Гинекология
Реклама
21. Пути распространения инфекции. Факторы, способствующие инфицированию половых органов. Факторы, способствующие инфицированию половых органов: 1. Генитальные факторы - бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания полового партнера, ИППП. Сюда же можно отнести такие провоцирующие факторы, как патологические роды, аборты, гистеросальпингография, гистероскопия, выскабливание стенок полости матки и цервикального канала, длительное применение ВМК (кроме гормонсодержащих внутриматочных систем), несостоятельность тазового дна. 2. Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, недостаточное или нерациональное питание, алкоголизм и наркомания, некоторые особенности половой жизни (раннее начало, высокая частота и нетрадиционные формы половых контактов, большое число половых партнёров, половые сношения во время менструации) 3. Экстрагенитальные факторы: гиповитаминоз, сахарный диабет, ожирение, анемия, воспалительные заболевания мочевой системы, органов полости рта и пищеварительной системы, дисбактериоз, иммунодефицитные состояния 4. Онтогенетические факторы: физиологическая гипоэстрогения, половой дебют Пути распространения инфекции: 1. Каналикулярный (восходящий): - связан с продвижением сперматозоидов из влагалища в маточные трубы; - пассивный перенос за счёт сокращения матки; - травмы при бурном половом акте; - лечебные манипуляции во влагалище и на шейке матки; - транспорт возбудителей трихомонадами 2. Гематогенный (туберкулёз половых органов) 3. Лимфогенный (при аппендиците, цистите, колите) 22. Нормальный биоценоз влагалища. Состав микробиоценоза многообразен. Он представлен лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами, энтерококками, стрептококками, стафилококками, коринебактериями и т. д. Лактобактерии составляют 70-90% биоценоза (больше всего палочек Додерляйна - Lactobacillus acidophilus). Механизм гомеостаза: под влиянием эстрогенов повышается концентрация гликогена в эпителии влагалища. Гликоген является субстратом для жизнедеятельности молочнокислых бактерий, метаболизирующих гликоген в молочную кислоту и перекись водорода. Поддерживаемая таким образом кислая среда (pH = 3,8-4,4) неблагоприятна для развития условно-патогенной флоры 23. Неспецифический вагинит (кольпит). Неспецифический вагинит (кольпит) является воспалительным заболеванием влагалища, вызванным условно-патогенными микроорганизмами (эшерихии, стафилококки, стрептококки, представители анаэробной неспорообразующей флоры и др.). В 85—90 % случаев имеет место сочетание бактериальной флоры. Заболевание возникает вследствие трансформации сапрофитной флоры наружных половых органов и влагалища в агрессивную, вирулентную. Этот переход во многом связан с состоянием макроорганизма — нарушением иммунного статуса, обменными нарушениями, аллергизацией. К группе риска по развитию бактериальных вагинитов относятся женщины: • страдающие рядом общих заболеваний и обменных нарушений (в первую очередь, диабетом, ожирением); • перенёсшие острую вирусную инфекцию; • принимающие или принимавшие антибиотики, кортикостероиды, цитостатики; • получающие лучевую терапию; • принимающие оральные контрацептивы; • носительницы внутриматочных контрацептивов; • проводящие частые и чрезмерные спринцевания влагалища. Клиника Основные жалобы: слизисто-гнойные выделения, жжение, дискомфорт в области половых органов, зуд, болевые ощущения во влагалище. Также больные жалуются на нарушение сна, невозможность половой жизни, усиление боли и жжения во время мочеиспускания. Признаком хронизации процесса является уменьшение симптоматики при наличии обильных выделений. Основным симптомом острого вагинита являются выделения из влагалища, которые не носят какого-либо специфического характера. Они могут быть серозными, гнойными, с примесью крови. Количество их может быть незначительным, умеренным или обильным. Вытекающие из влагалища бели вызывают раздражение области преддверия влагалища, поэтому больные могут жаловаться на зуд, жжение, дизурические расстройства. Диспареуния, вплоть до невозможности половой жизни — ещё один симптом заболевания. Хронический неспецифический вагинит не сопровождается выраженной симптоматикой. Все перечисленные выше проявления представлены слабо или отсутствуют. Диагностика 1. Осмотр влагалища в зеркалах В острой стадии введение зеркал вызывает резкую боль, в хронической стадии оно малоболезненное или безболезненное. При простом вагините слизистая влагалища отёчная, гиперемированная, покрыта гноевидным налётом. При гранулёзном — стенки влагалища имеют зернистый вид за счёт отёка сосочков. Хронические варианты неспецифического вагинита не сопровождаются выраженными проявлениями воспалительного процесса. Без дополнительных исследований (кольпоскопия, микроскопия и посев отделяемого из влагалища) эту форму заболевания трудно отличить от бактериального вагиноза. 2. Микроскопия отделяемого - большое число лейкоцитов, обильную грамположительную и грамотрицательную флору, отсутствие лактобацилл и «ключевых» клеток, много эпителиальных клеток. 3. Бактериологическое исследование - даёт необходимую информацию только при использовании количественных методов: обсеменённость влагалища должна превышать 10^7 КОЕ/мл. Чтобы иметь полное представление о микрофлоре влагалища, необходимо также привлекать строгую анаэробную технологию обследования. Обнаруживаемый микроб (микробы) считается возбудителем вагинита в том случае, если он закономерно выделяется при повторных посевах и исчезает после излечения. Лечение Лечение включает в себя: - санацию влагалища и вульвы; - применение антибиотиков местно при выраженных признаках воспаления или резистентности к лечению, но только после определения чувствительности к ним - лечение сопутствующих заболеваний; - прекращение половых контактов до полного выздоровления, включая восстановление нормобиоценоза; - обследование и при необходимости лечение партнера; - соблюдение правил гигиены В качестве дезинфицирующих средств для влагалищных спринцеваний, промываний и ванночек используются 0,02 % раствор фурацилина; 0,1 % раствор риванола; 0,02—0,1 % раствор калия перманганата; 1 % спиртовой раствор хлорофиллипта в количестве 1 столовой ложки, разведённой в 1 л воды. Для обработки влагалища находит применение 0,05— 0,2 % раствор хлоргексидина, а также бетадин, 10 % раствор которого разводится в пропорции 1 : 100. Эти процедуры проводятся в женских консультациях. В домашних условиях женщина может производить подмывание наружных половых органов, используя указанные растворы, а также отвары ромашки, шалфея и тысячелистника. Обработка влагалища любыми дезинфицирующими средствами проводится 1 раз в день. Курс лечения состоит из 3—5 процедур. Дополняют эту терапию назначением вагинальных таблеток, капсул или суппозиториев, содержащих антибактериальные вещества, обладающие широким спектром действия: тержинан, бетадин, макмирор-комплекс-500, гиналгин. Курс лечения вагинальными средствами составляет от 7 до 14 дней. Антибактериальная терапия, наряду с положительным эффектом, сопровождается и нежелательным действием, подавляя нормальную микрофлору влагалища. Поэтому по окончании лечения необходимо провести заселение влагалища лактобациллами. Параллельно с этим для стимуляции процессов регенерации и восстановления физиологических функций эпителия влагалища целесообразно местное введение эстриола. 24. Бактериальный вагиноз. Клиника. Диагностика. Лечение. Бактериальный вагиноз - невоспалительное инфекционное заболевание, характеризующееся дисбиозом полового тракта. При бактериальном вагинозе под действием определённых факторов ( гормональные нарушения применение антибиотиков, ослабление иммунной системы и др.) происходит резкое уменьшение числа лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода, вплоть до их полного исчезновения. Дисбиотическое состояние влагалища может быть преходящим вариантом нормы и купироваться самостоятельно при отсутствии превалирующих факторов. В некоторых случаях восстановления эубиоза влагалища возможно только с медицинской помощью. При бактериальном вагинозе создаются условия, благоприятные для инфицирования эндометрия условно-патогенными микроорганизмами. Клиника В большинстве случаев протекает бессимптомно. Пациентки могут жаловаться на длительно существующие выделения из половых путей, неприятный запах, редко - на дискомфорт (слабо выраженный зуд, жжение в области гениталий). При осмотре обращают внимание обильные гомогенные непрозрачные бели серо-белого цвета с характерным неприятным «рыбным» запахом. Признаки воспаления отсутствуют. Диагностика 1. Наличие жидких сероватых белей. 2. Повышение pH влагалищного содержимого более 4,5-4,7. 3. Положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании влагалищного содержимого с 10% раствором калия гидроксида. Положителен в 83,1% случаев). 4. Появление в мазках характерных «ключевых клеток». Ключевые клетки - эпителиальные клетки с адгезированными на них грамортицательными микроорганизмами. Лучше всего эти клетки определяются в окраске по Граму. Выявляют у 94,2% больных. Лечение 1 этап: - клиндамицин, суппозитории вагинальные 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней - метронидазол, гель вагинальный по 5,0 г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней Через 1-2 недели после завершения 1 этапа - повторный осмотр и лабораторные тесты для оценки эффективности терапии бактериального вагиноза. Через 2-3 дня - 2 этап: - лактобактерин, лактобактерии ацидофильные, 5-10 доз/сут в течении 4 недели - линекс, 1-2 капсулы 3 раза в сутки в течении 14-30 сутки 25. Трихомониаз. Клиника. Диагностика. Лечение. Трихомониаз или урогенитальный трихомониаз — это передающаяся половым путём инфекция мочеполовой системы, вызванная влагалищной трихомонадой (Trichomonas vaginalis). Клиника По клиническому течению различают следующие формы трихомониаза: 1) свежий трихомониаз длительностью не более 2 мес., в котором выделяют острый, подострый и торпидный (малосимптомный) вагинит; 2) хронический (при давности заболевания свыше 2 мес.); 3) трихомонадоносительство. При острой и подострой формах заболевания женщины жалуются на обильные бели (возможно появления «пенистых» выделений серо-жёлтого цвета с неприятным запахом), сопровождающиеся зудом и жжением в области половых органов, усиливающимися во время и после месячных. Некоторые больные отмечают зуд в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и болезненное мочеиспускание. При торпидном и хроническом течении заболевания субъективные расстройства нередко отсутствуют. Возникновению рецидивов с соответствующими жалобами (бели, зуд, жжение) способствуют любые заболевания внутренних половых органов, нарушения менструального цикла, экстрагенитальные заболевания, снижающие сопротивляемость организма инфекциям. Диагностика Диагноз трихомонадного вагинита устанавливается на основании: • Жалоб больной; • Данных объективного исследования. Осмотр с помощью зеркал выявляет симптомы вагинита, выраженность которых зависит от остроты и длительности процесса. Основной признак воспаления — жидкие, гноевидные, пенящиеся бели. При остром процессе можно обнаружить гиперемию, отёчность и лёгкую кровоточивость слизистой влагалища. При торпидной форме признаки воспалительного процесса выявляются с помощью кольпоскопии. Длительное существование трихомонадной инфекции способствует образованию эрозии и эктопии шейки матки. • Выявления Trichomonas vaginalis в мазках из очага поражения. Свежевзятый материал (влагалищное отделяемое или смыв из влагалища) можно микроскопировать в «висячей» или «раздавленной» капле. Трихомонады проявляют себя благодаря своим активным движениям. Трихомонады можно обнаружить в мазках, окрашенных по Граму или Романовскому — Гимзе; помогает диагностике и люминесцентная микроскопия. При необходимости пользуются культуральным методом исследования. Посевы осуществляют на специальные питательные среды. Так как ни один из перечисленных методов не обеспечивает стопроцентного выявления возбудителя, то исследование проводят несколько раз, сочетая разные способы микроскопии с культуральными исследованиями. Трихомониаз нередко сочетается с гонореей и хламидиозом, поэтому необходимо проводить обследование женщины и в этих направлениях. Лечение Лечение трихомонадных вагинитов проводится с соблюдением следующих правил: • терапии подлежат все формы трихомониаза, включая трихомонадоносительство; • одновременно с больной проводится лечение её полового партнера; • на время лечения больная должна прекратить половую жизнь. Схема лечения неосложнённого урогенитального трихомониаза: • орнидазол 1,5 г внутрь однократно; • или тинидазол 2,0 г внутрь однократно. Лечение осложнённого урогенитального трихомониаза (воспалительный процесс органов малого таза): • орнидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 дней. При неэффективности курса лечения рекомендуется смена препарата. Одновременно с энтеральным приёмом трихомонацидных препаратов можно использовать комбинированные вагинальные свечи или таблетки, обладающие не только противотрихомонадным, но и антимикотическим действием (клион-Д, тержинан, макмирор-комплекс-500). Хронические формы заболевания не всегда поддаются лечению, и в течение года в 25—30 % случаев болезнь рецидивирует. Для повышения эффективности повторные курсы этиотропной терапии можно сочетать с приёмом витаминов А, Е и С и иммунокорректоров (ликопид-10, левамизол, тималин и др.). Контроль за эффективностью терапии, проводимой любыми средствами, можно осуществлять через 7—10 дней после окончания лечения. Критерием полного выздоровления является отсутствие Trichomonas vaginalis в материалах, взятых в 1-й день месячных, в течение трёх циклов. 46. Стрессовое недержание мочи у женщин. Стрессовое недержанием мочи – это состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи. Клиническая классификация: • лёгкая степень тяжести – только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления – бег, сильный кашель; • средняя степень тяжести – потеря мочи при спокойной ходьбе, легкой нагрузке; • тяжёлая степень – больные полностью теряют мочу при перемене положения тела Осложнения стрессового недержания мочи могут включать: Эмоциональный дистресс — состояние, когда человек переживает интенсивные негативные эмоции. Стрессовое недержание мочи практически всегда сопровождается смущением и беспокойством, что может негативно влиять на работу, социальную активность, отношения и сексуальную жизнь. Некоторые люди смущены тем, что им нужны прокладки или специальные средства от недержания мочи. Смешанное недержание мочи — встречается часто и означает, что у пациента появляется как стрессовое недержание, так и ургентное, т. е. непреднамеренная потеря мочи в результате сокращений мышц мочевого пузыря. При таком нарушении возникает срочная потребность в мочеиспускании — недержание при сильных позывах, которые пациент не может контролировать. Сыпь или раздражение — кожа, которая постоянно контактирует с мочой, может раздражаться, из-за чего появляется воспаление, боль, мацерация (набухание и сморщивание). Такое осложнение возникает при тяжёлом недержании мочи, если не пользоваться влагозащитными прокладками Диагностика Жалобы: на подтекание мочи при физической нагрузке Физикальное обследование: гинекологическое обследование влагалища в зеркалах для исключения моче-полового свища, положительный кашлевой тест, стрессовый тип недержания мочи по дневникам мочеиспускания. Лабораторные исследования: клинический анализ мочи для исключения хронического воспаления мочевого пузыря. Инструментальные исследования: УЗИ мочевого пузыря для определения пузырноуретрального угла и гипермобильности уретро-везикального сегмента, определение объёма остаточной мочи для исключения обструкции уретры в послеоперационном периоде. Показания для консультации специалистов: терапевт с целью подготовки к оперативному лечению, анестезиолог. Дифференциальный диагноз проводится с ургентным недержанием мочи. Симптомы Гиперактивный мочевой пузырь Стрессовое недержание мочи Частые позывы (более 8 раз в сутки) Да Нет Императивные позывы (внезапное острое желание помочиться) Да Нет Неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию Обычно Редко Способность вовремя добраться до туалета после позыва Нет Да Недержание, возникающее при физической нагрузке (кашель, смех, чиханье и др.) Нет Да Лечение 1. Немедикаментозное лечение: упражнения Кегеля, физиотерапия (магнитостимуляция и электромиостимуляция мышц тазового дна) 2. Медикаментозное лечение: - антихолинергические препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - блокируют мускариновые рецепторы в гладких мышцах мочевого пузыря, подавляя сокращения детрузора (оболочки мочевого пузыря, которая при сокращении приводит к мочеиспусканию). - трициклические антидепрессанты - обладают альфа-адренергическими эффектами, способствуют сокращению и закрытию сфинктера уретры. - эстрогенсодержащие препараты применяются местно у женщин для увеличения уретрального кровотока и чувствительности альфа-адренорецепторов. Дефицит эстрогенов приводит к ряду изменений в мочеполовой системе: атрофии влагалища, снижению тонуса сфинктеров и повышению чувствительности мочевого пузыря. Но многие из положительных эффектов эстрогенотерапии пока недостаточно доказаны, а мнения учёных по этому поводу противоречивы 3. Хирургическое лечение: - введение периуретральных объёмных средств; - слинговые операции ( позадилонная уретропексия свободной синтетической петлей (между лобковой костью и мочевым пузырём), TVT или петлевая уретропексия трансобтураторным доступом (через запирательное отверстие в малом тазу), TVT-O (через разрез на стенке влагалища и в зоне запирательных мышц)); - искусственный сфинктер; - реконструкция шейки мочевого пузыря; - миопластика; - закрытие шейки мочевого пузыря и отведение мочи; 47. Нестабильность детрузора (гиперактивный мочевой пузырь). Клиника. Диагностика. Лечение. Ахтунг! Вся инфа в вопросе найдена по кускам в инете Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью, ноктурией с недержанием мочи или без такового и учащённым мочеиспусканием при отсутствии доказанной инфекции мочевых путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевых путей (НМП). Клиника частые (более 8 раз на протяжении дня) мочеиспускания; императивные позывы на мочеиспускание, возникающие внезапно и требуют немедленного посещения туалета; приступы недержания мочи, при которых происходит непроизвольное выделение урины; недержание в ночное время. Диагностика 1. Ведение дневника мочеиспускания 2. Лабораторная диагностика: - ОАМ (для исключения острых и хронических заболеваний мочевого пузыря, уретры); - ОАК (повышенный уровень глюкозы свидетельствует о сахарном диабете, который, сопровождаясь полиурией, приводит к учащённому дневному и ночному мочеиспусканию. У женщин постменопаузального возраста часто отмечается снижение эстрогенов в крови. Зуд и жжение в половых органах при гипоэстрогенемии часто сопровождается учащённым мочеиспусканием, что может ошибочно расцениваться как ГАМП) 3. Инструментальная диагностика: - УЗИ мочевыводящих органов с контролем остаточной мочи; - цистоскопия; - уродинамические исследования; цистометрия наполнения – инвазивное уродинамическое исследование измерения давления во время ретроградного наполнения жидкостью мочевого пузыря. В норме давление в мочевом пузыре равномерно нарастает по мере его заполнения и не повышается резко вне зависимости от воли пациента. При непроизвольном повышении давления детрузора, сопровождающемся позывом к мочеиспусканию, диагностируется гиперактивность детрузора Лечение 1. Поведенческая терапия и тренировка мочевого пузыря (формирование новой модели мочеиспускания или восстановлении прежней, при которой этот процесс вновь становится контролируемым для пациента) 2. Коррекция питьевого режима (ограничение приёма жидкостей за 4 часа до сна и ограничение приёма кофеинсодержащих напитков до 1-2 чашки в день) 3. Медикаментозное лечение: - Антимускариновые препараты (оксибутинин, троспия хлорид, солифенацин) - Бета-3-агонисты (Мирабегрон) - Аналоги вазопрессина (Десмопрессин) 4. Нейромодуляция - Сакральная нейромодуляция - прибор для постоянной стимуляции сакральных нервных корешков (InterStim) был предложен в 1970-е годы, он представляет собой электрод для стимуляции нервных окончаний. Сакральная стимуляция (нейромодуляция) производится в 2 этапа путём чрескожной имплантации под рентгеноскопическим контролем в крестцовые отверстия электрода параллельно ходу сакральных нервов, как правило, на уровне корешка S3. Первый этап включает имплантацию временного электрода для проведения тестирования, в течение которого уменьшение выраженности симптомов ургентного недержания мочи более чем на 50 % является показанием для установки постоянного имплантата, включающего генератор импульсов (второй этап). Несмотря на то, что в настоящее время технологии позволяют устанавливать прибор для сакральной нейромодуляции в амбулаторных условиях, этот метод лечения в России все ещё остаётся в качестве резервного. - Тибиальная нейромодуляция. Периферическая чрескожная нейромодуляция – альтернативный малоинвазивный метод лечения расстройств мочеиспускания. Тибиальная стимуляция осуществляется посредством специального концентрического электрода, который проводится чрескожно к заднему тибиальному нерву. Далее при помощи специальных приборов электрические импульсы подаются к электроду. Такая терапия проводится, как правило, в течение 20–30 минут каждые 5–10 дней на протяжении 10–12 недель. 48. Комбинированные формы недержания мочи. Cмешанное (комбинированное) недержание мочи сопровождается проявлением и стрессового, и ургентного недержания. При смешанном НМ недержание возникает как при физическом напряжении (стрессовое НМ), так и при императивных позывах (ургентное НМ). Клиника, диагностика и лечение представлены в вопросах выше (воп. 46,47) 49. Методы лечения при различных формах недержания мочи у женщин. (см. Вопрос 46, 47) 50. Фоновые заболевания шейки матки (эрозия, псевдоэрозия, лейкоплакия, эритроплакия). Клиника. Диагностика. Лечение. Эрозия — дефект многослойного плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки. Чаще всего причиной возникновения эрозии являются воспалительные поражения эндоцервикса, экзоцервикса и влагалища; реже — химические, радиационные и механические травмы, приводящие к десквамации эпителия. Практический врач нечасто встречается с истинной эрозией в силу кратковременности её существования. Самостоятельно эпителизация эрозии обычно происходит в течение 3—7 дней. Клинические проявления истинной эрозии, как правило, отсутствуют. Только некоторые пациентки жалуются на патологические выделения из влагалища, зуд и жжение в области вульвы, связанные с цервицитом или вагинитом. В редких случаях наблюдаются контактные кровотечения. При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал эрозия выглядит как участок неправильной формы красного цвета. Кольпоскопия обнаруживает дефект эпителия и часто вокруг него — признаки воспаления ткани экзоцервикса. Цитологическое исследование подтверждает диагноз: в мазках обнаруживают клетки эпителия глубоких слоёв и лейкоциты. Лечение истинной эрозии состоит в ликвидации причины, вызвавшей её. В большинстве случаев достаточно использовать местную антибактериальную терапию: влагалищные свечи и таблетки (бетадин, тержинан, макмирор-комплекс-500 и др.). При эстрогенной недостаточности добавляют свечи эстриола (овестин). Эктопия (псевдоэрозия) шейки матки представляет собой смещение цилиндрического эпителия, присущего эндоцервиксу, на влагалищную часть шейки матки, которая в норме покрыта многослойным плоским, т. е. оригинальным сквамозным эпителием. Слово эктопия (от греч. ec — из, вне, наружу и topos — место) обозначает смещение чего-либо (ткани, органа) с обычного места наружу. Эктопия шейки матки встречается часто: её диагностируют почти у 40 % женщин, имеющих патологию шейки матки. Различают врождённую и приобретённую эктопию. Врождённая эктопия, как правило, не имеет клинических проявлений. Диагностика основывается на данных кольпоскопии. Цилиндрический эпителий, имеющий вид красноватой сосочковой поверхности, обнаруживается на влагалищной части шейки матки. Границы его чёткие. Признаки воспаления отсутствуют. Врождённая эктопия не нуждается в лечении. Приобретённая эктопия чаще всего возникает на фоне воспалительных процессов (эндоцервицит, цервицит, вагинит), причиной которых может быть разнообразная инфекция, в том числе вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус простого герпеса (ВПГ), хламидии, микоплазмы, гонококки. Предрасполагающими факторами являются: - травматические повреждения шейки во время аборта или родового акта - снижение активности иммунитета - нарушение гормональной функции яичников Эктопия шейки матки существует в виде двух клинических форм: • неосложнённой, при которой отсутствуют признаки воспалительного процесса; • осложнённой, протекающей на фоне эндоцервицита, вагинита и других локализаций воспаления внутренних половых органов. Больные с неосложнённой эктопией обычно не предъявляют жалоб. При осложнённых формах у пациенток имеются симптомы, присущие воспалительным процессам гениталий: боли, зуд, жжение, бели, иногда контактные выделения крови. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал обнаруживает на передней и задней губе или вокруг наружного зева участок экзоцервикса неправильной формы, красного цвета, бархатистого рельефа. Состояние видимого участка эндоцервикса и слизистой влагалища зависит от наличия или отсутствия сопутствующего воспаления. Для подтверждения диагноза обязательно используют кольпоскопию и цитологическое исследование, при необходимости проводят биопсию. Кольпоскопия помогает отличить истинную эрозию как дефект многослойного плоского эпителия от эктопии шейки. Кольпоскопическая картина эктопии представляет собой участки ярко-розового цвета с зернистой или сосочкообразной поверхностью. При обработке уксусной кислотой сосочки бледнеют. Проба Шиллера отрицательная. При воспалительной природе заболевания на фоне сосочков слизистой и по их периферии определяются древовидно извитые сосуды, резко сокращающиеся при уксусной пробе. На фоне цилиндрического эпителия могут наблюдаться очажки зоны трансформации в виде бледных язычков многослойного плоского эпителия с наботовыми железами или открытыми протоками желез. Яркий цвет участков, покрытых однорядным цилиндрическим эпителием, и бледная окраска очагов многослойного плоского эпителия зависят от их толщины, сквозь которую просвечивают сосуды. Цитологическое исследование дополняет данные кольпоскопии. В мазках, взятых с влагалищной части матки и непосредственно с поверхности эктопии, обнаруживают клетки многослойного плоского и цилиндрического эпителия; встречаются также клетки метапластического эпителия разной степени зрелости. В случаях эктопии, сомнительных в отношении атипии, производят прицельную биопсию подозрительного участка. Для выявления этиологии воспалительных заболеваний используют культуральные, молекулярнобиологические и другие методы диагностики. При необходимости исследуют гормональную функцию яичников и иммунный статус пациентки. Тактика ведения пациенток с эктопией матки сугубо индивидуальна. В настоящее время принято считать, что неосложнённые эктопии не требуют лечения. Женщины с подобной патологией должны находиться под наблюдением гинеколога: каждые 6 месяцев им необходимо проводить кольпоскопический и цитологический контроль состояния шейки матки. Эктопия, возникшая на фоне воспалительного процесса, требует иного подхода. После идентификации инфекции проводят соответствующее лечение, при необходимости сочетая его с коррекцией иммунных и гормональных нарушений. Затем приступают к ликвидации патологически изменённой ткани шейки матки. У молодых женщин, планирующих иметь беременность, отдают предпочтение крио- или лазеродеструкции. Возможно использование метода химической деструкции препаратом солковагин, избирательно действующим на цилиндрический эпителий. Женщинам, не имеющим репродуктивных планов, проводят диатермоэлектроконизацию шейки матки. Сочетание эктопии с деформацией шейки диктует необходимость хирургического вмешательства: клиновидная или конусовидная ампутация шейки. Если эктопия диагностируется у женщин с патологией матки, требующей её удаления, то производят экстирпацию матки. Лейкоплакия (от греч leucos — белый и plax — бляшка) представляет собой участок экзоцервикса с пролиферацией и ороговением многослойного плоского эпителия. Участки ороговения разной степени выраженности (гиперкератоз, паракератоз, акантоз) плохо пропускают свет и поэтому выглядят как белые пятна. Различают две формы лейкоплакии: простую и пролиферативную. При простой лейкоплакии утолщение эпителия происходит за счёт поверхностных слоёв. Здесь же наблюдаются процессы ороговения эпителия. Базальный и парабазальный слои не претерпевают патологических изменений. Именно этот вариант лейкоплакии относится к фоновым процессам. Пролиферативный вариант характеризуется нарушением дифференцировки, пролиферацией и атипией клеток глубоких слоёв. Данный вариант лейкоплакии считается предраковым заболеванием. Лейкоплакии, как и все фоновые процессы шейки матки, являются полиэтиологичной патологией. Возникновению их способствуют нарушения гормональной функции яичников (абсолютная и относительная эстрогения), иммунная недостаточность, инфекции (в том числе передающиеся половым путём, ВПЧ, ВПГ), химические и травматические повреждения. К группе риска по возникновению лейкоплакии относятся пациентки с эктопиями, особенно рецидивирующими. Лейкоплакии не имеют каких-либо специфических клинических проявлений. Лишь некоторые больные жалуются на бели, реже — на появление контактных выделений крови. При осмотре шейки матки в зеркалах лейкоплакия определяется в виде пятен белого цвета, иногда возвышающихся над поверхностью окружающей слизистой. Пятна могут быть одиночными или множественными. Иногда увидеть лейкоплакию невооружённым глазом не удаётся. Кольпоскопия позволяет чётко рассмотреть лейкоплакию в виде белых пятен с гладким или мелкозернистым рельефом. Бородавчатая поверхность указывает с определённой долей вероятности на возможность базально-клеточной гиперплазии с атипией. Границы лейкоплакии обычно чёткие, извилистые. Под воздействием 5 %-ной уксусной кислоты не происходит заметного изменения цвета лейкоплакии. Проба Шиллера оказывается отрицательной, так как при лейкоплакии в клетках промежуточного слоя нарушается процесс накапливания гликогена. При слущивании поверхностных слоёв эпителия визуализируются так называемые пунктация и мозаика, которые образуются за счёт кровеносных сосудов в соединительнотканных выростах, вдающихся в пласты эпителия. Цитология не является надёжным методом диагностики лейкоплакии. С её помощью невозможно дифференцировать простую и пролиферативную формы заболевания. Обычно в мазках оказываются клетки поверхностных слоёв в разной степени ороговения и часто отсутствуют клетки глубоких слоёв, где можно ожидать нарушения дифференцировки и атипию. Основным обязательным методом диагностики лейкоплакии является гистологическое исследование биоптата шейки матки. Выбор метода лечения зависит от формы лейкоплакии. При простой лейкоплакии предпочтение отдаётся лазеровапоризации, лазерокоагуляции или криодеструкции. Некоторые исследователи рекомендуют ограничиться наблюдением и регулярным, не реже одного раза в полгода проведением кольпоскопии и цитологии. При пролиферативной форме лейкоплакии предпочитают методы лечения, при которых можно провести морфологическое исследование поражённой ткани — диатермоэлектроконизацию или конусовидную ампутацию шейки матки. Эритроплакия представляет собой истончение многослойного плоского эпителия за счёт промежуточного слоя. Сквозь истонченный пласт многослойного плоского эпителия просвечивают сосуды стромы, поэтому на фоне неизмененного экзоцервикса эритроплакия выглядит как красное пятно (от греч. erythros — красный). Истончение многослойного плоского эпителия в некоторых случаях сопровождается базальноклеточной гиперактивностью с атипией. Эритроплакия является довольно редкой патологией, не сопровождающейся какой-либо симптоматикой. Тактика обследования и лечения её такая же, как при лейкоплакии. 71. Пузырный занос. Клиника. Диагностика. Лечение. Пузырный занос относится к трофобластической болезни, является её доброкачественным вариантом. Для пузырного заноса характерно пролиферация синцитио-и цитотрофобласта, ослизнение и исчезновение сосудов стромы. При полном пузырном заносе подобные изменения захватывают все плодное яйцо, элементы эмбриона отсутствуют. При частичном ПЗ изменения трофобласта носят очаговый характер, могут сохраняться элементы эмбриона/плода Клиника Клиника пузырного заноса на первых этапах развития не имеет выраженных проявлений. У большинства женщин наблюдается задержка менструации, что позволяет им считать себя беременными. Если женщина не заинтересована в беременности и желает её прервать, то при УЗИ или непосредственно при производстве аборта обнаруживаются характерные для пузырного заноса изменения плодного яйца. Гистологическое подтверждение диагноза обязательно. Первыми клиническими проявлениями пузырного заноса являются кровянистые выделения разной степени выраженности, которые сама больная обычно расценивает как угрозу прерывания беременности. Около 35 % случаев пузырного заноса сопровождаются развитием раннего токсикоза беременных (тошнота, рвота, слюнотечение). У некоторых больных на симптомы раннего токсикоза наслаиваются признаки гестоза: отеки, гипертензия, протеинурия. Диагностика Бимануальное исследование у большинства женщин выявляет несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще всего величина матки превышает срок беременности. Почти в половине случаев обнаруживаются двусторонние лютеиновые кисты яичников. Таким образом, на основании жалоб больной и гинекологического осмотра можно заподозрить возможность развития пузырного заноса. Для подтверждения диагноза применяют УЗИ, с помощью которого визуализируют увеличенную матку, отсутствие эмбриона, наличие в полости матки гомогенной мелкокистозной ткани. При неполном пузырном заносе может выявляться эмбрион (часто с признаками отставания в развитии) и очаговый отёк ворсин хориона. Инвазивный пузырный занос проявляется дефектами контуров стенок полости матки. С помощью УЗИ чаще, чем при бимануальном исследовании, удаётся определить наличие двусторонних лютеиновых кист яичников. В обязательном порядке производят определение бета-субъединицы ХГ в сыворотке крови не столько для подтверждения диагноза пузырного заноса, сколько для прогноза его течения и для контроля за эффективностью лечения в дальнейшем. Прогностически неблагоприятными являются цифры бета-ХГ, равные или превышающие 105 МЕ/мл. Подтверждение диагноза может быть окончательным только после гистологического исследования удалённой ткани пузырного заноса. Клиника (следовательно, и диагностика) пузырного заноса претерпевает изменения при возникновении осложнений: •перекрут ножки лютеиновой кисты яичника; •разрыв лютеиновой кисты яичника; •перфорация стенки матки при инвазивном варианте пузырного заноса; •метастазирование пузырного заноса; •переход в злокачественную форму трофобластической болезни Перекрут ножки лютеиновой кисты по клиническому течению не отличается от подобного осложнения любой доброкачественной кисты яичника. Диагностические действия при таком осложнении пузырного заноса дополняются лапароскопией. Разрыв лютеиновой кисты яичника сопровождается болевым синдромом и признаками внутрибрюшинного кровотечения разной степени выраженности. Основным диагностическим методом при данном осложнении является лапароскопия. Для клинической картины перфорации стенки матки при инвазивном пузырном заносе характерны следующие проявления: на фоне кровянистых выделений из влагалища и тупых болей внизу живота развивается приступ резких болей, сопровождающийся симптомами внутрибрюшинного кровотечения. Для диагностики этого осложнения, помимо обязательного УЗИ, может потребоваться лапароскопия. Пузырный занос может давать гематогенные метастазы в лёгкие. Это осложнение чаще возникает при инвазивной форме, реже — при полном пузырном заносе. Почти никогда — при неполном пузырном заносе. Поэтому рентгенография лёгких показана всем без исключения женщинам с пузырным заносом. Самым тяжёлым осложнением пузырного заноса является переход в злокачественную форму трофобластической болезни — хорионкарциному. Критериями высокого риска возможного озлокачествления пузырного заноса считаются: •размеры матки, превышающие предполагаемый срок беременности; •содержание бета-ХГ в сыворотке крови — 105 МЕ/мл и более; •диаметр лютеиновых кист яичников — 6 см и более; •возраст женщины — 40 лет и старше. Лечение Основным методом лечения пузырного заноса является его эвакуация с помощью вакуумаспиратора. Ход операции состоит в следующем: • после расширения шеечного канала производится вакуум$аспирация пузырного заноса; • после окончания аспирации содержимого полости матки, чтобы убедиться в полной эвакуации пузырного заноса, кюреткой осторожно выскабливают стенки матки; • на протяжении всего вмешательства и не менее 30 мин после его окончания больная должна получать внутривенное капельное вливание окситоцина или простагландина F2. Чревосечение и гистерэктомия производятся очень редко. Показанием к нему служит перфорация матки или кровотечение, не поддающееся консервативной терапии и угрожающее жизни больной. При разрыве лютеиновой кисты оперативное вмешательство производится лапароскопическим или лапаротомическим путём. Во всех случаях стараются сохранить яичник, ограничиваясь его резекцией. Пузырный занос и в этой ситуации удаляют вакуум-аспирацией. После эвакуации пузырного заноса больная не менее 1 года должна находиться под врачебным наблюдением. Еженедельно проводится контроль уровня бета-ХГ в сыворотке крови. Уровень бета-ХГ должен снизиться через 4—8 нед., и дальнейшие исследования проводятся ежемесячно. В течение всего времени наблюдения женщина должна предохраняться от беременности с помощью комбинированных оральных контрацептивов. Некоторые женщины после ликвидации пузырного заноса нуждаются в химиотерапии. Показания к ней следующие: • цифры бета-ХГ через 4—6 нед. наблюдения остаются высокими, т. е. превышают 20 000 МЕ/мл; • уровень бета-ХГ повышается при трёхразовом контроле; • наличие метастазов в лёгких; • подозрение на хорионкарциному при гистологическом исследовании пузырного заноса. Препаратом выбора для химиотерапии является дактиномицин в разовой дозе 0,5 мг, курсовой — 2,5 мг. Количество курсов определяется индивидуально. 72. Хорионэпителиома половых органов. Клиника. Диагностика. Лечение. Хорионкарцинома — злокачественный вариант опухоли, развивающейся из ткани трофобласта. Всемирная ассоциация гинекологов и акушеров выделяет 4 стадии развития опухоли: I стадия — опухоль ограничена маткой; II стадия — опухоль распространяется на другие отделы гениталий (влагалище, яичники, широкие связки, маточные трубы); III стадия — метастазы в лёгкие; IV стадия — другие отдалённые метастазы. Хорионкарцинома может иметь агрессивное течение, если ей предшествует нормальная беременность, закончившаяся родами или абортом. Более благоприятное течение наблюдается в тех случаях, когда хорионкарцинома возникает после пузырного заноса или внематочной беременности. Основными клиническими признаками хорионкарциномы являются кровотечения из половых путей, которые могут быть обильными, скудными, постоянными или рецидивирующими. Отличительная особенность кровотечений заключается в их упорстве. Ни выскабливание стенок полости матки, ни применение кровеостанавливающих и сокращающих средств не дают желаемого эффекта. Присоединяются тупые боли внизу живота. У больной развиваются слабость и анемия, обусловленные кровопотерей и интоксикацией. Для хорионкарциномы характерно довольно раннее появление гематогенных метастазов. Это находит отражение в клинической картине заболевания. Первые метастазы возникают в лёгких. Больные жалуются на одышку, кровохарканье, кашель, боли в грудной клетке. На втором месте по частоте метастазирования находится влагалище, главным образом, его нижняя треть. Влагалищные метастазы небольших размеров обычно не имеют клинических проявлений. Быстро увеличивающиеся узлы легко травмируются, что может сопровождаться интенсивным кровотечением. Тяжелейшими осложнениями хорионкарциномы являются метастазы в мозг, дающие о себе знать неврологической симптоматикой: головными болями, потерей сознания, гемиплегией, эпилептическими припадками. Метастазы в печень появляются позднее, больные жалуются на боли в эпигастрии и в правом подреберье. Сильнейшими болями сопровождается метастазирование опухоли в костную систему. Диагноз хорионкарциномы устанавливается на основании данных анамнеза, жалоб больной, общего и гинекологического осмотра, результатов лабораторных и аппаратных исследований. При сборе анамнеза обращают внимание на связь заболевания с родами, абортом или пузырным заносом. Оценивают основной клинический симптом — кровотечение из влагалища и, в первую очередь, упорный характер кровотечения. Выясняют наличие или отсутствие признаков, свидетельствующих о возможных метастазах в лёгкие, печень, мозг и др. При осмотре в зеркалах слизистой влагалища и шейки матки можно обнаружить её цианоз и метастазы хорионкарциномы в виде темновишневых, иногда кровоточащих очагов. С помощью бимануального исследования пальпируется увеличенная, неравномерной консистенции матка. С обеих сторон часто определяются увеличенные, подвижные яичники, свидетельствующие о наличии лютеиновых кист. В сыворотке крови обязательно определяют исходный уровень бета-ХГ. Во многих случаях диагностике помогает гистологическое исследование ткани, полученной при выскабливании матки. Однако следует помнить, что при интрамуральной локализации очага хорионкарциномы в соскобе может не оказаться ткани опухоли. УЗИ малого таза при необходимости дополняется КТ и МРТ. С помощью этих исследований определяют характер изменений матки и наличие лютеиновых кист яичников. Рентгенографию лёгких производят всем больным. При подозрении на наличие метастазов иной локализации обследование дополняют КТ, МРТ, ангиографией. Таким образом, комплексное обследование больной позволяет поставить диагноз хорионкарциномы и определить стадию заболевания. Ведущим методом лечения хорионкарциномы является химиотерапия. Выбор схемы лечения производится с учётом факторов риска резистентности опухоли к противоопухолевым средствам. Факторы риска: • возраст женщины 40 лет и более; • уровень бета-ХГ, превышающий 100 000 МЕ/мл; • продолжительность латентного периода, т. е. времени от предшествующих родов, аборта или пузырного заноса до возникновения хорионкарциномы более 4 мес.; • длительность заболевания более 6 мес.; • наличие метастазов в головном мозге, печени, селезёнке, почках и др.; • развитие болезни после родов или аборта; • размер матки, превышающий 7$недельный срок беременности; • наличие лютеиновых кист. При отсутствии или низкой степени риска используется химиотерапия 1-й линии. Метотрексат вводится внутримышечно по 50 мг через день, на курс 200 мг. Число курсов зависит от эффективности лечения, контролем которого служит уровень бета-ХГ в крови. Неэффективность химиотерапии 1-й линии побуждает сменить схему лечения. Химиотерапия 2й линии заключается в назначении дактиномицина по 500 мкг внутривенно в течение 5 дней. При высоком риске возникновения резистентности хорионкарциномы назначают полихимиотерапию комплексом препаратов: этопозид, дактиномицин, метотрексат, циклофосфан, винкристин. Контролем за эффективностью лечения, как уже отмечалось, является определение в сыворотке крови уровня β-ХГ, которое производится после каждого курса. Трижды зафиксированный нормальный уровень бета-ХГ позволяет считать лечение успешным. Женщины, излеченные от хорионкарциномы с помощью химиотерапии, сохраняют репродуктивную функцию. В течение 2 лет им рекомендуется предохраняться от наступления беременности, принимая комбинированные оральные контрацептивы. Хирургическое лечение хорионкарциномы проводится по следующим показаниям: • неэффективность химиотерапии; • кровотечение, угрожающее жизни больной; • размеры матки, превышающие 10-недельный срок беременности; • септическое состояние вследствие инфицирования матки. Объем оперативного вмешательства заключается в экстирпации матки с придатками. У молодых женщин яичники можно сохранить. Химиотерапия показана и в этих случах. Эффективность лечения хорионкарциномы зависит от стадии и наличия факторов риска. Общая пятилетняя выживаемость превышает 90 %. При отсутствии факторов риска излечённость достигает 100 %. При наличии одного фактора риска излечённость составляет 90 %, при наличии двух факторов — около 70 %. 73. Тактика лечения при различных формах трофобластической болезни. Про пузырный занос и хорионэпителиому см. вопросы 71-72 Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) — редкая форма болезни, возникающая из синцитиотрофобласта. В 95 % случаев опухоль возникает после родов и сопровождается незначительным уровнем β-ХГ. Для этой формы трофобластической опухоли более характерно увеличение плацентарного лактогена. В некоторых случаях опухоль может спонтанно регрессировать. К химиотерапии ТОПЛ часто оказывается резистентной и приходится прибегать к гистерэктомии. Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО) — самая редкая форма трофобластической болезни. Она развивается из клеток промежуточного трофобласта, характеризуется наличием атипических клеток цитотрофобласта и элементов синцитиотрофобласта, окружённых обширными зонами некроза. Опухоль имеет узловатую форму с инвазией в миометрий, способна давать метастазы в отдалённые органы, не имея явных признаков первичного поражения матки. Эпителиоидная трофобластическая опухоль до настоящего времени изучена недостаточно, поэтому представляет большие трудности для диагностики. Предпочтительным методом лечения является гистерэктомия с последующей химиотерапией. Резистентность ЭТО к химиотерапии высокая. 74. Определение понятия «бесплодный брак». Бесплодным браком считается отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20 %. Проблема бесплодного брака не только медицинская, но и социальная, ибо частота его, превышающая 15 %, оказывает влияние на демографическую ситуацию в стране. Различают женское бесплодие, наблюдающееся в 35—40 % случаев бесплодного брака, и мужское — в 30—35 % случаев. Причинами бесплодного брака могут быть нарушения репродуктивной функции у обоих супругов. В 5—10 % случаев причина бесплодного брака остаётся невыясненной. О мужском факторе, или мужском бесплодии (Male infertility), говорят при наличии у мужчины изменений параметров спермы или механизма её доставки, препятствующих зачатию. Такая ситуация наблюдается у половины мужчин, обследованных по поводу бесплодия в браке. Причины мужского бесплодия достаточно многообразны и включают в себя медицинские факторы: . . . Варикоцеле — это варикозное расширение вен мошонки, нарушающее кровоснабжение яичка. Самая распространенная обратимая причина мужского бесплодия. Точная причина, по которой варикоцеле вызывает бесплодие, неизвестна, вероятно, это связано с повышением температуры мошонки, приводящим к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле позволяет улучшить параметры спермы, повысить шансы на естественное зачатие и зачатие в результате применения вспомогательных репродуктивных методов (ЭКО/ИКСИ). Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперму различных продуктов воспаления, нарушающих функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путём, включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз. Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию приводит ретроградная эякуляция — состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и попадает в мочевой пузырь. К ретроградной эякуляции может приводить сахарный диабет, травмы позвоночника, приём некоторых лекарственных препаратов, а также операции на предстательной железе или мочевом пузыре. Гораздо реже встречается задержка эякуляции, когда мужчина во время полового акта не может достичь оргазма или достигает, но не во всех . . . . . . . . . половых актах, и ему на это требуется значительное количество времени (иногда более часа). Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со сперматозоидами иммунная система вырабатывает специальные белки — антитела, которые фиксируются к сперматозоидам и нарушают их функционирование. В норме этого не происходит, так как яички устроены особым образом, и сперматозоиды в процессе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — гематотестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей) может приводить к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител. Неопущенне яичек (крипторхизм). У некоторых мужчин одно или оба яичка при рождении не опущены в мошонку, а находятся в паховой области или брюшной полости. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, так как для сперматогенеза необходима температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опущения яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним. Гормональные расстройства. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно влияют на сперматогенез. Самые тяжёлые нарушения сперматогенеза наблюдаются при дефиците основного гормона, стимулирующего сперматогенез — ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), но такие состояния наблюдаются редко. Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, например, гипофиза или гипоталамуса, часто сопровождаются тяжелыми нарушениями выработки сперматозоидов. Негативным образом на качестве спермы сказываются и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство. Непроходимость семявыносящих путей. Семявыносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, могут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время операции (например, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний. Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, например, синдром Клайнфелтера, при котором мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера. Сексуальные проблемы. Они могут включать в себя проблемы с сохранением или поддержанием эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевременной эякуляцией, болезненным половым актом, анатомическими аномалиями (расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена (гипоспадия), или психологические проблемы и проблемы межличностных отношений, препятствующие полноценной регулярной половой жизни. Приём лекарственных препаратов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболических стероидов, лекарственные препараты для лечения рака (химиотерапия), противогрибковые препараты, препараты, используемые для лечения язвенной болезни, и некоторые другие лекарства могут снижать качество спермы. Перенесённые операции(вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков с целью контрацепции), операции по поводу паховой грыжи, операции на мошонке или яичках, операции на простате и большие операции на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки) Причиной мужского бесплодия могут стать факторы внешней среды, такие как: . . . Промышленные химикаты. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных материалов и свинца негативно сказывается на качестве и количестве спермы. Тяжёлые металлы. Воздействие свинца или других тяжёлых металлов также может угнетать сперматогенез. Радиация или рентгеновское излучение. Воздействие радиации может значительно снизить количество сперматозоидов в сперме. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах облучения производство спермы может быть нарушено необратимо. Образ жизни, вредные привычки и условия профессиональной деятельности также влияют на мужскую фертильность: . . . . . . Употребление наркотиков. Кокаин и марихуана обладают обратимым негативным эффектом на количественные и качественные параметры спермы. Чрезмерное употребление алкоголя Курение табака Эмоциональный стресс Избыточный вес. Профессиональная вредность. Мужчины некоторых профессий, например, водители или сварщики, имеют больший риск бесплодия по отношению к остальным мужчинам. 75. Основные причины женского бесплодия. Женское бесплодие — это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию. Бесплодие может быть абсолютным, если наступление беременности естественным путём невозможно из-за отсутствия матки, маточных труб или яичников. Остальные случаи бесплодия трактуются как относительные. Бесплодие считается первичным, если женщина никогда не имела беременности. Вторичным бесплодием называют те случаи, когда женщина в прошлом имела беременности, независимо от их исхода: роды, искусственные или самопроизвольные аборты, эктопическая беременность. К бесплодию могут приводить как врождённые, так и приобретённые заболевания: . . . Врождённые заболевания (пороки развития половых органов): . гипоплазия матки (размеры матки меньше, чем должны быть в норме); . удвоение матки; . перегородки полости и шейки матки. Воспалительные заболевания, приводящие к непроходимости маточных труб (самая частая причина бесплодия): . эндометрит; . воспаление полости матки; . сальпингоофорит — воспаление придатков матки; . гонорейная или хламидиозная инфекция. Другие заболевания и операции: . новообразования матки и эндометрия — миомы матки, полипы эндометрия и цервикального канала; . . нарушение работы органов, вырабатывающих гормоны (гипофиза, гипоталамуса, яичников, щитовидной железы, надпочечников); аборты и операции на матке и придатках. Вторичное бесплодие — это состояние, когда женщине не удаётся зачать ребёнка, хотя раньше она была беременна. Причины вторичного бесплодия зачастую связаны с возрастом и перенесёнными заболеваниями. Бесплодие от противозачаточных таблеток В подавляющем большинстве случаев комбинированные оральные контрацептивы (КОК) к бесплодию не приводят. Осложнения после их приёма развиваются крайне редко и выражаются в том, что у женщины прогрессируют заболевания, которые были до приёма КОК: эндометриоз, миома матки и гипоплазия эндометрия. Также может развиться синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГФГ) — гормональная дисфункция, из-за которой прекращаются менструации. СГГФГ — это одна из наиболее распространённых форм вторичной аменореи. После приёма КОК в течение года и более СГГФГ возникает у 1–2 % пациенток. Психологические причины бесплодия Стресс может повлиять на либидо и сексуальную функцию и снизить возможность женщины забеременеть. Сильные нервные потрясения способны нарушить менструальный цикл, при этом может не происходить овуляция, что также приводит к бесплодию. Генетические факторы бесплодия Генетическое бесплодие возникает, если нарушается структура генов яйцеклеток. Хромосомы у взрослого человека могут повредиться: под воздействием радиации и химикатов; из-за загрязнений окружающей среды и неправильного образа жизни, например при употреблении наркотиков. Причины генетического бесплодия у женщин: Нарушение механизмов расхождения хромосом при созревании яйцеклетки. После 40 лет около 80 % яйцеклеток имеют хромосомную патологию. Врождённые хромосомные нарушения, например слияние хромосом или инверсия, при которой поворачивается участок хромосомы. Врождённые аномалии числа половых хромосом: синдромы Шерешевского — Тёрнера и Свайера, а также трисомия Х-хромосомы — синдром, при котором развивается недостаточность функции яичников и возрастают риски внутриутробной гибели плода. Синдром Нунан (Ульриха — Тёрнера) — женщина не может забеременеть из-за первичной недостаточности функций яичников. Молекулярно-генетические нарушения: Мутации в генах, отвечающих за свёртывающую систему крови. Избыток гомоцистеина, повышенная свёртываемость крови и склонность к образованию тромбов могут привести к бесплодию и невынашиванию беременности. Нарушенная способность эндометрия к имплантации и смещение времени имплантационного окна. Синдром Мартина — Белл (синдром ломкой X-хромосомы). У женщин-носительниц предмутационного состояния в 15–25 % случаев развивается синдром раннего истощения яичников. Синдром Каллмана — мутации в генах, из-за которых развилась вторичная недостаточность функции яичников, или гипогонадотропный гипогонадизм (нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы). 96. Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Перекрут ножки доброкачественной опухоли или опухолевидного образования является одной из причин развития «острого живота» в гинекологической практике. Это осложнение наблюдается у 10—20 % больных с указанной патологией. Как известно, анатомическая ножка опухоли состоит из связки, подвешивающей яичник, собственной связки яичника и мезовария. В ножке проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз её с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная труба. Клиническая картина перекрута ножки опухоли или опухолевидного образования довольно характерна. Заболевание обычно начинается с сильных болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Приступ болей может совпадать с физической нагрузкой или резким движением. Температура тела в первые часы заболевания остаётся нормальной, лейкоцитарная реакция практически отсутствует. При частичном перекруте ножки все явления менее выражены и могут исчезать даже без лечения. При полном перекруте развивается картина «острого живота». Боли носят резкий характер. Пальпаторно выявляются напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Повышается температура тела, пульс становится частым. Появляется бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. При влагалищном исследовании обнаруживают объёмное образование в области придатков матки, резко болезненное при попытке смещения. Диагностика Значительную помощь для правильной и, главное, быстрой диагностики перекрута ножки опухоли или опухолевидного образования оказывает ультразвуковое сканирование. Самые точные данные, способствующие диагностике, получают при эндоскопическом исследовании. Лапароскопия не только помогает обнаружить перекрут, но и устанавливает степень нарушения кровоснабжения яичникового образования, его жизнеспособность. Кроме того, лапароскопия является заключительным этапом дифференциальной диагностики данной патологии с острым аппендицитом, эктопической беременностью, острым воспалением придатков. Лечение Больные с диагнозом перекрут ножки кисты яичника подлежат срочной операции. Задержка оперативного вмешательства усугубляет тяжесть течения заболевания. Возможен некроз кистозного образования, присоединение инфекции, развитие перитонита. В настоящее время отдают предпочтение лапароскопическому доступу. Прежде чем принять решение об объёме оперативного вмешательства, тщательно осматривают матку, придатки с обеих сторон, определяют состояние брюшины и характер выпота. Особое внимание обращают на внешний вид образования, исходящего из яичника. Если обнаруживают только застойные изменения без некроза тканей, то появляется шанс сохранить часть яичника и маточную трубу, что чрезвычайно важно для девочек и молодых женщин репродуктивного возраста. В таких случаях хирургическую ножку раскручивают, наблюдают за восстановлением кровообращения и при благоприятном результате удаляют только доброкачественную опухоль или опухолевидное образование, резецировав яичник в пределах здоровой ткани. При некрозе яичникового образования придатки удаляют, не раскручивая ножки. При наличии признаков перитонита операцию дополняют дренированием брюшной полости. 97. Вторичные изменения в узлах при миоме матки. Клиника. Диагностика. Лечение. 1. Нарушение кровоснабжения узла - приводит к отеку, некроз, кровоизлиянию и гиалиновому перерождению. Может быть сухой, влажный некроз (образуются кистозные полости) и красный некроз (обычно подвергаются интрамурально расположенные миоматозные узлы у беременных и недавно родивших женщин); сопровождается развитием картины острого живота с болями, тошнотой и рвотой, гипертермией, напряжением передней брюшной стенки, дизурией и задержкой газов. Осложнение миомы матки диагностируется с помощью общего осмотра и влагалищного исследования, УЗИ малого таза, лапароскопии. 2. Инфицирование узлов - лимфогенным и гематогенным путём присоединяется к асептическому некрозу. Клиника характеризуется картиной острого живота и интоксикацией. УЗИ-диагостика выявляет увеличение размеров матки (передне-задний) и изменение звукопроводимости. Основной метод лечения - хирургический в сочетании с медикаментозными (уретоники, антибиотики, гемостатики); выбор объёма вмешательства зависит от возраста женщины, степени некротических изменений, наличия перитонита. У женщин репродуктивной фазы и у беременных при отсутствии явлений перитонита, по возможности, ограничиваются проведением консервативной миомэктомии. Пациенткам в пре- и постменопаузальном периоде показаны радикальные вмешательства - надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия без придатков или пангистерэктомия. При ишемии миоматозного узла хирургическое вмешательство может быть отсрочено на 24-48 часов; в это время проводится инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации, нормализацию водно-электролитного баланса. Объем операции в дальнейшем определяется теми же критериями. 98. Опущение и выпадение матки и стенок влагалища. Клиника. Диагностика. Лечение. Выпадение женских половых органов - это заболевание, объединяющее патологические изменения связочного аппарата и фасций окружающих матку, влагалище мочевой пузырь и прямую кишку. Клинически проявляется нарушением нормального анатомического взаимоотношения матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, в некоторых случаях кишечника, и смещением этих органов вниз и за пределы входа во влагалище (гимен). Во многих случаях происходит нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки Клиника Симптоматика у больных с опущением гениталий достаточно разнообразна. Практически все больные отмечают чувство дискомфорта в области промежности, усиливающееся при физических нагрузках, дефекации, мочеиспускании. Как правило, 100 % пациентов определяют у себя наличие грыжевого выпячивания, что в случае прогрессирования заболевания, даже при отсутствии других жалоб, становится причиной для обращения за медицинской помощью. Достаточно частыми жалобами (до 40 %) являются различные дизурические расстройства: недержание и неудержание мочи в покое и при напряжении, частые позывы, затруднение при мочеиспускании вплоть до полной невозможности последнего без вправления грыжи (обычно при IV—V ст. пролапса), чувство переполнения мочевого пузыря и т.д. Вследствие нарушения кровообращения по типу венозного застоя и развивающейся отёчности больную могут беспокоить различной интенсивности боли в области промежности, в нижних отделах живота, поясничном отделе (около 11 %). Эти боли часто носят перемежающийся и непостоянный характер. При развитии ректоцеле или выраженной недостаточности мышц тазового дна появляются расстройства дефекации и газоотхождения (до 8 %). Диспареуния (половой дискомфорт) и даже невозможность половой жизни сопровождают пациенток довольно часто (практически каждая вторая больная предъявляет подобные жалобы). При клиническом обследовании у таких больных нередко обнаруживается элонгация, деформация и гипертрофия шейки матки. Типичны случаи нарушения трофики слизистых покровов в виде декубитальных язв и даже пролежней некротического характера (до 18 %). Появление тех или иных жалоб и их интенсивность находится в прямой зависимости от степени выраженности пролапса и особенностей конкретного случая. Диагностика. Опущение гениталий в большинстве случаев диагностируют без особых трудностей. Дифференциальный диагноз обычно приходится проводить с кистами влагалищных стенок, рождающимся субмукозным узлом, выворотом матки. Обследование пациенток начинается с тщательного сбора анамнеза и оценки гинекологического статуса для определения возможных причин пролапса и, соответственно, подбора адекватного метода коррекции. При визуальном осмотре и бимануальном влагалищном исследовании определяют состояние слизистой оболочки шейки матки и влагалища, их положение и взаиморасположение относительно тела матки и мышц тазового дна, наличие цистоцеле в покое и при натуживании. Для выявления ректоцеле в обязательном порядке проводят ректальное исследование. Несмотря на выраженное выпячивание задней стенки влагалища, диагноз ректоцеле устанавливается только в случае формирования «ниши» передней стенки прямой кишки. Состояние мышц тазового дна оценивается пальпаторно при влагалищном исследовании. Для более точного определения тонуса два указательных пальца, введённые во влагалище, активно разводят в стороны. В покое и при натуживании недостаточная активность сопротивления свидетельствует о снижении замыкательной способности луковично-пещеристой мышцы и мышцы, поднимающей задний проход. Недержание мочи при физической нагрузке, недержание смешанного генеза и недержание с учащённым мочеиспусканием (императивными позывами) может быть связано и с недостаточностью сфинктера и гиперчувствительностью пузыря, а также нестабильностью детрузора (гиперактивный пузырь) и его неактивностью. Для дифференцировки этих состояний используются опросники, в которых отмечается дневник мочеиспусканий с последующей оценкой симптомов в баллах. Обязательным является использование функциональных проб (кашлевой тест, способность прерывать акт мочеиспускания — стоп-тест и др.). При недостаточности внутреннего сфинктера уретры выявляется симптом «везикализации» уретры. Для более точной диагностики применяется комплексное уродинамическое обследование (цистоурофлоуметрия). Этот неинвазивный метод позволяет оценить скорость и время мочеиспускания, кривую мочеиспускания, объем выделенной мочи, скорость потока, время задержки, профиль уретрального и внутрипузырного давления. Лечение. Лечение может носить консервативный и оперативный характер, а также сочетать элементы того и другого в комплексе. Консервативное лечение В случае незначительного опущения, не сопровождающегося выраженными жалобами, используется комплекс физических упражнений, направленный на укрепление мышц тазового дна, передней брюшной стенки и связочного аппарата. У более пожилых пациенток с целью улучшения эластичности тканей, нормализации кровообращения показаны препараты, содержащие эстрогены, например, овестин в виде влагалищного крема или свечей. При более выраженных степенях пролапса, особенно у больных с соматической патологией, представляющей высокий риск анестезиологического пособия при операции, в качестве паллиативных мероприятий могут быть использованы различные пессарии (кольца, пессарий Симпсона и др.). Для контингента с преимущественно дизурическими явлениями (особенно недержанием мочи) и I, максимум II степенью опущения гениталий широко применяются ингибиторы простагландинов, трициклические антидепрессанты, антихолинергические средства (дриптан, детрузитол, спазмекс), действие которых направлено на уменьшение сократительной активности детрузора при увеличении ёмкости мочевого пузыря. Из гормональных препаратов могут применяться комбинированные средства (например, фемостон). альфа-адренорецепторы сконцентрированы в основании мочевого пузыря, шейке пузыря и проксимальной части уретры, а бета-адренорецепторы — в области тела и дна пузыря. Эстрогены стимулируют альфа-, а прогестерон — бета-адренорецепторы. Стимуляция альфаадренорецепторов вызывает повышение тонуса и кинетической активности органа, а активация бета-адренорецепторов приводит к подавлению сократительной активности детрузора и улучшает его физиологическую адаптацию к поступающему объёму мочи. В результате уродинамика восстанавливается. Хирургическое лечение При выраженных степенях пролапса (III—V) предпочтение отдаётся хирургическим методам. Спектр оперативных пособий достаточно велик (предложено более 70 вариантов и разновидностей вмешательств), но в основе достижения цели обычно лежат 2 основных принципа: 1) иссечение целого или части пролабированного участка; 2) укрепление естественных соединительнотканных и мышечных структур или формирование искусственных образований, препятствующих рецидиву. Обычно у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста используются операции, предполагающие половую жизнь, а в более поздней возрастной категории — методы с частичным или полным кольпоклезисом, исключающим половые контакты. Так, для преимущественного опущения передней стенки влагалища с цистоцеле применяется пластика передней стенки влагалища по Мартину. В этих же случаях при наличии недержания мочи могут быть использованы методы с абдоминальным доступом (лапаротомия или лапароскопия), обеспечивающие стойкую уретро-цисто-вагинопексию. Суть оперативных вмешательств состоит в позадилоновой фиксации парауретральных и паравезикальных тканей натуральными или синтетическими материалами, нормализующими угол между мочевым пузырём и уретрой. В последние годы большое внимание уделяется слинговым (петлевым) операциям. Для коррекции опущений задней стенки влагалища и укрепления мышц тазового дна выполняют пластику задней стенки с леваторопластикой по Гегару. Эта операция особенно показана при рубцовой деформации промежности. В случаях с элонгацией шейки матки хорошо себя зарекомендовала так называемая «манчестерская» операция, включающая в себя переднюю пластику, заднюю пластику с леваторопластикой и ампутацию шейки матки с подшиванием кардинальных связок под основанием мочевого пузыря. Эффективность этого метода является достаточно высокой. Из операций, исключающих половую жизнь, наиболее часто используется срединная кольпорафия по Лефору с формированием неполного кольпоклезиса. Отдельного внимания заслуживают пластические операции, сочетающиеся с влагалищной экстирпацией матки. Одной из таких является операция И. Фейта в модификации Л. Л. Окинчица, при которой экстирпация матки дополняется полным кольпоклезисом. Профилактика опущений находится в непосредственной связи с этиопатогенезом заболевания. Основными задачами являются: 1. Соблюдение правильного режима труда и отдыха, ограничение тяжёлых физических нагрузок, тренировка мышц брюшного пресса и тазового дна. 2. Квалифицированная медицинская помощь при родоразрешении: введение спазмолитиков, защита промежности во II периоде, тщательное ушивание мягких тканей в случае родовой травмы. 3. Соблюдение пищевого стереотипа в течение всей жизни, особенно при атонии желудочнокишечного тракта, исключение причин, ведущих к резкому похуданию и т. д 99. Основные гинекологические операции при опущении и выпадении матки и влагалища. См. Вопрос 98 100. Определение понятия «планирование семьи». Планирование семьи — комплекс медицинских, социальных и юридических мероприятий, проводимых с целью рождения желанных детей, регулирования интервалов между беременностями, контроля времени деторождения, предупреждения нежелательной беременности. Планирование семьи помогает семьям принимать осознанные решения о том, когда и сколько детей иметь, а также позволяет предотвращать нежелательные беременности, защищая здоровье женщины и её способность ухаживать за детьми. Кроме того, планирование семьи может помочь улучшить экономическое положение семьи, повысить качество жизни и образовательный уровень. Планирование семьи включает в себя подготовку к желанной беременности, обследование и лечение бесплодных пар, контрацепцию, прерывание нежелательной беременности. Подготовка к желанной беременности является главным моментом в планировании семьи. Супругам за 2 мес. до планируемой беременности следует полностью отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики). Благоприятный возраст матери составляет 19...35 лет. Интервал между родами должен быть не менее 2...2,5 и желательно не более 5 лет. Зачатие допустимо не менее чем через 2 мес. после перенесённого супругами острого инфекционного заболевания. Целесообразно зачатие осенью и зимой (снижается процент спонтанных мутаций и риск иммунного конфликта). У женщин, страдающих хроническими заболеваниями, беременность допустима в зависимости от заболевания лишь при отсутствии обострений в течение 1... 5 лет. Беременность работницам, подвергающимся воздействию неблагоприятных факторов, можно рекомендовать лишь после 1 ...3 лет работы на производстве, т.е. после развития стойкой адаптации. В предупреждении непланируемой беременности большое значение имеет использование партнёрами различных методов контрацепции, что позволяет избежать искусственного аборта. Метод контрацепции подбирают с учётом медицинских показаний и противопоказаний, а также с учётом условий жизни семьи. Различают несколько методов контрацепции: Обследование и лечение бесплодных пар. По вопросам бесплодия необходимо обращаться за консультациями к андрологу, сексопатологу, офтальмологу, терапевту и юристу. При необходимости супруги направляются на медико-генетическое консультирование. За пациентами с бесплодием устанавливается диспансерное наблюдение. С диспансерного учета пациенты снимаются при наступлении беременности. Прерывание нежелательной беременности. К сожалению, в нашей стране основным методом контрацепции является искусственный аборт, несмотря на то что искусственное прерывание беременности является фактором риска многих форм патологии репродукции. Правила прерывания беременности по социальным и медицинским показаниям определены в Постановлении Правительства РФ № 6567 от 08.05.96 и в приказе Минздрава РФ № 302 от 28.12.93. При наличии немедицинских оснований к прерыванию беременности вопрос о прерывании беременности решается комиссией в индивидуальном порядке. Наиболее щадящим методом прерывания беременности является удаление плодного яйца методом вакуум-экскохлеации (мини-аборт) при сроке беременности 2...3 недели (задержка менструации до 21 дня) в амбулаторных условиях. При сроке беременности до 12 недель возможно её прерывание путём инструментального удаления плодного яйца в условиях стационара. Наиболее тяжёлым по своим последствиям является прерывание беременности в поздние сроки (13...28 недель), которое осуществляется по медицинским и социальным показаниям и остаётся одной из сложных проблем в акушерстве. Методы прерывания беременности в эти сроки различны. Следует помнить, что именно аборт является наиболее частой причиной первичного и вторичного бесплодия, причиной материнской смертности. 121. Профилактика послеоперационных осложнений. 1. Системная борьба с госпитальной инфекцией 2. Сокращение сроков дооперационного и послеоперационного пребывания 3. Подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса 4. Выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей с тарых послеоперационных рубцах 5. Профилактическое применение антибиотиков до и во время операций 6. Качественный шовный материал
