Формы и методы диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом к.м.н. Дудинская Е.Н. ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России Москва, 2013 г. Pаспространенность СД в мире – 2011 г. 552 366 + 40 млн. за 10 лет 20% 14 – 20% 10 – 14% 8 - 10% 6 – 8% 4 - 6% < 4% 285 170 130 1990 г. 2000 г. 2009 г. 2011 г. 2030 г. (прогноз) From “Diabetes Atlas”, 4th ed., IDF, 2009 From “Diabetes Atlas”, 5th ed., IDF, 2011 По данным Госрегистра больных СД на 01.01.2013 г. в России зарегистрировано: СД 1 типа: Дети СД 2 типа: 16 828 Подростки Взрослые 9 158 268 989 Дети 216 Подростки 248 Взрослые Всего: 294 975 2 973 432 Всего: 2 973 896 И Т О Г О: 3,7 млн Данные контрольно-эпидемиологических исследований ФГУ ЭНЦ и диспансеризация населения в рамках нац. проекта «Здоровье» показали в 3 – 4 раза более высокую распространенность СД Предполагаемая распространенность СД в России – 6 - 7% численность больных ~ 9-10 млн. Статистика смертности и осложнений при СД в мире Каждые 5 сек - 1 человек заболевает СД Каждые 7 сек - 1 человек умирает от СД Ежегодно - Умирает около 4.6 млн. больных СД - Производят более 1 млн. ампутаций - Около 500 тыс. новых пациентов СД нуждаются в гемодиализе - Теряют зрение 700 тыс. больных From “Diabetes Atlas”, 5th ed., IDF, 2011 В следующие 24 часа у 17,280 человек разовьется СД Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушений секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при диабете сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. ВОЗ 1999 Диабетические микро- и макроангиопатии 1. Диабетические микроангиопатии: Диабетическая ретинопатия Диабетическая нефропатия 2. Диабетические макроангиопатии: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий UKPDS (1998) Основные выводы Развитие хронических осложнений сахарного диабета можно предупредить интенсивным контролем за уровнем гликемии и АД Интенсивный контроль за уровнем гликемии позволяет снизить – Диабетические микроангиопатии на 25% – Риск инфаркта миокарда на 16% – Смертность, связанную с диабетом на 32% – Диабетическую ретинопатию (через 12 лет) на 21% – Альбуминурию (через 12 лет) на 33% Уроки UKPDS: лучший контроль приводит к меньшим осложнениям Снижение на 1% HbA1c Снижение риска* Смерти от диабета ОИМ Микрососудистые осложнения 1% -21% -14% -37% Заболевания периферических сосудов -43% * p<0,0001 UKPDS, BMJ 2000. ADVANCE – двухфакторное, рандомизированное, контролируемое исследование 11 140 пациентов с СД 2 типа 215 клиничеcких центров в 20 странах The ADVANCE collaborative group. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572 Годовые уровни развития микро-, макрососудистых событий в зависимости от средней концентрации HbA1c в ADVANCE На каждый 1% снижения HbA1c: снижение частоты микрососудистых осложнений на 26% снижение частоты макрососудистых осложнений на 22% Результаты ADVANCE (сахароснижающая ветвь) Смерть от ССЗ Нефропатия Снижение риска нефропатии на 21% (p=0,006) Снижение риска микроальбуминурии на 9% (p=0,018) Снижение риска макроальбуминурии на 30% (p<0,001) ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560-72 EASD 2010 Интенсивный контроль гликемии при СД 2 типа обеспечивает ренопротективный эффект: Новый анализ результатов исследования ADVANCE – “В группе интенсивного контроля гликемии регрессия нефропатии отмечалась у 62% пациентов, и у большинства из них, примерно 57% пациентов, уровень альбуминурии вернулся к норме” – “Ренопротекция доказана только для пациентов с уровнем HbA1c<7%, при более высоком уровне гликемии благоприятные почечные эффекты теряются” ADVANCE Collaborative Group. EASD Congress 2010. Stockholm, Sweden. Abstract Наблюдение за пациентом с СД Обучение и самоконтроль Диетотерапия Физическая активность Сахароснижающие препараты или инсулинотерапия Диспансерное наблюдение Задачи диспансеризации больных СД Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующие привычному укладу жизни семьи Систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров Своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов, по показаниям – проведение трудовой экспертизы Предупреждение острых неотложных состояний Предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 30.05.1986 N 770 О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВСЕОБЩЕЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ Право СССР Текст документа с изменениями и дополнениями на 12 октября 2006 года ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЛИЦАМИ, ПОДЛЕЖАЩИМИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ У ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА СД 1 типа Лабильное течение 1 раз в Офтальмолог, 3 невролог 1-2 недели раза в год ОАК, анализ крови и мочи на сахар, ацетон – 1 раз в месяц Соблюдение Улучшение диеты и показателе лечение й инсулином ХС, билирубин, кетоновые тела, ТГ, креатинин, мочевина, ЭКГ – по показаниям Стабильное течение 1 раз в месяц Офтальмолог, невролог 2 раза в год ОАК, анализ крови и мочи на сахар, ацетон – 1 раз в месяц ХС, билирубин, кетоновые тела, ТГ, креатинин, мочевина, ЭКГ – по показаниям Соблюдение Улучшение диеты и показателе лечение й инсулином СД 2 типа Лечение диетой 1 раз в Офтальмолог, ОАК, анализ 3 невролог 1 раз в крови и мочи на месяца год сахар, ацетон – 1 раз в месяц ---- Нормальна я сахарная кривая Диета, занятия физкультуро й Нормальна я сахарная кривая ХС, билирубин, кетоновые тела, ТГ, креатинин, мочевина, ЭКГ – по показаниям Лечение ПССП 1 раз в Офтальмолог, 2 невролог 1-2 месяца раза в год ОАК, анализ крови и мочи на сахар, ацетон – 1 раз в месяц ХС, билирубин, кетоновые тела, ТГ, креатинин, мочевина, ЭКГ – по показаниям Анализ крови на сахар – 2 раза в год Диагностика СД Время определен Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная капиллярная кровь Венозная плазма Натощак <5,6 <6,1 2 часа ОГТТ <7,8 Натощак ≥6,1 2 часа ОГТТ ≥11,1 ≥11,1 Случайно ≥11,1 ≥11,1 Натощак <6,1 2 часа ОГТТ 7,8-11,1 7,8-11,1 Натощак ≥5,6-6,1 ≥6,1-7,0 2 часа ОГТТ <7,8 НОРМА <7,8 СД НТГ НГН ≥7,0 <7,0 <7,8 Методика проведения ОГТТ ОГТТ следует проводить после 8-14ч. ночного голодания До проведения теста (как минимум в течение 3-х дней) питание и физическая активность должны быть обычными, т.е. нельзя специально ограничивать углеводы Немедленно после забора крови в пробирки с фторидом натрия определить уровень глюкозы плазмы венозной крови Если уровень глюкозы меньше 7,0 ммоль/л, пациенту дают выпить 75г сухой безводной глюкозы, растворенной в 200-300 мл воды в течение 5 минут Во время проведения теста исключается прием пищи и физическая нагрузка Начало приема раствора глюкозы считается началом теста Через 2 часа проводится повторный забор крови HBA1c как диагностический критерий СД • HBA1c ≥6,5% • Норма – до 5,7% • 5,7-6,4% - группа риска развития СД • Необходима сертификация метода в соответствии с National Glycochemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) Диагноз СД Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений После формулировки диагноза указать целевой уровень HBA1c необходимо В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых нецелесообразны Требования к формулировке диагноза при СД • Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или СД вследствие …. • Диабетические микроангиопатии: Ретинопатия Нефропатия • Диабетическая нейропатия • Синдром диабетической стопы • Диабетическая нейроостеоартропатия • Диабетические макроангиопатии ИБС СН Цереброваскулярные заболевания ХОЗАНК • АГ • Дислипидемия • Сопутствующие заболевания Терапевтические цели (индивидуальные цели лечения) Возраст HbA1c Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ <5 лет Нет тяжелых осложнений/или риска тяжелых гипо Есть тяжелые осложнений и/или риск гипо <6,5% <7,0% <7,5% <7,0% <7,5% <8,0% Критерии успешности лечения СД Степень снижения HbA1c не менее 0,9% Длительность поддержания эффекта снижения HbA1c Контроль вариабельности гликемии (минимизация постпрандиальных колебаний и суточных пиков) Низкий риск гипогликемии Контроль веса Нейтральность в отношении СС рисков Обучение пациента Ознакомление с сутью заболевания, механизмами его развития, прогнозом, принципами лечения Соблюдение правильного режима труда и отдыха занятия физкультурой Организацию правильного лечебного питания Самоконтроль за показателями в крови и моче (с помощью индикаторных полосок, глюкометров) Постоянный контроль массы своего тела Изучение клиники коматозных состояний и мер по их предупреждению, а также оказание неотложной помощи Изучение методики инъекций инсулина Больные обучаются в поликлиниках, стационарах, “школах для больных диабетом”. Обучение проводят опытные врачиэндокринологи в виде индивидуальных бесед или групповых занятий. Больным рекомендуется также читать популярные издания, посвященные проблемам сахарного диабета. К занятиям следует привлекать ближайших родственников больных сахарным диабетом ПРИКАЗ от 21 декабря 2012 г. № 1344н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СОСТОЯНИЙ), ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ N Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение Периодичность осмотров Длительность диспансерного наблюдения Примечания 32. Инсулиннезависимый сахарный диабет (2 тип) 1 раз в 3 месяца Пожизненно Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога или врача-диабетолога по медицинским показаниям 33. Инсулинзависимый сахарный диабет (2 тип) с подобранной дозой инсулина и стабильным течением 1 раз в 3 месяца Пожизненно Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога или врачадиабетолога 1 раз в 12 месяцев Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6-й выпуск, 2013 г Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений Диабетическая ретинопатия Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6-й выпуск, 2013 г Диабетическая нефропатия мониторинг в зависимости от стадии Диспансеризация СД Диспансеризацией занимаются врачи-эндокринологи и участковые терапевты Совместно с ними работают другие специалисты: Гинекологи, окулисты, невропатологи, стоматологи, хирурги, нефрологи Работа этих врачей направлена на выявление и лечение осложнений СД и возможных сопутствующих заболеваний. Показания к госпитализации Прекоматозное состояние, диабетическая кома Тяжелая декомпенсация сахарного диабета Необходимость назначения (при впервые выявленном сахарном диабете) или коррекции инсулинотерапии (при декомпенсации заболевания) Сахарный диабет на любой стадии заболевания при появлении признаков аллергии к сахароснижающим лекарственным средствам Сочетание декомпенсации сахарного диабета с другими заболеваниями (воспалением легких, обострением хронического пиелонефрита, холецистита, панкреатита) Выраженные проявления диабетических поражений сосудов: кровоизлияния в сетчатку глаза, в мозг, трофические язвы, гангрена стоп Необходимость хирургических вмешательств любого объема в сочетании с сахарным диабетом Сочетание сахарного диабета и беременности Международные документы по вопросам сахарного диабета 10-12 октября 1989г. под эгидой ВОЗ и МДФ в СентВинсенте (Италия) приняты рекомендации по оказанию помощи больным СД Сент-Винсентская декларация 1995г. (Акропольское воззвание) Модельный закон об основах медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом (принят на двадцать 24 пленарном заседании Межпарламентской Ассамблеи государств-участников СНГ (Постановление N 24-7 от 4 декабря 2004 года) Права больного диабетом Команда по оказанию медицинской помощи должна обеспечить больному: План лечения и цели для самолечения Регулярный контроль уровня глюкозы крови и физического состояния пациента Лечение при особых и неотложных состояниях Постоянное обучение пациента и его семьи Предоставление информации по имеющейся социальной и экономической поддержке Сент-Винсентская декларация 1995г.(Акропольское воззвание) ВОЗ 1989 г. Пациент имеет право на o получение индивидуальных рекомендаций по диете - виды продуктов, количество и время приёма пищи o получение рекомендаций по физической активности o определение дозы таблеток или инсулина, рекомендаций по их приёму o получение рекомендаций по изменению дозировок в зависимости от результатов самоконтроля o определение показателей глюкозы крови, липидов крови, артериального давления и веса, которых ему следует придерживаться Каждый человек с СД должен иметь свободный доступ к той системе медицинской помощи, которая в большей степени соответствует его состоянию В настоящее время не существует никаких оправданий недостатку или нерегулярному обеспечению больных диабетом инсулином, шприцами и оборудованием для мониторинга уровня гликемии Каждый больной СД должен иметь свободный доступ к системе непрерывного обучения, наиболее подходящего его состоянию Руководство здравоохранением должно гарантировать доступность основных лекарственных средств, оборудования и обучения всем пациентам Обязанности больного диабетом Взять течение своего заболевания под ежедневный контроль Изучить и осуществлять самоконтроль. Это включает в себя контроль за уровнем глюкозы крови и изменение лечения в зависимости от результатов Регулярно осматривать свои стопы Вести здоровый образ жизни. Это подразумевает правильное питание, контроль веса, регулярные физические нагрузки и прекращение курения Знать, когда необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью Задавать вопросы и повторять их, если что-то непонятно Обсуждать с членами команды все вопросы и проблемы Заранее готовить вопросы Общаться с медицинскими работниками, которые оказывают помощь, другими больными диабетом, с членами местной и национальной ассоциации диабета; читать памятки и книги, посвященные диабету Убедиться в том, что семья и друзья знают о том, что требует наличие у него диабета Если больной считает, что ему не оказывается адекватная помощь или отсутствует необходимое оборудование, он обязан обратиться в местную или национальную ассоциацию по диабету Факторы риска развития СД 2 типа • • • • • • • • • • Возраст ≥ 45 лет Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ≥25 кг/м2) Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа) Привычно низкая физическая активность Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе Артериальная гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия) Холестерин ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л Синдром поликистозных яичников Наличие сердечно-сосудистых заболеваний Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6-й выпуск, 2013 г Предиабет Нарушенная гликемия натощак (НГН) Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) Сочетание НГН и НТГ Скрининг Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6-й выпуск, 2013 г Выявление групп риска Обязательно должны учитываться следующие факторы: абдоминальное ожирение (окружность талии>94см у мужчин и >80 см у женщин), семейный анамнез СД, возраст >45 лет, артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания, гестационный СД, использование препаратов, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела. • Возможно применение простых опросников Оценка степени риска • Измерение уровня глюкозы: – определение гликемии натощак – ПГТТ с 75г глюкозы при необходимости (особенно при глюкозе плазмы натощак 6,1–6,9 ммоль/л) • Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом Уменьшение степени риска Активное изменение образа жизни: • Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной • Регулярная физическая активность умеренной интенсивности • Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена одним изменением образа жизни • При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском может быть рассмотрено применение метформина– особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м2 и глюкозой плазмы натощак ≥ 6,1 ммоль/л • В случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение акарбозы Диспансерное наблюдение женщин, перенесших ГСД Женщины, перенесшие гестационный сахарный диабет во время беременности, нуждаются в последующем диспансерном наблюдении, поскольку у них риск последующего развития явного СД в 3-6 раз превышает общепопуляционный, и составляет от 25 до 45% Через 6 недель после родов реклассификация состояния углеводного обмена матери При нормальных цифрах гликемии повторное обследование 1 раз в три года, а при выявлении нарушенной толерантности к углеводам 1 раз в год Планирование последующей беременности, контрацепция 1-1,5 года Профилактика осложнений СД это НЕ УТОПИЯ, а достижимая РЕАЛЬНОСТЬ при соблюдении нескольких условий: Настойчивости врача Мотивированности пациента Планомерной политики государства, направленной на оздоровление образа жизни Осуществлении диспансерного наблюдения
