6. Ð Ñ Ð°Ð²Ð¸Ð»Ð° Ð·Ð°Ð±Ð¾Ñ Ð° Ð¼Ð°Ñ ÐµÑ Ð¸Ð°Ð»Ð° из Ð¿Ð¾Ð»Ð¾Ñ Ñ Ð¸ Ñ Ñ Ð° и Ð¿Ð°Ñ Ð¾Ð»Ð¾Ð³Ð¸Ñ ÐµÑ ÐºÐ¾Ð³Ð¾ Ð¾Ñ Ð°Ð³Ð°. Ð Ð·Ñ Ñ ÐµÐ½Ð¸Ðµ Ð¼Ð¸ÐºÑ Ð¾Ñ Ð»Ð¾Ñ Ñ Ð·Ñ Ð±Ð½Ð¾Ð³Ð¾ Ð½Ð°Ð»ÐµÑ Ð°.docx

ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ
Минздрава России
Кафедра микробиологии и вирусологии
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
2 КУРС
Тема: Правила забора материала из полости рта и патологического очага.
Изучение микрофлоры зубного налета.
Вопросы для обсуждения.
1. Общие требования по сбору и доставке исследуемого материала в бактериологическую
лабораторию.
2. Особенности забора исследуемого материала в стоматологической практике.
3. Методы лабораторной диагностики бактериальных инфекций, их преимущества и недостатки.
4. Особенности забора материала при различных видах патологии полости рта и челюстно –
лицевой области.
5. Образование зубного налета, его стадии, состав, факторы, приводящие к его развитию.
6. Кариес:, стадии формирования, микробы, участвующие в его развитии.
7. Профилактика кариеса.
Общие правила забора и транспортировки проб для бактериологического исследования
1. Брать материал до начала антибактериальной терапии, с соблюдением всех правил асептики и
антисептики.
2. Материал берут стерильными инструментами в стерильную посуду, по возможности избегая
контаминацию представителями нормальной микрофлоры человека и окружающей среды.
3. Количество материала должно быть достаточным для проведения исследования.
4.Транспортировку клинического образца в лабораторию следует производить в максимально
короткие сроки (не позднее, чем через 2 часа от момента взятия пробы).
5. Материал для микробиологического исследования транспортируют в специально предназначенных
для этого биксах, пеналах и т.д.
6.К клиническому образцу, направляемому в лабораторию, прилагают сопроводительный документ,
содержащий основные сведения, необходимые для проведения микробиологического исследования
(характер материала, фамилия, имя и отчество больного, название учреждения или отделения, номер
истории болезни, предполагаемый диагноз заболевания, предшествующая антимикробная терапия, дата
и время взятия материала, фамилия врача, направляющего материал на исследование).
Особенности забора материала при стоматологических заболеваниях
1. При заборе материала из различных участков следует исключить попадание в пробу слюны. Для этого
исследуемую область обкладывают стерильными ватными тампонами.
3. Перед забором материала нельзя обрабатывать полость рта бактерицидными препаратами, а также
необходимо выяснить у больного, не принимал ли он в течение последних 3 недель антибиотики.
4. Учитывая, что большая часть резидентов полости рта является облигатными анаэробами, при заборе
материала и его транспортировке необходимо соблюдать условия анаэробиоза.
5. Клинические образцы для культивирования строгих анаэробов следует транспортировать в
лабораторию, максимально защищая их от воздействия кислорода воздуха. Используют специальные
флаконы, заполненные газом, не содержащим кислорода. Уколом иглы через резиновую крышку, плотно
1
закрытую, во флакон вносят исследуемый материал. Материал можно транспортировать прямо в шприце,
на кончик которого надета стерильная пробка.
Методы лабораторной диагностики бактериальных инфекций.
Микроскопический метод применяют для обнаружения бактерий, грибов и простейших в
патологическом материале, взятом от больного, с помощью обработки специальными красителями (или
в нативном препарате) под микроскопом. Его преимущества: доступность, раннее применение, быстрота,
недостаток – неполная достоверность.
Бактериологический метод включает в себя выделение чистой культуры возбудителя с
последующей идентификацией его по морфологическим, тинкториальным, культуральным,
биохимическим, антигенным и ряду других свойств. При этом возможно установить чувствительность
выделенного агента к тем или иным химиотерапевтическим препаратам. Преимущества: доступность,
высокая достоверность, ранние сроки применения; недостатки: длительность проведения.
Серологический метод основан на обнаружении антител в сыворотке крови (серодиагностика).
Преимущества метода: относительная быстрота, достоверность: недостаток – применять можно не ранее
2-й недели болезни.
Аллергологический метод направлен на выявление повышенной чувствительности организма к
специфическому аллергену, которым является возбудитель заболевания. В основе метода лежит феномен
гиперчувствительности замедленного типа. Этот метод быстрый, но не вполне достоверный. Его, как
правило, используют в качестве скрининг-метода.
Биологический метод диагностики инфекционных заболеваний, основанный на заражении
лабораторных животных, применяется в случаях, когда выделение возбудителя на питательных средах
затруднено или невозможно в силу биологических особенностей микроорганизмов, либо, когда
необходимо выявить факторы патогенности микроорганизмов (капсулы, токсин и т.д.).
Молекулярно-биологический метод диагностики (ПЦР, гибридизация ДНК и др.) основан на
обнаружении и идентификации нуклеиновой кислоты возбудителя. Этот метод позволяет быстро и точно
поставить диагноз даже при небольшом содержании возбудителя в исследуемом материале.
В стоматологии чаще всего используют бактериоскопический и бактериологический методы
исследования. Идет разработка тест - систем для диагностики возбудителей методом ПЦР.
Непосредственной причиной большей части заболеваний в полости рта является условнопатогенная микрофлора.
Особенности использования микробиологических методов.
1. Использование микробиологических методов при стоматологических заболеваниях (кариесе,
пародонтите, афтозном стоматите и т.п.) направленно не на диагностику болезней, а на изучение
этиологии и патогенеза этих заболеваний.
2. При одонтогенных воспалительных процессах (периодонтитах, абсцессах, флегмонах и т. п.) эти
методы могут быть использованы для контроля проводимого лечения, прогнозирования исхода болезни.
3. Эти методы позволяют определить чувствительность микробной ассоциации к антибиотикам и,
соответственно, выбрать рациональную терапию.
При стоматологических заболеваниях в качестве исследуемого материала можно изучать:
 зубную бляшку,
 ротовую жидкость,
 содержимое десневого желобка или патологического десневого кармана,
 материал из кариозной полости,
 материал из корневых каналов,
 гранулемы,
 гнойное отделяемое,
 пунктаты,
 соскобы,
 мазки-отпечатки со слизистой оболочки или элементов поражения.
В практической стоматологии чаще исследуют:
 мазки-отпечатки со слизистой оболочки,
 гнойное отделяемое,
2

пунктаты.
Микробиологические методы изучения микрофлоры при кариесе и его осложнениях
Исследование микрофлоры при кариесе проводят при помощи бактериоскопического и
бактериологического методов. Материалом для исследования могут служить зубная бляшка, материал
из кариозной полости, ротовая жидкость.
Исследование зубной бляшки
Перед снятием зубного налета необходимо провести тщательную гигиеническую обработку
полости рта.
При исследовании зубной бляшки необходимо учитывать:
 методику забора бляшки с поверхности зуба;
 методику дисперсии материала бляшки;
 методику микроскопического подсчета и подсчета выживаемости микробов при культивировании.
Методика взятия материала зубной бляшки
Бляшка, расположенная на доступной гладкой поверхности зуба
(щечная, язычная), может быть снята путем соскабливания обычным
стерильным инструментом: экскаватором, скейлером. Бляшку из ямок,
фиссур можно получить острым зондом или заостренной
ортодонтической проволокой. Наддесневую зубную бляшку можно
снять стерильными экскаватором или скейлером.
Для бактериологического исследования материал должен быть
сразу после забора помещен в транспортную питательную среду с целью сохранения жизнеспособности
микробов. Полученный материал взвешивается на аналитических весах с последующим разведением от
1:100 до 1:1000 и посевом на питательные среды.
Методика дисперсии материала бляшки
Точность определения количества и видов бактерий в бляшке зависит от тщательности дисперсии
материала.
Можно разбивать конгломераты бляшки путем встряхивания со стеклянными бусами в
гомогенизаторе, обработкой материала в ультразвуковых дезинтеграторах. Однако ультразвук может
вызвать гибель некоторых бактерий: особенно чувствительны к ультразвуковой обработке спирохеты и
некоторые Грам (-) бактерии. В связи с этим обработку ультразвуком обычно проводят в течение 10 сек.
Прямой микроскопический подсчет суспензированных микробов можно осуществлять в камере
Горяева.
Камера Горяева - приспособление, предназначенное для подсчета
количества клеток в заданном объеме жидкости.
Можно также изучать материал в темном поле или фазово-контрастном микрокопировании.
Подсчет жизнеспособных клеток из взятого образца проводят методом серийных разведений в
стерильном физиологическом растворе (1:10, 1:20 и так далее). Из каждого разведения определенный
объем засевают на поверхность плотной среды. После инкубации подсчитывают количества КОЕ
(колониеобразующие единицы) и пересчитывают количество на исходный объем.
Забор ротовой жидкости
Забор ротовой жидкости осуществляют обычно у больных утром (9-11 час.) через 2 часа после
приема пищи, собирают в течение 10 мин в стерильные пробирки. Эту слюну называют не
стимулированной.
Стимулированную слюну получают после нанесения на спинку языка 1-2 капель стерильного 2%
раствора лимонной кислоты или жевания 5 г. парафина в течении 30 сек. Паротидную слюну получают
путем введения в проток специальной стерильной канюли.
3
Ротовая жидкость собирается в стерильную пробирку, исследуется 0,1 мл.
Забор материала из кариозной полости
Сначала из кариозной полости стерильным бором
убирают поверхностные слои размягченного дентина,
смоченного слюной. Не допуская попадания в исследуемый
материал слюны, другим стерильным бором обрабатывают
полость и помещают дентин с помощью стерильной гладилки
в транспортную среду.
Особенности забора исследуемого материала при заболеваниях пародонта
Забор десневой жидкости
Из десневого желобка, патологического десневого кармана
десневую жидкость можно брать маленькой стерильной
кюретажной ложечкой, скейлером. Десневую жидкость
можно собирать по принципу капиллярности стерильной
микропипеткой, стерильными фильтровальными полосками,
стерильными нитками.
Забор материала из десневого кармана для бактериоскопического исследования
В десневом кармане часть бактерий находится в фиксированном,
состоянии на поверхности корня (зубная бляшка), а другие - в свободном
состоянии в десневой жидкости. Поэтому забор материала можно
проводить на целлулоидные узкие пластинки, которые осторожно вводят в
карман и прижимают к поверхности корня со стороны десны. С
внутренней стороны пластинки прилипают микробы с корневой части
зуба, с наружной - свободно находящиеся в десневой жидкости микробы.
С удаленных зубов можно сделать соскобы или приготовить гистологические срезы.
Забор материала из десневого кармана для бактериологического исследования
Субгингивальную зубную бляшку из пародонтального
кармана можно получить острым зондом, ортодонической
заостренной проволокой. Перед посевом ее необходимо
дезинтегрировать, т.к. точность определения количества и
видов бактерий в бляшке зависит от тщательности
дисперсии материала.
Для бактериологического исследования материал должен быть сразу после забора помещен в
транспортную питательную среду с целью сохранения жизнеспособности микробов. Дальнейшее
выделение чистых культур, их культивирование и идентификацию проводят параллельно в анаэробных
и аэробных условиях по классической схеме.
Методы изучения микрофлоры при одонтогенных заболеваниях
При одонтогенных воспалительных процессах (периодонтитах, абсцессах, флегмонах и т.п.)
микробиологические методы используют не только для выяснения этиологии и патогенеза заболевания,
но и для контроля проводимого лечения, прогнозирования исхода болезни и определения
чувствительности микробной ассоциации к антибиотикам.
4
Ведущую роль в развитии воспалительных заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области
играют облигатно-анаэробные и микроаэрофильные бактерии, что определяет необходимость создания
анаэробных условий при заборе материала и культивировании бактерий.
Материалом для исследования при одонтогенных воспалительных процессах является материал
из корневого канала (при пульпитах), пунктаты, кусочки тканей, гнойное отделяемое.
Основным методом исследования микрофлоры при одонтогенных воспалениях челюстнолицевой области является бактериологический метод.
Для создания анаэробных условий в настоящее время обычно используют анаэростаты. Они
представляют собой герметичные камеры, из которых с помощью вакуум-насоса откачивают
атмосферный воздух, а затем заполняют бескислородными газовыми смесями.
Особенности забора исследуемого материала при одонтогенных воспалительных процессах
Исследование пунктатов
Патологический материал при абсцессах, флегмонах и фасциитах берут путём пункции шприцем,
из которого предварительно удаляют воздух, и доставляют в лабораторию, воткнув иглу в стерильную
резиновую пробку или поместив исследуемый материал в транспортную среду (тиогликолевую, среда
Стюарта).
При исследовании кусочков тканей их берут из глубины очага. Также возможен забор материала
из глубины очага с помощью стандартного ватного тампона (при оперативных вмешательствах).
Исследуемый материал моментально погружают в транспортную среду. Транспортные среды, благодаря
особенностям своего состава, обеспечивают резкое снижение метаболизма микробов и возможность
длительного сохранения их жизнедеятельность (от 6 до 12 часов).
Забор материала из корневых каналов
Материал из корневых канатов берут корневыми иглами, на которых находятся стерильные ватные
турунды. Предварительно на 4-5 корневых игл накручивают тонкие ватные турунды, упаковывают их в
бумажные пакетики и стерилизуют в автоклаве.
Состав зубного налета
Зубной налет — это скопление бактерий в матриксе органических веществ, главным образом
протеинов и полисахаридов, приносимых туда слюной и продуцируемых самими микроорганизмами.
Зубной налет (бляшки) плотно прикрепляются к поверхности зубов.
Образование зубного налета (ЗН)
ЗН начинает накапливаться уже через 2 часа после чистки зубов. В течение 1-х суток на
поверхности зуба преобладает кокковая флора, после 24 часов — палочковидные бактерии. Через 2
суток на поверхности ЗН обнаруживаются многочисленные палочки и нитевидные бактерии.
По мере развития ЗН изменяется его микрофлора по типу дыхания. Первоначально образованный
налет содержит аэробные микроорганизмы, более зрелый — аэробные и анаэробные бактерии.
Определенную роль в формировании ЗН играют клетки слущенного эпителия, которые
прикрепляются к поверхности зуба в течение часа после ее очищения. Количество клеток
значительно увеличивается к концу суток. Далее эпителиальные клетки адсорбируют на своей
поверхности микроорганизмы.
Также установлено, что образованию ЗН и его прилипанию к эмали в значительной мере
способствуют углеводы.
Факторы, влияющие на образование зубного налета:
 микроорганизмы, без которых ЗН не образуется;
 богатая углеводами (сахароза) пища,
 вязкость слюны, микрофлора полости рта, процессы коагрегации бактерий, десквамация
эпителия слизистой оболочки полости рта, наличие местных воспалительных
заболеваний, процессы самоочищения.

Недостаточно хорошая гигиена ротовой полости

Неправильно подобранные средства гигиены: зубная щётка и паст

Недостаточное количество твёрдой пищи в рационе
5









Наличие пломб, протезов, ортодонтических аппаратов и конструкций
Наличие разрушенных зубов
Употребление кофе, чёрного чая, напитков с окрашивающими добавками
Курение
Интенсивность жевания
Заболевания ЖКТ
Нарушения обмена вещест
Частичное отсутствие зубов и нарушения прикуса
Лечение антибиотиками.
Динамика формирования зубного налета (зубной бляшки)
1 стадия – образование органического матрикса.
Это химический процесс взаимодействия гликопротеинов слюны с химическими элементами
зубной эмали. Кислые гликопротеины соединяются с кальцием, щелочные с фосфором. В состав
матрикса входят органические вещества, которые являются питательной средой для микробов.
2 стадия – заселение матрикса аэробами: стрептококками, лакто- и коринебактериями,
нейссериями, которые используя кислород, снижают его количество в матриксе и создают условия для
заселения анаэробами.
3 стадия – заселение матрикса анаэробами: пептострептококками, пептококками,
бактероидами, трепонемами.
Первый период проходит быстро, бактерии размножаются как на питательной среде. В 1 г зубной
бляшки находится от 5 до 800 млн микробных тел.
4 стадия - коагрегация микробов: прочное прикрепление бактерий к поверхности зуба или
слизистой и образование прочных связей между ними.
Механизмы коагрегации:
А – за счет бактериальных адгезинов - пилей, тейхоевых кислот, лектинов и др.
Б – прикрепление по типу «клетка к клетке» – кокки по периметру палочковидных и нитевидных
бактерий «кукурузные початки»
В–
образование нерастворимых глюканов стрептококками.
Особенно у S. mutans, который разлагает сахарозу с помощью
фермента гликозилтрансферазы на глюкозу и фруктозу. Из
глюкозы формируются нерастворимые полисахариды –
глюканы (декстраны), с помощью которых стрептококки
плотно прикрепляются к тканям зуба. Из фруктозы образуются
растворимые фруктаны (леваны), которые используются как
питательные вещества.
В составе зубной бляшки находится большое количество бактерий, среди которых выделяют:
Ацидофильные – стрептококки, лактобактерии, в меньшей степени актиномицеты, которые в 1
стадии образуют молочную кислоту и выделяют ее наружу.
Протеолитические – разлагают аминокислоты до аммиака и мочевины, которые увеличивают рН.
5 стадия – минерализация зубной бляшки и образование зубного камня
При недостаточной гигиене полости рта происходит минерализация зубной бляшки и образование
зубного камня. Исчезают лактобактерии, уменьшается количество аэробов, преобладают анаэробы:
бактероиды, трепонемы и др.
Кариес - патологический процесс, при котором происходит деминерализация и размягчение
твердых тканей зуба с последующим образованием полости. При этом разрушаются эмаль, дентин,
цемент.
Факторы развития кариеса:
6
Общие факторы:
1. кариесогенная диета – много сахара
2.Неполноценная диета (недостаток железа) и плохая питьевая вода.
3.Соматические заболевания, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем в период
формирования и созревания тканей зуба.
4.Наследственность, обусловливающая полноценность структуры и химический состав тканей
зуба.
Местные факторы:
1. Зубная бляшка и зубной налет.
2.Нарушение состава и свойств ротовой жидкости.
3.Углеводистые липкие пищевые остатки в полости рта.
4.Отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба.
5.Состояние пульпы зуба.
6. Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных
зубов.
Наибольшее значение в развитии кариеса имеют оральные стрептококки S. mutans, S.
sangius, лактобактерии и некоторые актиномицеты.
Стадии развития кариеса
1 стадия кариеса – пятно
2 стадия – поверхностный кариес
3 стадия – средний кариес
4 стадия – глубокий кариес
Участие микробов в развитии кариеса
Ацидофильные бактерии - (S. mutans) выделяют молочную кислоту, образуются нерастворимые
глюканы, в результате происходит деминерализация эмали, образование пятна, кариес 1 и 2 степени.
Протеолитические бактерии (бактероиды, трепонемы, актиномицеты) выделяют токсины,
вызывают гибель одонтобластов, их протеазы разрушают органическое вещество дентина, за счет
факторов инвазии бактерии проникают и распространяются в дентине. Развивается кариес 3 и 4 степени.
Миграция микробов в пульпу – пульпит.
Профилактика кариеса

Общая направленность: диета с низким содержанием сахара, создание вакцины против
Streptococcus mutans. Опасность такой вакцины связана с наличием у этого стрептококка
перекрестно-реагирующих антигенов с кардиомиоцитами.
 Местная направленность: гигиена полости рта, применение хлоргексидина, обладающего
бактерицидным действием, фторидов цинка и меди, ксилита, тормозящих кислотообразование.
7