ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ИМ. Н.С. МАКОХИ Зав. кафедрой: д. м. н, доцент, Деговцов Евгений Николаевич Преподаватель: д. м. н, доцент, Котов Игорь Игнатьевич УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Макеев Сергей Васильевич КУРАТОР: Соломко Сергей Николаевич Факультет лечебный Группа 602 Дата начала курации 17.05.2024 Дата окончания курации 25.05.2024 Омск, 2024 г. I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Ф.И.О. больной: Макеев Сергей Васильевич 2.Возраст: 06.03.1954 (70 года) 3.Адрес места жительства: г. Омск, 15 линия дом 17 4.Специальность: пенсионер. 5.Место работы: не работает. 6.Дата и время поступления в стационар 12.05.2024, 12:25 7.Диагноз при поступлении: рожистое воспаление левой голени, эритематозная форма. 8.Диагноз заключительный клинический: а) основное заболевание: рожистое воспаление левой голени, эритематозная форма, легкой степени тяжести. б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа. 9.Операция: II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ На отёчность, покраснение передней и задней поверхности левой голени, умеренную болезненность в левой голени. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Со слов пациента 08.05.2024 начал ощущать болезненность в левой голени. Появились симптомы интоксикации (слабость, общее недомогание, головная боль), повысилась температура (38С), появились чувство распирания, жжения, умеренные, тупые боли в левой ноге, умеренная разлитая эритема левой голени. В последующие два дня (09.05-11.05.02) у больного нормализовалась температура, но продолжала нарастать эритема левой голени и стопы. Больной отметил увеличение объема левой голени по сравнению со здоровой ногой, чувство распирания, жжения, интенсивность болей уменьшилась. 12.05.24 г. больной вызвал СМП на дом, бригадой был поставлен диагноз: «острый тромбофлебит левой голени» и пациент доставлен в БУЗОО БСМП №1 12.05.2024, 12:25. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae) Родился 06.03.1954г. В развитии от сверстников не отставал. Семейное положение женат, есть дочь. Жилищно-бытовые условия удовлетворительны. Наследственной предрасположенности: отрицает. Со слов пациент непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов нет. Туберкулез, ревматизм, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курение. V. ОБЩИЙ ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС (Status praesens communis) Общее состояние: средней степени тяжести ближе к удовлетворительному. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Телосложение: астеническое. Выражение лица не представляет болезненных проявлений. Рост 172 см, масса тела 84 кг, t0C=37,30С. VI. ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ Кожные покровы вне очага Бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых - нормальная. Кожные покровы - чистые; пигментации, сыпь, расчёсы, кровоизлияния, шелушения, “сосудистые звёздочки” не определяются. Влажность кожных покровов - нормальная. Эластичность кожи нормальная. Рост волос не нарушен, оволосение по мужскому типу. Ногти на руках не изменены. Подкожная клетчатка. Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Определяется умеренная пастозность левой нижней конечности. Мышечная система. Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненность при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов, их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объём пассивных и активных движений суставов сохранён. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. Система органов дыхания Дыхание через нос свободное, форма носа не изменена. Форма гортани не изменена, ход гортани - по срединной линии, голос не изменен. Грудная клетка нормостенического типа, эпигастральный угол около 90*, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены, лопатки расположены на одном уровне. При пальпации грудной клетки болезненности, неприятных ощущений не возникает. Резистентность грудной клетки не снижена, ребра без изменений, грудина не изменена. При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, равномерное, частота - 20 в минуту. Тип дыхания брюшного типа. Голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено с обеих сторон грудной клетки. При топографической перкуссии: Нижняя граница: правого лёгкого - l. parasternalis: 5-е межреберье - l. medioclavicularis: 6-е ребро - l. axillaris anterior: 7-е ребро - l. axillaris media: 8-е ребро - l. axillaris posterior: 9-е ребро - l. scapularis: 10-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка левого лёгкого - l. axillaris anterior: 7-е ребро - l. axillaris media: 8-е ребро - l. axillaris posterior: 9-е ребро - l. scapularis: 10-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка Высота стояния верхушек легких, поля Кренига: левое легкое правое легкое высота стояния верхушек легких спереди 4 см. 3 см. сзади 3 см. 3 см. поля Кренига 5см. 4 см. При аускультации на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи - спереди в области рукоятки грудины, сзади в межлопаточной области на уровне 2-5 позвонков. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. При исследовании бронхофонии голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается одинаково справа и слева в симметричных точках. Сердечно-сосудистая система Деформации грудной клетки в области сердца нет. Локализация верхушечного толчка в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализован. Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается. Границы относительной сердечной тупости: Правая 4 межреберье по правому краю грудины Верхняя 3 ребро слева Левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая 4 межреберье по левому краю грудины Верхняя 4 ребро слева Левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней Частота сердечных сокращений 76 уд/мин, ритм правильный, АД правая рука 130/80 мм.рт.ст., АД левая рука 135/80 мм.рт.ст. Тоны сердца слышны хорошо. Система органов пищеварения Аппетит хороший. Отвращения к пище, извращение вкуса, слюнотечение не отмечается. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка, тошнота, рвота, вздутие, боли в животе не беспокоят. Отхождение газов свободное. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода, выпадение геморроидальных шишек и выпадение прямой кишки отсутствует. Стул регулярный, оформленный. Примеси в кале, тенезмы отсутствуют. Осмотр полости рта. Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка ротовой полости розовая. Наличие пигментаций, кровоизлияний, изъявлений не выявлено. Десны нормальные, не воспалены. Зубы в хорошем состоянии. Язык розового цвета, суховат. Трещины, изъявления, отпечатки зубов не выявлены. Исследование живота в горизонтальном положении Поверхностная пальпация: живот мягкий, диффузное и локальное напряжение мышц живота не наблюдается. Болезненности, локальных объемных образований, грыж не выявлено. Перкуссия живота: при сравнительной перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Наличие свободной жидкости и вздутия живота не выявлено. Аускультация эпигастральной области: при проглатывании жидкости первый шум выслушивается сразу же после проглатывания, второй - спустя 7 секунд. Аускультация живота: число кишечных перильстатических движений составляет 8 в минуту над тонким кишечником, над толстым - 6 в минуту. Глубокая скользящая методическая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности толщиной с большой палец. При пальпации кишка не урчит, болезненна, пассивно подвижна в пределах - 6 см. Слепая кишка пальпируется в виде мягкой эластичной трубки, диаметром 4 см, обладающей умеренной подвижностью, безболезненна, урчащая. Восходящий отдел поперечноободочной кишки пальпируется в виде мягкой пластичной трубки, подвижна (4 см), безболезненна. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 3 см. Большая кривизна желудка локализована на 3 выше пупка. Перкуссия печени по Курлову: Правая срединно-ключичная линия - 9 Передняя срединная линия - 8 Левая реберная дуга – 7 Пальпация печени край печени закругленный, эластичной консистенции, болезненность при пальпации отсутствует. Перкуссия селезенки: Верхняя граница - нижний край 9 ребра Нижняя граница - верхний край 11 ребра Передняя граница - на 1,5 см левее передней - подмышечной линии Задняя граница - не выходит за пределы задней подмышечной линии Поперечник - 5 см Длинник - 7 см Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система При осмотре припухлости, отека, покраснения в поясничной области не обнаружено. Мочеточники и мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Моча темного цвета. Эндокринная система Щитовидная железа без видимого увеличения, кожа над щитовидной железой не изменена. Пальпируется перешеек щитовидной железы 0,5 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Доли не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу. Костно-мышечная система Мышцы развиты умеренно, тонус понижен. Сила снижена. Болезненности при пальпации, уплотнений, атрофии нет. Судорог нет. Кости пропорциональные, деформаций нет. Утолщения фаланг пальцев рук и ног отсутствуют. Болезненности при пальпации, перкуссии плоских костей нет. Искривления позвоночника отсутствуют. Суставы не увеличены, правильной конфигурации, при пальпации безболезненные. Гиперемии, повышении температуры кожи над суставами нет. Припухлость, суставной хруст, флюктуации отсутствуют. Объем активных и пассивных движений полный. Нервная система и органы чувств Настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное. Больная идет на контакт. Интеллект не снижен. Память удовлетворительная. Сон считает удовлетворительным, раздражительности, плаксивости нет, охотно вступает в контакт. Координация движений не нарушена. Параличей, парезов, птоза, асимметрии лица нет. Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена. VII. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС (Status localis) На передней поверхности левой голени отмечается умеренно отечная эритема неровными контурами, четкими границами. Левая голень увеличена в объеме за счёт отёка. Буллезные элементы отсутствуют. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ крови Гемоглобин 120 г/л Эритроциты 3,98*1012/л Лейкоциты 10,26 *109/л Гематокрит 39% Тромбоциты 434 *109/л СОЭ 87 мм/ч. Общий анализ мочи Цвет Соломенно - желтый Прозрачность Прозрачная Реакция Щелочная Удельный вес 1020 Белок Не обнаружен Микроскопия Лейкоциты 1-2-3 в п/зр Эритроциты ед в п/зр Плоский эпителий ед в п/зр Бактерии Не обнаружены Биохимический анализ крови Общий билирубин 10,0 Прямой билирубин 2,6 Общий белок 98 Креатинин 104,2 Мочевина 6,18 Натрий 139,4 Калий 5,51 Хлориды 95,1 АЛТ 15,6 АСТ 25,6 Амилаза крови 47,4 Коагулограмма ПТИ 87 АЧТВ 31 Фибриноген 3,2 МНО 1,1 Тромбиновое время 17 Группа крови: А (II), резус - фактор положительно. Кровь на ВИЧ, HBs-Ag, a-HCV: отрицательно Антититела к возбудителю сифилиса методом ИФА: не выявлены. IX. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Рентгенография органов грудной клетки На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции признаков свободного газа в плевральной полости с обеих сторон не определяется. Без видимых очаговых и инфильтративных затемнений. Корни структурны. Купол диафрагмы четкий с обеих сторон. Видимые синусы свободны. Органы средостения не смещены. Без видимых травматических изменений костного каркаса грудной клетки. ЭКГ: Синусовая тахикардия ,ЭОС влево, диффузные изменения , не исключены рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ , III AVF . X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз Диагноз заключительный клинический: а) основное заболевание: рожистое воспаление левой голени, эритематозная форма, легкой степени тяжести. б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа. Диагноз установлен на основании жалоб: на отёчность, покраснение передней и задней поверхности левой голени, умеренную болезненность в левой голени. Данных объективного и локального статуса, лабораторных данных: Инструментальных методов исследования: XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. В первую очередь необходимо исключить тромбофлебит (флебит), абсцесс, флегмону, нагноившуюся гематому, узловатую эритему. 1. При тромбофлебите поверхностных вен голени отмечается гиперемия и инфильтрация по ходу пораженной вены или варикозного узла, которые пальпируются в виде плоского болезненного тяжа или инфильтрата. Данные проявления отсутствуют у больного. 2. Абсцесс формируется после повреждения тканей или как осложнение гнойных процессов. Образуется болезненная плотная инфильтрация, гиперемия кожи нечеткая , более выражена в центре, боли присутствуют и в покое, повышение температуры и симптомы интоксикации нарастают постепенно, при пальпации по мере созревания абсцесса определяется флюктуация, что не соответствует клинике рожи. 3. Флегмона, как и рожистое воспаление , начинается остро, с высокой лихорадкой и явлениями выраженной интоксикации. Однако в отличие от рожи в месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Подкожная флегмона обычно сопровождается лимфангиитом. Для флегмоны типичен гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом и значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ. 4. Нагноившаяся гематома ошибочно принимается за геморрагическую рожу, так как сопровождается багровой окраской кожи над инфильтратом и лихорадкой. При пальпации в области гематомы определяются боли, быстро появляется флюктуация. Учитывая посттравматический характер гематом, важны данные анамнеза. 5. Узловатая эритема- полиэтиологическое заболевание, в возникновении которого большое значение имеет, в том числе, стрептококковая инфекция. Как и при рожистом воспалении, заболеванию нередко предшествуют ангины, в анамнезе больных имеются указания на хронический тонзиллит. Болезнь начинается остро, с повышения температуры, симптомов интоксикации. В области голеней, реже бедер и предплечий, изредка на животе, симметрично высыпают плотные, болезненные узлы, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи. Границы узлов определяются нечетко. Кожа над узлами ярко-розовой окраски, в дальнейшем приобретает синюшный оттенок. Обычно образуются несколько узлов, которые не сливаются. В начале развития узловатой эритемы возможны боли в конечностях, в коленных и голеностопных суставах. Несмотря на сходный с рожистым воспалением начальный период заболевания, формирование нескольких ограниченных узлов с локальным покраснением кожи над ними не укладывается в картину местного процесса при воспалении, что позволяет исключить этот диагноз. XII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 20.05.24 Жалобы на отёчность, покраснение передней и задней поверхности левой голени, умеренную болезненность в левой голени. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 76 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Жидкости во фланках перкуторно не определяется. Диурез сохранен. Диагноз: рожистое воспаление левой голени, эритематозная форма. Основное заболевание: Рожистое воспаление левой голени, эритематозная форма Осложнения основного заболевания:. Сопутствующие заболевания: СД 2 типа 1. Назначения Режим: II 2. Диета: номер 9 3. Медикаментозное лечение: Rp. Omeprazole 0,02№ 10 in caps. внутрь по 1т 2раза в день Sol. Papaverini 2% - 2,0 в/м 3 раза в день Rp. Caps “Esseniale forte” № 20 Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, кап.; Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; 4. Перевязка послеоперационной раны 1 раз в день 5. Ранняя активизация XIII. ДНЕВНИК Дата 16.05.2024 Течение болезни Умеренная боль в левой голени. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета Т тела 36,9 °С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится, ЧДД 16 в мин. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст Рѕ: 73 в мин. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный.. Симптомов раздражения брюшины нет. газы отходят. На голени следы обработки марганцовкой. Назначения Режим постельный, Стол 5; Режим III; Rp. Omeprazole 0,02№ 10 in caps. внутрь по 1т 2раза в день Sol. Papaverini 2% - 2,0 в/м 3 раза в день Rp. Caps “Esseniale forte” № 20 Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, кап.; Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; 17.05.2024 Жалоб умеренная боль в левой голени. Режим постельный, Состояние удовлетворительное. Сознание Стол 5; ясное. Кожа и видимые Режим III; Rp. Omeprazole 0,02№ 10 in Слизистые оболочки чистые, нормального caps. внутрь по 1т 2раза в цвета Т тела 36,2 °С. Дыхание день везикулярное, хрипов нет, приводится, ЧДД Sol. Papaverini 2% - 2,0 в/м 3 16 в мин. Гемодинамика стабильная. Тоны раза в день сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. Rp. Caps “Esseniale forte” ст. Ps:75 в мин. Живот не вздут, участвует в № 20 акте дыхания, при пальпации мягкий, Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, безболезненный. Симптомов раздражения кап.; брюшины нет, газы отходят. На голени Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, следы обработки марганцовкой. кап.; 20.05.2024 Умеренная боль в левой голени. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета. Т тела 36,3 °С. Дыхание везикулярное , хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. Ps:77 в мин. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, газы отходят. На голени следы обработки марганцовкой Режим постельный, Стол 5; Режим III; Rp. Omeprazole 0,02№ 10 in caps. внутрь по 1т 2раза в день Rp. Caps “Esseniale forte” № 20 Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; XIV. ПРОГНОЗ Прогноз: при данном заболевании благоприятный. Но в связи с сопутствующей патологией возможен рецидив. XV. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Пациент Макеев Сергей Васильевич , 70 лет, находится на стационарном лечении в гнойном отделении с 12.05.24г с диагнозом: а) рожистое воспаление левой голени, эритематозная форма. б) осложнения основного заболевания:. в) сопутствующие заболевания: СД 2 типа Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных, результатов лабораторно-инструментальных исследований. Группа крови: А (II), резус - фактор положительно. Кровь на ВИЧ, HBs-Ag, a-HCV: отрицательно Антититела к возбудителю сифилиса методом ИФА: не выявлены. ОГК: без патологий. БX крови: Общ. Билирубин – 10 мкмоль/л; пр. билирубин – 2.6 мкмоль/л; Общ белок – 98 г/л; Креатинии – 104,2 ммоль/л; Мочевина – 6,18 ммоль/л; Хлориды 95,1 ммоль/т; Калий 5,51 ммоль/л; Натрий 139,4 ммоль/т; АлТ 15,0 Ед/П; АсТ 25.6 Ед/л: Амилаза крови 47.4 Ед/л. ОАК: Гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,98, лейкоциты 10,26, тромбоциты 434, СОЭ 87 мм/ч. ОАМ: кол-во 100 мл, цвет соломленно- желтый, прозрачная, реакция щелочная, уд. вес 1020, ацетон отр, белок отр г/л, лейкоциты 1-2-2 в п/зр, эритроциты ед в п/зр, эпителий в 2-2-3 в п/зр. бактерий не обнаружено Коагулограмма: АЧТВ 31. Рекомендовано: Лечение в онкологическом диспанцере, наблюдение у терапевта в поликлинике по месту жительства. Соблюдение щадящей диеты: прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, исключить острую, жирную пищу. Включение в диету большое количество клетчатки. Контроль АД, ЧСС. ПРОЧИТАННАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ: 1. Савельев В. С. и др. Клиническая хирургия. Национальное руководство. – 2010. 2. «Рак поджелудочной железы» В.А.Кубышкин Отдел абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва. 3. Клинические рекомендации по лечению пациентов с ЗНО поджелудочной железы. ДАТА: 21.03.2023 г. ПОДПИСЬ КУРАТОРА______________________
