ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России Кафедра фармакологии и клинической фармакологии Элективная дисциплина «Клиническая фармакология лекарственных средств для лечения неотложных состояний» Заведующий кафедрой: академик РАН, д.м.н., профессор - Хохлов А. Л. Реферат на тему «Гипертонический криз» Выполнила: Буторина Анастасия Александровна 4 группа 5 курс Лечебное дело Ярославль, 2024 Содержание Определение Эпидемиология Классификация Классификация Ратнер Н. А. (1958) Классификация Моисеева С. Г. (1971) Классификация Кушаковского М. С. (1977) Классификация Голикова А. П. (1985) Классификация по наличию осложнений Диагностика Лечение Парентеральные препараты Пероральные препараты Источники Определение Гипертонический криз – состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии. Эпидемиология Ежегодно ГК развивается у 1–5% пациентов с АГ. Летальность в течение первого года при ГК составляет более 7,9%, а в дальнейшем средняя выживаемость без антигипертензивной терапии составляет около 10 мес. В России, где АГ носит характер эпидемии, до настоящего времени регистрируется существенный рост числа ГК. В 2019 г. в структуре вызовов скорой медицинской помощи в крупнейших и больших городах доля ГК варьирует в пределах 0,6–12,3% от числа всех принятых вызовов, а в малых городах данный показатель составляет 9,3%. Статистически значимый разброс показателей, вероятно, обусловлен известными трудностями дифференциальной диагностики ГК, в особенности осложненного его течения. Трудности дифференциальной диагностики ГК обусловлены как гипердиагностикой данного состояния, когда имеется только высокий уровень АД, но нет клинической симптоматики, так и гиподиагностикой: когда имеется клиническая симптоматика, однако АД находится на относительно невысоком уровне (до 160/100 мм рт. ст.). Классификации 1. Классификация Ратнер Н. А. (1958) Гипертонический криз I типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всём теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз I типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2—6 часов). Гипертонический криз II типа (норадреналовый) связан с выбросом в кровь норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжёлым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая головная боль, преходящие нарушения зрения и слуха, нередко преходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца Осложнённый гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отёком лёгких либо острым нарушением мозгового кровообращения. 2. Классификация Моисеева С. Г. (1971) Церебральный гипертонический криз Кардиальный гипертонический криз: астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких ангинозный с развитием инфаркта миокарда аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий 3. Классификация Кушаковского М. С. (1977) Нейровегетативный вариант: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъём систолического АД с увеличением пульсового давления. Водно-солевой (отечный) вариант: Больной находится в подавленном состоянии, движения скованны, лицо бледное и отечное, пальцы утолщены из-за избытка жидкости в тканях. Состоянию предшествуют мышечная слабость, уменьшение диуреза, ощущение тяжести в области сердца. При таком варианте гипертонического криза повышено систолическое и диастолическое артериальное давление. Судорожный (эпилептиформный) вариант: Больной теряет сознание, вследствие отека мозга (острой гипертонической энцефалопатии) развиваются судороги. После приступа наблюдается амнезия. Гипертонический криз данного типа может сопровождаться кровоизлиянием в мозг. 4. Классификация Голикова А. П. (1985) Гиперкинетический – увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Н.А. Ратнер. Эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД. Гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Н. А. Ратнер. 5. Классификация по наличию осложнений Неосложненный. Характеризуется минимальными объективными и субъективными симптомами при существенном повышении АД. При неосложненном кризе не происходит поражения органов-мишеней. Терапия направлена на плавное снижение артериального давления в течение нескольких часов. Пребывания в стационаре при неосложненном кризе не требуется. Осложненный. Характеризуется острым клинически значимым или потенциально фатальным повреждением органов-мишеней. Больного необходимо экстренно госпитализировать. Терапия направлена на немедленное снижение артериального давления при помощи парентеральных антигипертензивных препаратов. Диагностика Диагноз гипертонического криза основывается на трех критериях: относительно «внезапное» начало, индивидуально высокий подъем АД и клиническая картина. Относительно внезапное начало составляет от нескольких минут, до нескольких часов. Индивидуально высокий подъем АД. В большинстве случаев в качестве критерия ГК используют уровень ДАД не менее 120 мм рт. ст. и/или САД 15 более 180 мм рт. ст. Специфичность повышения АД до указанных значений для диагностики ГК у пациентов 45-89 лет составляет всего 51,9 %. У лиц без гипертензий в анамнезе, детей, беременных женщин, больных старческого возраста клиника криза может развиваться и при более низких цифрах АД. У них повышение АД, не достигающее указанных выше значений, но проявляющееся развернутой клинической картиной ( например, АД 160/100 мм рт. ст. у ребенка с острым гломерулонефритом или у взрослого «гипотоника») и/или приводящее к поражению органов-мишеней (например: расслоение аорты у пожилого больного при АД 170/100 мм рт. ст; развитие отека легких при АД 160/100мм рт. ст, у больного с постинфарктным кардиосклерозом), должно трактоваться как гипертонический криз. Ряд больных относительно удовлетворительно переносят длительное повышение АД до 220/120 мм рт. ст. и не предъявляют жалоб. Такое состояние не всегда следует расценивать как гипертонический криз, это может быть вариант течения артериальной гипертензии. При значительном повышение АД, но минимальном количестве жалоб у больного диагноз «гипертонический криз» так же не всегда обоснован и при дообследовании подтверждаются только у 22% пациентов. С другой стороны, больные с энцефалопатией даже на фоне осложненного гипертонического криза могут предъявлять единичные жалобы (например, «голова чумная»). Таким образом, жестких параметров артериального давления для постановки диагноза «гипертонический криз» не существует. Гипертонический криз – это не только цифры АД, сколько клиническая картина криза в целом. Абсолютные цифры АД не играют значимой роли в развитии гипертонического криза и прогнозе, необходима диагностика клинических проявлений криза и объективное обследование пациента. Рутинное обследование при всех возможных вариантах криза включает фундоскопию, ЭКГ, общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста. Специфическое обследование по показаниям может включать определение тропонина, МВ-КФК, НУП, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек, исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин). Возможные результаты обследования: При перкуссии сердца: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево. При аускультации сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой. При аускультации крупных сосудов: подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы и почечных артерий (подозрение на их стеноз). При аускультации легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. При оценке неврологического статуса: снижение уровня сознания (уровень А), дефекты поля зрения (уровень С), дисфагия (уровень А), нарушения двигательных функций в конечностях (уровень В), нарушение проприоцепции (уровень В), нарушение статики и походки (уровень В), недержание мочи (уровень В). При анализе ЭКГ: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Лечение Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения. Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может привести к осложнениям. У пациентов со злокачественной АГ можно рассмотреть осторожное пероральное назначение иАПФ, БРА или ББ, так как почечная ишемия приводит к активации РААС. Лечение следует начинать с очень низких доз в условиях стационара, поскольку такие пациенты могут быть очень чувствительны к данным препаратам. Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты: - Вазодилататоры: -- нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности); -- нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии). - ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности); - ББ (метопролол предпочтителен при расслаивающей аневризме аорты и ОКС); - диуретики (фуросемид при острой левожелудочковой недостаточности); альфа-адреноблокаторы (урапидил); - нейролептики (дроперидол). Парентеральные препараты для купирования гипертонического криза должны: иметь в своем активе клинические исследования, соответствующие принципам доказательной медицины, и входить в национальные и международные рекомендации и алгоритмы лечения гипертонических кризов обладать коротким временем наступления антигипертензивного эффекта обеспечивать антигипертензивный эффект на протяжении последующих 3–4 часов после прекращения его введения (например, для нитропруссида характерна «эффективность на игле» — антигипертензивное действие заканчивается сразу после окончания введения препарата) иметь дозозависимый предсказуемый эффект (отсутствует у клонидина) оказывать минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток (негативное влияние нитропруссида и клонидина), сократимость миокарда (негативное влияние метопролола) быть эффективными, не иметь противопоказаний при использовании у большинства пациентов с артериальной гипертензией, вне зависимости от причины повышения АД иметь минимальное количество побочных эффектов обладать различными фармакологическими механизмами снижения АД Недостатки парентеральных антигипертензивных препаратов: Эффект «на игле», прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид) Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин) Непредсказуемость эффекта (клонидин) Большое количество ПЭ Ограничение к использованию у многих больных «Экзотичность» Нифедипин Начинают с приема 10–20 мг под язык. Если через 5–30 мин не наблюдается постепенного снижения систолического и диастолического АД (на 20–25%) и улучшения самочувствия пациентов, прием препарата можно повторить через 30 мин. Продолжительность действия препарата — 4–5 часов. Эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД. Типичные побочные эффекты: артериальная гипотония в сочетании с рефлекторной тахикардией, сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи. Противопоказан у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), при остром нарушении мозгового кровообращения. Каптоприл Прием в дозе 25–50 мг. При сублингвальном приеме каптоприла антигипертензивное действие развивается через 10 мин и сохраняется около 1 ч. Реакция на препарат менее предсказуема (возможно развитие коллапса) особенно у пациентов с высокорениновой формой артериальной гипертензии. Пропранолол Сублингвальный прием в дозе 10–20 мг, внутривенное введение только при условии тщательного мониторирования АД, сердечного ритма и ЭКГ. Начало действия – первые минуты введения, максимум эффекта наблюдается через 30 мин. Клонидин Сублингвальный прием клонидина не имеет преимуществ перед нифедипином (за исключением кризов, связанных с отменой регулярного приема клонидина). Безусловно, прием клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде II–III степени; нежелательно его применение при депрессии. Требования к пероральным антигипертензивным препаратам для лечения гипертонического криза: быстрое (20–30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4–6 часов, которое дает возможность назначить базовое лекарственное средство дозозависимый предсказуемый антигипертензивный эффект возможность применения у большинства пациентов (отсутствие большого числа противопоказаний) отсутствие побочных эффектов Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения АД: - У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20-25% от исходного в течение нескольких часов. - У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20-25% от исходного. - У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст. - У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст. - У пациентов с расслоением аорты рекомендовано немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин. - У пациенток с эклампсией и тяжелой преэклампсией или HELLPсиндромом рекомендовано немедленное снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст. Пациенты с ГК являются группой высокого риска и должны быть скринированы на наличие вторичной АГ. Выписка из стационара осуществляется при достижении безопасного стабильного уровня АД на фоне перорального приема препаратов. Наблюдение в амбулаторных условиях следует проводить хотя бы раз в месяц до достижения целевых значений. Источники Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 Алгоритмы ведения пациентов с артериальной гипертензией Рекомендации по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ, ESH) 2018 г. Меморандум экспертов Российского кардиологического общества по рекомендациям ЕОК/ЕОАГ по лечению артериальной гипертензии 2018 г.
