Загрузил savva.darya

хир

реклама
Узловой зоб и рак
щитовидной железы
Общие сведения
• Зоб – это увеличенная щитовидная
железа. Когда при этом в ней
формируются узловые образования,
то речь идёт об узловом зобе.
• Узловой зоб – это ряд заболеваний,
которые имеют одну общую черту –
узловатые образования в
щитовидной железе.
Классификация
В зависимости от того, какие именно факторы повлияли на развитие заболевания,
каковы состав и происхождение зоба, выделяют следующие виды:
• единичный (солитарный) узел;
• множественные узлы (многоузловой зоб);
• конгломератный узловой зоб (щитовидная железа усеяна большим количеством
соединённых между собой узлов);
• диффузно-узловой зоб (щитовидная железа, в которой имеются узлы, увеличена);
• истинная киста щитовидной железы;
• фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль);
• злокачественная опухоль.
Классификация размеров зоба,
предложенная Николаевым:
• степень 1-я – щитовидная железа не выделяется, однако ощутима при
пальпации;
• степень 2-я – железа визуализируется, особенно при глотании;
• степень 3-я – щитовидка увеличивает контур шеи («толстая шея»);
• степень 4-я – наблюдается явный зоб, форма шеи изменена;
• степень 5-я – щитовидная железа увеличивается до огромных размеров.
При этом она сдавливает внутренние органы, расположенные рядом.
Классификация, предложенная Всемирной
организацией здравоохранения (ВОЗ):
• степень 0-я – зоб отсутствует;
• степень 1-я – зоб ощутим при пальпации, однако не виден;
• степень 2-я – зоб пальпируется и хорошо виден глазом.
Диагностика на амбулаторном уровне
• Жалобы и анамнез: неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением
щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников.
Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться
признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может
возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При
больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению
кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
• NB! В некоторых случаях жалобы при данной нозологии могут отсутствовать.
• Физикальное обследование: пальпация щитовидной железы, которая позволяет
выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер
узловых образований.
Лабораторные исследования
• определение уровня ТТГ и тироидных гормонов крови
• определение уровня кальцитонина в крови
• определение уровня тироглобулина
Инструментальные исследования
• рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии органов
•
•
•
•
•
грудной полости;
эзофагогастроскопия (ЭФГС) – для исключения патологии верхних отделов ЖКТ;
УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа,
селезенка, почки), УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки,
ФБС, ЭКГ, спирография, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости –
по показаниям
ТАБ – биопсия ЩЖ
сцинтиграфия ЩЖ
фибросканирование ЩЖ
Диагностический алгоритм:
Диагностика на стационарном уровне
В данной ситуации основные симптомы узлового зоба – это сами образования и узлы. При
увеличении узлов в размерах, отмечаются следующие признаки узлового зоба:
• ощущение наполненности в горле;
• боль в горле;
• затрудненное глотание;
• нарастающее затруднение дыхания;
• осиплость голоса и постоянный сухой кашель;
• ощущение удушья при изменении положения тела;
• частые головокружения;
• чувство напряжения в голове при наклонах.
Анамнез
• заболевания ЩЖ у родственников;
• заболевание шеи и их лечение в анамнезе;
• увеличение размеров шеи;
• охриплость, дисфония, дисфагия или одышка;
• расположение, плотность и размер узлового образования;
• болезненность или боль в области шеи;
• шейная лимфаденопатия.
Факторы, повышающие вероятность
наличия рака
• облучение головы и шеи в анамнезе;
• медуллярный рак или МЭН-2 у родственников;
• возраст моложе 20 или старше 70 лет;
• мужской пол;
• рост узлового образования;
• плотная или твердая консистенция;
• шейная лимфаденопатия;
• не смещаемое узловое образование;
• постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.
Физикальное обследование
• При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако
узловое образование может быть видно при запрокинутой назад
голове. При пальпации можно разграничить узловой,
диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают
болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по
отношению к окружающим тканям, распространение зоба за
грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узле
большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть
деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только
при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в
случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при
поднимании рук выше головы (симптом Пембертона), при этом
развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок.
Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.
Инструментальные исследования
• УЗИ щитовидной железы: Оптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и
10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать
мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение "узла" в ЩЖ при пальпации.
• Тонкоигольная пункционная биопсия: Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы
позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной ткани. Задачами метода являются:
подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной;
выявление морфологических изменений в ткани "узла"; дифференциальная диагностика между
аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом.
• Радиоизотопное сканирование: Данный метод позволяет исключить с высокой долей вероятности рак
щитовидной железы только в 10% всех "узлов", которые в функциональном отношении являются активными
("горячими").
• Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием: Данное
исследование позволяет выявить сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом, а
также диагностировать загрудинный зоб.
Тактика лечения
Лечение зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.
При ТАБ:
• если обнаружен коллоидный зоб – наблюдение за функцией
щитовидной железы и размерами узла профильным специалистом;
• если обнаружен рак – пациент должен быть передан профильному
специалисту.
Удаление щитовидной железы
Щитовидная железа может удаляться:
• Частично: гемитиреоидэктомия – удаление пораженной доли щитовидной железы
вместе с перешейком, так как он является местом соединения левой и правой долей
между собой.
• Полностью: тиреоидэктомия – экстирпация щитовидной железы.
В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ, выполнение
гемитиреоидэктомии рекомендуется производить при папиллярном и фолликулярном
РЩЖ при опухоли до 4 см (стадия Т2) без данных о наличии регионарных и/или
отдаленных метастазов. В остальных ситуациях рекомендуется тиреоидэктомия.
При наличии данных о выходе опухоли за пределы капсулы щитовидной железы
выполняется лимфодиссекция, то есть удаление регионарных групп лимфатических
узлов.
Показания для резекции щитовидной
железы:
• Плановые: узловой зоб с ограниченными или диффузными
изменениями в щитовидной железе, особенно если подозревается
злокачественный процесс или имеется гиперфункция, не поддающаяся
консервативному лечению.
• Противопоказания: подтвержденное (например, гистологическим
исследованием) злокачественное новообразование.
• Альтернативные операции: энуклеация, (геми-)тиреоидэктомия,
терапия радиоактивным йодом.
Резекция щитовидной железы
Скачать