Жалобы: Повышение Т тела, тошноту, рвоту отрицает. Анамнез заболевания: Обратилась\Обратился за консультацией. На момент осмотра принимает: Лабораторно: Анамнез жизни: Вредные привычки: Семейный (наследственный) анамнез: Эпидемиологический анамнез: HIV, RW, HBV, HCV - отриц. Данные о профилактике вируса кори не предоставлены. Перенесенные заболевания: Ковид – 19 не болел, не вакцинирован. Хронические заболевания: Хирургический анамнез: Гинекологический анамнез: Патологические реакции на медикаменты: Принимает медикаменты по другим причинам: Явка за результатами гистологического исследования через 7-10 дней с паспортом и листом учета услуг, каб. Б 235 с 8-30 до 10-00 по понедельникам. Объективно Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. С-м поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Местный статус: перианальная кожа не изменена, расчесов, мацераций нет. Анальный рефлекс сохранен. При разведении краев ануса дефектов анодермы не определяется. Per rectum: тонус сфинктера и волевые усилия сохранены. Стенки анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки гладкие, эластичные. RSS: осмотрено до 15 см далее кишечное содержимое, на всем протяжении слизистая оболочка прямой кишки ярко-розовая, блестящая, контактно не кровоточит, сосудистый рисунок четкий, прослеживается, эрозий и язв нет. Заключение: данных за активность воспалительного процесса не получено При надавливании на переднюю стенку прямой кишки, определяется выпячивание задней стенки до преддверия влагалища RRS (до 10 см): Слизистая оболочка прямой кишки гиперемирована, сосудистый рисунок отсутствует, визуализируются геморрагии. Заключение: минимальная активность воспалительного процесса. **К осмотру: Пониженного/Повышенного питания. Диффузный акро- и центральный цианоз, сухость кожных покровов, распространенный кожный псориаз, множественные бляшки, гиперкератоз. Гиперпигментированные кожные покровы правой голени. **К местному осмотру: проведение местного осмотра на кушетке невозможно из-за вынужденного положения пациента **СМП: учитывая тяжесть состояния, сопутствующую патологию, пациенту вызвана бригада скорой медицинской помощи для оказания экстренной помощи в условиях многопрофильного стационара, дообследование на амбулаторном этапе по тяжести состояния невозможно, наряд № вызов в 12.00 Госпитализация в 5 гастроэнтерологическое отделение для дообследования и лечения, дата согласована на 20.08.24г. С собой иметь весь госпитальный комплекс. Повторная консультация гастроэнтеролога с целью проверки документов на госпитализацию. Госпитализация в 5 гастроэнтерологическое отделение для дообследования и лечения, дата согласована на 20.08.24г. Госпитальный комплекс собран. Консультация ревматолога в Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой. Пациент обсужден с зав. 5 г/о к.м.н. Выковой Б.А.: Осмотр совместно с зав. 8ХО к.м.н. Аносовым И.С.: Осмотр совместно с хирургом-колопроктологом Амировой А.Х.: Осмотр совместно с хирургом-колопроктологом Захаровым М.А.: Осмотр совместно с хирургом-колопроктологом к.м.н. Набиевым Э.Н.: Осмотр совместно с хирургом-колопроктологом Колосовым А.В.: Осмотр совместно с хирургом-колопроктологом к.м.н. Хрюкиным Р.Ю.: Исключение кишечных инфекций (Анализ кала методом ПЦР на Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Campilobacter spp., амебы, лямблии, бластоцисты, анализ кала на токсины Cl. dificille А и В); Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов методом обогащения (PARASEP) Язвенный колит Рекомендации по образу жизни: 1. Соблюдение режима дня и питания; ограничение психоэмоциональной и физической нагрузки. 2. Соблюдение диеты, ограничивающей пряности, копченое, острое, соленое. Не рекомендуется маргарин, жирные продукты, цельное молоко. Рекомендуется пища богатая белками (рыба регулярно, мясо, мясо птицы, творог), микроэлементами, витаминами, термически обработанные фрукты и овощи. Питание регулярно, частое, небольшими порциями. 3. С осторожностью принимать препараты НПВП (Флубипрофен, Диклофенак, Пироксикам, Кетопрофен, Напроксен, Ибупрофен, Амидопирин, Ацетилсалициловая кислота). 4. Профилактика оппортунистических инфекций на фоне приема иммуносупрессоров: • Не употреблять непастеризованные молоко, сыры (фета, брынза, плесневые), свежие овощи и фрукты (риск инфекции Listeria monocytogenes); • Не употреблять недожаренное мясо, сырое мясо (карпаччо, тар-тар) (риск тяжелой сальмонеллезной инфекции); • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - каждые 6 месяцев. Проведение Квантиферонового теста (предпочтительнее) или кожной туберкулиновой пробы Манту/Диаскин теста (риск туберкулеза) - каждые 6 месяцев, обязательное заключение фтизиатра перед проведением биологической терапии! 5. Вакцинация (только инактивированными вакцинами (неживыми) за исключением вакцины против ветряной оспы): -23-валентной пневмококковой вакциной (вакцина «Пневмо-23») 1 раз в 5 лет; -Вакциной против вируса гриппа - ежегодно (инактивированная вакцина «Ваксигрипп»); -Вакцинация против вируса гепатита В под наблюдением врача-инфекциониста; -Оценка уровня иммуноглобулинов G к вирусу ветряной оспы, при недостаточной напряженности иммунитета - вакцинация с последующим ежегодным серологическим контролем уровня антител. Вакцинация от COVID-19 не противопоказана, однако она должна проводиться в день, равноудалённый от проведения биологической терапии. 6. Месалазин или месалазин ММХ 3 - 4,8 грамма длительно. Месалазин 3 г - Месалазин ММХ 4,8 г в сутки (Салофальк в гранулах 3 г ИЛИ Салофальк в таблетках 4 г ИЛИ Месакол 4 г ИЛИ Пентаса саше 4 г ИЛИ Мезавант 4,8 г) - 8 недель, затем переход на поддерживающую дозу месалазин 1,5 г - месалазин ММХ 2,4 г в сутки (Салофальк в гранулах 1,5 г ИЛИ Салофальк в таблетках 2 г ИЛИ Месакол 2 г ИЛИ Пентаса саше 2 г ИЛИ Мезавант 2,4 г) - постоянно; 7. Местная терапия: Микроклизмы с преднизолоном (30 мг - 1мл) + 60 мл воды 2 раза в день утром и вечером - 4 недели, затем микроклизмы с преднизолоном (30 мг - 1 мл) + 60 мл воды утром и микроклизмы с месалазином 4 г + 60 мл воды на ночь - 2 недели, далее микроклизмы с преднизолоном 30 мг - 1 мл) + 60 мл воды утром через день и микроклизмы с месалазином 4 г + 60 мл воды на ночь - 2 недели, далее только микроклизмы с месалазином 4 г + 60 мл воды на ночь длительно ежедневно, при достижении клиникоэндоскопической ремиссии переход на терапию "выходного дня" - микроклизмы с месалазином 4г + 60 мл воды 2-3 раза в неделю - длительно. Свечи с преднизолоном 10 мг утром - 14 дней Свечи с метронидазолом 500 мг на ночь - 1 месяц Суппозитории с такролимусом 2 мг х 2р в неделю. Пациентка маршрутизирована для получения ГИБТ: необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства со всеми документами и со справкой об инвалидности к терапевту и далее в отдел льготного лекарственного обеспечения. 8. При болях в животе - Гиосцина бутилбромид (Бускопан) до 3 таб в сутки или Мебеверин (Дюспаталин,Ниаспам или Спарекс) 1 капсула по 200 мг до 3 раз в сутки, или Пинаверия бромид (Дицител) до 2 таб в сутки, возможен длительный приём. При болях в животе - Гиосцина бутилбромид до 3 таб в сутки ИЛИ Мебеверин 1 капсула по 200 мг до 3 раз в сутки ИЛИ Пинаверия бромид до 2 таб в сутки, возможен длительный приём. Азатиоприн 100 мг в сутки - ПОСТОЯННО под контролем общего (лейкоциты не ниже 3,5х 10 *9) и биохимического анализа (контроль уровня общ. билирубина, ЩФ, АЛТ, АСТ, ГГТ, альфа-амилазы) ежемесячно постоянно. Коррекция дозы или отмена препарата только под контролем врача-гастроэнтеролога; 9. Анализ кала на уровень фекального кальпротектина в сочетании с анализом крови на уровень С-реактивного белка раз в 3 месяца. При нарастании уровня необходимо контрольное обследование. Контроль лабораторных показателей каждые 3 месяца: общего анализа крови (контроль уровня лейкоцитов, гемоглобина, тромбоцитов, СОЭ); биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, Общий белок, альбумин, СРБ, мочевина, креатинин), общего анализа мочи. 10. Наблюдение у гастроэнтеролога и колопроктолога по месту житебьства и в НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих. 11. Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и необходимости госпитализации в гастроэнтерологическое отделение ФГБУ "НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих" Минздрава России рекомендована консультация гастроэнтеролога в "НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих" или проведение дистанционной консультации с применением телемедицинских технологий (далее ТМК*) Запрос на ТМК должен содержать следующую медицинскую документацию: -Объективные данные по состоянию пациента на момент составления запроса на ТМК -Общий анализ крови, биохимический анализ крови (желательно с С-реактивным белком), коагулограмма, общий анализ мочи – сроком 30 дней; -Консультация терапевта и ЭКГ с расшифровкой – сроком 30 дней; -Анализы на сифилис – сроком 1 месяц, ВИЧ, гепатиты В и С – сроком 1 месяц; -Флюорограмма, или рентгенография органов грудной клетки, или КТ органов грудной клетки и справку с результатами Диаскин-теста или квантиферонового теста – сроком 6 месяцев. При наличии показаний, госпитализация состоится в течение 21 дня после получения протокола ТМК. *(Для проведения ТМК необходимо обратиться в медицинскую организацию по месту жительства. При отсутствии подключения медицинской организации по месту жительства к телемедицинской системе федерального и регионального уровней, запрос на ТМК в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих» Минздрава России направляется медицинской организацией субъекта Российской Федерации, закрепленной за национальным медицинским исследовательским центром по профилю «колопроктология»). При ухудшении состояния рекомендована консультация гастроэнтеролога поликлиники "НМИЦ Колопроктологии имени А.Н. Рыжих" для решения вопроса о госпитализации в стационар. Учитывая наличие у пациента хронического характера заболевания, требующего длительной поддерживающей противорецидивной терапии (инфликсимаб, месалазин для приема внутрь и для местной терапии), пациенту показано освидетельствование МСЭК для определения / продления группы инвалидности и обеспечения препаратами по месту жительства. ТЯЖЕЛЫЙ ЯК • Показано стационарное лечение, проведение системной гормональной терапии из расчета 2 мг/кг в/в в течение 7 дней с последующим переходом на преднизолон в таб. в дозе 75мг и снижением на 5 мг еженедельно. • Учитывая риски тромбозов и ТЭЛА (прием КОК, выраженную активность ЯК), показано проведение фраксипаронопрофилактики. • Инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений гипоальбуминемии, гипопротеинемии, гипокалиемии, анемии. КОРТИМЕНТ Будесонид ММХ 9 мг в сутки Прием 9 мг/сут в течение 10 недель, далее прием 6 мг/сут в течение 1 недели и далее 3 мг/сут в течение 1 недели, далее полная отмена. ТОФАЦИТИНИБ ПАЦИЕНТУ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ ТРЕБУЕТСЯ ПРОДОЛЖЕНИЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ ТОФАЦИТИНИБ: Проведение индукционного курса: по 10мг тофацитиниба каждые 12 часов в течение 8ми недель, далее (после контрольной колоноскопии) по 5мг тофацитиниба каждые 12 часов - ПОСТОЯННО. При приеме тофацитиниба контроль 1 раз в 3 месяца общего и биохимического анализов крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, АЛТ, АСТ, ЩФ). При изменении этих показателей - консультация гастроэнтеролога; УПАДАЦИТИНИБ ПАЦИЕНТКЕ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ НЕОБХОДИМО ПРОВЕДЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ УПАДАЦИТИНИБОМ: Индукционный курс: по 45 мг упадацитиниба 1 р/сутки за один приём в течение 8 недель, далее выполнение колоноскопии для решения вопроса о поддерживающей дозировке упадацитиниба (30 или 15 мг). - Контроль лабораторных показателей каждый месяц : общий анализ крови (контроль уровня лейкоцитов, гемоглобина, тромбоцитов, СОЭ); биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, Общий белок, альбумин, СРБ, мочевина, креатинин), общего анализа мочи. Выполнение контрольной колоноскопии через 8 недель после начала биологической терапии упадацитинибом ВЕДОЛИЗУМАБ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ ПРОВЕДЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ препаратом Ведолизумаб согласно рекомендуемой схеме введений (задержка не должна превышать 7 дней!). ПОЛУЧЕНИЕ ПРЕПАРАТА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА. Индукция по схеме 0-2-6: 1-е введение 300 мг ведолизумаба в\в 2-е введение 300 мг ведолизумаба в\в через 2 недели после первого 3-е введение 300 мг ведолизумаба в\в через 6 недель после первого Далее продолжить терапию по 300 мг в\в каждые 8 недель постоянно! Задержка введения препарата не должна превышать 7 дней! Замена препарата не представляется возможным Рекомендовано строгое соблюдение доз и графика введения биологических препаратов. Нерегулярное введение биологических препаратов повышает риск аллергических реакций и не эффективности лечения. Антибактериальная терапия: -Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 3 месяца (или до появления побочных эффектов) -Метронидазол 500мг 2 раза в сутки 3 месяца (или до появления побочных эффектов) Системная гормональная терапия метилпреднизолоном (преднизолоном) по схеме: Метилпреднизолон 60 мг (преднизолон 75мг) (15 таб) - в течение 7 дней, далее снижение дозы Метилпреднизолона до 52 мг (Преднизолона 65 мг) в течение 7 дней, далее снижение Метилпреднизолона на 4 мг( Преднизолона на 5мг) (1 таб) каждую неделю до полной отмены. Продолжительность курса системной гормональной терапии 12 недель. Системная гормональная преднизолоном (из расчета 2мг\кг) по схеме: Преднизолон 120 мг в\в - 7 дней, далее снижение дозы Преднизолона 90 мг в\в в течение 1 дня, далее снижение Преднизолона 75 мг в\в в течение 5 дней, далее снижение Преднизолона до 65 мг в таб в течение 7 дней, далее снижение Преднизолона до 55 мг в таб в течение 7 дней, далее снижение по 1 таб (=5мг) каждые 5 дней до полной отмены. Продолжительность курса системной гормональной терапии 12 недель. Во время приема преднизолона прием: а) рабепразола по 20мг за 30-40 мин до приема пищи 2 раза в день; б) калия и магния аспарагината по 1 таблетке 3 раза в день после еды; в) кальция с витамином Д3 по 500мг 3 раза в день во время еды. *При снижении доза преднизолона до 45 мг/сутки начать прием месалазина 4 гр/сутки (или месалазин ММХ 4,8 гр) - ДЛИТЕЛЬНО, снижение дозы до 2-2,4 гр возможно при достижении клинико-эндоскопической ремиссии. *Наблюдение у терапевта по месту жительства. Соблюдение домашнего режима, продление листка нетрудоспособности до снижения дозировки преднизолона до 45 мг/метилпреднизолона до 36 мг. КОНСИЛИУМ Пациент обсужден с зав. гаст. отд. к.м.н. Нанаевой Б.А.: Констатирована гормональная резистентность. Учитывая данные анамнеза, осмотра, результаты клинико-инструментальных методов обследования, агрессивное течение, молодой возраст пациента, выраженную активность воспалительного процесса, пациентке по жизненным показаниям необходимо проведение биологической терапии препаратом тофацитиниб. Гастрит 1. Соблюдение режима дня и питания; ограничение психоэмоциональной и физической нагрузки. 2. Соблюдение диеты, исключающей пряности, копченое, острое, соленое. Не рекомендуется маргарин, жирные продукты, цельное молоко. Рекомендуется пища богатая белками (рыба регулярно, мясо, мясо птицы, творог), микроэлементами, витаминами, термически обработанные фрукты и овощи. Питание регулярно, частое, небольшими порциями. 3. С осторожностью принимать препараты НПВП (Флубипрофен, Диклофенак, Пироксикам, Кетопрофен, Напроксен, Ибупрофен, Амидопирин, Ацетилсалициловая кислота). 4. Диагностика инфекции Helicobacter pylori: 13С-уреазный дыхательный тест и/или анализ кала на антиген Helicobacter pylori. ***Перед сдачей теста на Helicobacter pylori за 2 недели следует отменить препараты группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол и т.д.), за 4 недели отменить антибактериальные препараты. ***При получении положительного результата на Helicobacter pylori показано проведение эрадикационной терапии по схеме: - Рабепразол по 20мг * 2 раза в сутки за 20 минут до еды в течение 2-х недель, затем 20мг *1 раз в сутки - 4 недели; - препараты висмута по 240мг * 2 раза в день за 30 минут до еды - 14 дней (на фоне приема возможен черный стул); - амоксициллин по 1000мг*2 раза в день после еды - 14 дней; - кларитромицин по 500мг * 2 раза в день после еды - 14 дней (на фоне приема возможна горечь во рту, после отмены препарата жалобы купируются). При появлении диареи добавить к терапии энтерол по 200мг * 2 раза в сутки - 7 дней. Контроль эрадикации Helicobacter pylori через 6-8 недель после окончания курса лечения: 13С-уреазный дыхательный тест или анализ кала на антиген Helicobacter pylori). *** В случае получения отрицательного результата на H.pylori: - Рабепразол по 20мг * 2 раза в сутки за 20 минут до еды в течение 2-х недель, затем 20мг *1 раз в сутки - 8 недель; - Ребамипид по 100мг*3 раза в день до еды - 8 недель. ГЭРБ Рекомендовано : 1. После приема пищи избегать наклонов, не ложиться (в течение 1,5 часа); спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом. 2. Избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячей пиши, не есть на ночь (за 3—4 часа до сна); ограничить потребление жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых, зеленого лука, чеснока, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование (оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку). 3. Антацидные препараты (Алюминия гидроксид и магния гидроксид) по 1 ст. ложке * 4 раза в день через 2 часа после еды и на ночь – 4 недели. 4. Рабепразол по 20мг*2 раза в сутки - 8 недель, затем по 20мг * 1 раз в сутки длительно. 5. Прокинетическая терапия: итоприд 50мг *3 раза в день – 4 недели ЗАПОР К59.0 (неполное опорожнение, натуживание, ручное пособие?) - Общий анализ крови (с целью исключения анемии как следствия скрытой кровопотери) 1. Соблюдение режима дня и питания; ограничение психоэмоциональной и физической нагрузки. 2. Соблюдение диеты, исключающей пряности, копченое, острое, соленое. Не рекомендуется маргарин, жирные продукты. Рекомендуется пища богатая белками (рыба регулярно, мясо, мясо птицы, творог), микроэлементами, витаминами. ***Диета с повышенным содержанием пищевых волокон (сухофрукты (чернослив) термически обработанные овощи и фрукты (киви, свёкла), отруби (осторожно, могут вызывать метеоризм) по 1 ст.л. 3 раза в сутки, добавлять в каши, супы, кисломолочные продукты). Выпивать в течение дня не менее 2 л. воды, в том числе рекомендуется употреблять минеральную воду с повышенным содержанием магния (до 2 стаканов в день) a. Принимать пищу регулярно. b. Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи. ЛОПАТИНА 1.Диета и образ жизни: ● Не пропускать завтрак - на это время приходится пик желудочно-кишечного рефлекса ● Включить в диету пищу, богатую клетчаткой - фрукты и овощи (свекла, киви, сливы), сухофрукты (чернослив), бобовые, зерновые, различные семена. Для профилактики развития метеоризма необходимо постепенно увеличивать количество клетчатки в рационе. ● Выбирать фрукты, богатые пектином (яблоки, клубника, персики) для увеличения объема стула и его легкого прохождения. ● Выпивать 2 литра питьевой воды каждый день (при отсутствии противопоказаний) ● Ограничить жирную пищу, рафинированные продукты (пирожные, конфеты, фастфуд, выпечка) ● Регулярное питание, не менее 3х раз в день ● Заниматься умеренными физическими упражнениями, как минимум 30 минут ежедневно 2. Посещения туалета: ● Не игнорировать позывы к дефекации ● Позиция на унитазе может влиять на деятельность кишечника - необходимо наклониться вперед с прямой спиной и поставить подставку под ноги ***Повышение физической активности (заниматься умеренными физическими упражнениями, как минимум 30 минут ежедневно) 3. Псиллиум (подорожника овального семена) (мукофальк или фитомуцил): по 1 пакетику (растворенному в 150 мл воды комнатной температуры) 2-3 раза в день - длительно (возможен постоянный прием, возможно увеличение дозы до 6 пакетов в день) - обязательно запивать дополнительным стаканом теплой воды !!! *начинать с 1 пакетика в сутки, дозировку повышать постепенно, иначе возникнет вздутие и дискомфорт в животе *При недостаточном эффекте добавить макрогол (форлакс) 1пакетик (10г) 1-2 р/сутки в течение 4-6 недель 4. Тримебутин (тримедат) 200 мг по 1 таб. 3 раза в сутки в течение 4 недель. 5. Нормофлорин Д по 30 мл утром натощак в течение 4 недель. 6. На каждый 3-й день пикосульфат натрия (Гутталакс) по 15-20 капель. 7. Прукалоприд 2 мг 1р/день - в течение 6 недель (параллельно с другими препаратами) 8. Динамическое наблюдение гастроэнтерологом: повторная консультация через 6 недель. • В плановом порядке выполнить по месту жительства рентгенографию пассажа бария по ЖКТ для определения времени транзита по ЖКТ РЕФРАКТЕРНЫЙ ЗАПОР - Псиллиум (подорожника овального семена) (мукофальк или фитомуцил) 1 пакетик х 2-3 раза/день- длительно (возможен постоянный прием, возможно увеличение дозы до 6 пакетов в день). - В течение 14 дней продолжить прием Натрия пикосульфат (Регулакс) 10 капель + Макрогол (Форлакс) 2 пакетика в сутки, далее при достижении положительного эффекта продолжение приема Макрогол (Форлакс) 2 пакетика\сутки и снижение препарата Регулакс до 5 капель\сутки в течение еще 2х недель, далее при достижении положительного эффекта продолжение приема 1 пакетика Форлакса длительно под контролем стула. При необходимости повторная консультация гастроэнтеролога через 1 месяц. - Тримебутин (тримедат форте) 300 мг утром и вечером - курс 4 недели, далее возможен курс до 12 недель Исключение дисфункции тазового дна - расстройства координированной деятельности брюшных мышц, мышц тазового дна и сфинктеров заднего прохода, участвующих в эвакуации кала. При полном отсутствии позывов к стулу - анальная манометрия, которая позволяет оценить тонус сфинктера. В этих случаях может быть рекомендована БОС-терапия (терапия по принципу биологической обратной связи) это разновидность поведенческой терапии, которая помогает наладить работу мышц и нормализовать процесс отхождения стула. Госпитализация Для госпитализации в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им А.Н. Рыжих» Минздрава России необходимо иметь при себе следующие документы: 1. Оригиналы документов и их копии в двух экземплярах: паспорт первый лист + прописка, действующий медицинский полис с двух сторон, СНИЛС (страховое свидетельство государственного пенсионного страхования). 2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови стандартный (+ желательно Среактивный белок), гемокоагулограмма (свертываемость), общий анализ мочи - срок действия не более 30 дней. 3. Анализы крови на сифилис - срок действия не более 90 дней, гепатит В, гепатит С срок действия не более 30 дней. а) при “положительном” анализе на гепатит В, гепатит С - справку врачаинфекциониста по месту жительства о возможности пребывания пациента в стационаре общего типа. б) при “положительном” анализе на гепатит В, гепатит С - справку врачадерматовенеролога по месту жительства о возможности пребывания пациента в стационаре общего типа. 4. При наличии у пациента ВИЧ - инфекции - справка врача-инфекциониста по месту жительства о возможности пребывания пациента в стационаре общего типа. 5. Сведения об иммунизации против вируса кори: сертификат о профилактических прививках форма 156/у-93 ИЛИ анализ крови на наличие антител класса IgG к вирусу кори. 6. Справку от терапевта о состоянии здоровья пациента, наличии/отсутствии сопутствующих заболеваний и об отсутствии противопоказаний в условиях узкопрофильного стационара - срок действия не более 30 дней. 7. Лента ЭКГ с описанием - срок действия не более 30 дней. 8. Бланк заключения лучевых методов диагностики органов грудной клетки (флюорография ИЛИ рентген органов грудной клетки, ИЛИ КТ органов грудной клетки) – срок действия не более 6 месяцев. 9. Анализ крови на группу и резус-фактор для пациентов, впервые госпитализирующихся в НМИЦК. 10. Заключение фтизиатра с результатами ДИАСКИНТЕСТА или квантиферонового теста, об отсутствии противопоказаний для проведения биологической и иммуносупрессивной терапии - срок действия не более 6 месяцев. *Все результаты анализов и обследований должны быть на отдельных бланках учреждений, где они проводились, с указанием даты проведения, а также должны иметь четко различимые штампы/печати. **Госпитализация состоится только при наличии полного перечня документов с соблюдением сроков их действия. При отсутствии одного из документов, обозначенных в перечне, администрация ФГБУ «НМИЦ Колопроктологии» Минздрава России оставляет за собой право отказать в госпитализации и направить на дообследование. Дообследования: • КТ/МР-энтерография с внутривенным и пероральным контрастированием тонкой кишки для уточнения активности воспалительных изменений и оценки протяженности изменений • МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием для уточнения перианалных проявлений • выполнение ТРУЗИ для уточнения перианальных проявлений • Плановое выполнение колоноскопии. Учитывая длительный анамнез язвенного колита, рекомендовано проведение колоноскопии с выполнением виртуальной хромоскопии или осмотром в узком спектре NBI для исключения дисплазии слизистой оболочки толстой кишки • Выполнение сигмоскопии без подготовки, а также взятие биопсии на ЦМВ для исключения ассоциации язвенного колита с ЦМВ-инфекцией. • Выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости для исключения токсической дилатации толстой кишки. • После исключения острой хирургической патологии выполнение сигмоскопии без подготовки. • Сделать видеозапись эндоскопического исследования для определения дальнейшей тактики лечения (при отсутствии технической возможности, рекомендовано выполнить видеозапись с эндоскопической стойки на телефон) • Необходимо исключить внекишечные проявления в виде первичного склерозирующего холангита, рекомендовано выполнение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии по месту жительства, контроль биохимического анализа крови в динамике (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин общий и фракции) КОНСУЛЬТАЦИИ • Консультация инфекциониста с получением заключения об отсутствии герпетической инфекции, а также выполнение анализа на определение вирусной нагрузки гепатита С (количественный анализ). Необходимо получить заключение об отсутствии противопоказаний к проведению биологической терапии (в т.ч. группы анти-ФНО, блокаторов ИЛ12/23, анти - интегринами, ингибиторами янус-киназ) • Показана консультация врача-инфекциониста по месту жительства с обязательным определением вирусной нагрузки (количественное определение ДНК вируса гепатита В). • Консультация инфекциониста с целью дообследования и исключения иерсиниоза • Учитывая отягощенный онкологический анамнез, необходимо иметь заключение онкогинеколога об отсутствии противопоказаний к назначению ГИБТ. • Консультация гепатолога для дообследования и исключения тромбофилии, учитывая рецидивирующие тромбозы. • Учитывая серонегативный спондилоартрит, правосторонний сакроилеит в анамнезе, показана консультация ревматолога по месту жительства • Консультация дерматолога с целью назначения терапии по поводу псориаза НЕТ ВЗК • На основании имеющейся медицинской документации убедительных данных за ВЗК, в т.ч. болезнь Крона, в настоящее время не получено. Назначение специфичекой терапии не требуется. Рекомендован анализ кала на уровень фекальногок альпротектина + анализ крови на определение уровня СРБ каждые 3 месяца. • • • • • Контрольное обследование при нарастании уровня. • В настоящий момент достоверно судить о наличии воспалительных заболеваний кишечника у пациента на основании предоставленной медицинской документации не представляется возможным. Проведение специфической терапии (5-АСК, иммуносупрессоры, ГИБТ) в настоящее время не требуется. Пациент обсужден с зав 5 гастроэнтерологического отделения, кмн Нанаевой Б.А. от 18.01.22г.: Учитывая результаты колоноскопии и КТ-энтерографии с в/в контрастированием, а так же заключение по морфологическому исследованию и результаты динамического контроля фекального кальпротектина, у пациента отсутствуют абсолютные данные за воспалительные заболевания кишечника, в том числе болезнь Крона. Однозначно судить о природе воспалительного процесса не предоставляется возможным, в связи с чем пациенту рекомендован прием препаратов месалазина в виде Пентаса в дозе 4г в сутки с последующим контролем состояния через 3-6 месяцев и проведением контрольного обследования. До начала приема препаратов пациентку показан анализ на кишечные инфекции с последующей консультацией инфекциониста по м/ж при положительных результатах. Учитывая результаты проведенного комплексного обследования (колоноскопия - определяются единичные афты до 0.2 см в терминальном отделе подвздошной кишки, УЗИ, КТ-энтерография - в тонкой и толстой кишке участков утолщения кишечной стенки, участков патологического накопления контрастного препарата не выявлено, морфологическое заключение (биопсия из афты терминального отдела подвздошной кишки) - в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки без достоверных признаков воспаления), а также принимая во внимание данные анамнеза, в настоящий момент достоверно подтвердить или исключить диагноз болезни Крона не представляется возможным. В настоящий момент представляется возможным проведение терапии месалазином с преимущественным высвобождением действующего вещества в тонкой кишке под динамическим контролем уровня фекального кальпротектина, а также С-реактивного белка, контрольное обследование в плановом порядке через 6 месяцев. Учитывая результаты комплексного обследования, а так же заключение по морфологическому исследованию, диагноз воспалительных заболеваний кишечника, в том числе болезни Крона, сомнителен. Принимая во внимание отсутствие активной клинической картины, нормальный уровень фекального кальпротектина, пациентке показан динамический амбулаторный контроль с последующим обследованием через 6-12 месяцев. Месалазин 2г per os с преимущественным высвобождением действующего вещества в тонкой кишке. ДИФ. ДИАГНОСТИКА • Диагностика лактазной недостаточности - дыхательный водородный тест с лактозой • Диагностика синдрома избыточного бактериального роста - дыхательный водородный тест • Диагностика эозинофильного поражения ЖКТ - общий анализ крови с подсчетом эозинофилов, уточнение результатов гистологии. Повторная ЭГДС с множествеными биопсиями из желудка и двенадцатиперстной кишки. При гистологическом исследовании необходим подсчет эозинофилов в поле зрения для оценки тканевой эозинофилии (значимым можно считать показатель более 20 эозинофилов в поле зрения в одной биоптате) Колоноскопия с обязательным осмотром терминального отдела подвздошной кишки и взятием множественных биопсий из каждого отдела толстой кишки. При гистологическом исследовании необходим подсчет эозинофилов в поле зрения для оценки тканевой эозинофилии (значимым можно считать показатель более 20 эозинофилов в поле зрения в одной биоптате) • Анализ крови на определение общего IgЕ. Консультация аллерголога по месту жительства. Определение IgЕ на пищевые аллергены + выполнение кожных скарификационных/аллергических проб. • Исследование эластазы-1 кала для исключения панкреатической внешнесекреторной недостаточности • Для исключения хологенной диареи - анализ на общие желчные кислоты в кале. • Диагностика внелегочного туберкулеза - выполнение Диаскин-теста или квантиферонового теста, консультация фтизиатра. • Анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом • Для исключения целиакии необходим забор не менее 4 биоптатов из нисходящего отдела ДПК/начального отдела тощей кишки и 1 биоптата - из луковицы. СИНДРОМ КОРОТКОЙ КИШКИ Учитывая данные анамнеза, у пациента имеет место синдром короткой кишки. Пациент не может достаточно усваивать пищу, в связи с чем нуждается в длительном энтеральном и поддерживающем питании. Для подбора терапии рекомендовано направить документы в специализированное учреждение по профилю “ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ” или “ДИЕТОЛОГИЯ” О57-У При наличии направления формы О-57У на консультацию и на обследование (!) (в пункте №8 прописать ) медицинская помощь может быть оказана за счет средств ОМС. АНЕМИЯ Консультация терапевта по месту жительства с целью коррекции анемии (предпочтительнее парентеральный путь введения препаратов железа) ИЛИ Коррекция анемии препаратами железа для парентерального введения по месту жительства под контролем врача-терапевта. Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (100 мг в 5 мл) или Железа (III)-гидроксид декстран низкомолекулярный (100 мг в 2 мл): По 100 мг, разведенных в 100 мл NaCl 0,9%, в\в медленно 3 раза в неделю под контролем лабораторных показателей до достижения уровня гемоглобина 130-160 г/л, ферритина сыворотки> 40-60 мкг/л. Колоноскопия + гастроскопия под седацией (памятка выдана) Подготовка к исследованию разъяснена: 3 дня диета (памятка выдана) + накануне вечером выпить препарат для очищения кишечника согласно инструкции (пикопреп ИЛИ лавакол ИЛИ эзиклен ИЛИ фортранс) *с собой в обязательном порядке иметь ЭКГ с расшифровкой + заключение терапевта о возможности проведения исследования под седацией ТРУЗИ (утром сделать очистительную клизму) УЗИ кишечника (строго натощак) Санация отключенных отделов кишки клизмой: клизмы с ромашкой по 500 мл с добавлением лактулозы 15 мл или кальция бутирата 614 мг 2 раза в неделю длительно. Повторная консультация гастроэнтеролога по результатам (с собой иметь анализ кала на уровень фекального кальпротектина + анализ крови на определение уровня СРБ) RSS: осмотрено до 15 см далее кишечное содержимое, на всем протяжение слизистая оболочка прямой кишки ярко-розовая, блестящая, контактно не кровоточит, сосудистый рисунок четкий, прослеживается, эрозий и язв нет. Заключение: данных за активность воспалительного процесса не получено. Анализ кала на скрытую кровь методом FOB GOLD или иммунохимическим методом по месту жительства. Исследование на токсины клостридий (Clostridium Difficile) A и B в кале методом иммунохроматографии по месту жительства. Исключение кишечных инфекций (Анализ кала методом ПЦР на Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Campilobacter spp., амебы, лямблии, бластоцисты) по месту жительства. В случае положительных результатов - консультация инфекциониста по месту жительства. Терапия: - Прием смектита диоктаэдрического (Смекта, Неосмектин) по 1 пакетику растворять в 1/2 стакана воды, постепенно всыпая порошок и равномерно его размешивая 3 раза в день после еды – 14 дней, далее по требованию. - Прием препаратов Saccharomyces boulardii (энтерол) по 1 капс 2 раза в день за 30 мин до еды - 1 месяц. -Прием пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобактерии, по 1 капсуле 2 раза в день (бифиформ, максилак, бак-сет форте или другие) или по 1 флакону 3 раза в день (бифидумбактерин, риофлора или другие) после еды в течение 3-х месяцев. Панкреатин в дозе 25 тыс. ЕД по 1 таб 3 раза в сутки во время еды в течение 4х недель, далее по 10 тыс. ЕД по 1 таб 3 раза в сутки во время еды в течение 4х недель. Артишок (Хофитол) по 1 драже 3 раза в сутки во время еды в течение 4х недель. Приём полиштамных пробиотиков(РиоФлора) по 2 капс х 2 р в сутки - 1 месяц, затем по 1 капс х 2 р в сутки -2 месяц. Ежемесячно: рифаксимин (альфа-нормикс) 400 мг 2 р в день 7 дней, затем месалазин 400 мг 2 р в день 7 дней - циклическая терапия, ежемесячно. Дообследование: 1. Колоноскопия без седации Подготовка к исследованию разъяснена: 3 дня диета (памятка выдана) + накануне вечером выпить препарат для очищения кишечника согласно инструкции (пикопреп ИЛИ лавакол ИЛИ эзиклен ИЛИ фортранс) 2. КТ-энтерография (подготовка к исследованию - 3 дня диета + накануне вечером выпить 5 пакетиков лавакола) с собой иметь биохимический анализ крови (показатели: креатинин и мочевина) + 1 л воды (аллергию на йод отрицает) 3. Повторная консультация гастроэнтеролога по результатам (с собой иметь анализ кала на уровень фекального кальпротектина + анализ крови на определение уровня СРБ) Консультация дерматолога, гинеколога, невролога и психиатра в плановом порядке (проведение гормональной терапии пациентке на настоящий момент не противопоказано, однако, проведение такой терапии может провоцировать развитие рецидива болезни Крона. Необходимо взвешивание пользы/риска такой терапии. В случае необходимости проведения гормональной терапии - наблюдение гастроэнтеролога) Рекомендовано дообследование: - проведение аноректальной манометрии высокого разрешения/комплексной сфинктерометрии, эвакуаторной пробы и дефекографии для исключения функциональных расстройств дефекации, - проведение исследование пассажа бария по кишечнику для исключения кологенного характера запоров. Повторная консультация физиотерапевта - после дообследования. 1. Соблюдение бесшлаковой диеты: - исключить продукты, содержащие клетчатку (продукты, содержащие овощи в любом виде, фрукты (в том числе бананы) в любом виде, грибы, ягоды, зелень, крупы (каши, гарниры: гречка, рис, макароны, кускус и т.д.), хлебо-булочные изделия) - разрешена преимущественно белковая пища: блюда из мяса, курицы, рыбы, яиц, твердые сорта сыров. * Вазелиновое масло по 1-2 ложки до 3 раз в сутки - принимать до появления стула. РРС не проводилась из-за отсутствия подготовки. При местном осмотре на высоте пальца без патологии Анализ кала на кишечные инфекции методом ПЦР: ДНК Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia ssp, Campylobacter spp, амебы, лямблии, бластоцисты, Adenovirus, Rotavirus A, C, Norovirus 1, 2, Astrovirus по месту жительства. При положительном результате – консультация инфекциониста по месту жительства или в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины имени Е. И. Марциновского. Анализ крови на кишечные инфекции методом РПГА: Salmonella A,B,C1,C2,D,E; Shigella flexneri I-V, VI , Shigella sonnei по месту жительства. При положительном результате – консультация инфекциониста по месту жительства или в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины имени Е. И. Марциновского. Консультация эндокринолога в ФГБУ Нмиц эндокринологии - для исключения патологии надпочечниковой недостаточности. Анализ кала на C.difficile токсины А и В методом иммунохроматографии по месту жительства. Анализ кала на простейшие и яйца гельминтов методом обогащения PARASEP по месту жительства. Анализ кала на кишечные инфекции методом ПЦР: ДНК Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia ssp, Campylobacter spp, амебы, лямблии, бластоцисты, Adenovirus, Rotavirus A, C, Norovirus 1, 2, Astrovirus по месту жительства. При положительном результате – консультация инфекциониста по месту жительства или в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины имени Е. И. Марциновского. Анализ крови на HLA DQ2/DQ8 РПГА с сальмонеллезным шигеллезным иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом. ПЦР кала (Proto-screen). 5. Рекомендован прием: 8. Уход за стомой. Регулярная смена калоприемника. 9. Уход за отключенными отделами толстой кишки: клизмы с отваром ромашки 1:1 / добавлять лактулозу 25 мл/ добавлять раствор Метронидазола 100 мл (общий объем клизмы 500 мл) выполнять через день, клизма 1,0 л 1 раз в неделю) Продолжить прием Месалазина ММХ без замены на препараты месалазина с другим механизмом высвобождения действующего вещества, в связи с н Для госпитализации в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им А.Н. Рыжих» Минздрава России необходимо иметь при себе следующие документы: 1. Оригиналы документов и их копии в двух экземплярах: паспорт первый лист + прописка, действующий медицинский полис с двух сторон, СНИЛС (страховое свидетельство государственного пенсионного страхования). 2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови стандартный (+ желательно Среактивный белок), гемокоагулограмма (свертываемость), общий анализ мочи - срок действия не более 30 дней. 3. Анализы крови на сифилис – не более 90 дней, гепатит В, гепатит С - срок действия не более 30 дней. а) при “положительном” анализе на гепатит В, гепатит С - справку врачаинфекциониста по месту жительства о возможности пребывания пациента в стационаре общего типа. б) при “положительном” анализе на сифилис - справку врача-дерматовенеролога по месту жительства о возможности пребывания пациента в стационаре общего типа. 4. При наличии у пациента ВИЧ - инфекции - справка врача-инфекциониста по месту жительства о возможности пребывания пациента в стационаре общего типа. 5. Сведения об иммунизации против вируса кори: сертификат о профилактических прививках форма 156/у-93 ИЛИ анализ крови на наличие антител класса IgG к вирусу кори. 6. Справку от терапевта о состоянии здоровья пациента, наличии/отсутствии сопутствующих заболеваний и об отсутствии противопоказаний для пребывания в условиях узкопрофильного стационара - срок действия не более 30 дней. 7. Лента ЭКГ с описанием - срок действия не более 30 дней. 8. Бланк заключения лучевых методов диагностики органов грудной клетки (флюорография ИЛИ рентген органов грудной клетки, ИЛИ КТ органов грудной клетки) – срок действия не более 6 месяцев. 9. Анализ крови на группу и резус-фактор для пациентов, впервые госпитализирующихся в НМИЦК. 10. Заключение фтизиатра с результатами ДИАСКИНТЕСТА или квантиферонового теста, об отсутствии противопоказаний для проведения биологической и иммуносупрессивной терапии - срок действия не более 6 месяцев. *Все результаты анализов и обследований должны быть на отдельных бланках учреждений, где они проводились, с указанием даты проведения, а также должны иметь четко различимые штампы/печати. **Госпитализация состоится только при наличии полного перечня документов с соблюдением сроков их действия. При отсутствии одного из документов, обозначенных в перечне, администрация ФГБУ «НМИЦ Колопроктологии» Минздрава России оставляет за собой право отказать в госпитализации и направить на дообследование. пациенту с тяжелой атакой язвенного колита показана госпитализация в стационар для проведения системной гормональной терапии. В соответствии с клиническим рекомендациями по ведению пациентов с язвенным колитом, до госпитализации показано подключение местной гормональной терапии - микроклизмы с преднизолоном, прием месалазина 4г/сут. 1. Колоноскопия (через стому и прямую кишку) + гастроскопия под седацией (памятка выдана) Подготовка к исследованию разъяснена: 3 дня диета (памятка выдана) + накануне вечером выпить препарат для очищения кишечника согласно инструкции (пикопреп ИЛИ лавакол ИЛИ эзиклен ИЛИ фортранс) + за 3 дня до исследования утром и вечером делать очистительные клизмы с водой ! *услуга наркоза оплачивается дополнительно 2. КТ-энтерография (подготовка к исследованию - 3 дня диета + накануне вечером выпить 5 пакетиков лавакола) с собой иметь биохимический анализ крови (показатели: креатинин и мочевина) + 1 л воды (аллергию на йод отрицает) При наличии направления формы О-57У на консультацию и на обследование (!) (в пункте №8 прописать: гастроскопия, колоноскопия, КТ-энетрография) медицинская помощь может быть оказана за счет средств ОМС. 3. ТРУЗИ (утром сделать очистительную клизму) 4. Азатиоприн 100 мг/сут продолжить 5. Инфликсимаб 300 мг каждые 8 недель продолжить 6. Санация отключенных отделов кишки клизмой: клизмы с ромашкой по 500 мл с добавлением лактулозы 15 мл или кальция бутирата 614 мг через день постоянно. 7. Повторный прием, для решения вопроса о РВО. Диета за 3 дня до процедуры РАЗРЕШЕНО Вся белковая пища: отварное мясо и птица; кисломолочные продукты; нежирная рыба; яйца и сыр; сахар и мед. Жидкости: прозрачные бульоны; чай и кофе; компоты без ягод; сок без мякоти; вода. ЗАПРЕЩЕНО Вся растительная пища: овощи и фрукты; ягоды и зелень; крупы и каши; хлеб; орехи. Жидкости: окрашенные соки; алкоголь; газированные напитки. * Вся пища и жидкости не входящие в список разрешенных. ОАК БХАК ГКГ ОАМ терапевт ЭКГ Исслед. легких Корь Сифилис Гепатит В Гепатит С ВИЧ Фтизиатр ОАК БХАК ГКГ ОАМ терапевт ЭКГ Исслед. легких Корь Сифилис Гепатит В Гепатит С ВИЧ Фтизиатр ОАК БХАК ГКГ ОАМ терапевт ЭКГ Исслед. легких Корь Сифилис Гепатит В Гепатит С ВИЧ Фтизиатр ОАК БХАК ГКГ ОАМ терапевт ЭКГ Исслед. легких Корь Сифилис Гепатит В Гепатит С ВИЧ Фтизиатр ОАК БХАК ГКГ ОАМ терапевт ЭКГ Исслед. легких Корь Сифилис Гепатит В Гепатит С ВИЧ Фтизиатр ОАК БХАК ГКГ ОАМ терапевт ЭКГ Исслед. легких Корь Сифилис Гепатит В Гепатит С ВИЧ Фтизиатр
