Дыхательная недостаточность - это нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей крови с развитием гипоксемии и/или гиперкапнии. Вентиляция – газообмен между окружающей средой и лёгкими. Оксигенация – внутрилегочной газообмен. Классификация Дыхательная недостаточность по типам делится на: -обструктивный тип -рестиктивный тип -смешанный тип В зависимости от характера течения болезни различают следующие типы дыхательной недостаточности: -острая дыхательная недостаточность -хроническая дыхательная недостаточность В зависимости от этиопатогенетических факторов (с учётом причины дыхательных расстройств), различают следующие типы дыхательной недостаточности: -бронхолегочная ДН, которая подразделяется на обструктивную, рестиктивную, диффузионную ДН -нервно-мышечная дыхательная недостаточность -центрогенная дыхательная недостаточность -торакодиафрагмальная дыхательная недостаточность В зависимости от патогенеза также различают следующие типы дыхательной недостаточности : -вентиляционная дыхательная недостаточность -диффузионное дыхательная недостаточность -дыхательная недостаточность, возникшая в результате нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической дыхательной недостаточности: -первая степень это появление одышки при повышенной нагрузке -вторая степень это появление одышки при обычной нагрузке -третья степень это появление одышки в состоянии покоя По характеру расстроить газообмена: -гипоксемическая -гиперкапническая Патогенез В основе патогенеза большинство случаев дыхательной недостаточности лежит альвеолярная гиповентиляция. При всех видах дыхательной недостаточности из-за недостатка кислорода в крови и гипоксии развиваются компенсаторные реакции органов и тканей. Наиболее часто развивается гипергемоглобинемия и увлечение минутного объема кровообращения. В начальной стадии заболевания эти реакции компенсируют симптомы гипоксии. При значительных нарушениях газообмена эти реакции уже не могут компенсировать гипоксию и сами становится причинами развитие легочного сердца. Обструктивная дыхательная недостаточность. Обструктивная дыхательная недостаточность связана с нарушениями бронхиальной проходимости. В основе патогенеза обструктивной дыхательной недостаточности лежит сужение просвета бронхов. Причины сужение просвета бронхов: бронхоспазм аллергический отёк воспалительный отёк инфильтрация слизистой оболочки бронхов закупорка бронхов мокротой склероз бронхиальных стенок деструкция каркаса бронхиальных стенок Сужение просвета бронхов является причиной роста сопротивления потоку воздуха в бронхах. Рост сопротивления воздушному потоку приводит к снижению его скорости в геометрической прогрессии. Компенсация снижение скорости воздушного потока происходит за счет значительных дополнительных усилий дыхательных мышц. Уменьшение просвета бронхов дополняется естественным сужением при выдохе, и поэтому при обструктивной дыхательной недостаточности выдох всегда затруднен. Из-за увеличения бронхиального сопротивления на выдохе происходит непроизвольное смещение дыхательной паузы в фазу вдоха. Это смещение происходит с помощью более низкого расположение диафрагмы и инспираторного напряжения дыхательных мышц. При этом вдох начинается при инспираторном растяжении альвеол и увеличивается объем остаточного воздуха. В начальной стадии развития болезни смещение дыхательный паузы имеет функциональный характер. Впоследствии происходит атрофия альвеолярных стенок из-за сдавления капилляров высоким давлением на выдохе. В результате атрофии альвеолярных стенок развивается вторичная эмфизема лёгких и смещение смещение дыхательной паузы приобретает необратимый характер. Вследствие увеличения бронхиального сопротивления происходит значительное увеличение нагрузки на дыхательные мышцы и увеличение длительности выдоха. Длительность выдоха по отношению к длительности вдоха может увеличиваться до 3:1 и более. Таким образом ¾ времени дыхательные мышцы совершают тяжелую работу по преодолению бронхиальная сопротивления. При выраженной обструкции дыхательные мышцы уже не могут полностью компенсировать снижение скорости воздушного потока. Также в ¾ течение времени высокая внутригрудное давление сдавливают капилляры и вены лёгких. Сдавливания капилляров и вен приводит к значительному росту сопротивления кровотоку в лёгких. Рост сопротивления кровотоку вызывает вторичную гипертензию малого круга кровообращения. Гипертензия впоследствии приводит к развитию легочного сердца. Диагноз Основные клинические проявления дыхательной недостаточности – одышка и диффузный цианоз, наблюдаются различные нарушения функционирования различных органов вследствие гипоксии. Хроническая дыхательная недостаточность Как правило, хроническая дыхательная недостаточность развивается в течение многих лет. Длительное время хроническая дыхательная недостаточность проявляется только одышкой первой и второй степени (при повышенной и обычной физической нагрузке) и недостатком кислорода в крови – гипоксемия при обострениях бронхолегочных заболеваний. Гипоксемия обнаруживается по появлению цианоза или по концентрации оксигемоглобина в крови. Темпы развития хронической дыхательной недостаточности зависят от течения основного заболевания. Первоначально дыхательная недостаточность осложняется гипертензией малого круга кровообращения при одышки второй степени. Затем происходит стабилизация гипоксемии и формирование личного сердца. Обструктивная дыхательная недостаточность Обструктивная ДН характерна для хронического бронхита. Она характеризуется одышкой с затрудненным выдохом. При осмотре больного отмечают следующие признаки обструктивной дыхательной недостаточности: бледность кожи или её сероватый оттенок из-за диффузного цианоза удлинение выдоха участие в дыхание вспомогательных мышц признаки значительных колебаний внутригрудного давления увеличение грудной клетки в переднезаднем размере Острая дыхательная недостаточность Острая дыхательная недостаточность – это состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа. Причины развития ОДН Первичная ОДН Нарушение функции аппарата внешнего дыхания и регулирующих его систем 1)Болевой синдром с угнетением внешнего дыхания – перелом рёбер, торакотомия 2)Нарушение проходимости верхних дыхательных путей бронхит и бронхиолит гиперсекрецией слизи и развитием обтурационных ателектазов отёк гортани инородное тело аспирация 3)Недостаточность функционирования легочной ткани массивная бронхопневмония ателектазы 4)Нарушение центральной регуляция дыхания черепно-мозговая травма электротравмы передозировка наркотиков, аналептиков 5)Недостаточная функция дыхательной мускулатуры полиомиелит, столбняк, ботулизм остаточное действие мышечных релаксантов Вторичная ОДН Поражения, которые не входят в анатомический комплекс дыхательного аппарата -массивные невозмещенные кровопотери, анемия --острая сердечная недостаточность с отёком лёгких --эмболии и тромбозы ветвей легочной артерии --внутриплевральные и внеплевральнаые сдавление лёгких (паралитическая непроходимость кишечника, пневмоторакс, гидроторакс) Классификация по механизму образования *обструктивная ДН *рестриктивная ДН *гиповентиляционная ДН *шунто-диффузная ДН Хроническая дыхательная недостаточность Причины хронической ДН бронхолегочные заболевание легочные васкулиты первичная гипертензия малого круга кровообращения заболевания ЦНС заболевания периферических нервов и мышц некоторые редкие заболевания Лечение Основной задачей лечения дыхательной недостаточности является поиск и устранение основной причины дыхательной недостаточности, а также использование ИВЛ при необходимости. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности В основе лечения острой ДН лежит динамическое наблюдение параметров внешнего дыхания больного, газового состава крови и кислотно-основного состояния. Полученные данные необходимо сопоставить с параметрами транспорта кислорода, функциями сердечно-сосудистой системы и других органов. Общие мероприятия: придать правильное положение тела больного зафиксировать положение шоловы и грудной клетки физиотерапия на область грудной клетки проведение анастезии поддержка ИВЛ При показании искусственной вентиляции лёгких: использование респираторов различные модификации поддержание оптимальной растяжимости лёгких создание минимальной FiO2 для поддержания адекватных PaO2 (не менее 60 мм Hg) и SaO2 (не менее 90%) обеспечение минимального давления в дыхательных путях во время вдоха адекватное увлажнение дыхательной смеси применение положительного давления в конце выдоха, когда FiO2 более или равно 0,5 и не корригирует гипоксию Возможная инфекция: довольно часто, как осложнение к острой дыхательной недостаточности, особенно если больной находится долго в лежачем положении может присоединиться инфекция, например воспаление лёгких, поэтому стоит учесть предупреждение и лечение инфекции: адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой перфузии назначение при повышенном сопротивление дыхательных путей бронхорасширяющая лекарственных препаратов применение глюкокортикостероидов, если острая дыхательная недостаточность вызвано бронхаспастическим компонентом противомикробная и противовирусная терапия хорошо проветриваемые и отапливаемые помещения стерильность Прогноз Зависит от тяжести, скорости нарастания и причин ДН, а также от адекватности принимаемых мер, при тяжелым развитии без ИВЛ условно не благоприятный, с ИВЛ условно благоприятный.
