используют также методы для уменьшения и (или) ликвидации болевого синдрома и методы, обладающие вегетокорригирующим и седативным эффектами (см. раздел 11.3.3). 11.5. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ, ДИСТРОФИЧЕСКИХ И ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Гинекологические заболевания гиперпластического, дистрофического и опухолевого характера развиваются на фоне патологии эндокринной и иммунной систем, воспалительных процессов гениталий женщины. К ним относят доброкачественные и злокачественные новообразования, миому, гиперпластические и дистрофические изменения в шейке матки, эрозию и псевдоэрозию. Миому матки обнаруживают у женщин старше 30 лет - в 15-17% случаев, среди гинекологических больных - в 10-27%. По морфогенетическим признакам выделяют три формы миом - простые, пролиферирующие и предсаркомы. Клиническая картина зависит от локализации, размеров, возраста и других параметров. Общие симптомы - боли и кровотечения, связанные и не связанные с менструальным циклом и их последствия (анемия, гемодинамические нарушения). Эрозия (язва) шейки матки - нарушение целостности или изменение слизистой ткани влагалищной части шейки матки. Различают два основных вида эрозии - истинную (эндоцервикоз) и фоновую (псевдоэрозия, эктопия). Клиническая картина характеризуется появлением кровяных выделений из половых путей. Гимнастические упражнения улучшают крово- и лимфообращение в органах малого таза, повышают мышечный тонус, однако назначение средств ЛФК должно строго контролироваться врачом. 396 Глава 12. Нутритивная поддержка в медицинской реабилитации 12.1. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ Белково-энергетическая недостаточность при различных заболеваниях и ее тесная связь с развитием осложнений обусловливают потребность в надежных методах диагностики и коррекции, когда еще можно предотвратить необратимые дистрофические изменения в органах. Оценка питательного статуса (ПС) - первостепенный шаг в лечении пациента и коррекции белково-энергетической недостаточности. 12.1.1. Анамнез К анамнестическим признакам возможных нарушений питательного статуса относят следующие: • изменение динамики массы тела, пищевого рациона и аппетита по воспоминаниям больного и его родственников, записям в амбулаторной медицинской карте; • операции на органах пищеварения; • химио- и радиотерапия; • злоупотребление алкоголем; • социально-экономическое и семейное положение; • анорексия, диспепсия, рвота, диарея; • беременность, лактация, патологические менструации; • острая или хроническая кровопотеря; • частые инфекционные заболевания; • заболевания, приводящие к нарушению жевания, глотания. 12.1.2. Клиническая картина К клиническим признакам недостаточности питания относят патологические изменения: кожи - потеря кожной эластичности и подкожной жировой клетчатки, морщины, шелушение, депигментация, ксероз, фолликулярный гиперкератоз, петехии, экхимозы, перифолликулярные кровоизлияния, бледность; волос - диспигментация, выпадение; истончение, спиральное закручивание, выпрямление и ногтей - койлонихия, ломкость, бороздчатость, расслоение; глаз - бляшки Бито, ксероз, кератомаляция, васкуляризация роговицы, ангулярное воспаление век, светобоязнь, офтальмоплегия, нарушение сумеречного зрения; ротовой полости - хейлоз, ангулярный стоматит, гунтеровский глоссит, атрофия и изъязвление сосочков языка, малиновый язык и его трещины, разрыхление и кровоточивость десен, ослабление фиксации и выпадение зубов; опорно-двигательного аппарата - чрезмерное выпячивание костей скелета, мышечная слабость, боль в костях; мышц - гипотрофия, мышечная болезненность; 397 психоневрологического статуса - раздражительность, слабость, депрессия, нарушения сна и внимания, сонливость, снижение умственной и физической работоспособности, утрата глубоких сухожильных рефлексов, судороги, гиперестезии, периферическая нейропатия; другие проявления - похудение лица, отеки, диарея или запоры, медленное заживление ран, анорексия, извращение вкуса. Ведущие клинические признаки недостаточности ПС: • синдром прогрессирующей потери массы тела; • астеновегетативный синдром; • стойкое снижение работоспособности, в том числе профессиональной; • синдром полигландулярной эндокринной недостаточности; • морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия, сокоотделения, нарушение переваривания и всасывания, дисбактериоз и др.); супрессия • циркуляторная гипоксия органов и тканей; • иммунодефициты; • полигиповитаминозы. 12.1.3. Масса тела Масса тела (МТ) - наиболее простой и информативный показатель трофического статуса. Расчет идеальной массы тела (МТ ид) осуществляют по следующим формулам. Формула Брока: МТид (кг) для мужчин = рост (см) - 100 МТид (кг) для женщин = рост (см) - 105. Формула Бругша: - при росте 155-165 см: МТид (кг) = рост (см) - 100; - при росте 165-175 см: МТид (кг) = рост (см) - 105; - при росте >175 см: МТид (кг) = рост (см) - 110. Если определить фактическую массу тела (МТ факт)на весах в вертикальном положении невозможно (например, по тяжести состояния больной не может стоять, а весы-кровать отсутствуют), она может быть определена по формуле: МТфакт(кг) = (457 х Р х ОжхОзх Обедр) / (0,98 х Обедр+ 1,6 х Оз), где Р - рост (м); Ож - окружность живота на уровне талии (м); Оз - окружность запястья (м); Обедр - окружность бедра посередине между большим вертелом и наружным мыщелком (м). Все параметры в формуле используют в метрах. Избыток массы тела (преобладание фактической массы тела над идеальной) рассчитывают по формуле: Избыток массы тела (%) = МТфактх 100% / МТид - 100. Оценка избытка массы тела: - 1-10% - вариант повышенного питания; 398 - более 10% - избыточное питание (ожирение): - 10-29% - I степень; - 30-49% - II степень; - 50-99% - III степень; - 100% и более - IV степень ожирения. Дефицит массы тела (ДМТ) характеризует выраженность недостаточности питания, рассчитывают его по формуле: ДМТ (%) = (МТид - МТфакт) / МТид х 100%, где МТфакт - масса тела фактическая (кг). Для скрининговой оценки состояния питания используют индекс массы тела (ИМТ) , отражающий изменение состояние питания как в сторону истощения, так и ожирения: ИМТ (кг/м2) = МТфакт (кг) / Р2 (м2), где МТфакт - фактическая масса тела (кг); Р - рост (м). • При адекватном трофическом статусе у взрослых людей ИМТ составляет в среднем 19,5-25,9 кг/м2. • Уменьшение ИМТ <18,5 кг/м2 рассматривают как истощение и показание к нутритивной поддержке. • Снижение ИМТ до 17 кг/м2 свидетельствует о значительном, а <16 кг/м 2 - о предельном истощении. • При ИМТ <18,5 кг2 выявляется взаимосвязь с повышением летальности. • Выживание пациентов с ИМТ <10 кг/м 2 у женщин и <12 кг/м2 у мужчин наблюдают крайне редко. Нормальное значение ИМТ зависит от пола и возраста человека (см. табл. 2.1). При ампутированных конечностях или их частей должную массу тела определяют с учетом стандартной весовой доли утраченного сегмента: • вся рука - 6,5%; • плечо - 3,5%; • предплечье - 2,5%; • кисть - 0,8%; • вся нога - 18,6%; • стопа - 1,8%. 12.1.4. Антропометрические исследования При оценке динамики изменений питательного статуса определяют окружность плеча (Оп) в его средней трети нерабочей руки, толщину кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) с помощью калипера. Расчетным методом определяют окружность мышц плеча (ОМП), которая характеризует состояние мышечного (соматического) пула белка: ОМП (см) = Оп (см) - 0,314 х КЖСТ (мм). Ввиду необходимости сложных расчетов реже используют показатель площади мышц в средней трети плеча (ПМП): 399 ПМП (см2) = (Оп - 0,314 х КЖСТ)2 / 4 х π, где Оп - окружность плеча (см); КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом (мм); π постоянная величина, равная 3,14. Нормальные значения ПМП составляют в среднем для мужчин 51 см 2, для женщин - 27 см2. С учетом подкожного жира и размеров кости для оценки состояния питания целесообразнее использовать корригированную площадь мышц плеча (ПМП кор) в зависимости от пола пациента: ПМПкор (см2) (для мужчин) = (Оп - 0,314 х КЖСТ)2 - 10 / 4 х π; ПМПкор (см2) (для женщин) = (Оп - 0,314 х КЖСТ)2 - 6,5 / 4 х π. Минимальные допустимые значения для ПМП составляют 9-11 см2. Вычислить общую мышечную массу тела (ОММТ) можно и с использованием ПМП кор; нормальные значения ОММТ составляют в среднем для мужчин 30 кг, для женщин - 17кг: ОММТ (кг) = рост (см) х (0,0264 + 0,0029 х ПМПкор). 12.1.5. Лабораторные биохимические критерии К лабораторным биохимическим критериям оценки состояния трофического статуса относят фракции белка плазмы крови (табл. 12.1): • общий белок; • альбумин; • трансферрин; • транстиретин (преальбумин); • ретинолсвязывающий белок. Скорость изменения их концентрации в плазме зависит от периода полураспада этих висцеральных белков. Чем выше скорость синтеза изучаемого белка и меньше период его полураспада, тем большей информативностью обладает его исследование для ранней диагностики изменений состояния питания. Альбумин синтезируется печенью и имеет период полураспада около 20 дней. Большая часть альбуминового пула (60-70%) находится вне сосудов, и лишь меньшая и относительно постоянная - в сосудистом русле. При недостаточном поступлении белка в организм происходят снижение скорости синтеза альбумина, увеличение времени его распада, перераспределение его из интерстициального пространства в сосудистое русло. Снижение уровня трансферрина плазмы крови, относящегося к бета-глобулинам, содержащегося только в крови и имеющего гораздо меньший период полураспада (8 дней), предшествует снижению уровня альбумина и является более информативным признаком истощения висцерального пула белка. Сходный период полураспада имеет трансферрин, который можно рассчитать через общую железосвязывающую способность плазмы крови (ОЖСС): Трансферрин (мг/дл) = 0,8 х ОЖСС (мкг/дл) - 43. Высокочувствительные индикаторы уменьшения поступления белка и энергии транстиретин (тироксинсвязывающий преальбумин) и ретинолсвязывающий белок с периодами полураспада 2 сут и 12 ч соответственно. Таблица 12.1. Белковые маркеры питательного статуса Белки Период полураспада, дни Норма 400 Альбумин 20 Трансферрин 8 Транстиретин 2 Ретинолсвязывающий белок 0,5 12.1.6. Показатели иммунного статуса 35-50 г 2,0-3,2 г 0,18-0,24 г 30-60 мг К показателям, отражающим иммунный статус, относят абсолютное количество лимфоцитов в крови и кожную реактивность на антигены. Уменьшение абсолютного числа лимфоцитов крови характеризует выраженность супрессии иммунной системы: Абсолютное число лимфоцитов (тыс. в мкл) = % лимфоцитов х количество лейкоцитов (тыс. в мкл) / 100. Показатель, подтверждающий иммуносупрессию, - кожная проба микробным антигеном (туберкулин), отражающая гиперчувствительность замедленного типа. Папулы (инфильтрация кожи) в области предплечья размером менее 5 мм, оцениваемые через 2448 ч, указывают на иммунологическую анергию. 12.1.7. Исследование мочи Наряду с окружностью мышц плеча для оценки соматического пула белка и степени недостаточности питания важное значение имеет креатинино-ростовый индекс (КРИ), рассчитываемый на основе фактической суточной экскреции креатинина (ФЭК) с мочой: КРИ (%) = ФЭК (мг Количество выводимого с мочой креатинина зависит от массы мышц и увеличивается по мере роста пациента. Идеальная экскреция креатинина (ИЭК) с суточной мочой составляет 23 мг/кг для мужчин и 18 мг/кг для женщин и зависит от пола и роста. При истощении мышечной массы наблюдают снижение экскреции креатинина с мочой и уменьшение КРИ, что отражает степень недостаточности питания. 12.1.8. Определение степени выраженности недостаточности питания На основании выраженности изменений показателя каждого критерия оценки состояния питания выделяют три степени недостаточности питания (легкую, среднюю и тяжелую), определяемые путем суммирования баллов (табл. 12.2). Состояние питания можно определить на основании прогностического гипотрофии (ПИГ), в зависимости от имеющихся для анализа критериев: индекса ПИГ (%) = 140 - 1,5 (А) - 1 (Оп) - 0,5 (КЖСТ) - 20 (Л), где А - содержание альбумина в сыворотке крови (г/л); О п - окружность средней трети плеча (см); КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом (мм); Л - абсолютное число лимфоцитов в крови (тыс. в мкл). Таблица 12.2. Определение степени недостаточности питания с ее балльной оценкой Показатель Нормальное значение ИМТ, кг2: 18-25 лет >25 лет 23-18,5 26-19 ОП, см: мужчины 29-26 28-25 женщины КЖСТ, мм: 10,5-9,5 14,5-13 Недостаточность питания легкая средняя тяжелая 18,4-17 16,9-15 <15 <15,5 18,9-17,5 17,4-15,5 25,9-23 22,9-20 24,9-22,5 22,4-19,5 9,4-8,4 8,3-7,4 <20 <19,5 <7,4 401 мужчины женщины ОМП, см: 12,9-11,6 11,5-10,1 <10,1 25,7-23 23,4-21 мужчины женщины Общий белок, г ≥65 Альбумин, г ≥35 Трансферрин, г ≥2,0 Абс. число лимфоцитов, тыс. в мкл >1,8 Сумма баллов 24 Оценка ПИГ: 20,4-23 18-20,3 <18 20,9-18,8 18,7-16,4 <16,4 64-55 54-45 <45 34-30 29-25 <25 1,9-1,8 1,7-1,6 <1,6 1,8-1,5 1,4-0,9 <0,9 24-18 17-9 <9 • 0-20% - нормальный статус питания (эйтрофия); • 21-30% - гипотрофия I степени (легкая); • 31-50% - гипотрофия II степени (средней тяжести); • >50% - гипотрофия III степени (тяжелая). На основании четырех показателей (содержание альбумина и трансферрина в сыворотке крови, КЖСТ и кожной реактивности на любой микробный антиген) рассчитывают прогностический нутриционный индекс (ПНИ): ПНИ (%) = 158 - 1,66 (А) - 0,78 (КЖСТ) - 20 (Тр) - 5,8 (КР), где А - альбумин сыворотки крови (г/л), КЖСТ - толщина кожножировой складки над трицепсом (мм); Тр - трансферрин крови (г/л); КР - кожная реактивность на любой микробный антиген (0 - нет реакции, 1 - папула до 5 мм, 2 - папула более 5 мм). Прогностический нутриционный индекс (ПНИ) используют при оценке прогноза и исхода заболеваний, а также предполагаемой степени риска оперативного вмешательства: • при ПНИ менее 40% риск операции минимален и прогноз благоприятен; • при ПНИ 40-50% - степень риска средняя; • при ПНИ более 50% - высокий риск операции и прогноз сомнительный. 12.1.9. Определение типа нарушения питательного статуса Оценку питательного статуса проводят путем определения признаков белковой недостаточности, которые можно установить на основании данных о распределении белка в организме. Белок подразделяют на структурный, лабильный и полулабильный. Два последних вида белка непосредственно участвуют в обменных процессах и формируют два пула. • Соматический пул белка представлен в основном скелетной мускулатурой; его оценивают на основании антропометрических показателей. • Висцеральный пул белка отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние кроветворения и иммунитета; его оценивают на основании: - лабораторных методов (общий белок плазмы транстиретин, ретинолсвязывающий белок); крови, альбумин, трансферрин, - показателей иммунного статуса (абсолютное содержание лимфоцитов в крови, кожная реакция на антигены). Типы истощения 402 При гипотрофии пациента можно установить тип истощения (табл. 12.3). • Истощение по типу маразма: • продолжительный период заболевания; • уменьшение массы скелетной мускулатуры; • значительное снижение массы тела (до 80% идеальной МТ); • истощение запасов жира и соматического пула белка; • сохранность висцерального пула белка. • Истощение по типу квашиоркора: - масса тела сохранена, может быть даже повышена по сравнению с идеальной МТ; - относительно сохранен соматический пул белка; - истощен висцеральный пул белка: ◊ дефицит сывороточного альбумина, трансферрина; ◊ низкий уровень лимфоцитов; ◊ сниженные или отрицательные тесты клеточного иммунитета. • Истощение по смешанному типу (маразматический квашиоркор): • снижение массы тела; • истощение запасов жира в организме, соматического и висцерального пулов белка; • выраженный иммунодефицит. Таблица 12.3. Типы нарушения питательного статуса Тип истощения Критерий оценки Масса тела маразм маразматический квашиоркор квашиоркор Нормальная повышена Истощены Сохранены Понижена Запасы жира Соматический пул Истощен Сохранен белка Висцеральный пул Сохранен Истощен белка Иммунодефицит Возможен Характерен Определение состава тела или Понижена Истощены Истощен Истощен Выраженный Особую значимость при оценке питательного статуса имеет определение состава тела, под которым понимают количественное соотношение основных соматических компонентов, обладающих различной метаболической и функциональной активностью. К ним относят мускульный, жировой и костный компоненты. Наиболее функционально активной, обеспечивающей биологическую деятельность организма, является многокомпонентная обезжиренная составляющая тела - тощая масса тела (ТМТ), или безжировая масса тела (БМТ). Жировая ткань более лабильна, менее активна и составляет жировую массу тела (ЖМТ). Если ТМТ - показатель белкового обмена, то ЖМТ отражает энергетический обмен. Для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из составляющих общей массы тела (ОМТ): ОМТ (кг) = ТМТ (кг) + ЖМТ (кг). 403 В норме ЖМТ в организме взрослого человека составляет 10-30% ОМТ. Однако ЖМТ очень вариабельна и зависит от пола и возраста человека (табл. 12.4). При содержании жира в организме менее 7,5% выявляют дистрофические изменения со стороны внутренних органов. Критическая величина содержания жира в организме, после которой могут наступить необратимые патологические процессы, - 3%. Наряду с абсолютными показателями определяют соотношение тканевых компонентов, выраженное в процентах от массы тела, по формуле: % компонента = общее количество компонента (кг) х 100 / МТ факт (кг). Таблица 12.4. Нормальные значения содержания жира в организме взрослого человека Нормальная жирная масса тела, % до 30 лет после 30 лет Мужчины 14-20 17-23 Женщины 17-24 20-27 Наиболее распространенные методы определения ЖМТ - калиперметрический и окружностный. Пол В основе калиперметрического метода лежит измерение с помощью калипера толщины кожно-жировой складки в нескольких точках: • на уровне средней трети плеча над бицепсом и трицепсом; • под углом правой лопатки; • под правой паховой областью на расстоянии 2-3 см выше пупартовой связки. Окружностный метод основан на измерении окружности различных частей тела (в см): % жира у мужчин = (0,74 х Ож) - (1,249 х Ош) + 0,528; % жира у женщин = (1,051 х Об) - (1,522 х Оп) - (0,879 х Ош) + (0,326 х Ож) + (0,597 х Обедр) - 0,707, где Ож - окружность живота на уровне пупка; О ш - окружность шеи на уровне перстневидного хряща; Об - окружность бицепса напряженной руки; Оп - окружность плеча на уровне средней трети; Обедр - окружность бедра, измеренная на уровне ягодичной складки. Тощая масса тела (ТМТ) состоит из скелетной мускулатуры - 30%, массы висцеральных органов - 20%, костной ткани - 7%. По мере развития гипотрофии усвоение белка в ЖКТ нарушается, и начинается использование тканевых белков для пластических и энергетических целей. Если организм человека в процессе голодания может использовать более 90% запасов жира, то только 2030% белковых запасов могут утилизироваться для эндогенного покрытия энергетических и пластических потребностей. Дальнейшее белковое истощение приводит к смерти. Расход белков происходит на 80% за счет мышц, на 18% за счет гемоглобина и на 2% за счет сывороточного альбумина. Вначале сокращается мышечная масса, используются белки плазмы и висцеральные белки, затем нарушается белковое обеспечение адаптационных возможностей организма. Фактическая суточная экскреция креатинина (ФЭК) позволяет рассчитать ТМТ: ТМТ (кг) = 0,029 х ФЭК (мг/сут) + 7,39. Уменьшение ТМТ свидетельствует о преобладании катаболических процессов над анаболическими, т.е. является признаком развития синдрома гиперметаболизма либо белково-энергетической недостаточности. 404 В последние годы широко используют неинвазивный биоимпедансометрический метод оценки состава тела, основанный на измерениях импедансов (сопротивлений) тела при пропускании между определенными участками тела переменного электрического тока, величина которого не превышает 1-2 мА, что совершенно неопасно для здоровья пациента и не сказывается на функционировании его органов. 12.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ 12.2.1. Определение потребности в белке и азотистого баланса Суточную потребность в белке рассчитывают путем определения суточной потери азота. Для того чтобы весь вводимый азот использовался на пластические цели, необходимо каждый грамм вводимого азота обеспечивать 150 ккал за счет углеводов и (или) жиров. Потребление белка в сутки в норме составляет 0,75 г Необходимое количество азота в сут (г) = общее количество энергозатрат / 150; Суточная потребность в белке (г) = (общий азот суточной мочи + 6) х 6,25. Направленность белкового метаболизма (анаболизм, катаболизм) определяют на основании оценки азотистого баланса, который считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена. Азотистый баланс (АБ) представляет собой разницу между поступлением азота и его выделением. • Положительный АБ (задержка азота) развивается: - в случае активного роста; - в периоде реконвалесценции, когда часть усвоенного азота используется для построения новых тканей. • Отрицательный АБ (потери азота) развивается: - при состояниях, сопровождающихся усилением катаболизма или нулевым катаболизмом (азотистое равновесие), который характерен для здорового взрослого человека, адаптированного к определенному пищевому рациону, условиям труда и факторам внешней среды; - азотистый баланс становится все более отрицательным по мере уменьшения поступления энергетического субстрата ниже потребностей организма; - травмы и болезнь оказывают влияние на величину азотистого баланса; в период стресса, обусловленного травмой или тяжелым заболеванием, после хирургической операции повышается выделение азота с мочой, и АБ, при невозможности компенсировать потери азота, становится отрицательным. Для увеличения массы тела необходим положительный азотистый баланс не менее 4 г/сут. Положительный азотистый баланс обеспечивается не только адекватным поступлением белка и аминокислот, но и достаточной калорийностью пищи: АБ (г/сут) = азот поступления - азот потерь. Белки содержат в среднем 16% азота, а 1 г азота соответствует 6,25 г белка и 25 г мышечной массы. Потеря 20-30 г азота в сутки эквивалентна потере 125-188 г белка, что соответствует 500-750 г мышечной массы. Соответственно, азот поступления можно рассчитать по формуле: Азот поступления = введенный белок (г) / 6,25. 405 Введенный белок соответствует количеству белка, полученному с пищей, и рассчитывается на основании химического состава продуктов. При парентеральном питании количество поступившего азота можно определить, зная его содержание в растворе аминокислот. АБ = введенный белок (г/сут) / 6,25 - азот мочевины мочи (г/сут) х 1,25 - 4 дополнительные потери азота (по дренажам, желудочному зонду, с раневым отделяемым) (г/сут). Суточная потребность в белке может быть определена по средней потребности в белке, исходя из фактической массы тела, и составляет 1-2 г/кг/сут в зависимости от тяжести состояния больного (табл. 12.5): • легкое - 1 г/кг/сут; • средней тяжести - 1,5 г/кг/сут; • тяжелое - 2 г/кг/сут. Таблица 12.5. Потребность в белке взрослого человека в зависимости от характера заболевания Характер заболевания Потребность в белке,г Здоровый человек 0,6-0,8 Больной на стационарном лечении 0,8-1,0 Для купирования белкового дефицита 1,1-1,5 Энтеропатии с потерей белка >1,5 Почечная или печеночная недостаточность (без гемодиализа) >0,55 Почечная недостаточность с гемодиализом 1,0-1,2 Обширные оперативные вмешательства 1,1-1,5 Тяжелая травма 1,5-2,0 Ожоги 1,5-2,5 12.2.2. Определение энергопотребности организма Исходя из среднесуточных энерготрат относительно здорового взрослого человека в условиях покоя на 1 кг фактической МТ, основной обмен у мужчин составляет 25 ккал/кг/сут, у женщин - 20 ккал/кг/сут. Для покрытия энергопотребности взрослого человека на фоне умеренной физической активности и специфического динамического действия пищи в сутки необходимо приблизительно 30 ккал (130 кДж) на 1 кг фактической МТ, что для мужчины весом 75 кг и среднего роста составляет 2250 ккал (9300 кДж). Без прямой калориметрии можно приблизительно оценить действительную потребность в калориях на основании уравнения ХаррисаБенедикта (расчетный метод), которое служит для определения основного обмена (ОО) (или основных энергетических потребностей организма - ОЭП) (ккал/сут) в покое. ОЭП мужчины = 66,47 + (13,75 х МТ) + (5 х Р) - (6,76 х В); ОЭП женщины = 655,1+ (9,56 х МТ) + (1,85 х Р) - (4,68 х В), где МТ - масса тела (кг); Р - рост (см); В - возраст (годы). При стрессовых ситуациях, и в частности при повреждениях, основной обмен увеличивается. Во время лихорадки уровень метаболизма возрастает приблизительно на 10-12% на каждый градус при повышении температуры тела выше 37 °С. Для того чтобы учесть двигательную активность и стрессовый фактор болезни, полученный результат по 406 уравнению Харриса-Бенедикта следует умножить на коэффициенты метаболической активности (табл. 12.6), используя расчетное уравнение: ИРЭ = ОО х ФА х ТФ х ФС х ФДМТ, где ИРЭ - истинный расход энергии (или общие энерготраты); ОО - основной обмен (или ОЭП); ФА - фактор активности; ТФ - температурный фактор; ФС - фактор стресса; ФДМТ - фактор дефицита массы тела Таблица 12.6. Коэффициенты метаболической активности энергетических потребностей по уравнению Харриса-Бенедикта для определения Фактор, влияющий Режим, температура Значение на энергетические или особенность коэффициента потребности заболевания Фактор активности (ФА) Постельный режим 1,1 Палатный режим 1,2 Общий режим 1,3 Тяжелая физическая нагрузка, занятия спортом 1,5 Температурный фактор <38,0 °С 1,0 (ТФ), температура в под- 38,0-38,9 °С 1,1 мышечной впадине 39,0-39,9 °С 1,2 40,0-40,9 °С 1,3 ≥41,0 °С 1,4 Окончание табл. 12.6 Фактор, влияющий на энергетические потребности Фактор стресса (ФС) Режим, температура Значение или особенность коэффициента заболевания Отсутствует 1,0 Нетяжелые операции 1,1 Переломы костей 1,2 Большие операции 1,3 Перитонит 1,4 Сепсис 1,5 Множественные травмы 1,6 Черепно-мозговые травмы 1,7 Ожоги до 30% 1,7 Ожоги 30-50% 1,8 Ожоги 51-70% 2,0 Ожоги >70% 2,2 Фактор дефицита массы 0-10% 1,0 тела (ФДМТ) 11-20% 1,1 21-30% 1,2 >30% 1,3 ОЭП могут быть рассчитаны посредством непрямой калориметрии, которая служит для измерения энергетических затрат на поддержание основных жизненных функций в состоянии покоя в нейтральной температурной среде через 10 ч и более после еды. Обычно при непрямой калориметрии используют системы открытого контура, когда больной дышит атмосферным или обогащенным кислородом воздухом (через респиратор или герметичную маску). 407 Важно знать суточную потребность в основных питательных веществах и энергии в зависимости от степени нарушения трофического статуса (табл. 12.7). Таблица 12.7. Потребность в основных нутриентах и энергии (в сутки) Степень недостаточности питания легкая средняя тяжелая Белки, г/кг 0,8-1,0 1,0-1,5 1,5-2,0 Жиры, г/кг 1,0-1,5 1,5-2,0 2,0-3,0 Углеводы, г/кг 3,0-4,0 4,0-5,0 5,0-6,0 Энергия, ккал/кг 25-35 35-45 45-60 Необходимое количество калорий в сутки может быть приблизительно определено в зависимости от характера заболевания (табл. 12.8). Нутриенты Таблица 12.8. Энергопотребность взрослого человека в зависимости от характера заболевания Характер заболевания Суточная потребность энергии, ккал/кг в Без отчетливых метаболических нарушений и при нормальном 25-30 состоянии питания Малые операции (аппендэктомия, холецистэктомия, грыжесечение и др.); инсульты; кишечная непроходимость; диарея; легкие травмы; 30-40 печеночная недостаточность; острая почечная недостаточность Переломы костей; перитонит; панкреатит; кишечный свищ; 40-50 воспалительные заболевания кишечника Большие хирургические операции (операции на сердце, резекция желудка, ободочной кишки и др.); сепсис; тяжелые скелетные 50-60 травмы; черепно-мозговая травма Ожоги: 40-50 50-60 менее 30% поверхности тела 30-50% поверхности тела более 50% 60-70 поверхности тела Голодание с потерей 20% массы тела 20-25 Введение с первых суток от начала любого вида нутритивной поддержки 100% от расчетного требуемого количества энергии у больных со средней степенью и тяжелым дефицитом ПС опасно развитием синдрома быстрого насыщения, чреватого гипофосфатемией с метаболическими сдвигами (обеднение эритроцитов АТФ, снижение уровня 2,3-дифосфоглицерата, сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина, уменьшение утилизации глюкозы и избыточное образование лактата). В связи с этим в первые 3-5 сут нутритивной поддержки у таких больных во избежание развития осложнений вследствие чрезмерно быстрого поступления большого количества питательных веществ и энергии при начале искусственного питания пациенты должны получать не более 50-70% от рассчитанных фактических потребностей организма. Достижение нутритивной поддержки до 100% требуемого объема проводят постепенным увеличением нутритивной нагрузки каждые 1-2 сут на 10-15%. Подобный стартовый режим при энтеральном введении специальных сбалансированных смесей также важен для функциональной адаптации кишки. Несмотря на то, что рассчитанные фактические потребности в энергии могут достигать 70-80 ккал/кг, реальные возможности усвоения энергии организмом не превышают 40-45 ккал/кг. Кроме того, даже технические возможности введения большего количества калорий в сутки нередко ограничены максимально допустимой скоростью 408 парентерального введения концентрированных растворов глюкозы и энтерального введения сбалансированных питательных смесей. При расчете энергообеспечения пациента во время парентерального питания следует учитывать только калории, обеспечиваемые за счет углеводов и жиров, без учета энергоемкости аминокислот, которые не являются энергетическим субстратом. Оптимальное соотношение небелковых калорий, необходимых для усвоения вводимого азота, -150 ккал на 1 г азота. У больных с повышенным основным обменом это соотношение составляет 110-130 ккал на 1 г азота. Энергетическая ценность белков составляет 4,2 ккал/г, углеводов - 4,1 ккал/г, жиров - 9,3 ккал/г. Часто величину основного обмена выражают в килоджоулях (кДж): кДж = 4,15 х ккал; ккал = 0,24 х кДж. Обеспечение пациента питательными веществами может осуществляться: • приемом пищи через рот; • приемом сбалансированных смесей для энтерального питания через рот (сипинг); • введением в желудок жидкой пищи или сбалансированных смесей для энтерального питания через зонд или гастростому; • введением в тонкую кишку сбалансированных смесей для энтерального питания через назоэнтеральный зонд или еюностому; • парентеральным способом. 12.3. УСВОЕНИЕ ПИЩИ Если различные питательные смеси для энтерального питания, получившие широкое распространение в клинической практике в последние годы, обладают высокой степенью усвояемости и являются, по сути дела, бесшлаковой диетой, то традиционные пищевые продукты, используемые при питании через рот, усваиваются в организме лишь частично, в результате чего и образуются каловые массы. Усвоение пищи зависит от вида продукта, разнообразия и сбалансированности питания (табл. 12.9). Лучше усваиваются продукты животного происхождения, при этом главное значение имеет эффективное усвоение белков. Белки мяса, рыбы, яиц и молочных продуктов усваиваются лучше, чем белки хлеба, круп, овощей и плодов. Из мяса, хлеба и круп, употребляемых в пищу, организмом усваивается в среднем около 75% содержащихся в них белков, при этом добавление овощей увеличивает эту цифру до 8590%. Значительно повышают усвояемость пищи правильная термическая обработка пищевых продуктов и их измельчение. Для нормального пищеварения важна также температура пищи. Горячая пища должна иметь температуру 50-60 °С, холодные блюда не ниже 10 °С. Таблица 12.9. Данные об усвоении белков, жиров и углеводов из разных пищевых продуктов при условии рационального и сбалансированного пищевого рациона Продукты Мясо, рыба, мясные и рыбопродукты Молоко, молочные продукты и яйца Сахар Усвоение, % белки жиры углеводы 95 90 96 95 98 99 409 Хлеб, макароны, манная крупа, рис 85 93 96 Бобовые и крупы (кроме манной крупы, риса) 70 92 94 Фрукты, ягоды 85 90 Овощи 80 85 Картофель 70 95 Для адекватного усвоения белков рекомендуют соотношение между белками, углеводами и жирами, представленное в табл. 12.10. Таблица 12.10. Рекомендуемые соотношение в рационе питания, максимальная суточная доза, скорость введения и энергетическая ценность нутриентов Нутриенты белки углеводы жиры Весовое соотношение 1 5 1,8 Соотношение по калорийности (% от общей энергии) 10-20 50-60 30-40 Максимальная суточная доза (г/кг/сут) 2 5 2 Максимальная скорость введения (г/кг/ч) 0,1 0,5 0,15 Энергетическая ценность (ккал/г) 4,2 4,1 9,3 Таким образом, при разработке программ коррекции трофического статуса, в том числе и при расчете азотистого баланса, у пациентов, получающих питание через рот, следует учитывать не только химический состав пищевых продуктов и их энергетическую ценность, но и степень усвояемости пищевых продуктов. Характеристика нутриентов 12.4. РЕЖИМ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ При мониторинге состояния питания оценку различных критериев проводят с определенной периодичностью. Некоторые критерии оценивают ежедневно (состояние кожи, слизистых пациента, его психоэмоциональное состояние, сон, гемодинамические показатели) и даже несколько раз в день. Другие критерии нуждаются в анализе не чаще 1 раза в неделю (например, в связи с особенностями биосинтеза альбумина значимое увеличение его содержания в сыворотке крови можно ожидать не ранее чем через 7 дней от начала лечения). Уровень белков с более коротким периодом полураспада (транстиретин, ретинолсвязывающий белок) нарастает в крови быстрее, поэтому их исследование с целью оценки качества нутритивной поддержки проводят уже через 1-3 дня от ее начала. При мониторинге состояния ПС важно учитывать способ нутритивной поддержки. Так, при полном парентеральном питании (ППП) гомеостаз подвержен большим изменениям, чем при энтеральном зондовом питании (ЭЗП) и, тем более, сипинге или питании через рот. Следует учитывать, что и состояние пациентов, которым выбран парентеральный путь доставки нутриентов, исходно тяжелее. В связи с этим при ППП оценку некоторых параметров проводят чаще для своевременного выявления осложнений ППП и коррекции нутритивной поддержки. Не следует в практической лечебной работе пренебрегать и материальными затратами на исследования и разумной необходимостью его проведения. Если возможно оценить состояние питания и динамику его изменений, особенно у больных с исходно невыраженным дефицитом ПС, используя менее дорогостоящие, но не менее эффективные методы, то ими и надо воспользоваться. Нецелесообразно при легком нарушении питания и его коррекции питанием через рот или сипингом всем больным исследовать, к примеру, транстиретин или трансферрин. В табл. 12.11 представлены ориентировочные сроки изучения некоторых критериев оценки ПС пациентов, получающих нутритивную поддержку. Однако следует помнить, что в конкретной клинической ситуации лечащий врач должен сам выбирать наиболее 410 оптимальный набор критериев для оценки ПС и периодичность их оценки в зависимости от заболевания пациента. Таблица 12.11. Режим проведения оценки критериев состояния питания и некоторых клинических исследований в зависимости от способа нутритивной поддержки Критерии оценки и методы Питание через рот ЭЗП ППП исследования или сипинг Общий осмотр Ежедневно Ежедневно Ежедневно Психоэмоциональное состояние, Ежедневно Ежедневно Ежедневно сон, физическая активность Термометрия, АД, пульс, ЧДД Ежедневно Ежедневно Каждые 6-8 ч 1 раз в неделю или Водный баланс, суточный диурез Ежедневно Ежедневно 2 раза в месяц Активность репаративных Весь период лечения процессов (заживление ран) Рост Единовременно при поступлении в стационар 2-3 раза в Масса тела 1 раз в неделю Ежедневно неделю Антропометрия (КЖСТ, ОП, ОМП 1 раз в неделю или 2 раза в неделю 2 раза в неделю и др.) 2 раза в месяц Общий анализ крови (Hb, Ht, 1-2 раза в 1 раз в 7-10 дней 2 раза в неделю лимфоциты) неделю 1-2 раза в Общий белок крови 1 раз в 7-10 дней 1 раз в неделю неделю 1-2 раза в Альбумин 1 раз в 7-10 дней 1 раз в неделю неделю Трансферрин (или ОЖСС) 1 раз в неделю 2 раза в неделю 2 раза в неделю Транстиретин 1 раз в 2 дня 1 раз в 2 дня Ретинолсвязывающий белок 1 раз в 1-2 дня 1 раз в 1-2 дня Еженедельно в течение 3-х дней подряд, а результаты 3-метилгистидин (в суточной моче) затем объединить за 3-дневный период Проба с аллергеном 1 раз в 2 недели 1 раз в неделю 1 раз в неделю Азотистый баланс 1 раз в неделю 2 раза в неделю 1 раз в 2 дня Глюкоза крови (при отсутствии 1 раз в неделю 2 раза в неделю 1 раз в 2 дня сахарного диабета) 1-2 раза в Биоимпедансометрия 1 раз в 2 недели 1 раз в неделю неделю Мочевина, креатинин, электролиты 2-3 раза в 1 раз в 7-10 дней 1 раз в неделю (крови) неделю Вопросы для самоконтроля 1. Перечислите клинические признаки недостаточности питания. 2. Назовите фракции белка плазмы крови, используемые для оценки состояния питания. 3. Что такое «индекс Кетле» и как интерпретировать его значения? 4. Назовите иммунологические критерии оценки состояния питания. 5. Назовите методы оценки соматического и висцерального пула белка. 6. Перечислите типы нарушения трофического статуса. 411 7. Перечислите методы оценки компонентного состава тела. 8. Каково нормальное процентное содержание жира в организме человека? 9. Что такое азотистый баланс и как его рассчитывают? 10. Какова суточная потребность в белке здорового человека? 11. Назовите методы оценки основных энергетических потребностей организма. 12. Перечислите факторы, влияющие на энергетические потребности организма. 13. Какова энергетическая ценность жиров, белков и углеводов? 14. От чего зависит выбор режима мониторинга состояния питания? 412 Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов. 1. В норме у взрослого человека индекс массы тела составляет: а) 4-9 кг2; б) 12-17 кг2; в) 19,5-25,9 кг2; г) 31-37 кг2; д) 40-44 кг2. 2. Наиболее короткий период полураспада: а) у альбумина; б) трансферрина; в) транстиретина; г) ретинолсвязывающего белка; д) общего белка. 3. Уравнение Харриса-Бенедикта используют для определения: а) азотистого баланса; б) жирной массы тела; в) идеальной массы тела; г) основных энергетических потребностей организма; д) прогностического нутриционного индекса. 4. К методам определения жировой массы тела относят: а) калиперметрический; б) окружностный; в) биоимпедансный; г) биохимический; д) ультразвуковой. 5. Белково-энергетическое обеспечение проводят путем: а) парентерального питания; б) введения смесей для энтерального питания в желудок через гастростому; в) энтерального введения специальных сбалансированных смесей; г) сипинга; д) приема пищи через рот. Рекомендуемая литература 413 Учебники Волков С.Р., Волкова М.М. Здоровый человек и его окружение: Учебник. - М., 2012. Епифанов В.А. Восстановительная медицина: Учебник для мед. вузов. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2012. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: Учебник для мед. вузов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Общая физиотерапия / под ред. Г.Н. Пономаренко: Учебник для мед. вузов. - СПб., 2008. Психология здоровья / под ред. Г.С. Никифорова: Учебник для вузов. - СПб.: Питер, 2003. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия: Учебник для мед. вузов. - Минск, 2003. Учебные пособия Ачкасов Е.Е., Таламбум Е.А., Хорольская А.Б. и др. Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания. Учебное пособие. - М.: Триада-Х, 2011. Ачкасов Е.Е., Руненко С.Д., Пузин С.Н., Султанова О.А., Таламбум Е.А. Врачебный контроль в физической культуре: Учеб. пособие. - М.: Триада-Х, 2012. Белая Н.А. Лечебная физкультура и массаж: Учебно-методическое пособие для медицинских работников. - 2-е изд. - М.: Советский спорт, 2004. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: Учебное пособие. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2012. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - Казань: Идеал-Пресс, 2008. Илларионов В.Е. Основы физиотерапии: Учебное пособие. - 2-е изд. - М.: РИО ГИУВ МО РФ, 2006. Руненко С.Д., Таламбум Е.А., Ачкасов Е.Е. Исследование и оценка функционального состояния спортсменов: Учебное пособие. - М.: Триада-Х, 2010. Дополнительная литература Айрапетова Н.С. Физиотерапия при заболеваниях органов дыхания: Физиотерапия и курортология. - М.: БИНОМ, 2009. - Кн. 2. - С. 69-122. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - М.: МЕДпрессинформ, 2003. Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., Труханов А.И. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии. - М.: Медика, 2005. Белова Л.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. - М.: Анти-дор, 2000. Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. - М.: БИНОМ, 2008. - Кн. 1. - 253 с. Букуп К. Клинические исследования костей, суставов и мышц (тесты, симптомы, диагноз): пер. с англ. - М.: Медицинская литература, 2007. Епифанов В.А. Атлас профессионального массажа (медицинский атлас). - М.: ЭКСМО, 2009. Епифанов В.А. Восстановительная медицина: Справочник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: Справочник. - 2-е изд. - М.: Медицина, 2004. 414 Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в неврологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: пер. с англ.; под ред. Ю.Н. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. Ландырь А.П., Ачкасов Е.Е. Мониторинг сердечной деятельности в управлении тренировочным процессом в физической культуре и спорте. - М.: Триада-Х, 2011. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1993. Макарова И.Н. Массаж и лечебная физическая культура. - М.: ЭКСМО, 2009. Макарова И.Н. Лечебный классический массаж. - М.: Триада-Х, 2003. Малявин А.Г, Епифанов В.А., Глазкова И.И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 350 с. Маргазин В.А., Носкова А.С., Бурухин С.Ф. Лечебная физическая культура. - Ярославль, 2006. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / под ред. В.А. Епифанова. - 2-е изд. - М.: Медпресс-информ, 2008. Медицинская реабилитация / под ред. В.М. Боголюбова. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Бином, 2010. Митрофанова Н.А., Сухова Л.С. Основы медико-социальной реабилитации. - М., 2001. Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И.Г., Руднев С.Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. - М.: Наука, 2009. - 392 с. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. Пономаренко Т.Н. Физические методы лечения: Справочник. - СПб.: ИИЦ ВМА, 2006. Пономаренко Т.Н. Основы физиотерапии: Учебник. - М.: Медицина, 2008. - 416 с. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке. - М.: Профиль, 2007. - 96 с. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: Пособие для врачей / под ред. И.Н. Макаровой. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 304 с. Современные технологии восстановительной медицины Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Арсланян К.Н. Физиотерапия в практике акушерагинеколога (клинические аспекты и рецептура). - М.: МЕДпресс-информ, 2008. Толоконин А.О. Мировые оздоровительные системы в практике восстановительной медицины. - М.: Медицина, 2007. Тревелл Дж., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. - М.: Медицина, 1989. Улащик В.С. Физиотерапия: Энциклопедия. - Минск, 2007. - 540 с. Физиотерапия: национальное руководство Частная физиотерапия / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: Медицина, 2005. 415 Юмашев Г.С., Ренкер К. Основы реабилитации. - М.: Медицина, 1973. Юнусов Ф.А., Рейтер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. - М., 2004. 416
