ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ г. ХАСАВЮРТ РД «АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОПЕРЕЧНЫХ И КОСЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА» Выполнила: Алиева Манара Исмаиловна Руководитель: Мадаева М. М ВВЕДЕНИЕ Неправильное положение плода обнаруживают с частотой 1:200-1:350 родов (0,3-0,7%) при доношенной беременности, причем у многорожавших (начиная с 4-ых родов) - в 10 раз чаще, чем у первородящих. При сроке гестации менее 32 нед неправильные (патологические) положения плода в матке отмечаются в 6 раз чаще, чем при доношенной беременности и достигают 2%. Поперечное (situs transverses) и косое (situs obliguus) положение плода относится к неправильным. Актуальность исследования В наше время растет количество беременностей с неправильным предлежанием плода и является одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного. Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду. Цель и задачи Цель работы: рассмотреть особенности ведения беременности, родов и акушерскую тактику при поперечных и косых положениях плода. Задачи работы: 1) Изучить основные причины появления неправильных положений плода. 2) Изучить способы операций, исправляющих положение плода. 3) Рассмотреть принципы ведения беременности и родов при неправильном положении плода. Поперечное и косое положение плода При косом положении плода голова или тазовый конец располагаются ниже линии, проходящей через гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода определяется по головке: при расположении головки плода слева первая позиция, справа – вторая позиция. Вид плода определяется по отношению положения спинки к передней или задней стенке матки (передний или задний вид). Этиология Причины возникновения поперечного или косого положения плода разнообразны. К ним относятся: чрезмерная или ограниченная подвижность плода; недоношенная беременность; многоводие; маловодие; синдром задержки роста плода; дряблость мышц передней брюшной стенки; крупный плод; многоплодие; миома матки; повышенный тонус матки при угрозе прерывания беременности; подвижность плода; препятствия вставлению головки: предлежание или низкое расположение плаценты; анатомически узкий таз, в том числе за счет наличия в полости малого таза опухолей матки и придатков; узлы миомы в области нижнего сегмента матки; аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней); пороки развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия, синдром каудальной регрессии и др.). Клиническая картина и диагностика Поперечное и косое положение плода возможно установить на основании данных наружного акушерского исследования (методы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого) и влагалищного исследования. Однако эти методы диагностики не всегда являются определяющими и достоверными (например, при многоплодии, многоводии). Наиболее информативным методом диагностики неправильного положения плода является ультразвуковое исследование (УЗИ). Основные признаки неправильного положения плода при наружном акушерском и влагалищном исследованиях: 1) поперечное положение: поперечно-овальная форма (шаровидная) живота беременной, низкое стояние дна матки, чем при продольном положении, крупная предлежащая часть (головка, тазовый конец) отсутствует, ко входу в малый таз предлежат мелкие части плода (плечо, ручка); при влагалищном исследовании крупная предлежащая часть плода также не определяется; сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка; 2) косое положение: косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки, чем при продольном положении, а окружность живота больше нормы. Крупная предлежащая часть (головка плода или его ягодицы) находятся ниже уровня гребня подвздошной кости, в одной из подвздошных ямок большого таза; при влагалищном исследовании крупная предлежащая часть плода не определяется; сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. Запущенное поперечное положение плода Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения. При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. Во время беременности предпринимают меры к исправлению неправильных положений плода. Ведение беременности Режим дня. Рекомендуется лежание на том боку, где находится крупная, нижерасположенная часть плода (головка, тазовый конец). Корригирующая гимнастика. Если поперечное положение сохраняется, то женщину госпитализируют на 35-36 нед для поворота в продольное положение наружными способами. Наружный поворот плода в продольное положение. Возможен при хорошей подвижности плода, податливости брюшной стенки, нормальных размерах таза, удовлетворительном состоянии матери и плода. Наружный поворот делают на головку или тазовый коней в зависимости от того, что находится ближе к входу малого таза. Течение беременности Во время беременности при неправильных положениях плода наиболее частыми осложнениями могут быть преждевременное отхождение околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания, а также и преждевременные роды. При предлежании плаценты, которое может стать причиной неправильного положения плода, возможно кровотечение. Среди часто встречающихся осложнений первого периода родов отмечается и раннее отхождение околоплодных вод. Длительный безводный промежуток, длящийся 12 ч и более, способствует инфицированию плодного яйца, матки и распространению инфекции на область брюшины. Интенсивное отхождение околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода, может сопровождаться выпадением пуповины или ручки плода, а также возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков. Очень часто при этом наблюдается гипоксия плода, в ряде случаев приводящая к его гибели. Сократившаяся матка уменьшает кровоснабжение плаценты. Если родовая деятельность продолжается и плод не продвигается по родовым путям, сначала перерастягивается нижний сегмент, а затем происходит разрыв матки. Ведение родов и акушерская тактика • Операция кесарева сечения является оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода. • Первый период родов наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения. Иногда при возникновении первых схваток плод меняет положение на продольное. До начала родовой деятельности показаниями к кесареву сечению является перенашивание, предлежание плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода, рубцы на матке. • При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки) недопустима попытка их вправления, так как это приводит к инфицированию и удлиняется время дооперативного родоразрешения. • Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде. Эмбриотомия под общим наркозом выполняется при запущенном поперечном положении и мертвом плоде. При наличии инфекционного процесса при длительном безводном промежутке, если плод жизнеспособен, проводят кесарево сечение, экстирпацию матки, дренирование брюшной полости во избежание развития перитонита. В отдельных случаях при инфицировании проводится операция кесарева сечения экстраперитонеальным доступом. При мертвом плоде показано проведение плодоразрушающей операции. Акушерский поворот – операция, которая позволяет изменить неблагоприятное (поперечное, косое, тазовое) для течения родов положение плода на благоприятное (продольное). Различают следующие виды акушерских поворотов: наружный поворот на головку (реже на тазовый конец) и наружно-внутренний классический поворот на ножку при полном открытии маточного зева. При поперечном и стойком косом положении плода для поворота применяют специальные наружные приемы. Предварительно необходимо подготовить роженицу: вывести мочу, подкожно ввести 1%-ный раствор промедола (1,0 мл), уложить на жесткую кушетку на спину со слегка согнутыми ногами, притянутыми к животу. Акушер садится сбоку от беременной, кладет обе руки на живот, причем одна его рука ложится на головку, обхватывая ее сверху, а другая – на нижележащую ягодицу плода. Затем, обхватив плод одной рукой, оказывают давление на его головку по направлению ко входу в малый таз. Другая рука толкает тазовый конец вверх, ко дну матки. Эти воздействия проводятся настойчиво, но очень осторожно. Заключение Причины формирования неправильных положений плода разнообразны, они бывают; материнские плодовые и плацентарные. В ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину неправильного положения плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов. Диагностика основывается на данных наружного акушерского, и ультразвукового исследования. Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить неправильное положении плода. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз только к 35-й неделе. В настоящее время различные патологии положения плода не являются опасными явлениями для жизни матери и будущего ребенка, однако, неправильное ведение беременности и не устранение данной проблемы могут пагубно на них сказаться. Спасибо за внимание!
