ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ Студента (ки) Факультет Группа Ф.И.О. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Ф.И.О. больной: ХХХ Возраст: 34 лет Место работы, специальность (проф. вредности): не работает Дата и час поступления: 04.04.24 9:48 Заключительный диагноз: D25.2 Интерстициосубсерозная миома матки, осложненная болевым синдромом. ЖАЛОБЫ: На периодические ноющие боли внизу живота, боль внизу живота во время полового контакта Нарушение репродукции: состоит у репродуктолога с 2022 года с первичным нарушением репродуктивной функции АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: У гинеколога наблюдается регулярно. Состоит на учете у репродуктолога с 2022 года по поводу первичного нарушения репродуктивной функции. Миома матки небольших размеров впервые выявлена в 2019 году. При проведении У3контроля отмечается постепенный рост опухоли. В 2023 году получала гормональное лечение - Бусерелин № 3, отмечался кратковременный эффект от терапии, снижение болей внизу живота. Вновь жалобы в течение полугода с постепенным усилением симптомов заболевания. В 2024 году направлена к гинекологу в ККП, было рекомендовано плановое оперативное лечение по поводу миомы матки (учитывая нереализованную репродуктивную функцию миомэктомия). Обследована: УЗИ гениталий от 03.03.2024 г - интерстицио-субсерозная миома матки с повышенной васкуляризацией, без атипических показателей. Хронический эндометрит. УЗИ внутренних органов от 27.03.24г. - Диффузные изменения эхо-структуры ПЖЖ. Деформация желчного пузыря. Повышение эхогенности ПЖЖ. УЗИ МЖ от 22.01.24 кисты обеих МЖ. Признаки диффузной мастопатии. Лимфааденопатия аксиллярных ЛУ слева. Кольпоскопия от 22.01.2024 – удовлетворительная КС картина. ЗТ 1 тип. Мазок на ОЦ, ПЦР ВПЧ – отрицательно от 12.01.2024 АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Наследственность не отягощена. В семье 3 ребенок. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза в год, вирус ветряной оспы в 8 лет ( без осложнений) Вич, геп В и С , RW – отрицает. Операции: отрицает. Гематрансфузии: отрицает. Вредные привычки курение, алкоголь: отрицает. Гинекологические заболевания отрицает до момента обнаружения миомы матки. Миома матки небольших размеров впервые выявлена в 2019 году. При проведении У3контроля отмечается постепенный рост опухоли. В 2023 году получала гормональное лечение - Бусерелин № 3, отмечался кратковременный эффект от терапии, снижение болей внизу живота. Вновь жалобы в течение полугода с постепенным усилением симптомов заболевания. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: Менархе с 12 лет по 6-7 дней через 28 дней. Регулярные, безболезненные. С наступлением половой жизни отмечает болезненные менструации. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ: Начало половой жизни в 18 лет. Брак 1 в 20 лет. Половая жизнь нормальная, половой акт периодически болезненный, контрацепция отсутствует ( планировали беременность) Муж здоров, венерическими заболевания не страдает. ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ: Беременность – 0 Родов – 0 С 2020 года планировали беременность, длительность бесплодия 4 года. Методы контрацепции – прерванный половой акт. С 2022 года стоит на учете у репродуктолога с первичным нарушением репродуктивной функции. ФУНКЦИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ: УЗИ МЖ от 22.01.24 кисты обеих МЖ. Признаки диффузной мастопатии. Лимфааденопатия аксиллярных ЛУ слева. Функция мочевого пузыря не нарушена. ОБЩИЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное Кожные покровы и видимые слизистые чистые, язык обычной окраски Пульс 69 АД 125/80 Сатурация 98 ЧДД 17 Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания, межреберные промежутки не расширены. При перкуссии по всем полям ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы нет. Границы сердца не расширены, тоны ясные, шумов не выслушивается. Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Не вздут, в акте дыхания участвует активно. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отр. с обеих сторон. Стул регулярный ( со слов) Мочеиспускание не нарушено со слов. Соматический статус Половое развитие соответствует возрасту. Телосложение гиперстеническое Масса тела 78 Рост 167 Индекс массы тела кг/м2 27,97 ( избыточная масса тела. Визуальное наличие варикозной болезни есть. Паховые лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система развита правильно Особые замечание (педикулез, чесотка) нет ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки визуально без патологии. Влагалище свободное. Тело матки средних размеров (до 4-х недель беременности), по правому ребру в нижней трети области перешейка деформирована миоматозным узлом до 5 см в диаметре, подвижное, пальпация слабо болезненна. Придатки отдельно не определяются, область их б/о. Своды, параметрии свободны. Выделения слизистые, умеренно. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой 2. Определение группы крови, резус принадлежности по системе АВ0 АВ(IV) положительный резус 3. Биохимический анализ крови 4. Коагулограмма АЧТВ – 29,0 с, ПТИ % - 111,0 , РФМК – отр, Фибриноген 5,0 г/л 5. Общий анализ мочи 6. Мазок из влагалища с лейкоцитарной формулой Мазок на ОЦ, ПЦР ВПЧ – отрицательно Инструментальные методы исследования: 1. Кольпоскопия 2. УЗИ гениталий 3. УЗИ ОБП 4. УЗИ МЖ УЗИ гениталий - интерстицио-субсерозная миома матки с повышенной васкуляризацией, без атипических показателей. Хронический эндометрит. УЗИ внутренних органов - Диффузные изменения эхо-структуры ПЖЖ. Деформация желчного пузыря. Повышение эхогенности ПЖЖ. УЗИ МЖ - кисты обеих МЖ. Признаки диффузной мастопатии. Лимфааденопатия аксиллярных ЛУ слева. Кольпоскопия – удовлетворительная КС картина. ЗТ 1 тип. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: на основании жалоб на тянущие боли внизу живота, боль внизу живота во время полового контакта, инструментальных методов исследования: УЗИ гениталий - интерстицио-субсерозная миома матки с повышенной васкуляризацией, без атипических показателей. Хронический эндометрит. Так же на основании гинекологического осмотра: Тело матки средних размеров( до 4-х недель беременности) , по правому ребру в нижней трети области перешейка деформирована миоматозным узлом до 5 см в диаметре, подвижное, пальпация слабо болезненна. Ввиду выше изложенного можно выставить предварительный диагноз: Интерстицио-субсерозная мнома матки, осложненная болевым синдромом. Рекомендовано проведение оперативного лечения миомы матки: Миомэктомия (нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин)) ввиду репродуктивного потенциала органосохраняющая операция. Дифференциальный диагноз: ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ Лечение: Рекомендовано проведение оперативного лечения миомы матки: Миомэктомия ( лапаратомически) В гинекологии наиболее часто применяют следующие виды лапаротомии: 1. Нижнесрединная лапаротомия — разрез при ней производят по линии между пупком и лобковой костью. 1. Лапаротомия по Пфанненштилю — разрез производится в поперечном направлении по надлобковой кожной складке, отступя от лонного сочленения на 3 — 4 см, наиболее часто применяется в гинекологии. Миомэктомия. При этом виде операции удаляется узел или узлы миомы с сохранением самой матки. Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2,0 в/в за 30 минут до операции. Эластическая компрессия нижних конечностей В первую очередь, проводится эндотрахеальный наркоз. Ход операции Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по надлобковой кожной складке на 2—3 см выше лонного сочленения, после чего выполняют тщательный гемостаз. Апоневроз надрезают скальпелем в поперечном направлении на 2 см справа и слева от белой линии и тупым путем отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц. Затем, наложив на края разрезов апоневроза зажимы Кохера, изогнутыми ножницами продлевают разрезы вправо и влево на всем протяжении кожной раны. По белой линии апоневроз отсекают только острым путем. При отделении апоневроза от мышц живота особое внимание обращают на тщательный гемостаз, так как нераспознанное интраоперационно ранение нижней надчревной артерии или одной из ее ветвей может явиться причиной образования обширной подапоневротической гематомы в послеоперационном периоде. Отведение левой прямой мышцы, вскрытие поперечной фасции, обнажение париетальной брюшины, вскрытие и отграничение брюшной полости выполняют так же, как и при нижнесрединном чревосечении. 3 Восстановление передней брюшной стенки до апоневроза выполняют так же, как и при срединном чревосечении. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все четыре листка фасций прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Зашивание подкожной клетчатки и кожного разреза не отличается от нижнесрединной лапаротомии. Разрез по Пфанненштилю обеспечивает достаточно хороший доступ к органам малого таза. Его преимуществами являются возможность активного ведения пациентки в послеоперационном периоде, отсутствие послеоперационных грыж и уменьшение риска эвентрации кишечника при воспалительных осложнениях, косметичность послеоперационного шва. Программа реабилитации после оперативного лечения: Антикоагулянты в послеоперационный период для профилактики ТЭЛА: Нефракционированный гепарин вводят 3 раза в сутки по 5000 ЕД через каждые 8ч№7 Консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации. Профилактика Специфическая профилактика миомы матки не разработана. ЛИТЕРАТУРА 1. Клинические рекомендации – миома матки 2022 г 2. Можейко, Л.Ф.Гистероскопия, гистерорезектоскопия/Л.Ф.Можейко, И.А. Гузей // учебно-методическое пособие–Минск : БГМУ, 2017. –36 с. 3. Савельева, Г.М. Гинекология : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1008 с 4. Глазкова, О.Л. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных в гинекологической клинике / О.Л. Глазкова, Р.Э. Кузнецов [и др. ] ; под ред. Н.М. Подзолковой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 192 с. 5. .Каприн, А.Д. Онкогинекология : национальное руководство / под ред. А.Д. Каприна, Л.А. Ашрафяна, И.С. Стилиди - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 384 с. Телемедицинская консультация Создание заявки на телемедицинскую консультацию Сведения о пациенте ФИО ХХХ Дата рождения (возраст): 34 лет Полис ОМС: _____________________________________________ Документ удостоверяющий личность: _______________________________ ___________________________________________________________ _______ Адрес факт. проживания: Барнаул Сотовый телефон: _________________________________________________ Сведения о заявке Требуется online-консультация: да / нет Профиль (специальность) Гинекология Цель консультации: консультация возможны варианты: оценка состояние здоровья пациента; уточнение диагноза; определение прогноза и тактики медицинского обследования и лечения; требуется очная консультация; перевод в специализированное отделение медицинской организации; медицинская эвакуация; требуется госпитализация; медицинский консилиум. Консультация: _____________________________________________________ Возможны варианты: первичная; повторная Тип запроса: _____________________________________________________ Возможны варианты: плановый; неотложный; экстренный Пациент находится: ________________________________________________ Возможны варианты: на дому; в стационаре Анамнез *Анамнез заболевания: У гинеколога наблюдается регулярно. Состоит на учете у репродуктолога с 2022 года по поводу первичного нарушения репродуктивной функции. Миома матки небольших размеров впервые выявлена в 2019 году. При проведении У3-контроля отмечается постепенный рост опухоли. В 2023 году получала гормональное лечение - Бусерелин № 3, отмечался кратковременный эффект от терапии, снижение болей внизу живота. Вновь жалобы в течение полугода с постепенным усилением симптомов заболевания. В 2024 году направлена к гинекологу в ККП, было рекомендовано плановое оперативное лечение по поводу миомы матки (учитывая нереализованную репродуктивную функцию - миомэктомия). *Анамнез жизни пациента: Наследственность не отягощена. В семье 3 ребенок. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза в год, вирус ветряной оспы в 8 лет ( без осложнений) Вич, геп В и С , RW – отрицает. Операции: отрицает. Гематрансфузии: отрицает. Вредные привычки курение, алкоголь: отрицает. Гинекологические заболевания отрицает до момента обнаружения миомы матки. Миома матки небольших размеров впервые выявлена в 2019 году. При проведении У3контроля отмечается постепенный рост опухоли. В 2023 году получала гормональное лечение - Бусерелин № 3, отмечался кратковременный эффект от терапии, снижение болей внизу живота. Вновь жалобы в течение полугода с постепенным усилением симптомов заболевания. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными в течении 14 дней отрицает Перенесенные и хронические заболевания: Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза в год, вирус ветряной оспы в 8 лет ( без осложнений) Вич, геп В и С , RW – отрицает. Операции: отрицает. Гематрансфузии: отрицает. *Объективно (данные физикального обследования (антропометрические данные, температура, пульс, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, другое): Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное Кожные покровы и видимые слизистые чистые, язык обычной окраски Пульс 69 АД 125/80 Сатурация 98 ЧДД 17 Вакцинация от COVID-19: (введите дату вакцинации или укажите, что пациент не вакцинирован) нет Данные последнего ПЦР-теста COVID-19: (введите дату последнего тестирования на covid-19) ___________________________________________________________ ________________ Основной диагноз (с кодом МКБ): D25.2 Интерстициосубсерозная миома матки, осложненная болевым синдромом. Сопутствующие заболевания и осложнения: Первичное нарушение репродуктивной функции с 2022 г 7. Результаты лабораторных исследований: (не забудьте указать даты проведения исследований) 05.04.2024: Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой 8. Определение группы крови, резус принадлежности по системе АВ0 АВ(IV) положительный резус 9. Биохимический анализ крови 10.Коагулограмма АЧТВ – 29,0 с, ПТИ % - 111,0 , РФМК – отр, Фибриноген 5,0 г/л 11.Общий анализ мочи 12.Мазок из влагалища с лейкоцитарной формулой Мазок на ОЦ, ПЦР ВПЧ – отрицательно Инструментальные методы исследования: от 05.04.2024 УЗИ гениталий - интерстицио-субсерозная миома матки с повышенной васкуляризацией, без атипических показателей. Хронический эндометрит. УЗИ внутренних органов - Диффузные изменения эхо-структуры ПЖЖ. Деформация желчного пузыря. Повышение эхогенности ПЖЖ. УЗИ МЖ - кисты обеих МЖ. Признаки диффузной мастопатии. Лимфааденопатия аксиллярных ЛУ слева. Кольпоскопия – удовлетворительная КС картина. ЗТ 1 тип. Проводимое лечение: планируется лапаратомная миомэктомия. Прикрепленные документы Прикрепить файлы Направляющий специалист Ф.И.О. специалиста: ____________________________________________ Должность: ____________________________________________________ Организация: ___________________________________________________ Отдел: _________________________________________________________ Контактный номер: ______________________________________________ Email:______________________________________________________ ____
