Актуальные вопросы проведения МСЭ при неврологической патологии

Актуальные вопросы проведения МСЭ при
неврологической патологии в свете Классификаций
и критериев, используемых при осуществлении
медико-социальной экспертизы граждан –
приложение к приказу Минтруда России №585н от
27.08.2019
Болезни нервной системы (класс VI) и поражения нервной
системы, представленные в других классах
17января 2020
Руководитель бюро № 21-филиала ФКУ ГБ МСЭ по Иркутской
области Минтруда России Тумурова Светлана Петровна
При проведении медико-социальной экспертизы граждан с неврологической патологией
оцениваются основные виды стойких расстройств функций организма, обусловленных
заболеваниями, последствиями травм или дефектами, степень их выраженности :
- а)нарушение психических функций (сознания, ориентации, интеллекта, внимания, памяти,
психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого
уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений;
- б) нарушения языковых и речевых функций - устной - ринолалия, дизартрия, заикание, алалия,
афазия; письменной –дисграфия, дислексия: вербальной и невербальной речи, нарушение
голосообразования;
- в) нарушения сенсорных функций – зрения, слуха, обоняния, осязания; тактильной, болевой,
температурной, вибрационной и др. видов чувствительности; вестибулярной функции;
- г) нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических)
функций (движения головы, туловища, конечностей, в т.ч. костей, суставов, мышц; статики,
координации движений);
- д) нарушение функций сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы (нарушение
каловыделения); мочевыделительной функции.
Определяются степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности –
способность к самообслуживанию, передвижению ориентации, общению, контролю за своим
поведением, обучению, трудовой деятельности
Новые переработанные Классификации и критерии, утвержденных приказом № 585н позволяют более
объективно оценить все основные нарушения жизнедеятельности при неврологической патологии;
исключена часть нозологических единиц, практически не встречающаяся в экспертной практике
(например, мигрень). Значительно переработан раздел цереброваскулярных заболеваний- в частности, в
Приложении к приказу 1024н была очень обширная описательная часть, не всегда помогающая в оценке
нарушений функций организма.
Оценивать последствия цереброваскулярных болезней, а также последствия травм головы(последствия
ушиба головного мозга), последствия воспалительных заболеваний ЦНС будем по п. 6 Приложения к
приказу № 585н .
П. 6 –примечание к пункту –количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций
организма, обусловленная заболеваниями нервной системы, основывается преимущественно на оценке
степени выраженности двигательных нарушений (параличи, парезы, атаксия, гиперкинезы),
затрудняющих опору и передвижение, способность осуществлять простые и сложные виды движений, а
также на оценке наличия и степени выраженности психических, речевых и языковых, сенсорных
нарушений функций организма. Учитываются также и другие факторы патологического процесса:
клиническая форма, тип и тяжесть течения заболевания, активность процесса, длительность и частота
обострений, наличие и курабельность пароксизмальных состояний; распространенность патологического
процесса, наличие осложнений, факторы клинического и реабилитационного прогноза.
Пунктом 6 мы должны оценивать наличие и степень
выраженности парезов, гемипарезов, атактические нарушения,
нарушения психических ,языковых и речевых функций (дизартрия,
афазия), сенсорных функций, нарушения контроля функции
тазовых органов функций – явившихся следствием травм головы,
воспалительных заболеваний ЦНС, цереброваскулярных болезней,
то объективные статусы специалистов медицинских организаций
должны содержать максимально подробную информацию об этих
нарушениях; и соответственно, направительный диагноз должен
отражать все имеющиеся нарушения функций!
В Приложение к приказу Минтруда № 585н внесены критерии оценки
следующих заболеваний, которых не было в Приложении к приказу №
102 4н:
П. 6.2 – наследственная атаксия -G11
Врожденная непрогрессирующая атаксия -G11.0
-Атаксия Фридрейха (ранняя мозжечковая атаксия - G11.01
- Мозжечковая атаксия с нарушением репарации ДНК - G11.3
- Другая наследственная атаксия- G11.8
П.6.3 –Болезнь Штрюмпеля (наследственная спастическая параплегия)
Изолированная и осложненная формы – G 11.4 количественная оценка
от10-30% до 70-80%
П. 6.4 - Спинальные амиотрофии – G 12 – Детская спинальная мышечная
атрофия I тип (Верднига-Гоффмана)- G12.0; Другие наследственные
спинальные мышечные атрофии – G12.1; Болезнь двигательного нейрона
БАС - G 12.2; Другие спинальные мышечные атрофии и родственные
синдромы; Спинальная мышечная амиотрофия неуточненная – G 12.9
П.6.8 - наследственная и идиопатическая невропатия – G 60 (количественная
оценка 10-80%)
- G 60.0 - наследственная моторная и сенсорная невропатия;
- G 60.1 - Болезнь Рефсума
- G 60.2 – Невропатия в сочетании с наследственной атаксией
- G 60.3. – Идиопатическая прогрессирующая невропатия
- G 60.8 – Другие наследственные и идиопатические невропатии
- G 60.9 – Наследственная и идиопатическая невропатия неуточненная
П.6.10. - в приложение впервые внесены первичные поражения мышц
(мышечные дистрофии)- (количественная оценка 10-80%) Все они являются
наследственными прогрессирующими дегенеративными процессами – Дюшена,
Беккера, Дежерина, Эрба, миотоническая, прочие
Исключен из новых Классификаций и критериев пункт (п.6.1.4 приложения к
приказу №1024),оценивающий симптомы и признаки, относящиеся к нервной и
костно-мышечной системам – анормальные непроизвольные движения, тремор
неуточненный, судороги, спазмы, фасцикуляции; нарушения походки и
подвижности, в т.ч. атаксия; неуточненное поражение ЦНС с нарушением статики и
координации движений, вестибулопатии (посттравматическое, сосудистое,
воспалительное, дегенеративно-дистрофическое, др.).
Также исключен пункт 6.2.2 Приложения к приказу №1024н –симптомы и признаки,
относящиеся к речи и голосу (б-ни нервной системы с нарушением познавательной
деятельности, в том числе, с нарушениями высших корковых функций,
сопровождающимися симптомами и признаками, относящиеся к нарушениям речи
и голосу (в виде дизартрии, афазии, апраксии, агнозии, др. нарушений голоса и
речи).
Нет пунктов, оценивающих последствия повреждений периферических нервов,
сплетений, Приложением к приказу № 1024 оценивающимися п.п. 13.2.5 и 13.2.6
П. 6.5. Приложения к приказу №585 н – экстрапирамидные и другие двигательные нарушения – болезнь
Паркинсона, вторичный паркинсонизм, паркинсонизм при болезнях, классифицированных в других рубрикахG20-G26 – здесь мы оцениваем нарушения статодинамических функций. Новым является то, что нарушения
оцениваются по шкале Шваба-Ингланда, шкалу Хен- Яр (оценка развития БП) при этом учитываем так же, как и
прежде
Шкала Шваба-Ингланда с 11 уровневой системой оценки нарушений функций
100%- полностью независим
90% - имеются затруднения- требуется больше времени на повседневную работу, но не более чем в 2 раза, чем до
заболевания.
80% - времени тратит в два раза больше, но независимость в самообслуживании сохраняется.
70%- в 3-4 раза медленнее, большая часть дня уходит на свое обслуживание
60% - частичная зависимость от других людей
50% - необходима посторонняя помощь
40% - справляется с некоторыми действиями, зависимость от посторонней помощи
30% - существенная посторонняя помощь
20%- может лишь содействовать, помогать ухаживающим
10% - полная зависимость
0%- присоединяются нарушения глотания, тазовых функций, полностью прикован к постели
П.6.7. Приложения к приказу № 558 –демиелинизирующие болезни нервной системы –G35-G37 –
при рассеянном склерозе не используем шкалу EDSS, (но степень выраженности функциональных
нарушений можем оценивать по этой шкале)
П. 6.11. - детский церебральный паралич – всё осталось как в приложении к пр. №1024; этот пункт
можно применять при прочих двигательных нарушениях.
Дорсопатии - п. 13.3. - (М 40-43,М41,М42,М43,М 50-54) - приложения к приказу № 585н –
примечание к пункту – количественная оценка степени выраженности стойких нарушений
статодинамической функции организма … основывается на оценке клинико-функциональных
проявлений заболевания и данных рентгенологического обследования степени деформации,
ограничения подвижности позвоночника, выраженности вторичного дегенеративнодистрофического поражения позвоночника, наличия неврологической симптоматики.
Клинико-функциональная характеристика в данном пункте оценивает лишь сколиоз и
кифосколиоз; Приложением к приказу №1024н критерии оценки сколиоза, кифосколиоза были
предусмотрены лишь для резко выраженной патологии с нарушениями функции внутренних
органов( в частности, ДН 2 ст.)
Т.е., наличие сколиоза III-Ivст. с умеренным ограничением подвижности позвоночника,
умеренными нарушениями функций, после реконструктивных операций с фиксацией не менее 2
отделов позвоночника м. оцениваться в 40-60% в соответствии с Приложением к приказу №585н
Обратите внимание- в новом приказе нет критерия «болевой синдром»!
Подпункт 5.6 приложения к приказу 585н –органические, включая симптоматические
психические расстройства (деменция при болезни Альцгеймера, сосудистая деменция,
деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках, деменция
неуточненная; органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или
другими психоактивными веществами; другие психические расстройства,
обусловленные повреждениям и дисфункцией головного мозга или соматической
болезнью; расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью,
повреждением или дисфункцией головного мозга ( код МКБ F00-F09) – соответствует
полностью подпункту 7.6 приложения к приказу 1024н.
Подпункт 5.7 – эпизодические и пароксизмальные расстройства (код МКБ G40- G47)
приложения к приказу №585н – также не изменился ( соответствует подпункту 7.7
приложения к приказу 1024н).
Приложение к приказу №1024н -п. 6.1.- содержало эпизодические
и
пароксизмальные расстройства - G40-G47 – мигрень и другие синдромы головной
боли. В приложении к приказу № 585н эти заболевания отсутствуют.
И в заключение – новые Классификации и критерии, утвержденные приказом
№585н, в классе VI МКБ-10 – Болезни нервной системы и поражения нервной
системы, представленные в других классах – приобрели более лаконичный, сжатый
характер, при этом, детально описаны основные клинико-функциональные
характеристики стойких нарушений организма, обусловленные заболеваниями
нервной системы (психических, языковых и речевых, сенсорных, статодинамических,
нарушений функции пищеварения (каловыделения), мочевыделительной функции;
их степень выраженности и количественная оценка.
Отсутствие в критериях некоторых нозологических форм в Приложении не является
основанием непризнания гражданина инвалидом по причине этой патологии, т.к. мы
можем оценить имеющиеся ограничения жизнедеятельности и степень их
выраженности по аналогии с имеющимися пунктами Приложения, где оценены
имеющиеся у гражданина нарушения функций.
Поэтому очень важно в направлении на МСЭ детально и подробно описать
объективные данные (неврологический статус) с описанием всех функциональных
нарушений и сформулировать четкий синдромальный диагноз!
Благодарю за внимание !