Часть 4 Диагностика Высокая смертность при тяжёлых формах (5-10%) связана также и с несвоевременной диагностикой. Тяжёлые формы менингита встречаются не так часто, и у врачей нет опыта распознавания и настороженности. Так, по данным в г. Новосибирске ещё в 1992-1994гг диагностические ошибки на догоспитальном этапе были у 11-12% больных; С 1995 года количество ошибок неуклонно возрастает: 1996г - 20,9% 1997г - 33% 1998г - 32% 1999г - 36% 2000г - 54% 2001г - 60% 2002г - 53,4% Эти больные с генерализованными формами инфекции направлявлись в стационар с неверными диагнозами: ОРВИ, краснуха, неясная сыпь, острая кишечная инфекция, эпилепсия, аллергия, грипп и так далее. Трудности в диагностике также вносит большое разнообразие симптомов. Иногда может отмечаться жидкий стул, сыпь может иметь не характерный характер, и быть похожей на другие заболевания. Не всегда осмотр проводится тщательно , и единичные элементы даже характерной сыпи могут быть пропущены. Сыпь может появиться через 5–15 ч от начала забо- левания и изначально может быть как геморрагической, так и розеолезной либо пятнистой, что часто расценивается как аллергическая реакция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы (от 1–2 мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию). На видео ещё раз представлены симптомы, на которые обязательно нужно обратить внимание! А также ещё раз напоминаю, как проверить менингеальные симптомы. 1.Менингеальная поза (поза ружейного курка или легавой собаки), при кото- рой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами. При исследовании больной должен лежать горизонтально, на спине, на ровном и твёрдой поверхности. 2. Симптом ригидности затылочных мышц: Сгибание головы вперёд, чтобы подбородок достал до груди - невозможно. 3. Симптом Кернига - если согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставе, назад она не разгибается до конца. Проверяется с двух сторон. В норма есть у детей до 4х месяцев, затем исчезает и появляется только при заболевании. В принципе, для самостоятельной проверки достаточно и этих двух симптомов, если один из них положительный на фоне высокой температуры и, тем более, головной боли или сыпи - необходимо срочно вызывать скорую помощь. На этом видео показано и три другие симптома, кто хочет, может запомнить и их исследование. https://m.youtube.com/watch?v=b5M3KykIrYg&feature.. Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста больного. У детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев. У детей старше 6 мес клиническая картина более отчетливая, а после года те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов. Если при осмотре возникает подозрение на менингит, ребёнок должен быть обязательно доставлен как можно быстрее в больницу, чтобы провести обследование! Если симптомы менингита выраженные, наблюдается сыпь - от скорости начала лечения зависит жизнь. И лечение начинается уже врачами скрой помощи на дому! Поэтому, если вы вдруг попали в подобную ситуацию - обязательно нужно сообщить диспетчеру об указанных симптомах. Если у вас есть свой автомобиль, состояние ребёнка более менее удовлетворительное, и до инфекционной больницы самостоятельно добраться быстрее, менее чем за 30 минут - можно ехать самостоятельно. В других случаях, если дорога занимает больше времени, врачи скорой помощи начинают введение антибиотиков на дому. Часть 5 Диагностика, лабораторные исследования Для установления диагноза при назофарингите проводится общий анализ крови, где будут изменения, характерные для бактериальной инфекции, но определяющим является мазок из горла. Конечно, в обычных условиях, никто при симптомах назофарингита мазок на менингококк не назначает, поэтому эта форма фиксируется редко. Прицельное обследование проводят только в очаге, при выявлении заболевания. Для сепсиса и менингита критериями диагноза являются описанные симптомы и тяжесть состояния. Однако без анализов определить, что возбудитель именно менингококк -нельзя. Бактериальный менингит могут вызвать и другие микробы - стрептококк, гемофильная палочка и т.д. При подозрение на менингит обязательно проводится спинномозговая пункция, где исследуют состав жидкости, а также выделяют самого возбудителя. Пункция проводится при стабилизации состояния. В спинномозговой жидкости - ликворе определяется повышенное содержание клеток (нейтрофилов), повышение белка и снижение глюкозы. Для менингококковых менингитов характерно содержание нейтрофилов более 1000 кл/мкл, однако в отдельных случаях, когда пункция проводится в первые часы от начала заболевания, количество клеток вможет быть менее 1000/мкл и даже нормальным. Уровень белка, как правило, повышен (1 – 6 г/л). Ликворное давление повышено более 200 мм водного столба. К неблагоприятным факторам относятся повышение уровня лактата и белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза крови менее - 0,4.). В общем анализе крови - признаки бактериального воспаления. Лейкопения в дебюте заболевания является неблагоприятным прогностическим признаком. Определенную диагностическую ценность представляют исследование СРБ и ПКТ, значимое увеличение которых характерно для тяжелых бактериальных инфекций. Уровень ПКТ > 150 пг/л связан с высоким риском летального исхода. ПКТ - прокальцитонин. СРБ - С реактивный белок Также обязательно проводят и посев крови на менингококк, анализ ПЦР. Берутся мазки со слизистых. Дополнительно проводятся анализы для следования функции внутренних органов, может быть назначено УЗИ, ЭКГ, компьютерная томограмма головного мозга и другие методы. При отрицательных результатах на выделение возбудителя, диагноз менингококкемии или смешанной формы инфекции может быть установлен клинически при наличии характерных клинико-лабораторных проявлений (острое начало, геморрагическая сыпь, воспалительные изменения в гемограммах, повышение уровня СРБ и ПКТ> 2 пг/л). Диагноз менингококкового менингита может быть установлен по результатам пункции: при выявлении большого содержания нейтрофилов и других клеток в зависимости от сроков проведения, в сочетании с выделением менингококка в ликворе или крови. Тяжесть менингококкемии зависит от выраженности симптомов интоксикации, величины и распространенности и характера сыпи и наличия осложнений. -При менингококкемии легкой степени (3-5%) – умеренно выражен интоксикационный синдром, сыпь представлены розеолами, папулами, единичными мелкими геморрагиями, которые бесследно исчезают к 3-му дню болезни. -При среднетяжелых формах (40-60%) характерен выраженный общеинфекционный синдром, при отсутствии развития осложнений. Элементы геморрагической сыпи могут быть различной формы и величины, с поверхностным некрозом в центре. -Для тяжелых и септических, и молниеносных форм характерно развитие осложнений. Сыпь, как правило, изначально носит геморрагический характер, уже в ранние сроки заболевания распространяется на лицо, верхнюю часть туловища. В ряде случаев сыпь представлена обширными кровоизлияниями на коже с глубокими некрозами подлежащих тканей, после отторжения которых, образуются язвы, заживающие с формированием грубых рубцов, в тяжелых случаях с развитием сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа.
