Дифференциальный диагноз Некоторые инфекции, заболевания нервной системы и опорно-двигательного аппарата по своим проявлениям могут быть сходны с острым полиомиелитом. Однако эти заболевания отличаются рядом особенностей, которые приводятся ниже. Серозные менингиты. Наиболее часто менингеальную форму полиомиелита приходится дифференцировать с энтеровирусными, герпетическими менингитами, реже туберкулёзными, боррелиозными и др. Дифференциальный диагноз облегчается, если указанные менингиты сопровождаются нетипичной для полиомиелита кожной сыпью, герпангиной или имеют рецидивирующее течение. Обращают внимание на сезонность, связанную с возможными укусами клещей. Окончательный диагноз выставляют по результатам анализов. Паралитическая форма полиомиелита дифференцируется со следующими заболеваниями: Полирадикулонейропатия, синдром Гийена - Барре. Полирадикулонейропатия относится к демиелинизирующим заболеваниям, при которых повреждается оболочка нервных волокон. Течение заболевания обычно безлихорадочное. Парезы и параличи, так же как и при остром полиомиелите, вялые, с низким тонусом, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Но в отличие от полиомиелита двигательные нарушения могут прогрессировать в течение длительного времени (5-7 дней и дольше) и иметь волнообразное течение, т. е. периоды улучшения могут сменяться ухудшением. Характерно симметричное расположение парезов и параличей, преимущественное поражение дистальных отделов конечностей (обе стопы, обе кисти), сочетание двигательных расстройств с нарушениями чувствительности. Больные жалуются на чувство онемения в конечностях, «ползание мурашек», покалывание, что не характерно для полиомиелита. Ликвор сохраняет нормальный состав или отмечается повышение белка при нормальном содержании клеток. Также отличается и картина ЭНМГ. Прогноз при полирадикулонейропатии более благоприятный: восстановление может произойти даже в глубоко пораженных мышцах. Но не исключается полностью и возможность остаточных явлений. Миелит (вызывают герпес вирусы, энтеровирусы). Заболевание спинного мозга выражается повреждение не только серого, но и белого вещества. Перед развитием симптомов может наблюдаться кожаная сыпь. Клиническая картина отличается от острого полиомиелита симметричными парезами и параличами, которые сопровождаются расстройствами чувствительности, грубыми тазовыми нарушениями, возникновением трофических расстройств в виде пролежней. Обычно параличи являются спастическими - мышечный тонус высокий, рефлексы оживлены. Однако при остром развитии болезни в первые 1-2 недели парезы и параличи могут сопровождаться низким тонусом и угнетением рефлексов. Низкий тонус и выпадение сухожильных рефлексов на ногах наблюдаются также при локализации болезненного процесса в поясничном отделе. Однако эти симптомы сочетаются с нехарактерными для острого полиомиелита тазовыми нарушениями (мочеиспускание, дефекация), расстройствами чувствительности, грубыми трофическими нарушениями с образованием пролежней. Травматическое поражение седалищного нерва (постинъекционное). Проявляется болью, нарушением чувствительности в поражённой конечности. Развивается после инъекции. Отсутствуют какие то инфекционные проявления. Костно-суставная патология. Нарушения движений и походки при поражении костно-суставного аппарата связаны прежде всего с болью. Поэтому походка носит щадящий характер. Ребенок щадит больную конечность, старается не наступать на нее, держит согнутой в колене и тазобедренном суставе, плачет при попытке произвести пассивные движения в том или ином суставе. Однако при таких поражения, в отличие от полиомиелита, присутствует сохранность сухожильных рефлексов, отсутствие гипотонии, нормальный состав ликвора, есть воспалительные изменения в периферической крови, в частности ускорение СОЭ, характерное для многих поражений костно-двигательного аппарата, изменения суставов на рентгенографии. Понтинная форма полиомиелита дифференуируется с: Неврит лицевого нерва. Изолированный парез лицевого нерва требует дифференциальной диагностики, особенно у детей старше 5 лет и взрослых. При неврите лицевого нерва страдают корешок и ствол, а не само ядро нерва, как при остром полиомиелите. Неврит часто сочетается с нарушением вкусовой чувствительности на сладкое и соленое на передних 2/3 языка. Также наблюдаются такие проявления, не характерные для полиомиелита, как слезотечение из глаза на стороне пареза, снижение вкуса на половине языка с той же стороны, спонтанные боли в половине лица, иногда нарушения чувствительности на половине лица. Наличие хотя бы одного из этих симптомов позволяет отказаться от диагноза понтинной формы полиомиелита. Поражение лицевого нерва при клещевом боррелиозе. Отмечается двусторонний характер поражения, в 85-95% сочетается с полирадикулоневритом, для которого характерны больше чувствительные расстройства над двигательными. На боррелиоз указывает предшествующее присасывание клеща, наличие мигрирующей эритема (красное круглое пятно) в месте укуса в 70-80%. При ботулизме могут наблюдаться поражения лицевого нерва. Но в отличие от полиомиелита при этом отсутствуют другие инфекционные проявления, а есть нарушения зрения и зрачковых реакций. Симптомы возникают после употребления в пищу различных консервов, особенно из домашних заготовок. Прослеживается развитие заболевания у лиц, которые также употребляли эти продукты. Бульбарная форма полиомиелита: Стволовые энцефалиты (вызывают герпес вирусы, энтеровирусы, вирус клещевого энцефалита) Отличие заключается в том, что при энцефалите симптомы обычно сочетаются со спастическими парезами, а не вялыми, как при полиомиелите, также могут выявляться патологические рефлексы и т. д., с судорожным синдромом, с нарушениями сознания. Судороги с нарушением сознания для острого полиомиелита нехарактерны и могут возникнуть лишь при тяжелой кислородной недостаточности. Сочетание двигательных и чувствительных нарушений. Опухоль ствола мозга. Имеются проявления внутричерепной гипертензии - головная боль, рвота. Отсутствует инфекционная симптоматика. Решающая роль в диагностике принадлежит МРТ. Окончательные диагнозы выставляются на основании всех тех обследований, которые мы с вами разобрали в прошлый раз! Как видите, схожих заболеваний достаточно много, здесь указаны ещё не все из них. И часто для окончательной диагностики требуются высоко технологичные методы обследования, которых раньше, во время эпидемий полиомиелита, конечно, не было. Поэтому далеко не все случаи, фиксировавшиеся как полиомиелит, были им на самом деле. Источники Учебник "Лекции по инфекционным болезням", Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, "Инфекционные болезни и эпидемиология", учебник / Покровский В. И., Пак; Материалы с официального сайта Центр по контролю и профилактики заболеваний США (CDC), Американский журнал по эпидемиологии; "Клинические рекомендации по оказанию помощи больным полиомиелитом", ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015г. Методические рекомендации, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова., 1998г. Методическое письмо по полиомиелиту, Минздрав РФ, 2010г. . Основные заболевания, которые могут иметь схожую симптоматику с полиомиелитом, мы с вами изучали в прошлый раз. Но существует также и отдельно выделенные «полиомиелитоподобные заболевания». Термин этот был введен после начала широкого применения вирусологических и серологических методов обследования больного, о которых мы говорили в разделе "диагностика". Было выяснено, что в ряде случаев, несмотря на клиническое сходство с острым паралитическим полиомиелитом, не удается подтвердить причинную связь этих заболеваний ни с одним из трех типов вируса полиомиелита. По Международной Классификации Болезней (X, 1995 год) вместо диагноза «полиомиелитоподобное заболевание» предлагается диагноз «острый полиомиелит другой и неуточненной этиологии». Наиболее часто возбудителями этих заболеваний являются различные типы энтеровирусов: Коксаки (особенно, А7 и А14); вирусы ECHO, энтеровирус 71. Однако значительная их часть остается этиологически нерасшифрованной. То есть причина развития заболевания - не может быть установлена. Следует подчеркнуть, что диагноз «острый полиомиелит другой или невыясненной этиологии (полиомиелитоподобное заболевание)» может быть поставлен только после получения вирусологических и серологических данных, исключающих возможность заболевания полиомиелитом, связанным с одним из трех типов вируса полиомиелита. Предварительный клинический диагноз до проведения лабораторного обследования больного следует формулировать как «острый полиомиелит.» Большинство описываемых заболеваний протекает легко, без лихорадки и общей интоксикации, с нормальным ликвором. Двигательные нарушения выражаются внезапным, среди полного здоровья, появлением легкого вялого пареза, чаще одной из нижних конечностей. В течение 3-4-х недель парез обычно восстанавливается, но может развиваться небольшая атрофия мышц. Преобладание легких форм не исключает полностью возможности тяжелого течения этих заболеваний. Примером этого может служить вспышка, возникшая в Болгарии в 1975 г., вызванная энтеровирусом 71. Во время этой вспышки наблюдалось большое количество паралитических бульбарных, бульбо-спинальных и спинальных форы болезни с остаточными явлениями. Заболевания характеризовались лихорадочным началом, воспалительными изменениями в ликворе и практически не могли быть отдифференцированы от острого полиомиелита, вызываемого вирусами полиомиелита. Этиологию их удалось установить ТОЛЬКО при использовании вирусологических и серологических методов. Замечу ещё раз - прививок от таких вирусов на данный момент нет (или пока нет). Источники Учебник "Лекции по инфекционным болезням", Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, "Инфекционные болезни и эпидемиология", учебник / Покровский В. И., Пак; Материалы с официального сайта Центр по контролю и профилактики заболеваний США (CDC), Американский журнал по эпидемиологии; "Клинические рекомендации по оказанию помощи больным полиомиелитом", ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015г. Методические рекомендации, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова., 1998г. Методическое письмо по полиомиелиту, Минздрав РФ, 2010г.
