ЛЕКЦИЯ 1-2: «ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ВВЕДЕНИЕ» Понятие о внутренних болезнях Термин «внутренние болезни» определяет ту область медицины, которая изучает причину, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов. Термины «внутренние болезни» и «терапия» (греч. therapein — лечение) являются синонимами. В прошлом столетии в понятие «внутренние болезни» включались детские и инфекционные заболевания, акушерство и гинекология и др. В дальнейшем эти разделы были выделены в самостоятельные клинические дисциплины. В настоящее время продолжается дифференциация внутренних заболеваний в связи с внедрением в науку новых технологий. Каждый медицинский работник, в какой бы отрасли медицины он ни специализировался, должен хорошо усвоить основы внутренних болезней. Для будущего фельдшера терапия является основополагающей дисциплиной, вырабатывающей диагностические навыки, знания и умения при оказании пациентам неотложной доврачебной помощи. Развитие учения о внутренних болезнях История внутренней медицины уходит корнями в начало человеческого общества. Началась внутренняя медицина с появления у человека болезней и потребности в оказании помощи больному. Тысячелетиями накапливался опыт наблюдения над признаками болезни. Высокого развития медицина достигла в Древнем Китае (описание свойств пульса, попытка объяснить суть болезней), Древней Индии, Вавилоне, Египте (понятие о температуре тела, применяли ощупывание и выслушивание). В V в. до н. э. базой для развития диагностики явилась медицина Древней Греции. Родоначальником современной клинической медицины считают Гиппократа. Он рассматривал человека как единое целое, связанное с окружающей средой, положил начало «наблюдению за больным в постели», первым сформулировал один из главных принципов медицины — «не вреди». Диагностическое обследование Гиппократа основывалось на тщательном наблюдении за боль- ним. Он выслушивал легкие, ощупывал печень, селезенку, применял некоторые инструменты для ощупывания (маточное и заднепроходное зеркало). Свои взгляды на суть болезней и методы лечения он изложил в трактате о медицине, по которому училось не одно поколение врачевателей. Большой вклад в развитие медицины внес Авиценна (Али-Ибн-Сина), который жил в конце первого тысячелетия в Средней Азии и Иране. Его «Канон врачебного искусства» обобщил взгляды и опыт греческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей. В дальнейшем диагностика обогащалась новыми методами исследования и симптоматикой новых болезней. Предложена термометрия (де Гаен), перкуссия (Аугэнбруггер), аускультация стетоскопом (Лаэннек), метод систематического расспроса пациента (М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов), пальпация органов брюшной полости (В. П. Образцов). Во второй половине XIX в. начали постепенно внедрять лабораторные и инструментальные методы исследования. В конце XIX в. внедряется рентгенологический метод исследования, благодаря открытию Рентгеном у-лучей. Русская клиника XIX в. с успехом продолжала разрабатывать основные проблемы, стоящие перед ней еще на заре зарождения. Предметы изучения: индивидуальные особенности здорового и больного организма; окружающая организм среда; нервная система как регулятор взаимодействия организма и среды. Терапевтическая школа продолжает развивать физиологическое направление, положив в основу своих исследований учение И. М. Сеченова и И. П. Павлова. Развитие отечественной терапевтической школы обязано деятельности ее выдающихся представителей: М. Я. Мудрова (1829-1897), Г. А. Захарьина (1829-1897), С. П. Боткина (1832-1889), А. А. Остроумова (1844-1908), В. П. Образцова (1849-1920), М. П. Кончаловского (1875-1942), Н. Д. Стражеско (1876-1952), Г. Ф. Ланг (1875-1848), А. Л. Мясникова (1899-1965), В. Н. Виноградова (1882-1964). Выдающиеся отечественные клиницисты, терапевты создали научную и клиническую школу отечественной терапии. Их дело продолжили врачи и ученые: П. Е. Лукомский, А. И. Нестеров, Е. М. Тареев, В. X. Василенко, Е. И. Чазов и др. Основные задачи и направления развития терапии Развитие терапии основывается на высоких медицинских технологиях, современных достижениях науки в биохимии, иммунологии, биофизике, генетике и др. Это определяет задачи, стоящие перед практическим здравоохранением и учреждениями, которые готовят кадры для здравоохранения: повышение качества культуры и оказания медицинской помощи; обеспечение жителей необходимыми лекарственными средствами и предметами ухода; профилактика заболеваний; формирование здорового образа жизни человека в борьбе с вредными привычками; повышение качества подготовки медицинских кадров. Самыми главными являются мероприятия по профилактике заболеваний. Они включают в себя вопросы повышения уровня жизни людей, устранения причин заболеваний, улучшения условий труда, быта, охраны окружающей среды. Внедрение в каждодневную практику новых медицинских технологий позволит осуществлять диагностику на раннем доклиническом этапе заболеваний. Современный фельдшер должен владеть навыками использования диагностических методик, оказания неотложной помощи. Глубокие знания фельдшеров — задача педагогических коллективов медицинских колледжей, училищ и коллективов клинических больниц. Одним из главных направлений развития охраны здоровья населения является ускоренная реабилитация больных — восстановление здоровья, трудоспособности после таких заболеваний, как инфаркт миокарда, заболевания почек, легких, органов пищеварения и др. Фельдшерам отводится важная роль в реабилитационных мероприятиях и в пропаганде здорового образа жизни, борьбе с вредными привычками, в решении экологических проблем. Понятие о болезни На протяжении длительного времени существовало множество различных определений понятия «болезнь». На заре человечества болезнь рассматривали как действие де- ионической силы, овладевшей человеком. В средневековье (XVII-XVIII вв.), где господствовала церковь, болезнь рассматривалась как «божье наказание». В XIX в. в свете научных открытий И. П. Павлова и И. М. Сеченова болезнь определяют как нарушение функций, вследствие которого возникает угроза жизни (Ашофф — немецкий ученый); это реакция организма на вредно действующее влияние внешней среды и составляет сущность больной жизни (С. П. Боткин); болезнь — это стесненная в своих обстоятельствах жизнь (К. Маркс); болезнь есть реакция организма на его повреждения (В. X. Василенко). Болезнь — это нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в ответ на действие чрезвычайных раздражителей внешней и внутренней среды через посредство нервной системы. Нарушение жизнедеятельности в условиях болезни может выражаться дезорганизацией функций различных органов или физиологических систем организма, а также небольшими, ограниченными функциональными изменениями, иногда трудно уловимыми диагностическими методами. Изменения обмена веществ и структуры, которые являются основой любой болезни, могут быть выражены различно: например, в виде глубокого нарушения терморегуляции или синтеза белков с явлениями некроза или, напротив, в виде тонких изменений энергетического и пластического обмена, сопровождающиеся самыми незначительными морфологическими, гистологическими или иммунохимическими изменениями. Болезнь нельзя рассматривать только как биологическое явление, так как она вызывает не только физические, но и психические страдания. Все классификации отражают разные подходы к группированию заболеваний: по этиологии — инфекционные, неинфекционные; по анатомо-топографическим признакам основной локализации болезни — болезни сердца, почек, легких, печени, крови и др.; по признакам пола и возраста — женские, детские, болезни старшего возраста. Различают также острые (имеют определенный период времени) и хронические (продолжаются всю жизнь, хотя возможно и выздоровление) заболевания. Более детальное определение болезни, согласно классификации ВОЗ, следующее: «Болезнь — это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при... мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного». В развитии болезни различают четыре стадии, или периода: латентный (инкубационный) — период от первого воздействия причины болезни до первых клинических проявлений ее; продромальный — период появления неспецифических признаков болезни (до развертывания полной клинической картины). Диагностика в этот период имеет большое значение, так как раннее лечение обусловливает благоприятный исход болезни; развития болезни — появление специфических признаков болезни, полное развертывание клинической картины болезни. Однако возможны стертые формы, которые не сопровождаются выраженными признаками. По течению этот период может быть острым или хроническим; в последнем случае болезнь протекает вяло и тянется месяцами и годами. На протяжении течения хронического заболевания выделяется фаза обострения, или рецидива, когда все проявления болезни становятся более выраженными. В терапии термин «обострение» равнозначен термину «рецидив» (рецидив язвенной болезни желудка, ревмокардита и др.). Выделяется также фаза ремиссии, когда признаки болезни значительно уменьшаются и пациент становится трудоспособным, чувствуя себя здоровым; период выздоровления (реконвалесценции) — исчезновение признаков болезни, полное восстановление трудоспособности. Полное выздоровление не всегда является окончательным. Возможны осложнения, т. е. изменения в органах и системах, ранее не вовлеченных в патологический процесс. Полное выздоровление при хроническом течении болезни возможно значительно реже, чем при остром течении. Исходы болезни: выздоровление; летальный (смертельный) исход, которому предшествует терминальное состояние; терминальные состояния могут быть обратимыми и поддаваться лечению в реанимационных отделениях; ограничение или утрата трудоспособности, инвалидность. Различают группы инвалидности: III группа — пациенты ограниченно трудоспособны, разрешается легкий труд; II группа — пациенты нетрудоспособны, иногда разрешается ограниченный рабочий день; I группа — пациенты нетрудоспособны и нуждаются в постороннем уходе. Группы инвалидности определяются во МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия) через четыре месяца непрерывного пребывания на лечении по больничным листам. Комиссия может продлить больничный лист больше четырех месяцев, если есть надежда на выздоровление. Отдаленные последствия. Иногда после перенесенной болезни и кажущегося полного выздоровления через длительное время развиваются различные патологические процессы, которые создают новую клиническую картину болезни в виде пневмосклероза, катаракты, лейкемии и др. Например, при воздействии ионизирующей радиации отдаленные последствия могут быть выявлены даже в последующих поколениях (наследственные болезни). Прогноз болезни — это предсказание исхода заболевания. Прогноз зависит от вида болезни, тяжести его течения, наличия осложнений, ее влияния на деятельность жизненно важных органов и систем человека. Прогноз болезни может быть благоприятным (предполагается выздоровление), сомнительным (неуверенность в благоприятном исходе) и неблагоприятным (предположение о летальном исходе). При легком течении очаговой пневмонии — прогноз благоприятный, при осложненном течении крупозной пневмонии — сомнительный, а в IV стадии рака — неблагоприятный. Понятие об этиологии болезни Этиология — это учение о причинах болезни. Причины могут быть самыми разнообразными. Среди них выделяют несколько основных групп. Биологические причины'. возбудители болезней (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), черви (гельминты), кровососущие насекомые (мухи, комары, клещи), переносчики возбудителей болезни от больных людей к здоровым. Механические причины: травмы, переломы, ушибы, сотрясения, ранения. Физические причины: воздействие температуры (ожоги, отморожения, тепловые удары), воздействия влаги, электрического тока, ионизирующей радиации, света и т. д. Химические причины: твердые или жидкие, пылевые, ядовитые газообразные вещества (острые или хронические отравления). Это промышленные вредности. Алиментарные причины: переедание, злоупотребление острой, горячей, жирной пищей, употребление недоброкачественной пищи, отравление грибами. Психические причины: воздействия на центральную нервную систему, психику в виде острых и хронических стрессовых травм. Такие причины могут вызвать гипертоническую болезнь, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и др. Неправильное поведение или слово у постели больного могут вызвать ятрогенное заболевание (ятрогения). Социальные причины: неудовлетворительные условия жизни, труда, снижающие сопротивляемость организма к различным вредным воздействиям. Генетические причины (наследственные): генетическая предрасположенность или наличие нарушений в хромосомных системах. Генетически обусловленные болезни: гемофилия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и др. На наследственную предрасположенность можно влиять профилактическими мероприятиями. Люди с генетической предрасположенностью не обречены на болезнь. Просто при равных с другими обстоятельствах возможность заболеть у них более высокая. Понятие о патогенезе, симптомах и диагностике болезней Патогенез — учение о механизмах развития, течения и исходах заболевания. Различают фазы патогенеза: воздействие этиологического начала, пути распространения его в организме, характер патологических изменений в тканях и системах организма, исход болезни, последствия — изменения в органах (рубец, атрофия и т. д.). Пример патогенеза при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: пилорические бактерии, попадая в двенадцатиперстную кишку в сочетании с агрессией соляной кислоты, действуя на слизистую оболочку, вызывают образование язвы. Язва углубляется, может проникнуть в брюшную полость (перфорация) или в другой орган, усугубляя симптомы болезни (пенетрация). При благоприятном исходе язва рубцуется, оставляя деформацию кишки. Изучение патогенеза имеет большое практическое значение. Зная патогенез болезни, можно успешно вмешиваться в ее развитие, ломая те или иные звенья процесса при помощи химиотерапевтических средств, антибиотиков, оперативных вмешательств и др. Современная терапия является в основном патогенетической, преследующей задачу пресечь развитие процесса или изменить в благоприятную сторону его течение. Выделяют частный и общий патогенез. Частный патогенез включает анализ механизмов развития частных нозологических форм (пневмонии, гипертонической болезни и др.). Существуют и общие механизмы развития, характерные для разных заболеваний. При общем патогенезе анализируются общие закономерности развития и течения заболеваний и их типовых вариантов. Эти два типа патогенеза тесно связаны между собой. Каждая болезнь проявляется соответствующими признаками, которые делятся на симптомы и синдромы. Симптом — это признак болезни. Например: кашель — симптом бронхита; жажда — симптом сахарного диабета; боль в сердце — симптом стенокардии; одышка — сердечной недостаточности. Симптомы различают: субъективные и объективные. Объективные симптомы выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Например, отеки, увеличение печени, селезенки, шумы в сердце, хрипы в легких и др. Субъективные симптомы представляют собой ощущения пациента. Это отражение в сознании пациента патологических изменений в организме. Например, боль разной локализации, головокружение, тошнота и др. Синдром — это совокупность тесно связанных между собою симптомов, отражающих те или иные патологические изменения в системах и тканях. Пример: отечный синдром (отеки, асцит, анасарка, бледность или цианоз кожи); бронхоспастический (удушье, кашель, хрипы при аускультации); синдром шока (слабость, влажность кожи, нитевидный пульс, низкое АД); синдром желтухи (иктеричность кожи, склер, темный или серый цвет кала, кожный зуд, увеличение печени и др.). Диагностика — это наука распознавания болезней. Термин включает в себя все обследование пациента и определение диагноза. Диагноз — это краткое заключение врача, фельдшера о сущности заболевания. Диагностика как часть клинической медицины состоит из трех отделов: врачебной диагностической техники, изучающей методы обследования пациента; семиологии, определяющей диагностическое значение и механизм симптомов болезни; методики диагноза, изучающей особенности мышления для правильного распознавания болезни. Общий план диагностической техники. Во-первых, кроме учета жалоб, изучение истории заболевания и жизни пациента (анамнез). Во-вторых, изучается морфологический статус пациента: индивидуальные особенности строения тела, морфологии органов (величина, форма, положение), выявление патологии внутренних органов методами клинического обследования пациента. В-третьих, изучаются функциональные особенности пациента по системам (физиология конкретного человека). Достигается это функциональными пробами, дополнительными методами исследования. В-четвертых, специально изучаются особенности нервной системы и иммунного статуса пациента. Исходя из обнаруженного симптома или синдрома, проводится более детальное обследование для уточнения места поражения, выясняются причины, сущность патологического процесса, имея в виду диагностику болезни как нозологической единицы. Помогают решить задачу диагностики клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования. Диагноз всегда динамичен, он не является законченной, застывшей формулой, а изменяется вместе с развитием болезни. Немаловажное условие успеха диагностики — соответствующая обстановка, правильная организация исследования и особенно — доверие пациента к врачу, фельдшеру. Важнейшим правилом диагностики является наблюдение за симптомами болезни в динамике, во времени, в изменении и развитии с учетом направления патологического процесса. Различают предварительный диагноз, который ставится обычно только при наличии части информации, полученной при обследовании пациента (его жалобы, анамнез, объективное обследование, частичноинструментальное), и преимущественно на предварительных этапах обследования в поликлинике, приемном отделении. Окончательный (клинический) диагноз выставляют, когда имеются все данные о пациенте, в том числе и лабораторно-инструментальные исследования. Клинический диагноз состоит из диагноза основного заболевания, осложнения основного заболевания и сопутствующих диагнозов. Окончательный (клинический) диагноз выставляется в результате дифференциального диагноза. Дифференциальный диагноз — это исключение всех предположенных диагнозов, имеющих некоторое сходство с данным диагнозом по отдельным симптомам. Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит выбор наиболее показательного, ведущего или достоверного симптома. Затем сравнивают последовательно наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с которыми она имеет сходство в этом симптоме; ищут различия между ними и данным случаем. На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае. Заключают, что у данного больного именно то заболевание, которое предположили. Помогают в дифференциальной диагностике дополнительные методы исследования. Важнейшим видом диагноза является ранний диагноз, представляющий особую проблему современной клинической медицины. Существует два пути решения проблемы ранней диагностики: изыскание методов диагностики; метод распознавания первых проявлений болезни и возможности определения качества процесса в самом начале болезни. Одним из путей решения проблемы ранней диагностики является диспансерное обследование — изучение практически здоровых людей. В процессе диспансерного обследования даже при отсутствии жалоб пациента можно обнаружить порок сердца, туберкулез и другие болезни. В больничной практике, к сожалению, допускаются диагностические ошибки (врачебные ошибки). Схематично можно выделить три группы причин диагностических ошибок: недостаточность знаний, дефекты обследования, неправильное умозаключение. Ошибки диагностики вследствие грубого невежества врача, фельдшера могут быть основанием для суждения о его квалификации и пригодности к работе. Деонтологические аспекты в познании терапевтического пациента (с позиций деонтологических ошибок). В своей деятельности фельдшер должен стараться избегать ошибок, недостатков, которые чреваты неправильным диагнозом, источником ятрогении, лекарственной болезни. 30% ошибок в диагностике бывает из-за кратко собранного анамнеза. Гиперболизация дополнительных методов обследования пациента и недооценка объективных — причина неверного диагноза. Абсолютизация лекарственной терапии и полипрог- мазия могут стать источником лекарственной ошибки. Избыточная информация пациента о возможной патологии органов при дополнительном обследовании («жалуюсь на ишемию...», на плохую ЭКГ и др.) может вызвать недоверие к врачу, фельдшеру, который утверждает, что пациент здоров. Лечение и профилактика заболеваний После выставления диагноза пациенту назначается лечение. Оно бывает комплексным, т. е. включающим кроме медикаментозных средств еще рекомендации по режиму, диете, физиотерапии и другим нетрадиционным методам лечения. Лечение, которое проводится в поликлинике, называется амбулаторнополиклиническим, в стационаре — стационарным, в санатории — санаторным.
