Тимома • Тимома – злокачественная опухоль вилочковой железы эпителиальной природы, характеризующаяся медленным ростом, склонностью к местному распространению. Эпидемиология • Тимома – крайне редкое злокачественное образование. Частота встречаемости, по данным канцер-регистра США, составляет 0,13 на 100 000 населения. • На долю данного заболевания приходится 20–25 % от всех опухолей средостения и до 50 % новообразований переднего средостения. Пик заболеваемости находится между 35 и 70 годами. • Половая принадлежность не выражена, но отмечается небольшое увеличение предрасположенности в группе пожилых женщин. Пациенты, у которых заболевание сопровождается миастеническим синдромом, значительно моложе основной группы, у них средний возраст составляет 30 лет. Классификация • В 1999 г. международный комитет, собранный под руководством ВОЗ, предложил морфологическую классификацию, основанную на оценке соотношения лимфоцитарных клеток к эпителиальным. • Последнее обновление данной классификации состоялось в 2004 г. По системе ВОЗ выделяют шесть различных типов тимом: А, АВ, В1, В2, В3, С. По мере прогрессирования от А к С отмечается ухудшение прогноза, снижение общей и безрецидивной выживаемости. • Тип А – опухоль представлена веретеноклеточными или овальными клетками, без атипии или опухолевых лимфоцитов, соответствует медуллярному типу. В этой группе отмечается наиболее благоприятный прогноз • опухолевые клетки формируют разнонаправленные структуры и пучки •ядра вытянутой и веретенообразной формы, с мелкозернистым хроматином •мелкие, невыраженные ядрышки •цитоплазма светлая, без четких границ, в изолированных клетках отсутствует Тип АВ –Эпителиальная опухоль тимуса, состоит из лимфоцитарнобедного веретеноклеточного компонента (тип А) и богатого лимфоцитами компонента (типа В), в котором присутствует значительная популяция незрелых Т-лимфоцитов •составляет около 27,5% всех типов тимом •средний возраст больных - 57 лет лимфоциты в эпителиальных структурах • Тип В представлен дендритными или эпителиоидными клетками. Тип В в дальнейшем подразделяется на основании увеличения соотношения эпителиальных клеток (тимоцитов) к лимфоцитам, степени выраженности клеточной атипии • Тип В1 (преимущественно кортикальный) напоминает нормальный кортикальный слой тимуса с очагами включения клеток медуллярной дифференциации. Опухоль, имеющая сходство с нормальным тимусом с точки зрения архитектоники и цитологии. Состоит из разрозненных эпителиальных клеток, которые не формируют скопления и располагаются в плотном окружении незрелых Т-лимфоцитов. Составляет около 17% от всех типов тимом • Тип В2 (кортикальный) содержит рассеянные опухолевые эпителиальные клетки с везикулярными включениями в ядре. •группы эпителиальных клеток •полигональной формы, крупных размеров •умеренное или большое количество лимфоцитов Опухоль, богатая лимфоцитами, состоит из полигональных эпителиальных клеток в окружении многочисленных незрелых Тлимфоцитов. Эпителиальные клетки небольшими группами, плотность их значительно больше, чем в тимоме В1 или нормальном тимусе. • Тип В3 (эпителиальный) состоит преимущественно из эпителиальных клеток с умеренно выраженной атипией, некоторыми авторами характеризуется как высокодифференцированный рак тимуса. •преобладают эпителиальные клетки •располагаются группами и разрозненно • Тип С (рак тимуса) включает в себя разнообразные морфологические подтипы – плоскоклеточный, мелкоклеточный, нейроэндокринный, мукожпидермоидный, саркоматоидный рак. Тимомы А-В3 редко метастазируют, рак тимуса (тип С) характеризуется более агрессивным течением, с дистантными метастазами в печени, лимфоузлах, костях • На основании гистологического строения тимомы делят на: Доброкачественные – одиночные узлы до 5 см, отграниченные капсулой. • Злокачественные 1 типа – одиночные или множественные узлы с дольчатой структурой, которые не имеют четких границ, но отличаются наличием признаков атипии. Размеры новообразований находятся в пределах 4—5 см, хотя встречаются и более крупные. Они отличаются относительно спокойным течением. • Злокачественные 2 типа (тип С) – рак тимуса. Наблюдается инвазивный рост, т. е. прорастание опухолью плевры, перикарда, высокая метастатическая активность (отдаленные метастазы могут обнаруживаться в том числе в диафрагме, костях, скелетных мышцах, печени). • Злокачественные тимомы сложно стадировать по стандартным признакам. Поэтому стадию развития опухоли определяют на основании наличия и степени инвазии: • 1 стадия (T1N0M0) – полностью инкапсулированная опухоль без признаков инвазии в медиастинальную жировую клетчатку. 2 стадия (T2N0M0) – инфильтрация в пределах жировой клетчатки; 3 стадия (T3N0M0) – инфильтрация медиастинальной плевры, перикарда или прилегающих органов с отсутствием или наличием инвазии крупных сосудов; 4 стадия (T4N0-2M0-1) – опухоль с имплантацией плевры и перикарда, лимфогенными и/или гематогенными метастазами. • • • Симптомы • У взрослых симптомы опухоли вилочковой железы, в том числе больших размеров, в 50% случаев не проявляются, а новообразование обнаруживается случайно при проведении профилактических исследований или диагностических мероприятий по другому поводу. Но крупные опухоли особой локализации способны оказывать давление на органы средостения и сдавливать основные кровеносные сосуды, с которыми вилочковая железа находится в тесном контакте. Это провоцирует появление: • • • • • • • ощущения сдавливания в груди; одышки; ощущения сердцебиения; выбухания шейных вен; посинения носогубного треугольника (цианоз); одутловатости лица; шума и тяжести в голове, склонных усиливаться при наклоне тела вперед. • • • • Если образование сдавливает пограничный симпатический нервный ствол, развивается характерная неврологическая симптоматика: птоз (опущение) верхнего века; расширение зрачка; западение глазного яблока; нарушение потоотделения. Если опухоль оказывает давление на возвратный гортанный нерв возможно возникновение осиплости голоса. А при поражении ею диафрагмального нерва наблюдается высокое стояние купола диафрагмы. Также тимома способна сдавливать крупные бронхи и трахею. Это сопровождается кашлем и одышкой, а в тяжелых случаях и дыхательной недостаточностью. Если же она оказывает давление на пищевод, развивается дисфагия, т. е. больному становится сложно совершать глотательные движения. • • • • • • Злокачественные опухоли вилочковой железы на поздних стадиях способны провоцировать возникновение симптомов интоксикации: слабость; повышение температуры тела; снижение веса; боли и припухлость в суставах; отеки нижних конечностей; аритмия и тахикардия. Диагностика • Опухоли вилочковой железы часто обнаруживаются случайно. При обнаружении ее признаков пациентов направляют к торакальному хирургу или онкологу. Основным методом диагностики тимом является рентгенография. Исследование проводят в прямой и боковой проекции. Большие образования обычно хорошо видны на полученных снимках. Они имеют овальную, грушевидную или треугольную форму и располагаются асимметрично по отношению к центральной оси тела. • При этом их поперечное сечение обычно меньше продольного. Нечеткие контуры новообразования являются признаком его злокачественности. Если же снимки выполняются с определенной периодичностью, неблагоприятным фактом является быстрое увеличение размеров тимомы. • Маленькие опухоли лучше диагностировать с помощью более точной КТ. Также компьютерную томографию проводят в тех случаях, когда невозможно исключить опухоль вилочковой железы или миастению. В таких случаях тимома имеет вид овального новообразования, занимающего часть переднего средостения. В ней могут обнаруживаться кальцинаты и кисты. • Дополнительно проводят УЗИ надключичных областей. Исследование дает возможность обнаружить признаки метастатического поражения лимфатических узлов. При наличии таковых выполняется их биопсия. Также может осуществляться отбор образцов непосредственно самого образования. Это осуществляют посредством аспирационной биопсии, что дает возможность точно установить гистологическую структуру опухоли. • В отдельных случаях больным показана медиастиноскопия. Это инвазивная процедура, подразумевающая визуальную оценку органов средостения с помощью специальных инструментов, вводимых в грудную полость через точечные проколы мягких тканей. • При наличии признаков мышечной слабости проводится электромиография с тестом применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы (как правило, используют Прозерин). Также назначается ряд лабораторных анализов, позволяющих оценить общее состояние организма и обнаружить признаки аутоиммунных нарушений. Причины развития Пока еще точно не установлены причины образования опухоли вилочковой железы. Предполагается, что истоки проблемы могут крыться еще на этапах эмбрионального развития, когда формируется синтез тимопоэтина и иммунный гомеостаз. Тем не менее замечено, что повышают вероятность их образования: • травмы средостения; • инфекционные заболевания; • лучевая нагрузка. Опухоль вилочковой железы у взрослого намного чаще обнаруживается при наличии эндокринных или аутоиммунных нарушений, в частности системной красной волчанки, синдрома Иценко-Кушинга, дерматомиозита, диффузного токсического зоба и особенно миастении. Лечение и операции • Основным способом лечения тимомы является хирургический. Операции осуществляются в отделениях торакальной хирургии и дают хорошие результаты в отдаленной перспективе. Объем хирургического вмешательства зависит от типа опухоли. • Тимомтимэктомия При инкапсулированных доброкачественных новообразованиях проводят тимомтимэктомию, т. е. их удаление вместе с самим тимусом, а также окружающей его жировой клетчаткой и региональными лимфатическими узлами. Хирургу обязательно необходимо обнаружить «ножку» опухоли, которая нередко уходит на шею, выделить, перевязать и пересечь ее в максимально высокой точке. Даже при доброкачественных тимомах требуется именно органоуносящая операция, так как при резекции только опухоли сохранении вилочковой железы существует высокий риск рецидива заболевания и развития миастении. Чаще выбирается срединный стернотомический доступ. • Резекция При диагностировании злокачественной опухоли вилочковой железы лечение более радикальное и предполагает резекцию всей клетчатки средостения с региональными, надключичными и нижними шейными лимфоузлами. При необходимости дополнительно проводится резекция легкого, перикарда, при необходимости и кровеносных сосудов, нервов. Опухоль всегда удаляется с тимусом и лимфоузлами единым блоком, что важно для снижения риска развития рецидива. Резецированные ткани сразу же отправляют на гистологическое исследование для уточнения природы и типа тимомы. Лучевая терапия • При новообразованиях 2 и 3 стадии после операции назначается лучевая терапия. Она же применяется при обнаружении неоперабельных образований, т. е. тимомы 4 стадии, в сочетании с химиотерапией. До операции лучевая терапия проводится пациентам пожилого возраста, имеющим сопутствующие хронические заболевания, так как у них интраоперационные риски выше, чем у больных более молодого возраста. • Чем раньше будет проведена операция, тем лучше прогноз. Поскольку тимома отличается склонностью к инвазии, промедление с выполнением хирургического вмешательства может привести к ее прорастанию в жизненно важные органы. В результате опухоль будет считаться неоперабельной. • В последнее время злокачественная опухоль вилочковой железы у взрослых все чаще лечится комплексно с применением химиотерапии, проведением хирургического удаления опухоли вместе с тимусом и окружающими тканями, назначением лучевой терапии. Такой протокол применяется при обнаружении исходной опухолевой инвазии органов средостения. Прогноз • Наиболее благоприятный прогноз при удалении тимомы с хорошо выраженной фиброзной капсулой. При этом если заболевание изначально сочеталось с миастенией, после радикального лечения опухоли можно ожидать исчезновения мышечной слабости в течение 1—2 лет. • При злокачественных опухолях, удаленных на ранних стадиях, показатель 5-летней выживаемости составляет 90%. Если же тимэктомия проводилась при тимоме 3 стадии прогноз несколько хуже: 5-летний рубеж переживает 60—70% пациентов. Но при отсутствии лечения и прогрессировании опухоли до неоперабельной формы более 90% больных погибают в течение 5-ти лет.
