Методом выбора при острых эмбологенных закупорках магистральных артерий является операция

Методом выбора при острых эмбологенных закупорках магистральных артерий является операция
– эмболэктомия
Эмболэктомия
Применяют 2 метода эмболэктомии: 1) прямая эмболэктомия с обнажением участка острой
окклюзии артерии в легко доступных для выделения сегментах – бифуркации общей бедренной,
плечевой артерий, реже – подколенной артерий; 2) непрямая эмболэктомия, выполняется при
острой окклюзии магистральных артерий в сегментах, труднодоступных для выделения
(бифуркация общей подвздошной артерии, аорты, при локализации эмбола в поверхностной
бедренной артерии над входом в гунтеров канал, в плечевой артерии на плече и т.д.), производится
с помощью баллонного катетара Фогарти (тонкий диаметром до 2-2,5 мм эластический зонд с
раздувающимся на конце латексным баллончиком).
При производстве обоих видов эмболэктомий наиболее типичными являются доступы: в верхней
трети бедра ниже паховой связки с обнажением бифуркации общей бедренной артерии, в верхней
трети предплечья ниже локтевого сгиба с обнажением бифуркации плечевой артерии, в в/3 голени
по задней поверхности ниже подколенной ямки.
Использование для эмболэктомии катетера типа Фогарти имеет ряд существенных преимуществ:
позволяет выполнить операцию под местной анестезией, эффективно ревизовать дистальные
отделы артерий, отказаться от контрольной интраоперациониой артериографии, максимально
сократить длительность вмешательства и сделать его минимально травматичным.
абсолютно показана при декомпенсации кровообращения в конечности. При консервативной
терапии в подобных случаях, как правило, развивается гангрена. Больные погибают от
прогрессирующей сердечной недостаточности или становятся инвалидами в результате ампутации
конечности.
Противопоказания к восстановительной операции на сосуде ограничиваются наличием у больного
явной гангрены конечности или крайне тяжелым его состоянием, при котором невозможно любое
по объему оперативное вмешательство. Пожилой возраст не должен служить основанием для
отказа от операции. Клиническая практика знает много случаев успешного проведения
эмболэктомии у лиц 80 лет и старше. Тяжесть общего состояния больных с артериальными
эмболиями также далеко не всегда является абсолютным противопоказанием к эмболэктомип, так
как часто обусловлена непосредственно самой артериальной закупоркой и после ликвидации
последней состояние больного значительно улучшается. Операция не противопоказана и при
множественных эмболиях артерий конечностей, а также выраженном атеросклерозе сосудов.
При тромбозах решение о назначении оперативного лечения принимается после консервативного
лечения
Эндоваскулярная тромбэктомия.
В ходе операции тромб удаляется механическим путём, сосуд при этом сохраняется. При
подготовке к операции при помощи ангиографии определяется участок локализации кровяного
сгустка.
Во время хирургического вмешательства сосуд надрезается в проекции края сгустка,
закупорившего сосуд. В разрез под контролем рентгеновского аппарата вводится пустой
баллон катетера. При его соприкосновении с тромбом баллон наполняется физраствором и
извлекается вместе с тромбом. Введение и извлечение катетера выполняют несколько раз до
полного очищения сосуда.
Гемостаз во время проведения манипуляции поддерживается с помощью
электрохирургического оборудования.
Системный тромболизис
Под рентген контролем, с использованием набора для пункции, после обработки операционного
поля раствором антисептика производится пункция сосуда с последующей установкой
интрадьюсера (техника по Сельдингеру).
Предварительная ангиография:
Через установленный интрадьюсер эндоваскулярно вводится диагностический проводник и
катетер, кончик катетера устанавливается в пораженном сосуде, проводник удаляется. Через
установленный катетер при помощи ангиографического инжектора или шприца вводится
водорастворимое низкоосмолярное рентгеноконтрастное вещество (далее контраст), для уточнения
локализации тромбоза, его протяженности.
Установка катетера:
·
при наличии показаний, подтвержденных ангиографической картиной, попытаться
пройти тромб при помощи проводника, избегая чрезмерных усилий и повреждения интимы. Если
проводником удалось пройти зону тромбоза, то требуется заменить диагностический катетер на
тромболитический катетер с множественными отверстиями. Если хирургу не удалость провести
проводник через тромбомассы, то катетер заменяется на аспирационный, кончик катетера
устанавливается у проксимального конца тромбомасс;
Аспирация:
После введения первоначальных доз тромболитического агента происходит разрыхление
тромбомасс. При наличии показаний оператор заменяет катетер на аспирационный и производит
их аспирацию. Для этого кончик катетера устанавливается дистальнее пораженной зоны, при
помощи 50,0 мл шприца в катетере создается отрицательное давление. Хирург подтягивает катетер
на себя, что приводит к аспирации тромбомасс. Тромбомассы удаляются, при необходимости
аспирация повторяется.
Аспирационная тромбэктомия
После установки интродьюсера в бедренную артерию эндоваскулярно (внутри сосуда) под рентген
контролем на аппарате ангиограф, аспирационный катетер проводят к тромбированому сосуду в
головном мозге. После чего аспирационный катетер подключают к специальному насосу и
извлекают тромб.
Реолитическая тромбэктомия основана на использовании законов движения жидкостей (эффект
Бернулли). Система имеет блок управления, помпу и катетер. Блок управления дает возможность
задавать определенный режим работы, а также показывает время работы и объем введенной
жидкости. Помпа нагнетает гепаринизированный физиологический раствор в катетер с большим
давлением (до 700 атм при этом возникает струя со скоростью до 0,5 скорости звука).
Использовали двухпросветный катетер. Поток физиологического раствора подается через
меньший просвет под давлением и возвращается во второй просвет на высокой скорости, при этом
возникает зона пониженного давления – вакуум. В этой «рабочей зоне» на кончике катетера и
происходят деструкция и всасывание тромботических масс. Имеющиеся на кончике катетера
специальные окна Cross-Stream дают возможность оптимизации потоков жидкости, что повышает
эффективность удаления тромбов. Тромб разрушается и засасывается в катетер, а затем отводится
в специальную емкость.