Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА УРОЛОГИИ Заведующий кафедрой урологии: профессор О.И. Братчиков Преподаватель: ассистент кафедры Кондрашов М.М. История болезни Слепущенко Анатолий Игоревич, 2.7 лет. Диагноз: Рубцовый фимоз Куратор: студентка 6 курса педиатрического факультета 1 группы Родюкова Элина Валерьевна Курск – 2024 Паспортная часть: ФИО: Слепущенко Анатолий Игоревич Дата рождения: 13.10.2021 Пол: мужской Адрес: г. Курск, ул. Звездная, д. 21, кв. 76 Дата поступления: 25.04.2024 Профессия: посещает детский сад Диагноз: Рубцовый фимоз Жалобы: Со слов матери: головка полового члена ребенка не выводится. Анамнез жизни: Ребенок 1 беременности, 1 срочных родов. Беременность протекала без патологии. Ребенок родился доношенный. Оценка по шкале Апгар 8/9. Рост при рождении: 51,2 см; вес: 3450 г; окружность груди: 35 см; окружность головы: 35,2 см. Асфиксии не отмечалось. Пуповина отпала на 3 сутки, пупочная рана заживала быстро. Впервые приложен к груди в родзале, сосал активно. На первом году жизни находился на грудном вскармливании, прикорм введен в срок, пищевых аллергий не отмечалось. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Профилактические прививки произведены согласно национальному календарю. Нежелательных реакций не отмечалось. Реакция Манту делали с 12-месячного возраста, каждый год, результат удовлетворительный. Возраст матери 28 лет, отца 29 лет. Хронических инфекционных заболеваний, хронических интоксикаций не отмечается. Материально-бытовые условия семьи: удовлетворительные. Общий заработок семьи: средний. Число членов семьи: трое, 1 из них ребенок. Жилищные условия: квартира. Характеристика квартиры: светлая; теплая; сухая; проветривание проводится каждый день. Ухаживает за ребенком мать. Посещение детского коллектива - детский сад, имеет отдельную кровать, купание регулярное, раз в сутки. Прогулки раз в день по часу. Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Анамнез заболевания: 23.04.2024 мама заметила невозможность выведения головки полового члена у ребенка. 25.04.2024 обратилась к урологу в детской поликлиники. В это же день больной был госпитализирован в хирургическое отделение КОДКБ для проведения оперативного лечения. Объективное обследование: Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Рост: 92 см, вес: 14 кг. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Видимые слизистые нормального цвета. Сыпей, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, пигментаций, депигментаций нет. Кожные рубцы отсутствуют. Тургор кожи сохранен, влажность обычная. Ногти не ломкие, бледно-розового цвета. Подкожная клетчатка развита умеренно. Развитие подкожно-жирового слоя симметричное, равномерное, пастозность, отеки отсутствуют, тургор тканей удовлетворительный Лимфатические узлы не пальпируются. Изменений кожи в области лимфатических узлов не выявлено. Мускулатура развита умерено, симметрично. Степень развития умеренная, тонус нормальный, болезненность при ощупывании не имеется, при активных и пассивных движениях безболезненны. Температура тела в момент исследования-36,6. Дыхательная система: Носовое дыхание сохранено. ЧДД 20 в мин. Одышки нет. Пальпация: безболезненная, межреберные промежутки равны ширине ребер, ощущение трения плевры отсутствует; голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки по передней поверхности слышен ясный легочный звук с обеих сторон. Нижние границы легких: окологрудинная справа 6 межреберье, среднеключичная справа 6 межреберье, передняя подмышечная слева 8 ребро, справа 8 межреберье, средняя подмышечная слева 9 ребро, справа 7 межреберье, задняя подмышечная слева 10 ребро, справа 10 ребро, лопаточная слева 10 ребро, справа 10 ребро, околопозвоночная - слева остистый отросток 11 грудного позвонка, справа остистый отросток 11 грудного позвонка. Аускультация: дыхания везикулярное, хрипы отсутствуют, крепитация отсутствует, шум трения плевры отсутствует. Система кровообращения Осмотр сердечной области: выпячивание отсутствует. Сердечный толчок не определяется. Пальпация: Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: правая на 0,5 см кнутри от правого края грудины в 4 межреберье, левая - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя – нижний край 2 ребра у левого края грудины. Аускультация: ритм правильный, тоны сердца ясные, звучные, первый тон преобладает над вторым, 3 и 4 не выслушивается; раздвоения, шумы отсутствуют, шум трения перикарда отсутствует. ЧСС 100 уд/мин Артериальное давление 110/70. Пищеварительная система: При осмотре полость рта в норме. Состояние зубов в норме. Десны обычного цвета, кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Окраска твердого и мягкого неба нормальная, изъязвлений, пигментации, рубцов нет. Язык обычной величины, чистый, влажный, без изъязвлений и рубцов. При осмотре живота величина и конфигурация нормальная, симметричен, участвует в акте дыхания; венозной сети, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Рубцов нет. При пальпации живот безболезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Грыжевое отверстие и белая линия живота в норме. Симптомов Менделя, Брюмберга-Щеткина, болезненности в точке Мак-Бурнея нет. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шума плеска нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненная, шириной 3 см, гладкая. Слепая кишка определяется в правой подвздошной области, безболезненная, гладкой поверхности, плотной консистенции, прощупывается в виде урчащего цилиндра, шириной 2 см. Подвздошная кишка безболезненная. при пальпации Восходящая, гладкая, нисходящая и плотная, подвижная, поперечно-ободочная пальпируются в виде плотных, гладких цилиндров, шириной 3 см. Безболезненны, не урчащие. При пальпации нижний край печени закруглен, нормальной консистенции, безболезненный, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 12-12-10 см. Желчный пузырь не пальпируется. Перкуторно верхняя граница селезенки определяется по средней подмышечной линии – 9 ребро, нижняя граница – 11 ребро. Нижний край не пальпируется. раз-меры по Курлову длинник 8 см, поперечник 6 см. Мочеполовая система: Покраснения кожи, припухлости, отечности нет. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Область почек не изменена, пальпируются нижние полюса почек, гладкие, без изменений. Перкуторно и пальпаторно над лобком мочевой пузырь не определяется. При пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря болезненности-нет. При осмотре промежности высыпаний, покраснений не выявлено. Половые органы: невозможно вывести головку полового члена. Status localis: Визуально крайняя плоть изменена незначительно, отсутствуют признаки воспаления (отек, гиперемия, инфильтрация тканей препуциального мешка), мочеиспускание не нарушено. При попытке выведения головки, определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку, ребенок начинал плакать. Предварительный диагноз: На основе полученных данных можно предположить предварительный диагноз – Рубцовый фимоз. Предварительный диагноз поставлен на данных анамнеза, истории развития настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и объективного исследования с учетом сроков болезни и основных симптомов. Лабораторно-инструментальная диагностика: 1. ОАК 2. ОАМ 3. Биохимический анализ крови 4. Коагулограмма 5. БАК посев мочи Результаты лабораторно-инструментальных исследований: 1. ОАК: Hb: 120 г/л Эритроциты: 4,0*1012/л ЦП: 0,9 % Тромбоциты: 300*109/л Лейкоциты: 8*109/л П–2 С – 40 Э–2 М–9 Л – 47 СОЭ: 2 мм/ч Заключение: в пределах нормы 2. ОАМ Цвет: соломенно-желтый Прозрачность: полная Относительная плотность: 1015 Белок: 0,1 г/л Эритроциты: 0 в п/з Лейкоциты: 0 в п/з Заключение: в пределах нормы 3. Биохимический анализ крови Белок общий: 62 г/л АЛТ: 20,5 ед/л АСТ: 15 ед/л Билирубин общий: 5,5 ммоль/л Глюкоза: 3,5 мкмоль/л Мочевина: 4,5 мкмоль/л Мочевая кислота: 0,2 мкмоль/л Креатинин: 40 мкмоль/л Заключение: в пределах нормы 4. Коагулограмма: АЧТВ: 25 сек ПТВ: 2,7 г/л Протромбиновое время: 15 сек ТВ: 15 сек 5. БАК посев мочи: отрицательный Заключительный клинический диагноз: Основное заболевание: Рубцовый фимоз Осложнение основного заболевания: нет Сопутствующие заболевания: нет Лечение: Диета №4 Режим: палатный Операция: циркумцизио Премедикация: 1% 0,2 мл промедола в/м 1% 0,1 мл атропина в/м Анестезия: Анальгин 0,3 мл в/м Ход операции: Выполняется обрезание крайней плоти - циркумцизия круговое иссечение листков крайней плоти. Крайнюю плоть отсекают циркулярно, с сохранением уздечки. Внутренний и наружный листки крайней плотно сшивают кетгутом. После операции накладывается повязка с вазелиновым маслом. Через несколько часов после хирургического вмешательства ребенок может ходить, восстанавливается самостоятельное мочеиспускание Дневник: 26.04.2024 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Т - 36,7 С ̊ Сознание ясное, положение активное. ЧДД 22. ЧСС 100 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, стул был. 27.04.2024 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Т - 36,7 С ̊ Сознание ясное, положение активное. ЧДД 22. ЧСС 100 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, стул был. Прогноз заболевания: благоприятный для выздоровления. Рекомендации: В течение 5-7 дней исключать травмирующие факторы (распаривание, механические воздействия, удаление корочки, физиотерапевтические и другие процедуры, способные нарушать целостность кожи, раздражать или загрязнять ее), не мочить 5 – 7 дней. Рану обрабатывать раствором фукорцина 2 раза в день с помощью ватной палочки по всей протяженности послеоперационной раны (по шву и вдоль нее). После каждого опорожнения мочевого пузыря обмывать пенис теплой водой без мыла; На протяжении 1–2 недель ограничить физические нагрузки, исключить езду на велосипеде, купание в общественных водоемах и ношение тесного белья.
