Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра офтальмологии Заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Апрелев А.Е. Преподаватель – старший преподаватель Закирова И.И. История болезни Ф.И.О пациента: И.И.И. Возраст пациента: 50 лет Клинический диагноз: А) основное заболевание: Пресбиопия. Возрастная незрелая катаракта Б) осложнения основного заболевания: нет В) сопутствующие заболевания: . нет Куратор – студент 20Л-18 группы лечебного факультета Глухов Никита Станиславович Начало курации – 27.09.2023 Окончание курации – 27.09.2023 Оренбург, 2023г. 1.Паспортные данные 1. Фамилия, имя, отчество: И.И.И. 2. Возраст: 40 лет. 3. Пол: мужской. 4. Национальность: русский. 4. Образование: среднее техническое. 5.Профессия: Слесарь МСР 6. Дата и время поступления в стационар: 27.09.2023г. 10:34 7.Диагноз, с которым больной направлен в клинику: Пресбиопия. 8.Диагноз при поступлении в клинику: Пресбиопия. Возрастная незрелая катаракта 9.Клинический диагноз: а) основное заболевание Пресбиопия. Возрастная незрелая катаракта б) осложнения: нет в) сопутствующее заболевание: нет 2. Жалобы К началу курации: жалуется на снижение остроты зрения обоих глаз вблизи. 3. История настоящего заболевания. Считает себя больным 5 лет с августа 2018 года, когда впервые начал замечать постепенное безболезненное снижение зрения. После консультации у офтальмолога врач назначил очки для зрения и поставил диагнозпресбиопия. Летом следующего года заметил небольшое помутнение хрусталика по периферии, а также еще большее падение зрения. 27.09.2023 г. обратился ко врачу. После осмотра поставлен диагноз- Пресбиопия. Возрастная незрелая катаракта. 4. История жизни Родился 14.02.1973 года в городе Оренбург. Семейная обстановка благополучная, семья полная, единственный ребенок в семье. Жилищнобытовые условия удовлетворительные: проживает в благоприятных санитарно-гигиенических условиях, регулярно проводит чистку дома. Питание регулярное, полноценное. Вредных привычек не имеет. Рост и развитие в соответствии с возрастом. Учеба в школе давалась легко, образование среднее техническое, работает слесарем МСР на заводе. В возрасте 3 лет переболел ветряной оспой, частые простудные заболевания. Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болел; на диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит; малярией, брюшным и сыпным тифом не болел и с больными контакт не имел. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имел. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещал. Пищевые и лекарственные аллергии отрицает. Наследственность по заболеваниям дыхательной системы не отягощена. 5. Настоящее состояние больного Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Нормостенический тип телосложения - Рост 177 см; Вес - 72 кг; ИМТ – 23.0 кг/ м*2. Температура тела – 38,7оС. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные, без повреждений и высыпаний. Кожа влажная, тургор и эластичность не нарушена. Оволосение по мужскому типу, придатки кожи не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Доступные для пальпации лимфоузлы безболезненны, округлые, эластичные, между собой и с окружающими тканями не спаяны, мягкой консистенции. Мышечная система развита умеренно. Тонус и сила на симметричных участках сохранены, болезненность мышц при пальпации отсутствует. Костно-суставная система без патологических изменений, при пальпации и перкуссии безболезненная, движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Система органов дыхания. Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Нижняя граница Правое легкое Левое легкое Парастернальная V м/р IV м/р Среднеключичная VI м/р VI м/р Передняя подмышечная VII м/р VII м/р Средняя подмышечная VIII м/р VIII м/р Задняя подмышечная IX м/р IX м/р Лопаточная X м/р X м/р Паравертебральная Остистый отросток XI Остистый отросток XI грудного позвонка грудного позвонка Экскурсия нижних краев легких: - Среднеподмышечная линия 6.5см с обеих сторон - Лопаточная линия 5см с обеих сторон Система органов кровообращения. Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной 3-м линии, верхняя в межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях. Перкуторно: Границы сердца Правая Относительной тупости IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины V м/р по среднеключичной Левая линии Верхняя на уровне III ребра Система органов пищеварения. Абсолютной тупости IV м/р по правому краю грудины V м/р на 1см кнутри от границы относит. тупости IV м/р по правому краю грудины Полость рта санирована. Губы с цианотичным оттенком, сухие, трещины и эрозии отсутствуют. Цвет слизистой полости рта бледно-розовый. Слизистая влажная, без изъязвлений, без кровоточивости дёсен. Язык бледно-розовый, влажный, с небольшим количеством белого налета. Миндалины не воспалены. Зев не гиперемирован. Живот плоский, правильной формы, симметричный, окружность = 73см. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Подкожные венозные анастомозы отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, не напряжен безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Области сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишки при глубокой пальпации безболезненные, не напряженные. При пальпаторном исследовании печени нижний край ровный, мягкий, гладкий, округлый, из-под края реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Селезёнка не пальпируется, безболезненна. При перкуссии живота тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. При аускультации шум перистальтики кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочевыделительная система. При осмотре области поясницы кожа без патологических изменений. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует. Мочеиспускание 3-4 раза в сутки, безболезненное, без патологических примесей. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря. Суточный объем диуреза – 1800мл. Кроветворная система. Кровоизлияний, геморрагической сыпи на коже-нет. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям-нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, округлые, мягкой консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающей тканью. Селезенка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно: длинник-7 см, поперечник- 5 см. Эндокринная система. Оволосение по мужскому типу, волосы растут симметрично, равномерно. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Подкожножировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Стрии, отёки отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Нервная система. Сознание ясное, походка устойчивая. Пальценосовая и коленопяточная проба положительны, в позе Ромберга устойчив. Сухожильные рефлексы без патологии, симметричны. Менингеальные симптомы отрицательные. Чувствительность сохранена, настроение спокойное, память, сон, речь не нарушены. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В контакт вступает легко, к своему состоянию относится адекватно. Status oculorum Острота зрения и рефракция: visus OD = 0.4 не корригируется Цветоощущение – не нарушено. Положение глазных яблок в орбите правильное, движения не ограничены. Положение и состояние век обычное, ширина глазной щели – 9мм, длина – 32 мм. Рост ресниц прямой, край заднего ребра века плотно прилегает к глазному яблоку. Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. Конъюнктива век розового цвета, гладкая, токая, плотно сращена с хрящевой пластинкой. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, вертикальная полулунная складка, слезное мясцо – без видимых изменений. Склера белого цвета, сосуды не изменены. Роговица прозрачная, гладкая, зеркально - блестящая, размером 10х11 мм, чувствительна. Передняя камера глаза средней глубины. Влага прозрачная. Радужка OD -голубого цвета, имеет петлистый рисунок, зрачок круглой формы, размером 3 мм, реакция на свет сохранена. Глазные яблоки при пальпации безболезненны. Tp – в норме. Хрусталик OD – расплогается на обычном месте, имеется не гомогенное помутнение серовато – белого цвета и полулунная тень от радужки. Стекловидное тело OD – прозрачное. Глазное дно – без патологий. Рефлекс с глазного дна серый. ВГД-норма. Поля зрения – кнаружи – 90, книзу кнаружи – 90, книзу – 60, книзу кнутри – 50, кнутри – 60, кверху кнутри – 55, кверху – 55, кверху кнаружи 70. Острота зрения и рефракция: visus OS = 0,3 н/к. правильное светоощущение. Цветоощущение – отсутствует. Положение глазных яблок в орбите правильное, движения не ограничены. Положение и состояние век обычное, ширина глазной щели – 9мм, длина – 32 мм. Рост ресниц прямой, край заднего ребра века плотно прилегает к глазному яблоку. Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. Конъюнктива розового цвета, гладкая, токая, плотно сращена с хрящевой пластинкой. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, вертикальная полулунная складка, слезное мясцо – без видимых изменений. Склера белого цвета, инъекция смешанная. Имеется помутнение роговицы серо-белого цвета. Передняя камера глаза средней глубины. Влага прозрачная. Радужка голубого цвета, имеет петлистый рисунок, зрачок круглой формы, размером 3 мм, реакция на свет сохранена. Глазные яблоки при пальпации безболезненны. Tp – в норме. Хрусталик располагается на обычном месте, имеется не гомогенное помутнение серовато – белого цвета, захватывающее почти всю кору, и полулунная тень от радужки. Стекловидное тело видится в тумане. Глазное дно без изменений, область диска зрительного нерва, желтого пятна не изменена. Рефлекс с глазного дна серый. ВГД-норма. Предварительный диагноз: Пресбиопия. Возрастная незрелая катаракта 6.Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика катаракты: В связи с наличием жалоб у больного на снижение остроты зрения правого и левого глаза необходимо провести дифференциальный диагноз с открытоугольной глаукомой. Для открытоугольной глаукомы характерно повышенное ВГД и повышенный офтальмотонус, а у исследуемого больного ВГД и офтальмотонус в норме. Для открытоугольной глаукомы характерно преимущественное снижение периферического зрения, а у исследуемого больного оно не нарушено(OD). При открытоугольной глаукоме отмечается краевая экскавация диска зрительного нерва, чего не наблюдается у исследуемого больного. При открытоугольной глаукоме передняя камера глаза становится мелкой, а у больного она средней глубины. При открытоугольной глаукоме имеется симптом «кобры», чего у больного нет. При открытоугольной глаукоме не отмечается помутнения хрусталика и симптома тени от радужки, что у больного определяется. Для открытоугольной глаукомы характерен розовый рефлекс с глазного дна, а у больного рефлекс глазного дна серый. При открытоугольной глаукоме отмечается дистрофия радужки и вымывание её пигмента, чего не наблюдается у исследуемого больного. В связи с этим можно поставить диагноз - незрелая старческая катаракта обоих глаз. 7.Окончательный диагноз А) основное заболевание: Пресбиопия. Возрастная незрелая катаракта Б) осложнения основного заболевания: нет В) сопутствующие заболевания: . нет 8.Обоснование диагноза. Пресбиопия На основании жалоб больного и истории заболевания: снижение остроты зрения обоих глаз вблизи, диагноза врача-офтальмолога от 2018 годапресбиопия. Возрастная незрелая катаракта На основании жалоб больного и истории заболевания: снижение остроты зрения обоих глаз. Летом 2019 года заметил помутнение хрусталика по периферии. На основании осмотра: имеется не гомогенное помутнение серовато – белого цвета хрусталиков обоих глаз. 9. Лечение. А)Режим палатный. Б) Стол № 15. В) Медикаментозное лечение. В послеоперационном периоде больной необходимо назначить Rp: Sol. Norfloxacyni 0.3% 10ml D.S. По 1-2 кап в глаз 4 раза в день Действие: антибактериальное средство группы фторхинолонов. Действует бактерицидно, подавляя ДНК-гиразу, нарушает процесс суперспирализации ДНК. Rp: Ung. Tetracycliniophthalmici 1% 10mg D.S. Закладывать за нижнее веко 3-5 раз в день. Фармакологическое действие: тетрациклиновая мазь оказывает бактериостатическое действие. Г) Хирургическое лечение. Факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ. 10. Прогноз. Ближайший - благоприятный Отдаленный – благоприятный Используемая литература 1)Бастриков Н.И. Болезни слезных органов и способы их лечения: руководство для врача. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. - с. 185. 2)Бржеская И.В., Кротов А.Ю. Эффективность различных методов дакриоцисториностомии у взрослых/IX съезд офтальмологов России. Москва, 2010. - с. 479. 3)Должич Г. И. Глазные болезни в вопросах и ответах. Ростов, 2000 г. 4)Егоров Е.А., Свирин А.В., Рыбакова Е.Г. Неотложная офтальмология. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2005 – с.184. 5)Ободов В.А. Травматические дакриоциститы. Эндоскопическая хирургия. Вестник Оренбургского государственного университета. №12. 2009 г. - с. 105-108 6)Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. Самара, 2001. - с. 239. 7)Экгардт В.Ф., Скребков А.И. Стационарзамещающая, малоинвазивная, доступная технология лечения хронического дакриоцистита. Вестник Оренбургского государственного университета. №14. 2011 г. 419-420 с.
