ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ»
“Пересмотрено и утверждено”
на методическом заседании
кафедры педиатрии 1
и медицинской генетики
Протокол №
“ ” сентября 2015 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор А.Е.Абатуров
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ПЕДИАТРИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
IV КУРСА
Учебная дисциплина
Модуль № 1
Факультетская педиатрия
Тематический модуль №2
Тема занятия 3
Наиболее распространенные соматические
заболевания у детей раннего возраста, болезни
органов дыхания и аллергические заболевания у
детей
Заболевания органов дыхания у детей
Острые респираторные вирусные инфекции у детей
Курс
Факультет
4
медицинский
1. Конкретные цели:
Выяснить значение своевременной диагностики и адекватного лечения ОРВи для
здоровья и жизни детей..
Знать этиологию, патогенез при наиболее распространенных ОРВи у детей.
Уметь проводить клиническое обследование детей с ОРВи.
Уметь интерпритировать результаты клинического, лабораторного и
инструментального обследований у детей с ОРВи.
Составить диагностический алгоритм при ОРВи у детей. Усвоить принципы
лечения ОРВи и оказания неотложной помощи при судорожном и
гипертермическом синдромах у детей.
2.Базовый уровень подготовки.
Названия предшествующих дисциплин
Нормальная анатомия
Нормальная физиология
Патологическая анатомия и
патологическая физиология
Пропедевтика педиатрии
Полученные навыки
Знать анатомическое строение дыхательной
системы.
Определять особенности гемодинамики.
Знать морфологические и функциональные
изменения при основных патологических
процессах.
Знать симптомы и синдромы ОРВи у детей.
Уметь проводить клиническое обследование
детей с патологией дыхательной системы.
3. Организация содержания учебного материала.
Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей у детей.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – общее название ряда клинически сходных
острых инфекционных заболеваний, возбудители которых (вирусы, бактерии, хламидии,
микоплазмы) проникают в организм через дыхательные пути, колонизируются и
репродуцируются преимущественно в клетках слизистых оболочек респираторной
системы, повреждают их, что клинически характеризуется синдромами общей
инфекционной интоксикации и поражения респираторного тракта.
Этиология. Более 200 этиологических агентов вызывают ОРЗ. К ним относятся:
1. Вирусы (вирусы гриппа различных антигенных типов и ваиантов, парагриппа 4
типов, респираторно-синцитиальный вирус, коронаровирусы 4 типов, риновирусы
более 100 типов, энтеровирусы 60 типов, реовирусы 3 типов, аденовирусы 32
серотипов и аденоассоциированные вирусы, вирусы простого герпеса).
2. Бактерии (стрептококки, стафилококки, менингококки, легионеллы).
3. Хламидии – Ch. psittaci, Ch. pneumonie.
4. Микоплазмы – M. рneunonie и M. Hominis (в лабораторных условиях).
Патогенез. В патогенезе ОРЗ можно выделить следующие этапы: проникновение
возбудителя в организм через верхние дыхательные пути; цитопатическое действие
возбудителей на клетки тропных тканей; проникновение микроорганизмов и их
метаболитов во внутренние среды макроорганизма с развитием местной и общей реакции
в ответ на инфекцию; угнетение факторов местной и общей резистентности с возможным
развитием бактериальных осложнений; формирование специфического иммунитета,
активизация факторов неспецифической резистентности, эрадикация возбудителя,
восстановление нарушенных структур и функций, выздоровление.
Следует отметить, что особенности этиологии ОРЗ обуславливают определенные
характерные черты патогенеза и клинических проявлений вирусных заболеваний. Так, при
риновирусной инфекции патологический процесс преимущественно локализуется в
слизистой носа, при аденовирусной инфекции, кроме слизистых органов дыхания
(верхних, иногда нижних), в патологический процесс вовлекаются также конъюнктивы и
лимфоидная ткань, а в некоторых случаях даже паренхиматозные органы и кишечник.
При поражении организма вирусом гриппа репликация вируса часто сопровождается
полным разрушением инфицированных клеток, а вирусемия способствует
генерализованному поражению эндотелия капилляров и развитию тяжелых
геморрагических нарушений в различных органах и системах.
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция развивается преимущественно у детей
раннего возраста. Она характеризуется первичным поражением эпителия верхних отделов
респираторного тракта, кратковременной вирусемией, во время которой возбудитель
проникает в нижние отделы дыхательных путей, что приводит к двусторонней диффузной
обструкции бронхов и развитию бронхообструктивного синдрома.
Основные возбудители ОРВИ и их характерные клинические проявления.
Вирусы
Типы,
Клинические проявления
подтипы,
антигенные
варианты
Семейство
А(H1N1,
Характерны для гриппа
ротомиксовирусов:
H3N2),
вирусы гриппа человека B, C
Семейство
1–4
Ларингиты, фарингиты, бронхиты,
парамиксовирусов:
ларинготрахеобронхиты (ложный круп) у детей
Вирусы парагриппа
1-3
Заболевания нижних дыхательных путей у
Респираторноноворожденных и детей раннего возраста
синцитиальный вирус
(бронхиолит, пневмония)
Семейство
1–4
Поражение верхних дыхательных путей
коронаровирусов:
(ринофарингит)
Респираторные
коронаровирусы
1 – 113
Риниты, синуситы, бронхиты, бронхиолиты.
Семейство
В1–6
Поражение верхних дыхательных путей,
пикорнавирусов:
эпидемическая плевродения
Риновирусы
8 – 13,16,21
ОРЗ, пневмония
Вирусы Коксаки
Вирусы ЕСНО
Семейство реовирусов:
ортореовирусы
Семейство
аденовирусов:
Аденовирусы человека
ОРЗ
ОРЗ (фарингоконъюнктивальная лихорадка,
1 – 7, 14 - 21 ринофарингит, фаринготонзиллит), поражение
нижних отделов дыхательных путей
(аденовирусная пневмония).
Клиника ОРЗ характеризуется лихорадкой, проявлениями общей инфекционной
интоксикации, синдромами поражения респираторного тракта на различном уровне и их
сочетанием.
Лихорадка в большинстве случаев начинается с озноба или познабливания. Температура
тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38 - 40°С). Длительность
лихорадки различна в зависимости от этиологии заболевания и степени тяжести, но при
1-3
неосложненном течении она всегда носит одноволновый характер, при аденовирусной
инфекции может быть рецидивирующей, при хламидийной и микоплазменной –
длительной субфебрильной.
Синдром общей инфекционной интоксикации. Одновременно с лихорадкой появляются
общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, головная
боль с характерной локализацией. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках,
усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь,
слезотечение. Голвокружение и склонность к обморочным состояниям чаще встречаются
у лиц юношеского возраста, рвота – преимущественно в младшей возрастной группе.
Отмечается снижение аппетита, нарушение сна.
Ринит ощущается больными в виде жжения в носу, насморка, заложенности носа,
чихания. При риноскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки
полости носа, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, нарушается
носовое дыхание, возникает гипосмия.
Фарингит проявляется сухостью и саднением в глотке, усиливающимися при кашле,
болью при глотании, покашливанием. При фарингоскопии отмечается гиперемия
слизистой оболочки мезофаринкса (задней и боковой стенок глотки), слизистое или
слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки, гиперемия, зернистость и инъекция
мягкого неба, гиперплазия и/или гипертрофия лимфоидных фолликулов на задней стенке
глотки, гиперемия и отечность боковых складок глотки. Иногда увеличиваются
регионарные лимфатические узлы, реже они становятся болезненными.
Ларингит характеризуется жалобами на першение и саднение в гортани, которые
усиливаются при кашле, охриплость или осиплость голоса, грубый кашель. При
ларингоскопии – разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, гиперемия и
инфильтрация голосовых складок, несмыкание голосовых складок при фонации, наличие
вязкой слизи и корок в гортани. Объективно у этих больных изменен голос до гипо- или
афонии, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.
Трахеит ощущается как саднение и жжение за грудиной, усиливающиеся при кашле,
который вначале сухой, непродуктивный и оттого мучительный, не приносящий
облегчения больному. Со временем появляется мокрота. Аускультативно трахеит
проявляется жестким дыханием, единичными жужжащими хрипами, которые быстро
исчезают при откашливании мокроты. При бронхоскопии отмечается инфильтрация и
гиперемия слизистой оболочки трахеи, слизистое, слизисто-геморрагическое или
слизисто-гнойное отделяемое.
Бронхит проявляется сухим или влажным кашлем с отхождением слизистой или
слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выявляют усиленное везикулярное
(жесткое) дыхание, сухие и влажные хрипы различной высоты и тембра в зависимости от
уровня поражения: при поражении проксимальных отделов бронхиального дерева хрипы
сухие басовые и (или) влажные крупнопузырчатые; при поражении дистальных отделов –
сухие дискантовые и (или) мелкопузырчатые влажные. Когда начинает выделяться
достаточное количество жидкой мокроты, выслушивают небольшое количество влажных
незвучных хрипов. На рентгенограммах органов грудной клетки можно обнаружить
усиление легочного рисунка за счет перибронхита.
Бронхиолит возникает чаще у детей младшего возраста (болеют преимущественно
дети первого полугодия). Этот синдром характерен для респираторно-синцитиальной
инфекции. Острый бронхиолит – заболевание, обусловленное отеком терминальных
бронхов и бронхиол, в клинической картине которого на первый план выступают явления
дыхательной недостаточности II – III степени, которые определяют тяжесть состояния.
Синдром интоксикации, как правило не выражен. Особенности бронхообструктивного
синдрома при бронхиолите: при аускультации легких – обилие влажных
мелкопузырчатых и субкрепитирующих хрипов на вдохе по всем полям при выраженных
проявлениях эмфиземы (вздутие грудной клетки, коробочный звук при перкуссии).
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с двусторонней пневмонией.
Рентгенологически при бронхиолите определяется вздутие легких, усиление легочного
рисунка, расширение межреберных промежутков с горизонтальным стоянием ребер,
опущение купола диафрагмы.
Диагностика ОРЗ основана на клинических, лабораторных и инструментальных
критериях. ОРЗ различают по локализации поражения дыхательных путей и ряду
эпидемиологических и клинических проявлений.
Для эпидемического гриппа характерно острое внезапное начало, преобладание
признаков генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка, выраженная
интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома, среди
синдромов поражения дыхательных путей преобладает трахеит, наклонность к
лейкопении; воспалительные изменения крови отсутствуют.
Для парагриппа характерны групповая заболеваемость, сезонность (конец зимы, начало
весны), инкубационный период 2-4 дня, начало болезни постепенное, катаральный
синдром возникает рано — характерно преобладание синдрома ларингита, возможно
распространение воспалительного процесса на бронхи. Лихорадка чаще не превышает
38,0 °С, проявления интоксикации выражены слабо, течение вялое, у взрослых нетяжелое
с относительно большей общей продолжительностью болезни.
Аденовирусная
инфекция
характеризуется
групповой
заболеваемостью,
преимущественно в летне-осенний период, возможны как воздушно-капельный, так и
фекально-оральный механизм заражения. Инкубационный период 5-8 дней, начало
болезни острое. Характерно сочетание экссудативиого воспаления слизистых оболочек
ротоглотки, глаз с системным увеличением лимфатических узлов (преимущественно шеи).
Основной симптомокомплекс заболевания — фарингоконъюнктивальная лихорадка выше
38,0 °С (ринофарингит, катарально-фолликулярный или пленчатый конъюнктивит),
характерна
яркая
гиперемия
зева
с
развитием
острого
тонзиллита
(ринофаринготонзиллит). Проявления интоксикации умеренные, возможно развитие
диареи, увеличение селезенки, реже — печени. Течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7-10 дней.
РС~инфекция характеризуется групповой заболеваемостью и наличием эпидемического
очага (РС-инфекция — высококонтагиозное ОРЗ). Сезонность — холодное время года.
Инкубационный период длится 3-6 дней. Клинически манифестные формы протекают с
поражением дистальных отделов дыхательных путей (острый бронхит, острый
бронхиолит) с выраженным бронхоспастическим компонентом. Характерен упорный
приступообразный кашель, сначала сухой, затем продуктивный; проявления дыхательной
недостаточности (экспираторная одышка, цианоз). Лихорадка не выше 38 °С при
выраженных проявлениях общей инфекционной интоксикации; часто осложняется
вирусно-бактериальной пневмонией. При клинической диагностике учитывается
преобладание симптомов бронхита над симптомами поражения верхних отделов
дыхательного тракта при слабо выраженной интоксикации.
Для коронавирусиой инфекции характерны групповая заболеваемость в детских
коллективах, семьях; сезонность — преимущественно зимне-весенняя. Инкубационный
период 2-4 дня. Начало болезни острое, ведущий симптомо-комплекс — интенсивный
ринит, иногда развиваются признаки ларииготра-хеита, лихорадка не постоянна,
интоксикация выражена умеренно. Течение болезни острое, продолжительностью 1-3 дня.
Клинически коронавирусную инфекцию диагностировать трудно, так как она не имеет
специфического симптомокомплекса. Дифференциальную диагностику чаще проводят с
ри-новирусной инфекцией, в отличие от которой коронавирусная имеет более
выраженные насморк и недомогание и реже сопровождается кашлем. При вспышках
острых гастроэнтеритов следует проводить дифференциальную диагностику с другими
вирусными диареями.
Риновирусиая инфекция характеризуется групповой заболеваемостью, осенне-зимней
сезонностью. Инкубационный период Д-3 дня. Ведущее проявление — ринит с
обильным серозным, а позже и слизистым отделяемым. Лихорадка, интоксикация
отсутствуют или выражены слабо. Течение болезни легкое, общая продолжительность 45 дней.
Реовирусная инфекция характеризуется групповой заболеваемостью преимущественно
в детских коллективах. Механизм заражения воздушно-капельный и/или фекалыюоралыгый. Инкубационный период 1-5 дней. Характерно сочетание катарального
синдрома (ринофарингит) с гастроэнтеритным (тошнота, боли в животе, послабление
стула), возможно увеличение лимфатических узлов, печени. Течение болезни чаще
нетяжелое продолжительностью
5-7 дней.
Эитеровирусиая инфекция характеризуется групповой заболеваемостью, летнеосенней сезонностью (так называемый «летний грипп»), воздушно-капельным и(или)
фекально-оральным механизмом заражения. Инкубационный период 2-4 дня.
Катаральный синдром — ринофарингит выражен слабо. Часто выявляют другие формы
энтеровирусной инфекции (экзантема, миалгия, герпангина, серозный менингит),
возможны лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Острый период длится 2-4
дня. Начало болезни острое с лихорадкой выше 38 °С, интоксикацией (характерны
мышечные боли).
Течение болезни чаще нетяжелое длительностью до 7-10 дней.
Респираторный микоплазмоз характеризуется групповой заболеваемостью, отсутствием
сезонности (регистрируется круглый год). Инкубационный период 7-14 дней. Начало
болезни острое с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией. Катаральный
синдром
характеризуется
преимущественным
развитием
ринофарингита
и
трахеобронхита. Воспалительная лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ чаще
отсутствуют. Течение болезни может затягиваться до 14 дней.
Для ОРЗ хламидийиой этиологии характерен эпидемиологический анамнез — контакт
с птицами, групповая профессиональная заболеваемость или возникновение семейного
очага. Механизм передачи воздушно-капельный и/или воздушно-пылевой. Начало острое
(гриппоподобное) с лихорадки (до 38-39 °С) и интоксикации с одновременным развитием
острого трахеобронхита, реже — постепенное. Пневмония развивается на 2-4-й день
болезни, имеет преимущественно интерстициальный характер и склонность к затяжному
течению. Характерно увеличение печени и селезенки; в крови — отсутствие лейкоцитоза
при резком увеличении СОЭ.
Бактериальные ОРЗ характеризуются преимущественным развитием у лиц с
хронической очаговой патологией дыхательных путей и связью с простудными
факторами или с предшествующими вирусными ОРЗ. Катаральный синдром в виде
ринофарингита (насморк со слизисто-гнойным отделяемым с первого дня болезни,
покашливание быстро переходит в продуктивный кашель). При первичных бактериальных
ОРЗ начало постепенное, течение торпидное, лихорадка и интоксикация выражены
незначительно. При вторичных бактериальных ОРЗ, осложняющих вирусные ОРЗ,
течение тяжелое со второй лихорадочной волной, развитием воспалительных очагов
разной локализации (синусит, отит, пневмония, лимфаденит). Воспалительная лейкоцитарная реакция разной степени выраженности.
Дифференциальную диагностику ОРЗ необходимо проводить с другими инфекциями,
характеризующимися преобладанием в начальном периоде болезни катаральной
симптоматики — локализованной формой менингококковой инфекции (острый
менингококковый назофарингит), корью, гриппоподобным вариантом начального
(преджелтушного) периода вирусного гепатита, с группой тифо-паратифозных
заболеваний.
Структура и примеры диагноза. В связи с тем, что клинические проявления ОРЗ
бывают настолько сходными, что клинически поставить этиологический диагноз
заболевания, особенно спорадических случаев, чрезвычайно трудно, а методы экспрессдиагностики не обладают достаточной чувствительностью, предварительный диагноз
носит нозосиндромный характер и отражает:
1) нозологическую форму — «острое респираторное заболевание»;
2) преобладающие синдромы поражения респираторного тракта — по типу: ринита,
ринофарингита, ларинготрахеобронхита;
3) вероятную этиологию заболевания;
4) период болезни (продромальный, разгар, ранняя реконвалесценция,
конвалесценция), по которому определяется тактика лечения;
ре-
5) день болезни (для продромального периода и периода разгара) необходимо
указывать для определения показаний к назначению противовирусных препаратов
и различных их схем;
6)степень тяжести состояния больного (легкая, средняя, тяжелая или крайне тяжелая);
7)осложнения (пневмония, синусит, отит, миокардит);
8) неотложные состояния (указывают при крайне тяжелом состоянии), требующие
проведения мероприятий интенсивной терапии;
9) сопутствующие заболевания, которые могут обостряться на фоне ОРЗ,
утяжелять ОРЗ (определять развитие неотложных состояний и осложнений),
привести к затяжному течению ОРЗ, требовать лечения сопутствующего и
коррекции лечения основного заболевания.
Клинический диагноз «грипп» правомочен только в периоды эпидемических вспышек
гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при возникновении
групповых заболеваний со сходной симптоматикой. Этиологический диагноз ставится
ретроспективно после лабораторного подтверждения.
Следующим этапом диагностики является определение природы воспаления
(вирусное, бактериальное) па основе общеклинического анализа крови. Для ОРЗ
вирусного генеза характерны лейкопения и тенденция к лимфо-и моноцитозу. Наличие
лейкоцитоза с нейтрофилезом и(или) сдвигом лейкоцитарной формулы влево
свидетельствует о бактериальной природе ОРЗ или бактериальном осложнении
(пневмония, синуит, отит).
Этиологическая диагностика ОРЗ включает методы экспресс- и серологической
диагностики, а также выделение возбудителей.
Методы экспресс-диагностики позволяют получить предварительный ответ в течение
нескольких часов с момента поступления проб в лабораторию. С этой целью используют
реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуно-ферментный анализ (ИФА). Для
обнаружения некоторых возбудителей (аденовирусы, реовирусы, хламидии) применяют
методы гибридизации нуклеиновых кислот и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Для выделения возбудителей ОРЗ заражают культуры клеток, куриные эмбрионы и
лабораторных животных, а также производят посевы на питательные среды. Затем
осуществляют их идентификацию на основе комплекса морфологических,
тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных (в РИФ, РТГА)
признаков.
Серологические исследования относительно просты и доступны для большинства
лабораторий. В основе этих методов лежит обнаружение увеличения титров специфических
антител в динамике ОРЗ с помощью различных иммунологических реакций — реакции
связывания комплемента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции
нейтрализации (РН), иммуноферментного анализа (ИФА). Диагностическое значение
имеет четырехкратное и более увеличение титра специфических антител к возбудителю
инфекции в РТГА, РСК.
Основные принципы лечения детей при острых респираторных заболеваниях.
Режим. На период лихорадки всем больным назначается постельный режим, затем, при
нормализации температуры тела, режим расширяется – полупостельный, с ограничением
физической нагрузки. Температура воздуха в помещении – не выше 20 градусов Цельсия,
и на 3-4 градуса ниже во время сна ребенка. Обязательное проветривание помещения (до 4
раз в день) и влажная уборка комнаты, где находится больной ребенок. Все больные
гриппом, независимо от тяжести болезни должны соблюдать постельный режим до
полной нормализации температуры.
Базисная терапия.
Питание. С целью дезинтоксикации назначается расширенный водный режим (до 100-150
мл/кг массы тела детям раннего возраста, старшим – до 1,5-2 л жидкости в сутки, включая
объем пищи). Питье – чай с лимоном, теплые напитки из плодов калины, малины,
шиповника; напитки цветов липы, ромашки, бузины, листьев земляники. Этот водный
режим, кроме дезинтоксикационного действия, также улучшает потоотделение,
способствует разжижению мокроты. Объем пищи уменьшается до ½ или 1/3 от обычного.
Нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен в возрастной
дозе) при повышении температуры тела выше 38 градусов Цельсия.
Этиотропная терапия ОРЗ в зависимости от возбудителей, их вызывающих, может быть
противовирусной (при ОРЗ вирусной этиологии), антибактериальной (при ОРЗ
бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии), комплексной (при
вирусно-бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными
осложнениями).
Противовирусная терапия включает в себя биологические (интерфероны и
иммуноглобулины) и химиотерапевтические средства.
Универсальными противовирусными препаратами являются препараты человеческого
лейкоцитарного интерферона. Его закапывают в носовые ходы по 5 капель не менее 5 раз
в сутки в течение 2-3 дней.
Иммуноглобулины.
Наибольшей
эффективностью
при
гриппе
обладает
противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин). При аденовирусной,
РС-вирусной и парагриппозной инфекциях применяют иммуноглобулины направленного
действия.
При
отсутствии
специфических
иммуноглобулинов
используют
иммуноглобулин человеческий нормальный. Иммуноглобулины назначают в первые 3
дня болезни.
Одним из частых и тяжелых проявлений острых респираторных вирусных инфекций,
которое проявляется тяжелыми нарушениями дыхания, является острый обструктивный
ларингит (ООЛ) (синонимы: круп, ложный круп, отечно-инфильтративный стеноз). В
возникновении стенозирующих ларинготрахеитов ведущая роль принадлежит вирусам
парагриппа (чаще типу 1), гриппа (чаще А 2), аденовирусной инфекции. До 4 % случаев
ООЛ может быть обусловлено респираторно-синцитиальной инфекцией. Наиболее легкое
течение имеют ООЛ парагриппозной этиологии. Обструктивные ларингиты,
обусловленные аденовирусной или гриппозной инфекцией, как правило, имеют тяжелое,
часто осложненное течение.
ООЛ при ОРВИ наблюдается чаще в младшем детском возрасте. Приблизительно в 50%
случаев ООЛ развивается у детей 2-3 года жизни. Второе место по частоте выявления
этой патологии занимают дети грудного возраста ( от 6 до 12 месяцев) и дети 4-5 лет.
Намного реже ООЛ возникает удетей старшего возраста. У детей до 6 месяцев синдром
крупа при ОРВИ возникает очень редко, а до 4 месяцев – не возникает. Это объясняется
анатомо-физиологическими особенностями детской гортани, а именно:
- короткое и узкое преддверье гортани;
- мягкость и податливость хрящевого скелета гортани;
- высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;
- слизистая оболочка нежная, содержит множество кровеносных сосудов, нервных
окончаний;
- подслизистая основа нежная, гидрофильная, характеризуется слабым развитием
эластических волокон, значительно инфильтрирована лимфоидными клеточными
элементами, в первую очередь тучными клетками. Инфильтрация начинается с 4месячного возраста; этот факт объясняет, почему ООЛ при ОРВИ не возникает у грудных
детей первых месяцев жизни;
- высокий тонус парасимпатической нервной системы в первые дни заболевания ОРВИ у
детей младшего возраста, особенно в вечерние и ночные часы; это объясняет, почему
клинические признаки вирусного крупа чаще проявляются именно в эти периоды суток;
- относительно малый диаметр детской гортани (для примера: если за счет
воспалительной инфильтрации толщина слизистой оболочки у годовалого ребенка
увеличивается на 1 мм, то диаметр гортани уменьшается на 55%, а у взрослого человека –
только на 13%).
Основные механизмы развития крупа при ОРВИ:
1) воспалительный и частично аллергический отек с клеточной инфильтрацией
слизистой оболочки и подслизистого слоя гортани (подсвязочное пространство) и
трахеи;
2) рефлекторный спазм мышц гортани;
3) гиперсекреция слизистых желез, накопление в области голосовой щели густой
мокроты.
Диагностические критерии
I степень
(компенсированный
стеноз).
Состояние
средней
тяжести.
Сознание
ясное.
Ребенок
беспокоен,
не
находит
удобного
положения
в
постели.
Периодически
при
беспокойстве
отмечается
инспираторная
одышка и лающий кашель. В покое — дыхание ровное, нет втяжения
податливых
участков
грудной
клетки.
Голос
осипший.
Кожные
покровы
обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.
II степень
(субкомпенсированный
стеноз).
Общее
состояние
тя
желое.
Ребенок
возбужден,
беспокоен,
сон
нарушен.
Стридорозное
шумное
дыхание
прерывается
приступами
грубого
лающего
кашля.
Инспираторная
одышка
нарастаете
втяжением
уступчивых
участков
грудной
клетки,
яремной
ямки,
раздуванием
крыльев
носа.
Голос
хриплый
или
сиплый.
Кожные
покровы
бледные
с
периоральным
цианозом. ЧСС превышает норму на 10—15%.
Ш степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок
возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением
грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные,
иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности
кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия — ЧСС превышает норму более чем на
15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.
IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки
расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого
«благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия — как
грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью
отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.
Неотложная помощь
1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по
возможности увлажненного). Обильное теплое питье.
2. Дитина з II ступенем стенозу повинна бути транспортована в стаціонар, де можливо
проведення штучної вентиляції легень. Лікування дитини повинно починатися на
догоспітальному етапі з продовженням в стаціонарі.
1. Інгаляція зволоженого і зігрітого кисню.
2. Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль.
3. Глюкокортикоїди 10 мг/кг на добу в розрахунку по преднізолону. Доза
розподіляється на 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму.
4. Антигістамінні препарати у вікових дозах (дімедрол).
5. Лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики, муколітики. При
значній обструкції здійснюється лаваж трахеобронхіального дерева впродовж декількох
годин.
6. Зменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається стимуляцією діурезу зі
скороченням добових надходжень рідини до 80% фізіологічної потреби. Санація
трахеобронхіального дерева і годування дитини перед наступним черговим введенням
седативних препаратів.
До наведеної терапії, при III ступені стенозу додається обов'язкове забезпечення
штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у випадку неможливості
провести в трахею інтубаційну трубку).
Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження
рефлексів з трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів
місцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну).
Використовується інтубаційна трубка діаметром, менше за віковий. Віковий
діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою: Вік + 16 : 4.
Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.
Під контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20,
1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на
невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може
використовуватися !
При IV ступеню стенозу проводиться серцево-легенева реанімація, лікування
набряку-набухання головного мозку.
Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания
неотложной помощи: при I—II степени стеноза — в инфекционное отделение, при III—IV
степени — в реанимационное отделение.
Неотложная помощь при судорожном синдроме
1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха;
восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.
2. Проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию:
— ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна
полости рта;
— при отсутствии эффекта через 15—20 мин введение седуксена повторить;
— при
возобновлении
судорог
назначить
20%
раствор
оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,25—0,5 мл/кг (50—100 мг/кг) в/м
или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;
— жаропонижающая терапия.
Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развившимися на фоне
инфекционного заболевания, в инфекционное отделение. После приступа фебрильных
судорог ребенку назначают фенобарбитал 1—2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1—
3 месяца.
Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ
на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов
терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную
реактивность организма.
В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют:
субфебрильную температуру — 37,2—38,0 °С; фебрильную — 38,1—39,0 °С;
гипертермическую — 39,1 °С и выше.
Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:
1) инфекционно-токсические состояния;
2) тяжелые метаболические расстройства;
3) перегревание;
4) аллергические реакции;
5) посттрансфузионные состояния;
6) применение миорелаксантов у предрасположенных детей;
7) эндокринные расстройства.
Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки,
при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела,
сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и
прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.
Клиническая диагностика
В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить
«красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее причину.
У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной прогностически «красной»
гипертермией (теплопродукция соответствует теплоотдаче): кожные покровы умеренно
гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания
соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37 °С одышка становится
больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия — на 20 ударов в мин); поведение ребенка обычное,
несмотря на повышение температуры до фебрильных и гипертермических цифр.
Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная»,
с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»;
конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка; нарушения поведения ребенка —
безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих
средств при «белой» гипертермии недостаточен.
При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос:
надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую
терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5 °С.
Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии,
отмечается ухудшение состояния, озноб, ниалгии, нарушения самочувствия, бледность
кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть
назначена незамедлительно.
Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют
назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии
температуры выше 38 °С, а при «белой» — даже при субфебрильной температуре.
В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются
дети:
— первых трех месяцев жизни;
— с фебрильными судорогами в анамнезе;
— с патологией ЦНС;
— с хроническими заболеваниями сердца и легких
Неотложная помощь
При «красной» гипертермии
1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не
допуская сквозняков.
2. Назначить обильное питье (на 0,5—1 л больше возрастной нормы жидкости в
сутки).
3.
Использовать физические методы охлаждения:
— обдувание вентилятором;
— прохладная мокрая повязка на лоб;
— холод (лед) на область крупных сосудов;
— можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку, 9% (!)
столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном,
дают ребенку обсохнуть; повторяют 2—3 раза.
4. Назначить внутрь (или ректально):
— парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в
разовой дозе 10—15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15—20 мг/кг или
— ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг (для детей старше
1 года).* 5. Если в течение 30—45 мин температура тела не снижается, . ввести
антипиретическую смесь внутримышечно:
— 50°/о раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1
мл/год жизни;
— 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года —
ОД—0,15 мл/год жизни.
При «белой» гипертермии
Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие
препараты внутрь или внутримышечно:
— папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;
— 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1—0,2 мл, старше 1 года 0,1—0,2
мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе
ОД мл/год жизни;
— можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1—0,2 мл/кг (0,05—
0,25 мг/кг) в/м.
При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30—60 мин.
После понижения температуры тела до 37,5 °С лечебные гипотермические мероприятия
прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.
тесты для самоконтроля
У 6-ти месячного ребенка, который в течение 3-х дней болеет ОРВИ, внезапно
ухудшилось общее состояние: стал беспокойным, капризным, появилась экспираторная
одышка с ЧД-72/мин., ЧСС-148/мин. Перкуторно над легкими-коробочный оттенок
легочного звука, аускультативно – выдох удлинен, выслушивается масса влажных
диффузных мелкопузырчатых хрипов. С развитием какого осложнения ОРВИ может быть
связано состояние ребенка?
A Острая пневмония
1)
B Острый бронхиолит
C Острый бронхит
D Острый трахеит
E Стеноз гортани
Ребенок 1 год 2 месяца, проснулся ночью от приступа удушья. Был немедленно
госпитализирован. При осмотре: грубый лающий кашель, осиплость голоса,
инспираторная одышка, шумное дыхание, втяжение податливых мест грудной
клетки, температура 37,80С, зев гиперемирован, небольшой насморк.
Заподозрен ложный круп. Ваш диагноз?
AАденовирусная инфекция
B Риновирусная инфекция.
C Энтеровирусная инфекция.
D Парагрипп.
E Грипп.
2)
Ребенок 11 мес., лечился амбулаторно 4 дня по поводу ОРВИ, на 4-й день
болезни поступил в клинику. Температура 38-390С, одышка, цианоз носогубного
треугольника. Из носа – обильные выделения. Пастозность век. Конъюнктивы
гиперемированы, отечны, справа на слизистой – пленка, зев ярко
гиперемирован, в просвете его много слизи. Шейные лимфоузлы увеличены. В
легких – жесткое дыхание, с двух сторон выслушиваются крепитирующие хрипы.
Чем обусловлено ухудшение в состоянии больного?
A Отеком легких
B Инфекционно-токсическим шоком.
C Пневмонией..
D ДВС-синдромом.
E Конъюнктивитом.
3)
Ребенок 2 года, заболел остро, когда появилась вялость, температура тела
390С, заложенность носа, повторная рвота. При осмотре: состояние тяжелое,
единичные геморрагии на шее, слизистой неба, склерит. Зев цианотичен,
зернист по задней поверхности глотки. Из носа – скудные слизистые выделения.
Дыхание жесткое, 46 дых. в мин., П – 156 уд. в мин., тоны сердца ритмичные,
приглушенные. Заподозрен грипп. Какие неотложные мероприятия в первую
очередь необходимо провести?
A. Ввести иммуноглобулин 3,0 мл.
B Ввести сердечно-сосудистые препараты.
C Дезинтоксикацию
D Назначить противовоспалительные препараты.
E Назначить десенсибилизацию.
4)
Ребенок 10 мес. заболел остро с повышения температуры t - 39,20С, повторной
рвоты. Беспокоен. В зеве - застойная гиперемия. Тремор конечностей.
Повышение сухожильных рефлексов. Ригидность затылочных мышц,
сомнительный симптом Кернига. Ликвор: белок - 0,36 (, цитоз - единичные
клетки. На 4-й день болезни состояние улучшилось, исчезли менингеальные
знаки. Ваш диагноз?
A *Грипп токсическая форма с менингеальным синдромом.
B Вирусный энцефалит.
C Энтеровирусная инфекция, серозный менингит.
D Менингеальная форма полиомиелита.
E Туберкулезный менингит.
5)
Ребенок 5мес, заболел остро, повысилась температура тела до 38,2°С, пульс
140', ЧД 36', вялость, жалобы на заложенность носа, кашель, одышку
Объективно: ребенок вялый, капризный, зев гиперемирован. Выражена одышка с
затрудненным выдохом. Над легкими легочной звук с коробочным оттенком,
обилие влажных мелкопузырчатых хрипов по всей поверхности легких с двух
сторон. На Ro-грамме органов грудной клетки: эмфизема, усилен легочный
рисунок. Где локализуется основной патологический процесс?
A Бронхи
B Бронхиолы. .
C Трахея.
D Гортань.
E Альвеолы.
6)
Ребенок 2 лет, поступил в клинику с жалобами на резкое беспокойство, одышку,
лающий кашель, осиплость голоса. При осмотре ребенок мечется, выражение
страха на лице, кожные покровы бледно-серые, общий цианоз, холодный пот.
Дыхание шумное с затрудненным вдохом, вспомогательная мускулатура
участвует в акте дыхания. Где преимущественно локализуется патологический
процесс?
A Бронхиолы.
B Трахея.
C Бронхи.
D Гортань.
E Альвеолы.
7)
У ребенка 6 лет, накануне перенесшего ОРВИ появился сухой, а затем влажный
кашель. При осмотре: температура 37,30С. В легких жесткое дыхание,
рассеянные симметричные влажные среднепузырчатые хрипы, исчезающие
после кашля. ЧД – 24 в 1 мин., ЧСС- 97 в 1 мин. ОАК: лейкоциты- 6,0х 100/л,
СОЭ – 8 мм/час, хлориды пота- 40 ммоль/л. Ваш предварительный диагноз.
A Муковисцидоз
B Пневмония
C Острый обструктивный бронхит
D Острый бронхиолит
E Острый простой бронхит
8)
У ребенка 5 месяцев, перенесшего накануне ринит, на 3й день болезни
ухудшилось состояние, подъем t0до 39,00 С, появился сухой, быстро
перешедший во влажный кашель, одышка до 86 в 1 мин. При осмотре: бледный,
периоральный цианоз. Перкуторный звук с коробочным оттенком, обилие
мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха,
дистанционные хрипы. Печень +2,0 см, селезенка + 1,0см. В ОАК: лейкоциты-6,0
х 109/л СОЭ -22 мм/час. Ваш предварительный диагноз:
A Пневмония
B Острый бронхит
C Острый бронхиолит
D Миокардит
E Инородное тело бронхов
9)
У 3-х месячной девочки. выражен насморк, одышка, сухой кашель. Болеет 2-е
сутки. Объективно: кожа бледная, цианоз носо-губного треугольника, дыхание
поверхностное, ЧД- 60 за 1 минуту, аускультативно - над всей поверхностью легких
обильное количество мелкопузырчатых влажных хрипов и единичные сухие хрипы на
выдохе. Анализ крови:
лейкоцити-5,0 Г/л;СОЕ-12мм/час. Какой диагноз наиболее вероятен?
10)
A Инородное тело дыхательных путей
B Двусторонняя острая пневмония
C Бронхоэктатическая болезнь
D Острый вирусный бронхиолит
E Хронический бронхит
11) Ночью машиной Скорой помощи в стационар детской больницы доставлен мальчик
3-х лет в связи с тем, что у него на второй день болезни ОРВИ появилось шумное
дыхание, инспираторная одышка, втяжение межреберных промежутков, раздувание
крыльев носа и грубый «лающий» кашель. Какой диагноз наиболее вероятен?
A Эпиглотит
B Бронхиальная астма
C Вирусный (ложный) круп
D Дифтерийный круп
E Инородное тело дыхательных путей
12)Новорожденный ребенок поступил на стационарное лечение на 3 сутки болезни с
жалобами на кашель, чихание, затруднение носового дыхания, повышение температуры
до 38,50С. При осмотре: переоральный цианоз, тахипноэ, ринорея, выражена гиперемия
конъюнктивы. Над легкими – проводные хрипы, перкуторно- легочной звук. В общем
анализе крови-лимфоцитоз.
Ваш диагноз?
A ОРВИ, клинически парагрипп
B ОРВИ, клинически аденовирусная инфекция
C ОРВИ, клинически RSV-инфекция
D ОРВИ І, клинически грипп
E Пневмония
У 5 –месячного ребенка на 3 день госпитализации по поводу ОРВИ появилась
одышка смешанного характера, цианоз по центральному типу. При осмотре отмечается
визинг, над легкими перкуторно тимпанический звук, выслушиваются обильные
мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Назначение β-агонистов
эффекта не дало. Цианоз исчезает при оксигенотерапии.. Ваш диагноз?
A Пневмония
B Вирусный круп
C Эпиглотит
D Бронхиальна астма
E Бронхиолит
13)
У ребенка 1,5 лет на 3сутки ОРВИ, ночью развилось шумное дыхание,
инспираторная одышка, осиплость голоса, грубый лающий кашель При осмотре втяжение яремной ямки, межреберных промежутков, цианоз переорального
треугольника.ЧД 52 за 1 мин., ЧСС 122 за 1 мин. Температура 37,50С. О каком
заболевании у ребенка можно думать?
A Острый обструктивный бронхит, ДН 1 ст
B Острый ларингит
C .Острая внегоспитальная пневмония
D . Острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани 2 ст., стадия неполной
компенсации, ДН 1 ст. .
E Острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани 1ст., стадия полной
Компенсации.
14)
Ребенок 2 лет с проявлениями экссудативного диатеза болен ОРВИ. На 3-й день
болезни появились лающий грубый кашель, общее беспокойство, инспираторная
одышка, шумное дыхание, хриплый голос. О чем свидетельствуют появившиеся
симптомы?
15)
A Врожденный стридор
B Синдром крупа
C Инородное тело
D Приступ коклюша
E Острая пневмония
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Актуальні питання педіатрії: Навчально-методичний посібник для лікарів
загальної практики – сімейної медицини. – К.:Вид-во «Червона рута-Турс»,
2006. – 430 с.
Етапна невідкладна допомога дітям/ за ред.. проф. Белебезьєва Г.І. та Снісаря
В.І.//Довідник «VADEMECUM Доктор Педіатр». – К.:ТОВ ГІРА Здоров’я
України,2006.
Медицина дитинства: В 4-х томах, Т.1/За ред. П.С.Мощича. – К.: Здоров'я,
1999. – 712 с.
Медицинская реабилитация в педиатрии/ Под общ.ред. М.В. Лободы, А.В.
Зубаренко, К.Д. Бабова. – К.: «Купріянова О.О.», - 2004. – 384 с.
Неотложные состояния у детей / Петрушина А.Д., Мальченко Л.А.,
Кретинина Л.Н. и др. – М: Мед.книга, 2007.