краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Лесосибирский медицинский техникум СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ КУРАЦИИ ПАЦИЕНТА Наименование лечебного учреждения__________________________________ Дата и время заболевания «____»______20____г. _____/_____ Место оказания помощи (указать вне медицинской организации)___________ __________________________________________________________________ Ф.И.О. Серова Мария Романовна______________________________________ Возраст__1978 5 сентября 44 года_____________________________________ Постоянное место жительства ул. Горького, 49 _________________________ Место работы, профессия продавец____________________________________ Клинический диагноз ОНМК ВББ_____________________________________ Неотложное состояние отсутствует____________________________________ Приоритетные проблемы пациента: 1. Биологическая: Больная предъявляет жалобы на головную боль, давящего характера преимущественно локализованную в лобной и височных областях, общую слабость, головокружение, рвоту, нистагм 2. Психологическая: беспокойство 3. социальная: дефицит досуга Курировал: студент(ка) 301 группы 2 подгруппы Ф.И.О. Пулатов Вячеслав Эдуардович Методический руководитель: преподаватель ПМ 03 МДК 03.02 Бархатов С.В. Сергейчук Е.Л. Алимов Р.А. Оценка: ___/__________ ___________ Дата: «1» апреля 2024г. Субъективное исследование 1. Дата осмотра: «1» апреля 2024г. Время осмотра: 10:00 // 11:00 Жалобы (на момент осмотра пациента): предъявляет жалобы на головную боль, давящего характера преимущественно локализованную в лобной и височных областях, общую слабость, головокружение, рвоту, нистагм 2. История болезни – Anamnes morbi: Больная В., 44 лет, поступила с жалобами на вращательное головокружение, сопровождающееся тошнотой и многократной рвотой, не приносящей облегчения. Данное состояние развилось остро после сна, когда, встав с постели, не смогла удержать равновесие, упала, развилась рвота. Вызвана скорая медицинская помощь. Зафиксировано артериальное давление (АД) 200/100 мм рт. ст. 4. История жизни – Anamnes vitae (краткое описание, с указанием данных связанных с возникшим состоянием (например, наследственность и наличие вредных привычек при сахарном диабете): Серова Мария Романовна В семье была 3 ребёнком, роды проходили без осложнений, ходить начала в 1 год развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Начало менструации с 12 лет. Закончила 11 классов средней школы. В 1993г. вышла замуж. Имеет 2 детей, мальчики 14 и 6 лет, вторая беременность и роды протекали тяжело было сделано кесарево сечение. Было два аборта 1993г и 2008г. Выкидышей не было. Курит с 22 лет. 5.* Особенности сбора субъективной и объективной информации у детей - смотри приложение №1. I. Объективное обследование Обследование манипуляция №167) пациента по системам (схема обследования, 1. Сознание, уровень по шкале Глазго 15 баллов 2. Состояние при первичном осмотре 3. Положение активное 4. Температура тела 36.6 , сатурация 94% 5. Тип конституции нормостенический 6. Кожные покровы розового цвета, подкожная клетчатка в норме, лимфоузлы не увеличены, щитовидной железа в норме. 7. Опорно-двигательного аппарат в номе 8. Обследование органов дыхания: Грудная клетка без повреждений и деформаций Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон При перкуссии звук ясный легочный Везикулярные шумы при аускультации ЧДД 20 9. Обследование органов кровообращения: Область сердца без деформаций и видимых повреждений При пальпации области сердца верхушечный толчок расположен в 5-ом межреберье на 1-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. первый тон: нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий, расщепленный, раздвоенный; – второй тон: нормальный, акцентуированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный. Пульс 60, ЧСС 120, АД 140/80 10.Обследование органов пищеварения: Зубных протезов нет. слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует. б) осмотр живота, участие в акте дыхания, пальпация края печени Пальпация. Температура одинаковая на поверхностносимметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягкоэластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски 11.Обследование органов мочевыделительной системы: При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.в норме 12.Обследование нервной системы: Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Проявляется общемозговой симптом (головная боль, головокружение). Менингиальные симптомы отсутствуют. Исследование рецепторной сферы: нистагм, усиливается при взоре в другую сторону. II. Нарушенные потребности на момент первичного осмотра 1) быть здоровой 5) работать 2) принимать пищу 6) 3) спать 7) 4) отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх III. Проблемы пациента Настоящие: 1) рвота 5) артериальная гипертензия 2) головная боль 6) дефицит досуга 3) нистагм 7) 4) головокружение Приоритетная: Биологическая: артериальная гипертензия Психологическая: беспокойство Социальная: дефицит досуга Потенциальная нарушение зрения, инфаркт, инсульт IV. Цели Краткосрочная: у пациента не будет осложнений, связанных с артериальной гипертензией Долгосрочная: пациентка отметит улучшение состояния к моменту выписки V. План сестринского вмешательства по оказанию неотложной помощи сестринское вмешательство 1. Специальные мероприятия и неотложная помощь осуществляются в первую очередь в случае необходимости. (смотри манипуляцию по оказанию неотложной помощи мотивация Реализация Для улучшения состояния пациента и купирования неотложного состояния Оцените общее состояние больного: сознание, дыхание, сердцебиение, давление. Определите явные признаки инсульта: односторонний паралич руки и ноги, перекошенное лицо, нарушение речи, отсутствие сознания, судороги. Вызовите скорую помощь Выясните обстоятельства болезни (по возможности, кратко). Окажите реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, сердечный массаж), но только в том случае, если в них есть необходимость (отсутствие дыхания, сердцебиения и широкие зрачки). Правильно уложите больного – на спину или набок либо со слегка приподнятыми головой и туловищем, либо строго горизонтально. 1. Обеспечьте условия для хорошего доступа кислорода к легким и кровообращения во всем организме. 2. Подготовка пациента к медицинской эвакуации (не проводиться, если оказана помощь в отделении) 3. Динамическое наблюдение за пациентом после проведенных мероприятий и в процессе медицинской эвакуации (указать): - измерение t тела; - подсчет ЧДД; - подсчет пульса; - измерение АД; - сатурация. 2. Следите за состоянием больного. 3. Организуйте транспортировку в ближайшую больницу. Какие манипуляции выполнены. Контроль за эффективностью проведенных мероприятий, контроль за развитием осложнений - t тела 36.6; - ЧДД 20; - пульс 120; - АД 140/80; - сатурация 95. Оценка: 1. Субъективная: Пациентка чувствует себя значительно лучше 2. Объективная: Состояние здоровья пациентки улучшается VI. Дневник сестринского наблюдения (динамика эффективности проведенных неотложных мероприятий проводиться после оказания помощи не позднее 2 часов) Дата и время Жалобы пациента Объективные данные Оценка Пульс, ЧСС, Сатурация, АД, ЧДД, температура, кожные покровы, физиологические отправления, состояние повязок и дренажей, описание локального статуса повторно после оказания помощи Состояние пациента. VII. План дальнейших сестринских мероприятий (план мероприятий после стабилизации состояния пациента и после проведенной медицинской эвакуации, в условиях стационара или амбулаторного лечения) ЛЕЧЕНИЕ I)Лечение ГБ, атеросклероза. II) Лечение ишемического инсульта. I. 1)Контроль за массой тела. 2) Диета № 10а. 3)Снижение уровня психосоциального стресса. II. 1. средства улутчающие мозговое кровообращение. 2. миотропные спазмолитические средства. 3. ноотропные препараты. 4. антикоагулянты. 5. антиагреганты. 6. диуретические средства. 7. группа никотиновой кислоты. II. Нелекарственные методы 1)Аутотренинг с мышечной релаксацией 2)Акупунктура, электросон, биоакустические воздействия (музыка), сауна, туризм, гирудотерапия. III. Лекарственные препараты Первого ряда - при длительном приеме должны отвечать требованиям: 1. Не задерживать жидкость в организме 2.Не нарушать углеводный, липидный, пуриновый обмен 3.Не угнетать ЦНС 4.Не провоцировать рикошетную гипертонию. РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Соблюдение режима сна, физической нагрузки. 2. уменьшение эмоциональной нагрузки. 3. наблюдение невропатолога по месту жительства. 4. контроль давления. 5. регулярное курсовое лечение.
