Вопросы к зачету по акушерству для студентов 4 курса лечебного факультета.
1.
2.
3.
4.
5.
Организация акушерской и гинекологической помощи в России.
Наружные и внутренние половые органы.
Менструальный цикл. Определение. Фазы маточного и яичникового цикла.
Иерархический принцип регуляции менструального цикла.
Строение костного таза, плоскости малого таза, их границы и размеры. Проводная
ось и угол наклонения таза.
6. Диагональная, анатомическая и истинная конъюгата. Ромб Михаэлиса. Границы.
Размеры. Значение в акушерской практике.
7. Пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна. Строение, функция.
Профилактика повреждений в родах.
8. Строение черепа доношенного плода, швы и роднички. Размеры головки плода,
плечевого и тазового пояса.
9. Основные акушерские термины (членорасположение, положение и ось плода,
предлежание, позиция и вид позиции плода).
10. Анатомически узкий таз. Классификация узких тазов по форме и степени сужения.
Наружная пельвиометрия техника, значение. Показания к родоразрешению путем
операции кесарево сечение.
11. Клинически узкий таз. Диагностика. Признак Вастена, Цангемейстера. Тактика
родоразрешения.
12. Этапы развития плодного яйца и экстраэмбриональных структур.
13. Функциональная система мать-плацента-плод.
14. Диагностика беременности и определение ее сроков. Признаки беременности
(сомнительные, вероятные, достоверные).
15. Изменения величины матки во время беременности. Дополнительные методы
обследования. Методы специального акушерского исследования.
16. Лабораторные и функциональные способы диагностики состояния беременной и
плода. Ведение физиологической беременности.
17. Перинатология как наука. Перинатальньная охрана плода и новорожденного.
Группы и факторы риска перинатальной патологии.
18. Фетоплацентарная недостаточность: этиология, патогенез, сложности
диагностики, терапия, акушерская тактика. Профилактика.
19. Задержка роста плода. Этиология, диагностика, лечение, тактика родоразрешения,
профилактика.
20. Многоплодная беременность. Этиология многоплодной беременности.
Классификация. Тактика родоразрешения.
21. Многоплодная беременность определение. Осложнения со стороны матери и
плодов при многоплодной беременности. Фето-фетальный трансфузионный
синдром. Этиология, диагностика, лечение.
22. Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях. Физиологические
изменения ССС во время беременности.
23. Недостаточность кровообращения: причины возникновения, особенности течения
у беременных. Показания к прерыванию беременности. Особенности ведения
родов
24. Гипертоническая болезнь. Особенности течения беременности и родов у
пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
25. Сахарный диабет и беременность. Классификация. Особенности течения и ведения
беременности и родов. Влияние беременности на течение основного заболевания.
26. Гестационный сахарный диабет. Диагностика. Лечение. Тактика родоразрешения.
27. Физиологические роды. Определение. Предвестники родов. Нормальный
прелиминарный период. Периоды родов.
28. Родовой акт, уровни регуляции родового акта. Схватка определение, механизм и
характеристика схватки.
29. Механизм сглаживания шейки матки и открытия маточного зева у перво и
повторнородящих
30. Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.
Приемы акушерского пособия.
31. Первый туалет новорожденного.
32. Оценка новорожденного по шкале Апгар.
33. Признаки доношенного и зрелого плода.
34. Роды при разгибательных предлежаниях головки (передне-головное предлежание,
лобное предлежание, лицевое предлежание).
35. Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва.
36. Тазовые предлежания. Этиология, классификация, биомеханизм родов. Показания
к родоразрешению путем операции кесарево сечение
37. Пособие по Цовьянову 1. Классическое ручное пособие. Пособие
Морисо-Левре-Лашапель.
38. Физиология послеродового периода. Классификация. Основные принципы
ведения послеродового периода в акушерском стационаре и после выписки.
39. Ранний послеродовой период. Поздний послеродовой период. Клиническая
картина периода новорожденности.
40. Признаки отделения плаценты. Способы выделения отделившегося последа.
Организация акушерской и гинекологической помощи в России.
Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках
первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе
высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на
осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по
«акушерству и гинекологии».
Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности
включает в себя два основных этапа:
Амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае
их отсутствия при физиологически протекающей беременности – врачами общей
практики
(семейными
врачами),
медицинскими
работниками
фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения
течения
беременности
должна
быть
обеспечена
консультация
врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);
Стационарный – осуществляемый в отделениях патологии беременности (при
акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической
патологии) медицинских организаций.
Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в
послеродовом периоде производится на основе листов маршрутизации с учетом
возникновения осложнений в период беременности, в том числе при
экстрагенитальной патологии.
Амбулаторную помощь осуществляют работники женских консультаций,
смотровых кабинетов поликлиник, центров планирования семьи и репродукции,
медико-генетических консультаций, фельдшерско-акушерских пунктов.
Основное звено амбулаторной помощи – женская консультация
Основные функции женской консультации:
● диспансерное наблюдение беременных женщин;
● направление беременных женщин в медицинские организации,
осуществляющие пренатальную диагностику;
● установление медицинских показаний и направление беременных женщин,
родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями для получения
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской
помощи;
● проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных
женщин к родам
● проведение патронажа беременных женщин и родильниц;
● консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного
здоровья, применение современных методов профилактики абортов и
подготовки к беременности и родам;
● организация и проведение профилактических осмотров женского населения
● обследование и лечение беременных женщин и гинекологических больных с
использованием современных медицинских технологий;
● диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами
медицинской помощи, включая реабилитацию;
● осуществление прерывания беременности в ранние сроки (до 20-ти дней
задержки менструаций), выполнение малых гинекологических операций;
● проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской
помощи женщинам вне-, в период беременности, послеродовом периоде и
эффективности лечебных и диагностических мероприятий;
● проведение экспертизы временной нетрудоспособности;
● оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи
женщинам и членам их семей;
Основные критерии качества работы женской консультации:
●
●
●
●
●
●
показатель ранней постановки на учет по беременности;
охват пренатальным скринингом в I, II, III триместрах беременности;
частота невынашивания и недонашивания беременности;
показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;
отсутствие антенатальной гибели плода;
отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время
беременности;
● разрыв матки вне стационара;
● несвоевременное направление в стационар при гипертензии средней
степени тяжести, обусловленной беременностью;
● несвоевременное направление в стационар при переношенной
беременности.
Женская консультация может использоваться в качестве клинической базы
образовательных
учреждений
среднего,
высшего
и
дополнительного
профессионального образования, а также научных организаций.
Структура женской консультации:
● регистратура;
● кабинет врача-акушера-гинеколога;
● кабинеты специализированных приемов:
невынашивания беременности;
гинекологической эндокринологии;
патологии шейки матки;
сохранения и восстановления репродуктивной функции;
гинекологии детского и подросткового возраста;
функциональной диагностики;
ультразвуковой диагностики;
● кабинеты специалистов:
врача-терапевта;
врача-стоматолога;
врача-офтальмолога;
врача-психотерапевта (медицинского психолога);
юриста;
специалиста по социальной работе;
лечебной физкультуры;
психопрофилактической подготовки беременных к родам;
по раннему выявлению заболеваний молочных желез;
● другие подразделения:
малая операционная;
клинико-диагностическая лаборатория;
дневной стационар;
стационар на дому;
процедурный кабинет;
физиотерапевтический кабинет;
рентгеновский кабинет;
стерилизационная.
Наружные и внутренние половые органы.
Наружные половые органы представлены лобком, большими и малыми по­ловыми
губами, клитором, девственной плевой и преддверием влагалища.В преддверие
влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра)
и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы).
Лобок – пограничный участок брюшной стенки, представ­ляет собой округлое
срединное возвышение, лежащее спереди от лобкового симфиза и лобковых
костей. После полового созревания он покрывается волосами, а его подкожная
основа в результате интенсивного развития приобретает вид жировой подушечки.
Большие половые губы— широкие про­дольные складки кожи, содержащие
большое количество жировой клетчатки и фиброзные окончания круглых маточных
связок. Спереди подкожная жировая клетчатка большой половой губы переходит в
жировую подушечку на лобке, а сзади соединена с седалищно-прямокишечной
жировой клет­чаткой. После достижения половой зрелости кожа наружной
поверхности больших половых губ пигментируется и покрывается волосами. В
коже больших половых губ находятся потовые и сальные железы. Внутренняя
поверхность их гладкая, не покрыта волосами и насыщена сальными желе­зами.
Соединение больших половых губ спереди называют передней спайкой, сзади спайкой половых губ, или задней спайкой. Узкое пространство перёд задней
спайкой половых губ называют ладьевидной ямкой.
Малые половые губы– толстые складки кожи меньших размеров, называемые
малыми половыми губами, находятся медиально от больших половых губ. В
отличие от больших половых губ они не покрыты волосами и не содержат
подкожной жировой клетчатки. Между ними находится преддверие влагалища,
которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Спереди,
где малые половые губы подходят к клитору, они делятся на две небольшие
складки, которые сливаются вокруг клитора. Верхние складки соединяются над
клитором и об­разуют крайнюю плоть клитора; нижние складки соединяются на
нижней стороне клитора и образуют уздечку клитора.
Клитор– находится между передними концами малых поло­вых губ под крайней
плотью. Он является гомологом пещеристых тел муж­ского полового члена и
способен к эрекции. Тело клитора состоит из двух пещеристых тел, заключенных в
фиброзную оболочку. Каждое пещеристое тело начинается ножкой, прикрепленной
к медиальному краю соответст­вующей седалищно-лобковой ветви. Клитор
прикрепляется к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На
свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение эректильной
ткани, которое на­зывается головкой.
Луковицы преддверия. Рядом с преддверием влагалища вдоль глубокой
стороны каждой малой половой губы расположена масса эректильной ткани
овальной формы, называемая луковицей преддверия. Она представлена гус­тым
сплетением вен и соответствует губчатому телу полового члена у муж­чин. Каждая
луковица прикрепляется к нижней фасции мочеполовой диа­фрагмы и покрыта
бульбоспонгиозной (бульбокавернозной) мышцей.
Преддверие влагалищарасположено между малыми половыми губами, где
влагалище открывается в виде вертикальной щели. Раскрытое влагалище (так
называемое отверстие) обрамляют узлы фиброзной ткани изменяющихся
размеров (гименальные бугорки). Спереди от влагалищного отверстия
приблизительно на 2 см ниже головки клитора по средней линии располагается
наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде небольшой вертикальной
щели. Края наружного отверстия уретры обычно приподняты и образуют складки.
С каждой стороны наруж­ного отверстия мочеиспускательного канала есть
миниатюрные
отверстия
протоков
желез
мочеиспускательного
канала
(ductusparaurethrales). Неболь­шое пространство в преддверии влагалища,
находящееся сзади влагалищно­го отверстия, называется ямкой преддверия
влагалища. Здесь на обеих сторонах открываются протоки бартолиновых желез
(glandulaevestibularesmajorеs). Железы представляют собой не­большие дольковые
тела размером с горошину и находятся у заднего края луковицы преддверия. Эти
железы наряду с многочисленными малыми преддверными железами также
открываются в преддверие влагалища.
Внутренние половые органы(genitaliainterna). К внутренним половым органам
относят влагалище, матку и ее придатки — маточные трубы и яичники.
Влагалище(vaginas.colpos) простирается от половой щели до матки, проходя
кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы. Длина
влагалища около 10 см. Оно расположен главным образом в полости малого таза,
где и заканчивается, сливаясь с шейкой матки. Передняя и задняя стенки
влагалища обычно соединяются друг с другом в нижней части, имея форму буквы
Н в поперечном сечении. Верхний отдел называют сводом влагалища, так как
просвет образует карманы, или своды, вокруг влагалищной части шейки матки.
Поскольку влагалище находится под углом 90° к матке, задняя стенка значительно
длиннее, чем передняя, а задний свод глубже, чем передний и боковые своды.
Боковая стенка влагалища прикрепляется к кардиальной связке матки и к
диафрагме малого таза. Стенка состоит в основном из гладкомышечной и плотной
соединительной ткани со множеством эластических волокон. Наружный слой
содержит соединительную ткань с артериями, нервами и нервными сплетениями.
Слизистая оболочка имеет поперечные и продольные складки. Передняя и задняя
продольные складки называются столбами складок. Многослойный плоский
эпителий
поверхности
претер­певает
циклические изменения, которые
соответствуют менструальному циклу.
Передняя стенка влагалища прилегает к мочеиспускательному каналу и
основанию мочевого пузыря. Спереди влагалище косвенно соединя­ется с задней
частью лобковой кости с помощью фасциальных утолщений у основания мочевого
пузыря, известных как лобково-пузырные связки. Сзади нижняя часть стенки
влагалища отделена от заднепроходного канала перинеальным телом. Средняя
часть примыкает к прямой кишке, а верх­няя — к прямокишечно-маточному
углублению (дугласово пространство) перитонеальной полости, от которой она
отделена только тонким слоем брюшины.
Матка(uterus) вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи
нее между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Матка имеет форму
перевернутой груши с мышеч­ными стенками и просветом в виде треугольника,
узким в сагиттальной плоскости и широким—во фронтальной. В матке различают
тело, дно, шейку и перешеек. Линия прикрепления влагалища разделяет шейку на
влагалищный (вагинальный) и надвлагалищный (суправагинальный) сегмен­ты.
Вне беременности выгнутое дно направлено кпереди, причем тело об­разует тупой
угол по отношению к влагалищу (наклонено вперед) и согнуто кпереди. Передняя
поверхность тела матки плоская и примыкает к верхушке мочевого пузыря. Задняя
поверхность выгнута и обращена сверху и сзади к прямой кишке.
Шейка матки направлена книзу и кзади и соприкасается с задней стенкой
влагалища. Мочеточники подходят непосредственно латерально к шейке матки
сравнительно близко.
Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Спереди, на уровне перешейка,
брюшина загибается и переходит на верхнюю поверхность мо­чевого пузыря,
образуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Длина тела матки в среднем
равна 5 см. Общая длина перешейка и шейки около 2,5 см, их диаметр 2 см.
Соотношение длины тела и шейки матки зависит от возраста и числа родов и в
среднем состав­ляет 2:1.
Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины — серозной оболочки
(периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной
ткани — мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки
(эндометрий). Наружный слой миометрия содержит в основном вертикаль­ные
волокна, которые идут латерально в верхней чл Бышовц асти тела и соединяются
с наружным продольным мышечным слоем маточных труб. Средний слой
включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спира­левидных
мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем
каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в под­держивающих связках
переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых
волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий
маточных труб.
Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом
передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму
перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с
обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу,
где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области
перешейка сжат и имеет длину 6—10 мм. Место, где канал шейки матки переходит
в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного
расширяется в своей средней части и откры­вается во влагалище наружным
отверстием.
Придатки матки. К придаткам матки относят маточные трубы и яичники, а
некоторые авторы — и связочный аппарат матки.
Маточные трубы(tubaeuterinae). С обеих сторон тела матки латерально
находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Трубы занимают
верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой лате­рально над яичником,
затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет,
или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно
увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в
растянутом
виде
имеет
длину
10
см.
Различают
четыре
ее
отдела:интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с
полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (Iмм или менее),
Узкий
участок,
идущий
латерально
от
наружной
границы
матки,
называетсяперешейком (istmus); далее труба расширяется и становится
извилистой, образуяампулу, и заканчивается вблизи яичника в видеворонки. По
периферии на воронке находятся фимбрии, которые окружают брюшное
отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником.
Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в
основном из брюшины (сероз­ной оболочки), промежуточный гладкий мышечный
слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка
представлена рес­нитчатым эпителием и имеет продольные складки.
Яичники(ovarii). Женские гонады представлены яичниками оваль­ной или
миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загну­той части
маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют:
ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового
цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продоль­ная ось яичников почти
вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней
точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к
широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины — брыжейки
яичника (mesovarium). Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают
ворот яичников. К верх­нему полюсу яичников прикреплены складки брюшины —
связки, подвеши­вающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся
яичниковые со­суды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с
помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки
соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где
маточная труба подходит к телу матки.
Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой
соединительной ткани — белочная оболочка. В яичнике различают наружный
корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя
проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соедини­тельной ткани находится
большое количество фолликулов на разных стадиях развития.
Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в
малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит
главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния
связочного аппарата матки. В нормальном положе­нии матку с маточными трубами
и яичники удерживаютподвешивающий аппарат (связки), закрепляющий
аппарат (связки, фиксирующие подвешен­ную матку), опорный, или
поддерживающий, аппарат (тазовое дно). Подвешивающий аппарат
внутренних половых органов вклю­чает следующие связки:
1. Круглые связки матки(ligg.teresuteri). Они состоят из гладких мышц и
соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10—12 см. Эти связки
отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к
внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые
связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших
половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди
(на­клонение кпереди).
2. Широкие связки матки. Это дупликатура брюшины, идущая от ребер
матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки
проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между
листками — клетчатка, сосуды и нервы.
3. Собственные связки яичниковначинаются от дна матки сзади и ниже
места отхождения маточных труб и идут к яичникам.
4. Связки, подвешивающие яичники, или воронкотазовые связки, являются
продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки
таза.
Закрепляющий аппарат матки представляет собой соедини­тельнотканные тяжи с
примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего отдела матки;
а) кпереди — к мочевому пузырю и далее к симфизу (lig. pubovesical,
lig.vesicouterimim); к боковым стенкам таза — основные связки(lig. cardinale);
б) кзади — к прямой кишке и крестцу (lig.sacrouterinum). Они отходят от задней
поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон
прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки
притягивают шейку матки кзади.
Менструальный цикл. Определение. Фазы маточного и
яичникового цикла.
Менструальный цикл – это повторяющиеся изменения в деятельности системы
гипоталамус-гипофиз-яичники и вызванные ими структурные и функциональные изменения
репродуктивных органов: матки, маточных труб, молочных желез, влагалища.
Кульминацией каждого цикла является менструальное кровотечение (менструация),
первый день которого считается началом менструального цикла. Первая в жизни девочки
менструация называется менархе, средний возраст менархе – 12-14 лет.
Яичниковый цикл.
Этот цикл составляют 3 фазы:
1) развитие фолликула – фолликулярная фаза;
2) разрыв созревшего фолликула – фаза овуляции;
3) развитие желтого тела – лютеиновая (прогестероновая) фаза.
В фолликулярной фазе яичникового цикла происходит рост и созревание
фолликула, что соответствует первой половине менструального цикла.
Происходят изменения всех составных частей фолликула: увеличение,
созревание и деление яйцеклетки, округление и размножение клеток
фолликулярного эпителия, который превращается в зернистую оболочку
фолликула, дифференцировка соединительно-тканной оболочки на наружную и
внутреннюю. В толще зернистой оболочки накапливается фолликулярная
жидкость, которая отодвигает клетки фолликулярного эпителия с одной стороны к
яйцеклетке, с другой – к стенке фолликула. Фолликулярный эпителий,
окружающий яйцеклетку, называется лучистым венцом. По мере созревания
фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны, оказывающие ложное воздействие
на половые органы и весь организм женщины.
В период полового созревания они вызывают рост и развитие половых органов,
появление вторичных половых признаков, в период половой зрелости –
повышение тонуса и возбудимости матки, пролиферацию клеток слизистой
оболочки матки. Способствуют развитию и функции молочных желез, пробуждают
половое чувство.
Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его
полости созревшей яйцеклетки, покрытой снаружи блестящей оболочкой и
окруженной клетками лучистого венца. Яйцеклетка попадает в брюшную полость и
далее в маточную трубу, в ампулярном отделе которой происходит
оплодотворение. Если оплодотворения не произошло, то через 12–24 ч
яйцеклетка начинает разрушаться. Овуляция происходит в середине
менструального цикла. Поэтому это время является наиболее благоприятным для
зачатия.
Фаза развития желтого тела (лютеиновая) занимает вторую половину
менструального цикла. На месте разорвавшегося фолликула после овуляции
образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Под его влиянием
происходят секреторные превращения эндометрия, необходимые для
имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон понижает возбудимость и
сократимость матки, способствуя тем самым сохранению беременности,
стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает их к секреции
молока. При отсутствии оплодотворения в конце лютеиновой фазы наступает
обратное развитие желтого тела, прекращается продукция прогестерона, и в
яичнике начинается созревание нового фолликула. Если произошло
оплодотворение и наступила беременность, то желтое тело продолжает расти и
функционировать в течение первых месяцев беременности и носит название
желтого тела беременности.
Маточный цикл.
Этот цикл сводится к изменениям в слизистой оболочке матки и имеет одинаковую
продолжительность с яичниковым. В нем различают две фазы – пролиферацию и
секрецию с последующим отторжением функционального слоя эндометрия.
Первая фаза маточного цикла начинается после того, как заканчивается
отторжение (десквамация) эндометрия при менструации. В стадии пролиферации
происходит эпителизация раневой поверхности слизистой оболочки матки за счет
эпителия желез базального слоя. Функциональный слой слизистой оболочки матки
резко утолщается, железы эндометрия приобретают извилистые очертания,
просвет их расширяется. Фаза пролиферации эндометрия совпадает с
фолликулярной фазой яичникового цикла. Фаза секреции занимает вторую
половину менструального цикла, совпадая с фазой развития желтого тела. Под
влиянием гормона желтого тела прогестерона функциональный слой слизистой
оболочки матки еще более разрыхляется, утолщается и четко разделяется на две
зоны: спонгиозную (губчатую), граничащую с базальным слоем, и более
поверхностную, компактную. В слизистой оболочке откладываются гликоген,
фосфор, кальций и другие вещества, создаются благоприятные условия для
развития зародыша, если произошло оплодотворение. При отсутствии
беременности в конце менструального цикла желтое тело в яичнике погибает,
уровень половых гормонов резко снижается, а функциональный слой эндометрия,
достигший фазы секреции, отторгается и наступает менструация.
Иерархический принцип регуляции менструального цикла.
Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструально­го цикла,
регулируются единой функциональной нейроэндокринной системой, включающей
в себя центральные отделы и периферические структуры с определен­ным числом
промежуточных звеньев. В соответствии с их иерархи­ей в нейроэндокринной
регуляции можно выделить 5 уровней, взаимодействующих по принципу прямой и
обратной положительной и отрицательной взаимосвязи.
Первым (высшим) уровнем регуляции функционирования репро­дуктивной
системы являются структуры, составляющие акцептор всех внешних и
внутреннихвоздействий
—
кора
головного
мозга
ЦНС
и
экстрагипоталамическиецеребральные структуры (лимбическая система,
гиппокамп, мин­далевидное тело).
Адекватность восприятия ЦНС внешних воздействий и, как след­ствие, ее влияние
на подчиненные отделы, регулирующие процес­сы в репродуктивной системе,
зависят от характера внешних раз­дражителей (силы, частоты и длительности их
действия), а такжеот исходного состояния ЦНС, влияющего на ее устойчивость к
стрессу. Высшие регулирующие отделы репродуктивной системы воспри­нимают
внутренние воздействия через специфические рецепторы к основным половым
гормонам: эстрогенам, прогестерону и андрогенам.
В ответ на внешние и внутренние стимулы в коре большого моз­га и
экстрагипоталамических структурах происходят синтез, выде­ление и метаболизм
нейропептидов, нейротрансмиттеров, а также образование специфических
рецепторов, которые в свою очередь избирательно влияют на синтез и выделение
рилизинг-гормона ги­поталамуса.
Вторым уровнем является гипоталамус - структура головного мозга,
регулирующая функционирование гипофиза. Гипоталамус состоит из скопления
нервных
клеток,
часть
которых
продуцирует
специальные
гормоны
(рилизинг-гормоны), оказывающие прямое действие на синтез гонадотропинов в
гипофизе. В клетках гипоталамуса образуются гипофи-зотропные факторы
(рилизинг-гормоны) - либерины. Рилизинг-гормон ЛГ (РГ-ЛГ люлиберин) и его
синтетические аналоги обладают способностью стимулировать выделение ЛГ и
ФСГ передней долей гипофиза. Секреция РГ-ЛГ генетически запрограммирована
и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно один раз
в час.
Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является передняя доля
гипофиза-аденогипофиз, в которой секретируются гонадотропные гормоны —
фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), и лютеинизирующий, или
лютропин (ЛГ), пролактин, адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный
гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ). Нормальное функционирование
репродук­тивной системы возможно лишь при сбалансированном выделении
каждого из них.
ФСГ стимулирует в яичнике рост и созревание фолликулов, пролиферацию
гранулезных клеток; образование ре­цепторов ФСГ и ЛГ на гранулезных клетках;
активность ароматаз в зреющем фолликуле (это усиливает конверсию андрогенов
в эст­рогены); продукцию ингибина, активина и инсулиноподобных фак­торов роста.
ЛГ способствует образованию андрогенов в тека-клетках; овуля­ции (совместно с
ФСГ); ремоделированию гранулезных клеток в процессе лютеинизации; синтезу
прогестерона в желтом теле.
Пролактин оказывает многообразное действие на организм жен­щины. Его
основная биологическая роль — стимуляция роста мо­лочных желез, регуляция
лактации, а также контроль секреции про­гестерона желтым телом путем
активации образования в нем рецепторов к ЛГ. Во время беременности и лактации
прекращается ингибиция синтеза пролактина и, как следствие, возрастание его
уровня в крови.
К четвертому уровню регуляции репродуктивной функции отно­сятся
периферические эндокринные органы (яичники, надпочеч­ники, щитовидная
железа). Основная роль принадлежит яичникам, а другие железы выполняют
собственные специфические функции, одновременно поддерживая нормальное
функционирование реп­родуктивной системы.
Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к
колебаниям уровней половых стероидов внутрен­ние и внешние отделы
репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также
молочные железы. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в
эндометрии.
Строение костного таза, плоскости малого таза, их границы и
размеры. Проводная ось и угол наклонения таза.
1.Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика.
Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей,
соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей
указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость.
Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело составляет
короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании
вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую
пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее
утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista
iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость - spina iliaca anterior
superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior
inferior). Под передненижней осью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье
возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между
передневерхней и передненижней подвздошной остью находится малая подвздошная
вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая
подвздошная вырезка. Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней
подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй
выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). Под задненижней
остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major). На внутренней
поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается
гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную
линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей
подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.
Седалищная кость (os ischii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины,
и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается
седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется
выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху
и соединяется с нижней ветвью лонной кости.
Лонная кость, или лобковая (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лонная кость
состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей).
Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь
соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней
(горизонтальной) ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди
заканчивается лонным бугорком (tuberculm pubicum). Верхние и нижние ветви обеих
лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного
сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе
промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость,
заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви
лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой.
Соединяющиеся ветви лонной и седалищной костей ограничивают, довольно обширное,
запирательное отверстие (foramen obturatorium).
Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых
позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного
конуса. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка
крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя –вогнутая, она образует
крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре
поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям
крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка)
сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания
крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком
V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать
впадину (надкрестцовую ямку ), которой пользуются при измерении таза.
Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую
кость, суживающиеся книзу.
Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и
крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые
прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является
малоподвижным сочленением, полусуставом.
Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз. Границами
между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных
костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между
большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет
важнейшее значение в акушерстве.
В плоскости входа в малый таз различают три размера:
- прямой размер - расстояние от мыса крестца до внутренней
поверхности лобкового симфиза (истинная конъюгата) = 11 см. поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными
точками дугообразных линий = 13-13,5 см; - правый и левый
косые размеры = 12-12,5 см.
Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические)
малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза,
а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз
значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости
таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно
расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров
всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая
кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую
центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью
таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в
полости таза соответственно вогнутости внутренней
поверхности крестца. По направлению проводной оси таза
проходит через родовой канал рождающийся плод.
Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с
плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может
быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в
пределах 45-550. Он может быть уменьшен, если заставить
женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра,
что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если
подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что
приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения
таза также достигают, если придать женщине полусидячее
положение, на корточках.
Н
Диагональная, анатомическая и истинная конъюгата. Ромб
Михаэлиса. Границы. Размеры. Значение в акушерской практике.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края
симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату
определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением
всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают,
тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на
верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После
этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с
нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во
влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой
расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.
Рис 4.13б. Измерение диагональной конъюгаты. Для облегчения изучения измерения
размеров таза рекомендуем видео по пропедевтике - Диагональная конъюгата при
нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см Для определения истинной конъюгаты
из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см. Измерить диагональную
конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не
достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя
достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме.
Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения
беременных рожениц.
Истинная конъюгата (прямой размер входа в малый таз) - расстояние от внутренней
поверхности симфиза до мыса крестца (обычно, для определения истинной конъюгаты из
размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см), см. 2. Анатомическая конъюгата расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза
Пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна.
Строение, функция. Профилактика повреждений в родах.
ПРИСТЕНОЧНЫЕ МЫШЦЫ МАЛОГО ТАЗА И МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА
Мягкие ткани малого таза, выстилая родовой канал, не уменьшают его размеров. Тазовые
мышцы создают наилучшие условия для продвижения головки плода в процессе родов.
Плоскость входа в малый таз по обеим сторонам частично прикрывается m. iliopsoas.
Боковые стенки малого таза выстланы запирательными (m. obturatorius) и грушевидными
(m. piriformis) мышцами. На них лежат сосуды и нервы. Крестцовая впадина прикрыта
прямой кишкой. Позади лобкового сочленения располагается мочевой пузырь,
окруженный рыхлой клетчаткой.
Область выхода из полости малого таза называют промежностью (perineum). Область
промежности имеет ромбовидную форму; спереди она простирается до нижнего края
лобкового симфиза, сзади – до верхушки копчика, по бокам она ограничена ветвями
лобковых и седалищных костей и седалищными буграми.
Область промежности (regio perinealis) образует дно таза, закрывая выход из него. Она
делится на передневерхнюю, меньшую, мочеполовую область (regio urogenitalis) и
нижнезаднюю, большую, заднепроходную область (regio analis). Границей этих двух
областей является слегка выпуклая кзади линия, соединяющая правый и левый
седалищные бугры.
В образовании дна малого таза принимают участие две диафрагмы — тазовая (diaphragma
pelvis) и мочеполовая (diaphragma urogenitalis). Диафрагма таза занимает заднюю часть
промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обращена к копчику, а углы – к
седалищным буграм.
Строение черепа доношенного плода, швы и роднички. Размеры
головки плода, плечевого и тазового пояса.
Основные акушерские термины (членорасположение, положение и
ось плода, предлежание, позиция и вид позиции плода).
Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей и головки к туловищу.
При нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной
клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки
скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого составляет в
среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне
матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Нарушение типичного
членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их
течение.
•Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси матки.
Различают следующие положения плода:
- продольная ось плода (линия, проходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки
совпадают;
- поперечное - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом,
близким к прямому;
- косое (situs obliquus) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый
угол.
Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных
частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей.
Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и
косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.
•Предлежание плода (рrаesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц)
ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода -предлежание
головное ,если тазовый конец, то предлежание тазовое
При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по
головке:
головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia) называется наиболее низко расположенная часть
плода, которая первой проходит через родовые пути.
Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым.
Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип).
При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании
различной степени.
Тазовое предлежание включает в себя чисто ягодичное (неполное), смешанное
ягодично-ножное (полное) и ножное.
Анатомически узкий таз. Классификация узких тазов по форме и
степени сужения. Наружная пельвиометрия техника, значение.
Показания к родоразрешению путем операции кесарево сечение.
В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по
сравнению с нормальным на 2 см и более.
Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если
она меньше 11 см, то таз считается узким. ( причины узкого таза различные
внутриутробные нарушения, гиповитаминоз, рахит ,гормональные нарушения)
Классификация :
Часто встречающиеся формы узкого таза.
1. Поперечносуженный таз.—имеет сужение поперечных размеров хотя бы на 0.6-1.0 см .
Таз может иметь округлую или продольно-овальную форму
2. Общеравномерносуженный таз.—имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см.
Общерав-номерносуженный таз сохраняет форму нормального таза,
3. Плоский таз— укорочение только прямых размеров малого таза.
Различают две разновидности плоского таза:
•простой плоский таз —- смещение крестцовой кости к лонному сочленению. В результате
уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и
плоскости выхода. Поперечные и косые размеры сохраняют нормальную величину.
•плоскорахитический таз—является следствием перенесенного в детстве рахита.
Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают ее плотность.
Крестец при этом уплощен и укорочен в длину.
Редко встречающиеся формы узкого таза.
1. Кососмещенный и кососуженный таз.—образуется в результате сколиоза, коксита,
одностороннего вывиха бедра, укорочения одной из нижних конечностей, плохо
сросшихся переломов таза и ноги, функциональных расстройств одной ноги в детстве.
2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в
анамнезе.
3.Кифотический таз—образуется в детском возрасте при туберкулезном поражении
позвоночника.
4. Другие формы таза.
Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера
выделяют четыре степени сужения таза:
• I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;
• II - истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см;
• III - истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см;
• IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше.
Сужения таза III и IV степени в практике обычно не встречаются.
Пельвиометрия – это процедура, предполагающая замеры и оценку размеров тазовой
области для определения способности свободного прохождения младенца через тазовые
кости в ходе родовой деятельности
Проведение пельвиометрии:
1 Предложить женщине лечь на кушетку на спину, ноги выпрямить, обнажить живот и
верхнюю треть бедер.
2. Встать от нее справа.
3 Взять тазомер в руки так, чтобы пуговки тазомера были между указательными и
большими пальцами
4.Пропальпировать указательными пальцами передне-верхние ости гребней подвздошных
костей, прижать к ним пуговки тазомера.
5.Определить по шкале тазомера расстояние между передне-верхними остями гребней
подвздошных костей (distantia spinarum -25-26 см).
6.Передвинуть пуговки тазомера до наиболее удаленных точек гребней подвздошных
костей.
7.Определить по шкале тазомера расстояние между наиболее удаленными точками
гребней подвздошных костей (distantia cristarum - 28-29 см).
8.Отыскать указательными пальцами большие вертелы бедренных костей.
9.Прижать к большим вертелам пуговки тазомера.
10.Определить по шкале тазомера расстояние между большими вертелами бедренных
костей (distantia trochanterica - 30-31 см).
11.Предложить женщине лечь на левый бок, нижнюю ногу согнуть в коленном и
тазобедренном суставах, верхнюю ногу выпрямить.
12.Поставить одну пуговку тазомера на середину верхнего края лонного сочленения, а
вторую - на верхний угол ромба Михаэлиса.
13.Определить расстояние по шкале тазомера от середины верхнего края симфиза до
верхнего угла ромба Михаэлиса (с. externa - 20-21 см). По с. externa можно определить
величину акушерской конъюгаты по формуле с. vera =с. externa - 9 см. В норме с. vera - 11
см.
Показания к кесареву сечения:
Относительные показания со стороны матери:
• клинически узкий таз;
• аномалии родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; • тяжелые
формы гестоза;
• экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга,
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);
• пороки развития матки и влагалища;
• переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;
• рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;
• рубец на матке после пластических операций до или во время беременности
(миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).
Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны плода?
Абсолютные показания со стороны плода:
• острая гипоксия плода при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;
• поперечное положение плода после •излития околоплодных вод;
•разгибательные вставления головки плода: лобное, передний вид лицевого,
переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;
• состояние агонии или смерть матери при живом плоде.
•крупный плод
Клинически узкий таз. Диагностика. Признак Вастена,
Цангемейстера. Тактика родоразрешения.
Клинически узкий таз подразумевает несоразмерность таза и головки плода. Причины
клинически узкого таза:
- анатомически узкий таз;
- крупный плод;
- неспособность головки к конфигурации;
- неправильные вставления головки: разгибательные предлежания (лобное, передний вид
лицевого предлежания, переднеголовное при массе плода 3800 г и более);
асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного
шва).
О возможности развития клинически узкого таза свидетельствует подвижная головка над
входом в малый таз, особенно у первородящих.
Окончательно клинически узкий таз формируется в конце первого и во втором периоде
родов
. Симптомы клинически узкого таза:
• положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру;
• выраженная конфигурация головки;
• большая родовая опухоль;
• замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности
Симптом Вастена дает истинную картину при регулярной родовой деятельности; излитии
околоплодных вод; полном или почти полном раскрытии шейки матки; головке, прижатой
ко входу в таз или малым сегментом в плоскости входа в таз.
Акушер кладет ладонь на наружную поверхность симфиза и перемещает ее на
предлежащую головку.
При этом:
- симптом Вастена отрицательный - передняя поверхность головки находится ниже
плоскости симфиза.
Возможны роды через естественные родовые пути;
- симптом Вастена вровень - передняя стенка головки находится на одном уровне с
симфизом - незначительное несоответствие. Возможность родов через естественные
родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силою родовой
деятельности. При слабости родовой деятельности, неправильных вставлениях головки,
плотных костях черепа, узких швах и родничках прогноз родов через естественные
родовые пути сомнителен;
- симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность головки находится над
плоскостью симфиза, то это является однозначным признаком несоответствия размеров
головки и таза. Роды через естест-венные родовые пути невозможным - необходимо
кесарево сечение.
При оценке признака Вастена необходимо учитывать характер вставления головки. При
переднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания он может быть вровень
или даже отрицательным при наличии несоответствия размеров головки и таза.
Размер Цангемейстера является цифровым выражением соответствия размеров таза и
головки. Для определения соразмерности таза и головки сопоставляют величину
наружной конъюгаты с расстоянием от надкрестцовой ямки до передней поверхности
головки, измеренный тазомером. При соответствии размеров головки и таза наружная
конъюгата должна быть больше на 2-3 см, чем размер от надкресцовой ямки до головки.
При их одинаковых значениях или превышении размера Цангемейстера над размером
наружной конъюгаты можно предполагать несоразмерность таза и головки.
Соразмерность таза и головки чаще всего приходится определять в конце первого - начале
второго периода родов. Наиболее ответственным является второй период родов, во время
которого головка продвигается по плоскостям малого таза.
Тактика родоразрешения не нашла
Этапы развития плодного яйца и экстраэмбриональных структур.
После овуляции (разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки) яйцеклетка попадает в
брюшную полость, затем в маточную трубу, встречается со сперматозоидом, который
разрушает её оболочку проникает внутрь женской половой клетки. Затем в оболочке
яйцеклетки происходят сложные физико-химические изменения. После оплодотворения
яйцеклетки сначала находятся два ядра яйцеклетки и сперматозоида, но, затем они,
двигаясь друг к другу сливаются: образуется одноклеточный зародыш- зигота с
нормальным для человека кариотипом из 46 хромосом.
С момента оплодотворения яйцеклетки начинается первый из трех периодов
внутриутробного развития человека. Этот период называют бластогенез (греч. blastos –
росток, зародыш)- он длится 15 суток. Зародыш медленно продвигается по маточной трубе
к матке. Через 30 часов после оплодотворения совершается первое деление (дробление)
зиготы. Затем происходит по одному делению в сутки.
К 4-ым суткам, зародыш достигает матки, он в виде комочка из 8-12 клеток. В течение 3-х
дней плавает в жидкости, омывающей слизистую оболочку матки. Клетки дробятся
быстрее, к середине 6-ых суток- зародыш состоит из сотни клеток – его называют модула.
На её поверхности клетки делятся, они светлые, образуют оболочку- трофобласт. Более
темные круглые клетки, расположенные под светлыми, формируют зародышевый узелокэмбриобласт.
Матка уже подготовлена к приему зародыша. Под влиянием гормона желтого тела
прогестерона её слизистая оболочка утолщается в 3-4 раза, набухает, становится рыхлой.
К 7-ым суткам после оплодотворения зародыш уже не гроздь клеток, а пузырекбластоциста. Трофобласт образует его поверхность ,эмбриобласт смещается в сторону.
Зародыш имплантирует в слизистую оболочку матки в течение 40 часов.
В следующие несколько дней в зародыше образуется два пузырька - желточный и
амниотический (из него разовьется плодный пузырь). К концу 2-й недели задняя часть
эмбриона утолщается- в ней начинают закладываться осевые органы. Питание зародыша
автономное, засчет желточного мешка- желточный тип.
С 16-го дня начинается 2-ый ( эмбриональный) период внутриутробного развития ребенка,
закончится к 13-ой неделе: в течение 3-ей недели- закладываются нервная трубка,
сердечная трубка. На 4 –ой неделе- закладываются органы и ткани- первичная кишка,
зачатки почек, костей и хрящей осевого скелета, поперечно-полосатой мускулатуры и
кожных покровов, шеи, глаз, щитовидной железы, глотки, печени. При влагалищном
исследовании плод размером с куриное яйцо.
На 5-ой недели: длина зародыша 7,5 мм. В возрасте 31-32 суток появляются зачатки рук,
подобные плавникам. Закладывается поперечная перегородка сердца (на УЗИ можно
видеть сокращения сердца). Развиваются органы зрения, слуха, формируются органы
обоняния, зачатки языка, легких, поджелудочной железы. Возникают половые бугорки.
6-ая неделя – начало кровообращения в печени. К 40-му дню появляются зачатки ног. В
течение 7-ой недели- закладываются веки, пальцы рук, ног.
В конце 8-ой недели у эмбриона длиной 3-3,5 см видны голова, туловище, зачатки
конечностей, глаз, носа, рта. По микроскопическому строению половой железы можно
определить пол будушего ребенка.
На 3-ем месяце у зародыша хорошо различима кора больших полушарий головного
мозга. К 12-ой недели формируется кроветворение в костном мозге. в крови появляются
леикоциты, гемоглобин. При влагалищном исследовании плод размером с мужскои кулак.
К 13-ой недели- 3-ий (фетальный, плодный) период внутриутробного развития
ребенка.
К этому времени завершается период органогенеза плода и образование плаценты.
Зародыш окружён околоплодными водами и тремя плацентарными оболочками, две из
которых являются плодовыми (амнион и хорион) и одна - материнская - децидуальная из
оункционального
слоя слизистои матки. плод с плаценто соединяет шнуровидное образование - пуповина. в
которой проходит две артерии и одна вена. Питание становится плацентарным.
Околоплодные воды являются сложной биологически активной средой, участвующего в
обмене между матерью и плодом. В водах содержится белок, гормоны, ферменты, макрои микроэлементы, углеводы и др. вешества. К концу беременности околоплодных вод
1-1,5
14-ой недели плод уже двигается. но мать этих лижений пока не замечает.
В 16 недель масса плода составляет 120 г, а его длина - 16 см. Отмечаются слабые
дыхательные движения. В 16,5 недель, если дотрагиваться до его губ, открывает и
закрывает рот. В течение 21-24 недель формируется сосательный рефлекс. Шевеление
плода мать чувствует между 16-ой и 20-ой неделями. К концу 5-ого месяца насчитывается
до 2000 движений плода в сутки. Длина плода 25 см, масса- 300 г, прослушивается
сердцебиение плода. При влагалищном исследовании плод размером с головку
новорожденного
Кожа плода покрыта пушком. В кишечнике формируется меконий (первородный кал).
В конце 24-ой недели длина плода 30 см, масса 700 г. В случае преждевременных родов
такой ребёнок может жить и развиваться в специальных условиях
конце 28-ой недели беременности длина плода 35 см, масса 1000 г. Плод совершает
активные движения, свободно перемещается в плодном пузыре. Положение еще не
устоичиво. голова направлена вверх
К концу 32-ой недели длина плода - 40 см, масса 1600 г;
В 38 недель - длина 45 см, масса 2500 г.
К 40-ой неделе длина 50-51 см, масса 3200-3400 г.
Ребенок расположен головкои вниз, положение его устоичивое, т.к. из-за больших
размеров тела он не может свободно перемещаться в чреве матери.
Функциональная система мать-плацента-плод.
В основе детородной функции женщины лежат:
1. Овариоменструальный цикл
2. Процесс беременности
Вне беременности гормональная регуляция осуществляется гипоталамо –
гипофизарно - надпочечниковой системой, яичниками и щитовидной железой.
Во время беременности на первое место выходят гормоны фетоплацентарного
комплекса.
Фетоплацентарный комплекс – это совокупность двух самостоятельных
организмов, объединенных общей целью, задачей и конечным результатом –
обеспечение нормального развития плода.
Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:
1. Функциональная система материнского организма
- для плода это внешняя среда, обеспечивающая нормальные условия развития.
2. Функциональная система плода
● его деятельность направлена на поддержание гомеостаза.
Взаимосвязь между этими системами осуществляется через плаценту.
Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о
тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и
функциональной системы плода.
Существует 4 канала обмена информацией:
1. Трансплацентарный гуморальный канал прямой и обратной связи.
● он наиболее информативен.
2. Экстраплацентарный гуморальный канал
● связь осуществляется через оболочки плода и околоплодные воды.
3. Плацентарный нервный канал
● информация поступает от бара-рецепторов и хеморецепторов плаценты и
пупочных сосудов.
4. Экстраплацентарный нервный канал
● информация поступает от матки и других органов в ЦНС.
Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о
тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и
функциональной системы плода.
Плацента(от латинского слова «лепешка») была впервые описана Фаллопием.
Плацента – это лепешкообразное тело округлой формы, диаметром 15-20 см.
Толщина зрелой плаценты в центре равна 37-40 мм, по периферии – 7-10 мм.
Масса плаценты – 500-600 грамм.
Общая протяженность ворсин плаценты равна 50 км.
Суммарная площадь ворсин – 10-20 кв.м.
Плацента содержит 60 мл плодовой крови, 90-100 мл материнской крови.
Функции плаценты:
1. Осуществление газообмена
2. Метаболическая
3. Трофическая
4. Эндокринная
5. Выделительная
6. Барьерная
Состояние
этих
функций
зависит
маточно-плацентарного кровообращения.
от
состояния
и
интенсивности
Предпосылками к этому являются:
1. Обильное кровоснабжение матки.
Имеются 4 крупных парных источника:
●
●
●
●
маточные артерии,
яичниковые артерии,
артерии кругло маточной связки,
крестцово-маточные.
Дополнительными источниками кровообращения являются:
● пузырные
● ректальные артерии.
2. Наличие большого количества анастомозов между правой и левой
половиной матки.
3. Венозный оттокосуществляется в соответствующие артериям венозные
сплетения.
4. Особое строение концевых артерий:
● В толще миометрия они идут в радиальном направлении – это радиальные
артерии
● В слизистой оболочке (эндометрии) они имеют извитой ход – это
спиральные артерии.
Их просвет и скорость кровотока в них зависят от количества эстрогенов.
Плацента имеет гемохориальный тип строения, то есть кровь матери и плода
нигде не смешивается.
Есть два самостоятельных, но тесно связанных круга кровообращения:
1. Маточно-плацентарный
2. Плодово-плацентарный
Обмен веществами между ними происходит через пограничную мембрану – это
так называемый плацентарный барьер.
Он образован стенкой терминальной ворсины.
Строение плаценты.
Плаценту образуют:
1. Хориальная мембрана
(располагается со стороны плода)
Ее образуют:
● Амнион
● Хориальная соединительная ткань
● Цитотрофобласт
● Синцитиотрофобласт
2. Базальная мембрана
(материнская поверхность)
Ее образуют:
● Синцитиотрофобласт
● Бесструктурный фибриноид
● Базальная децидуальная оболочка
3. Паренхиматозная часть
(располагается между хориальной и базальной мембраной)
Ее образуют:
● Стволовые ворсины и их разветвления, содержащие сосуды плода
● Межворсинчатое пространство, в котором свободно циркулирует
материнская кровь
Плодово-плацентарная система.
Объем крови прогрессирующе увеличивается во время беременности.
В первом триместре он составляет 8% от массы плода и массы плаценты, во
втором – 10% (примерно 500 мл или 75-100 мл на кг массы плода и массы
плаценты).
Строение плодово-плацентарной системы.
● Магистральные сосуды (это артерии и вены в толще хориальной пластинки,
они связаны с сосудами пуповины)
● Периферические сосуды (это артерии и вены в стволовых ворсинах и их
разветвлениях)
● Система капилляров (в терминальных ворсинах).
Венозная кровь плода доходит до плаценты по двум артериям, которые у
плаценты делятся на множество ветвей.
Каждая артерия пронизывает хориальную пластинку – это стволы первого
порядка.
Каждый ствол первого порядка делится на два ствола второго порядка, каждый
из которых делится надваствола третьего порядка.
Так, делясь, эти сосуды доходят до базальной мембраны, заканчиваясь в
терминальной ворсине.
Основной структурной единицей в зрелой плаценте является долька –
котилидон– это стволовая ворсина с артерией первого порядка и ее
множественными разветвлениями.
В зрелой плаценте насчитывается от 15 до 25 долек.
Терминальная ворсина – это плацентарный барьер.
К концу беременности его толщина достигает 3-5 мкм.
Строение терминальной ворсины.
Терминальная ворсина состоит из стромы с капилляром.
●
●
●
●
Строма – это коллагеновые волокна и клетки (макрофаги, фибробласты).
К строме прилежит базальная мембрана трофобласта
Цитотрофобласт (осуществляет иммунологическую защиту плода)
Синцитиотрофобласт
Синцитиотрофобласт – это цитоплазма, которая большей частью не делится
на клетки.
Есть «голые» зоны – это безъядерные участки.
В синцитиотрофобласте есть много ворсин и цитоплазматических выростов – это
активные зоны всасывания.
Синцитиотрофобласт обладает высокой
расщепляет белки до аминокислот.
ферментативной
активностью,
он
Синцитиотрофобласт обладает способностью синтезировать сложные вещества
из простых (синтез гормонов, белков).
Маточно-плацентарный круг состоит из:
● Спиральные артерии и вены
● Межворсинчатое пространство
Интенсивность маточно-плацентарного
течением беременности.
кровообращения
увеличивается
с
В первом триместре она составляет 50 мл в минуту,
в конце беременности – 500-700 мл в минуту.
Из поступающей к матке крови 75-80% циркулирует непосредственно в месте
прикрепления плаценты – это так называемая плацентарная площадка.
Остальные 20-25% идут на питание собственно матки – это «плацентарный
сброс».
Из крови, которая поступила в область плацентарной площадки 400-550 мл идут в
межворсинчатое пространство, где осуществляется обмен веществами, а
остальная часть крови идет на питание плаценты как органа – это плацентарный
сброс.
Материнская кровь из спиральных артерий, которые открываются свободно, через
перфоративные отверстия в базальной мембране выбрасывается мощной струей
под давлением 70-80 мм рт. ст. в межворсинчатое пространство и устремляется
вверх.
Около хориальной пластинки кровь поворачивает обратно. При этом снижается
скорость кровотока и давление.
Давление в межворсинчатом пространстве равно 10-20 мм рт. ст.
Кровь возвращается обратно
соответствующие вены.
через отверстия в базальной мембране в
Таким
образом,
циркуляция
крови
поддерживается разницей давления:
в
межворсинчатом
● В артериях 70-80 мм рт ст
● В венах 6-8 мм рт ст
● В межворсинчатом пространстве 10-20 мм рт ст.
Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:
пространстве
● артериальное давление матери (его значительное снижение или
повышение ведет к нарушению кровообращения в маточно- плацентарном
круге)
● сокращения матки (во время нормальной схватки в межворсинчатом
пространстве давление равно 70-80 мм рт ст, что ведет ко временному
нарушению кровотока)
● реологические свойства крови
● ритмичные сокращения спиральных артерий
● плодовые факторы (напряженное состояние ворсин, сокращение
коллагеновых волокон ворсин, постоянство пуповинного кровотока – 80 мл в
минуту на 1 кг массы тела).
Механизмы осуществления функций плаценты.
1. Дыхательная функция
Транспорт кислорода происходит в одностороннем порядке по механизму простой
диффузии (разность напряжения углекислоты и кислорода в крови).
Напряжение углекислоты в материнской крови равно 3,5 килопаскаля (кПа), а в
крови плода – 5,3 кПа.
Напряжение кислорода в материнской крови – 13,3 кПа, а в крови плода – 4 кПа.
Транспорт кислорода постоянно составляет 2200-2500 мл в час, так как кислород
не накапливается в плаценте.
2. Метаболическая, трофическая и барьерная функции
Осуществляются по механизму:
● Простой диффузии(из области с высокой концентрацией в область с
меньшей концентрацией вещества). Так транспортируются: вода, натрий,
калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.
● Облегченной диффузии(скорость ее больше, чем при простой диффузии).
Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.
● Ультрафильтрации (в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)
● Активный транспорт
● Пиноцитоз(так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды).
На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:
● Жирорастворимость (прямо пропорциональная зависимость)
● Форма молекулы
● Способность к связыванию с белками плазмы (обратно пропорциональная
зависимость)
● Степень ионизации молекул (обратно пропорциональная зависимость)
3. Эндокринная функция
Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их
секреции в 100-400 раз интенсивнее. В процессе синтеза используются
материнские и плодовые предшественники. Гормоны фетоплацентарного
комплекса подразделяются на белковые и стероидные.
Белковые гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген,
пролактин
Синтезируются в синцитиотрофобластеи в больших количествах поступают в
материнскую кровь. Эти гормоны относятся к группе гормонов-протекторов
беременности.
Хорионический гонадотропин
● это основной белковый гормон беременности, близок к лютеинизирующему
гормону.
Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по
маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на
беременность.
Пик
секрецииэтого
гормона
приходится
на7-16
неделюбеременности(поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34
неделе – активно стимулирует надпочечники плода.
Функции хорионического гонадотропина:
1. обеспечение адаптации организма женщины к беременности
2. ингибирует иммунологические реакции отторжения плодного яйца (то есть
обеспечивает толерантностьть)
3. снижает сократительную активность миометрия (стимулирует желтое тело к
синтезу прогестерона)
4. обеспечивает правильное формирование половых желез у плода
Плацентарный лактоген.
Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37
недели.
Функции:
1. лютеотропное действие (стимулирует синтез половых гормонов в желтом
теле)
2. снижает сократимость матки
3. лактогенное действие (подготавливает молочные железы к лактации)
4. липолитическое действие (обеспечивает высокий уровень свободных
жирных кислот)
5. диабетогенное действие
6. стимулирует синтез белка
Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит
масса плода.
Пролактин.
Функции:
1. участвует в фетоплацентарной осморегуляции
2. участвует в продукции и созревании легочного сурфактанта.
Стероидные гормоны:
● прогестерон
● эстрогены
Прогестерон.
Пик секрецииприходится на16 неделю, затем его уровень повышается до 37
недели, а затем падает.
Функции:
1. повышает активность бетта-адренорецепторов
2. снижает активность альфа-адренорецепторов
3. обеспечивает децидуальные превращения
4. миометрия и обеспечивает имплантацию
5. снижает сократительную активность матки
6. вызывает гиперполяризацию мембран.
Эстрогены.
-эстрадиол
-эстрон
-эстриол
К моменту доношенной беременности они доминируют. Синтезируются эстрогены
из предшественника холестерина - холестероламатеринского организма, который
поступает в материнскую часть плаценты, превращается впрогестерони идет в
кровь плода. В надпочечниках плода он переходит впредшественники мужских
половых гормонов– дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые
вновь поступают в плаценту. В плодовой части плаценты из них
синтезируютсяэстрогены.
Количество образующихся эстрогенов зависит от:
● количества предшественников
● функциональной активности надпочечников плода
Биологическое действие эстрогенов:
1. повышает активность альфа-адренорецепторов
2. снижает активность бетта-адренорецепторов
3. вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия (увеличение
массы матки от 50 грамм до беременности до 1,5 кг в конце беременности,
рост сосудов и нервных окончаний)
4. активирует кровообращение, повышает степень потребления кислорода
миометрием
5. активируют синтез ферментов
6. активируют синтез сократительных белков в миометрии (актина и миозина),
синтез ДНК и РНК
7. способствуют накоплению в миометрии энергетических веществ (АТФ,
глюкоза, фосфолипиды)
8. способствуют накоплению микроэлементов в миометрии
9. активируют образование специфических белков – рецепторов к
простагландинам и окситацину
10. сенсибилизируют нервно-мышечный аппарат к веществам, вызывающим
сокращение матки (к утеротоникам)
11. блокируют ферменты, разрушающие утеротоники
12. снижают потенциал покоя, инициируют потенциал действия
13. повышают образование в гипоталамусе биологически активных веществ
(простагландинов, катехоламинов, окситацина)
Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных
белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям.
Гормонально-иммунологические
комплексе.
взаимоотношения
в
фетоплацентарном
Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены.
Таким образом, плод является аллотрансплантатом.
Даже
физиологически
протекающая
беременность
сопровождается
сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на
которые вырабатываются антитела.
При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не
происходит, так как формируется активная иммуносупрессия.
Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса.
Механизмы подавления иммунного ответа:
1. При беременности происходит перестройка лимфоидной ткани –
мобилизуются супрессорные клетки. Плацентой синтезируются
стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный
альфа-фетопротеин).
2. Все гормоны плаценты обладают умеренным неспецифическим
иммуносупрессивным действием.
3. Повышение глюкокортикоидной активности надпочечников плода во втором
и третьем триместре.
4. Появление уже на самых ранних сроках в крови беременной факторов,
блокирующих аллоантитела – это комплекс эмбриональных веществ,
которые выделяются фетоплацентарным комплексом.
5. Локальные процессы, происходящие в области плацентарной площадки.
Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий
материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:
●
●
●
●
проникновению
Высокой концентрации гормонов
Бесструктурного фибриноида и цитотрофобласта
Высоких протеолитических свойств цитотрофобласта
За счет зоны околозародышевой антигенной защиты (антигены плода в
околоплодных водах отвлекают материнские антитела на себя).
Диагностика беременности и определение ее сроков. Признаки
беременности (сомнительные, вероятные, достоверные).
Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании
определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом
исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности
появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки
диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и
вероятных признаков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности
К предположительным признакам
связанных с беременностью:
относят
проявления
общих
изменений,
перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к
острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по
утрам;
изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость,
неустойчивость настроения и др.;
пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых
кружков.
Вероятные признаки беременности
К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и
изменения в половых органах:
прекращение менструации;
появление молозива из открывающихся
надавливании на молочные железы;
на
соске
молочных
ходов
при
синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
изменение величины, формы и консистенции матки;
лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и
крови).
Достоверные признаки
Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).
Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода
при пальпации или УЗИ.
Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается
при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин.
Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью
инструментальных
методов
исследования:
ЭКГ,
фонокардиографии,
кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.
Выявление вероятных признаков беременности производят путем:
опроса;
ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;
осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;
исследования при помощи зеркал;
влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с
регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается
с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением
цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением
величины и консистенции матки.
С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки
меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном)
исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму,
несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности
форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную
форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может
выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится
шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.
На наличие беременности указывают следующие признаки:
Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности;
матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится
шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше
срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца
беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца
беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.
Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем
размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук
при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без
сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.
Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость
консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного
исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается
в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую
консистенцию.
Признак Пискачека.В ранние сроки беременности нередко имеет место
асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или
левого угла ее с 7-8 недель.
Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста
плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).
Губарев и Гаусобратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние
сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным
размягчением перешейка.
Признак Гентера.В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб
матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а
также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по
средней линии. Это утолщение определяют не всегда.
Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных
клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении
диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики
применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков
беременности основана на определении в биологических жидкостях организма
женщины веществ, специфичных для беременности.
Современные методы диагностики беременности делят на биологические,
иммунологические, эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.
Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в
биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) –
гормона, секретируемого хорионом. Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической
природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с
относительной молекулярной массой 37900.
Гормон состоит из двух пептидных цепей ( и -субъединицы), одна из которых ()
одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и
тиротропина (ТТГ), а другая - -специфична для каждого из них. -субъединица ХГ с
относительной
молекулярной
массой
23000
обладает
специфической
гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и
продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после
имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.
В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют
иммунологические методы. Иммунологические методыоснованы на реакции
преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо
на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил
метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух
лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C.
Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между
"заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей
специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке
(антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной,
то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не
подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу
небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и
эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения
диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к
набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две
капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы
перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа
учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле
свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца
или пуговицы – о наличии беременности.
Радиоиммунологический методв 10 раз чувствительнее иммунологического.
Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации
антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего
использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение
радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после
имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л.
Новейшие радиоиммунологические методы определения -субъединицы в
молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время
определения составляет 1,5-2,5 мин.
Иммуноферментные экспресс-методыопределения ХГ или -ХГ в моче позволяют
диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.
Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия
беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
Изменения величины матки во время беременности.
Дополнительные методы обследования. Методы специального
акушерского исследования.
ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ
Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит
из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту
беременной или в историю родов.
Общий анамнез
Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и
профессия, место рождения и жительства.
Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью
(жалобы).
Условия труда и быта.
Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные
заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания,
многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут
оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в
частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо
всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных
в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении
и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.
Специальный анамнез
Менструальная функция: время появления менархе и установления
менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл,
продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.);
изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата
последней, нормальной менструации.
Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество,
цвет, запах.
Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по
счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления
первой беременности, время последнего полового сношения.
Возраст и здоровье мужа.
Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают
подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической
последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение
предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний
сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и
исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно
внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо
получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов
(продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода,
его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и
послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.
Перенесенные гинекологические заболевания:
длительность заболевания, лечение и исход
время
возникновения,
Течение настоящей беременности (по триместрам):
1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности
(токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и
срок беременности, установленный при первом обращении.
2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение
беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты
анализов, дата первого шевеления плода.
3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее
равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и
мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.
Определение сроков родов или сроков беременности
ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний
важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и
родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся
заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по
общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения
температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют
органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и
эндокринную системы.
СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и
дополнительные методы исследования.
НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения,
пальпации и аускультации.
Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом
обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных
покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание
обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae
gravidarum), эластичность кожи.
Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и
размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный
таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в
строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов
или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза
производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре
обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают
пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют
очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади.
Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка,
нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц),
боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и
размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение
или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. Его размеры:
горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При
различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного
размера, в результате чего будет изменена форма ромба.
При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой
лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса,
окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем
(тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.
Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка
(в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце
беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и
высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок
беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена,
многоводие, многоплодие.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого
таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода
таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой.
Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой.
Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и
лицом к ней.
Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками
передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно
25-26 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками
гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных
костей (trochanter major) равено - 31-32 см.
Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком
V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см.
Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок,
нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а
вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V
поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину
верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате
можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и
истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей.
Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между
размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для
характеристики
толщины
костей
используют
измерение
окружности
лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного
сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14
см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В
зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза
внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате
20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см
вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности
Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.
О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру
крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно
определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от
нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см).
Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины,
которое производят одной рукой.
Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края
лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит
на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах
ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше
истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной
цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого
таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними
поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером
или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к
седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным
размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В
норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении
беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для
выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от
передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21
см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей
(17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см).
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми
размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых
размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию
таза.
Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней
остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его
тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При
боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.
Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью
горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50 . Определяют с помощью
специального прибора - тазоугломера.
Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку,
спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем
ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования
(Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки,
состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении
на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.
Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом
определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода,
располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук
располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.
Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом
определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно
опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно
надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет
с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие
части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее
возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и
расположение.
Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит
для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить
подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и
определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки
плода.
Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием,
являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не
только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по
отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится
лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки
таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над
плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При
исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют
отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно
выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей
окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая
ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При
затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить
по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии
прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого
размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым
сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого
сегмента.
О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным
пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и
скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит
большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы
расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в
полости таза, она наружными приемами не определяется.
Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины
беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в
минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается
ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.
М.С. Малиновский предложил
сердцебиения плода:
следующие
правила
для
выслушивания
при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда
обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной
линии,
при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка
(при первой позиции – справа, при второй – слева),
при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,
при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той
стороне, куда обращена спинка плода.
Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и
УЗИ.
ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ
Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами,
указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее
исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых
путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм
вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное
исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и
после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование
производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно
выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное
исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством,
которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов
(оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности
(ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище
вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование
(ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища,
наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний).
Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию,
степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси
таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют
степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия
зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или
тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного
пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество
передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где
они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом,
в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы,
роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней
поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и
судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит
высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние
между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого
пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего
пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний
край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно
соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы,
обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой
лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о
размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности
Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а
если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.
Определение положения головки плода во время родов
При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление)
окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза,
соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом
при переднеголовном вставлении.
При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности
головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим
сегментом головки при лобном ее вставлении.
При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей
является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность
соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.
Определение степени вставления головки плода во время родов
В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании
лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea
interspinalis.
Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх
головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение.
Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность
лобкового симфиза.
Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки
определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая
впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в
нижнем и среднем отделах.
Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea
interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина
выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не
доступна.
Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и
область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности
костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.
Лабораторные и функциональные способы диагностики
состояния беременной и плода. Ведение физиологической
беременности.
Лабораторные :
Клинический анализ крови
В организме здоровой беременной происходит увеличение объема плазмы на 35–50%.
Повышение количества эритроцитов несколько отстает от прироста жидкой части крови и
составляет всего 25%, вследствие чего возникает физиологи- ческая «анемия».
Закономерно снижается содержание гемоглобина и гема- токрита. Диспропорция между
объемом плазмы и объемом форменных эле- ментов приводит к развитию
олигоцитемической гиповолемии, снижению вязкости крови и повышению СОЭ . Наряду с
этим появляются умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез.
Коагулограмма
При физиологической беременности происходят значительные изменения систем
свертывания и фибринолиза. Повышается активность факторов свертывания, особенно
фибриногена . Фибрин откладывается на стенках сосудов маточно-плацентарной системы,
происходит подавление фибринолиза. Эти изменения вместе с увеличением ОЦК
препятствуют кровотечению при отделении плаценты, способствуют образованию
внутрисосудистой тромбоцитарной пробки.
Клинический анализ мочи .
•
Количество. Утренняя порция мочи обычно составляет 150–250 мл и не дает
представление о суточном диурезе. Измерение объема утренней мочи целесообразно для
интерпретации ее относительной плотности.
•
Цвет. Зависит от величины диуреза и экскреции пигментов. В норме цвет мочи —
соломенно- желтый, обусловлен присутствием мочевого пигмента — урохрома.
•
Прозрачность. В норме все составные части мочи находятся в растворе, поэтому
свежевыпущенная моча совершенно прозрачна.
•
Плотность (удельный вес). Зависит от концентрации растворенных в моче веществ
(белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и др.).
•
Химическое исследование мочи
•
Микроскопическое исследование осадка мочи. Различают организован- ный
(эритроциты, лейкоциты, эпителий и цилиндры) и неорганизован- ный (кристаллические и
аморфные соли) осадок мочи.
–
Эритроциты. У здоровых людей в моче отсутствуют или выявляются единичные в
препарате. Не проходят через клубочковый фильтр, поэтому чаще появляются в моче при
патологических процессах в почках и/или мочевыводящих путях. У женщин возможно
попада- ние эритроцитов в мочу при кровянистых выделениях из половых путей.
–
Лейкоциты. Отсутствуют или выявляются единичные в поле зрения. Лейкоцитурию
(свыше 5
лейкоцитов в поле зрения) выявляют при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
–
Эпителий. Возможно обнаружение единичных в поле зрения кле- ток эпителия,
слущенного с различных отделов мочевыводящих путей: плоского (уретра), переходного
(лоханки, мочеточник, моче- вой пузырь). Почечный (канальцы) эпителий у здоровых людей
отсутствует. Повышенное количество в моче определенного вида эпителиальных клеток
может указывать на локализацию воспали- тельного процесса.
–
Цилиндры — слепки почечных канальцев белкового или клеточного состава.
Появление цилиндров в моче — важный признак заболевания почек. Только гиалиновые
цилиндры, состоящие из белка,
появивше- гося, например, в результате физической нагрузки, могут иногда присутствовать в нормальной моче.
–
Бактерии. В норме отсутствуют. Перед сбором мочи особое внимание уделяют
туалету наружных половых органов
Плацентарные гормоны:
Плацентарный лактоген определяют с 5–6-недельного срока беременности. Концентрация
плацентарного лактогена <4 мкг/мл при беременности более 30 нед указывает на ФПН,
угрожающую жизни плода
Эстриол обеспечивает рост и развитие матки в течение беременности. При нормально
развивающейся беременности продукция эстриола и его концентрация в крови нарастают в
соответствии с увеличением срока беременности.
Прогестерон. Снижение содержания прогестерона в крови наблюдается при угрозе
прерывания беременности, неразвивающейся беременности.
Тестостерон. Концентрация тестостерона в крови и амниотической жид- кости зависит от
возраста и пола плода.
Инструментальные методы исследования подразделяют на:
•
инвазивные:
–
амниоскопия;
–
биопсия хориона; – амниоцентез;
–
кордоцентез;
•
неинвазивные: – УЗИ;
–
допплерография;
–
фетальная кардиотокография (КТГ).
УЗ-скрининг беременных в нашей стране выполняют в сроки 11–14, 18–21 и 30–34 нед.
Наиболее точный эмбриометрический показатель в I триместре — КТР
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 5-й
недели (акушерский срок) в полости матки начинает визуали- зироваться плодное яйцо в
виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5–6 мм —
гестационный пузырек (gestational sac). В 6–7 нед возможно выявление эмбриона —
эхопозитивной полоски размером 6–7 мм. Наиболее точный эмбриометрический
показатель в I триместре — КТР (CRL — crown-rump length). При физиологической
беременности он, как правило, позволяет точно определить срок беременности (в среднем
погреш- ность составляет ±3 дня). Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки
беременности основана на регистрации его сердечной деятельности (с 6,5 нед) и
двигательной активности.
В 11–14 нед крайне важно выявление эхомаркеров хромосомных анома- лий —
воротникового отека (толщины воротникового пространства, nuchal translucency),
гипоплазии/отсутствия носовой кости (nasal bone), неиммунной водянки плода (nonimmune
fetal hydrops), несоответствия КТР эмбриона сроку беременности (discrepancy between CRL and
menstrual ages).
NB!
Наиболее точный эмбриометрический показатель в I триме- стре — КТР (CRL — crown-rump
length). Второе скрининговое УЗИ (18–21 нед) направлено на оцен- ку роста и анатомии
плода (выяв- ление пороков развития, маркеров хромосомных заболеваний, ЗРП);
локализацию, толщину и структуру плаценты, количество околоплодных вод (amniotic fluid
volume).
Третье УЗИ проводят в 30–34 нед с целью выявления пороков разви- тия с поздней
манифестацией, ЗРП, а также для оценки функционального состояния плода (оценка
двигательной и дыхательной активности, допплерометрия кровотока в системе
мать–плацента–плод)
Основные показания для допплеровского исследования кровотока в системе
мать–плацента–плод: 1.экстрагенитальные заболевания;
2.осложнения беременности; 3.перенашивание; 4.многоплодие.
Цель кардиомониторного наблюдения — своевременная диагностика нарушения
функционального состояния плода, что позволяет выбрать опти- мальные сроки и методы
родоразрешения.
Основные методы инвазивной пренатальной диагностики:
1.
биопсия хориона (11–13 нед);
2.
плацентоцентез (с 14-й недели);
3.
трансабдоминальный амниоцентез (17–20 нед);
4.
кордоцентез (20–22 нед).
Условия для инвазивных процедур, связанных с получением ткани плода:
1.
нормоценоз влагалища;
2.
отрицательные тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С;
3.
клинический анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормы;
4.
предварительное УЗИ.
Ведение беременности – это комплекс лечебно-диагностических мероприятий,
направленных на благополучное вынашивание и рождение здорового малыша.
При нормально протекающей беременности кратность обращений по беременности
должна быть не менее 7 раз (согласно приказу №572).
•
до 32 недели – 1 раз в месяц;
•
с 32-ой недели - 1 раз в 2 недели;
•
с 36-ой недели- 1 раз в неделю.
Ведение беременности в первом триместре
После первичного визита к врачу в течение следующих 10-14 дней рекомендуется пройти
все назначенные гинекологом клинические исследования. Ранняя диагностика (до 12
недель) позволяет выделить основные факторы риска, угрожающие нормальному
протеканию беременности и своевременно принять необходимые меры.
Стандартное общеклиническое обследование включает:
•
клинический анализ крови и мочи;
•
биохимический анализ крови;
•
коагулограмму;
•
кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В, С;
•
кровь на группу и резус-фактор;
•
анализ на TORCH- инфекции (Т- токсоплазмоз, О- другие инфекции, R - краснуха, Сцитомегаловирус, H - герпес);
•
анализ на ТТГ (тиреотропный гормон);
•
мазок на микрофлору;
•
мазки на половые инфекции (ПЦР-диагностика);
•
мазок на цитологию.
Пренатальный ультразвуковой скрининг с морфологическим исследованием
В I триместре в интервале 11-13 недель проводится пренатальный скрининг, направленный
на выявление рисков по хромосомной патологии плода.
Дополнительно, по показаниям, врач может рекомендовать пройти другие исследования:
НИПТ
(неинвазивный пренатальный тест) или при необходимости, инвазивную диагностику.
Ведение беременности во втором триместре
Согласно приказу, во II триместре, помимо стандартных клинических исследований крови и
мочи, назначается бактериологический посев мочи.
Также во втором триместре проводят морфологическое УЗИ плода. Обследование
проводят с 18 по 20 неделю. Оно направлено на полное исследование анатомических
структур плода. Данное исследование в ЕМС проводится врачом-экспертом.
В клинике ЕМС после морфологического УЗИ дополнительно может проводиться УЗИфетометрия измерение биометрических параметров плода, направленное на контроль темпов роста
плода. Во втором триместре будущей маме нужно пройти еще одно важное обследование –
тест на толерантность к глюкозе, направленный на выявление или исключение
гестационного сахарного диабета. Согласно стандартам, он выполняется с 24 по 28 недели.
Ведение беременности в третьем триместре
В III триместре в 30 недель повторяют основные общеклинические тесты:
•
клинический анализ крови и мочи;
•
биохимический анализ крови;
•
коагулограмма;
•
анализ на сифилис, ВИЧ, гепатиты B, C;
•
мазок на микрофлору;
•
посев на стрептококк группы В;
•
морфологическое УЗИ плода с допплерометрией;
•
кардиотокографию.
Перинатология как наука. Перинатальньная охрана плода и
новорожденного. Группы и факторы риска перинатальной
патологии.
Перинатология - раздел медицины, направленный на изучение жизни человека со 154 дней
беременности (с этого срока гестации возможно выживание родившегося плода в условиях
адекватной терапии) до 7 дней после рождения.
Перинатальная охрана плода.
Перинатальную охрану плода и новорожденного в первую очередь осуществляют женские
консультации, а также специализированные акушерские стационары и отделения
патологии беременных родильных домов, санатории для беременных женщин,
терапевтические общие и специализированные стационары, диспансеры, поликлиники для
взрослых и детей.
Обеспечение нормального внутриутробного развития плода и здоровья новорожденного
требует организации их перинатальной охраны по возможности с ранних сроков
беременности, когда оплодо- творенная яйцеклетка и эмбрион наиболее чувствительны к
различным вредным воздействиям факторов внешней и внутренней среды. Очень важно
своевременно выявить женщин, у которых высока вероятность гибели или повреждения
плода во время беременности и родов. При систематическом наблюдении, надлежащем
обследовании и оздоровлении беременных, рациональном ведении родов угроза для
плода и новорожденного значительно уменьшается. У женщин, которые взяты под
наблюдение в ранние сроки беременности, регулярно посещали врача, были полностью
обследованы и получали необходимое лечение, уровень перинатальной смертности в 2- 2,5
раза ниже ее уровня в целом. Пути перинатальной охраны плода:
1.
Оздоровление беременных, улучшение условий их труда и быта, соблюдение
санитарно- гигиенических требований, режима питания, отдыха, борьба с вредными
привычками - важнейшее
профилактическое мероприяте женской консультации в организации перинатальной
охраны плода и новорожденного.
2.
Социально-правовая раздел работы женской консультации - освобождение
беременных от ночных и сверхурочных работ, командировок, работ, связанных с подъемом
и переносом тяжестей сверх допустимых норм, перевод беременных на более легкую
работу и др.
3.
Отбор и направление беременных женщин в различные стационары для
госпитализации в профилактических и лечебных целях: около 30 % женщин, состоящих на
учете, нуждаются в госпитализации в отделения патологии беременных акушерских
стационаров и около 5 % должны оздоравливаться в отделениях санаторного или
полусанаторного типа. Большое значение имеет профилактическая госпитализация
беременных с экстрагенитальными заболеваниями в первом триместре беременности для
квалифицированного решения вопроса о возможности сохранения беременности.
4.
Развитие специализированной акушерско-гинекологической помощи, создание
перинатальных центров, которые предназначаются для оказания
высококвалифицированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи
женщинам группы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям. В центре
осуществляется пренатальная диагностика представляющих угрозу и патологических
состояний матери и плода, при необходимости проводится корригирующая терапия,
выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной
патологии, своевременно и адекватно проводится интенсивное лечение новорожденных, в
том числе недоношенных. Создание перинатальных центров на базе акушерских
стационаров, обеспечивающих организацию всей акушерской помощи в регионе с
использованием высокого уровня перинатальной технологии, является перспективным
резервом снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
5.
Профилактическая работа и правильное сексуальное воспитание молодежи.
6.
Повышение квалификации и обмен опытом врачей женских консультаций,
стационарной акушерской помощи, терапевтов, неонатологов, анестезиологов и других
специалистов.
Группы и факторы риска перинатальной патологии.
Группу риска определяют после клинического и лабораторного обследования беременной
при первом посещении женской консультации в ранние сроки гестации и в течение всего
периода наблюдения за ней. Степень риска устанавливается по наличию различных
вредных факторов, неблагоприятно влияющих на течение беременности и родов, развитие
плода и здоровье новорожденного.
Факторы перинатального риска:
1.
Социально- биологические: а) возраст матери: до 18 и старше 35 лет;
б) возраст отца старше 40 лет;
в) профессиональные вредности: у матери или отца;
г) вредные привычки: мать - курение, употребление алкоголя; отец - злоупотребление
алкоголем; д) массо-ростовые показатели матери: рост 150 см и меньше; масса тела на 25 %
выше нормы;
е) явка в женскую консультацию после 20 нед беременности; ж) экологическое
неблагополучие района проживания.
2.
Акушерско-гинекологический анамнез: а) число родов 4 и более; б) неоднократные
или осложненные аборты; в) оперативные вмешательства на матке и придатках; г) пороки
развития матки; д) бесплодие; е) невынашивание беременности; ж) неразвивающаяся
беременность; з) преждевременные роды; и) мертворождение; к) смерть в неонатальном
периоде; л) рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; м)
рождение детей с низкой или крупной массой тела; н) осложненное течение предыдущей
беременности (угроза прерывания, гестоз и др.); о) бактериально-вирусные
гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная
инфекция сифилис, гонорея и др.).
3.
Экстрагениталъные заболевания: а) сердечно-сосудистые: пороки сердца,
гипертензивные расстройства; б) заболевания мочевыделительных путей; в)
эндокринопатия; г) болезни крови; д) болезни печени; е) болезни легких; ж) заболевания
соединительной ткани; з) острые и хронические инфекции; и) нарушение гемостаза.
4.
Осложнения беременности: а) рвота беременных; б) угроза прерывания
беременности; в) кровотечение в I и II половине беременности; г) ОПГ-гестоз; д) маловодие;
е) многоводие; ж) плацентарная недостаточность; з) многоплодие; и) анемия; к) Rh- и
АВО-изосенсибилизация; л) обострение вирусной инфекции (генитальный герпес
цитомегаловирусная инфекция и др.); м) анатомически узкий таз; н) неправильное
положение плода; о) переношенная беременность; п) индуцированная беременность.
5.
Состояние плода: а) задержка внутриутробного развития; б) хроническая гипоксия;
в) аномалии развития; г) гемолитическая болезнь.
По наличию неблагоприятных факторов (признаков) перинатального риска выделяют
группы женщин с низким, средним и высоким риском. По мере увеличения количества
одновременно действующих неблагоприятных факторов нарастает степень
перинатального риска, т.е. утяжеляется течение беременности и родов, заболеваний плода
и новорожденного. Аналогично возрастает и перинатальная смертность.
Группы перинатального риска:
1.
Группа низкого риска. Количество вредных факторов не более 1-2. Беременные
практически здоровы и опасности для развития плода нет. Дети рождаются доношенными.
Оценка по шкале Апгар у большинства из них составляет 8-9 баллов. В периоде
новорожденности особых отклонений в состоянии здоровья детей не отмечается.
2.
Группа среднего риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет от
3 до 6 - это преимущественно экстрагенитальная и генитальная патология, ведущая к
различным осложнениям беременности. Перинатальный риск для плода и новорожденного
повышается при одновременном действии нескольких неблагоприятных факторов. У детей
этой группы женщин чаще наблюдаются различные соматические и неврологические
расстройства, которые, однако, носят негрубый транзиторный характер и к моменту
выписки проходят.
3.
Группа высокого риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет
более 6. Беременность часто осложняется угрозой прерывания, тяжелыми формами
гестоза, резко возрастает количество рождений недоношенных детей и детей с различной
соматической патологией. При установлении высокого перинатального риска необходимо
решать вопрос о целесообразности продолжения беременности, поскольку беременность у
таких пациенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери.
При сохранении беременности составляется индивидуальный план наблюдения с
использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.
Фетоплацентарная недостаточность: этиология, патогенез,
сложности диагностики, терапия, акушерская тактика.
Профилактика.
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – это нарушения в функционировании
плаценты. Она являет собой целый комплекс симптомов, которые проявляются в
результате сбоя гормональной, обменной, питательной или защитной функции плаценты.
Выделяют три основные группы причин, которые приводят к плацентарной
недостаточности и задержке внутриутробного развития плода:
Материнские:
•
генетические и конституциональные особенности матери;
•
гематологические и аутоиммунные нарушения;
•
социально-экономический и возрастной фактор;
•
хронические легочные, почечные, эндокринные или сердечно-сосудистые
заболевания;
•
несбалансированное питание;
•
курение, злоупотребление алкоголем и другие вредные привычки;
•
прием сильнодействующих лекарственных препаратов.
Плодовые:
•
генетические и конституциональные особенности плода;
•
внутриутробные инфекции;
•
хромосомные анеуплоидии;
•
патологии развития эмбриона (врожденные пороки сердечной мышцы, отсутствие
одной из артерий пуповины и пр.)
Маточно-плацентарные:
•
аномалии развития матки;
•
некроз плацентарных тканей из-за плохого кровоснабжения;
•
многоплодная беременность;
•
плацентарный мозаицизм.
В акушерстве по скорости развития нарушений выделяют первичную, развивающуюся
после 16 недели гестации и вторичную, проявляющуюся на поздних сроках. По
симптомокомплексу различают острую и хроническую формы. Патологию хронического
типа классифицируют на четыре стадии: компенсированная, декомпенсированная,
субкомпенсированная и критическая недостаточность. По объему нарушения
кровообращения выделяют три степени тяжести. Первая: легкая, с ненарушенным
плодо-плацентарным кровотоком. Вторая: с умеренными нарушениями кровотока Третья:
критическая, плодово-плацентарный кровоток нарушен, характеризуется замиранием
плода.
Диагностика ФПН
•
Измерение высоты стояния дна матки и окружности живота с целью оценки
роста и развития плода.
•
Оценка сердечной деятельности плода (КТГ) (компьютерная оценка, STV,
вариабельность базального ритма)
I.
Коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции:
Антиагреганты (дипиридамол, курантил, пентоксифиллин, трентал) Реокорректоры
(реоглюман, реосорбилакт) Венотоники (флебодиа)
Нитраты (нитроглицерин)
Вазодиляторы (галидор, но-шпа, эуфиллин, магнезии сульфат, папаверин)
Ноотропы (пирацетам, циннаризин, инстенон) Селективные бета 2-адреномиметики
(гинипрал)
Блокаторы Са2+ - каналов (нифедипин)
ІІ. Улучшение метаболизма в плаценте:
Гормональные препараты (утрожестан, прогестерон, сигетин) Метаболические препараты:
Нестероидные анаболические препараты (карнитин («Кардонат»), калия оротат,
рибоксин)
-
Энергетические субстраты и витамины
(аминокислоты (глутаминовая кислота, метионин), глюкоза, янтарная кислота (сукцинат
натрия, реамберин), кокарбоксилаза, витамин Е, витамин С, фолиевая кислота, витамин В6
кобамамид)
III.
Нормализация газообмена в системе мать-плод:
Кислородотерапия Антигипоксанты (актовегин, солкосерил, цитохром С, витамин Е)
IV.
Восстановление нарушенной функции клеточных мембран:
Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, трасилол, контрикал)
Гепатопротекторы (гепабене, липоевая кислота, эссенциале, гептрал, хофитол)
V.
Имунокоррекция:
Иммуноглобулин человеческий Иммуноглобулин плацентарный Иммуномодуляторы
(свечи
«Виферон», протефлазид)
«Подсадка» лимфоцитов мужа Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон)
VI.
Эфферентные методы:
Плазмоферез Плазмосорбция Гемосорбция
Акушерская тактика
Досрочное родоразрешение в течение 1 часа; Способ родоразрешения: – кесарево сечение.
Задержка роста плода. Этиология, диагностика, лечение, тактика
родоразрешения, профилактика.
Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают отставание размеров плода от
предполагаемых при данном сроке беременности.
ЭТИОЛОГИЯ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Факторы риска, способствующие задержке роста плода:
·
социальнобытовые (возраст менее 17 и более 30 лет, беременность вне брака,
профессиональные вредности, тяжёлый физический труд, эмоциональное
перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела матери менее 50 кг);
·
соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции,
экстрагенитальные заболевания);
·
акушерскогинекологические (инфантилизм, нарушения менструальной функции,
первичное бесплодие, гинекологические заболевания, аномалии матки, невынашивание
беременности в анамнезе, осложнённое течение предшествующих беременности и родов);
·
факторы, связанные с настоящей беременностью (токсикозы, гестоз, угроза
прерывания беременности, многоплодие);
·
плодовые (конституциональные, наследственные синдромы, внутриутробные
инфекции, аномалии развития плода).
Диагностика .
Диагностика задержки роста плода возможна с помощью наружного акушерского
исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым
методом диагностики задержки роста плода служит определение ВДМ, отставание
которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить
нарушение роста плода.
Более объективную информацию даёт ультразвуковая фетометрия, которая позволяет
установить диагноз, определить форму и степень задержки роста плода. Ультразвуковая
фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между
исследованиями должен составлять не менее двух недель.
Симметричная задержка роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение
всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречается у
10–30% беременных с синдромом ЗРП.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Тактика ведения беременности и родов при задержке внутриутробного развития плода
зависит от этиологии данной патологии, срока беременности, формы и степени
выраженности задержки роста плода и направлена на коррекцию нарушений в системе
мать-плацента-плод
Для оценки темпов роста плода и его функционального состояния на фоне проводимой
терапии необходимо проводить повторные УЗИ (через 7–14 дней) с допплерометрией
кровотока в системе мать-плацента-плод (каждые 3– 5 дней), а также кардиомониторное
наблюдение (ежедневно). Если на фоне проводимой терапии нормализуются темпы
прироста показателей развития плода и его функциональное состояние находится в
пределах нормы (компенсированная форма плацентарной недостаточности), можно
продлить беременность. Родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после
подтверждения зрелости лёгких плода.
При неэффективности лечения (отсутствие прироста показателей развития плода в
течение 2 нед) или ухудшении состояния плода (субкомпенсированная форма
плацентарной недостаточности: систолодиастолическое отношение в средней мозговой
артерии плода менее 2,2) необходимо досрочное родоразрешение, независимо от срока
гестации.
При декомпенсированной форме плацентарной недостаточности (ЗРП II и III степени,
отсутствие диастолического компонента кровотока и/или ретроградный кровоток в
артерии пуповины, выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ) показано
досрочное родоразрешение путём операции КС. При II степени ЗРП показания к
абдоминальному родоразрешению определяются состоянием плода и сопутствующей
акушерской патологией.
После рождения ребёнка с задержкой роста плода плаценту следует взвесить и
внимательно осмотреть для выявления инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных
пороков, определения места прикрепления пуповины. Плаценту необходимо отправить в
лабораторию патоморфологии для установления возможной причины задержки роста
плода.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Предгравидарная подготовка и устранение факторов риска задержки роста плода.
Многоплодная беременность. Этиология многоплодной
беременности. Классификация. Тактика родоразрешения.
Многоплодная беременность - беременность, при которой в организме женщины
развиваются два плода и более. В зависимости от числа плодов при многоплодной
беременности говорят о двойне, тройне, четверне и т.д.
Роды двумя плодами и более называются многоплодными.
Многоплодной беременности способствуют:
• возраст матери старше 30-35 лет,
• наследственный фактор (многоплодная беременность в родословной супругов и в
анамнезе),
• высокий паритет ( многорожавшие; Паритет (от лат. pario) – число родов в прошлом.
Еще есть гравидность – количество подтвержденных беременностей; беременная
женщина – gravida.)
• аномалии развития матки (удвоение),
• наступление беременности сразу после прекращения использования оральных
контрацептивов,
• при применении средств для стимуляции овуляции,
• при ЭКО.
Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными).
Дети из двуяйцевой двойни называются двойняшками (в зарубежной литературе "fraternal или not identical"), а дети из однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной
литературе - "identical").
"Двойняшки" могут быть как одно-, так и разнополыми, а "близнецы" бывают только
однополыми.
Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание
которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и
в обоих яичниках. В литературе описываются случаи "superfetation" (интервал между
оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и
"superfecundation" (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного
цикла, но в результате различных половых актов).
При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента,
каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками.
Межплодовая перегородка состоит из четырех слоев. Такая двуяйцевая двойня называется
бихориальной биамниотической.
При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся
плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворенной
яйцеклетки.
• Если деление происходит в течение первых 3 суток после оплодотворения (до стадии
морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты.
Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырех слоев.
Такая однояйцевая двойня также называется бихориальной биамниотической.
• Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3-8 суток после оплодотворения
(на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один
хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона.
Такой тип однояйцевой двойни называется монохориальным биамниотическим.
• При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются
один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е.
межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является
монохориальной моноамниотической.
• Результатом деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го
дня), когда уже сформированы зародышевые (эмбриональные) диски, являются
сросшиеся «сиамские» двойни. Название таким близнецам дают в зависимости от места
их соединения: краниопаги (голова), торакопаги (грудной отдел), омфалопаги (брюшной
отдел), пигопаги (ягодицы и нижние отделы позвоночного столба); возможны также
сочетания (торакоомфалопаги).
Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, а
монохориальной бывает только однояйцевая.
Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов.
Оптимальным методом родоразрешения при головном/головном предлежании обоих
плодов являются роды через естественные родовые пути
Тазовое предлежание первого плода у первородящих также является показанием к
кесареву сечению.
При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго плода методом
выбора являются роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный
поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.
При поперечном положении первого плода - кесарево сечение.
Поперечное положение второго плода в настоящее время многие акушеры считают
показанием к кесареву сечению на втором плоде, хотя при достаточной квалификации
врача комбинированный поворот второго плода на ножку с последующим его извлечением
не представляет трудности.
Важное значение для определения тактики ведения родов имеет четкое знание типа
плацентации
при монохориальной двойне наряду с высокой частотой антенатальной фето-фетальной
гемотрансфузии существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая
может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с
последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель). В связи с
этим не исключается возможность родоразрешения путем кесарева сечения.
Наибольший риск в отношении перинатальной гибели плода представляют роды при
монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного
ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо
специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдается
перекрут пуповин. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия
считается кесарево сечение в 33-34 нед беременности.
Путем кесарева сечения проводится также родоразрешение при сросшихся близнецах
при поздней диагностике этого осложнения.
При беременности тремя плодами и более также показано родоразрешение путем
кесарева сечения в 34-35 нед.
Вопрос о кесаревом сечении во время родов при многоплодной беременности может
встать и по другим причинам:
• выраженное перерастяжение матки крупными плодами (суммарная масса плодов 6 кг и
более) или в результате многоводия.
• стойкая слабость родовой деятельности,
• выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании,
• симптомы острой гипоксии одного из плодов,
• отслойка плаценты и др.
При ведении родов через естественные родовые пути необходимы тщательное наблюдение
за состоянием пациентки и постоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов.
Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во
избежание сдавления нижней полой вены.
После рождения первого плода производят наружное акушерское и влагалищное
обследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода.
Целесообразно также использование УЗИ.
При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская
околоплодные воды; в дальнейшем роды ведут, как обычно.
Во время многоплодных родов обязательно проводится профилактика кровотечения в
последовом и послеродовом периодах.
Многоплодная беременность определение. Осложнения со
стороны матери и плодов при многоплодной беременности.
Фето-фетальный трансфузионный синдром. Этиология,
диагностика, лечение.
Многоплодная беременность - беременность, при которой в организме женщины
развиваются два плода и более. В зависимости от числа плодов при многоплодной
беременности говорят о двойне, тройне, четверне и т.д.
Роды двумя плодами и более называются многоплодными.
ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.
Многоплодная беременность протекает с осложнениями у 70-85% женщин. Перинатальная
смертность при многоплодных родах в 3-4 раза выше, чем при одноплодных.
При многоплодии в I триместре беременности наиболее частыми осложнениями являются
угроза прерывания и рвота беременных. В 15-20% наблюдений при многоплодной
беременности происходит самостоятельная редукция одного из плодных яиц, которая
может быть обусловлена анэмбрионией (отсутствие эмбриона) или гибелью одного из
зародышей.
Наиболее частыми осложнениями во II и III триместрах при многоплодии являются угроза
прерывания и преждевременные роды, анемия беременных, гестоз, многоводие,
преждевременное излитие вод. Кроме того, при наличии в матке двух или более плодов
часто наблюдаются задержка роста плода или плодов, врожденные аномалии развития,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное
положение плода, трансфузионный синдром близнецов.
При многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений:
• синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ),
• обратная артериальная перфузия,
• внутриутробная гибель одного из плодов,
• врожденные аномалии развития одного из плодов,
• сросшиеся близнецы,
• хромосомные патологии одного из плодов.
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии - анастомозирующие сосуды между двумя
фетальными системами кровообращения. СФФГ осложняет 5-25% многоплодных
однояйцевых беременностей с монохориальным типом плацентации. Перинатальная
смертность при СФФГ достигает 60-100%.
Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от перераспределения крови
через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении. При СФФГ
артериовенозные анастомозы располагаются не на поверхности, а в толще плаценты и
практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона.
Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты
одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической
резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к
плоду-реципиенту.
Таким образом, состояние плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие
потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент
компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. Состояние
плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной
гиперволемией.
Диагностика СФФГ. Эхографическими признаками тяжелого СФФГ являются большой
мочевой пузырь у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и
"отсутствие" мочевого пузыря у плода-донора с анурией.
Его двигательная активность снижена при выраженном маловодии
В неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина (50 г/л и более)
в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более)
Лечение. Методом выбора в лечении тяжелой СФФГ является эндоскопическая лазерная
коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем (так
называемая соноэндоскопическая техника). Этот метод предполагает трансабдоминальное
введение фетоскопа в амниотическую полость плода-реципиента. Комбинация
ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп
позволяет обследовать хорионическую пластину вдоль всей межплодовой перегородки,
выявить анастомозирующие сосуды и произвести их коагуляцию. Оперативное
вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их
количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно
пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению
внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.
Альтернативным методом лечения является дренирование избыточного количества
амниотической жидкости из амниотической полости плода-реципиента. Этот
паллиативный метод лечения, который может применяться неоднократно в процессе
беременности, не устраняет причину СФФГ, но способствует снижению
внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно
прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты. Это в определенной мере
улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента. К положительным
эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности в
следствие снижения внутриматочного объема. Эффективность амниодренажа под
ультразвуковым контролем составляет 30-83%.
Обратная артериальная перфузия у двоен возможна только при монохориальной
беременности и представляет собой наиболее выраженное проявление СФФГ. В основе
этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод
(реципиент) развивается за счет плода-донора вследствие пупочных
артериоартериальныханастомозов. У плода-донора ("насоса"), как правило, не бывает
структурных аномалий, но обнаруживаются признаки водянки. Плод-реципиент
("паразитирующий") - всегда с множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью:
могут отсутствовать голова и сердце или выявляются значительные дефекты этих органов
(рудиментарное сердце). Прогноз для плода-донора также неблагоприятен: без
внутриутробной коррекции смертность достигает 50%.
Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору - это фетоцид
плода-реципиента (лигирование пуповины).
Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности возможна на
любом сроке гестации. Результатом этого может быть "отмирание" одного плодного яйца в
I триместре, что отмечается в 20% наблюдений, и "бумажный плод" во II триместре
беременности.
Частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в два раза превышает
таковую при бихориальной многоплодной беременности. Основными причинами поздней
внутриутробной гибели при монохориальной плацентации является СФФГ, а при
бихориальной - задержка роста плода/плодов и оболочечное прикрепление пуповины.
При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может
погибнуть и второй или происходит выкидыш. Однако в большинстве наблюдений
каких-либо неблагоприятных последствий для развития второго плода не бывает.
При гибели одного из плодов во II-III триместрах беременности возможно
преждевременное прерывание беременности вследствие выделения "мертвой" плацентой
цитокинов и простагландинов. У оставшегося в живых плода имеется высокий риск
повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие
перераспределения крови ("кровотечения") от живого плода в фетоплацентарный комплекс
погибшего.
При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальной
считается пролонгирование беременности. При монохориальном типе плацентации
единственный выход для спасения жизнеспособного плода - кесарево сечение,
произведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не
произошло повреждения головного мозга оставшегося в живых плода. При
внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних
сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора является немедленная
окклюзия пуповины мертвого плода.
Тактика ведения многоплодной беременности при врожденных аномалиях развития
одного из плодов зависит от выраженности порока, срока беременности на момент
диагностики и, что особенно важно, типа плацентации.
При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода
(внутрисердечное введение раствора хлорида калия под контролем УЗИ).
При монохориальной плацентации межплодовые трансплацентарные анастомозы
исключают возможность селективного фетоцида с использованием хлорида калия ввиду
опасности его попадания из циркуляции больного плода или кровотечения в сосудистое
русло живого плода.При монохориальной двойне используются другие методы фетоцида
больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии,
перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция, введение под
эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода.
Хромосомная патология при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого
плода) наблюдается с такой же частотой, как при одноплодной.
При диагностированной трисомии обоих плодов показано прерывание беременности;
при хромосомной патологии у одного из плодов возможен или селективный фетоцид
больного плода, или пролонгирование беременности без какого-либо вмешательства.
Тактика основывается на относительном риске селективного фетоцида, который может
стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода.
Пролонгирование беременности с вынашиванием заведомо больного ребенка возможно по
желанию беременной и членов ее семьи.
Сросшиеся близнецы - специфический порок развития при монохориальной
моноамниотической беременности. Эта редкая патология, ее частота составляет 1%
монохориальных двоен.
Среди сросшихся близнецов бывают торакопаги (сращение в области грудной клетки),
омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги
(сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и
нижних отделов копчика и крестца).
Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места и степени соединения и от
сопутствующих пороков развития. Для более точного установления потенциальной
возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, требуются дополнительные
методы исследования (эхокардиография и ядерно-магнитный резонанс).
При внутриутробно диагностированной сросшейся двойне показано прерывание
беременности, если диагноз установлен в ранние сроки. При возможности
хирургического разделения новорожденных и согласии родителей придерживаются
выжидательной тактики до достижения плодами жизнеспособности.
Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Физиологические изменения ССС во время беременности.
Патология сердечно-сосудистой системы занимает первое место среди экстрагенитальных
заболеваний у беременных. Наиболее значительными с точки зрения влияния на течение и
тактику ведения беременности и родов являются пороки сердца (врожденные и
приобретенные), гипертоническая болезнь, заболевания вен, тромбозы и тромбоэмболии
Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не
менее 3 раз.
Первую госпитализацию проводят в срок 8 – 12 нед. в дородовое отделение
специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение
многопрофильной больницы. Решается вопрос о сохранении или прерывании
беременности.
С этой целью, привлекая все необходимые диагностические методы, определяют степень
риска неблагоприятного исхода беременности. Л. В. Ванина (1961) предложила различать
четыре степени риска:
I степень – беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и
обострения ревматического процесса;
II степень – беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной
недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения
ревматического процесса;
III степень – беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками
преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков
активации ревматизма, при появлении мерцательной аритмии или легочной гипертензии;
IV степень – беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками
левожелудочковой или тотальной недостаточности, при наличии максимальных признаков
обострения ревматического процесса, мерцательной аритмии и тромбоэмболическими
проявлениями легочной гипертензии.
Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.
Вторая госпитализация в дородовое отделение в срок 28 – 32 нед. (период наибольших
гемодинамических нагрузок на сердце). В это время беременные нуждаются в проведении
кардиальной терапии и других лечебно-профилактических мероприятий.
Третья госпитализация осуществляется за 3 нед. до родов, она необходима для
подготовки беременной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана
ведения родов.
В современном акушерстве показания к проведению операции кесарева сечения у женщин
с приобретенными пороками сердца четко определены.
Кесарево сечение проводится в следующих случаях:
1. при активном ревматическом процессе;
2. при пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и при отсутствии
эффекта от активной медикаментозной терапии;
3. при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического
родоразрешения.
Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения следующих правил.
• Необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода;
• проводить адекватное обезболивание;
• при необходимости осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская
затяжных, быстрых или стремительных родов;
• производить раннее вскрытие плодного пузыря;
• укорачивать период изгнания (наложением акушерских щипцов укорачивают период
изгнания у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с
эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах. В остальных случаях
II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.);
• проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Родильницы с пороком сердца плохо переносят перестройку гемодинамики после
выключения маточно-плацентарного круга кровообращения, поэтому им сразу после
окончания родов вводят кардиотонические средства, а при митральной и аортальной
недостаточности кладут на живот тяжесть.
Принципы ведения послеродового периода те же, что и во время беременности.
Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при
нарастании явлений декомпенсации.
Физиологические изменения ССС во время беременности.
Кратко: Физиологическими изменениями гемодинамики: включают снижение общего
периферического сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса на 40-50%,
возрастание ОЦК на 40-60%, появление новой плацентарной системы кровообращения.
Подробно: Сердечно-сосудистая система во время беременности претерпевает
значительные изменения.
Периферическая вазодилатация (обусловленая вазодилатирующим действием оксида
азота, регуляция которого обеспечивается эстрадиолом и простациклином) приводит к
снижению общего периферического сосудистого сопротивления (с I триместра
беременности начинает снижаться диастолическое АД, во II триместре присоединяется
снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню) и к
компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%. Увеличение сердечного
выброса начинается с первых недель беременности (к 8 нед сердечный выброс возрастает
на 20%) и достигает максимума к 20-24 нед. В ранние сроки беременности это увеличение
происходит за счет возрастания ударного объема сердца, а к 20-24 нед - за счет повышения
ЧСС (физиологическая тахикардия беременных - ЧСС на 10-20 в минуту выше, чем вне
беременности). На сердечный выброс в поздние сроки влияет положение тела беременной:
у лежащей на спине женщины сдавление нижней полой вены беременной маткой
вызывает нарушение венозного возврата к сердцу с последующим снижением ударного
объема и сердечного выброса на 25%. Указанные выше изменения могут привести к
нарушению плацентарной перфузии и гипоксии плода (синдром сдавления нижней полой
вены).
Система кроветворения: в течение физиологической беременности изменяются ОЦК,
содержание форменных элементов крови и факторов свертывания.
ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%, достигая максимума к III триместру.
При многоплодной беременности ОЦК на 500 мл выше, чем при одноплодной.
Объем плазмы увеличивается по мере прогрессирования беременности, наиболее
значительное увеличение происходит к 34 нед.
На фоне преобладающего увеличения объема плазмы над объемом форменных элементов
наблюдается пониженная концентрация гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов.
Развивается так называемая физиологическая анемия беременных.
Для синтеза гемоглобина и некоторых ферментов во время беременности возрастает
потребность в железе (в 2-3 раза) и фолиевой кислоте (в 10-20 раз).
Возможны повышение уровня лейкоцитов в крови (до 9000- 15000 мкл-1) и сдвиг
лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм).
Количество тромбоцитов во время беременности, как правило, не меняется.
Система гемостаза находится в состоянии физиологической гиперкоагуляции (в первую
очередь для остановки кровотечения после рождения плода и плаценты).
Содержание факторов свертывания крови, особенно VIII, IX и X, повышено.
Концентрация фибриногена значительно повышена (до 50%).
Фибринолитическая активность крови снижена. Концентрация эндогенных
антикоагулянтов (антитромбин III и протеин С) снижена. Повышение свертываемости
крови, характерное для беременности, становится фактором риска венозных тромбозов.
Этому также способствует венозный стаз в нижних конечностях, обусловленный
расширением вен и замедлением кровотока в них.
Возможно варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой).
Недостаточность кровообращения: причины возникновения,
особенности течения у беременных. Показания к прерыванию
беременности. Особенности ведения родов
Сердечная недостаточность является серьезным осложнением различных заболеваний
сердца. Постоянная или временная недостаточность кровообращения возникает, когда
сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить метаболические потребности
организма. У беременных недостаточность кровообращения, чаще всего, возникает при
пороках сердца (приобретенных или врожденных), болезнях миокарда, хронических
заболеваниях легких. Наиболее критическими в плане развития сердечной
недостаточности являются 26-28 неделя беременности, когда физиологически
максимально увеличивается объем циркулирующей крови, сердечный выброс и
интенсивность работы сердца, а также роды и ранний послеродовый период вследствие
резких гемодинамических изменений.
Кислородное голодание при недостаточности кровообращения влечет за собой
расстройство всех видов обмена веществ. Поэтому женщин с заболеваниями сердца
(независимо от наличия сердечной недостаточности и общего состояния)
госпитализируют 3 раза: в 8-10 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о
возможности ее сохранения, в 28-30 нед – в период наибольшей гемодинамической
нагрузки на сердце и за 3 недели до срока родов – для подготовки к ним. Акушерская
тактика определяется состоянием женщины и плода, особенностями течения
беременности, анамнеза и состоянием основной кардиальной патологии. Большого
внимания требует третий период родов, так как именно в этот период происходят быстрые
изменения гемодинамики и внезапно развивается нарушение кровообращения.
Независимо от способа родоразрешения после родов существуют два критических
периода: с первых часов до 3-5 дня и к концу первой недели.
Вопрос о сохранении или прерывании беременности решает определением степени
риска неблагоприятного исхода беременности. Л. В. Ванина (1961) предложила различать
четыре степени риска:
I степень – беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и
обострения ревматического процесса;
II степень – беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной
недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения
ревматического процесса;
III степень – беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками
преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков
активации ревматизма, при появлении мерцательной аритмии или легочной гипертензии;
IV степень – беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками
левожелудочковой или тотальной недостаточности, при наличии максимальных признаков
обострения ревматического процесса, мерцательной аритмии и тромбоэмболическими
проявлениями легочной гипертензии.
Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.
У беременных с заболеваниями сердца роды лучше проводить с участием терапевта,
кардиолога, анестезиолога либо в специализированном родильном доме, либо в
акушерском стационаре многопрофильной больницы.
В родах следует избегать положения роженицы на спине, так как развитие синдрома
сдавления нижней полой вены может усугубить сердечную недостаточность при пороке
сердца. Для выявления ранних признаков декомпенсации проводят постоянный
мониторинг гемодинамики в течение родов (при тяжелых степенях требуется
катетеризация легочной артерии);
Метод и срок родоразрешения у пациенток с пороками сердца выбирают индивидуально.
Показаниями к досрочному родоразрешению служат неэффективность от терапии
сердечной недостаточности, стойкая легочная гипертензия, активный ревматизм. При
отсутствии выраженной сердечной недостаточности роды проводят через естественные
родовые пути; показания к кесареву сечению определяются акушерской ситуацией.
Кесарево сечение проводится в следующих случаях:
1. при активном ревматическом процессе;
2. при пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и при отсутствии
эффекта от активной медикаментозной терапии;
3. при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического
родоразрешения.
Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения следующих правил.
• Необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода;
• проводить адекватное обезболивание;
• при необходимости осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская
затяжных, быстрых или стремительных родов;
• производить раннее вскрытие плодного пузыря;
• укорачивать период изгнания, так как длительные потуги приводят к повышению
давления в правых отделах сердца и могут усугубить сердечную недостаточность
(наложением акушерских щипцов укорачивают период изгнания у женщин с митральным
стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями
декомпенсации при предыдущих родах. В остальных случаях II период укорачивается в
результате выполнения перинеотомии);
• проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Родильницы с пороком сердца плохо переносят перестройку гемодинамики после
выключения маточно-плацентарного круга кровообращения, поэтому им сразу после
окончания родов вводят кардиотонические средства, а при митральной и аортальной
недостаточности кладут на живот тяжесть.
Принципы ведения послеродового периода те же, что и во время беременности.
Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при
нарастании явлений декомпенсации.
Гипертоническая болезнь. Особенности течения беременности и
родов у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Артериальная гипертензия (АГ) при беременности — это повышение артериального давления
(АД), регистрируемое два и более раз в течение четырёх часов. Повышенными считаются цифры ≥
140 мм рт. ст. для верхнего (систолического) и ≥ 90 мм рт. ст. для нижнего (диастолического) АД.
Повышение АД может возникнуть при гипертонической болезни (ГБ) и при симптоматических
(вторичных) АГ.
ГБ не имеет одной причины, она является хроническим многопричинным заболеванием, которое
возникает из-за сочетания наследственной предрасположенности и приобретённых факторов. К
приобретенным факторам риска относятся частые стрессы, избыточное потребление соли, диабет,
ожирение, повышение липидов крови, малоподвижность и курение.
Вторичные (симптоматические) АГ обычно имеют одну причину повышения АД: заболевания
почек или почечных сосудов, заболевания эндокринных желёз, поражения нервной системы и
другие.
Беременность не является причиной появления ни ГБ, ни вторичных АГ, но высокая нагрузка на
сердечно-сосудистую систему во время беременности, родов и в послеродовом периоде может
послужить причиной выявления или обострения уже существующих в организме женщины
сердечно-сосудистых проблем.
Симптомы неосложнённой артериальной гипертензии у беременных неспецифичны:
●
●
●
●
●
головная боль;
сердцебиение;
тошнота;
чувство нехватки воздуха;
слабость.
Они могут наблюдаться как при других заболеваниях, не связанных с повышением АД, так и во
время совершенно нормальной беременности.
При наличии осложнений АГ отмечаются симптомы со стороны пораженных органов-мишеней:
●
●
●
●
●
сердце — нарушения сердечного ритма, боли в сердце, одышка, отёки;
мозг — ухудшение интеллектуальных способностей, головокружения, неврологические
нарушения;
глаза — нарушения зрения, вплоть до слепоты;
периферические артерии — зябкость конечностей, непостоянная хромота;
почки — ночные мочеиспускания, отёки.
Помимо прочего, при беременности могут возникнуть специфические опасные осложнения АГ,
связанные с тяжёлой патологией мелких сосудов — преэклампсия и эклампсия. Преэклампсия
может ничем себя не проявлять, кроме высокого АД и белка в моче, а может выражаться
неспецифическими симптомами со стороны разных органов и систем организма. Эклампсия
проявляется судорожными приступами с потерей сознания.
Уровень АД зависит от многих параметров организма: тонуса сосудов, объёма циркулирующей
крови, скорости выталкивания крови из сердца, растяжимости стенок аорты и других факторов.
Эти параметры регулируются условно на трех уровнях: центральном, сосудистом, почечном.
Классификация и стадии развития гипертензии при беременности
АГ при беременности классифицируют по времени её обнаружения, степени повышения АД и
стадиям.
По времени обнаружения АГ выделяют:[1]
●
●
●
●
хроническую АГ — выявлена до беременности или в первые 20 недель беременности,
подразделяется на ГБ и вторичную АГ;
гестационную АГ — выявлена после 20-й недели беременности;
хроническую АГ, осложнённую преэклампсией — хроническая АГ и выявление белка в
суточной моче ≥ 3 г/л;
преэклампсию/эклампсию. Преэклампсия – наличие гестационной АГ и выявление белка в
моче ≥ 3 г/л за сутки, подразделяется на умеренно выраженную и тяжёлую. Эклампсия —
судороги на фоне преэклампсии.
Для беременных существует особая классификация степени повышения АД, определяемой по
наиболее высокому уровню систолического (верхнего) или диастолического (нижнего) АД:
●
●
●
нормальное АД: систолическое < 140 и диастолическое < 90;
умеренная АГ: систолическое 140-159 и/или диастолическое 90-109;
тяжёлая АГ: систолическое ≥ 160 и/или диастолическое ≥ 110.
Стадии определяются для ГБ и зависят от наличия осложнений:
●
●
●
I стадия — осложнений нет;
II стадия — появление изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней
(сердце, сосуды, головной мозг, глаза, почки);
III стадия — наличие ассоциированных клинических состояний, то есть грубой
органической патологии органов-мишеней (инфаркт, стенокардия, инсульт, почечная
недостаточность, кровоизлияние в сетчатку глаза, отёк Осложнения гипертензии при
беременности
Риски для матери и ребёнка:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
плацентарная недостаточность;
синдром задержки роста плода;
внутриутробная гибель плода;
гибель ребёнка в раннем послеродовом периоде;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
акушерские кровотечения;
эклампсия;
тяжёлые жизнеугрожающие нарушения свертывающей системы крови;
острое почечное повреждение;
●
●
●
●
отёк лёгких;
кровоизлияние и отслойка сетчатки;
инсульты
зрительного нерва).
Обследование женщин с АГ во время беременности
При выявлении АГ у беременной проводят обследование с целью уточнения
происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматических АГ;
определения тяжести гипертензии; выявления сопутствующих органных нарушений,
включая состояние органов-мишеней, плаценты и плода.
Сбор анамнеза. Тщательно собранный анамнез у беременной в I триместре позволяет
получить информацию о течении хронической АГ, выявить факторы риска, симптомы,
характерные для вторичной АГ. Обращают внимание на перенесенные заболевания,
наследственность, результаты прошлых обследований, употребление ЛС, связь АД с
беременностью и др.
Осмотр: обращают внимание на наличие асимметрии развития верхних и нижних частей
тела, характер оволосения, ожирение и его тип, лунообразное лицо, экзофтальм, состояние
щитовидной железы, деформацию суставов и др.
Измерение веса, роста, вычисление индекса массы тела.
Обследование сердечно-сосудистой системы:определение размеров сердца, патологических
шумов, признаков сердечной недостаточности, исследование состояния пульса на периферических
артериях, измерение АД на обеих руках и ногах (для исключения коарктации аорты).
Лабораторная диагностика
Основные лабораторные анализы, назначаемые беременным с гипертонией:
●
●
●
●
общий анализ мочи;
клинический анализ крови;
гематокрит (отношение объёма эритроцитов к объёму жидкой части крови);
определение уровня печеночных ферментов, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке
крови.
Для выявления преэклампсии все беременные должны быть обследованы на наличие протеинурии
(белка в моче) на ранних сроках. Если по результатам тест-полоски ≥1, то необходимо
незамедлительно выполнить дальнейшие обследования, например выявить соотношение
альбумина и креатинина в разовой порции мочи.
Инструментальная диагностика
Также при АГ во время беременности проводят:
●
●
●
●
●
электрокардиографию;
исследование сосудов глазного дна;
УЗИ сердца;
УЗИ маточных артерий (на 20-й неделе беременности);
УЗИ надпочечников
Диагностические лабораторные и функциональные параметры преэклампсии (ПЭ)
Преэклампсия – характерный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели
беременности. Проявляется повышением АД и протеинурией (появлением белка в моче) ≥ 0,3
г/сут.
Эклампсия – судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин
с преэклампсией.
Лечение гипертензии при беременности
Целями лечения артериальной гипертензии у беременных являются:
●
●
●
предупреждение осложнений, связанных с повышением АД;
сохранение беременности;
нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение.
Существует два способа лечения артериальной гипертензии при беременности:
●
●
амбулаторное;
стационарное — требуется при:
— гестационной АГ (АД ≥ 140/90 на сроке ≥ 20 недель беременности);
— гипертоническом кризе (быстрое повышение АД ≥ 170/110);
— преэклампсии (АД ≥ 140/90 + белок в моче);
— эклампсии (судороги).
Виды амбулаторного лечения:
●
●
немедикаментозное — нормализация образа жизни и питания;
медикаментозное — приём лекарственных препаратов под наблюдением врача и контролем
АД.
Немедикаментозное лечение:
●
●
●
●
●
●
прекращение курения;
нормальная сбалансированная диета без ограничения употребления соли и жидкости;
умеренная регулярная аэробная физическая нагрузка;
ежедневные прогулки на свежем воздухе;
достаточное количество времени для отдыха (8-10-часовой ночной сон, желателен
1-2-часовой дневной отдых);
снижение массы тела в период беременности не допустимо, но необходимо следить за
прибавкой веса. Важно знать индекса массы тела (ИМТ) до беременности, он
рассчитывается путём деления веса (кг) на рост в квадрате (кв м). В зависимости от ИМТ
до беременности рекомендуется допустимая физиологическая прибавка в весе (см. таблицу
ниже).
Тактика ведения беременных с различными формами АГ
Цель лечения беременных с АГ различного генеза – предупредить развитие осложнений у
матери и плода, обусловленных высоким уровнем АД, при беременности и в процессе
родов. Фармакотерапия, по возможности, должна быть патогенетической и обеспечивать
органопротекцию. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности будет
способствовать также максимальному снижению общего риска ССЗ в отдаленном периоде.
У женщин с хронической АГ, сопровождающейся поражением органов мишеней, а также
требовавшей до наступления беременности приема больших доз антигипертензивных
препаратов, терапия АГ в период беременности должна быть продолжена.При хронической
АГ при отсутствии поражения органов-мишеней в первой половине беременности на фоне
возможного физиологического снижение уровня АД до нормальных величин
антигипертензивная терапия может быть временно приостановлена.
В дальнейшем при повышении АД до 150/95 мм рт.ст. лечение необходимо возобновить. В
настоящее время не существует подтвержденных в клинических исследованиях данных по
оптимальному уровню АД либо тому или иному классу антигипертензивных препаратов,
использование которых уменьшало бы частоту развития ПЭ у женщин с хронической АГ.
Гестационная АГ беременности) может потребовать госпитализации пациентки для
наблюдения,
уточнения
диагноза,
исключения
возможного
развития
ПЭ.
Антигипертензивная терапия начинается немедленно. В случае отсутствия
прогрессирования заболевания и при стабильных функциональных показателях плода,
умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за
пациенткой может проводиться амбулаторно еженедельным контролем за ее состоянием.
Как и при хронической АГ, целью антигипертензивной терапии прогрессирования
гипертензивного синдрома, поскольку отсутствуют данные о том, что снижение уровня АД
до каких-либо определенных величин способно уменьшить риск развития ПЭ.
При первых признаках ПЭ пациентка должна быть немедленно госпитализирована и
дополнительно обследована для уточнения состояния плода, лабораторных показателей
крови и мочи с целью определения тяжести заболевания и акушерской тактики.
Антигипертензивное лечение при ПЭ необходимо проводить под постоянным наблюдением
за состоянием способствует прогрессированию у него функциональных нарушений. У
женщин с умеренно выраженной ПЭ до 34 недель беременности может быть использована
медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается
тщательным наблюдением за состоянием матери и плода и завершается подготовкой к
родам и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении
заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность на 2 недели.
Обследование проводится ежедневно с оценкой общего самочувствия женщины,
объективного статуса, данных лабораторных исследований, а также с обязательным
контролем за состоянием плода. Контроль уровня АД в течение дня осуществляется
неоднократно. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано
немедленное родоразрешение.
При развитии ПЭ на фоне хронической АГ применяются те же принципы, что и при ПЭ
без предшествующей АГ. Однако у пациенток с хронической АГ в случае присоединения
ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими
исходно повышенного уровня АД. При этой форме АГ чаще применяется комбинированная
антигипертензивная терапия.
Артериальная гипертония у беременной во всех случаях способствует развитию различных
осложнений у матери и плода. Однако наибольшую опасность представляют ПЭ
(независимо от уровня АД) и тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.). В этих случаях
вероятность отслойки плаценты, быстрого прогрессирования АГ с поражением
органов-мишеней, развития инсульта у матери, преждевременных родов либо замедления
роста плода резко возрастает. В связи с этим принципы ведения пациенток с умеренной и
тяжелой АГ кардинально отличаются.
При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) в клинических исследованиях не было
доказано положительное влияние проводимой антигипертензивной терапии на течение
беременности и ее исходы. Не выявлено снижения риска развития ПЭ, перинатальной
смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей.
Однако лечение умеренной АГ предупреждает формирование тяжелой АГ. При тяжелой
АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше) основной целью проводимой антигипертензивной
терапии является предотвращение, в первую очередь, цереброваскулярных осложнений у
матери.
Клинически наиболее значимо повышение систолического АД до 160 мм рт.ст. и выше
из-за опасности развития геморрагического инсульта. Антигипертензивная терапия в этой
ситуации должна начинаться немедленно. Показана госпитализация пациентки,
мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и
инструментальных методов исследования.
Сахарный диабет и беременность. Классификация. Особенности
течения и ведения беременности и родов. Влияние беременности
на течение основного заболевания.
Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний,
характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции
инсулина, его действия или сочетания этих факторов (ВОЗ, 1999). Общим звеном
патогенеза всех типов сахарного диабета является инсулиновая недостаточность. При
сахарном диабете тип 1 имеется абсолютная инсулиновая недостаточность, при сахарном
диабете тип 2, гестационном диабете и симптоматическом диабете, который встречается
при некоторых эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, гиперадренокортицизм,
соматотропинома, феохромоцитома), преобладает относительная инсулиновая
недостаточность на фоне инсулинорезистентности
Инсулин продуцируется β-клетками островков поджелудочной железы.
Инсулиновая недостаточность приводит к повышению уровня глюкозы в крови
(гипергликемии), выделению ее с мочой (глюкозурии), обезвоживанию (дегидратации) и
жажде (полидипсии). Усиленный липолиз сопровождается повышенным образованием
кетоновых тел и выделением их с мочой (кетонурией). Неконтролируемая гипергликемия
может привести к кетоацидотической коме (чаще при сахарном диабете тип 1) или
гиперосмолярной коме (чаще при сахарном диабете тип 2).
Сахарный диабет (СД) тип 1 – аутоиммунное заболевание, приводящее к разрушению
β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, развивается, как правило, в
детском и подростковом возрасте, требует обязательного лечения инсулином. Сахарный
диабет тип 1 встречается у 0,1 – 0,3 % женщин репродуктивного возраста.
Сахарный диабет тип 2 обычно возникает у людей старше 30 лет, нередко на фоне
ожирения. Для лечения больных с сахарным диабетом тип 2 применяется субкалорийная
диета (при наличии ожирения) или сочетание диеты с приемом сахаропонижающих
средств, реже с инсулинотерапией. Начальная стадия сахарного диабета тип 2
обозначается термином « нарушение толерантности к глюкозе» и выявляется с помощью
пробы на толерантность к глюкозе (ПТГ). В норме через 2 ч после пероральной глюкозной
нагрузки (75 г) гликемия не превышает 7,8 ммоль/л (ВОЗ, 1999). Ориентировочная частота
встречаемости сахарного диабета тип 2 среди женщин репродуктивного возраста
составляет 1 – 2 %.
Сахарный диабет оказывает неблагоприятное действие на течение беременности на
всем ее протяжении. В первом триместре беременность часто (в 13,0 – 36,0 %)
осложняется угрозой невынашивания. Невынашивание беременности чаще происходит у
женщин с предшествующей гормональной недостаточностью яичников и при
декомпенсации сахарного диабета. Вторая половина беременности у 60 – 80 % больных
осложняется гестозом. К особенностям течения гестоза у больных сахарным диабетом
следует отнести его раннее развитие, преобладание гипертензивных форм и относительно
низкую эффективность проводимой терапии. Наличие и выраженность микрососудистых
осложнений сахарного диабета коррелирует с тяжестью гестоза и степенью плацентарной
недостаточности. Неудовлетворительный контроль гликемии также способствует
развитию гестоза. Лечение гестоза любой степени должно проводиться в условиях
специализированного стационара совместно с эндокринологом. Применение сульфата
магния при наличии выраженных диабетических микрососудистых осложнений
ограничено, а при почечной недостаточности сульфат магния противопоказан. Лечение
начинают с внутривенной инфузии 10 мл 25 % раствора сульфата магния. При хорошей
переносимости последующая доза может быть увеличена вдвое.
Госпитализация в специализированный акушерский стационар показана беременным
женщинам с сахарным диабетом при декомпенсации диабета и при появлении осложнений
беременности. В стационаре применяют принцип «двойного ведения» больных
эндокринологом и акушером-гинекологом. Обычно необходимы 2 – 3 госпитализации в
течение беременности:
1. На ранних сроках в стационар направляют женщин, не подготовленных к беременности.
Во время этой госпитализации проводится нормализация свойственных диабету
метаболических нарушений и решается вопрос о принципиальной возможности
сохранения беременности.
2. Госпитализация при сроке беременности 20 – 24 нед. приходится на период возрастания
инсулинорезистентности, требующего адекватного увеличения доз инсулина. Во время
этой госпитализации проводится также профилактика и лечение гестоза.
3. Госпитализация при сроке беременности 32 – 34 нед. предполагает коррекцию доз
инсулина, лечение осложнений беременности, получение информации о размерах и
состоянии плода (эхография, КТГ), определение ориентировочного срока и способа
родоразрешения. При ГД первая госпитализация проводится сразу после постановки
диагноза для выбора лечения (диетотерапия или диетотерапия в сочетании с
инсулинотерапией). Декомпенсация диабета любого типа, особенно с развитием
кетоацидоза, требует экстренной госпитализации для оказания неотложной помощи.
Отрицательное влияние гипергликемии и гиперкетонемии на ранних стадиях беременности
проявляется увеличением частоты пороков развития плода (диабетическая эмбриопатия).
У плодов от беременных с сахарным диабетом в 2 раза чаще встречаются анэнцефалия,
пороки сердечно-сосудистой системы (дефект межжелудочковой и межпредсердной
перегородки, комбинированные пороки сердца), атрезия ануса. Это диктует необходимость
строгого контроля гликемии с этапа планирования беременности.
Во второй половине беременности влияние сахарного диабета на развитие плода
сводится к развитию диабетической фетопатии, существенным признаком которой
является макросомия. Повышенный уровень глюкозы в крови беременной женщины с
декомпенсированным сахарным диабетом вызывает гипергликемию у плода и
гиперплазию β-клеток его поджелудочной железы. Гиперсекреция инсулина поджелудочной
железой плода ответственна за развитие симптомокомплекса диабетической фетопатии.
Избыток инсулина приводит к увеличению размеров плода и плаценты, тормозит
созревание центральной нервной системы, сурфактантной системы легких, коры
надпочечников, кроветворной системы. При этом гипертрофия одних органов (сердца,
надпочечников, печени, почек) может сочетаться с уменьшением размеров других (мозга,
вилочковой железы). При ультразвуковом исследовании на диабетическую фетопатию
указывает двойной контур тела, возникающий вследствие избыточного отложения
подкожного жира.
Другим фактором, оказывающим неблагоприятное действие на развитие плода, является
наличие микрососудистых диабетических осложнений, нарушающих формирование и
функционирование плаценты. В отдельных случаях плацентарная недостаточность у
больных сахарным диабетом может приводить к гипотрофии плода. Выраженная
макросомия наиболее часто развивается при декомпенсированном сахарном диабете тип 1
и тип 2 без диабетических микрососудистых осложнений и при гестационном диабете.
Нарушение транспортной функции плаценты может завершиться антенатальной гибелью
плода.
Ведение больных сахарным диабетом в родах
Оптимальным сроком родоразрешения при всех типах диабета считается доношенный
срок беременности (38 нед.). Показаниями со стороны матери к досрочному
родоразрешению является тяжелый, не поддающийся терапии гестоз, прогрессирование
диабетической нефропатии и диабетической ретинопатии. В большинстве случаев
досрочное родоразрешение проводится в связи с появлением признаков нарушения
жизнедеятельности плода. Выбор оперативного способа родоразрешения определяется в
основном акушерскими факторами (тяжелый гестоз, прогрессирующая гипоксия плода,
предлежание плаценты, макросомия плода). Показанием к оперативному родоразрешению
является прогрессирование диабетической пролиферативной ретинопатии. Частота
родоразрешения путем кесарева сечения при сахарном диабете тип 2 составляет 22 – 55 %,
при сахарном диабете тип 1 достигает 80 %. В родах при наличии крупного плода у матери
имеется высокий риск травматизации мягких родовых путей, у плода возникает риск
дистоции плечиков и перелома ключицы. В случае родоразрешения через естественные
родовые пути инсулин короткого действия вводят подкожно (доза снижается в 2 – 2,5 раза),
начинают инфузию 5 % раствора глюкозы. Во втором периоде родов переходят на введение
10 % раствора глюкозы. Накануне операции кесарева сечения уменьшают дозу
продленного инсулина, вводимого на ночь (обычно на 20 – 30 %). В день операции подкожно
вводят инсулин короткого действия (доза снижается в 2 – 2,5 раза) и начинают
внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы в объеме 600 мл в течение 4 – 6 ч.
Начиная со вторых суток послеродового периода больная переводится на базис-болюсную
инсулинотерапию. Новорожденные с диабетической фетопатией имеют характерный
«кушингоидный» внешний вид: большая масса тела (более 4000 г), утолщенный слой
подкожной жировой клетчатки, пастозные и цианотичные кожные покровы. Основные
нарушения, выявляемые в неонатальный период, – это респираторный дистресс-синдром,
гипогликемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия. В послеродовом периоде в течение
первых суток исчезает из циркуляции ПЛГ, к третьим суткам – плацентарные стероидные
гормоны, нормализуются повышенные во время родов уровни АКТГ, кортизола,
катехоламинов в крови. Все это приводит к резкому повышению чувствительности к
инсулину в первые 2 дня после родов. С третьих суток потребность в инсулине постепенно
возрастает и к 5 – 7 дню достигает исходного (до беременности) уровня. Подавление
лактации противопоказано лишь больным с тяжелой диабетической нефропатией,
сопровождающейся почечной недостаточностью, с пролиферативной ретинопатией,
требующей неотложного оперативного лечения. Декомпенсация диабета в послеродовом
периоде может способствовать возникновению инфекционных осложнений (эндометрит,
мастит и др.). Больным гестационным диабетом, получавшим инсулинотерапию во время
беременности, после родов введение инсулина прекращают. Всем больным ГД
рекомендуют проведение ПТГ через 6 мес. после родоразрешения. При ненарушенной
толерантности к глюкозе пробу в дальнейшем повторяют каждый год для своевременной
диагностики диабета тип 2.
Гестационный сахарный диабет. Диагностика. Лечение. Тактика
родоразрешения.
Гестационный сахарный диабет (гестационный диабет, ГСД) — распространённое осложнение
беременности, при котором у женщины, вынашивающей ребёнка, значительно повышается
уровень глюкозы (сахара) в крови, развивается гипергликемия.
Как правило, гипергликемию впервые выявляют во втором триместре беременности, при этом у
женщины нет сахарного диабета в анамнезе.
Избыток глюкозы в крови при гестационном сахарном диабете обладает токсическим действием и
разрушает стенки кровеносных сосудов, нервные волокна и внутренние органы.
Беременность — один из факторов риска развития гестационного диабета и других форм диабета.
Во время беременности нарастает инсулинорезистентность — основная причина развития ГСД.
Такое состояние усугубляется при увеличении калорийности рациона, снижении физической
активности и избыточной прибавке веса.
После родов такой диабет может пройти самостоятельно. Однако нередко через несколько лет у
женщины развивается хронический сахарный диабет 1-го или 2-го типа. Кроме того, у ребёнка
также повышается риск заболеть диабетом в будущем.
Развитие ГСД связано с генетической предрасположенностью. Она "активируется" под
воздействием множества факторов риска:
●
избыточный вес или ожирение до беременности (увеличивает риск ГСД в 1,77-5,55 раза);
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
чрезмерная прибавка в весе во время беременности;
приверженность западной диете — употребление фастфуда и другой пищи, богатой
углеводами, транс-жирами;
дефицит микроэлементов;
возраст матери — в основном патология возникает с 25 лет, а также при первых родах
после 35 лет и позже;
отягощённый семейный анамнез по нарушениям углеводного обмена — наличие
родственников, которые болели сахарным диабетом 2-го типа или ожирением;
ГСД в анамнезе самой пациентки;
отягощённый акушерский анамнез — синдром поликистозных яичников, мертворождение
или хроническое невынашивание беременности (больше трёх самопроизвольных абортов в
I или II триместрах беременности);
макросомия (рождение крупного ребёнка) и пороки развития у ранее рождённых детей;
глюкозурия — выведение из организма глюкозы вместе с мочой;
курение во время беременности (увеличивает риск ГСД в два раза)
Симптомы гестационного сахарного диабета:
●
●
●
●
сильная жажда,
слабость,
частое мочеиспускание,
постоянное сильное чувство голода,
Вторичные симптомы гестационного сахарного диабета:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
зуд кожи,
тошнота,
рвота,
боль в животе,
сухость во рту,
мышечная слабость,
затуманенное зрение,
плохо заживающие раны,
онемение пальцев на руках или ногах,
головная боль.
частые инфекции мочевыводящих путей или грибковые инфекции.
Осложнения гестационного диабета у ребёнка:
●
●
●
●
диабетическая фетопатия — симптомокомплекс, который включает избыточную массу
тела, дыхательные расстройства, врождённые аномалии развития и стойкое снижение
сахара в крови;
врождённые пороки развития;
макросомия плода (вес более 4 кг) — приводит к увеличению плеч ребёнка: они не
соответствуют размерам таза матери, из-за этого во время родов возникают серьёзные
травмы;
мертворождение.
Диагностика гестационного сахарного диабета
Для постановки диагноза ГСД необходимо собрать жалобы, которые могут быть связаны с
повышением глюкозы крови, уточнить данные о наследственной предрасположенности к
сахарному диабету 2-го типа, наличии ГСД в предыдущие беременности, о пороках развития
плода, многоводии в предыдущие беременности, весе детей при рождении в предыдущие
беременности. Значение имеет наличие у беременной артериальной гипертензии, синдрома
поликистозных яичников, а также дислипидемии (нарушений липидного обмена).
Рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак при первом обращении
беременной к врачу любой специальности (акушеру-гинекологу, терапевту, врачу общей практики)
на сроке с 6-7 до 24 недели. Диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного
определения гликемии.
●
Глюкоза (в крови).
проведение дополнительного обследования беременной при выявлении глюкозы венозной плазмы
натощак ≥7,0 ммоль/л для исключения/подтверждения манифестного сахарного диабета
Рекомендуется проведение перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы
между 24-й и 28-й неделями всем беременным женщинам без прегестационного сахарного
диабета, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине
беременности или не проводилось обследование на ранних сроках беременности для выявления
ГСД
Лечение гестационного сахарного диабета
У большинства пациенток основой терапией являются строгая диета и физическая нагрузка.
Необходимо сбалансировать рацион питания, полностью исключив углеводы с высоким
гликемическим индексом, легкоусваиваемые углеводы, транс-жиры.
Нужно осуществлять постоянный контроль гликемии и кетоновых тел в моче для своевременного
выявления кетонурии и дальнейшей коррекции питания.
Очень важны дозированные аэробные физические нагрузки не менее 150 минут в неделю для
улучшения показателей гликемии (ежедневная ходьба после еды по 10-15 минут и перед сном при
отсутствии противопоказаний).
Врачи рекомендуют вести дневник самоконтроля, куда беременная записывает показатели уровня
глюкозы капиллярной крови, особенности питания, время и тип физической активности.
Ежедневный самоконтроль гликемии должен осуществляться до конца беременности с целью
оценки компенсации углеводного обмена (каждый день от 4 до 8 раз в сутки согласно назначениям
лечащего врача).
При настораживающих показателях, отраженных в дневнике самоконтроля, врач может
назначить инсулинотерапию.
Беременным с ГСД не следует принимать пероральные сахароснижающие препараты, чтобы
избежать неблагоприятного их воздействия на плод.
Тактика родоразрешения у беременных с ГСД определяется в 36 недель. Врач ориентируется на
наличие акушерских осложнений со стороны матери и плода.
После родов у всех пациенток с ГСД инсулинотерапия отменяется, а измерение уровня глюкозы
венозной плазмы натощак проводится в течение двух суток после родов.
Родоразрешение
● Рекомендуется определить тактику родоразрешения в 36 недель в зависимости от наличия
акушерских осложнений со стороны матери и плода у беременных с ГСД для оптимальной
маршрутизации и своевременной госпитализации (64).
Материнские осложнения
● преэклампсия, ГАГ
● протеинурия, вызванная беременностью
● Другие акушерские осложнения
Осложнения плода
● диабетическая фетопатия, многоводие
● макросомия
● дистресс плода
● задержка роста плода
Родоразрешение путем кесарева сечения беременных с ГСД по проводится по общепринятым в
акушерстве показаниям, а также при наличии диабетической фетопатии при предполагаемой массе
плода ≥ 4500г в сроке 38-39 недель беременности при отсутствии неосложненных
самопроизвольных родов крупным плодом в анамнезе в связи с риском дистоции плечиков для
профилактики родового травматизма матери и плода (70). Досрочное родоразрешение у
беременных с ГСД проводится только по общепринятым в акушерстве показаниям (30).
Рекомендуется проводить кардиотокографию при начале родовой деятельности у беременных с
ГСД с переходом на прерывистый режим наблюдения за состоянием плода при нормальных
показателях в соответствии с протоколом ведения родов для своевременного выявления дистресса
плода (72).
При проведении индукции родов инфузией окситоцина или проведении эпидуральной аналгезии постоянный кардиотогографический контроль.
● Рекомендуется обезболивание родов проводить согласно действующим протоколам у рожениц с
ГСД для профилактики осложнений в родах
Рекомендуется проводить контроль гликемии в родах (в лаборатории или по портативному
глюкометру) только у беременных, которые получали инсулинотерапию, в режиме 1 раз каждые
2-2,5 часа у беременных с ГСД для своевременной диагностики гипо- и гипергликемии во время
родов (74, 75).
Комментарии: Если беременная перед началом родовой деятельности ввела инсулин
пролонгированного действия, в родах возможно развитие клинической или лабораторно
подтвержденной гипогликемии, которая требует дополнительного приема легкоусваиваемых
углеводов (сок, сахар) или внутривенного введения раствора глюкозы.
● Рекомендуется отмена инсулинотерапии после родов у всех пациенток с ГСД с целью
профилактики гипогликемий (21, 51).
● Рекомендуется измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак в течение первых двух
суток после родов всем женщинам с ГСД с целью уточнения наличия возможного нарушения
углеводного обмена (21).
● Рекомендуется проведение ПГТТ через 4-12 недель после родов при уровне глюкозы венозной
плазмы натощак <7,0 ммоль/л для реклассификации степенитнарушения углеводного обмена по
категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак,
СД) в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным
диабетом (76).
Комментарии: В выписном эпикризе из роддома необходимо указывать сроки проведения ПГТТ
после родов. Всем женщинам, перенесшим ГСД, необходимо рекомендовать модификацию образа
жизни.
Физиологические роды. Определение. Предвестники родов.
Нормальный прелиминарный период. Периоды родов.
Физиологические роды – это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без
осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный
ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в
удовлетворительном состоянии.
ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ
В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к
родам, - "предвестники родов". К ним относятся:
• "опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки
во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного
пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);
• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая
поступь");
• выпячивание пупка;
• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);
• повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в
центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до
родов);
• снижение двигательной активности плода;
• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем
схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);
• выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой
пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких
надрывов краев зева);
• "созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с
использованием видоизмененной шкалы Бишопа.
Таблица 9.1. Шкала оценки "зрелости" шейки матки
Признаки
0 баллов
1 балл
2 балла
Консистенция
шейки матки
Плотная
Размягчена, но в области
внутреннего зева уплотнена
Мягкая
Длина шейки матки
Больше 2 см
1-2 см
Меньше 1 см и
сглажена
Проходимость
канала, зева
Наружный зев
закрыт,
пропускает
кончик пальца
Канал шейки проходим для
одного пальца, но определяется
уплотнение
в
области
внутреннего зева
Больше
одного
пальца,
при
сглаженной шейке
более 2 см
Кпереди
Срединное
Положение шейки Кзади
по отношению к
проводной оси таза
В отличие от шкалы Бишопа в данной таблице не учитывается отношение головки к плоскостям
таза.
При оценке 0-2 балла - шейка считается "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов
- "зрелой".
Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности
нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу
живота и в поясничной области.
Роды разделяют на три периода:
●
●
●
период раскрытия,
период изгнания,
последовый период.
Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность
организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера
плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил
и др.
Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна около 10 часов, у
повторнородящих - 7-8 часов. Стремительными являются роды у первородящих
продолжительностью 4 часа, у повторнородящих - 2 часа. Быстрые роды соответственно 5-6 часов
и 3-4 часа.
I период: - 8-10 часов у первородящей; 6-8 часов у повторнородящей;
II период: - первородящие - 45-60 мин; повторнородящие - 20-30 мин;
III период - 5-15 мин, максимум 30 мин.
I период родов - период раскрытия шейки матки до степени, достаточной для изгнания плода из
полости матки, т. е. на 10 см. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а
потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются
одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и
сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева.
У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие
шейки.
Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час.
Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса
плодного пузыря. Головка, опускаясь и прижимаясь ко входу в малый таз, со всех сторон
соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего
сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на
передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный
пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Во время
схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв
плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки.
Оптимальное -спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки 7-8 см у
первородящей, а у повторнородящей - 5-6 см. Большему напряжению околоплодного пузыря
способствует продвижение головки по родовому каналу.
Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия.
При несостоятельности плодных оболочек вóды отходят раньше. Преждевременным считается
отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним - в первом периоде родов, но до
оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят
передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.
Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с
интервалом не более 15 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и
головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью
раскрыта (на 10 см), схватки - каждые 3-4 мин по 60 с, и начинаются потуги, воды отошли, и
головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно.
II период родов - период изгнания начинается после полного раскрытия зева и заканчивается
рождением ребенка. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин
продолжительностью почти минуту. Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает
внутриматочное давление, а затем и внутрибрюшное давление.
К схваткам присоединяются потуги-рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой
мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять - усиливать или ослаблять.
Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно
напрягаются, внутриутробное давление возрастает. II период родов заканчивается рождением
ребенка. Продолжительность его 30-60 мин у первородящих и 20- 30 мин у повторнородящих. В
течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные
схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее
тужиться. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и
задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в
мышцах.
III период - последовый период. После рождения плода начинается третий период родов –
последовый (15-20 мин). В III периоде родов происходит:
●
●
Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.
Изгнание отслоившегося последа из половых путей.
Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие
отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).
Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые
возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.
Выравнивается дыхание у женщины, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к
исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную
окраску.
Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений.
Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.
После рождения последа матка резко сокращается.
Родовой акт, уровни регуляции родового акта. Схватка
определение, механизм и характеристика схватки.
Родовой акт- это сложный многозвеньевой физиологический акт.
Уровни регуляции родового акта:
1 кора больших полушарий
2 подкорковые структуры (гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система,
ретикулярная формация)
3 гормоны фетоплацентарного комплекса
4 спинной мозг и вегетативная нервная система
5 эффекторное звено – гладкомышечная клетка миометрия
6 активная роль плода.
1 Уровень - кора больших полушарий.
Здесь расположены центры, имеющие отношение к регуляции родов, локализующиеся в
лобных и височных долях.
К моменту родов развивается разлитое торможение, и на его фоне формируется доминанта
родов.
Доминанта родов – это стойкий однополушарный очаг возбуждения, который
обеспечивает координацию всех функций организма, играющих ведущую роль в
обеспечении родового акта, при одновременном подавлении других функций, не имеющих
важного значения в процессе родов.
От локализации доминанты родов зависит частота осложнений. При локализации ее в
левом (мыслительном) полушарии частота осложнений значительно ниже, чем при
локализации в правом (эмоциональном) полушарии.
ЦНС осуществляет высшую, тонкую регуляцию родового акта. Любые функциональные
изменения в ЦНС могут быть причиной нарушения сократительной деятельности матки.
2 Уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная
формация
характеризуется значительным повышением функциональной активности накануне родов.
Это проявляется в резком повышении секреции окситацина (в 100 раз и выше).
Окситоцин – это нейрогормон, октопептид, который вырабатывается в
паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса.
По портальной системе он поступает в заднюю долю гипофиза, откуда выбрасывается в
кровь.
Точкой приложения его действия является гладкомышечная клетка миометрия.
Через специальные белки-рецепторы на цитоплазматической мембране при участии АТФ,
эстрогенов и кальция он снижает потенциал покоя клетки, генерируется потенциал
действия, появляется способность к спонтанному возбуждению и сокращению.
Подобно окситоцину действуют простагландины, брадикинин и серотонин.
3 Уровень – плацента.
С 37 недели беременности в плаценте резко снижается секреция гормонов-протекторов
беременности, повышается секреция эстрогенов, при этом меняется их качественный
состав (снижается неактивная фракция – эстрон, эстриол, резко повышается активная
фракция - эстрадиол).
Таким образом, снижается прогестерон-эстрогеновый коэффициент.
4 Уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система.
Все отделы матки имеют двойную иннервацию (симпатическую – из симпатического
ствола и парасимпатическую иннервацию от 2-4 крестцового корешка).
В дне и теле матки преобладают продольные мышечные волокна, здесь располагаются
альфа-адренорецепторы.
В нижнем сегменте и шейке преобладают циркулярные волокна, здесь располагаются
бетта-адренорецепторы.
Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин)
высвобождаются из связанных форм и проникают в гладкомышечные клетки,
взаимодействуя с адренорецепторами.
Норадреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в продольной мускулатуре,
вызывая ее сокращение.
Адреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в циркулярной мускулатуре,
вызывая ее расслабление.
Таким образом, оказывается одновременное и разноплановое действие на мускулатуру.
Парасимпатическая иннервация в дне и теле матки менее выражена.
Ацетилхолин, взаимодействуя с рецепторами вызывает сокращение циркулярной
мускулатуры.
Схватка- это скоординированное сокращение различно расположенных мышечных
пучков.
Механизм схватки:
1. возбуждение симпатической нервной системы- происходит выделение
норадреналина и адреналина
2. систола схватки- это одновременное сокращение продольной мускулатуры дна тела
матки и активное расслабление циркулярной мускулатуры
3. возбуждение парасимпатической системы- выделение ацетилхолина
4. диастола схватки- это активное сокращение циркулярной мускулатуры шейки и
нижнего сегмента
Схватка характеризуется следующими показателями:
1. Базальный тонус- это минимальное давление в миометрии, регистрируемое вне
схватки (при беременности оно равно 3-5 мм рт ст, в родах – 10-12 мм рт ст).
2. Интенсивность (сила)- это максимальное давление в миометрии, регистрируемое на
высоте схватки (в 1 периоде родов она равна 50-60 мм рт ст, во 2 периоде – 90-110
мм рт ст).
3. Частота- это количество сокращений за 10 минут: в начале 1 периода – 1-2 схватки
за 10 минут, в конце 1 периода – 4-4,5 схватки, во 2 периоде – 5-5,5 схваток за 10
минут.
4. Продолжительность- это постоянная величина – 90-120 секунд (1/3 времени
приходится на систолу схватки и 2/3 – на диастолу).
5. Периодичность- это величина интервалов между соседними схватками. Интервалы
должны быть одинаковыми.
6. Болезненность зависит от: порога болевой чувствительности; функционального
состояния ЦНС (при перевозбуждении парасимпатического отдела схватки более
болезненны); от наличия или отсутствия гипоксии в матке.
5 Уровень – гладкомышечная клетка миометрия.
При доношенной беременности она имеет веретенообразную форму, длину 500-900 мкм.
В цитоплазме по периферии расположены миофибриллы – это нити актина и миозина,
которые в нейтральном состоянии соединены тропаниновыми мостиками.
Эстрогены вызывают повышение проницаемости мембран для натрия и калия, что ведет к
деполяризации и в клетку устремляется кальций.
Кальций соединяется с тропанином, снимает его блокирующее действие, происходит
сближение нитей, они скручиваются, утолщаются и укорачиваются.
При этом изменяется форма клетки. Отщепляется группа фосфора от АТФ, обеспечивая
энергию для сокращения. К концу сокращения волокна возвращаются в исходное
состояние.
В паузу идет ресинтез белка.
6 уровень – плод.
С 38 недели беременности начинаются процессы старения плаценты, формируется
биологическая модель хронической гипоксии плода в результате несоответствия функции
плаценты возрастающим потребностям плода.
Характерны следующие изменения:
1. централизация кровообращения
2. редукция периферического кровообращения (особенно скелетной мускулатуры)
3. происходит деструкция тканей, что ведет к накоплению миоглобина в крови плода.
Затем он поступает в околоплодные воды (максимальный его уровень за 12-24 часа
до начала родов).
Миоглобин – это источник для синтеза простагландинов, которые являются
утеротониками.
Роды – это акт самоспасения плода в дискомфортных условиях.
Механизм сглаживания шейки матки и открытия маточного зева у
перво и повторнородящих
Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих неодинаков. У
первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева.
При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал
отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие
шейки матки, при котором полость матки и влагалище представ- ляют собой единую
родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит
одновременно и параллельно с укорочением шейки матки
При полном или почти полном открытии маточного зева разрывается плодный пузырь.
Этому способствует комплекс причин:
1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности
схваток;
2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения
внутриматочного давления и снижение сопротивляемости их на разрыв;
3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при
полном или почти полном раскрытии. Если плодный пузырь вскрывается при неполном
раскрытии шейки матки, то роль раздражителя рецепторов внутреннего зева выполняет
предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек
плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. В этих случаях его необходимо
вскрыть, чтобы не нарушать физиологическое течение родов.
Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов. Начинается II
период родов – период изгнания (промежуток времени от полного раскрытия шейки матки
до рождения плода), во время которого происходит рождение плода.
Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного
предлежания. Приемы акушерского пособия.
Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым
путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по
родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные
движения.
Затылочное предлежание - такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом
состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в
затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании
может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции,
задний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов
располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного
сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. Иногда наблюдается
асинклитическое вставление головки. Асинклитизм может быть передним, когда головка
вставляется передней теменной костью глубже, чем задней (стреловидный шов
располагается ближе к мысу), и задним, когда головка вставляется задней теменной костью
глубже, чем передней (стреловидный шов ближе к лонному сочленению). В дальнейшем,
при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на
плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся
здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и
различных движений плода.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу
биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода).
Первый момент - сгибание головки. Стреловидный шов располагается в поперечном или
слегка в одном из косых размеров входа таза. Шейная часть позвоночника сгибается,
подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается
над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается
ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на
головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на
стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного
предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый
таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во
вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в
одном из косых его размеров.
Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода, продолжая
свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему
продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и
начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее
переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по
боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки
отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в
дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка
устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому
каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических
родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового
канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в
нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается
своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение
нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо
происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок,
темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.
Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в
малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким
тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е.
двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером
переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода
полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища
плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке.
При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при
второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между
передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза
образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит
сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса
плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается
копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней
спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть
туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой,
легко освобождается.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов
кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается
под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех
затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.
Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при
котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами
образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы
и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности
формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.
При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у
лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.
Первый момент – сгибание головки плода. Стреловидный шов устанавливается
синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом
(вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или
вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом,
что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим
средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве,
расположенная между большим и малым родничками.
Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Стреловидный шов из косых
или поперечного размеров делает поворот на 45 или 90 , так, что малый родничок
оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит
при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода
малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.
Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда головка подходит
границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения,
происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в
результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.
Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя
поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил
головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо,
обращенное к лону.
Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Происходит так
же, как и при переднем виде затылочного предлежания.
Оказание акушерского пособия.
Ручное пособие - «защита промежности», или «поддерживание промежнос­ти». Все
манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как
правило, стоит справа от роженицы.
Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию го­ловки. Чем
больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей
окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше
растягивается промежность и меньше сдавливается тка­нями родового канала сама головка.
Задерживая разгибание головки, принимающий роды врач (акушерка) способствует ее
прорезыванию в согнутом состоя­нии окружностью, соответствующей малому косому
размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью,
соответствующей прямому размеру (34 см).
Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется
на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу)
располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому
продвижению по родовому каналу.
Второй момент - выведение головки из половой щели вне потуг. Цель этого момента —
как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возмож­но вне потуг, а не на
высоте их.
Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно
растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся голов­кой. Головка
постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют
преждевременному разгибанию головки (как описа­но в первом моменте).
Чередование первого и второго моментов ручного пособия осуществляется до тех пор,
пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Растяжение
промежности и сдавливание головки быстро нарастают. Повышает­ся опасность травмы
промежности и травмирования головки плода.
Третий момент - уменьшение напряжения промежности. Цель этого мероприятия - сде­лать
промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей,
«заимствованных» с соседних областей (ткани больших половых губ). Благо­даря этому
уменьшается сила давления мягких тканей промежности на голов­ку, что способствует
бережному ее рождению. Кроме того, повышается сопро­тивляемость тканей промежности
на разрыв из-за улучшения в ней кровообращения.
Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области
левой большой половой губы, а большой палец - к области правой. Складка между
большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверия влагалища.
Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших поло­вых губ, низводят книзу по
направлению к промежности. Одновременно ладонь этой же руки бережно поддерживает
промежность, придавливая ее к прорезы­вающейся головке. Поскольку напряжение
промежности уменьшается, кровооб­ращение в ней восстанавливается, а следовательно,
повышается сопротивляе­мость тканей на разрыв.
Левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы
левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее стре­мительное
продвижение.
Четвертый момент - регулирование потуг. Этот момент пособия осуществля­ется тогда,
когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Угроза разрыва
промежности и чрезмерного (давления головки максимально возрастают. В это время
необходимо умело регулировать потуги - выключать или ослаблять их, когда они
нежелательны, и вызывать их при необходимости. Когда головка устанавливается
теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фик­сируется под нижним
краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто ды­шать: в таком состоянии
невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими
руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно
освобождают теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая
рука в это время медленно припод­нимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это
время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над
промежностью показы­вается сначала лоб, затем личико и подбородок.
Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища пло­да. После
рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом со­вершается внутренний
поворот плечиков и наружный поворот головки. Во вре­мя прорезывания плечевого пояса
самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковому сочленению и
осторожно сводят промеж­ность с заднего плечика. Если плечики самостоятельно не
рождаются, головку захватывают руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и
левой височно-щечным областям плода). При этом головку вначале отклоняют кзади от
проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет
переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку плода и приподнимают
ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой сдвигают
промежность с заднего плечика и береж­но выводят его из половой щели (чтобы не
нарушить целость ключицы плода и промежности). После освобождения плечевого пояса
в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих
рук, и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и
бережному рождению.
Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение
кожи промежности, появление трещин), необходимо провести перинеотомию либо
эпизиотомию, ибо резаная рана заживает лучше, чем рваная с размозженными краями.
Срединная эпизиотомия (перинеотомия) – срединный разрез промежности в сторону
ануса.
Латеральная эпизиотомия – разрез на одной или двух сторонах по направлению к
внутренней поверхности бедра, глубиной не менее 2 см
Первый туалет новорожденного.
Первый туалет новорожденного производит акушерка в родильном зале сразу после
рождения ребенка.Туалет новорожденного включает:
• обработку глаз;
• двухмоментное отсечение пуповины;
• обработку кожи (по показаниям);
• определение антропометрических данных.
Для чего и как производят обработку глаз новорожденного?
Первичная обработка глаз может проводиться только новорожденным из группы риска
возникновения инфекционных заболеваний глаз. Тщательно вымыв и обработав спиртом
руки, акушерка протирает веки ребенка стерильным ватным шариком (отдельным для
каждого глаза), затем, слегка оттянув нижнее веко, вводит в конъюнктивальный мешок
тетрациклиновую или эритромициновую мазь, для чего применяют только
индивидуальные упаковки. ВОЗ признает возможность использовать в практике оба
подхода в зависимости от местной специфики.
Обработку пуповинного остатка производят в 2 этапа.
Первый этап: в конце 1-й минуты после рождения ребенка или после прекращения
пульсации на пуповину накладывают два зажима Кохера. Зажимы размещают на
расстоянии 10 см от пупочного кольца и 2-3 см друг от друга. Специальной обработки
пуповины антисептиками не требуется. Пуповину пересекают между зажимами.
Марлевую салфетку на пуповинный остаток не накладывают. Во время данной процедуры
ребенок находится в кожном контакте с матерью.
Второй этап: после отделения ребенка от матери акушерка снимает «грязные» перчатки,
вновь моет руки с мылом под струей теплой воды, обрабатывает их антисептическими
средствами и надевает стерильные перчатки. Остаток пуповины протирает салфеткой,
смоченной 96% спиртом и туго отжимает указательным и большим пальцами. Затем в
специальные щипцы (щипцы Роговина) (рис. 7.28) вкладывают металлическую скобку,
между браншами щипцов захватывают остаток пуповины так,
чтобы нижний край скобки был расположен на расстоянии 0,5-0,7 см от кожной части
пупочного кольца (по максимальному выступу кожи), после чего щипцы смыкают до
замыкания затвора. Пуповину отсекают над скобкой. На пуповинный остаток может быть
наложен пластиковый зажим. Пуповинный остаток ничем не обрабатывают, содержат в
сухости и чистоте, и он отпадает естественным путем.
Перед переводом новорожденного из родильного зала необходимо проверить
правильность наложения скобки. При появлении кровяных выделений из пуповинного
остатка следует туже зажать скобку.
С какой целью отсечение пуповины и обработку пуповинного остатка производят
двухмоментно, в два этапа?
Двухмоментное отсечение пуповины предусмотрено для того, чтобы акушерка после I
этапа обработала руки асептическим раствором и окончательный II этап проводила в
асептических условиях.
Как производят обработку кожи новорожденного?
Туалет кожи растительным маслом не проводят. Остатки сыровидной смазки в
естественных складках кожи снимают после 12 ч жизни. В некоторых случаях осторожно
обрабатывают загрязненные участки головы и тела тампоном, смоченным водой.
Сыровидная смазка обладает защитными, антибактериальными и иммунологическими
свойствами для кожи только что родившегося ребенка. Как измеряют антропометрические
данные?
Взвешивание новорожденного производят на медицинских весах. Перед взвешиванием
ребенка лоток протирают дезинфицирующим раствором. Ребенка взвешивают завернутым
в стерильную пеленку.
Рост ребенка, окружности головы и груди измеряют с помощью стерильной клеенчатой
ленты, длина которой затем определяется сантиметровой лентой, прикрепленной на борту
пеленального стола. Окружность головы измеряют по линии надбровных дуг до малого
родничка, окружность груди - по линии, проходящей через
соски.
По окончании измерения новорожденного заполняют медальон с указанием фамилии и
имени матери, пола ребенка, даты и часа родов.
Оценка новорожденного по шкале Апгар.
Оценка складывается из суммы баллов и нормой считается оценка новорожденного при
рождении по шкале Апгар 7-10 баллов. Эти баллы складываются из оценки по 5 важнейшим
показателям: сердцебиение, дыхание, тонус мышц, цвет кожи и рефлексы .
1. Если частота сердцебиения у малыша 100 ударов в минуту и более, то ему выставляется 2
балла. При частоте сердцебиения менее 100 ударов в минуту новорожденный оценивается
по этому критерию в 1 балл.
2. В норме при рождении новорожденный ребенок должен закричать сразу и громко и
критерий дыхания оценивается в 2 балла. В случае, если крик малыша слабый, а дыхание
неровное оценка проводится в 1 балл.
3. Третьим критерием является оценка мышечного тонуса новорожденного. Чем ритмичнее
и четче движения малыша, тем выше оценка по этому параметру. Активные движения
оцениваются в 2 балла. Если конечности лишь слегка согнуты, а движения вялые и редкие,
ставится 1 балл.
4. Цвет кожных покровов в норме у новорожденного от бледно- до ярко-розового, что
оценивается в 2 балла. Если у малыша имеется синюшность или бледность кожных
покровов, то ставится оценка в 1 балл.
5. И последним пятым критерием является оценка рефлексов. Если малыш кричит,
гримасничает, всячески двигается, чихает, то определенно заслуживает 2 балла. Если
рефлексы вялые, то ставится оценка 1 балл.
Оценка по бальной системе по шкале Апгар новорожденному ребенку врач неонатолог
проводит в родильном зале сразу после рождении на неонатальном столике с подогревом. В
электронную систему неонатального столика автоматически заложен таймер, который
работает в трех режимах: часы, таймер и Апгар. Результаты обследования по шкале Апгар в
обязательном порядке вносятся в историю развития новорожденного, в выписной эпикриз и
выписку из родильного дома.
Признаки доношенного и зрелого плода.
Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его
физического развития
Понятие доно­шенности плода определяется сроком его пребывания в матке с
момента зачатия до родов.
Доношенным считается плод , родившийся после 37т недель гестации с массой
тела500г и более ( в среднем 3500 г )и длиной 35 см и более ( в среднем 50-52
см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает
конечностями, издает громкий крик.
Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет
кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа ,волосы на голове длиной 2-3 см .
Пушок сохранен только на плечевом поясе в верхнем отделе спины; пупочное
кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У
мальчиков яички опу­щены в мошонку , у девочек малые половые губы и клитор
прикрыты большими половыми губами.
Признаки зрелости плода. О зрелости родившегося младенца судят по
со­вокупности ряда признаков.
1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 — 52 см
(колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 — 3500 г (ко­леблется от
2600 до 5000 и выше).
Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее
отражает степень зрело­сти плода.
Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей ро­ждаются
более крупными, чем не­сколько десятилетий назад. Это связано с улучшением
материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В
соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных боль­ше, чем в
прежние годы (средний рост 50 см, масса тела 3000 г).
На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном пи­тании
дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост
мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса де­тей меньше),
число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих
родах), на­следственные и другие факторы. Рост плода замед­ляется при многих
заболеваниях матери, особенно протекаю­щих в тяжелой форме. Отставание
массы тела и роста связано с нарушением условий пита­ния и газообмена плода,
интоксикацией, гипертермией и другими
возникающими при заболева­ниях матери.
неблаго­приятными
факторами,
Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок.
При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете
нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост),
что обусловлено возникновением патологических процес­сов.
Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и
меньше — незрелыми. Определе­ние зрелости или незрелости новоро­жденных,
имеющих длину в пределах 45 — 47 см, производится в каждом слу­чае на
основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости
таких детей произво­дится акушером и педиатром совместно. При отсутствии
данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, при­чем
новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым.
2. У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находит­ся на
середине между лобком и мече­видным отростком.
3. Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой
хорошо развит, на коже ос­татки сыровидной смазки; пушок есть только на
плечах и верхней части спинки; длина волос на головке дос­тигает 2 см,
ногти заходят за кончики пальцев.
2. Ушные и носовые хрящи упругие.
2. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и
клитор прикрыты боль­шими половыми губами.
3. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от­крыты,
он хорошо берет грудь.
Головка зрелого плода. Изучение формы и размеров голо'вки плода имеет особо
важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка
первой проходит родовой канал, совершая ряд последова­тельных движений —
поворотов.
Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруд­нения при
прохождении через родо­вые, пути. После рождения головки ро­довые пути обычно
достаточно подготовлены для продвижения туло­вища и конечностей плода.
Изучение головки имеет важное значение для диагности­ки и прогноза родов: по
распо­ложению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.
Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соеди­нены
прочно. Кости черепной части го­ловки соединены фиброзными перепон­ками,
которые определяют известную подвижность и смещаемость по отно­шению друг к
другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в
местах пере­сечения швов носят название роднич­ков. Кости в области родничков
также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые
пути, швы и роднички позволяют ко­стям черепа заходить друг за друга. Кости
черепа легко гнутся. Особенности строения костей придают головке пластичность,
она может изме­нять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через
родовые пути.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной
затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение
имеют следующие швы (рис. 25).
Сагиттальный (стреловидный) шов соединяет пра­вую и левую теменные кости;
спереди шов переходит в передний родничок, сзади — в задний.
Лобный шов находится между лобными костями; имеет такое же направление, как
и стреловидный шов.
Венечный шов соединяет лобные кости с теменны­ми, проходит перпендикулярно к
стреловидному и лобному швам.
Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.
В области соединения швов располагаются род­нички(пространства, сво­бодные от
костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички.
Передний (большой) родничок находится на месте соединения сагиттального,
лобного и венечного швов, имеет ромбовид­ную форму. От переднего родничка
отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагитталь­ный, вправо и влево —
соответствующие отделы венечного шва.
Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором
сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную
форму; от заднего родничка отхо­дят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и
влево — соответствующие от­делы ламбдовидного шва.
Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два те­менных, два
лобных.
Размеры головки зрелого плода .
1. Прямой размер — от надпереносья, глабеллы , до затылоч­ного бугра 12 см.
Окружность головки, соответствующая прямому размеру , 34 см.
2. Большой косой размер — от подбо­родка до затылочного бугра 13—13,5 см.
Окружность головки, соот­ветствую­щая этому размер, 38 — 42 см.
3. Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого
родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру ,
32 см.
4. Средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы воло­систой
части лба 10 см. Окружность го­ловки, соответ­ствующая этому размеру, 33
см.
5. Отвесный, или вертикальный, размер— от верхушки темени (макушки) до
подъязычной области 9,5 —10 см. Окружность головки, соответствующая
этому размеру, 32 см.
6. поперечный размер - наи­большее расстояние между теменными буграми 9,25
— 9,5 см.
7. Малый поперечный размер — расстоя­ние между наиболее отдаленными
точками венечного шва 8 см.
Размеры туловища.
1. Размер плечиков— поперечник плечевого по­яса 12 см. Окружность плечевого
пояса 35 см.
2. Поперечный размер ягодиц 9 — 9,5 см. Окружность 28 см .
Роды при разгибательных предлежаниях головки
(передне-головное предлежание, лобное предлежание, лицевое
предлежание).
К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические
акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко
устанавливается в той или иной степени разгибания. Это разгибание, в свою
очередь,приводит к изменениям механизма родов. При физиологических родах в этот
момент происходит сгибание головки.
Степени разгибания головки: I - переднеголовное предлежание; II - лобное
предлежание; III - лицевое предлежание
При разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная,
которая и поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного
пространства
Особенности механизма родов целесообразно разбирать отдельно для каждой из трех
степеней разгибания.
РОДЫ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ - I СТЕПЕНЬ
РАЗГИБАНИЯ ГОЛОВКИ
Диагноз ставят при влагалищном исследовании: большой родничок определяется ниже
малого, по проводной оси таза. Диагностике помогает также наличие заднего
вида.Основным отличием родов при переднеголовном предлежании является длительное
течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и
страдание плода (гипоксия).
Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность и неонатальная
заболеваемость значительно выше, чем при физиологических родах. Нередкими
осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода.
Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки, промежности).
РОДЫ ПРИ ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ - II СТЕПЕНЬ РАЗГИБАНИЯ ГОЛОВКИ
Лобным предлежанием называется вариант разгибательного предлежания головки, при
котором ведущая точка находится в лобной области головки.
Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже
других отделов головки находится лоб. Следуя пальцем по лобному шву, с одной стороны
можно определить корень носа и глазницы, с другой - передний край большого родничка.
Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как
вставление головки происходит большим косым размером (mento-occipitalis), равным 13,5
см, что не соответствует размерам малого таза (самый большой размер малого таза 13 см это поперечный размер входа в малый таз, все остальные размеры меньше). В связи с этим
лобное предлежание плода является абсолютным показанием к кесареву сечению.
РОДЫ ПРИ ЛИЦЕВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ - III СТЕПЕНЬ РАЗГИБАНИЯ ГОЛОВКИ
Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой
головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода.
Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде. Вид плода определяют
по спинке (задний вид - спинка плода обращена к крестцу).
Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании: над входом в
малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная
кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное
исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть.
Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода.
К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относятся
преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой
деятельности и связанная с ней гипоксия плода.
Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако
частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей
выше, чем при физиологических родах.
Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - разрыв промежности. Вследствие
преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные
заболевания.
Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания
плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не
могут одновременно пройти через выход из малого таза (рис. 17.3). В связи с этим
передний вид лицевого предлежания является абсолютным показанием к кесареву
сечению.
Задний вид лицевого предлежания, учитывая больший процент осложнений для матери и
плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к
кесареву сечению.
У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второго плода при
многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза
и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное
излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.
Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии
стреловидного шва.
Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние
стреловидного шва. Если плод в начале родов спинкой обращён прямо кпереди
или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размером входа,
говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в
дальнейшем (после излития ОВ) может перейти в высокое прямое вставление
стреловидного шва (головки).
В зависимости от того, куда обращён малый родничок (кпереди — к лону или
кзади — к мысу), различают передний и задний вид высокого прямого стояния
стреловидного шва — positio occipitalis pubica et sacralis (рис. 52-16). Передний и
задний виды высокого прямого стояния стреловидного шва встречаются
одинаково часто
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов,
характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере
выхода. Сюда же относят те случаи, когда головка стоит стреловидным швом в
поперечном размере узкой части полости малого таза длительное время (свыше 2
ч), несмотря на хорошую
родовую деятельность (рис. 52-17). Для обозначения такого состояния используют
термин «срединное (глубокое) поперечное стояние стреловидного шва»
Причины высокого прямого стояния головки довольно разнообразны. К ним можно
отнести нарушение соотношения размеров головки и таза (узкий таз, широкий
таз), недоношенность плода (малые размеры головки), изменения формы таза
(круглая форма входа при поперечном его сужении), изменение формы головки
плода (широкий плоский череп), случайное прямое стояние стреловидного шва
над входом в момент излития ОВ. Следующие друг за другом схватки и потуги
могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин
возникновения высокого прямого стояния головки — функциональная
недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленная
брюшная стенка.
Факторы, способствующие возникновению низкого поперечного стояния
стреловидного шва:
·сужение таза (плоский таз, общесуженный плоский таз с умеренным сужением
поперечника выхода);
·обширность таза (широкий таз);
·переднеголовное предлежание;
·малые размеры головки плода (недоношенность, беременность двойней);
·недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок
позвоночника), особенно у мёртвого плода (отсутствие напряжения позвоночника,
пружинящего действия, способствующего физиологическому механизму родов);
·выпадение рядом с небольшой головкой ручки плода и пр.
Особое значение имеет несостоятельность мышц тазового дна. Если по какойлибо
причине функция мышц тазового дна нарушена (механическое повреждение,
прекращение иннервации, поражение ЦНС и т.п.), внутреннего поворота головки
не происходит.
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент
родов — сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата.
В течение всего времени сгибания головка, испытывающая сильное давление со
стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в
сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобнозатылочном) размере
и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время
прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а
затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности
крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она
простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота,
опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Подойдя к выходу, головка,
фиксируясь подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза, совершает второй
момент механизма родов — разгибание, а затем и третий момент — наружный
поворот. Второй и третий моменты происходят так же, как при родах в переднем
виде затылочного предлежания.
При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды
заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки
затылком кпереди
Тазовые предлежания. Этиология, классификация, биомеханизм
родов. Показания к родоразрешению путем операции кесарево
сечение
Это патологическое предлежание.
варианты тазовых предлежаний: чистое ягодичное, ягодично-ножное, ножное,
коленное
Материнские факторы:аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.);
миома; узкий таз; снижение тонуса матки.
Плодовые факторы:многоплодие, задержка роста плода, недоношенность,
врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), маловодие,
многоводие.
Плацентарные факторы:предлежание плаценты и ее расположение в области
дна или углов матки.
На ранних сроках (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода
тазовые предлежания встречаются часто. Предлежание плода, как правило,
окончательно формируется к 35-37 нед гестации.
Диагностика: наружное акушерское, влагалищное, УЗИ исследования.
1) приемы Леопольда
первый прием- в дне матки - округлая, плотная, баллотирующая головка. Дно
матки при тазовых предлежаниях стоит выше - тазовый конец над входом в малый
таз до конца беременности и начала родов.
2 прием определяют его позицию и вид.
3 прием- над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной
формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к
баллотированию.
4 прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко
входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над
входом в малый таз.
Сердцебиение - выше пупка.
При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая
мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и
круглая по сравнению с головкой
Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 6 моментов,
обеспечивающих продвижение и рождение каждых из трех крупных частей
(ягодицы, плечики, головка).
1 момент – опускание и внутренний поворот ягодиц. Внутренний поворот ягодиц
заканчивается установлением linea intertrochanterica в прямом размере выхода
малого таза. Проводная точка – передняя ягодица
2 момент – рождение ягодиц (боковое сгибание туловища плода в
пояснично-крестцовом отделе позвоночника). В результате сгибания
позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой прорезывается
передняя ягодица. Область подвздошной кости передней ягодицы подходит под
лонное сочленение и образует первую точку фиксации. Вокруг точки фиксации
происходит сильное боковое сгибание туловища, в результате которого
происходит рождение задней ягодицы и всего тазового конца плода.
3 момент – рождение плода до нижнего угла передней лопатки (двойной:
внутренний и наружный поворот туловища). Когда ягодицы опускаются на
тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и
linea intertrochanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea
biacromialis в прямом размере выхода малого таза.
4 момент – рождение плечевого пояса (боковое сгибание туловища плода в
шейно-грудном отделе позвоночника). За счет 4 момента биомеханизма родов
происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается
переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но
первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно рождается передняя
ручка.
5 момент – внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают
внутренний поворот, во вход в малый таз вступает головка в состоянии
умеренного сгибания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых
размеров, противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis.
Внутренний поворот головки заканчивается установлением стреловидного шва в
прямом размере выхода малого таза.
6 момент – рождение головки (сгибание головки). За счет 6 момента
биомеханизма родов происходит рождение головки. Сгибание происходит вокруг
третей точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – малый
косой размер – diameter suboccipitobregmatica – 9,5 см, circumferentia
suboccipitobregmatica – 32 см.
Кесарево сечение - хирургическая операция, предназначенная для извлечения
плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки
(гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо
причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для
матери и плода
Абсолютные показания для кесарева сечения:
1. Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.
2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.
3. Полное предлежание плаценты.
4. Неполное предлежание плаценты
неподготовленных родовых путях.
с
выраженным
кровотечением
5. Преждевременная отслойка нормально расположенной
выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.
плаценты
при
с
6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.
7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.
8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.
9.
Состояние после операций
кишечно-половых свищей.
по
восстановлению
мочеполовых
и
10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения
шейки матки и влагалища.
11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.
12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.
13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки,
заболевания головного мозга, заболевания ССС с признаками декомпенсации,
сахарный диабет, заболевания нервной системы и др.
P.S. Для проведения операции КС достаточно 1 абсолютного показания.
Относительные показания для кесарева сечения:
1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.
2. Неправильные положения плода.
3. Тазовое предлежание плода.
4. Неправильное вставление и предлежание головки.
5. Предлежание и выпадение петель пуповины.
6. Пороки развития матки и влагалища.
7. Возрастные первородящие (старше 30 лет).
8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.
9. Переношенная беременность.
10. Многоплодная беременность.
11. Длительное бесплодие в анамнезе.
Пособие по Цовьянову 1. Классическое ручное пособие. Пособие
Морисо-Левре-Лашапель.
Пособие по Цовьянову №1 оказывается только при чисто ягодичном предлежании.
Цель этого пособия:
1. Сохранить естественное членорасположение плода
2. За счет пружинящего движения ножек идет подготовка родовых путей для
рождения самой крупной части плода – головки.
Пособие начинают оказывать сразу после прорезывания ягодиц.
Техника пособия: 4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы
укладываются вдоль бедра плода.
Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит
между вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. До
рождения плода до нижнего угла передней лопатки туловище отклоняется вверх.
После рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы
на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается
передняя ручка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя
ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер
выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. После
этого туловище плода направляется вверх на живот матери.
При неэффективности пособия по Цовьянову переходят на ручное классическое
пособие.
12. Пособие по Цовьянову №2.
Применяется при ножном и смешанном ягодично–ножном предлежании.
Цель этого пособия:
1. Предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода.
2. Перевести ножное предлежание в смешанное ягодично–ножное предлежание.
3. Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что
может вызвать спазм шейки матки при ее рождении.
Техника :
Пособие начинает оказываться с момента рождения ножек плода во влагалище.
Суть пособия заключается в том, что на промежность укладывается стерильная
салфетка, которая фиксируется ладонью акушера. Оказывание пособия
проводится до момента оказания на тазовом дне пяток и ягодичек плода на одном
уровне. После этого снимается салфетка и плод рождается обычно за одну – две
потуги до пупочного кольца или нижнего угла лопаток. После этого оказывают
классическое ручное пособие.
13. Ручное классическое пособие.
Целью этого пособия является способствовать, облегчать рождение плечевого
пояса и головки плода. Пособие оказывается при :
1. Ножном предлежании.
2. Смешанном ягодично–ножном предлежании.
3. При неудавшемся пособии по Цвьянову № 1 (выпадение ножек,
запрокидывание ручек, затруднение выведение головки).
К пособию приступают после рождения плода до нижнего угла лопаток
I этап – освобождение ручек, при котором необходимо соблюдать следующие
правила:
● Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую – правой,
левую – левой;
● Первой освобождается «задняя» ручка, расположенная у промежности;
● Вторую ручку освобождают из промежности после поворота туловища на
180, так, чтобы спинка плода прошла под симфизом.
Ножки плода захватывают разноименной задней ручке рукой акушера в области
голеностопных суставов. Туловище плода отклоняют к паховому сгибу матери,
противоположному позиции. Двумя пальцами одноименной руки, двигаясь по
спинке плода и плечику находят локтевой сгиб и нажимают на него. Опускают
ручку так, чтобы она совершала умывательное движение. Таким же приемом
освобождают вторую ручку.
Головку выводят приемом Морисо–Левре–Ляшапель. Суть способа выведения
головки заключается в том, что грудка плода укладывается на ладонь акушера.
При этом средний палец акушера вводится в ротик плода. Указательный и
безымянный пальцы кладутся на верхнюю челюсть (обычно это та рука, которая
высвобождала последнюю ручку). Наружная рука укладывается следующим
образом на спинку, плечики и затылок плода, при этом указательный и
безымянный пальцы кладутся на плечики, а средний палец на область
подзатылочной ямки. Синхронно наружной и внутренней рукой усиливается
сгибание головки и, отводя туловище несколько вверх, в состоянии сгибания
головка выводится. Идеальное время оказания пособия для получения хорошего
ребенка 2 – 3 минуты.
Второй способ выведения головки по Смелли – Файт отличается от первого тем,
что безымянный палец вводится не в ротик плода, а укладывается на верхнюю
челюсть.
В настоящее время чаще используют способ Морисо-Левре—Лашапель.
Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней
руки акушера, которая перед этим освобождало вторую ручку ребенка. В ротик
ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю
челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе
оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для
выведения головки половой щели свободную руку, кладут на спинку плода,
указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не
заходя в надключичную ямку. Тянут туловище в низ (не надавливая на ключицы),
пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы
(подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально к верху.
Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся
волосистая часть головы. В случае необходимости ассистент защищает
промежность третьим акушерским приемом или делает эпизиотомию. Для
облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно
нажимает над лобком роженицы, чтобы дно матки не отставало от головки
ребенка
Физиология послеродового периода. Классификация. Основные
принципы ведения послеродового периода в акушерском
стационаре и после выписки.
Послеродовый, или пуэрперальный, период начинается с момента окончания третьего
периода родов(после рождения последа) и продолжается 6-8 нед(42лня). В послеродовом
периоде происходит обратное развитие (инволюция) тех изменений, которые были связаны
с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых
активизируется и может продолжаться в течение года и дольше.
Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний
послеродовой период . По истечении этого времени начинается поздний послеродовой
период (late postpartum period).
Необходимо строго соблюдать все правила асептики и антисептики. Недопустимо
нарушение санитарно-гигиенического режима. В послеродовом отделении обязательно
соблюдение принципа цикличности заполнения палат: одну палату разрешается заполнять
родильницами не более трех суток. Выписка производится на 4-5 сутки после родов, если
мать и ребенок находятся в хорошем состоянии. После выписки всех родильниц
производится полная уборка палаты, затем в течение 1 суток рекомендуется не заполнять
палату. Во время пребывания в палате родильниц влажная уборка производится не реже 2
раз в сутки и многократно проветривается.
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ
Состояние ЦНС и гормональный статус.
Наступает преимущественное возбуждение в коре головного мозга, что нередко
сопровождается лабильностью психики.
Наиболее существенные изменения в послеродовом периоде происходят в эндокринной
системе: резко снижается уровень плацентарных гормонов, восстанавливается функция
гипоталамо-гипофизарной системы. Для начала лактации имеют значение эстрогены,
прогестерон и пролактин, пролактин и окситоцин. После прекращения кормления
восстанавливается циклическая деятельность гипоталамо-гипофизарно- яичниковой
системы и других желез внутренней секреции: щитовидной, надпочечников.
Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет
примерно 50 дней у не кормящих и более 100 дней - у кормящих родильниц.
Половые органы и молочные железы. После окончания родов быстро сокращается тело
матки. В течение 14 сут после родов матка имеет шаровидную форму, ее дно расположено
на 15-18 см выше лона. В полости матки находится небольшое количество крови. Шейка
матки проходима для 2-3-х пальцев руки.
Связочный аппарат матки после родов растянут, поэтому она легко смещается. Матку
легко можно сместить в полость малого таза, шейка при этом может достигать входа во
влагалище.. В течение 2 нед масса матки быстро уменьшается: после родов она составляет
1000 г и уже к концу послеродового периода - 50 г.
Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее (к концу 13-й недели
послеродового периода), чем тела. Через 10-12 ч после родов начинает сокращаться
внутренний его зев, диаметр уменьшается до 5-6 см. Наружный зев из-за тонкой
мышечной стенки остается почти прежним. Через сутки канал суживается. К 10-м суткам
внутренний зев практически закрыт. Первоначальная форма наружного зева не
восстанавливается вследствие перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время
родов.
Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-12-х суток, за
исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й
недели. В глубоких слоях внутренней поверхности матки, при микроскопии
обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию, образующуюся на 2-4-й день после родов
в виде грануляционного вала. Этот барьер предотвращает проникновение
микроорганизмов в стенку матки; в ее полости они уничтожаются под действием
протеолитических ферментов микрофагов, БАВ процессе инволюции матки
мелкоклеточная инфильтрация постепенно исчезает.
Ранний послеродовой период. Поздний послеродовой период.
Клиническая картина периода новорожденности.
В раннем послеродовом периоде (начинается практически сразу после рождения ребенка и
отделения последа и длится 2-4 часа) чаще всего возникают осложнения, связанные с
патологией сократительной деятельности матки, с аномалиями прикрепления плаценты,
остатками долек плаценты в матке, проявляющиеся возникновением кровотечения, может
развиться послеродовой шок, эклампсия (в связи с чем и выделяют этот период)
. Непосредственно после родов необходимо произвести осмотр шейки матки,
мягких тканей родового канала в зеркалах, ушить имеющиеся разрывы, разрезы.
В течение 2 часов после родов родильница находится в родильном отделении,
где осуществляется контроль за общим состоянием родильницы, цветом кожных
покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием
матки, количеством и характером выделений из половых путей.
Перед переводом родильницы в послеродовое отделение врач родильного
отделения должен определить её общее состояние, цвет кожных покровов,
частоту и характер пульса, измерить артериальное давление на обеих руках,
температуру тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки
{консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из
половых путей, при отсутствии самопроизвольного мочеиспускания –
выпустить мочу катетером. В первые сутки после родов, как правило,
артериальное давление падает на 10 мм рт. ст., пульс снижается до 60 ударов в 1
мин., наблюдается атония мочевого пузыря.
Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2-4
часа можно есть и пить. Раннее вставание, через 4-5 часов после родов, является
профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров,
тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы I-II степени не являются
противопоказанием к раннему вставанию, однако, родильницам не
рекомендуется садиться.
В позднем послеродовом периоде( длится 6 нед.)также необходимо следить за
общим состоянием и самочувствием (сон, аппетит, настроение) родильницы,
соблюдением правил личной гигиены, цветом кожных покровов, характером и
частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и
характером выделений из половых путей, состоянием молочных желез,
функцией мочевого пузыря и кишечника.
На 2-е сутки после родов пульс, артериальное давление, температура, диурез и
функция кишечника должны нормализоваться.
Пульс должен соответствовать температуре: учащение пульса до 90 ударов в 1
мин. при нормальных показателях температуры может самым ранним
диагностическим признаком развития тромбоэмболических осложнений в
послеродовом периоде. Температуру тела измеряют родильнице не менее 2 раз в
день. Мочиться родильница должна каждые 3 часа для улучшения
сократительной способности матки. При задержке мочеиспускания иногда
достаточно родильницу поднять, реже возникает необходимость катетеризации
мочевого пузыря и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой
мускулатуры (прозерин, ациклидин, питуитрин и др.). Стул должен быть на
2-3-е сутки; при его отсутствии ставят очистительную клизму, при
необходимости на 3-4-е сутки дают солевое слабительное. При разрыве
промежности III степени назначают обезболивающие препараты и диету с
ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.
Физиологический послеродовой период характеризуется:
• удовлетворительным общим состоянием женщины;
• нормальными температурой тела, частотой пульса и АД;
• правильной инволюцией матки;
• нормальными количеством и качеством лохий;
• достаточной лактацией
В первые часы после родов может сохраняться слабость. Инволюция матки
может сопровождаться нерегулярными, но болезненными сокращениями
миометрия, которые имеют место в первые 2–3 дня после родов и более
выражены у повторнородящих. Эти сокращения особенно интенсивны во время
кормления ребенка. У части родильниц начало послеродового периода
сопровождается кратковременным ознобом, продолжающимся 5–10 мин. Озноб
может быть обусловлен значительным выбросом в кровь продуктов обмена
веществ в мышечных клетках (молочная кислота), а также микроэмболией
амниотической жидкостью. В таких случаях необходимо интенсивное
наблюдение за родильницей. Пульс может учащаться до 100 в минуту и более
при минимальной физической нагрузке. Это так называемый первый
физиологический подъем температуры тела, который не должен превышать 37,5
°С при наличии хорошего пульса и удовлетворительного состояния. Второй
физиологический подъем температуры тела может иметь место на 2–3-й день
после родов. У многих родильниц отмечается усиленное потоотделение. Это
ведет к усилению жажды. Расслабление и растяжение передней брюшной стенки
и мышц тазового дна способствуют гипотонии кишечника, что приводит к
задержке стула в первые дни послеродового периода.
Признаки отделения плаценты. Способы выделения
отделившегося последа.
Признаки отделения плаценты
1. Признак Шредера. Матка уплощается, становится более узкой, дно ее
поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо.
2. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент
матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину
при ее перевязке (фото 61), опускается на 8-10 см и более.
3. Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе
пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки;
если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась .
4. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента
отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на
месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.
5. Признак Кюстнера-Чукалова. Встать слева сбоку от роженицы. Ребром
ладони правой руки надавить на матку через переднюю брюшную стенку над
лонным сочленением. Если при надавливании пуповина не втягивается в
родовые пути - значит, плацента отделилась; если втягивается - значит, не
отделилась.
6. Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во
влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.
7. Признак Штрассмана. При не отделившейся плаценте покалачивание по дну
матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно
ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима.
Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.
8. Признак Гогенбихлера. При не отделившейся плаценте во время сокращения
матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси
вследствие переполнения пупочной вены кровью.
ПРИМЕЧАНИЕ: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по
сочетанию 2-3-х признаков. Наиболее достоверными считаются признаки
Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.
Способы выделения отделившегося последа.
При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия
самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным
способом.
Способ Абуладзе
Получить у роженицы информированное согласие на процедуру.
Опорожнить мочевой пузырь.
Произвести бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку и
приведение матки в срединное положение.
Встать справа, сбоку от роженицы.
Захватить обеими руками мышцы передней брюшной стенки в продольную
складку и приподнять.
Предложить женщине потужиться.
Способ Гентера
Получить у роженицы информированное согласие на процедуру.
Опорожнить мочевой пузырь.
Произвести бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку и
приведение матки в срединное положение.
Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.
Сжать кисти обеих рук в кулаки.
Расположить тыльную поверхность основных фаланг на дно матки в области
трубных углов.
Запретить роженице тужиться.
Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.
Способ Креде – Лазаревича
Получить у роженицы информированное согласие на процедуру.
Опорожнить мочевой пузырь.
Произвести бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку и
приведение матки в срединное положение.
Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.
Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на
передней стенке матки, ладонь – на дне, а 4 пальца – на задней поверхности
матки.
Запретить роженице тужиться
Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно
перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху
вниз по направлению к крестцу) добиться рождения последа.
Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли
оболочки.
ПРИМЕЧАНИЕ
Невыполнение указанных правил может привести к спазму зева, ущемлению в
нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева при способах
Гентера, Креде-Лазаревича необходимо ввести спазмолитическое средство (2%
раствор но-шпы 2 мл, 2% раствор папаверина гидрохлорида 2 мл, 0,1% раствор
атропина сульфата 1мл, 0,1% раствор платифиллина 1 мл).
Иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с
детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях используют:
-пособ Якобса - взять плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы
оболочки свернулись в канатик, и вышли не разорвавшимися;
-способ Гентера - после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни,
поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует
отслоению, выделению оболочек.
