Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 30.08.2007 № 710 Форма № 025/у-07 __________________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) уд. серия____ номер__________ Участник ВОВ уд. серия____ номер____________ Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС уд. серия____ номер__________ Группа учета в Госрегистре _______ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО Личный номер (по паспорту) Фамилия_______________________________________________________________________________________________ Имя и отчество _________________________________________________________________________________________ Дата рождения «_____» ______________ _______г. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) Адрес по месту жительства: _________ область ____________ район ______________ город (пгт) _________________ (индекс) село(деревня) _______________________ улица/проспект/переулок/проезд _____________________________________ (нужное подчеркнуть) дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний _______________________________ «_____»______________20___год (дата заведения карты) Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . . 2007 № Форма № 025/у-07 (наименование организации здравоохранения) Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) уд. серия____ номер__________ Участник ВОВ уд. серия____ номер____________ Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС уд. серия____ номер__________ Группа учета в Госрегистре _______ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО Личный номер (по паспорту) «_____»____________20_____г. (дата заведения карты) 1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________________________________________________________ 2. Дата рождения «_____»____________ _______г. 3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть). 4. Документ, удостоверяющий личность больного ____________________________ серия ______номер _______________________________ кем выдан __________________________________________________________________, дата выдачи «_____»_____________ ________г. 5. Адрес по месту жительства больного: ____________________ область __________________________ район _________________________ (индекс) город (пгт) _________________ село (деревня) _______________________ улица/проспект/переулок/проезд __________________________ (нужное подчеркнуть) дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний _____________________________ 6. Адрес по месту регистрации больного: ________________ область __________________________ район _________________________ (индекс) город (пгт)_________________ село (деревня) _______________________ проспект/улица/переулок/проезд __________________________ (нужное подчеркнуть) дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний ______________ мобильный ____________________ 7. Житель: 1 – городской; 2 – сельский (нужное обвести). 8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира, многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире, общежитие, без определенного места жительства (нужное подчеркнуть). 9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий, неработающий (учащийся, студент, пенсионер, домохозяйка, безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть). 10. Место работы (учебы) _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________Телефон служебный: ________________ 11. Профессия, должность _________________________________________________________________________________________________ 12. Семейное положение (на момент заполнения карты): женат, холост, разведен (а), замужем, не замужем, вдова, вдовец. (нужное подчеркнуть) 13. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинского страхования (добровольного, обязательного). (нужное подчеркнуть) 14. Страховой полис (серия, номер) __________________________________________________________________________________________ 15. Инвалидность: _____ группа 16. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение: ____________________________ серия _______ номер __________________ кем выдан _____________________________________________________________________, дата выдачи «_____»____________ _____г. 17. Группа крови, резус принадлежность: ____________________________________________________________________________________ 18. Аллергологический анамнез: ____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 19. Лекарственная непереносимость: ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 20. Реакция на прививки (когда, какая): ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 21. Переливание крови (когда, сколько): _____________________________________________________________________________________ 22. Хирургические вмешательства (какие, когда): _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 23. Перенесенные инфекционные заболевания: ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ 24. Прочее: ______________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Изменение адреса, места работы, отношения к труду, семейного положения Медицинская амбулаторная карта заведена Дата Новый адрес Дата Новое место работы Дата Изменение отношения к труду Дата Изменение семейного положения «_____»__________20___г. Медицинская амбулаторная карта закончена «_____»__________20___г. Причина ______________________ ______________________ ______________________ Приложение к форме 025/у-07 Переводной эпикриз из медицинской карты Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________________________________________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники (амбулатории) «_____»____________20___г. Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (нужное подчеркнуть). Группа диспансерного учета____________________________________ Наличие и группа инвалидности _____________________________________________________________________________________________ Дата выявления диагноза Диагнозы заболеваний (год) Основной: Сопутствующие: Врач ___________________________ (подпись) __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Код по МКБ-10 Добровольное согласие на медицинское вмешательство В соответствии со статьями 27, 28 и 30 Закона Республики Беларусь от 11 января 2002 года №91-З «О здравоохранении» мне, в доступной и понятной для меня форме лечащим врачом предоставлена полная информация о состоянии здоровья и цели медицинского вмешательства, включающая сведения: о наличии заболевания, о результатах обследования, диагнозе и прогнозе заболевания, методах обследования и лечения, связанном с ними риске, необходимости медицинского вмешательства, об их последствиях, предлагаемом плане лечения, о результатах проведенного лечения и возможных осложнениях, о необходимости соблюдения рекомендации лечащего врача относительно правил и условий использования результатов лечения; о имеющемся у меня праве отказаться от медицинского вмешательства. Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства. Добровольное согласие на медицинское вмешательство Дата (число, месяц, год) Диагноз Вид медицинского вмешательства Специальность, фамилия врача Согласие пациента Фамилия пациента Подпись пациента Лист учета рентгенологических исследований Дата (число, месяц, год) 1 Область и характер рентгенологического исследования 2 Количество исследований 3 Доза облучения (за каждое исследование) 4 Лист учета диагностических инструментальных исследований (ЭКГ, УЗИ, ЭХО – КС, ФЭГДС и др.) Дата исследования Вид исследования Результат исследования 2 3 (число, месяц, год) 1 Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов Дата (число, Заключительные месяц, год) (уточненные диагнозы) Код по МКБ-10 1 2 3 Характер заболевания 4 Как выявлено Вид мед. помощи Результат лечения Инициалы, фамилия врача Подпись врача 5 6 7 8 9 В графе №4 «Характер заболевания» поставить код: 1 – острое ; 2 - впервые в жизни установленное хроническое; 3 – хроническое ранее известное вне обострения; 4 – обострение хронического. В графе №5 «Как выявлено» поставить код: 1 – при профилактическом осмотре, 2 – при посещении. В графе №6 «Вид медицинской помощи» поставить код: 1 – амбулаторная, 2 – стационарная, 4 – амбулаторная и стационарная. В графе №7 «Результат лечения» поставить код: 1 – улучшилось, 2 – без перемен, 3 – ухудшилось. Лист учета выписки льготных лекарств (число, месяц, год) Форма выпуска, наименование лекарственного средства, количество Серия, номер рецепта Инициалы, фамилия врача Подпись врача 1 2 3 4 5 Дата выписки Приложение к форме № 025/у-07 Лист учета назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие Дата (число, месяц, год) Форма выпуска, наименование лекарственного средства, количество Дозировка, кратность приема Серия, номер рецепта 1 2 3 4 Инициалы, фамилия врача 5 Подпись врача 6 Лист учета временной нетрудоспособности Дата выдачи листа временной нетрудоспособности Инициалы, фамилия врача, выдавшего лист временной нетрудоспособности 1 2 Дата закрытия Инициалы, фамилия листа временной врача, закрывшего нетрудолист временной способности нетрудоспособности 3 4 Заключительный диагноз Код по МКБ-10 Общее число дней временной нетрудоспособности 5 6 7 Сведения о госпитализации (в том числе в дневные стационары) Дата поступления Дата выписки (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1 2 Место госпитализации Основной диагноз 3 4 Код по МКБ-10 Дополнительные сведения для врача (особенности течения заболевания, 5 6 лечение и прочее) Инвалидность * ___________________________ * Подшивается форма № 1-мсэ «Извещение организации здравоохранения о заключении МРЭК» Лист профилактических прививок Наименование профилактической прививки Дата проведения Наименование препарата Доза Серия Сведения о поствакцинальных реакциях и осложнениях ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В Вакцинация 1 Вакцинация 2 Вакцинация 3 ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, КОКЛЮША, СТОЛБНЯКА Вакцинация 1 Вакцинация 2 Вакцинация 3 Ревакцинация 1 Ревакцинация 2 Ревакцинация 3 Ревакцинация 4 ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА Вакцинация 1 Вакцинация 2 Ревакцинация Ревакцинация Ревакцинация Ревакцинация Ревакцинация ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА Вакцинация 1 Вакцинация 2 Вакцинация 3 Ревакцинация 1 Ревакцинация 2 Ревакцинация 3 ПРОТИВ КОРИ Вакцинация Ревакцинация ПРОТИВ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА Вакцинация Ревакцинация Вакцинация Ревакцинация ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А Вакцинация Ревакцинация ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА Вакцинация Вакцинация Ревакцинация 1 Ревакцинация 2 ПРОТИВ ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Осмотр терапевта, врача общей практики (первичный) «_____»____________20____г. (дата первичного осмотра) Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______°С. ИМТ _______ кг/м2. Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома. Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация)___________________________________; тургор снижен Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация)______________________________ Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы ________________________________________________________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ____________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. __________________________________________________________________ Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, патологическая подвижность, болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________________________________________________________________. Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность ______________________________________________________________ Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _________________________________________________________________________________________________________________________ Пульс _______в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть ______в 1 мин. АД _____/_____мм рт.ст. Сердце: тоны – ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение (расщепление) __________; шумы – _________________________________________________________________________________________; границы относительной тупости: не расширены, расширены влево_______, вверх__________, вправо_________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный __________ Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное ____________________, никтурия: нет, есть ______________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный ( ___ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка _______________________________________________________________________ Дополнительные данные ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-терапевт (врач общей практики) ___________________________ (подпись) Повторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Повторный осмотр «______»______________20___г. (дата осмотра) Место осмотра: в поликлинике (амбулатории), на дому (нужное подчеркнуть). Жалобы Дополнительные обследования: Данные объективного обследования Температура тела ____°С Пульс ___ в 1 минуту АД _____/_____мм рт.ст. Лечение: Диагноз: Консультации: Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Повторный осмотр «_____»____________20___г. Врач ____________________ ______________________ ____________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Заведующий отделением ________________________ (подпись) _________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Этапный эпикриз на ВКК Дата «____»___________20___г. на листе временной нетрудоспособности с «____»__________20___г. по «____»__________20___г., ______ дней. Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Динамика состояния и проводимое лечение ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Направляется для решения экспертных вопросов (продление листа временной нетрудоспособности, получения справок, выписок, направлений на МРЭК)_____________________________________________________________________________________________________ Врач ____________________ (должность) ______________________ (подпись) ____________________________ (инициалы , фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Консультация заведующего отделением «_____»____________20___г. (дата консультации) Кем направлен ____________________________________________________________________ Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез заболевания _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации лечащему врачу _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Лист временной нетрудоспособности серия ____ номер __________ продлен с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Заведующий отделением ________________________ (подпись) _________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр реабилитолога «_____»_____________20___г. ______цикл (дата осмотра) Кем направлен___________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ ФК _____________ РП _____________ КРГ ____________ Наличие инвалидности: ____________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а): на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Рекомендовано: 1. Диета ________________________________________________________________________________________________________________ 2. Образ жизни __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Режим труда и отдыха __________________________________________________________________________________________________ 4. Избегать ______________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 5. ЛФК _________________________________________________________________________________________________________________ 6. Фитотерапия __________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Поливитамины ________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Медикаментозное лечение ______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Стационарное лечение __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Физиотерапевтическое лечение __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Школа ________________________________________________________________________________________________________________ Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-реабилитолог ___________________________ (подпись) Повторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр гинеколога (первичный) «_____»_____________20___г. (дата первичного осмотра) Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрена: на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошена на тениоз ____________________ Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Последняя менструация _______. Менструации с _______ лет, регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, по ______ дней, через _______ дней. Половая жизнь с _______ лет, исходы предыдущих беременностей: роды срочные _______, преждевременные _______, аборты _______, выкидыши _______, рождались дети с уродствами _______. Гинекологические заболевания и операции ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Контрацепция: ВМС, ОК, другие ___________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования Наружные половые органы развиты правильно_________________________________________________________________________________ Оволосение по женскому, мужскому типу. Гиперемия, отечность, опухолевидное образование, прочее ____________________________________________________________________ Осмотр в зеркалах: Влагалище: свободное, опущение передней/задней стенки. Слизистая: розовая, гиперемирована, прочее ___________________________ Шейка матки: конической, цилиндрической формы, гипертрофирована, деформирована старыми разрывами. Слизистая чистая, розовая, эрозирована, гиперемирована, полип в цервикальном канале, удалена при операции, прочее _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Вагинальный (бимануальный) осмотр: Уретра: мягкая, плотная, болезненная, безболезненная. Бартолиниевы железы: не изменены; изменены с 2-х сторон, справа, слева; болезненные, безболезненные, увеличены в размерах, прочее _________________________________________________________________________________________________________________________ Влагалище: свободное, шейка матки _____ см, плотная, наружный зев закрыт. Тело матки: не увеличено, увеличено до _____ недель беременности, плотное, мягковатое, бугристое, болезненное, безболезненное, отклонено кпереди, кзади, смещено вправо/влево, подвижное, ограничено в подвижности, удалено при операции, пальпируется опухолевидное образование, прочее _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Придатки: не пальпируются, увеличены справа, слева, в спайках, болезненные, удалены при операции, опухолевидное образование, прочее ______________________________________________________________________________________________________ Своды: свободны, укорочены, болезненность заднего свода, выпячивание заднего свода, прочее ___________________________________ Выделения: слизисто-серозные, гнойные, пенистые, творожисто-хлопьевидные, кровянистые, умеренные, обильные, незначительные, прочее __________________________________________________________________________________________________________________ Пальцевое исследование прямой кишки: патологии нет, геморроидальные узлы, инфильтрат, образование в малом тазу, прочее __________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительные сведения _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-гинеколог ___________________________ (подпись) Повторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр кардиолога (первичный) «_____»____________20___г. (дата первичного осмотра) Кем направлен ______________________________________________________________ Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______°С. ИМТ _______ кг/м2. Сознание: ясное; нарушение до уровня __________________. Кожные покровы: обычной окраски, чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация)___________________________________; тургор снижен Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация)______________________________ Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы ________________________________________________________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ____________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. __________________________________________________________________ Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________________________________________________________________________________________ Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность ______________________________________________________________ Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _________________________________________________________________________________________________________________________ Пульс _______в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть ______в 1 мин. АД: сидя _____/_____мм рт.ст., лежа _____/_____мм рт.ст. Сердце: тоны – ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ______________________; акцент ______________________; раздвоение (расщепление) ___________________________; шумы -______________________________________________________________; границы относительной тупости: не расширены, расширены влево_______, вверх__________, вправо_________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный __________ Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное ____________________, никтурия: нет, есть ______________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный ( ___ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка _______________________________________________________________________ Дополнительные данные ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-кардиолог ___________________________ (подпись) Повторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр ревматолога (первичный) «_____»____________20___г. (дата первичного осмотра) Кем направлен ______________________________________________________________ Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______°С. ИМТ _______ кг/м2. Сознание: ясное; нарушение до уровня __________________. Кожные покровы: обычной окраски, чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация)___________________________________; тургор снижен Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация)______________________________ Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы ________________________________________________________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ____________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. __________________________________________________________________ Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, болезненность, отечность, гиперемия, деформация __________________________________межфалангового (дистального, проксимального), пястнофалангового, лучезапястного, локтевого, плечевого, плюснефалангового, голеностопного, коленного, тазобедренного; справа, слева, с обеих сторон _________________________________________________________________________________________________________________________ Позвоночник _____________________________________________________________________________________________________________ Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность ______________________________________________________________ Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _________________________________________________________________________________________________________________________ Пульс _______в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть ______в 1 мин. АД: сидя _____/_____мм рт.ст., лежа _____/_____мм рт.ст. Сердце: тоны – ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ______________________; акцент ______________________; раздвоение (расщепление) ___________________________; шумы -______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________; границы относительной тупости: не расширены, расширены влево_______, вверх__________, вправо_________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный __________ Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное ____________________, никтурия: нет, есть ______________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный ( ___ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка _______________________________________________________________________ Дополнительные данные ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-ревматолог ___________________________ (подпись) Повторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр эндокринолога (первичный) «_____»____________20___г. (дата первичного осмотра) Кем направлен ________________________________________________________________ Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______°С. ИМТ _______ кг/м2. Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома. Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; отечные; влажность повышена; кожа сухая; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; (вид, локализация)___________________________; тургор снижен Слизистые оболочки: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, влажные, сухие _________________________________________ Волосы: нормальный рост, гипертрихоз, гирсутизм, повышенная ломкость ______________________________________________________ Глазные симптомы: слезотечение, светобоязнь, двоение, жжение, гиперемия конъюнктивы, пигментация век, склеры; экзофтальм:нет, есть, OS/OD, симптом Грефе и др. ___________________________________________________________________________________________ Запах ацетона изо рта: нет, есть. Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ____________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, патологическая подвижность, болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________________________________________________________________. Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность ______________________________________________________________ Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение. Менархе в ______лет. Менструальный цикл: _______ дней, регулярный – да, нет; болезненный – да, нет. Молочные железы:________________________________________________________________________________________________________ Потенция ( со слов больного)_______________________________________________________________________________________________ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. Консистенция __________, подвижность ________,болезненность ________, узлы _______________________________, дрожание рук ________ Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _________________________________________________________________________________________________________________________ Пульс _______в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть ______в 1 мин. АД _____/_____мм рт.ст. Сердце: тоны – ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение (расщепление) __________; шумы – _________________________________________________________________________________________; границы относительной тупости: не расширены, расширены влево_______, вверх__________, вправо_________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный __________ Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное ____________________, никтурия: нет, есть ______________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный ( ___ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка _______________________________________________________________________ Дополнительные данные: ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Повторный осмотр «_____»____________20___г. Врач-эндокринолог ___________________________ __________________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр оториноларинголога (первичный) «_____»____________20___г. (дата первичного осмотра) Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела ____°С, пульс ___ в 1 минуту, АД _____/_____мм рт.ст. Носовое дыхание: свободное, затруднено, отсутствует ________________________________________________________________________ Полость носа: без изменений; содержит отделяемое слизистое, серозное, гнойное _________________________________________________ Полость носа (слизистая) ____________________ цвета, отечна (нет) , гиперемирована, атрофирована. Полипы: имеются, отсутствуют ____________________________________________________________________________________________ Носовые раковины: отечны, гипертрофированы, атрофированы _________________________________________________________________ Носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево _______________________________________________ Носоглотка: без изменений, аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ___________________________________________________________ Глотка (слизистая): без изменений, гиперемирована, сухая, атрофична __________________________________________________________ Миндалины (D, S): без изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.; бугристые, патологическое содержимое в лакунах ________, прочее__________ Лимфатические узлы: в норме, увеличены шейные, увеличены подчелюстные, справа, слева, с обеих сторон __________________________ Голосовая функция: в норме, дисфония, афония ______________________________________________________________________________ Гортань, надгортанник: без изменений, гипертрофия, атрофия, образования ______________________________________________________ Голосовые складки (серые, перламутровые, гиперемированы, наличие образований, подвижность); слизистая (розовая, гиперемирована, атрофичная) ______________________________________________________________________________________________________________ Уши: без изменений _______________________________________________________________________________________________________ Наружное ухо (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия, отделяемое: слизистое, гнойное ________________________________ Слуховой проход (D, S): гиперемия, шелушения, отечность, мокнутия, отделяемое: слизистое, гнойное ____________________________ Барабанная перепонка: без изменений (D, S), перфорация, отсутствует ______________________ Проходимость слуховых труб по глотке, по Вальсальви ____________________________________________________________________________________________________________ Слух ш.р. D___________м, S_____________м; р.р.D __________________м, S________________м Вестибулярные функции: ___________________________________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительные данные ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-оториноларинголог ___________________________ (подпись) Повторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр офтальмолога (первичный) «_____»____________20___г. (дата первичного осмотра) Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования АД: _____/_____мм рт.ст. Острота зрения: ________________________________________________________________ Внутриглазное давление: Правый глаз (без корр.) _________________________ (с корр.) ________________________ Правый глаз _____________ Левый глаз (без корр.) _________________________ (с корр.) ________________________ Левый глаз _____________ Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S); конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S), отделяемое: нет; слизистое, гнойное, пенистое (D, S) ________________________ Слезные органы: норма (D, S); проходимость активная, пассивная (D, S) ________________________________________________________ Склера: норма (D, S), гиперемия, конъюнктивальная, смешанная (D, S) ________________________________________________________ Роговица: прозрачная, помутнение (D, S), преципитаты, отек (D, S), рубец _____________________________________________________ Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S); влага прозрачная (D, S); экссудат _____________________________________ Радужка: норма (D, S), рубеоз, отек (D, S) __________________________________________________________________________________ Зрачок: норма (D, S), синехии, псевдоэксфолиации ___________________________________________________________________________ Хрусталик: прозрачный (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D, S) ______________________________________________________ Стекловидное тело: прозрачное (D, S), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (D, S) ________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Глазное дно: зрительный нерв (D, S) ________________________________, экскавация (D, S) _______________________________________ Сосуды (D, S) ____________________________________________________________________________________________________________ Сетчатка (D, S) ___________________________________________________________________________________________________________ Поле зрения: норма, изменено (D, S) ________________________________________________________________________________________ Схема: Проводимые манипуляции _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-офтальмолог ___________________________ (подпись) 컠Лвторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр невролога (первичный) «_____»____________20___г. (дата первичного осмотра) Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Анамнез черепно-мозговые травмы – нет, легкой степени, средней тяжести, тяжелые судорожный синдром (единичный припадок, эпилепсия) острые нарушения мозгового кровообращения (преходящие, инсульт) наследственная отягощенность Данные объективного обследования Особенности соматического статуса: ____________________________________ АД _____/_____мм. рт. ст. Пульс __________ уд. мин. Неврологический статус: высшая нервная деятельность (уровень сознания, память, речевые функции и др.) ____________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ ( указать степень и характер патологических изменений) Функции черепно-мозговых нервов: в норме, изменены ________________________________________________________________________ (указать степень и характер патологических изменений) _________________________________________________________________________________________________________________________ Сухожильно-периостальные рефлексы: в норме, изменены: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Кожные рефлексы: в норме, изменены: ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Двигательная сфера: Объем активных движений: в норме, изменен: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Сила и тонус мышц: в норме, изменены: _____________________________________________________________________________________ Чувствительность (поверхностная, глубокая): в норме, изменена: ________________________________________________________________ (указать степень и характер патологических изменений) _________________________________________________________________________________________________________________________ Координация: в норме, изменена ___________________________________________________________________________________________ (указать степень и характер патологических изменений) _________________________________________________________________________________________________________________________ Другие обнаруженные отклонения __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-невролог ___________________________ (подпись) Повторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр хирурга (первичный) «_____»____________20___г. (дата первичного осмотра) Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела ____°С, пульс ___ в 1 минуту, АД _____/_____мм рт.ст. Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация)___________________________________; тургор снижен Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация)______________________________ Опорно-двигательный аппарат: верхние конечности ___________________________________________________________________________ нижние конечности _______________________________________________________________________________________________________ (цвет, перемежающаяся хромота, температура кожных покровов) Пульсация на сосудах ног: а. dorsalis pedis справа ________, слева ________; а. poplitea справа ________, слева ________; а. femoralis справа ________, слева ________. Суставы: не изменены, изменены ___________________________________________________________________________________________ Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, _________________________________________________________ Сердце: тоны – ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы – _______________________________________________________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________ Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные, локализация ___________________________________________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ___________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный __________ Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное ____________________, никтурия: нет, есть ______________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный ( ___ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка _______________________________________________________________________ Прямая кишка: __________________________________________________________ пальцевое обследование ____________________________ (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальпация обл. копчика) Наружные половые органы: норма, отклонения _______________________________________________________________________________ Status localis: _____________________________________________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-хирург _____________________ (подпись) Повторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Приложение к форме 025/у-07 Осмотр уролога (первичный) «_____»____________20___г. (дата первичного осмотра) Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________ Опрошен (а) на тениоз ____________________ Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Данные объективного обследования Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела ____°С, пульс ___ в 1 минуту, АД _____/_____мм рт.ст. Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация)___________________________________; тургор снижен Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация)______________________________ Легкие: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, _________________________________________________________ Сердце: тоны – ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; шумы – _______________________________________________________ Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________налетом. Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________ Симптомы раздражения брюшины: отрицательные, положительные, локализация ___________________________________________________ Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см ___________________ Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см. Поясничная область: не изменена, изменена ___________________________________________________________________________________ Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный __________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный, безболезненный. Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное ____________________, никтурия: нет, есть ______________________________ Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный ( ___ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка _______________________________________________________________________ Наружные половые органы: норма, отклонения _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Пальцевое ректальное исследование: железа - увеличена, уменьшена, обычных размеров; уплотнения - есть, нет; западение - есть, нет; болезненность - есть, нет. Проводимые манипуляции _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) Назначения Обследования Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________ Активное посещение «_____»____________20___г. Врач-уролог _____________________ (подпись) Повторный осмотр «_____»____________20___г. __________________________________________________ (инициалы, фамилия) Вкладыш о больном гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное) Место осмотра: в поликлинике (амбулатории), на дому (нужное подчеркнуть). «____»___________20___г. Лечение: (дата первичного приема) Режим: постельный, домашний, амбулаторный (нужное подчеркнуть). Жалобы: общая слабость, озноб, головная боль, боли в глазах, в груди, мышцах, насморк, боль в горле слабая, умеренная, сильная; кашель (сухой, влажный), одышка ___________________________ Осмотрен (а) на чесотку ___________, на педикулез _____________ Опрошен (а) на тениоз _____________ Анамнез: начало заболевания внезапное, постепенное __________________________________________________________ Данные объективного обследования Температура тела ____°С, пульс ___ в 1 мин, АД _______мм рт.ст. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Кожа: влажная, сухая, чистая, сыпь __________________________ Слизистая глотки: без изменений, гиперемирована ____________ Небные миндалины (D, S): без изменений, увеличены 1, 2, 3 ст.; бугристые, патологическое содержимое в лакунах ________, прочее__________ Лимфатические узлы: в норме, увеличены шейные, увеличены подчелюстные, справа, слева, с обеих сторон ___________________ Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие, влажные) __________________________________________________________ Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие ____________________ Живот: мягкий, безболезненный, болезненный в _________области Стул: __________________________________________________ Диагноз: Основное заболевание______________________________________ Осложнения основного заболевания __________________________________________________________ Сопутствующие заболевания_________________________________ Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «____»__________20____г. по «____»___________20___г. Режим______________ Активное посещение «____»___________20___г. Повторный осмотр «____»___________20___г. Врач _________________ __________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) «____»___________20___г. Результаты диагностических (лабораторных) исследований
