МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для проведения практического занятия по хирургии на тему «ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ» (для студентов V курса лечебного факультета) СОДЕРЖАНИЕ Сущность патологии Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Ежегодно в нашей стране оперируются около 30 тыс. больных. Между терапевтами и хирургами существует противоречие во взглядах относительно исходов язвенной болезни. Согласно данным терапевтической службы применение современных антисекреторных (Н2 блокаторов гистаминовых рецепторов – ранитидин, квамател, зонтак и блокаторов протонной помпы – лосек, омепразол, париет) и антигеликобактерных препаратов (флемоксин, фломилид) позволяет добиться излечения большинства больных, причем, страдающих язвенной болезнью ДПК, практически в 100%. Хирурги же убеждены, что за последние несколько десятилетий существенно возросло количество больных с осложненными формами язвенной болезни: перфорацией, кровотечением, стенозированием, пенетрацией, когда консервативная терапия оказывается бесперспективной. Исторические вехи Первую резекцию желудка по поводу язвенной болезни выполнил Ридигер в 1882 г. Однако, потребовалось еще 50 лет, чтобы резекцию желудка признали адекватным оперативным пособием при язвенной болезни желудка и ДПК. Так, в 1925 г. на съезде хирургов Украины профессор Владимир Николаевич Шамов утверждал, что при язве ДПК следует ограничиться гастроэнтероанастомозом; это по его убеждению способствует ощелачиванию содержимого желудка, снимает спазм привратника, купирует болевой синдром и обеспечивает заживление язвы. Категорически не согласился с такой тактикой профессор Сергей Петрович Федоров, считая ее патогенетически неадекватной. Между тем, еще в 1899 г. Браун описал пептическую язву тоще кишки после создания гастроэнтероанастомоза. Разработчиками органосохраняющих операций по праву можно считать Драгстеда и Оуэнса, которые при язве ДПК в 1943 г. предприняли наддиафрагмальную ваготомию в сочетании с гастроэнтероанастомозом. По их мнению такой способ лечения язвенной болезни ДПК патогенетически обоснован, так как ваготомия устраняет гиперсекрецию, гипермоторику и гипертонус желудка, характерные для данного заболевания. В 1948 г. Джексон и Франксон разработали технику селективной ваготомии, а в 1951 г. Вайнберг по поводу язвенного стеноза привратника выполнил ваготомию и пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. На протяжении последующих двух десятилетий анализировались результаты стволовой и селективной ваготомии с различными вариантами пилоропластики при лечении язвенной болезни ДПК. Рецидив язв в сроки от 3 до 5 лет оказался равным – в пределах 7,5%. Однако предпочтение отдается селективной проксимальной ваготомии, которая обеспечивая парасимпатическую денервацию желудка не нарушает моторику желчевыводящих путей. На сегодняшний день правомочны как резекционный, так и органосохраняющий способы оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 2 Перфоративные гастродуоденальные язвы. Классификация (В.С.Савельев и соавт., 1976) По локализации: А - язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки. Б – язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: А – прободение в свободную брюшную полость. Б – прободение прикрытое. В – прободение атипичное. При типичной локализации язвы перфорация сопровождается «кинжальной» болью в верхних отделах живота, выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки – «доскообразный» живот. У большинства больных в анамнезе указание на язвенную болезнь, но встречается перфорация «немых» язв (до 10%). Сложно распознать перфорацию атипично расположенной язвы. Так, при перфорации язвы задней стенки желудка содержимое изливается в сальниковую сумку. В такой ситуации болевой синдром выражен значительно слабее, печеночная тупость сохраняется, напряжение мышц незначительное в пределах эпигастральной области. Язва кардиального отдела, а также язва задней стенки ДПК может перфорировать в забрюшинное пространство. При этом боли могут быть преимущественно в поясничной области, иногда выявляется подкожная эмфизема в надключичной области. Менее выражены болевой синдром и перитонеальные симптомы при сочетании перфорации с кровотечением. Локальный характер боли, чаще в правом подреберье, с последующим подъемом температуры может быть следствием прикрытого прободения. Перфорацию гастродуоденальных язв приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым панкреатитом, сосудистыми расстройствами, инфарктом миокарда, диабетическим кризом. Последовательность использования диагностических методов: - физикальные методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация живота, пальцевое исследование через прямую кишку – надавливание на дугласово пространство резко болезненно); - «развернутый» клинический анализ крови; - обзорная рентгенография брюшной полости – свободный газ под куполом диафрагмы обнаруживается в 76% случаев. При отрицательном результате исследования показана пневмогастрография; - зофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать информацию о локализации, размерах язвы, наличии еще других осложнений; после проведения данного исследования целесообразно повторно предпринять обзорную рентгенографию брюшной полости с целью выявления свободного газа под куполом диафрагмы. - лапароцентез, но более информативна лапароскопия. Хирургическая тактика. Акцентуируется внимание на необходимости неотложного оперативного вмешательства с индивидуальным выбором объема операции. Ушивание язвы – спасительный метод лечения, особенно при поздних сроках вмешательства и у больных отягощенных тяжелой сопутствующей патологией. К радикальным способам операции относят: - пилоропластику по Старр-Джадду в сочетании с селективной ваготомией; - антрумэктомию с ваготомией; - резекцию 2/3 желудка. 3 Даже сторонники органосохраняющих операций при перфорации язвы ДПК, сочетающейся с кровотечением, стенозированием, наличием «зеркальной» язвы, перфорации язвы задней стенки кишки, а также при наличии отчетливых признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости отдают предпочтение резекционным способам вмешательства – при условии, что операция выполняется не позже 6 часов с момента перфорации и нет общего перитонита. После ушивания прободной язвы и выписки из хирургического отделения больной подлежит госпитализации в отделение гастроэнтерологии для проведения курса противоязвенной терапии. Язвенные гатродуоденальные кровотечения. Тяжесть кровотечения характеризует количество извергающейся наружу крови с рвотными массами и из прямой кишки, выраженность нарушения гемодинамики, интегральным показателем которой является индекс шока и анемия. Классификация степени тяжести кровотечения (П.Н.Напалков, 1971). 1-я степень тяжести – легкое или острое малое кровотечение – до 500 мл (10% ОЦК) проявляется рвотой кровью или чаще оформленным темного цвета калом. Гемодинамика не страдает, индекс шока (ИШ) – отношение частоты пульса к систолическому артериального давлению равен 0,8. 2-я степень тяжести – потеря около 1000 мл крови (20% ОЦК) средней тяжести однократное или повторное кровотечение. Отмечается рвота кровью или неоформленный черного цвета кал. Возможны умеренные нарушения гемодинамики, что зависит от скорости кровопотери: ИШ – 0,9 –1,2. 3-я степень тяжести – тяжелое кровотечение – объем кровопотери составляет 15002000 мл (30% ОЦК). Наблюдается рвота сгустками крови: кал дегтеобразный. Выраженные нарушения гемодинамики, коллапс с падением давления до 80 мм рт. ст. ИШ – 1,3-1,4. 4-я степень тяжести – сверхострое (профузное) кровотечение с потерей до 25003000 мл крови (40-50% ОЦК). Обильная рвота сгустками крови, картина геморрагического шока с потерей сознания, непроизвольной дефекацией – кал жидкий, бурого цвета, малоизмененной кровью. ИШ 1,5-2,0. Диагностика должна ответить на 3 основных вопроса: что послужило источником кровотечения, продолжается ли кровотечение и каков его темп, какая тяжесть перенесенного кровотечения. Для постановки диагноза несомненно важны данные анамнеза, клинические проявления кровотечения, информация, полученная при физикальном обследовании больного. Из вспомогательных методов исследования наибольшее значение имеет эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), позволяющая установить причину кровотечения и, если кровотечение язвенной этиологии, то уточнить локализацию язвы, её размеры, состояние гемостаза в язве, а именно: гемостаз стабильный – дно язвы серого цвета, покрыто фибрином; нестабильный: дно язвы выполнено сгустком крови или виден тромбированный сосуд; продолжающееся кровотечение и его темп. Хирург обязан присутствовать при эндоскопическом исследовании. Рентгеновское исследование, как метод экстренной диагностики, отошел на второй план и применяется после остановки кровотечение по строгим показаниям. Исследование в динамике общего анализа крови с определением гематокрита отражает тяжесть кровопотери. Методы лечебной эндоскопии используются с целью гемостаза - временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. С этой целью применяется моноактивная диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, клипирование, инъекции абсолютного этанола. 4 Экстренная операция показана больным с продолжающимся кровотечением 3-й и, тем более, 4-й степени тяжести. Больным, перенесшим эпизод тяжелого кровотечения, при нестабильном гемостазе имеется возможность провести кратковременную предоперационную подготовку. Активной тактики следует придерживаться и в ситуации, когда за короткий промежуток времени наблюдалось несколько эпизодов кровотечения, каждый из которых был средней степени тяжести. При стабильном гемостазе оперативное вмешательство можно отложить и на сутки, если это необходимо для более тщательного обследования и подготовки. Операцию, которую приходится выполнять позже двух суток с момента возникновения эпизода кровотечения на фоне его рецидива С.С.Юдин назвал операцией «отчаяния». Консервативной терапией ограничиваются у больных с кровотечением 1-й и у большинства больных со 2-й степенью тяжести. Однако, если имеются еще и другие осложнения язвенной болезни (пенетрация, стенозирование пилородуоденального канала) или если язва больших размеров, атипичной локализации, при длительном язвенном анамнезе и безуспешности проводимого лечения, то больной оперируется в отсроченном порядке – без выписки из стационара. Основным требованием к операции является удаление язвенного субстрата, обеспечение надежного, окончательного гемостаза. При локализации язвы в желудке обычно выполняется резекция 2/3 органа; при язве субкардиального отдела желудка – трубчатая резекция по Сумину; при язве ДПК, пенетрирующей в головку поджелудочной железы – резекция желудка с экстрадуоденизацией язвы. В случае локализации язвы на передней стенке луковицы ДПК адекватным вмешательством является иссечение язвы с пилоропластикой по Старр-Джадду и ваготомия. При низких, «парафателярных» язвах допустимо прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы и резекция на выключение. Ограничение оперативного вмешательства только прошиванием кровоточащего сосуда используется исключительно редко – при крайней тяжести состояния больного, недостаточном опыте хирурга, особенно при наличии инфильтрата или выраженном спаечном процессе, затрудняющим выполнение резекции желудка. Что касается иссечения язвы желудка при ее типичной локализации, то такой объем вмешательства может привести к резкой деформации желудка и, кроме того, техника его выполнения не так проста. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Классификация (Ю.М. Панцирев, А.А.Гринберг, 1979): 1-я стадия – формирующийся; 2-я стадия – компенсированный; 3-я стадия – субкомпенсации; 4-я стадия – декомпенсации. При первой стадии стеноза общее состояние больного не нарушено, отмечаются клинические проявления основного заболевания – язвенной болезни. Во второй стадии появляется ощущение переполнения в желудке после приема пищи, эпизодически возникает рвота. При третьей стадии – больной испытывает постоянное чувство переполнения и тяжести в эпигастральной области. Рвота бывает ежедневно съеденной накануне пищей. Больной прогрессивно теряет в весе. В четвертой стадии состояние больного резко ухудшается вследствие истощения, обезвоживания, электролитных расстройств. Больной самопроизвольно вызывает рвоту – содержимое обильное, зловонное, разлагающейся пищей, съеденной несколько дней назад. 5 В 3-4 стадии диагноз устанавливается на основании данных физикального обследования. Больной истощен, видимое «выбухание» передней брюшной стенки переполненным желудком, аускультативно выявляется шум плеска, резко снижен тургор кожи. Из вспомогательных методов используются рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, лабораторная диагностика. Консервативная терапия является по своей сути предоперационной подготовкой. При выборе способа оперативного вмешательства учитывается стадия развития стеноза, степень нарушения моторной функции желудка и ДПК, особенности желудочной секреции, тяжесть состояния больного. Широко используется резекция желудка, особенно у больных с декомпенсированным стенозом. Органосохраняющие операции заключаются в выборе варианта пилоропластики в сочетании со стволовой или селективной ваготомией: Пилоропластика по Старр-Джадду, Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, Пилоропластика по Финнею. Гастродуоденоанастомоз по Жабуле. Ранние послеоперационные осложнения Несостоятельность швов после ушивания перфоративной язвы желудка и ДПК. Повторному ушиванию перфорации следует предпочесть резекцию желудка. Несостоятельность швов культи ДПК. Если клиника несостоятельности культи ДПК развилась уже после удаления контрольного дренажа, то необходима экстренная Релапаротомия. При незначительном содержании дуоденального отделяемого в подпеченочном пространстве можно ограничиться проведением зонда через гастроэнтероанастомоз в приводящую петлю и дренировать подпеченочное пространство. Если несостоятельность культи отчетливо визуализируется, то дуоденостомия показана в ситуациях, когда уже имеется картина запущенного общего перитонита или выявлено, что стенка кишки резко инфильтрирована, а также когда это грозное осложнение возникло на фоне острого панкреатита. При своевременной релапаротомии возможно повторное ушивание культи. Для этого необходимо после разделения сращений мобилизовать ДПК по Кохеру. Затем снимают шва с культи и экономно иссекают ее края. Проводится назогастродуоденальный зонд, конец которого устанавливается в нисходящем отделе кишки; проверяется проходимость зонда. Культя ушивается узловыми швами. Зонд удаляют через 6-8 суток. Если несостоятельность культи ДПК развилась при наличии трубчатого хлорвинилового дренажа в подпеченочном пространстве, а суточный сброс дуоденального содержимого не превышает 300 мл., отсутствуют перитонеальные симптомы, в том числе и при пальцевом исследовании через прямую кишку, нет признаков интоксикации, то следует ограничиться динамическим наблюдением; несомненно, показано ультразвуковое исследование брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии затеков дуоденального содержимого. Несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза. Необходимо разобщать анастомоз, ушить культю ДПК и выполнить резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза, то есть перевести способ резекции по Бильрот-1 в модификацию Бильрот-2. 6 Кровотечение из культи желудка. Выполняют ФГС, уточняют источник кровотечения, его интенсивность, возможности остановки клипированием, коагуляцией, обкалыванием этанолом или сосудосуживающими препаратами. При неэффективности консервативных мероприятий во избежание обескровливании больного, тем более, в условиях дефицита донорской крови, необходима релапаротомия. Культя желудка раскрывается над анастомозом и прошивается атравматикой кровоточащий сосуд. Анастомозит. Прежде всего следует убедиться , что нарушение эвакуации из культи желудка не обусловлено такими механическими факторами, как ущемлением самого анастомоза или отводящей петли в окне брыжейки поперечной ободочной кишки, сдавлением инфильтратом или погрешностями техники оперативного вмешательства – чрезмерно узкое соустье или приводящая петля ошибочно подшита не к малой, а к большой кривизне. В плане обследования проводится рентгеноконтрастное исследование и гастроскопия. Если выясняется, что нарушение эвакуации обусловлено анастомозитом, эндоскопист должен попытаться провести зонд в отводящую петлю для энтерального питания. Назначается магнитотерапия, импульсные токи (амплипульс), КВЧ-терапия. В исключительно редких случаях приходится прибегать к повторному оперативному вмешательству – перекладывать анастомоз или накладывать дополнительный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. Релапаротомия может потребоваться при таких осложнениях, как поддиафрагмальный абсцесс, ранняя спаечная непроходимость. Вопросы для тестового контроля 1. При язве желудка, осложненной кровотечением 3-ей степени тяжести адекватным объемом оперативного вмешательства является: А. Клиновидное иссечение кровоточащей язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией Б. Резекция желудка В. Клиновидное иссечение кровоточащей язвы и ваготомия Г. Прошивание кровоточащей язвы с пилоропластикой и ваготомией Д. Иссечение язвы 2. Информативными методами диагностики перфоративных язв являются: А. Эзофагогастродуоденоскопия Б. УЗИ В. Лапароскопия Г. Обзорная рентгенография Д. Все перечисленное верно 3. Язва ДПК может осложняться: А. Перфорация Б. Кровотечение В. Пенетрация в гепатодуоденальную связку Г. Малигнизация Д. Все верно 7 4. Консервативная терапия при прободной язве допустима лишь при: А. Отсутствии у больного язвенного анамнеза Б. Старческом возрасте больных В. Отсутствии условий для выполнения экстренной операции Г. Крайне высокой степени операционного риска Д. Клинике прикрытой перфорации 5. При каком сочетании осложнений перфорация язвы ДПК и желудка не сопровождается выраженным болевым синдромом: А. Пилородуоденальном стенозе Б. Малигнизации язвы В. Кровотечении Г. Перфорации язвы в сочетании с кровотечением Д. Все перечисленной верно. 6. При подозрении на перфоративную язву желудка первым исследованием должна быть: А. Рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью Б. Обзорная рентгенография брюшной полости В. Эзофагогастродуоденоскопия Г. Лапароскопия Д. Лапароцентез 7. При язве ДПК, осложненной декомпенсированным стенозом, не применяется: А. Пилоропластика в сочетании со стволовой ваготомией Б. Гастроэнтероанастомоз В. Резекция 2/3 желудка Г. Антрумрезекция в сочетании с ваготомией Д. Пилоропластика в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. 8. Характер оперативного вмешательства при прободной язве желудка определяет: А. Сопутствующая патология Б. Локализация язвы В. Степень выраженности перитонита Г. Опыт хирурга Д. Все перечисленное верно 9. Для декомпенсированного стеноза привратника не характерно: А. Рвота пищей, съеденной накануне Б. Напряжение мышц брюшной стенки В. Олигурия Г. «Шум плеска» в желудке натощак Д. Задержка бария в желудке более 24 часов Ситуационные задачи: 1. Мужчина, 33 лет, доставлен в хирургическое отделение с приступом острых болей в верхней половине живота. Боли возникли по пути на работу. Положение вынужденное на спине. Стонет от боли. Бледен. Лицо покрыто холодным потом. Позывы на рвоту. При пальпации живота – выраженное напряжение мышц в эпигастральной области. Пульс 94 в минуту, единичные экстрасистолы. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. Ваш предварительный диагноз. Составьте 8 план обследования больного. Консультация каких специалистов желательна? Лечебная тактика 2. Мужчина, 34 лет, доставлен в хирургическое отделение через 6 часов с момента возникновения острых болей в животе. Язвенный анамнез 12 лет; 3 года назад был эпизод желудочного кровотечения. При физикальном исследовании – картина прободного перитонита. Лапаротомия. Аспирировано 400 мл мутной жидкости. Сосуды брюшины инъецированы. В субкардиальном отделе перфорация язвы – отверстие 9 мм. Каков объем оперативного вмешательства Вы считаете наиболее рациональным. 3. Больной К., 50 лет, поступил в хирургическое отделение в крайне тяжелом состоянии. Жалобы на постоянное чувство тяжести в эпигастральной области. После приема пищи чувство тяжести усиливается, появляется интенсивная боль в верхнем отделе живота, обильная рвота с гнилостным запахом, пищей, съеденной накануне. На протяжении двух-трех месяцев резко похудел. В анамнезе язвенная болезнь ДПК с частыми обострениями. При осмотре: состояние крайне тяжелое, больной истощен, обезвожен. Пульс,100 уд. в мин.; АД 105/60 мм рт. ст. Живот увеличен в верхних отделах за счет резкого расширения желудка. Последний контурируется через истонченную переднюю брюшную стенку, определяется "шум плеска" в желудке натощак. Рентгеноскопия желудка: привратник резко сужен, луковица двенадцатиперстной кишки деформирована; барий определяется в желудке после 24 часов. Предварительный диагноз. План обследования. Лечебная тактика. Самостоятельная работа студентов: 1. Перфорация язвы желудка и ДПК атипичной локализации, особенности клинической картины. 2. Острые язвы желудка и ДПК, этиология, патогенез, клинические проявления, лечение. 3. Язвы кардиального отдела желудка, клиника, дифференциальная диагностика, хирургическая тактика. Список литературы: 1 Витебский Я.Д. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. – Челябинск: Южно-Урал. кн. издво, 1976. – 190с. 2 Жерлов Г.К., Ефименко Н.А., Зыков Д.К. Хирургическое лечение «трудных» язв ж желудка. – Томск, 1999. – 168 с. 3. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. – Атлас операций на желудке. – Учебное пособие. – Казань: КГМУ, 1996. – 92 с. 4. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений. – 50 лекций по хирургии /под ред. В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – с.260-263. 5. Майстренко Н.А., Мовчун К.Н. Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки. – СПб.: Гиппократ, 2000. – 348 с. 6. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Медицина, 1972. – 280 с. 9 7. Панцирев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни. 50 лекций по хирургии /под ред. В.С.Савельева. – М. – Медиа Медика, 2003. – с. 250-253. 8. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Медицина. – 1996. – 256 с. 9. Черноусов А.Ф., Волынчик К.Е. Хроническая язва и рак желудка: нерешенные вопросы // Анналы хирургии. – 2003. - №2. – с. 69-71. 10. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н. и др. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы // Хирургия, 2004. - №9. – с. 29-31. 11. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. – М.: Медицина, 1965. – 273 с. 10
