Форма №12 (пп. 107, 147, 149, 358) Стандарт 210х297 УТВЕРЖДАЮ __________________________________ (должность, воинское звание, подпись, инициалы, фамилия) М.П. «___»________________20__г. АКТ №_______ технического состояния материальных ценностей Код Дата _________________________________________________________ по ОКПО (условное, а при отсутствии условного-действительное наименование воинской части) Структурное подразделение_____________________________________________ Комиссия в составе: _____________________________________________________, (должности, воинские звания, фамилии, имена, отчества) _____________________________________________________________________________________________ назначенная приказом «___»____________20__г. № ______, произвела проверку материальных ценностей, в результате которой установлено изменение технического состояния материальных ценностей: № п/п Наименование материальных ценностей Заводской номер Заводизготовитель Номера паспорта (формуляра) Код по КВТ МО Срок службы по норме Фактический срок службы Категория Единица измерения Количество I. Сведения о состоянии материальных ценностей 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 II. Технико-эксплуатационные показатели 7 По сроку годности (лет, месяцев) гарантийный срок (лет, месяцев) 6 По гарантийной наработке (циклов, ч,км пробега) гарантийная наработка (циклов, ч, км пробега) 5 По сроку эксплуатации (лет, месяцев) срок эксплуатации (лет, месяцев) 4 По назначенному ресурсу (циклов, ч, км пробега) ресурс (циклов, ч,км пробега) 3 Наработка после последнего ремонта (циклов, ч, км пробега) Имеет наработку с начала эксплуатации (циклов, ч,км пробега) 2 Находится в эксплуатации после последнего ремонта (лет, месяцев) Находится в эксплуатации (лет, месяцев) 1 Имеет недоработку (переработку) Произведен ремонт (какой, дата) Введено в эксплуатацию (дата) Установлены 8 9 10 11 12 13 14 Комплектность _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Техническое состояние ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Причины досрочного износа или повреждения __________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Заключение комиссии _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Председатель комиссии ____________________________________________________________ (должность, воинское звание, подпись, инициалы имени, фамилия) Члены комиссии: _________________________________________________________________ (должность, воинское звание, подпись, инициалы имени, фамилия) __________________________________________________________________________________________________ (должность, воинское звание, подпись, инициалы имени, фамилия) __________________________________________________________________________________________________ (должность, воинское звание, подпись, инициалы имени, фамилия) Заключение старшего начальника ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________ (должность, воинское звание, подпись, инициалы имени, фамилия) М.П. Сдал: __________________________________________________________________________________ (должность, воинское звание, подпись, инициалы имени, фамилия) Принял: ________________________________________________________________________________ (должность, воинское звание, подпись, инициалы имени, фамилия)
