Загрузил Яна Воробьева

Anketa o sostoyanii zdorovya (2)

реклама
Анкета клиента
(все поля обязательны для заполнения)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Контактный телефон
Откуда вы о нас узнали
Цель посещения салона
Уважаемый посетитель! Существует ряд заболеваний и особых состояний организма,
которые могут являться противопоказаниями при проведении массажа. Поэтому
просим достоверно и внимательно заполнить анкету. Данная информация о состоянии
вашего здоровья не подлежит оглашению, а служит только для контроля Вашего
состояния во время прохождения курса.
Укажите перенесенные или имеющиеся болезни __«ДА» «НЕТ»
●
Сердечная недостаточность _____________________________________
●
Повышенное давление(бывают ли кризы) __________________________
●
Пониженное давление(бывают ли кризы)___________________________
●
Бронхиальная астма____________________________________________
●
Аллерги (если ДА, укажите на что именно)__________________________
●
Эпилептические приступы_______________________________________
●
Сахарный диабет_______________________________________________
●
Заболевания желудочно-кишечного тракта__________________________
●
Гепатит_______________________________________________________
●
Туберкулез_____________________________________________________
●
Принимаете сейчас медикаменты (если ДА, укажите их
название)______________________________________________________
●
Перенесенные операции (если ДА, укажите дату операции)
_______________________________________________________________
●
Беременность___________________________________________________
●
Вы принимаете наркотические вещества_____________________________
●
Травмы позвоночника (в каком отделе)______________________________
●
Травмы конечностей______________________________________________
●
Грыжи, протрузии позвоночника (в каком
отделе)__________________________________________________________
Просим вас ознакомиться с противопоказаниями к массажу:
Остеопороз, онкология, гипертонический криз, туберкулез, алкогольное и
наркотическое опьянение, наличие имплантантов в организме (кардиостимулятор,
искуственные сосуды), повреждения кожного покрова, открытые раны, при острых
лихорадочных состояниях и высокой температуре, кровотечения и наклонность к
ним, болезни крови, при любых острых воспалениях кровеносных и
лимфатических сосудов, тромбозах, выраженном варикозном расширении вен,
атеросклероз периферических сосудов и сосудов головного мозга, аневризма
аорты и сердца, аллергические заболевания с накожными высыпаниями,
заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечениям,
хронический остеомиелит, психические заболевания с чрезмерным
возбуждением, недостаточность кровообращения 3-й степени, в период гипер- и
гипотонических кризов, острая ишемия миокарда.
Своей подписью Я ____________________________________________________
подтверждаю, что прочитал(а), понял(а) содержание всех выше перечисленных
пунктов анкеты и предупрежден (а), что несу полную ответственность за
достоверность предоставленной мною информации.
Подпись________________
Дата ___________________
Скачать