Не все формы полиомиелита будут обнаружены. Бессимптомную и абортивную форму можно диагностировать только в случае прицельного обследования, например, при взятии анализов у всех контактных из очага, где был обнаружен больной паралитической формой. При менингеальной форме анализ на полиомиелит тоже будут брать только при подозрении именно на это заболевание - то есть у контактных больных из очага. В большинстве случаев он может пройти просто как "вирусный менингит". И только всех, кто заболел непосредственно паралитической формой будут тщательно обследовать. Как именно, мы сегодня и поговорим. Так как острый вялый паралич (ОВП) является типичным для острого полиомиелита, все больные, у которых он выявляется, обязательно исследуются вирусологически и серологически (на антитела), и рассматриваются как подозрительные на полиомиелит до окончательного установления диагноза. Диагностика полиомиелита включает несколько этапов и проводится путём вирусологического, серологического, инструментального обследования больных. Предварительный диагноз устанавливается на основании эпидемиологических, клинических данных (вялые, асимметричные параличи преимущественно нижних конечностей, развивающиеся сразу после лихорадочного периода). Окончательный диагноз – после вирусологического (выделение вируса и его идентификация) и ЭНМГ (электронейромиография) подтверждения - признаки поражения передних рогов спинного мозга. Заключительный диагноз – после результатов лабораторного обследования в Национальной лаборатории и клинико-инструментального обследования пациентов через 60 дней. Лабораторная диагностика полиомиелита осуществляется только в региональных референс- лабораториях, которых на территории России шесть (в СанктПетербурге, Москве, Екатеринбурге, Хабаровске, Ставрополе, Омске). Лаборатория в Москве является так же и Национальной референс-лабораторией. Итак, первое, что позволяет заподозрил полиомиелит - это сами симптомы заболевания, о которых мы с вами уже говорили. Далее, тщательно выясняются эпилемиологические данные. Эпидемиологическая диагностика полиомиелита включает наличие следующих данных у детей с синдромом острого вялого паралича: отсутствие вакцинации или неполный курс вакцинации против полиомиелита; посещение территорий эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту: - стран «несвободных» от «дикого» вируса полиомиелита (Нигерия, Афганистан и Пакистан); -стран, получивших сертификат, но имеющих высокий риск заноса с других территорий (Индия, Сенегал, Либерия, Мали, Сьерра Леоне, Мавритания, Непал, Чад); посещение стран - бывших республик СССР (Таджикистан, Туркменистан), а также республик, находящихся в составе РФ (Чеченская, Северная Осетия-Алания); контакт с больным полиомиелитом или установленным вирусоносителем; контакты с лицами, прибывшими (в том числе, кочующими, беженцами) из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту территорий контакт со свежепривитым живой полиовакциной. Инструментальные методы обследования. Электронейромиография - это диагностический метод, при помощи которого оценивают функции периферической нервной системы путём регистрации биоэлектрических потенциалов. Как мы помним, при паралитической форме наиболее часто поражаются передние рога спинного мозга, нервные клетки которых отвечают за движения мышц. Исследование позволяет, ориентируясь на те или иные отклонения электромиограммы от нормы, уточнить локализацию процесса, его распространенность и глубину. В норме электромиограмма отражает суммарную электроактивность мышцы, улавливаемую поверхностными электродами. Во время воздействия импульсов раздражителей ответ от мышц и нервов регистрируется чувствительным датчиком. Поражение передних рогов спинного мозга выражается, прежде всего, четкими изменениями ритма. Существует отчетливая связь между тяжестью поражения мышцы и изменениями электромиограммы. Электромиограммы тяжело пораженных мышц характеризуются «биоэлектрическим молчанием». Если в парализованной мышце и возникают потенциалы, то они отличаются очень низкой амплитудой и очень редким ритмом. Однако, электромиографическое исследование позволяет уточнить локализацию процесса в ЦНС, но не его причину. То есть по результатам исследования можно сделать вывод о поражении передних рогов спинного мозга, но что именно вызвало такое поражение - останется неизвестным. Следующие метод обследования, который мы обсудим - лабораторная диагностика. Основным методом лабораторной диагностики менингеальной и паралитических формы полиомиелита является исследование ликвора, полученного при спинномозговой пункции. Исследование проводится всем больным. Воспалительные изменения ликвора типичны для всех паралитических форм острого полиомиелита. Нормальный состав ликвора может сохраниться при легкой спинальной и понтинной формах. В течение первых 2-х недель в ликворе выявляется повышенное содержание нейтрофилов или лимфоцитов, при нормальном содержании общего белка, РH ликвора также в норме. Спинно-мозговая жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением. Количество клеток умеренно увеличено в пределах 2-значных, реже 3-значных цифр. В первую неделю болезни может отмечаться значительная примесь нейтрофилов (от 30% до 60-70%). В последующем носит лимфоцитарный характер. На 2-3 неделе количество клеток уменьшается, а белок может несколько повыситься (белково-клеточная диссоциация). К концу первого месяца болезни ликвор нормализуется . Сахар в начале болезни может быть повышен, затем держится на нормальном уровне. В клиническом (общем) и биохимическом анализах крови отсутствуют характерные изменения, позволяющие установить диагноз. Ряд параметров позволяют определить тяжесть инфекционного процесса, риск дальнейшей генерализации и осложненного течения (см прошлый материал). Во всех случаях с диагнозом полиомиелита или с подозрением на полиомиелит, или с симптомами острого вялого паралича, где диагноз полиомиелита не исключается, для вирусологического исследования берут две пробы фекалий, а для серологического (на антитела) исследования - две пробы крови. Пробы фекалий. От каждого больного берут две пробы фекалий. Первую пробу необходимо взять сразу после того, как предварительный диагноз ПМ (подозрение на ПМ) или ОВП будет установлен. Вторую пробу фекалий берут с интервалом в 24-48 часов. Оптимальный объем пробы фекалий - 4-8 г (соответствует величине ногтя большого пальца). Пробу помещают в стерильную (прокипяченную) сухую пробирку или пенициллиновый флакон с резиновой пробкой. Пробы крови Для диагностического исследования необходимы 2 пробы крови. Первая проба должна быть взята в день поступления больного и постановки предварительного диагноза, вторую пробу берут 2-3 недели спустя. Соблюдение стерильности при взятии пробы крови и последующей ее обработке является необходимым условием, так как серологические исследования при полиомиелите проводятся в культуре ткани, и загрязнение сыворотки посторонней микрофлорой может исказить результаты. При оценке результатов обследования следует учитывать, что диагностическое значение имеет не менее чем 4-х кратное нарастание титра специфических антител. При отрицательных результатах вирусологического исследования значение серологических данных приобретает особое значение. В случае получения первой пробы сыворотки в поздние сроки можно не выявить четкого нарастания титра антител. В этих случаях косвенное диагностическое значение приобретают высокие титры (1:64 и выше), особенно, если это монореакция, т. е. высокие титры к какому-то одному типу вируса полиомиелита. Выделенные в лаборатории штаммы типируют как I, II и III типы вируса полиомиелита и определяют их принадлежность к «диким» или вакциннородственным вариантам. Для лабораторной диагностики абортивной формы полиомиелита необходим положительный результат выявления вируса из фекалий или отделяемого ротоглотки в сочетании с нарастанием титра специфических антител. Кроме этого, используются и дополнительные методы диагностики, такие как выделение вируса из крови, отделяемого ротоглотки, ликвора. Подведём итог. При развитии любых параличей все больные должны быть обследованы на полиомиелит. Большое значение имеют и эпидемиологические сведения. Диагноз полиомиелит ставится при наличии: 1. Симптомов заболевания 2. Положительного анализа на антитела с нарастанием титра во второй пробе, либо при высоком титре (больше 1:64) 3. Обнаружение самого вируса в различных выделениях больного Источники Источники: Учебник "Лекции по инфекционным болезням", Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, "Инфекционные болезни и эпидемиология", учебник / Покровский В. И., Пак; Материалы с официального сайта Центр по контролю и профилактики заболеваний США (CDC), Американский журнал по эпидемиологии; "Клинические рекомендации по оказанию помощи больным полиомиелитом", ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015г. Методические рекомендации, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова., 1998г. Методическое письмо по полиомиелиту, Минздрав РФ, 2010г. Следующие метод обследования, который мы обсудим - лабораторная диагностика. Основным методом лабораторной диагностики менингеальной и паралитических формы полиомиелита является исследование ликвора, полученного при спинномозговой пункции. Исследование проводится всем больным. Воспалительные изменения ликвора типичны для всех паралитических форм острого полиомиелита. Нормальный состав ликвора может сохраниться при легкой спинальной и понтинной формах. В течение первых 2-х недель в ликворе выявляется повышенное содержание нейтрофилов или лимфоцитов, при нормальном содержании общего белка, РH ликвора также в норме. Спинно-мозговая жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением. Количество клеток умеренно увеличено в пределах 2-значных, реже 3-значных цифр. В первую неделю болезни может отмечаться значительная примесь нейтрофилов (от 30% до 60-70%). В последующем носит лимфоцитарный характер. На 2-3 неделе количество клеток уменьшается, а белок может несколько повыситься (белково-клеточная диссоциация). К концу первого месяца болезни ликвор нормализуется . Сахар в начале болезни может быть повышен, затем держится на нормальном уровне. В клиническом (общем) и биохимическом анализах крови отсутствуют характерные изменения, позволяющие установить диагноз. Ряд параметров позволяют определить тяжесть инфекционного процесса, риск дальнейшей генерализации и осложненного течения (см прошлый материал). Во всех случаях с диагнозом полиомиелита или с подозрением на полиомиелит, или с симптомами острого вялого паралича, где диагноз полиомиелита не исключается, для вирусологического исследования берут две пробы фекалий, а для серологического (на антитела) исследования - две пробы крови. Пробы фекалий. От каждого больного берут две пробы фекалий. Первую пробу необходимо взять сразу после того, как предварительный диагноз ПМ (подозрение на ПМ) или ОВП будет установлен. Вторую пробу фекалий берут с интервалом в 24-48 часов. Оптимальный объем пробы фекалий - 4-8 г (соответствует величине ногтя большого пальца). Пробу помещают в стерильную (прокипяченную) сухую пробирку или пенициллиновый флакон с резиновой пробкой. Пробы крови Для диагностического исследования необходимы 2 пробы крови. Первая проба должна быть взята в день поступления больного и постановки предварительного диагноза, вторую пробу берут 2-3 недели спустя. Соблюдение стерильности при взятии пробы крови и последующей ее обработке является необходимым условием, так как серологические исследования при полиомиелите проводятся в культуре ткани, и загрязнение сыворотки посторонней микрофлорой может исказить результаты. При оценке результатов обследования следует учитывать, что диагностическое значение имеет не менее чем 4-х кратное нарастание титра специфических антител. При отрицательных результатах вирусологического исследования значение серологических данных приобретает особое значение. В случае получения первой пробы сыворотки в поздние сроки можно не выявить четкого нарастания титра антител. В этих случаях косвенное диагностическое значение приобретают высокие титры (1:64 и выше), особенно, если это монореакция, т. е. высокие титры к какому-то одному типу вируса полиомиелита. Выделенные в лаборатории штаммы типируют как I, II и III типы вируса полиомиелита и определяют их принадлежность к «диким» или вакцинно-родственным вариантам. Для лабораторной диагностики абортивной формы полиомиелита необходим положительный результат выявления вируса из фекалий или отделяемого ротоглотки в сочетании с нарастанием титра специфических антител. Кроме этого, используются и дополнительные методы диагностики, такие как выделение вируса из крови, отделяемого ротоглотки, ликвора. Подведём итог. При развитии любых параличей все больные должны быть обследованы на полиомиелит. Большое значение имеют и эпидемиологические сведения. Диагноз полиомиелит ставится при наличии: 1. Симптомов заболевания 2. Положительного анализа на антитела с нарастанием титра во второй пробе, либо при высоком титре (больше 1:64) 3. Обнаружение самого вируса в различных выделениях больного Источники Источники: Учебник "Лекции по инфекционным болезням", Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, "Инфекционные болезни и эпидемиология", учебник / Покровский В. И., Пак; Материалы с официального сайта Центр по контролю и профилактики заболеваний США (CDC), Американский журнал по эпидемиологии; "Клинические рекомендации по оказанию помощи больным полиомиелитом", ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015г. Методические рекомендации, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова., 1998г. Методическое письмо по полиомиелиту, Минздрав РФ, 2010г.
