Сестринское дело в терапии. Модели сестринского ухода. Сестринский процесс в терапии. Терапия (от греч. therapéia — забота, уход,лечение): 1) лечение консервативными методами: фармакотерапия; сыворотками (серо-) и вакцинами (вакцинотерапия); ионизир. излучением (лучевая терапия); грязями, климатическими условиями, минеральными водами, массажем, электричеством, охлаждением (криотерапия) и др. физическими факторами; лечение питанием(диетотерапия) и т. д. 2) клиника внутренних болезней, основная дисциплина, изучающая болезни внутренних органов (кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, крови, системы соединительной ткани, эндокринных желёз и обмена веществ) : причины возникновения ( этиология), механизмы развития (патогенез), методы диагностики, лечения (кроме хирургического и лучевого) и предупреждения. Гиппократ, Авиценна, Парацельс, Р. Вирхов, М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин , Л. Tpaубе , Т. Аддисон, И. М. Сеченов, С. П. Боткин, И. П. Павлов, А. А. Остроумов, Г. Ф. Ланг, Н. Д. Стражеско + В. П. Образцов, С.С. Зимницкий, Я.Д. Витебский, Г.А. Илизаров Развитие сестринского дела в России 1. Первые лечебницы Х в, княгиня Ольга, XVI в. Стоглавый собор- указ об основании мужских и женских богаделен. 2. Царствование Петра I, воспитательные дома,. Упразднение женского труда в лечебных учреждениях до середины XVIII в. 3. Появление профессии медсестры в XIX в., служба «сердобольных вдов», дома «призрения Божьих людей». Роль императрицы Марии Федоровны. 4. Служба сестринской помощи, Xристофор фон Опель. 5. Свято-Троицкая община сестер милосердия. Княгиня Александра Николаевна и принцесса Терезия Ольденбургская. 6. Участие медицинских сестер в Крымской войне 1853–1856 гг. 7. Судьба и роль великой княжны Елены Павловны в создании прообраза Общества Красного Креста, помощь защитникам Севастополя, Крестовоздвиженской общины сестер милосердия. 8. Судьба первой операционной сестры– Е. М. Бакуниной. 9. Дарья Михайлова- Даша Севастопольская, «Ангел от Престола Господня». 10. Миссия сестер милосердия во время Русско-турецкой войны (миссия Красного креста в Яссах 1877–1878 гг.), Русско-японской войны 1904–1905 гг., Первой мировой войны 1914–1918 гг. 11. Развитие сестринского дела в советский период. Проблемы современной терапии: изменение характера патологий- преобладание хронических форм, сердечно-сосудистые заболевания основная угроза здоровью и жизни человека; расширение электронного лабораторноинструментального обследования обесценивает клиническое мышление, «фармаколизация медицины» – вытеснение других, часто более экологичных методов лечения, частые лекарственные осложнения "лекарственные болезни", "ятрогенные болезни" . Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента, с обязательной оценкой результатов. Модель сестринского процесса : 1) медсестринское обследование, определение состояния здоровья; 2) постановка медсестринского диагноза; 3) планирование действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций); 4) реализация сестринского плана; 5) оценка качества и эффективности действий медсестры. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ДОЛЖНА: - знать систему организации терапевтической помощи; - знать причины, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики заболеваний внутренних органов; - уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в терапии; - владеть навыками профессионального общения; - уметь выполнять сестринские манипуляции по уходу за терапевтическими пациентами; - уметь подготовить пациента к специальным методам диагностики; - уметь осуществлять сестринский процесс при уходе за пациентами с заболеваниями внутренних органов; - уметь оформлять медицинскую документацию. Обследование пациента Субъективное Объективное дополнительные способы обследования При общении необходимо придерживаться следующих принципов: 1) вопросы должны быть подготовлены заранее; 2) внимательно выслушивать, доброжелательно относиться к пациенту; 3) больной должен чувствовать интерес к своим проблемам, жалобам, переживаниям; 4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного; 5) во время беседы рекомендуется вести короткие записи, чтобы не забыть в последующем важную информацию. О П Р О С жалобы, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний). Объективное обследование пациента: 1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных)); 2) измерить рост и массу тела больного; 3) подсчитать частоту дыхательных движений, определить ритм и глубину дыхания, выявить наличие патологического дыхания; 4) подсчитать частоту пульса, определить его качество; 5) измерить АД на обеих руках; 6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс; 7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние: а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье); б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД); в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала); г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи); 8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц); 9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость). Дополнит ельные способы обследования : лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические ультрозвуковые методы. Обязат ельные исследования: 1) клинический анализ крови; 2) анализ крови на сифилис (RW); 3) анализ крови на глюкозу; 4) клинический анализ мочи; 5) анализ кала на яйца гельминтов; 6) ЭКГ; 7) флюорография. Конечная ступень первого этапа сестринского процесса -документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции. Модели сестринского дела (около 30 моделей ), наиболее часто применяются: 1. Добавочно- дополняющая (Вирджиния Хендерсон) восстановление независимости пациента при удовлетворении 14 фундаментальных потребностей, разработанных А. Маслоу (дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться). М/с совместно с пациентом устанавливает какие потребности необходимо решить в первую очередь. Участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода обязательно. Оценка результатов ухода – удовлетворение каждой фундаментальной потребности. При недостигнутой цели планируются новые сестринские вмешательства. Вирджиния Хендерсон 2. Модель дефицита самоухода (Д.Орэм) Пациент – единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Возможности и потребности должны быть в равновесии. Дефицит в самопомощи приводит к необходимости сестринской помощи. Системы помощи: полностью компенсирующая (пациент в бессознательном состоянии, постельный режим), частично компенсирующая (при временной утрате способности осуществлять отдельные элементы самоухода), консультативная (обучающая) – при необходимости обучения навыкам ухода, самоухода. Источник проблем пациента – если потребности самоухода превышают возможности человека, то сестринское вмешательство при активном участии пациента, его родственников, близких. Причины дефицита самоухода (отсутствие знаний, неумение, непонимание). Способы сестринского вмешательства –6 (делать что-то за пациента, руководить пациентом, направлять его действия, оказывать физическую и психологическую поддержку, создать среду для обеспечения самоухода, обучать пациента или его родственников). Роль м/с – дополняющая к возможностям пациента. Оценка качества и результата ухода исходя из возможности пациента в последующем осуществлять самоуход, включая расширение возможностей по необходимости. 3. Модель поведенческой системы (Дороти Джонсон) Учитывается поведение пациента. Источники проблем пациента: болезнь, стресс, изменение образа жизни и поведения, которые обусловлены установками прошлого и настоящего опыта. Оказать – помощь в ограничении неадекватного поведения, поощрение к изменению поведения, поддержку, партнерство. 4. Модель «Здоровье через развитие» (М.Аллен) Сотрудничество м/с и пациента (семьи) по формированию ЗОЖ. Четыре основополагающие понятия теории : здоровье, семья, личность, окружающая среда. Зависимость здоровья от семьи, от активного участия личности/семьи в процессе формирования здоровья. Основа модели − ориентация на укрепление здоровья. 5. Адаптационная модель (К.Рой) Повышение резервов адаптации в критические периоды, вызывающие болезни. 6. Модель партнерской практики Проведение консультаций по профилактике заболеваний, сохранение здоровья, проведение профессионального ухода. Задачи м/с 1. Укрепление здоровья у здорового пациента – формирование ЗОЖ (первичная профилактика) 2. Сестринские вмешательства при заболеваниях, уход за больными (вторичная профилактика) 3. Восстановление утраченных функций организма – выполнение реабилитационных программ (третичная профилактика) 4. Облегчение страданий неизлечимо больного пациента – паллиативный уход. Профессиональные компетенции (ПК): ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств. ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса. ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами. ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования. ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса. ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию. ПК 2.7. Осуществлять реабилитационные мероприятия. ПК 2.8. Оказывать паллиативную помощь. Диагноз (распознавание) – это краткое заключение о сущности заболевания и состоянии больного в терминах современной медицинской науки. Диагноз формируется на основании конкретных симптомов или признаков заболевания. Синдромом называется совокупность симптомов, отражающих патогенетически связанные изменения со стороны органов или систем организма. При общем осмотре оценивают: 1.Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. 2. Положение активное, вынужденное, пассивное. удовлетворительное, 1.Общее состояние средней тяжести, тяжелое, При общем осмотре оценивают: крайне тяжелое. активное, 2.Положение вынужденное, 3. Сознание пассивное. 3. Сознание 1. ясное, 2. помраченное, 3. ступор (оцепенение, больной как бы во сне), 4. сопор (отупение, больной без сознания, рефлексы сохранены), 5. кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций). 4. Выражение лица (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, лицо Корвизара, митральное, аортальное, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, Паркинсона, лихорадочное). 5. Телосложение (рост, вес, пропорции, походка). 6. Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол ≥ 90º). 7. Температура тела. 8. Осмотр кожных покровов: Цвет (обычный, смуглый, бледный, цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма). Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии), локализация, цвет, выраженность. Рубцы (размер, локализация, характер). Видимые опухоли (липома, ангиома и др.). Влажность (обычная, повышенная, сухость). Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная). Волосы (равномерность, тип оволосения – мужской, женский). Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла", "ложкообразные"). 9. Осмотр видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают: Цвет и локализацию изменений их окраски. Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)). Влажность, сухость слизистых. 10. Состояние подкожной клетчатки: 1) Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию. 2) Локализация отёков (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). Способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного. 3) Наличие подкожной крепитации. 11. Исследование лимфатической системы: Пальпация подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы) и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами. 12. При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии. 13. Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры, болезненность при пальпации и покалачивании по костям 14. Исследование суставов: боль (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). конфигуранция суставов, состояние кожи над ними по цвету и температуре на ощупь, движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях, измеряют окружность симметричных суставов в см. выявляют выпот в суставах. Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры. Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют конфигуранцию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симметричных суставов, или объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.