Лекция 1 Общие особенности развития и течения ожоговой болезни у детей. Стадии ожоговой болезни. Выполнено: Просмотреть Надо сделать: Пройти лекцию до конца К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных. 2 Ожоги — это открытое повреждение или деструкция кожи, слизистых оболочек, глубже лежащих тканей в результате воздействия на них термического, химического, электрического, радиационного факторов. Ожоговая болезнь - сложный симптомокомплекс, который развивается у детей при наличии поверхностного ожога на площади более 10-15% п.т. или глубокого –более 5% и вызывает формирование критического состояния в организме пострадавшего с выходом из строя систем адаптации, с возможным развитием необратимости патологических процессов и летального исхода. Ожоговая болезнь имеет 4 стадии. Это: •стадия ожогового шока (продолжается обычно 2 дня); • стадия острой ожоговой токсемии, длится обычно от 4 до 14 дней, как правило – до развития гнойного процесса в ожоговой ране; • стадия септикотоксемии (длится от 14 дней до 3 месяцев, с момента нагноения до заживления ран, оперативно или самостоятельно); • стадия реконвалесценции (с момента заживления ран до выздоровления). Первая помощь на месте и при транспортировке обожжённых. Что главное? Это: •быстрый, но внимательный осмотр; •обширность и возможная глубина ожоговых ран; •наличие шока; •наличие сочетанных поражений, комбинированных травм Что делать? •как можно быстрее прекратить действие поражающего фактора; •для снятия боли и охлаждения обожженной области в первые 20 минут - холод; •место ожога прикрывают асептической повязкой; при обширном ожоге пострадавшего заворачивают в чистую простыню; •несгоревшую оставшуюся одежду, если она не намокла и не тлеет, - не снимать; •в холодное время года следует позаботиться о согревании обожженных детей; •вводят обезболивающее средство; •обожженного ребенка сразу напоить (лучше – соляно-щелочной смесью (1 чайная ложка поваренной соли и пол чайной ложки питьевой соды на литр воды)); •при остановке дыхания или признаках дыхательной недостаточности (цианоз, поверхностное или редкое дыхание) необходимо предупредить нарушение проходимости дыхательных путей (очистить рот и проводить искусственное дыхание); •при обструкции дыхательных путей в связи с их ожогом (ларингоспазм, обильная бронхорея, отек) - назотрахеальная или оротрахеальная интубация, вентиляция легких; •при необходимости (учащенный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление) - сердечные средства; •при признаках отравления угарным газом (слабость, нарушения сознания, судороги, рвота) - оксигенотерапия, искусственное дыхание. •при глубоких ожогах у детей они нуждаются в обязательном осмотре врача, в стационарном лечении и направляются в ближайшую больницу в отделение хирургического профиля или в ожоговый центр; •в срочном порядке перед транспортировкой и во время её проводится инфузионная терапия солевыми растворами (при необходимости – плазмозаменителями), обезболивание; Показаниями для стационарного лечения являются: •поверхностные ожоги более 15% поверхности тела; • глубокие ожоги; •ожоги органов дыхания, области лица и шеи; •ожоги важных в функциональном и косметическом отношении областей (лицо, кисть, стопа, крупные суставы, промежность); •ожоги, сочетающиеся с другими видами повреждений, комбинированные травмы; •ожоги, полученные на фоне сопутствующих тяжелых заболеваний сердечнососудистой системы, легких, печени, почек. 3 ОСОБЕННОСТИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ПО СРАВНЕНИЮ СО ВЗРОСЛЫМИ • Ожоги в основном - глубокие. • Часто большая экспозиция воздействия повреждающего фактора. • Развивается уже при поверхностных ожогах более 10% и глубоких – более 5%. • Чаще клиника отёка мозга. • Характерны расстройства гемодинамики, тахикардия. • Чаще олигурия, раннее повышение температуры, выраженный лейкоцитоз. • Реже выраженная гемоконцентрация. • Чаще склонность к трофическим и обменным нарушениям, к инфекционным осложнениям. І этап. Медицинская экспертиза состояния потерпевшего: •оценить общее состояние ребенка по общепринятым методикам; •установить наличие и степень тяжести ожогового шока; •оценить сочетанные, комбинированные поражения, сопутствующие заболевания; •оценить эффективность проведенной терапии. Оценка общего состояния обожженного. Необходимо провести оценку общего состояния обожженного исходя из оценки показателей основных витальных функций: • систолического, диастолического и среднего артериальных давлений; • центрального венозного давления; • частоты сердечных сокращений за минуту; • частоты дыханий за минуту; • температуры тела; • диуреза за час; • лабораторных показателей крови (гемоглобин, гематокрит, креатинин, мочевина, гемолиз, карбоксигемоглобин и прочие). Для проведения оценки ожоговой травмы у детей необходимо определить: •общую площадь ожога (правила “ладони”, “девяток”); • степень ожога по глубине поражения; • наличие и степень тяжести термоингаляционной травмы; •прогноз для жизни вследствие полученной ожоговой травмы (например – модифицированный ИТП) 4 Классификация ожогов Классификация ожогов А.А. Вишневский, Г.Д. Вилявин, М.И. Шрайбер (1960) • Первая степень. Поражается верхний слой ороговевшего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2—4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся. • Вторая степень. Повреждается ороговевший эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели. • Третья степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма. • Третья А степень. Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и тне произойдёт вторичного углубления раны. • Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки. • Четвёртая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки. Степень ожога. Пояснения. Поверхностные Ожоги заживающие без особого лечения в течение 1 месяца Глубокие Ожоги не заживающие спонтанно в течение 1 месяца Наиболее обоснованной анатомо-функционально является классификация, предложенная в Институте неотложной и восстановительной хирургии (г.Донецк) группой сотрудников во главе с профессором Фисталём Э.Я. Она подразумевает 4 степени ожога: I ст. – эпидермальный ожог (соответствует I и II степени ожога по классификации XXVII Всесоюзного съезда хирургов и объединяет их); II ст. – дермальный поверхностный ожог; III ст. – дермальный глубокий ожог; IV ст. – субфасциальный ожог. 5 По типу повреждения • Термические. Возникают в результате воздействия высокой температуры. Факторы поражения: • Пламя. Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути. • Жидкость. Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2—3-й степеней. • Пар. Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути. • Раскалённые предметы. Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, 2—4-й степеней. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи. • Химические. Возникают в результате воздействия химически активных веществ: • Кислоты. Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируется струп, который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее. • Щёлочи. Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется. • Соли тяжёлых металлов. Ожоги как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой. • Электрические ожоги разрядной дугой. Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца (электротравма). Ожоги вольтовой дугой напоминают ожоги пламенем и возникают при коротких замыканиях без прохождения тока через тело пострадавшего. • Лучевые. Возникают в результате воздействия излучения разных типов: • Световое излучение. Ожоги, возникающие под действием солнечных лучей, в летнее время — обычное явление. Глубина преимущественно 1-й, редко 2-й степени. Ожоги также могут вызываться световым излучением любой части спектра, в зависимости от длины волны отличаются глубина проникновения и, соответственно, тяжесть поражения. Наиболее сильные ожоги такого рода возникают при воздействии поражающих факторов ядерного взрыва. • Ионизирующее излучение. Ожоги, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации. • Сочетанные. Поражение несколькими факторами различной этиологии — например, паром и кислотой. • Комбинированные. Сочетание ожога и травмы другого рода — например, перелома. Прогноз Прогноз является важным фактором при постановке диагноза. Прогнозирование дальнейшего развития заболевания очень важно при проведении медицинской сортировки, оно позволяет распределить пострадавших по принципу нуждаемости их в медицинской помощи. Очень важно прогнозировать возможные осложнения и путь развития заболевания, особенно на ранних этапах, это во многом определяет тактику дальнейшего лечения. Совокупная комплексная оценка состояния пострадавшего позволяет провести своевременную адекватную терапию, предотвратить или уменьшить тяжесть осложнений. Во многом прогноз определяется площадью и глубиной ожогов, наличием сопутствующих травм и заболеваний, общим состоянием организма. Правило девяток • Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела: • площадь головы и шеи — 9 %, • грудь — 9 %, • живот — 9 %, • задняя поверхность тела 18 %, • рук — каждая по 9 %, • бедра — по 9 %, • голени и стопы — по 9 %, • промежность и наружные половые органы — 1 % поверхности тела. • У детей эти пропорции несколько иные — например, голова и шея у них составляют свыше 21 % от полной поверхности. Схема эта дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь поражённой кожи. Правило ладони Инструментальные методы • Ладонь человека соответствует приблизительно 0,80-1,5 % поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов. • В современной медицине также используются специальные градуированные плёночные измерители, когда прозрачная поверхность с нанесённой на неё мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность. • В клиниках для вычисления площади ожога у детей пользуются специальной схемой Ланда и Броудера. Схема представляет собой силуэт человеческого тела. Различные степени ожогов штрихуются на этой схеме различным цветом, после чего происходит подсчет заштрихованной площади поверхности тела с помощью таблицы, на которой указаны площади поверхности различных участков тела. 6 Электроожоги • Электрические ожоги являются частым компонентом электротравмы. Принято различать следующие виды ожогов при электротравме: • электроожоги; • смешанные ожоги; • комбинированные поражения. Электроожог — это повреждение тканей в местах входа, выхода и на пути движения тока. • При смешанных поражениях имеется электроожог и термический ожог от пламени электрической дуги или загоревшейся одежды. • Комбинированное поражение – это сочетание электроожогов с механическими повреждениями. Во время обследования и оказания помощи следует помнить, что часто пострадавшие откидываются в сторону от токонесущих предметов. В результате они могут получить тяжелые повреждения мягких тканей, костей, закрытые черепно-мозговые травмы Классификация электротравмы Поражения электрическим током, проявляющиеся только общепатологическими нарушениями без каких-либо локальных изменений, называются электротравмой • Легкая: судорожное сокращение скелетных мышц без потери сознания • Средней тяжести: кратковременная утрата сознания и спазм периферической мускулатуры • Тяжелая: длительная потеря сознания, нарушение дыхания и сердечной деятельности • Крайне тяжелая: клиническая смерть Виды химических ожогов по типу воздействующего вещества • кислотные (сюда входят все известные кислоты, используемые в бытовых, промышленных, лабораторных, производственных и иных условиях; они требуют немедленного удаления с поверхности холодной водой); • щелочные (группа включает все разновидности щелочных препаратов, в том числе едкий натр (соду каустическую), которым зачастую производятся ожоги в бытовых условиях; для наилучшей нейтрализации его рекомендуют удалять с кожи раствором кислоты или прохладной водой); • фтористые (они возникают вследствие воздействия фтористоводородной кислоты и требуют немедленного смывания водой, так как вещество способно быстро проникать через эпидермис, вызывая глубокие ожоги); • фенольные (причиняются фенольными соединениями, провоцируют глубокие поражения тканей; для нейтрализации требуют наличия мыльного раствора или просто мыла, поскольку обычной водой они не удаляются); • фосфорные (к данной категории причислен фосфор, который активно применяется в изготовлении пиротехники и взрывчатых веществ; для удобства удаления советуют затемнить помещение шторами, поскольку это вещество светиться в темноте, также можно использовать разбавленную суспензию медного купороса (сульфата меди), которая придает фосфору темный оттенок) Радиационные ожоги • Радиационные повреждения тканей происходят либо прямым ионизирующим эффектом от непосредственного источника или вторичной ионизацией через клетки от электромагнитных волн. Облучение производит различные уровни повреждения, зависящие от нескольких факторов: полученной дозы, времени воздействия, затронутых ткани и возраста больного. Все клеточные элементы, особенно ядерные и клеточные мембраны, повреждаются высокоэнергетическим ионизацией. 3 фазы воспалительной реакции при радиационных ожогах • Ранняя эритема — это первое наблюдаемое изменение, которое проявляются в виде бледных зудящих высыпаний, которые обычно исчезают на третий день после воздействия. • Основная (вторичная) эритема появляется на восьмой-десятый день постепенно превращаясь в насыщенно яркий цвет к концу второй недели, когда реакция достигает высоты. По мере угасания, проявляется коричневая пигментация, что затрудняет принятие решения о том, когда заканчивается вторая фаза. • Поздняя реакция (третья волна эритемы) наступает во время пятой-шестой недели и может продолжаться несколько недель. 7 Ожоги дыхательных путей Ожоги глаз По классификации Б. Л. Поляка, по глубине поражения выделяют четыре степени ожога глаз: • I степень ожога глаз — гиперемия конъюнктивы, кожи век. На роговице появляются легкие помутнения вследствие отека. Основным критерием является их бесследное исчезновение. • II степень ожога глаз — имеется отек и поверхностный некроз конъюнктивы. Роговица становится серовато-мутной, поверхность ее неровная. Кроме этого, поражаются поверхностные слои кожи век и стромы роговицы. • III степень ожога глаз — проявляется некрозом не только конъюнктивы, но и подлежащей ткани — хряща, века, склеры. Некротизированная конъюнктива имеет вид серовато-белого или желтоватого струпа, поверхность ее матовая. Роговица также некротизирована, мутная, поверхность сухая. После отторжения струпа дефекты конъюнктивы и роговицы заполняются рубцами. • IV степень ожога глаз — помимо конъюнктивы некрозу подвергается и склера. Роговая оболочка поражается на всю глубину и имеет вид непрозрачной фарфоровобелой пластинки. Эти изменения относятся к группе очень тяжелых или особо тяжелых ожогов. 8 Этапы оказания помощи I этап. Установление наличия и тяжести ожогового шока у детей. Рекомендуется модифицированный индекс тяжести поражения, так как ожоговая травма может носить сочетанный характер, может быть, в комбинации с механическими повреждениями, с отравлением окисью углерода. Он является не только прогностическим критерием течения ожогового шока, но и прогностическим индексом тяжести ожоговой болезни, с учетом площади ожога, глубины поражения, наличия комбинированной травмы, сопутствующей патологии, характера и своевременности оказания медицинской помощи. Алгоритм транспортировки пострадавшего ребенка в состоянии ожогового шока предусматривает проведение ряда последовательных этапов для установления целесообразности, необходимости и срока межбольничного перевода обожженного в областной ожоговый центр. Главное - безопасность пострадавшего во время и после транспортировки благодаря своевременному проведению интенсивной терапии и, при необходимости, - реанимационных мероприятий. Интерпретация модифицированного индекса тяжести поражения: • < 30 баллов – легкий ожоговый шок; • 30-60 баллов - ожоговый шок средней тяжести; • 61-90 баллов – тяжелый ожоговый шок; • свыше 90 баллов – крайне тяжелый ожоговый шок. Оценка эффективности проведенной терапии включает анализ данных о том, насколько своевременным (противошоковая терапия у обожженных детей должна начинаться на месте получения травмы) и насколько полным был объем противошоковых мероприятий к моменту данного перевода. ІІ этап. Показания к переводу в ожоговый центр: •необходимость в проведении интенсивного наблюдения (с поддержкой системы гемодинамики), специализированной ИТ в ранний период, продолжительной, многоплановой инфузионно-трансфузионной терапии с использованием современных технологий, парентерального и энтерального питания в условиях метаболического, дыхательного, иммунного и гемодинамического мониторинга; • отсутствие в данном лечебном учреждении службы ИТ, высококвалифицированного персонала, современного оснащения для проведения интенсивной терапии и контроля за его эффективностью; • необходимость в проведении респираторной поддержки, инсуфляции увлажненного кислорода, обеспечении адекватной проходимости и санации дыхательных путей с использованием эндоскопических методов диагностики и лечения термоингаляционной травмы; • проведение продолжительной искусственной вентиляции легких с помощью современных респираторов; • экстренное и плановое использование современных технологий детоксикации – экстренного эритроцитофереза, гемодиализа, ультрафильтрации, плазмафереза, гемокарбоперфузии, фотомодификации крови, гипербарической оксигенации, гемо- и плазмоксеносплеперфузии, •гастроентеросорбции; •необходимость в углубленной функциональной и лабораторной диагностике с организацией консилиума; • с целью профилактики необратимости ожогового шока, развития сепсиса. Показаниями для перевода в хирургическое отделение ожогового центра являются: • необходимость в специализированной и квалифицированной хирургической помощи для проведения ранних декомпрессионных, дренирующих операций (некротомий, фасциотомий и других), первичных и ранних некрэктомий, ампутаций; • использование современных технологий восстановления покрова кожи (аутологичные кератиноциты, аллогенная кожа и прочее; при глубоких ожогах – первичные и ранние пересадки сложных лоскутов, при субфасциальных поражениях пересадки комплексов тканей). ІІІ этап. Противопоказаниями для межбольничного перевода у детей надо считать: •ожоговую травму несовместимую с жизнью; •нарушения гемодинамики, которые не корригируются инфузионной терапией и медикаментозно симпатомиметиками •в течение 2 ч; •тяжелую черепно-мозговая травму и переломы без фиксации; •гемоторакс, пневмоторакс (без дренирования); •отёк мозга; •нарушение мозгового кровообращения (с противопоказаниями к транспортировке). ІV этап. Оценка степени риска транспортировки. Эту оценку надо проводить по специальным шкалам V этап. Получение добровольного осведомленного согласия родственников (опекуна) ребенка на перевод в ожоговый центр. VI - VIІ этапы. Определение объема интенсивной терапии при транспортировке, обеспечение безопасности при транспортировке пострадавшего ребенка. Перед транспортировкой необходимо обеспечить надёжный сосудистый доступ (венфлон, катетеризация центральной вены) и, соответственно показателям артериального давления, центрального венозного давления, гематокрита, диуреза, времени с момента получения ожога, качества и эффективности (или неэффективности) проведенного (или непроведенного) лечения, проводить инфузионную терапию. Состав инфузионных сред: раствор NaCl – 0,9%, 2,5%, 5,5%; раствор Рингера, препараты крахмала, декстраны, желатины; раствор глюкозы 5%. Можно использовать альбумин в поздние сроки шока (более 8 часов после ожога). Оптимизация кровообращения (инфузия и симпатомиметики, вазоплегики, диуретики). Обезболивание: наркотические анальгетики (омнопон и другие); анальгин. Антигистаминные препараты. Седативные препараты. Адаптогенные препараты. Антигипоксанты и антиоксиданты: витамин С - 500 мг в/в капельно; витамин Е - 300 мг в/м. актовегин 400-1000 мг в/в. •Установить назогастральный зонд: после местной анестезии слизистой носового хода 2% р-ром лидокаина (или 1% р-ром дикаина) ввести тонкий зонд, аспирировать из желудка содержимое, промыть достаточным количеством воды, оставить для введения жидкости и контроля геморрагии. •Катетеризировать мочевой пузырь: учёт диуреза в мл/час. При термоингаляционной травме: • ингаляции с дексоном, липином, эуфиллином, щелочные и другие); • кортикостероиды в/в; • эуфиллин в/в капельно; • липин в/в капельно 0,5 г в 250 мл 5% глюкозы. ОТЛИЧИЯ ОЖОГОВОГО ШОКА ОТ ДРУГИХ ВИДОВ ШОКА 1. Повреждающий фактор при ожоговом шоке – экстремальный: невозможность быстрого устранения повреждающего фактора длительность действия повреждающего фактора воздействие повреждающего фактора на кожу – орган с большой рецепторной зоной и многими функциями вызывает большие потери жидкости через поврежденную кожу 9 НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ЛОКАЛЬНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА Экстремальный повреждающий фактор Несостоятельность локального воспалительного ответа Системный воспалительный ответ Системное повреждение эндотелия в зоне ожога и во внутренних органах Полиорганная дисфункция КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Формирование полиорганной недостаточности Выброс цитокинов и других биологически активных веществ Системное повреждение внутренних органов Полиорганная дисфункция (развитие острого повреждения легких, печеночной, почечной, сердечной недостаточности, панкреатопатии, несостоятельности селезенки, токсико-дисциркуляторной энцефалопатии) Нарушение жизнедеятельности всего организма. ПЕРИОД ТОКСЕМИИ После выхода из шока у обожженных отмечается резорбция продуктов распада некротических тканей из очага поражения. В общий кровоток попадает большое количество токсических веществ. Поскольку незрелая нервная система у детей первых трех лет жизни характеризуется лабильностью терморегуляции, этот период сопровождается стойкой лихорадкой, нередко купирующийся с трудом, в ряде случаев приобретающей злокачественный характер. На фоне злокачественной гипертермии развиваются судорожные реакции. Незавершённое формирование интрамуральной нервной системы кишечника приводит к его парезу, а слабая перистальтика к частым дискинезиям. Вследствие снижения протеолитической активности желудочного сока отмечается снижение усвояемости питательных веществ при проведении энтерального питания. Сниженная клубочковая фильтрация и низкая концентрационная способность почек усиливают явления метаболического ацидоза в данный период ожоговой травмы. Наряду с этим малая скорость реабсорбции и слабая способность к выделению натрия и других ионов обуславливают развитие отеков. ПЕРИОД СЕПТИКОТОКСЕМИИ Основным источником данного состояния является ожоговая рана (воспаление в ранах, нагноение ожогового струпа, обратное всасывание продуктов распада). Особенности кожного покрова, физиологической иммунной недостаточности, отмечается восприимчивость к инфекции, склонность к генерализации инфекции, поэтому септическое состояние у детей возникают чаще, чем у взрослых. Клиническим признаком данного периода является ожоговое истощение. Отмечается потеря мышечной массы тела ребенка. Учитывая порозное грубоволокнистое строение костной ткани и содержание большого количества воды, при термической травме, сопровождающейся метаболическими нарушениями, отмечается остеопороз, приводящий к деформациям костного скелета, патологическим переломам, вывихам. ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ Период реконвалесценции у детей протекает с ярко положительной динамикой: отчетливо меняется настроение, улучшается сон, появляется аппетит, температура снижается до субфебрильной, а затем и нормализуется; в ранах идет активная краевая и островковая эпителизация, разрастаются пересаженные аутодермотрансплантаты. 10 ОТЯГОЩАЮЩИЕ ФАКТОРЫ В РАЗВИТИИ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ - Тяжесть течения ожогового шока - Несвоевременное хирургическое лечение - Неблагоприятный преморбидный фон - Аномалии конституции и иммунитета - Расстройство механизмов транспорта кислорода и антиоксидантной защиты - Нарушения микроциркуляции и транслокации кишечной флоры Проведение электромиографии Критерии возможности выполнения ранних операций: •потеря жидкости не более 3,0 мл/кг; • нет олиго- или анурии; • нет респираторного дистресс-синдрома; • пульс не превышает возрастные нормы более чем на 10%, нет аритмий; • Hb не выше 150 г/л; Ht не выше 0,50; • сохраненное сознание; отсутствие тошноты, рвоты, пареза ЖКТ; •нет выраженного ацидоза. Случай излечения ребенка с критическим ожогом и перфорацией стрессовой язвы
