1. Приготовление палаты и постели для послеоперационного больного. Подготовка палаты и постели для послеоперационного больного Для оперированного больного должна быть закончена заранее, до момента доставки больного из операционной. Палату необходимо хорошо проветрить, температура воздуха должна быть 17-20°. Кровать следует поставить таким образом, чтобы яркий свет. не раздражал больного. Из операционной больной должен быть доставлен на каталке или на той же кровати, на которой он будет находиться в палате в сопровождении наркотизатора или палатной сестры. Во время перевозки больной должен быть хорошо укрыт. При отсутствии колес у кровати ее передвигают с помощью подкатников. Кровать должна быть тщательно застлана, клеенку, простынь необходимо расправить, чтобы не было складок и неровностей. Это одна из мер профилактики пролежней. В холодное время года кровать согревается грелками. Перекладывать больного с операционного стола на каталку или кровать можно вручную или с помощью специальных подъемников (рис. 50). Не очень тяжелого больного могут переложить два человека. Тучного больного или больного с переломом нижней конечности лучше переносить трем санитарам. Руки больного складывают на груди, а переносящие подводят свои руки под больного с одной стороны на разных уровнях тела. Затем все одновременно поднимают больного со стола и опускают на кровать. Кровать или каталку следует подвести к операционному столу с таким расчетом, чтобы и стол, и кровать находились перед переносящими. Другими словами, ножной конец кровати приставляют к головному концу операционного стола или наоборот. Самостоятельный переход больного из операционной в палату не должен иметь места, даже если больной чувствует себя хорошо. Внезапное изменение положения может вызвать обескровливание мозга и обморок. Этим объясняется и то, что больной после операции должен лежать на ровной кровати, особенно если больной был оперирован под наркозом. Лишь после того как больной полностью проснется, а давление и пульс будут хорошими, разрешается под голову больного подкладывать подушку. После операции больного необходимо защитить от охлаждения и сквозняков, тепло укрывая одеялом. Однако не следует слишком укутывать больного, так как усиленное потоотделение увеличивает обезвоживание больного и ухудшает его состояние. Выступающий пот удаляют салфетками или полотенцем. Намокшее белье необходимо снять и заменить сухим. ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПОСТЕЛИ ПАЦИЕНТУ Цель: Приготовить постель. Показания: Необходимость в приготовлении кровати для пациента. Противопоказания: Нет. Оснащение: • Кровать. • Матрац. • Наматрацник. • Подушки (2 шт.) • Одеяло (шерстяное или байковое). • Простыня. • Наволочки (2 шт.) • Полотенце. • Клеенка, подкладная. Возможные проблемы пациента: • Потеря сознания. • Возбуждение. • Негативное отношение к вмешательству. • Недостаточность самоухода. Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды: 1. Объясните пациенту последовательность ваших совместных действий при перестилке постели. 2. Наденьте перчатки. 3. Продезинфицируйте кровать. 4. Снимите перчатки. 5. Положите на кровать матрац с наматрацником. 6. Постелите простыню, подогнув ее края под матрац. 7. Наденьте наволочки на подушки. 8. Расположите подушки так, чтобы нижняя лежала прямо и выдалась немного из-под верхней, а верхняя упиралась в спинку кровати. 9. Наденьте пододеяльник на одеяло. 10. Положите одеяло на кровать. 11. Повесьте полотенце на спинку кровати. Оценка достигнутых результатов: Постель приготовлена. Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры. Примечания: • Если пациент находится на строгом или постельном режимах, необходимо на матрац надевать клеенчатый наматрацник и на простыню в области крестца положить клеенку и пеленку. • Постель поправляется регулярно, утром и перед сном, и меняется у тяжелобольных по мере загрязнения. Правила ухода за трахеостомой. Уход за трахеостомой включает в себя смену внутренних трубок трахеостомической канюли, санацию трахеобронхиальнго дерева и первязки (обработку кожи вокруг трахеостомы). Трахеостома - это, по-существу, открытая рана с повышенным риском инфицирования, прежде всего, из дыхательных путей, требующая строгого соблюдения правил асептики. Необходимо помнить о возможности возникновения крайне (часто – смертельно) опасных осложнений: Выпадение трахеостомической трубки (в этом случае в разрез трахеи вводится зажим, края разреза раздвигаются для обеспечения доступа воздуха с помощью раскрывания браншей зажима и вызывается врач; Острая дыхательная недостаточность из-за закупорки трахеостомической трубки (внутреннюю трубку немедленно удаляют, отсасывают мокроту из трахеи и бронхов); Появление подкожной эмфиземы шеи со сдавлением трахеи (чаще всего, из-за слишком плотного ушивания кожной раны вокруг трахеостомической трубки - вызывается врач, снимаются 1-2 кожных шва вблизи трубки); Нагноение раны и кровотечение из раны (срочно вызывается врач. I. Замена трахеостомической трубки. Замена трахеостомической трубки в первые трое суток после наложения трахеостомы проводится каждые 2—3 часа, при этом заменяется внутренняя трубку канюли другой, стерильной, соответствующего размера (технику смены трубки см. ниже). II. Отсасывание мокроты из трахеи и бронхов через трахеостомическую или эндотрахеальную трубку Показание: предупреждение асфиксии из-за закупорки вязким секретом трахеотомической трубки, профилактика бронхопневмонии у тяжелых больных. Оснащение: стерильный катетер для отсасывания мокроты (катетер должен быть с закругленным концом, наружным диаметром не более 1/2 внутреннего диаметра трубки, лучше - одноразовый), стерильный раствор фурацилина 1:5000 в банке, электроотсос, стерильные пипетки, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором. Последовательность действий: 1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациент в сознании). 2. Надеть резиновые перчатки. 2. Подсоединить катетер к электроотсосу. 3. Повернуть голову пациента в сторону, противоположную предполагаемому направлению клюва катетера. 4. Вводить катетер максимально до упора в один из главных бронхов (при появлении кашля продвижение катетера приостанавливают, а затем введение катетера продолжают во время вдоха). 5. Включить электроотсос и отсосать мокроту. 6. Извлечь катетер после 5—10 сек. аспирации. 7. Промыть катетер раствором фурацилина из стерильной банки, не выключая отсоса. 8. Отключить электроотсос. 9. Повернуть голову пациента в противоположную сторону. 10. Ввести катетер в другой бронх и продолжить аспирацию. 11. Извлечь катетер из дыхательных путей, при извлечении совершая им вращательные движения. 12. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения. 13. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором. Примечание. При наличии густой слизи в трахеостомическую или эндотрахеальную трубку вливают 4-5 капель 4% раствора натрия гидрокарбоната. При вязкой мокроте — 1 мл свежеприготовленного раствора трипсина или химотрипсина. Процедуру повторяют 4—5 раз с перерывами по 3—5 сек. и отсасывают слизь с помощью электроотсоса. По назначению врача, для предупреждения воспаления слизистой трахеи вливают 1 мл антибиотика (после проведения пробы на переносимость). III. Обработка кожи вокруг трахеостомы. Показание: обработка послеоперационной раны. Оснащение: 1% раствор йодоната, 96% спирт, 0,9% раствор хлорида натрия, стерильное вазелиновое масло, 2 пинцета, ножницы, перевязочный материал, внутренняя трубка трахеотомической канюли соответственного размера, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором. Последовательность действий: 1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациент в сознании). 2. Надеть резиновые перчатки. 3. Удалить из трахеи после отсасывания слизи внутреннюю трубку трахеотомической канюли. 4. Смазать стерильной салфеткой, пропитанной стерильным вазелиновым маслом, приготовленную стерильную внутреннюю трубку трахеотомической канюли. 5. Ввести в наружную трубку трахеостомической канюли внутреннюю трубку соответствующего размера, зафиксировать замком (металлическую трубку меняют 2-3 раза в сутки, пластиковую — 1 раз в сутки). 6. Обработать кожу и швы вокруг канюли шариками, смоченными 1% раствором йодоната, затем 96% спиртом (промокательными движениями обрабатывать швы). 7. Разрезать 2 салфетки до середины с одной стороны и завести под щиток канюли разрезанными концами навстречу друг другу (менять салфетки через 4—5 часов или по мере промокания). 8. Закрыть трахеотомическое отверстие канюли влажной марлевой салфеткой, смоченной 0,9% раствором хлорида натрия для предупреждения высыхания слизистой оболочки и смачивать ее по мере высыхания (если пациенту не проводится ИВЛ через трахеостому). 9. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения. 10. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезраствором. Примечание. Для предупреждения высыхания слизистой в трахею вливают 2-3 капли стерильного вазелинового масла или глицерина. Осуществление ухода за катетером в центральной вене. Показание: введение лекарственных средств через катетер. Оснащение: • стерильный лоток; • стерильный перевязочный материал; • стерильные пинцеты; • лекарственные средства (спирт 70%, 1% раствор бриллиантовой зелени); • лейкопластырь. Последовательность действий: 1. Вымыть руки. 2. Надеть перчатки. 3. Приготовить лоток с перевязочным материалом и пинцетами. 4. Приготовить лекарственные средства для обработки кожи вокруг катетера: спирт, 1% йодоната. 5. Разъяснить пациенту смысл манипуляции. 6. Расположить пациента лицом в положении «на спине». 7. Обработать область вокруг катетера марлевыми шариками с антисептическим раствором на пинцете двукратно. 8. Поместить в емкость с дезинфицирующим раствором отработанный перевязочный материал, использованные инструменты и резиновые перчатки. 9. Зафиксировать катетер к коже лейкопластырем, если катетер не фиксирован швом. Примечание. При появлении признаков осложнений (невозможность подсосать кровь из катетера, жидкость при вливании не поступает в катетер, при вливании больной ощущает боль в области катетера, появился отек и покраснения в области прокола кожи, появился отек руки) попытки инфузии не производятся, немедленно вызывается врач. Составление набора для проведения пункции и катетеризации центральной вены. Пункция и катетеризация центральной вены (чаще всего используется подключичная и яремная вены) производится врачом. Медсестра подготавливает все необходимое и помогает врачу при проведении манипуляции. Показания для катетеризации и пункции центральной вены: длительное проведение инфузионно-трансфузионной терапии, необходимость частого измерения ЦВД, плохо выраженные периферические вены. Оснащение: • шприц многоразовый 20мл; • игла для пункции подключичной вены длиной 10-15 см со срезом под углом 45˚; • одноразовый 5 мл шприц с иглой; • 3 пинцета; • стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки, пеленки); • йодонат 1%; • хлоргексидина биглюконат 0,5%; • стерильные резиновые перчатки; • стерильные бельевые цапки - 4 шт.; • иглодержатель с режущей иглой; • стерильная шелковая нить; • стерильные ножницы 2 шт.; • подключичный катетер с леской-проводником и резиновыми заглушками; • раствор новокаина 0,25% 200 мл; • 0,2 мл гепарина с 2 мл физиологического раствора в шприце; • емкость с дезраствором. Противопоказания: нарушение функции сердечно-сосудистой системы, гнойничковые заболевания на спине. Последовательность действия: До проведения пункции: 1. Предупредить больного о проведении пункции, объяснить ее необходимость. 2. Проконтролировать больного, чтобы накануне он принял душ или ванну, не принимал пищу. 3. Уложить больного на левый бок с согнутыми коленями, прижатыми к животу. 4. Голову прижать к груди. Во время пункции: 1. Надеть перчатки. 2. Оказывать помощь врачу во время пункции (помочь измерить ликворное давление манометром), края стерильной пробирки и пробку обжечь с помощью спиртовки перед взятием ликвора в пробирку. 3. Постоянно следить за состоянием больного (цветом кожи, пульсом, дыханием). После пункции: 1. Обработать место прокола спиртом (йодопироном). 2. Наложить асептическую клеоловую повязку. 3. Больного уложить на живот, на валик, на каталке доставить в палату, уложить больного в постель без подушки на 2-3часа. Контролировать соблюдение больным постельного режима на весь день. Уход за больным, находящимся на респираторной поддержке (ИВЛ) Уход за больным в первую очередь включает систематическое изменение положения тела, приемы обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики ателектазирования легких, борьбу с инфекцией, питание больного. Важнейшей задачей является борьба с неподвижностью, которая способствует нарушению гемодинамики, особенно в малом круге кровообращения, углублению вентиляционно-перфузионных нарушений в легких и может привести к образованию пролежней. Больной, которому проводят ИВЛ, не должен лежать на спине, за исключением времени специальных исследований или если такое положение не диктуется какимилибо основательными причинами (скелетное вытяжение, переломы позвоночника или костей таза и др.). Повороты больного с боку на бок следует производить в дневное время через 1 ч, а в ночное — через 2 ч. Тричетыре раза в сутки целесообразно придавать больному положение постурального дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30° (если нет противопоказаний)1 на 30—40 мин. Это способствует стеканию мокроты из мелких бронхов в крупные, откуда она может быть аспирирована. Перед аспирацией секрета из дыхательных путей больному целесообразно в течение 2—3 мин проводить ИВЛ с дыхательным объемом, на 15—20% превышающим ранее выбранный, и увеличить подачу кислорода на 5 л/мин. После окончания процедуры мы рекомендуем уменьшать дыхательный объем и FiG2 постепенно, в течение 5—6 мин. Для аспирации следует использовать стерильные мягкие катетеры Тимана (№ 12—14) или специальные пластмассовые зонды. Нельзя применять жесткие, особенно самодельные катетеры. Катетер можно употреблять только один раз, после чего его, промыв, сбрасывают для повторной стерилизации. Возле больного постоянно должна находиться стерильная укладка с 10—15 катетерами. Перед отсасыванием руки необходимо тщательно вымыть и обработать спиртом. Противопоказаниями к применению постурального дренажа служат травма черепа и позвоночника, нарушения мозгового кровообращения, массивные пневмонии, отек легких, выраженный парез желудка, частая рвота. Рис. 49. Аспирация секрета из дыхательных путей, а — введение катетера; б — отсасывание. Катетер присоединяют к отсосу через тройник, свободное отверстие которого во время введения зонда в дыхательные пути оставляют открытым (рис. 49). Голову больного поворачивают в сторону, противоположную направлению «клюва» катетера, чтобы последний проник в соответствующий бронх (левый при повороте головы вправо и наоборот). Катетер быстро, но осторожно вводят на максимальную глубину, не производя при этом отсасывания. При возникновении кашля продвижение катетера приостанавливают. Затем, закрыв свободное отверстие Тройника пальцем, катетер извлекают из трахеи, поворачивая его вокруг оси. При этом происходит аспирация мокроты. Вся процедура не должна превышать 15—20 с. Такое отсасывание следует повторить 3—4 раза, но не больше. Известное распространение получил следующий раствор: 7 Изотонический натрия раствор хлорида 0 мл Антибиотик, подобранный по 1 чувствительности бактериальной 0 мл флоры, ИЛИ диоксидин Гидрокортизон 5 0 мг Витамин B1 1 мл Димедрол 1 % раствор 1 мл Димексид 10 мл 1 0 мл Новокаин 0,25% раствор 7 0 мл Можно также 2—3 раза в сутки производить промывание (лаваж) трахеобронхиального дерева. С этой целью в трубку или канюлю, параллельно введению катетера шприцем вводят 20 мл обязательно подогретого до температуры 38°С изотонического раствора хлорида натрия. Можно использовать также раствор фурагина на изотоническом растворе хлорида натрия 1:13 000. Отсасывание осуществляют сразу после введения раствора. Одновременное использование струйной ИВЛ значительно облегчает эту процедуру для больного и увеличивает ее эффективность. За 5—10 мин до промывания целесообразно ввести в дыхательные пути 3—5 мл химотрипсина. Очень важным мероприятием, облегчающим восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, является вибрационный массаж грудной клетки. Его проводят следующим образом. Перед аспирацией во время выдоха больного производят легкое поколачивание кулаком правой руки по левой кисти, положенной на грудную клетку больного. Перемещая левую ладонь, перкутируют таким образом всю доступную в данный момент поверхность грудной клетки. Во время отсасывания секрета помощник толчкообразными движениями сжимает грудную клетку («вспомогательный кашель»). Эта процедура особенно важна при промывании трахеобронхиального дерева. Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей целесообразно проводить непосредственно до и сразу после поворота больного на противоположный бок (отсасывание — поворот — отсасывание). Показаниями к внеочередной аспирации секрета- являются повышение давления в системе больной — аппарат в конце вдоха, нарушение адаптации больного к респиратору, появление зон ослабленного дыхания в легких. Дренирование дыхательных путей должен проводить врач с помощью медицинской сестры или две опытные сестры. При обтурации крупных (долевые, сегментарные) бронхов показана фибробронхоскопия. Во время фибробронхоскопии обязательно применение струйной ИВЛ. Процедуры следует проводить очень осторожно и атравматично, раствор для промывания дыхательных путей (изотонический раствор хлорида натрия или фурагин) вводить не более чем по 10 мл. Как мы уже отмечали, при длительной ИВЛ с фиксированными дыхательным объемом и частотой газовая смесь поступает в основном в одни и те же, наиболее растяжимые участки легких. В гиповентилируемых отделах легко возникают ателектазы. Для предотвращения ателектазирования легких необходимо регулярно каждый час в течение 2—3 мин проводить с помощью мешка ручную вентиляцию дыхательными объемами, которые на 100—150 см3 больше, чем при автоматической ИВЛ. Такое мероприятие прерывает «монотонность» аппаратного дыхания. С этой же целью на респираторах РО-5 и РО-6 имеется приспособление, позволяющее через каждые 100 циклов автоматически создавать ПДКВ в течение нескольких выдохов. При проведении ИВЛ через интубационную оро- или назотрахеальную трубку последнюю необходимо менять через день. Если ИВЛ осуществляют через трахеостомическую канюлю, то последнюю надо менять каждые 2—3 дня. Салфетки, подложенные под щиток канюли, как уже указывалось, целесообразно смачивать каким-либо антисептическим раствором (например, хлорофиллиптом) и менять не реже 3 раз в сутки. Давление в манжетках трубок и канюль должно быть минимальным, но обеспечивать герметизм системы. Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежедневно утром и вечером, а при необходимости и чаще рот больного надо обрабатывать 3% раствором перекиси водорода или 3% раствором борной кислоты. Можно применять также настойку календулы (1 чайная ложка на стакан воды). Если больной получает антибактериальную терапию (как правило, она проводится), показано орошение слизистой оболочки рта водным раствором нистатина 4 раза в сутки. При сохраненном сознании больному дают сосать (не глотать!) нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки. Больной с острой дыхательной недостаточностью, которому проводят ИВЛ, — это всегда больной в очень тяжелом состоянии. Иммунные реакции его ослаблены, дыхательные пути и легкие часто инфицируются. При наличии каких-либо гнойно-воспалительных процессов легко происходит генерализация инфекции. В таких случаях, вопросы рациональной антибактериальной терапии стоят очень остро. В первые часы и сутки лечения, когда неизвестны характер и чувствительность бактериальной флоры, мы рекомендуем использовать антибиотики широкого спектра действия (например, гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки в сочетании с линкомицином по 0,6 г 3 раза в сутки или ампициллином по 0,5 г 4 раза в сутки). После верификации флоры назначают антибиотики направленного действия. Наряду с антибиотиками показано применение трихопола (метронидазол) в свечах по 0,5 г 3 раза в сутки для борьбы с анаэробной флорой. В отсутствие быстрого эффекта антибиотикотерапии целесообразно внутривенное капельное введение диоксидина в виде 0,1% раствора (в одной ампуле содержится 10 мл 1% раствора, т. е. 100 мг). Суточная доза составляет 600—900 мг. Разводить диоксидин можно практически в любой инфузионной среде. Однако при тенденции к генерализации инфекции у резко ослабленных больных при лимфопении антибактериальной терапии, как правило, недостаточно. В этих случаях можно рекомендовать воздействие на иммунные реакции организма. Показано переливание гипериммунной плазмы, антибактериальных сывороток, введение гаммаглобулина и анатоксина. При сепсисе хорошие результаты дает прямое переливание крови по 100—120 мл через день. У больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне хронических заболеваний легких, обнадеживающие результаты получены от перорального применения левамизола (декарис) по 0,05 г 2 раза в день вследствие его способности стимулировать регуляторную функцию Т-лимфоцитов [Шмелев Е. И. и др., 1980]. Очень важным элементом ухода за больным в процессе ИВЛ является полноценное питание [Bassili Н. R., Deitel М., 1981, и др.]. Ниже приведены примерные потребности здорового организма в жидкости, некоторых электролитах, питательных веществах и витаминах, а также энергии по данным Л. М. Поповой (1983) и Э. В. Глущенко (1983): Вода 30,0—35,0 мл/кг в сутки Витамин В2 8,6 мг в сутки Натрий 0,033—0,046 г/кг в сутки Витамин С 286 мг в сутки Калий 0,028—0,04 г/кг в сутки Витамин Е 2,9 мг в сутки Хлор 0,071 Вита 250 мкг г/кг в сутки мин В12 в неделю Вит . 5700 амин А ИЕ в сутки ы Жир 1 —1,5 г/кг в сутки1 Вит 28,6 мг Ами 1 г/кг в амин B1 в сутки нокис сутки лоты Вит 5,7 мг Угле 2—3 г/кг амин В2 в сутки воды в сутки Энергия — 35 ккал/кг в сутки 1 Если по каким-либо причинам жиры исключены из рациона, то необходимо увеличить содержание углеводов. Однако проведенные нами расчеты весьма условны. Потребность в энергии значительно возрастает при повышении температуры тела, сепсисе, повышенном катаболизме. Данные о необходимом объеме жидкости можно получить, только зная диурез и учитывая патологические потери жидкости при рвоте, поносе, через зонды и дренажи. Кроме того, Л. М. Попова (1979) указывает, что при температуре тела выше 38°С и проведении ИВЛ недостаточно увлажненной газовой смесью так называемые неощутимые потери воды составляют около 800 мл в сутки. Точные данные могут быть получены при динамическом определении массы тела. К сожалению, ежедневное взвешивание больных, которым проводят ИВЛ, — мероприятие, доступное только единичным отделениям реанимации и интенсивной терапии. При расчете объема жидкости, получаемой больным, необходимо учитывать также концентрацию ионов калия и натрия в плазме и выведение их с мочой, центральное венозное давление и клинические признаки дисгидрии. Потребности организма в электролитах определяют в первую очередь по их суточному выведению с мочой. Однако следует иметь в виду, что при выраженной гипоксической трансминерализации введение даже больших доз калия (например, 20—25 г хлорида калия в сутки) малоэффективно, если не устранена гипоксемия [Неговский В. А и др., 1979, и др.]. О количестве теряемого с мочой азота можно судить по суточному выделению мочевины [Глущенко Э. В., 1983]. Общий азот мочи (г/сут) = мочевина в суточной моче (г/сут) -0,466 + 2 или Общий азот мочи (г/сут) = мочевина в суточной моче (ммоль/сут) • 0,033 Оценив Количество мочи X 6,25. выделение азота, рассчитывают распавшегося белка (г/сут) = потерю общий белка: азот Потери белка и азота должны быть восполнены. Расчет энергетических потребностей может быть произведен на основании данных о потреблении кислорода: Суточная потребность (ккал) = VO2 (мл/мин) X 7200. Однако в условиях ИВЛ определить потребление кислорода весьма трудно. В. А. Неговский и соавт. (1979) для расчета необходимого тяжелобольному количества килокалорий в сутки рекомендуют использовать также общий азот мочи: Суточная потребность (ккал) = общий азот мочи (г/сут) X 180. Можно применить и прямой расчет по суточной потере мочевины с мочой: Суточная потребность (ккал) = [мочевина в суточной моче (г/сут) X 0,466 + 2] X 180. Пероральное или через зонд питание больного следует начинать сразу же, как только восстановится функция желудка и кишечника. Таблица 6. Примерный суточный рацион питания Продукт Количество, г или мл Состав, г Кало рийность, ккал белки жиры углеводы вода 600 16,8 18 24 650 353 сбалансированны 300 й 41,4 44,7 171,6 800 1255 Кефир Энпит: белковый 100 47,2 13,5 27,0 100 416 обезжиренный 100 19,1 3,7 67,3 200 361 Сок фруктовый 300 — — — 300 — Вода 400 • — — — 400 — Всего... 1800 (+600 воды) 124,5 80,1 289,9 2400 2385 Кормить больного рекомендуется 4—5 раз в сутки. Он должен получать жидкую или полужидкую пищу. Предложен ряд смесей для зондового питания, в том числе с использованием энпитов, разработанных Институтом питания АМН СССР [Покровский А. А., 1977]. Они сбалансированы по аминокислотам, жирным кислотам и другим нутриентам. В настоящее время используют белковые, жировые, низколактозные, обезжиренные и другие энпиты. Л. М. Попова (1983) предлагает следующий рацион зондового питания для больного с массой тела 70 кг (табл. 6). Можно использовать также упрощенную питательную смесь (калорийность 2300 ккал). Крупяной отвар или крепкий бульон 1л Молоко 0,5 л Сливочное масло 100 л Сахарный песок 100 г Овсяная мука 40 г Яичный желток 68 г Эту смесь, вводимую по 150—300 мл каждые 3—4 ч, следует дополнить витаминами, фруктовыми соками. Однако Л. М. Попова отмечает, что этот рацион, богатый жирами, не всегда хорошо переносится больными. При невозможности осуществлять полноценное питание через желудочнокишечный тракт приходится проводить парентеральное питание. Наибольший калорический эффект дает применение эмульгированного жира — жировых эмульсий. Как известно, 1 г жира дает при окислении 9,3 ккал. Однако следует согласиться с В. А. Неговским и соавт. (1979), указывающими, что в условиях гипоксии применение жировых эмульсий нежелательно. Восполнение энергозатрат осуществляется в основном за счет углеводов. Хотя Э. В. Глущенко (1983) считает, что суточная доза глюкозы составляют 200—500 г, мы не наблюдали каких-либо осложнений при введении 800 г глюкозы в сутки в виде 2000 мл 40% раствора (3280 ккал). Однако вводить глюкозу можно только медленно, чтобы скорость ее поступления в организме не превышала 0,5 г/кг в час. А. Вретлинд и А. В. Суджян (1984) считают целесообразным даже уменьшать скорость до 0,4—0,5 г/мин, т. е. до 24—30 г/ч. Все же можно допустить темп введения глюкозы 35 г сухого вещества в час; выраженной гипергликемии при этом не развивается. Вводить 40% раствор глюкозы следует со скоростью 83,3 мл/ч (за сутки при таком темпе можно перелить около 2000 мл). Тогда при массе тела 70 кг в кровеносное русло будет поступать 0,47 г/кг в час, однако при массе тела 60 кг скорость введения раствора надо замедлить до 75 мл/ч (за сутки можно перелить 1800 мл). К глюкозе добавляют необходимое количество хлорида калия, витаминов. Вопрос о необходимости введения инсулина не решен окончательно. Э. В. Глущенко (1981) считает, что инсулин показан только в случае глюкозурии, обусловленной инсулярной недостаточностью, и при выраженном катаболизме. Мы рекомендуем дозировать инсулин в зависимости от уровня сахара крови. Обычно вводят 1 ЕД на 5 г глюкозы. Параллельно с введением 40% раствора глюкозы осуществляют инфузию необходимых плазмозаменителей, растворов аминокислот (гидролизат казеина * и аминопептид по 400 мл или больше) для обеспечения организма пластическим материалом, исходя из приведенных выше расчетов. В качестве источника энергии можно использовать этанол (этиловый спирт) в дозе 1 г/кг в сутки со скоростью не больше 0,1 г/кг в час. 1 г спирта дает 7,1 ккал. Мы рекомендуем разводить 50—60 мл 76% этилового спирта в общем объеме 40% раствора глюкозы. Противопоказаниями к назначению этилового спирта являются печеночная недостаточность, длительная неустраненная гипоксия и метаболический ацидоз. Опасно также введение этилового спирта в том случае, если больной получает цефалоспорины (может наступить антабусоподобный эффект). *В 1 л гидролизата казеина содержится 8—9 г азота, или 50 г условного белка. Переход от парентерального к энтеральному питанию должен совершаться постепенно, в течение 2—3 сут.У многих больных в процессе развивается гиперкоагуляционный синдром, что еще раз подчеркивает важную роль, которую играют легкие и легочное кровообращение в свертывании крови. При появлении гиперкоагуляции применяют гепарин по 20 000—30 000 ЕД в сутки, а при наличии показаний фибринолизин по 10 000—20 000 ЕД в сутки. Некоторым больным показано профилактическое введение антикоагулянтов (см. главу XI). Не следует забывать о систематическом опорожнении кишечника. Даже если больной находится на полном парентеральном питании, не реже чем через день необходимо очищать кишечник. При необходимости постоянно сохранять катетер в мочевом пузыре последний 3—4 раза в сутки промывают теплым 0,02% раствором фурацилина или 0,1% раствором этакридина лактата. Больной, которому проводят ИВЛ, не может разговаривать, даже если сознание сохранено. Иногда он может выразить жалобы и просьбы знаками, реже способен написать несколько слов на бумаге. Последнее не всегда доступно из-за слабости, параличей, нарушения зрения и т. д. С некоторыми больными можно объясняться при помощи крупно написанного алфавита: либо он сам показывает буквы, либо делает условный знак (закрывает глаза, пожимает руку и т. д.), когда ему показывают нужную букву. Однако такие «переговоры» отнимают у больного много времени и сил. Лучше дать ему несколько карточек с заранее крупно и четко написанным текстом: «трудно дышать», «надо отсосать мокроту», «появились боли», «хочу пить», «хочу помочиться» и др. Общение с больным, лишенным речи, испытывающим многочисленные неприятные ощущения и неудобства, требует сочувствия его страданиям, большого терпения, исключительного такта и постоянного внимания. Наблюдение за пациентом с помощью кардиомонитора. Слежение за пациентами (мониторинг) отделения реаниматологии и интенсивной терапии с помощью специальных устройств - мониторов позволяют объективизировать сведения о состоянии организма, что необходимо для проведения своевременной коррекции возникающих нарушений, а также подавать сигнал тревоги при внезапно возникающих угрожающих жизни состояниях. Большинство мониторов регистрируют следующие показатели: АД, ЭКГ, ЧСС, степень насыщения крови кислородом или пульсоксиметрия (spO2). Кроме того, с помощью некоторых мониторов можно отслеживать и величины других параметров (ЦВД с помощью специальных датчиков, присоединенных к подключичному катетеру; температуру, главным образом, внутреннюю - в прямой кишке, мочевом пузыре, глотке и т.п.; парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе и ЧДД - при проведении аппаратной искусственно вентиляции легких). Изменение величин ЦВД, степени насыщения кислорода кровью, парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе, кроме демонстрации абсолютных значений в каждый момент слежения на дисплее монитора, изображаются графически в виде кривых, которые называются соответственно пульсограммой, фотоплетизмограммой, капнограммой. Установка датчиков. Самораздувающаяся манжетка с датчиком для измерения АД помещается в стандартном месте - на плече пациента. Электроды для регистрации ЭКГ обычно приклеиваются в на сухую кожу грудной клетки пациента в следующем порядке: красный (I отведение) - в правой подключичной области, желтый (II отведение) - в левой подключичной области, зеленый (III отведение) - в V межреберьи по средне-ключичной линии слева; на дисплей обычно выводится II отведение. Датчик степени насыщения крови кислородом («прищепка») надевается на дистальную фалангу пальца руки так, чтобы пластина датчика с источником света находилась поверх ногтевой пластинки, либо на мочку уха (снижение величины данного показателя менее 92% свидетельствует о гипоксии). Управление монитором производится в соответствии с инструкцией, приведенной в паспорте конкретного прибора (у мониторов различных моделей это производится по-разному). Регистрация показателей (АД, spO2, ЧСС, ЧДД) производится медсестрой в карте интенсивного наблюдения, как правило, в виде линейных графиков - гистограмм. При проведении аппаратного мониторинга медсестра должна: • устанавливать датчики аппарата на теле больного и следить за сохранением ими правильного положения; • включать аппарат и настраивать его на рабочий режим; • регистрировать значения физиологических параметров на дисплее и отображать их с определенной частотой в карте интенсивного наблюдения (обычно это делается 1 раз в час, при необходимости – чаще); • в случае сигнала тревоги вызвать врача, при необходимости немедленно начать поведение реанимационных мероприятий; • после окончания мониторинга утилизировать одноразовые датчики, продезинфицировать многоразовые датчики. Применение приёма Геймлиха. В случае аспирации твердого инородного тела его пытаются извлечь с помощью следующих приемов: 1. если пострадавший в сознании, то: пострадавшего просят откашляться (признаками удушья может быть то, что он хватает себя руками за шею); реаниматор наносит 3-5 ударов сзади по спине пострадавшего между лопатками, голову пострадавшего опускают возможно ниже; пострадавшего охватывают сзади руками, располагая кулак одной руки выше пупка больного, а другую руку – поверх кулака и производят несколько сжатий – это так называемый прием Геймлиха (у беременных и тучных кулак реаниматора при этом приеме располагается на середине грудины и сжимается грудная клетка пострадавшего). Измерение ЦВД. Измерения ЦВД производится, как правило, при наличии катетера в центральной. Показания: диагностика гипо- и гиперволемии, правожелудочковой сердечной недостаточности. Оснащение: • система для внутривенных инфузий, • флакон с физиологическим раствором на штативе, • аппарат Вальдмана. Последовательность действий. 1. Заполняется система для внутривенных вливаний физиологическим раствором. 2. Аппарат Вальдмана заполняется физиологическим раствором из системы. 3. Аппарат Вальдмана устанавливается так, чтобы нулевая отметка его линейки находилась на границе верхней и средней трети грудной клетки находящегося на спине больного в сагиттальном направлении (уровень правого предсердия рисунок 33). Рисунок 33. Измерение центрального венозного давления (положение катетера в верхней полой вене показано схематично). 4. Резиновая трубка аппарата Вальдмана присоединяется к павильону подключичного катетера, при этом трубка должна образовать изгиб книзу так, чтобы изгиб находился на 10-12 см ниже нулевой отметки во избежание воздушной эмболии при отрицательном ЦВД. 5. ЦВД определяется по уровню, на котором останавливается жидкость в стеклянной трубке аппарата Вальдмана. (норма составляет 50-120 мм.вод.ст. у взрослых). Примечание. В некоторых реанимационных отделениях при отсутствии аппарата Вальдмана используют систему для внутривенных вливаний, заполненную физиологическим раствором. Систему присоединяют к подключичному катетеру, придают ее трубке изгиб, чтобы образовалось колено, расположенное ниже уровня правого предсердия (см. выше). Вертикально, параллельно трубке системы устанавливается линейка так, чтобы ее нулевая отметка находилась на уровне правого предсердия (граница верхней и средней трети грудины в сагиттальном направлении). Отсоединяют систему от флакона с физиологическим раствором, расположенного на штативе (система при этом должна находиться строго вертикально, параллельно стоящей вертикально линейке). ЦВД измеряется по линейке по уровню, на котором остановился столб жидкости. Составление набора для интубации трахеи Интубацию трахеи выполняет врач, медсестра подготавливает все необходимое и помогает при манипуляции. Показания: проведение ИВЛ при острой дыхательной недостаточности с помощью аппарата, проведение эндотрахеального наркоза с миорелаксантами. Оснащение: • шпатель; • кровоостанавливающий зажим; • зубные распорки; • воздуховоды; • ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков (рисунок 30); • набор эндотрахеальных трубок; • осветитель; • спрей со смазкой для эндотрахеальных трубок; • проволочный проводник для эндотрахеальных трубок; • шприц; • коннектор; • катетры для отсасывания мокроты; • электроотсос; • анестезиологические щипцы Магилла; • бинт; • лейкопластырь. Примечание. Перед интубацией медсестра исправность ларингоскопа и источника освещения. должна проверить Введение оротрахеального воздуховода. Показание: предупреждение западения языка для профилактики закупорки дыхательных путей. Оснащение: набор воздуховодов типа Гведела (рисунок 29) разных размеров, шпатель, резиновые перчатки, емкость с дезраствором. Последовательность действий. 1. Одеть перчатки. 2. Запрокинуть голову пациента назад. 3. Открыть пациенту рот скрещенными пальцами или поднятием языка и нижний челюсти, или приемом «палец за зубами». Рисунок 29. Оротрахеальный воздуховод типа Гведела. 4. Ввести воздуховод в рот искривлением к нижним зубам и развернуть его на 180˚, либо (лучше) с помощью шпателя отжать корень языка и ввести воздуховод под контролем зрения искривлением к верхним зубам. 5.После окончания манипуляции поместить шпатель и перчатки в емкость с дезраствором. Проведение оксигенотерапии. Показания: острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, отравление угарным газом. Оснащение: стерильный катетер, стерильное вазелиновое масло, стерильные марлевые шарики, раствор бриллиантовой зелени, резиновые перчатки, емкость с дезраствором. Последовательность действий: 1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции. 2. Надеть резиновые перчатки. 3. Определить катетером расстояние от козелка ушной раковины до носогубной складки пациента, сделать отметку на данном расстоянии от конца катетера. 4. Смазать катетер стерильным вазелиновым маслом. 5. Ввести катетер в нижний носовой ход и далее в глотку до отметки (кончик введенного катетера должен быть виден при осмотре зева). 6. Закрепить наружную часть катетера отрезком бинта вокруг лица пациента или лейкопластырем, приклееным к лицу пациента возле носа. 7. Открыть вентиль дозиметра (ротаметра) и подать кислород со скоростью 2 - 3 л/мин, контролируя скорость по шкале дозиметра (ротаметра). 8. Извлечь катетер по окончании процедуры. 9. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения. 10. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором. Примечание. Оксигенотерапию можно также проводить с помощью прозрачной пластиковой маски, укрепленной на лице больного. Рекомендуемые дозы кислородно-воздушной смеси (что предпочтительнее использования чистого кислорода) в соотношении 1:1 составляют 5-8 л/мин. Правила обращения с трупом. Когда наступает смерть, ее констатирует врач, отмечает в истории болезни точное время наступления смерти. Труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми конечностями, подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оставляют в постели на 2 ч. Только после образования трупных пятен медицинская сестра пишет на бедре умершего фамилию, имя и отчество, номер истории болезни, дублируя эти данные на специальной сопроводительной записке в морг, в которой еще указывает диагноз и дату наступления смерти. После появления трупных пятен, трупного окоченения и размягчения глазного яблока труп переносят в патологоанатомическое отделение, где делают вскрытие. Трупы людей, умерших от особо опасных инфекций (холера, чума и др.), заворачивают в простыни, смоченные раствором сулемы или карболовой кислоты, затем помещают в наглухо закрывающиеся гробы, на дно которых кладут толстый слой опилок, торфа или других веществ, способных поглотить трупные выделения, и сжигают. Вещи умершего и ценности должны быть сданы родственникам под расписку. Это делает старшая медицинская сестра, которая следит за тем, чтобы вещи и ценности были сняты с умершего и записаны в специальную тетрадь; если снять их не удается, это фиксируют в истории болезни. Личные вещи больных, умерших от особо опасных инфекций, после смерти подлежат сжиганию вместе с трупом. Техника взятия крови из вены. Цель: Пропунктировать вену и взять кровь для исследования. Показания: По назначению врача. Противопоказания: 1. Возбуждение пациента. 2. Судороги. Оснащение: 1. Стерильный лоток. 2. Шарики ватные стерильные 4-5 штук. 3. Салфетка, полотенце. 4. Жгут. 5. Этиловый спирт 700. 6. Подушечка клеенчатая. 7. Шприц стерильный емкостью 10-20 мл. 8. Игла для в/в. 9. Перчатки резиновые стерильные. 10. Пробирка с пробкой. 11. Штатив для пробирки. 12. Маска. 13. Направление. 14. Растворы дезинфицирующие. 15. Емкости для дезинфекции. 16. Набор "Анти-СПИД". Возможные проблемы пациента: 1. Беспокойство и страх пациента. 2. Негативный настрой к вмешательству. Последовательность действий мс с обеспечением безопасности окружающей среды: 1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Вымойте руки. 3. Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх. 4. Подложите под локоть клеенчатую подушечку. 5. Наложите жгут на 5 см выше локтевого сгиба через салфетку или полотенце, пульс на лучевой артерии должен сохраниться. 6. Наденьте стерильные перчатки, маску. 7. Попросите пациента поработать кулаком, а сами массирующими движения от ладони к локтевому сгибу нагнетайте кровь. 8. Обследуйте локтевой сгиб, найдите подходящую для пункции вену. 9. Обработайте дважды область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом, в направлении сверху вниз. 10. Высушите 3-м стерильным шариком локтевой сгиб. 11. Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи, с помощью большого пальца левой руки. 12. Пропунктируйте вену, введя иглу параллельно вене на одну треть длины, срезом вверх (пунктируйте вену при сжатом кулаке пациента). 13. Оттяните поршень шприца на себя и убедитесь, что игла попала в вену. 14. Попросите пациента не разжимать кулак 15. Наберите в шприц необходимое количество крови. 16. Попросите пациента разжать кулак и снимите жгут. 17. Приложите к месту пунктирования вены сухой стерильный ватный шарик и извлеките иглу из вены, не снимая ее со шприца. 18. Попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе и так фиксируйте еще 5 мин. 19. Перенесите кровь из шприца в стерильную пробирку, не касаясь ее краев. 20. Выпишите направление. 21. Отправьте кровь в лабораторию. 22. Снимите перчатки. 23. Обработайте шприц, иглу, перчатки стол, жгут, клеенчатую подушечку в соответствии с требованиями санэпидрежима. Оценка достигнутых результатов: Вена пропунктирована. Кровь для исследования взята. Примечания. 1. Для биохимического исследования кровь берется в сухую, чистую центрифужную пробирку в количестве 3-5 мл. 2. Для серологического исследования забор крови делается в сухую стерильную пробирку в количестве 1-2 мл. 3. Для бактериологического исследования забот крови проводится в стерильный флакон со специальной средой. 4. При разбрызгивании крови пользуйтесь набором "Анти-Спид". Уход при возникновении рвоты и регургитации. Показание: предупреждение асфиксии. Оснащение: лоток, стерильные салфетки или шарики, электроотсос, катетеры для отсасывания, корнцанг или пинцет, резиновые перчатки, емкость (банка) с раствором фурацилина, емкость с дезинфицирующим раствором. Последовательность действий: 1. Успокоить пациента, объяснить ему ход предстоящей манипуляции (если позволяет время). 2. Надеть резиновые перчатки. 3. Повернуть голову пациента набок при первых позывах к рвоте. 4. Подставить лоток к лицу пациента. 5. Удалить рвотные массы изо рта пациента с помощью электроотсоса (введя в полость рта пациента конец катетера, присоединенного к отсосу). 6. Протереть полость рта стерильной марлевой салфеткой на зажиме (корнцанге) после окончания удаления рвотных масс (или марлевым шариком, зажатом в пинцете). 7. Промыть дезраствором катетер, аспирируя дезраствор из емкости (из банки с фурацилином). 8. Добавить в банку электроотсоса с собранными рвотными массами дезраствор для их обеззараживания. 9. Опорожнить банку с электроотсоса. 10. Поместить в емкость с дезраствором использованные медицинского назначения. 11. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезраствором. предметы Введение стерильных растворов в подключичный катетер. Показание: проведение инфузий и трансфузий. Оснащение: • стерильный лоток; • перевязочный материал; • стерильная система для введения стерильных растворов; • два флакона с 70 % спиртом; • пинцет; • штатив; • 10 мл изотонического раствора хлорида натрия; • раствор гепарина; • резиновые перчатки; • емкость с дезраствором. Последовательность действий: 1. Успокоить пациента, объяснить ему ход предстоящей манипуляции. 2. Надеть перчатки. 3. Заполнить систему для капельного введения стерильных растворов. 4. Собрать стерильный шприц, набрать в него 5 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания катетера). 5. Попросить пациента повернуть голову в противоположную сторону от подключичного катетера и задержать дыхание. 6. Снять заглушку подключичного катетера. 7. Опустить заглушку во флакон со спиртом. 8. Подсоединить канюлю стерильного шприца к подключичному катетеру, разрешить больному дышать. 9. Проверить нахождение подключичного катетера в вене (потянуть поршень шприца на себя), при появлении крови ввести 2 мл изотонического раствора хлорида натрия. 10. Попросить пациента задержать дыхание. 11. Отсоединить шприц и ввести в павильон подключичного катетера канюлю системы для проведения инфузий. 12. Попросить пациента продолжать дыхание. 13. Отрегулировать помощью зажима Мора скорость вливания раствора. 14. Закрыть зажим Мора на системе, закончив вводить стерильный раствор в подключичный катетер. 15. Попросить пациента повернуть голову в противоположную сторону от подключичного катетера и задержать дыхание. 16. Убрать канюлю системы. 17. Ввести в подключичный катетер 0,2 мл гепарина с 2 мл изотонического раствора хлорида натрия для предупреждения образования тромбов (по окончании вливания – «гепариновый замок»). 18. Закрыть вход в подключичный катетер заглушкой, вытащив ее из флакона со спиртом с помощью пинцета. 19. Попросить пациента продолжать дыхание. 20. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения. 21. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. Примечание: Если пациент находится без сознания, то допускается введение растворов и «гепаринового замка», проколов резиновую пробку инъекционной иглой, предварительно обработав ее 70 % спиртом; это нужно делать осторожно, чтобы не проколоть катетер. Если необходимо снять пробку с катетера у больного, находящегося без сознания (или это происходит случайно), катетер нужно закрыть большим пальцем (на руках медсестры должны быть стерильные перчатки). Все эти мероприятия, включая задержку дыхания, проводятся во избежание воздушной эмболии во время вдоха. Кормление пациента через назогастральный зонд. Показание: искусственное кормление находящихся в бессознательном состоянии пациентов, кормление тяжелых пациентов при нарушении глотания. Оснащение: стерильная стеклянная воронка, стерильные салфетки, зажим, емкости с теплой жидкой и полужидкой пищей и водой, резиновые перчатки, стеклянная воронка или шприц Жане, английская булавка, емкость с дезинфицирующим раствором. Последовательность действий: 1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациент в сознании). 2. Надеть резиновые перчатки. 3. Снять с зонда заглушку или зажим. 4. Надеть на зонд стеклянную воронку или шприц Жане с вытащенным поршнем. 5. Наполнить воронку или шприц Жане пищей. 6. Поднять воронку или шприц Жане вверх для поступления пищи в желудок (в шприц можно вдеть поршень и, надавливая на него, ввести пищу в желудок). 7. Промыть воронку (шприц Жане) и зонд в конце кормления с помощью вливания теплого чая, настоя шиповника, воды и т.д. 8. Снять воронку или шприц Жане. 9. Наложить на конец резиновой трубки стерильную салфетку, а поверх нее - зажим, либо закрыть заглушкой (для этого можно использовать колпачок от иглы для одноразового шприца). 10. Свободный конец зонда можно прикрепить к одежде английской булавкой. 11. Поместить в емкость с дезраствором использо-ванные предметы медицинского назначения. 12. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором. Дефибрилляция (показания, подготовка пациента к процедуре). Кардиоверсия производится врачом с помощью медсестры, в экстренной ситуации - специально обученным персоналом (спасателями). Плановую кардиоверсию выполняют под наркозом, экстренную (по жизненным показаниям у больных, находящихся без сознания) - без наркоза. Показания: фибрилляция желудочков, желудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия. Оснащение: дефибриллятор с электродами, электропроводящая паста или физиологический раствор, марлевые салфетки или губка. Последовательность действий. 1. Больной укладывается на спину. 2. Пластины электродов смазываются электропроводящей пастой (или под них подкладываются марлевые салфетки или губка, необильно смоченные физиологическим раствором). 3. Электроды прикладываются к туловищу больного в следующем порядке: черный (отрицательный) - ниже правой ключицы, красный (положительный) - на передне-боковой поверхности грудной клетки ниже левого соска (в области верхушки сердца) и плотно прижимаются рисунок 32. 4. На дефибрилляторе устанавливается величина разряда - сначала - 200 Дж, затем - 300 Дж, затем - 360 Дж, для детей - 2 Дж/кг (либо от 2 до 4 кВ) и нажимается кнопка «заряд». 5. Дается команда: «Всем отойти!» 6. После загорания индикатора заряда нажимаются кнопки, расположенные на рукоятках электродов. 7. При необходимости дефибрилляцию повторяют с увеличивающейся величиной разряда (см. выше). 8. После окончания процедуры электроды вытираются насухо. У Локтевой в лекциях: 1. Целью правильной дефибрилляции является прохождение тока через миокард. У пострадавших с выраженным оволосением передней грудной стенки ухудшается контакт электродов с кожей. Сила давления на электроды должна составлять для взрослых 8 кг. 2. Для улучшения проходимости тока необходимо нанести на контактную поверхность электродов проводник - специальный гель, воду, физиологический раствор и т.п. 3. Переднезаднее расположение электродов: одна пластина электрода в правой подлопаточной области, другая - спереди над левым предсердием (на уровне III-IV межреберья по срединноключичной линии). 4. После включения устройства (в сеть или если прибор работает от батареи), необходимо включить клавишу «Заряд», дефибриллятор заряжается до уровня 3-5 кВт. 5. Перед включением клавиши «дефибрилляция» необходимо прекратить ИВЛ, массаж сердца, отключить пострадавшего от приборов мониторирования (электрокардиоскопа). Разряд дефибриллятора наносится во время выдоха. 6. Затем нажимается клавиша «Сброс». 7. При нажатии на эту клавишу происходит сброс замыкающего напряжения. После того, как стрелка вольтметра устанавливается на «0», вновь продолжается ИВЛ, непрямой массаж сердца. Дефибрилляция осуществляется прохождением тока (измеряемого в амперах) через сердце. 8. Рекомендуемый уровень энергии для первой дефибрилляции составляет 200 Дж. 9. Для второго удара он должен составлять от 200 до 300 Дж. 10. Если первые две попытки неудачны, немедленно должен быть произведен третий разряд мощностью 360 Дж. Если фибрилляция желудочков прерывается после разряда, но возобновляется, то снова должна быть произведена дефибрилляция на прежнем уровне энергии. Разряд должен быть увеличен только при неудачных попытках дефибрилляции. 11. Если три разряда неудачны, то продолжается непрямой массаж сердца и ИВЛ, вводится адреналин и после этого разряды должны быть повторены. 12. При проведении дефибрилляции пострадавший и реаниматоры не должны касаться металлических предметов. Реаниматор, осуществляющий дефибрилляцию должен быть в резиновых перчатках и во время выполнения разряда не должен касаться пострадавшего. 13. Техника измерения АД. Цель: Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии. Показания: Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечнососудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах, на Головную боль, слабость, головокружение). Противопоказания: Врожденные уродства, парез, перелом руки, на стороне удаленной грудной железы. Оснащение: Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист. Возможные проблемы пациента: Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится и т.д.). Эмоциональные (негативизм ко всему) и др. Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды: 1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки. 3. Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец. 4. Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. 5. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп. 6. Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25-30 мм рт столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии. 7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра. 8. Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков, 9. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов. 10. Запишите данные измерения артериального давления в виде дроби ( в числителе - систолическое давление, а в знаменателе - диастолическое), например, 120\75 мм рт. ст. 11. Помогите пациенту лечь или сесть удобно. 12. Уберите все лишнее. 13. Вымойте руки. 14. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе. Запомните! Артериальное давление нужно измерять 2-3 раза на обеих руках с промежутками в 1-2 минуты за достоверный брать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью. Оценка достигнутых результатов: Артериальное давление измерено, данные занесены в температурный лист. Примечание. В норме у здоровых людей цифры артериального давления зависят от возраста. Показания систолического давления колеблется в норме от 90 мм рт ст. до 149 мм рт ст., диастолическое давление - от 60 мм рт ст. до 90 мм рт ст. Повышение артериального давления называется артериальной гипертензией. Понижение артериального давления называется гипотензией. Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медсестры. Проведение СЛР. Непрямой массаж сердца у взрослых и пожилых Цель: восстановить деятельность сердца, восстановить кровообращение. Показание: клиническая смерть. Обязательное условие: соблюдать последовательность СЛР: восстановить проходимость дыхательных путей, затем непрямой массаж сердца должен сочетаться с ИВЛ, толчок производится во время выдоха пострадавшего. Каждые 2 минуты — контроль пульса на сонной артерии и зрачковой реакции. ЭТАПЫ ПРИМЕЧАНИЯ ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ 1. Вызвать «скорую помощь» с помощью окружающих людей или самостоятельно. 2. Немедленно начать СЛР. 3. Уложить пострадавшего на твердую поверхность. 4. Убедиться, что голова пострадавшего находится на одном уровне с сердцем или ниже него. 5. Расстегнуть стесняющую Промедление уменьшает шансы пострадавшего выжить. Необходимое условие для достижения максимального эффекта при реанимационных мероприятиях. Легкая одежда не мешает правиль- одежду. 6. Встать на колени сбоку от пострадавшего, у грудной клетки. ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ 1. Поместить одну руку проксимальной частью ладони на границе средней и нижней трети грудины, другую - на тыльную ее поверхность. 2. Обеспечить максимальное разгибание в лучезапястных суставах в виде «бабочки». 3. Выпрямить руки в локтевых суставах. 4. Надавить на границе средней и нижней трети грудины так, чтобы смещение грудины вглубь составляло 45 см. 5. Поддерживать постоянный ритм «вверх-вниз» без пауз между компрессиями. 6. Сочетать 30 компрессий в течение 15-20 секунд с двумя вдыханиями в пострадавшего, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-легочную реанимацию. 7. Контролировать эффективность непрямого массажа сердца через 1-2 минуты, определяя пульс на сонной артерии и зрачковую реакцию, до появления пульса и возникновения дыхания либо до появления биологической смерти. -1 балл ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ 1. Поддерживать дыхательные пути пострадавшего открытыми при наличии пульса и самостоятельного дыхания до приезда «скорой помощи». ному расположению рук для НМС, может предупреждать скольжение вспотевших рук спасателя на грудной клетке. Необходимое условие для правильной биомеханики тела спасателя: обеспечивается эффективность СЛР и уменьшается период усталости спасателя. Обеспечивается достаточная площадь для компрессий. Нельзя помещать руки над рукояткою грудины, которая может легко сломаться и быть причиной травмы печени и мягких тканей. Условие, необходимое для достижения максимального эффекта реанимационных мероприятий. Обеспечивается достаточное давление на грудную клетку, для возникновения искусственной систолы. Усиление давления может привести к перелому ребер, грудины. Слабое давление не обеспечит давление крови по кругам кровообращения. Обеспечение оптимального отношения частоты дыхательных движений и частоты сердечных сокращений. При отсутствии пульса зрачки расширены, продолжают СЛР. При наличие пульса зрачки сужаются, появляется дыхание, продолжают ИВЛ. 2. Наблюдать за дыханием и пульсом. Алгоритм проведения непрямого массажа сердца у новорожденного. 1. Сообщить врачу. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность. 2. Под плечи положить валик. 3. Осторожно запрокинуть голову ребенка назад, приподнять подбородок. 4. Освободить верхние дыхательные пути от слизи и инородных тел (отсосать слизь с помощью резинового баллончика). 5. На рот и нос малышу положить салфетку. 6. Сделать вдох и расположить свой рот над носом и ртом ребенка, образовав плотное соединение. 7. Вдохнуть воздух в дыхательные пути малыша в количестве, достаточном для того, чтобы грудная клетка осторожно поднялась. 8. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша. 9.Провести оценку сердечной деятельности (аускультацию сердца). Повторять пункты 6-8 до появления самостоятельного дыхания, или до появления трупных пятен. Техника подкожной инъекции. Цель: Ввести лекарственное вещество подкожно. Показание: По назначению врача. Противопоказание: Индивидуальная непереносимость вводимого лекарственного вещества. Оснащение: 1. Шприц стерильный 1-2 мл. 2. Ампулы с лекарственным веществом. 3. Лоток стерильный. 4. Иглы стерильные для подкожного введения и набора лекарственного вещества. 5. Шарики ватные стерильные. 6. Спирт 70%. 7. Пилочки. 8. Перчатки резиновые. 9. Лоток для сброса. 10. Емкости с дез. растворами. 11. Полотенце. Возможные проблемы пациента: 1. Страх перед инъекцией. 2. Индивидуальная непереносимость вводимого лекарственного вещества. Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды: 1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Сообщите пациенту необходимую информацию о лекарственном препарате. 3. Помогите пациенту занять нужное положение. 4. Обнажите у пациента место инъекции. 5. Вымойте руки, наденьте перчатки, обработайте их шариком со спиртом. 6. Наберите в шприц назначенное лекарственное вещество. 7. Определите место инъекции. 8. Обработайте место инъекции стерильным шариком, смоченным спиртом, площадью 10х10 см в одном направлении. 9. Обработайте место инъекции вторым стерильным шариком ее спиртом площадью 5х5 см в одном направлении. 10. Выпустите воздух из шприца. 11. Возьмите шприц в правую руку, вторым пальцем придерживайте муфту иглы, пятым пальцем поршень, а остальными цилиндр. 12. Возьмите кожу в месте инъекции в складку первым и вторым пальцами левой руки. 13. Введите иглу под кожу в основание кожной складки под углом 30-45 градусов к поверхности кожи срезом вверх на 2/3 длины иглы. 14. Перенесите левую руку на поршень. 15. Оттяните слегка поршень на себя, убедитесь, что игла не попала в сосуд (отсутствие крови в шприце). 16. Введите медленно лекарственное вещество. 17. Прижмите сухим стерильным шариком место инъекции и быстрым движением извлеките иглу. 18. Спросите пациента о самочувствии. 19. Снимите перчатки. 20. Обработайте шприц, иглу, шарики, перчатки в соответствии с требованиями санэпидрежима. 21. Вымойте руки. Оценка достигнутых результатов: Лекарственное вещество введено подкожно. Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры. Примечания. Места для подкожных инъекций: 1. Верхняя наружная поверхность плеча. 2. Верхняя наружная поверхность бедра. 3. Подлопаточная область. 4. Передняя брюшная стенка. Определение глубины коматозного состояния по шкале Глазго. Для упрощения и унифицирования классификации в настоящее время многие пользуются так называемой шкалой Глазго (предложена в г. Глазго, Великобритания). Данная шкала отличается простотой и объективностью, так как нарушение сознания в ней определяется по трем показателям (открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция), а степень нарушения подсчитывается в баллах (таблица). Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Открывание глаз: • спонтанное - 4 балла. • как реакция на голос - 3 балла. • как реакция на боль - 2 балла. • отсутствует - 1 балл. Речевая реакция: • больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов. • больной дезориентирован, спутанная речь - 4 балла. • словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу 3бал • нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла. • отсутствие речи - 1 балл. Двигательная реакция • выполнение движений по команде - 6 баллов. • целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов. • отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4б. • патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение – 3б. • патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение – 2б. • отсутствие движений - 1 балл. Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго: • 15 баллов - сознание ясное. • 13-14 баллов - оглушение. • 9-12 баллов - сопор. • 4-8 баллов - кома. • 3 балла - гибель коры. Определение величины кровопотери по индексу Альговера. Простым методом ориентировочного подсчета кровопотери является вычисление шокового индекса - индекса Альговера (Альговера-Брубера). Данная величина рассчитывается по формуле: ШИ = ЧСС : АД систолическое (мм.рт.ст.), где ШИ - шоковый индекс, ЧСС - частота сердечных сокращений, АД систолическое - систолическое артериальное давление. В норме шоковый индекс равен 0,5. Увеличение его на 0,1 соответствует кровопотере в 200 мл (см. таблицу 4). Техника внутримышечной инъекции. Цель: Ввести лекарственный препарат внутримышечно. Показания: По назначению врача, в соответствии с листом назначений. Противопоказания. Выявляются в процессе обследования: инфаркт, абсцесс, непереносимость лекарственных веществ. Оснащение: • Стерильный лоток. • Лоток для использованных шприцов. • Стерильный шприц со стерильными иглами. • Лекарственное вещество. • Бикс со стерильными ватными шариками в упаковке. • Спирт 70% или другими дезинфицирующими среде вами. • Емкость с дезинфицирующими средствами. Возможные проблемы пациента: • Пациент негативно настроен к вмешательству. • Инфильтрат или другое поражение кожи на месте предстоящей инъекции. Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды: 1. Информируете пациента о вводимом лекарственном препарате; 2. Спросите пациента, не нужно ли его отгородить ширмой (если он в палате не один). 3. Помогите пациенту принять нужное положение. 4. Помогите пациенту освободить от одежды нижний участок тела. 5. Вымойте руки. 6. Наденьте перчатки и обработайте их шариком со спиртом. 7. Определите место инъекции. 8. Обработайте место инъекции площадью 10х10 см шариком со спиртом в одном направлении. 9. Обработайте место инъекции 5х5 см другим шариком ее спиртом в одном направлении. 10. Выпустите воздух из шприца. 11. Возьмите шприц в правую руку, расположите его перпендикулярно к поверхности тела пациента, 2-м пальцем придержите поршень, 5-й расположите на канюле иглы, остальные пальцы на цилиндре. 12. Фиксируйте кожу на месте прокола. 13. Введите иглу в мышцу под углом 90 градусов на 2/3 длины иглы. 14. Оттяните левой рукой поршень на себя, убедитесь в отсутствии крови в шприце (обязательно при введении масляных растворов). 15. Введите лекарственное вещество. 16. Прижмите сухим стерильным шариком место инъекции. 17. Извлеките быстрым движением шприц с иглой. 18. Положите шприц в лоток для использованных инструментов. 19. Помогите пациенту занять удобное для него положение. 20. Обработайте шприц, иглы, шарики, перчатки в соответствии с требованиями санэпидрежима. 21. Вымойте руки. Оценка результатов: Назначенный лекарственный препарат введен в/м. Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры. Примечания: • Внутримышечную инъекцию производят в верхний наружный квадрант ягодицы и среднюю треть наружной поверхности бедра (латеральная широкая мышца бедра). • Зону, пригодную для инъекции, можно установить по костным ориентирам. Для этого мысленно проведите линию от остистого отростка пятого поясничного позвонка к большому вертелу бедренной • • • • кости. Седалищный нерв расположен ниже этой линии, и инъекцию можно делать выше нее. При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу. Масляные растворы перед введением необходимо подогреть на водяной бане до температуры 38° С. Бициллин (антибиотик пролонгированного действия) разводить физиологическим раствором (меньше пенится), вводить сразу же, так как суспензия быстро кристаллизируется. После введения масляных растворов и бициллина к месту инъекции приложить грелку. Техника внутривенного капельного введения жидкости. Цель: введение инфузионных и трансфузионных сред. Показания: определяет врач. Оснащение: смонтированная и заполненная инфузионной средой система на штативе, стерильный лоток, ватные шарики, смоченные антисептиком, жгут, клеенчатая подушка, перчатки, лейкопластырь, пакеты для сбора и емкости для дезинфекции использованного инструментария и перевязочного материала. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре Обеспечение прав пациента 1. Убедиться в наличии информированного согласия на предстоящую процедуру, в случае его отсутствия уточнить дальнейшие действия у врача 2. Предложить пациенту опорожнить Обеспечение комфорта мочевой пузырь непрерывности инфузии длительном выполнении и при 3. Вымыть руки или обработать их Обеспечение антисептиком безопасности инфекционной 4. Заполнить систему и поместить ее Обеспечение на штатив так, как указано проведения выше. Доставить необходимое процедур оснащение в палату, если вливание проводится не в процедурном кабинете технологии 5. Предложить/помочь пациенту Обеспечение возможного комфорта занять удобное положение, пациенту. Профилактика соответствующее его состоянию. осложнений при Подложить ему под локоть клеенчатую подушку внутривенном введении растворов 6. Надеть маску и перчатки Обеспечение инфекционной безопасности. Защита рук сестры от попадания на них лекарственного препарата Выполнение процедуры Обеспечение доступа к венам 1. Наложить жгут в средней трети локтевого плеча (поверх рубашки или сгиба. Снижение болезненности салфетки) так, чтобы его свободные при концы были направлены наложении жгута. Профилактика вверх, а петля вниз (пульс на образования гематом лучевой артерии не изменяется!). Примечание: при применении специальной венозной манжеты защелкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки венозного кровотока 2. Попросить больного несколько Обеспечение наилучшего раз сжать и разжать кулак, а наполнения вен затем зажать его. Пальпировать вену, кровью. Определение наиболее определяя ее ширину, удобной для глубину залегания, направление, пункции вены подвижность, наличие уплотнений стенки 3. Обработать область локтевого Обеспечение инфекционной сгиба ватными шариками, безопасности смоченными спиртом. Движение пациента и персонала шариков осуществлять в одном направлении. Первым шариком обрабатывать площадь локтевого сгиба, вторым — непосредственно место пункции. Поместить использованные шарики в лоток или непромокаемый пакет 4. Снять колпачок с иглы для Обеспечение выполнения техники инъекции и поместить его в двухмоментного пунктирования вены фиксатор. Срез иглы должен «смотреть» на медсестру. Натянуть кожу по ходу выбранной вены большим пальцем левой руки по направлению к периферии и прижать ее. Держа иглу правой рукой срезом вверх под углом до 30°, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене 5. Слегка изменить направление Выполнение иглы и продолжать ее предупреждения осторожное продвижение (по- прокола вены прежнему фиксируя вену левой рукой) до возникновения ощущения «попадания в пустоту». Примечание: можно пользоваться одномоментным способом, одновременно пунктируя кожу и подлежащую вену 6. При появлении крови в системе Обеспечение развязать жгут левой рукой, выполнения потянув за один из свободных процедуры концов. Попросить больного разжать кулак. Примечание: при использовании венозной манжеты нажать левой рукой на клапан замка процедуры и технологии 7. Открыть зажим. Отрегулировать Обеспечение поступления раствора скорость поступления в вену. инфузанта винтовым или другим Обеспечение скорости введения регулятором скорости препарата (согласно назначению врача) 8. Закрепить иглу лейкопластырем Обеспечение лучшей фиксации иглы и прикрыть ее стерильной в вене. салфеткой Предупреждение инфицирования места прокола 9. Снять перчатки. осушить руки Вымыть и Профилактика инфекции внутрибольничной 10. Наблюдать за состоянием и Профилактика осложнений самочувствием пациента на протяжении всей процедуры капельного вливания 11. Надеть перчатки. Перекрыть Профилактика систему, когда в ней останется Обеспечение незначительное количество раствора. эффективного Примечание. При введении процедуры лекарственных растворов из нескольких флаконов необходимо сделать следующее: когда в первом флаконе останется небольшое количество раствора, нужно закрыть винтовой зажим, извлечь из флакона воздуховод и ввести в пробку второго флакона, заранее укрепленного на штативе; затем быстро переставить иглу для присоединения к флакону на короткой части системы и открыть винтовой зажим. Отрегулировать скорость поступления капель осложнений. выполнения 12. Прижать к месту инъекции Профилактика развития гематомы шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу и согнуть руку больного в локтевом суставе. Попросить пациента держать руку согнутой в суставе не менее 5 мин 13. Вставить иглу в фиксатор для Обеспечение колпачка, при его отсутствии безопасности и надеть колпачок на иглу, используя профилактика метод «ковша» медицинской сестры инфекционной травматизма 14. Спросить пациента о Профилактика осложнений. самочувствии. Удостовериться, что Обеспечение он психологической безопасности. чувствует себя нормально Определение реакции пациента на процедуру III. Окончание процедуры Обеспечение 1. Поместить использованную безопасности и систему в непромокаемую предупреждение емкость и транспортировать в медицинского процедурный кабинет, если персонала вливание проводилось в палате. инфекционной травматизма Провести дезинфекцию и утилизацию использованных шариков, салфеток, иглы и инфузионной системы в соответствии с методическими указаниями 2. Провести дезинфекцию и Обеспечение утилизацию перчаток. Вымыть и безопасности осушить руки инфекционной ! Сделать запись в медицинских Обеспечение документах о проведении сестринского процедуры и реакции пациента ухода преемственности Составление набора для профилактики западения языка (в ЛПУ) ЗАПАДЕНИЕ ЯЗЫКА — смещение корня языка к задней стенке глотки, создающее препятствие для поступления воздуха в гортань и трахею, следствием чего может быть асфиксия. Причиной 3. я. могут быть состояния, когда мышцы нижней челюсти и языка расслаблены, что может произойти при наркозе, коме, глубоком шоке, двустороннем переломе нижней челюсти. При 3. я. необходима экстренная помощь с целью восстановления проходимости дыхательных путей. Во время наркоза или в период пробуждения после него экстренную помощь оказывают, запрокидывая голову назад путем максимального разгибания шеи в атлантоокципитальном сочленении и выдвижения нижней челюсти вперед. Если эти мероприятия не дают эффекта, то вводят воздуховод, который устанавливают между корнем языка и задней стенкой глотки. При оказании экстренной помощи на месте происшествия, при коме (см.), глубоком шоке, если отсутствуют воздуховоды и приспособления для интубации трахеи, а выдвижение нижней челюсти вперед и максимальное запрокидывание головы назад не ликвидируют 3. я., язык вытягивают из полости рта, захватывая его конец пальцами с помощью марлевой салфетки или куска любой ткани, языкодержателем, пулевыми щипцами. С целью обеспечения проходимости дыхательных путей язык можно фиксировать в вытянутом положении инструментом, прибинтовыванием к подбородку, прошиванием языка с фиксацией лигатур к подбородку или шее лейкопластырем. При двусторонних переломах нижней челюсти, как правило, происходит 3. я. вследствие смещения переднего костного отломка вниз и кзади. 3. я. в этих случаях ликвидируют вытягиванием его за кончик из полости рта с последующим сопоставлением и закреплением отломков челюсти. Предупреждают 3. я. запрокидыванием головы назад, выдвижением вперед нижней челюсти, введением воздуховода или интубационной трубки, при двустороннем переломе нижней челюсти — вытяжением переднего отломка пальцами или укладыванием пострадавшего на живот, лицом вниз. Введение постоянного катетера женщине. Показания: выведение мочи из мочевого пузыря при невозможности самостоятельного мочеиспускания у тяжелых больных, необходимость подсчета почасового и суточного диуреза. Оснащение: раствор фурацилина 1:5000, стерильный лоток, три пинцета, стерильный мягкий катетер Нелатона или Фоли, стерильные салфетки, стерильное вазелиновое масло, судно, стерильный кувшин для раствора фурацилина или кружка Эсмарха без наконечника на штативе, резиновые перчатки, лейкопластырь, градуированная емкость для сбора мочи, емкость с дезинфицирующим раствором. Последовательность действий: 1. Успокоить пациентку, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациентка в сознании). 2. Надеть резиновые перчатки. 3. Уложить пациентку на спину, ноги согнуть в коленях и развести. 4. Подстелить клеенку под ягодицы пациентки, на клеенку поставить судно. 5. Стать справа от пациентки, в левую руку взять емкость с раствором фурацилина или конец шланга кружки Эсмарха, наполненной фурацилином, в правую - пинцет с салфетками. 6. Подмыть пациентку движениями сверху вниз (от лобка к анальному отверстию). 7. Сменить салфетки. 8. Высушить кожу пациента в той же последовательности (от лобка к анальному отверстию). 9. Сменить пинцет. 10. Раздвинуть левой рукой половые губы, правой рукой взять марлевые салфетки, смоченные раствором фурацилина. 11. Протереть область между малыми половыми губами, движением сверху вниз (от мочеиспускательного канала к промежности). 12. Сменить салфетку. 13. Приложить салфетку, смоченную в растворе фурацилина, к наружному отверстию мочеиспускательного канала на 1 мин. 14. Убрать тампон, сменить пинцет. 15. Взять пинцетом клюв мягкого катетера на расстоянии 4 - 6 см от его конца, как пишущее перо. 16. Обвести наружный конец катетера вокруг кисти поверх пальцев и зажать между IV—V пальцами правой руки. 17. Облить клюв катетера стерильным вазелиновым маслом. 18. Ввести осторожно, без усилий катетер в мочеиспускательный канал на длину 4 - 6 см до появления мочи. 19. Опустить свободный конец катетера в градуированную емкость для сбора мочи. 20. Зафиксировать катетер полосками лейкопластыря, приклееными к коже лобка (если волосы на лобке сбриты) и внутренней поверхности бедра больной. У катетера Фоли раздуть манжетку с помощью шприца и закрыть отверстие воздушного канала заглушкой. 21. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения. 22. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором. Введение постоянного катетера мужчине. Показания: выведение мочи из мочевого пузыря при невозможности самостоятельного мочеиспускания у тяжелых больных, необходимость подсчета почасового и суточного диуреза. Оснащение: раствор фурацилина 1:5000, стерильный лоток, два пинцета, стерильный мягкий катетер Нелатона или Фоли, стерильное вазелиновое масло, градуированная емкость для сбора мочи, перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки), резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором. Последовательность действий: 1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациент в сознании). 2. Надеть резиновые перчатки. 3. Уложить пациента на спину, ноги пациента должны быть согнуты в коленях и разведены, между стопами поставить емкость для сбора мочи. 4. Обернуть стерильной салфеткой половой член ниже головки. 5. Взять его между III и IV пальцем левой руки. 6. Сдавить слегка головку полового члена I и II пальцами левой руки, чтобы раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. 7. Взять пинцетом, зажатым в правой руке, шарик и смочить в растворе фурацилина. 8. Обработать шариком, смоченным в растворе фурацилина, головку полового члена сверху вниз (от мочеиспускательного канала к периферии), двукратно, меняя шарики. 9. Сменить пинцет. 10. Взять стерильным пинцетом (зажатым в правой руке) катетер на расстоянии 5 - 7 см от его клюва (клюв катетера опущен вниз). . 11. Обвести конец катетера над кистью, так, чтобы он не прикасался к ней (дугой над кистью). 12. Зажать конец катетера между IV—V пальцами правой руки. 13. 'Облить отрезок катетера на расстоянии 15-20 см от клюва катетер стерильным вазелиновым маслом. 14. Ввести пинцетом первые 4 - 5 см катетера в мочеиспускательный канал, слегка сжимая при этом головку полового члена пальцами левой руки, чтобы катетер не выскочил обратно. 15. Перехватить пинцетом катетер еще на 3 - 5 см от головки и медленно погружать в мочеиспускательный канал, перехватывая пинцетом катетер, одновременно опуская половой член до горизонтального уровня, что облегчает продвижение катетера, до тех пор, пока из него не начнет вытекать моча. 16. Опустить оставшийся конец катетера в емкость с делениями для сбора мочи. 17. Зафиксировать катетер с помощью полосок лейкопластыря к головке полового члена и к внутренней поверхности бедра больного. У катетера Фоли раздуть манжетку с помощью шприца и закрыть отверстие воздушного канала заглушкой. 18. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения. 19. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором. Контроль водного баланса: определение диуреза (почасового, суточного), учёт введённой и выделенной за сутки жидкости, подсчёт водного балланса. СБОР МОЧИ НА СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА Цель: 1. Собрать мочу, выделенную пациентом за сутки в трехлитровую банку. 2. Вести лист суточного учета диуреза. Показания: Отеки. Противопоказания: Нет. Оснащение: 1. Мерная банка. 2. Емкость для сбора мочи (3-х литровая банка). 3. Направление. 4. Лист суточного диуреза. Возможные проблемы пациента: 1. Дефицит самообслуживания. 2. Негативный настрой к вмешательству и др. Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды: 1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Разбудите пациента утром и предложите ему помочиться в унитаз (эта порция не учитывается). 3. Дайте пациенту 3-х литровую банку. 4. Собирайте последующую мочу в 3-х литровую банку в течение суток с 8 утра до 8 утра следующего утра. 5. Записывайте в лист учета суточного диуреза количество выпитой и выделенной жидкости. 6. Собирайте первую утреннюю порцию мочи следующего дня в этот же сосуд, например с 8 до 8 часов. 7. Подсчитайте по листу суточного диуреза количество выделенной мочи и количество выпитой и введенной жидкости за сутки. 8. Запишите полученные результаты в специальную графу температурного листа. 9. Проведите дезинфекцию мерной банки в соответствии с требованиями санэпидрежима. Оценка достигнутых результатов: 1. Учтены все вводимые и употребляемые жидкости в листе учета суточного диуреза. 2. Собраны все порции выделенной мочи за сутки. Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры. 1. Обучите пациента делать записи в листе суточного диуреза. 2. Объясните пациенту, что при подсчете количества выпитой жидкости учитывается объем в мл: первых блюд - 75% жидкости; вторых блюд 50% жидкости; в стакане - 250 мл, среднее яблоко - 30 мл. средний апельсин - 50 мл и др. Примечание: В норме человек теряет примерно 75-80% от принятой жидкости. Водный баланс считается положительным, когда мочи выделяется больше 75-80%. Водный баланс считается отрицательным когда мочи выделяется меньше 75-80%. Лист суточного диуреза: Дата: Ф.И.О. Количество выпитой и Количество выделенной введенной жидкости мочи Констатация биологической смерти. Признаки биологической смерти: - Отсутствие сознания - Отсутствие сердцебиения (свыше 25 минут при нормальной температуре) - Отсутствие дыхания -Помутнение и высыхание роговицы. Зрачки на свет не реагируют. -Симптом «кошачьего» глаза (при сдавливании глазного яблока с боков пальцами вследствие его размягчения зрачок приобретает вытянутую форму) (появление приблизительно через 25 мин) -Данные ЭКГ – асистолия на протяжении приблизительно 30-40 мин. Достоверные признаки биологической смерти: - На подлежащих участках тела появляются трупные пятна (через 2 ч после наступления клинической смерти). - Трупное окоченение (уплотнение мышечной ткани) определяется через 6 ч после наступления клинической смерти. - Снижение температуры тела (до температуры окружающей среды). Составление набора для оказания помощи при анафилактическом шоке. Показание: оснащение процедурных кабинетов стационаров и поликлиник для экстренной помощи в случае возникновения анафилактического шока на введение лекарственного препарата. Оснащение: 1. Инструменты: роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, желудочный зонд, жгут, аппарат "АМБУ", системы для переливания крови, шприцы 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, иглы в/м, п/к, набор для пункции центральных вен, внутрисердечная игла, скальпель, пинцет, зажим. 2. Перевязочный материал: стерильные салфетки, бинт, вата, тампоны. 3. Препараты: Норадреналин 0,2% -1 мл; Адреналин 0,1% - 1 мл; Эфедрин 5% - 1 мл; Кордиамин –2 мл; Кофеин-бензоат натрия 10% - 1 мл; Строфантин 0,05% - 1 мл (коргликон 0,06% - 1 мл); Преднизолон - 0,03 (дексаметазон - 0,004); Физиологический раствор в ампулах; Эуфиллин 2,4% - 10 мл; Но-шпа 2% – 2 мл; Атропин 0,1% - 1 мл; Папаверин 2% -2 мл; Хлористый кальций (глюконат кальция) 10% -10 мл; Димедрол 1% - 1 мл (тавегил – 2 мл, супрастин –1 мл); Лазикс 1% - 2мл; Нашатырный спирт – 1 мл; Спирт 70% - 50 мл; Коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин и др.) и кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор глюкозы, Рингер-Локка и др.). Примечание. Запас каждого препарата не менее 5-10 ампул, а плазмозаменителя – 2 флакона; аптечка должна быть опечатана.
