Загрузил lazutchik2000

10 НЕТ шок Кузьков

реклама
Персонализированная терапия
септического шока:
десять случаев, когда нужно сказать «НЕТ»?..
Школа Зильбера, «Открытый форум»
Петрозаводск, 14 октября 2018 г.
Кузьков В. В., д. м. н.
Северный государственный
медицинский университет,
г. Архангельск, 2018 г.
1
Терапия септического шока
Что нужно вспомнить в самом начале?
Что мы должны помнить прежде всего?
1. Дистрибутивный шок — самый частый
вариант шока (66%), при этом септический
шок составляет около 92% случаев.
2. Большая часть «лечебных» рекомендаций
Surviving Sepsis Campaign 2016‒2018 гг. имеет
малую силу (weak strength) и низкое
качество (low quality) доказательств!
SSC
3. На сегодняшний день приоритетом
считается персонализированная терапия
шока, учитывающая индивидуальные
особенности течения процесса.
2
Терапия септического шока
«НЕТ» № 1: Всегда и всем проводить инфузионную нагрузку?
В течение первых трех часов (или одного часа в 2018 г.?):
1. Измерить концентрацию лактата.
2. Забрать культуры крови до назначения антибиотиков.
3. Назначить антибиотики широкого спектра действия.
4. Ввести 30 мл/кг кристаллоидного раствора при гипотензии или
повышении концентрации лактата ≥ 4 ммоль/л.
3
Терапия септического шока
«НЕТ» № 1: Всегда и всем проводить инфузионную нагрузку?
Рекомендация
Сила
Качество
1. Мы рекомендуем применение проб с инфузионной нагрузкой по мере продолжающейся инфузионной терапии, пока
гемодинамические параметры показывают улучшение
Без
Без
градации градации
(BPS)
(BPS)
2. У пациентов с сепсисом и септическим шоком для
начального восполнения и последующего замещения
внутрисосудистого объема в качестве препаратов выбора
рекомендованы кристаллоиды
Слабая
рек-я
Низкое
3. Мы предлагаем использование либо сбалансированных
кристаллоидов, либо изотонический раствор NaCl у
пациентов с сепсисом и септическим шоком
Слабая
рек-я
Низкое
4
Терапия септического шока
«НЕТ» № 1: Всегда и всем проводить инфузионную нагрузку?
Рекомендация
Сила
Качество
4. Мы предлагаем использовать альбумин в дополнение к
кристаллоидам для начального восполнения и
последующего замещения внутрисосудистого объема,
когда требуется значительный объем кристаллоидов
Слабый
Низкое
5. Мы не рекомендуем использовать ГЭК для замещения
внутрисосудистого у пациентов с сепсисом и септическим
шоком
Сильная
Высокое
6. Мы предлагаем использовать кристаллоиды нежели
желатины у пациентов с сепсисом и септическим шоком
Слабый
Низкое
5
?
?
Dellinger RP., Schorr, CA., Levy MM. Intensive Care Med 2017
6
Терапия септического шока
«НЕТ» № 1: Всегда и всем проводить инфузионную нагрузку?
При гиперволемии организм убирает жидкость из сосудов —
патологическая компенсация — гипергидратация!
Предсердный натрийуретический
пептид высвобождается, чтобы усилить
натрийурез… Не получается —
сбрасывает гликокаликс?!
7
Терапия септического шока
«НЕТ» № 1: Всегда и всем проводить инфузионную нагрузку?
При шоке BNP характеризует кардиальную функцию,
отдаленные исходы и исходный волемический статус!
BNP при поступлении (пг/мл)
< 200
200–500
500–1000
Если BNP
повышен:
SOFA при поступлении (б.)
> 10000
0
1
2
>3
отказ или
ограничение
инфузионной
терапии?!
8
Терапия септического шока
«НЕТ» № 1: Всегда и всем проводить инфузионную нагрузку?
Когда можно отказаться от стартовой инфузионной терапии???
1. Явная «базальная» гипергидратация (ХСН, ХБП и прочее)!
2. Выраженная капиллярная утечка (GIPS) — на фоне инфузии не
меняется концентрация гемоглобина, но быстро снижается
концентрация альбумина?
3. Исходное высокое ЦВД (более 4‒8 мм рт. cт.?)?
4. Исходно повышенные Эхо-КГ параметры (КДПЛЖ)!
5. Исходно высокие волюметрические показатели (индекс
внесосудистой воды легких, ИГКДО, низкие ВПД и ВУО?).
6. Исходное повышение концентрации pro-BNP и тропонина?
7. Ускоренная проба МакКлюра–Олдрича (McClure–Aldrich)?
9
Терапия септического шока
«НЕТ» № 2: Кумулятивный баланс > 10% от массы тела.
Malbrain MGL et al., 2014-2018
R.O.S.E. — четыре фазы
волемии и органной
дисфункции:
1. Спасение (Rescue).
2. Оптимизация (Optimization).
3. Стабилизация (Stabilization).
4. Эвакуация (Evacuation).
Деэскалация (De-escalation)
10
Терапия септического шока
«НЕТ» № 2: Кумулятивный баланс > 10% от массы тела.
Hoste EA et al., BJA 2014, Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2015 г.
11
Терапия септического шока
«НЕТ» № 2: Кумулятивный баланс > 10% от массы тела?
Hoste EA et al., BJA 2014
12
У пациентов с
гипергидратацией,
требующих
заместительной
почечной терапии
летальность была в два
раза выше, чем без
таковой.
При наборе более 10%
от исходной массы тела
летальность более 50%!
Всего два дня с
отрицательным
балансом увеличивают
выживаемость у
пациентов с шоком
(Malbrain M., 2014).
13
Летальность и объем стартовой инфузионной терапии при
септическом шоке постепенно снижаются!
14
Терапия септического шока
«НЕТ» № 3: Бесконтрольное использование вазопрессоров?
В течение первых шести часов:
5. Назначить вазопрессоры (если гипотензия не отвечает на
начальную инфузионную терапию) для поддержание среднего АД ≥
65 мм рт. ст.
6. В случае персистирующей гипотензии после начальной инфузионной
терапии (САД < 65 мм рт. ст.) или начальной концентрации лактата ≥ 4
ммоль/л, повторно оценить волемический статус и тканевую перфузию.
7. При исходном повышении, повторно оценить концентрацию лактата.
15
Терапия септического шока
«НЕТ» № 3: Бесконтрольное использование вазопрессоров?
Рекомендация
Сила
Качество
Сильная
Умерен.
2. Предлагается добавление к норадреналину либо вазопрессинаа
(до 0,03 Ед/мин) или адреналинаб для повышения АД до целевых
значений или добавление вазопрессинав (до 0,03 мкг/мин) для
снижения дозировки норадреналина
Слабая
Умерен.
или
низкое
3. Предлагается расценивать допамин как альтернативный
норадреналину вазопрессор только у тщательно отобранной
группы пациентов (напр., низкий риск тахиаритмий и абсолютная
или относительная брадикардия)
Слабая
Низкое
4. Не рекомендуется использовать низкие дозы допамина для
защиты почек
Сильная
Высокое
5. Предлагается использовать добутамин у пациентов с признаками
гипоперфузии, персистирующей несмотря на адекватное
инфузионное восполнение и применение вазопрессоров
Слабая
Низкое
1. В качестве вазопрессора первого ряда рекомендован
норадреналин
16
Dellinger RP., Schorr, CA., Levy MM. Intensive Care Med (2017). doi:10.1007/s00134-017-4681-8
17
Терапия септического шока
«НЕТ» № 3: Бесконтрольное использование вазопрессоров?
Nandhabalan P et al. Refractory septic shock: our pragmatic approach. Critical Care 2018; 22: 215.
Норадреналин
• > 0,5 μг/кг/мин —
летальность 60%!
• > 1,0 μг/кг/мин —
летальность 80–90%!
• Рефрактерный шок — варьирующее по
определению понятие: «…Не отвечающая на
терапию гипотензия, ПОН и потребность в
инфузии норадреналина со скоростью более
0,5 μг/кг/мин?»
• …Каковы временные критерии и
осложнения «рефрактерности»?
• Brown SM, et al. Survival after
shock requiring high-dose
vasopressor therapy. Chest. 2013;
143: 664–671.
• Brand DA et al. Intensity of
vasopressor therapy for septic
shock and the risk of in-hospital
death. J Pain Symptom Manag
2017; 53: 938–43.
18
Терапия септического шока
«НЕТ» № 3: Бесконтрольное использование вазопрессоров?
Refractory shock…
• Глюкокортикоиды.
• Вазопрессин и аналоги.
• Ангиотензин.
• Альфа2-агонисты?
• Метиленовый синий.
Индивидуальное целевое АД?:
1. Пожилые пациенты и/или
2. Исходная гипертензия и/или
3. Риск повреждения почек.
4. Острое повреждение почек
5. Низкий риск аритмий (?).
19
Терапия септического шока
«НЕТ» № 4: Повышать концентрацию АБП в плазме / TDM?
Утечка антибиотика в
интерстиций и повышение
объема распределения
Миграция
нейтрофилов
жидкость
Антибиотик
Избыток жидкости
ПАТ. ПРОЦЕСС!
Антибиотик
Сосудистое
русло
Интерстиций
Утечка
Иммуноглобулины
TDM? Низкая
концентрация в плазме
это не так плохо?
Альбумин
Большинство инфекций развиваются в интерстиции…. Является ли
капиллярная утечка важной компенсаторной реакцией?
Почему липофильные антибиотики не так эффективны?
20
Терапия септического шока
«НЕТ» № 4: Повышать концентрацию АБП в плазме / TDM?
Тип антибиотика
Общая
фармакокинетика
Изменения
фармакокинетики
при критических
состояниях
Гидрофильные
В плазме и
интерстиции!
• Низкий Vd
• Преимущественно
почечный клиренс.
• Плохо проникают в
клетки
• Повышение Vd!
• CL повышается или
снижается, в
зависимости от
функции почек.
Бета-лактамы
аминогликозиды,
ванкомицин,
линезолид,
колистин
Липофильные
Главным образом в
клетках?
• Высокий Vd
• Преимущественно
печеночный
клиренс.
• Хорошая проникают
в клетки
• Vd значимо не
меняется!
• CL повышается или
снижается в
зависимости от
функции печени
Фторхинолоны,
макролиды
линкосамиды,
тигециклин
Примеры
21
Терапия септического шока
«НЕТ» № 5: Не вводить соду при ацидозе?
Чем нас напугают?
1. Рикошетный алкалоз!
2. Сдвиг кривой диссоциации гемоглобина
и дефект потребления кислорода!
3. Парадоксальный внутриклеточный
ацидоз!
4. Усугубление гиперкапнии на фоне
тяжелого ОРДС!
5. Гипернатриемия и гиперосмолярность!
А где доказательства, что действительно вредно?
Нет исследований о влиянии на исходы критических
состояний.
22
Терапия септического шока
«НЕТ» № 5: Не вводить соду при ацидозе?
23
Терапия септического шока
«НЕТ» № 5: Не вводить соду при ацидозе?
24
25
Терапия септического шока
«НЕТ» № 6: Не использовать иммуноглобулины?
• Использование иммуноглобулинов увеличивается во всех
развитых странах. В Северной Америке и Австралии потребление
практически удвоилось за последние 10 лет.
• Увеличение числа показаний, при которых препарат может быть
эффективным: традиционные, off-label и обсуждаемые
(«спорные»)…
• Применение в том числе нарастает в условиях ОИТ, что требует
внимания врачей анестезиологов-реаниматологов.
26
Терапия септического шока
«НЕТ» № 6: Не использовать иммуноглобулины?
Синдром Гийена–Барре.
Тяжелая миастения и синдром Итона–Ламбера.
Полинейромиопатия критических состояний.
Иммунодефицит при лейкемии.
Приобретенная гипогаммаглобулинемия (более
120 заболеваний – первичный иммунодефицит).
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Гематология
Синдромы Лайелла и Стевенс–Джонсона.
Синдром токсического шока.
Некротизирующий васкулит.
Сепсис? Частные подгруппы пациентов?
Трансплантация почек и костного мозга.
Острый диссеминированный энцефаломиелит.
Неврология
ОИТ
Иммунология
27
Терапия септического шока
«НЕТ» № 6: Не использовать иммуноглобулины?
Perez E. E. et al. Update on the use of immunoglobulin in human disease. J Allergy Clin Immunol 2016
28
Терапия септического шока
«НЕТ» № 7: Стероиды только при рефрактерном шоке?
• Нарушение гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси имеется
у всех пациентов с септическим шоком… Нужно ли нам знать
концентрацию гормонов в крови и информативна ли она?
• Данные исследований противоречивы, видимо, существуют
подгруппы пациентов у которых ранняя гормональная терапия
несет наибольшие преимущества.
• Ряд преимуществ при септическом шоке? Ждать ли критериев
рефрактерности!?
• По меньшей мере два инфекционных заболевания требуют
применения стероидов вне показаний «рефрактерный септический
шок»: пневмония (CРБ > 150 мг/дл) и внебольничный менингит.
29
Терапия септического шока
«НЕТ» № 7: Стероиды только при рефрактерном шоке?
43.0% vs. 49.1%
Выживаемость на 90 сутки
Время отлучения от ИВЛ
Достижение SOFA < 6 баллов
Отлучение от вазопрессоров
30
Терапия септического шока
«НЕТ» № 8: Использовать «физиологический» 0,9% NaCl?
«Физиологичность» наших инфузионных сред на высоте:
• NaCl 0,9% действительно не вызывает лизиса и
сморщивания клеток. И на том спасибо!
• Раствор Рингера действительно поддерживает
жизнедеятельность сердца лягушки…
• Коллоиды у здоровых добровольцев, находящихся в
сознании, действительно задерживаются в сосудистом
русле…
• Гипертонический раствор действительно снижает ВЧД и
повышает АД. Но не меняет исхода при ЧМТ и может
увеличивать летальность при септическом шоке.
31
Терапия септического шока
«НЕТ» № 8: Использовать «физиологический» NaCl?
Malbrain et al. Ann Int Care 2018; 8: 66
Объемный
эффект
И
вновь! На
замещение
влияют 4
коллоидов при
фактора:
сепсисе близок к
таковому для
• Распределение.
кристаллоидов!
• Элиминация.
• Скорость введения.
• Капиллярное
заполнение.
Контекст-зависимый период полувыведения:
• Шок, его тип, анестезия, седация, гипотензия и прочие факторы…
32
Терапия септического шока
«НЕТ» № 8: Использовать «физиологический» NaCl?
Cl– > 100 ммоль/л:
при шоке токсичен!
33
Терапия септического шока
«НЕТ» № 8: Использовать «физиологический» NaCl?
• Выбор кристаллоида у
пациента с шоком
остается нерешенной
проблемой…
• Повышенное содержание
хлоридов ведет к риску
ОПП, потребности в ЗПТ —
только пациенты в шоке!
Balanced Crystalloids versus Saline in the Intensive
Care Unit: The SALT Randomized Trial (2016)
• Исследования SPLIT и
SALT —низкие объемы
терапии (1,5–2,0 л) и
низкая тяжесть
состояния!!!
35
Терапия септического шока
«НЕТ» № 8: Использовать «физиологический» NaCl?
36
Терапия септического шока
«НЕТ» № 8: Использовать «физиологический» NaCl?
ПОКАЗАНИЯ:
• Исходная
гиперхлоремия (при
поступлении)!
• Приобретенная
гиперхлоремия.
• Ожидаемый
кумулятивный ГБ более
10 литров за 10 сут?
• Cl– > 105–110 ммоль/л?
• Меньше инфузии, но
сбалансированные
растворы?!
37
Терапия септического шока
«НЕТ» № 9: Не проводить экстракорпоральную детоксикацию?
Осложнения
Норма
Повышенный риск
Повреждение Снижение СКФ Недостаточность
Окно для раннего
целевого вмешательства
Время
Оценка риска
Распознавание
Смерть
Стадии
Ответ
ЗПТ
Реабилитация
39
Терапия септического шока
«НЕТ» № 9: Не проводить экстракорпоральную детоксикацию?
• Действительно, имеется мало оснований в пользу «в отделенном
периоде, что пока выполнено не было. экстраренальных»
показаний к непрерывной продленной гемофильтрации (ПЗПТ)
при сепсисе.
• Но и «ренальные» показания часто устанавливаются
несвоевременно!
• Накапливаются данные, что при своевременном начале быстрее
происходит репарация и снижается риск продленной ЗПП.
• Нужно оценивать поздние исходы!
• Улучшение качества и безопасности гемофильтрации!
• Прицельное управление гидробалансом. Не были
исследования поздней целенаправленной терапии.
40
Терапия септического шока
«НЕТ» № 10: Использовать альбумин на раннем этапе?
Рекомендация Surviving Sepsis Campaign
Сила
Качество
Мы предлагаем использовать альбумин в дополнение к
кристаллоидам для начального восполнения и последующего
замещения внутрисосудистого объема, когда требуется
значительный объем кристаллоидов
Слабый
Низкое
• Как правило значительный объем инфузионной терапии
больше у пациентов с выраженной утечкой (GIPS-синдром)!
• Введение альбумина на ранней стадии шока ведет к его утечке в
интерстиций (антибиотики и жидкость)?
• Эффективность детоксикационного эффекта, связывание оксида
азота (NO), влияние на объем утечки не доказаны. Но период
полу-выведения в интерстиции очень велик.
• Лучше на стадии “E” фазовой инфузионной терапии (ROSE)?
41
Терапия септического шока
«НЕТ» № 10: Использовать альбумин на раннем этапе?
42
Терапия септического шока
«НЕТ» № 10: Использовать альбумин на раннем этапе?
Эффекты
Желатин
Альбумин
Объемный эффект
80–100%
100%
Длительность
2–4 часа
До 14 часов!
Нет
Цена?
Выведение
Почки (пептидаза)
Экстравазация 60–75%
Накопление
Нет
Да! Среднее T1/2 19 суток!
Анафилаксия
+
+
Коагуляция
+
+
Ограничения дозы
43
Терапия септического шока
Персонализированный подход к диагностике и терапии!
Ранняя
целенаправленная
терапия (EGDT)
Персонализированный подход к
терапии
Индивидуализированная терапия
•
Протоколизированное ведение.
•
Протоколизированное
ведение.
•
Отклонения за
пределы протокола?
•
Фиксированные
«мишени»
(усредненные
популяционные
«нормальные»
значения.
•
Функциональный
мониторинг, оценка
ответа на
инфузионную
нагрузку, индивидуальные «мишени»
терапии.
•
Персональные
мишени и адаптивный
мультипараметрический подход.
•
Оптимизация
кровотока =
«адекватность»
кровотока (м.б. даже
снижение?).
•
(Супра-)
нормализация
кровотока.
•
Максимизация
кровотока.
44
Спасибо за внимание!
45
Скачать