Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Кафедра биоэтики Тема: «Трансплантация органов: этические и юридические аспекты.» Выполнила студентка 2 курса 11 группы Лечебного факультета Власова Дарья Евгеньевна Проверил: Г. Волгоград, 2021 Содержание Введение…………………………………………………………………………2 1. Основные понятия трансплантологии ……………………………………….4 1.2 Виды трансплантации ……………………………………………….…......4 2 .Тканевая несовместимости. Пути ее преодоления, трансплантационный иммунитет ………………………………………………………………………...5 3. Этические аспекты трансплантации органов………………………………..6 4. Решение проблемы дефицита донорских органов…………….……………..7 5. Отбор доноров-неродственников……………………………………..………7 6. Общие условия правомерности трансплантации…………………………….8 6.1 Трансплантация органов и тканей у живого донора ...................................10 6.2 Трансплантация органов и тканей у трупа………………...……………...11 7 .Нормативно-правовая база трансплантологии в России. Документы. …..12 2 Введение Трансплантология - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма. В настоящее время огромная потребность в донорских органах. Наблюдение ученых показывает, что люди знают о потребности в донорских органах, но не всегда соглашаются на использование для пересадки органов собственных родственников или своих. Причинами отказов становятся : иллюзии все еще длящейся жизни, потребность уважать умершего , недоверия к медицине, а так же религия. 3 1. Основные понятия трансплантологии трансплантация– перенесение (пересадка) живого материала (клеток, тканей, органов) в пределах того же организма или другому реципиенту (вживление неживого материала, имплантация). Донор – человек , у которого забирают орган. Реципиент – человек, в организм которого имплантируют донорский орган. Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. 1.2 Виды трансплантации Трансплантация по типу доноров: Аутотрансплантация – пересадка в пределах одного организма. Аллотрансплантация – пересадка органов или тканей от организма того же вида , например , от человека к человеку. Изотрансплантация – пересадка от генетически идентичного организма , например , от одного близнеца к другому близнецу. Ксенотрансплантация – пересадка органов или тканей от организма другого вида, например, от животного к человеку. По типу трансплантатов: Пересадка органов или комплекса органов (сердце, почки, печень, поджелудочная железа) Пересадка тканей и клеточных культур (костный мозг, эндокринные железы) По месту имплантации органа: Ортотопическая – донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиентам.( легкие , сердце , почки) Гетеротопическая – донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Так же бывают трансплантации: Имплантация – это вживление в организм человека искусственных органов. 4 Синотрансплантация – пересадка между генетически идентичными организмами. 2. Тканевая несовместимости. Пути ее преодоления, трансплантационный иммунитет Система генов тканевой совместимости человека(HLA) – основная генетическая система, которая помогает организму контролировать иммунный ответ и поддерживать иммунный гомеостаз. Обеспечивая регуляцию иммунного ответа , эта система осуществляет генетический контроль взаимодействия всех иммунокомпетентных клеток организма , распознавание своих и чужеродных клеток , запуск и реализацию иммунного ответа. Она обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии. Что бы трансплантировать орган из одного организма в другой, пересаженному органону нудно преодолеть барьер гистонесовместимости. Каждая здоровая клетка в иммунологическом смысле способна к иммунному ответу на чужеродные тканевые антигены другой особи с другим генотипом. Лишь однояйцевые близнецы и животные одной чистой линии не разделены таким барьером. Серьезной проблемой при клеточной трансплантации является иммунологическая несовместимость стволовых клеток донора с тканями реципиента , которая является причиной отторжения трансплантируемого материала и реакции «трансплантат против хозяина»(РТПХ). Механизм РТПХ заключается в том, что реципиент не способен отторгнуть иммунокомпетентные Т-клетки донора , которые в свою очередь приживляются и начинают реагировать на различия по антигенам гистосовместимости. Она может быть острой или хронической. Один из благоприятных факторов для возникновения РТПХ являются иммунодефицитные состояния, которые нередко вызывают специально , чтобы обеспечить приживление трансплантируемого материала. Реакция зависит от генетических различий между клетками донора и реципиента , количества донорских клеток и их фенотипа. В случае острой РТПХ развивается цитотоксическая клеточная реакция , направленная против тканей реципиента и приводящая к его гибели, а при хронической РТПХ происходит поликлональная стимуляция В-лимфоцитов реципиента, при которой наблюдается увеличение количества клеток селезенки. 5 Существует неспецифические и неспецифические методы преодоления тканевой несовместимости. 1.К неспецифическим относится: Устранение или снижение реакции тканевой несовместимости путем подавления иммунологической реакции реципиента с помощью различных иммунодепрессантов ( циклоспорин А, цитостатические препараты , антилимфоцитарная сыворотка, облучение рентгеновскими лучами) 2.К специфическим методам относится: Подбор иммунологически совместимых пар донора и реципиента. Приручение реципиента к антигенам донора путем взаимного переливания крови. 3. Этические аспекты трансплантации органов Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов или тканей человека: 1. Органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или тканей) у трупа, запрещается осуществлять их продажу. 2. Пересадка от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на изъятие органа становится проявлением любви и сострадания. 3. Потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. 4. Морально не допустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. Согласно российскому законодательству изъятие органа у живого донора допускается только в том случае, если донор состоит с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга. 5. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур с целью продления жизни другого. 6 6. Наиболее распространенной практикой является изъятие органа у только что скончавшихся людей. Здесь должна быть исключена неясность в определение момента смерти. 7. Условиями этически корректной диагностики "смерти мозга" является соблюдение трех принципов: принципа единого подхода, принципа коллегиальности и принципа финансово-организационной независимости бригад. 8. Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием. 9. При распределении донорских органов учитывается три критерия: иммунологическая совместимость пары донор-реципиент, степень тяжести состояния реципиента и очередность. 10. Морально недопустимо использовать в качестве донора органов наиболее незащищенных и находящихся в экстремальных ситуациях контингентов людей: бездомных, пациентов психиатрических клиник, детей, жителей экономически отсталых стран. 4. Решение проблемы дефицита донорских органов Проблему дефицита донорских органов можно решить различными путями : Пропагандировать пожертвование органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на это. Сознание искусственных органов Разработка методов получения донорских органов от животных, путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей. Значительной этикопсихологической проблемой является принятие личностью органа животного как своего, осознание своего организма как целостного , истинно человеческого даже после пересадки в него какого –либо органа животного. 5. Отбор доноров-неродственников Если донор выбран не национальным компьютером, то ответственность за идентификацию подходящего органа и подтверждение, в консультациях с коллегами, диагноза смерти мозга возлагается на хирурга, который занимается данным пациентом. После смерти донора 7 необходимо, связаться с родственниками и получить разрешение на взятие органов. Донорами обычно бывают: здоровые люди, погибшие в результате несчастных случаев, получив серьёзные травмы головы; люди, умершие от внезапного кровоизлияния в мозг (субарахноидального кровоизлияния); люди, скончавшиеся от остановки сердца или дыхания Люди, умершие от инфекции, рака, высокого кровяного давления или заболевания почек, обычно не годятся в качестве доноров. Существуют так же определённые возрастные пределы для сердца, лёгких и печени. Эти органы не подходят, если предполагаемому донору перевалило за пятьдесят лет. Почки же можно брать у доноров до семидесяти лет, если они у них ни разу не болели. Доноры должны проверятся на ВИЧ и гепатит В. Роговица, с другой стороны, может использоваться почти от любого человека при условии, что его глаза были здоровыми. В результате для успеха трансплантации большое значение имеет подбор донора. На эту роль годятся не все, а только здоровые люди, погибшие, например в результате несчастных случаев или люди умершие от внезапного кровоизлияния в мозг и так далее. Донора подвергают тщательной проверки на ВИЧ и гепатит В. Ещё одно условие – чтобы донорский орган ни разу не болел. 6. Общие условия правомерности трансплантации Общие условия правомерности трансплантации - это необходимые для осуществления операции по пересадке органов и тканей правовые предпосылки общемедицинского характера, проявляющиеся в своем особом виде в трансплантологии. Несоблюдение этих условий признается нарушением законодательства, действующего в области трансплантологии. 8 Обязательными медицинскими условиями проведения любой хирургической операции, соответственно и трансплантации в том числе выступают следующие: использование всех возможностей для установления точного диагноза; отсутствие альтернативного метода лечения; наличие у врача достаточной специальной подготовки; наличие необходимых условий для осуществления данного оперативного вмешательства. Необходимость установления точного диагноза в медицинской практике, и трансплантологии в частности, имеет определяющее значение. Ошибка на этом этапе лечения приведет к неверному выбору тактики лечения, что вызовет различные негативные последствия, вплоть до летального исхода. Именно поэтому важно использовать все возможные средства для установления правильного диагноза, особенно в трансплантологии, которая принадлежит к тем областям медицины, где чаще всего речь идет о человеческой жизни. Условие отсутствия альтернативного метода лечения закреплено в ст.1 Закона о трансплантации, где указано, что применение трансплантации возможно только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Однако эта норма позволяет расценивать трансплантацию как разновидность медицинского эксперимента, что, соответственно, значительно меняет направление правового регулирования данной области в сторону ужесточения. В свою очередь, это не может не отразиться на распространенности и развитии данной области в целом. Однако не следует столь строго подходить к указанной норме, тем более что достаточная распространенность (несмотря на проблему с донорскими органами) и техническая разработанность позволяет рассматривать трансплантацию как апробированный способ лечения. Но при этом не следует забывать, что трансплантология является сложной комплексной областью, и естественно, существуют определенные направления, которые, в силу того, что находятся в настоящее время в стадии научных исследований, с правовой точки зрения могут быть отнесены к медицинскому эксперименту. Наличие у врача необходимой специальной подготовки является обязательным условием не только при осуществлении трансплантации, но и 9 при проведении любого другого вида медицинского вмешательства. Помимо наличия определенного стажа, врачам-трансплантологам, являющимся по своей специальности хирургами, как никому другому необходимы знания в смежных областях, так как спецификой трансплантологии является ее комплексный характер. Подтверждением достаточной квалификации является наличие у врача сертификата специалиста трансплантолога. Что касается хирургической тактики, то ее, разумеется, определяет оперирующий хирург-трансплантолог и именно от его опыта и квалификации зависит исход операции. Необходимыми условиями для проведения трансплантации являются, в первую очередь, четкое осуществление процесса трансплантации, осуществление пересадки в специализированном медицинском учреждении и возможность проведения полноценной послеоперационной терапии. 6.1 Трансплантация органов и тканей у живого донора При пересадке органов у живого донора должен быть соблюден ряд условий: Во-первых, данный процесс осуществляется только в интересах здоровья реципиента. Органы или ткани изымаются при отсутствии возможности получения их от трупа или при отсутствии альтернативного метода лечения. Во-вторых, донор должен быть осведомлен о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей. В-третьих, донор свободно и сознательно в письменной форме выражает согласие на изъятие своих органов и (или) тканей. В-четвертых, донор проходит всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации. Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга. Донорами органов и тканей (за исключением костного мозга) могут быть только дееспособные лица, которым исполнилось 18 лет. Они подлежат обязательному медицинскому освидетельствованию. Если у донора обнаружена болезнь, опасная для жизни и здоровья реципиента, трансплантация не допускается. 10 Также изъятие органов (тканей) невозможно у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента. Донор в свою очередь имеет ряд прав. Он вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей, а также получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией. Если здоровью донора или реципиента причинен вред, связанный с нарушением условий и порядка изъятия органов (тканей) либо их трансплантации, то медицинское учреждение несет материальную ответственность в порядке, предусмотренном §2 гл. 59 ГК РФ. 6.2 Трансплантация органов и тканей у трупа Органы и ткани для пересадки могут быть изъяты у умершего человека только после констатации смерти, которая производится при наличии бесспорного доказательства факта смерти, т.е. необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга). На этом основании консилиум врачейспециалистов выдает заключение о смерти. Изъятие органов (тканей) у умершего производится с разрешения главного врача больницы. Если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, то разрешение дает также судебно-медицинский эксперт с уведомлением об этом прокурора. При этом врачи не вправе производить изъятие, если у них есть сведения о несогласии на то самого человека, его близких родственников или законных представителей. Если совершеннолетний дееспособный человек при жизни не выразил несогласия на изъятие органов (тканей) для трансплантации, то после его смерти это вправе сделать супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).В случае смерти несовершеннолетнего или недееспособного человека забор органов (тканей) из тела умершего для пересадки допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей. 11 7 .Нормативно-правовая база трансплантологии в России. Документы. 1.Законодательные акты: Конституция Российской Федерации 1993г Основы законодательтва Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993г№5487-1 ( с изм от 2 марта 1998 г. 20 декабря 1999 г, 2 декарбря 200 г ,10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г ) Федеральный закон от 12.01.1996 № 8-ФЗ « о погребении и похоронном деле» ( принят ГД ФС 08.12.1995) Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «о трансплантации органов и тканей человека» 2.подзаконные акты : Приказ Минздрава РФ от 04.03.2003 № 73 « об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий». Приказ Минздрава РФ от 20.12.2001 № 460 « об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» Существуют принципы презумпции согласия или презумпции несогласия с забором органов у трупа: Принцип презумпции согласия – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия. Принцип презумпции несогласия – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие. 12 Получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача. 13 Заключение Трансплантационная хирургия развивается в мире на столько быстро , что число различных пересадок органов и тканей достигло 40 тысяч в год, и в ближайшее десятилетие будет составлять 50% всех операций. Трансплантация очень важная проблема в наше время , которую нужно пытаться решить. Это спасет жизни людям. Наша задача помочь людям понять важность этой процедуры и поселит в умах людей мысль, о том , что бояться этого не стоит. 14 Список используемой литературы 1.Закон РФ от 22.12.1992 №4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" .Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" . 2 .Приказ Минздравсоцразвития России N357, РАМН №40 от 25.05.2007 "Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека" . 3. Пункт 1 ст. 9 Федерального закона от 30.03.1995 №38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" . 4. Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю., Истомина Л.Б. Правовые аспекты проведения некоторых видов биомедицинских и клинических экспериментов. // Вестник новых медицинских технологий. - 2001. - т.8. №3 - с.79-82 . 5 .Инструкция « О констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденной Приказом Минздрава здравоохранения и медицинской промышленности РФ» № 460, от 20.12.2001 г.//Рос. Газ.; 2002.30.01. 15
