На правах рукописи
РЕШЕТЬКО Ольга Вилоровна
ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ОСНОВАНИИ
ТЕХНОЛОГИЙ ФАРМАКОЭКОНОМИКИ И
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИИ
14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Волгоград - 2004
Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском
университете и в Саратовском государственном медицинском университете
Научный консультант:
академик РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор В.И. ПЕТРОВ
Официальные оппоненты:
академик РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор В.Г. КУКЕС
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор А.А. СПАСОВ
доктор медицинских наук,
профессор В.А. БАТУРИН
Ведущая организация:
Санкт-Петербургский
государственный
медицинский университет имени академика
И.П. Павлова
Защита состоится « »
2004 г. в
часов на заседании
диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном
медицинском университете (400066, г. Волгоград, площадь Павших борцов,!)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Волгоградского государственного медицинского университета
Автореферат разослан «
»
Ученый секретарь диссертационного совета,
Доктор медицинских наук, профессор
2004 г.
А.Р. Бабаева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем
отечественного здравоохранения является рациональное использование лекарств
Накопление знаний в области клинической фармакологии позволило определить
основные клинические принципы правильного выбора и оценки использования
лекарственных препаратов, что способствует оптимизации и индивидуализации
фармакотерапии, улучшает процесс рационального использования лекарственных
средств (ЛС), сокращает расходы на лечение, повышает его безопасность [Белоусов
Ю.Б. и др., 1997].
Сердечно-сосудистые заболевания являются в настоящее время объектом
пристального изучения, поскольку, несмотря на довольно значительные успехи в их
профилактике и терапии, остаются одной из главных- причин смертности в
большинстве стран мира [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000]. Россия по
смертности от кардиоваскулярной патологии занимает лидирующее положение среди
европейских стран [Иванов К.И. и д р , 1998; Алексеев В.П. и др., 2001]. Помимо этого,
длительное течение болезней системы кровообращения обусловливает значительные
финансовые потери государства и населения, связанные с лечением и обеспечением
социальной адаптации больных [Кобзарь Л.В., Батоева Б.Г., 2000].
Стоимость лечения одного случая коронарной болезни сердца за рубежом
составляет от 20 000 до 70 000 долларов в год, в то время как в России она
значительно ниже - всего 1560 долларов США [Соляник Е.В. и др., 2002]. Это связано
с различием в структуре прямых и косвенных затрат, которая в России существенно
отличается от других стран большим числом дней госпитализации, низкой
стоимостью рабочего времени медицинского персонала и высокой долей собственных
расходов пациента, связанных с приобретением ЛС [Воробьев П.А. и др., 2004].
Фармакоэпидемиологические
исследования
изучают
эффективность,
безопасность и использование ЛС в реальных условиях на уровне популяции или
больших групп людей, способствуя при этом рациональному и приемлемому, с точки
зрения
соотношения
«стоимость-эффективность»,
применению
наиболее
эффективных
и
безопасных
ЛС
[Begaud
В.,
Dangoumau
J.,
2000].
Фармакоэпидемиология исследует все аспекты использования ЛС с акцентом на
улучшение применения препарата и определение «нужного лекарства для конкретного
больного» [Зырянов С.К., 2003]. Это позволяет оценивать потребление различных ЛС,
предупреждать их нерациональное использование [Петров В.И., 2002], а также
рассматривать вовлеченность больных в различные лекарственные программы,
изучать характер используемых лекарственных препаратов, их доз и режимов
назначения, целевые результаты фармакотерапии [McMahon A.D., McDonald T.M.,
2000]. Проведение фармакоэпидемиологического мониторинга является необходимым
условием повышения эффективности фармакотерапии различными группами ЛС
[Петров В И. и др., 2002].
В условиях появления новых дорогостоящих медицинских технологий и
лекарственных препаратов в большинстве сгран встает проблема относительной
ограниченности средств, выделяемых на здравоохранение [Галин А, С, 1999].
Кризисные явления в здравоохранении, обусловленные недостатком финансирования,
характерны для многих стран мира, что вывело фармакоэкономические исследования
в число приоритетных научных направлений. Во всем мире давно уже пришли к
осознанию важности и необходимости применения методов фармакоэкономического
анализа и доказательной медицины в практике здравоохранения, что позволяет
помимо повышения качества терапии и соответственно качества жизни людей
существенно экономить расходы на каждого конкретного больного [Дремова Н.Б. и
др., 1999J.
Целью фармакоэкономических исследований является сравнение стоимости
и эффективности использования лекарственных препаратов, выявление тех способов
лечения, которые заслуживают финансовой поддержки, чтобы совокупная польза,
которая при этом приобретается, была максимальной в пределах ограниченных
материальных средств [Захаревич О.Л. и др., 2001].
Показатели экономической оценки эффективности различных методов
лечения кардиологического больного являются критериями, не только позволяющими
более рационально использовать ограниченные ресурсы, выделяемые на
здравоохранение, по и в конкретной клинической ситуации способствующие выбору
того метода лечения, который обеспечит больному наиболее приемлемое качество
жизни с учетом финансовых возможностей.
Цель исследования. Оптимизировать фармакотерапию больных с сердечнососудистой патологией: ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной
гипертензией (АГ), сердечной недостаточностью (СН) в условиях плановой терапии и
скорой медицинской помощи (СМП) на основании применения методов
фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ структуры общероссийского и саратовского
фармацевтических рынков сердечно-сосудистых ЛС.
Оценить
основные
направления
разработки
инновационных
кардиологических лекарственных препаратов.
Выявить
с
помощью
фармакоэпидемиологического
исследования
устойчивые типы промежуточных и конечных потребителей лекарственной
помощи с учетом выбора конкретного сердечно-сосудистого ЛС в условиях
реальной практики. Определить факторы, влияющие на выбор ЛС, для
разработки мер воздействия на потребительскую деятельность с целью
рационального использования ЛС при оказании кардиологической помощи.
Изучить структуру назначений
ЛС и объем их потребления
при
стенокардии функциональных классов (ФК) II—III в амбулаторной практике.
Проанализировать рациональность использующейся терапии с точки зрения
современных стандартов.
Провести фармакоэкономическую оценку современных антиангинальных
средств группы вазодилитаторов
при лечении стенокардии (с
использованием анализа «минимизации стоимости» и анализа «стоимостьэффективность»).
Проанализировать фармакоэкономическую эффективность применения
статинов для лечения гиперхолестеринемии при ИБС (с использованием
анализа «стоимость-эффективность»).
Изучить структуру назначений ЛС и объем их потребления при оказании
скорой медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией.
Определить соответствие использующейся терапии современным стандартам
лечения.
8.
Провести ЛВС- и VEN-анализ лекарственной терапии при оказании
неотложной помощи кардиологическим пациентам.
Научная
новизна.
Впервые
проведен
сравнительный
клиникофармакологический анализ структуры российского и саратовского фармацевтических
рынков сердечно-сосудистых препаратов с точки зрения соответствия предлагаемых
ЛС современным принципам терапии наиболее распространенных кардиологических
заболеваний. Оценены основные направления разработки инновационных
кардиологических ЛС.
Впервые
на
основании
результатов
фармакоэпидемиологического
исследования выявлены потребительские предпочтения того или иного сердечнососудистого ЛС у врачей и посетителей аптек и определены факторы, влияющие на
этот выбор.
Впервые
проведен
проспективный
фармакоэкономический
анализ
современных антиангинальных средств группы вазодилитаторов
при лечении
стенокардии.
Впервые сравнена фармакоэкономическая эффективность
применения
оригинального и воспроизведенного препарата симвастатина.
Впервые
проведен
фармакоэпидемиологический
анализ
структуры
назначений ЛС и объема их потребления при оказании скорой медицинской помощи
больным с сердечно-сосудистой патологией.
Практическая значимость и реализация результатов исследования. На
основании полученных результатов можно проследить характерные черты развития
саратовского рынка сердечно-сосудистых ЛС, как одного из типичных региональных
рынков России.
С помощью полученных результатов можно проследить основные
направления
разработки
и
клинических
исследований
инновационных
кардиологических препаратов.
Полученные результаты позволили выявить факторы, влияющие на выбор
современного
сердечно-сосудистого
ЛС,
промежуточными
и
конечными
потребителями лекарственной помощи и определить возможные способы воздействия
на эти факторы.
На основании полученных результатов можно осуществлять выбор
вазодилататора для лечения стабильной стенокардии и статина для терапии
гиперхолестеринемии с учетом фармакоэкономической целесообразности их
применения.
Полученные результаты позволили оценить структуру назначений и затраты
на конкретные ЛС при оказании неотложной кардиологической помощи.
Реструктуризация затрат на ЛС в условиях скорой медицинской помощи может
способствовать более рациональной терапии на догоспитальном этапе оказания
кардиологической помощи.
Магериалы диссертации используются в практике работы клиники и
консультативно-поликлинического отделения Саратовского НИИ кардиологии МЗ
РФ.
Результаты исследования включены в материалы лекций и практических
занятий на кафедрах клинической фармакологии Саратовского государственного
медицинского университета и Волгоградского государственного медицинского
университета представлены на семинарах для практических врачей и провизоров.
1.
2.
3.
Положения, выносимые на защиту.
Определено новое направление - оптимизация фармакотерапии больных с
сердечно-сосудистой патологией на основании применения методов
фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии.
Выявлены факторы, влияющие на выбор современного ЛС для лечения АГ,
ИБС и СН промежуточными и конечными потребителями лекарственной
помощи. Для врачей к ним относятся: специальность врача, место его
работы, а также длительность работы по специальности. Для больных возраст, пол больного и длительность заболевания, уровень образования
потребителя и источник назначения ЛС.
Разработанный подход к оптимизации терапии позволяет улучшать качество
проводимого лечения с точки зрения современных стандартов рациональной
фармакотерапии при уменьшении затрат на его проведение.
Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 24 работы,
из них 2 монографии. Результаты исследования были представлены на III и V
Всероссийских конгрессах «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия»
(Москва, 2001 г., 2003 г.), V Всероссийской научно-практической конференции
«Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.), V Российской
научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная
профилактика в кардиологии» (Москва,. 2003 г.), 4-ой Северо-Западной
международной научно-практической конференции но проблемам внезапной смерти
(Санкт-Петербург, 2003 г.), Российской научно-практической конференции
«Рациональное использование лекарств» (Пермь. 2004 г.)
Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 349
страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание
материалов и методов исследования, три главы собственных исследований,
обсуждение, выводы и научно-практические рекомендации, список литературы,
включающий 122 отечественных и 340 зарубежных источников, и приложение.
Работа иллюстрирована 51 таблицей и 66 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ структуры российского и регионального рынков сердечнососудистых ЛС проводился по следующим категориям:
1. по фармакотерапевтическим группам;
2. по доле отечественных и импортных лекарственных средств;
3. по продолжительности пребывания ЛС на рынке.
Оценка регионального рынка кардиологических препаратов включала также
изучение полноты насыщения различных фармакотерапевтических групп.
В качестве источника информации о российском рынке кардиологических
ЛС использовали издание Государственного реестра лекарственных средств России
2001 г. О саратовском рынке сердечно-сосудистых ЛС судили по региональному
справочному еженедельному изданию «Медицина для Вас», содержащему сводный
прайс-лист всех оптовых предложения ЛС на территории области. Анализировались
прайс-листы с января по апрель 2003 г.
Дизайн фармакоэпидемиологического исследования для
выяснения
потребительских предпочтений и факторов, их определяющих, у промежуточных
потребителей лекарственной помощи, врачей был основан на анкетировании
терапевтов и кардиологов, работающих в различных лечебных заведениях —
поликлиниках и стационарах, имеющих постоянную практику лечения больных с АГ,
ИБС (стенокардией) и СН. Анкетирование проводилось с марта по май 2002 г.
Изучение потребительских предпочтений конечных потребителей и
факторов, их определяющих, проводилось, в июне 2002 г. как одномоментное
фармакоэпидемиологическое исследование на базе десяти аптек, находящихся в
разных районах г. Саратова. В ходе исследования специально подготовленные врачи
осуществляли опрос посетителей аптек «на выходе», приобретших кардиологические
ЛС, по специально разработанной анкете.
Для определения наличия или отсутствия различий в выборе ЛС между
разными подгруппами промежуточных и конечных потребителей проводили
построение таблиц сопряженности и вычисление критерия х2 Пирсона, при р < 0,05
считали, что группы отличаются по выбору ЛС [Реброва О.Ю., 2002; Боровиков B.C.,
2003]. Далее с помощью метода логистической
регрессии было рассчитано
соотношение шансов с 95 % доверительным интервалом для факторов, связанных с
назначением ЛС по обоснованным показаниям в рекомендуемых лозах, для
промежуточных потребителей лекарственной помощи, и для факторов, связанных с
применением современных ЛС, для конечных потребителей лекарственной помощи.
Фармакоэпидемиологическое исследование стенокардии проводилось на базе
пяти поликлиник г. Саратова. Ретроспективно оценивались амбулаторные карты
пациентов с ИБС, стенокардией ФК II—III, по классификации Канадского сердечнососудистого общества, которые обращались за медицинской помощью но поводу
указанной патологии с 01.01.02 по 01.07.02 и наблюдались в данной поликлинике, по
меньшей мере, в течение года. Выбор амбулаторных карт осуществлялся случайным
методом.
Объем потребления ЛС оценивали с использованием методологии DDD
(Defined Daily Doses). Данные о потреблении антиангинальных ЛС населением
выражали как DDD/1000 жителей/день [Guidelines for АТС classification and DDD
assignment, 2003]. Спрос по данным заказ-заявки Министерства здравоохранения
Саратовской области на нитраты, р-адреноблокаторы и антагонисты кальция
определяли в количестве дней лечения DDD, приходящихся на одного больного
стенокардией [Кобзарь Л.В., Батосва Б.Г., 2000].
Фармакоэкономическая оценка вазодилагаторов при лечении стабильной
стенокардии проводилась на базе Саратовского научно-исследовательского института
кардиологии с 01.07.02 по 30.11.02.
В работе использовались два вида фармакоэкономического анализа - анализ
«минимизации стоимости» [Newby D., Hill S., 2003] и анализ «стоимостьэффективность» [Lopert R. et al., 2003], которые проводились по результатам
проспективного сравнительного исследования препарата нитроглицерина для
применения внутрь (сустак-форте), препаратов изосорбида динитрата (нитросорбида,
кардикета), препаратов изосорбида-5-мононитрата (моно мака и моно мака ретард) и
вазодилататора нитратоподобного действия молсидомина (сиднофарм).
Дизайн
проведенного
исследования:
проспективное
открытое
рандомизированное исследование в параллельных группах. В работе использовался
метод блоковой рандомизации (размер блока - 7) со стратификацией по
функциональному классу стенокардии. Критериями оценки эффективности
антиангинальных ЛС были количественная динамика ангинозных приступов, число
больных респондеров к препарату (респондерами считали больных, у которых
количество ангинозных приступов уменьшалось на 50 и более процентов), количество
обращений данной группы больных в поликлинику по поводу приступов стенокардии
и необходимости коррекции дозы.
Для анализа минимизации стоимости лечения стенокардии ФК II-III была
принята одинаковая способность вазодилататоров уменьшать количество ангинозных
приступов на 50 %. С помощью регрессионно-факторного анализа была получена
математическая функция зависимости
между степенью снижения частоты
ангинозных приступов и дозой препаратов, обеспечивающей уменьшение количества
ангинозных приступов на 50 %. Адекватность полученной модели в отношении
описываемой взаимосвязи признаков подтверждалась р<0,05 для уравнения регрессии.
Значение Р рассчитывалось для F-критерия Фишера. Далее была рассчитана цена
суточной дозы препарата, которая необходима для уменьшения количества
ангинозных приступов на 50 %. Анализ минимизации стоимости не проводился для
препарата кардикет в виде капсул по 120 мг, поскольку доза данного ЛС не подлежит
титрованию.
Кроме того, был рассчитан коэффициент «затраты-эффективность» для
исследуемых вазодилататоров. За критерий эффективности было принято число
больных, у которых был достигнут положительный эффект через 30 дней после
монотерапии исследуемым ЛС. В качестве затрат учитывали цену средней курсовой
дозы препарата на 30 дней монотерапии и прямые затраты на дополнительные визиты
в поликлинику в связи с необходимостью коррекции дозы.
Фармакоэкономическая оценка статинов проводилась на базе Саратовского
научно-исследовательского института кардиологии с 01.10.02 по 15.04.03.
Методы исследования включали оценку клинических, биохимических и
экономических параметров. В течение исследования больные посещали клинику 4
раза.
Работа выполнена в дизайне открытого рандомизированного сравнительного
исследования в параллельных группах. Рандомизации пациентов в исследование
предшествовал скрининговый период в течение 6 педель, во время которого пациенты
соблюдали пшолипидемическую диету, которая соответствовала I фазе диеты,
рекомендуемой Американской кардиологической ассоциацией, и не принимали
гиполипидемических препаратов. После завершения скрининга методом блоковой
рандомизации больные (отвечающие критериям включения/невключения) были
разделены на 3 группы.
В исследовании оценивалась клиническая и фармакоэкономическая
эффективность флувастатина, а также оригинального и дженерикового препаратов
симвастатина
В работе использовался анализ «стоимость-эффективность». За критерий
эффективности был принят процент снижения холестерина липопротеинов низкой
плотности (ХС ЛПНП) после курсового лечения статинами. В качестве затрат
учитывали стоимость курсового лечения препаратом в течение 12 недель
монотерапии. Для подсчета стоимости курсового лечения использовалась стоимость
средней применяемой суточной дозы.
Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ службы
скорой медицинской помощи (СМП) проводился на базе Центральной подстанции и
трех районных подстанций г. Саратова. Ретроспективно оценивались карты вызова
СМП больных с сердечно-сосудистой патологией, пользовавшихся услугами
кардиологических и линейных СМП в течение 2001 г. Выбор амбулаторных карт
осуществлялся случайным методом.
Данные о потреблении JIC при оказании неотложной медицинской помощи
кардиологическим больным выражали как DDD/1000 жителей/год [Guidelines for АТС
classification and DDD assignment, 2003].
Проводился ABC- и VEN-анализ назначений врачей линейных и
специализированных кардиологических бригад при оказании скорой медицинской
помощи
кардиологическим
больным
с установленными диагнозами
АГ,
гипертонического криза, ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда.
Выделение групп витальных, эссенциальных и неосновных ЛС при проведении VENанализа осуществлялось согласно приказу МЗ Саратовской области от 8.10.2001 №
766п.
Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы,
разработанной на основе управления данными Microsoft Access, а также с
использованием программ Excel для Windows XP (Microsoft Co.) и Statistica (StatSoft
Inc.) с применением методов параметрической и непарамстрической статистики.
Лекарственные средства кодировались в соответствии с АТС (Anatomical Therapeutic
Chemical) классификацией. В исследовании проводился описательный анализ для всех
больных, включенных в исследование, по некоторым показателям - подгрупповой
анализ. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%)
частотами, для количественных переменных определились среднее арифметическое,
стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и
максимальное значения. Достоверность различий между группами определялась с
использованием t-критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона, различия считались
достоверными при р<0.05.
Для фармакоэкономических расчетов в данной работе были использованы
только прямые затраты. Поскольку затраты и результаты совпадали по времени,
необходимость в дисконтировании не возникала.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности российского и регионального рынков кардиологических
препаратов. Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 г.
занимали, в целом, 14 % российского розничного фармацентического рынка [Тазлов
П.Я., 2003].
Однако данные об объемах продаж сердечно-сосудистых препаратов на
российском фармацевтическом рынке крайне ограничены и разрозненны, а на
саратовском рынке - вообще отсутствуют. Поэтому структуру и объем потребления
сердечно-сосудистых ЛС как в России, так и в Саратове оценить очень сложно.
Косвенным образом о ней можно судить по структуре предложений
ЛС на
фармацевтическом рынке [Рудакова А.В., Хвещук П.Ф., 2002].
Рисунок 1. Структура сердечно-сосудистых препаратов на
российском и саратовском фармацевтических рынках (%)
Фармакотерапевтическая группа, имеющая в своем составе наибольшее
количество ЛС на российском фармацевтическом рынке в 2002 г., - спазмолитики
(препараты группы составили 12,4 % от всех сердечно-сосудистых средств). Далее, по
количеству представленных позиций, следовали антагонисты кальция, нитраты,
ингибиторы АПФ,
адреноблокаторы.
Групповая
структура саратовского
фармацевтического рынка за исследуемый период (январь-апрель 2003 г.)
сопоставима с общероссийской (рис. I).
Наиболее высокая полнота насыщения по торговым наименованиям у
сердечно-сосудистых ЛС на саратовском фармацевтическом рынке была у
относительно новых комбинированных антигипертензивных ЛС (ингибитор АПФ +
диуретик), селективных и неселективных р-адреноблокаторов, антагонистов кальция,
спазмолитиков, ингибиторов АПФ, АРА, статинов, метаболических ЛС и
антигипертензивных ЛС центрального действия
Изучение структуры ассортимента российского рынка по доле
отечественных и импортных производителей лекарственных препаратов показало, что
доля зарегистрированных отечественных сердечно-сосудистых средств составляет
36,6 %. 26,1 % зарегистрированных в РФ кардиологических препаратов производится
в странах Западной Европы, а 16,2 % - в странах Восточной Европы. На саратовском
региональном рынке доля отечественных производителей сердечно-сосудистых
препаратов выше на 9,4 % и составляет 46 %. Разница в долевом отношении между
10
западно- и восточноевропейскими компаниями, предлагающими свои препараты на
региональном рынке (19,8 % и 18,3 %, соответственно), отсутствует. Это
свидетельствует о том. что саратовский фармацевтический рынок сердечнососудистых ЛС, также как и российский, относится к числу рынков воспроизведенных
препаратов.
Таким образом, структура саратовского фармацевтического рынка сердечнососудистых ЛС, в целом, схожа со структурой российского фармацевтического рынка.
При этом отмечается некоторое несоответствие реальной ситуации на рынке и
научно-обоснованных рекомендаций по лечению кардиоваскулярной патологии.
Инновационные лекарственные средства в кардиологии. В научноисследовательских лабораториях ведущих фармацевтических фирм всего мира
продолжается активная работа по поиску ЛС, как с принципиально новыми
механизмами действия, так и уже с известными фармакодинамическими свойствами,
но отличающихся от зарегистрированных и широко используемых ЛС на
фармацевтическом рынке, фармакокинетикой и выраженностью побочных эффектов.
Поиск
и предрегистрационные испытания кардиологических ЛС
осуществляются в настоящее время по следующим основным направлениям: лечение
атеросклероза, СН, АГ, острого коронарного синдрома и стенокардии (табл. 1).
Лидерами по количеству разработок являются ЛС для лечения СН [Cardiovascular
Drugs, 2002].
Таблица 1. Количественная характеристика ЛС, находящихся на
стадиях клинических исследований, для терапии сердечно-сосудистых
заболеваний
Потребительские предпочтения и модели поведения промежуточных
потребителей кардиологической
лекарственной помощи. По специально
разработанной анкете опрошено 67 врачей, являющихся промежуточными
потребителями кардиологической лекарственной помощи, из которых 18 было
кардиологов, и 49 - терапевтов. При этом врачи стационаров составили 24 человека, а
амбулаторного звена- 43. Стаж работы менее 5 лет Для лечения ЛГ респондентами использовались 7 групп антигипертензивных
ЛC. JIC, входящие в группу прочих, врачам предлагалось выбрать самостоятельно. По
результатам ответов на анкету в нее вошли препараты раувольфии и спазмолитики.
Самыми часто назначаемыми группами антигипертензивных ЛС являлись
ингибиторы ЛПФ (34 %), диуретики (28,6 %), р-адреноблокаторы (20,7 %) и
антагонисты
кальция (12 %). Реже применялись прочие ЛС (3,3 %),
антигипертензивмые ЛС центрального типа действия (0,7 %) и α-адреноблокаторы (0,7
%).
При анализе структуры
наиболее часто назначаемых ЛС при
стенокардии около половины назначений пришлось на вазодилататоры (45,4 %), на
втором месте находилась также группа антиангинальных средств - βадреноблокаторы (24,6 %). Третья группа антиангинальных средств, антагонисты
кальция, использовались для лечения стенокардии реже (8,5 %), чем ЛС
метаболического действия (10,7 %) и ингибиторы АПФ (10 %). Частота назначений
вазодилататоров ненитратов чрезвычайно мала (0,8 %).
Структура наиболее часто назначаемых ЛС при СН выглядит наиболее
просто. Ее составляют всего три фармакологические группы ЛС: ингибиторы АПФ, на
долю которых приходится почти половина наиболее часто применяющихся ЛС (45,6
%), диуретики (37,7 %) и сердечные гликозиды (16,7 %). Часто для лечения СН врачи
совсем не используют адреноблокаторы и антатнисты кальция. Если в случае
антагонистов кальция, это соответствует международным рекомендациям [Беленков
Ю.Н., Мар'еев В.Ю., 2001], то частота назначений р-адреноблокаторов при СН явно
снижена и не отражает современных тенденций по лечению СН [Остроумова О.Д. и
др., 2003].
Полученные
в
результате
анкетирования
врачей
результаты
свидетельствуют, что 55,2 % респондентов при ЛГ, 25,4 % - при стенокардии и 16,4 %
- при СН в своей повседневной практике лечения перечисленных заболеваний
вообще не применяют гиполипидемические средства.
Далее была проведена оценка частоты назначений антитромботических ЛС
при тех же патологиях. Неожиданным явилось, что 16,4 % респондентов вообще не
применяют данные препараты в комплексной терапии АГ, а 29,9 % - назначают редко.
При стенокардии только 82,1 %, а при СН — 77,6 % врачей назначают
антптромботические ЛС часто.
Таким образом, для лечения АГ, стенокардии и СН врачами используются
все современные группы сердечно-сосудистых препаратов. Однако выбор наиболее
предпочтительных для лечения той или иной патологии
различных
фармакологических групп существенно отличается от международных и российских
рекомендаций по лечению данных заболеваний [Метелица В.И., 1997; Кобалава Ж.Д.,
2000; Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2002].
12
Терапию гиполипидемическими и антитромботическими средствами при АГ,
стенокардии и СН нельзя признать удовлетворительной.
Далее была проанализирована частота применения основных препаратов из
наиболее часто используемых групп ЛС. Самым часто используемым ЛС из группы
ингибиторов АПФ был эналаприл (50,1 % ) , из группы адреноблокаторов - атенолол
(43,2 %), из антагонистов кальция - нифедипин (64 %) (причем более половины его
назначений пришлось на препараты короткой продолжительности действия), из
антиагрегантов — ацетилсалициловая кислота (83,7 % ) . Гидрохлортиазид и его
комбинированные препараты были наиболее часто назначаемым диуретиками (63,5
% ) . Неожиданным явилось назначение при АГ фуросемида, а при СН - индапамида,
поскольку эти ЛС не показаны для лечения данных заболеваний. При рассмотрении
структуры нитратов, назначаемых внутрь для лечения стенокардии, самыми
популярными оказались препараты изосорбида динитрата (47,9 % ) , второе место
занимали препараты нитроглицерина для приема внутрь (40,5 %).
Полученные данные по наиболее популярным ЛС для лечения
кардиоваскулярной патологии соответствуют структуре применения препаратов в
российских фармакоэпидемиологических исследованиях [Леоновз М.В., Белоусов
Д.Ю., 2003; Оганов Р.Г. и др., 2003] и структуре продаж на российском
фармацевтическом рынке [Варпаховская И., 2000; Варпаховская И., 2001].
На следующем этапе работы была оценена адекватность дозировки наиболее
часто используемых ЛС для лечения АГ, стенокардии и СН, согласно существующим
стандартам лечения данных заболеваний.
Показано, что для лечения АГ каждый пятый врач использует ингибиторы
АПФ в заниженных дозах, схожая картина наблюдается для (3-адреноблокаторов. В то
же время, 96,2 % респондентов используют рекомендованные дозы антагониста
кальция амлодипина и 100 % - диуретиков - гидрохлортиазида и индапамида.
При анализе наиболее часто используемых доз ЛС при лечении стенокардии
выяснено, что нитраты для приема внутрь в эффективных суточных дозах 40-120 мг
[Метелица В.И., 2002] используют 30,6 % врачей, назначающих препараты
нитроглицерина для приема внутрь, 81 % - назначающих препараты изосорбида
динитрата и 91,7 % - рекомендующих препараты изосорбида-5-мононитрата.
Анализ наиболее часто применяемых терапевтических суточных доз ЛС при
лечении СН показал, что ингибиторы АПФ при данной патологии чаще используются
в рекомендованных дозах (81,8 % - 100%), по сравнению с АГ. Однако только 28 %
респондентов в применяли метопролол при СН в рекомендованной дозе 100 мг
[Федеральное руководство но использованию лекарственных средств, 2002] и выше.
Таким образом, терапию
-адреноблокаторами СН нельзя признать
адекватной.
Во-первых,
недостаточно
часто
используется
сама
фармакотерапевтическая группа, во-вторых, редко используются рекомендованные
ЛС из группы, и, наконец, в-третьих, используемые дозы ЛС явно занижены.
На следующем этапе работы все рекомендованные врачами ЛС были условно
разделены на две группы: ЛС, применяемые по обоснованным показаниям и в
рекомендуемых дозах, и ЛС, применяемые по ошибочным показаниям или в
неадекватных дозах. Кроме того, ко второй группе были отнесены «устаревшие» ЛС и
ЛС с недоказанной эффективностью: спазмолитики, препараты раувольфии,
клонидин.
Было выяснено, что частота назначений ЛС по ошибочным показаниям или в
неадекватных дозах достоверно выше у терапевтов, чем у кардиологов; у врачей,
13
работающих в поликлиниках, по сравнению с врачами стационаров (р<0,05). Кроме
того, наиболее часто правильные лекарственные назначения делают доктора с
длительностью работы по специальности 5-20 лет (р<0,05).
Далее с помощью метода логистической
регрессии было рассчитано
соотношение шансов с 95% доверительным интервалом для факторов, связанных с
назначением ЛС по обоснованным показаниям в рекомендуемых дозах (табл. 2).
Таблица 2. Соотношение шансов для факторов, связанных с
использованием ЛС по обоснованным показаниям в рекомендуемых дозах
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достаточно
высокой частоте использования врачами неадекватной медикаментозной терапии
сердечно-сосудистой патологии: ЛГ, стенокардии и ИБС. При этом встречается не
только использование «устаревших» ЛС и ЛС с недоказанной эффективностью, но и
использование препаратов по ошибочным показаниям или рекомендованных лекарств
в неадекватных дозировках.
Потребительские предпочтения и модели поведения конечных
потребителей кардиологической лекарственной помощи. Опрошено
1190
посетителей аптек, являющихся конечными потребителями кардиологической
лекарственной помощи, относящихся к разным социально-экономическим группам,
сделавших покупки кардиологических ЛС для больных старше 18 лет.
В 68,4 % случаев препараты приобретались для женщин, в 31,6 % - для
мужчин. Средний возраст больных женщин составил 65,3±0,4, мужчин - 58,9±0,5 лет.
При анализе общей структуры потребления кардиологических препаратов
было выяснено, что наиболее часто приобретаемой группой являются ингибиторы
АПФ (рис. 2). На втором месте по частоте покупок находились Р-адреноблокаторы, на
третьем - нитраты для приема внутрь, на четвертом - антагонисты кальция. К прочим
современным кардиологическим средствам были отнесены антиаритмические ЛС,
триметазидин и молсидомин. К прочим сердечно-сосудистым средствам - корвалол,
андипал, валидол, валосердин, валокордин, дибазол, папазол, теоверин, тсодибаверин,
гербион, пумпан, дротаверина гидрохлорид.
14
Рисунок 2. Структура приобретения сердечно-сосудистых ЛС
Далее оценивалась структура покупок ЛС внутри фармакологических групп.
Так, из препаратов класса ингибиторов ЛПФ наибольшим спросом пользовались
препараты эналаприла (58,9 % от общего количества купленных ЛС группы). При
этом наиболее часто приобретается энап (50,8 %), производства KRKA, Словения.
При анализе структуры потребления р-адрсноблокаторов выяснено, что
наибольшим спросом пользуются препараты атенолола (44,6 % покупок препаратов
группы). При этом 73,6 % покупок пришлось на ЛС под названием «Атенолол», как
производства российских фармацевтических заводов, так и индийских, румынских и
хорватских фирм.
Из нитратов наибольшим спросом пользовались
препараты изосорбида
динитрата (45,3 %), на втором месте находились препараты нитроглицерина для
приема внутрь (34,9 %). Высокая частота приобретения препаратов нитроглицерина
для приема внутрь населением явилась неожиданностью. Поскольку, во-первых, все
указанные ЛС обладают высокой стоимостью, а. во-вторых, на фармацевтическом
рынке в настоящее время имеются нитраты для приема внутрь, обладающие более
высокой эффективностью и низкой стоимостью.
При рассмотрении структуры приобретения антагонистов кальция выяснено,
что наибольшим спросом у населения пользуются препараты нифедипина короткого
действия (38,7 %), несмотря на современные рекомендации по применению
пролонгированных препаратов группы [Моисеев СВ., 2003; De Champlain J. ct al.,
1998].
15
На втором этапе анализа структуры приобретения кардиологических ЛС
было оценено их потребление при АГ, ИБС и СН.
При ЛГ посетителями аптек покупались ЛС, относящиеся к 12
фармакологическим группам (рис. 3). Тринадцатая группа (прочие ЛС) была выделена
искусственно. К ней были отнесены корвалол, валокордин, валосердин, а также
разнообразные настойки (пустырника, ландыша и др.), которые, по убеждению
покупателей, приобретались для лечения АГ.
Рисунок 3. Структура приобретения ЛС при АГ
Приблизительно одинаковой популярностью у населения для лечения ЛГ
пользовались диуретики, ингибиторы ЛПФ и адреноблокаторы, несколько меньшей
- антагонисты кальция. Обращает на себя внимание высокая частота покупок при
АГ спазмолитиков и препаратов раувольфии. Из антигипертензивных ЛС
центрального действия более чем в 90 % приобретался клонидин.
Таким образом, около 20 % покупок сердечно-сосудистых препаратов при
АГ приходится на низкоэффективные и «устаревшие» ЛС: спазмолитики, препараты
раувольфии, клофелин, прочие ЛС.
Для лечения стенокардии конечными потребителями кардиологической
помощи покупались ЛС из 9 фармакологических групп. Десятую группу, так
называемые, «прочие» ЛС составляли корвалол, валокордин, валосердин, валидол, а
также разнообразные настойки. Данные ЛС для лечения стенокардии приобретались в
16
11,5 % случаев (рис. 4). При этом еще в 11,5 % случаев потребители выбирали
спазмолитики.
Рисунок 4. Структура приобретения ЛС при стенокардии
Самой часто покупаемой группой ЛС для лечения стенокардии были
вазодилататоры. Их приобретал каждый третий покупатель. Однако 1/3 этих покупок
составляли препараты нитроглицерина для приема внутрь, которые имеют очень
низкую биодоступность и неадекватные по дозировке формы выпуска.
Следовательно, при покупке ЛС для терапии стенокардии доля
низкоэффективных, «устаревших» препаратов составляла около 30 %.
ЛС из 11 фармакологических групп приобретались для лечения СН (рис. 5).
К двенадцатой группе «прочих» ЛС были отнесены спазмолитики, валокордин,
валосердин, корвалол, различные настойки. Их выбрал каждый десятый конечный
потребитель.
Самой популярной группой при покупке ЛС для лечения СН были
ингибиторы АПФ. Далее следовали диуретики, антагонисты кальция, вазодилататоры
и адреноблокаторы.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что только 9,5 %
конечных потребителей приобретали заведомо низкоэффективные, «устаревшие» ЛС
при СН.
На следующем этапе работы все кардиологические ЛС были условно
разделены на две группы: современные ЛС и «устаревшие» ЛС. К группе
«устаревших» ЛС и препаратов с недоказанной эффективностью были отнесены
спазмолитики, препараты раувольфии, клонидин, валидол, валокордин, валосердин,
корвалол. В эту группу не включались препараты первого поколения из современных
фармакологических
групп:
антагонистов
кальция,
вазодилататоров,
адреноблокагоров, в связи с тем, что при адекватном режиме назначения и
использовании по показаниям их эффективность может быть сравнима с препаратами
более поздних генераций [Марцевич С.Ю., 2000].
17
Рисунок 5. Структура приобретения ЛС при СН
Было выяснено, что частота покупок «устаревших» ЛС достоверно
увеличивается с возрастом больного, при большей длительности заболевания, при
самостоятельном назначении ЛС (р<0,05). Кроме того, «устаревшие» ЛС чаше
приобретают потребители с более низким уровнем образования и женщины (р<0,05)
Последнее, вероятно, связано с тем, что у женщин, как правило, более длительный
«стаж» заболевания, а также данная популяция в проведенном исследовании была
многочисленнее и старше.
На выбор «устаревшего» или современного ЛС не оказывала влияния
стоимость препарата (при этом размер цены препарата оценивался самим конечным
потребителем) (р>0,05)
Таблица 3. Соотношение шансов для факторов, связанных с применением
современных ЛС
18
Далее методом логистической регрессии было рассчитано соотношение
шансов с 95% доверительным интервалом для факторов, связанных с применением
современных ЛС (табл. 3).
Факторы, влияющие на выбор кардиологического препарата конечными
потребителями, можно условно разделить на две категории: неуправляемые (возраст,
пол больного и длительность заболевания) и управляемые (уровень образования
потребителя и источник назначения ЛС). В зависимости от перечисленных факторов
формируется тип конечного потребителя кардиологической помощи.
Фармакоэпидемиология ЛС, используемых для лечения стенокардии.
Всего проанализировано 354 случая лечения больных с ИБС, стенокардией ФК II-III.,
из которых пациентов со стенокардией ФК III было 112, а со стенокардией ФК II —
242 человека.
В ходе исследования выяснено, что терапию антиангинальными ЛС получали
все больные со стенокардией ФК III и 94 % больных со стенокардией ФК II.
Анализ медикаментозной терапии, показал, что наиболее часто используемой
группой антиангинальных ЛС являются нитраты (рис. 6). При лечении стенокардии
ФК II-III использовались ЛС всех групп современных антиангинальных препаратов.
Комбинированная терапия антиангинальными средствами проводилась у 39
% больных со стенокардией ФК III и 21 % со стенокардией ФК II. Комбинированной
терапией антиангинальными средствами считали использование двух и более
антиангинальных веществ, за исключением препаратов нитроглицерина для
сублингвального применения.
Анализ структуры комбинированной терапии не выявил существенной
разницы при лечении больных со стенокардией ФК II и III. Наиболее часто
встречающейся комбинацией было использование нитратов с адреноблокаторами (в
35 и 38 % случаев при стенокардии III и II ф.кл., соответственно), что согласуется с
19
результатами исследования ATP [Оганов Р Г и др, 2003], и нитратов с антагонистами
кальция (в 23 и 26 % случаев) Одновременно антиангинальные лекарственные
средства из трех фармакологических групп (нитрат+антагонист кальция
адреноблокатор) использовались у 21 % больных со стенокардией ФК III и 20 % - со
стенокардией ФК II Обращает на себя внимание, достаточно частое (5 и 4 %)
применение
комбинации
нитратов
пролонгированного
действия
с
сосудорасширящими средствами нитратоподобного действия, те использование
лекарств с идентичными точкой приложения и механизмом действия
Рисунок 6. Частота применения различных групп ЛС при лечении
стенокардии ФК П-Ш (%)
Далее было проведено исследование назначений ЛС внутри каждой из
фармакологических групп антиангинальных препаратов. Из нитратов для приема
внутрь наиболее часто употребляемыми оказались препараты нитроглицерина для
приема внутрь На их долю пришлось 56 % назначений. В проведенном исследовании
препараты изосорбида динитрата получали 30 % больных, а изосорбида-5мононитрата - 14 %
Самым часто используемым препаратом нитроглицерина был нитронг-форте
(35 %), далее следовали сустак-форте (23 %), сустонит (12 %), сустак- мите (10 %),
нитро тайм (8 %), нитро мак ретард (7 %) и нитрогранулонц (5 %).
Кроме того, оценивались кратность и количество применяемого препарата.
Ни в одном из назначений в амбулаторных картах не встретилось указаний на то, что
препараты нитроглицерина для приема внутрь должны использоваться в средней
разовой дозе не менее 10 мг [Соляник Е В и др , 2002, Niemeyer M G. et al, 2000], в
связи с их низкой биодоступностью, и среднесуточной дозе 30-40 MГ .
20
Из препаратов изосорбида дииитрата применялись нитросорбид (44 % ) ,
кардикет (23 % ) . изокет (18 %) и изо мак рстард (15 %). Более разнообразно были
представлены назначения препаратов изосорбида-5-мононитрата (моно мак -25 %;
эфокс и моночинкве по 19 %; моно мак ретард - 13 %; эфокс лонг, оликард ретард,
моно мак депо и моночинкве ретард — по 6 %).
Наиболее часто употребляемыми препаратами из группы Р-адреноблокаторов
были атенолол (29 % назначений
адреноблокаторов) пропранолол {24 %
назначений), метопролол (22 % назначений). Далее следовал небиволол (8 %).
Достаточно редко применялись бегаксолол (6 %), талинолол (4 % ) , бисопролол (3 %) и
ацебутолол с карведилолом (по 2 % назначений).
Препараты нифедипина являлись самыми часто назначаемыми лекарствами
из группы антагонистов кальция (55 % назначений). Причем препараты короткого
действия применялись у 28 % больных, а пролонгированного действия у 27 %.
Вторыми по частоте применения были другие длительнодействующие производные
дигидропиридина (24 %), среди которых лидировал амлодипин (18 % назначений),
далее находились фелодипин (4 %) и иерадипин (2 %).
В качестве антиагрегантной терапии чаще других применялись препараты
ацетилсалициловой кислоты (86 %), далее находились дипиридамол (13 %) и на долю
тиклопидина и клопидогреля приходился в обшей сложности 1 % врачебных
назначений.
Структура назначений ацетилсалициловой кислоты выглядела следующим
образом: ацетилсалициловая кислота использовалась у 73 % больных, аспирин - у 18
%, аспирин кардио - у 9 % больных.
Гиполипидемическая терапия в комплексном лечении стенокардии по
данным амбулаторных карт не применялась.
Таким образом, для лечения стенокардии используются все современные
группы антиангинальных средств (нитраты, (5-адрсноблокаторы, антагонисты
кальция). Однако структура назначений ЛС внутри фармакологических групп,
последовательность назначения препаратов не всегда отвечают современным
рекомендациям по лечению стенокардии.
Оценка потребления лекарственных средств, применяемых внутрь для
лечения ишемической болезни сердца, с помощью методики «определенных
дневных доз». На рисунке 7 приведен средний объем потребления антиангинальных
средств при лечении стенокардии ФК II-III (среднее количество DDD на 1000
населения в день).
В целом из антиангинальных средств при лечении стенокардии наиболее
высокий объем потребления был характерен для нитратов. Из
адреноблокаторов
наибольший объем потребления был зарегистрирован для атенолола и метопролола.
Это соответствует современной тенденции преимущественного использования
кардиоселективных адреноблокаторов.
Из антагонистов кальция значительные
объемы потребления были характерны для нифедипина продленного действия и
амлодипина. В то же время, и для обычного нифедипина продолжает
регистрироваться сравнительно высокий объем потребления.
Таким образом, в целом расположение фармакологических групп
антиангинальных препаратов по объему потребления соответствовало структуре их
применения.
21
При рассмотрении структуры спроса на антиангинальные ЛС по данным
Государственной заказ-заявки Министерства здравоохранения Саратовской области
на 2002 г. максимальным спросом пользуются нитраты, за ними следуют
адреноблокаторы и антагонисты кальция (рис. 8).
Рисунок 7. Средний объем потребления антиангиналыгых средств
(DDD/1000/день) для лечения стенокардии
Наибольшее количество дней для лечения одного больного в DDD
зарегистрировано для сублингвальных форм нитроглицерина. Далее находились
препараты нитроглицерина для приема внутрь и его транедермальные формы.
Меньшее количество дней лечения на 1 больного было зарегистрировано для
изосорбида динитрата (формы для приема внутрь). Следовательно, структура спроса
по заказ-заявке Саратовского Минздрава не отражает современные тенденции по
преимущественному использованию для систематического лечения стенокардии
изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата. Препараты последнего в заказзаявке вообще отсутствовали.
22
Из адреноблокаторов наибольшее количество дней лечения на 1 больного
было определено для кардиоселективных метопролола и атенолола. Наименьшее
количество дней для лечения одного больного в DDD характеризовало антагонисты
кальция.
Рисунок 8. Спрос на антиангинальные ЛС, согласно Государственной заказзаявки Министерства здравоохранения Саратовской области на 2002 г.
(DDD/дни лечения для одного больного)
Таким образом, при формировании государственной заказ-заявки
территориальных органов управления здравоохранением необходимо учитывать
современные тенденции лечения кардиоваскулярных заболеваний. В частности,
нецелесообразно включение в нес препаратов нитроглицерина для приема внутрь,
обладающих высокой стоимостью и низкой эффективностью.
Сравнительная фармакоэкономическая оценка вазодилататоров при
лечении стенокардии (с использованием анализа «минимизации стоимости» и
анализа «стоимость-эффективность»). В исследование было включено 126 больных.
Стенокардия ФК II была диагностирована у 85, а ФК III - у 41 пациентов. В группу
лечения каждым из препаратов было включено 18 больных. Состав пациентов по
возрасту и полу был однороден. Значимых различий в оцениваемых исходных
23
показателях, характеризующих, в том числе, и тяжесть стенокардии (количество
ангинозных приступов в неделю), между группами не было.
На ЗО-й день терапии количество ангинозных приступов в неделю
уменьшилось на фоне применения всех исследуемых ЛС (табл. 4). Ни у одного
больного не отмечалось ухудшения течения стенокардии. Однако целевой уровень
снижения частоты ангинозных приступов был достигнут не у всех больных. При
лечении сустаком форте при использовании максимальной исследуемой дозы не
произошло ожидаемого урежения приступов у 5 больных (т.е. ЛС было низко
эффективным почти у каждого третьего пациента), при терапии нитросорбидом — у 3,
кардикетом - у 1, сиднофармом - у 2 пациентов. В группах лечения кардикетом в виде
капсул по 120 мг, моно маком и моно маком ретард целевой уровень снижения
частоты ангинозных приступов был достигнут у всех пациентов. Таким образом,
эффективность капсул по 120 мг кардикета ретарда, моно мака и моно мака ретарда
превосходила таковую у кардикета, сиднофарма, нитросорбида и сустака форте.
Таблица 4. Количество приступов стенокардии у больных, включенных в
фармакоэкономическое исследование
Примечание. * р < 0,001 по сравнению с показателем до лечения.
Были рассчитаны средние дозы вазодилататоров, которые получали больные
в исследовании. Применяемые дозы препаратов изосорбида динитрата, необходимые
для получения желаемого терапевтического эффекта, были в среднем на 10 % выше по
сравнению с препаратами изосорбида-5-мононитрата. Это согласуется с данными
других авторов [Соляник Е.В. и др., 2002; Лупанов В.П. и др., 2003]. Несмотря на то,
что применяемая доза сустака форте была ниже, по сравнению с дозами препаратов
изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата, это не свидетельствует о большей
эффективности данного ЛС, поскольку, во-первых, у пятерых больных целевой
терапевтический эффект не был достигнут, и, во-вторых, уровень снижения частоты
ангинозных приступов на фоне применения сустака был самым низким из
анализируемых ЛС. Дальнейшее увеличение дозы сустака форте было признано
нерациональным в связи с тем, что, во-первых, рекомендуемая разовая доза ЛС 1-2
24
таблетки (6.4-12,8 мг) [Метелица В.И., 2002]. как и было в проведенном исследовании,
и, во-вторых, максимальная применяемая суточная доза сустака составляла в.
проведенном исследовании 8 таблеток (51,2 мг). Дальнейшее увеличение количества
принимаемых таблеток является крайне неудобным для больного, особенно при
наличии других препаратов вазодилататоров с нужной дозировкой, и может
способствовать нарушению комплаентности.
На следующем этапе работы была рассчитана доза вазодилататоров. которая
необходима для уменьшения количества ангинозных приступов на 50 % от исходного
уровня, и ее цена (табл. 5).
Таблица 5. Средние эффективные эквивалентные суточные дозы
вазодилататоров и их стоимость
Оказалось, что наименьшей стоимостью из исследуемых препаратов
обладает нитросорбид, несколько уступают ему сиднофарм и кардикет.
Далее был рассчитан коэффициент «затраты-эффективность» для каждого из
анализируемых вазодилататоров (табл. 6).
Оказалось, что наименее затратно-эффективным для лечения стенокардии.ФК II-III является использование нитросорбида, далее следуют другие препараты
изосорбида динитрата (кардикет и кардикет в капсулах по 120 мг), сиднофарм и
препараты изосорбида-5-мононитрата. Наиболее затратно-эффективным является
использование для терапии сустака. Кроме того, если затратная эффективность
упомянутых ЛС (за исключением нитросорбида) отличается не столь значительно
(колебания коэффициента «затраты-эффективность» от 12,68 до 17, 27); то затратная
эффективность сустака значительно выше (34,45).
Таблица 6. Результаты сравнительной фармакоэкономической оценки
вазодилататоров при лечении стенокардии ФК И-Ш
25
Таким образом, наиболее предпочтительным с экономической точки зрения,
по результатам двух видов экономического анализа, является использование
препарата изосорбида динитрата - нитросорбида, наименее выгодным - препарата
нитроглицерина для приема внутрь — сустака форте.
Сравнительный фармакоэкономический анализ применения стати нов
для лечения гиперхолестеринемии при ишемической болезни сердца (с
использованием анализа «стоимость-эффективность»), В исследование было
включено 60 больных в возрасте от 40 до 70 лет. Во время 8-недельной терапии
статинами не было отмечено обострения случаев стенокардии.
Клиническая эффективность статинов в отношении снижения ХС ЛПНП
отражена в таблице 7. Коррекция дозы через 6 недель терапии ЛС потребовалась 40 %
больных, принимавшим зокор, 65 % пациентов, лечившимся симло, и 50 %,
проходившим курс терапии лесколом.
Таблица 7. Эффективность статинов у больных с гиперлипидемией
26
Через 12 недель исследования целевой уровень снижения ХС ЛПНП был
достигнут у 95 % больных, лечившихся зокором, у 75 %, получавших симло и у 85 %
пациентов, применявших лескол. Однако, у 10 % больных, проходящих курс терапии
симло, и у 5 % при использовании лескола эффективность лечения была крайне
низкой: уровень ХС ЛПНП снизился менее чем на 10 %. Таким образом, клиническая
эффективность была самой высокой у зокора.
При проведении расчетов наименее затратно-эффективным является
использование для лечения гиперхолестеринемии при ИБС лескола (табл. 8).
Таблица 8. Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа
статинов
Наибольший коэффициент «затраты-эффективность» был получен для
зокора. Однако на сегодняшний день данное ЛС является безусловным лидером среди
статинов по таким показателям, как эффективность (суррогатные, инструментальные
и клинические конечные точки), профиль переносимости долговременного лечения и
безопасности, что подтверждается большим объемом продаж этого препарага в
Европе и мире. Появившийся на фармацевтическом рынке сравнительно недавно
дженерик зокора - симло, по результатам проведенного исследования обладает
меньшим коэффициентом «затраты-эффективность», чем зокор. Однако у 1/4
больных, проходивших курс лечения данным ЛС, не был достигнут целевой уровень
снижения ХС ЛПНП. Поэтому необходимо проведение более крупных клинических
исследований для оценки эффективности этого дженерикового препарата по
клиническим конечным точкам.
Фармакоэпидемиология
ЛС,
применяемых
линейными
и
кардиологическими бригадами скорой медицинской помощи, при оказании
помощи больным с сердечно-сосудистой патологией. Проанализировано 954 карты
вызова СМП, из них 809 вызовов приходилось на линейные бригады и 145 вызовов на специализированные кардиологические бригады. Средний возраст мужчин,
вызывающих СМП, составил 60,9±0,5 лет, женщин -69,1 ±0,5 лет.
При анализе количества ЛС, назначаемых одному больному, было выяснено,
что линейные бригады за один вызов в среднем применяют 4,2±0,1 препарат, а
кардиологические - 3,9±0,1. Таким образом, полипрагмазия больше свойственна
обычным бригадам СМП по сравнению со специализированными (Р < 0,05).
При оценке структуры потребления ЛС линейными бригадами СМП при
оказании лекарственной помощи больным с сердечно-сосудистой патологией
обращает на себя внимание, что доминируют четыре фармакологические группы ЛС:
наиболее часто используются спазмолитики, за ними следуют нитраты, анальгетики и
антигистаминные ЛС (рис. 9).
Значительно реже назначались антиагреганты,
27
диуретики, р-адреиоблокаторы, транквилизаторы и центральные антигипертензивные
ЛС. К группе разных были отнесены сульфокамфокаин, корвалол и никетамид. Доля
сердечных гликозилоа и противоаритмических ЛС незначительна. Таким образом,
линейные бригады использовали препараты 11 фармакологических фупп.
Рисунок 9. Структура применения ЛС линейными бригадами СМП при
оказании помощи больным с сердечно-сосудистой патологией
Из спазмолитиков применялись сульфат магния (47,1 % назначений),
папаверина гидрохлорид (22 %), бендазол (дибазол) (28,7 %), дротавсрин (1.2 %) и
аминофиллин (1 %) . Из нитратов в 91,3 % случаев применялся сублингвальный
нитроглицерин в таблетках, а в 8,7 % - изосорбид динитрат в таблеп ках под язык. В
качестве анальгетика использовался метамизол натрия в виде инъекций.
Лнтигистаминные ЛС были представлены, главным образом, дифенгидрамином в
инъекциях (99 %). В 1 % случаев использовался прометазин. Из антнагрегантов
применялась только ацетилсалициловая кислота в виде таблеток внутрь: при этом ЛС
в дозе 500 мг было назначено 86,3 % пациентов, а в дозе 250 мг - 13,7 %. В качестве
мочегонного ЛС использовался фуросемид в инъекциях. Назначения
адреноблокаторов были представлены пропранололом в таблетках внутрь.
Транквилизаторы применялись в виде феназепама в таблетках (25 %) и инъекциях (25
%) и оксазепама в таблетках (50 %) Из центральных антигипертензивных ЛС
использовались таблетки клонидина под язык. Противоаритмические препараты при
вызовах линейных бригад СМП были представлены только лидокаином в виде
28
инъекций. Из группы сердечных гликозидов использовались дигоксин (87,5 %) и
коргликон (12,5 %) в виде внутривенных инъекций.
Специализированными кардиологическими бригадами СМП больным с
сердечно-сосудистой патологией назначались ЛС, принадлежащие к 17
фармакологическим классам. Самой часто применяемой группой оказались
анальгетики (рис. 10). Далее следовали антигистаминные ЛС, нитраты, спазмолитики.
Рисунок 10. Структура применения ЛС кардиологическими бригадами СМП
при оказании помощи больным с сердечно-сосудистой патологией
Из обезболивающих ЛС в 84,5 % случаев использовались инъекции
наркотических (тримеперидин - 46,3 %; морфин - 26,8 %; омнопон - 11,4 %), а в 15,5
% - ненаркотических анальгетиков (метамизола натрия). Из антигистаминных ЛС
врачами кардиологических бригад, также как и линейных, чаще применялся
дифенгидрамин (инъекции) - 85,9 %, реже - прометазин (инъекции) (14,1 %)
Назначения нитратов были представлены сублингвальным нитроглицерином (94,3 %)
29
и изосорбидом динитратом (5,7 %). В качестве спазмолитиков использовались сульфат
магния (40.3 %), дротавсрин (22,4 %), аминофиллин (19,4 %) и бсндазол (17,9 %).
Следовательно, кардиологические бригады СМИ чаще применяли дротаверин и
аминофиллин и реже бендазол по сравнению с линейными бригадами. Однако
дротаверин не является препаратом выбора при лечении кардиоваскулярной
патологии. Из диуретиков использовались инъекции фуросемида. Антагонисты
кальция применялись в виде таблеток нифединина (44,7 %) и инъекций всрапамила
(55,3 %). Специализированными бригадами не назначались антиагреганты, но
использовались антикоагулянты (гепарин). Назначения сердечных гликозидов были
зарегистрированы в виде дигоксина (76,9 %) и коргликона (23,1 %).
Противоаритмические средства были представлены лидокаином (56,5 %)
и
прокаинамидом (43,5 %). Из транквилизаторов применялись феназепам (68,2 %) и
диазепам (31,8 % ) . Негликозидные кардиотоники использовались в виде эпинефрина
(72,7 %) и дофамина (27,3 %).
Таким образом, при оказании неотложной медицинской помощи больным с
сердечно-сосудистой патологией кардиологические бригады СМП использовали более
разнообразную и специфичную терапию. Однако оставался высокий удельный вес
частоты применения метамизола натрия в качестве обезболивающего средства и
спазмолитиков миотропного действия с недоказанной эффективностью (дротаверин).
Далее был проведен анализ частоты использования фармакологических
групп ЛС и отдельных препаратов при остром инфаркте миокарда, ИБС,
гипертоническом кризе и сочетании ЛГ с ИБС.
Была рассмотрена структура назначений JIC кардиологическими бригадами
СМП при остром инфаркте миокарда (ИМ). Всем без исключения больным был
назначен сублингвальный нитроглицерин в виде таблеток. Далее следовало
применение наркотических анальгетиков (тримеперидина, морфина и омнопона).
Данные ЛС получили 93,9 % пациентов. Инъекции гепарина были сделаны 81,8 %
больных. У каждого третьего пациента использовался дифенгидрамин. С одинаковой
частотой (по 27,3 %) назначались при остром ИМ негликозидные кардиотоники
(эпинефрин и дофамин) и метамизол натрия, препарат запрещенный для клинического
применения в большинстве стран мира. Инъекции преднизолона были сделаны 21,2 %
больных. Лидокаин назначался в 15,2 % случаев, фуросемид - в 12,1 %, атропина
сульфат - в 6,1 %, этанол - в 3 %.
Таким образом, для терапии острого ИМ кардиологическими бригадами
СМП использовались как ЛС, рекомендуемые в настоящее время для лечения этого
патологического синдрома (нитроглицерин, наркотические анальгетики, гепарин), так
и препараты с недоказанной эффективностью и высокой токсичностью (метамизол
натрия).
Проводимое лечение больных с диагнозом ИБС (впервые выявленная
стенокардия, стабильная стенокардия, нестабильную стенокардия, острая СП и
аритмии без инфаркта миокарда), на долю которых приходилась большая часть
вызовов СМП, отличалось у кардиологических и линейных бригад.
Врачи линейных бригад с одинаковой частотой (62,2 %) назначали подобным
пациентам метамизол натрия, по-видимому, в качестве анальгетика, и нитраты.
Вторыми по частоте применения при ИБС были антигистаминные ЛС (52,4 %),
большая часть назначений которых пришлась на дифенгидрамин. Далее следовали
ацетилсалициловая кислота (16,1 %), разные ЛС (14,6 % ) , которые были представлены
сульфокамфокаином, корвалолом и кордиамином, спазмолитики (8,7 %) и
30
транквилизаторы (6,1 %). Реже применялись β-адреноблокаторы (3,7 %) (виде
таблеток пропранолола под язык), противоаритмические ЛС (2,1 %) (лидокаин и
прокаинамид) и сердечные гликозиды (1,9 %) (инъекции дигоксина и коргликона).
Это, вероятно, обусловлено тем, что в данном случае эти препараты являются
средствами посиндромной терапии [Федеральное руководство по использованию
лекарственных средств, 2002].
Структура и частота назначения ЛС при ИБС кардиологическими бригадами
СМП отличалась большим разнообразием применяемых ЛС. Однако неожиданностью
явилась высокая частота назначения антигистаминных ЛС (56,8 %), в частности
дифенгидрамина. Для терапии 36,5 % больных были использованы сублингвальные
нитраты. Лечение противоаритмическими ЛС (лидокаин и прокаинамид)
потребовалось в 28,4 % случаев. Далее по частоте назначений следовали сердечные
гликозиды (24,3 % ) , спазмолитики (20,3 % ) , верапамил (20,3 %), адреноблокаторы
(16,2 % ) , траквилизаторы (14,9 %), гепарин (12,2 %) и метамизол натрия (10,8 % ) .
Верапамил выделен из группы антагонистов кальция в связи с тем, что при ИБС
бригады СМП использовали только этот препарат из группы. Менее чем в 10 %
больным с ИБС назначались диуретики (9,5 %), этанол (8,1 %), М-холиноблокаторы
(4,1 % ) , преднизолон (4,1 %) и нсгликозидные кардиотоники (2,7 %).
Таким образом, при лечении больных с ИБС (впервые выявленная
стенокардия, стабильная стенокардия, прогрессирующая стенокардия, острая СН и
аритмии без наличия острого инфаркта миокарда) в структуре назначений и
линейных, и кардиологических бригад СМП часто встречаются ЛС с недоказанной
эффективностью (метамизол натрия, дифенгидрамин, спазмолитики).
При рассмотрении частоты назначений ЛС при гапертензивном кризе было
выяснено, что как линейные, так и кардиологические бригады СМП для его лечения у
одного больного одновременно используют несколько спазмолитиков. Поэтому при
определении частоты применения ЛС для купирования гипертензивного криза
препараты данной группы рассматривались по отдельности.
У 81,8 % пациентов с гипертензивным кризом применялся магния сульфат.
Др>1ие спазмолитики использовались существенно реже: бендазол в 28,5 %,
папаверин в 15,3 %, дротаверин в 4,4 % случаев. 21,9 % больных в составе
комплексной терапии получали диурстики (препараты фуросемида в виде инъекций).
Метамизол натрия применялся у 19,7 % пациентов, дифенгидрамин - у 15,3 %,
нитроглицерин - у 10,2 %, р-адреноблокатор (пропранолол в таблетках) - у 8 %,
транквилизаторы (в виде таблетированных препаратов) - у 5,1 % больных. 4,4 %
пациентов получали терапию корвалолом.
При рассмотрении частоты назначения ЛС врачами специализированных
кардиологических бригад было выяснено, что для лечения гипертензивного криза у
всех больных они применяют диуретик (фуросемид в инъекциях). Далее по частоте
следовали назначения спазмолитиков: бендазол - у 70,6 % больных, аминофиллин - у
52,9 %, магния сульфат - у 52,6 %. Четвертый спазмолитик, дротаверин, применялся в
11,8 % случаев. На долю назначений антагониста кальция (таблетки нифедипина)
пришлось 52,9 %. Такая же частота использования была зарегистрирована для
метамизола натрия. Клонидин и дифенгидрамин, каждый, были назначены 35,3 %
пациентов. В 11,8 % случаев для купирования гипертензивною криза применялись
инъекции нейролетика хлорпромазина.
Таким образом, для купирования гипертензивного криза врачами как
линейных, так и кардиологических бригад СМП широко используются не только
31
антигипертензивные ЛС, но и препараты, не обладающие подобной активностью:
дифенгидрамин, мстамизол натрия, корвалол. Кроме того, часто используется
комбинированная терапия несколькими спазмолитиками.
Основные показатели потребления лекарственных средств при оказании
неотложной
помощи
кардиологическим
больным
бригадами
скорой
медицинской помощи. По результатам анализа DDD у линейных бригад СМП при
помощи больным с сердечно-сосудистой патологией наиболее высокий объем
потребления был характерен для спазмолитиков (рис. 11). При этом самые большие
объемы потребления зарегистрированы для бендазола и сульфата магния. Для
третьего используемого препарата группы, папаверина, данный показатель также был
достаточно высоким. На втором месте по объему потребления из фармакологических
групп находились нитраты для сублингвального применения. На третьем месте были
нснаркотические анальгетики - метамизол натрия. Четвертое место принадлежало
ацетилсалициловой кислоте, которая использовалась в качестве антиагреганта.
Рисунок 11. Средний объем потребления ЛС линейными бригадами СМП
(DDD/ЮОО/год) при оказании помощи больным с сердечно-сосудистой
патологией
12
Объемы потребления других ЛС при оказании неотложной помощи
бригадами СМП кардиологическим пациентам были ниже 10 DDD/1000/год.
Рисунок 12. Средний объем потребления ЛС кардиологическими бригадами
СМП (DDD/1000/год) при оказании помощи больным с сердечно-сосудистой
патологией
У кардиологических бригад СМП самый большой объем потребленияя был
зарегисгрирован для
группы наркотических анальгетиков
(рис. 12) Из
фармакологических групп по DDD второе место занимали спазмолитики. Однако на
этом
фоне неоправданно низко использовались сублингвальные ни фаты,
ангикоагулянты и β-адреиоблокаторы, вообще не назначались антигреганты
(ацетилсалициловая кислота). Кроме того, зарегистрированы сравнительно высокие
объемы потребления для дифенгидрамина, который использовался в комплексной
сердечно-сосудистой терапии в середине 80-х гг. прошлого столетия [Чазов Е.И,
1988], и преднизолона, имеющего крайне ограниченные показания для назначения при
патологии сердечно-сосудистой
системы
[Федеральное руководство
по
использованию лекарственных средств, 2002].
ABC- и VEN-анализ лекарственной терапии при оказании скорой
медицинской помощи кардиологическим больным. •
При проведении АВСи VEN-анализа лекарственной терапии, проводимой линейными бригадами скорой
медицинской помощи, у больных с сердечно-сосудистой патологией было выяснено,
что группу А составляют 5 ЛС: нитроглицерин, мстамизол натрия, магния сульфат,
дифентидрамин и бендазол (табл.9). Из них 2 препарата (нитроглицерин и
дифеитидрамин), согласно саратовскому «Перечню» ЖВНЛС, являются витальными,
а три - основными. Однако, целесообразность отнесения дифенгидрамина при
терапии кардиоваскулярных заболеваний к витальным средствам, а метамизола натрия
- к основным сомнительна, в связи с тем, что достоверные данные об их
эффективности и безопасности отсутствуют. В тоже время по рекомендациям
российского федерального руководства по использованию ЛС на догоспитальном
этапе оказания помощи при не осложненном гипертензивном кризе одними из
препаратов выбора являются сульфат магния и бендазол, поэтому, вероятно, в данном
случае их можно было бы отнести к витальным препаратам.
Таблица 9. ABC- и VEN-анализ лекарственной терапии, проводимой
линейными бригадами скорой медицинской помощи, у больных с сердечнососудистой патологией
В состав группы В вошли 4 ЛС: папаверин, фуросемид, сульфокамфокаин и
дротаверин. При этом фуросемид и дротаверин относятся к витальным, а
сульфокамфокаин и папаверин - к основным ЛС. В комплексной терапии сердечнососудистых заболеваний из них в настоящее время рекомендуется использовать
только фуросемид [Метелица В.И., 2002]. Эффективность и безопасность остальных
ЛС при данном виде патологии не установлена.
Самое большое количество ЛС (15) вошло в группу С. Это были, главным
образом, средства носиндромной терапии. Отнесение ацетилсалициловой кислоты и βадреноблокатора - пропранолола к группе основных ЛС, нерационально, поскольку в
настоящее время эти препараты рекомендуются на догоспитальном этапе всем
больным с подозрением на острый коронарный синдром [Федеральное руководство по
использованию лекарственных средств, 2002] при отсутствии противопоказаний, и, в
связи с этим, могут считаться витальными.'
По результатам ABC- VEN-анализа лекарственной терапии, проводимой
кардиологическими бригадами СМП, .у больных с сердечно-сосудистой патологией в
группу А вошли 9 ЛС: тримеперидин, гепарин, верапамил, фуросемид, преднизолон,
морфин, дофамин, нитроглицерин и прометазин (табл. 10). Все эти лекарственные
препараты, за исключением верапамила, являются витальными.
Таблица 10. ABC- и VEN-анализ лекарственной терапии, проводимой
кардиологическими бригадами скорой медицинской помощи, у больных с
сердечно-сосудистой патологией
Группу В составили 9 лекарственных препаратов: этанол, дротаверин,
феназепам, прокаинамид, дифенгидрамин, омнопон, магния сульфат, метамизол
натрия и диазепам. К группе основных ЛС, согласно саратовскому «Перечню»
ЖВНЛС, отнесены феназспам, магния сульфат и метамизол натрия. Остальные
препараты являются витальными.
Группа С оказалась самой многочисленной. В нее вошли ЛС, показанные в
определенных клинических ситуациях для терапии кардиоваскулярной патологии.
Таким образом, среди ЛС, лидирующих по затратам по итогам АВС-анализа,
использующихся при оказании неотложной помощи больным с сердечно-сосудистой
патологией имеются как препараты, рекомендованные для использования в подобных
клинических ситуациях (нитроглицерин, гепарин, фуросемид, морфин, бендазол), так
и ЛС, эффективность и безопасность применения которых сомнительна (метамизол
натрия, дифенгидрамин). Изменение перечня приобретаемых для оказания СМП ЛС и
даже просто его реструктуризация в сторону современных рекомендаций по лечению
неотложных состояний в кардиологии могли бы способствовать оказанию более
обоснованной медикаментозной помощи. Кроме того, это могло бы содействовать
максимально раннему началу качественного лечения больных с сердечно-сосудистой
патологией, которая является
главной
причиной
смертности
взрослого
трудоспособного населения России.
36
выводы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Структура саратовского фармацевтического рынка сердечно-сосудистых ЛС
схожа со структурой российского фармацевтического рынка. Данный
региональный фармацевтический рынок является рынком воспроизведенных
препаратов. При этом относительная доля отечественных производителей среди
предложенного ассортимента сердечно-сосудистых препаратов выше на 9,4%,
чем в целом по России, и составляет 46,0%.
Разработка инновационных кардиологических препаратов осуществляется по
двум главным направлениям: поиск лекарственных средств с принципиально
новыми механизмами действия, и уже с известными фармакодинамическими
свойствами, но отличающихся от зарегистрированных и широко используемых
лекарственных средств на фармацевтическом рынке, фармакокинетикой и
выраженностью побочных эффектов. Лидерами по количеству разработок
являются лекарственные средства для лечения сердечной недостаточности.
По данным анкетирования промежуточных потребителей лекарственной помощи
самыми часто назначаемыми врачами группами антигинертензивных ЛС
являются ингибиторы АПФ (34 % назначений), диуретики (28,6 % ) ,
адреноблокаторы (20,7%) и антагонисты кальция (12 %). Реже применяются
прочие ЛС (3,3 %), антигипертензивные ЛС центрального типа действия (0,7 %) и
α-адреноблокаторы (0,7 %). При стенокардии наиболее часто назначаются
вазодилататоры (46,2 %), далее следуют
адреноблокаторы (24,6 %), ЛС
метаболического действия (10,7 %), антагонисты кальция (8,5 %) и ингибиторы
АПФ (10 % ) . Наиболее часто при сердечной недостаточности применяются
ингибиторы АПФ (45,6 %), диуретики (37,7 %) и сердечные гликозиды (16,7 %).
В 32,2 % случаев врачами используется неадекватная медикаментозная терапия
сердечно-сосудистой патологии: АГ, стенокардии и ИБС. При этом встречается
не только использование «устаревших» ЛС и ЛС с недоказанной
эффективностью, но и использование препаратов по необоснованным показаниям
или рекомендованных лекарств в неадекватных дозировках. На правильность
выбора ЛС оказывает влияние специальность врача, место его работы, а также
стаж работы по специальности.
В структуре приобретения населением ЛС для терапии АГ, стенокардии и СН
высок удельный вес «устаревших» низкоэффективных ЛС (23.0 %, 23,5 % и 9,0
%, соответственно). Факторы, влияющие на выбор кардиологического препарата
конечными потребителями, можно условно разделить на две категории:
неуправляемые (возраст, пол больного и длительность заболевания) и
управляемые (уровень образования потребителя и источник назначения ЛС).
В типичной врачебной практике лечения стабильной стенокардии ФК II-III из
антиангинальных средств использовались сублингвальный нитроглицерин (у 99
% и 93 % больных при III и II ф.кл. стенокардии, соответственно),
вазодилататоры (у 82 % и 70 % ) , адреноблокаторы (у 45 % и 34 %), антагонисты
кальция (у 37 % и 28 % пациентов). Антиагреганты были назначены 79 % и 51 %
больных при ФК III и II стенокардии, соответственно. Гиполипидемические
средства не применялись. Указанное не отражает современных рекомендаций по
лечению стенокардии.
37
Наименее затратно-эффективным для лечения стенокардии II-III ф кл. является
использование нигросорбида (коэффициент «затраты-эффсктивность» - 7,17),
далее следуют другие препараты изосорбида динитрага (кардикет (12.68) и
кардикет в капсулах по 120 мг (14,53)), сиднофарм (17,26) и препараты
изосорбида-5-мононитрага (моно мак (15,72) и моно мак ретард (17,27))
Наиболее затратно-эффективным является использование для терапии сустака
форте (34,45).
8. Через 12 недель гиполинидсмической терапии целевой уровень снижения ХС
ЛПНП был достигнут у 95 % больных, лечившихся оригинальным препаратом
симвастатина (Зокор/ Merck/США), у 75 %, получавших его воспроизведенный
препарат (Симло/ lpca/Индия) и у 85 % пациентов, применявших оригинальный
препарат флувастатина (Лескол/ Novartis/Швейцария). При этом коэффициенты
«затраты-эффективность» для указанных средств составили 110,75; 89,60 и 85,12,
соответственно.
9.
При оказании скорой медицинской помощи больным с кардиологической
патологией (ИБС, гипертонические кризы) линейными бригадами СМП
использовались ЛС из 11 фармакологических групп При этом часто назначаются
лекарственные средства с недоказанной эффективностью (метамизол натрия в
19,6 %, дифенгидрамин - 16 %, никетамид, сульфокамфокаин, корвалол — 3,9 %
случаев)
10. Лекарственная терапия, проводимая кардиологическими бригадами СМП более
разнообразна и специфична: использовались ЛС из 17 фармакологических групп.
Тем не менее,
частота использования препаратов с недоказанной
эффективностью была достаточно высокой. А именно, 15,5 % назначений
анальгетиков пришлось на метамизол натрия, 85,9 % назначений
антигистаминных средств - на дифенгидрамин, 22,4 % назначений спазмолитков
- на дротаверин.
11. При проведении ABC-анализа группу ЛС «А» (77,1 % в структуре общих заграт
на ЛС) для линейных бригад СМП составили: сублингвальный нитроглицерин,
метамизол натрия, магния сульфат, дифенгидрамин и бендазол. Группа ЛС «А»
(78,8 % в структуре общих затрат на ЛС) для кардиологических бригад СМП
включала тримеперидин, гепарин, верапамил, фуросемид, преднизолон, морфин,
дофамин, нитроглицерин, прометазин.
Таким образом, значительная часть
финансовых ресурсов на лекарственные средства в структуре затрат на
фармакотерапию у линейных бригад приходится на лекарственные средства с
недоказанной эффективностью.
7.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
2.
38
Рекомендовать
органам
управления
здравоохранения
проведение
фармакоэпидемиологическич исследований для выяснения предпочтений врачей
при выборе ЛС для выяснения наиболее характерных ошибок при выборе и
назначении лекарственной терапии, а также для выявления факторов, связанных с
нерациональным применением лекарственных препаратов, и их последующей
коррекции.
Считать целесообразным проведение фармакоэпидемиологических исследований
предпочтений лекарственной терапии у населения для выявления больных,
3.
4.
5.
представляющих собой группу наибольшего риска в плане нерациональной
фармакотерапии с целью оптимизации и коррекции их лечения.
Рекомендовать
проведение
проспективных
и
ретроспективных
фармакоэпидемиологических исследований типичной врачебной практики
лечения сердечно-сосудистых заболеваний для внесения корректив в стратегию и
тактику лечения.
Считать целесообразным проведение фармакоэкономических исследований
наиболее часто применяемых лекарственных препаратов для лечения
кардиоваскулярной патологии с целью выбора наименее затратно-эффективного
метода терапии.
Рекомендовать
регулярное
проведение
фармакоэпидемиологических
исследований и проведение ABC- и VEN-анализа для ЛС, применяемых
линейными и кардиологическими бригадами СМП для оказания неотложной
помощи кардиологическим больным.
Рекомендовать реструктуризировать затраты на ЛС, применяемые для оказания
неотложной кардиологической помощи, в сторону ЛС, рекомендованных в
настоящее время для использования СМП на догоспитальном этапе.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Монографии, обзоры, статьи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Инновационные лекарственные средства в кардиологии // Волгоград:
Издательство Волгоградского медицинского университета.- 2003.- 120 с.
(соавторы Петров В.И., Рыженкова И.Г.).
Перспективные лекарственные средства для антитромботической и
кардиопротскторной терапии острого коронарного синдрома // Под
редакцией академика РАМН, проф. В.И. Петрова.- Волгоград: Издательство
Волгоградского медицинского университета, 2003.- 18 с.
Новые технологии, регулирование, стандартизация и фармакоэкономика в
сфере обращения лекарствешшх средств // Москва, «Медицина».- 2004
(принято в печать) (соавторы Петров В.И., Луцевич А.Н.).
Оценка потребления лекарственных средств, применяемых внутрь для
лечения ишемической болезни сердца, с помощью методики «определенных
дневных доз» // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2001. - № 1.С. 136-137 (соавторы Богословская СИ., Луцевич А.Н., Герасимов В.Б.,
Яворский АЛ.)
Фармакоэкономический анализ скорой кардиологической помощи в г.
Саратове // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2001.- № 4.- С.
138-139 (соавторы Богословская СИ., Рыженкова И.Г., Герасимов В.Б.,
Яворский А.Н., Теплова Е.Н.).
Инновационные лекарственные
средства для лечения
сердечной
недостаточности: взгляд в будущее // Качественная клиническая практика. 2003.- №2.-С. 2-10.
39
7.
Анализ фармакотерапии больных со стенокардией II-III функционального
класса // Вестник Волгоградского государственного медицинского
университета.- 2003.- т. 59 - № 9.- С. 129-136.
8. Анализ «стоимость-эффективность» при выборе статина для лечения
гиперхолестеринсмии // Проблемы стандартизации в здравоохранении.2003.- № 8.- С. 69-70 (соавторы Петров В.И., Шамьюнов М.Р., Ансимова
О..М.).
9. Особенности
потребительского
поведения
пожилых
больных
на
фармацевтическом рынке кардиологических лекарственных средств //
Клиническая геронтология.- 2003.- № 9.- С. 151-152 (соавторы Рыженкова
И.Г., Богословская С.И, Яворский А.Н., Луцевич А.Н.).
10. Сравнительный фармакоэкоиомический анализ применения статинов для
лечения гиперхолестеринсмии при ишемической болезни сердца (с
использованием
анализа «стоимость-эффективность») // Проблемы
стандартизации в здравоохранении.- 2003.- № 8.- С. 32-35 (соавторы Петров
В.И., Яворский А.Н.).
11. Фармакоэпидемиология
сердечно-сосудистых лекарственных средств,
приобретаемых для больных пожилого возраста в аптеках // Клиническая
геронтология.- 2004 - № 6 (соавторы Петров В.И., Герасимов В.Б., Яворский
А.Н.).
12. Инновационные лекарственные средства для лечения
сердечной
недостаточности // Фарматека.- 2004.- № 2,- С. 52-60.
Публикации
13. Анализ
структуры . предложения
и
потребления
ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента в г. Саратове // Кардиология:
эффективность и безопасность диагностики и лечения,- Москва, 2001.- С. 233
(соавтор Луцевич А.Н.).
14. Фармакоэкономические аспекты службы скорой кардиологической помощи
// Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения.Москва, 2001.- С. 317 (соавторы. Богословская СИ., Герасимов В.Б.,
Яворский А.Н., Теплова Е.Н., Капрелова Т.С).
15. Лекарственное обслуживание ветеранов войн, лиц пожилого и старческого
возраста в Саратовской области // Геронтология. Гериатрия. Медицинская
помощь ветеранам войн.- Екатеринбург, 2001.- С. 139-140 (соавторы
Богословская СИ., Рыженкова И.Г., Лямина СВ., Луцевич А.Н.).
16. Фармакоэкономический анализ скорой кардиологической помощи пожилым
больным // Клиническая геронтология.- 2001.- № 8.- С. 13 (соавторы
Богословская СИ., Рыженкова И.Г., Герасимов В.Б., Яворский А.Н.).
17. Методика «определенных дневных доз» при оценке потребления
лекарственных
средств,
применяемых
для
лечения
сердечной
недостаточности» // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2001.- №
4.- С. 128-129 (соавторы Луцевич А.Н., Богословская СИ., Луцевич СИ.).
18. Сравнительный фармакоэкономический анализ применения антиагрегантов
для профилактики осложнений хронической ишемической болезни сердца //
Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии.- В трудах V
40
Российской научной конференции с международным участием.- Москва,
2003.- С. 62-63. (соавторы Рыженкова И.Г., Чалык Н.Е., Луцевич А.Н.).
19. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности пациентов к
применению кардиологических препаратов // Проблемы стандартизации в
здравоохранении.- 2003.- № 8.- С. 71 (соавторы Рыженкова И.Г., Луцевич
А.Н., Яворский А.Н., Герасимов В.Б).
20. Фармакоэкономический анализ при оценке сравнительной эффективности
различных антиангинальных средств // Проблемы стандартизации в
здравоохранении.- 2003.- № 1.- С. 46 (соавторы
Богословская СИ.,
Рыженкова И.Г., Герасимов В.Б., Яворский А.Н., Луцевич А.Н.).
21. Фармакокоэпидемиология стенокардии II-III ф.кл. в Саратове // Проблемы
стандартизации в здравоохранении.- 2003.- № 1.- С.85. (соавторы Рыженкова
И.Г., Луцевич А.Н., Богословская СИ.).
22. Фармакоэпидемиология
кардиологических
лекарственных
средств,
применяемых пожилыми больными // Клиничсская геронтология.- 2003.-№
9.- С 151 (соавторы Рыженкова И.Г.., Герасимов В.Б., Яворский А.Н.,
Луцевич А.Н.).
23. Эпидемиологическая и фармакоэпидемиологическая оценка службы скорой
медицинской помощи при профилактике внезапной смерти // В трудах 4-ой
Северо-Западной международной научно-практической конференции по
проблемам внезапной смерти.- С.-Петербург, 2003.- С. 5-6 (соавторы
Рыженкова И.Г., Луцевич А.Н. Чалык Н.Е., Ансимова О.М.).
24. ABC- и VEN-анализ скорой кардиологической помощи в Саратове //
Рациональное использование лекарств: в Материалах Российской научнопрактической конференции 10-12 марта 2004 г. - Пермь, 2004.- С 165-166
(соавторы Рыженкова И.Г., Свистунов А.А., Теплова Е.Н., Кабанова Л. Г.).
41
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТС
Anatomical Therapeutic Chemical (анатомо-терапевтически-химичсская )
DDD
Defined Daily Doses (определенные дневные дозы)
АГ
артериальная гипертензия
АД
артериальное давление
АПФ
ангиотензинпревращающий
фермент
АРА
антагонисты рецепторов ангиотензина 1 типа
ИКС
ишемическая болезнь сердца
ИМ
инфаркт миокарда
ЛПНП
липопротеины низкой плотности
ЛС
лекарственное средство
РААС
ренин-ангиотензин-альдостероновая система
СМП
скорая медицинская помощь
СН.
сердечная недостаточность
ТГ
триглицериды
ФК
функциональный класс
ХС
холестерин
ЧСС
частота сердечных сокращений
42
Подписано в печать 02.08.04. Формат 60 х 84/16.
Бумага тип. №1. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 43.
Отпечатано в ООО «Новый ветер»
г. Саратов, ул. Б.Казачья ,113
