МИНЗДРАВ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России) Кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ Ю.В. Павлиенко, Л.С. Латюшина, А.И. Байриков ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ: ПРОПЕДЕВТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Учебное пособие Рекомендовано ученым советом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности 31.05.03 Стоматология Челябинск ЮУГМУ 2023 г. 1 УДК: 616.31-089-07(075.8) ББК: 56.65я7 П12 Рецензенты: И.М. Байриков, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБОУ ВО СамГМУ, заслуженный работник высшей школы РФ, член корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор. И.Н. Костина, профессор кафедры хирургической стоматологии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО УГМУ, доктор медицинских наук, доцент. Н.С. Нуриева, профессор кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО ЮУГМУ, доктор медицинских наук, доцент. Авторы: Ю.В. Павлиенко, доцент кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ ФГБОУ ВО ЮУГМУ, кандидат медицинских наук, доцент. Л.С. Латюшина, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и ЧЛХ ФГБОУ ВО ЮУГМУ, доктор медицинских наук, доцент. А.И. Байриков, доцент кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО СамГМУ, кандидат медицинских наук. П12 Павлиенко Ю.В. Пропедевтическая стоматология: Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / Ю.В. Павлиенко, Л.С. Латюшина, А.И. Байриков, Челябинск: Изд-во, 2023. – 101 с. ISBN Учебное пособие предназначено для аудиторных занятий и самостоятельной работы по дисциплине «Пропедевтическая стоматология: Пропедевтика хирургической стоматологии» студентов – стоматологов. Пособие содержит сведения об организации хирургической стоматологической помощи в России, принципах и способах обезболивания стоматологических вмешательств, операции удаления зуба. Изложены принципы выбора анестетика, определены показания к видам анестезии и операции удаления зуба, описаны осложнения этих вмешательств и тактика врачастоматолога при их возникновении. Материал для самостоятельной подготовки представлен тестовыми заданиями и ситуационными задачами. Пособие составлено в соответствии с рабочей программой дисциплины, разработанной с учётом требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.05.03 Стоматология (специалитет), утвержденного приказом Министерства науки и высшего образования Российской Федерации от 12.08.2020 № 984. Научная специальность: 3.1.7. – Стоматология. Учебному пособию присвоен гриф ученого (совета ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (протокол № от). ISBN © Ю.В. Павлиенко Л.С. Латюшина А.И. Байриков 2023 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ………………………………………………………………………..5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………….6 ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ…………………………………………………………….7 ГЛАВА 2. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В СТОМАТОЛОГИИ………………11 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТА……………………………………………………………………….18 ГЛАВА 4. ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ………………………………………………..22 ГЛАВА 5. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ. АППЛИКАЦИОННАЯ И ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИИ…………………………………………....27 ГЛАВА 6. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ВНУТРИРОТОВЫЕ МЕТОДЫ………………………………………………...…….32 ГЛАВА 7. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ВНУТРИРОТОВЫЕ МЕТОДЫ………………………………………………………36 ГЛАВА 8. ВНЕРОТОВЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ……..…………………………………………………………………….42 ГЛАВА 9. ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ…………………....46 ГЛАВА 10. ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ПОКАЗАНИЯ, ИНСТРУМЕНТАРИЙ………………………………………………………………...51 ГЛАВА 11. ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ…………...………………………………………………………………58 ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИЯ СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБА……………………….62 ГЛАВА 13. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА…………………………………………………………………………...………65 ГЛАВА 14. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА………………………………………………………...…………………………70 ГЛАВА 15. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА…………………………………………………………………....73 КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ………………………………………………………...77 ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ……………………………………………..79 3 ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ……………………………………....81 ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ………………………………………...89 ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ…………………………..92 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ………………………...……….100 4 ПРЕДИСЛОВИЕ Данное учебное пособие составлено с целью обеспечения качественной подготовки студентов стоматологических факультетов, приобретения ими базовых знаний по дисциплине «Пропедевтическая стоматология: пропедевтика хирургической стоматологии». Представлены теоретические основы выбора способа стоматологической анестезии и препаратов для её проведения с учётом клинической ситуации и сопутствующих заболеваний у пациента, описаны показания и противопоказания к операции удаления зуба, основные способы её проведения. Особое внимание уделено осложнениям, связанным как с обезболиванием, так и с операцией удаления зуба. Рассмотрены осложнения, связанные с введением анестетика и с нарушением техники обезболивания, подробно описаны методы их диагностики, лечения и профилактики, приведены схемы медикаментозного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями. В доступной форме описаны алгоритмы действий врача при неотложных состояниях на стоматологическом приёме – обмороке, коллапсе, анафилактическом шоке. С учётом того, что операция удаления зуба является самой частой в работе врача-стоматолога общей практики, ведущего хирургический приём, детально разобраны показания и противопоказания к операции удаления зуба, этапы операции и используемый инструментарий, приведены осложнения во время и после вмешательства с принципами их выявления и лечения. Для контроля знаний студентов авторами представлены тестовые задания и клинические ситуационные задачи, которые являются ориентиром для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов. 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление АШ – анафилактический шок ВИЧ – вирус иммунодефицита человека в/в – внутривенно в/м - внутримышечно ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения ОПТГ – ортопантомограмма САД – систолическое артериальное давление СМП – скорая медицинская помощь СОПР – слизистая оболочка полости рта УФО – ультрафиолетовое облучение ЧСС – частота сердечных сокращений ЧЛО – челюстно-лицевая область Hg – мм рт ст 6 ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В соответствии с Приказом МЗ № 786н от 31 июля 2020 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в виде первичной медикосанитарной и специализированной медицинской помощи. Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); дневного стационара (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения). Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в следующих формах: экстренная (оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента); неотложная (оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента); плановая (оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью). При выявлении в ходе оказания медицинской помощи заболеваний челюстно-лицевой области медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «челюстно-лицевая хирургия». Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций. Штатный норматив - 1, 5 должности стоматологахирурга на 10 000 человек взрослого населения. Помещения хирургического отделения (кабинета). При планировании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться 7 Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24 декабря 2020 г. № 44 СП 2.1.3678-20 "Санитарноэпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг" в которых указано: В стоматологических кабинетах площадь на основную стоматологическую установку должна быть не менее 14 м2, на дополнительную установку - 10 м2 (на стоматологическое кресло без бормашины - 7 м2), высота потолка кабинетов - не менее 2,4 метров. Оперативные вмешательства, для проведения которых осуществляется медицинская деятельность по анестезиологии и реаниматологии, проводятся в условиях операционной, малой операционной. Для временного пребывания пациента после операции оборудуется отдельное помещение. При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете они разделяются непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 метров. При наличии в стоматологической медицинской организации не более 3 кресел стерилизационное оборудование устанавливается непосредственно в кабинетах. Стоматологические кабинеты оборудуются раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. При наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах устанавливается одна раковина. В операционном блоке раковины устанавливаются в предоперационной. В хирургических кабинетах, стерилизационных, предоперационных устанавливаются локтевые или сенсорные смесители. Стены и полы хирургических стоматологических кабинетов должны быть гладкими, без щелей, легко поддающимися влажному протиранию. Температура воздуха в хирургических кабинетах в холодное время года 18-23°С, в теплое - 2125 °С. Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две системы искусственного освещения - общее, отвечающее существующим требованиям, и рабочее - в виде специальных рефлекторов. В кабинетах хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений. Формы учётной документации в хирургическом стоматологическом кабинете: • листок ежедневного учета работы врача-стоматолога 037/у • сводная ведомость учета работы врача-стоматолога 039/у 8 • направления на консультацию к другим специалистам и во вспомогательные кабинеты 028/у • журнал записи операций 069/у • журнал учета пациентов с травмами • журнал направлений на гистологические исследования • направления в рентгенологический кабинет • выписка из медицинской карты стационарного больного • Основным документом учета работы врача стоматолога-хирурга является медицинская карта стоматологического больного 043/у (включает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство). Медикаменты в хирургическом стоматологическом кабинете Кроме анестетиков и растворов антисептиков, в хирургическом стоматологическом кабинете имеются следующие медикаментозные средства: 1. Аптечка «Анафилактический шок»: 0,1% р-р адреналина гидрохлорида в ампулах по 1 мл (в холодильнике), 0,9% р-р натрия хлорида, преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон, 2% р-р супрастина. 2. Аптечка неотложной помощи при гипертоническом кризе: каптоприл, нифедипин, фуросемид. 3. Аптечка неотложной помощи при коронарном синдроме: аспирин, нитроглицерин, анальгин, эналаприл, 0,9% р-р натрия хлорида. 4. Аптечка неотложной помощи при астматическом статусе: 0,9% р-р натрия хлорида, преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон, сальбутамол, 2,4% р-р эуфиллина. 5. Аптечка «АнтиВИЧ»: 70% этиловый спирт, 5% спиртовый р-р йода, бинт, лейкопластырь, стерильные салфетки. Помимо лекарственных препаратов, аптечки комплектуются стерильными салфетками, бинтами, лейкопластырем, шприцами объёмом 2,5,10, 20 мл. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ. 1. СТЕНЫ ОПЕРАЦИОННОЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ ОКРАШИВАЮТСЯ В СВЕТЛЫЕ ТОНА ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ: 1. не раздражать пациента 2. не раздражать врача 3. не искажать цвет твёрдых тканей зуба 9 4. быстро заметить возможные загрязнения 5. легче провести антисептическую отработку 2. НАЛИЧИЕ КОВРОВОГО ПОКРЫТИЯ С КОРОТКИМ ГЛАДКИМ ВОРСОМ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ: 1. допустимо, если оно изготовлено из синтетического волокна 2. недопустимо 3. допустимо в случае, если его обработка проводится после каждого пациента 4. допустимо, если оно изготовлено из натурального волокна 5. допустимо в случае, если врач принимает не более одного пациента в час 3. ОБЯЗАННОСТЬЮ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА НА ПРИЁМЕ ЯВЛЯЕТСЯ: 1. предоставление ежегодного отчёта о работе главному врачу 2. оказание плановой и неотложной стоматологической помощи 3. ведение документации по контролю стерилизации инструментария 4. направление пациентов в другие стоматологические учреждения 5. контроль над деятельностью администрации лечебного учреждения 4. ОСНОВНЫМ ДОКУМЕНТОМ НА ПРИЁМЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ ПОЛИКЛИНИКИ ЯВЛЯЕТСЯ: 1. выписка из истории болезни стационарного больного 2. направление на консультацию к другим специалистам 3. листок нетрудоспособности 4. амбулаторная карта стоматологического больного 5. журнал регистрации чрезвычайных ситуаций 5. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ, ПОДДЕРЖИВАЕМЫЙ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ В ХОЛОДНОЕ ВРЕМЯ ГОДА (ГРАДУСОВ): 1. 15-16 2. 17-18 3. 18-23 4. 23-28 5. 28-30 6. ПЛОЩАДЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА СОСТАВЛЯТЬ МИНИМАЛЬНО НА ОДНО КРЕСЛО (М 2): 1. 18 2. 16,5 10 ДОЛЖНА 3. 7 4. 14 5. 23 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 В стоматологическом хирургическом кабинете на два хирургических кресла параллельно ведут прием два стоматолога-хирурга. Им помогают в выполнении работы 1 медсестра и 1 младшая медсестра. Имеются ли нарушения штатного расписания при указанной в условии задачи организации работы стоматологического хирургического кабинета? Укажите правильный расчет ставок и должностей. ЗАДАЧА 2 Стоматолога-хирурга включили в комиссию по поводу введения в эксплуатацию хирургического стоматологического кабинета. Кабинет расположен на цокольном этаже жилого здания. Площадь помещения составляет 24 м². На указанной площади размещено два стоматологических хирургических кресла. Высота кабинета 3 м. Стены на 2 м от пола облицованы светло-серой плиткой, а выше покрашены белой масляной краской. Полы покрыты линолеумом, поднятым на стены на высоту 5–10 см и заделанным со стеной заподлицо. Двери и окна в кабинете пластиковые. Имеется непрозрачная перегородка высотой 2 м, разделяющая рабочие места стоматологов-хирургов. Может ли стоматолог-хирург подписать акт о введении в эксплуатацию указанного стоматологического хирургического кабинета? Ответ поясните. ГЛАВА 2. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В СТОМАТОЛОГИИ Основной закон хирургии — асептика, требует, чтобы все, что соприкасается с раной, было стерильным, т.е. лишенным микроорганизмов. Правила асептики и антисептики в работе стоматолога-хирурга включают обработку и защиту рук хирурга, операционного поля, подготовку инструментов, помещения, защиту больных и медицинского персонала от инфицирования и предупреждение распространения инфекций. Асептика является методом профилактики хирургической инфекции, а антисептика - одним из методов лечения последней. Загрязнение (контаминация) раны микробами происходит или в момент нанесения раны (ДТП) или позднее, когда с раной соприкасаются инфицированные руки, одежда, нестерильный перевязочный материал. 11 Асептика - система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, органы и ткани больного в процессе любых врачебных манипуляций. Антисептика - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом. Пути проникновения микроорганизмов в рану и способы борьбы (указаны в скобках): воздушный (проветривание, УФО, уборка) капельный (маски и отсутствие лишних разговоров) контактный (мытьё рук, стерилизация инструмента) имплантационный (стерилизация). Этапы обработки стоматологического инструментария: дезинфекция предстерилизационная очистка стерилизация Дезинфекция - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний во внешней среде. Дезинфекция, или обеззараживание, ставит целью уничтожение патогенных микроорганизмов. Этим она отличается от стерилизации, при которой уничтожаются все виды микроорганизмов и их споры. Существуют следующие методы дезинфекции: механический (вытряхивание, обработка пылесосом, вентиляция, стирка, мытье, проветривание, фильтрация) физический (кипячение, сжигание, действие горячего сухого и влажного воздуха, ультрафиолетовое облучение) химический (воздействие дезинфектантов способами орошения, протирания, погружения или замачивания, засыпания сухим препаратом) биологический (на основе антагонистического действия между микроорганизмами, обеззараживание сточных вод на полях фильтрации и т. д.) комбинированный (использование вышеперечисленных методов в различных сочетаниях). Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или слюной, соприкасающиеся со слизистой оболочкой полости рта. 12 Способы стерилизации инструментов и материала: в сухожаровом шкафу (180°С, 60 мин) паром под давлением (автоклавирование): щадящий режим - 120 °C и давлением 1,1 атмосферы; рабочий - с температурой 132 °C и давлением 2,2 атмосферы стерилизация газами, химическими веществами, радиоактивными лучами. Обработка рук хирурга Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук необходимо снять часы, браслеты и другие. Для высушивания рук в хирургии используют стерильные тканевые салфетки. Гигиеническую обработку рук кожным антисептиком проводят способом втирания в кожу кистей рук (готовое к применению средство, раствор, гель) в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, с обработкой кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Длительность обработки определяется инструкцией по применению, в ходе обработки необходимо поддержание рук во влажном состоянии. Последовательность движений при обработке рук хирурга следующая (рис.1): тереть одну ладонь о другую возвратно-поступательными движениями правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз соединить пальцы в «замок», тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение повторить на запястье поменять руки круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки. 13 Рисунок 1 Последовательность движений при обработке рук хирурга (https://tskmn.ru) Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты. Обработка операционного поля При обработке операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством предпочтение следует отдавать спиртосодержащим кожным антисептикам с красителем. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать её проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы, не травмирующие кожные покровы. 14 Перед обработкой антисептиком кожи операционного поля следует тщательно вымыть и очистить ее и прилегающие области для устранения явных загрязнений. Обработку операционного поля проводят путем протирания отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, в течение времени обеззараживания, рекомендованного инструкциями по применению конкретного средства. Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наносить концентрическими кругами от центра к периферии, а при наличии гнойной раны - от периферии к центру. Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей. Подготовка полости рта к операции преимущественно заключается в её механической очистке с применением очистке. 3% раствора перекиси водорода, раствора фурацилина 1:5000, 0,06% водного раствора хлоргекседина. Обрабатывая полость рта, нельзя достичь асептического состояния ее, однако репарация тканей происходит, как правило, благоприятно, что связано с иммунобиологическими особенностями полости рта (наличие в слюне естественных бактерицидных веществ, обилие подслизистых мезенхимальных элементов, хорошее кровоснабжение). Во время работы в стоматологическом кабинете нельзя исключить возможность возникновения аварийной ситуации – попадание крови и слюны на слизистые оболочки или кожные покровы медицинского работника. Каждый сотрудник обязан знать, как действовать в подобных случаях. Действия медицинского работника при возникновении аварийной ситуации: – в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%м спиртовым раствором йода; – при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом; – при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: обильно промывают водой (не тереть); – при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор; – как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ. 15 Оформление аварийной установленными требованиями: ситуации проводится в соответствии с – сотрудники ЛПУ должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю; – травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве; – следует заполнить «Журнал учёта аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций» и составить акт о медицинской аварии в медицинской организации; – необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей; - Для организации диспансерного наблюдения и корректировки схем ВИЧпрофилактики пострадавший в этот же день должен явиться в ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями». ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ 1. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ УКОЛЕ ИГЛОЙ ПАЛЬЦА ВРАЧА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ: 1. снять перчатки, обработать 70%-ным этиловым спиртом, промыть водой 2. снять перчатки, выдавить каплю крови, обработать 70%-ным этиловым спиртом, промыть водой 3. снять перчатки, промыть водой 4. обработать 70%-ным этиловым спиртом, промыть водой, снять перчатки 5. выдавить каплю крови, обработать 70%-ным этиловым спиртом, промыть водой, снять перчатки 2. ПРИ ПОПАДАНИИ КРОВИ ПАЦИЕНТА НА РАБОЧУЮ ОДЕЖДУ ВРАЧА НЕОБХОДИМО: 1. сменить одежду в конце рабочей смены 2. сменить одежду, поставить в известность главного врача и заполнить журнал регистрации чрезвычайных ситуаций 3. сменить одежду и заполнить журнал регистрации чрезвычайных ситуаций 16 4. сразу сменить одежду 5. сменить одежду и поставить в известность заведующего отделением 3. К ФИЗИЧЕСКИМ МЕТОДАМ АСЕПТИКИ ОТНОСИТСЯ: 1. обработка 70%-ным этиловым спиртом 2. удаление из раны нежизнеспособных тканей 3. УФ-облучение 4. применение антибиотиков 5. азопирамовая проба 4. К ХИМИЧЕСКИМ МЕТОДАМ АНТИСЕПТИКИ ОТНОСИТСЯ: 1. протирание ветошью рабочих поверхностей в стоматологическом кабинете 2. УФ-облучение 3. обработка раны раствором антисептика 4. стерилизация инструментов в сухожаровом шкафу 5. азопирамовая проба 5. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ ПРОВОДИТСЯ ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ: В СУХОЖАРОВОМ ШКАФУ 1. 125°С - 45 мин 2. 160°С-40 мин 3. 180°С-45 мин 4. 180°С-60 мин 5. 200°С-90 мин 6. «ВСЁ, ЧТО СОПРИКАСАЕТСЯ С РАНОЙ, ДОЛЖНО БЫТЬ СТЕРИЛЬНО» - ЭТО ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП: 1. антисептики 2. асептики 3. гнойной хирургии 4. профилактики инфекционных заболеваний 5. медицинской практики 17 6. СУХОЖАРОВАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ: 1. перевязочного материала 2. белья 3. ватных валиков 4. цельнометаллических инструментов 5. шовного материала СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 К стоматологу-хирургу на консультацию обратился пациент С., 25 лет. Из анамнеза стало известно, что он ВИЧ-инфицирован. Однако врач продолжил осмотр пациента без маски и перчаток. 1. Какие нарушения санитарноэпидемиологического режима были допущены врачом? 2. Следует ли проводить дополнительную обработку инструментария, использованного при осмотре пациента? ЗАДАЧА 2 Стоматологу-хирургу при удалении зуба дополнительно потребовался прямой элеватор, которого не оказалось среди подготовленных к работе стерильных инструментов. Врач попросил медсестру подать ему необходимый инструмент из числа прошедших дезинфекцию. 1. Можно ли использовать хирургический инструментарий, прошедший только дезинфекцию? 2. В чем отличие дезинфекции от стерилизации? ЗАДАЧА 3 При проверке санитарно-эпидемиологического режима в хирургическом стоматологическом кабинете выявлено использование хирургического инструментария. При проверке качества его обработки была констатирована положительная проба на скрытую кровь (реакция Грегерсена). 1. Какая проба позволяет выявить скрытую кровь на хирургическом инструментарии? 2. Какова методика проведения пробы на скрытую кровь? ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТА Оперативные вмешательства проводят с учетом анатомических и биологических особенностей ЧЛО (развитая сеть кровеносных сосудов, нервных стволов, близость дыхательных путей и ЛОР-органов, головного мозга) и многих требований, предъявляемых к результатам лечения. Целью операции является устранение функциональных и эстетических 18 нарушений поврежденного органа. Оперативное вмешательство состоит из трёх последовательных этапов: 1. Послойное разъединение тканей острым и тупым путями. 2. Хирургия на патологическом очаге. 3. Восстановление анатомии и функции органов и тканей путём соединения её составляющих. В хирургии принято выделять ряд действий: разрез, наложение свища, сечение, прокол, удаление, иссечение, отсечение, вычленение, наложение шва. Классификация операций: 1. В зависимости от кровотечения: 1.1 кровавые 1.2 бескровные (вправление вывиха ВНЧС) 2. В зависимости от характера: 2.1 радикальные (полное удаление патологического очага) 2.2 паллиативные (частичное устранение патологических симптомов) 3. По объёму: 3.1 одномоментные 3.2 двухмоментные 3.3 многоэтапные 4. В зависимости от сроков: 4.1 экстренные (по жизненным показаниям): остановка кровотечения 4.2 срочные (сразу после уточнения диагноза): вскрытие абсцесса 4.3 плановые (после полного обследования): цистэктомия 5. В зависимости от целей: 5.1 лечебные (удаление патологического очага) 5.2 диагностические (пункция, биопсия) Особенности операций в ЧЛО: 1. Разрезы на лице производят, учитывая расположение крупных сосудов и лицевого нерва, ход естественных складок и борозд (носогубной, подбородочной, 19 средней и поперечных), а при появлении мимических и возрастных морщин - по ним. 2. При рассечении тканей височной, скуловой, околоушно-жевательной, щечной, поднижнечелюстной и позадичелюстной областей выделяют конечные ветви лицевого нерва. Разрезы в боковых отделах лица направляют радиально от козелка уха, двигаясь по ходу ветвей лицевого нерва. Кожные покровы рассекают под углом 90°, далее ткани рассекают послойно. 3. При проведении разрезов в полости рта учитывают расположение протоков слюнных желёз и их устьев, язычного нерва, язычных артерии и вены, сосудисто-нервных пучков, выходящих из резцового и большого нёбного отверстий. 4. С целью профилактики послеоперационных осложнений избегают травмирования краёв раны зажимами и пинцетом, тщательно совмещают края, следя за тем, чтобы натяжение тканей не было чрезмерным. Во избежание некроза нельзя допускать обезвоживания тканей, их смачивают физраствором, а на протяжении всего времени хирургического вмешательства проводится тщательный гемостаз. 5. При некоторых оперативных вмешательствах (например, при удалении опухолей больших размеров) с целью предупреждения обильного кровотечения предварительно перевязывают приводящий сосуд (лицевая, височная, наружная сонная артерии) либо производят перевязку сосудов на протяжении. 6. Нужно строго соблюдать технические условия наложения швов. В хирургической стоматологии применяют два вида шовных материалов: рассасывающиеся (обычный и хромированный кетгут) и нерассасывающиеся (шелк, нейлон, полистер, пропилен, металлическая проволока, скрепки). Вкол иглы производят перпендикулярно поверхности раны, на одинаковом расстоянии от краев раны, края должны соприкасаться очень ровно и без натяжения. 7. Раны следует зашивать послойно. На мышцы, фасции, подкожную клетчатку накладывают погружные кетгутовые швы, на слизистую оболочку узловые, на кожу - узловые, горизонтальные и вертикальные матрацные, внутридермальные непрерывные швы (косметические). На лице швы снимают на 6-7-й день, в полости рта – на 12-14 день, в зависимости от возраста больного, натяжения тканей и других индивидуальных условий. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ ОТНОСИТСЯ К ОПЕРАЦИЯМ 1. срочным 20 2. экстренным 3. плановым 2. УДАЛЕНИЕ ЗУБА ОТНОСИТСЯ К ОПЕРАЦИЯМ 1. диагностическим 2. лечебным 3. бескровным 3.РАЗРЕЗ В ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ ПРОВОДИТСЯ С УЧЁТОМ ТОПОГРАФИИ 1. языкоглоточного нерва 2. протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желёз 3. протока околоушной слюнной железы 4. комка Биша 4. РАЗРЕЗЫ НА КОЖЕ ЛБА ПРОВОДЯТСЯ С УЧЁТОМ ТОПОГРАФИИ 1. лобного нерва 2. естественных складок и морщин 3. лобной артерии 4. лобно-носового контрфорса 5.РАЗРЕЗЫ В ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ ПРОВОДИТСЯ С УЧЁТОМ ТОПОГРАФИИ 1. протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желёз 2. щёчного нерва 3. лицевого нерва 4. челюстно-подъязычной мышцы СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 Пациенту Р. 25 лет поставлен диагноз «Одонтогенная флегмона правой подчелюстной области». Планируется удалить причинный зуб 4.6 и операция вскрытия флегмоны. Определите место разреза для вскрытия флегмоны, обоснуйте. ЗАДАЧА 2 Пациентке В. 48 лет поставлен диагноз «Одонтогенный абсцесс левой щёчной области». Планируется удалить причинный зуб 2.5 и операция вскрытия абсцесса. Определите место разреза для вскрытия абсцесса со стороны полости 21 рта, обоснуйте. ЗАДАЧА 3 Пациенту М. 39 лет поставлен диагноз «Флегмона правой подглазничной области». Планируется операция вскрытия флегмоны внеротовым доступом. Определите место разреза для вскрытия флегмоны, обоснуйте. ГЛАВА 4. ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В подавляющем большинстве случаев хирургическое стоматологическое вмешательство проводится с применением обезболивания, выбор которого находится в компетенции врача-стоматолога и зависит от объёма, длительности и травматичности вмешательства, общего состояния пациента, наличия у последнего сопутствующих заболеваний (рис. 2). Рисунок 2. Классификация обезболивания в стоматологии Показанием к местному обезболиванию служат лечение зубов и СОПР, препарирование их под ортопедические конструкции, проведение профессиональной гигиены полости рта, удаление зубов и операции в полости рта, проводимые в преимущественно в амбулаторных условиях. Общее обезболивание показано при обширных, травматичных, длительных вмешательствах, наличии аллергических реакций на все местные анестетики, при выраженной лабильности психики больного, некоторых психических 22 расстройствах, когда затруднён контакт с пациентом, у пациентов детского возраста. Для проведения операций в условиях стационара часто применяется эндотрахеальный наркоз. Существует несколько способов интубации трахеи: через рот, через нос и через трахеостому. Самым частым из них является первый как наиболее удобный, однако в тех случаях, когда интубационная трубка в полости рта будет мешать проведению оперативного вмешательства, прибегают к интубации через нос. Интубация через трахеостому проводится в тех случаях, когда носо- и ротоглотка вовлечены в зону операции. Работая в современных условиях, стоматологи имеют возможность применять общее обезболивание при амбулаторных вмешательствах, однако следует помнить, что наркоз в поликлинике противопоказан, если у пациента определены острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда, постинфарктный период до 6 месяцев, выраженная анемия, тяжёлая форма бронхиальной астмы, алкогольное или наркотическое опьянение, болезни надпочечников, острые воспаления дыхательных путей, тиреотоксикоз, длительный приём глюкокортикоидных препаратов, некомпенсированный сахарный диабет, эпилепсия. Местное обезболивание в стоматологии бывает неинъекционным (аппликационным) и инъекционным (инфильтрационное и проводниковое). Показаниями к аппликационному обезболиванию являются необходимость обезболивания слизистой оболочки рта или носа в месте предстоящей инъекции; удаление зубов 3-4 ст. подвижности, удаление молочных зубов у детей в период физиологической смены, наличие резкой болезненности слизистой при воспалении или после ожога. Инфильтрационное обезболивание показано при операциях на мягких тканях лица и со стороны полости рта; операции удаления зуба на верхней челюсти в качестве дополнения к проводниковой анестезии на нижней челюсти. Недостатки инфильтрационной анестезии: 1. Нарушается форма тканевого образования, что затрудняет качественное выполнение операции; 2. Пропитывание воспалённых тканей неэффективно. Достоинства: 1. Выполняется без учёта топографии нерва; 2. Быстрое наступление обезболивания. Инфильтрационную анестезию подразделяют на внутрислизистую, подслизистую (её подвид - интрапапиллярная), инфильтрационную анестезию 23 мягких тканей - соединительной, мышечной ткани; поднадкостничную, внутрикостную (спонгиозную) анестезия, внутрипульпарную анестезия, интралигаментарную. Показаниями к проводниковой анестезии являются травматичные и длительные вмешательства (сложное удаление зуба); операции по поводу воспалительных процессов (периостит, остеомиелит); вмешательство на 2-3 и более зубах (удаление, лечение, препарирование под коронки); удаление нижних зубов. К недостаткам данного вида обезболивания относят необходимость строгого соблюдения анатомических ориентиров. Достоинства: 1. 2. 3. 4. один вкол иглы длительный эффект не вызывает деформации тканей эффективность в зоне воспаления. Независимо от выбранного метода обезболивания, существуют общие правила его проведения: 1. сбор анамнеза, включая аллергический и фармакотерапевтический, обзор, оценка общего состояния пациента; 2. оценка характера, объема и продолжительности стоматологического вмешательства (лечение, удаление зуба, операция); на основе оценки общего состояния пациента и особенностей стоматологического вмешательства выбираем вид анестезии, анестетик, количество обезболивающего раствора; 3. чёткое представление об анатомо-топографических особенностях участка, куда будет вводиться анестетик; 4. проведение инъекции только в том кабинете, где будет проводиться стоматологическое вмешательство; 5. полость рта перед анестезией должна быть продезинфицирована раствором антисептика; 6. перед проведением обезболивания необходимо предупредить пациента, чтобы укол не был для него неожиданностью, а нервным пациентам место укола предварительно обезболить аппликационной анестезией; 7. оценить состояние пациента после анестезии (общее и местное). Премедикация - введение одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения анестезии и уменьшения возможных осложнений. Её задачами являются обеспечение седативного и 24 потенцирующего эффекта, торможение нежелательных рефлекторных реакций и подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей. Показания к премедикации зависят не от характера манипуляций, а от состояния больного, такими как страх, напряжение, обморочные реакции в анамнезе. Препараты для премедикации: реланиум, тазепам, феназепам, настойка валерианы - 30 капель, настойка пустырника - 20 капель, корвалол - 20 капель. Подготовка к стоматологическому вмешательству пациентов хроническими заболеваниями может иметь некоторые особенности. с Больные гипертонической болезнью: при срочном вмешательстве такому больному показано внутривенное или внутримышечное введение 1% раствора дибазола 4 мл либо гипотензивные препараты внутрь (нифедипин, капотен, энап). Больные с хронической коронарной недостаточностью и ИБС: применение седативных (настойка валерианы) препаратов и тех, которые принимает регулярно по назначению кардиолога. Перед вмешательством - контроль АД. Больные с эмфиземой легких: антигистаминные препараты: дезлоратадин (Эриус), цетиризин (Зиртек). При сахарном диабете перед обширным вмешательством необходима консультация врача-эндокринолога, если нет экстренных показаний. Больные с заболеваниями печени: небольшие вмешательства могут проводиться без корригирующей терапии. Количество анестетика должно быть минимальным, а поступление его в кровь - замедленным (применим анестетик с вазоконстриктором 1:200 000). Беременные: оптимальный срок для проведения стоматологического вмешательства – 2-ой триместр. Применение анестетиков с вазоконстрикторами возможно по показаниям. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1. К НЕИНЪЕКЦИОННЫМ СПОСОБАМ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ОТНОСИТСЯ 1. 2. 3. 4. 5. проводниковая анестезия ингаляционный наркоз аппликационная анестезия инфильтрационная анестезия акупунктура 25 2. СРЕДСТВОМ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. настойка пустырника 2. витамин С 3. настойка календулы 4. 2%-ный раствор лидокаина 5. 70%-ный раствор этилового спирта 3. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 1. устраняет тактильную чувствительность 2. нормализует артериальное давление 3. «выключает» сознание 4. устраняет болевую чувствительность 5. снимает психо-эмоциональное напряжение 4. К ВИДАМ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ОТНОСИТСЯ 1. центральная проводниковая анестезия 2. неинъекционная анестезия 3. внутривенный наркоз 4. аппликационная анестезия 5. премедикация 5. ВИД МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ, ИСПОЛЬЗУЕМОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ 1. интубационная 2. проводниковая 3. эпидуральная 4. внутривенная 5. масочная 6. АТАРАЛГЕЗИЯ – ЭТО 1. изменение болевой чувствительности 2. нарушение проводимости нервного волокна 3. вид общего обезболивания 4. вид наркоза 5. вид местного обезболивания 26 ПРИ 7. НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ – ЭТО 1. изменение болевой чувствительности 2. нарушение проводимости нервного волокна 3. вид общего обезболивания 4. вид наркоза 5. вид местного обезболивания СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Г. 41 года с жалобами на образование слизистой оболочки нижней губы. Обследовав пациентку, врач установил, что образование поверхностное и пациентка не имеет сопутствующих заболеваний и аллергических реакций. 1. Какое обезболивание может быть применено при удалении образования? 2. Какому обезболиванию следует отдать предпочтение? Ответ поясните. ЗАДАЧА 2 Пациенту Д. 30 лет требуется реконструктивная операция на ВНЧС в условиях отделения ЧЛХ. Открывание рта на 0,5 см. Выберите способ обезболивания, обоснуйте. ГЛАВА 5. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ. АППЛИКАЦИОННАЯ И ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИИ Местная анестезия - основной способ обезболивания, проводимый во время амбулаторного стоматологического вмешательства. Местные анестетики должны иметьсильное обезболивающее действие; легко диффундировать в ткани и удерживаться там как можно дольше; иметь малую токсичность; вызывать минимальное количество общих и местных осложнений. Выделяют следующие группы анестетиков: По химической структуре: 1. Сложные эфиры: анестезин, новокаин, дикаин 2. Амиды: лидокаин, мепивакаин (скандонест), бупивакаин, артикаин По длительности действия: 1. Короткого действия - до 30-40 минут (прокаин) 2.Средней продолжительности действия - 45-90 минут (артикаин, лидокаин, 27 мепивакаин) 3. Длительного действия - до 90 минут и более (бупивакаин, ропивакаин) По способу применения: 6. Для поверхностной анестезии: бензокаин, лидокаин, тетракаин 7. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, прокаин, ропивакаин. Выбор анестетика и премедикация для каждого пациента должны проводиться с учётом его общесоматического статуса. Больным гипертонической болезнью с высоким АД при срочном вмешательстве показано внутримышечное введение 1% раствора дибазола 4 мл либо гипотензивные препараты внутрь (нифедипин, капотен, энап), применить анестетик без вазоконстриктора либо с малой его концентрацией (1:200 000). Плановое вмешательство при высоком АД следует отложить. Больным с ИБС применяют седативные (настойка валерианы) препараты и те, которые они принимают регулярно по назначению кардиолога. Перед вмешательством обязательно измерить АД. Больным с эмфиземой легких и бронхиальной астмой показаны антигистаминные препараты: дезлоратадин, цетиризин. При сахарном диабете перед обширным вмешательством необходима консультация врача-эндокринолога, если нет экстренных показаний. Больным с заболеваниями печени амбулаторные вмешательства, как правило, могут проводиться без корригирующей терапии. Количество анестетика должно быть минимальным, а поступление его в кровь замедленным (применим анестетик с низкой концентрацией вазоконстриктора). Плановые стоматологические вмешательства беременным лучше проводить во 2ом триместре, применение анестетиков с малой концентрацией вазоконстриктора возможно по показаниям. Аппликационная анестезия в стоматологии применяется преимущественно перед инъекционной для обезболивания места вкола иглы во взрослом и детском возрасте. В некоторых случаях её применяют для удаления зубов 3-4 степени подвижности, особенно в период физиологической смены зубов. Для аппликационной анестезии в настоящее время применяют 10% р-р лидокаина в виде спрея либо 3% гель, 2-3% мазь. Препарат наносят на изолированный от слюны участок слизистой оболочки и оставляют на 30-60 секунд. При применении спрея его следует наносить на ватный тампон, поскольку распыление в полости рта может привести к нежелательным эффектам, таким как парестезия мягкого нёба и задней стенки глотки, а также возрастание риска токсического действия анестетика засчёт всасывания его с большой площади богато васкуляризированной слизистой оболочки полости рта. Инфильтрационная анестезия показана при операциях на мягких тканях лица и со стороны полости рта, операции удаления зуба на верхней челюсти, как дополнение к проводниковой анестезии на нижней челюсти. К достоинствам этого метода относят возможность выполнения без учёта топографии нерва и быстрое наступление обезболивания. Недостатками инфильтрационной анестезии являются 28 нарушение формы мягких тканей, что затрудняет качественное выполнение операции, а также неэффективность анестезии в воспалённых тканях из-за инактивации анестетика в кислой среде. В настоящее время в стоматологии находит применение компьютерная (цифровая) анестезия, когда давление, скорость введения и объём анестетика контролируется компьютером, что позволяет не превышать болевого порога пациента создаваемым в тканях давлением и положением иглы, исключить возможность передозировки анестетика. Для проведения этой анестезии используется специальная аппаратура (рис. 3). Небольшим недостатком метода некоторые врачи считают необходимость адаптации – иногда сложно правильно подобрать длительность введения анестетика или определить плотность кости и не допустить преждевременного затупления иглы. Рисунок 3. CompuDent STA Drive Unit - компьютеризированный аппарат для проведения местной анестезии. (https://yandex.ru/) ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1. К АНЕСТЕТИКАМ АМИДНОЙ ГРУППЫ ОТНОСИТСЯ 1.лидокаин 2.анестезин 3.дикаин 4.новокаин 2. К АНЕСТЕТИКАМ ГРУППЫ СЛОЖНЫХ ЭФИРОВ ОТНОСИТСЯ 1. новокаин 2. лидокаин 3. мепивакаин 29 4. артикаин 5. бупивакаин 3. АНЕСТЕТИК СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ 1. новокаин 2. лидокаин 3. бупивакаин 4. ропивакаин 4. АНЕСТЕТИК ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ 1. новокаин 2. мепивакаин 3. артикаин 4. бупивакаин 5. ДЛЯ АППЛИКАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИМЕНЯЕТСЯ 1. бензокаин 2. артикаин 3. бупивакаин 4. мепивакаин 6. ПРИ НАЛИЧИИ АКТИВНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ТКАНЯХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА 1. снижается 2. повышается 3. не изменяется 4. не изменяется только у анестетиков низкой концентрации 5. не изменяется только у анестетиков высокой концентрации 7. СНИЖАЮТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА 1. антибактериальные препараты 2. приём алкоголя 30 3. антигистаминные препараты 4. приём жирной пищи 5. наличие сопутствующих заболеваний 8. ВИД ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ, ИСПОЛЬЗУЕМОЙ В ПОЛОСТИ РТА 1. подкожная 2. интубационная 3. интралигаментарная 4. эпидуральная 5. внутривенная 9. К МЕТОДУ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ОТНОСИТСЯ 1. мандибулярная 2. субпериостальная 3. инфраорбитальная 4. резцовая 5. ментальная 10. ДЛЯ АППЛИКАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИМЕНЯЕТСЯ 1. артикаин 2. мепивакаин 3. лидокаин 4. ропивакаин 11. ПОКАЗАНИЕМ К ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. удаление зубов на нижней челюсти 2. операции на мягких тканях лица и со стороны полости рта 3. проведение обширных стоматологических вмешательств 4. вмешательство на 2-3 и более зубах 12. К ВИДАМ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ОТНОСЯТ 1. внутрипульпарное 2. спонгиозное 3. нейролептаналгезию 31 4. интралигаментарное 5. проводниковое 13. ВИДОМ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. аппликационная 2. подслизистая 3. центральная 4. эпиневральная 14. ПРЕИМУЩЕСТВОМ ИНФИЛЬТРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ 1. длительное время действия 2. короткий период полувыведения анестетика 3. не требуется чёткого соблюдения анатомических ориентиров 4. минимальный риск возникновения аллергической реакции на анестетик 5. возможность использования любого анестетика СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 Пациентке 32 лет нужно провести удаление зуба 1.5 по поводу обострившегося хронического периодонтита. Выражен страх перед инъекционной анестезией, сопутствующих заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощён. 1. Выберите метод обезболивания. 2. Подберите анестетик. ЗАДАЧА 2 К стоматологу обратилась мама с ребёнком 6 лет по поводу прогрессирующей подвижности зуба 8.1, появившейся 2 недели назад. Травму отрицает. Боли нет, подвижный зуб мешает приёму пищи. При осмотре полости рта зуб 8.1 подвижен во всех направлениях, шейка зуба фиксирована только к десневому краю с вестибулярной стороны, язычно виден режущий край зуба 4.1. 1. Определите причину подвижности зуба 8.1. 2. Выберите метод обезболивания и анестетик для удаления зуба 8.1. ГЛАВА 6. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ВНУТРИРОТОВЫЕ МЕТОДЫ Верхняя челюсть (рис. 4) - парная кость, состоящая из тела челюсти и отростков: лобного, нёбного, скулового и альвеолярного. Тело верхней челюсти 32 соединяется с телом противоположной одноименной кости по средней линии костным швом. Тело челюсти содержит верхнечелюстную (гайморову) пазуху. Посредством нёбного, лобного и скулового отростков верхняя челюсть соединяется с другими костями черепа и со скуловой костью. В альвеолярном отростке находятся лунки зубов - альвеолы. В некоторых случаях верхушки корней моляров и премоляров прилежат близко к дну пазухи, что создает возможность возникновения в ней воспалительных изменений. По этой же причине во время удаления зубов возможна перфорация дна пазухи. На передней стенке тела верхней челюсти имеется подглазничное отверстие, служащее местом выхода сосудистонервного пучка. Верхняя челюсть имеет тонкую кортикальную пластинку и сравнительно малое количество костномозгового вещества, что обусловливает ограниченный масштаб развивающихся в ней патологических процессов. Рисунок 4. Верхняя челюсть (https://yandex.ru/) Верхнечелюстной нерв - 2-ая ветвь тройничного нерва, преимущественно чувствительный нерв. Выходит из полости черепа через круглое отверстие и попадает в крыло-нёбную ямку, где отдает ветвь к твердой мозговой оболочке и делится на три ветви: узловые (идут к крыло-нёбному узлу), скуловой нерв и подглазничный нерв, являющийся конечной ветвью верхнечелюстного. Верхнечелюстной нерв иннервирует твёрдую мозговую оболочку, кожу наружного угла глаза и нижнего века, передней части височной области, верхней части щеки, крыльев носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, слизистую оболочку задней и нижней части полости носа, слизистую оболочку клиновидной пазухи, неба, зубы верхней челюсти. Иннервация зубов верхней челюсти осуществляется от подглазничного нерва, от которого отходят верхние задние, средние и передние альвеолярные нервы. В целом от верхнего зубного сплетения иннервируются зубы, десна, пародонт и периодонт, слизистая оболочка альвеолярного отростка. 33 На верхней челюсти проводятся следующие виды проводникового обезболивания: инфраорбитальная анестезия (внутри- и внеротовой методы) - блокируется подглазничный нерв; туберальная анестезия (внутри- и внеротовой методы) – блокируются задние верхние альвеолярные нервы; резцовая анестезия (внутри- и внеротовой методы) - блокируется носонёбный нерв; палатинальная анестезия - блокируется большой нёбный нерв. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1.ПОКАЗАНИЕМ К ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. операции на мягких тканях лица и со стороны полости рта 2. дополнение к инфильтрационной анестезии на нижней челюсти 3. дополнение к инфильтрационной анестезии на верхней челюсти 2. ПРИ ТУБЕРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ВЫКЛЮЧАЮТСЯ 1. передние верхние альвеолярные ветви 2. средние верхние альвеолярные ветви 3. задние верхние альвеолярные ветви 4. нижнеальвеолярный, язычный, щёчный нервы 5. носо-нёбный нерв 3. ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ ИННЕРВИРУЕТСЯ ВЕТВЬЮ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА 1. I 2. II 3. III 4. IV 5. V 4. ИЗ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ НЕРВ ВЫХОДИТ ЧЕРЕЗ 1. овальное отверстие в подвисочную ямку 34 2. круглое отверстие в крыло-небную ямку 3. foramen infraorbitale в fossa canina 4. верхне-глазничную щель в глазницу 5. ментальное отверстие 5. МЕСТНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ИНФРАОРБИТАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. попадание анестетика в кровеносное русло 2. травма носо-нёбного нерва 3. диплопия 4. коллапс 5. крапивница 6. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТУБЕРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ 1. повреждение нервного ствола 2. перелом иглы 3. ишемия тканей твердого неба 4. кровотечение из носа 5. гематома 7. НЕДОСТАТКОМ ПРОВОДНИКОВОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ 1. длительное время действия 2. ограничен выбор анестетика 3. максимальный риск возникновения аллергической реакции 4. травматичность анестезии 5. необходимость строго соблюдать анатомические ориентиры СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Л. 34 лет для иссечения папилломы слизистой оболочки нёба в области зубов 1.1 и 1.2. Для проведения операции врачу предстоит выбрать метод обезболивания. 1. Какой вид местной анестезии следует использовать для обезболивания при планируемом оперативном вмешательстве? 2. Какие существуют варианты выполнения избранной анестезии? 3. Укажите анатомо-топографические ориентиры, необходимые для выполнения избранной анестезии. 35 ЗАДАЧА 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Т. 47 лет для удаления зубов 2.7 и 2.8. Для проведения вмешательства врач выбрал туберальную анестезию. Через 12 минут он приступил к операции, но пациентка ощутила сильную боль с нёбной стороны. 1. Какова вероятная причина неэффективности обезболивания? 2. Какой тактики в сложившейся клинической ситуации следует придерживаться стоматологу-хирургу? ЗАДАЧА 3 На прием к стоматологу-хирургу с целью удаления зуба 1.3 обратился пациент В. 33 лет, которому были выполнены резцовая и инфраорбитальная анестезии. Однако пациент ощущал болезненность во время манипуляции с нёбной стороны. 1. Какова методика выполнения резцовой анестезии? 2. Какова методика выполнения инфраорбитальной анестезии? 3. Укажите причину болевых ощущений пациента. ГЛАВА 7. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ВНУТРИРОТОВЫЕ МЕТОДЫ Нижняя челюсть - единственная подвижная кость черепа (рис. 5). В ней различают тело, альвеолярную часть и ветви челюсти, суставной и венечный отростки. Суставной отросток заканчивается суставной головкой. Между суставным и венечным отростками ветви челюсти расположена вырезка нижней челюсти. Альвеолярная часть располагается по верхнему краю вдоль тела челюсти. На внутренней поверхности ветви челюсти имеется нижнечелюстное отверстие, являющееся началом одноимённого канала. Внутри канала проходят нижнеальвеолярные артерия, вена и нерв. На уровне премоляров с вестибулярной стороны нижнечелюстной канал открывается подбородочным отверстием. Нижняя челюсть содержит большое количество костного мозга (главным образом в теле челюсти), имеет плотные и толстые кортикальные пластинки, что способствуют диффузному поражению челюсти при воспалительном процессе. 36 Рисунок 5. Нижняя челюсть (https://yandex.ru/) Нижнечелюстной нерв - 3-я ветвь тройничного нерва - является смешанным, т.к. содержит чувствительные и двигательные волокна. Из полости черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку, где делится на ряд нервов: менингеальная ветвь, жевательный и глубокие височные нервы, наружный и внутренний крыловидные нервы, щёчный, ушно-височный, язычный и нижний альвеолярный нервы. Нижнечелюстной нерв (рис. 6) осуществляет чувствительную иннервацию твёрдой мозговой оболочки, кожи нижней губы, подбородка, нижней части щеки, части внешней поверхности барабанной перепонки, передней части ушной раковины и наружного слухового прохода, слизистой оболочки щеки, средних 2/3 языка и дна полости рта, зубов нижней челюсти; двигательную иннервацию жевательных мышц - жевательной, височной, наружной и внутренней крыловидных, мышцы, напрягающей небную занавеску, мышцы, напрягающей барабанную перепонку, челюстно-подъязычной мышцы, переднего брюшка двубрюшной мышцы. Иннервация зубов нижней челюсти происходит за счёт основной ветви нижнечелюстного нерва - нижнеальвеолярного нерва. 37 Рисунок 6. Зоны иннервации ветвей тройничного нерва (https://yandex.ru/) На нижней обезболивания: челюсти проводятся следующие виды проводникового мандибулярная анестезия с помощью пальпации; аподактильная мандибулярная анестезия (общеизвестный метод); аподактильная мандибулярная анестезия по А.Е. Верлоцкому – при этих способах обезболивания блокируют нижнеальвеолярный и язычный нервы; торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему – блокируются нижнеальвеолярный, щёчный и язычный нервы; «высокая» анестезия по Гай-Гейтс – блокируются нижнеальвеолярный, щёчный и язычный нервы; анестезия нижнелуночкового нерва по Акинози– блокируются нижнеальвеолярный и язычный нервы; "высокая" мандибулярная анестезия по Лагарди; • ментальная анестезия – блокируют подбородочный нерв; • внеротовые анестезии: обезболивание по Берше-Дубову (блокируются нижнеальвеолярный и язычный нервы), анестезия по Берше (блокада жевательного, височного, медиального и латерального крыловидных нервов). 38 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1.ЦЕЛЕВЫМ ПУНКТОМ МАНДИБУЛЯРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. бугор верхней челюсти 2. суставная головка нижней челюсти 3. ментальное отверстие 4. нижнечелюстное возвышение 5. нижнечелюстное отверстие 2. НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ ИННЕРВИРУЕТСЯ ВЕТВЬЮ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА 1. I 2. II 3. III 4. IV 5. V 3. ИЗ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ НЕРВ ВЫХОДИТ ЧЕРЕЗ 1. овальное отверстие 2. круглое отверстие 3. подглазничное отверстие 4. верхнеглазничную щель 5. нижнечелюстной канал 4. МЕСТНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ МАНДИБУЛЯРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. попадание анестетика в кровеносное русло 2. гематома 3. ишемия кожи подглазничной области 4. обморок 5. анафилактический шок 5. МЕСТО ВКОЛА ИГЛЫ ПРИ МАНДИБУЛЯРНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1. позадимолярная ямка 2. медиальный скат крыло-челюстной складки 3. латеральный скат крыло-челюстной складки 39 4. верхний отдел крыло-челюстной складки 6. ПРИ МАНДИБУЛЯРНОЙ АНЕСТЕЗИИ БЛОКИРУЮТСЯ НЕРВЫ 1. щёчный, язычный 2. нижнеальвеолярный, щёчный 3. нижнеальвеолярный, язычный, щёчный 4. нижнеальвеолярный, язычный 5. подбородочный, язычный 7. ВЫБЕРИТЕ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА АЛЬВЕОЛЯРНОМ ОТРОСТКЕ В ОБЛАСТИ ЗУБА 3.7 1. торусальная анестезия в сочетании с инфильтрационной с вестибулярной стороны 2. мандибулярная анестезия 3. торусальная анестезия 4. туберальная анестезия 5. ментальная анестезия 8. В ЗОНУ ИННЕРВАЦИИ МЕНТАЛЬНОГО НЕРВА ВХОДЯТ 1. моляры 2. альвеолярный отросток в области моляров 3. подбородок, губа, резцы, клыки и премоляры нижней челюсти 4. костная ткань ветви нижней челюсти 5. верхняя губа 9. ПОДБОРОДОЧНЫЙ НЕРВ БЛОКИРУЕТСЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ 1. мандибулярной и ментальной 2. резцовой и инфраорбитальной 3. резцовой и туберальной 4. туберальной и палатинальной 5. инфраорбитальной и палатинальной 10. К «ВЫСОКИМ» МЕТОДИКАМ МАНДИБУЛЯРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ОТНОСИТСЯ 1. аподактильная мандибулярная анестезия 2. анестезия по Вейсбрему 40 3. анестезия по Берше-Дубову 4. анестезия по Гоу-Гейтсу 5. центральная проводниковая анестезия 11. ПРИ УДАЛЕНИИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИМЕНЯЕТСЯ АНЕСТЕЗИЯ 1. инфильтрационная 2. ментальная 3. туберальная 4. торусальная 5. палатинальная СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент К. 37 лет для выполнения планового оперативного вмешательства - резекции верхушки корня зуба 2.2. Врач выполнил торусальную анестезию и приступил к проведению операции. Однако пациент почувствовал боль. 1. Какова вероятная причина неэффективности торусальной анестезии? 2. Какой тактики в сложившейся клинической ситуации следует придерживаться стоматологу-хирургу? 3. Укажите анатомо-топографические ориентиры и методику выполнения торусальной анестезии по М. И. Вейсбрему. ЗАДАЧА 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Н. 36 лет, для удаления зуба 4.6. Врач выполнил анестезию по методике Гоу-Гейтса и попросил пациентку оставить рот максимально широко открытым в течение 2-3 минут. Пациентка проигнорировала рекомендацию и сразу после окончания выполнения анестезии закрыла рот. Стоматолог-хирург через 15 минут приступил к операции. Однако пациентка сообщила, что чувствует боль. 1. Какова вероятная причина неэффективности мандибулярной анестезии, выполненной по методу Гоу-Гейтса? 2. В чем заключается особенность методики выполнения мандибулярной анестезии по методу Гоу-Гейтса? ЗАДАЧА 3 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент С. 28 лет для удаления зуба 3.6. Врач выполнил мандибулярную анестезию. Через 10 минут стоматологхирург приступил к операции. Однако пациент указал на то, что ощущает сильную боль со щёчной стороны. Как следует скорректировать обезболивание в данной клинической ситуации? 41 ГЛАВА 8. ВНЕРОТОВЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ Чаще всего обезболивание при стоматологических вмешательствах проводят внутриротовым способом, однако в тех случаях, когда это невозможно (ограничено открывание рта либо в предполагаемом месте вкола иглы имеется рубцовая деформация) или нецелесообразно (в предполагаемом месте вкола иглы локализуется воспалительный инфильтрат), прибегают к внеротовым методам. На верхней челюсти внеротовым доступом могут быть проведены инфраорбитальная, туберальная и резцовая анестезии, на нижней челюсти при невозможности открывания рта используют блокаду по Берше и анестезию по Берше-Дубову (рис.7). Рисунок 7. Анестезия по Берше-Дубову (https://yandex.ru/) Проводниковая анестезия называется центральной, если выключение нервного ствола производится в месте выхода его из полости черепа (у круглого отверстия – для верхнечелюстного нерва, у овального – для нижнечелюстного). Центральная проводниковая анестезия у круглого отверстия (крыло-нёбная анестезия) В настоящее время этот метод обезболивания не применяется в клинической практике, однако представляет интерес как исторический. Крыло-нёбная ямка лежит между верхней челюстью и крыловидным отростком кнутри от подвисочной ямки., с которой соединяется широкой крылонёбной щелью и является её продолжением. Передняя стенка крыло-нёбной ямки представлена медиальным краем задней поверхности тела верхней челюсти и глазничным отростком нёбной кости; сзади ямка отграничена поверхностью большого крыла основной кости и передней поверхностью крыловидного отростка; внутренней стенкой крыло-нёбной ямки является наружная поверхность 42 вертикальной части нёбной кости; сверху она прикрыта нижней поверхностью тела и отходящего от него большого крыла клиновидной кости. Крыло-нёбная ямка имеет вид воронки, узкой частью направляющейся вниз и переходящей в крыло-нёбный канал. Через нижнюю глазничную щель ямка сообщается с полостью глазницы, а посредством подглазничной борозды, одноименного с нею канала и подглазничного отверстия - с подглазничной областью. На внутренней стенке её находится клиновидно-нёбное отверстие, ведущее в полость носа. В верхнем отделе задней стенки имеется круглое отверстие, посредством которого крыло-нёбная ямка соединяется с полостью черепа. Через крыло-нёбный канал и большое нёбное отверстие ямка сообщается с полостью рта. С латеральной стороны серповидной вырезки широко сообщается с подвисочной ямкой. Верхнечелюстной нерв вступает в крыло-небную ямку из черепной коробки через круглое отверстие. В крыло-небной ямке этот нерв делится на ветви, каждая из которых, проходя через одно из вышеназванных отверстий (или щель), распределяется в той или другой части верхней челюсти. Для проведения крыло-нёбной анестезии возможны следующие пути: нёбный, бугорный, глазничный, подскуло-крыловидный. Нёбный путь. Находят место вкола иглы для палатинальной анестезии, погружают иглу в мягкие ткани нёба, при этом игла попадает либо сразу в большое нёбное отверстие, либо на кость вблизи него. Отыскивают вход в канал, продвигают через него иглу дальше в крыло-нёбный канал на глубину 2,5-3 см, проводят аспирационную пробу, выпускают 2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 10-15 минут. Бугорный путь. Сначала иглу продвигают как для внеротовой туберальной анестезии, подводят её сначала к верхнечелюстному бугру, затем отводят шприц. Далее стараются попасть через серповидную щель в крыло-нёбную ямку. Глазничный путь (по Войно-Ясенецкому). Указательным пальцем левой руки пальпируют нижний край орбиты и фиксируют место вкола, которое должно находиться медиальнее на несколько миллиметров середины нижнеглазничного края. Делают вкол иглы, выпускают немного анестетика, иглу продвигают вверх, переходят ею через нижнеглазничный край и после этого продвигают её вглубь орбиты. Подскуло-крыловидный путь (по Вайсблату). Вкол иглы –посредине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Доводят иглу до наружной пластинки крыловидного отростка, отмечают на игле глубину этого пункта и фиксируют её концом среднего пальца проводящей инъекцию руки. Выдвигают иглу наполовину наружу, поворачивают на 15-20 градусов кпереди и погружают на первоначальную глубину - до места, фиксированного на игле концом пальца, 43 попадают в крыло-нёбную ямку, проводят аспирационную пробу, вводят анестетик. Блокирование нижнечелюстного нерва также можно осуществить подскулокрыловидным путём, только разворот иглы проводят не кпереди, а кзади. Анестетик подводят к овальному отверстию. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1. ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ ИННЕРВИРУЕТСЯ ВЕТВЬЮ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА 1. I 2. II 3. III 4. IV 5. V 2. ИЗ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ НЕРВ ВЫХОДИТ ЧЕРЕЗ 1. овальное отверстие в подвисочную ямку 2. круглое отверстие в крыло-небную ямку 3. foramen infraorbitale в fossa canina 4. верхне-глазничную щель в глазницу 5. ментальное отверстие 3. ПРИ УДАЛЕНИИ ПРЕМОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИМЕНЯЕТСЯ АНЕСТЕЗИЯ 1. инфильтрационная 2. резцовая 3. торусальная 4. палатинальная 5. туберальная 4. ПРИ УДАЛЕНИИ МОЛЯРОВ ПРИМЕНЯТЬСЯ АНЕСТЕЗИЯ 1. инфильтрационная 2. туберальная 3. ментальная 44 НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ МОЖЕТ 4. по Гоу-Гейтсу 5. палатинальная 5. НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ ИННЕРВИРУЕТСЯ ВЕТВЬЮ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА 1. I 2. II 3. III 4. IV 5. V 6. ИЗ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ НЕРВ ВЫХОДИТ ЧЕРЕЗ 1. овальное отверстие 2. круглое отверстие 3. подглазничное отверстие 4. нижне-глазничную щель 5. нижнечелюстной канал 7. R. MENINGEUS N. MANDIBULARIS ПОДХОДИТ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКЕ ЧЕРЕЗ ОТВЕРСТИЕ К ТВЁРДОЙ 1. круглое 2. овальное 3. остистое 4. палатинальное 5. ярёмное СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 Пациенту 45 лет необходимо удалить зубы 2.2, 2.3, 2.4 и провести разрез по переходной складке по поводу острого воспалительного процесса. В полости рта по переходной складке в области этих зубов определяется гнойный инфильтрат. 1. Выберите способ местного обезболивания для проведения вмешательства. Обоснуйте его. 2. Опишите технику выбранной проводниковой анестезии. ЗАДАЧА 2 Пациенту 28 лет нужно провести вправление вывиха ВНЧС под местным обезболиванием. 1. Выберите метод обезболивания. 2. Назовите нервы, блокируемые анестетиком в приведённой клинической ситуации. 45 ГЛАВА 9. ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Выделяют местные и общие осложнения местного обезболивания. К первым относятся ранение сосудов, гематома, повреждение нервных стволов, ишемия участков кожи лица, парез мягкого нёба, постинъекционная боль, поломка иглы, некроз тканей при введении раствора анестетика с вазоконстриктором, введение воздуха в мягкие ткани и воспалительные осложнения. Общими осложнениями являются обморок, коллапс, гипертонический криз, крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок. Алгоритм действий стоматолога при обмороке: 1. Придать больному горизонтальное положение 2. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта, побрызгать на лицо холодной водой 3. Массаж «точек реанимации» (середина верхней губы, подбородка, основание большого пальца любой руки). Алгоритм действий стоматолога при отёке Квинке: 1. Вызов СМП 2. Антигистаминные препараты (супрастин в/в, лоратадин, цетиризин внутрь) 3. При тяжёлой форме 0,1% р-р адреналина 0,5 мл в/м с интервалом 5 мин Алгоритм действий стоматолога при коллапсе: 1. Вызов бригады СМП 2. 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,5 - 1 мл в/м. 3. При потребности проводят ИВЛ. Анафилактический шок (АШ): острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляется снижением САД ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от рабочего уровня, приводит к гипоксии жизненно важных органов. Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз АШ неправомерен. Классификация АШ по степени тяжести 1 степень: незначительные нарушения гемодинамики, АД снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочего, возможны предвестники (зуд, сыпь, першение в горле, кашель и др.). в сознании, 46 возможны возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной, гиперемия кожи, возможны крапивница, ангиоотёк, риноконъюнктивит, кашель и пр. 2 степень: более выраженные нарушения гемодинамики, АД ниже 90-60/40 мм рт.ст., возможна потеря сознания, беспокойство, страх, ощущение жара, слабость, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца, зуд, крапивница, ангиоотёк, кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в лёгких, тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия, возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. 3 степень: без сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст., нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков, тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный. 4 степень: АД не определяется, тоны сердца и дыхание не прослушиваются. Гипотония у детей: 1 месяц - 1 год – ниже 70 мм рт.ст., 1 - 10 лет – ниже 70 мм рт.ст. + (возраст в годах х 2), 11-17 лет - ниже 90 мм рт.ст. АШ обычно развивается: в течение 2 часов после воздействия аллергена, в течение 30 минут при пищевой аллергии, быстрее 30 минут при реакции на в/м, в/в ЛС или яд насекомых. 47 Диагностические критерии, достаточно одного: 1. Острое начало с вовлечением кожи и/или слизистых в сочетании с: респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия); снижением АД или ассоциированных с ним симптомов поражения органовмишеней (гипотония, потеря сознания, недержание при расслаблении сфинктеров); 2. Остро возникшие 2 или более из симптомов при обязательном угрожающем жизни нарушении дыхания и/или кровообращения: генерализованная крапивница, зуд и/или эритема, отёк губ, языка, век, ушей, нёбного язычка; респираторные явления; внезапное снижение АД с коллапсом, синкоп, недержание при расслаблении сфинктеров; персистенция гастроинтестинальных нарушений в виде спастической боли, рвоты. 3. Снижение АД после контакта с известным пациенту аллергеном. Алгоритм действий стоматолога при анафилактическом шоке: 1. Вызов СМП 2. незамедлительно в/м эпинефрин в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду; a. эпинефрин 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза: взрослый 0,5 мг, b. ребенок 6-12 лет - 0,3 мг; до 6 лет – 0,15 мг; 3. при неэффективности первой дозы через 5 минут в/м повторно эпинефрин; 4. прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм; 5. пациента уложить на спину с приподнятыми нижними конечностями; 6. пациенту без сознания - приём Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей; 7. после эпинефрина – кортикостероиды в/в (один препарат на выбор): взрослому: дексаметазон 8-32 мг, преднизолон 90-120 мг, метилпреднизолон 50-120 мг, гидрокортизон 200 мг, бетаметазон 8-32 мг; 8. после стабилизации АД при поражениях кожи и слизистых – антигистаминные в/в, в/м. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1. ЛИНИЯ А – ЭТО 48 1. граница красной каймы и кожи губ 2. граница красной каймы и слизистой оболочки полости рта 3. граница твёрдого и мягкого нёба 4. линия, проходящая от козелка уха до наружного угла глаза 5. линия, проходящая через середину зрачка смотрящего вперёд глаза 2. ТАКТИКА ВРАЧА ГЕМАТОМЫ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПОСТИНЪЕКЦИОННОЙ 1. сухое тепло, антибактериальная терапия, наблюдение 2. холод местно, антибактериальная терапия, наблюдение 3. вскрытие гематомы 4. обкалывание места инъекции 0,1% р-ром адреналина гидрохлорида 5. госпитализация пациента 3. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОЛОМКЕ ИГЛЫ 1. немедленная госпитализация 2. если отломок не мешает пациенту, его можно оставить 3. отломок следует удалить 4. наблюдение 5. отломок следует удалить, если видна его наружная часть 4. ИШЕМИЯ УЧАСТКА АНЕСТЕЗИИ КОЖИ ЛИЦА ЧАЩЕ ВОЗНИКАЕТ ПРИ 1. мандибулярной 2. палатинальной 3. по Берше-Дубову 4. интрасептальной 5. инфраорбитальной 5. К МЕСТНЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ ОТНОСИТСЯ 1. обморок 2. гипертонический криз 3. попадание анестетика с вазоконстриктором в кровеносное русло 4. нейропатия 5. коагулопатия 6. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОБМОРОКЕ 49 1. придать больному горизонтальное положение, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, обеспечить доступ свежего воздуха 2. придать больному горизонтальное положение, похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта 3. обеспечить доступ свежего воздуха, придать больному горизонтальное положение, побрызгать лицо холодной водой 4. обеспечить доступ свежего воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, побрызгать лицо холодной водой 7. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ ВКЛЮЧАЕТ 1. вызов бригады СМП, внутривенное введение 1 мл 0,1%-ого раствора адреналина гидрохлорида 2. придать больному горизонтальное положение, вызов бригады СМП, внутривенное введение 2 мл 2%-ого раствора супрастина 3. придать больному горизонтальное положение, вызов бригады СМП, внутривенное введение 300 мг преднизолона 4. вызов бригады СМП, проведение сердечно-лёгочной реанимации 5. обколоть место инъекции 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, вызов бригады СМП. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 На стоматологическом приёме у пациента при удалении зуба 2.3 под инфильтрационной анестезией препаратом «Ultracain D-S forte» возникли головокружение, одышка, бледность кожи и холодный пот. Через несколько секунд пациент потерял сознание. АД 110/70 Hg. 1. Назовите возникшее осложнение и его возможные причины. 2. Опишите лечение и профилактику этого осложнения. 3. Какие формы выпуска применённого анестетика Вы знаете? ЗАДАЧА 2 На приёме у стоматолога пациенту для удаления зуба 3.7 была проведена мандибулярная анестезия 2%-ным р-ром лидокаина в объёме 6 мл. Через 5 мин после введения препарата появились одышка, тревожность, гиперемия кожи лица в форме пятен, боли в груди. АД 85/40 Hg, ЧСС 110 уд/мин. Начаты лечебные мероприятия, однако через 4 минуты АД и пульс не определяются. 1. Назовите возникшее осложнение. 2. Опишите лечение этого осложнения. Можно ли продолжать вмешательство? 3. Назовите алгоритм восстановления кровообращения (базовой СЛР). 50 ГЛАВА 10. ОПЕРАЦИЯ ИНСТРУМЕНТАРИЙ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ПОКАЗАНИЯ, Выделяют абсолютные и относительные показания к операции. Абсолютными показаниями являются ситуации, когда зуб явился причиной распространённого воспалительного процесса (гайморита, флегмоны, сепсиса, менингита и т.д.); перелом челюсти, если зуб мешает репозиции отломков; продольный перелом корня зуба. Относительные показания - хронический и обострившийся периодонтит, хронический генерализованный пародонтит, ортопедические, эстетические и ортодонтические эстетические показания. Зубы удаляют при помощи щипцов (рис. 8), элеваторов, люксаторов (рис.). При сложном удалении используют боры и фрезы. Рисунок 8. Щипцы для удаления зубов 51 Рисунок 9. Элеваторы Для удаления зубов и их корней на верхней челюсти применяют следующие виды щипцов (рис. 10): а б в г Рисунок 10. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти: S-образные щипцы для моляров (а) и премоляров (б) верхней челюсти; прямые сходящиеся (коронковые) щипцы (в); штыковидные щипцы (г). (https://yandex.ru/) 52 1. S-образные несходящиеся (S-образные коронковые) с шипом на щёчке с вестибулярной стороны. Предназначены для удаления моляров с сохранённой коронкой (шип при фиксации щипцов располагается в бифуркации корней). 2. S-образные несходящиеся (S-образные коронковые) Предназначены для удаления премоляров с сохранённой коронкой. без шипа. 3. S-образные сходящиеся (S-образные корневые) – предназначены для удаления корней премоляров. 4. Прямые несходящиеся (прямые коронковые) - для удаления резцов и клыков с сохранённой коронкой. 5. Прямые сходящиеся (прямые корневые) - для удаления корней резцов и клыков. 6. Универсальные щипцы (байонетные, штыковидные) – для удаления корней и зубов с сохранённой коронкой на верхней челюсти. Для работы на нижней челюсти предназначены: 1. Клювовидные несходящиеся (коронковые) щипцы (рис. 11). 2. Клювовидные сходящиеся (корневые) щипцы (рис. 12). 3. Изогнутые по плоскости щипцы для удаления третьих нижних моляров (рис. 13). Рисунок 11. (https://yandex.ru/) Клювовидные несходящиеся (коронковые) щипцы. Рисунок 12. Клювовидные сходящиеся (корневые) щипцы. (https://yandex.ru/) 53 Рисунок 13. Изогнутые по плоскости щипцы для удаления третьих нижних моляров. (https://yandex.ru/) При отсутствии возможности наложения щипцов (скученность, дистопия зубов) или невозможности извлечения зуба из лунки без перелома корня (например, когда корни имеют изогнутую форму) на начальном этапе удаления целесообразно применять элеваторы или люксаторы (рис. 14). 1. Прямой элеватор – для удаления зубов и корней на нижней челюсти. В процессе работы опора осуществляется на соседние зубы или на альвеолярную часть челюсти. 2. Угловой элеватор («на себя», «от себя» – для удаления одиночных корней моляров нижней челюсти (например, когда удаление зуба было начато щипцами, но осложнилось переломом медиального или дистального корня). 3. Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза) для удаления нижних моляров при ограниченном открывании рта. а 54 б в г Рисунок 14. Элеваторы: а – прямой; б – угловой «от себя»; в – угловой «на себя»; г – штыковидный элеватор Леклюза. (https://yandex.ru/) На верхней челюсти в подобных случаях применяют люксаторы (рис. 15). Рисунок 15. Люксатор. (https://yandex.ru/) 55 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1. ПОКАЗАНИЕМ К ПЛАНОВОМУ УДАЛЕНИЮ ЗУБА ЯВЛЯЕТСЯ 1. острый остеомиелит 2. острый периостит 3. подвижность зуба 3 степени 4. хронический пульпит 5. острый пульпит 2. УГЛОВОЙ ЭЛЕВАТОР ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ УДАЛЕНИЯ 1. зубов верхней челюсти 2. зубов нижней челюсти 3. корней зубов верхней челюсти 4. корней зубов нижней челюсти 5. периотомии 3. ПРЯМОЙ ЭЛЕВАТОР ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ УДАЛЕНИЯ 1. зубов верхней челюсти 2. зубов и корней нижней челюсти 3. межкорневых перегородок верхней челюсти 4. периотомии 5. перфорации верхнечелюстной пазухи 4. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ОСТАВШЕГОСЯ ДИСТАЛЬНОГО КОРНЯ ЗУБА 3.6 НУЖНО ПРИМЕНИТЬ 1. прямой элеватор 2. угловой элеватор «на себя» 3. угловой элеватор «от себя» 4. штыковидный элеватор 5. элеватор Леклюза 5. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ОСТАВШЕГОСЯ МЕДИАЛЬНОГО КОРНЯ ЗУБА 4.7 НУЖНО ПРИМЕНИТЬ 56 1. прямой элеватор 2. угловой элеватор «на себя» 3. угловой элеватор «от себя» 4. штыковидный элеватор 5. элеватор Леклюза 6. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ВЕРХНИХ ПРЕМОЛЯРОВ ИСПОЛЬЗУЮТ ЩИПЦЫ 1. прямые 2. S-образные с шипом 3. S-образные без шипа 4. клювовидные 5. щипцы не используют 7. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ИНСТРУМЕНТЫ ВЕРХНИХ МОЛЯРОВ ИСПОЛЬЗУЮТ 1. прямые щипцы 2. S-образные щипцы с шипом 3. S-образные щипцы без шипа 4. клювовидные щипцы 5. угловые элеваторы СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 На приём к стоматологу-хирургу обратился пациент 27 лет с жалобами на приступообразные боли в зубах слева, усиливающиеся в вечернее и ночное время, появившиеся 2 суток назад. Указать локализацию боли затрудняется. Объективно: лицо симметрично, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: в пришеечной области зуба 1.8 - глубокая кариозная полость, распространяющаяся выше уровня десны и выполненная размягченным дентином. Перкуссия зуба 1.8 безболезненна. Зондирование кариозной полости резко болезненно в одной точке. Термопроба положительна, подвижности зуба 1.8 нет. Доступ к нему для проведения 57 терапевтического лечения затруднен. Определите тактику стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации. Обоснуйте её. ЗАДАЧА 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Ф. 54 лет с жалобами на то, что коронка зуба 4.8, имеющего наклон в язычную сторону, постоянно травмирует язык. Объективно: лицо симметрично, кожные покровы физиологической окраски, пальпируется поднижнечелюстной лимфатический узел слева (1×1 см), слабо болезненный, мягкий, эластичной консистенции, подвижный. При осмотре полости рта: коронка зуба 4.8 наклонена в язычную сторону. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 4.8 физиологической окраски. Перкуссия зуба 4.8 отрицательна. На боковой поверхности языка по линии смыкания зубных рядов на уровне коронки зуба 4.8 определяется эрозия слизистой оболочки (0,8×1,0 см). 1. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в данной клинической ситуации? 2. Какие дополнительные методы обследования нужно провести перед вмешательством? ГЛАВА 11. ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ Для успешного удаления зуба большое значение имеет правильное положение врача по отношению к больному. При работе на зубах 1,2,3 сегментов врач располагается справа и спереди от пациента, при удалении премоляров и моляров 4 сегмента – справа и сзади. Удаление зубов щипцами состоят из следующих этапов: 1. Отслаивание десны - синдесмотомия. 2. Наложение щипцов. 3. Продвижение щипцов. 4. Фиксация щипцов. 5. Вывихивание зуба. 6. Извлечение зуба из лунки. 7. Сближение краёв лунки. Отслаивание десны от надкостницы проводят с целью облегчения удаления зуба и уменьшения травмы слизистой оболочки. Для этого удобно использовать периотом или гладилку. На этом этапе врач убеждается в эффективности анестезии. Отслаивание десны проводят с вестибулярной и оральной стороны альвеолярного отростка на глубину 5 мм. При наложении щипцов их раскрывают и располагают на коронке удаляемого зуба так, чтобы ось щёчек совпадала с осью зуба. Продвижение щипцов под десну проводится строго по оси зуба. Фиксация щипцов осуществляется на уровне шейки 58 зуба, однако при гнойном воспалении в области маргинальной десны часть костной стенки лунки по окружности шейки зуба может резорбироваться, поэтому щёчки щипцов удается продвинуть глубже. При удалении корней зубов щёчки щипцов продвигают под десну на глубину 4-5 мм. Следующий этап – фиксация (смыкание) щипцов. При значительной разрушенности зуба кариозным процессом не следует слишком сильно сжимать щипцы во избежание раздавливания коронки. Целью вывихивания является разрыв волокон пародонта и раздвигание стенок лунки зуба. Проводят вывихивание путём ротации (вращения) и люксации (раскачивания). Система щипцы - зуб действует по принципу рычага, многократно увеличивая усилия врача. При вывихивании зуба голова пациента должна иметь хорошую опору, а альвеолярный отросток челюсти в области удаления фиксируют пальцами левой руки. Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления, где стенка альвеолы тоньше. После освобождения от связочного аппарата зуб извлекают из лунки, осматривают на предмет перелома корня, при необходимости проводят кюретаж лунки и сближают её края пальцами. Техника работы элеваторами Применение элеваторов основано на использовании силы рычага. Для вывихивания корня прямым элеватором углубляют щёчки элеватора между корнем и лункой. производят вращательные движения вокруг его оси. Корень вывихивается как бы под действием клина. Нельзя нажимать на элеватор толчками или прилагать большую силу при надавливании. При удалении корней верхних зубов иногда используют люксатор: вклинивая его между корнем и внутренней стенкой лунки, производят вращательные движения, после чего извлекают корень щипцами. Этот инструмент может служить и с целью раздвигания стенок лунки для облегчения продвигания щипцов. После удаления зуба в лунке формируется сгусток крови, который с третьих суток организуется в грануляционную ткань. Приблизительно с восьмых суток начинается процесс эпителизации, завершающийся к тридцатым суткам. Костная ткань на месте утраченного зуба восстанавливается через 6-10 месяцев. Для благоприятного течения послеоперационного периода пациент должен соблюдать рекомендации врача: 1. Не принимать пищу в течение 2-х часов во избежание травмирования сгустка крови в лунке. 2. 2 суток нельзя проводить интенсивные полоскания полости рта, допустимы только ротовые ванночки. 59 3. Не греть место удаления, не принимать спиртных напитков, избегать тепловой и физической нагрузки в течение 48 часов для предотвращения вторичного кровотечения. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ТРЕТЬИХ ВЕРХНИХ МОЛЯРОВ ИСПОЛЬЗУЮТ ИНСТРУМЕНТЫ 1. штыковидный элеватор 2. клювовидные щипцы без шипов 3. угловые элеваторы 4. специальные щипцы 5. клювовидные щипцы с шипами 2. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КОРНЕЙ ВЕРХНИХ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ЩИПЦЫ СО ЩЕЧКАМИ ПРЕМОЛЯРОВ 1. прямые с несходящимися 2. S-образные с несходящимися 3. S-образные со сходящимися 4. клювовидные со сходящимися 5. клювовидные с несходящимися 3. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЛЕВЫХ ВЕРХНИХ МОЛЯРОВ С СОХРАНЕННОЙ КОРОНКОЙ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ЩИПЦЫ 1. S-образные с шипом справа 2. S-образные с несходящимися щечками без шипа 3. S-образные с шипом слева 4. прямые 5. клювовидные 60 4. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КОРНЕЙ ЛЕВЫХ ВЕРХНИХ МОЛЯРОВ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ЩИПЦЫ 1. S-образные с шипом справа 2. S-образные с несходящимися щечками без шипа 3. S-образные с шипом слева 4. байонетные 5. клювовидные 5.РАССЕЧЕНИЕ КРУГОВОЙ СВЯЗКИ ЗУБА – ЭТО 1. периостотомия 2. синдесмотомия 3. цистотомия 4. остеотомия 5. френулотомия 6. РОТАЦИЯ ПРОВОДИТСЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ 1. любых 2. любых при наличии их подвижности 3. однокорневых 4. одно- и трёхкорневых 5. зубов нижней челюсти 7ЛЮКСАЦИЯ ПРОВОДИТСЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ 1. любых 2. любых при наличии их подвижности 3. однокорневых 4. одно- и трёхкорневых 5. зубов нижней челюсти СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 На приём к стоматологу-хирургу обратился пациент Н. 32 лет с целью санации полости рта. Объективно: лицо симметрично, кожные покровы 61 физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 2.7 физиологической окраски. Коронка зуба 2.7 разрушена ниже уровня десны. Зондирование безболезненно, определяется значительное размягчение тканей зуба 2.7. Его перкуссия отрицательна. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) в периапикальных тканях в области апекса 1.7 определяется расширение периодонтального пространства. Для удаления зуба 2.7 врач выбрал S-образные щипцы с узкими несходящимися щёчками. После синдесмотомии, наложения щипцов, продвижения их под десну и фиксации вывихивание зуба начал в нёбную сторону, в результате чего произошёл перелом дистального щёчного корня зуба 2.7. 1. Правильно ли были выбраны щипцы для удаления зуба 2.7? 2. Правильно ли осуществлялось вывихивание зуба 2.7? Какие правила необходимо соблюдать при выполнении вывихивания моляров верхней челюсти? 3. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в сложившейся клинической ситуации? ЗАДАЧА 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Л., 43 лет с жалобами на боли в области зуба 3.7. Объективно: лицо симметрично, кожные покровы физиологической окраски, в поднижнечелюстной области справа пальпируется увеличенный лимфатический узел (0,5×1 см), слабо болезненный, эластичной консистенции, подвижный. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 3.7 гиперемирована, отёчна. Коронка зуба 3.7 сохранена, на его жевательной поверхности имеется пломба из фотополимерного материала. Перкуссия зуба 3.7 положительна. На рентгенограмме в проекции верхушки дистального корня зуба 3.7 определяется округлый очаг деструкции костной ткани (0,4 × 0,3 см) с чёткими ровными контурами. Врач выполнил анестезию для проведения операции удаления зуба 3.7 и выбрал клювовидные щипцы с узкими несходящимися щёчками без шипов. Затем, последовательно выполняя синдесмотомию, наложение щипцов, продвижение их и фиксацию, первое движение при вывихивании зуба 3.7 произвёл в вестибулярном направлении. При этом произошёл перелом дистального корня зуба. 1. Какие ошибки были сделаны врачом при выборе инструмента для удаления зуба 3.7 и в процессе операции? 2. Какова правильная тактика врача при вывихивании зуба 3.7? Ответ поясните. ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИЯ СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБА Ввиду встречающихся особенностей анатомического строения и расположения зубов не всегда удаётся удалить их классическим способом. В таких случаях прибегают к сложному удалению при помощи боров, фрез, ультразвуковых пилок. Сложному удалению подлежат: 62 4. верхушки корней, глубоко расположенные на дне лунки, особенно если верхняя часть лунки заполнена костной тканью; 5. не полностью прорезавшиеся зубы, зажатые между коронками смежных настолько, что наложение щипцов технически невыполнимо; 6. все ретинированные зубы, независимо от их локализации и расположения; 7. в ряде случаев – дистопированные зубы; 8. зубы, залегающие в фолликулярных кистах. Сложное удаление зуба может быть предпринято в острых случаях - для окончания операции, и в плановом порядке - при наличии одного из вышеперечисленных показаний. Во всех случаях, прежде чем приступить к операции, пациент должен быть осведомлен о ее характере. Сложное удаление зуба включает в себя несколько этапов: 1. Выкраивание и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. 2. Удаление кортикальной пластинки в области удаляемого зуба (проводится с помощью боров или ультразвуковых пилок). 3. Извлечение зуба (возможно, по частям, предварительно распилив его). 4. Ревизия материалом. раны. Возможно заполнение её остеопластическим 5. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, фиксация швами. В послеоперационном периоде пациенту показаны щадящая пища, антибактериальная терапия, анальгетики при болях, антисептическая обработка полости рта. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1. ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБА ЯВЛЯЕТСЯ 1. многокорневые зубы 2. зубы, покрытые метеллокерамической коронкой 3. удаление ретинированного зуба по ортодонтическим показаниям 4. невозможность терапевтического лечения этого зуба 2. АЛЬВЕОЛОТОМИЯ ПРОВОДИТСЯ ПРИ ПОМОЩИ 1. скальпеля 2. бормашины 3. периотома 4. универсальных щипцов 63 5. прямого элеватора или люксатора 3. СЕГМЕНТАЦИЯ ЗУБА – ЭТО 1. эндонтическая манипуляция 2. извлечение зуба из альвеолы 3. движение зуба при его удалении 4. разделение зуба на части 4. КОНСЕРВАЦИЯ ЛУНКИ ЗУБА НУЖНА ДЛЯ 1. сохранения объёма мягких тканей после удаления зуба 2. предотвращения попадания микроорганизмов в лунку после удаления зуба 3. предотвращения смещения соседних зубов 4. остановки кровотечения после удаления зуба 5. ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБА НАЗНАЧАЮТ 1. механотерапию 2. антибактериальные препараты 3. гипотензивные препараты 4. сухое тепло СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 На приём к стоматологу обратился пациент К. 18 лет с жалобами на боли при накусывании в зубе 4.7, начавшиеся около 1 месяца назад. Сопутствующих заболеваний нет, внешний осмотр без особенностей. При осмотре полости рта СОПР без видимых патологических изменений. Зуб 4.7 интактный, перкуссия его положительна. На рентгенограмме (рис. 16) изменений в периапикальных тканях 4.7 не определяется, виден ретинированный и дистопированный зуб 4.8. 1. Определите и обоснуйте тактику по отношению к зубу 4.8. 2. Опишите этапы хирургического лечения. Рисунок 16. Рентгенограмма пациента К. 64 ЗАДАЧА 2 На приём к стоматологу обратилась пациентка Д. 39 лет с жалобами на постоянные ноющие боли в правой половине нижней челюсти, начавшиеся 2 недели назад. Сопутствующих заболеваний нет, внешний осмотр без особенностей. При осмотре полости рта СОПР без видимых патологических изменений. Зубы 3.6, 3.7 под пломбами, перкуссия их слабо положительна. На ОПТГ (рис. 17) изменений в периапикальных тканях 3.6, 3.7 не определяется, виден ретинированный и дистопированный зуб 3.8, расположенный близко к нтжнечелюстному каналу. 1. Определите и обоснуйте тактику по отношению к зубу 3.8. 2. Какое исследование нужно провести для уточнения расположения зуба 3.8 по отношению к нижнечелюстному каналу? Рисунок 17. Ортопантомограмма пациентки Д. ГЛАВА 13. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА Во время операции возможен перелом корня зуба вследствие значительного разрушения коронки кариозным процессом, при повышенной хрупкости зубов (при нарушении обмена веществ или наркомании) у пациента, недостаточном продвижении щёчек щипцов либо неправильном их подборе, гиперцементозе корня удаляемого зуба. Удаление зуба заканчивают, применив щипцы и элеваторы для удаления корней. Если подобная тактика оказалась неэффективной, переходят к сложному удалению зуба. Перелом коронок зубов-антагонистов может произойти при неосторожной работе щипцами без зрительного контроля своих действий либо если врач применил щипцы со щечками, значительно превышающими по ширине удаляемый зуб. В зависимости от характера повреждения зуба-антагониста показано терапевтическое или хирургическое лечение. При захвате щипцами слизистой оболочки во время удаления зуба либо недостаточным отслаиванием её, при соскальзывании элеватора из-за отсутствия фиксации лунки пальцами левой руки может произойти разрыв мягких тканей, окружающих удаляемый зуб. Следует ушить повреждённые участки слизистой оболочки, уложив её на место. 65 Отлом альвеолярного отростка или бугра челюсти встречается при приложении слишком большого усилия при работе щипцами, глубоком захвате зуба щипцами, патологическом процессе в кости, приводящем к её хрупкости (кисты, сверхкомплектные зубы), а также при гиперцементозе корня, который приводит к его спаянности с альвеолой. Если связь между отломком альвеолярного края и слизистой оболочкой потеряна, его удаляют, слизистую ушивают. При надломе альвеолярного края кости его репонируют и укрепляют назубной проволочной шиной. Иногда врач может протолкнуть корень в мягкие ткани либо в нижнечелюстной канал, если работает на резорбированной кости либо грубо действует элеватором. При проталкивании в мягкие ткани необходимо оценить степень погружения корня. При поверхностном расположении его следует зафиксировать и извлечь, помогая левой рукой проталкивать через слизистую оболочку. Если этого сделать не удаётся, проводят разрез слизистой над корнем с последующим её ушиванием. В случае, когда визуально и пальпаторно зуб не определяется или сместился глубоко в ткани, пациента срочно госпитализируют для проведения операции в условиях стационара. При проталкивании корня в нижнечелюстной канал также показана госпитализация. В случае чрезмерного открывания рта, при сильном надавливании врача на нижнюю челюсть во время работы щипцами у пациентов преимущественно со слабым связочным аппаратом ВНЧС может произойти вывих нижней челюсти. Производят вправление вывиха. При наличии патологического очага в кости (например, кисты), при залегании ретинированного зуба близко к краю нижней челюсти во время удаления зуба возможен её перелом. Следует провести репозицию и иммобилизацию отломков. Аспирация зуба или его корня может возникнуть при отсутствии фиксации челюсти пальцами левой руки и резком движении пациента во время извлечения корня. Показана срочная госпитализация для бронхоскопии и удаления инородного тела из дыхательных путей, при нарастающем удушье - коникотомия. Причинами перфорации дна гайморовой пазухи являются анатомические особенности строения верхней челюсти (близость корней зубов ко дну пазухи), патологический процесс, вызвавший деструкцию кости (хронический периодонтит, киста, опухоль и т.д.), неосторожные действия врача при кюретаже дна лунки после удаления зуба. Для диагностики перфорации проводится ротоносовая проба, при отсутствии воспалительного процесса проводят пластическое закрытие дефекта слизисто-надкостничным лоскутом либо тампонаду йодоформенной турундой, если выкраивание лоскута невозможно из-за травмирования мягких тканей во время удаления зуба или ввиду общего состояния пациента (обморок, подъём АД). 66 Следствием перфорации дна гайморовой пазухи может стать проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху. Причинами этого являются чрезмерное продвижение люксатора или щипцов при анатомической близости корня зуба и дна пазухи или при наличии патологического процесса, в результате которого произошла резорбция компактной пластинки. Корень должен быть извлечён из пазухи, чаще это проводят в условиях стационара. Луночковое кровотечение может возникнуть вследствие общих причин (чаще всего это происходит при подъёме АД) либо местных факторов – травмы сосудов слизистой оболочки или костной ткани. К общим причинам также относят геморрагический диатез. Патогенетически случаи кровоточивости делят на четыре группы: 1. Нарушение процесса свертывания крови вследствие недостатка отдельных компонентов свертывающей системы крови (гемофилия, гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия, гипопротромбинемия на почве Кавитаминоза). 2. Функциональная или количественная недостаточность тромбоцитов (болезнь Верльгофа), лейкозы, иммунные нарушения. 3. Поражение сосудистой стенки без заметного нарушения процесса свертывания крови (болезнь Шенлейн-Геноха, или геморрагический васкулит), цинга, болезнь Ослера, или множественные врожденные телеангиэктазии. 4. Гормональные геморрагии. Сначала следует установить причину кровотечения. Измеряют пациенту АД: при повышенных показателях показаны гипотензивные препараты из аптечки неотложной помощи (капотен, нифедипин); после нормализации АД кровотечение останавливается. При нормальных цифрах АД следует осмотреть слизистую оболочку на предмет повреждений, при наличии оных наложить швы. Если видимых повреждений мягких тканей не обнаружено, кровотечение, вероятно, исходит из костной ткани лунки. В таких случаях показана тугая тампонада лунки йодоформенной турундой, холод местно и последующее наблюдение (смена турунд каждые 3-4 дня на турунды меньшего размера). Важно понимать, что в тампонированной лунке сгусток крови не образуется, поэтому заживление её происходит длительно. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1. К ОСЛОЖНЕНИЯМ, ВОЗНИКАЮЩИМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА, ОТНОСИТСЯ 1. синусит 67 2. альвеолит 3. вывихивание соседнего зуба 4. периостит челюсти 5. остеомиелит 2. ВОЗМОЖНОЕ МЕСТНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 1. перфорация верхнечелюстной пазухи 2. перелом мыщелкового отростка 3. обморок 4. онемение нижней губы 5. коллапс 3. ПРИ ПРОТАЛКИВАНИИ КОРНЯ В ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНУЮ ПАЗУХУ ОШИБОЧНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ВРАЧА ЯВЛЯЕТСЯ 1. удаление корня через лунку 2. ушивание лунки наглухо 3. удаление корня в стационаре 4. рентгенография придаточных пазух носа 4.ОТЛОМ БУГРА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ МОЖЕТ ПРОИЗОЙТИ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ 1. 1.1 и 2.1 2. 1.3 и 2.3 3. 3.4 и 4.4 4. 2.8 и 1.8 5. 3.5 и 4.5 68 5. ПРИЗНАКОМ ВСКРЫТИЯ ДНА ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. выделение крови из лунки удаленного зуба 2. выделение гноя из лунки удаленного зуба 3. чихание 4. положительная ротоносовая проба 5. отек мягких тканей 6. ПРИ ПРОТАЛКИВАНИИ КОРНЯ ЗУБА В ГАЙМОРОВУ ПАЗУХУ СЛЕДУЕТ 1. сделать тугую тампонаду лунки 2. назначить физиотерапевтическое лечение 3. направить пациента в стационар 4. сделать инфильтрационную анестезию 7. МЕСТНОЙ ПРИЧИНОЙ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА ЯВЛЯЕТСЯ 1. нарушение свертываемости крови 2. травма мягких тканей 3. повышенное давление 4. хронический гломерулонефрит 5. анафилактический шок СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 К стоматологу-хирургу обратился пациент П. 41 года с целью удаления зуба 4.8 по поводу обострившегося хронического периодонтита. В процессе работы зуб легко удалось вывихнуть, однако при извлечении из лунки он соскользнул и продвинулся под десну с язычной стороны. Коронка зуба не видна, он пальпируется у края десны, подвижен. 1. Что могло послужить причиной 69 выскальзывания зуба из щипцов? 2. Какова дальнейшая тактика хирургастоматолога? ЗАДАЧА 2 На приём к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Б. 62 лет с целью удаления зуба 1.6 по поводу хронического периодонтита. После удаления зуба врач выявил положительную рото-новую пробу, гнойного отделяемого из лунки не получено. 1. Какое осложнение возникло во время операции удаления зуба? 2. Что могло послужить причиной возникшего осложнения? 3. Какова дальнейшая тактика хирурга-стоматолога? ГЛАВА 14. МЕСТНЫЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ Наступают в период от нескольких часов до нескольких суток после операции. Луночковое кровотечение, открывшееся в послеоперационном периоде, чаще всего становится следствием воздействия общего фактора (подъёма АД, несоблюдения пациентом охранительного режима, физические нагрузки, приём алкоголя). Следует нормализовать АД, при необходимости провести тампонаду лунки. Альвеолит - воспаление стенок лунки. Причинами его становятся: 1. Травматично проведенная операция удаления зуба. 2. Удаление зуба по поводу обострившегося периодонтита или осложненного пародонтита. хронического В процесс вовлекается сначала внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем - более глубокие слои кости. Иногда воспалительный процесс приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба. Клинически альвеолит проявляется постоянной ноющей боль в лунке, усиливающейся во время еды, иррадиирующей в ухо, висок, соответствующую половину головы. Общее состояние пациента удовлетворительное, температура тела до 38. Альвеола выполнена серыми некротическими массами. Иногда лунка пустая (особенно при альвеолите, возникшем после луночкового кровотечения). Слизистая оболочка альвеолярного края гиперемирована, отёчна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны, подвижны. Иногда можно заметить отечность мягких тканей лица. Лечением альвеолита является проведение тщательно кюретажа лунки под местной анестезией, промывание её раствором антисептика, назначение антибактериальной терапии на 5-7 дней (антибиотики широкого спектра действия). 70 Альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит. При ограниченном остеомиелите лунки зуба в лунке и соседних зубах появляется острая пульсирующая боль, пациенты жалуются на слабость, сильную головную боль. Температура тела 37,6-37,8 и выше, озноб. Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стенки её покрыты грязно - серой зловонной массой. Слизистая оболочка лунки зуба гиперемирована, отёчна, надкостница инфильтрирована. Пальпация альвеолярного отростка резко болезненна с вестибулярной и оральной сторон в области лунки и на соседних участках. При перкуссии соседних зубов возникает боль. Наблюдается отёк околочелюстных мягких тканей отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта может быть ограничено. Явления острого воспаления держатся до 10 дней, затем процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Лечение луночкового остеомиелита заключается в кюретаже лунки под местной анестезией, проводят периостотомию на всю длину инфильтрата с вестибулярной и оральной сторон, промывают лунку раствором антисептика. Назначают антибактериальные и десенсибилизирующие препараты, по показаниям – анальгетики. Нейропатия нижнеальвеолярного нерва возникает вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении моляров. Появляется боль в челюсти, онемение нижней губы, десны и подбородка. Лечение проводят совместно с неврологом. Назначают глюкокортикостероидные гормоны (дексаметазон), аспаркам, вазодилататоры (пентоксифиллин), витамины группы В (мильгамма), нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид). Острые края альвеолы, обнаруженные после удаления зуба, необходимо удалить фрезой. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1. ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ЛУНОЧКОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 12 ЧАСОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА ЯВЛЯЕТСЯ 1. подъём АД 2. неэффективность анестетика 3. разрыв мягких тканей при операции 71 4. нарушение свертываемости крови 2. АЛЬВЕОЛИТ – ЭТО 1. воспаление пульпы зуба 2. воспаление связочного аппарата зуба 3. воспаление стенок лунки удалённого зуба 4. повреждение альвеолярного нерва 3. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА АЛЬВЕОЛИТ НУЖНО 1. провести рото-носовую пробу 2. провести рентгенографию лунки 3. промыть лунку раствором антисептика 4. назначить антибактериальную терапию 4. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НЕВРИТ ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА НУЖНО 1. провести рото-носовую пробу 2. промыть лунку раствором антисептика 3. назначить антибактериальную терапию 4. назначить консультацию невролога 5. АЛЬВЕОЛИТ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 1. ограниченным остеомиелитом лунки зуба 2. острым пульпитом 3. острым периодонтитом 4. обмороком 6. НЕВРИТ ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С 72 1. альвеолитом 2. перфорацией гайморовой пазухи 3. кровотечением 4. обмороком СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 Пациентке В. 34 лет 3 суток назад был удалён зуб 4.5 по поводу обострившегося хронического периодонтита. После операции начала интенсивные полоскания полости рта раствором хлоргексидина, не чистила зубы из страха повредить лунку. Обратилась к хирургу-стоматологу с жалобами на усиление боли, появление неприятного запаха изо рта, недомогание, подъём температуры до 37,4°С. При осмотре края лунки зияют, лунка выполнена серыми некротическими массами, пальпация по переходной складке болезненна. На рентгенограмме: удаление зуба 4.5 закончено, изменения костного рисунка не визуализируются. 1. Поставьте диагноз. 2. Опишите лечение. 3. Что могло привести к возникновению этого осложнения? ЗАДАЧА 2 Пациентке Т. 68 лет 3 недели назад был удалён зуб 2.4 с целью санации перед протезированием. Обратилась к хирургу-стоматологу с жалобами на боль по краю лунки 2.4 при прикосновении пальцем и зубной щёткой, выражает беспокойство по поводу незаконченности удаления зуба. Данные внешнего осмотра без особенностей, Лунка 2.4 в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг неё розовая, при пальпации края лунки с вестибулярной стороны определяется болезненный костный выступ. На рентгенограмме: удаление зуба 2.4 закончено, изменения костного рисунка не визуализируются. 1. Поставьте диагноз. 2. Опишите лечение. ГЛАВА 15. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА Общие осложнения на хирургическом стоматологическом приёме в большинстве случаев связаны с психо-эмоциональным напряжением больного, поэтому премедикация является важной составляющей частью его подготовки к вмешательству. Тактика врача при возникновении обморока и коллапса рассмотрена в главе 9. Другими общими осложнениями могут стать гипертонический криз, приступ стенокардии, инфаркт миокарда, судорожные 73 припадки. По времени возникновения осложнения распределяются следующим образом: - до лечения - 1,5% - во время или после анестезии - 4,9% - во время лечения - 22% (удаление зуба - 38,9%, эндодонтические манипуляции - 26,9%) - после лечения - 15,5% - после выхода из кабинета - 5,5%. Тяжесть гипертонического криза определяется тем, насколько быстро поднялось АД, а не только его абсолютным значением: при быстром подъеме АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции. Основные клинические проявления - головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание в глазах, шум в ушах, боли в сердце. Показано внутривенное или внутримышечное введение 1% р-ра дибазола 4-6 мл или 2% папаверина гидрохлорида 2-4 мл, нифедипин 1 таб. (10 мг) под язык. Основным проявлением стенокардии является приступ внезапной боли в области сердца. Характер боли - кратковременная, локализованная за грудиной или в области сердца, сжимающая, давящая с иррадиацией в левую руку или лопатку, в тяжелых случаях - в нижнюю челюсть. Характерный внешний вид больного бледность кожных покровов, холодный пот, отмечается тахикардия, повышение АД. Первая врачебная помощь на стоматологическом приёме подразумевает применение валидола, успокаивающих средства (корвалол, валокордин); при отсутствии эффекта от этих препаратов - анальгетики. Следует вызвать бригаду СМП. Инфаркт миокарда является декомпенсированной формой ИБС, проявляется сильной болью за грудиной в области сердца (волнообразная сжимающая, давящая, не снимается приемом нитроглицерина, иррадиирует чаще всего в левое плечо и левую руку, длительная), бледностью кожи, цианозом губ, повышенной потливостью. Часто наблюдаются брадикардия, снижение АД. Необходимо вызвать бригаду СМП. Профилактикой вышеописанных осложнений является медикаментозная регуляция АД у пациента перед стоматологическим вмешательством, если вмешательство не может быть перенесено на другой день, следует избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения. Выбор анестетика определяется объемом вмешательства, его травматичностью, болезненностью и длительностью. Судорожные припадки характеризуются выключением сознания на 1-3 мин, симметричными и ритмичными (толчкообразные) движениями туловища. Возвращение сознания постепенное, с дезориентировкой. После припадка имеют 74 место головная боль, желание спать, спутанность сознания. Стоматолог должен прекратить манипуляции, удалить посторонние предметы из полости рта, опустить кресло горизонтально, максимально низко. Повернуть пациента на бок для уменьшения риска аспирации (насильственно не удерживать, зубы не разжимать). Вызвать СМП, если приступ длится более 3 минут или с самого начала приступа возник цианоз кожных покровов или слизистых оболочек. После приступа необходимо оценить уровень сознания и осмотреть полость рта на возможные повреждения. Вопрос госпитализации пациента решается врачом СМП. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один вариант ответа 1.ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОБМОРОКЕ 1. придать больному горизонтальное положение, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, обеспечить доступ свежего воздуха 2. придать больному горизонтальное положение, похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта 3. обеспечить доступ свежего воздуха, придать больному горизонтальное положение, побрызгать лицо холодной водой 4. обеспечить доступ свежего воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, побрызгать лицо холодной водой 2. ОБМОРОК – ЭТО 1. проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания 2. аллергическая реакция на антиген 3. потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса 4. потеря сознания с гипертонусом мышц. 3. КОЛЛАПС – ЭТО 1. заболевание ЦНС 2. аллергическая реакция на антиген 3. потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса 4. проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания 4. ВО ВРЕМЯ КОЛЛАПСА КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ 1. сухие, бледные 2. влажные, бледные 75 3. сухие, гиперемированные 4. влажные, гиперемированные 5. ПУЛЬС ВО ВРЕМЯ КОЛЛАПСА 1. частый, нитевидный 2. нитевидный, редкий 3. частый, хорошего наполнения 4. редкий, хорошего наполнения 5. ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ 1. нарушение ритма дыхания, судороги, цианоз 2. отсутствие сознания, расширение зрачков, аритмия 3. отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях 4. нарушение ритма дыхания, судороги, гипертермия СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА 1 На приём к стоматологу-хирургу обратился пациент Х. 73 лет с целью удаления зуба 3.6 в плановом порядке. Страдает гипертонической болезнью, 10 лет назад перенёс инфаркт миокарда. Аллергоанамнез не отягощён. После вывихивания зуба 3.6 (зуб удалён полностью, разрывов мягких тканей нет) возникло кровотечение из лунки. Пациент пожаловался на учащение сердцебиения, головную боль. Врач проводил тугую тампонаду лунки, но безуспешно. 1. Какова вероятная причина луночкового кровотечения у этого пациента? 2. Почему тампонада лунки в данном случае оказалась неэффективной? 3. Определите тактику врача в указанной клинической ситуации. ЗАДАЧА 2 Пациент В. 41 года обратился к стоматологу для удаления зуба 4.6 в плановом порядке. Аллергоанамнез не отягощён, сопутствующих заболеваний нет. После анестезии раствором артикаина 1:200 000 почувствовал слабость, головокружение, потерял сознание. АД 115/75 Hg. 1. Поставьте диагноз. 2. Опишите лечение. 3. Какие меры профилактики данного осложнения Вам известны? 76 КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Пациенту необходимо удалить зуб 1.1. Достаточно ли для обезболивания инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны альвеолярного отростка? Ответ обоснуйте. 2. Пациенту необходимо удалить зуб 2.3. Достаточно ли для обезболивания инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны альвеолярного отростка и резцовой анестезии? Ответ обоснуйте. 3. Пациенту необходимо удалить зуб 1.5. Достаточно ли для обезболивания инфраорбитальной анестезии и инфильтрационной анестезии нёбной поверхности альвеолярного отростка? Ответ обоснуйте. 4. Пациенту необходимо удалить зуб 2.6. Достаточно ли для обезболивания инфильтрационной анестезии с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярного отростка? Ответ обоснуйте. 5. Пациенту необходимо удалить зуб 2.1. Перечислите все возможные способы местного обезболивания этого вмешательства. 6. Пациенту необходимо удалить зуб 1.3. Перечислите все возможные способы местного обезболивания этого вмешательства. 7. Пациенту необходимо удалить зуб 2.5. Перечислите все возможные способы местного обезболивания этого вмешательства. 8. Пациенту необходимо удалить зуб 3.3. Достаточно ли для обезболивания инфильтрационной анестезии с вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка? Ответ обоснуйте. 9. Пациенту необходимо удалить зуб 4.6. Достаточно ли для обезболивания торусальной анестезии? Ответ обоснуйте. 10. Пациенту необходимо удалить зуб 3.4. Достаточно ли для обезболивания мандибулярной анестезии? Ответ обоснуйте. 11. Пациенту необходимо удалить зуб 4.4. Достаточно ли для обезболивания ментальной анестезии? Ответ обоснуйте. 12. Пациенту необходимо удалить зуб 3.8. Из-за воспалительного процесса открывание рта ограничено до 1,5 см, попытка проведения мандибулярной анестезии оказалась безуспешной. Какой метод обезболивания можно применить в данном случае? 77 13. Пациенту начато удаление зуба 4.7 под мандибулярной и инфильтрационной анестезией, однако он испытал выраженные болевые ощущения. Приём обезболивающих препаратов, алкоголя, крепкого кофе накануне вмешательства отрицает. Что могло послужить причиной неэффективности обезболивания в данном случае? Что следует предпринять врачу? 14. Пациенту необходимо удалить полуретенированный зуб 4.8 (в полости рта визуализируется только жевательная поверхность). Выберите инструмент для удаления зуба. Ответ обоснуйте. 15. Пациенту начато удаление зуба 3.7 щипцами, однако дистальный корень остался в лунке. Подберите элеватор для его извлечения. Ответ обоснуйте. 16. Пациенту начато удаление зуба 4.7 щипцами, однако медиальный корень остался в лунке. Подберите элеватор для его извлечения. Ответ обоснуйте. 17. Пациенту начато удаление зуба 4.6 щипцами, однако дистальный корень остался в лунке. Подберите элеватор для его извлечения. Ответ обоснуйте. 18. Пациенту начато удаление зуба 3.8 щипцами, однако медиальный корень остался в лунке. Подберите элеватор для его извлечения. Ответ обоснуйте. 78 ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ГЛАВА 1 1 – 4; 2 – 2; 3 – 2; 4 – 4; 5 – 3; 6 – 4 ГЛАВА 2 1 - 1; 2 - 4; 3 - 3; 4 - 3; 5 - 4; 6 - 2; 7 – 4 ГЛАВА 3 1 - 2; 2 - 2; 3 - 2; 4 - 2; 5 - 3 ГЛАВА 4 1 - 3; 2 - 1; 3 - 4; 4 - 3; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 3 ГЛАВА 5 1 - 1; 2 - 1; 3 - 2; 4 - 4; 5 - 1; 6 - 1; 7 – 2; 8 – 3; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 2; 12 – 3; 13 – 2; 14 -3 ГЛАВА 6 1 - 2; 2 - 3; 3 - 2; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 5; 7 - 5 ГЛАВА 7 1 - 5; 2 - 3; 3 - 1; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 4; 7 - 3; 8 - 3; 9 - 1; 10 – 4; 11 - 4 ГЛАВА 8 1 - 2; 2 - 2; 3 - 3; 4 - 4; 5 - 3; 6 - 1; 7 - 3 79 ГЛАВА 9 1 - 4; 2 - 2; 3 - 3; 4 - 5; 5 - 4; 6 - 1; 7 - 1 ГЛАВА 10 1 - 3; 2 - 4; 3 - 2; 4 - 3; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 2 ГЛАВА 11 1 - 4; 2 - 3; 3 - 1; 4 - 4; 5 - 2; 6 - 3; 7 - 1 ГЛАВА 12 1 - 3; 2 - 2; 3 - 4; 4 - 3; 5 - 2 ГЛАВА 13 1 - 3; 2 - 1; 3 - 2; 4 - 4; 5 - 4; 6 - 3; 7 - 2 ГЛАВА 14 1 - 1; 2 - 3; 3 - 2; 4 - 4; 5 - 1; 6 - 1 ГЛАВА 15 1 - 1; 2 - 3; 3 - 4; 4 - 2; 5 - 1; 6 - 3 80 ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Глава 1 Ответ к задаче 1. При указанной в условии задачи организации работы стоматологического хирургического кабинета правильный расчет ставок и должностей следующий: 1) штат медсестер устанавливается из расчета 1 медсестра на 1 должность стоматолога-хирурга; 2) штат младших медсестер устанавливается из расчета 1 младшая медсестра на 1 должность стоматолога-хирурга. Ответ к задаче 2. Стоматолог-хирург не может подписать акт о введении в эксплуатацию указанного стоматологического хирургического кабинета, так как стоматологические кабинеты не могут быть расположены в подвальных и полуподвальных помещениях. Глава 2 Ответ к задаче 1 1. При консультации пациента с целью предотвращения распространения инфекции врач обязан использовать индивидуальные средства защиты (маску, перчатки). Ситуацию усугубляет то, что врач не прибегнул к индивидуальным средствам защиты и после установления факта, что пациент ВИЧинфицирован. 2. Специальной дезинфекции и стерилизации инструментария, используемого при осмотре пациента, не требуется, так как современная система обработки инструментов исключает возможность их заражения различного рода инфекционным материалом, в том числе и ВИЧ. Ответ к задаче 2 1. Для выполнения хирургических манипуляций нельзя использовать инструментарий, прошедший только дезинфекцию. 2. Дезинфекция — это совокупность мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний, а также нейтрализацию их токсинов. Она значительно снижает количество микроорганизмов, но не уничтожает их полностью, так как споровые формы при дезинфекции способны сохраняться. Стерилизация — это уничтожение всех способных к размножению микроорганизмов. Ответ к задаче 3 1. Выявить скрытую кровь на хирургическом инструментарии позволяет азопирамовая проба. Методика проведения азопирамовой пробы. Рабочим раствором протирают различные поверхности инструмента или наносят 2–3 капли азопирама пипеткой. При наличии следов крови сразу или через 1,5 минуты появится фиолетово-синее окрашивание, быстро переходящее в сиреневопурпурное или буроватое. При наличии ржавчины или кислоты окрашивание будет буроватым. Пригодность рабочего раствора азопирама проверяют нанесением 2–3 капель на кровяное пятно. Если не позже чем через минуту появляется фиолетовое окрашивание, затем переходящее в сиреневое, то реактив признается годным к использованию. Если окрашивания в течение 1 минуты не происходит, реактив считается непригодным. 81 Глава 3 Ответ к задаче 1. При вскрытии этой флегмоны разрез проводится в правой подчелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти параллельно ему во избежание повреждения краевой ветви лицевого нерва. Ответ к задаче 2. При вскрытии этого абсцесса разрез проводится на слизистой оболочке левой щеки выше или ниже линии смыкания зубов во избежание травмы протока околоушной слюнной железы. Ответ к задаче 3. При вскрытии этой флегмоны разрез проводится в правой подглазничной области по носо-губной складке для максимального сохранения эстетики. Глава 4 Ответ к задаче 1. 1. В данной клинической ситуации могут быть применены неинъекционное обезболивание (аппликационная анестезия) и инъекционное обезболивание (инфильтрационная анестезия). 2. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдать инфильтрационной анестезии, так как слизистая оболочка полости рта интенсивно иннервирована и васкуляризирована. Кроме того, образование должно быть удалено в пределах здоровых тканей, а заранее определить точную глубину вовлечённых в процесс тканей не всегда возможно, возникает необходимость в более длительной и глубокой анестезии. Ответ к задаче 2. Пациенту следует применить общее обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Ввиду невозможности провести интубацию через рот изза ограничения его открывания следует прибегнуть к интубации через нос. Глава 5 Ответ к задаче 1 1. Целесообразно провести аппликационную анестезию с целью обезболивания места вкола иглы, затем провести инфильрационную анестезию с вестибулярной и нёбной сторон в области зуба 1.5. 2. Для аппликационной анестезии можно использовать 10% -ный раствор лидокаина (спрей) или 3% гель. С учётом отсутствия аллергических реакций для инфильтрационного обезболивания могут быть применены раствор артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 или 1: 200 000, 2- или 3%-ный раствор мепивакаина. Менее предпочтителен 2%-ный раствор лидокаина, т.к. имеет место обострение воспалительного процесса. Ответ к задаче 2 1. Причина подвижности зуба 8.1 – физиологическая смена. 2. Удаление зуба 8.1. целесообразно провести под аппликационной анестезией 3% гелем лидокаина. Глава 6 Ответ к задаче 1 1. В данной клинической ситуации следует использовать резцовую анестезию. 2. Существуют два метода выполнения резцовой анестезии: 82 1) внутриротовым доступом; 2) внеротовым доступом. 3. Для осуществления резцовой анестезии необходимо знать следующие анатомо-топографические ориентиры: – расстояние резцового отверстия от места соприкосновения верхних центральных резцов равно около 1 см, а от альвеолярного края между верхними резцами - 0,8 см; – резцовое отверстие располагается на пересечении линий, одна из которых проходит по серединному небному шву, а другая соединяет дистальные края обеих верхних клыков; – резцовое отверстие локализуется за небольшим возвышением слизистой оболочки, именуемым резцовым сосочком. Ответ к задаче 2 1. Причина неэффективности обезболивания заключается в том, что зона обезболивания туберальной анестезии включает: первый, второй и третий моляры верхней челюсти заинтересованной стороны; надкостницу; слизистую оболочку альвеолярного отростка в области указанных зубов с вестибулярной стороны; слизистую оболочку и костную ткань задне-наружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя может варьировать: до середины коронки первого моляра или до середины первого премоляра, что объясняется различной выраженностью анастомозов со средней альвеолярной ветвью и непостоянством ее отхождения от нижнеглазничного нерва. 2. В сложившейся клинической ситуации следует дополнительно выполнить палатинальную анестезию либо инфильтрационную анестезию с нёбной стороны. При проведении нёбной анестезии необходимо определить проекцию большого нёбного отверстия на слизистую оболочку твёрдого нёба, для чего следует провести две линии: 1) горизонтальную - через середину коронки третьего верхнего моляра; 2) перпендикулярную первой - через середину линии, соединяющей гребень альвеолярного отростка с серединой верхней челюсти (следует помнить, что верхняя челюсть — это парная кость). Точка пересечения двух указанных линий и является проекцией нёбного отверстия на слизистую оболочку. При широко открытом рте пациента иглу вводят на 1 см кпереди и кнутри от проекции нёбного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и несколько кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 минут. Зона обезболивания данной анестезии включает: слизистую оболочку твёрдого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего моляра до середины коронки клыка. Ответ к задаче 3 1. Резцовая анестезия выполняется двумя доступами: внутриротовым и внеротовым. В первом случае при максимально отведенной голове пациента кзади и широко открытом рте придают игле параллельное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной поверхности. Иглу вкалывают в слизистую оболочку резцового сосочка несколько кпереди от устья резцового отверстия. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носо-нёбный нерв. Методика выполнения резцовой анестезии внеротовым способом заключается в том, что анестетик вводят у основания перегородки с обеих сторон от нее в преддверии носа. 2. Инфраорбитальная проводниковая анестезия выполняется двумя доступами: внутриротовым и внеротовым. В первом случае для определения локализации 83 накожной проекции устья подглазничного канала необходимо учитывать анатомотопографические ориентиры: 1) при пальпации нижнего края глазницы определяется костный выступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Последний находится на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы. На 0,5-0,75 см ниже этого ориентира локализуется подглазничное отверстие; 2) подглазничное отверстие находится на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего моляра; 3) подглазничное отверстие находится на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения линии нижнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через зрачок смотрящего прямо глаза. При выполнении анестезии следует помнить, что ось переднего отрезка канала направлена кпереди, внутрь, вниз и пересекает ось канала противоположной стороны несколько выше десневого сосочка между верхними центральными резцами. Направление иглы во время выполнения анестезии будет противоположным оси канала (кзади, кнаружи и вверх). Внеротовой способ выполняется в соответствии с указанными выше анатомо-топографическими ориентирами, при помощи которых определяют накожную проекцию подглазничного отверстия. Указательным пальцем левой руки фиксируют к кости ткани в этой точке для предотвращения случайного ранения глазного яблока. Затем, отступя от проекции отверстия вниз и кнутри на 0,5 см, вкалывают иглу. Ей придают правильное положение: вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом иглу погружают до кости. В области устья подглазничного отверстия вводят 0,5-1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 минут. 3. Причина болевых ощущений пациента с нёбной стороны во время операции может быть объяснена зонами обезболивания примененных анестезий. Зона обезболивания резцовой анестезии включает: слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка верхней челюсти и твёрдого нёба в треугольном участке, вершина которого обращена к серединному шву, основание - к фронтальным зубам, а стороны проходят через середину клыков. Зона обезболивания инфраорбитальной анестезии включает: резцы, клыки и премоляры, костную ткань альвеолярного отростка, десну с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистую оболочку и костную ткань передней, частично задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожу подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы. Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого премоляра. Глава 7 Ответ к задаче 1. 1. Наиболее вероятной причиной неэффективности торусальной анестезии следует считать то, что данный зуб локализуется в минимальной области анестезии. Необходимо помнить, что эффективность обезболивания в области резцов всегда несколько меньше из-за анастомозов с противоположной стороной. 2. В сложившейся клинической ситуации стоматологу-хирургу необходимо дополнительно выполнить либо двустороннюю 84 инфильтрационную анестезию в области зуба 2.2 с обязательным учетом предельной разовой дозы применяемого анестетика, либо дополнить торусальную анестезию ментальной с противоположной стороны. 3. При выполнении торусальной анестезии по М. И. Вейсбрему необходимо определить анатомический ориентир - torus mandibulae, который локализуется в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков, кпереди от костного язычка нижнечелюстной кости. Ниже и кнутри от указанного возвышения располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. При данном виде анестезии перечисленные нервы выключаются одновременно. Пациента просят максимально широко открыть рот. Шприц располагают на молярах противоположной стороны. Иглу вводят перпендикулярно слизистой оболочке щеки. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра, и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-челюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости, проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика, выключая нижний альвеолярный и щечный нервы. Выводя иглу на несколько миллиметров, инъецируют 0,5-1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 10 минут. Ответ к задаче 2 1. Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу оказалась неэффективной из-за того, что пациентка не оставалась с максимально широко открытым ртом в течение 2-3 минут после инъекции, что было необходимо для создания депо анестетика в области ствола нерва. 2. Особенность мандибулярной анестезии по методике Гоу-Гейтса заключается в том, что при выключении нижнего альвеолярного нерва вводить анестетик следует не в зону расположения костного язычка ветви нижней челюсти, как это принято при стандартной мандибулярной анестезии, а в область мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом всегда блокируются все три ветви нижнечелюстного нерва. При выполнении анестезии в данной модификации инъекционную иглу вводят в среднюю зону медиальной височной связки через жировой тяж с минимальным количеством сосудов. Зона введения анестетика располагается в области шейки мыщелкового отростка ниже места прикрепления латеральной крылонебной связки. Ответ к задаче 3 В данной клинической ситуации следует дополнительно выполнить инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны для выключения щёчногог нерва. Иглу вкалывают в слизистую оболочку переходной складки на уровне середины коронки нижнего второго премоляра. Вводят 0,5 мл анестетика. Глава 8 Ответ к задаче 1. 1. Показано проведение инфильтрационной анестезии с нёбной стороны в проекции верхуше 2.2, 2.3, 2.4 и внеротовой инфраорбитальной анестезии слева, т.к. проведение внутриротового способа затруднено из-за наличия гнойного инфильтрата по переходной складке. 2. Техника внеротовой 85 инфраорбитальной анестезии: указательным пальцем левой руки фиксируют проекцию подглазничного отверстия к кости; отступив от проекции отверстия вниз и к средине на 5 мм, иглу вкалывают до кости, направляя ее вверх, назад и к средине. Впереди иглы выпускают 0,5-1 мл анестетика. Доведя иглу до проекции подглазничного отверстия, после аспирационной пробы выпускают 1,5 мл анестетика. Ответ к задаче 2. 1. Требуется провести блокаду по Берше. 2. Блокируют жевательный, височный, внутренний и наружный крыловидные нервы. Глава 9 Ответ к задаче 1. 1. Обморок. Причинами могли послужить психоэмоциональное напряжение, лечение на голодный желудок, попадание в кровь анестетика с высокой концентрацией вазоконстриктора. 2. Лечение обморока: горизонтальное положение, выдыхание паров нашатырного спирта, побрызгать в лицо холодной водой, массаж точек реанимации. Профилактикой обморока является премедикация, проведение аспирационной пробы во избежание попадания анестетика в кровеносное русло, приём пищи перед стоматологическим лечением. 3. Ультракаин выпускается в карпулах по 1,7 мл в виде «Ultracain D-S forte» (концентрация вазоконстриктора 1:100 000) и «Ultracain D-S» (концентрация вазоконстриктора 1:200 000). Ответ к задаче 2. 1. Анафилактический шок. 2. Вызов СМП, внутримышечное введение 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида 0,5-1 мл, СЛР при отсутствии кровообращения и дыхания. 3. Алгоритм базовой СЛР: пациент находится в горизонтальном положении на твердой, ровной поверхности. Компрессия - в центр грудной клетки (нижняя половина грудины), прямыми руками в «замке» с амплитудой 5-6 см 100-120 раз в минуту с минимальными перерывами (не более 10 сек). Обязательна декомпрессия! Соотношение компрессии:вдохи = 30:2. Глава 10 Ответ к задаче 1. Учитывая, что зуб 1.8 является очагом хронической одонтогенной инфекции, а его лечение не представляется возможным из-за затрудненного доступа, данный зуб подлежит удалению. Ответ к задаче 2. 1. Учитывая, что хроническая травма слизистой оболочки языка может привести к малигнизации, зуб 4.8 следует удалить. 2. Необходимо назначить лучевые методы исследования (прицельный дентальный рентгеновский снимок зуба 4.8, или ортопантомограмму, или КТ) для уточнения числа корней, их формы и пространственного расположения по отношению к корням зуба 4.7 и нижнечелюстному каналу. 86 Глава 11 Ответ к задаче 1. S-образные щипцы с несходящимися щёчками для удаления зуба 2.7 с разрушенной ниже уровня десны коронкой были выбраны неправильно. Для удаления вторых моляров верхней челюсти с разрушенной коронкой следует использовать универсальные (штыковидные) щипцы с широкими щёчками. 2. Вывихивание зуба 2.7 выполнялось неправильно. Вывихивание вторых моляров на верхней челюсти следует осуществлять в вестибулярном направлении, так как в области вторых и третьих моляров верхней челюсти кортикальная пластинка альвеолярного отростка более тонкая. 3. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан закончить удаление зуба 2.7. Для этого необходимо использовать универсальные щипцы с узкими щёчками и выполнить последовательно этапы: наложение щипцов, их продвижение под десну, фиксацию, люксацию в вестибулярном направлении, извлечение дистального щёчного корня зуба 2.7. Затем следует выполнить ревизию лунки удаленного зуба, убедиться в том, что отсутствует сообщение с верхнечелюстной пазухой, сблизить края лунки и обеспечить гемостаз. Ответ к задаче 2. 1. Врачом допущены следующие ошибки: 1) неправильно выбраны щипцы для удаления зуба 3.7. Следовало применить клювовидные широкимищипцы с несходящимися щёчками с шипами. При продвижении щипцов под десну шипы должны входить в бифуркацию и обеспечивать более надёжную фиксацию инструмента; 2) в процессе операции первое вывихивающее зуб движение было выполнено в вестибулярном направлении. 2. Правильная тактика при вывихивании зуба 3.7: первое люксирующее движение проводится в язычном направлении, т.к. в области вторых и третьих моляров нижней челюсти костный массив наружной косой линии усиливает прочность наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка. Глава 12 Ответ к задаче 1. 1. Боль в зубе 4.7связана с давлением на его периодонт ретинированного зуба 4.8, что отчётливо видно на рентгенограмме, поэтому тактикой стоматолога будет являться удаление зуба 4.8. Из-за особенностей расположения зуба 4.8 планируется сложное удаление. 2. Этапы операции сложного удаления зуба 4.8: выкраивание и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута; удаление кортикальной пластинки в области удаляемого зуба с помощью боров или ультразвуковых пилок; извлечение зуба (возможно, по частям, предварительно распилив его); ревизия раны; укладывание слизистонадкостничного лоскута на место, фиксация швами. В послеоперационном периоде пациенту показаны щадящая диета, антибактериальная терапия, анальгетики при болях, антисептическая обработка полости рта. Ответ к задаче 2. 1. Боль в правой половине нижней челюсти связана с компрессией левого нижнеальвеолярного нерва коронкой ретинированного и дистопированного зуба 3.8, что определяется ОПТГ, поэтому тактикой стоматолога будет являться удаление зуба 3.8. 2. Для уточнения расположения зуба 3.8 по 87 отношению к нижнечелюстному каналу нужно провести КЛКТ (конусно-лучевую компьютерную томографию) нижней челюсти. Глава 13 Ответ к задаче 1. 1. Послужить причиной выскальзывания зуба из щипцов могло несоответствие ширины щёчек щипцов и ширины коронки зуба 4.8 либо слабое смыкание щёчек щипцов по завершении вывихивания зуба. 2. Стоматолог должен зафиксировать зуб пальцами левой руки и осторожно пытаться извлечь его из мягких тканей щипцами или зажимом. Если этого сделать не удалось, направить пациента в стационар для завершения операции. Ответ к задаче 2. 1. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. 2. Причинами могли послужить резорбция кости в результате хронического воспалительного процесса либо особенности анатомического строения верхней челюсти, когда корни моляров находятся в гайморовой пазухе. 3. При отсутствии активного воспаления в пазухе проводится пластика перфорации слизисто-надкостничным лоскутом. Глава 14 Ответ к задаче 1. 1. Альвеолит 4.5. 2. Под проводниковой анестезией провести кюретаж лунки 4.5, назначить антибактериальную терапию и анальгетики при болях. 3. Альвеолит мог развиться вследствие несоблюдения пациенткой гигиены полости рта в послеоперационном периоде и применения ею интенсивных полосканий, что не позволило сгустку крови сформироваться и закрепиться в лунке. Ответ к задаче 2. 1. Острый край лунки 2.4. 2. Под инфильтрационной анестезией провести разрез по вестибулярному краю лунки 2.4, бором сошлифовать острый край. Глава 15 Ответ к задаче 1. 1. Вероятная причина луночкового кровотечения у пациента – подъём АД. 2. Причина возникновения кровотечения носит общий характер, поэтому проведение местного лечения неэффективно. 3. Следует измерить пациенту АД, при его повышении применить гипотензивные препараты. Ответ к задаче 2. 1.Обморок. 2. Следует придать пациенту горизонтальное положение, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, обеспечить доступ свежего воздуха. 3. Во избежание обморока пациенту не следует приходить на приём к стоматологу на голодный желудок, при выраженном психо-эмоциональном напряжении целесообразно провести премедикацию. 88 ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Недостаточно, так как для удаления зуба нужно провести обезболивание как с вестибулярной, так и с нёбной сторон. В данной клинической ситуации обезболивание оральной поверхности альвеолярного отростка может быть достигнуто проведением инфильтрационной анестезии с нёбной стороны либо резцовой анестезии. 2. Для обезболивания операции удаления зуба 2.3 указанных видов анестезии недостаточно, так как зона действия резцовой анестезии распространяется только до середины коронки клыка. В данной клинической ситуации для обезболивания оральной поверхности альвеолярного отростка в области зуба 2.3 целесообразно провести инфильтрационную анестезию. 3. Для обезболивания операции удаления зуба 1.5 предложенных видов обезболивания недостаточно, так как зона действия инфраорбитальной анестезии распространяется только до середины второго премоляра. В данной клинической ситуации для обезболивания вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в области зуба 1.5 целесообразно провести инфильтрационную анестезию либо инфраорбитальную в сочетании с туберальной (например, при выраженном остром воспалительном процессе, когда инфильтрационная анестезия малоэффективна). 4. Для обезболивания операции удаления зуба 2.6 инфильтрационной анестезии с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярного отростка достаточно, именно этот метод анестезии наиболее часто применятся в клинической практике. 5. Для удаления зуба 2.1 можно применить следующие способы обезболивания: инфильтрационная анестезия с вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка; инфильтрационная анестезия с нёбной стороны в сочетании с инфраорбитальной (как внутри-, так и внеротовым методом). В данном случае может потребоваться дополнить проводниковую анестезию инфильтрационной в проекции верхушки зуба 1.1 для выключения нервных анастомозов; резцовая анестезия (как внутри-, так и внеротовым методом) в сочетании с инфраорбитальной (как внутри-, так и внеротовым методом). В данном случае может потребоваться дополнить инфраорбитальную анестезию инфильтрационной в проекции верхушки зуба 1.1 для выключения нервных анастомозов; резцовая анестезия (как внутри-, так и внеротовым методом) в сочетании с инфильтрационной с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. 89 6. Для удаления зуба 1.3 можно применить следующие способы обезболивания: инфильтрационная анестезия с вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка; инфильтрационная анестезия с нёбной стороны в сочетании с инфраорбитальной (как внутри-, так и внеротовым методом); резцовая анестезия (как внутри-, так и внеротовым методом) и палатинальная в сочетании с инфраорбитальной (как внутри-, так и внеротовым методом); резцовая анестезия (как внутри-, так и внеротовым методом) и палатинальная в сочетании с инфильтрационной анестезией с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. 7. Для удаления зуба 2.5 можно применить следующие способы обезболивания: инфильтрационная анестезия с вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка; инфильтрационная анестезия с нёбной стороны в сочетании с инфраорбитальной (как внутри-, так и внеротовым методом) и туберальной анестезиями; инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны альвеолярного отростка в сочетании с палатинальной анестезией; инфраорбитальная (как внутри-, так и внеротовым методом) и туберальная анестезии в сочетании с палатинальной. 8. В данной клинической ситуации описанных методов недостаточно. Инфильтрационная анестезия как самостоятельный метод обезболивания операции удаления зуба на нижней челюсти не применяется ввиду её неэффективности (кортикальная пластинка нижнечелюстной кости плотная, анестетик очень слабо диффундирует к верхушке корня зуба). Для удаления зуба 3.3 наиболее целесообразно применить торусальную анестезию либо мандибулярную в сочетании с инфильтрационной с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. 9. Для проведения операции удаления зуба 4.6 достаточно торусальной анестезии, так как при данном методе обезболивания блокируются все нервы, иннервирующие эту область – нижнеальвеолярный, язычный и щёчный. 10. Для проведения операции удаления зуба 3.4 недостаточно мандибулярной анестезии, так как при данном методе обезболивания блокируются только нижнеальвеолярный и язычный нервы, а щёчный не попадает в зону действия анестезии. Для выключения щёчного нерва мандибулярную анестезию следует дополнить инфильтрационной с вестибулярной стороны в проекции зуба 3.4. 90 11. Для проведения операции удаления зуба 4.4 ментальная анестезия неэффективна, так как блокирует болевую чувствительность только с вестибулярной стороны. Для удаления зуба 4.4 ментальная анестезия не используется, нужно применить торусальную анестезию либо мандибулярную в сочетании с инфильтрационной с вестибулярной стороны. 12. При невозможности провести мандибулярную либо торусальную анестезию из-за ограничения открывания рта следует отдать предпочтение анестезии по Вазирани-Акинози. 13. Причиной неэффективности обезболивания могли послужить анатомические особенности расположения нервных ветвей. Вероятно, у этого пациента имеются дополнительные нервные веточки от шейного сплетения, чего нельзя знать заранее. Врачу следует применить высокую мандибулярную анестезию по Гоу-Гейтсу. 14. Для удаления полуретенированного зуба 4.8 следует применить прямой элеватор, так как использование щипцов неэффективно ввиду отсутствия их должной фиксации на зубе (нет возможности продвижения до уровня фиксации – шейки зуба). 15. Для удаления дистального корня зуба 3.7 нужно взять угловой элеватор «от себя». При удалении левых нижних моляров врач находится спереди и справа от пациента, вводит элеватор в свободную лунку медиального корня и движением от себя вывихивает дистальный корень. 16. Для удаления медиального корня зуба 4.7 нужно взять угловой элеватор «от себя». При удалении правых нижних моляров врач находится позади и справа от пациента, вводит элеватор в свободную лунку дистального корня и движением от себя вывихивает медиальный корень. 17. Для удаления дистального корня зуба 4.6 нужно взять угловой элеватор «на себя». При удалении правых нижних моляров врач находится позади и справа от пациента, вводит элеватор в свободную лунку медиального корня и движением на себя вывихивает дистальный корень. 18. Для удаления медиального корня зуба 3.8 нужно взять угловой элеватор «на себя». При удалении левых нижних моляров врач находится спереди и справа от пациента, вводит элеватор в свободную лунку дистального корня и движением на себя вывихивает медиальный корень. 91 ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ 1. Пациенту 35 лет необходимо удалить зуб 1.3 по поводу обострившегося воспалительного процесса. В анамнезе – аллергия на лидокаин в виде крапивницы. 1. Выберите анестетик, рассчитайте его высшую разовую дозу. Вес пациента 97 кг. 2. Укажите все возможные способы местного обезболивания операции. 3. Выберите наиболее целесообразный. Опишите технику. 4. Перечислите местные осложнения этой анестезии. 5. Выберите инструмент для операции удаления зуба 1.3. 6. Перечислите этапы операции. 7. Опишите клинику крапивницы. 8. Назовите алгоритм действий врача при возникновении аллергических реакций на стоматологическом приёме. 2. Пациенту 27 лет необходимо удалить зубы 2.1, 2.2 и провести разрез по переходной складке в этой области по поводу острого воспалительного процесса. В процессе вмешательства у пациента произошёл обморок. 1. Укажите все возможные способы местного обезболивания операции. 2. Выберите наиболее целесообразный. Опишите технику. 3. Назовите анатомические ориентиры для резцовой анестезии. 4. Подберите анестетик, укажите его высшую разовую дозу противопоказания к применению. 5. Перечислите местные осложнения этой анестезии. 6. Выберите инструмент для операции удаления зубов 2.1 и 2.2. 7. Перечислите этапы операции. 8. Опишите клинику и лечение обморока. и 3. На приём к стоматологу обратилась пациентка 34 лет для удаления зуба 4.6 в плановом порядке. Беременность 33 недели, сопутствующих заболеваний нет. 1. Выберите анестетик, укажите его высшую разовую дозу. Обоснуйте выбор. 2. Выберите метод обезболивания. Опишите технику. 3. Назовите показания к консультации гинеколога. 92 4. Проведите подготовку пациентки к стоматологическому вмешательству. 5. Перечислите местные осложнения этой анестезии. 6. Какие общие осложнения при попадании в кровь анестетика с вазоконстриктором Вам известны? Назовите способы диагностики этих осложнений. 7. Какова тактика стоматолога? 8. Выберите инструмент для удаления зуба 4.6 при сохранённой коронковой части. 9. Назовите этапы операции удаления зуба. 4. На приём к стоматологу обратился пациент 70 лет с острой болью; показано удаление зубов 4.4, 4.5, разрез по переходной складке. В анамнезе - аллергическая реакция на новокаин в виде отёка Квинке, 5 недель назад перенёс инфаркт миокарда. 1. Определите тактику стоматолога. 2. Выберите метод обезболивания. Опишите технику. 3. Выберите анестетик. 4. Перечислите общие осложнения этого метода обезболивания. 5. Как диагностировать гипертонический криз? 6. Выберите инструмент для удаления зубов 4.4, 4.5. 7. Назовите этапы операции удаления зуба. 8. Опишите клинические проявления отёка Квинке. 5. На стоматологическом приёме у пациента при удалении зуба 2.1 под инфильтрационной анестезией препаратом «Ultracain D-S forte» возникли головокружение, одышка, бледность кожи и холодный пот. Через несколько секунд пациент потерял сознание. АД 110/70 Hg. 1. Назовите возникшее осложнение и его возможные причины. 2. Опишите лечение и профилактику этого осложнения. 3. Перечислите известные Вам местные осложнения инфильтрационной анестезии. 4. Какие формы выпуска применённого анестетика Вы знаете? 5. Выберите инструмент для удаления зуба 2.1. 6. Назовите этапы операции удаления зуба. 7. Какой метод обследования стоит провести, если Вы не уверены в законченности удаления зуба? 8. Назовите показания к операции сложного удаления зуба. 93 6. На приёме у стоматолога пациенту для сложного удаления зуба 3.8 была проведена торусальная анестезия 2%-ным р-ром лидокаина 6 мл. Через 2 мин после введения препарата появились одышка, тревожность, гиперемия кожи лица в форме пятен, боли в груди. АД 85/40 Hg, ЧСС 110 уд/мин. Начаты лечебные мероприятия, однако через 4 минуты АД и пульс не определяются. 1. Назовите возникшее осложнение. 2. Опишите лечение этого осложнения. Можно ли продолжать вмешательство? 3. Для каких видов анестезии применяется лидокаин? 4. Назовите алгоритм восстановления кровообращения (базовой сердечнолёгочной реанимации. 5. Назовите показания к операции сложного удаления зуба. 6. Перечислите этапы операции сложного удаления зуба. 7. Какие местные осложнения могут возникнуть при сложном удалении зуба 3.8? 8. Какие дополнительные методы обследования проводятся при планировании операции? 7. Пациенту 19 лет нужно удалить ретинированный зуб 3.8. Аллергоанамнез спокойный, сопутствующих заболеваний нет. На рентгенограмме: зуб 3.8 имеет медиальный наклон. 1. Укажите все возможные способы местного обезболивания операции. 2. Выберите наиболее целесообразный. Опишите технику. 3. Подберите анестетик, укажите его количество и высшую разовую дозу. 4. Перечислите показания к удалению ретинированных зубов. 5. Назовите этапы операции. 6. Составьте план послеоперационного ведения пациента. 7. Какие осложнения могут возникнуть во время операции? 8. Какие инструменты могут быть использованы врачом для удаления 3.8? 8. Пациенту 32 лет нужно провести удаление зуба 2.4 по срочным показаниям. Сопутствующей патологии нет. При обезболивании возник отёк верхней губы, определяется ограниченный участок кровоизлияния под слизистую оболочку переходной складки. 1. Выберите метод обезболивания. Опишите технику. 2. Подберите анестетик, укажите его количество и высшую разовую дозу. 3. Какие общие осложнения местной анестезии Вам известны? 4. Диагностируйте возникшее в ходе обезболивания зуба 2.4 осложнение. 5. Какие методы обследования для этого необходимы? 94 6. Назначьте лечение возникшего осложнения. Можно ли продолжать вмешательство? 7. Выберите инструменты для удаления зуба 2.4. 8. Дайте рекомендации пациенту. 9. Пациентке 62 лет нужно провести удаление зуба 2.8 по поводу обострившегося хронического периодонтита. Выражено психоэмоциональное напряжение, состоит на учёте у терапевта с гипертонической болезнью. Аллергическая реакция на цветение берёзы (поллиноз). 1. Укажите все возможные способы местного обезболивания операции. 2. Выберите наиболее целесообразный. Опишите технику. 3. Проведите подготовку к вмешательству. 4. Какое инструментальное исследование целесообразно провести перед началом лечения? 5. Подберите анестетик, укажите его количество и высшую разовую дозу. 6. Выберите инструменты для удаления зуба 2.8. 7. Назовите этапы операции удаления зуба. 8. Дайте рекомендации пациенту. 10. С целью санации полости рта необходимо удалить медиальный корень зуба 3.8. Год назад пациент перенёс инфаркт миокарда. 1. Выберите метод обезболивания. Опишите технику. 2. Выберите анестетик. 3. Какие общие осложнения анестезии могут развиться у этого пациента? 4. Какие средства из аптечки неотложной помощи Вы будете использовать при коллапсе? 5. Какое инструментальное исследование целесообразно провести перед началом лечения? 6. Выберите инструменты для удаления корня. 7. Назовите этапы операции удаления зуба. 8. Дайте рекомендации пациенту. 11. Пациентка 28 лет обратилась к стоматологу для удаления зуба 1.6 по поводу обострившегося воспалительного процесса. Коронка 1.6 95 полностью разрушена. При удалении врач протолкнул медиальный щёчный корень в гайморову пазуху. Для анестезии был применён раствор лидокаина гидрохлорида (вес пациентки 71 кг). 1. Рассчитайте высшую разовую дозу лидокаина для пациентки. 2. Выберите метод обезболивания. Опишите технику. 3. Назовите показания и противопоказания к применению лидокаина. 4. Выберите щипцы для удаления корней 1.6. 5. Назовите возможные причины проталкивания корня зуба в гайморову пазуху. 6. Какой метод исследования нужно применить для уточнения локализации корня в пазухе? 7. Определите тактику стоматолога по отношению к медиальному щёчному корню. 8. Какие ещё местные осложнения могут возникнуть при данном вмешательстве? 12. Пациентке 43 лет под туберальной и инфильтрационной анестезией препаратом «Ultracain D-S» удалены зубы 2.6 (коронка сохранена), 2.7 (коронка полностью разрушена). Через сутки после операции она обратилась с жалобами на невозможность открывания рта. 1. Укажите осложнение. Вследствие чего оно возникло? 2. Как Вы считаете, правильно ли выбран анестетик? 3. Определите тактику стоматолога. 4. Назначьте медикаментозное лечение. 5. Какие осложнения могут возникнуть при попадании в кровеносное русло анестетика с вазоконстриктором? 6. Выберите щипцы для удаления зубов 2.6, 2.7. 7. Назовите этапы операции удаления зуба. 8. Дайте рекомендации пациенту. 13. Пациент 51 года обратился к стоматологу для удаления корня зуба 1.1 в плановом порядке. Аллергоанамнез не отягощён, сопутствующих заболеваний нет. После анестезии раствором артикаина почувствовал слабость, головокружение, потерял сознание. АД 115/75 Hg. 1. Поставьте диагноз. Проведите необходимое лечение. 2. В чём заключается профилактика возникшего осложнения? 3. Укажите все возможные способы местного обезболивания операции. 96 4. Выберите наиболее целесообразный. Опишите технику. 5. Можно ли продолжать стоматологическое вмешательство? 6. Какие инструменты понадобятся врачу для удаления зуба 1.1? 7. Назовите этапы операции удаления зуба. 8. Дайте рекомендации пациенту. 14. Соматически здоровую пациентку 23 лет через 2 суток после сложного удаления зуба 3.6 беспокоят самопроизвольные боли в лунке зуба, неприятный запах изо рта, подъём температуры до 37,4. 1. Какие методы исследования нужно провести? Обоснуйте. 2. Поставьте диагноз, опишите вмешательство. 3. Назначьте лечение. 4. Выберите метод обезболивания. Опишите технику. 5. Выберите анестетик, укажите его высшую разовую дозу. 6. Назовите возможные причины возникновения осложнения. 7. Какова их профилактика? 8. Какие местные осложнения выбранной анестезии Вам известны? 15. Для удаления зуба 4.2 в плановом порядке пациентке, страдающей сахарным диабетом, врач провёл мандибулярную анестезию р-ром артикаина. При попытке начать операцию имела место выраженная болевая реакция. 1. Укажите вероятную причину её возникновения. 2. Что следует предпринять врачу для эффективного обезболивания? 3. Какова подготовка этой пациентки к предстоящему вмешательству? 4. Перечислите известные Вам общие осложнения местного обезболивания. 5. Выберите инструменты для удаления зуба 4.2. 6. Назовите этапы операции удаления зуба. 7. При удалении зуба у пациентки открылось кровотечение. АД 120/80 Hg. Какова тактика стоматолога? 8. Дайте рекомендации пациентке. 16. Пациентке 37 лет необходимо удалить зуб 4.4 по поводу обострившегося воспалительного процесса. В анамнезе – аллергия на лидокаин в виде крапивницы. 97 1. Выберите анестетик, рассчитайте его высшую разовую дозу. Вес пациентки 100 кг. 2. Укажите все возможные способы местного обезболивания операции. 3. Выберите наиболее целесообразный. Опишите технику. 4. Перечислите местные осложнения этой анестезии. 5. Выберите инструмент для операции удаления зуба 4.4. 6. Перечислите этапы операции. 7. Опишите клинику крапивницы. 8. Назовите алгоритм действий врача при возникновении аллергических реакций на стоматологическом приёме. 17. Пациентке 53 лет необходимо удалить зубы 1.1, 1.2 и провести разрез по переходной складке в этой области по поводу острого воспалительного процесса. В процессе вмешательства у пациентки произошёл обморок. 1. Укажите все возможные способы местного обезболивания операции. 2. Выберите наиболее целесообразный. Опишите технику. 3. Назовите анатомические ориентиры для резцовой анестезии. 4. Подберите анестетик, укажите его высшую разовую дозу противопоказания к применению. 5. Перечислите местные осложнения этой анестезии. 6. Выберите инструмент для операции удаления зубов 1.1 и 1.2. 7. Перечислите этапы операции. 8. Опишите клинику и лечение обморока. и 18. На приём к стоматологу обратилась пациентка 32 лет для удаления зуба 3.5 в плановом порядке. Беременность 35 недель, сопутствующих заболеваний нет. 1. Выберите анестетик, укажите его высшую разовую дозу. Обоснуйте выбор. 2. Выберите метод обезболивания. Опишите технику. 3. Назовите показания к консультации гинеколога у беременных. 4. Проведите подготовку пациентки к стоматологическому вмешательству. 5. Перечислите местные осложнения этой анестезии. 6. Какие общие осложнения при попадании в кровь анестетика с вазоконстриктором Вам известны? Назовите способы диагностики этих осложнений. Какова тактика стоматолога? 98 7. Выберите инструмент для удаления зуба 3.5 при полностью разрушенной коронковой части. 8. Назовите этапы операции удаления зуба. 19. На приём к стоматологу обратился пациент 58 лет с острой болью; показано удаление зубов 3.5, 3.6, разрез по переходной складке. В анамнезе - аллергическая реакция на новокаин в виде отёка Квинке, 6 недель назад перенёс инфаркт миокарда. 1. Определите тактику стоматолога. 2. Выберите метод обезболивания. Опишите технику. 3. Выберите анестетик. 4. Перечислите общие осложнения этого метода обезболивания. 5. Как диагностировать гипертонический криз? 6. Выберите инструмент для удаления зубов 3.5, 3.6. 7. Назовите этапы операции удаления зуба. 8. Опишите клинические проявления отёка Квинке. 20. Пациентке необходимо удалить зуб 4.8. Открывание рта ограничено до 1,8 см из-за воспалительного процесса. Аллергоанамнез спокойный. Сопутствующих заболеваний нет. 1. Выберите метод обезболивания. Опишите технику. 2. Выберите анестетик. 3. Перечислите известные Вам местные осложнения проводниковой анестезии. 4. Какие формы выпуска выбранного анестетика Вы знаете? 5. Выберите инструменты для удаления зуба 4.8. 6. Назовите этапы операции удаления зуба. 7. Какой метод обследования стоит провести, если Вы не уверены в законченности удаления зуба? 8. Назовите показания к операции сложного удаления зуба. 99 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Анафилактический шок. Клинические рекомендации / Н.Г. Астафьева, А.Ж. Баялиева, И.Б. Заболотских [и др.] // Российский Аллергологический журнал. – 2021. – Т. 18, № 1. – С. 56-72. 2. Базикян, Э. А. Пропедевтическая стоматология : учебник / Э. А Базикян. [и др. ] ; под ред. Э. А. Базикяна, О. О. Янушевича. - 2-е изд. , перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с. - ISBN 978-5-9704-3617-2. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html (дата обращения: 02.03.2023). - Режим доступа : по подписке. 3. Грицук, С. Ф. Анестезия и интенсивная терапия в стоматологии: рук. / С.Ф. Грицук. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 240 с. 4. Измайлова З.М., Сёмкин В.А., Вагнер В.Д. Современные подходы к экспертизе при проведении операции удаления зуба / З.М.Измайлова, В.А. Сёмкин, В.Д. Вагнер // Клиническая стоматология.-2017.- №2.- С. 40-43. 5. Иорданишвили, А.К. Профилактика и лечение осложнений, возникших после операции удаления зуба / А.К. Иорданишвили // Стоматология.-2001.-№1.С.16-18. 6. Кулаков, А.А., Робустова, Т.Г., Неробеев, А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство / А.А.Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-928с. 7. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ. – Москва : Эксмо, 2022. – 128 с. 8. Робустова, Т.Г. Хирургическая стоматология: учебник / Т.Г.Робустова.-М.: Медицина, 2010.-688с. 9. Сохов, С. Т. Обезболивание и неотложная помощь в амбулаторной стоматологической практике : учебное пособие / Сохов С. Т. [и др. ] - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 208 с. 10. Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология : сб. задач / И. О. Походенько-Чудакова [и др.]. – Минск : БГМУ, 2012. – 212 с. 100 УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ Павлиенко Юлия Викторовна Латюшина Лариса Сергеевна Байриков Алексей Иванович ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ: ПРОПЕДЕВТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Учебное пособие В авторской редакции Подписано в печать 8 ноября 20 22. Формат 60×84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 4,99. Тираж 20 экз. Заказ 149851. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Абрис-принт» 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 203 101
