Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом к.м.н. Дудинская Е.Н. ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России Москва, 2014 г. Распространенность СД и НТГ в мире – 2013 г. 592 382 НТГ 366 + 40 млн. за 10 лет 471 285 170 316 130 1990 г. 2000 2009 г. г. 2011 г. 2013 г. 2035 г. (прогноз) Diabetes Atlas, IDF, 2013 2013 г. 2035 г. (прогноз) Топ-10 стран по распространенности СД (20-79 лет) Diabetes Atlas, IDF, 2013 По данным Госрегистра больных СД на 01.01.2014 г. в России зарегистрировано: СД 1 типа: СД 2 типа: 339 360 3 625 523 И Т О Г О: 3,96 млн Данные контрольно-эпидемиологических исследований ФГУ ЭНЦ и диспансеризация населения в рамках нац. проекта «Здоровье» показали в 3 – 4 раза более высокую распространенность СД Предполагаемая распространенность СД в России – 6 - 7% Численность больных ~ 9-10 млн. В группе риска – 25,3% Статистика смертности и осложнений при СД в мире Каждые 5 сек - 1 человек заболевает СД Каждые 7 сек - 1 человек умирает от СД Ежегодно - Умирает около 4.6 млн. больных СД - Производят более 1 млн. ампутаций - Около 500 тыс. новых пациентов СД нуждаются в гемодиализе - Теряют зрение 700 тыс. больных Diabetes Atlas, IDF, 2013 Смерть от СД в возрасте 20-79 лет Diabetes Atlas, IDF, 2013 Уроки UKPDS: лучший контроль приводит к меньшим осложнениям Снижение на 1% HbA1c 1% Снижение риска* МАУ -33% Смерти от диабета -21% ОИМ -16% Микрососудистые осложнения -37% Заболевания периферических сосудов -43% * p<0,0001 UKPDS, BMJ 2000. Годовые уровни развития микро-, макрососудистых событий в зависимости от средней концентрации HbA1c в ADVANCE На каждый 1% снижения HbA1c: снижение частоты микрососудистых осложнений на 26% снижение частоты макрососудистых осложнений на 22% Показатель HbA1c (%) Менее 7% 36% 25% 7-8% Более 8% База: 8043 пациента Российская программа «Диа-контроль», 2011 г 39% Изменение терапии в зависимости от уровня HbA1c Российская программа «Диа-контроль», 2011 г Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 6-й выпуск. М., Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ Эндокринологический научный центр, 2013; 120 с. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология», утвержденный Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 899н Стандарт первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.01.2013 г Порядок проведения диспансерного наблюдения, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1344н Диагностические критерии СД (ВОЗ, 1999–2006) Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная капиллярная Венозная плазма кровь Норма Натощак и Через 2 часа после ПГТТ < 5,6 < 6,1 < 7,8 < 7,8 Сахарный диабет Натощак или Через 2 часа после ПГТТ или Случайное определение >6,1 >7,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1 ≥ 11,1 ≥ 11,1 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6-й выпуск, 2013 г HBA1c как диагностический критерий СД HBA1c ≥6,5% Норма – до 5,7% 5,7-6,4% - группа риска развития СД Необходима сертификация метода в соответствии с National Glycochemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) Диагноз СД Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений После формулировки диагноза необходимо указать целевой уровень HBA1c В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых нецелесообразны Наблюдение за пациентом с СД Обучение и самоконтроль Диетотерапия Физическая активность Сахароснижающие препараты или инсулинотерапия Диспансерное наблюдение Диспансеризация СД Диспансеризацией занимаются врачи-эндокринологи и участковые терапевты Совместно с ними работают другие специалисты: Гинекологи, окулисты, невропатологи, стоматологи, хирурги, нефрологи Работа этих врачей направлена на выявление и лечение осложнений СД и возможных сопутствующих заболеваний Задачи диспансеризации больных СД Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующие привычному укладу жизни семьи Систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров Своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов, по показаниям – проведение трудовой экспертизы Предупреждение острых неотложных состояний Предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение При каждом посещении врача Измерение роста и массы тела с расчетом ИМТ для коррекции диетотерапии и сахароснижающей терапии Исследование уровня глюкозы крови Измерение окружности талии – 1 раз в триместр Уровень АД, частоту и регулярность сердечного ритма Медицинские мероприятия для диагностики СД Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления врача-акушера-гинеколога 0,05 Прием (осмотр, консультация) первичный Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 0,05 первичный Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный 0,5 Усредненный показатель кратности применения 1 1 1 Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре 0,05 1 Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный 0,2 1 Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный 0,05 1 Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный 1 1 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового 0,1 первичный Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный 0,05 1 Прием (осмотр, первичный 1 консультация) врача-эндокринолога 1 1 Лабораторные методы исследования Наименование медицинской услуги Усредненны й показатель кратности применения Исследование уровня мочевой кислоты в крови Исследование уровня глюкозы в крови Исследование уровня общего кальция в крови Исследование уровня неорганического фосфора в крови Усредненный показатель частоты предоставлен ия 0,5 0,5 0,5 0,25 Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови 1 1 Исследование уровня С-пептида в крови Исследование уровня ионизированного кальция в крови 0,05 0,25 1 1 Микроскопическое исследование осадка мочи Исследование на микроальбуминурию Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски 1 1 0,1 1 1 2 Исследование антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в 0,02 крови Проведение глюкозотолерантного теста 0,1 Исследование функции нефронов (клиренс) 1 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) 0,5 1 Общий (клинический) анализ крови развернутый Анализ крови биохимический общетерапевтический Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический Анализ мочи общий 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 Инструментальные методы исследования Наименование медицинской услуги Измерение массы тела Измерение роста Регистрация электрокардиограммы Рентгенография легких Усредненный показатель частоты предоставления 1 1 1 1 Усредненный показатель кратности применения 1 1 1 1 Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный 0,2 Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре 0,05 повторный Прием (осмотр, консультация) врача- невролога повторный 0,1 Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный 0,3 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового 0,1 повторный Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога 0,99 повторный Усредненный показатель кратности применения 1 1 1 1 1 11 Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием Наименование медицинской услуги Усредненный Усредненный показатель показатель частоты кратности предоставления применения Измерение массы тела 1 11 Определение окружности талии 1 4 Взятие крови из пальца 1 14 Взятие крови из периферической вены 1 2 Лабораторные методы исследования Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения Исследование уровня мочевой кислоты в крови 0,5 Исследование уровня глюкозы в крови с помощью 1 анализатора Исследование тиреотропина сыворотки крови 0,3 Исследование уровня гликированного гемоглобина в 1 крови Микроскопическое исследование осадка мочи 0,25 Исследование на микроальбуминурию 1 Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест- 0,05 полоски Исследование функции нефронов (клиренс) 1 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы 0,25 гемостаза) Общий (клинический) анализ крови развернутый 0,25 Анализ крови биохимический общетерапевтический 0,25 1 730 Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена 0,25 биохимический Анализ мочи общий 0,25 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 Инструментальные методы исследования Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Эзофагогастродуоденоскопия 0,02 Эхокардиография 0,2 Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних 0,2 конечностей Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 0,2 (комплексное) Ультразвуковое исследование щитовидной железы и 0,2 паращитовидных желез Ультразвуковое исследование почек и надпочечников 0,2 Регистрация электрокардиограммы 0,5 Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ) 0,02 Магнитно-резонансная томография головного мозга 0,01 Рентгенография стопы 0,1 Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника 0,05 Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной 0,05 кости Рентгеноденситометрия лучевой кости 0,05 Рентгенография легких 0,1 Исследование уровня глюкозы в крови методом 0,02 непрерывного мониторирования Суточное мониторирование артериального давления 0,05 Усредненный показатель кратности применения 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Немедикаментозные методы профилактики, лечения и реабилитации Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Психологическая адаптация 0,1 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой 0,1 при заболеваниях желез внутренней секреции Школа для пациентов с сахарным диабетом 0,5 медицинской Усредненный показатель кратности применения 1 10 1 Лечение больных с СД 2 типа в рамках диспансерного наблюдения Диетотерапия - универсальная рекомендация независимо от варианта медикаментозной сахароснижающей терапии, является необходимой составной частью лечения СД 2 типа Физическая активность Обучение Самоконтроль Чрезвычайно важным является разъяснение пациенту с СД, а также лицам, совместно с ним проживающим, необходимости изменения образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, ограничение легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, расширение физической активности), так как это является основой терапии СД 2 при любом исходном уровне метаболического контроля. Обучение и мотивация больного должны начинаться незамедлительно Уровень гликированного гемоглобина является основным ориентиром в выборе стратегии лечения пациентов с СД Терапевтические цели (индивидуальные цели лечения) Возраст HbA1c Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ <5 лет Нет тяжелых осложнений/или риска тяжелых гипо Есть тяжелые осложнений и/или риск гипо <6,5% <7,0% <7,5% <7,0% <7,5% <8,0% Критерии успешности лечения СД Степень снижения HbA1c не менее 0,9% Длительность поддержания эффекта снижения HbA1c Контроль вариабельности гликемии (минимизация постпрандиальных колебаний и суточных пиков) Низкий риск гипогликемии Контроль веса Нейтральность в отношении СС рисков Метформин • Относится к группе бигуанидов и способствует снижению продукции глюкозы печенью и инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани • Препарат не вызывает гипогликемии и прибавки массы тела • Обладает рядом дополнительных положительных эффектов кардиопротективным, гиполипидемическим действием • Противопоказан при нарушении функции почек (снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин), при состояниях тяжелой гипоксии (сердечной недостаточности III-IV функционального класса в соответствии с классификацией NYHA, дыхательной недостаточностью) • При проведении рентгеноконтрастных исследований требуется временная отмена метформина c учетом риска развития контрастиндуцированной нефропатии Ингибиторы ДДП-4 • (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин) - группа препаратов из класса инкретинов • Механизм их действия основывается на глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина, глюкозозависимом подавлении секреции глюкагона, снижении продукции глюкозы печенью и умеренном замедление опорожнения желудка • Не вызывают гипогликемии и прибавки массы тела • Предпочтительно назначение больным с избытком массы тела или ожирением, лицам пожилого возраста с высоким риском гипогликемий • Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующей редукцией дозы (линаглиптин без редукции дозы) • Противопоказаны при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина); кетоацидозе; беременности и лактации Агонисты рецепторов ГПП-1 • (эксенатид, лираглутид) –препараты из класса инкретинов для подкожного введения • Механизм их действия также основывается на глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина, глюкозозависимом подавлении секреции глюкагона, снижении продукции глюкозы печенью и умеренном замедление опорожнения желудка • Препараты не вызывают гипогликемии, снижают массу тела и артериальное давление • У больных с ожирением оказывают дополнительный эффект в виде снижения массы тела • Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации Альтернативные препараты для старта терапии • Препараты сульфонилмочевины, глиниды, тиазолидиндионы (глитазоны), ингибиторы альфа-глюкозидаз • Из препаратов сульфонилмочевины предпочтительно назначение гликлазида МВ или глимепирида. Препарат глибенкламид не рекомендуется в качестве стартового сахароснижающего средства, поскольку его применение ассоциировано с наиболее высоким риском гипогликемий • Глиниды (репаглинид, натеглинид), как и препараты сульфонилмочевины, ассоциируются с риском гипогликемий и увеличением массы тела. Показаны для лиц с отсутствием избыточной массы тела или ожирения, т.е. с признаками недостаточной секреции инсулина Показания к инсулинотерапии • Уровень HbA1c > 9 % и наличие выраженной клинической симптоматики декомпенсации • Отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов • Наличие противопоказаний к назначению или непереносимости других ССП • Кетоацидоз • Необходимость оперативного вмешательства, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию) Показатели контроля артериального давления Показатель Целевые значения, мм рт. ст Систолическое АД ≤ 130 Диастолическое АД > 70 и ≤ 80 •У пожилых больных целевое САД у больных пожилого возраста составляет тоже <130 мм рт. ст., однако не рекомендуется резко снижать АД, целесообразно использовать схему этапного (ступенчатого) снижения •Препаратами выбора при монотерапии артериальной гипертензии являются блокаторы РААС (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину) •При отсутствии достижения целей АД к терапии добавляются тиазидные диуретики либо блокаторы кальциевых каналов, и только потом могут назначаться бета-адреноблокаторы вследствие их негативного метаболического действия на углеводный обмен Показатели контроля липидного обмена Показатели Целевые значения, ммоль/л Мужчины Женщины Общий холестерин < 4,5 Холестерин ЛНП < 2,6** (< 1,7 у лиц с ИБС и/или ХБП 3а и более) Холестерин ЛВП Триглицериды > 1,0 > 1,2 < 1,7 •Коррекцию дислипидемии при СД 2 типа следует начинать вне зависимости от достижения компенсации углеводного обмена и статины являются препаратами первой линии •Их необходимо назначить при уровне ХЛНП, превышающем целевые значения и независимо от исходного уровня ХЛНП у больных СД с диагностированной ИБС Показания к госпитализации Прекоматозное состояние, диабетическая кома Тяжелая декомпенсация сахарного диабета Необходимость назначения (при впервые выявленном сахарном диабете) или коррекции инсулинотерапии (при декомпенсации заболевания) Сахарный диабет на любой стадии заболевания при появлении признаков аллергии к сахароснижающим лекарственным средствам Сочетание декомпенсации сахарного диабета с другими заболеваниями (воспалением легких, обострением хронического пиелонефрита, холецистита, панкреатита) Выраженные проявления диабетических поражений сосудов: кровоизлияния в сетчатку глаза, в мозг, трофические язвы, гангрена стоп Необходимость хирургических вмешательств любого объема в сочетании с сахарным диабетом Сочетание сахарного диабета и беременности Обучение пациента Ознакомление с сутью заболевания, механизмами его развития, прогнозом, принципами лечения Соблюдение правильного режима труда и отдыха занятия физкультурой Организацию правильного лечебного питания Самоконтроль за показателями в крови и моче (с помощью индикаторных полосок, глюкометров) Постоянный контроль массы своего тела Изучение клиники коматозных состояний и мер по их предупреждению, а также оказание неотложной помощи Изучение методики инъекций инсулина Больные обучаются в поликлиниках, стационарах, “школах для больных диабетом”. Обучение проводят опытные врачиэндокринологи в виде индивидуальных бесед или групповых занятий. Больным рекомендуется также читать популярные издания, посвященные проблемам сахарного диабета. К занятиям следует привлекать ближайших родственников больных сахарным диабетом Факторы риска развития СД 2 типа Возраст ≥ 45 лет Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ≥25 кг/м2) Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа) Привычно низкая физическая активность Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе Артериальная гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия) Холестерин ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л Синдром поликистозных яичников Наличие сердечно-сосудистых заболеваний Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6-й выпуск, 2013 г Оценка и уменьшение степени риска Измерение уровня глюкозы: определение гликемии натощак или ПГТТ с 75г глюкозы при необходимости (особенно при глюкозе плазмы натощак 6,1-6,9 ммоль/л) Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом Активное изменение образа жизни: Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной Регулярная физическая активность умеренной интенсивности Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена одним изменением образа жизни При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском может быть рассмотрено применение метформина– особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м2 и глюкозой плазмы натощак ≥ 6,1 ммоль/л В случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение акарбозы Диспансерное наблюдение женщин, перенесших ГСД Женщины, перенесшие гестационный сахарный диабет во время беременности, нуждаются в последующем диспансерном наблюдении, поскольку у них риск последующего развития явного СД в 3-6 раз превышает общепопуляционный, и составляет от 25 до 45% Через 6 недель после родов реклассификация состояния углеводного обмена матери При нормальных цифрах гликемии повторное обследование 1 раз в три года, а при выявлении нарушенной толерантности к углеводам 1 раз в год Планирование последующей беременности, контрацепция 1-1,5 года Профилактика осложнений СД это НЕ УТОПИЯ, а достижимая РЕАЛЬНОСТЬ при соблюдении нескольких условий: Настойчивости врача Мотивированности пациента Планомерной политики государства, направленной на оздоровление образа жизни Осуществлении диспансерного наблюдения Спасибо за внимание!
