Загрузил alisasongin

Базилярная кардиология и ХСН

реклама
1
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Стартовые положения (повторение)
• Органный кровоток – главный регулируемый параметр
• Сердечный выброс – сумма органных кровотоков
• Закон Лапласа: на функцию сердца влияет форма (радиус и толщина)
• Зависимость Франка-Старлинга: сила сокращения зависит от растяжения камер
• Насосная функция сердца характеризуется:
– рабочей диаграммой сердца (P-V)
– функциональными кривыми сердца (Гайтона)
Закон Лапласа:
Зависимость Франка-Старлинга:
2
Диаграмма давление-объем:
Функциональные кривые сердца (Гайтона):
Сердечная недостаточность – неспособность сердца обеспечивать органные
кровотоки (либо обеспечение кровотоков ценой повышения преднагрузки).
Проверь себя – пермиссивное значение сердца для сердечного выброса:
• Почему при мышечной работе сердечный выброс увеличивается:
– Усиливается работа сердца?
– Происходит вазодилация в мышцах?
• Почему при ИБС у больного снижена толерантность к физическим нагрузкам:
– Ослабляется работа сердца?
– Недостаточна вазодилация в мышцах?
3
Пермиссивное значение сердца:
Состояние сердца влияет на сердечный выброс только при сердечной недостаточности.
• При здоровом сердце сердечный выброс изменяется пропорционально изменению
суммы органных кровотоков.
• При сердечной недостаточности состояние сердца лимитирует сердечный выброс:
органные кровотоки изменяются лишь настолько, насколько позволяет состояние
сердца.
• Сердечная недостаточность проявляется прежде всего при физической нагрузке.
Виды сердечной недостаточности:
• Острая и хроническая
• Право- и левожелудочковая
• Ретроградная (отеки) и антероградная (↓ выброса)
• Систолическая и диастолическая
• Глобальная и локальная
Типичные причины сердечной недостаточности:
Этиология
Правая / Левая Систолическая /
Диастолическая
ИБС / ИМ
Левая
Систолическая
ДКМП / миокардит
Левая
Систолическая
АГ
Левая
Диастолическая
ГКМП
Левая
Диастолическая
Нарушения клапанов Левая / правая
Систолическая /
диастолическая
Легочное сердце
Правая
Систолическая /
диастолическая
Глобальная / Локальная
Локальная
Глобальная
Глобальная
Глобальная / локальная
Глобальная
Глобальная
Развитие ХСН:
1. Гемодинамический стресс (повышение нагрузки или прямое поражение сердца)
2. Гемодинамическая защитная реакция (ГЗР)
3. Ремоделирование сердца
4. Задержка жидкости
1. Гемодинамический стресс (причины):
• Ишемия / инфаркт миокарда
• Артериальная гипертензия
• Нарушения функции клапанов
• …
4
2. ГЗР (эффекты):
Симпатическая стимуляция
сердца
Периферическая
вазоконстрикция
Задержка жидкости
+
(срочные)
↑ сократимости, ЧСС →
поддержание МОК
Поддержание АД
(долговременные)
 потребности в О2
Поддержание МОК
Перерастяжение миокарда;
Дилатация камер
Пример ГЗР: Насосная функция сердца при ИМ:
 постнагрузки
5
6
3. Ремоделирование
• Стимулы
– механическое взаимодействие между клетками
– эндокринные (ангиотензин II, альдостерон, катехоламины)
– Са2+- перегрузка клеток
– воспаление
• Процессы
– гипертрофия / дилатация
– воспаление / фиброз (склероз) / некроз и апоптоз
– симпатическая стимуляция / интернализация β-адренорецепторов
– «возврат к фетальному фенотипу»
• -тяжелые цепи миозина с низкой АТФазной активностью
• нарушение Ca2+ гомеостаза - переносчики Ca2+:
• ↓ на СПР
• ↑ на сарколемме
7
•
•
Модели
– «Физиологическая» гипертрофия – «спортивное сердце»
– Концентрическая гипертрофия (АГ, аортальный стеноз)
– Эксцентрическая гипертрофия – дилатация камер, (ИМ, «объемная
перегрузка», клапанная недостаточность, миокардит, ДКМП)
Последствия
– гипертрофия (реакция на повышение постнагрузки) – снижение напряжения
в стенках камер (закон Лапласа), нарушение расслабления
– дилатация (реакция на повышение преднагрузки) – повышение напряжения
в стенках камер (закон Лапласа), повышение потребности в кислороде
– гипертрофия, дилатация – увеличение окна возбудимости → аритмии
(reentry)
– симпатическая стимуляция – повышение потребности в кислороде, аритмии
– интернализация β-адренорецепторов – снижение толерантности к
физической нагрузке
– нарушение кальциевого гомеостаза – снижение сократимости, нарушение
расслабления, повреждение и апоптоз, аритмии
– фиброз – нарушение расслабления, блокады проведения импульса, reentry
4. Задержка жидкости
• Механизм: гипоперфузия почек → РААС.
• Задержка жидкости → ↑ преднагрузки → поддержание сердечного выброса.
• Для поддержания фильтрации необходим критический уровень сердечного
выброса.
• При ↑ задержки жидкости и перерастяжении миокарда сила сокращения сердца ↓
(декомпенсация ХСН).
Жизнеугрожающие состояния при сердечной недостаточности:
• Отек легких
• Кардиогенный шок
• Аритмии
Скачать