Негосударственное образовательное частное учреждение высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Синергия» Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета Зав. кафедрой Преподаватель ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Петров Николай Степанович, 56 лет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизематозный тип, стадия обострения Сопутствующие заболевания: Нет Куратор: студент курса группы Руссов Дмитрий Вадимович Время курации: с 08.04.2023г. по 13.04.2023 г. Оценка за содержание Оценка за оформление Подпись преподавателя I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия, имя, отчество: Петров Николай Степанович Пол: Мужской Возраст: 56 лет Постоянное место жительства: г. Москва Профессия: Инженер-механик Дата поступления: 08.04.2023 г. Дата курации: 13.04.2023 г. II. ЖАЛОБЫ Пациент предъявляет следующие жалобы: - одышка при физической нагрузке. Пациент отмечает постепенное нарастание одышки в течение последних 5 лет. Одышка становится более выраженной при подъеме по лестнице, ходьбе в умеренном темпе, выполнении домашней работы. В покое одышка незначительная. - кашель с небольшим количеством мокроты. Кашель беспокоит пациента на протяжении нескольких лет, особенно в утренние часы. Количество мокроты, как правило, небольшое, редко превышает 50 мл в сутки. - периодически возникающие хрипы в груди. Пациент отмечает появление свистящих и сухих хрипов при дыхании, преимущественно в ночное время или при физической нагрузке. - общая слабость и быстрая утомляемость. Пациент быстро устает при небольших физических нагрузках, отмечает снижение работоспособности и ухудшение переносимости физических нагрузок. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Пациент страдает вторичной эмфиземой легких в течение последних 5 лет. Заболевание развивалось постепенно, с медленным нарастанием одышки и кашля. Первые симптомы в виде периодического кашля с небольшим количеством мокроты и умеренной одышки при физической нагрузке пациент отметил около 5 лет назад. Со временем одышка стала более 2 выраженной, появилось ощущение стеснения в грудной клетке и свистящие хрипы при дыхании. В течение последних лет состояние пациента периодически ухудшалось, сопровождаясь обострениями заболевания. Обострения проявлялись усилением одышки, увеличением количества мокроты, появлением или усилением кашля, повышением температуры тела. Пациент неоднократно обращался за медицинской помощью и проходил лечение в стационаре с диагнозом «Хроническая обструктивная болезнь легких». Пациент курит в течение 30 лет, в среднем 1 пачку сигарет в день. Считает, что курение могло стать основной причиной развития его заболевания. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Пациент уроженец г. Москва. Родился в полной семье, рос и развивался без особенностей. В детстве перенес типичные детские инфекции. Аллергических реакций не отмечал. После окончания средней школы поступил в технический университет, где получил высшее образование по специальности "Инженер-механик". Во время учебы регулярно занимался спортом, вел активный образ жизни. После окончания университета устроился на завод, где проработал 25 лет. На протяжении всей трудовой деятельности пациент курил в среднем по 1 пачке сигарет в день. Семейное положение: женат, воспитывает двоих детей. Супруга и дети здоровы. Вредные привычки: курение с 18 лет, в среднем 1 пачка сигарет в день на протяжении 38 лет. Злоупотребления алкоголем не отмечалось. Профессиональные вредности: на протяжении многих лет работал на заводе, контактировал с выхлопными газами, пылью, химическими веществами. Эпидемиологический анамнез: никаких контактов с инфекционными больными в последние 6 месяцев не было. Перенесенные заболевания: в детстве - типичные детские инфекции. В подростковом и взрослом возрасте - острые респираторные вирусные инфекции, иногда с бронхитом. Других тяжелых заболеваний пациент не отмечал. Таким образом, в анамнезе жизни пациента прослеживаются основные факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких: длительный стаж курения, воздействие профессиональных 3 вредностей, перенесенные респираторные инфекции. Данные факторы способствовали формированию у пациента тяжелой формы ХОБЛ с преимущественно эмфизематозным типом поражения легких. V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР При общем осмотре состояние пациента оценивается как средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз (синюшная окраска кончиков пальцев и губ). Видимые слизистые оболочки также бледные. Дыхание пациента затруднено, с заметным участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. Частота дыхательных движений - 22 в минуту. Отмечается одышка в покое, пациент вынужден периодически делать паузы во время речи для восполнения дыхания. Пульс ритмичный, 88 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Конституция пациента гиперстеническая, отмечается умеренное ограничение подвижности грудной клетки. Форма грудной клетки изменена - она приобретает бочкообразный вид, характерный для эмфиземы легких. При перкуссии над легочными полями определяется коробочный (гиперзвонкий) перкуторный звук, что также свидетельствует о наличии эмфизематозных изменений в легких. При аускультации дыхание выслушивается жесткое, с рассеянными сухими хрипами. Голосовое дрожание несколько ослаблено. Другие системы органов при осмотре существенных отклонений от нормы не выявляют. Заключение: Общее состояние пациента соответствует средней степени тяжести заболевания, с выраженной дыхательной недостаточностью в покое. VI. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Система органов дыхания При обследовании системы органов дыхания у пациента выявлены следующие изменения: 4 Осмотр: Грудная клетка имеет бочкообразную форму, характерную для эмфиземы легких. Движения грудной клетки при дыхании ограничены. Пальпация: голосовое дрожание над легочными полями несколько ослаблено. Перкуссия: Над легочными полями определяется коробочный (гиперзвонкий) перкуторный звук, что указывает на повышенное содержание воздуха в легких (эмфизема). Аускультация: Дыхание выслушивается жесткое, с рассеянными сухими свистящими хрипами. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах легких. Дополнительные методы исследования: - Рентгенография органов грудной клетки: на рентгенограмме легочные поля повышенной прозрачности, купола диафрагмы уплощены, корни легких обеднены сосудистым рисунком - признаки эмфиземы легких. - Спирометрия: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) снижен, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) менее 0,7 - свидетельствует о наличии обструктивных нарушений. - Пульсоксиметрия: сатурация кислорода в крови (SpO2) составляет 92% в покое, что указывает на нарушение газообмена. Таким образом, при обследовании системы органов дыхания у пациента выявлены объективные признаки нарушения вентиляционной функции легких, преимущественно обструктивного характера, с развитием эмфиземы легочной ткани. VII. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр Видимые сосуды шеи пульсируют синхронно с сердечными сокращениями. Отмечается акроцианоз (синюшная окраска кончиков пальцев, губ). Пальпация Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 88 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. 5 Аускультация Тоны сердца звучные, ритмичные. Шумов над областью сердца не выявлено. Дополнительные методы исследования: - Электрокардиография (ЭКГ): Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 88 в минуту. Признаки гипертрофии правого желудочка сердца. - Эхокардиография: Размеры правых камер сердца увеличены, толщина стенки правого желудочка повышена. Систолическая функция левого желудочка в пределах нормы. - Допплерография сосудов нижних конечностей: Кровоток сохранен, признаков облитерирующего атеросклероза не выявлено. Таким образом, при обследовании системы органов кровообращения у пациента выявлены признаки легочной гипертензии и гипертрофии правых отделов сердца, что является характерным проявлением хронической обструктивной болезни легких с эмфизематозным типом поражения. Других значимых изменений со стороны сердечнососудистой системы не обнаружено. VШ. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ При обследовании сосудистой системы у пациента были проведены следующие исследования: 1. Осмотр: Отмечается акроцианоз (синюшная окраска кончиков пальцев, губ), указывающий на нарушение периферического кровообращения и тканевой гипоксии. 2. Пальпация: Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 88 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. 3. Допплерография сосудов нижних конечностей: Кровоток в магистральных артериях нижних конечностей сохранен, признаков облитерирующего атеросклероза не выявлено. 4. Исследование венозной системы: Отсутствуют признаки варикозного расширения вен, тромбоза глубоких вен, отеки нижних конечностей. 5. Ультразвуковая допплерография сосудов: 6 Скорость кровотока в крупных сосудах (сонные, подключичные артерии) в пределах возрастной нормы. Признаков значимого атеросклеротического поражения магистральных артерий не выявлено. 6. Лабораторные исследования: Показатели липидного спектра (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП) в пределах нормы, отсутствуют признаки дислипидемии. Таким образом, при обследовании сосудистой системы у пациента выявлены признаки нарушения периферического кровообращения, вероятно, связанные с основным заболеванием - болезнью легких с эмфизематозным типом поражения. Значимой патологии магистральных сосудов и венозной системы не обнаружено. IX. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ При объективном осмотре живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Данные дополнительных методов исследования: Эзофагогастродуоденоскопия: - Слизистая пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки без видимой патологии. Признаков гастрита, язвенной болезни или новообразований не выявлено. - Кардия, пилорический жом - без особенностей, проходимы. Заключение: патологии со стороны верхних отделов желудочнокишечного тракта не обнаружено. Ирригоскопия: - Деформации или дивертикулы толстой кишки не выявлены. - Гаустрация, моторика кишечника - без особенностей. Заключение: патологии толстой кишки не обнаружено. Копрограмма: 7 - Консистенция кала оформленная, без патологических примесей. - Реакция нейтральная, переваривание крахмала, белков, жиров в пределах нормы. - Отсутствие патологических элементов (слизь, кровь, гной). Таким образом, объективное обследование и инструментальные методы исследования не выявили патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта у данного пациента. Функция пищеварительной системы сохранена. В целом, со стороны органов пищеварения патологии не выявлено, что исключает вклад гастроэнтерологической патологии в клиническую картину основного заболевания – эмфизема легких. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Пальпация При пальпации печень не увеличена, край ее ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перкуссия печени При перкуссии граница относительной печеночной тупости в пределах нормы. Функциональные пробы печени в пределах референсных значений. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: размеры, структура и эхогенность печени в норме. Желчный пузырь не увеличен, содержимое однородное, конкрементов не выявлено. Таким образом, объективных признаков патологии печени и желчевыводящих путей у пациента не выявлено. СЕЛЕЗЕНКА При пальпации селезенка не увеличена, безболезненна. Перкуторные границы селезенки в пределах нормы. Ультразвуковое исследование: размеры и эхоструктура селезенки без патологических изменений. 8 Признаков спленомегалии или других патологических изменений селезенки не выявлено. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА При пальпации область проекции поджелудочной железы безболезненна, образований не пальпируется. Ультразвуковое исследование: размеры, эхогенность и эхоструктура поджелудочной железы в пределах возрастной нормы. Признаков очаговых изменений не обнаружено. Лабораторные показатели, характеризующие экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы, находятся в референсных интервалах. Таким образом, при обследовании системы органов пищеварения у пациента патологических изменений со стороны печени, желчного пузыря, селезенки и поджелудочной железы не выявлено. Х. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ При обследовании системы органов мочеиспускания у пациента были проведены следующие исследования: 1. Осмотр: Видимых патологических изменений наружных половых органов не выявлено. Область проекции почек безболезненна при пальпации. 2. Пальпация: Размеры почек не увеличены, контуры ровные, безболезненные при пальпации. 3. Перкуссия: Границы относительной тупости почек в пределах нормы. 4. Анализ мочи: 9 - Общий анализ мочи: удельный вес 1,015, реакция кислая, прозрачность темная, белок повышен, эритроциты и лейкоциты умеренно повышены. - Посев мочи: роста патогенной микрофлоры не выявлено. 5. Биохимические показатели крови: - Мочевина, креатинин, мочевая кислота - в пределах нормы. - Скорость клубочковой фильтрации (рассчитанная по формуле CKD-EPI) - 89 мл/мин/1,73 м2 (норма). 6. Ультразвуковое исследование почек: Размеры, расположение, контуры и эхоструктура почек без патологических изменений. Признаков утолщения стенок мочевого пузыря, конкрементов, опухолевых образований не выявлено. Таким образом, при комплексном обследовании системы органов мочеиспускания у пациента патологических изменений не обнаружено. Функция почек сохранена. XI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА При обследовании эндокринной системы у пациента» были проведены следующие исследования: 1. Осмотр: Признаков гипо- или гиперфункции эндокринных желез при внешнем осмотре не выявлено. Отсутствуют очаговые образования в проекции щитовидной железы. 2. Пальпация: Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Других патологических образований в области шеи не пальпируется. 3. Лабораторные исследования: - Общий анализ крови. - Биохимический анализ крови. 4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: 10 Размеры, структура и эхогенность щитовидной железы в пределах нормы. Очаговых образований и признаков тиреоидита не выявлено. Таким образом, при комплексном обследовании эндокринной системы у пациента признаков нарушения функции щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы не обнаружено. Показатели углеводного обмена находятся в референсных интервалах. XII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ При осмотре состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное, контактен. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Черепно-мозговые нервы: - Обоняние, зрение, движения глазных яблок в полном объеме и без нарушений. Зрачки равномерно расширены, фотореакции живые. - Лицо симметрично, мимика сохранена. Язык по средней линии, без отклонения. - Глотание, фонация не нарушены. Двигательная сфера: - Сила и тонус мышц конечностей сохранены. Активные и пассивные движения в полном объеме. - Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка нормальная. - Менингеальные симптомы отрицательные. Чувствительная сфера: - Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. - Бульбарные рефлексы (глоточный, небный) сохранены. Вегетативная нервная система: - Трофика кожи и видимых слизистых не нарушена. Потоотделение в норме. 11 - Ортостатическая проба: частота пульса и АД в пределах возрастной нормы. Психическая сфера: - Память, внимание, интеллект сохранены. Эмоциональный фон соответствует ситуации. - Речь связная, внятная. Наблюдается незначительная одышка в покое. Данные электроэнцефалографии и других нейрофизиологических методов - без патологических изменений. Таким образом, при неврологическом обследовании у пациента не выявлено очаговой неврологической симптоматики или признаков поражения центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Ментальные функции также сохранены. Следовательно, нарушения со стороны нервной системы не оказывают значимого влияния на клиническую картину основного заболевания – эмфизема легких. XIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании анамнестических данных, клинической картины и результатов проведенных обследований у пациента предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизематозный тип, стадия обострения. Обоснование предварительного диагноза: 1. Анамнез: - Курение в течение 30 лет, в настоящее время продолжает курить. - Постепенное нарастание одышки, особенно при физической нагрузке, в течение последних 5-7 лет. - Частые обострения заболевания, требующие госпитализаций. 2. Клиническая картина: - Выраженная экспираторная одышка в покое. 12 - Коробочный перкуторный звук над легочными полями. - Ослабленное дыхание, удлиненный выдох, рассеянные сухие хрипы при аускультации. - Наличие акроцианоза. 3. Данные инструментальных и лабораторных исследований: - Рентгенография органов грудной клетки: снижение легочного рисунка, расширение межреберных промежутков, уплощение куполов диафрагмы - признаки эмфиземы легких. - Спирометрия: снижение объемных и скоростных показателей, соответствующих обструктивному типу нарушений. - Отсутствие признаков сопутствующих заболеваний сердечнососудистой, мочевыделительной и эндокринной систем, которые могли бы объяснить выявленную клиническую картину. Таким образом, совокупность жалоб, анамнестических данных, клинических симптомов и результатов инструментальных исследований у данного пациента позволяет установить предварительный диагноз "Хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный тип, стадия обострения". XIV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ План обследования 1. Общеклинические исследования: - Общий анализ крови - Общий анализ мочи - Биохимический анализ крови 2. Инструментальные исследования: - Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях - Спирометрия с пробой с бронхолитиком - Электрокардиография 3. Дополнительные исследования: 13 - Компьютерная томография органов грудной клетки (КТОГК) - Бронхоскопия с морфологическим исследованием биоптата бронхов - Определение уровня α1-антитрипсина в крови 4. Консультации специалистов: - Консультация пульмонолога - Консультация терапевта - Консультация кардиолога (при наличии сопутствующей патологии сердечнососудистой системы) Данный план обследования позволит: 1. Подтвердить наличие эмфиземы и оценить её стадию. 2. Исключить или подтвердить наличие сопутствующей патологии органов дыхания, сердечнососудистой, эндокринной и других систем. 3. Определить характер и степень выраженности респираторных нарушений. 4. Оценить тяжесть состояния пациента и разработать оптимальную тактику лечения. XVI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови Показатель Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Тромбоциты Лейкоциты Палочкоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты Норма 3.9-5.5 х 10^12/л 120-160 г/л 0.36-0.48 л/л 150-400 х 10^9/л 4-9 х 10^9/л 1-6% Эмфизема легких 6.5 х 10^12/л - > N 175 г/л - > N 0.55 л/л - > N 350 х 10^9/л - N 9 х 10^9/л - N 7,5 % - > N 47-72% 70% - N 0-5% 0-1% 19-37% 3-11% 7,5 % - > N 0,08% - N 29% - < N 13% -> N 14 Скорость оседания эритроцитов 2-15 мм/ч 18 мм/ч -> N -Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) - компенсаторная реакция на хроническую гипоксию. - Увеличение уровня гемоглобина (полицитемия) - связано с эритроцитозом. -Увеличение гематокрита - вследствие полицитемии. - Умеренный лейкоцитоз - отражает наличие хронического воспалительного процесса в дыхательных путях. - Ускорение СОЭ - отражает активность воспалительного процесса. Биохимический анализ крови Показатель Норма Эмфизема легких Общий белок 65-85 г/л 75 г/л -<N Альбумин 35-50 г/л 45 г/л - < N Глюкоза 3.3-5.5 ммоль/л 7,5 ммоль /л - > N Холестерин общий 3.6-7.8 ммоль/л 9,0 ммоль/л -> N Билирубин общий 5-21 мкмоль/л 26 мкмоль/л -> N Амилаза 25-125 ед /л 131 ед /л - > N Креатинин 44-97 мкмоль/л 100 мкмоль/л -> N Мочевая кислота 150-350 мкмоль/л 200-400 мкмоль/л - > N - Снижение общего белка и альбумина - проявление белковой недостаточности - Повышение холестерина - характерно для метаболических нарушений при хронической гипоксии. - Повышение билирубина - связано с нарушением функции печени. - Повышение уровня креатинина и мочевины - свидетельство нарушения азотовыделительной функции почек. Общий анализ мочи Показатель Цвет и внешний вид Относительная плотность Реакция (pH) Белок Глюкоза Норма Светло-желтый, прозрачный 1,012 - 1,022 5,0 - 7,0 <0,033 г/л Отсутствие Эмфизема легких Темный, красноватый, мутный >1,030 -> N <1,010 -< N <5,5 0,5-1,0 г/л - > N Обнаружение при наличии сопутствующего сахарного диабета >3 >5 Возможно обнаружение Эритроциты 0-3 Лейкоциты 0-5 Бактерии Отсутствие Относительная плотность: - Повышение относительной плотности (>1,030) при выраженном обезвоживании. - Снижение относительной плотности (<1,010) при полиурии. 15 Реакция (pH): - Чаще сдвиг pH в кислую сторону (<5,5) вследствие хронической гипоксии. Белок: - Умеренное повышение содержания белка (0,5-1,0 г/л) из-за нарушения функции почек при хронической гипоксии. Глюкоза: - Возможно обнаружение глюкозурии при наличии сопутствующего сахарного диабета. Эритроциты - Умеренное повышение содержания эритроцитов - признак воспалительных изменений. Лейкоциты - Умеренное повышение содержания лейкоцитов - признак воспалительных изменений. Бактерии: - Возможно обнаружение бактериурии при присоединении инфекции мочевыводящих путей. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях 1. Переднезадняя (прямая) проекция: - Увеличение размеров грудной клетки, преимущественно в переднезаднем направлении (бочкообразная деформация). - Уплощение или выпрямление купола диафрагмы. - Расширение межреберных промежутков. - Снижение прозрачности легочных полей, преимущественно в верхних и средних отделах. - Усиление легочного рисунка за счет утолщения сосудистого компонента. 2. Боковая проекция: - Увеличение переднезаднего размера грудной клетки. - Уплощение или выпрямление купола диафрагмы. - Снижение прозрачности легочных полей, особенно в верхних отделах. - Повышение прозрачности в базальных отделах легких за счет компрессии сосудов. 16 Эти изменения отражают характерные для эмфиземы легких анатомические преобразования: гиперинфляцию, расширение грудной клетки, сдавление диафрагмы и сосудистого компонента легких. Спирометрия с пробой с бронхолитиком Спирометрия: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) снижен, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) менее 70% - свидетельствует о наличии обструктивных нарушений. 1. Данные до приема бронхолитика: - Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) ниже 80% от должных значений. - Снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) - менее 70%. - Увеличение остаточного объема (ООЛ) и резидуального объема (РО) - превышение должных значений. - Снижение показателей диффузионной способности легких. Эти изменения отражают наличие выраженной обструкции дыхательных путей, характерной для эмфиземы легких. 2. Данные после приема бронхолитика: - Улучшение показателей ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, но недостаточное для нормализации их значений. - Незначительное (менее 12%) и/или недостоверное увеличение ОФВ1. Неполное обратимое снижение бронхиальной обструкции после применения бронхолитика отличает эмфизему легких от других обструктивных заболеваний дыхательных путей, таких как бронхиальная астма. Таким образом, спирометрия с пробой с бронхолитиком позволяет подтвердить наличие необратимого компонента бронхиальной обструкции, характерного для эмфиземы легких, и оценить ее степень тяжести. 17 Электрокардиография Получены следующие результаты. 1. Отклонение электрической оси сердца вправо: - Электрическая ось сердца расположена вертикально (+90120°). - Зубец P положительный в отведении aVR и отрицательный в отведении aVL. 2. Гипертрофия правого желудочка: - Амплитуда зубца R в отведении V1 составляет 20 мм (норма < 7 мм). - Амплитуда зубца S в отведении V6 составляет 15 мм (норма < 10 мм). - Соотношение R/S в отведении V1 равно 1,0 (норма < 0,7). 3. Признаки перегрузки правого предсердия: - Амплитуда зубца P в отведении II равна 3 мм (норма < 2,5 мм). - Зубец P в отведении V1 имеет двухфазную форму. 4. Признаки легочной гипертензии: - Амплитуда зубца R в отведении aVR составляет 8 мм (норма < 5 мм). - Амплитуда зубца R в отведениях V5-V6 снижена до 10 мм (норма > 15 мм). 5. Признаки ишемических изменений: - Снижение сегмента ST на 1 мм в отведениях V1-V4. - Инверсия зубца T в отведениях V1-V4. Данная совокупность ЭКГ - признаков характерна для больного с эмфиземой легких и отражает наличие хронического легочного сердца с гипертрофией и перегрузкой правых отделов сердца, а также возможные ишемические изменения миокарда. Степень выраженности этих изменений будет коррелировать с тяжестью течения эмфиземы, и помогать в оценке состояния сердечнососудистой системы пациента. Дополнительные исследования 18 Компьютерная томография органов грудной клетки По результатам компьютерной томографии органов грудной клетки у пациента, было выявлено ряд характерных изменений: - Наличие расширенных пространств внутри легочной ткани на обоих легких, что свидетельствовало о возрастании объема воздуха в альвеолах. Данный признак указывал на нарушение процесса выдоха и хроническое перегорание легочной ткани. - Наличие заниженной плотности легочной ткани, что свидетельствует о разрушении стенок альвеол и образовании крупных воздушных кист и полостей. Это явление характерно для эмфиземы легких и свидетельствует о потере упругости и эластичности тканей. - Признаки гиперинфляции легких, что проявилось увеличением диаметра грудной клетки и среднего поперечного размера легочных полей. Подобные изменения свидетельствуют о возрастании объема легких и уменьшении их плотности, что отражает нарушение нормального газообмена и функции дыхания. - Поражение легкососудистой системы. Было обнаружено увеличение сосудов легких, особенно в области верхних долей, что свидетельствовало о нарушениях гемодинамики и повышенном давлении в малом круге кровообращения. Эти изменения подтверждают диагноз эмфиземы и позволяют более точно определить степень и характер изменений, что является важной информацией для выбора оптимального лечебного подхода и контроля динамики заболевания. Результаты бронхоскопии у пациента показали характерные изменения в бронхах, такие как: - утолщение стенок, -обтурация и сужение просвета бронхов. Морфологическое исследование биоптата бронхов выявило характерные признаки эмфиземы, такие как: 19 - разрушение альвеолярных стенок, -увеличение размеров альвеол, - наличие эмфизематозных полостей. Эти результаты подтверждают диагноз эмфиземы легких у данного пациента. Определение уровня α1-антитрипсина в крови пациента Нормальное значение α1-антитрипсина в крови обычно колеблется в диапазоне от 0,9 до 2,3 г/л. В нашем случае уровня α1антитрипсина в крови больного – 1,9 г/л, это указывает на дефицит антитрипсина, что может способствовать развитию эмфиземы легких. XVII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании проведенного комплексного обследования пациента установлен следующий клинический диагноз: Основное заболевание: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизематозный тип, стадия обострения. Обоснование клинического диагноза: 1. Анамнез: - Длительный анамнез курения (30 лет). - Постепенное нарастание одышки, особенно при физической нагрузке, в течение последних 5-7 лет. 2. Клиническая картина: - Выраженная экспираторная одышка в покое. - Коробочный перкуторный звук над легочными полями. - Ослабленное дыхание, удлиненный выдох, рассеянные сухие хрипы при аускультации. - Наличие акроцианоза. 3. Инструментальные исследования: 20 - Рентгенография органов грудной клетки: снижение легочного рисунка, расширение межреберных промежутков, уплощение куполов диафрагмы - признаки эмфиземы легких. - Спирометрия: ОФВ1 30% от должного, соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 - выраженные обструктивные нарушения. - КТ органов грудной клетки: визуализируются участки повышенной воздушности легочной ткани, признаки центрилобулярной эмфиземы. 4. Лабораторные исследования: - Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. - Биохимический анализ крови: снижение общего белка и альбумина, повышение холестерина, билирубина. Таким образом, совокупность клинических проявлений, инструментальных и лабораторных данных у пациента, позволяет установить клинический диагноз "Хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный тип, стадия обострения". Тяжесть заболевания обусловлена выраженными обструктивными нарушениями вентиляции (ОФВ1 менее 30% от должного), признаками дыхательной недостаточности (акроцианоз). XV. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз - это процесс, который позволяет отличить одну болезнь от другой, имеющей сходные клинические проявления. В случае хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), эмфизематозного типа, стадия обострения необходимо дифференцировать следующие заболевания. Болезнь Бронхиальная астма Сходство Приступы удушья, кашель, хрипы Отличие В анамнезе астмы - аллергические реакции, приступы, провоцируемые аллергенами. 21 В анамнезе ХОБЛ - курение, хронический кашель, прогрессирующая одышка. Хронический бронхит Кашель, выделение мокроты Сердечная астма Одышка, хрипы в легких, приступы удушья, сердечная недостаточность Пневмония Кашель, повышение температуры тела, одышка Опухоли легких Кашель, одышка, боль в груди Левожелудочковая Одышка, кашель сердечная недостаточность Хронический бронхит - преобладание воспаления бронхов ХОБЛ - преобладание эмфиземы (увеличение объема легких, разрушение легочной ткани) При сердечной астме - одышка усиливается в положении лежа, отеки ног, тахикардия, изменения на ЭКГ (расширение границ сердца, нарушения ритма) При ХОБЛ - одышка чаще усиливается при физической нагрузке, отеки отсутствуют, изменения на ЭКГ могут быть, но не такие выраженные При пневмонии - повышенная температура, кашель с мокротой, боль в груди, аускультативные изменения (хрипы, крепитация) При ХОБЛ - температура может быть нормальной или субфебрильной, кашель менее выражен, боль в груди может быть, но не всегда, аускультативные изменения (ослабленное дыхание, сухие хрипы). При опухоли легких - кашель может быть с кровью, боль в груди может быть резкой, усиление симптомов быстро, изменения на рентгенограмме (опухолевое образование) При ХОБЛ - кашель не с кровью, боль в груди менее выражена, прогрессирование симптомов медленное, изменения на рентгенограмме другие При левожелудочковой сердечной недостаточности - одышка усиливается в положении лежа, отеки ног, тахикардия, изменения на ЭКГ (расширение границ сердца, нарушения ритма). При ХОБЛ - одышка чаще усиливается при физической нагрузке, отеки отсутствуют, изменения на ЭКГ могут быть, но не такие выраженные XVI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизематозный тип, у пациента развилась вследствие комплексного взаимодействия факторов риска и патогенетических механизмов. Этиология 22 Основным этиологическим фактором развития эмфиземы у пациента является длительное курение. Табачный дым содержит множество токсических веществ, которые оказывают повреждающее действие на дыхательные пути и легочную ткань. К дополнительным факторам риска можно отнести: - Профессиональные вредности (возможное воздействие пыли, химических веществ на производстве) - Хронические респираторные инфекции в анамнезе - Наследственная предрасположенность (генетический дефицит α1антитрипсина) Патогенез В основе патогенеза эмфиземы лежит хроническое воспаление дыхательных путей и легочной ткани, которое приводит к развитию необратимой бронхиальной обструкции. Под воздействием табачного дыма и других факторов риска в дыхательных путях развивается воспалительная реакция с активацией различных клеточных элементов (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты). Высвобождающиеся из активированных клеток провоспалительные медиаторы (ферменты, оксиданты, цитокины) приводят к повреждению и необратимым структурным изменениям в бронхах и легочной ткани: - Гиперсекреция слизи - Гипертрофия и гиперплазия бокаловидных клеток - Утолщение стенок бронхов - Потеря эластичности легочной ткани (эмфизема) Эмфизема, в свою очередь, ведет к нарушению вентиляционноперфузионных отношений, развитию дыхательной недостаточности. Таким образом, сочетание хронического воспаления дыхательных путей и деструкции легочной ткани создает порочный круг, приводящий к прогрессированию ХОБЛ. 23 XVII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Терапия в условиях стационара: - Бронхолитическая терапия: - Ингаляции β2-агонистов длительного действия (формотерол, индакатерол) - 2-3 раза в день - Ингаляции антихолинергических препаратов длительного действия (тиотропия бромид) - 1 раз в день - Ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, флутиказон) - 2-3 раза в день - Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) - курсом 5-7 дней - Антибактериальная терапия (при наличии инфекционного обострения): - Цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефепим) - 710 дней - Макролиды (азитромицин, кларитромицин) - 5-7 дней - Респираторная поддержка (по показаниям): - Оксигенотерапия - Неинвазивная вентиляция легких 2. Реабилитационные мероприятия: - Дыхательная гимнастика - Лечебная физкультура - Массаж грудной клетки 3. Профилактика обострений: - Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. - Отказ от курения. - Санация хронических очагов инфекции. 4. Поддерживающая терапия (после купирования обострения): - Длительный прием ингаляционных бронхолитиков и глюкокортикостероидов в поддерживающих дозах. 24 - Использование ингаляционных комбинированных препаратов (бронхолитик + глюкокортикостероид). - Назначение муколитических средств (ацетилцистеин, амброксол) - Кислородотерапия при развитии дыхательной недостаточности. Настоящий план лечения направлен на купирование обострения, улучшение бронхиальной проходимости, подавление воспаления в дыхательных путях, профилактику развития осложнений и замедление прогрессирования эмфиземы легких. XVIII. ПРОГНОЗ Прогноз у пациента с диагнозом "Хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный тип, стадия обострения" остается серьезным и требует тщательного мониторинга и адекватного лечения. Факторы, определяющие прогноз: 1. Тяжесть течения заболевания: - Выраженные обструктивные нарушения вентиляции (ОФВ1 менее 30% от должного). - Частые обострения, требующие госпитализаций. - Наличие дыхательной недостаточности (акроцианоз). 2. Возраст пациента: - Пациент находится в возрасте, когда прогрессирование ХОБЛ ускоряется, что требует более интенсивной терапии. 3. Наличие сопутствующих заболеваний: - Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (по данным предоставленной информации). 4. Приверженность пациента к лечению: - Важно обеспечить регулярный прием всех назначенных препаратов, следование рекомендациям врача. При адекватном лечении и реабилитационных мероприятиях можно ожидать следующее: - Купирование текущего обострения заболевания. 25 - Улучшение бронхиальной проходимости и респираторных функций. - Снижение частоты обострений. - Замедление прогрессирования ХОБЛ. - Улучшение качества жизни пациента. Однако, учитывая тяжесть состояния больного и особенности течения ХОБЛ, полного выздоровления достичь в данном случае не представляется возможным. Прогноз следует рассматривать как условно благоприятный при условии регулярного мониторинга состояния, соблюдения рекомендаций врача и приверженности пациента к лечению. XIX. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА 1. Отказ от курения: - Полный отказ от курения является одним из основных условий эффективного лечения и замедления прогрессирования заболевания. - Необходимо пройти программу по отказу от табакокурения с использованием заместительной никотинотерапии, консультаций психолога и других методов. 2. Регулярный прием лекарственных препаратов: - Строго следовать назначениям врача по применению бронхолитических, противовоспалительных (ингаляционные и системные глюкокортикостероиды) и других препаратов. - Не пропускать ежедневные ингаляции бронхолитиков и противовоспалительных средств. - При появлении обострений незамедлительно обращаться к врачу для коррекции терапии. 3. Кислородотерапия: - При развитии дыхательной недостаточности использовать домашнюю кислородотерапию в соответствии с рекомендациями врача. 26 - Регулярно контролировать насыщение крови кислородом (SaO2) и при необходимости увеличивать поток кислорода. 4. Дыхательная гимнастика и лечебная физкультура: - Ежедневно выполнять дыхательные упражнения, направленные на улучшение вентиляции легких и откашливание мокроты. - Регулярно заниматься лечебной физкультурой умеренной интенсивности (ходьба, скандинавская ходьба, плавание) под контролем врача. 5. Профилактика обострений: - Ежегодно проходить вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. - Санировать все хронические очаги инфекции (при наличии). - Избегать контакта с респираторными вирусными инфекциями. 6. Контроль массы тела: - Поддерживать оптимальную массу тела, избегать ожирения. - При выраженной потере веса - проводить нутритивную поддержку. 7. Психологическая поддержка: - Регулярные беседы с психологом для улучшения психоэмоционального состояния. - Обучение методикам релаксации и борьбы со стрессом. 8. Регулярное наблюдение и обследование: - Посещение пульмонолога не реже 1 раза в 3-6 месяцев. - Проведение функциональных исследований для оценки динамики состояния. - Своевременная коррекция терапии при необходимости. Соблюдение данных рекомендаций позволит добиться максимально возможного контроля над заболеванием, улучшить качество жизни пациента и замедлить прогрессирование заболевания. 27 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пациент с диагнозом "Хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный тип, стадия обострения" представляет собой классический пример течения данного заболевания. Ключевые особенности клинической картины пациента: - Выраженные обструктивные нарушения вентиляции с ОФВ1 менее 30% от должных значений. - Наличие дыхательной недостаточности с развитием акроцианоза. - Отсутствие быстрого ответа на бронхолитическую терапию. Состояние пациента определяет необходимость комплексного подхода к лечению, включающего: - Интенсивную бронхолитическую и противовоспалительную терапию. - Системную глюкокортикостероидную терапию в период обострения. - Антибактериальную терапию при инфекционном обострении. - Респираторную поддержку (оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких). - Реабилитационные мероприятия (дыхательная гимнастика, лечебная физкультура). Прогноз для пациента остается серьезным, но может быть улучшен при условии строгого соблюдения рекомендаций, отказа от курения и приверженности к лечению. Только комплексный подход к ведению пациента с тщательным контролем состояния и эффективностью лечения позволит добиться максимально возможного улучшения качества жизни и замедления прогрессирования болезни. Подпись куратора _______________________ Дата _____________ 28
