Педиатрия - Методические рекомендации для студентов (Лечебное дело)

Методические рекомендации для студентов
по подготовке к клиническим практическим занятиям по дисциплине
«Педиатрия»
основной профессиональной образовательной программы ВО
по специальности
31.05.01– Лечебное дело
(специалитет)
Объем дисциплины – 10 зачетных единиц (360 часов)
1
РАЗДЕЛ 1
ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА И УХОД ЗА НИМ
Цель занятия: изучить механизмы адаптации новорожденного ребенка к
внеутробной жизни, четко представлять основные морфо-функциональные признаки доношенного новорожденного, знать отличительные особенности недоношенных и переношенных детей, ориентироваться в пограничных состояниях новорожденных, уметь дать
оценку состояния новорожденного по шкале Апгар, усвоить основные принципы ухода и
динамического наблюдения за новорожденными.
Вопросы для подготовки к занятию:
1.Анатомо-физиологические особенности органов и систем новорожденного.
2.Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
3.Проведение туалета и осмотра новорожденного
4.Пограничные состояния периода новорожденности
5.Основные принципы ухода за новорожденным ребенком
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2 Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
4.Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследования
3 Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
4 Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-9.00
Место
ДРКБ
Учебная
комната
9.00-9.30
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
Истории
болезни
Лист питания
9.30-10.00
10.00-10.30
.
10.40-11.10
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
Литература
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
1.Новорожденным ребенок считается:
2
а) с момента рождения до 3 месяцев жизни;
б) с момента рождения до 36 нед. возраста;
в) с момента рождения до 28 дневного возраста.
г) с момента рождения до 3 нед. возраста
д) с момента рождения до 2 нед. возраста
2.Все нижеперечисленное входит в оценку по шкале Апгар, кроме:
а) ЧСС;
б) мышечный тонус;
в) АД;
г) цвет кожных покровов;
д) рефлекторная возбудимость.
3. Доношенным новорожденным считается при наличии следующих признаков. кроме:
а) пушковых волос на туловище;
б) первородной смазки на теле;
в) упругих хрящей ушных раковин и носа;
г) хорошо развитого подкожно-жирового слоя
д) утолщенных костей черепа.
Вариант 2
1.К недоношенному можно отнести ребенка, родившегося:
а) на 38-40 неделе беременности;
б) на 28-38 неделе беременности;
в) больше 42 недель беременности.
г) на 25-27 неделе беременности
д) на 15-17 неделе беременности
2. Обработка кожи новорожденного проводится:
а) 1-2 раза в неделю;
б) ежедневно;
в) через день.
г) 2 раза в день
д) через 2 дня
3.Какая температура должна быть в комнате при купании:
а) 37-380 С;
б) 22-230 С;
в) 15-200 С.
г) 25-300 С
д) 18-200 С
Вариант 3
1.Недоношенный ребенок имеет следующие отличительные признаки кроме:
а) обильный первородный пушок (лануго);
б) зияние половой щели у девочек;
в) ногти доходят до кончиков пальцев;
г) дряблая, морщинистая кожа
д) хорошо развитый подкожно-жировой слой
3
2.Гигиенические ванны детям l-го месяца жизни проводят:
а) кипяченой водой с температурой 37-37,50 С;
б) кипяченой водой, имеющей температуру 28-300 С;
в) проточной водой при температуре 32-350 С.
г) проточной водой при температуре 30-320 С.
д) кипяченой водой, имеющей температуру 35-340 С;
3. К пограничным состояниям новорожденного относят:
а) физиологическую желтуху;
б) родовую травму;
в) половой криз;
г) стигмы дизэмбриогенеза.
д) гемолитическую болезнь новорожденного
1
Вариант4
1.Переношенным новорожденным считается ребенок, имеющий:
а) сухую, пергаментную кожу;
б) ногти, доходящие до конца пальцев;
в) зеленоватый цвет кожи;
г) ногти на пальцах удлинены
д) размягчение костей черепа.
2. Обработка глаз проводится:
а) кипяченой водой разными ватными тампонами;
б) 2% раствором перманганата калия разными тампонами;
в) проточной водой одним ватным тампоном.
г) проточной водой разными ватными тампонами
д) 2% раствором перманганата калия одним тампоном
3 Гигиенические ванны новорожденному проводятся:
а) через 1 час после кормления;
б) непосредственно перед кормлением;
в) за 40-50 минут перед кормлением.
г) через 2 часа после кормления
д) за 3 часа до кормления
Вариант 5
1.Оценка каждого клинического признака по шкале Апгар проводится по:
а) 10-бальной системе;
б) 2-х бальной системе;
в) 5-ти бальной системе;
г) 3-х бальной системе
д) 6-ти бальной системе
2.Гигиенические ванны новорожденному проводятся:
а) через 1 час после кормления;
б) непосредственно перед кормлением;
в) за 40-50 минут перед кормлением.
г) через 2 часа после кормления
4
д) за 3 часа до кормления
3.Для физиологической желтухи новорожденного характерно:
а) длительность не более недели;
б) появление через час после рождения;
в) длительность около 1 месяца;
г) транзиторная недостаточность глюкоронилтрансферазы;
д) появление на 2-3 день после рождения
Вариант 6
1.К пограничным (транзиторным) состояниям новорожденных относят:
а) гемолитическую болезнь;
б) геморрагическую болезнь
в) половой криз;
г) физиологическую желтуху;
д) родовую травму
2.Обработка кожи новорожденному проводится:
а) 1-2 раза в неделю;
б) ежедневно;
в) через день.
г) 2 раза в день
д) через 2 дня
3. Новорожденным ребенок считается:
а) с момента рождения до 3 месяцев жизни;
б) с момента рождения до 36 нед. возраста;
в) с момента рождения до 28 дневного возраста.
г) с момента рождения до 3 нед. возраста
д) с момента рождения до 2 нед. возраста
Вариант 7
1.Для физиологической желтухи новорожденного характерно:
а) длительность не более недели;
б) появление через час после рождения;
в) длительность около 1 месяца;
г) транзиторная недостаточность глюкоронилтрансферазы;
д) появление на 2-3 день после рождения
2.Гигиенические ванны новорожденному проводятся:
а) через 1 час после кормления;
б) непосредственно перед кормлением;
в) за 40-50 минут перед кормлением.
г) через 2 часа после кормления
д) за 3 часа до кормления
3. Все нижеперечисленное входит в оценку по шкале Апгар, кроме:
а) ЧСС;
б) мышечный тонус;
в) АД;
5
г) цвет кожных покровов;
д) рефлекторная возбудимость.
Вариант 8
1.К пограничным состояниям новорожденного относят:
а) физиологическую желтуху;
б) родовую травму;
в) половой криз;
г) стигмы дизэмбриогенеза.
д) гемолитическую болезнь новорожденного
2.Какая температура должна быть в комнате при купании:
а) 37-380 С;
б) 22-230 С;
в) 15-200 С.
г) 25-300 С
д) 18-200 С
3. К недоношенному можно отнести ребенка, родившегося:
а) на 38-40 неделе беременности;
б) на 28-38 неделе беременности;
в) больше 42 недель беременности.
г) на 25-27 неделе беременности
д) на 15-17 неделе беременности
Вариант 9
1.Новорожденным ребенок считается с момента рождения до:
а) 6-ти месячного возраста;
б) 2-х месяцев жизни;
в) 28 дней жизни;
г) 36 дней жизни.
д) 2-х недельного возраста
2.Доношенным новорожденным считается при наличии :
а) пушковых волос на туловище;
б) первородной смазки на теле;
в) сухой, пергаментной кожи;
г) хорошо развитого подкожно-жирового слоя
д) утолщенных костей черепа.
3.Обработка глаз проводится:
а) кипяченой водой разными ватными тампонами;
б) 2% раствором перманганата калия разными тампонами;
в) проточной водой одним ватным тампоном.
г) проточной водой разными ватными тампонами
д) 2% раствором перманганата калия одним тампоном
Вариант 10
1.Доношенным новорожденный считается при наличии следующих признаков, кроме:
а) пушковых волос на туловище;
б) первородной смазки на теле;
в) бархатистой кожи
6
г) хорошо развитого подкожно-жирового слоя
д) утолщенных костей черепа.
2.Гигиенические ванны новорожденному проводят:
а) спустя месяц после выписки из род. дома;
б) после отпадения пуповинного остатка;
в) на 2-3 сутки после рождения.
г) на 1-2 сутки после рождения
д) на 5-6 сутки после рождения
3.Новорожденным ребенок считается с момента рождения до:
а) 6-ти месячного возраста;
б) 2-х месяцев жизни;
в) 28 дней жизни;
г) 36 дней жизни.
д) 2-х недельного возраста
Ситуационные задачи
Задача №1
Осмотр ребенка через час после рождения показал наличие первородной смазки на
теле и пушковых волос на туловище с наибольшим развитием в области плечевого пояса.
Ногти доходят до кончиков пальцев. Пупочное кольцо находится на середине между лоном и мечевидным отростком; хорошо развит околососковый кружок. Яички опущены в
мошонку. Крик громкий, закричал после рождения сразу. Масса тела 3500г.
Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза
первой половины, от здоровых родителей. Роды на 39 неделе беременности, без осложнений.
Вопросы:
1. Охарактеризовать состояние новорожденного ребенка;
2. Перечислите, какие пограничные состояния могут быть для него характерны.
Задача №2
Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с нефропатией во 2-ой половине, от молодых, здоровых родителей на сроке 28 недель беременности. Масса при
рождении - 2000г. Роды срочные. При осмотре, сразу после рождения частота сердечных
сокращений менее 100 в минуту, ритм дыхания нерегулярный, с периодическим апноэ;
руки и ноги полусогнуты (поза «лягушки»); замедленная реакция на раздражения, рефлексы угнетены; цианоз рук, лица, ног.
Вопросы
1. Является ли ребенок доношенным;
2. Дать оценку по шкале Апгар.
Задача №3
у новорожденной девочки недельного возраста с массой при рождении 3200г отмечается
набухание молочных желез, из которых есть отделяемое небольшими каплями. Кожные
покровы чистые, розовые. Преобладает тонус сгимтельных мышц. В легких - дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, частота сердечных сокращений - 128 в минуту. Физиологические отправления в норме.
7
Вопросы:
1.Охарактеризовать описанное состояние новорожденного;
2. Определить принципы ухода.
Задача №4
При первичном патронаже 20 дневного ребенка участковый педиатр сделал следующую запись в истории развития: девочка родилась в срок, с массой 4000г, длиной 54 см, с
оценкой по шкале Апгар 9 баллов. Беременность и роды у матери первые, протекали без
особенностей, приложена к груди на 2 сутки, сосала активно. Физиологическая убыль
массы составила 200 г. Пуповинный остаток отпал на 7 день. Ребенок после выписки из
роддома ни разу не принимал гигиенические ванны. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, Е области груди, живота определяются мелкие
пузырьки на слегка гиперемированном фоне. В ягодичных, паховых и подмышечных
складках отмечается гиперемия с участками инфильтрации и мацерации. Со стороны
внутренних органов патологических отклонений не выявлено. Стул кашицеобразный, переваренный.
Вопросы:
1.Определить причины изменений, обнаруженных на коже;
2. Когда необходимо начинать купать ребенка после выписки из род. дома..
Задача №5
Ребенок, мальчик 5-ти дней, родился от 3-ей беременности, 2 родов. Первая беременность у матери закончилась нормальными родами, ребенок здоров; 2-ая беременность
закончилась медицинским абортом.
Роды в срок, протекали без патологии, ребенок родился с массой 3200 г, длиной 51
см, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. В первые сутки появилось желтушное окрашивание кожи и склер, билирубин в периферической крови составил - 68 мкмоль/л., количество
гемоглобина - 170 г/л.
Вопросы:
1. Дать оценку состояния ребенка.
2. Определить динамику развития указанного состояния.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Детские болезни : учеб. для студ. вузов / под ред. А. А. Баранова. - 2-е изд., испр.
и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с.
2. Ледяйкина Л.В. Анатомо-физиологические особенности и некоторые заболевания новорожденных. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.В. Ледяйкина, С.В. Гарина, Е.И. Науменко, Е.С. Самошкина -Саранск, 2014. –75 с.
ТЕМА: ФИЗИЧЕСКОЕ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ.
Цель занятия: Познакомить студентов с изменениями массы, длины, окружности
головы, груди и пропорций тела в различные периоды детства, ознакомить с методикой и
техникой проведения антропометрических исследований. Изучить морфологические и
функциональные особенности мозга у детей, развитие различных отделов нервной системы, научиться оценивать физическое и нервно-психическое развитие детей в зависимости
от возраста.
Вопросы для самоподготовки:
8
1. Что понимается под физическим развитием и биологическим созреванием?
2. Изменение основных антропометрических показателей в процессе роста и развития ребенка.
3. Оценка показателей физического развития по центильным таблицам, антропометрическим индексам, эмпирическим формулам.
4. Особенности нервной системы у детей.
5. Характеристика безусловных рефлексов новорожденных.
6. Формирование двигательной активности, нервно-психического развития ребенка.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Ознакомление с планом обследования детей
2 Основной этап
1. 1.Освоение методики и техники
антропометрических измерений
2. 2.Самостоятельная работа у постели
больного, оценка физического и
нервно-психического развития при
помощи центильных таблиц, индексов, эмпирических формул, ежемесячных прибавок
3. 3. Разбор больных
3 Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
(устный опрос)
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
4 Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
.
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.30.
8.30-9.00
9.00-9.30
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Таблицы
Вопросы для
тестового контроля
Отделение
патологии
новорожденных
Истории
болезни
Ситуационные
задачи
Центильные
таблицы
Учебная
комната,
9.30-10.30
10.40-11.10
Учебная
комната
11.10-11.20
11.20-11.25
11.25-11.45
Учебная
комната
Вопросы для тестового контроля.
Вариант 1.
1.Критериями оценки биологического возраста детей являются:
а) пропорции тела
б) число ядер окостенения
в) показатели роста и массы
г) вторичные половые признаки
д) психо-моторное развитие
2.У детей первого года жизни индекс Чулицкой составляет:
а) 20-25
9
Литература
б) 15-20
в) 10-15
г) 5-8
д) 30-40
3.Краниосиностоз это:
а) раннее сращение лобных костей
б) преждевременное зарастание черепных швов
в) преждевременное зарастание венечных швов
г) преждевременное зарастание малого родничка
д) преждевременное зарастание большого родничка
Вариант 2.
1.Критериями оценки биологического возраста подростков являются:
а) число ядер окостенения
б) вторичные половые признаки
в) умения и навыки
г) психо-моторное развитие
д) показатели роста и массы
2.Индекс Эрисмана это:
а) разность между окружностью груди и ростом
б) разность между окружностью груди и половиной роста
в) частное от деления масс тела на длину тела
г) частное от деления длины тела на массу тела
д) разность между ростом и окружностью груди
3.Перечислите признаки подготовительного этапа речи:
а) поисковая зрительная реакция
б) связывание конкретного слова с предметом
в) произнесение отдельных слов
г) лепет
д)гуление
Вариант 3
1.Период полового созревания характеризуется:
а) снижением мышечной массы
б) отставанием «костного» возраста от биологического
в) неустойчивостью вегетативной регуляции
г) развитием вторичных половых признаков
д) ускорением темпов роста и прибавки массы
2.К микросоматическому типу относятся дети, получившие сумму номеров зон:
а) 11-14 баллов
б) 3-10 баллов
в) 14-17 баллов
г) 8-9 баллов
д) 19-20 баллов
3.К оральным сегментарным автоматизмам относят рефлексы:
а) поисковый
б) хоботковый
в) Моро
г) хватательный
д) Бабинского
10
Вариант 4
1.Укажите сроки первого периода вытяжения (ускорения роста):
а) 4-6 лет у мальчиков и 6-7 лет у девочек
б) 4-6 лет у мальчиков и 9-10 лет у девочек
в) 6-9 лет у мальчиков и 6-8 лет у девочек
г) 6-9 лет у мальчиков и 9-10 лет у девочек
д) 3-4 года у мальчиков и 5-6 лет у девочек
2.К мезосоматическому типу относятся дети, получившие сумму номеров зон:
а) 11-17 баллов
б) 3-10 баллов
в) 14-17 баллов
г) 7-8 баллов
д) 3-4 балла
3.Показатели нервно-психического развития ребенка в 1 мес.:
а) вздрагивает при резком звуке
б) совершает ищущие повороты головы на звук
в) хорошо удерживает голову в вертикальном положении
г) прослеживает взором за движущимся предметом
д) фиксирует взор на ярком предмете
е) появляется улыбка при спокойном бодрствовании
Вариант 5
1.Укажите сроки второго периода вытяжения (ускорения роста):
а) 8-10 лет у мальчиков и 10-12 лет у девочек
б) 11-12 лет у мальчиков и 8-10 лет у девочек
в) 13-16 лет у мальчиков и 8-10 лет у девочек
г) 13-16 лет у мальчиков и 10-15 лет у девочек
д) 5-6 у мальчиков и 7-8 у девочек
2.К макросоматическому типу относятся дети, получившие сумму номеров зон:
а) 11-14 баллов
б) 3-10 баллов
в) 14-17 баллов
г) 18-24 баллов
д) 5-6 баллов
3. Показатели нервно-психического развития ребенка в 3 мес.:
а) лежа на животе поднимает голову и опирается на предплечья
б) на общение отвечает "комплексом оживления"
в) переворачивается с живота на спину
г) гулит
д) отличает мать и близких от чужих
Вариант 6
1.Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет:
а) 45-47 см
б) 47-49 см
в) 50-53 см
г) 53-55 см
д) 55-56 см
2.За средние величины антропометрических данных по центильным таблицам принимают значения в интервалах:
а) 25-75 центиля
б) 3- 10 центиля
11
в) 90-97 центиля
г) 75-90 центиля
д)10-25 центилей
3.Показатели нервно-психического развития ребенка в 6 мес.:
а) ест с ложки
б) произносит отдельные слоги
в) ползает
г) узнает голос матери
д) берет в руку игрушку, размахивает ею
е) поворачивается со спины на живот и обратно
Вариант 7
1.Период полового созревания характеризуется:
а) снижением мышечной массы
б) отставанием «костного» возраста от биологического
в) неустойчивостью вегетативной регуляции
г) развитием вторичных половых признаков
д) ускорением темпов роста и прибавки массы
2.К микросоматическому типу относятся дети, получившие сумму номеров зон:
а) 11-14 баллов
б) 3-10 баллов
в) 14-17 баллов
г) 8-9 баллов
д) 19-20 баллов
3.К оральным сегментарным автоматизмам относят рефлексы:
а) поисковый
б) хоботковый
в) Моро
г) хватательный
д) Бабинского
Вариант 8
1.Окружность груди доношенного ребенка при рождении составляет:
а) 36-38 см
б) 34-36 см
в) 32-34 см
г) 30-32 см
д) 28-30 см
2.Индекс Тура это:
а) разность между окружностью груди и ростом
б) разность между окружностью груди и половиной роста
в) частное от деления масс тела в граммах на длину тела в сантиметрах
г) разность между ростом и окружностью груди
д) частное от деления длины тела на массу тела
3. Средние сроки ползания ребенка первого года жизни:
а) 6 месяцев
б) 7 месяцев
в) 8 месяцев
г) 4 месяца
д) 10 месяцев
12
Вариант 9.
1.Индекс Тура используется для оценки физического развития:
а) новорожденных детей
б) детей раннего возраста
в) детей дошкольного школьного возраста
г) детей школьного возраста
д) подростков
2.При сроке гестации 30 недель масса плода составляет:
а) 2000 г
б) 1300г
в) 1000г
г) 1500 г
д) 1200 г
3. Показатели нервно-психического развития ребенка в 1 год:
а) самостоятельно ест из ложки
б) самостоятельно пьет из чашки
в) произносит 8-10 слов
г) приседает, наклоняется, перешагивает через препятствие
д) начинает ходить самостоятельно
Вариант 10.
1.Рост ребенка 1 года составляет:
а) 80 см
б) 75-76 см
в) 70 см
г) 90 см б
д) 95 см
2.Прибавка массы для ребенка первого месяца жизни составляет:
а) 1000 г
б) 600 г
в) 800 г
г) 400 г
д) 700 г
3.Перечислите признаки подготовительного этапа речи:
а) поисковая зрительная реакция
б) связывание конкретного слова с предметом
в) произнесение отдельных слов
г) лепет
д)гуление
Ситуационные задачи
Задача 1
Ребенок родился доношенным, мальчик. Вес при рождении - 3,5 кг, рост 52 см,
окружность груди - 36 см. В настоящее время ребенку 3 мес. Масса тела 6 кг, рост - 64 см,
окружность груди - 38 см, окружность головы - 43 см. Оценить физическое развитие ребенка по центильным таблицам с указанием соматотипа и гармоничности физического
развития.
Задача 2
Возраст ребенка 6 лет, девочка. Вес - 16 кг, длина тела - 108 см, окружность груди 53 см, окружность головы - 49 см. Оценить физическое развитие ребенка, используя таб-
13
лицы центильного типа, эмпирические формулы, индекс Эрисмана.
Задача 3
Ребенку 1,5 года, мальчик. Вес - 9,7 кг, рост - 90 см, окружность груди 50 см. Оценить физическое развитие ребенка.
Задача 4
Девочка родилась недоношенной, на сроке гестации 36 нед. Вес при рождении
2000 г, рост при рождении - 43 см, окружность груди при рождении - 30 см. В настоящее
время ей 6 месяцев, вес - 5 кг, рост - 61 см, окружность плеча - 9 см, окружность бедра - 10
см, окружность голени - 8 см, окружность груди - 40 см. Оценить физическое развитие
ребенка, посчитать индекс Чулицкой.
Задача 5
Ребенок родился на сроке беременности 38 недель, девочка. Вес при рождении 3500 г., рост при рождении - 50 см, окружность груди - 35 см, окружность головы - 34 см,
возраст ребенка - 8 месяцев. Вес фактический - 9 кг, рост фактический -71 см, окружность
груди - 46 см, окружность головы - 45 см. Оценить физическое развитие ребенка по центильным таблицам и по эмпирическим формулам.
Рекомендуемая литература
Основная
1.Пропедевтика детских болезней : учебник / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. -М. : ГЭОТАР_Медиа, 2012. – 464 с.
ТЕМА: ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ
Цель исследования: изучить этиологию, особенности патогенеза, клинические
проявления, дифференциальный диагноз, принципы лечения в острый и восстановительный периоды.
Вопросы для подготовки к занятию:
1.Этиопатогенез перинатальных поражений ЦНС новорожденных
2.Классификация перинатальных поражений ЦНС новорожденных
3. Клинические проявления, диагностика перинатальных поражений ЦНС
4. Критерии оценки тяжести перинатальных поражений ЦНС
5. Лечение в остром и восстановительном периодах
1
2
3
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Время
Место
Оснащение
Этапы занятия
Подготовительный
ДРКБ
Таблицы
1.Оганизационные мероприятия
8.00-8.05
Учебная
2.Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
комната
3.Разбор основных вопросов темы
8.10-8.50.
Основной этап
1.Самостоятельная работа у постели
больного
2.Клинический разбор больных
3 Работа в вспомогательных отделениях
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
9.00-9.30
9.30-10.00
10.00-10.30
10.40-11.10
14
Учебная
Комната,
лаборатория
Учебная
комната
Истории болезни, данные лабораторных
и
инструментальных исследований
Ситуационные
задачи
4
(устный опрос, решение ситуационных задач)
2.Заключение по занятию
11.10-11.20
3.Задание на дом
11.20-11.25
Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке 11.25-11.45
рефератов
и подготовке домашнего задания
Учебная
комната
Литература
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
1.К признакам живорожденности относятся:
а) самостоятельное дыхание
б) сердцебиение
в) пульсация пуповины
г) произвольное движение мышц
д) все перечисленное
2.Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости включает:
а) тремор
б) спонтанный рефлекс Моро
в) горизонтальный нистагм
г) отсутствие реакции ребенка на осмотр
д) брадикардия у
3.Синдром угнетения ЦНС при гипоксически-ишемической энцефалопатии характеризуется:
а) мышечной гипотонией
б) гипертонусом мышц
в) плавающими движениями глазных яблок
г) снижением или отсутствием рефлексов новорожденного
д) преобладанием симпатического вегетативного тонуса
Вариант № 2
1.При синдроме внутричерепной гипертензии и новорожденного отмечаются:
а) симптом Грефе
б) брадипноэ
в) гиперестезия
г) мышечная гипотония
д) выбухание родничков и расхождение швов
2.Причинами субарахноидального кровоизлияния являются:
а) нарушение целостности менингеальных сосудов
б) разрыв намета мозжечка
в) деформация черепа со смещением его пластин
г) разрыв вен, впадающих в верхний сагиттальный синус
д) разрыв вен, впадающих в поперечный синус
3.При эпидуральной гематоме выявляются:
а) синдром сдавления мозга
б) приступы апноэ
в) повышение артериального давления
г) регидность затылочных мышц
д) выбухание большого родничка
15
Вариант № 3
1.При фокальных клонических судорогах отмечаются:
а) ритмические подергивания мышц ноги на одной стороне
б) открывание рта
в) регидность затылочных мышц
г) ритмические подергивания мышц руки
д) горизонтальный нистагм
2.При тонических судорогах отмечаются:
а) приступообразные нарушения дыхания
б) ритмические подергивания мышц руки на одной стороне
в) экстензия рук
г) ретракция шейных мышц
д) потеря сознания
3.Признаками кефалогематомы являются:
а) опухоль не пульсирует
б) опухоль пульсирует
в) опухоль не переходит на соседнюю кость
г) опухоль переходит на соседнюю кость
д) отмечается флюктуация
Вариант № 4
1.Для пареза Дюшена – Эрба характерно:
а) гипотония мышц руки
б) гипертонус мышц руки
в) отсутствие рефлекса Моро на стороне поражения
г) спонтанный рефлекс Моро на стороне поражения
д) кисть имеет форму «тюленьей лапки»
2.При супратенториальной субдуральной гематоме у новорожденных отмечаются:
а) период мнимого благополучия
б) беспокойство ребенка
в) напряжение и выбухание большого родничка
г) западение большого родничка
д) регидность затылочных мышц
3.Внутримозговые кровоизлияния возникают:
а) при повреждении концевых ветвей передних и задних мозговых артерий
б) при нарушении целостности менингеальных сосудов
в) при разрушении эпендимы наружной стенки боковых желудочков
г) при разрыве намета мозжечка
д) при деформации черепа со смещения его пластин
Вариант № 5
1.Причинами судорожного синдрома у новорожденных являются:
а) алкалоз
б) ацидоз
в) гипокальциемия
г) гипомагниемия
д) анемия
2.При параличе лицевого нерва отмечаются:
а) кома
б) лагофтальм, сглаженность носогубной складки на стороне поражения
16
в) судорожный синдром
г) снижение физиологических рефлексов с рук
д) перетягивание рта в здоровую сторону при крике
3.Легкая форма поражения ЦНС характеризуется:
а) оценкой по шкале Апгар 5 баллов
б) оценкой по шкале Апгар 7-6 баллов
в) гипотонией
г) судорожным синдромом
д) брадикардией
Вариант № 6
1.С дегидратационной целью в остром периоде родовой травмы головного мозга используются:
а) сермион
б) фуросемид
в) кавинтон
г) сульфат магния
д) викасол
2.Тяжелая форма поражения ЦНС характеризуется:
а) оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов
б) коматозным состоянием
в) анизокорией
г) тахикардией
д) брадикардией
3.При повреждении сегментов Т3 - Т4 спинного мозга выявляются:
а) кисть в форме «тюленьей лапки»
б) кисть повернута назад и кнаружи
в) синдром сдавления мозга
г) спастический нижний парапарез
д) гемипарез
Вариант № 7
1.Для паралича Дежерина – Клюмпке характерны следующие признаки:
а) рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована
б) рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах
в) кисть находится в положении ладонного сгибания
г) кисть пассивно свисает
д) движения в пальцах ограничены
2.К причинам внутричерепных кровоизлияний относятся:
а) родовой травматизм
б) перинатальная гипоксия
в) внутриутробная инфекция
г) ятрогенные вмешательства
д) анемия
3.К признакам живорожденности относятся:
а) самостоятельное дыхание
б) сердцебиение
в) пульсация пуповины
г) произвольное движение мышц
д) все перечисленное
Вариант № 8
17
1.К признакам живорожденности относятся:
а) самостоятельное дыхание
б) сердцебиение
в) пульсация пуповины
г) произвольное движение мышц
д) все перечисленное
2.Для паралича Дежерина – Клюмпке характерны следующие признаки:
а) рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована
б) рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах
в) кисть находится в положении ладонного сгибания
г) кисть пассивно свисает
д) движения в пальцах ограничены
3.Синдром угнетения ЦНС при гипоксически-ишемической энцефалопатии характеризуется:
а) мышечной гипотонией
б) гипертонусом мышц
в) плавающими движениями глазных яблок
г) снижением или отсутствием рефлексов новорожденного
д) преобладанием симпатического вегетативного тонуса
Вариант № 9
1.При синдроме внутричерепной гипертензии и новорожденного отмечаются:
а) симптом Грефе
б) брадипноэ
в) гиперестезия
г) мышечная гипотония
д) выбухание родничков и расхождение швов
2.К признакам живорожденности относятся:
а) самостоятельное дыхание
б) сердцебиение
в) пульсация пуповины
г) произвольное движение мышц
д) все перечисленное
3.При эпидуральной гематоме выявляются:
а) синдром сдавления мозга
б) приступы апноэ
в) повышение артериального давления
г) регидность затылочных мышц
д) выбухание большого родничка
Вариант № 10
1.При повреждении сегментов Т3 - Т4 спинного мозга выявляются:
а) кисть в форме «тюленьей лапки»
б) кисть повернута назад и кнаружи
в) синдром сдавления мозга
г) спастический нижний парапарез
д) гемипарез
2.Тяжелая форма поражения ЦНС характеризуется:
а) оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов
б) коматозным состоянием
в) анизокорией
г) тахикардией
18
д) брадикардией
3.Признаками кефалогематомы являются:
а) опухоль не пульсирует
б) опухоль пульсирует
в) опухоль не переходит на соседнюю кость
г) опухоль переходит на соседнюю кость
д) отмечается флюктуация
Ситуационные задачи по теме: Перинатальные поражения ЦНС
Задача № 1
Ребенок И., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожденных.
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 25 лет, от первой беременности,
протекавшей с токсикозом в первом триместре, анемией (НЬ 98 г/л) во втором триместре
(по поводу чего получала препараты железа). В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок, слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия
плода, стимуляция окситоцином. 1-й период родов - 8 часов, 2-й - 25 минут, безводный
промежуток - 10 часов 20 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3300 г,
длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричал после отсасывания слизи.
После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойство, тремор рук, подбородка. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось по неврологическому статусу, и ребенок
переведен в стационар.
При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, Ps 152 удара в 1 минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый
с непереваренными комочками. В неврологическом статусе - крик монотонный, большой
родничок 2,0x2,0 см, выбухает, открыт сагиттальный шов. Симптом Грефе, непостоянное
сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке
появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.
Общий анализ крови: НЬ - 192 г/л, Эр - 5,8х1012/л, Ц.п. - 0,98, Лейк - 12,5х109/л,
п/я - 10%, с - 56%, э - 1%, б - 1%, л - 29%, м - 3%, СОЭ - 6 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 62,0 г/л, билирубин: непрямой - 51
мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 3,3 ммоль/л, калий -6,0 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л,
кальций - 1,1 ммоль/л, фосфор - 2,32 ммоль/л.
Нейросонограмма в возрасте 8 дней: сглажен рисунок извилин и борозд. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D=7 мм
(норма - 5 мм). Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения справа - 3 мм. Умеренно повышена эхогенность перивентрикулярных областей.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие факторы способствовали развитию данной патологии у новорожденного?
3. Назначьте лечение.
Задача № 2
Девочка Л. поступила в стационар в возрасте 6 дней.
19
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 26 лет, от первой беременности,
протекавшей с токсикозом в первом триместре, нефропатией. Роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период - 12 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса
тела при рождении 4200 г, длина тела 54 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
После рождения ребенок беспокойный, отмечается гипервозбудимость, мышечная
дистония, объем активных движений в левой руке снижен. В роддоме ребенку проводилось лечение сернокислой магнезией 25% 0,5 мл в/м, фенобарбиталом 0,005x2 раза, викасолом 0,3 мл в/м № 2. На 6-е сутки ребенок переведен в стационар для дальнейшего лечения.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые,
мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца
ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка
не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. Окружность головы - 37 см, большой
родничок 2x2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма +, но ладонноротовой слева не вызывается, хватательный
и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука
приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. На опоре сидит, автоматическая походка вызывается. Рефлексы: ползания +, защитный +, спинальные +.
Общий анализ крови: НЬ - 221 г/л, Эр - 6,5х1012/л, Ц.п. - 0,97, Лейк - 8,2х 109/л,
п/я - 6%, с - 56%, э - 1%, б - 1:, л - 30%, СОЭ - 2 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 55,0 г/л, билирубин: непрямой - 98
мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,0 ммоль/л, калий -6,0 м'моль/л, натрий - 136 ммоль/л,
кальций - 1,05 ммоль/л.
Нейросонограмма: немногочисленные эхоплотные включения в подкорковых ганглиях, повышена эхогенность перивентрикулярных областей, глубина большой затылочной цистерны 8 мм (норма - 6 мм).
Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Назначьте лечение.
Задача № 3
На осмотре ребенок 5 дней, со слов мамы ребенок беспокойный, плачет без видимой причины, плохо засыпает, часто просыпается, дрожит подбородок.
Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов, роды в срок, масса при рождении
3300гр, шкала Апгар при рождении 6-8 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Сосет
грудь хорошо, лактация достаточная.
Объективно: на осмотр реагирует негативно, плачет, повышенная спонтанная двигательная активность (ребенок кушал 40 минут назад). Вызывается спонтанный рефлекс
Моро. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются, отсрочено, быстро угасают. Выраженный тремор рук и подбородка.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Какие клинические синдромы острого периода вы знаете?
3. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании.
4. Какие патологические изменения возможно выявить при НСГ исследовании и
офтальмоскопии у данного больного.
5. Прогноз данного заболевания.
20
Задача № 4
На осмотре ребенок 14 дней, со слов мамы отмечаются нарушения сна ребенок,
плохо засыпает, мало спит. Часто и обильно срыгивает, перед этим беспокоится, после
успокаивается и может уснуть.
Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала с тяжелым гестозом II половины, с повышением АД 140-150/100мм.вод.ст., с отеками ног и
наличием белка в анализах мочи. Женщина находилась на лечении по поводу гестоза в
отделении патологии беременности. Роды в срок, масса при рождении 2890гр, шкала
Апгар 5-7 баллов. В родильном доме была предложена госпитализация в отделение новорожденных, женщина отказалась.
Объективно: состояние ребенка средней степени тяжести, на осмотр реагирует
негативно, плачет. Б.род. 2,5-2,5см., напряженный, расхождение по сагиттальному и коронарному швам до 0,2см. Глазные щели S=D, взгляд не фиксирует, симптом Грефе, сходящиеся косоглазие. Тонус мышц в конечностях повышенный, руки и ноги приведены к туловищу, кисти рук сжаты в кулачки. Физиологические рефлексы новорожденного вызываются слабые, быстро угасают. Тремор рук и подбородка.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Какими еще синдромами характеризуется данное заболевание?
3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и
офтальмоскопии у данного больного.
4. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании.
5.Прогноз заболевания.
Задача № 5
В палате интенсивной терапии родильного дома находится под наблюдение ребенок.
Из анамнеза: ребенок переведен из родильного зала 3 минуты назад. От 1 беременности, 1 родов, роды в срок, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи, масса при
рождении 3450гр., шкала Апгар 4-6 баллов. Беременность протекала с нарушением гемостаза с 34 недели, лечилась в отделении патологии беременности.
Объективно: на осмотр не реагирует. Кожные покровы бледные, оттенок их землистый, цианоз слизистых оболочек. Дыхание поверхностное, учащенное. Тоны сердца глухие, пульс аритмичный. Мышечный тонус резко снижен, безусловные рефлексы не определяются. Симптом Грефе резко положителен. Напряжение большого родничка, плавающие движения глазных яблок, правосторонняя асимметрия лица. Вялость и сонливость
ребенка сменяются резким беспокойством, иногда сопровождаются болезненным криком,
тремором подбородка и конечностей, клонико-тоническими судорогами.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Какая дальнейшая тактика врача палаты интенсивной терапии?
3. Какие патологические изменения, возможно, выявить при НСГ исследовании и
офтальмоскопии у данного больного?
4. Указать сроки продолжительности острого периода при данном заболевании.
5. Прогноз заболевания.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Детские болезни : учеб. для студ. вузов / под ред. А. А. Баранова. - 2-е изд., испр.
и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с.
21
2. Ледяйкина Л.В. Анатомо-физиологические особенности и некоторые заболевания новорожденных. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.В. Ледяйкина, С.В. Гарина, Е.И. Науменко, Е.С. Самошкина -Саранск, 2014. –75 с.
ТЕМА: ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Цель занятия: научиться выявлять факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного, диагностировать сепсис, клинико-лабораторные
признаки полиорганной недостаточности, системной воспалительной реакции новорожденных, научиться распознавать острые состояния новорождённых, угрожаемых по развитию гнойно-септического процесса.
Вопросы для подготовки к занятию:
1.Анатомо-физиологические особенности новорожденного
2.Методы оценки физического и нервно-психического развития новорождённого.
3.Факторы риска и причины, ведущие к развитию сепсиса.
4.Патогенез септического процесса в организме ребёнка.
5.Клинико-лабораторные критерии системной воспалительной реакции
6.Клинико-лабораторные критерии полиорганной недостаточности
7.Принципы лечения сепсиса новорождённого.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Время
Место
Оснащение
Этапы занятия
1 Подготовительный
ДРКБ
Таблицы
1.Оганизационные мероприятия
8.00-8.05
Учебная
2.Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
комната
3.Разбор основных вопросов темы
8.10-8.50.
2
3
4
Основной этап
1.Самостоятельная работа у постели
больного
2.Клинический разбор больных
3 Работа в вспомогательных отделениях
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
(устный опрос, решение ситуационных задач)
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке
рефератов
и подготовке домашнего задания
».
9.00-9.30
9.30-10.00
10.00-10.30
10.40-11.10
Учебная
Комната,
лаборатория
Учебная
комната
Истории болезни, данные лабораторных
и
инструментальных исследований
Ситуационные
задачи
11.10-11.20
11.20-11.25
11.25-11.45
Учебная
комната
Вопросы для тестового контроля
Вариант №1
22
Литература
1.Первичным элементом везикулопустулеза новорожденных является:
а) пятно
б) пузырек
в) эрозия
г) пустула
д) папула
2. Эпидемическая пузырчатка новорожденных характеризуется наличием:
а) везикулы
б) пустулы
в) вялых пузырей
г) пятна
д) инфильтрата
3. К факторам высокого риска развития генерализации бактериальной инфекции относятся:
а) родовые травмы
б) пороки развития
в) наследственные заболевания
г) масса тела при рождении более 4000г
д) недоношенность менее 32 недель гестационного возраста
Вариант №2
1.Признаками омфалита являются:
а) гиперемия кожи в области пупочной ранки
б) отек в области пупочной ранки
в) грибовидная опухоль на дне пупочной ранки
г) слизисто-гнойное отделяемое из пупочной ранки
д) кровянистое отделяемое из пупочной ранки
2. Высоким риском бактериального инфицирования плода и новорожденного является
длительность безводного периода в родах более:
а) 2 часов
б) 3 часов
в) 4 часов
г) 5 часов
д) 6 часов
3. К инфекционным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки новорожденных относятся:
а) склерема
б) везикулопустулез
в) токсическая эритема
г) эпидемическая пузырчатка
д) эксфолиативный дерматит Риттера
Вариант №3
1.К факторам высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного
относятся:
а) анемия у беременной
б) инфекционно - воспалительные заболевания у беременной
в) инфекционно - воспалительные заболевания у родильницы
г) «грязные» околоплодные воды
д) внебольничные роды
23
2. Развитию псевдофурункулеза у новорожденного способствуют:
а) недоношенность
б) дефекты ухода
в) анемия
г) искусственное вскармливание
д) эндокринопатии
3. Наиболее частой локализацией флегмоны новорожденных является:
а) область плеча
б) ягодичная область
в) кресцово-копчиковая область
г) область спины
д) область бедра
Вариант № 4
1. К ятрогенным факторам высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных относятся:
а) внутримышечные инъекции
б) аппаратная ИВЛ
в) зондовое кормление
г) катетеризация периферических вен
д) хирургические вмешательства
2. К наиболее частым осложнениям сепсиса относятся:
а) ДВС – синдром
б) язвенно - некротический энтероколит
в) отек легких
г) отек мозга
д) острая сердечная недостаточность
3. Объективными показателями полиорганной недостаточности являются:
а) воспалительные изменения в ликворе
б) ацидоз
в) изменение кривой сатурации кислорода
г) гиперазотемия
д) выраженный лейкоцитоз в клиническом анализе крови
Вариант №5
1.Лабораторными признаками системной воспалительной реакции у новорожденных являются:
а) лейкоцитоз более 15х109/л
б) токсическая зернистость нейтрофилов
в)повышение уровня прокальцитонина более 2 нг/мл
г) снижение уровня гемоглобина ниже 100г/л
д) гипокальциемия
2. Для септикопиемии характерно:
а) острое начало
б) развитие токсикоза
в) развитие гнойных метастатических очагов
г) развитие гипотрофии
д) все вышеперечисленное
3. При проведении стартовой антибиотикотерапии предпочтение отдается:
а) макролидам
б) полусинтетическим пенициллинам
в) цефалоспоринам 3 поколения
г) аминогликозидам
24
д) карбопенемам
Вариант №6
1.С иммунозаместительной целью при сепсисе новорожденных используются:
а) иммуноглобулины для внутривенного введения
б) интерферон человеческий лейкоцитарный
в) тималин
г) деринат
д) иммунал
2. Входными воротами при сепсисе новорождённых являются:
а) кожа
б) пупок
в) слизистая носа, ротоглотки, уха
г) желудочно-кишечный тракт
д) все вышеперечисленное
3. Наиболее частым возбудителем сепсиса у новорожденных является:
а) стафилококк
б) стрептококк
в) клебсиела
г) протей
д) кишечная палочка
Вариант №7
1.Предвестниками сепсиса новорожденных наиболее часто являются:
а) позднее отпадение пуповинного остатка
б) упорные срыгивания
в) длительное сохранение желтухи
г) симптом Грефе
д) выбухание большого родничка
2. Для сепсиса у недоношенных новорожденных характерно:
а) острое течение
б) затяжное течение
в) отсутствие явных гнойных очагов
г) субфебрильная температура тела
д) фебрильная температура тела
3. Первичным элементом везикулопустулеза новорожденных является:
а) пятно
б) пузырек
в) эрозия
г) пустула
д) папула
Вариант № 8
1.Первичным элементом везикулопустулеза новорожденных является:
а) пятно
б) пузырек
в) эрозия
г) пустула
д) папула
2. Эпидемическая пузырчатка новорожденных характеризуется наличием:
а) везикулы
б) пустулы
25
в) вялых пузырей
г) пятна
д) инфильтрата
3. К факторам высокого риска развития генерализации бактериальной инфекции относятся:
а) родовые травмы
б) пороки развития
в) наследственные заболевания
г) масса тела при рождении более 4000г
д) недоношенность менее 32 недель гестационного возраста
Вариант № 9
1.Признаками омфалита являются:
а) гиперемия кожи в области пупочной ранки
б) отек в области пупочной ранки
в) грибовидная опухоль на дне пупочной ранки
г) слизисто-гнойное отделяемое из пупочной ранки
д) кровянистое отделяемое из пупочной ранки
2. Высоким риском бактериального инфицирования плода и новорожденного является
длительность безводного периода в родах более:
а) 2 часов
б) 3 часов
в) 4 часов
г) 5 часов
д) 6 часов
3. К инфекционным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки новорожденных относятся:
а) склерема
б) везикулопустулез
в) токсическая эритема
г) эпидемическая пузырчатка
д) эксфолиативный дерматит Риттера
Вариант № 10
1.К факторам высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного
относятся:
а) анемия у беременной
б) инфекционно - воспалительные заболевания у беременной
в) инфекционно - воспалительные заболевания у родильницы
г) «грязные» околоплодные воды
д) внебольничные роды
2. Развитию псевдофурункулеза у новорожденного способствуют:
а) недоношенность
б) дефекты ухода
в) анемия
г) искусственное вскармливание
д) эндокринопатии
3. Наиболее частой локализацией флегмоны новорожденных является:
а) область плеча
б) ягодичная область
в) кресцово-копчиковая область
г) область спины
26
д) область бедра
Ситуационные задачи
Задача № 1
Мальчик К, 8 дней, поступил в отделение патологии новорождѐнных по направлению районной поликлиники. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом
в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок, физиологичные. Масса тела при рождении 3500,0 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток обработан
хирургически на 2-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й
день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на туловище, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожа бледно-розовая с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные,
окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с серозно-гнойным
содержимым. На месте вскрывшихся элементов – эрозивные поверхности с остатками
эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного
края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.
Общий анализ крови: Нb - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб- 270х109/л,
Лейк - 17,2x109/л, метамиелоциты - 3%, п/я - 13%, с - 57%, л -24%, м - 3%, СОЭ - 9
мм/час. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты нет, цилиндры - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин:
непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л,
калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,9 ммоль/л. 8
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?
Задача № 2.
Вызов бригады СМП к новорожденному ребѐнку 25 дней жизни.
Мальчик от 2-й беременности, 2-х преждевременных родов в сроке 34 недели. У
матери ожирение II степени, рецидивирующий вагиноз. Беременность протекала с угрозой
прерывания в 10 недель. Состояние при рождении было средней тяжести, масса тела 1900
г, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. В периоде ранней адаптации наблюдался СДР умеренной степени, обусловленный ателектазами легких, неврологические симптомы общего
угнетения, нарастающая желтуха, прогрессивная потеря массы. К 7-м суткам жизни масса
тела 1700 г. Выписан по настоянию родителей на 23 сутки жизни с массой тела 1900 г.
Общий анализ крови при рождении: НЬ - 180 г/л; Ег - 5,3-1012/л; лейк. - 12-109/л;
п - 8 %, с - 52 %; л - 28 %; м - 12 %; ИС=0,13. СРБ в пуповинной крови (+). На 7-е сутки
жизни общий анализ крови: Ег — 3,8-1012/л; НЬ - 130 г/л; лейк. - 4,6-109/л; ю - 1 %; п -17
%, с - 29 96; л - 53 %; м - 1 %; ИС = 0,62; СОЭ -25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок 49 г/л; билирубин — 198,6 мкмоль/л;
мочевина — 9,1 ммоль/л; К — 3,9 ммоль/л; Na — 128 ммоль/л; сахар крови — 3,5
ммоль/л; СР-Б (++); Иммуноглобулины в сыворотке крови: М — 0,6 г/л; А - 0,15 г/л; G 5,6 г/л.
27
При осмотре врача СМП: резко заторможен. Кожа серовато-желтушного цвета,
отек и гиперемия кожи вокруг пупка, пупочная ранка покрыта кровянистой корочкой, выбухает. Выше пупка пальпируется плотный тяж. Дыхание аритмичное по частоте и глубине, ЧД — 60 в 1 мин, при аускультации — ослабленное, мелкопузырчатые влажные
хрипы непостоянной локализации. Тоны сердца глухие, ЧСС — 150 в 1 мин. Общая мышечная гипотония, гипорефлексия. Живот вздут, при пальпации напряжен, печень +2 см,
селезенка + 0,5 см. Стул жидкий, с примесью белых комочков и зелени. Температура тела
35,1°С.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз
2. Перечислите необходимые мероприятия медицинской помощи.
3. Принципы терапии в стационаре
Задача № 3
Ребенок К, мальчик, в возрасте 7 дней поступил в стационар из дома. Из анамнеза
известно, что ребенок от третьей беременности, вторых родов. Первая беременность закончилась медицинским абортом, без осложнений, вторая беременность срочными родами, без патологии, ребенку 5 лет, здоров. Перерыв между второй и настоящей беременностью три года. Женщине 34 года, больна хроническим пиелонефритом. Отмечалось
обострение во время данной беременности в 26-28 недель, лечилась в стационаре.
Беременность протекала с токсикозом первой половины в течение трех недель. В
конце беременности были отеки на ногах. Роды срочные, быстрые. Первый период 3 часа,
второй 10 минут. Безводный период 2 часа.
При рождении ребенок закричал после освобождения от содержимого дыхательных
путей. Масса тела при рождении 3000 граммов, оценка по шкале Апгар 7/ 9 баллов. В родильном доме грудь взял хорошо, сосал активно. Прививки сделаны. Пуповинный остаток
отсечен на третьи сутки. Выписан домой на пятый день жизни в удовлетворительном состоянии.
На второй день пребывания дома появилось беспокойство, срыгивание, подъем
температуры до 37,8º. Осмотрен участковым врачом и направлен в стационар. При осмотре в приемном покое возбужден, отказывается от груди. Кожные покровы бледнорозовые, акроцианоз. На коже передней брюшной стенки, бедер и в паховых складках пузыри овальной и округлой формы с вялой, морщинистой крышкой, венчиком гиперемии
вокруг размером 5-15 мм., легко снимаются. Температура тела 38 º. В анализе крови Hb
160 г/л, эритроциты 4,6*1012/л, ЦП 0,97, СОЭ 5 мм в час, лейкоциты 8*109/л, п -1%, с 33%,
э 1%, л 60%, м 5%.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какое должно быть местное лечение
3. Обоснуйте принципы общего лечения.
Задача № 4
Мальчик О., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы, гнойный
омфалит, недоношенность.
Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами, вторая - самопроизвольным выкидышем. Роды II, преждевременные на 36-37-й неделе гестации путем кесарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности, безводный промежуток составил 11 часов. Масса тела при рождении - 2550 г, длина
тела - 46 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложен на 4-й день, сосал вя-
28
ло. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток обработан хирургически на 2-й день, пупочная ранка мокла, на
7-й день появилось гнойное отделяемое, и ребенок был переведен в стационар.
При поступлении: состояние крайней тяжести, крик пронзительный. Выражение
лица - страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет. Тепло удерживает
плохо, температура тела - 35,9°С. Имеются признаки недоношенности. Кожные покровы
бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки
отечные, умеренно гиперемированы, из ранки - скудное гнойное отделяемое. Подкожножировой слой развит слабо. На ногах и передней брюшной стенке - явления склеремы.
Периодически отмечается апноэ. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в минуту. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, Ps - 176 в 1 минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под реберного края
на 3 см, плотная, селезенка - на 1 см, плотно-эластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи. Мочится редко. В неврологическом статусе - арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок -2,5x2,5 см, напряжен.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, Эр - 4,1х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромб - 120,0х109/л,
Лейк - 5,1х109/л, миелоциты - 4%, метамиелоциты - 18%, п/я - 21%, с - 20%, л - 18%, м 19%, СОЭ - 6 мм/час.
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность - мутная, белок - 990 г/л,
реакция Панди — ++++, цитоз - 5960 в 3 мкл: нейтрофилы - 82%, лимфоциты - 18%.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие факторы способствовали развитию данной патологии у новорожденного?
3. Назначьте лечение данному больному.
Задача № 5
Девочка К, 7 дней, поступила в отделение патологии новорождѐнных по направлению районной поликлиники. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом
в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок, физиологичные. Масса тела при рождении 3500,0 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена через 2 часа после родов, сосала активно. Пуповинный остаток
обработан хирургически на 2-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде
ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 7-й
день при патронаже педиатра выявлены пузыри на туловище, в связи с чем ребенок был
госпитализирован.
При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожа бледно-розовая с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные,
окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с серозно-гнойным
содержимым. На месте вскрывшихся элементов – эрозивные поверхности с остатками
эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного
края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.
Общий анализ крови: Нb - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб- 270х109/л,
Лейк - 17,2x109/л, метамиелоциты - 3%, п/я - 13%, с - 57%, л -24%, м - 3%, СОЭ - 9
мм/час. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты нет, цилиндры - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин:
29
непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л,
калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,9 ммоль/л. 8
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте.
2. Назначьте лечение, дайте рекомендации по уходу.
3. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном
доме.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Детские болезни : учеб. для студ. вузов / под ред. А. А. Баранова. - 2-е изд., испр.
и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с.
2. Ледяйкина Л.В. Анатомо-физиологические особенности и некоторые заболевания новорожденных. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.В. Ледяйкина, С.В. Гарина, Е.И. Науменко, Е.С. Самошкина -Саранск, 2014. –75 с.
ТЕМА: ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ
Цель занятия: изучить этиологию, особенности патогенеза, клинические формы,пре- и постнатальную диагностику, дифференциальный диагноз, принципы лечения
и профилактики гемолитической болезни новорожденных.
Вопросы для подготовки к занятию:
1.Этиопатогенез, классификация гемолитической болезни новорожденных
2.Патогенез, клинические формы, диагностика ГБН в результате резус-конфликта
3.дифференциальная диагностика, осложнения ГБН
4.Консервативные методы терапии ГБН, показании я к заменному переливанию крови
5. Профилактика гемолитической болезни новорожденных
1
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Время
Место
Оснащение
Этапы занятия
Подготовительный
Таблицы
1.Оганизационные мероприятия
8.00-8.05
ДРКБ
2.Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
Учебная
3.Разбор основных вопросов темы
8.10-8.50.
комната
2
Основной этап
1.Самостоятельная работа у постели 9.00-9.30
больного
2.Клинический разбор больных
9.30-10.00
3 Работа в вспомогательных отделе- 10.00-10.30
ниях
Учебная
комната,
лаборатория, кабинет
УЗИ
Истории болезни, данные лабораторных
и
инструментальных исследований
3
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний 10.40-11.10
(устный опрос, решение ситуационных задач)
2.Заключение по занятию
11.10-11.20
3.Задание на дом
11.20-11.25
Учебная
комната
Ситуационные
задачи
30
4
Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке 11.25-11.45
рефератов
и подготовке домашнего задания
Учебная
комната
Литература
Вопросы для тестового контроля
Вариант № 1
1 .Причиной гемолитической 6олезни новорожденного является:
а) незрелость глюкуронилтрансферазы печени
в) гемоглобинопатия
в) изоиммунная гемолитическая анемия
г) внутриутробная инфекция
д) аутоиммунная гемолитическая анемия
2. Желтуха при гемолитической болезни новорожденного появляется:
а) до 48 часов жизни
б) после 48 часов жизни
в) после 7 дня жизни
г) после 10 суток жизни
д) после 14 суток
3.Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного по резус-фактору используют эритроцитарную массу:
а) 0(I) Rh-положительную
б) 0(I) Rh-отрицательную
в) группы крови ребенка Rh-положительную
г) группы крови ребенка Rh-отрицательную
д) группы крови ребенка
Вариант № 2
1. Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного по АВ0-системе используют:
а) эритроцитарную массу 0(I) и плазму 0(I)
б) эритроцитарную массу группы крови ребенка и плазму 0(I)
в) эритроцитарную массу 0(I) и плазму АВ(IV)
г) эритроцитарную массу группы крови ребенка и плазму АВ(IV)
2. К проявлениям гемолитической болезни новорожденного относятся:
а) гепатоспленомегалия
б) геморрагический синдром
в) тромбоцитопения
г) анемия
д) диспепсический синдром
3. В терапии гемолитической болезни новорожденного используют:
а) гормональную терапию
б) внутривенное введение стандартного иммуноглобулина
в) фототерапию
г) антибактериальную терапию
д) заменное переливание крови
Вариант № 3
1. К осложнениям, возможным при проведении фототерапии, относятся развитие:
а) бактериальных заболеваний
31
б) синдрома "загорелой кожи"
в) синдрома "бронзовой кожи"
г) гипертромбоцитоза
д) диспепсического синдрома
2. К основным клиническим формам гемолитической болезни относятся:
а) желтушная
б) анемическая
в) смешанная
г) отечная
д) паралитическая
3. К классическим признакам ядерной желтухи относятся:
а) мышечный гипертонус,
б) ригидность затылочных мышц,
в) резкий «мозговой» крик,
г) гиперестезия,
д) гипотония
Вариант № 4
1. Показаниями к заменному переливанию крови являются:
а) уровень непрямого билирубина в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л
б) темп почасового нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л
в) темп почасового нарастания билирубина выше 4 мкмоль/л
г) гипербилирубинемия выше 142 мкмоль/л
д) гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л
2. Билирубиновая интоксикация характеризуется:
а) судорогами
б) срыгиваниями, рвотой
в) патологическим зеванием
г) снижением мышечного тонуса
д) повышением мышечного тонуса
3. К осложнениям ГБН относятся:
а )геморрагический синдром
б) синдром «сгущения желчи»
в) билирубиновая энцефалопатия
г) острая почечная недостаточность
д) гиповолемический шок
Вариант № 5
1. При патологической гипербилирубинемии концентрация непрямого билирубина в пуповинной крови составляет более:
а) 31 мкмоль/л
б) 42 мкмоль/л
в) 51 мкмоль/л
г) 20 мкмоль/л
д) 15 мкмоль/л
2. Дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных, должны наблюдаться:
а) невропатолога
б) офтальмолога
в) аллергологом
г) педиатром
д) фтизиатром
3. Для лечения гемолитической болезни новорожденных используются:
32
а) азитромицин
б) фенобарбитал
в) полифепан
г) дексаметазон
д) витамин С
Вариант № 6
1. К критериям средней степени тяжести ГБН относятся:
а) содержание гемоглобина в крови пуповины 160 г
б) содержание гемоглобина в крови пуповины 130 г
в) содержание билирубина в крови пуповины 75,5 мкмоль/л
г) содержание билирубина в крови пуповины 135 мкмоль/л
д) содержание билирубина в крови пуповины 80 мкмоль/л
2. Содержание гемоглобина в крови пуповины (г/л) при тяжелой степени ГБН составляет
менее:
а) 120
б) 100
в) 130
г) 110
д) 115
3. В комплексное лечение ГБН включают:
а) пульс терапию метилпреднизолоном
б) фототерапию
в) инфузионную терапию
г) антибиотикотерапию
д) фенобарбитал
Вариант № 7
1. К критериям легкой степени тяжести ГБН относятся:
а) содержание гемоглобина в крови пуповины 150 г
б) содержание гемоглобина в крови пуповины 130 г
в) содержание билирубина в крови пуповины 85,5 мкмоль/л
г) содержание билирубина в крови пуповины 100 мкмоль/л
д) содержание билирубинаа в крови пуповины 120 мкмоль/л
2. К осложнениям заменного переливания крови относятся:
а) острая сердечная недостаточность
б) перфорация сосуда
в) геморрагический синдром
г) острая печеночная недостаточность
д) отек мозга
3. Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного по резус-фактору используют эритроцитарную массу:
а) 0(I) Rh-положительную
б) 0(I) Rh-отрицательную
в) группы крови ребенка Rh-положительную
г) группы крови ребенка Rh-отрицательную
Вариант № 8
1 .Причиной гемолитической 6олезни новорожденного является:
а) незрелость глюкуронилтрансферазы печени
в) гемоглобинопатия
в) изоиммунная гемолитическая анемия
33
г) внутриутробная инфекция
д) аутоиммунная гемолитическая анемия
2.Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного по АВ0-системе используют:
а) эритроцитарную массу 0(I) и плазму 0(I)
б) эритроцитарную массу группы крови ребенка и плазму 0(I)
в) эритроцитарную массу 0(I) и плазму АВ(IV)
г) эритроцитарную массу группы крови ребенка и плазму АВ(IV)
3. В терапии гемолитической болезни новорожденного используют:
а) гормональную терапию
б) внутривенное введение стандартного иммуноглобулина
в) фототерапию
г) антибактериальную терапию
д) заменное переливание крови
Вариант № 9
1. Желтуха при гемолитической болезни новорожденного появляется:
а) до 48 часов жизни
б) после 48 часов жизни
в) после 7 дня жизни
г) после 10 суток жизни
д) после 14 суток
2. К осложнениям, возможным при проведении фототерапии, относятся развитие:
а) бактериальных заболеваний
б) синдрома "загорелой кожи"
в) синдрома "бронзовой кожи"
г) гипертромбоцитоза
д) диспепсического синдрома
3. К основным клиническим формам гемолитической болезни относятся:
а) желтушная
б) анемическая
в) смешанная
г) отечная
д) паралитическая
Вариант № 10
1. Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного по резус-фактору используют эритроцитарную массу:
а) 0(I) Rh-положительную
б) 0(I) Rh-отрицательную
в) группы крови ребенка Rh-положительную
г) группы крови ребенка Rh-отрицательную
2. К проявлениям гемолитической болезни новорожденного относятся:
а) гепатоспленомегалия
б) геморрагический синдром
в) тромбоцитопения
г) анемия
д) диспепсический синдром
3. К классическим признакам ядерной желтухи относятся:
а) мышечный гипертонус,
34
б) ригидность затылочных мышц,
в) резкий «мозговой» крик,
г) гиперестезия,
д) гипотония
Ситуационные задачи
Задачи № 1
Девочка О., 4 дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см.
Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через два часа после рождения, сосала хорошо. На 3-й сутки появилась иктеричность кожных покровов.
При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, крик
громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких
дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под
края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный.
Группа крови матери А(II) Rh-положительная.
Группа крови ребенка 0(I) Rh-положительная.
Клинический анализ крови: НЬ - 196 г/л, Эр - 5,9x1012/л, ретикулоциты -1,5%,
Ц.п. - 0,94, Лейк - 9,0x109/л, п/я - 5%, с - 42%, э - 1%, л - 47%, м -5%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты нет, цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, билирубин: непрямой - 140 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина -4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6
ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - Г41 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, ACT - 18 ммоль/л.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените результаты биохимического анализа крови. С чем связаны выявленные
изменения?
3. Расскажите об особенностях обмена билирубина у новорожденного.
4. Возможно ли развитие гемолитической болезни новорожденного в данном случае?
Задачи № 2
Мальчик Г., 1 день жизни, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что
матери 25 лет, она имеет А(П) Rh-отрицательную группу крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не
было. Настоящая беременность вторая, протекала с токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм рт.ст. В женской
консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. 1-й период - 6
часов 30 минут, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 3 часа. Масса тела при рождении
3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было
отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.
При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до+3 см и селезенки до +1,5 см. При дополнительном обследовании: билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л. В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л. НЬ периферической крови, определенный по cito, 149 г/л.
35
Вопросы:
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Какое обследование следует провести ребенку для уточнения диагноза?
3. Каков патогенез настоящего заболевания?
Задача № 3
Мальчик А., 4 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома по поводу выраженной желтухи. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины
23 лёт, имеющей 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет А(II) Rhотрицательную группу крови. Первая беременность закончилась медицинским абортом
при сроке 10 недель. Настоящая беременность вторая, протекала с гестозом во второй половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал сразу,
крик громкий. К концу первых суток отмечена иктеричность кожных покровов и склер.
На вторые сутки желтуха усилилась.
При поступлении в стационар состояние тяжелое, выраженная иктеричность кожных покровов и склер, ребенок вялый, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка у реберного края. Стул
переходный.
Клинический анализ крови: НЬ - 141 г/л, Эр - 3,9х1012/л, Ц.п. - 0,99, Лейк 9,4х109/л, п/я - 7%, с - 53%, э - 1%, л - 32%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.
Биохимический анализ крови на 2-й день жизни: общий белок -54,4 г/л, билирубин: непрямой - 180 мкмоль/л, прямой - нет.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие обследования надо провести дополнительно для уточнения диагноза?
7. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?
Задача № 4
Девочка В., 5 дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 21 год, она имеет 0(1) Rh-отрицательную группу
крови. Первая беременность закончилась родами 2 года назад, ребенок здоров, имеет 0(1)
Rh-отрицательную группу крови. Настоящая беременность вторая, протекала с отеками на
ногах в третьем триместре. Роды срочные. 1-й период - 6 часов 30 минут, 2-й - 20 минут,
безводный промежуток - 4 часа 10 мин. Масса тела при рождении 3400 г, длина тела 53
см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Закричала сразу, крик громкий. В возрасте 12 часов появилось желтушное прокрашивание кожи. Проводилась инфузионная и фототерапия.
При осмотре на 5-й день жизни: кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком, склеры иктеричны, пупочная ранка сухая, в легких дыхание пуэрильное,
хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5. см, селезенка -на 1 см, моча имеет интенсивную окраску, физиологические рефлексы новорожденного снижены.
Общий анализ крови: НЬ - 152 г/л, Эр - 4,2x1012/л, ретикулоциты -6%, Ц.п. - 0,99,
Лейк - 12,0х109/л, п/я - 6%, с - 49%, э - 1%, л - 36%, м -8%, СОЭ - 2 мм/час.
Группа крови ребенка А(II) Rh-положительная.
Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -54,8 г/л, билирубин: непрямой - 328 мкмоль/л, прямой - 34 мкмоль/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин 7,0 ммоль/л, калий - 4,6 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций - 1,2 ммоль/л, ACT - 65
ед., АЛТ - 71 ед., ЩФ - 350 ед.
36
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
7. Можно ли было прогнозировать развитие этого заболевания гинекологами женской консультации?
10. Какие осложнения могут возникнуть при проведении фототерапии?
Задачи № 5
Мальчик О., 4 дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см.
Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через два часа после рождения, сосала хорошо. На 3-й сутки появилась иктеричность кожных покровов.
При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, крик
громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких
дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под
края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный.
Группа крови матери А(II) Rh-положительная.
Группа крови ребенка 0(I) Rh-положительная.
Клинический анализ крови: НЬ - 196 г/л, Эр - 5,9x1012/л, ретикулоциты -1,5%,
Ц.п. - 0,94, Лейк - 9,0x109/л, п/я - 5%, с - 42%, э - 1%, л - 47%, м -5%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты нет, цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, билирубин: непрямой - 140 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина -4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6
ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - Г41 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, ACT - 18 ммоль/л.
Вопросы:
1. Каков генез желтухи в данном случае?
2. Проведите дифференциальный диагноз конъюгационной и гемолитической желтухи у новорожденного.
3. При каких клинических синдромах новорожденного с желтухой следует показать
невропатологу?
4. Требует ли лечения желтуха у данного ребѐнка? Лечения не требуется. Как кормить этого ребѐнка?
Рекомендуемая литература
Основная
1. Детские болезни : учеб. для студ. вузов / под ред. А. А. Баранова. - 2-е изд., испр.
и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с.
2. Ледяйкина Л.В. Анатомо-физиологические особенности и некоторые заболевания новорожденных. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.В. Ледяйкина, С.В. Гарина, Е.И. Науменко, Е.С. Самошкина -Саранск, 2014. –75 с.
ТЕМА: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
37
Цель занятия: изучить особенности органов пищеварения у детей, методики их
исследования, семиотику основных поражений, принципы проведения естественного
вскармливания, правила назначения корригирующих добавок и прикорма.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей.
2. Преимущества естественного вскармливания, состав грудного молока
3. Способы определения суточного объема питания, необходимого ребенку.
4. Коррекция питания при естественном вскармливании, правила введения прикорма.
5. Причины развития гипогалактии, принципы ее профилактики и лечения.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Время
Место
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
8.00-8.05
ДРКБ
2. Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
Учебная
3. Разбор основных вопросов темы
8.10-8.40.
комната
2 Основной этап
4. 1. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
ДРКБ
больного
5. 2. Разбор курируемых больных
Учебная
первого года жизни, находящихся на
комната.
естественном вскармливании с анали- 9.20-9.50
зом листов питания.
7.
6. 3.Просмотр учебного видеофильма
«Мама лучше»
9.50-10.40
3 Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний 10.50-11.15 Учебная
с решением ситуационных задач, сокомната
ставление меню-раскладок детям первого года жизни
2.Заключение по занятию, ответы на 11.15-11.20
вопросы студентов
3.Задание на дом
11.20-11.25
4 Самостоятельная работа
Учебная
1.Работа с литературой по подготовке 11.25-11.45 комната
рефератов и подготовке домашнего
задания
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
Таблицы
Истории
болезни
Листы питания
Видеофильм
Учебный
видеофильм
Ситуационные
задачи
Справочная и
дополнительная литература
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
1. У новорожденного в возрасте 2 недель стул 6 раз в сутки. Ребенок находится на грудном вскармливании. Какая частота стула считается физиологичной для данного возраста ?
1. 7-8 раз.
2. 1-2 раза.
3. 3-5раз.
4. 5-10 раз.
2. Ребенок в возрасте 1 мес. периодически срыгивает. Родился доношенным с массой тела
3400. В настоящее время масса тела 4000г. Ребенок сосет грудь энергично. Что способ-
38
ствует срыгиванmo у данного ребенка?
1. Аэрофагия.
2. Хорошее развитие пилорического сфинктера.
3. Слабое развитие кардиального сфинктера.
4. Перекорм.
5. Все выше перечисленное.
3 Что из нижеперечисленного, обнаруженного при осмотре ребенка 3 мес , следует считать физиологическим.
1. Редкая рвота.
2. Срыгивания 1-2 раза в сутки.
3. Метеоризм.
4. Сильное слюнотечение.
Вариант 2
1. Какой физиологический объем желудка у ребенка в первый день жизни?
1. 7 мл.
2. 10 мл.
3. 15 мл.
4. 30 – 40 мл
5. 100 мл
2. Содержание углеводов в женском молоке составляет:
1.3,5%
2.4,0%
3.5,5%
4.6,0%
5.6,5%
3.После введения прикорма количество кормлений составляет:
1.4
2.5
3.6
4.7
5.8
Вариант 3
1. Что из нижеперечисленного способствует акту сосания?
1. Комочки Биша .
2. Толстый язык.
3. Малый объем ротовой полости.
4. Физиологическая ретрогнатия.
5. Все выше перечисленное.
2.Содержание белка в женском молоке составляет:
1.0,8%
2.1,2%
3.1,5%
4.2,2%
5.3,0%
3. Второй прикорм вводят в возрасте:
1.4 мес.
39
2.5 мес.
3.6 мес.
4.7 мес.
5. 8 мес.
Вариант 4
1. Какой объем пищи должен получать ребенок в возрасте 4 нед при расчете объемным
способом?
1. 1/5
2. 1/6
3. 1/7
4. 1/8
2.Какие из нижеуказанных факторов могут привести к вторичной гипогалактии?
1. Нейроэндокринные расстройства.
2. Заболевания матери и осложнения во время беременности.
3. Нерациональный образ жизни матери
4. Сцеживание молока после каждого кормления
5. Позднее прикладывание к груди.
3.Ребенка полностью отнимают от груди в возрасте:
1.9 мес.
2.10 мес.
3. 1 года
4.1,5 года
5.2 года
Вариант 5
1. Назовите абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию
со стороны матери
1. Активная форма туберкулеза
2. Злокачественные новообразования
3.Почечная недостаточность, азотемия
4.Послеродовые психозы
5.Все выше перечисленное.
2 Какой объем пищи должен получать ребенок в возрасте 4 мес.при расчете объемным
способом?
1. 1/5
2. 1/6
3. 1/7
4. 1/8
5.1/9
3.Содержание казеина в грудном молоке составляет:
1.10%
2. 25%
3.20%
4.30%
5.35%
40
Вариант 6
1.Потребность в углеводах на первом году
ставляет:
1. 7,0 г/сут
2. 9,0 г/сут
3. 11 г/сут
4.12 г/сут
5 13 г/сут
жизни при естественном вскармливании со-
2.Ребенок 1 года должен получать суточный объем питания:
1.1000 мл
2.1200 мл
3. 1300 мл
4. 1400 мл
5. 2000 мл
3.Строение толстой кишки становится аналогичным взрослому в возрасте:
1.1 год
2.2 года
3. 3 года
4.4 года
5.5 лет
Вариант 7
1.Развитие слюнных желез заканчивается в возрасте:
1.1 мес.
2.1,5-2 мес.
3.3-4 мес.
4.5-6 мес.
5.1 года
2. У ребенка в возрасте 4-6 мес., находящегося на естественном вскармливании потребность в белках составляет?
1. 2,0 г/сут
2. 2,6 г/сут
3. 3,0 г/сут
4. 3,5 г/сут
5. 5,5 г/сут
3. В качестве первого прикорма предпочтительно назначать:
1.Желток
2.Кефир
3.Овощное пюре
4.Коровье молоко
5.Мясной бульон
Вариант 8
1.Длина пищевода у новорожденного составляет:
1.8-9см
2.10-12 см
3. 15-20см
41
4. 19 см
5. 23-25 см
2.Содержание жира в женском молоке составляет:
1. 1,2%
2. 2,5%
3. 3,0%
4. 3,5%
5. 4,0%
3.Что из нижеперечисленного, обнаруженного при осмотре ребенка 3 мес , следует считать физиологическим.
1. Редкая рвота.
2. Срыгивания 1-2 раза в сутки.
3. Метеоризм.
4. Сильное слюнотечение.
Вариант 9
1.Содержание сывороточных белков в женском молоке составляет:
1.40%
2.50%
3.60%
4.70%
5.80%
2.В качестве первого прикорма предпочтительно назначать:
1.Молочную кашу
2.Кефир
3.Овощное пюре
4.Творог
5.Мясной бульон
3.Ребенок 1 года должен получать суточный объем питания:
1.1000 мл
2.1200 мл
3. 1500 мл
4. 1700 мл
5. 2000 мл
Вариант 10
1. У ребенка в возрасте 7-12мес., находящегося на естественном вскармливании потребность в жирах составляет?
1.3,5 г/сут
2.5,5 г/сут
3.2,8 г/сут
4.6,0 г/сут
5.4,5 г/сут
2. Мясо в рацион ребенка следует вводить с:
1.4 мес.
42
2.5 мес.
3.6 мес.
4.7 мес.
5. 7,5 мес.
3. Назовите абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию
со стороны матери
1. Активная форма туберкулеза
2. Злокачественные новообразования
3.Почечная недостаточность, азотемия
4.Послеродовые психозы
5.Все выше перечисленное.
Ситуационные задачи
Задача № 1.
Ребенок родился с массой 3400 г. В настоящее время ему 9,5 месяцев, его масса
9600 г. Находится на естественном вскармливании.
Вопросы:
1.Соответствует ли масса ребенка нормативам
2.Каков должен быть объем пищи в настоящее время
3.Составить диету на один день
4.Какова потребность в белках, жирах, углеводах.
Задача № 2.
Ребенок родился с массой 3000 г, длиной 50 см. В настоящее время ему 3 мес, его масса
5400 г. Находится на естественном вскармливании.
Вопросы:
1.Рассчитать должный вес ребенка
2.Определить его потребность в белках, жирах, углеводах и калорях.
3.Составить диету на 1 день.
Задача № 3.
Ребенок родился с массой 3300 г, длиной 50 см. В настоящее время ему 6 мес и его масса
7300 г. Получает естественное вскармливание.
Вопросы:
1.Рассчитать его должный вес.
2.Определить его потребность в белках, жирах, углеводах и калориях.
3.Составить диету на 1 день.
Задача № 4.
Ребенок 4,5 мес, его масса в настоящее время 6720 г. Находится на естественном
вскармливании.
Вопросы:
1.Определить потребности ребенка в основных пищевых инградиентах.
2.Объемным способом подсчитать количество молока на сутки.
43
3.Составить рацион на 1 день.
Задача № 5.
Ребенок родился с массой 3300 г., длиной 51 см. В настоящее время ему 2 мес. и
его масса 5300 г. Находится на естественном вскармливании.
Вопросы:
1.Рассчитать должный вес ребенка
2.Определить его потребность в белках, жирах, углеводах и калориях.
3.Подсчитать суточное количество молока.
4.Составить диету на 1 день.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Пропедевтика детских болезней : учебник / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. -М. : ГЭОТАР_Медиа, 2012. – 464 с.
2. Балыкова Л.А. Анатомо-физиологические особенности и соматические заболевания детей раннего возраста. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.А.
Балыкова, Н.Г. Герасимова, Л.И. Дзюбич, Т.И.. Раздолькинаи др. (всего 7 человек) Саранск, 2014. -100 с.
ТЕМА: ИСКУССТВЕННОЕ И СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Цель занятия: Ознакомить студента с современными подходами к искусственному
и смешанному вскармливанию ребенка первого года жизни. Представить современную
классификацию заменителей женского молока. Научить студента назначать питание здоровому ребенку в зависимости от возраста.
Вопросы для самоподготовки:
1. Показания для перевода на смешанное вскармливание.
2. Показания для перевода на искусственное вскармливание.
3. Качественное отличие коровьего и женского молока.
4. Основные правила смешанного и искусственного вскармливания
5. Характеристика заменителей женского молока.
6. Основные правила выбора смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Время
Место
Оснащение
1 Подготовительный
Вопросы для
1. Организационные мероприятия
8.00-8.05
ДРКБ
тестового кон2. Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
Учебная
троля
3. Разбор основных вопросов темы
8.10-8.40.
комната
Таблицы
2 Основной этап
8. 1. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
ДРКБ
больного
Истории
бо9. 2.Разбор курируемых больных первоУчебная
лезни
го года жизни, находящихся на сме- 9.20-10.00
комната.
Листы питания
44
3
4
шанном и искусственном скармливании с анализом листов питания.
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач, составление меню-раскладок детям первого года жизни
2.Заключение по занятию, ответы на
вопросы студентов
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания
10.15-11.15
Учебная
комната
Ситуационные
задачи
11.15-11.20
11.20-11.25
11.25-11.45
Учебная
комната
Справочная и
дополнительная литература
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1.
1.Частота кормлений ребенка, находящегося на искусственном вскармливании в 4
месяца равна:
а) 7 раз
б) 6 раз
в) 5 раз
г) 4 раз
д) 8 раз
3. Показанием для перевода ребенка на смешанное вскармливание не является:
а) гипогалактия
б) социальные факторы
в) уплощение весовой кривой
г) заболевание матери
д) заболевание ребенка
3. Потребность в белке у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании
в 2 месяца равна:
а) 2,2 г/кг
б) 2,5-3 г/кг
в)3-3,5 г/кг
г) 3,5-4,0 г/кг
д) 4,0-4,5 г/кг
Вариант 2
1. К неадаптированным молочным смесям относятся:
а) «Нутрилон»
б) «Нан»
в) «Малютка»
г) «Нестожен»
д) «Биолакт»
2. Потребность в жире у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании в
6 месяцев равна:
а) 7 г/кг
б) 6,5 г/кг
в) 6,0 г/кг
45
г) 5,5 г/кг
д/ 5,0 г/кг
3. В качестве докорма ребенку в возрасте 3 мес.можно использовать:
а) фруктовые соки
б) творог
в) овощное пюре
г) смесь «Нан»
д) фруктовое пюре
Вариант 3
1.Второй прикорм вводится ребенку, находящемуся на искусственном вскармливании вводят в:
а) 4-4,5 мес
б) 5-5,5 мес
в) 5,5-6 мес
г) 4,5-5 мес
д) 6-6.5 мес
2.Частота кормлений ребенка, находящегося на искусственном вскармливании в 4
месяца равна:
а) 7 раз
б) 6 раз
в) 5 раз
г) 4 раза
д) 8 раз
3. Показанием к контрольному кормлению не является:
а) беспокойство
б) падение весовой кривой
в) редкое мочеиспускание
г) температура
д) срыгивания
Вариант 4
1. Фруктовые соки даются детям в возрасте:
а) с 2 месяцев
б) с 3 месяцев
в) с 4 месяцев
г) с 6 месяцев
д) с 8 месяцев
2.Детям, получающим адаптированные смеси нецелесообразно вводить:
а) соки
б) желток
в) витамин Д
г) овощное пюре
д) творог
3. Второй прикорм при смешанном вскармливании вводится:
а) 4 мес
б) 4,5 мес
в) 5,0 мес
г) 5,5 мес
д) 6 мес
46
Вариант 5
1.Ребенку первых месяцев жизни в качестве докорма предпочтительнее использовать:
а) адаптированные пресные смеси
б) смеси на основе изолята соевого белка
в) адаптированные кисломолочные смеси
г) неадаптированные пресные смеси
д) казеиновые формулы
2. Энергетическая потребность жизни у ребенка, находящегося на искусственном
вскармливании в 4 месяца:
а) 130 ккал/кг
б) 120 ккал/кг
в) 115 ккал/кг
г) 110 ккал/кг
д) 100 ккал/кг
3.Первый прикорм при смешанном вскармливании вводится:
а) 4 мес
б) 4,5 мес
в) 5 мес
г) 5,5 мес
д) 6 мес
Вариант 6
1. Кефир детям, находящимся на искусственном вскармливании дается с:
а) 1 мес
б) 2 мес
в) 3 мес
г) 7 мес
д) 8 мес
2.К адаптированным кисломолочным смесям относят:
а) «Нан» кисломолочный
б) «Лактофудус»
в) «Семлер»
г) «Биолакт»
д) «Хумана»
3.Введение прикорма при смешанном вскармливании по сравнению с естественным:
а) осуществляется на 2 недели раньше
б) на 1 неделю раньше
в) на 3 недели раньше
г) также как и при естественном вскармливании
д) на 1 нед позже
Вариант 7
1. Последнее поколение адаптированных смесей обогащено следующими микронутриентами:
а) витамин Д
б) витамин К
в) витамин В2
г) таурином
д) витамин В1
47
2. Потребность в белке у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании
в 2 месяца равна:
а) 2,2 г/кг
б) 2,5-3 г/кг
в) 3-3,5 г/кг
г) 3,5-4,0 г/кг
д)
4-4,5
г/кг
'
.
3. Эффективность смешанного вскармливания приближается к естественному если
женское молоко составляет от суточного рациона:
а) 3/4
б) 1/2
в) 1/5
г) 1/6
д) 1/8
Вариант 8
1. К смесям не содержащим лактозу относят:
а) «Нан»
б) «Нестожен»
в) «Алсой»
г) «Малютка»
д) «Нутрилон»
2Детям, получающим адаптированные смеси нецелесообразно вводить:
а) витамин В 1
б) соки
в) фруктовое пюре
г) витамин Д
д) овощное пюре
3. Клинические проявления голодания ребенка:
а) уплощение весовой кривой
б) срыгивания
в) повышение температуры тела
г) редкие мочеиспускания
д) бледность кожи
Вариант 9
1. Частота кормлений ребенка, находящегося на искусственном вскармливании в 4
месяца равна:
а) 7 раз
б) 6 раз
в) 5 раз
г) 4 раза
д) 8 раз
2.К неадаптированным смесям относятся:
а) «Нутрилон»
б) «Нестожен»
в) Ацидофилин
г) "Нан"
д) Алсой»
48
3. Потребность в жире у ребенка, находящегося на смешанном вскармливании составляет в возрасте б месяцев:
а) 4,5 г/кг
б) 5 г/кг
в) 5.5. г/кг
г) 6 г/кг
д) 6,5 г/кг
Ситуационные задачи
Задача № 1.
Ребенок родился с массой 3400 г. В настоящее время ему 10 месяцев, его масса 10
кг. На естественном вскармливании был до 1,5 мес., затем на искусственном.
Вопросы:
1.
Соответствует ли масса ребенка нормативам.
2.
Каков должен быть объем пищи в настоящее время.
3.
Составить диету на один день.
4.
Какова потребность в белках, жирах, углеводах
5.
Выписать требование на молочную кухню.
.
Задача № 2.
Ребенок родился с массой 3000 г, длиной 49 см. В настоящее время ему 6 мес и его
масса 7000 г. Получает искусственное вскармливание с 3-х месяцев.
Вопросы:
1.
2.
3.
4.
Рассчитать его должный вес.
Определить его потребность в белках, жирах, углеводах и калориях.
Составить диету на 1 день.
Выписать рецепт на молочную кухню.
Задача № 3.
Ребенок родился с массой 3000 г, длиной 49 см. В настоящее время ему 6 мес. и
его масса 7000 г. Получает искусственное вскармливание с 3-х месяцев.
Вопросы:
1.
Рассчитать его должный вес
2.
Определить его потребность в белках, жирах, углеводах и калориях.
3.
Составить диету на 1 день.
4.
Выписать рецепт на молочную кухню.
Задача № 4.
Ребенок родился с массой 3200 г, длиной 49 см. В настоящее время ему 7 мес. и
его масса 8000 г. Получает искусственное вскармливание с 3-х месяцев.
Вопросы:
49
1.Рассчитать его должный вес.
2.Определить его потребность в белках, жирах, углеводах и калориях.
3. Подсчитать суточное и разовое количество молока (объемный способ).
4. Назвать противопоказания к прикладыванию к груди со стороны матери.
Задача № 5.
Возраст ребенка - 4 месяца, вес при рождении – 3500 г, рост при рождении – 51 см.
Ребенок находится на смешанном вскармливании с 2 месяцев, с 3 месяцев ребенок переведен на искусственное вскармливание.
Вопросы:
1.Рассчитать его должный вес.
2.Определить его потребность в белках, жирах, углеводах и калориях.
3.Подсчитать суточное и разовое количество молока (объемный способ) и назначить диету на сутки.
4.Назвать противопоказания к прикладыванию к груди со стороны ребенка.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Пропедевтика детских болезней : учебник / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. -М. : ГЭОТАР_Медиа, 2012. – 464 с.
2. Балыкова Л.А. Анатомо-физиологические особенности и соматические заболевания детей раннего возраста. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.А.
Балыкова, Н.Г. Герасимова, Л.И. Дзюбич, Т.И.. Раздолькинаи др. (всего 7 человек) Саранск, 2014. -100 с.
ТЕМА: АНОМАЛИИ КОНСТИТУЦИИ И ДИАТЕЗЫ.
АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ И ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ
КЛЕТЧАТКИ У ДЕТЕЙ. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ.
Цель занятия: познакомить студентов с понятиями «аномалия конституции» и
«диатез», изучить основные диагностические критерии аномалий конституции и различных форм диатеза. Научить студентов методам обследования больных атопичесим дерматитом, методам диетотерапии и медикаментозной терапии в зависимости от этиологии,
формы, степени тяжести заболевания.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Характеристика аномалий конституции и диатезов.
2. Анатомо-физиологические особенности кожи у детей.
3. Факторы, способствующие развитию атопического дерматита.
4. Классификация атопического дерматита.
5. Клинические проявления атопического дерматита.
6. Особенности питания и принципы лечения при атопическом дерматите
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
50
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Таблицы
Вопросы для
тестового контроля
2 Основной этап
8.50-9.20
10. 1.Самостоятельная работа у постели
больного.
11. 2. Разбор курируемых больных
9.20-9.50
12. 3.Просмотр учебного видеофильма
«Анатомо-физиологические особен- 10.00-10.30
ности кожи у детей, особенности ухода за кожей»
3
4
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания
.
10.30-11.00
Отделение
аллергологии
Учебная
Комната.
Истории
болезни
Ситуационные
задачи
Учебный
видеофильм
«Анатомофизиологические особенности кожи у детей, особенности ухода за
кожей»
Учебная
комната
11.00-11.10
11.10-11.15
11.15-11.45
Учебная
комната
Литература
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1.
1.Основные эндогенные причины атопического дерматита:
а) Пищевая аллергия.
б) Наследственность.
в) Гиперреактивность.
г) Психо-эмоциональные нагрузки.
д)Частые ОРВИ
2. Для лечения атопического дерматита используют, наиболее часто назначают:
а) Препараты кальция.
б) Седативные средства.
в) Антигистаминные препараты.
г) Биопрепараты.
д) Антибиотики
3. Диатез, при котором наблюдается врожденная генерализованная иммунопатия, сочетающаяся с недостаточностью функции коры надпочечников, называется:
а) нервно-артритическим
б) лимфатико-гипопластическим
в) геморрагическим
Вариант 2.
1. К неаллергическим экзогенным факторам, способствующим развитию атопического
дерматита относят:
а) Пищевые.
б) Ксенобиотики.
в) Гиперреактивность кожи.
г) Метеоситуация.
д) Частые ОРВИ
51
2. К сильным гормональным мазям относят:
а) Гидрокортизоновую.
б) Адвантан.
в) Элоком.
г) Дерматол.
д) Флуцинар
3. Увеличение вилочковой железы характерно для диатеза:
а) нервно-артритического
б) лимфатико-гипопластического
в) геморрагического
Вариант 3.
1. К продуктам с высокой сенсибилизирующей активностью относятся:
а) Рыба.
б) Яйца.
в) Гречка.
г) Бананы.
д) Рис
2. Из питания ребенка l-го года жизни при атопическом дерматите исключают:
а) Творог.
б) Желток.
в) Мясной фарш.
г) Гречка.
д) Рис
3. При лечении ребенка с нервно-артритическим диатезом в последнюю очередь назначается:
а) обильное щелочное питье
б) аллопуринол
в) седативная терапия
г) диета с ограничением продуктов, богатых пуринами
д) ксидифон
Вариант 4.
1. К обязательным диагностическим признакам атопического дерматита относят:
а)Зуд.
б)Ихтиоз.
в)Высокий уровень Ig Е.
г)Типичная морфология и расположение сыпи.
д)Бледность кожных покровов
2. Для клиники лимфатико-гипопластического диатеза характерно:
а)Склонность к значительному и стойкому увеличению лимфатических узлов.
б)Избыточная масса тела.
в)Молочный струп.
г)Стойкие опрелости.
д)Ддефицит массы тела
3. При лечении детской экземы в последнюю очередь будут использованы:
а) антигистаминные препараты
б) седативные препараты
в) ферменты
г) глюкокортикоиды
д) биопрепараты
52
Вариант 5.
1. Клинические проявления атопического дерматита у детей 1-го года жизни:
а)Молочный струп.
б)Гнейс.
в)Избыточная масса тела.
г)Быстрая утомляемость.
д)Дефицит массы тела
2. Медикаментозная терапия лимфатико-гипопластического диатеза включает:
а)Адаптогены.
б)Витаминотерапия.
в)Седативные.
г)Антигистаминные.
д)Глюкокортикоиды
3. При отсутствии первичной профилактики нервно-артритический диатез может привести
к развитию таких состояний, как:
а) мочекаменная болезнь
б) синдром внезапной смерти
в) подагра
г) аутоиммунные заболевания
д) неврастенический синдром
Вариант 6.
1. В патогенезе нервно-артрического диатеза основное значение имеют:
а)Высокий уровень возбудимости на любом уровне рецепции.
б)Снижение синтеза катехоламинов.
в)Атопия.
г)Нарушение обмена пуринов.
д)Нарушение обмена щавелевой кислоты
2.Клинические проявления нервно-артрического диатеза:
а)Значительное увеличение лимфатических узлов.
б)Повышение нервной возбудимости.
в)Анорексия.
г)«Географический язык».
д)Гипотония
3. Проявления детской экземы у детей обусловлены генетически детерминированной гиперпродукцией:
a)IgA
6)IgE
в)IgM
г)IgD
д) IgG
Вариант 7.
1. К неаллергическим экзогенным факторам, способствующим развитию атопического
дерматита относят:
а)Пищевые.
б) Ксенобиотики.
в)Гиперреактивность кожи.
53
г)Метеоситуация
д)Лекарственные препараты
2. Развитие ацетонемической рвоты наиболее вероятно при диатезе:
а) нервно-артритическом
б) лимфатико-гипопластическом
в) геморрагическом
3. При отсутствии первичной профилактики лимфатико-гипопластический диатез может
привести к развитию таких состояний, как:
а) синдром мальабсорбции
б) синдром внезапной смерти
в) подагра
г) аутоиммунные заболевания
д) неврастенический синдром
Вариант 8.
1. К обязательным диагностическим признакам атопического дерматита относят:
а)Зуд.
б)Ихтиоз.
в)Высокий уровень Ig Е.
г)Типичная морфология и расположение сыпи.
д)Бледность кожных покровов
2. Клинические проявления атопического дерматита у детей l-го года жизни:
а)Молочный струп.
б)Гнейс.
в)Избыточная масса тела.
г)Быстрая утомляемость.
д)Гипертермия
3. Развитие острой надпочечниковой недостаточности наиболее вероятно при диатезе:
а) нервно-артритическом
б) лимфатико-гипепластическом
в) геморрагическом
Вариант 9.
1.Основные эндогенные причины атопического дерматита:
а)Пищевая аллергия.
б)Наследственность.
в)Гиперреактивность.
г)Психоэмоциональные нагрузки.
д)Метеоситуация
2. Генетически детерминированная особенность обмена веществ, определяющая своеобразие адаптивных реакций организма и предрасполагающая к определенной группе заболеваний, называется:
а) наследственным заболеванием
б) аномалией конституции
в) врожденным заболеванием
г) аллергическим заболеванием
д) хроническим заболеванием
3. Диатез, характеризующийся генетически детерминированными нарушениями ряда
ферментов, принимающих участие в пуриновом обмене и накоплении мочевой кислоты,
называется:
а) лимфатико-гипопластическим
б) нервно-артритическим
54
Вариант 10.
1. Для клиники лимфатико-гипопластического диатеза характерно:
а)Склонность к значительному и стойкому увеличению лимфатических узлов.
б)Избыточная масса тела.
в)Молочный струп.
г)Стойкие опрелости.
д)Анорексия
2. К сильным гормональным мазям относят:
а)Гидрокортизоновую.
б)Адвантан.
в)Злоком.
г)Дерматол.
д)Флуцинар
3. Наиболее значимыми пищевыми аллергенами являются:
а) коровье молоко
б) белок куриного яйца
в) желток куриного яйца
г) рыба
д) манная крупа
е) кукурузная крупа
Ситуационные задачи.
Задача №1
Ребенку 3 месяца, находится на искусственном вскармливании смесью «Бона». В
течение месяца отмечаются упорные опрелости, сухость кожных покровов. При осмотре
отмечается покраснение и шелушение кожи щек, жировые и себорейные чешуйки на голове, ребенок беспокоится.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз?
2. План обследования больного.
Задача №2
Ребенку 2 месяца находится естественном вскармливании. Жалобы на покраснение
кожи щек, упорные опрелости, сниженный аппетит, плохая прибавка массы. Изменения на
коже усиливаются при диетических погрешностях матери. В общем анамнезе крови эозинофилов 8%.
Вопросы:
1. План обследования.
2. Рекомендации по вскармливанию и уходу.
Задача №3
Ребенку 3 года. Жалобы со слов родителей на сниженный аппетит, в суставах боль;
периодически возникающие, внезапно тошноту, рвоту у ребенка. Отмечается ухудшение
состояния при употреблении мясной пищи. Периодически у ребенка возникают ночные
страхи. С рождения ребенок беспокойный. При обследовании ребенка: психическое развитие опережает возрастные нормы, ребенок имеет низкую массу тела, отмечается запах
ацетона изо рта. На коже конечностей отмечается папулезная сыпь, зудящая, расчесы.
55
Вопросы:
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Провести дифференциальную диагностику.
Задача №4.
Девочка 13 лет. Находится на диспансерном учете с диагнозом «атопический дерматит» с первого года жизни, когда наблюдалась пищевая аллергия. Наблюдается непрерывно рецидивирующее течение, чаще в холодную, влажную погоду, обострения связаны
с погрешностями в диете. Улучшение состояния наблюдается при смене места жительства, госпитализации, соблюдении гипоаллергической диеты, в теплую погоду. Жалобы в
настоящее время на зуд кожных покровов, усиливающийся ночью, высыпания на коже.
При осмотре- блестящие лихеноидные папулы , расчесы, корки в области локтевых суставов, коленных суставов, на голенях, тыльных поверхностях кистей, шее, наблюдается стойкий белый дермографизм. При проведении аллергопроб - пищевая, бытовая
аллергия. Наследственность по аллергии отягощена по линии матери.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте план лечения.
3. Как должно проводится диспансерное наблюдение?
Задача №5.
Ребенку 7 месяцев, находится на вскармливании коровьим молоком, получает 3
прикорма: манная каша, овощное пюре, творог, кефир, желток. У ребенка с первых месяцев жизни упорные опрелости, гиперемия и шелушение щек. При осмотре гиперемия,
отечность щек, эритематорно-везикулярные высыпания в области локтевых суставов,
предплечий, подколенных сгибов, туловища; корки, шелушение; отмечается «географический язык».
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. План обследования.
3. План лечения больного.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд-е 6-е. В двух томах. Т. 1., Ст.- Пб: Питер,
2011.-928 c.
2. Балыкова Л.А. Анатомо-физиологические особенности и соматические заболевания детей раннего возраста. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.А.
Балыкова, Н.Г. Герасимова, Л.И. Дзюбич, Т.И.. Раздолькинаи др. (всего 7 человек) Саранск, 2014. -100 с
ТЕМА: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ. РАХИТ. СПАЗМОФИЛИЯ.
КОСТНО-
Цель занятия: ознакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями
костно-суставной и мышечной систем в детском возрасте, освоить методику их исследования; изучить этиопатогенез, клинику, диагностику и лечение рахита, возможность его
своевременной диагностики и профилактики; изучить клинические проявления и особенности терапевтической тактики при спазмофилии у детей.
Вопросы для подготовки к занятию
1. Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей.
56
2. Факторы, способствующие развитию рахита.
3. Патогенез, классификация рахита.
4. Особенности клинической картины рахита в различные периоды заболевания.
5. Лабораторно-рентгенологическая диагностика рахита.
6. Принципы лечения и профилактики рахита.
7. Гипервитаминоз Д. Спазмофилия. Неотложная помощь при ларингоспазме.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Время
Место
Оснащение
1 Подготовительный
ДРКБ
Вопросы для
1. Организационные мероприятия
8.00-8.05
Учебная
тестового кон2. Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
комната
троля
3. Разбор основных вопросов темы
8.10-8.40.
Таблицы, рентгенограммы,
схемы
2 Основной этап
Отделение
Больные с раз13. 1. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
аллергололичными стебольного, знакомство с данными лагии
пенями рахита
бораторно- инструментальных исследований.
Учебная
Истории
бо14. 2. Разбор курируемых больных
9.20-10.00
Комната.
лезни
15. 3. Работа во вспомогательных учреРентгенждениях, изучение методик обследо- 10.15-10.30 кабинет, лавания
боратория
3 Заключительный
Учебная
Ситуационные
1.Контроль конечного уровня знаний 10.30-10.50 комната
задачи
с решением ситуационных задач
2. Реферат «Гипервитаминоз Д»
10.50-11.00
Реферат «Ги2. Заключение по занятию, ответы на
первитаминоз
вопросы студентов
11.00-11.10
Д»
3.Задание на дом
11.10-11.15
4 Самостоятельная работа
Учебная
Справочная и
1.Работа с литературой по подготовке 11.15-11.45 комната
дополнительрефератов и подготовке домашнего
ная литература
задания
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1.
1. Укажите максимальные сроки закрытия большого родничка:
а) 7-9 мес.
б) 12-15 мес.
в) 15-18 мес.
г) 18-20 мес.
д)19-20 мес.
2. Для начального периода рахита характерна следующая рентгенологическая картина:
а) прерывистое уплотнение зон роста
б) нормальная оссификация костей
в) расширение и размытость зон роста, блюдцеобразные эпифизы костей
г) незначительный остеопороз
д) выраженный остеопороз
57
3. Профилактика рахита включает следующие мероприятия:
а) массаж, гимнастика
б) цитратная смесь по 1 ч.л. 3 раза в день
в) водный раствор витамина Dз по 500 ME через день
г) водный раствор витамина Dз по 2-3 тыс. ME ежедневно
д) водный раствор витамина Dз по 1000 ME ежедневно
Вариант 2.
1. Нарушение второй стадии остеогенеза (минерализация кости) возникает при:
а) снижении мышечного тонуса
б) сдвиге рН в кислую сторону
в) сдвиге рН в щелочную сторону
г) дефиците кальция, фосфора и других минералов
д) гиповитаминозе Д
е) гипервитаминозе Д
2. Для начального периода рахита характерна:
а) плаксивость
б) потливость
в) костные деформации
г) снижение аппетита
д) раздражительность
е) повышенная судорожная готовность
3. Причиной судорог при спазмофилии является:
а) гипофосфатемия
б) гипокальциемия
в) снижение активности фосфатазы
г) гиперкальциемия
д) гиперфосфатемия
Вариант 3.
1. У детей содержание общего кальция в сыворотке крови составляет в ммоль/л:
а) 2,0-2,7
б)2,25-2,7
в) 2,5-3,0
г) 2,7-3,5
д) 5,5-6,0
2. Для рахита характерен:
а) метаболический ацидоз
б) дыхательный ацидоз
в) алкалоз
г) метаболический алкалоз
д) дыхательный алкалоз
3. В анализе мочи для гипервитаминоза D характерно:
а) лейкоцитурия
б) бактериурия
в) протеинурия
г) микрогематурия
д) уратурия
58
Вариант 4.
1. Соотношение уровня кальция и фосфора в крови в норме равно
а) 2:1
б)1:2
в) 3:1
г)1:3
д) 3:5
2. В период разгара рахита наблюдается:
а) мышечная гипертония
б) краниотабес
в) судорожный синдром
г) гипертермия
д) гипергликемия
3. Для 1 степени тяжести гипервитаминоза D характерно:
а) отсутствие токсикоза
б) умеренный токсикоз
в) снижение аппетита
г) рвота
д) слабо положительная проба Сулковича
е) резко положительная проба Сулковича
ж) задержка нарастания массы тела
з) падение массы тела
Вариант 5.
1. 25-гидрохолекальциферол образуется в:
а) почках
б) печени
в) кишечнике
г) костях
д) легких
2. Для разгара рахита характерна следующая рентгенологическая картина:
а) прерывистое уплотнение зон роста
б) нормальная оссификация костей
в) расширение и размытость зон роста, блюдцеобразные эпифизы костей
г) незначительный остеопороз
д) все перечисленное
3. Возможными осложнениями при гипервитаминозе D являются:
а) стойкое повышение артериального давления
б) стойкое понижение артериального давления
в) пневмосклероз
г) кальциноз легких и мозга
д) уролитиаз
Вариант 6.
1. На фосфорно-кальциевый обмен в организме влияют:
а) 1,25-дигидрохолекальциферол
б) соматотропный гормон
в) кальцитонин
г) кортикостероиды
д) паратгормон
59
2. Для рахита периода разгара показаны следующие лечебные мероприятия:
а) массаж, гимнастика
б) цитратная смесь по 1 ч.л. 3 раза в день
в) водный раствор витамина Dз по 500 ME через день
г) водный раствор витамина Dз по 2-3 тыс. ME ежедневно
д) водный раствор витамина Dз по 500-1000 ME ежедневно
3. Предрасполагающими факторами к развитию спазмофилии являются:
а) повышенная инсоляция в весеннее время
б) диета, бедная солями кальция
в) диета, богатая солями кальция
г) недостаточное потребление витамина D
д) интенсивное лечение витамином D
е) назначение препаратов витамина D вместе с УФО
Вариант 7.
1.1,25-дигидрохолекальциферол образуется в:
а) почках
б) печени
в) кишечнике
г) костях
д) легких
2. Для начального периода рахита показаны следующие мероприятия:
а) массаж, гимнастика
б) цитратная смесь по 1 ч.л. 3 раза в день
в) водный раствор витамина Dз по 500 ME через день
г) водный раствор витамина Dз по 2-3 тыс. ME ежедневно
д) водный раствор витамина Dз по 500-1000 ME ежедневно
3. Гипокальциемические судороги возникают при остром снижении уровня ионизированного кальция плазмы крови ниже:
а) 1,5ммоль/л
б) 1,0ммоль/л
в) 0,85 ммоль/л
г) 0,5 ммоль/л
д) 2,5 ммоль/л
Вариант 8.
1. Гипокальциемия развивается в результате следующих механизмов:
а) вымывание кальция из костей
б) усиление кишечного всасывания кальция
в) уменьшение кишечного всасывания кальция
г) усиление почечной экскреции кальция
д) уменьшение почечной экскреции кальция
2. Клинически явная тетания проявляется:
а) симптомом Хвостека
б) ларингоспазмом
в) карпопедальными спазмами
г) клонико-тоническими судорогами
д) синдромом Труссо
60
3. При гипервитаминозе D отмечается:
а) гипокальциемия
б) гиперкапьциемия
в) гиперкальцийурия
г) гиперфосфатурия
д) метастатическая кальцификация
е) гипофосфатемия
Вариант 9.
1. Витамин Д содержится в:
а) желтке
б) печени трески
в) овощах
г) хлебе грубого помола
д) мясе
2. Вызываемое мышечное сокращение, напоминающее положение «рука акушера», называется симптомом:
а) Хвостека
б) Труссо
в) Маслова
г) Ортнера
д) Мерфи
3. Для хронического гнпервитаминоза D характерно:
а) потеря аппетита
б) повышенный аппетит
в)вялость
г) повышенная возбудимость
д) запоры
е) диарея
Вариант 10.
1. Антагонистом витамина D является витамин:
а) А
б)В6
в) В12
г) В1
д)В2
2. Сокращение мускулатуры лица при постукивании молоточком по скуловой дуге называется симптомом:
а) Хвостека
б) Труссо
в) Маслова
г) Воскресенского
д)Менделя
3. Для II степени тяжести гипервитаминоза D характерно:
а) отсутствие токсикоза
б) умеренный токсикоз
61
в) снижение аппетита
г) рвота
д) слабо положительная проба Сулковича
е) резко положительная проба Сулковича
ж) задержка нарастания массы тела
з) падение массы тела
Ситуационные задачи
Задача №1.
Осмотрена девочка 9 мес., из многодетной семьи, живущей в плохих материальнобытовых условиях, родилась недоношенной с массой тела 2100 г, длиной 44 см, от 7-й беременности, протекавшей с анемией и многоводием, преждевременных родов на сроке 34
недели. Закричала после отсасывания слизи, оценка по Апгар 6/8 баллов. Выписана через
4 нед после лечения в отделении недоношенных по поводу пневмонии. Питание девочки
неполноценное. Прикормы вводились с нарушением сроков, мясного прикорма не получает. Детскую поликлинику мать посещает нерегулярно, прививки - с нарушением графика.
При вакцинации АКДС в процедурном кабинете девочка вскрикнула и посинела, отмечалось кратковременное апноэ, мышечная гипотония.
При объективном исследовании: масса тела 7000 г, длина 63 см; кожа бледная,
единичные синяки на конечностях; зев чистый, зубов нет. Форма головы «квадратная»,
грудная клетка килевидная, выражены реберные «четки». Сидит неустойчиво, стоит с
поддержкой. Пульс 128 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический
шум функционального характера в точке Боткина. Над легкими при перкуссии легочный
звук, дыхание пуэрильное. Частота дыхания 32 в 1 мин. Живот мягкий, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул 1 раз в день. Дизурических расстройств нет. Определяются симптомы Труссо, Люста, Хвостека.
Вопросы:
1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.
2. Оказать неотложную помощь.
3. Предложить план обследования и лечения.
Задача №2.
Мальчик 1 года 3 мес., из многодетной семьи, по социальным показаниям госпитализирован в соматическое отделение клиники. Ребенок от 4-й беременности, протекавшей
с токсикозом. Роды срочные (масса при рождении 3400 г, длина 51 см), закричал сразу.
Период новорожденности - без особенностей. Грудное вскармливание - до 2,5 мес., затем искусственное, адаптированными смесями. Прикормы давались нерегулярно, преобладала
углеводистая пища - каши, макаронные изделия. Бытовые условия неблагоприятные.
Мальчик воспитывается дома, мало гуляет, купают редко. Поликлинику посещают нерегулярно. Болел три раза ОРВИ в легкой форме. Профилактика и лечение рахита не проводились. При осмотре - выраженные проявления рахита: «квадратная» голова с выраженными теменными буграми, «четки» на грудной клетке и «браслетки» на руках и ногах,
«0»-образное искривление нижних конечностей, «утиная походка». Ребенок эмоционально негативен, сидит неустойчиво, ходит мало, предпочитает лежать, не разговаривает.
Кожа сухая, бледная, единичные синяки разной давности на голенях. Зев бледен, чист. Зубов 6 (2/4) с дефектами эмали, «остроконечные». Пульс 120 уд/мин, ритмичный. Границы
сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца умеренно приглушены. Частота дыхания 24 в 1 мин. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное.
Живот вздут, увеличен в объеме, пупочная грыжа. Печень на 4 см ниже реберной дуги,
62
пальпируется край селезенки. Стул с наклонностью к запорам, через день. Мочеиспускание частое. Наследственность: отец низкого роста (156 см), мать страдает тугоухостью. У
других детей в семье выраженных симптомов рахита не отмечали.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз.
2.Указать план обследования.
3.Составить дифференциально-диагностический ряд.
3.Наметить схему лечения.
Задача №3.
У девочки 3 мес Отмечается пугливость, потливость, вздрагивание во сне. При осмотре:
голова правильной формы, затылок лысый, большой родничок 2×2 см, края слегка податливы. Мышечный тонус удовлетворительный. Внутренние органы – без патологии. Витамин D ребенок не получал.
Вопросы:
1.Поставить диагноз.
2.Какую ежедневную дозу витамина D и на сколько дней необходимо назначить данному
ребенку?
3.Что необходимо провести данному ребенку до назначения витамина D?
Задача №4.
Девочка Оля М., родилась 25 октября. Ребенок от первых родов, протекавших без
патологии, вес при рождении 3 кг. В настоящее время возраст 6 мес., вес 8,5 кг. Вскармливание осуществляется цельным молоком с 2 мес. В питании преобладают каши. Овощи
девочка ест плохо. Самостоятельно не сидит. При осмотре наблюдаются выраженные
лобные и теменные бугры, пальпируются «реберные четки», борозда Гаррисона. Мышечный тонус снижен. Печень на 1,5 см выступает из-под реберной дуги. Со стороны сердца
и легких отклонений не выявлено. Витамин D не получает.
Вопросы:
1.
Поставить диагноз.
2.
Указать факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания.
3.
Назначить дополнительные исследования для уточнения диагноза.
4.
Наметить план лечебных мероприятий.
Задача №5.
Ребенку 8 месяцев, родился от пятой беременности с массой 3370 г. С 1,5 месяцев
на смешанном вскармливании – грудное молоко и коровье молоко, разведенное рисовым
отваром 1:1. С 3 месяцев введена манная каша, в возрасте 6 месяцев отнят от груди. Витамин D получал с 3 месяцев нерегулярно. Соки получал редко. В зимнее время на свежем
воздухе не бывает. Голову начал держать в возрасте 2 месяцев, сидит с 7 месяцев при поддержке, не стоит. Перенес пневмонию в 4 месячном возрасте, 2 раза ОРВИ. Ребенок пугливый, капризный, вздрагивает.
При осмотре голова квадратной формы, родничок 2,5×3 см, края размягчены, затылок уплощен, облысевший. Зубов нет. Грудная клетка сдавлена с боков, нижние края развернуты, на ребрах «четки». Отмечается мышечная гипотония, разболтанность суставов,
большой живот. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка на 1 см, стул
неустойчивый. При исследовании крови содержание гемоглобина 102 г/л, эритроцитов –
3,4×1012/л, в сыворотке крови содержание неорганического фосфора 1,12 ммоль/л, кальция – 2,09 ммоль/л.
Вопросы:
1.
Поставьте диагноз.
2.
Перечислите основные клинические синдромы характерные для данного больного.
63
3.
Какие организационные и лечебные мероприятия необходимо провести данному
пациенту.
4.
Составьте схему диспансерного наблюдения.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд-е 6-е. В двух томах. Т. 1., Ст.- Пб: Питер,
2011.-928
2. Балыкова Л.А. Анатомо-физиологические особенности и соматические заболевания детей раннего возраста. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.А.
Балыкова, Н.Г. Герасимова, Л.И. Дзюбич, Т.И.. Раздолькинаи др. (всего 7 человек) Саранск, 2014. -100 с
ТЕМА: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Цель занятия: ознакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями
органов дыхания и сердечно-сосудистой системы у детей, освоить методику объективного, лабораторного и инструментального исследования, изучить семиотику поражения.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей.
2. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания.
3. Семиотика поражения органов дыхания. Дыхательная недостаточность. Стеноз
гортани (круп).
4. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей.
5. Методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
6. Семиотика поражения сердечно-сосудистой системы. Сердечная недостаточность.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Время
Место
Оснащение
1 Подготовительный
ДРКБ
Вопросы для те1. Организационные мероприятия
8.00-8.05
Учебная
стового
кон2. Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
комната
троля
3. Разбор основных вопросов темы
8.10-8.40.
Таблицы, рентгенограммы,
электрокардиограммы
2 Основной этап
Больные с пато16. 1. Самостоятельная работа у постели 8.55-9.20
ДРКБ
логией органов
больного, знакомство с данными ладыхания
бораторно- инструментальных исслеУчебная 19. Аудиокассета:
дований.
Комната. 20. «Аускультация
17. 2. Разбор курируемых больных. 9.20-10.00
Рентгенлегких»,
Прослушивание
аудиокассеты
кабинет,
«Аускультация
«Аускультация легких»
кабинет
сердца»
18. 3. Работа во вспомогательных учреспирограждениях, изучение методик обследо- 10.15-10.40 фии
Истории болезни
вания
64
3
4
Заключительный
1. Контроль конечного уровня знаний 10.40-11.00
с решением ситуационных задач
2. Рефераты: «Острая дыхательная 11.00-11.10
недостаточность»
2. Заключение по занятию, ответы на
вопросы студентов
11.10-11.20
3. Задание на дом
11.20-11.25
Учебная
комната
Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке 11.25-11.45
рефератов и подготовке домашнего
задания
Учебная
комната
Вопросы для тестового контроля
Вариант №1
1. Все дыхательные пути у ребенка по сравнению со взрослыми имеют:
а) меньшие размеры
б) большие размеры
в) более широкие просветы
г) более узкие просветы
д) не отличаются о взрослых
2. Для дыхательной аритмии характерно:
а) учащение ЧСС при вдохе
б) замедление ЧСС при вдохе
в) учащение ЧСС при выдохе
г) замедление ЧСС при выдохе
д) замедление при вдохе и выдохе
3.Мучительный сухой беспрерывный кашель характерен для:
а) бронхита;
б) плеврита;
в) фарингита;
г) трахеита;
д) пневмонии
Вариант 2
1. Подслизистый слой дыхательных путей у детей содержит:
а) рыхлую клетчатку
б) мало эластических элементов
в) много соединительнотканных элементов
г) бедную васкуляризацию
д) выраженную васкуляризацию
2. Для функциональных сердечных шумов у детей характерно:
а) проведение за пределы области сердца;
б) ограничение проведения шума;
в) мягкие;
г) жесткие;
65
Ситуационные
задачи
Рефераты: «Острая дыхательная
недостаточность». Острая
сердечнососудистая недостаточность»
Справочная
и
дополнительная
литература
д) грубые
3. Норма ЧСС у новорожденных в минуту:
а) 100
б) 110
в) 120
г) 140
д) 90
Вариант 3
1. Надгортанник у новорожденных:
а) длинный;
б) широкий;
в) узкий;
г) короткий;
д) тонкий
2. Эмбриокардия - это:
а) равенство между I и II тонами
б) равенство между II и I тонами
в) большая пауза между I и II тонами
г) большая пауза между II и I тонами
д) короткая пауза между I и II тонами
3.Тимпанический oттeнок перкуторного звука наблюдается при:
а) эмфиземе;
б) пневмонии;
в) плевритах;
г) каверне;
д) бронхите
Вариант 4
1.Выделите причины врожденного стридора
а) мягкость хрящей трахеи
б) отсутствие хрящей трахеи
в) подвижность трахеи
г) отсутствие мышечных волокон в перепонке трахеи
д) отсутствие соединительнотканных элементов в перепонке трахеи
2.Увеличение размеров сердца вправо наблюдается при:
а)аортальных пороках
б)стенозе легочной артерии
в)дефекте межпредсердной перегородки
г)коарктации аорты
д)открытом артериальном протоке
3. При расспросе при поражении сердца менее обращают внимание на:
а) характер стула
.
б) наличие рвоты
в) малую прибавку в массе
г) одышку
д) цианоз
66
Вариант 5
1.Для крупа характерно:
а)свистящий выдох
б)свистящий вдох
в)грубый лающий кашель
г)все перечисленное
д)ничего из перечисленного
2.Увеличение границ сердца наблюдается при:
а) экссудативном перикардите
б) гипертрофии миокарда
в) острой пневмонии
г) остром бронхите
д) дополнительной хорде левого желудочка
3.Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при:
а) бронхитах;
б) кавернах;
в) пневмониях;
г) плевритах;
д)трахеитах
Вариант 6
1. Нормы частоты дыханий новорожденного в минуту
а) 40
б) 60
в) 80
г) 30
д) 20
2.Нормальные перкуторные границы сердца ребенка 13 лет
а) левая – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
б) левая - по левой среднеключичной линии
в) верхняя - III ребро
г) верхняя - П ребро
д) верхняя IV ребро
3. Нормальные границы сердца перкуторно у ребенка до 2-х лет:
а) IП реберно-верхняя;
б) П ребро - верхняя;
в) левая - на 1 см от левой сосковой линии, кнаружи;
г) левая - на 1 см от левой сосковой линии, кнутри;
д) IV ребро - верхняя
Вариант 7
1.Норма частоты дыхания ребенка 1 года в минуту:
а) 40
б) 60
в) 30
г) 35
д) 20
67
2.Нормальные перкуторные границы сердца ребенка 13 лет:
а) левая – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
б) левая – по левой среднеключичной линии
в) верхняя – III ребро
г) верхняя – II ребро
д) верхняя - IV
3. Эмбриокардия - это:
а) равенство между I и II тонами
б) равенство между II и I тонами
в) большая пауза между I и II тонами
г) большая пауза между II и I тонами
д) короткая пауза между I и II тонами
Вариант 8
1. Для пуэрильного дыхания характерно:
а) удлиненный выдох
б) затрудненный выдох
в) хорошо слышен вдох
г) шумное дыхание
д) затрудненный вдох
2. Нормальные перкуторные границы сердца ребенка 5 лет:
а) верхняя - П ребро
б) верхняя - П межреберье
в) левая - на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии
г) левая - на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии
д) верхняя – IV ребро
3. Все дыхательные пути у ребенка по сравнению со взрослыми имеют:
а) меньшие размеры;
б) большие размеры;
в) более широкие просветы;
г) более узкие просветы
д) не отличаются от взрослых
Вариант 9
1. Влажные хрипы характерны для:
а) отека легких;
б) бронхита;
в) ларингита;
г) всего перечисленного;
д) трахеита
2. Нормальные границы сердца перкуторно у ребенка до 2-х лет:
а) IП реберно-верхняя;
б) 11 ребро - верхняя;
в) левая - на 1 см от левой сосковой линии, кнаружи;
г) левая - на 1 см от левой сосковой линии, кнутри;
д) верхняя – IV ребро
3. Подслизистый слой дыхательных путей у детей содержит:
а) рыхлую клетчатку;
б) мало эластических элементов;
в) много соединительнотканных элементов;
68
г) бедную васкуляризацию
д) богатую васкуляризацию
Вариант 10
1. Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при:
а) бронхитах;
б) кавернах;
в) пневмониях;
г) плевритах;
д) трахеитах
2.При расспросе при поражении сердца менее обращают внимание на:
а) характер стула
б) наличие рвоты
в) малую прибавку в массе
г) одышку
д) цианоз
3. Надгортанник у новорожденных:
а) длинный
б) широкий
в) узкий
г) короткий
д) тонкий
Ситуацонные задачи
Задача № 1
Ребенок 1г.2мес. поступил в стационар с жалобами мамы на подъем температуры
до 38,5, частый влажный кашель, одышку, снижение аппетита. Болен 4-й день. Начало заболевания с повышения температуры тела до 37,2°, частого сухого кашля, вялости ребенка. Лечились самостоятельно. При осмотре бледен, вялый, адинамичный, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа.
Грудная клетка обычной формы. Перкуссия- притупление звука справа в нижних
отделах. Аускультативно – ослабление дыхания справа в нижних отделах, масса влажных
мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. ЧД – 48 в мин. Тоны сердца приглушены,
мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС до 140 в 1 мин.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2.Тактика ведения больного:
госпитализировать сразу; госпитализировать после амбулаторного обследования;обследование и лечение амбулаторное.
Задача № 2
Ребенок 1г.2мес. поступил в стационар с жалобами мамы на подъем температуры
до 38,5, частый влажный кашель, одышку, снижение аппетита. Болен 4-й день. Начало заболевания с повышения температуры тела до 37,2°, частого сухого кашля, вялости ребенка. Лечились самостоятельно. При осмотре бледен, вялый, адинамичный, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа.
Грудная клетка обычной формы. Перкуссия- притупление звука справа в нижних
отделах. Аускультативно – ослабление дыхания справа в нижних отделах, масса влажных
мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. ЧД – 48 в мин. Тоны сердца приглушены,
мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС до 140 в 1 мин.
69
Вопросы:
1. План обследования больного.
2. Ожидаемые изменения рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, общего анализа
крови.
Задача № 3
К ребенку 6 мес. вызван участковый педиатр. Жалобы на сухой лающий кашель,
затрудненность вдоха, осиплость голоса, температура до 38°С. При осмотре бледен, слизистое отделяемое из носа, гиперемия зева, вялость, температура тела - 37°С. Перкуторно
над легкими ясный легочный звук, аускультативно несколько ослаблено дыхание, затруднен вдох, хрипов нет, ЧД 35 в мин.
Вопросы:
1. Оценить тяжесть состояния;
2. О каком заболевании можно думать;
3. Ваши действия: помощь на дому; госпитализация срочная;
госпитализация после обследования.
Задача № 4
Ребенок 5 лет во время езды на велосипеде стал жаловаться на боли в грудной
клетке неопределенной локализации, слабость, боли в животе, присел на корточки. Мама
заметила бледность, частое сердцебиение до 150 уд. в мин. После рвоты состояние ребенка улучшилось, ЧСС 96 в мин.
Вопросы:
1. О какой патологии можно думать.
2. Необходимо ли обследовать ребенка?
3. План обследования.
Задача № 5
Девочка 10 мес. поступила в стационар на 7-й день заболевания. Ребенок от второй
беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания на 5-6 неделе и токсикоза 2-й половины. Роды срочные, масса 2500г, на искусственном вскармливании с 1 мес. жизни. Перенесла ОРВИ в 1,5 мес. и 7 мес.
При поступлении состояние тяжелое, температура 38,6°С, выражены симптомы интоксикации: вялость, слабость, резкая потливость, однократная рвота. Бледность, при беспокойстве – акроцианоз. Умеренное набухание шейных вен. ЧД 52 в мин. Перкуторно над
легкими ясный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС 144 в мин, удовлетворительного
наполнения. Верхушечный толчок разлитой, усилен. Перкуторно границы сердца: леваяпо передней подмышечной линии, правая - на 2 см вправо от правой парастернальной линии. Тоны приглушены, беспорядочные частые экстрасистолы. Печень выступает из- под
реберной дуги на 3 см, край плотный и болезненный.
Вопросы:
1. Оцените состояние ССС.
2. Назовите необходимые дополнительные методы исследования при уточнении
диагноза.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Пропедевтика детских болезней : учебник / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. -М. : ГЭОТАР_Медиа, 2012. – 464 с.
70
2. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник.6- изд. В двух томах. Т. 1. / Н.П. Шабалов. –С-Пб., Издательство «Питер», 2011. -928 с.
3. Балыкова Л.А. Анатомо-физиологические особенности и соматические заболевания детей раннего возраста. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.А.
Балыкова, Н.Г. Герасимова, Л.И. Дзюбич, Т.И.. Раздолькинаи др. (всего 7 человек) Саранск, 2014. -100 с
ТЕМА: БРОНХИТЫ. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
Цель занятия: изучить этиопатогенез, клинические проявления бронхитов и
острой пневмонии у детей, обратив внимание на особенности этиологии, характера течения и тактики лечения заболевания у новорожденных, детей раннего и старшего возраста.
Научиться дифференцировать бронхиты и острую пневмонию у детей.
Вопросы для подготовки занятию:
1.Этиология и возрастные особенности патофизиологии бронхитов.
2. Классификация бронхитов.
3. Клинические проявления острых бронхитов, особенности диагностики хронического бронхита.
4. Лечение бронхитов в зависимости от формы и варианта течения
5. Этиология острой пневмонии, принципы классификации.
6. Клинико-рентгенологическая диагностика острой пневмонии.
7. Дифференциальная диагностика бронхитов и острой пневмонии.
8. Лечение, диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острую пневмонию.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2 Основной этап
21. 1. Самостоятельная работа у постели
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
22. 2.Разбор
курируемых
больных.
Прослушивание аудиокасеты «Заболевания легких».
23. 3. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследования.
3 Заключительный
1. Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач.
2. Реферат: «Острая дыхательная недостаточность».
2. Заключение по занятию, ответы на
вопросы студентов.
3. Задание на дом.
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
Место
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40.
ДРКБ
Учебная
комната
8.50 - 9.20
ДРКБ
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
Таблицы, рентгенограммы,
Больные дети
Учебная
Комната.
9.20 - 9.45
Истории
болезни
Аудиокассета:
Рентген- 24. «Заболевания
кабинет, ла- легких»
боратория
9.45-10.15
10.25-11.00
11.00-11.10
11.10-11.20
11.20-11.25
71
Учебная
комната
Ситуационные
задачи
Реферат «Острая дыхательная
недостаточность».
4
Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке 11.25-11.45
рефератов и подготовке домашнего
задания.
Учебная
комната
Справочная и
дополнительная литература
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1.
1.По генезу различают следующие бронхиты:
1.первичный
2.врожденный
3.наследственный.
4.вторичный
5.приобретенный
2.Обязательный план обследования при острой пневмонии включает:
1.клинический анализ крови
2.бронхоскопия
3.бронхография
4.рентгенография легких
5.томография
3.Наиболее широко при лечении бронхитов используются:
1.пенициллиновые производные
2.фторхинолоны
3.цефалоспорины
4.терациклины
5.сульфаниламиды
Вариант 2.
1.Выделяют следующие клинические формы бронхитов, кроме:
1.острый бронхит
2.подострый бронхит
3.затяжной бронхит
4.рецидивирующий бронхит
5.хронический бронхит
2.Диагноз: «Хронический бронхит» подтверждается окончательно следующими
исследованиями:
1.клиничесский анализ крови
2.рентгенорграфия легких
3.иммунограмма
4.бронхоскопия
5.бронхография
3.При лечении атипичной пневмонии препаратами выбора являются:
1.амоксициллин
2.цефалоспорин
3.фторхинолоны.
4.макролиды
72
5.ко - тримоксазол
Вариант 3.
1.Для острого бронхиолита характерно преимущественное воспаление слизистой:
1.мелких бронхов
2.трахеи
3.крупных бронхов
4.бронхиол
5.гортани
2.Для атипичной пневмонии характерны :
1.гипертермия
2.нормальная температура тела
3.фокальные изменения в легочной ткани на рентгенограмме
4.диффузные изменения в легочной ткани на рентгенограмме
5.острое начало
3.По течению острая пневмония бывает:
1.острая
2.подострая
3.затяжная
4.рецидивирующая
5.латентная
Вариант 4.
1.Ведущее место в этиологии бронхитов из инфекционных факторов принадлежит:
1.вирусам
2.вирусно – бактериальным ассоциациям
3.бактериям
4.грибам
5.простейшим
2.Локальная физикальная симптоматика при острой пневмонии включает следую
щие симптомы:
1.укорочение перкуторного звука
2.ослабление дыхания
3.коробочный характер звука
4.ассиметричные влажные хрипы
5.симметричные сухие хрипы
3.Для острой очаговой пневмонии характерно перечисленное, кроме:
1.кашель
2.гипертермия
3.коробочный характер перкуторного звука
4.ослабленное дыхание
5.везикулярное дыхание
Вариант 5.
1.Внутрибольничные острые бронхиты чаще всего вызываются:
73
1.пневмококком
2.гемофильной палочкой
3.стафилококком
4.стрептококком
5.грамотрицательной флорой
2.К легочным осложнениям при острой пневмонии относятся:
1.плеврит
2.кардит
3.септический шок
4.пиопневмоторакс
5.ДВС – синдром
3.Ведущими возбудителями острой пневмонии у детей от 6 месяцев до 6 лет являются:
1.пневмококк
2.гемофильная палочка
3.стафилококки
4.клебсиелла
5.синегнойная палочка
Вариант 6.
1.Обструктивный характер бронхита наиболее часто вызывают:
1.РС – вирусы
2.риновирусы
3.энтеровирусы
4.микоплазмы
5.аденовирусы
2.Атипичные пневмонии, как правило, вызываются:
1.микоплазмами
2.синегнойной палочкой
3.протеем
4.вирусами
5.хламидиями
3.У детей первых 6 месяцев жизни среди бактериальных возбудителей острой
пневмонии преобладают:
1.стафилококки
2.пневмококк
3.гемофильная палочка
4.кишечная палочка
5.стрептококк
Вариант 7.
1.Рецидивирующий бронхит клинически характеризуется:
1.повторением эпизодов острого бронхита 3 – 4 раза и более в год
2.повторением эпизодов острого бронхита 2 – 3 раза в год
3.склонностью к затяжному течению
4.прогрессирование вентиляционной недостаточности
5.длительный (более 9 – 10 мес.) кашель
74
2.Ведущими возбудителями острой пневмонии у детей от 6 месяцев до 6 лет являются:
1.пневмококк
2.гемофильная палочка
3.стафилококки
4.клебсиелла
5.синегнойная палочка
3.Обязательный план обследования при острой пневмонии включает:
1.клинический анализ крови
2.бронхоскопия
3.бронхография
4.рентгенография легких
5.томография
Вариант 8.
1.К средствам, стимулирующим отхаркивание относятся следующие препараты:
1.терпингидрат
2.солодка
3.бронхикум
4.бромгексин
5.ацетилцистеин
2.У детей первых 6 месяцев жизни среди бактериальных возбудителей острой
пневмонии преобладают:
1.стафилококки
2.пневмококк
3.гемофильная палочка
4.кишечная палочка
5.стрептококк
3.Диагноз: «Хронический бронхит» подтверждается окончательно следующими
исследованиями:
1.клиничесский анализ крови
2.рентгенорграфия легких
3.иммунограмма
4.бронхоскопия
5.бронхография
Вариант 9.
1.К муколитическим препаратам относятся следующие препараты:
1.ацетилцистеин
2.терпингидрат
3.бронхикум
4.бромгексин
5.амброгексал
2.Для острой очаговой пневмонии характерно перечисленное, кроме:
1.кашель
2.гипертермия
3.коробочный характер перкуторного звука
4.ослабленное дыхание
5.везикулярное дыхание
75
3.Для атипичной пневмонии характерны :
1.гипертермия
2.нормальная температура тела
3.фокальные изменения в легочной ткани на рентгенограмме
4.диффузные изменения в легочной ткани на рентгенограмме
5.острое начало
Вариант 10.
1.При хроническом бронхите ведущая роль в развитии болезни принадлежит :
1.цитомегаловирусу
2.бактериям
3.грибам
4.энтеровирусам
5.вирусу кори
2.По течению острая пневмония бывает:
1.острая
2.подострая
3.затяжная
4.рецидивирующая
5.латентная
3.Локальная физикальная симптоматика при острой пневмонии включает следую
щие симптомы:
1.укорочение перкуторного звука
2.ослабление дыхания
3.коробочный характер звука
4.ассиметричные влажные хрипы
5.симметричные сухие хрипы
Ситуационные задачи
Задача № 1
Ребенок 1 года, заболел остро, с появления катаральных явлений, сухого навязчивого кашля, шумного свистящего дыхания, подъема температуры до 39 С.
При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, отмечается пероральный цианоз, одышка (ЧД – 56 в минуту), с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 140 в минуту, печень выступает из –
под края реберной дуги на 3 см, селезенка не пальпируется. Перкуторно над легкими
определяется коробочный звук с участками укорочения в подлопаточных областях, при
аускультации дыхание ослабленное, по всей поверхности грудной клетки на выдохе выслушиваются многочисленные крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы.
На рентгенограмме определяется значительное усиление легочного рисунка за счет
выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильтрации и отека. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких повышенной прозрачности.
Вопросы:
1.Поставить и обосновать предварительный диагноз
76
2.Провести дифференциальный диагноз
3.Составить план обследования.
Задача № 2
Ребенок 4х лет, болен 2-й день. Заболевание началось с появления катаральных явлений, повышения температуры, сухого кашля.
При осмотре состояние ближе к средней тяжести, кожные покровы бледные, «синева» под глазами, температура тела 37,6 С, одышки нет (ЧД – 23 в минуту). Перкуторно
отмечается легочный звук, при аускультации дыхание равномерно проводится по всем легочным полям, жесткое, выслушиваются нестойкие разнокалиберные влажные хрипы,
исчезающие после откашливания.
Вопросы:
1.О каком диагнозе можно подумать и почему ?
2.Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3.Назначить лечение.
Задача № 3
Девочку 3х лет в течение 2х дней беспокоит сухой кашель, повышение температуры тела до 37,8 – 38 С. В анамнезе - в последние два года эпизоды острого бронхита 3-4
раза в год, склонностью к затяжному течению.
При осмотре отмечаются симптомы общей интоксикации (бледные кожные покровы, «тени» под глазами), одышки нет (ЧД – 25 в минуту), перкуторно над всеми легочными полями легочный звук, аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон.
Клинический анализ крови без патологических изменений. На рентгенограмме
определяется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных
зонах, усиление перибронхиального рисунка, снижение структурности корней легких.
Вопросы:
1.О каком диагнозе можно подумать?
2.Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза.?
3.Провести дифференциальный диагноз
Задача № 4
Мальчик 9 лет, заболел остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился
сухой навязчивый болезненный кашель, головная боль. Ребенок от первой беременности,
протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов.
В периоде новорождѐнности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В
последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.
При осмотре на дому: состояние среднетяжелое, жалобы на головную боль, сухой
навязчивый кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые, задняя стенка глотки с лимфоидной гиперплазией, конъюнктива отечна,
гиперемирована. Пальпируются передне- и заднешейные лимфатические лимфоузлы,
множественные, мелкие, плотные. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка
вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120
77
уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Лейк – 18,6х109/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л
- 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: отмечается негомогенное затемнение
нижней доли правого легкого. Верхняя и средняя доля правого легкого вздута, повышена
пневматизация. Слева отмечается усиление легочного рисунка. Тень средостения расположена срединно.
Вопросы
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие существуют критерии эффективности проводимой терапии?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение.
5. Какие осложнения могут быть у данного заболевания?
Задача № 5
Девочка 5 лет, осмотрена врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и
болей в животе. Из анамнеза известно, что девочка больна в течение 4 дней, когда появились катаральные явления и повысилась повысилась температура до 39,4°С. Мама давала
ребенку жаропонижающие препараты, эффект кратковременный, снижение температуры
кратковременное, затем вновь подъем до 38,8-39°С. Накануне мать отметила резкое
ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб, боли в правом боку. Ночь провела
беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную
помощь.
При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на затормо-женность девочки, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа),
бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых
мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось
отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности
нижнего края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого
перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение
пульса к частоте дыхания составило 2:1.
Общий анализ крови: Нb - 134 г/л, Эр - 4,8xl012/л, Лейк - 16,2х109/л, юные
нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ 22 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая
нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.
Вопросы
1. Обоснуйте диагноз у данного больного.
2. О какой этиологии заболевания следует думать в данном клиническом случае?
Чем обусловлена тяжесть заболевания?
3. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания.
4. Назначьте лечение, окажите помощь больному с гипертермией
.
Рекомендуемая литература
Основная
78
1. Пропедевтика детских болезней : учебник / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. -М. : ГЭОТАР_Медиа, 2012. – 464 с.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник.6- изд. В двух томах. Т. 1. / Н.П. Шабалов. –С-Пб., Издательство «Питер», 2011. -928 с.
3. Балыкова Л.А. Анатомо-физиологические особенности и соматические заболевания детей раннего возраста. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.А.
Балыкова, Н.Г. Герасимова, Л.И. Дзюбич, Т.И.. Раздолькинаи др. (всего 7 человек) Саранск, 2014. -100 с
ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ
Цель занятия: познакомиться с классификацией хронических расстройств питания, рассмотреть их этиопатогенетические механизмы. Изучить клинические проявления
различных форм дистрофий (гипотрофии I, II, III степени тяжести, паратрофии, гипостатуры, гипоплазии). Охарактеризовать состояние нормотрофии (эйтрофии). Изучить основы рационального питания всех видов дистрофий и медикаментозную терапию при них.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Определение нормотрофии и дистрофий.
2. Понятие об эйтрофии, гипотрофии, паратрофии.
3. Этиопатогенез дистрофий у детей раннего возраста.
4. Клинические проявления гипотрофии и паратрофии в зависимости от степени
тяжести.
5. Профилактика, принципы лечения дистрофий.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40.
2 Основной этап
25. 1. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
больного
26. 2.Разбор курируемых больных с
анализом листов питания
9.20- 9.50
27. 3. Работа во вспомогательных подраз- 9.50-10.20
делениях
3
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний 10.30-11.10
с решением ситуационных задач, составление меню-раскладок с учетом
формы и степени дистрофии
79
Место
ДРКБ
Учебная
комната
ДРКБ
Учебная
комната.
Кибинет
УЗИ,
кл.лаборатор
ия
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
Таблицы,
Истории
болезни
Листы питания
Ситуационные
задачи
4
2.Заключение по занятию, ответы на 11.10-11.20
вопросы студентов
3.Задание на дом
11.20-11.25
Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке 11.25-11.45
рефератов и подготовке домашнего
задания
Учебная
комната
Справочная и
дополнительная литература
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1.
1. Критериями достаточного и полноценного питания на 1-ом году жизни являются:
а) хорошая прибавка в массе
б) низкий тургор тканей
в) хорошее психомоторное развитие ребенка
г) преобладание положительного эмоционального комплекса у ребенка
д) короткие промежутки между кормлениями по требованию ребенка
е) наличие железодефицитной анемии
2. Дефицит массы при I степени постнатальной гипотрофии составляет:
а) 5-8%
6)5-15%
в) 10-20%
г) 20-30%
д)10-15%
3. Ферментативные препараты и анаболические гормоны показаны при лечении гипотрофии:
а) не показаны
б) I степени
в) II степени
г) III степени
Вариант 2.
1. К возникновению постнатальной гипотрофии могут приводить:
а) алиментарные факторы
б) инфекционные заболевания
в) несвоевременная вакцинопрофилактика
г) генетические факторы
д) сахарный диабет у матери
е) железодефицитная анемия
2. Объем питания при постнатальной гипотрофии II степени в период определения толерантности к пище составляет:
а) 2/3 от нормы
б) 1/2 от нормы
в) 1/3 от нормы
г)1/4 от нормы
д) 1/8 от нормы
3. К паратрофии относятся состояния с:
а) дефицитом массы более 10%
80
б) избытком массы от 5 до 10%
в) избытком массы от 10% до 20%
г) избытком массы и роста более 10%
д) дефицитом массы более 15%
|
Вариант 3.
1. Основной причиной угнетения иммунологической реактивности при гипотрофии является нарушение обмена:
а) белков
б) жиров
в) углеводов
г) микроэлементов
д) витаминов
2. Объем питания при постнатальной гипотрофии III степени в период определения толерантности к пище составляет:
а) 2/3 от нормы
б) 1/2 от нормы
в) 1/3 от нормы
г)1/4 от нормы
д) 1/8 от нормы
3. Какие продукты питания следует ограничить при паротрофии у детей?
а) овощи
б) сладкие фрукты
в) каши
г) цитрусовые
д) мясо
Вариант 4.
1. Равномерный значительный дефицит массы и роста называется:
а) паратрофия
б) гипотрофия
в) гипостатура
г) гипоплазия
2. Объем питания при постнатальной гипотрофии I степени в период определения толерантности к пище составляет
а) 2/3 от нормы
б) 1/2 от нормы
в) 1/3 от нормы
г)1/4 от нормы
д) 1/8 от нормы
3. Какие лекарственные средства назначаются при лечении паротрофии?
а) витамины
б) глюкокортикоидные гормоны
в) ферменты
г) медикаменты, подавляющие аппетит
д) антигистаминные препараты
Вариант 5.
81
1. Дефицит массы при III степени постнатальной гипотрофии составляет:
а) 5-15%
б) 10-20%
в) 20-30%
г) более 30%
д)10-15%
2. Продолжительность периода определения толерантности к пище при гипотрофии II
степени составляет:
а) 1-2 дня
б) 3-7 дней
в) 10 дней
г) до 14 дней
д)1 месяц
3. Определяющим в развитии паротрофии у детей первого года жизни является:
а) злоупотреблением высококалорийными продуктами
б) получение калорийной пищи во вторую половину дня
в) повышенная жирность грудного молока
г) перегрузка белком и электролитами
д) все из вышеперечисленного
Вариант 6.
1. Дефицит массы при I степени постнатальной гипотрофии составляет:
а) 5-8%
б)5-15%
в) 10-20%
г) 20-30%
д)10-22%
2. Расчет жиров в период белковой нагрузки у ребенка с гипотрофией 2 степени проводят
на:
а) долженствующую массу тела
б) приблизительно долженствующую массу тела
в) на 15% меньше возрастной нормы
г) Фактическую массу тела
д) не имеет значения
3. При паратрофии 1 степени процент избытка массы тела колеблется в пределах:
а) 20-30%
б) 10-20%
в) 5-9%
г) более 30%
д) более 40%
Вариант 7.
1. Дефицит массы при II степени постнатальной гипотрофии составляет:
а) 5-8%
б)5-15%
в) 10-20%
г) 20-30%
82
д) 30-35%
2. Продолжительность периода определения толерантности к пище при гипотрофии I степени составляет:
а) 1-2 дня
б) 3-7 дней
в) 10 дней
г) до 14 дней
д)1 месяц
3. Этиологическими и предрасполагающими к развитию паратрофии факторами могут
быть:
а) внутриутробный «перекорм»
б) злоупотреблением высококалорийными продуктами
в) прием калорийной пищи во вторую половину дня
г) отягощенная по ожирению наследственность
д) все из вышеперечисленного плюс эндокринные расстройства
Вариант 8.
1. Продолжительность периода определения толерантности к пище при гипотрофии III
степени составляет:
а) 1 -2 дня
б) 3-7 дней
в) 10 дней
г) до 14 дней
д)1 месяц
2. Расчет белков в период белковой нагрузки у ребенка с гипотрофией 2 степени проводят
на:
а) долженствующую массу тела
б) приблизительно долженствующую массу тела
в) на 15% меньше возрастной нормы
г) Фактическую массу тела
д) не имеет значения
3. К биохимическому синдрому при паратрофии относят все, кроме:
а) гиперлипидемия
б) извращенный тип сахарной кривой
в) гипопротеинемия
г) гиперхолестеринемия
д) уменьшение глобулинов при относительном увеличении содержания альбуминов.
Вариант 9.
1. Чем характеризуется гипоплазия?
а) отставанием массы от длины тела
б) отставание массы, длины тела
в) отставание массы, длины тела и психомоторного развития
г) отставание психомоторного развития
д) отставание массы, психомоторного развития
2. Какие ферменты назначаются при лечении больных с гипотрофией?
83
а) лидаза
б) панзинорм
в) дезокирибонуклеаза
г) креон
д) N-ацетилцистеин
3. В качестве общих требований к проведению диетотерапии больным с паратрофией могут выступать все, кроме:
а) ограничение питания, с помощью которого можно добиться замедления нарастания
массы тела без ее потери
б) прием ребенком калорийной пищи в первую половину суток
в) упорядочение режима кормлений
г) увеличение продолжительности каждого кормления
д) обеспечение детей на искусственном вскармливании дополнительным количеством
жидкости для выведения солей
Вариант 10.
1. Как изменяются показатели физического развития при гипостатуре?
а) отставание в массе
б) отставание в росте
в) избыток массы
г) отставание в массе и длине тела
д) избыток длины тела
2. Клиническими признаками гипотрофии 1 степени являются все, кроме:
а) истончение подеожно-жирового слоя
б) уменьшение массы тела от 10 до 20%
в) снижение темпов роста
г) уменьшение индекса упитанности Чулицкой
д) снижение тургора тканей
3. При лечении паратрофии используют все, кроме:
а) организация этапного диетического питания
б) организация двигательного режима
в) назначение препаратов, снижающих аппетит
г) регулярное пребывание на свежем воздухе
д) назначение массажа, гимнастики, гидропроцедур
Ситуационные задачи
Задача №1.
Федя А. родился с массой 3500 г. и длиной тела 54 см. В настоящее время ему 1 год. Его
масса 10600 г., длина тела 78 см. он имеет розовую бархатистую кожу, хороший тургор
тканей, относительно не разборчив в питании. Мальчик самостоятельно ходит, охотно играет игрушками.
Как можно оценить состояние его питания?
Задача №2.
84
Маша С. Родилась с массой 3200 г., длиной тела 52 см. в настоящее время ей 4 месяца. Ее
масса 5400 г., длина тела 62 см. Девочка находится на искусственном вскармливании,
кормиться смесью В-греча. Мать отмечает, что в последнее время ребенок стал беспокойным, плохо спит, не выдерживает интервалы между кормлениями. При осмотре обращает
на себя внимание истончение подкожно-жирового слоя на животе.
Вопросы:
1.
Как следует оценить состояние питания у данной больной?
2.
Какова должна быть тактика врача в отношении этого ребенка?
3.
Дайте совет по оптимизации питания?
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Задача №3.
Саша С. родился с массой 3400 г.и длиной тела 53 см. В настоящее время ему 6 месяцев.
Его масса 6000г., а рост 70 см. Мальчик беспокоится. Кожа бледная, дряблая, сухая. В паховых складках пигментация. В уголках рта заеды. Стул со склонностью к запорам. Мальчик кормится только грудью.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какова возможная причина развития заболевания у данного больного?
Какие организационные и лечебные мероприятия необходимо провести данному
пациенту?
Дайте рекомендации по вскармливанию.
Задача №4.
Егор М. родился с массой 3000г.и длиной тела 54 см. получает естественное вскармливание. В настоящее время ему 5 месяцев. В возрасте 3 месяцев ребенок заболел колиэнтеритом, по поводу которого лечился в инфекционной больнице. Стул неустойчивый до
настоящего времени. Аппетит значительно снижен. Отмечаются срыгивания. Температура
тела нормальная. Масса тела на момент осмотра больного 4300 г., длина тела 64 см.
Вопросы:
Рассчитайте дефицит массы тела.
Поставьте диагноз.
Какие дополнительные диагностические исследования следует провести?
Какие организационные и лечебные мероприятия необходимо провести данному
пациенту.
Рассчитайте объем питания и поэтапную диетотерапию.
Задача №5.
Аня Б. родилась с массой 3600 г., длиной тела 55 см. В настоящее время ей 3 месяца. Получает искусственное вскармливание цельным коровьим молоком и 5% манной кашей. Ее
масса в настоящее время 7100 г., длина тела 65 см.
Вопросы:
1.
Поставьте диагноз.
2.
Дайте совет по питанию.
3.
Какие организационные и лечебные мероприятия необходимо провести данному
пациенту.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Пропедевтика детских болезней : учебник / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. -М. : ГЭОТАР_Медиа, 2012. – 464 с.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник.7- изд. В двух томах. Т. 1. / Н.П. Шабалов. –С-Пб., Издательство «Питер», 2011. -928 с.
85
ТЕМА: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВИ И
КРОВЕТВОРЕНИЯ У ДЕТЕЙ. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Цель занятия: изучить особенности обмена железа у детей, особенности клинических проявлений в зависимости от стадии и степени дефицита железа в организме,
научиться диагностировать и лечить латентный дефицит железа и железодефицитную
анемию.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Роль железа и особенности его метаболизма в детском возрасте.
2. Причины железодефицитных состояний у детей.
3. Патогенез, клинические проявления железодефицитных состояний у детей.
4. Лабораторные критерии диагностики железодефицитных состояний.
5. Принципы лечения, профилактики железодефицитных анемий, диспансерное
наблюдение.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Время
Место
Оснащение
1 Подготовительный
Вопросы для
1. Организационные мероприятия
8.00-8.05
ДРКБ
тестового кон2. Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
Учебная
троля
3. Разбор основных вопросов темы
8.10-8.40.
комната
Таблицы
2 Основной этап
28. 1. Самостоятельная работа у постели 8.50 - 9.20
ДРКБ
Истории
бобольного
лезни
29. 2. Разбор курируемых больных
9.20 - 9.50
Учебная
Гемограммы
30. 3. Работа во вспомогательных отделеКомната,
ниях, изучение методик обследования 9.50 – 10.20 клиническая
лаборатория
3 Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний 10.30-11.10 Учебная
Ситуационные
с решением ситуационных задач
комната
задачи
2.Заключение по занятию, ответы на 11.10-11.20
вопросы студентов
3.Задание на дом
11.20-11.25
4 Самостоятельная работа
Учебная
Справочная и
1.Работа с литературой по подготовке 11.25-11.45 комната
дополнительрефератов и подготовке домашнего
ная литература
задания
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1.
1. Основной этиологический фактор железодефицитной анемии:
а) дефицит железа в организме;
6) недоношенность;
в) многоплодие
г) переношенность
д) аномалии конституции
86
2. Показания для парентерального назначения препаратов железа:
а) тяжелая степень анемии;
6) состояние после резекции желудка;
в) синдром нарушенного кишечного всасывания;
г) плохая переносимость препаратов железа
д) легкая степень анемии
3.Особенно интенсивно железо накапливается в организме плода в:
а) первый триместр беременности
б) второй триместр беременности
в) третий триместр беременности
г) первые 3 недели беременности
д) первые 8 недель беременности
Вариант 2
1. Для железодефицитной анемии не характерно:
а) снижение уровня гемоглобина;
б) снижение содержания эритроцитов;
в) увеличение цветового показателя;
г) пойкилоцитоз
д) снижение содержания общего железа в сыворотке крови
2. К сидеропеническим симптомам железодефицитной анемии относятся:
а) бледность кожных покровов;
б) ангулярный стоматит;
в) извращенщ вкуса;
г) оральный цианоз
д) афтозный стоматит
3. Железодефицитная анемия по степени насыщения эритроцитов гемоглобином является:
а) нормохромной
б) гиперхромной
в) гипохромной
Вариант 3
1.Для железодефицитной анемии характерно
а) снижение общей железосвязывающей способности сыворотки;
б) снижение уровня транспортного железа;
в) гипохромия эритроцитов;
г) снижение числа эритроцитов в единице объема крови
д) нейтрофильный лейкоцитоз
2. Показания для переливания крови при железодефицитной анемии:
а)снижение уровня гемоглобина ниже 80 г/л,
б) тяжелая анемия с признаками нарушения центральной гемодинамики;
в) снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л
г) легкая степень анемия
д) средняя степень анемии
3. Костномозговое кроветворение при железодефицитной анемии характеризуется:
а) гипоплазией
б) аплазией
в) напряженностью эритропоэза с появлением ретикулоцитоза в периферической крови
г) напряженностью лейкопоэза
д) всем вышеперечисленным
87
Вариант 4
1. Постнатальные факторы риска развития железодефицитной анемии:
а) искусственное вскармливание адаптированными смесями;
б) недоношенные дети;
в) несвоевременное пережатие пуповины;
г) хронические заболевания кишечника
д) все вышеперечисленное
2. Основные звенья патогенеза железодефицитной анемии:
а) гипоксия
б) снижение активности ферментов;
в) интоксикация;
г) иммунокомплексный механизм
д) аутоиммунный механизм
3. При железодефицитной анемии выявляется снижение:
а) процента насыщения трансферрина
б) уровня сывороточного железа
в) уровня ферритина в сыворотке
г) концентрации гемоглобина в эритроците
д) железосвязывающей способности сыворотки крови
Вариант 5
1. Для железодефицитной анемии характерно:
а) снижение количества эритроцитов в единице объема крови;
б) снижение уровня гемоглобина;
в) снижение цветового показателя;
г) макроцитоз
д)лейкоцитоз
2. Антенатальные факторы риска развития железодефицитной анемии
а) фетоплацентарные кровотечения;
б) анемия у матери в первые 3 месяца беременности;
в) токсикозы беременности
г) искусственное вскармливание
д) хронические заболевания кишечника
3. Депонированное железо представлено в организме в виде:
а) двуокиси железа
б) гемосидерина
в) закиси железа
г) ферритина
д) всем вышеперечисленным
Вариант 6
1. К общеанемическим симптомам железодефицитной анемии относятся:
а) извращение вкуса;
б) очаги депигментированной кожи;
в) головокружения;
г) бледность кожных покровов
д) афтозный стоматит
88
2. Суточная терапевтическая доза элементарного железа для лечения железодефицитной
анемии у детей до 3-летнего возраста:
а) 5-8 мг в сутки;
б) 100-120 мг в сутки;
в) 5-8 мг/кг в сутки;
г) 50-80 мг в сутки
д) 200 мг в сутки
3. Причинами развития железодефицитных анемий у детей являются:
а) алиментарная (недостаточное поступление железа с пищей)
б) синдром мальабсорбции
в) инфекционные заболевания
г) аплазия костного мозга
д) повышенная потребность организма ребенка в железе в определенные возрастные периоды
е) ювенильные маточные кровотечения у девочек
Вариант 7.
1. Интранатальные факторы риска развития железодефицитной анемии:
а) многоплодие;
б) поздняя перевязка пуповины;
в) преждевременная перевязка пуповины;
г) недоношенность
д) рахит
2. Принципы лечения железодефицитной анемии:
а) терапия препаратами железа должна прекращаться сразу после нормализации уровня
гемоглобина в крови;
б) всем больным с анемией третьей степени тяжести показаны переливания крови;
в) всем больным с железодефицитной анемией показано назначение препаратов железа;
г) предпочтение должно отдаваться препаратам железа перорального приема
д) предпочтение должно отдаваться препаратам железа парентерального приема
3. Клинические симптомы железодефицнтной анемии:
а) нарастающая бледность кожных покровов
б) лимфоаденопатия
в) утомляемость, раздражительность
г) трофические нарушения кожи, волос, ногтей
д) гектическая лихорадка
е) систолический шум с максимумом на верхушке
Вариант 8
1 У детей первых двух лет жизни основным фактором риска развития железо дефицитной
анемии является:
а) синдром мальабсорбции'
б) алиментарный дефицит железа;
в) недоношенность;
г) гормональные нарушения обмена железа в организме
д) частые ОРВИ
2. Показания для парентерального назначения препаратов железа:
а) тяжелая степень анемии
б) неспецифический язвенный колит
в) острые респираторные вирусные заболевания
г) хронический энтероколит
д) легкая степень анемии
89
3. Принципами лечения железодефицитных анемий являются:
а) заместительная терапия препаратами крови
б) витаминотерапия витамином С
в) витаминотерапия витаминами группы В
г) использование в диетотерапии продуктов, богатых железом, витаминами, белками
д) назначение препаратов железа
е) глюкокортикоидная терапия
Вариант 9
1. После нормализации уровня гемоглобина в крови лечение препаратами железа должно
продолжаться:
а) 2-3 месяца;
б) не более 2 недель;
в) сразу заканчиваться;
г) 3-4 месяца
д) не более 10 дней
2. В патогенезе железодефицитной анемии имеют значение:
а) гиперкапния;
б) гипервентиляция;
в) нарушение активности ферментов
г) гипоксия
д) ацидоз
3. Большая часть железа всасывается в желудочно-кишечном тракте в:
а) желудке
б) двенадцатиперстной кишке
в) сигмовидной кишке
г) поперечноободочной кишке
д) прямой кишке
Вариант 10
1. Снижением активности железосодержащих ферментов обусловлены следующие симптомы анемии:
а) бледность кожных покровов;
б) снижение аппетита;
в) ангулярный стоматит;
г) миокардиодистрофия
д) акроцианоз
2. Дети, получающие препараты железа, должны осматриваться педиатром:
а) 1 раз в три месяца;
б) 1 раз в месяц;
в) 1 раз в две недели;
г) 1 раз в шесть месяцев
д) 1 раз в неделю
3. При микроскопии эритроцитов при железодефицитной анемии выявляются:
а) шизоцитоз
б) анизоцитоз с наклонностью к микроцитозу
в) сфероцитоз
г) пойкилоцитоз
д) мишеневидные эритроциты
90
Ситуационные задачи
Задача №1.
Девочка 10 мес. поступила в клинику с жалобами на бледность, снижение аппетита,
вялость. С 3,5 мес. находилась на искусственном вскармливании, фруктовые и ягодные
соки практически не получала, с 5 мес. вскармливается преимущественно кашами.
При осмотре: бледность, плаксивость, мышечная гипотония. Пульс 142 уд/мин,
симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Верхняя граница сердечной тупости на уровне II ребра, правая - правая грудинная линия, левая - левая сосковая
линия. Тоны сердца умеренно приглушены, на верхушке нежный систолический шум. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: эритроциты - 2,8хl012/л, гемоглобин -76 г/л, лейкоциты
- 13,2хl09/л, цветной показатель - 0,6, ретикулоциты - 2,8"%, эозинофилы - 1 %.
Железо сыворотки 12 мкмоль/л
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Предложите план дополнительного обследования.
3. Какие организационные и лечебные мероприятия необходимо провести данному пациенту?
4. Дайте рекомендации по вскармливанию
Задача №2.
Девочка 3 лет поступила в клинику с жалобами на бледность, плохой аппетит. Родители отмечают беспокойный сон ребенка, раздражительность, утомляемость. Родилась
от второй беременности, протекавшей с токсикозом, угрозой выкидыша на сроке 9 недель.
Родилась недоношенной, масса тела при рождении 2300 г, длина 49 см. С 2 мес на искусственном вскармливании. Соки, овощное пюре не получала, с 5 мес в рационе манная каша. В возрасте 3,5 мес и 9 мес перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, 1,5
лет - острую пневмонию.
Объективные данные: кожа бледная, сухая. Волосы ломкие, тусклые, отмечена поперечная исчерченность ногтевых пластинок. Пульс 112 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Верхний край относительной сердечной тупости второе межреберье, левый край - 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии, правый край
- правая парастернальная линия. Тоны сердца приглушены, шумов нет.
Печень не выступает из-под реберной. Селезенка не пальпируется. Исследование периферической крови: гемоглобин - 72 г/л, эритроциты - 2,9хl012/л, цвemой показатель0,72,
лейкоциты - 8,0хl09/л, нейтрофилы палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные - 4 %, моноциты - 12 %, лимфоцитыI - 42 %, СОЭ - 5 мм/ч, ретикулоциты - 4 %, в мазке анизоцитоз,
микроцитоз эритроцитов. Железо сыворотки 10 мкмоль/л.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз и его обоснование?
2.
Ваш план дополнительного исследования.
Задача №3.
Мальчику 1 год. Поступил в клинику с жалобами на бледность, похудание, плохой
аппетит, вялость. С 3 мес. находился на смешанном вскармливании, докорм смесью "Малютка", первый прикорм с 5 мес. (манная каша). С 6 мес. вскармливается преимущественно кашами, овощным пюре. Фруктовые и ягодные соки практически не получал из-за проявлений аллергодерматоза. Страдает дисбактериозом кишечника. В возрасте 4 и 8 мес. пе-
91
ренес острую кишечную инфекцию, в 3 мес. - острую респираторновирусную инфекцию.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести, бледен, вял. Кожа сухая. Пульс 110
уд/мин, симметричный, удовлетворительного наполнения. Верхняя граница сердца на
уровне 2 ребра, левая - по левой сосковой линии, правая 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке функциональный систолический
шум.
Данные исследования периферической крови: гемоглобин - 48 г/л, эритроциты
1,86х1012/л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 10,0хl09/л, палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные - 25 %, моноциты - 1 %, лимфоциты - 68 %, СОЭ - 12 мм/ч, микроцитоз
+++, гипохромия.
Вопросы:
1.
Каков предварительный диагноз?
2.
Укажите план дополнительного лабораторного обследования.
3.
Назначьте рациональное питание, медикаментозную терапию.
Задача №4.
К участковому педиатру обратились с Надей К.шести месяцев жизни с жалобами
на бледность, вялость, снижение аппетита.
Из анамнеза выяснено, что девочка родилась от пятой беременности, вторых срочных родов, массой 3500 г., длиной тела 55 см. Настоящая беременность протекала с угрозой выкидыша, токсикозом 1 и 2 половины. Во время беременности мать перенесла пневмонию (23 нед.), анемию (34 нед.). Работает на производстве, где имеются химические
красители. Первые три беременности завершились искусственным прерыванием, четвертая - срочными родами. Оценка ребенка по шкале Апгар 7-8 баллов. Девочка закричала
через 1 мин. К груди приложена на вторые сутки. Период новорожденности протекал без
особенностей. На грудном вскармливании до 1 мес., после чего переведена на искусственное. Семья живет в общежитии, мать воспитывает детей одна. Материальный достаток
ниже минимального прожиточного минимума. Фруктовые соки и пюре введены в 4 мес.,
давались нерегулярно. Прогулки на свежем воздухе не более 1 ч в день. Гигиенические
ванны 1 раз в неделю. Массаж и гимнастика не проводятся. В возрасте 2 мес. Девочка перенесла пневмонию и кишечную инфекцию, лечилась в стационаре в течение 1 мес. В 4
мес. Заболелела ОРВИ, осложнившейся обструктивным бронхитом, лечилась амбулаторно. Со слов мамы ребенок получает питание цельным кефиром, манной и рисовой кашей.
При осмотре состояние средней степени тяжести, вялость, адинамия, плаксивость.
Аппетит резко снижен. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Эластичность кожи снижена, ушные раковины с восковым оттенком. Слизистые бледные, сухие. В
области шеи участки гиперпигментации, волосы тонкие, редкие. Язык влажный, обложен
белым налетом, на кончике языка атрофия нитевидных сосочков. Тургор тканей и тонус
мышц снижены. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, истончен на нижних и верхних конечностях. Масса тела 6 кг, длина 62 см. Дыхание пуэрильное. Тоны
сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС 150 уд/мин. Живот несколько
увеличен в размерах, мягкий. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, край
мягко-эластической консистенции. Селезенка пальпируется на 3 см из-под края реберной
дуги.
В общем анализе крови гемоглобин -72 г/л, эритроциты 2,8х1012/л, цветной показатель - 0,7, лейкоциты - 10,0хl09/л, палочкоядерные - 4 %, сегментоядерные - 24 %, моноциты - 10 %, лимфоциты - 59 %, эозинофилы 3%, СОЭ - 7 мм/ч, пойкилоцитоз +, анизоцитоз +. микроцитоз +++, гипохромия.
ОЖСС 97 мкмоль/л, КНТ 15%, общий белок 50 г/л, альбумины 38%, глобулины
59%, А/Г коэффициент 0,6. СЖ 7,0 мкмоль/л, гематокрит 0,25
Вопросы:
1.
Назовите неблагоприятные факторы в анамнезе ребенка.
92
2.
3.
4.
5.
Оцените характер питания
Перечислите основные патологические синдромы.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Составьте тематику санпросвет работы с родителями.
Задача №5.
Мальчик 3 лет доставлен с жалобами на резкую слабость, бледность кожных покровов, снижение аппетита. Мальчик от третьей физиологической беременности, срочных
родов. Масса тела при рождении 3500 г, длина 50 см. С 2 мес. находился на искусственном вскармливании.
Масса тела 12 кг, длина 90 см. Кожные покровы бледные с землистым оттенком.
Пульс 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Границы сердца: верхняя - 2 ребро,
левая - среднеключичная линия, правая - 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии. Тоны сердца ритмичные, на верхушке - нежный систолический шум.
Живот не увеличен в объеме, печень не выступает из-под реберной дуги.
В анализе крови: гемоглобин - 60 г/л, эритроциты - 2,5хl012/л, цветной показатель 0,6, ретикулоциты - 4 %, пойкилоцитоз +++, анизоцитоз +++. Железо сыворотки 8,4
мкмоль/л.
Вопросы:
1.
Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование?
2.
Ваш план дополнительного обследования?
3.
Какие продукты необходимо ввести в рацион ребенка?
Рекомендуемая литература
Основная
1. Пропедевтика детских болезней : учебник / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. -М. : ГЭОТАР_Медиа, 2012. – 464 с.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник.7- изд. В двух томах. Т. 1. / Н.П. Шабалов. –С-Пб., Издательство «Питер», 2012. -928 с.
3. Балыкова Л.А. Анатомо-физиологические особенности и соматические заболевания детей раннего возраста. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.А.
Балыкова, Н.Г. Герасимова, Л.И. Дзюбич, Т.И.. Раздолькинаи др. (всего 7 человек) Саранск, 2014. -100 с.
ТЕМА: ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
Цель занятия: ознакомить с особенностями медицинского обслуживания детей,
ролью врача общей практики в системе охраны материнства и детства, изучить структуру
детской поликлиники, ознакомить с методикой проведения патронажа к новорожденному
ребенку, научиться определять группу риска новорожденных и детей раннего возраста,
изучить календарь профилактических прививок.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Структура детской поликлиники.
1. Особенности проведения дородовых патронажей к беременной женщине.
3. Методика проведения патронажа к новорожденному ребенку.
4. Группы риска новорожденных и детей раннего возраста
5. Группы здоровья.
6. Календарь профилактических прививок.
93
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
1
2
3
4
Этапы занятия
Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
Время
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.45.
Основной этап
1.Работа в кабинете здорового ребенка
8.50-9.20
2 Работа в кабинете участкового педиатра
9.20-9.50
3.Работа во вспомогательных учреждениях.
9.50-10.20
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
(устный опрос)
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1.Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания
10.30-11.00
Место
Детская поликлиника
№1, №4
Учебная
комната
Учебная
Комната,
кабинет здорового ребенка,
кабинеты
участковых
педиатров,
прививочный кабинет
лаборатория,
кабинет УЗИ
Учебная
комната
Оснащение
Таблицы
Вопросы для
тстового контроля
Истории развития ребенка (ф.
112)
Паспорт участка
План
профилактических
прививок
11.00-11.10
11.10-11.15
11.15-11.45
Учебная
комната
Литература
Вопросы для тестового контроля
Вариант №1
1.Первичный патронаж участкового педиатра к доношенному новорожденному ребенку
проводится в следующие сроки после выписки из родильного дома:
1.1 день
2.2 день
3.5 день
4.6 день
5.7 день
2.Здоровые новорожденные дети наблюдаются педиатром на первом месяце жизни:
1.2 раза
2.3 раза
3.не менее 4 раз
4.7 раз
5.8 раз
94
3.В какие сроки проводится здоровому новорожденному ребенку 1-япрививка против туберкулеза:
1.1 день жизни
2.4-7 день жизни
3.6 день
4.в 3 недели
5.в 1 месяц
Вариант №2
1.Дети группы риска (II группа здоровья) наблюдаются на первом году жизни:
1.2 раза в месяц
2.3 раза в месяц
3.4раза в месяц
4.1 раз в месяц
5.по индивидуальному плану
2.Профилактические прививки проводятся с целью предупреждения у детей :
1.хронических заболеваний
2.аллергических заболеваний
3.инфекционных заболеваний
4.простудных заболеваний
5.онкологических заболеваний
3.Здоровые дети 2-го года жизни осматриваются участковым педиатром :
1.1 раз в месяц
2.2 раза в месяц
3.1 раз в 3 месяца
4.1 раз в 2 месяца
5.1 раз в 6 месяцев
Вариант №3
1.Здоровые дети старше 3-х лет жизни наблюдаются участковым педиатром в следующие
сроки:
1.1 раз в 3 месяца
2.1 раз в 6 месяцев
3.1 раз в 8 месяцев
4.1 раз в 9 месяцев
5.1 раз в год
2.Прививки детям проводятся:
1.в комнате здорового ребенка
2.в кабинете участкового педиатра
3.в прививочном кабинете
4.в перевязочном кабинете
5.дома
3.Дети 1-го года жизни с диагнозом острая пневмония нуждаются в лечении:
1.амбулаторно
2.в общесоматическом отделении
3.в отделении неонатологии
4.в отделении пульмонологии
5.дома
95
Вариант №4
1.Перед проведением профилактических прививок практически здоровым детям необходимо провести следующие обследования:
1.клинический анализ крови
2.копрограмма
3.анализ кала на яйца глистов
4.общий анализ мочи
5.исследование функциональных проб печени
2.Кратность осмотров здоровых детей врачом-педиатром на 1-м году жизни следующая:
1.2 раза в месяц
2.3 раза в месяц
3.1 раз в 2 месяца
4.1 раз в месяц
5.1 раз в квартал
3.Больные дети с хроническими заболеваниями в стадии стойкой клинико-лабораторной
ремиссии нуждаются в:
1.лечении в стационаре
2.реабилитации и диспансерном наблюдении
3.обследовании в специализированных отделениях
4.амбулаторном лечении
5.не нуждаются в лечении
Вариант №5
1.Нагрузка на участкового педиатра должна составлять около:
1.500 детей
2.600 детей
3.700 детей
4.800 детей
5.900 детей
2.Первый дородовый патронаж осуществляется на дому при сроке беременности:
1.10-12 недель
2.12-18 недель
3.13-14 недель
4.15-17 недель
5.18-20 недель
3.Новорожденный поступает обычно под наблюдение детской поликлиники на:
1.3-4 день жизни
2.5-6 день жизни
3.1-2 день жизни
4.7-8 день жизни
5. 8-9 день жизни
Вариант №6
1.Второй дородовый патронаж проводится при сроке беременности:
1.24-25 недель
96
2.28-30 недель
3.30-34 недели
4.36-38 недель
5.39-40 недель
2.С учетом характера течения беременности, пренатальных факторов риска, социальнобытовых условий и ряда других факторов выделяют:
1.3 группы риска
2.4 группы риска
3.5 групп риска
4.6 групп риска
5.7 групп риска
3.Перед проведением профилактических прививок практически здоровым детям необходимо провести следующие обследования:
1.клинический анализ крови
2.копрограмма
3.анализ кала на яйца глистов
4.общий анализ мочи
5.исследование функциональных проб печени
Вариант №7
1.Дети, с риском возникновения хронической патологии и склонные к повышенной заболеваемости относятся к:
1.1 группе здоровья
2.2 группе здоровья
3.3 группе здоровья
4.4 группе здоровья
5.5 группе здоровья
2.Вакцинация против туберкулеза проводится новорожденным на:
1.1-2-й день жизни
2.2-3-й день жизни
3.3-4-й день жизни
4.4-7-й день жизни
5.7-8-й день жизни
3. Здоровые дети 2-го года жизни осматриваются участковым педиатром :
1.1 раз в месяц
2.2 раза в месяц
3.1 раз в 3 месяца
4.1 раз в 2 месяца
5.1 раз в 6 месяцев
Вариант №8
1.Здоровые дети, не имеющие отклонений по всем признакам здоровья относятся к:
1.1 группе здоровья
2.2-й группе здоровья
3.3-й группе здоровья
4.4-1 группе здоровья
5.5 й группе здоровья
97
2.Вакцинацию против полиомиелита начинают проводит в возрасте:
1.2 мес.
2.3 мес.
3.4 мес.
4.5 мес.
5.6 мес.
3.Первичный патронаж участкового педиатра к доношенному новорожденному ребенку
проводится в следующие сроки после выписки из родильного дома:
1.1 день
2.2 день
3.5 день
4.6 день
5.7 день
Вариант №9
1.Дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации наблюдаются в :
1.1 группе здоровья
2.2 группе здоровья
3.3группе здоровья
4.4 группе здоровья
5. 5 группе здоровья
2.Вакцинация против кори проводится в возрасте:
1.9-10 мес.
2.5 мес.
3.10-11мес.
4.12-15 мес.
5.18 мес.
3.Здоровые дети старше 3-х лет жизни наблюдаются участковым педиатром в следующие
сроки:
1.1 раз в 3 месяца
2.1 раз в 6 месяцев
3.1 раз в 8 месяцев
4.1 раз в 9 месяцев
5.1 раз в год
Вариант №10
1.Дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации наблюдаются в :
1.1 группе здоровья
2.2 группе здоровья
3.3группе здоровья
4.4 группе здоровья
5. 5 группе здоровья
2.Вакцинация против эпидпаротита проводится в возрасте:
1.9-10 мес.
2.5 мес.
3.10-11мес.
4.12-15 мес.
98
5.18 мес.
3.Кратность осмотров здоровых детей врачом-педиатром на 1-м году жизни следующая:
1.2 раза в месяц
2.3 раза в месяц
3.1 раз в 2 месяца
4.1 раз в месяц
5.1 раз в квартал
Рекомендуемая литература
Основная
1. Меди цинское обслуживание новорожденных и детей раннего возраста в условиях детской поликлиники / [сост.: Л.И. Дзюбич, Л.А.Балыкова]. – 3 издание, доп. и переработанное.-Саранск, 2013.- 232 с..
2.. Балыкова Л.А. Анатомо-физиологические особенности и соматические заболевания детей раннего возраста. (Учебное пособие для студентов медицинских вузов) / Л.А.
Балыкова, Н.Г. Герасимова, Л.И. Дзюбич, Т.И.. Раздолькинаи др. (всего 7 человек) Саранск, 2014. -100 с.
РАЗДЕЛ 2
ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
ТЕМА: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Цель занятия: познакомить студентов с основными литературными источниками
по данной теме, научить их грамотно формулировать развернутый клинический диагноз,
назначить необходимые лабораторно-инструментальные исследования и дать план обследования в зависимости от формы, степени тяжести и фазы болезни.
Вопросы для подготовки к занятию:
Этиопатогенез бронхиальной астмы
Классификация бронхиальной астмы,
Критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей
Объем базисной терапии и лечение больных в период ремиссии
Лечебная тактика в приступный период в зависимости от тяжести приступа бронхиальной астмы.
Диспансеризация больных бронхиальной астмой.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
99
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
2
3
4
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
4.Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследования
5. Просмотр учебного видеофильма:
«Жизнь с астмой»
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания
10.20-10.50
Истории
болезни
Учебный
видеофильм:
«Жизнь с астмой»
Реферат «Анафилактический
шок у детей»
.
10.50-11.15
Ситуационные
задачи
8.50-9.20
9.20-9.50
Отделение
аллергологии;
рентгенкабинет,
лаборатория
9.50-10.20
11.15-10.25
10.25-11.30
Литература
11.30-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
Для тяжелой степени бронхиальной астмы у детей характерно:
а) приступы 1 раз в месяц
б) ночные приступы чаще 2 раз в месяц
в) отсутствие осложнений
г) скудная стекловидная мокрота
д) приступы 1 раз в 3 месяца
2.
К методам неспецифической гипосенсибилизации относятся:
а) подкожные инъекции аллергенов
б) подкожное введение гистаглобина
в) лечение инталом
г) лечение задитеном
д) лечение глюкокортикоидами
3.
Триггерами, вызывающими обострение бронхиальной астмы у детей являются:
а) респираторные вирусы
б) шерсть животных
в) пищевые продукты
г) экопатогены
д) все вышеперечисленные
1.
Вариант 2
Патогенетической основой бронхиальной астмой является:
а) сдавление просветов крупных бронхов из вне
б) хроническое аллергическое воспаление стенки бронхов
в) хроническая обтурация просвета бронхов инородным телом
г) выраженный пневмосклероз
д) накопление экссудата в просвете альвеол
2.
В лечении тяжелой бронхиальной астмы в качестве базисной терапии используют:
а) недокромил натрия
1.
100
б) беклометазон
в) сальбутамол
г) интал
д) серевент
3.
Осложнения бронхиальной астмы:
а) ателектаз
б) пневмония
в) подкожная эмфизема
г) пневмоторакс
д) все вышеперечисленное
Вариант 3
1.
2.
Распространенность бронхиальной астмы среди детского населения составляет:
а) 1%
б) 5%
в) 10%
г) 100%
д) не встречается
2.Клинические признаки астматического статуса:
а) спутанность сознания
б) громкая, спутанная речь
в) масса влажных хрипов по всем легочным полям
г) отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких
д) выраженная тахикардия
Что не характерно для приступа удушья при бронхиальной астме:
а) инспираторная одышка
б) затрудненное дыхание
в) головная боль
г) беспокойство
д) спастический кашель
Вариант 4
1.
Основные патогенетические механизмы развития бронхиальной обструкции при
бронхиальной астме:
а) попадание инородных тел в крупные бронхи
б) спазм бронхов
в) гиперсекреция слизи
г) сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами
д) разрастание соединительной ткани в стенке бронхов
2.Для межприступного периода бронхиальной астмы характерно:
а) отсутствие кашля
б) сухие хрипы
в) влажные хрипы
г) поверхностное дыхание
д) все вышеперечисленное
2.
Кратность применения Тайледа у детей при среднетяжелой астме
а) 1 раз в сутки
101
б) 2 раза в сутки
в) 3 раза в сутки
г) 4 раза в сутки
д) 6 раз в сутки
Вариант 5
Легким приступ бронхиальной астмы считается в случае:
а) наличия затруднения речи
б) наличия брадикардии
в) наличия учащенного дыхания
г) показатели ПСВ более 80%
д) снижение рО2 менее 60 мм
2.
К ингаляционным глюкокортикоидам относятся следующие препараты:
а) беротек
б) беклометазон
в) теопек
г) преднизолон
д) все вышеперечисленное
1.
3.
1.
2.
3.
1.
При тяжелом течении бронхиальной астмы в период ремиссии ребенок осматривается
участковым педиатром:
а) 1 раз в месяц
б) 1 раз в квартал
в) 1 раз в 6 мес
г) 1 раз в год
д) наблюдается только аллергологом
Вариант 6
По классификации И.И.Балаболкина и М.Я.Студеникина выделяют следующие
формы бронхиальной астмы у детей:
а) аллергическая
б) атопическая
в) иммунологическая
г) инфекционная
д) неатопическая
Наличие парадоксального дыхания у детей с бронхиальной астмой возникает:
а) при легком приступе
б) при среднетяжелом приступе
в) при тяжелом присупе
г) при астматическом статусе
д) в периоде ремиссии
К антилейкотриеновым препаратам отностся:
а) зилетон
б) беклометазон
в) интал
г) зафилукаст
д) кромогликат натрия
Вариант 7
Длительность ремиссии при тяжелой бронхиальной астме:
102
а) менее 3 мес.
б) от 1 до 6 месяцев
в) от 6 мес. до 1 года
г) более 1 года
д) ремиссия не индуцируется
Для среднетяжелого приступа бронхиальной астмы характерно:
а) резкая заторможенность
б) выраженная экспираторная одышка
в) наличие парадоксального дыхания
г) учащение пульса
д) рСО2 более 45 мм.рт.ст.
3.
В периоде ремиссии детям с бронхиальной астмой показано назначение следующих
физиотерапевтических методов лечения:
а) магнитотерапии
б) лазеротерапии
в) галотерапии
г) ингаляций с эфирными маслами
д)электрофореза с KJ на грудную клетку
2.
1.
2.
3.
1.
Вариант 8
К β2 –агонистам короткого действия относятся следующие препараты:
а) интал
б) беротек
в) вентолин
г) теопек
д) серевент
Для легкой формы бронхиальной астмы у детей характерно:
а) присутствие экспираторной одышки вне приступа
б) малой количество мокроты
в) развитие полной ремиссии заболевания
г) наличие выраженной дыхательной недостаточности
д) частое развитие осложнений
Дети со среднетяжелым течением бронхиальной астмы в период ремиссии должны
осматриваться участковым педиатром:
а) 1 раз в месяц
б) 1 раз в квартал
в) 1 раз в 6 месяцев
г) 1 раз в год
д) не осматриваются
Вариант 9
К β2- агонистам пролонгированного действия относятся:
а) сальбутамол
б) серевент
в) вентолин
г) будесонид
д) задитен
103
2.
Показатели ПСВ при проведении пикфлоуметрии у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы:
а) менее 60%
б) от 60% до 80%
в) более 100%
г) более 100мл/час
д) более 80%
3.
Наличие спутанного сознания, парадоксального дыхания и отсутствия дыхательных
шумов при аускультации легких характерно для:
а) легкого приступа бронхиальной астмы
б) среднетяжелого приступа бронхиальной астмы
в) тяжелого приступа бронхиальной астмы
г) астматического статуса
д) острой левожелудочковой сердечной недостаточности
Вариант 10
Наиболее частые осложнения бронхиальной астмы у детей:
а) пневмоторакс
б) развитие каверн в легочной ткани
в) ателектаз
г) развитие бронхоэктазов
д) пневмония
2.
Суммарная длительность периода обострения в год при тяжелом течении бронхиальной астмы у детей:
а) от 1 до 3 месяцев
б) 3 мес
в) 4 месяца
г) 6 месяцев
д) от 6 до 12 месяцев
1.
3.
В качестве базисной терапии у детей с бронхиальной астмой применяются следующие
препараты:
а) бронхомунал
б) сальбутамол
в) интал
г) вентолин
д) эуфиллин
Ситуационные задачи
Задача №1
Мать девочки 3 лет обратилась в поликлинику по поводу постоянного сухого кашля, беспокоящего ребенка по ночам, на протяжении последних 3 месяцев, а также в связи
с эпизодом свистящего дыхания, возникшего после игры с котенком, продолжавшегося
около 30 минут, прошедшего самостоятельно.
Из анамнеза известно, что мать ребенка страдает полинозом. Беременность протекала на фоне пиелонефрита. Грудное вскармливание до 6 месяцев. После перевода на ис-
104
кусственное вскармливание отмечены проявления атопического дерматита на щеках. Часто болеет ОРВИ.
При осмотре кожа сухая. Зев чистый. Язык «географический». Дыхание пуэрильное , хрипов нет. ЧД – 20. Тоны сердца отчетливые. ЧСС –104. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Дать план обследования.
3.Какие формы бронхиальной астмы указаны в рабочей классификации?
Задача № 2
Мальчик 2 лет, поступил в приемное отделение детской больницы с жалобами на
насморк с обильным серозным отделяемым, свистящее дыхание с затрудненным выдохом,
возникшее 3 часа назад после приезда за город на дачу (время года апрель).
Из анамнеза известно, что у матери появляются элементы крапивницы после употребления цитрусовых фруктов. Отец с детства страдает экземой. Акушерский анамнез:
данная беременность протекала у мамы на фоне токсикоза первой половины (тошнота,
рвота, дерматит), П половины (отеки, следы белка в моче).Роды путем кесарева сечения.
Ребенок находился на грудном вскармливании до 9 месяцев. В 6 месяцев после введения в
рацион морковного сока возникло покраснение щек. В 9 месяцев после контакта с цветами
мимозы у ребенка развился приступ удушья. Врач неотложной помощи ввел эуфиллин,
тавегил, после чего приступ купировался. На втором году жизни дважды перенес ОРВИ с
затяжным течением.
При осмотре состояние тяжелое. Выражена бледность кожи и слизистых, акроцианоз, экспираторная одышка. ЧД 42. Грудная клетка вздута. Перкуторный звук тимпанический Дыхание форсировано, с участием вспомогательной мускулатуры, при аускультации
– ослаблено. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 160.
Вопросы:
1.Поставить диагноз.
2.Дать схему лечения больного.
3.Что такое астматический статус?
Задача № 3
Саша К., 10 лет, болен бронхиальной астмой с 5 лет. Поступил в стационар с жалобами на сухой кашель, приступ удушья, возникший 2 дня назад, который снялся ингаляцией беротека.
Анамнез жизни: бабушка страдает дерматитом и бронхиальной астмой.
намнез заболевания: у мальчика приступы удушья возникают ежемесячно, ночные
приступы 1 раз в 2 месяца, снимаются беротеком. При проведении аллергопроб обнаружена эпидермальная, бытовая аллергия. Ребенок получает базисную терапию тайледом.
Наблюдается у аллерголога и у ЛОР-врача по поводу круглогодичного аллергического
ринита. Состояние ухудшается в холодную влажную погоду и после физических нагрузок.
При осмотре кожные покровы чистые, бледные. Грудная клетка вздута. Перкуторный звук коробочный. Дыхание ослаблено, в обеих легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧД – 26. Тоны сердца отчетливые, ЧСС – 100.
Вопросы:
105
1.Поставить диагноз.
2.Какое лечение следует назначить?
3.Что такое обострение бронхиальной астмы?
Задача №4
Маша К., 8 лет. Больна бронхиальной астмой с 5 лет. Приступы удушья еженедельные, часто ночные, снимаются беротеком. При проведении аллергопроб обнаружена
бытовая, эпидермальная, пищевая, лекарственная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда. Приступы удушья чаще возникают дома в холодную, влажную, ветряную погоду, провоцируются физическими нагрузками. Отмечается круглогодичный аллергический риносинусит, постоянный сухой кашель.
При поступлении предъявляет жалобы на сухой кашель, заложенность носа. Кожные покровы сухие, бледные. В зеве умеренная гиперемия дужек. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук коробочный. Дыхание ослаблено, выслушиваются
сухие свистящие и влажные хрипы в обеих легких. ЧД – 22. Тоны сердца отчетливые,
ЧСС – 90.
Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, лейкоциты – 11х10.9/л, э- 9%, м – 4%,
СОЭ – 14 мм/час.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Назначьте лечение.
3.Чем характеризуется интермитирующая форма бронхиальной астмы?
Задача № 5
Аня С., 9 лет, стоит на диспансерном учете с 2-х лет с диагнозом «респираторный
аллергоз». В 4 года появились типичные приступы удушья, чаще возникающие дома после игры с собакой. Провоцирующими факторами также являются физическая нагрузка и
холодная погода. Приступы возникают 2-3 раза в месяц, ночные приступы отсутствуют.
Периодически беспокоит сухой кашель.
Наследственность не отягощена. Отмечается аллергическая реакция в виде сыпи на
антибиотики пенициллинового ряда. Получает базисную терапию инталом. Родители ребенка обратились к аллергологу с жалобами на сухой кашель и приступ удушья.
При осмотре: физическая активность сохранена. Дыхание форсировано. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы в
обеих легких. ЧД –28. Тоны сердца отчетливые. ЧСС – 105. ПСВ – 82%. По данным спирографии выявлены умеренные нарушения бронхиальной проходимости.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Назначьте лечение.
3.Что такое базисная терапия?
.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1.Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд-е 6-е. В двух томах. Т. 2., Ст.-Пб: Питер,
2011.-916 с.
2. Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские
инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
106
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ЛЕЙКОЗЫ У ДЕТЕЙ
1.
2.
3.
4.
Цель занятия: изучить клинико - эпидемиологические особенности лейкозов у детей, критерии диагностики; ознакомиться с современными принципами лечения.
Вопросы для подготовки к занятиям:
Современные представления об этиопатогенезе острого и хронического лейкозов.
Клинико-лабораторные проявления острого лей
коза у детей
План обследования при подозрении на острый лейкоз
Современные программы лечения острого лейкоза у детей.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2
3
4
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
9.20-9.50
4.Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследо- 9.50-10.20
вания
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
Отделение
гематологии
клиническая
лаборатория
Истории
болезни; выписки
из историй болезни
.
10.30-11.10
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
Литература
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант № 1.
1. Источником образования лейкозных клеток является:
а) лимфатические узлы
б) костный мозг
в) лимфоидные органы
г) ЦНС
д) печень
107
2. Разница между острым и хроническим лейкозами определяется:
а) степенью дифференцировки опухолевых клеток
б) длительностью заболевания
в) остротой клинических проявлений
г) клиническими проявлениями
д) течением заболевания
3. Для лечения острого лейкоза используют:
а) циклофосфан
б) миелосан
в)6-меркаптопурин
г) метотрексат
д) цитозар
Вариант №2.
1. Диагноз острого лейкоза становится несомненным:
а) при появлении бластных клеток в гемограмме
б) при гепатоспленомегалии
в) при анемическом и геморрагическом синдроме
г) при тотальном бластозе в костном мозге
д) при угнетении всех ростков кроветворения в костном мозге
2. Для индукции ремиссии острого лейкоза применяется:
а) глюкокортикоиды
б) химиотерапия
в) лучевая терапия
г) глюкокортикоиды - химиотерапия
д) глюкокортикоиды - химиотерапия - лучевая терапия
3.К экстрамедуллярным поражениям при рецидивах острого лейкоза относят:
а) поражение лимфатических узлов
б) нейролейкоз
в) поражение печени
г)поражение яичек
д)поражение костей
Вариант №3.
1. Количество бластных клеток в костном мозге необходимое для постановки диагноза
острый лейкоз:
а) тотальный бластоз
б) больше 20%
в) больше 30%
г) больше 5%
д) больше 1%
2. Для острого лейкоза характерны следующие цитохимические реакции в бластных клетках:
а) реакция с гликогеном
б) гранулярная реакция с гликогеном
в) реакция с суданом
г) реакция с альфанафтилэстеразой
д) реакция с миелопероксидазой
108
3. Резкое увеличение в лейкоцитарной формуле гранулоцитов и появление небольшого
числа незрелых форм чаще наблюдается:
а) при хроническом лейкозе
б) при остром лейкозе
в) при остром воспалительном процессе
г) при острой кровопотере
д) при анемии
Вариант № 4.
1. К экстрамедуллярным поражениям при рецидивах острого лейкоза относят:
а) поражение лимфатических узлов
.
б) нейролейкоз
в) поражение печени
г) поражение яичек
д) поражение костей
2. Критериями ремиссии при остром лейкозе являются:
а) меньше 30% бластов в костном мозге
б) меньше 5% бластов в костном мозге
в) меньше 10% бластов в костном мозге
г) больше 20% бластных клеток
д) более 5% бластных клеток
3. Наиболее частый клинический симптом при остром лейкозе:
а) лихорадка
б) геморрагический синдром
в) увеличение лимфатических узлов, печени
г) полирадикулоневрит
д) увеличение селезенки
Вариант № 5.
I.Для лечения острого лейкоза используют:
а) циклофосфан
б)6-меркаптопурин
в) интерферон
г) винкристин
д) миелосан
2. Для острого лейкоза характерны клинические синдромы:
а) интоксикационный
б) геморрагический
в) обструктивный
г) пролиферативный
д) астматический
3. Наиболее информативным методом для подтверждения диагноза острого лейкоза является:
а) лейкоцитарная формула крови
б) стернальная пункция
в) трепанобиопсия
г) пункция лимфатического узла
109
д) пункция печени
Вариант № 6.
1.
В детском возрасте среди всех лейкозов чаще встречается:
2.
а) острый лимфобластный лейкоз
б) хронический миелолейкоз
в) острый промиелоцитарный лейкоз
г) острый миелобластный лейкоз
д) хронический лимфолейкоз
2. Тромбоцитопения при остром лейкозе связана:
а) с угнетением мегакариоцитарного ростка
б) недостаточной функцией мегакариоцитов
в) с разрушением тромбоцитов
г) с угнетением эритроидного ростка
д) с раздражением мегакариоцитарного ростка
3. В течении острого лейкоза выделяют периоды:
а) начальная фаза
б) хроническая фаза
в) развернутых клинических проявлений
г) ремиссия
д) рецидив
Вариант № 7.
1. В анализе крови и лейкоцитарной формуле при остром лейкозе может регистрироваться:
а) анемия
б) тромбоцитопения
в) лейкопения
г) тромбоцитоз
д) лейкоцитоз
2. Основными отличительными признаками острого лимфобластного от острого миелобластного лейкоза являются:
а) клинические проявления
б) анамнестические данные
в) морфологические отличия бластных клеток
г) цитохимические реакции
д) семейный анамнез
3. Какие клинические и лабораторные признаки имеют наибольшее значение при определении прогноза больного с ОЛЛ:
а) иммунофенотип бластных клеток
б) количество лейкоцитов
в) выраженность клинических проявлений
г) ответ на начальную терапию
д) все перечисленное
Вариант № 8.
1. Если цитохимические реакции на миелопероксидазу и судан положительны, то какой
вид лейкоза следует подозревать:
110
а) острый лимфобластный лейкоз
б) хронический миелолейкоз
в) острый промиелоцитарный лейкоз
г) острый миелобластный лейкоз
д) хронический лимфолейкоз
2. Какие факторы предрасполагают к развитию синдрома лизиса опухоли:
а) гиперлейкоцитоз
б) нарушение функции почек
в) сепсис
г) возраст ребенка
д) обильная регидратация
3. Какова выживаемость у детей с ОЛЛ:
а) 50-55%
б) 25-30%
в) 60-70%
г) 80-85%
д) 30-40%
Вариант № 9.
1. Каковы места возможного рецидива при остром лейкозе:
а) ЦНС
б) печень
в) костный мозг
г) селезенка
д) яички
2. Ограничения в диете больных остром лейкозе заключаются в исключении:
а) молока и молочных продуктов
.
б) мясных продуктов
в) свежих овощей и фруктов в периоде агранулоцитоза
г) белка и соли
д) воды
3. К наиболее частым симптомам острого лейкоза относят:
а) лимфоаденопатия
б) оссалгии
в) геморрагический синдром
г) гепатоспленомегалия
д) аллергическая сыпь на коже
Вариант № 10.
1. Типичными клиническими признаками острого лейкоз являются:
а) геморрагический синдром
б) пролиферативный синдром
в) интоксикационный синдром
г) диарейный синдром
д) гипертензионный синдром
2. В лечении острого лейкоза применяют следующие препараты:
а) преднизолон
111
б) винкристин
в) циклофосфан
г) фенобарбитал
д) викасол
3. Какие изменения лабораторных тестов могут быть у больного острым лейкозом:
а) лейкопения
б) тромбоцитопения
в) тромбоцитоз
г) эозинофилия
д) снижение СОЭ
Ситуационные задачи
Задача № 1
Мальчик, 5 лет, поступил в ЦРБ с жалобами на необильные геморрагические высыпания на коже, повышение температуры, плохой аппетит. Со слов родителей мальчик
заболел три недели назад, когда стал менее активным, побледнел, однако продолжал посещать детский сад. За 3 дня до поступления в стационар у него повысилась температура
до 37,8С и появились геморрагии на коже. В гемограмме: эритроциты – 3,431012/л, гемоглобин – 110 г/л, тромбоциты - 20109/л, лейкоциты – 1,2109/л, метамиелоциты – 1%,
палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 3%, лимфоциты – 90%, моноциты – 2%, СОЭ –
34 мм/ч. Учитывая клинико-гематологическое состояние, ребенок был направлен на госпитализацию для дальнейшего обследования и лечения в отделение гематологии.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, выражены бледность, вялость, недомогание, на коже ног и в области ягодиц петехиально-экхиматозная сыпь. Подкожножировой слой развит умеренно. Лимфатические узлы размерами 11,5 см, безболезненные, эластичные, подвижные. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, на верхушке – систолический шум. Живот слегка вздут, болезнен при пальпации в области печени. Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, селезенка – на уровне пупка,
плотная. Зев чистый, бледный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Анализ крови при поступлении: эритроциты – 2,11012/л, гемоглобин – 67 г/л,
тромбоциты – 20109/л, лейкоциты – 11,2109/л, бласты – 49%, сегментоядерные – 5%,
лимфоциты – 46%, СОЭ – 62 мм/ч.
Миелограмма при поступлении: бласты – 84%, нейтрофильные миелоциты – 0,5%,
миелоциты – 1.5%, метамиелоциты – 1,5%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, лимфоциты – 1%, моноциты – 0, плазматические клетки – 1%, ретикулярные клетки – 3%, нормоциты базофильные – 1%, нормоциты полихроматофильные – 2%, нормоциты оксифильные – 0,5%. Мегакариоциты не обнаружены.
Цитохимические реакции показали, что бластные клетки дают отрицательную реакцию на мелопероксидазу и липиды, и положительную на гликоген.
Вопросы:
1.Поставить диагноз,
2.Обосновать диагноз
3.Составить план дальнейшего обследования и лечения.
Задача № 2
112
Саша Н., 11 лет, поступила с жалобами на слабость, боли в ногах, головную боль,
понижение аппетита. Объективно выражены бледность, геморрагические высыпания петехиально-экхиматозного характера, увеличены лимфоузлы в области шеи, печень и селезенка выступают на 5-6 см ниже края реберной дуги. Ребенок пониженного питания.
Анализ крови при поступлении: эритроциты – 2,21012 /л; гемоглобин – 70 г/л;
цветной показатель – 0,95; тромбоциты – 9,3 тыс; лейкоциты – 2,6109/л; бластные клетки
– 81%; метамиелоциты – 0,5%; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 5%; лимфоциты
– 11%; моноциты – 0,5%; СОЭ – 30 мм/ч.
В костном мозге – 90% бластных клеток, пероксидазоположительных.
Вопросы:
1.Поставить диагноз,
2.Обосновать диагноз.
3.Составить план дальнейшего обследования и лечения.
Задача № 3.
Ирина Л., 14 лет. Находилась в клинике повторно, была выписана в стадии полной
ремиссии острого миелобластного лейкоза на поддерживающей терапии преднизолоном и
6-меркаптопурином. Стал развиваться побочный синдром Иценко-Кушинга, в связи с чем
девочка через три месяца после начала поддерживающей терапии прекратила принимать
преднизолон. Через месяц после отмены химиопрепаратов в тяжелом состоянии была доставлена в отделение гематологии.
При поступлении отмечена слабость, резкая бледность, головокружение, над верхушкой сердца выраженный систолический шум, тахикардия, геморрагии на коже, маточное кровотечение; печень пальпировалась у края реберной дуги, селезенка на 6 см ниже;
заметный синдром Кушинга; некротическая ангина.
Анализ крови: гемоглобин – 50 г/л; эритроциты – 1,71012 ; цветовой показатель –
0,99; ретикулоциты – 8% ; тромбоциты – 20 тыс; лейкоциты - 88109 /л; миелобласты –
84%; миелоциты – 1%; метамиелоциты – 1%; палочкоядерные – 11%; сегментоядерные –
3%; лимфоциты – 0; СОЭ – 50 мм/ч.
Миелограмма: миелобласты – 98%; ретикулярные клетки.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз,
2.Обосновать диагноз.
3.Какова дальнейшая тактика.
Задача N 4
Света Ч., 4 года поступила в отделение гематологии с жалобами на повышение
температуры, увеличение лимфатических узлов. Мать считает девочку больной около
двух недель, когда у нее стала повышаться температура до 38С .
Состояние при поступлении тяжелое. Бледность кожи и видимых слизистых, мелкие геморрагии на коже туловища, ног. Лимфатические узлы повсеместно увеличены,
размерами 1,52 см. Систолический шум над областью сердца, ЧСС 120 в мин. Печень и
селезенка выступают ниже края реберной дуги на 3 см.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,721012/л; гемоглобин – 110 г/л; тромбоциты
– 120 тыс; лейкоциты – 1,2109/л; эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоядерные – 15%; лимфоциты – 80%; моноциты – 3%.
Миелограмма – бласты – 66%. Реакция на миелопероксидазу в бластных клетках
отрицательная. Ликвор – форменные элементы не наблюдались.
Вопросы:
113
1.Поставьте диагноз, дайте ему обоснование.
2.Составить план дальнейшего обследования
3.Составить план лечения .
Задача № 5
Дима П., 4,5 лет, поступил с жалобами на быструю утомляемость, слабость, боли в
ногах, бледность.
Мальчик от второй беременности, родился с весом 3400г, длиной 52 см. На грудном вскармливании находился до 3 месяцев, начал сидеть с 6 месяцев, ходить с года. Привит по возрасту. За 2 месяца до поступления у ребенка развилась пневмония, присоединился множественный фурункулез, стоматит. Лечился в районной больнице, затем в детском хирургическом отделении. Выписан домой, вскоре после выписки появилась боль в
ногах, слабость, быстрая утомляемость, ребенок стал бледным.
При поступлении состояние тяжелое, выражена бледность кожи с серым оттенком,
трещины углов рта, единичные «синяки» на голенях. Живот вздут, печень выступала на
2,5 см, селезенка на 1,5 см ниже края реберной дуги, лимфоузлы 1,51,5 см, плотные, безболезненные.
В общем анализе крови: эритроциты – 2,51012 /л; гемоглобин – 70 г/л; цветовой
показатель – 0,81; тромбоциты – 30 тыс; лейкоциты – 2,5109 /л; промиелоциты – 2%;
эозинофилы – 5%; палочкоядерные – 12,5%; сегментоядерные – 14%; лимфоциты – 30,5%;
моноциты – 36%; СОЭ – 35 мм/ч.
Миелограмма: бластные клетки – 45%; в значительном количестве встречаются
крупные клетки с эксцентрически расположенным «бластным ядром». Цитохимически в
бластных клетках получена отрицательная реакция на пероксидазу в 99%.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз, дайте ему обоснование.
2.Составить дальнейший план обследования
3.Составить план лечения лечения
Рекомендуемая литература:
Основная
1.Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 6- изд. В двух томах. Т. 2. / Н.П. Шабалов. –С-Пб., Издательство «Питер», 2011. -916 с.
2.Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ПРИОБРЕТЕННЫЕ
ПОРОКИ СЕРДЦА
Цель занятия: изучить современные взгляды на этиопатогенез и диагностику ревматизма, рассмотреть особенности клиники заболевания в детском возрасте, усвоить алгоритм лечения и профилактики ревматизма; обучить студентов основным принципам диагностики приобретенных пороков сердца у детей.
Вопросы для самоподготовки:
1. Современные представления об этиологии и патогенезе ревматизма.
114
2. Классификация ревматизма. Диагностические критерии Киселя-Джонса.
3. Особенности течения ревмокардита и внесердечных изменений при ревматизме в детском возрасте.
4. Современные подходы к лечению ревматизма. Первичная и вторичная профилактика.
5. Дифференциальный диагноз ревматизма с другими заболеваниями.
6. Клинико-инструментальная характеристика недостаточности и стеноза митрального
клапана у детей.
7. Аортальные пороки сердца: особенности клинической картины и диагностики.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2
3
4
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
9.20-9.50
4. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследо- 9.50-10.20
вания
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
Отделение
Истории
бокардиоревлезни; электроматологии;
кардиограммы
клиническая
лаборатория; кабинет
УЗИ; ЭКГ
.
10.30-11.10
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
Литература
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1.
1. Ревматизмом болеют чаще детей
1.до 1 года
2.от 1 до 5 лет
3.от 5 до 7 лет
4.от 7 до 13 лет
5.от 8 до 15 лет
2.Особенностями суставного синдрома при ревматизме являются
1.стойкость процесса
2.поражение крупных суставов
3.«летучий» характер болей
4.развитие деформаций и контрактур
115
5.«утренняя скованность» суставов
3. Побочные эффекты вольтарена при лечении ревматизма
1.ретинопатия
2.угнетение кроветворения
3.поражение ЦНС
4.геморрагический цистит
5.поражение слизистой ЖКТ
Вариант 2
1.Выделяют следующие варианты течения ревматизма
1.острое
2.подострое
3.затяжное, вялое
4.непрерывно-рецидивирующее
5.хроническое
6.латентное
2. Диагностическими лабораторными критериями ревматизма являются
1.положительный ревматоидный фактор (в крови или синовиальной жидкости)
2.ускорение СОЭ, лейкоцитоз
3.положительный С-реактивный белок
4.повышение концентрации ЦИК
5.повышение АЛТ, АСТ
3. Приобретенный порок сердца (митральная недостаточность) формируется после атаки
ревматизма не ранее, чем через
1.1 месяц
2.3 месяца
3.6 месяцев
4.12 месяцев
5.18 месяцев
Вариант 3
1. Большие диагностические критерии ревматизма
1.кардит
2.полиартрит
3.хорея
4.анулярная эритема
5.ревматические узелки
6.носовые кровотечения
2. Для острого течения ревматизма характерны
1.быстрое развитие болезни, яркие клинико-лабораторные проявления
2.полисиндромность, полисерозиты
3.кожные сыпи
4.обратное развитие симптомов на фоне терапии в течение 2-3 месяцев
5.обратное развитие симптомов на фоне терапии в течение 3-6 месяцев
3. Терапевтический эффект делагила при затяжном течении ревматизма проявляется спустя
1.2-4 дня приема
2.2-3 недели приема
3.4-6 недель приема
4.4-6 месяцев приема
5.1 неделю
116
Вариант 4
1. Морфологическими признаками ревматизма являются
1.неспецифические экссудативные изменения
2.специфические гранулемы Ашоффа-Талалаева
3.бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса
4.ЛЕ клетки, антинуклеарный фактор
5.Кистозные изменения в миокарде
2. I степень активности ревматизма характеризуется наличием
1.затяжным, непрерывно-рецидивирующим, латентным ревмокардитом
2.типичными ЭКГ, Эхо КГ и рентгенологические данными
3.фебрильной лихорадкой
4.СОЭ более 20 мм/ч, лейкоцитоз 8-10х109, СРБ +++
5.артралгиями
3. Системное назначение глюкокортикоидных гормонов показано при:
1.I степени активности ревматизма
2.II степени активности ревматизма
3.III степени активности ревматизма
4.остром или подостром кардите
5.затяжном, непрерывно-рецидивирующем течении кардита, полиартрита
хорее
Вариант 5
1. Следующие лабораторные показатели: лейкоцитоз 8-10х109, нейтрофильный сдвиг,
СОЭ 20-30 мм/ч, СРБ +-++, титры противострептококковых антител повышены в 1,5-3 раза типичны для
1.I степени активности ревматизма
2.II степени активности ревматизма
3.III степени активности ревматизма
4.латентного течения ревматизма
5.затяжно-вялом течении ревматизма
2. Характерным для малой хореи является
1.развитие у девочек пубертатного периода
2.развитие у мальчиков пубертатного периода
3.гиперкинезы
4.гипотония
5.нарушение поведения
3. Доза бициллина –5 для профилактики ревматизма дошкольникам составляет:
1.750 000 ЕД в/м 1 раз в 4 недели
2.1500 000 ЕД в/м 1 раз в 2-3 недели
3.750 000 ЕД в/м 1 раз в 2-3 недели
4.1500 000 ЕД в/м 1 раз в 4 недели
5.500 000ЕД в/м 1 раз в 4 недели
Вариант 6
1. Для ревмокардита типичны
1.жалобы астенического характера
2.изменение частоты сердечных сокращений (тахи- или брадикардия)
3.расширение границ сердечной тупости, преимущественно влево
4.приглушение сердечных тонов
5.систолический шум с максимумом на верхушке и в точке Боткина
2. Малые диагностические критерии ревматизма
1.артралгии
117
2.лихорадка
3.острофазовые воспалительные лабораторные сдвиги
4.изменение сегмента ST на ЭКГ
5.удлинение интервала PQ на ЭКГ
3. Доза бициллина –5 для профилактики ревматизма школьникам составляет:
1.750 000 ЕД в/м 1 раз в 4 недели
2.1500 000 ЕД в/м 1 раз в 2-3 недели
3.750 000 ЕД в/м 1 раз в 2-3 недели
4.1500 000 ЕД в/м 1 раз в 4 недели
5.500 000 ЕД в/м 1 раз в неделю
Вариант 7
1. На эхокардиограмме у больного с ревмокардитом выявляются
1.утолщение, "лохматость" створок пораженных клапанов
2.нарушение сократительной функции миокарда
3.повышение АД
4.дилатация левых отделов сердца
5.понижение АД
2. Латентное течение ревматизма характеризуется
1.малосимптомным течение
2.невысокой лабораторной активностью
3.выявлением приобретенного порока сердца на фоне отсутствия клинической и лабораторной симптоматики
4.артралгиями
высокой лабораторной активностью
3. При малой хорее показаны
1.делагил
2.ибупрофен
3.препараты брома, транквилизаторы
4.витамины группы В
5.преднизолон
Вариант 8
1. Для недостаточности митрального клапана характерно
1.дующий систолический шум на верхушке, занимающий 2/3 систолы, связанный с 1 тоном, 2.проводящийся до передней подмышечной линии
3.хлопающий 1 тон на верхушке сердца
4.расширение границ сердца влево, усиление верхушечного толчка
5.ослабление 1 тона на верхушке
6.снижение систолического АД
2. Вторичная профилактика ревматизма проводится
1.НПВС в течение месяца весной и осенью
2.бициллином-1 круглогодично
3.бициллином-5 весной и осенью
4.бициллином-5 круглогодично
5.глюкокортикоидами весной и осенью
3. Антибактериальной лечение ревматизма проводят
1.бензилпенициллином в дозе 50-100 ед/кг/сут в течение 10-14 дней
2.бензилпенициллином в дозе 100-500 ед/кг/сут в течение 14 дней
3.бензилпенициллином в дозе 50-100 ед/кг/сут в течение 5-7 дней
4.ампициллином в дозе 100-200 ед/кг/сут в течение 14 дней
118
5.оксациллином в дозе 50-200 ед/кг/сут в течение 14 дней
Вариант 9
1.При первичной атаке ревматизма порок сердца формируется в
1.100%
2.70-80%
3.50-60%
4.15-20%
5.5%
2. Длительность постельного режима у ребенка с ревматизмом определяется
1.характером течения болезни
2.выраженностью недостаточности кровообращения
3.тяжестью кардита
4.наличием порока сердца
5.характером лечения (наличием гормональной терапии)
3. Побочные эффекты аспирина при лечении ревматизма
1.угнетение кроветворения (лейкопения)
2.ретинопатия
3.поражение ЦНС
4.нарушение свертываемости крови
5.ульцерогенный эффект
Вариант 10
1. Перенесенную стрептококковую инфекцию подтверждают:
позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест
быстрого определения стрептококкового антигена
2.повышенные титры противострептококковых антител
3.ускорение СОЭ более 40 мм/час
4.диспротеинемия
5.лейкоцитоз, СРБ +++
2. Средняя терапевтическая доза преднизолона при лечении ревматизма составляет
1.2 мг/кг/сут
2.1-1,5 мг/кг/сут
3.0,5-1 мг/кг/сут
4.3-5 мг/кг/сут
5.5-7 мг/кг/сут
3. Для митрального стеноза типичны
1.румянец на щеках
2.грубый систолический шум на верхушке
3.пресистолическое дрожание («кошачье мурлыканье»)
4.ослабление 1 тона на верхушке
5.акцент 1 тона на верхушке («хлопающий» 1 тон)
Ситуационные задачи
Задача 1.
119
Таня И., 9 лет, обратилась к врачу с жалобами на утомляемость. Мать ребенка отмечает, что в последние 2 недели девочка стала раздражительна, плаксива, снизилась
успеваемость, стала неряшливо писать, гримасничать, излишне двигаться на уроках.
В анамнезе с 6 лет частые ОРВИ, за месяц до появления указанных симптомов перенесла ангину, лечилась амбулаторно эритромицином по 0,1х3 р/д в течение 3-4 дней.
При объективном обследовании: девочка бледная, «тени под глазами». Гипертрофия миндалин II степени. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1,5см, подвижны.
Обращают на себя внимание гиперкинезы конечностей. Речь невнятна, скандирована,
«проглатывает» слоги. При специальном обследовании выявлены положительные симптом Филатова, Черни, изменены координационные пробы. В легких дыхание везикулярное, частота - 24 в минуту. Область сердца не изменена, верхушечный толчок кнаружи от
левой среднеключичной линии на 0,5 см, границы относительной сердечной тупости: левая - на 1 см кнаружи от этой линии, верхняя и правая — в пределах нормы. Тоны приглушены. На верхушке сердца и в V точке мягкий систолический шум. Пульс 120 ударов в
минуту, ритмичный; АД – 100/60 мм. рт. ст. Печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.
Общий анализ крови: эр.- 3,9х1012/л, Нв - 110 г/л, лейк.- 11,3х109/л, э - 2%, п - 3%,
с- 67%, л - 22%, м - 6%. СОЭ - 3 мм/ч. Биохимическое исследование крови: Общий белок 81,4 г/л, альбумины - 46,4%. Глобулины -53.6%: α1 - 7,9%, α2 -12,6%, β-13,2%, γ-19,9%.
ДФА - 0,220 ЕД. СРБ - (+), фибриноген — 3,5 г/л, серомукоид - 0,44 ед. Титр АСЛ -О - 250
АЕ/ л. Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в п/з, эритроциты - 1-3 в п/з.
Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, незначительное увеличение левого желудочка кзади. ЭКГ - синусовая тахикардия, нормальное положение
ЭОС. ФКГ - тоны средней интенсивности, систолический шум на средних и низких частотах на верхушке.
Вопросы:
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Наметить основные принципы лечения больного
3.Составить план профлактических мероприятий.
Задача 2.
Ира П., 8 лет поступила в клинику с жалобами на болезненность и припухлость левого коленного сустава. В анамнезе - частые ОРВИ. Мать девочки страдает ревматизмом.
Заболевание развилось через 3 недели после перенесенной скарлатины, остро, с повышения температуры до 38°С, головной боли. На 5-й день заболевания появилась припухлость
левого, а затем правого коленных суставов. Объективно: бледность кожных покровов,
увеличение в объеме обоих коленных суставов, болезненность при движении в них, местное повышение температуры. Границы сердца расширены влево на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны приглушены, отчетливый систолический шум на верхушке, проводящийся до передней подмышечной линии в 5 точке, акцент 2-го тона на легочной артерии, брадикардия, пульс 58-60 ударов в 1 минуту. АД - 100/55 мм. рт. ст. Печень
выступает из-под реберного края на 2 см.
Рентгенологически: границы сердца расширены влево и кзади. Талия сердца сглажена, пульсация ритмичная, замедленная. На ЭКГ – синусовая брадикардия, вертикальная
электрическая позиция сердца, замедление АВ-проводимости. Признаки нарушения процессов реполяризации. Общий анализ крови: эр - 3,3х1012/л, гемоглобин — 100 г/л, лейк. 8,8х109/л , э - 2%, п - 3%, с- 65%, л - 24%, м - 6%. СОЭ - 28 мм/ч. Биохимические анализы: ДФА - 0,360 ед., СРБ – (++), серомукоид - 0,3 ед., фибриноген — 4,6 г/л, титр АСЛ –0
- 350 ед.
Вопросы:
1. Выделить основные и дополнительные диагностические критерии заболевания.
120
2. Сформулировать диагноз.
3. Перечислить основные методы лечения для больной в условиях стационара.
4. Составить план профилактических мероприятий.
Задача 3.
Мальчик И., 11 лет, поступил в отделение самотеком. Из анамнеза известно, что
2,5 месяца назад он перенес скарлатину (средней степени тяжести). Получал антибиотики.
Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, мальчик
стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама
стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, размашистость движений.
Периодически беспричинно повышалась температура. Обратились к врачу, в анализе крови изменений не выявлено. Выставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал
витамины, пустырник в течение 7 дней, но состояние ухудшалось: усилилось «гримасничанье», плаксивость, требовалась помощь при еде и одевании, в связи с чем больной был
госпитализирован.
При поступлении состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро
устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб,
мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - по правому краю грудины,
верхняя -по III ребру, левая - на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца
умеренно приглушены, выслушивается негрубый короткий систолический шум на верхушке, не проводится, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка N.
Общий анализ крови: Нв-120 г/л, Эр-4,5xl012/л, Le-4,5xl09/л, п/я-2%, с-48%, э-2%, л48%, СОЭ-10мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - нет, лейкоциты -2-3 в п/з,
эр. - нет.
Вопросы:
1.Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз по классификации.
2.Какие клинические проявления определяют в данном случае активность процесса?
3.Какие еще обследования следует провести больному для уточнения диагноза?
4.Составьте план лечения больного.
Задача 4.
Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость,
субфсбрильную температуру. Анамнез заболевания; 2 года назад перенес ревматическую
атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Данное ухудшение состояния наступило после переохлаждения.
При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в
покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межрсбсрье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья
слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая -по
правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении
на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. ЧСС 100 уд/мин. АД 105/40 мм
рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.
121
Общий анализ крови: Нв-115 г/л. Эр - 4,3xl012/л, Лейк–12,0х1012/л, п/я-4%, с/я-54%,
э-3%, л -36%, м-3%, СОЭ-35 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес - 1015, белок - следы,
лейкоциты - 2-3 в п/з, эр. - нет. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси
сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.
2. Какие еще обследования необходимо провести больному?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Составьте план лечения данного больного.
5. Возможны ли в данной ситуации жалобы на боли в области сердца и почему?
Задача 5.
Катя С., 12 лет поступила по направлению участкового педиатра с жалобами на неприятные ощущения в области сердца, периодические приступы сердцебиения, одышку в
покое. Со слов девочки стала чувствовать себя плохо через 3 недели после перенесенной
ангины. От ангины лечилась дома. Принимала аспирин 2 дня, из антибиотиков тетрациклин (поскольку на пенициллин в анамнезе отмечалась аллергия по типу отека Квинке) –
по 0,25х3 раза в день 4 дня. Росла и развивалась не отставая от сверстников. С 5 лет – частые ОРВИ, ангины.
Объективно: кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые. В зеве – гиперемия дужек, гипертрофия миндалин II-III степени. В легких без патологии. Область
сердца не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. Границы относительной
сердечной тупости: правая -по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации – тоны глухие, на верхушке сердца выслушивается продолжительный дующий систолический шум, усиливающийся в положении лежа на левом боку, проводится за пределы сердца. ЧСС 100 уд/мин.
АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не
увеличены.
Общий анализ крови: НЬ -125 г/л, Эр - 4,8xl012/л, Лейк – 10,9х1012/л, п/я - 4%, с 49%, э - 9%, л - 33%, м - 5%, СОЭ - 42 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес -1018, белок –
33 мг/л, лейк.- 2-3 в п/з, эр. - отсутствуют. Биохимические анализ крови: общий белок - 83
г/л, А -48%, глобулины: α1 - 6%, α2 -15%, β - 8%, γ - 23%, серомукоид - 0,6, фибриноген 4,5
г/л, СРБ +++.
ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, комплекс QRS уширен,
интервал ST смещен на 1 см ниже изолинии в I отведении, зубец Т положительный в III
отведении.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2.Какие еще обследования следует провести больному?
3.Можно ли говорить о формировании порока сердца?
4.С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз в начале процесса?
5.Составьте план лечения больного.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. 1. Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд-е 6-е. В двух томах. Т. 2., Ст.-Пб: Питер,
2011 - 916 с.
122
2. Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские
инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ЮВЕНИЛЬНЫЙ АРТРИТ
Цель занятия: изучить современные представления об особенностях этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) у детей.
Вопросы для подготовки к занятию
1. Современная терминология ЮРА, теории этиопатогенеза, принципы классификации.
2. Характеристика суставного синдрома при ревматоидном артрите у детей.
3. Суставно-висцеральные формы ЮРА (вариант с ограниченными висцеритами, аллергосептический вариант, субсепсис Висслера-Фанкони).
4. Лабораторные рентгенологические признаки ревматоидного артрита в детском возрасте. Критерии диагностики ЮРА.
5. Дифференциальный диагноз ЮРА.
6. Современные подходы к лечению ЮРА. Место базисных препаратов, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств в медикаментозной терапии ЮРА.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2
3
4
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
4.Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследования
5. Просмотр учебного видеофильма:
«Рентгендиагностика ревматоидного
артрита»
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
Место
ДРКБ
Учебная
комната
8.50-9.20
9.20-9.50
9.50-10.20
10.20-10.50
.
10.50-11.15
Отделение
аллергологии; рнтгенкабинет, лаборатория
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
Истории
болезни
Учебный
видеофильм:
«Рентгендиагностика ревматоидного
артрита»
Реферат «Реактивные артриты»
Ситуационные
задачи
11.15-10.25
10.25-11.30
Литература
11.30-11.45
123
Вопросы для тестового контроля
Вариант № 1
. Этиология ЮА:
1. Чаще вирусы
2. Чаще бактерии
3. Микоплазмы
4.Чаще неизвестна
5. Хламидии
2. Для ЮА наиболее характерно поражение:
1.Коленных, голеностопных суставов
2.Мелких суставов кистей
3.Мелких суставов стоп
4.Всех групп суставов
5.Тазобедренных
3. Препараты аминохинолинового ряда назначают на:
1. 1 месяц
2. Не менее 6 месяцев
3. 2 недели
4. 3 года и более
5. 10 дней
Вариант № 2
1. Конечная стадия суставных изменений при ЮА:
1.Фиброз
2.Склероз
3.Анкилоз
4.Остеопороз
5.Остеомаляция
2. Для суставной формы ЮРА характерно:
1.Мышечная дистрофия
2.Кардит
3.Нефрит
4.Гепатит
5.Пневмония
3. При ЮРА наиболее типичным является увеличение следующих групп лимфоузлов:
1.Подмышечные
2.Паховые
3.Кубитальные
4.Подчелюстные
5.Шейные
Вариант № 3
I. Основные патоморфологические изменения в суставах при ЮРА включают:
1.Пролиферативные и фибропластические процессы
2.Склероз капсулы сустава
3.Образование паннуса
4.Экссудативный компонент
5.Кровоизлияние в сустав
2. При упорной лихорадке при ЮА целесообразно назначить:
1.Бруфен
2.Индометацин
124
3.Делагил
4.Пенициллин
5.Преднизолон
3. Амилоидоз при ЮРА чаще всего возникает в:
1.Почках
2.Сердце
3.Суставах
4.Сосудах
5.Легких
Вариант № 4
1. В патогенезе ЮРА участвуют перечисленные, кроме:
1.Эритроциты
2.Лейкоциты
3.Тромбоциты
4.Лимфоциты
5.Ретикулоциты
2. В план обследования при ЮРА обязательно входят:
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Проба Зимницкого
4.ЭХОкг
5.Осмотр окулиста
3. Для суставной формы ИРА характерно перечисленное, кроме:
1.Артралгин
2.Лихорадка
3.Артрит
4.Дефигурация сустава
5.Кардита
Вариант № 5
1.Паннус состоит из:
2.Фибробластов
3.Лимфоцитов
4. Макрофагов
5.Всего перечисленного
2. Поражение глаз при ЮРА предполагает:
1.Передний иридоциклит
2.Катаракту
3.Глаукому
4.Лентовидную дистрофию роговицы
5.Все перечисленное
3. Длительность лихорадки при аллергосептическом варианте ЮРА:
1. 3-5 дней
2. До 2-3 месяцев
3. 1 - 2 дня
4.Несколько часов
5.До 2-3 недель
Вариант № 6
1. В основе ЮРА лежит:
125
1. Возраст
2. Измененная реактивность больного
3. Вирусная инфекция
4 Бактериальная инфекция
5.Все перечисленное
2. Четвертая рентгенологическая стадия артрита при ЮРА характеризуется наличием:
1. Вывихами
2. Подвывихами
3. Сужением суставной щели
4. Переломами
5. Всем перечисленным
3. К базисным препаратам при ЮРА относятся:
1.Вольтарен
2.Плаквенил
3.Индометацин
4.Бруфен
5.Преднизолон
Вариант № 7
1. ЮА - это процесс:
1. Вирусный
2. Аутоиммунный
3. Аллергический
4. Наследственный
5. Бактериальный
2. Азатиоприн применяют при:
1.Суставной форме ЮРА
2.Аллергосептическом варианте ЮРА
3. Моноартрите
4. Олигоартрите
5. Синдроме Стилла
3. Для аллергосепсиса характерно перечисленное, кроме:
1.Лихорадки
2.Резкие артралгии
3.Лейкопения
4. Перикардит
5.Замедление С0Э
Вариант № 8
1. Ревматоидный фактор - это:
1. Антитело
2. Антиген
3. Комплемент
4. Лейкоцит измененный
5.Иммунный комплекс
2. Для синдрома Стилла наиболее характерно:
1. Лихорадка
2. Поражение глаз
3. Артрит
126
4 Полисерозит
5. Деформация суставов
3.При вовлечении в процесс мягких периартикулярных тканей можно думать о:
1.СКВ
2.Остеомиелите
3.Туберкулезе
4.Ревматизме
5.Реактивном артрите
Вариант № 9
1. Этиология ЮРА:
1. Чаще вирусы
2. Чаще бактерии
3. Микоплазмы
4.Чаще неизвестна
5. Хламидии
2. Для ЮРА наиболее характерно поражение:
1.Коленных, голеностопных суставов
2.Мелких суставов кистей
3.Мелких суставов стоп
4.Всех групп суставов
5.Тазобедренных
3. Препараты аминохинолинового ряда назначают на:
1. 1 месяц
2. Не менее 6 месяцев
3. 2 недели
4. 3 года и более
5. 10 дней
Вариант № 10
1. Паннус состоит из:
1. Фибробластов
2. Лимфоцитов
3.Макрофагов
4.Эритроцитов
5. Всего перечисленного
2. К быстродействующим средствам относят перечисленные, хроме:
1. Вольтарен
2. Бутадион
3. Аспирин
4. Делагил
5. Диклофенак
3. Для 2 рентгенологической стадии артрита при ЮРА характерно перечисленное, кроме:
1. Сужение суставной цели
2. Выпот в полость сустава
3. Околосуставной остеопороз
4. Костно-хрящевая деструкция
5. Вывихи
127
Ситуационные задачи
Задача 1.
Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной
терапии. Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после
перенесенного гриппа мальчик стал хромать из-за поражения правого коленного сустава.
Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение в патологический процесс других суставов.
Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев,
однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.
При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, ограничение движений в правом тазобедренном, локтевых и
правом коленном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому
краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны
сердца ритмичные, звучные, шумов нет.
Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк - 15,0х109/л, п/я - 4%, с 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1014,
белок – 33 г/л, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты – 0-1 в п/з. Биохимические анализ крови:
общий белок - 83 г/л, альбумины -48%, глобулины: α1 - 11%, α2 - 10%, β - 5%, γ - 26%, серомукоид - 0,8, СРБ – (++) мочевина - 4,5 ммоль/л, Р-фактор – отрицательный. Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какие еще обследования и консультации специалистов следует провести больному?
3. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?
4. Составьте план лечения больного.
5. Насколько целесообразна терапия кортикостероидами в дебюте заболевания?
Задача 2.
Больная Р., 6 лет, поступает в стационар в плановом порядке повторно с жалобами
на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставов,
боли и нарушение движений в тазобедренных суставах, утреннюю скованность суставов.
Известно, что ребенок болен с 2 лет, когда после перенесенной ОРВИ отмечалось повторное повышение температуры, боли, припухлость и нарушение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. Суставной синдром сохранялся в течение б месяцев и сопровождался увеличением СОЭ, гиперлейкоцитозом, умеренной анемией. В течение этого времени девочка с положительным эффектом получала НПВС, однако эффект
был временным, в дальнейшем отмечалось вовлечение в процесс и других суставов.При
осмотре в стационаре состояние девочки тяжелое. Пониженного питания, отстает в физическом развитии. Пользуется костылями в связи с поражением тазобедренных суставов.
Отмечается увеличение подмышечных (2х2 см) и кубитальных (1,5х1,5 см) лимфоузлов, а
также повышение местной температуры, увеличение в объеме и значительное ограничение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. В легких – без патологии. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, грубых шумов нет,
тахикардия до 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень +5 см, селезенка +1
см.
128
Общий анализ крови: Нb-90 г/л, Лейк-15,0х109/л, п/я -4%, с-42%, э-2%, л-49%, м3%, СОЭ - 50 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес-1014, белок-0,33 ‰, лейк. -1-3 в п/з,
эритр. - нет. Биохимические анализы крови: общий белок-83 г/л, альбумины-48%, глобулины: α1-5%, α2-12%, β-5%, γ - 30%,СРБ (+++), серомукоид - 0,8, АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 25
Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать в первую очередь?
2. Наметьте план дальнейшего обследования?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз в начале процесса?
4. Каковы принципы терапии данного заболевания?
Задача 3.
Сергей А., 3 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение Т до 40, резкую болезненность во всех группах суставов, боль и трудности поворота шеи, необильную пятнисто-папулезную сыпь по телу до 3 мм в диаметре, выраженную слабость, отсутствие аппетита. Болен неделю, вызывали участкового педиатра, назначалось лечение по поводу
ОРВИ, затем по поводу аллергической сыпи без положительного эффекта.
Объективно: Т 39,7, выраженная бледность кожи, полиморфная сыпь, припухлость
голеностопных, коленных, лучезапястных, локтевых, плюсне-фаланговых, межфаланговых суставов, резкая болезненность при пальпации, ограничение подвижности. Увеличены локтевые и подмышечные лимфоузлы. Дыхание везикулярное, ЧД 35 в минуту, область сердца не изменена, тоны приглушены, короткий систолический шум на верхушке.
ЧСС 128 в минуту. Печень + 3см, селезенка +1 см.
Анализ крови общий: Нв – 90 г/л, Эр – 3,2х10 12 г/л, лейк – 12,7х109 г/л, Э-7%, Б2%, п/я-1%, с/я-60%, лимф-28%, М-2%, СОЭ – 44 мм/г. Анализ мочи общий: удельный вес
1018, следы белка, Лe-6-8 п/зр, Эр – 0-2 в п/зр, Эп. плоский 0-1 в п/зр. Серомукоид – 0,66
СРБ пол (+++). .
Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования нужны для уточнения для уточнения диагноза ?
3. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Тактика лечения?
\Задача 4.
Владик П., 3-х лет переведен в клинику из инфекционной больницы по поводу появления
сильных болей и отечности левого коленного и тазобедренных суставов. В инфекционной
больнице ребенок находился на лечении с диагнозом «КИНЭ» в течении 10 дней. За время
пребывания в стационаре у ребенка появились отечность и покраснение конъюнктивы,
светобоязнь, слезотечение, которые беспокоили в течении 2х дней и купировались после
назначения альбуцида, а также боли при мочеиспускании, которые купировались самостоятельно.
При осмотре ребенок бледен, плаксив, не встает на ножки, t = 37,50С. Левый коленный сустав шаровидной формы, горячий, болезненный при пальпации. Голеностопные
суставы также отечны, отмечается «подушкообразная» деформация стоп.
Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр – 4,5х1012 г/л, лейк- 9,8х109/п, Э-3%, б-1%,
п/я-3, с/я 63%, лимор-28%, мон-2%, СОЭ – 24 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес
1016, Le – 12-14 в п/зр., слизь
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие еще исследования показаны?
3. Какие изменения в анализе крови, мочи и кала можно предполагать?
4. Лечебная тактика?
129
Задача 5.
Лена Г., 13 лет поступила в клинику с жалобами на повышение t до 37,3 0 С, боль и припухлость голеностопных суставов. Девочка доставлена родителями из деревни, где отдыхала во время каникул. Заболела неделю назад, когда появился впервые подъем t до 37,8 0
С, боли в животе и жидкий стул (до 3-5 раз в день без патологических примесей).
Бабушка самостоятельно давала тетрациклин по 0,25х3 раза в день, на фоне приема
которого на 3-ий день появилась пятнисто-популезная сыпь на коже туловища и нижних
конечностей. Тетрациклин был отменен, по рекомендации фельдшера назначен тавегил по
0,001 2 раза в день.
Объективно: выражены симптомы интоксикации: бледность, сухость кожи и слизистых «тени» под глазами. По внутренним органам – без патологии. Сыпи нет. Голеностопные суставы отечны, объем активных движений уменьшен. Коленные – не изменены.
Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в день, оформлен.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. План обследования?
3. Принципы лечения.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд-е 6-е. В двух томах. Т. 2., Ст.-Пб: Питер,
2011.-916 с.
2. Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские
инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления и лечение
пиелонефрита, его особенности в зависимости от формы заболевания и возраста ребенка,
научиться дифференцировать пиелонефрит с другими болезнями органов мочевой системы.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Этиология, эпидемиология и патогенез пиелонефрита.
2. Клинические проявления пиелонефрита и его особенности в зависимости от возбудителя и формы заболевания.
3. Особенности пиелонефрита у детей в зависимости от возраста.
4. Диагностика и дифференциальная диагностика пиелонефрита.
5. Лечение и диспансерное наблюдение за больными пиелонефритом.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
130
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
2
3
4
Основной этап
1. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
2. Разбор курируемых больных
9.20-9.50
3. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследо- 9.50-10.20
вания
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
Отделение
нефрологии,
урологии
клиническая
лаборатория
Рентгенкабинет, кабинет УЗИ
.
10.30-11.10
Истории
болезни;
урограммы, цистограммы
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
Литература
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
1.Вторичным будет пиелонефрит:
а) возникший на фоне ангины заболевания
б) возникший после ОРВИ
в) возникший на фоне дизметаболических нарушений
г) возникший на фоне врожденной патологии почек
д) возникший после скарлатины
2.Что из перечисленного ниже нежелательно применять для лечения пиелонефрита:
а) амоксиклав
б) эритромицин
в) мономицин
г) фурагин
д) кефзол
3.Какие признаки более всего свидетельствуют о микробно-воспалительном процессе в
органах мочевой системы:
а) лимфоцитаная лейкоцитурия
б) нейтрофильная лейкоцитурия
в) лимфоцитарная лейкоцитурия+ бактериурия
г) нейтрофильная лейкоцитурия+бактериурия
д) лимфоцитарная лейкоцитурия+протеинурия
Вариант 2
1Выберите неправильные утверждения :
а) острый первичный пиелонефрит чаще вторичного переходит в хроническое течение
б) вторичный пиелонефрит необязательно обструктивный
в) аномалии развития почек не всегда осложняются пиелонефритом
г) стеноз уретры не может быть причиной вторичного хронического пиелонефрита
д) первичный пиелонефрит не может быть обструктивным
131
2.При высеве протея в лечение пиелонефрита предпочтение отдается:
а) пенициллину
б) оксациллину
в) гентамицину
г) олеандомицину
д) эритромицину
3При пиелонефрите чаще высевается из мочи:
а) клебсиелла
б) кишечная палочка
в) стрептококк
г) протей
д) сальмонелла
Вариант 3
1.Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков болезни в течение:
а) 1 мес
б) 3 мес
в) 4 мес
г) 5 мес
д) 6 месяцев и более
2.Что несомненно свидетельствует о снижении функции почек:
а) максимальный удельный вес мочи 1012
б) клубочковая фильтрация 100 мл/мин
в) удельный вес мочи по пробе Зимницкого от 1015 до 1025
г) максимальный удельный вес 1018
д) клубочковая фильтрация 80 мл/мин
3. Ведущие звенья патогенеза пиелонефрита:
а) нарушение кровообращения
б) нарушение оттока мочи
в) снижение общей резистентности к инфекции
г) наличие почечного дизэмбртогенеза
д) образование аутоантител
Вариант 4
1.Какие признаки более всего свидетельствуют о микробно-воспалительном процессе в
органах мочевой системы:
а) лимфоцитаная лейкоцитурия
б) нейтрофильная лейкоцитурия
в) лимфоцитарная лейкоцитурия+ бактериурия
г) нейтрофильная лейкоцитурия+бактериурия
д) лимфоцитарная лейкоцитурия+протеинурия
2.Что из перечисленного относится к факторам риска пиелонефрита:
а) нефропатия у ближайших родственников
б) пиелонефрит у матери во время беременности
в) токсикоз второй половины беременности
г) резистентный к терапии вульвовагинит у девочек
132
д) наличие мочекаменной болезни у родственников 2 и 3 степени родства
3.Какие из нижеперечисленных утверждений являются верными:
а) пиелонефрит чаще встречается у девочек
б) пиелонефрит чаще встречается у мальчиков
в) пиелонефрит всегда сопровождается яркой клиникой
г) пиелонефрит может протекать бессимптомно
д) исходом пиелонефрита закономерно является ХПН
Вариант 5
1.Вторичным будет пиелонефрит:
а) развившийся у ребенка после перенесенной ангины
б) развившийся у ребенка после перенесенной дизентерии
в) развившийся на фоне дисбактериоза кишечника
г) развившийся на фоне мочекаменной болезни
д) развившийся у ребенка с поликистозом почек
2.При высеве из мочи кишечной палочки наиболее целесообразно назначить следующие
препараты:
а) феноксиметилпенициллин
б) оксациллин
в) амоксиклав
г) полимиксин
д) бициллин -5
1.При кислой реакции мочи усиливается действие:
а) пенициллина
б) полусинтетических пенициллинов
в) эритромицина
г) невиграмона
д) линкомицина
Вариант 6
1.Выберите неправильные утверждения:
а) пиелонефрит на фоне склеродермии считается вторичным
б) пиелонефрит, развившийся на фоне поликистоза почек не является обструктивным
в) аномалии развития почек не всегда осложняются пиелонефритом
г) нейрогенный мочевой пузырь не является причиной развития вторичного пиелонефрита
д) первичный пиелонефрит не может быть обструктивным
2.Для пиелонефрита не характерно:
а) бактериурия
б) лейкоцитурия
в) деформация ЧЛС
г) гипостенурия
д) олигурия
3.Нормальной считается лейкоцитурия в 1 мл средней порции утренней мочи:
а) до 500
б) до 2 тыс
в) до 4 тыс
г) до 1 млн
д) до 500 тыс
133
Вариант 7
1.Для детей раннего возраста при остром пиелонефрите характерно наличие следующих
синдромов:
а) болевого
б) геморрагического
в) астенического
г) диаррейного
д) менингеального
2.Какие исследования необходимо назначить ребенку с подозрением на острый пиелонефрит в первую очередь:
а) анализ мочи по Нечипоренко
б) пробу Зимницкого
в) посев мочи на бактериурию
г) анализ крови на мочевину, мочевую кислоту
анализ кала на дисбактериоз
3.При остром пиелонефрите детям школьного возраста необходимо назначить:
а) постельный режим при выраженной активности процесса
б) диету с ограничением жиров и углеводов
в) полусинтетические пенициллины
г) препараты нитрофуранового ряда
д) десенсибилизирующие средства
Вариант 8
1.Диагностический титр кишечной палочки для нелеченного пиелонефрита (микробных
тел в 1мл. мочи):
а) 1000
б) 5000
в) 10 000
г) 100 000
д) 1 000 000
2.Для первичного пиелонефрита характерны следующие изменения в анализах мочи:
а) лейкоцитурия
б) неселективная протеинурия
в) бактериурия
г) макрогематурия
д) глюкозурия
3.Для оценки функционального состояния почек у детей в план обследования необходимо
включить:
а) пробу Зимницкого
б) пробу Реберга
в) пробу Шалкова
г) исследование титруемой кислотности
д) исследование рН мочи
Вариант 9
1.К особенностям клиники пиелонефрита у детей в возрасте от 1 до 3-х лет относятся:
а) частое развитие судорожного синдрома
б) отсутствие жалоб
в) неизмененный общий анализ мочи
г) частое развитие диаррейного синдрома
134
д) выраженная интоксикация
2.Что из нижеперечисленного нежелательно применять для лечения пиелонефрита у детей:
а)ампициллин
б) эритромицин
в) мономицин
г) фурагин
д) кефзол
3.Ведущие звенья патогенеза пиелонефрита:
а) утолщение базальной мембраны клубочка
б) наличие обратного заброса мочи
в) нарушение противомикробного иммунитета
г) склероз капилляров клубочков
д) аутоиммунный процесс в канальцах почек
Вариант 10
1.Пик заболеваемости пиелонефритом у детей приходится на возраст:
а) первые 7 дней жизни
б) первый год жизни
в) от 3 до 6 лет
г) от 7 до 9 лет
д) от 10 до 15 лет
2.К факторам риска развития пиелонефрита у детей относятся:
а) наследственная предрасположенность
б) экологические катастрофы
в) частые простудные заболевания
г) наличие аллергических заболеваний
д) нарушение оттока мочи
3.Для лечения пиелонефрита у детей раннего возраста не применяют:
а) пенициллины
б) макролиды
в) нитрофурановые препараты
г) нитроксолин
д) стрептомицин
Ситуационные задачи
Задача N 1
Мальчик 10 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на нарушение
аппетита, боли в животе.
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне нефропатии второй половины.
Роды в срок, без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см. Период новорожденности протекал без особенностей. После 1 года жизни часто болел ОРВИ.
Семейный анамнез: матери 32 года, здорова. Отцу 36 лет, страдает гипертензией и заболеванием почек, проявляющимся гематурией, протеинурией, уратурией, оксалатнокальциевой кристаллурией. У бабушки по линии отца гипертоническая болезнь, измене-
135
ния в анализах мочи в виде протеинурии и гематурии. У дедушки по линии материи мочекаменная болезнь.
Ребенок заболел 3 года назад, когда на фоне ОРВИ, протекающего с длительным
субфебрилитетом, была обнаружена оксалатно-кальциевая кристаллурия. Лечение по этому поводу не проводилось, диета не соблюдалась. Мальчик детским нефрологом не
наблюдался. За 1 неделю до поступления в нефрологическую клинику внезапно появилась
боль в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38,5оС, рвота. Участковый врач направил ребенка в стационар.
Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Кожные покровы чистые,
отеков нет, "синева под глазами". Миндалины увеличены, рыхлые. Имеются кариозные
зубы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 24 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС - 82 уд/мин. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность по ходу мочеточников. Стул не нарушен, дизурических явлений нет.
Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л. Эр - 4,5х1012/л, Леик - 8,6хl09/л, п/я - 6%, с 70%, э -1%, л - 18%, м - 5%, СОЭ - 18 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - 0,099%о, лейкоциты - 20-25 в п/з, относительная плотность 1030, слизь - большое количество.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 25000, эритроциты - 800.
Бактериологический анализ мочи: получен рост кишечной палочки - 200000 микробных тел/мл.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины -58%, альфа1-глобу
лины - 2%, альфа-глобулины - 12%, бста-глобулины -11 %, гамма-глобулины - 17%, мочевина 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,06 ммоль/л (норма - 0,035-0,01), калий - 3,9 ммоль/л,
натрий 138 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: титрационная кислотность - 72 ммоль/сут (норма 48-62), аммиак - 110 ммоль/сут (норма - 30-65), фосфор - 60,7 ммоль/сут (норма - 19-32),
оксалаты - 270 мкмоль/сут (норма - 90-135), мочевая кислота - 14,5 ммоль/сут (норма 0,48-6.0), кальций - 10 ммоль/сут (норма - 1,5-4).
Обзорная рентгенография области почек: патологии нет.
Экскреторная урогрифия: пиелоэктазия слева.
Вопросы:
1.
Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2.
Какие дополнительные исследования необходимо назначить ребенку с целью дифференциального диагноза?
3.
Назначьте этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.
Задача N 2
Девочка 8 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное мочеиспускание.
Девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом второй половины,
родов на 39-й неделе. Масса ребенка при рождении 3300 г, длина 51 см. Роды без стимуляции, безводный промежуток 3 часа. При рождении отмечалась асфиксия, проводились
реанимационные мероприятия. Выписана на 7-е сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем не болела. Далее развивалась хорошо. Болела 5-6 раз в год
ОРВИ.
За 4 дня до поступления в клинику отмечался подъем температуры до 38,5оС, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена хирургом, хирургическая патология не обнаружена.
При поступлении: состояние тяжелое, высоко лихорадит, кожные покровы чистые,
слизистые сухие, лихорадочный румянец. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД
136
- 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС - 118 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень + 1 см из-под реберного края.
Мочеиспускание учащено, болезненно.
В период пребывания ребенка в стационаре самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, болевой синдром исчез.
Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л. Эр - 5,6хl012/л, Лейк - 10,0хl09 л, п/я - 7%, с 69%, л - 22%, м - 2%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - следы, относительная плотность - 1010, лейкоциты 22-24 в п/з, эритроциты - нет.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 14500, эритроциты -1000.
Анализ мочи на стерильность: выделено Escerichia coli - 100000 микробных тел/мл.
Анализ мочи по Зимницкому: ДД - 250 мл, НД - 750 мл, колебания относительной
плотности - 1010-1020.
Биохимический анализ крови: общий белок - 75,9 г/л, альбумины -60%, глобулины:
альфа1 - 2%, альфа2 - 15%, бета - 13%, гамма - 10%, мочевина - 6,32 ммоль/л, холестерин 6,76 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: титруемая кислотность - 74 ммоль/сут (норма - 4862), оксалаты - 180 мкмоль/сут (норма - 90-135), мочевая кислота - 5 ммоль/сут (норма 0,48 - 6,0), фосфор - 23 ммоль/сут (норма - 19-32), кальций - 3 ммоль/сут (норма -1,5-4).
Экскреmорная внуmривенная урографuя: отмечена деформация чашечнолоханочной системы. Мочеточники расширены, извиты, отмечается S-образный изгиб и
сужение правого мочеточника на уровне П и Ш поясничных позвонков. Выделительная
функция нормальная.
Микционная цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс не обнаружен.
Вопросы:
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2.Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?
4. Назовите функциональные методы исследования почек.
5. Принципы этиотропного и патогенетического лечения.
Задача №3
Оля Л., 3 лет, поступила в областную детскую больницу с жалобами на повышение
температуры до 38-39С, боль в животе, снижение аппетита, периодически учащенное мочеиспускание. Со слов мамы, больна с конца первого года жизни, когда после перенесенной кишечной инфекции были изменения в моче. Но ребенок нигде не обследовался и не
лечился. В анамнезе частые ОРВИ. При поступлении состояние средней степени тяжести.
Девочка пониженного питания, кожные покровы очень бледные под глазами "тени". Увеличены подчелюстные лимфоузлы, зубы кариозные, неровные; миндалины рыхлые, гиперемии, налетов нет. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, приглушены, систолический шум на на верхушке, в V точке. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, печень у края реберной дуги, мочеиспускание свободное.
Суточный диурез 600мл.
При обследовании в общем анализе крови: эритроцитов- 3,28х1012 в 1 мкл, Hb- 102
г/л, цветной показатель- 0,8, лейкоцитов- 8,1х109 в 1 мкл, э-2, п-10, с-52, л-26, м-10, СОЭ18мм/ч.
Общий анализ мочи: белка нет, плотность мочи- 1008, лейкоцитов-8-12 в поле зрения, эритроцитов нет. Почечный эпителий-3-5 в поле зрения. Другие исследования не
проводились.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно заподозрить у ребенка?
137
2. Какие исследования необходимо назначить, чтобы поставить правильный диагноз?
3. Назначить лечение.
Задача №4
Мальчик 1 года поступил для обследования с жалобами на неоднократные "немотивированные" подъемы температуры тела до 38С с 2-х месячного возраста, периодическое беспокойство при мочеиспускании, неустойчивый стул.
Ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза первой половины. Родился в срок, с массой 3000г., длиной 50 см, закричал сразу. Период новорожденности без особенностей. К году весит 9 кг. Аппетит снижен.
Объективно: пониженного питания, бледный. В анализе мочи, лейкоциты покрывают все поле зрения, белок 0,099 г/л, эритроциты 3-5 в поле зрения. По УЗИ- расширение
лоханки левой почки. При проведении цистографии- заброс рентгеноконтрастного вещества в расширенный левый мочеточник и левую почку с умеренной дилятацией лоханки и
верхней трети мочеточника.
Вопросы:
1.Какой Ваш предварительный диагноз?
2.Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?
3.Тактика лечения.
Задача №5
Люда П ., 2,5 года, поступила в областную детскую больницу с жалобами на повышение температуры до 39С, плохой аппетит, редкие мочеиспускания, сопровождающиеся беспокойством ребенка. Мать считает ребенка больным с 1 года, когда после перенесенной кишечной инфекции у девочки периодически повышалась температура, при этом
катаральные явления отсутствовали, ребенок беспокоился при мочеиспускании, мочился
редко.
В момент осмотра состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные,
под глазами «синева». В зеве – слизистая влажная , бледно-розового цвета, разрыхленные
миндалины, гиперемии нет. Границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина. В легких при аускультации везикулярное, хрипов нет. При пальпации живота болезненности не обнаружено. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления на день осмотра не нарушены.
В общем анализе крови: эритроцитов-3,4 млн; Нb -96 г/л; лейкоц.-6400 (э-1, п-12, с53, лф-24, м-10), СОЭ-24 мм/час.
В общем анализе мочи: белок 0,066г/л, уд.вес 1012, лейкоц.-22-32 в п/з, эритр.-1-2 в
п/з, много слизи.
Вопросы:
1.Какой предварительный диагноз можно поставить?
2.Какие еще исследования необходимо провести ребенку?
3.Назначить лечение
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд-е 6-е. В двух томах. Т. 2., Ст.-Пб: Питер,
2011.-916 с.
2. Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские
инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
138
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ
Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, современные принципы терапии гломерулонефрита у детей.
Вопросы для подготовки к занятию.
1.Этиопатогенез гломерулонефрита у детей
2.Классификация гломерулонефрита
3.Клинические проявления различных вариантов гломерулонефрита
4.Диагностика и дифференциальный диагноз гломерулонефрита у детей
5.Принципы лечения ГН у детей и диспансерное наблюдение
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2
3
4
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
4.Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследования
5. Прослушивание реферата «Острая
почечная недостаточность»
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
Отделение
нефрологии
клиническая
лаборатория
Истории
болезни
Реферат «Острая почечная
недостаточность»
8.50-9.20
9.20-9.50
9.50-10.20
10.20-10.30
.
10.40-11.15
Ситуационные
задачи
11.15-10.25
10.25-11.30
Литература
11.30-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
1.Что характерно для гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом:
а)отсутствие отеков
б)артериальная гипертензия
в)умеренная протеинурия
г)умеренная гематурия
139
д)выраженная лейкоцитурия
2.Назовите комплекс лабораторных показателей, характерных для нефротического
синдрома
а)гематурия, диспротеинемия, гиперкалиемия
б)гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипедемия, гиперхолестеринемия
в)лейкоцитурия, гиперальбуминемия, гипохолестеринемияг
г)оксалурия, цилиндрурия, диспротеинемия
д)глюкозурия, гипераминоацидурия, гипоальтбуминемия, гипогликемия
3.В терапии острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом применяется:
а)делагил
б)преднизолон
в)гидрокортизон
г)капотен
д)курантил
Вариант 2
1.Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом характеризуется:
а)умеренными, нестойкими отеками
б)стойкими, распространенными отеками
в)артериальной гипертензией
г)гематурией разной степени выраженности
д)умеренной протеинурией
2.Назовите показатели биохимических исследований крови, характерные для
нефротического синдрома
а)гипопротеинемия
б)азотемия
в)гиперлипедемия
г)гиперхолестеринемия
д)гипохолестеринемия
.
3.Какое нормальное содержание холестерина в крови:
а)7,5 ммоль/л
б)6,0 ммоль/л
в)10,5 ммоль/л
г)8,0 ммоль/л
д)15,0 ммоль/л
Вариант 3
1.Какие изменения в анализе мочи характерны для острого гломерулонефрита с
нефритическим синдромом:
а)выраженная протеинурия
б)умеренная протеинурия
в)выраженная гематурия
г)лейкоцитурия
д)бактериурия
2.Через какой промежуток времени возникает острый гломерулонефрит после перенесенной стрептококковой инфекции:
а) 1 неделя
140
б) 1-3 недели
в) 4-6 недель
г) 7-10 недель
д) 3 месяца
3.В терапии острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом применяется:
а)делагил
б)преднизолон
в)гидрокортизон
г)капотен
д)гепарин
Вариант4
1.Для гематурической формы хронического гломерулонефрита характерны:
а)артериальная гипертензия
б)умеренная протеинурия
в)гематурия разной степени выраженности
г)умеренные отеки
д)выраженная протеинурия .
2.После каких заболеваний чаще развивается острый гломерулонефрит:
а) ангина
б) пневмония
в) грипп
г) скарлатина
д)энтеробиоз
3.Лечение острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом проводится
преднизолоном в дозе:
а)0,5 мг/кг/сут
б)1-1,5 мг/кг/сут
в)2-3мг/кг/сут
г)3-5 мг/кг/сут
д)3-4 мг/кг/сут
Вариант 5
1.Для смешанной формы хронического гломерулонефрита характерны:
а)отечный синдром
б)артериальная гипертензия
в)выраженная протеинурия
г)лейкоцитурия
д)умеренная гематурия
2.Назовите заболевания, с которыми дифференцируют острый гломерулонефрит с
нефротическим синдромом:
а)острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом
б)диффузные заболевания соединительной ткани
в)цистит
г)пиелонефрит
д)дисметаболическая нефропатия
3.Максимальная доза гормональной терапии при остром гломерулонефрите с
нефротическим синдромом дается не менее:
а)1 нед.
б)2 нед
141
в)3 нед
г)4 нед
д)2мес
Вариант 6
1.Наиболее частой причиной развития острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом является:
а)вирусная инфекция
б)стафилококковая инфекция
в)стрептококковая инфекция
г)грамотрицательная инфекция
д)грибковая инфекция
2.Определите признаки нефротического синдрома при остром гломерулонефрите:
а) выраженные отеки
б) стойкая гипертензия
в) гипопротеинемия
г) протеинурия
д) лейкоцитурия
3.При какой относительной плотности мочи можно говорить об изостенурии:
а)1019-1020
б)1010-1012
в)1007-1005
г)1014-1015
д)1003-1004
Вариант 7
1.При гломерулонефрите поражается:
а)тубулоинтерстициальная ткань почек
б)мочеточник
в)корковое и мозговое вещество почек
г)клубочек
д)чашечно-лоханочный аппарат
.
2.Для смешанной формы хронического гломерулонефрита характерны:
а)отечный синдром
б)артериальная гипертензия
в)выраженная протеинурия
г)лейкоцитурия
д)умеренная гематурия
3.В терапии острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом применяется
а)хлорбутин
б)дексаметазон
в)гепарин
г)курантил
д)делагил.
Вариант8
1.Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом характеризуется:
а)умеренными, нестойкими отеками
б)стойкими, распространенными отеками
в)артериальной гипертензией
г)гематурией разной степени выраженности
д)умеренной протеинурией
2.При нефротической форме гломерулонефрита отеки имеют следующие характеристики:
142
а)отеки распространенные
б)пастозность век и голеней
в)отеки «мягкие»
г)отеки «плотные»
д)асцит
3.При какой длительности гломерулонефрита можно говорить о хроническом течении заболевания:
а)3 мес.
б)6 мес.
в)1 год
г)1,5 года
д)2 года
Вариант 9
1.Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом характеризуется
а)протеинурией
б)лейкоцитурией
в)азотемией
г)олигурией
д)гематурией
2.Через какой промежуток времени возникает острый гломерулонефрит после перенесенной стрептококковой инфекции:
а) 1 неделя
б) 1-3 недели
в) 4-6 недель
г) 7-10 недель
д)3 месяца
3.При хроническом ГН у детей выделяют следующие клинические формы:
а) гипертоническая
б) нефротическая
в) гематурическая
г) волнообразная
д) смешанная
Вариант10
1.Смешанная форма хронического гломерулонефрита характеризуется:
а)артериальной гипертензией, протеинурией, лейкоцитурией
б)нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, гематурией
в)протеинурией, гематурией
г)артериальной гипертензией, гематурией, лейкоцитурией
д)гематурией, лейкоцитурией, бактериурией
2.Препараты калия показаны при назначении:
а) гипотиазида
б) ретаболила
в) преднизолона
г)фуросемида
д) верошпирона
3.Перечислите исследования, необходимые для диагностики нефротического синдрома
а)суточная экскреция белка
б)протеинограмма
в)липидограмма
г)посев мочи
143
д)селективность протеинурии
Ситуационные задачи
Задача N 1
Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную
боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде "мясных помоев".
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины,
первых срочных родов. Масса при рождении 3150 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар
8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. На грудном вскармливании до 7 месяцев,
при- вит по возрасту. С 5 лет состоит на диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ.
Генеалогический анамнез не отягощен.
Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. При
поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски,
чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Зев нерезко гиперемирован, миндалины П-Ш степени, разрыхлены, без наложений. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 130/85 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен
глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный
диурез 300-400 мл, моча красного цвета.
Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л. Эр - 4,3хl012/л, Лейк.12,Зхl09 л, п/я - 5%, с - 60%,
э - 5%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 20 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 70,0 мл, цвет - красный, прозрачность неполная,
реакция - щелочная, относительная плотность - 1023, эпителий - 1-2 в п/з, эритроциты измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты - 2-3 в п/з. цилиндры зернистые 3-4 в
п/з, белок - 0,99%о
Биохu.мический анализ крови: общий белок - б5 г/л, альбумины -53%, альфа1глобулины - 3%, альфа2-глобулины - 17%, бета-глобулины -12%, гамма-глобулины - 15%,
мочевина - 17,2 ммоль/л, креатинин -1,87 ммоль/л, калий - 5,21 ммоль/л, натрий - 141,1
ммоль/л, холестерин -4,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 2,0 г/л.
Биохu.мический анализ мочи: белок - 600 мг/сут (норма - до 150), фосфор - 21
ммоль/сут (норма - 19-32), кальций - 3,б ммоль/сут (норма -1,5-4), креатинин - 2,5
ммоль/сут (норма - 2,5-15), аммиак - 28 ммоль/сут (норма - 30-б5), титрационная кислотность - 40 ммоль/сут (норма - 48-б2), оксалаты - 44 мг/сут (норма - до 17).
УЗИ: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка – без патологии.
Почки расположены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет
обычное строение.
Задание
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.
3. Назначьте необходимое лечение.
4. Длительность диспансерного наблюдения за больным?
Задача N 2
Мальчик 10,5 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отечным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На есте-
144
ственном вскармливании до 3 мес. Аллергии не отмечалось. Прививки по возрасту. Из
инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу, ангину; 1-2 раза в год болеет ОРВИ.
Две недели назад перенес ОРВИ, но школу посещал. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 39,50С, дизурических явлений, появления мочи цвета
"мясных помоев". Ребенок был госпитализирован.
При осмотре: кожные покровы бледные с мраморным рисунком, пастозность век и
голеней. В легких хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум
на верхушке. АД 130/95 мм рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин. Живот мягкий. Печень +2 см из-под
реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил
300 мл мочи.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Лейк - 9,2х109/л, п/я - 7%, с -71%, э - 1%, л 18%, м - 3%, тромб, - 530,0хl09/л, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - 1,5%о, эритроциты - все поле зрения, лейкоциты - 1-2 в
п/з, гиалиновые цилиндры - 1-2 в п/з.
Посев мочи на стерильность: роста нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, холестерин -3,1 ммоль/л, мочевина - 18,0 ммоль/л, креатинин - 90,0 ммоль/л, серомукоид - 0,32, СРБ - ++, калий 5,8
ммоль/л, кальций - 2,5 ммоль/л.
Коагулограмма: фибринолиз - 25 мин, остальные показатели в норме.
Клиренс по эндогенному креатинину: 65 мл/мин.
УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры неровные. Левая почка - 122х50
мм, паренхима - 17 мм. Правая почка - 125х47 мм, паренхима - 16 мм. Отмечается неравномерное повышение эхогенности паренхимы. Лоханка щелевидной формы.
Задание
1. Ваше представление о диагнозе?
2. Тактика дальнейшего обследования?
3. Ваша тактика лечения?
4. Каков прогноз?
5. В консультации каких специалистов нуждается больной?
Задача №3
Коля С., 10 лет поступил в клинику с жалобами на выраженные отеки лица, нижних конечностей, редкие мочеиспускания. Заболел около 2-х недель назад, когда после
купания в реке поднялась температура до 37,8оС, беспокоила боль в горле, слабость, головная боль, к врачу не обращались. Лечился дома аспирином, полоскал горло. Температура нормализовалась, но сохранялась слабость. На 10-й день болезни появились отеки
век, стал реже мочиться. Обратился к врачу и был направлен на стационарное лечение.
При поступлении состояние тяжелое, резкая бледность кожных покровов, отеки на лице,
голенях. При исследовании в зеве рыхлые, гипертрофированные миндалины, гиперемия.
Зубы кариозные. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны глухие, выслушивается
систолический шум на верхушке, в Y точке и акцент  тона на легочной артерии. Пульс
108 ударов в минуту. Артериальное давление –130/80 мм рт.ст. Диурез за сутки 600 мл.
Моча красного цвета. Стул оформлен.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз
2.Назначить исследования.
3.Составить план лечения.
145
Задача №4
Марина Л., 6 лет, поступила в детское отделение областной больницы с жалобами
на распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, головную боль, тошноту,
снижение аппетита, уменьшение количества мочи. Из анамнеза известно, что больна в течение 1 года 5 месяцев. Лечилась по поводу данного заболевания по месту жительства в
течение 10 месяцев, затем выписана с улучшением домой. Дома самочувствие было удовлетворительным, но по утрам отмечалась пастозность век, периодически болела голова.
После острого респираторного заболевания усилились отеки, тошнота, головная боль,
стала мало мочиться. При поступлении состояние тяжелое, отеки лица нижних конечностей, определяется свободная жидкость в животе. Расширены границы сердца, артериальное давление 140/95 мм.рт.ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. В анализе мочи обнаружена протеинурия – 1,65 %, лейкоциты –3-4 в поле зрения, эритроциты
выщелоченные и свежие 5-6 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые до 5-6 в поле зрения. В общем анализе крови: эритроциты – 3,1х1012 в 1 мкл, Hb-110 г/л, цветной показатель- 0,87, лейкоциты – 10,8х109 в 1 мкл, СОЭ- 60 мм/час.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз.
2.Назначить необходимые исследования.
3.Составить план лечения.
Задача №5
Саша Н,, 11 лет, поступил в областную клиническую больницу для обследования.
При оформлении справки в бассейн и исследования анализа мочи обнаружены изменения
в моче.
Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад перенес скарлатину, лечился дома, после выздоровления анализ крови и мочи не сдавал. В течение 1 месяца после скарлатины
испытывал недомогание. Периодически болела голова, был снижен аппетит, быстро уставал. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, под глазами «синева», пастозности лица, голеней нет. Физически развит соответственно возрасту.
Слух и зрение хорошие. В зеве рыхлые, гипертрофированные миндалины, кариозные зубы. Увеличины шейные лимфатические узлы до горошщины. Границы сердцап не расширены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС -100/мин., АД-115/60 мм.рт.ст. В
легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются . Живот мягкий, печень у края
реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочится достаточно, моча светлая . При исследовании общего анализа крови: эр.-3800000, Нb106 г/л, лейк.-8100 (э-4, п-8, с-54, л-24,
м-10), СОЭ-10 мм/час. Ан. мочи: уд. вес -1018, белок-отр., эр.-15-22 п/з, л-0-1 п/з.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз
2.Составить план обследования для уточнения диагноза.
3.Назначить лечение.
Рекомендуемая литература
Основная
1.Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 6- изд. В двух томах. Т. 2. / Н.П. Шабалов. –С-Пб., Издательство «Питер», 2011. -916 с.
2.Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
146
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ГАСТРОДУОДЕНИТ. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Цель занятия: Изучить клинические особенности язвенной болезни в детском
возрасте, методы ранней диагностики, принципы лечения и профилактики на современном этапе.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Эпидемиология язвенной болезни
2. Современные представления об этиопатогенезе язвенной болезни
3. Особенности течения язвенной болезни у детей
4. Дифференциальная диагностика язвенной болезни
5. Осложнения язвенной болезни
6. Современные принципы и методы терапии язвенной болезни
7.Профилактика язвенной болезни у детей
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2
3
4
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
9.20-9.50
4. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследо- 9.50-10.20
вания
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
.
10.30-11.10
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
ДРКБ
Отделение
Истории
гастроэнтелезни
рологи; клиническая
лаборатория; кабинет
ФГДС
бо-
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
Литература
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
1.Основными признаками язвенной болезни у детей в современных условиях является:
а) "омоложение" заболевания
147
б) появление скрытых форм заболевания
в) увеличение тяжелых форм заболевания
г) увеличение форм заболевания торпидных к проводимой терапии
д) низкий процент инвалидизации детей с язвенной болезнью
2.Для клинико-эндоскопической картины 1 стадии язвенной болезни характерно:
а) ранние боли в эпигастрии
б) тупые, тянущие боли
в) иррадиации болей в область поясницы
г) появление ночных болей
д) тошнота
3.При обострении язвенной болезни больным рекомендуется …стол по Певзнеру:
а) 1
б) 4
в) 5
г) 8
д) 15
Вариант 2
1.Основными повреждающими механизмами, способствующими развитию язвенной болезни у детей являются все ниже перечисленные, кроме:
а) увеличение выработки соляной кислоты
б) увеличение выработки бикарбонатов
в) повышение образования пепсиногена и пепсина
г) нарушение моторики желудка и 12-перстной кишки
д) повышение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка
2.Осложнения язвенной болезни у детей:
а) кровотечения
б) гастро-эзофагальный рефлюкс
в) стенозирующие процессы
г) пенетрация
д) малигнизация язвы
3.К антацидным средствам, применяемым при язвенной болезни у детей, относятся:
а) омепразол
б) фосфалюгель
в) ранитидин
г) маалокс
д) альмагель
Вариант 3
1.Helicobacter pilori воздействует на слизистую оболочку ЖКТ с помощью следующих механизмов:
а) выработка гистамина
б) выработка уреазы
в) синтез цитотоксинов
г) стимуляция выработки слизи
д) стимуляция выработки пепсина
148
2.При проведении эндоскопического исследования выявлено, что на слизистой оболочке
12-перстной кишки определляется язвенный дефект с неровными, надвигающимися к центру краями, дно язвы без наслоений фибрина. Какой стадии язвенной болезни соответствует данная картина:
а) свежая язвы
б) начало эпителизации язвы
в) заживление язвы
г) ремиссия язвенной болезни
д) пенетрация язвы
3.Какие методы физиолечения можно применять у больных с язвенной болезнью:
а) электрофорез с магнезией на область эпигастрия
б) воротник с бромистым натрием по Щербаку
в) фонофорез с гидрокортизоном на область эпигастрия
г) электросон
д) СМТ
\Вариант 4
1.К факторам защиты слизистой оболочки желудка относятся:
а) бикарбонаты
б) соляная кислота
в) простагландины
г) пепсин
д) слизь
2.Наиболее частая область иррадиации болей при язвенной болезни у детей:
а) левое плечо
б) спина
в) паховая область
г) поясница
д) правое подреберье
3.Наиболее часто применяемые при лечении язвенной болезни у детей М-холинолитики:
а) "Беллалгин"
б) папаверин
в) платифиллина гидротартрат
г) но-шпа
д) метацин
Вариант 5
1.Какой из ниже перечисленных факторов играет основную роль в возникновении язвенной болезни желудка у детей:
а) кислотно-пептический
б) снижение резистентности слизистой оболочки
в) микробно-аллергичексий
г) антигенно- комплиментарный
д) воспалительно-дегенеративный
2Симптомы массивных кровотечений при язвенной болезни у детей:
а) рвота в виде кофейной гущи
149
б) дегтеобразный стул
в) артериальная гипертензия
г) тахикардия
д) дыхание Куссмауля
3.В схему лечения хеликобактериоза включают:
а) галидор
б) Де-нол
в) метронидазол
г) атропина сульфат
д) витамин U
Вариант 6
1.Гормоны, способствующие развитию язвенной болезни:
а) глюкокортикоиды
б) катехоламины
в) АДГ
г) инсулин
д) GIP
2.Симптомы, свидетельствующие о повышении кислотности желудочного сока (ацидизм):
а) жидкий водянистый стул
б) изжога
в) отрыжка воздухом
г) тошнота
д) горечь во рту
3.Когда можно направить ребенка на сан-кур. лечение в центральный санаторий:
а) в период обострения
б) сразу после выписки из стационара
в) через 1 месяц после наступления ремиссии
г) через 3 месяца после наступления ремиссии
д) санаторно-курортное лечение противопоказано
Вариант 7
1.К факторам кислотно - пептической агрессии относятся:
а) повышение выработки бикарбонатов
б) повышение выработки слизи
в) повышение выработки пепсиногена
г) нарушение моторики желудка
д)повышение выработки панкреатической липазы
2.Для клинической картины 2 стадии язвенной болезни характерно:
а) частые ночные боли
б) исчезновение болей после приема пищи
в) резкие, приступообразные боли
г) слабо выраженная иррадиация болей
д) выраженные диспептические явления
3.К блокаторам Н2 рецепторов гистамина относятся:
а) ранитидин
150
б) фамотидин
в) низотидин
г) ренитек
д) фосфалюгель
Вариант 8
1.Факторами, предрасполагающими к развитию язвенной болезни у детей, являются:
а) нарушение режима и характера питания
б) повышение секреторной активности слизистой оболочки желудка
в) повышение двигательной активности ребенка
г) отягощенная наследственность
д) длительный прием антацидных препаратов
2.При эндоскопическом исследовании выявлен язвенный дефект слизистой оболочки желудка округлой формы, окруженный воспалительным валом, с отечными краями, на дне –
наложения фибрина зеленого цвета. Данная картина соответствует… стадии язвенной болезни:
а) 1 (свежая язва)
б) 2 (начало эпителизации)
в) 3 (заживление язвы)
г) стадия ремиссии
д) перфорация язвы
3.Для ускорения процессов регенерации при язвенной болезни у детей рекомендуется использовать следующие препараты:
а) трихопол
б) метилурацил
в) пентоксил
г) солкосерил
д) гистодил
Вариант 9
1.При язвенной болезни у детей положительными будут следующие симптомы:
а) симптом Пастернацкого
б) симптом Менделя
в) симптом Мюсси
г) симптом Воскресенского
д) симптом Лессажа
2.Для подтверждения диагноза язвенной болезни у детей наиболее информативными являются следующие методы исследования:
а) определение диастазы мочи
б) эзофагогастродуоденоскопия
в) рентгенография брюшной полости
г) рентгеноскопия желудка
д) исследование фекалий на скрытую кровь
3.К ингибиторам К+ -Na+- АТФ-азы относятся следующие препараты:
а) омепразол
б) ранитидин
в) фамотидин
г) гастроцепин
д) Де-нол
Вариант 10
151
1.Постельный режим назначается детям с язвенной болезнью 2 стадии на срок:
а) 1 – 2 недели
б) 2-3 недели
в) 3-4 недели
г) 1-2 месяца
д) не назначается
2.Какие изменения сохраняются при заживлении язвенного дефекта:
а) воспалительные изменения слизистой оболочки
б) нарушение моторики ЖКТ
в) гиперсекреция слизи
г) расширение вен пищевода
д) разрастание соединительной ткани в стенке желудка
3.Осложнения язвенной болезни у детей:
а) малигнизация
б) пенетрация
в) кровотечения
г) стенозирование
д) перфорация
Ситуационные задачи
Задача №1
Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю
назад, после амбулаторной ЭГДС госпитализирована.
у матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у
бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией.
Осмотр: кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в
эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и
болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в левом
подреберье. Печень не увеличена, безболезненная. По другим органам без патологии.
Общий анализ крови: НЬ - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, эр -4,2 х l012/л; Лейк-7,2 х l09/л; п/я 3%, сегм. нейтр. - 51%, э - 3%, л-36%, м -7%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017;
белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - 1-2-3 в п/з; лейкоциты - 2-3 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлА Т - 19 ед/л, АсАТ - 24
ед/л, ЩФ - 138 ед/л (норма 70-140), амилаза - 100 ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4
ед, билирубин - 15 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антруме на
стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8хО,6 см,
округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55х21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенка около 1мм. В желудке
большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная
152
железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма18), эхогенность головки и хвоста снижена.
Биоnсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++).
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Проведите дифференциальный диагноз язвенной болезни.
Задача № 2
Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была
кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при
длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических явлений - отрыжка, редко изжога.
Учится в спецшколе по 6-дневной неделе, занимается 3 раза в неделю в музыкальной школе. Режим дня и питания не соблюдает.
Мать 36 лет - больна гастритом; отец 38 лет - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дед (по матери) - язвенная болезнь желудка.
Осмотр: рост 151 см, масса 40 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Сердце: ЧСС- 116 ударов в мин, АД - 90/50
мм. рт. ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации
в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень не увеличена, симптомы желчного
nyзыря отрицательные, небольшая болезненность в точках Дежардена и Мейо - Робсона.
Общий анализ крови: Эр - 2,8хl0I2/л; Нв -72 г/л; Ц.П. - 0,77; ретикулоциты - 50%
анизоцитоз, пойкилозитоз, гематокрит - 29 об%; Лейк - 8,7х l09 /л; n/я - 6%, с/я - 50%, э 2%, л - 34%, м - 8%; СОЭ - 12 мм/час; тромбоциты - 390хl09/л; время кровотечения по Дюку - 60 сек; время свертывания по Сухареву: начало - 1 минута, конец - 2,5 минут.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно.-желтый, прозрачность полная; плотность 1024; рН - 6,0; белок, сахар - нет; эп. плазм. - немного; лейкоциты- 2-3 в n/з.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины 55%, глобулины:
α1- 6%, а2 - 10%, β1 , β2 - 13%, γ - 16%, АсАТ - 34 ед/л, АлАТ, - 29 ед/л, ЩФ - 80 ед/л (норма 70-142), общий билирубин – 15 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л; тимоловая проба 3 ед; амилаза – 68 ед/л (норма 10-120), железо -7 мкмоль/л.
Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).
Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая оболочка пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антруме. Луковица
средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5
см. На задней стенке округлая язва 1,5xl,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Про изведен местный гемостаз.
Эзофагогастродуоденоскопия через 2 суток: эндоскопическая картина та же, признаков кровотечения из язвы нет. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела
на НР.
Биопсийный тест на НР: (+++).
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная,
эхогенность обычнaя; сосуды и протоки не расширены, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь округлой формы (56х27 мм) со стойким перегибом в с/3, содер-
153
жимое его гомогенное, стенки не утолщены. Желудок содержит гетерогенное содержимое, стенки утолщены до 3 мм. Поджелудочная железа: головка 28 мм (норма 22), тело 18
мм (норма 14), хвост 27 мм (норма 20), паренхима повышенной эхогенности.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Обоснуйте его.
3. В клинической картине на первый план выступает какое состояние ребенка при
поступлении?
Задача № 3.
Олег Д., 14 лет поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на интенсивные боли в околопупочной области, возникающие утром натощак, реже в ночное время.
После приема пищи боли уменьшаются, однако полностью не исчезают и появляются
вновь через 40 мин. – 1 час. Кроме болей в животе беспокоят тошнота, изжога, горечь во
рту.
Наследственный анамнез: отягощен, у отца язвенная болезнь желудка, в анамнезе
отмечалось кровотечение. У дяди по линии матери язвенная болезнь 12 перстной кишки.
Объективно: мальчик высокого роста (180 см.), астеничного телосложения. Кожные покровы бледные, влажные, выражены “тени” под глазами. Язык густо обложен белым налетом. Пальпация живота затруднена из-за мышечного напряжения, симптом Менделя положительный, пузырные симптомы отрицательные. Стул – запоры до 3-х суток.
Фиброгастродуоденоскопия: слизистая оболочка желудка яркая, гиперемирована,
большое количество желудочного сока натощак. Слизистая 12 перстной кишки диффузно
гиперемирована, на задней стенке луковицы язва с подрытыми краями, покрыта фибрином, диаметром 5 мм.
Рh –метрия желудка: базальные показатели рН в пределах 1,0 – 1,1.
Исследование биоптата слизистой желудка, 12 перстной кишки: наличие хеликобактер-пилори не выявлено.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2.Перечислите дополнительные методы обследования.
3.Назначьте комплексное лечение.
Задача № 4
Максим О., 12 лет, заболел внезапно: во время контрольной работы в школе почувствовал слабость, чувство “дурноты”, тошноту, затем потерял сознание. В медицинском
кабинете школы пришел в себя, появилась рвота “кофейной гущей”. Вызвана бригада скорой помощи, ребенок доставлен в хирургический стационар детской больницы. При экстренной эндоскопии выявлена язва бульбарного отдела, которая интенсивно кровоточила.
После проведения неотложных мероприятий и остановки кровотечения переведен в гастроэнтерологическое отделение.
При осмотре: мальчик астенического телосложения, кожные покровы бледные.
Язык густо обложен белым налетом. Живот при пальпации несколько напряжен, незначительно болезненный в пилородуоденальной области. Симптом Менделя положительный.
Печень у края реберной дуги. Симптомы Кера, Ортнера, Мэрфи положительные.
Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.
Общий анализ крови: Нв-108 г/л, эрит.-4,2х1012/л, лейк.- 4,6х109/л, с/нейтр.-56%,
пал.нейтр.-3%, эоз.-4%, лимф.-29%, мон.-7%, баз.-1%.
Общий анализ мочи: цвет: светло-желт., уд.вес – 1018, лейк.-1-2 в п/з., эпит. – 1-2 в
п/з., эритр. – 0 в п/з., глюкоза- отр., белок – отр.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
154
2. Перечислите основные причины кровотечений из желудка и 12 перстной кишки.
3. Перечислите неотложные мероприятия при данном осложнении.
Задача № 5
Наташа К., 14 лет, обратилась на прием к гастроэнтерологу с жалобами на боли в
животе приступообразного характера, возникающие преимущественно на голодный желудок, реже после еды. В последнюю неделю боли участились, беспокоят не только днем,
но и в ночное время. Дважды отмечалась рвота, после которой девочка почувствовала облегчение.
Объективно: умеренно выражены симптомы общей интоксикации (бледность, «тени» под глазами). Язык густо обложен белым налетом. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. При пальпации живота выражен дефанс в пилородуоденальной зоне,
резко положительный симптом Менделя. Печень пропальпировать не удалось. Стул 1 раз
в 2 дня.
От предложенной госпитализации в отделение гастроэнтерологии девочка
отказалась. Обследование и лечение решено проводить амбулаторно под контролем гастроэнтеролога.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Назначьте лечение. Дайте советы по диете и режиму питания.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд - е 6-е. В двух томах. Т. 1., Ст.- Пб: Питер,
2011.-928 с.
2. Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские
инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Цель занятия: Изучить клинические особенности холецистопатий в детском возрасте, методы ранней диагностики, принципы лечения и профилактики на современном
этапе.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Вопросы для с одготовки к занятию:
Современные представления об этиопатогенезе дискинезий желчевыводящих путей,
воспалительных заболеваний, желчекаменной болезни.
Классификация заболеваний желчевыделительной системы.
Клинические особенности гипер- и гипомоторной дискинезии, воспалительных заболеваний желчевыделительной системы.
Диагностика холецистопатий.
Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний желчевыделительной
системы.
Этапное лечение заболеваний желчевыделительной системы.
155
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2
3
4
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
9.20-9.50
4. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследо- 9.50-10.20
вания
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
ДРКБ
Отделение
Истории
гастроэнтелезни
рологи; клиническая
лаборатория; кабинет
УЗИ
.
10.30-11.10
бо-
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
Литература
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
1. Ведущей причиной острого холецистита у детей является:
а) диетическая погрешность
б) инфекция
в) физическая нагрузка
г) нервно-психический фактор
д) стресс
2. Боли в животе при хроническом холецистите наиболее часто возникают:
а) после погрешностей в диете
б) при стрессовых ситуациях
в) после физической нагрузки
г) после приема желчегонных средств
д) натощак
3. Среди диспепсических расстройств при хроническом холецистите ведущими являются:
а) тошнота
б) горечь во рту
в) неукротимая рвота
г) поносы
156
д) запоры
Вариант 2
1. Боли в животе при воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы наблюдаются преимущественно:
а) в эпигастрии
б) в правом подреберье
в) в гипогастрии
г) в правой подвздошной области
д) в левом подреберье
2. К пузырным симптомам относятся:
а) с. Кера
б) с. Менделя
в) с. Ортнера
г) с.Георгиевского - Мюсси
д) с. Кача
3. Увеличение печени чаще всего наблюдается при:
....
а) дискинезии желчевыводящих путей
б) хроническом холангите
в) хроническом холецистите
в) желчно каменной болезни
д) хроническом холецистохолангите
Вариант 3
1.Дифференциальный диагноз хронического холецистохолангита проводят со следующими заболеваниями:
а) хронический гастродуоденит
б) хронический гепатит
в) хронический энтерит
г) хронический панкреатит
д) энтеробиоз
2. В диагностике воспалительных заболеваний желчевыделительной системы наиболее
часто используются:
а) дуоденальное зондирование
б) копрограмма
в) ультразвуковое исследование
г) эндоскопия
д) в/в холецистография
3. Признаками воспаления желчного пузыря по данным УЗИ являются:
а) увеличение размеров желчного пузыря
б) уплотнение и утолщение степени желчного пузыря
в) уменьшение желчного пузыря
г) гиперэхогенные образования в желчном пузыре
д) уменьшение размеров желчного пузыря
Вариант 4
1. Причиной развития дискинезий желчевыводящих путей наиболее часто являются:
а) нарушение моторики желчного пузыря
б) повышение кислотности желудочного сока
в) нарушение моторики протоков и сфинктерного аппарата
г) синдром мальабсорбции
д) аномалии развития желчного пузыря
.
157
2. для болевого синдрома при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей наиболее типичны:
а) тупые боли в правом подреберье
б) колющие боли
в) чувство тяжести в правом подреберье
г) режущие боли
д) длительные приступообразные боли
3. Для болевого синдрома при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей характерны:
а) постоянные распирающие боли в правом подреберье
б) тупые боли в околопупочной области
в) приступообразные кратковременные боли в правом подреберье
г) боли после еды в верхней половине живота
д) тупые боли в левом подреберье
Вариант 5
1. В лечении воспалительных заболеваний желчевыделительной системы наиболее часто
используются:
а) антибиотики
б) спазмолитики
в) антациды
г) желчегонные средства
д) диетотерапия
2. Выделению желчи из желчного пузыря в кишечник способствуют:
а) холеретики
б) холекинетики
в) гидрохолеретики
г) витамины
д) антациды
3. В терапии острого холецистита используются:
а) антиспастические средства
б) анальгетики
в) антациды
г) ферменты
д) антибиотики
Вариант 6
1. Патогномоничным ультразвуковым признаком желчнокаменной болезни является:
а) утолщение стенок желчного пузыря
б) увеличение размеров желчного пузыря
в) наличие конкрементов на эхограммах
г) уменьшение размеров желчного пузыря
д) уплотнение паренхимы печени
2. Приступ желчнокаменной болезни, как правило, провоцирует:
а) погрешности в диете
б) физические нагрузки
в) метеотропные факторы
г) эмоциональные нагрузки
д) переутомление
3. Приступ желчнокаменной болезни дифференцируют со следующими заболеваниями:
а) острый холецистит
158
б) острый аппендицит
в) острая пневмония
г) язвенная болезнь
д) хронический энтероколит
Вариант 7
1. В диагностике желчнокаменной болезни наиболее информативным методом является:
а) исследование функций печени
б) дуоденальное зондирование
в) ультразвуковое исследование
г) томография
д) обзорная рентгенография брюшной полости
2. При исследовании желчного протока конкрементом наблюдается:
а) иктеричность кожи
б) темная моча
в) светлая моча
г) обесцвеченный кал
д) повышение билирубина
3. В период печеночной колики в общем анализе крови наблюдаются следующие изменения:
а) лейкоцитоз
б) нейтрофилез
в) эозинофилия
г) сдвиг формулы влево
д) ускорение СОЭ
Вариант 8
1. Для болевого синдрома при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей характерны:
а) постоянные интенсивные боли в правом подреберье
б) тупые боли в околопупочной области
в) приступообразные кратковременные боли в правом подреберье
г) боли после еды в эпигастрии
д) приступообразные боли в левом подреберье
2. Для консервативного лечения желчнокаменной болезни используются следующие препараты:
а) аллахол
б) урсофальк
в) хенофальк
г) никодин
д) холензим
3. Санаторно-курортное лечение детей с желчнокаменной болезнью во внеприступном периоде проводится на следующих курортах:
а) Железноводск
б) Екатеринбург
в) Липецк
г) Ессентуки
д) Архипово – Осиповка
Вариант 9
1. Длительность диспансерного наблюдения детей с воспалительными заболеваниями
желчевыделительной системы не менее:
159
а) 6 месяцев
б) 1 года
в) 3 лет
г) 5 лет
д) 6 лет
2. В период диспансерного наблюдения при хроническом холецистохолангите назначаются:
а) желчегонные средства
б) антациды
в) витамины
г) антибиотики
д) физиолечение
3. После обострения хронического холецистита основная группа по физкультуре назначается:
а) через 6 месяцев
б) через 10 месяцев
в) через 1 год
г) через 2 года
д) через 3 года
Вариант 10
1. При дискинезии желчевыводящих путей прививки:
а) показаны
б) противопоказаны
2.Тюбажи по Демьянову при гипотонической дискинезии проводятся со следующими веществами:
а) ксилит
б) фруктоза
в) сорбит
г) сульфат магния
д) глюкоза
3. При заболеваниях желчевыделительной системы наиболее часто используются следующие минеральные воды:
а) смирновская
б) славяновская
в) Ессентуки -17
г) боржоми
д) нарзан
Ситуационные задачи
Задача № 1
Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера,
возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли. Впервые выше перечисленные жалобы появились 6 месяцев
назад, однако обследование и лечение не проводилось.
Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов. С 10 лет находится на диспансерном учете у невропатолога по поводу вегетососудистой дистонии.
Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года,
160
хронический гастродуоденит.
Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье
отмечается напряжение мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени мягкий, эластичный,
безболезненный. Симптом Ортнера - Грекова (+). Со стороны легких и сердца без патологии. Стул регулярный, оформленный, иногда осветленный.
Общий анализ крови: Нв - 130 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6х 10 I2/л; Лейк-7,0хl09/л; п/я 2%, с/я -66%, э-2%, л -25%, м - 5%, СОЭ -7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,7; плотность - 1020;
белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, Л - 1-2 в п/з, Эр - 0-1 в п/з; слизь немного, солей нет, бактерий нет.
Биохимический анализ крови: обший белок - 79 г/л, АлА Т - 30 ед/л, АсАТ - 40
ед/л, ЩФ - 150 ед/л (норма 70-140), амилаза -78 ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4
ед, билирубин - 17 мкмоль/л.
Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3; мышечные волокна - в
небольшом количестве; крахмал внутриклеточный - немного; йодофильная флора - незначительное количество; растительная клетчатка - умеренное количество; слизь - немного,
лейкоциты - 1-2 в п/з.
Диастаза мочи: 32 ед.
УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная,
эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85х37 мм (норма 75х30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4),
стенки не утолщены. После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд.
3. Назовите отягощающие факторы заболевания.
Задача № 2
Мальчик, 13 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после приема пищи и длящиеся от 30 минут до нескольких часов, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту. Болеет в течение 2 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, однако лечение не проводилось. За 2 недели до поступления в стационар у мальчика
усилился абдоминальный синдром, что послужило причиной госпитализации.
Матери 40 лет, страдает хроническим холециститом. Отцу 42 года, болен язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки. Бабушка (по матери) - калькулезный холецистит,
ИБС.
В 8 лет ребенок перенес кишечную инфекцию. Питается нерегулярно, любит копчености, жареную, жирную пищу, торты.
Осмотр: на кожных покровах груди и спины - единичные элементы в виде сосудистых звездочек. Живот не увеличен, болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка болезненный. Симптом Ортнера (+). По другим органам без особенностей.
Общий анализ крови: Нв - 140 г/л, ц.п. - 0,93, Эр - 4,5хI0 I2/л; Лейк. 9,5хI09/л; п/я2%, с/я-64%, э-1%, л-26%, м-7%, СОЭ-15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1020;
белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество, л-ты - 0-1 в п/з, Эр - о; слизь - немного, солей нет, бактерий нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, АлА Т - 40 ед/л, АсАТ - 40
161
ед/л, ЩФ - 158 ед/л (норма 70-140), амилаза - 93 ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4
ед, билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. Слизистая оболочка желудка в антральном отделе гиперемирована, луковица
средних размеров, отечна, гиперемирована. Постбульбарные отделы не изменены.
УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная,
эхогенность не усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена.
Желчный пузырь обычной формы, стенки до 5-6 мм (норма 2 мм), выражена слоистость
стенок, внутренние контуры неровные. Холедох до 5,5 мм (норма 4), стенки утолщены.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Назначьте лечебное питание.
Задача № 3
Мальчик 12 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, локализующуюся в
правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку и поясничную область, тошноту и
многократную рвоту съеденной пищей.
Боль в животе появилась через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда
с маслом, яйца, кофе. Подобный приступ наблюдался 7 месяцев назад. Стул периодически
обесцвечен.
Ребенок от 1 беременности, срочных родов; масса при рождении. 3500 г,
длина 55 см. Естественное вскармливание до 9 месяцев. Мать страдает желчнокаменной
болезнью (проведена холецистэктомия); отец - хронический гастродуоденит; бабушка (по
матери) - калькулезный холецистит.
Осмотр: ребенок повышенного питания. Кожа слегка желтушного оттенка, склеры
субиктеричны. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. При поверхностной пальпации живота отмечается ригидность мышц правой половины живота,
болезненность. Перкуторно: край печени +1см из подреберья. Пузырные симптомы: Мерфи (+), Ортнера(+), Георгиевского-Мюсси (+).
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, эр - 4х lO I2/л; Ц.п. - 0,95, лейк 8,6Х 109/л; я 7%, с/я - 62%, э - 2%, л - 24%, м - 5%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная; рН - 6,5; плотность - 1025; белок - нет; сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет; желчные пигменты- (+++).
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины 55%, глобулины: α1
- 3%, α2 - 12%, β1 ,β2- 12%, γ - 18%; АлАТ - 50 ед/л, АсА Т - 60 ед/л, ЩФ - 160 ед/л (норма
70-140), амилаза - 80 ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 5 ед, билирубин - 32
мкмоль/л, из них связ.12 мкмоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная,
эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь - стенки до 6мм (норма 2), в области шейки определяется гиперэхогенное образование размерами до 10-12мм, дающее акустическую тень. Поджелудочная железа гетерогенная эхогенность; головка - 19мм (норма 18), тело - 15 мм (норма15), хвост - 20
мм (норма 18), гиперэхогенные включения.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Какой фактор спровоцировал обострение заболевания у ребенка?
Задача № 4
Больная Катя В., 6 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в околопупочной области и правом подреберье «ноющего» характера, возникающие чаще после жирной пищи. Девочку часто беспокоит тошнота, иногда бывает рвота. Аппетит постоянно
162
снижен, последние два года недостаточно прибавляет в массе.
Объективно: ребенок
пониженного питания. Кожа бледная, сухая, неравномерно пигментирована. Миндалины
гипертрофированы, рыхлые. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не изменены. При аускультации сердца небольшая приглушенность I
тона на верхушке сердца и короткий систолический шум на верхушке и в точке Боткина.
Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области правого подреберья. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мюсси. Печень выступает из-под реберья на 2 см, уплотнена, болезненная. Селезенка не увеличена. Стул типа «овечьего», 3-4 раза в неделю.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Указать характерные симптомы для предполагаемого диагноза.
3. Наметить план диагностического обследования.
Задача № 5
Света С., 7 лет поступила в больницу на обследование с подозрением на ревматизм, с жалобами на колющие боли в области сердца, периодические боли в области сердца, боли в правом подреберье, раздражительность, быструю утомляемость. Больна полгода, когда появились выше описанные жалобы.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тела 36,3˚С. Кожа и
видимые слизистые чистые. Масса 27,5 кг, рост – 116 см. Микрополиадения. Со стороны
зева имеются явления хронического тонзиллита (консультирована оториноларингологом).
Девочка подвижная, неуравновешенная, плаксивая, раздражительная, часто дает невротические реакции. Границы сердца не изменены, тоны чистые, пульс 94 удара в 1 минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 100/60 мм. рт. ст. В легких перкуторно - легочный звук, дыхание везикулярное. Живот не вздут, при пальпации мягкий, отмечается легкая болезненность в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Симптом Ортнера положительный. Определяется болезненность в холедохопанкреатической точке.
Холецистография: через 30 и 45 мин. после внутривенного введения билигноста на
снимках определяется тень желчного пузыря грушевидной формы средней интенсивности, хорошо выражена краевая полоска и феномен трехслойности, граница между слоями
не очень четкая. На снимках через 2 часа после введения контрастного вещества поперечник пузыря равен 3,3 см, длинник 9,5 см, тень пузыря неоднородная. Выражен феномен
трехслойности. Симптом краевой полоски не выражен. На снимках через один час после
желчегонного завтрака определяется тень сократившегося желчного пузыря размером в
поперечнике 1,7 см, в длину 6,7 см. Показатели двигательной функции =0,7.
Поперечник желчного пузыря сократился меньше чем на половину. Заключение: по
таблице оценки двигательной функции желчного пузыря определяется замедленное опорожнение за счет слабого сокращения желчного пузыря. Признаков холецистита нет. Гемограмма: Эр. 4,14х1012/л, Нв – 114 г/л, ЦП – 0,83, лейк.- 6,2х109 /л, э-1%, п – 1%, с – 68%,
л – 29%, м – 1%, СОЭ – 4 мм/час.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз.
2.Назвать факторы, предрасполагающие к заболеванию.
3.Назначить лечение.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд - е 6-е. В двух томах. Т. 1., Ст.- Пб: Питер,
2011.-928 с.
163
2. Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские
инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ
Цель занятия: уметь диагностировать сахарный диабет, определить его тип согласно классификации ВОЗ, степень тяжести, состояние компенсации. Знать основные современные принципы лечения сахарного диабета. Иметь понятие об острых и поздних
осложнениях сахарного диабета у детей, методах их профилактики и лечения.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Этиопатогенез сахарного диабета
2. Классификация сахарного диабета
3. Клиника, план обследования при сахарном диабете
4. Принципы лечения сахарного диабета
5. Осложнения сахарного диабета
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2
3
4
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
4. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследования
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
8.50-9.20
9.20-9.50
9.50-10.20
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
ДРКБ
Отделение
Истории
эндокринолезни
логии; клиническая
лаборатория;
.
10.30-11.10
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
Литература
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
1.К контринсулярным гормонам относятся:
а) паратгормон
б) тироксин
164
бо-
в) глюкагон
г) холецистокинин
д) адреналин
2. Для клиники сахарного диабета у детей наиболее характерны следующие симптомы:
а) ожирение
б) потеря массы тела
в) полиурия
г) полидипсия
д) частые обморочные состояния
3. К инсулинам короткого действия относятся:
а) актрапид
б) протафан
в) хумулин H
г) семиленте
д) хумулин R
Вариант 2
1.По классификации выделяют следующие типы сахарного диабета:
а) инсулинзависимый
б) инсулинпотребный
в) инсулинрезистентный
г) врожденный
д) гестационный
2.Выберите неправильное утверждения, относительно сахарного диабета:
а) диабет у детей возникает на фоне ожирения
б) при сахарном диабете у детей наиболее частым симптомом является зуд слизистых
в) в дебюте сахарного диабета у детей часто развивается кетоацидоз
г) при сахарном диабете у детей всегда назначаются препараты инсулина
д) частое развитие гиперлактацидемической комы
3. В патогенезе развития диабетической ретинопатии играют роль следующие механизмы:
а) снижение потребности сетчатки в кислороде
б) гликирование белков сосудистой стенки
в) повышенная ломкость сосудов
г) выраженный энергетический голод клеток сетчатки
д) снижение внутриглазного давления
Вариант 3
1.Основные биологические эффекты инсулина:
а) усиление глюконеогенеза
б) повышение липолиза
в) стимуляция гликогенолиза
г) стимуляция гликогеногенеза
д) стимуляция липогенеза
2.Содержание глюкозы в крови (орто-толуоидиновый метод, глюкозоксидазный метод):
а) 2,2 –4,4 ммоль/л
б) 3,3 –5,5 –«в) 4,4 –6,6 –«-
165
г) 5,5 –10,1 ммоль/л
д) 6,6 –21,0 ммоль/л
3.При развитие у ребенка кетоацидотической комы выявляются следующие симптомы:
а) диффузный гипергидроз кожи
б) яркий румянец щек
в) глубокое, шумное дыхание
г) запах ацетона в выдыхаемом воздухе
д) снижение сахара в крови
Вариант 4
1.В основе патогенеза потери массы тела при сахарном диабете у детей лежат следующие
процессы:
а) полидипсия
б) полиурия
г) повышение распада жира
д) повышение синтеза гликогена
2.К некалоригеным сахарозаменителям относятся:
а) сорбит
в) аспартам
б) фруктоза
г) сахарин
д) цикламат натрия
3.Для лечения диабетической нефропатии у детей применяют:
а) ингибиторы АПФ
б) эуфиллин
в) нитрофураны
г) витамины группы В
д)коррекция гликемии
Вариант 5
1.Ацетонемия при сахарном диабете возникает в результате :
а) повышения распада гликогена
б) повышения распада белка
в) повышения диуреза
г) повышения липолиза
д) повышения уровня мочевины
2.При подозрении на сахарный диабет у детей необходимо провести следующие исследования:
а) определения сахара крови
б) определения сахара в моче
в) определение гликозилированного гемоглобина
г) определение ацнетонурии
д) определение основного обмена
3.При выведении больного из кетоацидотической комы в план инфузионной терапии
необходимо включать следующие растворы:
а) 0,45% раствор NaCl
б) 0,9% раствор NaCl
в) 5% раствор глюкозы
166
г) 40% раствор глюкозы
д) 4% раствор натрия гирдрокарбоната
Вариант 6
1.К наиболее часто встречающимся осложнениям сахарного диабета у детей относятся:
а) диабетическая стопа
б) диабетическая нефропатия
в) диабетическая ретинопатия
г) синдром Мориака
д) церебросклероз
2.В одной хлебной единице содержится……. гр. углеводов
а) 5
б) 12
в) 15
г) 20
д) 25
3.Для купирования гипогликемической комы у детей применяют:
а) 0,5% раствор глюкозы
б) глюкагон
в) 40% раствор глюкозы
г) 0,45% раствор натрия хлорида
д) преднизолон
Вариант 7
1.Доза глюкозы для проведения стандартного глюкозотолерантного теста у детей составляет:
а) 1гр\кг массы
б) 1,75 гр\кг массы
в) 1 мг\кг массы
г) 75 гр
д) 100 гр
2.К основным симптомам сахарного диабета у детей раннего
возраста относятся:
а) жадное сосание
б) повышение диуреза
в) потеря массы тела
г) резкая прибавка массы тела
д) симптом «крахмального пятна»
3.Для выявления диабетической нефропатии в план обследования больного сахарным
диабетом необходимо включить:
а) тест толерантности к глюкозе
б) определение гликозилированног гемоглобина
в) клиренс эндогенного креатинина
г) определение мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота
д) тест а микроальбуминурию
Вариант 8
167
1. Для третьей стадии диабетической ретинопатии характерно
а) изолированное расширение артерий сетчатки
б) макулярный отек
в) неоваскуляризация
г) извитость и четкобразность вен
д) отсутствие видимых изменений
2.Дыхание Куссмауля – это
а) аритмичное дыхание с периодами апноэ
б) поверхностное дыхание с длительными периодами апноэ
в) глубокое, шумное, ритмичное дыхание
г) поверхностное дыхание с резко затрудненным выдохом
д) аритмичное дыхание с резко затрудненным вдохом
3.Основные направления терапии сахарного диабета у детей:
а) применение пероральных сахароснижающих средств
б) применение инсулинотерапии
в) липосакция
г) диетотерапия
д) режим дозированной физической нагрузки
Вариант 9
1. К основным признакам диабетической нефропатии на доклинических стадиях у детей
относятся:
а) повышение уровня мочевины в крови
б) увеличение объема почек по УЗИ
в) повышение скорости клубочковой фильтрации
г) появление протеинурии
д) признаки сморщивания почек по УЗИ
2. К инсулинам средней продолжительности действия относятся:
а) актрапид
б) протофан
в) хумулин Р
г) хумулин Н
д) глибенкламид
е) букарбан
3.Для гипогликемической комы характерны следующие симптомы:
а) повышение артериального давления
б) гипергидроз кожных покровов
в) резкое возбуждение ребенка
г) повышение сухожильных рефлексов
д) частое появление судорожного синдрома
Вариант 10
1.Появление неоваскуляризации характерно для ……стадии диабетической ретинопатии:
а) непролиферативной
б) продромальной
в) ангиопатической
г) препролиферативной
д) пролиферативной
2.При проведении стандартного глюкозотолерантного теста исследуется уровень гликемии следующим образом:
168
а) ежечасно в течение 6 часов
б) каждые 3 часа в течение суток
в) каждые 30 мин в течение 6 часов
г) каждые 30 мин в течение 3 часов
д) каждые 30 минут в течение суток
3.Для коррекции метаболического ацидоза у больных с кетоацидотической комой необходимо применять:
а) инфузии физ.раствора
б) инфузии 5% раствора глюкозы
в) инфузии 4% раствора калия хлорида
г) в/в введение димефосфона
д) в/в инфузия 4% раствора гидрокарбоната натрия
Ситуационные задачи
Задача №1
Девочка 10 лет доставлена в приемное отделение центральной районной больницы
в тяжелом состоянии. Ребенок доставлен бабушкой, у которой девочка гостила последние
6 дней, поэтому подробный семейный анамнез и анамнез данного заболевания уточнить
невозможно. Бабушка отметила, что девочка значительно похудела за последние 3 месяца. В течение недели девочка была вялая, жаловалась на головные боли, слабость, отсутствие аппетита, много пила жидкости (до 3-4 литров в сутки), ночью отмечался энурез.
Накануне вечером у ребенка была двухкратная рвота, не связанная с приемом пищи.
Утром не смогла встать с постели из-за сильной слабости, была сонлива, неохотно разговаривала с окружающими, отмечалась рвота выпитой жидкостью 3 раза, боли в животе без
четкой локализации. Участковым педиатром заподозрен острый аппендицит и вызвана
машина "Скорой помощи". При осмотре в приемном покое девочка на вопросы не отвечает, рефлексы сохранены. Кожные покровы и видимые слизистые сухие, яркая гиперемия
слизистой губ. Кожа с "мраморным" оттенком на конечностях, яркая гиперемия щек. Подкожный жировой слой резко снижен. Дыхание глубокое, ритмичное, шумное. "Фруктовый" запах в выдыхаемом воздухе. ЧД 32 в минуту. В легких дыхание проводится по всем
полям, жесткое. Cor: тоны приглушены, ЧСС 120 в минуту, АД 80/40 мм.рт.ст. Пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный. Живот напряжен, пальпация затруднена из-за
напряжения мышц передней брюшной стенки. Печень перкуторно +2,5 см. В течение последних 4 часов девочка не мочилась.
Вес 20 кг.
Проведено обследование:
Общий анализ крови : Hb 145 г/л, эр. 5,1 ·10 12 /л, Le 10,2 · 10 9 /л, э – 2%, п –1 %,
сегм - 57%, лимф. –26%, мон. – 4%, СОЭ – 5 мм/час.
Сахар крови – 28 ммоль/л.
Вопросы:
1.
Предварительный диагноз и его обоснование.
2.
С чем связано нарушение мочеиспускания у данной больной?
3.
Какие исследования необходимо провести данной больной в первые сутки
лечения ?
4.
Составьте план лечения на первый час и на первые сутки.
Задача №2
В больницу доставлен ребенок 8 лет в бессознательном состоянии. Из беседы с
мамой выяснено, что мальчик болеет сахарным диабетом в течение 5 лет, постоянно получает инсулинотерапию в "базис-болюсном" режиме. Сегодня вечером после обычной
169
инъекции инсулина отказался от ужина, съел салат из капусты и выпил стакан чая. После
ужина в течение 2 часов играл в футбол. Перед сном был возбужден, громко разговаривал,
отмечалась выраженная эмоциональная лабильность. Спал неспокойно, вскрикивал, в
2часа ночи на фоне диффузного гипергидроза появились тонико-клонические судороги.
Была вызвана бригада “Скорой помощи”, введен реланиум внутримышечно, судороги купировались, однако ребенок был без сознания. Доставлен в детскую больницу. При
осмотре: состояние тяжелое, без сознания. Кожные покровы бледные, холодные, резкий
гипергидроз. Повышенная судорожная готовность. Дыхание поверхностное, ЧД 24 в мин.
Cor: тоны приглушены, ЧСС 128 в мин., АД 100/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Проведено обследование:
Сахар крови – 2,1 ммоль/л
Сахар мочи отрицательный.
ВОПРОСЫ:
1.
Диагноз и его обоснование.
2.
Что, по вашему мнению, привело к развитию данного состояния у ребенка?
3.
Проведите дифференциальный диагноз гипергликемической и гипогликемической ком.
4.
Какое лечение необходимо было провести данному ребенку на догоспитальном этапе? Какое лечение необходимо назначить при поступлении в стационар?
Задача № 3
Больная Л., 15 лет больная сахарным диабетом с 3-х летнего возраста. В течение
первых 7 лет заболевания получала свиной инсулин 2 раза в сутки, отмечалось лабильное
течение заболевания со склонностью к кетоацидозу. В последние 5 лет получает актрапид
3 раза в сутки и протафан 2 раза в сутки. В настоящее время жалобы на частые головные
боли, мелькание "мушек" перед глазами, снижение остроты зрения. В физическом развитии не отстает, менархе в 14 лет. При осмотре: кожа бледная, пастозность век, голеней.
АД 150/100 мм.рт.ст. Пальцы рук смыкаются в области концевых фаланг, угол между лучезапястными суставами 50°. Сахар крови в течение суток от 5,8 до 15,6 ммоль\л, .Hb Ac1
-10,2%
Проба Зимницкого с определение сахара и белка:
Время
Выпито, мл Выделено, мл Уд.вес
Сахар, %
Белок, мг\л
6 –9
250,0
300,0
1031
2,1
334
9-12
200,0
200,0
1029
1,8
150
12-15
300,0
150,0
1028
1,1
236
15-18
150,0
200,0
1025
0,95
567
18-21
200,0
250,0
1027
1,2
89
21-24
50,0
100,0
1030
1,3
146
24-3
0
0
3-6
0
100,0
1026
1,5
247
Осмотрена окулистом: Vis OD – 0,5; OS - 0,3. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Отмечается рост сосудов в области зрительных нервов. Очаги отека на сетчатке, множественные кровоизлияния. Сосуды извиты, "четкообразные", с разным калибром. OD – очаг отслойки сетчатки в правом верхнем углу глазного дна диаметром около 0,3см.
ВОПРОСЫ:
1.
Поставьте диагноз.
2.
Проанализируйте пробу Зимницкого.
170
3.
Какие обследования по Вашему мнению необходимо провести данной больной. Какова их цель?
4.
С чем связано повышение артериального давления?
Задача № 4
Больная С., 13 лет поступила на плановое обследование в эндокринологическое отделение. Больная сахарным диабетом в течение 2 лет. В настоящее время предъявляет жалобы на периодические боли в правом подреберье, нарушение ночного сна (беспокойный
сон, особенно во второй половине ночи), повышение гликемии в утренние часы до 12
ммоль\л. При осмотре: физическое и половое развитие в норме. Отмечается болезненность
при пальпации правого подреберья, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Ад
110/70 мм.рт.ст.
Гликемическая кривая: 8.00 –11,5 ммоль/л, 13.00 –4,7 ммоль/л, 17.00 –5,1 ммоль/л,
21.00 – 3,4 ммоль/л, 24.00 – 2,8 ммоль/л, 4.00 –2,1 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин – 8 ,1 %.
Проба Зимницкого с определение сахара:
Выпито, мл Выделено, Уд.вес
Сахар, %
мл
6 –9
250,0
300,0
1028
1,9
9-12
100,0
110,0
1026
1,1
12-15
200,0
150,0
1025
0,7
15-18
150,0
100,0
1023
0
18-21
170,0
100,0
1015
0
21-24
50,0
50,0
1020
0
24-3
0
0
3-6
0
150,0
1025
0,1
Осмотрена окулистом – патологии не обнаружено.
Получает инсулинотерапию :
7.30 актрапид 8 ед
Протафан 8 ед
13.00 актрапид 6 ед
17.30 актрапид 8 ед
22.00 протафан 8 ед
В связи с повышением гликемии натощак самостоятельно увеличили дозу протафана на 2 ед, а также проводят подкол инсулина короткого действия в 5.00.
время
ВОПРОСЫ:
1.
Поставьте диагноз.
2.
С чем по Вашему мнению связано повышение сахара по утрам? Какие меры
необходимо предпринять?
3.
Оцените представленные результаты исследований. Какие обследования Вы
провели бы данной больной?
4.
Составьте план лечения.
Задача № 5
Больная Щ., 15 лет более сахарным диабетом в течение 14 лет. В настоящее время
получает " базис-болюсную" инсулинотерапию в течение 4 лет, до этого применялся ИЦС
утром с двухкратным введением су-инсулина в течение дня. Отмечается низкая мотивация
больной, постоянно нарушает диету, пропускает инъекции инсулина. Госпитализируется 3
–4 раза в год в коматозном состоянии. При осмотре жалобы на умеренную жажду, сла-
171
бость, болезненность в области левого голеностопного сустава. К осмотру негативна. Рост
138 см, вес – 27 кг. Кожа тонкая, сухая. Подкожный жировой слой снижен, особенно на
конечностях. Живот увеличен в объеме. Гипотония мышц. В области левого голеностопного сустава небольшая рана с гнойным отделяемым, кожа инфильтрирована, гиперемирована, флюктуация вокруг раны, диаметром около 3 см. Тоны сердца приглушены, систолический шум по левому краю грудины, ЧСС 120 в мин, АД 155/ 100 мм.рт.ст. Печень
+4 см, край плотноэластичный. Вторичные половые признаки : Ма 1, Ax 0-1, P0, Me 0.
Сахар крови: от 15 до 21 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин 15%, холестерин крови – 8,9 ммоль /л, суточная протеинурия 5 гр.
ВОПРОСЫ:
1.
Поставьте диагноз.
2.
С чем по Вашему мнению связано отставание в физическом и половом развитии?
3.
Какие обследования Вы провели бы данной больной?
4.
Составьте план лечения.
Рекомендуемая литература
Основная
1.Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник.6- изд. В двух томах. Т. 1. / Н.П. Шабалов. –С-Пб., Издательство «Питер», 2011. -928 с.
2.Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
Цель занятия: изучить особенности эпидемиологии, клиники гриппа и других
ОРВИ у детей (в дифференциально-диагностическом плане),осложнения, принципы лечения ОРВИ у детей
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Возрастные особенности реактивности детского организма.
2. Особенности клиники, течения, эпидемиологии и диагностики острых респираторных
вирусных инфекций у детей.
3. Грипп. Этиология, эпидемиология, клиника, лечебная тактика.
4. Дифференциально-диагностические симптомы гриппа, парагриппа, аденовирусной, респираторно-синцитиальной и риновирусной инфекции.
5. Принципы лечения ОРВИ у детей
.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Время
Место
Оснащение
1 Подготовительный
ДРКБ
Вопросы для
1. Организационные мероприятия
8.00-8.05
Учебная
тестового кон2. Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
комната
троля
3. Разбор основных вопросов темы
8.10-8.40
172
2
3
4
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
9.20-9.50
4. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследо- 9.50-10.20
вания
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
.
10.30-11.10
ДРКБ
клиническая
лаборатория
Выписки
из
историй болезни
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
Литература
11.25-11.45
Вопросы для тестового контоля
Вариант 1
1. Наиболее частые осложнения гриппа:
а) гломерулонефрит
б) пневмония
в) ревматизм
г) синусит
д) дисбактериоз кишечника
2. Наиболее характерное место размножения вируса при РС- инфекции:
а) слизистая носа
б) слизистая гортани
в) эпителий бронхов
г) мозговые оболочки
д) эпителий бронхиол
3. Для какой группы из ниже перечисленных инфекций наиболее характерно развитие
ложного крупа:
а) грипп
б) аденовирусная инфекция
в) риновирусная инфекция
г) парагрипп
д) РС- инфекция
Вариант 2
1. Для клиники гриппа у детей характерно:
а) острое начало
б) субфебрильная температура тела
в) интенсивная головная боль
г) рвота
д) выраженные катаральные явления
2. Для клиники риновирусной инфекции характерно:
а) высокая лихорадка
173
б) легкая головная боль
в) обильное серозное отделяемое из носовых ходов
г) острое начало
д) инъекция склер
3. Укажите наиболее характерные осложнения для парагриппа:
а) токсикоз с эксикозом
б) стенозирующий ларингит
в) пневмония
г) синдром Рея
д) бронхит
Вариант 3
1. Для клиники фарингоконъюктивальной лихорадки характерно:
а) гранулезный фарингит
б) образование фибринозной пленки на слизистой гортани
в) пленчатый конъюнктивит
г) увеит
д) изолированное увеличение затылочных лимфоузлов
2. Инкубационный период при гриппе А составляет:
а) несколько часов
б) 2-3 дня
в) 5-7 дней
г) несколько недель
д) 3 месяца
3. Входными воротами инфекции при аденовирусной инфекции являются:
а) слизистая дыхательных путей
б) раневая поверхность
в) слизистая половых органов
г) конъюктива глаз
д) слизистая кишечника
Вариант 4
1. Возбудитель гриппа относится к:
а) ротавирусам
б) пикорна-вирусам
в) энтеровирусам
г) ортомиксовирусам
д) арбовирусам
2. К наиболее частым осложнениям аденовирусной инфекции относятся:
а) ангина
б) бронхиолит
в) синусит
г) миокардит
д) стенозирующий ларингит
3. Источником инфекции при гриппе является:
а) больной человек
б) рековалесцент
в) животные - резервуар вируса
г) птицы - резервуар вируса
д) все перечисленные
174
Вариант 5
1.Развитие регионального лимфаденита возможно при:
а) гриппе
б) парагриппе
в) аденовирусной инфекции
г) РС- инфекции
д) риновирусной инфекции
2. Основные симптомы гриппа:
а) лихорадка, гиперемия лица
б) катаральные явления
в) гиперемия слизистой ротоглотки, отечность и зернистость задней стенки глотки
г) озноб, недомогание, ломота, боли в мышцах
д) все перечисленное
3. Общими закономерностями различных форм ОРВИ являются:
а) источник инфекции - больной человек
б) путь передачи - воздушно-капельный
в) высокая восприимчивость людей
г) заболеваемость среди детей занимает ведущее место
д) все перечисленные
Вариант 6
1.Грипп может протекать в следующих клинических формах:
а) легкая, бессимптомная
б) среднетяжелая
в) тяжелая
г) молниеносная (гипертоксическая)
д) все перечисленное
2.Для аденовирусной инфекции характерно:
а) начало постепенное и острое
б) отсутствие лихорадки
в) высокая, длительная лихорадка
г) региональный лимфаденит
д) генерализованный лимфаденит
3. Основной симптом риновирусной инфекции
а) высокая лихорадка
б) головная боль
в) обильные водянистые выделения из носа
г) выраженные воспалительные изменения в зеве
д) все перечисленное
Вариант 7
1. Тяжелые формы гриппа сопровождаются:
а) носовыми кровотечениями
б) снижением артериального давления
в) высокой температурой
г) одышкой, кашлем
д) всем перечисленным
2.Для парагриппа характерны:
а) субфебрильная температура
б) отсутствие лихорадки
в) конъюнктивит
г) сухой, грубый кашель
175
д) постепенное начало
3.РС – инфекция вызывается:
а) ротавирусами
б) пикорнавирусами
в) энтеровирусами
г) герпесвирусами
д) миксовирусами
Вариант 8
1.Клиническая картина гриппа у детей раннего возраста характеризуется:
а) поражением нервной системы
б) судорожным и менингеальным синдромом
в) дыхательной недостаточностью
г) ложным крупом (с отеком легких и гортани)
д) всем перечисленным
2.Наиболее частыми осложнениями риновирусной инфекции являются:
а) пневмония
б) обструктивный бронхит
в) отит
г) конъюнктивит
д) синусит
3. Клиническая картина РС-инфекции у детей проявляется:
а) бронхитом
б) бронхиолитом
в) развитием ателектазов
г) пневмонией
д) всем перечисленным
Вариант 9
1. Основные клинические симптомы гриппа в дебюте заболевания
а) лихорадка,
б) катаральные явления
в) гиперемия слизистой ротоглотки,
г) отечность и зернистость задней стенки глотки
д) озноб, недомогание, ломота, боли в мышцах
2. Наиболее характерное место размножения вируса при РС- инфекции:
а) слизистая носа
б) слизистая гортани
в) эпителий бронхов
г) мозговые оболочки
д) эпителий бронхиол
3. Для какой группы из ниже перечисленных инфекций наиболее характерно развитие
ложного крупа:
а) грипп
б) аденовирусная инфекция
в) риновирусная инфекция
г) парагрипп
д) РС- инфекция
Вариант 10
1. Наиболее частые осложнения гриппа:
а) гломерулонефрит
176
б) пневмония
в) ревматизм
г) синусит
д) дисбактериоз кишечника
2. Для клиники риновирусной инфекции характерно:
а) высокая лихорадка
б) легкая головная боль
в) обильное серозное отделяемое из носовых ходов
г) острое начало
д) инъекция склер
3. Укажите наиболее характерные осложнения для парагриппа:
а) токсикоз с эксикозом
б) стенозирующий ларингит
в) пневмония
г) синдром Рея
д) бронхит
Ситуационные задачи
Задача № 1
Саша К., 7 лет. Заболел внезапно, остро. Повысилась температура тела до 39
С,сопровождающаяся ознобом, слабостью, тянущим болями в мышцах. Затем появилась
головная боль; наблюдался сухой лающий кашель. При осмотре участковым педиатром
ребенок вялый, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Носовое дыхание затруднено. В зеве – умеренная гиперемия дужек миндалин, задней стенки глотки, зернистость.
При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы, тахикардия до 100 в
минуту, тоны сердца громкие. Подчелюстные л/узлы не увеличены, безболезненны. В общем анализе крови - лейкопения, лимфоцитоз.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз.
2.Дать план лечения.
3.Какова длительность инкубационного периода при данном заболевании?
Задача № 2
Маша С. , 4 года, заболела 16 января. Повысилась температура тела до 37,8С. Появились заложенность носа, першение в горле, чувство “песка” в глазах, гнойное отделяемое из глаз, редкий сухой кашель. При осмотре: инъекция сосудов склер, гнойное отделяемое из глаз. В зеве умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки, миндалины
увеличены в размерах, рыхлые.
Шейные л/узлы увеличены, слабоболезненны.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз.
2.Дать план лечения.
3.Какие эпидемиологические особенности данной инфекции Вы знаете?
177
Задача № 3
Катя С., 3 года , заболела остро, повысилась температура до 38С, появились выделения из носа, заложенность носа, появился сухой кашель. Ребенок отказывался от еды;
беспокоился. При осмотре ребенок вялый, выражены симптомы интоксикации. В зеве
умеренная гиперемия дужек, задней стенки глотки, в лакунах миндалин – гнойный выпот.
Носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носовых ходов. Из анамнеза - отмечается контакт в детском коллективе по ОРВИ.
Назначена симптоматическая терапия - жаропонижающие средства, местное лечение. Через сутки кашель усилился – стал грубым лающим, наблюдалось изменение голоса,
отмечалась инспираторная одышка при физической нагрузке до 30 в минуту.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз.
2.Дать план лечения.
3.При какой острой вирусной инфекции наиболее часто возникает поражение гортани?
Задача № 4
Больной Дима К., 8 лет поступил в отделение с жалобами на повышение температуры тела до 39,2 оС, вялость, адинамию, головную боль, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, 1 родов протекавших без
особенностей, 1 беременность закончилась мед. абортом. Физическое и нервнопсихическое развитие в раннем возрасте соответствовало возрасту. Перенесенные заболевания: острая пневмония, обструктивный бронхит.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 39,3 оС.
Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Отмечается инъекция сосудов склер. Носовое дыхание затруднено, скудное слизистое отделяемое из носа. Зев гиперемирован, зернистость задней стенки глотки. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-28 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС-110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены. В
общем анализе крови лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, СОЭ в норме. Общий анализ
мочи в пределах нормы.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Лечение.
3. Дифференциальный диагноз.
Задача № 5
Больная Катя. З., 5 лет поступила в отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,8 оС, вялость, осиплость голоса, покашливание, слабость, недомогание.
Из анамнеза заболевания известно, что вышеперечисленные жалобы появились 3
дня назад, на следующий день температура нормализовалась затем слабость, осиплость
голоса и вновь отмечалось повышение температуры. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1 половины. Роды в срок в затылочном предлежании, без особенностей. Перенесенные заболевания: гастродуоденит,
острый пиелонефрит.
Объективно: общее состояние ребенка средней степени тяжести. Сон спокойный,
аппетит снижен. Температура тела 37,8 оС. Кожные покровы чистые. Зев - гиперемия не
яркая. Осиплость голоса. Кашель сухой. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
178
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД-20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. Живот при пальпации мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. В общем анализе крови лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, СОЭ в норме.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз.
2. Лечение.
3. Дифференциальный диагноз.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, -688
с.
2.Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ПОЛИОМИЕЛИТ.
Цель занятия: изучить клинические варианты менингококковой инфекции, освоить лечебную тактику при менингококкцемии на догоспитальном этапе, а также основы
интенсивной терапии при генерализованных формах менингококковой инфекции. изучить
этиопатогенез, эпидемиологию, клинические формы полиомиелита, научить студентов
ранней диагностике полиомиелита, адекватной терапии на догоспитальном этапе и в
условиях стационара, проведению противоэпидемических мероприятий.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Этиология, эпидемиология, патогенез менингококковой инфекции
2. Классификация менингококковой инфекции.
3. Особенности клинической картины различных форм менингококковой инфекции у детей.
4. Лечебная тактика догоспитального этапа и интенсивная терапия генерализованных
форм менингококковой инфекции у детей.
5. Эпидемиология полиомиелита
6. Фазы патогенеза полиомиелита, классификация полиомиелита.
7. Клинические симптомы препаралитической, паралитической стадий спинальной
формы полиомиелита.
8. Клинические симптомы понтинной, бульбарной форм полиомиелита.
9. Принципы лечения паралитических форм полиомиелита.
10. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции, характеристика вакцин, сроки
и методы ее введения. Диспансеризация.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Время
Место
Оснащение
179
1
2
3
4
Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
9.20-9.50
4. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследо- 9.50-10.20
вания
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
ДРКБ
Учебная
комната
Вопросы для
тестового контроля
ДРКБ
.
10.30-11.10
Выписки
из
историй болезни
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант №1
1. К полиомиелиту более восприимчивы дети в возрасте:
1. до 3 лет
2. 4-6 лет
3. 7-10 лет мозжечок
4. старше 11-13 лет
5. 14-15 лет
2.Полиовирус поражает:
1. серое вещество передних рогов спинного мозга
2. ствол мозга
3. мозжечок
4. кору больших полушарий
5. ядра двигательных черепно-мозговых нервов
3. К редким формам менингококковой инфекции относятся:
1. менингококковый иридоциклит
2. менингококковый круп
3. менингококковый эндокардит
4. менингококкемия
5. менингококковый менингит
180
Литература
Вариант №2
1. Перечислите клинические формы паралитического варианта полиомиелита:
1. бульбарная
2. спинальная
3. понтинная
4. мозжечковая
5. смешанная
2. Инкубационный период при полиомиелите составляет:
1. 5-14 дней
2. 4-30 дней
3. 10-20 дней
4. 1-3 дня
5. 3 месяца
3. Механизм передачи менингококковой инфекции:
1. водный
2. трансмиссивный
3. контактно-бытовой
4. фекально-оральный
5. воздушно-капельный
Вариант №3
1. Перечислите клинические формы полиомиелита:
1. инаппарантная
2. энцефалитическая
3. абортивная
4. менингиальная
5. паралитическая
2.Для синдрома Уотерхауса-Фридериксена характерно:
1. гипертонус мышц
2. тахикардия
3. артериальная гипотония
4. высокое артериальное давление
5. нитевидный пульс
3. Для менингококкового менингита характерны следующие изменения в ликворе:
1. лимфоцитарный плеоцитоз
2. нейтрофильный плеоцитоз
3. повышение глюкозы
4. повышение белка
5 снижение белка
Вариант № 4
1. Изолированное поражение ядра лицевого нерва характерно для формы полиомиелита:
1. бульбарной
2. понтинной
3. менингиальной
4. абортивной
5. инаппарантной
2. Абортивная форма полиомиелита характеризуется:
1. периферическими парезами и параличами
2. общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы
3. менингиальными симптомами
181
4. нарушением дыхания
5. нарушением речи
3. Для лечения менингококкового менингита применяют:
1. невиграмон
2. эритромицин
3. пенициллин
4. метронидазол
5 цефалоспорины 3 поколения
Вариант № 5
1.К остаточным явлениям полиомиелита относятся:
1. мышечные атрофии
2. рубцы
3. контрактуры
4. переломы
5. остеопороз
2.Инаппарантная форма полиомиелита характеризуется:
1. менингиальными симптомами
2. периферическими парезами нижних конечностей
3. общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы
4. вирусоносительством , отсутствием клинических симптомов
5. нарушением глотания, речи
3. Для менингококкемии характерны следующие изменения в общем анализе крови:
1. лекоцитоз
2.эозинофилия
3. повышение тромбоцитов
4. нейтрофилез
5. моноцитоз
Вариант № 6
1. Понтинная форма полиомиелита характеризуется:
1. Изолированным поражением ядра лицевого нерва в области Варолиева моста
2. Поражением ядер черепно-мозговых нервов и спинного мозга
3. Поражением шейного, грудного, отделов спинного
4. Поражением ядра глазодвигательного нерва
5. Поражением ядер лицевого, языкоглоточного, нервов
2 . Для детей раннего возраста при менингококковой инфекции характерно наличие следующих неврологических симптомов:
1. Ласега
2. Бабинского
3. Бабкина
4. Лессажа
5. Кернига
3 . К редким формам менингококковой инфекции относятся:
1. менингококковый иридоциклит
2. менингококковый круп
3. менингококковый эндокардит
4. менингококкемия
5. менингококковый менингит
Вариант № 7
1.Полиовирус поражает:
182
1. серое вещество передних рогов спинного мозга
2. ствол мозга
3. мозжечок
4. кору больших полушарий
5. ядра двигательных черепно-мозговых нервов
2. Перечислите клинические формы полиомиелита:
1. инаппарантная
2. энцефалитическая
3. абортивная
4. менингиальная
5. паралитическая
3. Механизм передачи менингококковой инфекции:
1. водный
2. трансмиссивный
3. контактно-бытовой
4. фекально-оральный
5. воздушно-капельный
Вариант № 8
1. Первичное размножение полиовируса происходит:
1. в носоглотке
2. в лимфатических узлах
3. в кишечнике
4. в печени
5. в легких
2. Изолированное поражение ядра лицевого нерва характерно для формы полиомиелита:
1. бульбарной
2. понтинной
3. менингиальной
4. абортивной
5. инаппарантной
3. Для синдрома Уотерхауса-Фридериксена характерно:
1. гипертонус мышц
2. тахикардия
3. артериальная гипотония
4. высокое артериальное давление
5. нитевидный пульс
Вариант № 9
1.К остаточным явлениям полиомиелита относятся:
1. мышечные атрофии
2. рубцы
3. контрактуры
4. переломы
5. остеопороз
2. К полиомиелиту более восприимчивы дети в возрасте:
1. до 3-х лет
2. 4-6 лет
3. 7-10 лет мозжечок
4. 11-12 лет
5 24-15 лет
3. Для менингококкового менингита характерны следующие изменения в ликворе:
183
1. лимфоцитарный плеоцитоз
2. нейтрофильный плеоцитоз
3. повышение глюкозы
4. повышение белка
5. снижение белка
Вариант № 10
1.Инаппарантная форма полиомиелита характеризуется:
1. менингиальными симптомами
2. периферическими парезами нижних конечностей
3. общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы
4. вирусоносительством , отсутствием клинических симптомов
5. нарушением зрения, речи
2.Полиовирус поражает:
1. серое вещество передних рогов спинного мозга
2. ствол мозга
3. мозжечок
4. кору больших полушарий
5. ядра двигательных черепно-мозговых нервов
3 . Для лечения менингококкового менингита применяют:
1. невиграмон
2. эритромицин
3. пенициллин
4. метронидазол
5. цефалоспорины 3 поколения
Ситуационные задачи
Задача № 1.
Игорь К., 3 года, заболел остро, внезапно. Повысилась температура тела до 39С,
наблюдалась 2-х кратная рвота, не связанная с приемом пищи, ребенок плакал, беспокоился. Ему давались жаропонижающие средства, после чего наблюдалось кратковременное
снижение температуры тела до 38,2 С. Через 5 часов на коже бедер, ягодиц появилась
сыпь. Доставлен бригадой скорой помощи в инфекционную больницу. При осмотре: ребенок беспокоится, плачет, в зеве гиперемия задней стенки глотки, зернистость. На коже
бедер, ягодиц, на животе элементы петехиальной геморрагической и «звездчатой» сыпи,
плотной на ощупь. При аускультации ЧСС – 120 в минуту, тоны ритмичные, приглушены;
в легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. В общем анализе крови Hb 130г/л, Le –15,3 х 109 /л; СОЭ- 30 мм/ч.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз.
2.Какова тактика лечения?
3.Дайте характеристику возбудителю заболевания
Задача № 2.
Саша М, 5 лет. Заболел остро. Повысилась температура тела до 39,5 С. Ребенок
беспокоился, плакал, наблюдались кратковременные судороги. При осмотре врачом скорой помощи выявлено в зеве умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки;
184
тремор рук, регидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. При
аускультации тоны сердца приглушены, ЧСС – 110 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, б/болезненный. Cтул, диурез не нарушены.
Вопросы:
1.Поставить предварительный диагноз.
2.Дать план обследования больного.
3.Перечислите осложнения данного заболевания
Задача № 3.
Катя М., 7 лет. Заболела остро. Повысилась температура тела до 39,3С, наблюдалась 2-х кратная рвота, не связанная с приемом пищи, наблюдались судороги, головная
боль. Ребенок госпитализирован в стационар. При осмотре вялый, бледный. Наблюдается
регидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, тремор рук. В общем
анализе крови- лейкоцитоз до 16,0х 109 /л, СОЭ- 30 мм /ч . В общем анализе мочи – белок
(+), цилиндрурия. Спинномозговая жидкость мутная. Количество клеток увеличено за
счет нейтрофилов (до 70 %) , белок 0,8 г/л.
Вопросы:
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Какова тактика лечения?
3.Эпидемиология данного заболевания.
Задача № 4
Мальчик в возрасте 2,5 лет заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С
была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем, Т - 38,8°С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован. Ребёнок часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 месяца назад перенес пневмонию.
3 месяца однократно вакцинирован: АКДС + полиомиелит.
При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39°С, вялый,
сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения в кроватке кричит. Выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных
рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактильная чувствительность сохранены. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации
кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка
мочеиспускания.
В последующие дни состояние ребенка улучшилось - исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр – З,2х1012/л, Ц.п. - 0,87„ Лейк - б.Зх10
9/
л; п/я - 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 9%; СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, глюкоза - нет, белок -следы, лейкоциты
- 2-3 в п/з.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Каков срок изоляции больного?
3. Назовите периоды заболевания.
4. Используется ли вакцинопрофилактика? Если да, то как?
5. Назначьте лечение
Задача №5
185
У ребенка 3 лет заболевание началось с повышения температуры до субфебрильных цифр, легких катаральных симптомов, двукратно разжиженного стула. На 4 день
утром мальчик не смог встать на ноги. Был вызван участковый врач. При осмотре: выявлена гипотония в нижних конечностях, сухожильные рефлексы не вызываются. Направлен в стационар с диагнозом: ОВП.
При поступлении в стационар температура тела нормальная. Общее состояние тяжелое, ребенок бледен, выражена потливость, лабильность пульса. На ногах не стоит, сидеть без поддержки не может. Справа коленный рефлекс не вызывается, выраженная гипотония мускулатуры, нога без движения. Слева - коленный рефлекс снижен, сохранены
легкие движения. Осмотрен неврологом, даны рекомендации по обследованию и лечению.
Через 25 дней движения в правой ноге по-прежнему отсутствуют, в левой - восстанавливаются, коленный рефлекс справа не вызывается. Объем правой нижней конечности на 1-2
см меньше, чем слева. Движения в левой ноге восстанавливаются.
Через 2 месяца движения в правой ноге по-прежнему отсутствуют, коленный рефлекс не вызывается, нога на 1,5 см тоньше, чем левая.
При вирусологическом исследовании на полиомиелит обнаружен завезенный дикий вирус полиомиелита II типа.
В РН титр антител к вирусу полиомиелита I типа при первом исследовании 1:128, а
при втором исследовании – 1:128
В РН титр антител ко II серотипу вируса полиомиелита при первом исследовании
1:128, а при втором исследовании – 1:512
В РН титр антител к III серотипу вируса полиомиелита при первом исследовании
1:128, при втором исследовании – 1:128.
Вопросы:
1. Поставьте окончательный клинический диагноз.
2. Приведите его обоснование.
3. Распишите лечение.
4. Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге?
5. Рекомендации по диспансерному наблюдению.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, -688
с.
2.Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Цель занятия: изучить особенности эпидемиологии, клиники и дифференциальной диагностики кори, краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита и коклюша;
вопросы профилактики данных заболеваний.
186
1.
2.
3.
4.
5.
Вопросы для самоподготовки:
Особенности этиологии, эпидемиологии, клинического течения и профилактики
ветряной оспы у детей.
Корь. Этиология, эпидемиология, клиническое течение, профилактика.
Краснуха. Особенности эпидемиологии и клинического течения. Дифференциальный
диагноз с корью.
Этиология, эпидемиология, клинические проявления и профилактика эпидемического
паротита у детей.
Коклюш. Особенности эпидемиологии, клиники и профилактики.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Время
Место
Оснащение
1 Подготовительный
ДРКБ
Вопросы для
1. Организационные мероприятия
8.00-8.05
Учебная
тестового кон2. Контроль исходного уровня знаний 8.05-8.10
комната
троля
3. Разбор основных вопросов темы
8.10-8.40
2
3
4
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели 8.50-9.20
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
9.20-9.50
4. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследо- 9.50-10.20
вания
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
ДРКБ
.
10.30-11.10
Выписки
из
историй болезни
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
ВАРИАНТ 1
1.Инкубационный период при ветряной оспе составляет:
а) 1-3 дня
б) 5-10 дней
в) 10 –23 дня
г) 20 –40 дней
д) 30 –60 дней
2.Для кори в катаральном периоде характерно:
а) явление конъюнктивита
б) субфебрильная температура тела
в) пятнисто-папулезная сыпь
г) пятная Филатова-Бельского -Коплика
187
Литература
д) явления фарингита
3.При лечении коклюша необходимо назначить:
а) пенициллин парентерально
б) эритромицин per os
в) тусупрекс
г) ингаляции с метолом или эвкалиптом
д) ингаляции с мукосольвином
ВАРИАНТ 2
1.Для эпидемиологии кори характерно:
а) высокий контагиозный индекс
б) передача инфекции домашними животными
в) существование резервуара инфекции у диких животных
г) формирование стойкого, пожизненного иммунитета
д) контактный путь передачи
2.Для клиники эпид.паротита характерно:
а) поражение подчелюстных слюнных желез
б) поражение околоушных слюнных желез
в) поражение заднешейных лимфатических узлов
г) поражение всех групп лимфатических узлов
д) поражение поджелудочной железы
3.Типичные осложнения ветряной оспы:
а) спастический колит
б) менингоэнцефалит
в) стрептодермия
г) субмаксиллит
д) гепатит
ВАРИАНТ 3
1.Для краснухи характерно:
а) наиболее высокая заболеваемость у детей до года
б) выработка стойкого иммунитета после перенесенного заболевания
в) контактно-бытовой путь передачи инфекции
г) гибель плода при заражении на сроке беременности до 8 недель
д) отсутствие этапности появления сыпи
2. Сыпь при ветряной оспе:
а) геморрагическая
б) везикулезная
в) с "ложным" полиморфизмом
г) звезчатая
д) пустулезная
3.При эпид.паротите наиболее часто поражаются:
а) лимфатические узлы
б) вилочковая железа
в) слюнные железы
г) половые железы
д) оболочки мозга
188
ВАРИАНТ 4
1.Возбудитель коклюша:
а) РНК-содержащий вирус
б) ДНК-содержащий вирус
в) кокки
г) палочка
д) микоплазма
2.Для кори в периоде высыпаний характерно:
а) мелкопятнистая сыпь не склонная к слиянию
б) пятнисто-папулезная, склонная к слиянию сыпь
в) распространение сыпи сверху вниз в течение нескольких часов
г) резко гиперемированный фон кожи
д) отсутствие пятен Филатова-Бельского-Коплика
3. Активная иммунизация против эпид.паротита проводится:
а) всем здоровым детям в возрасте 3 месяцев
б) всем здоровым детям в возрасте от 1 до 2-х лет
в) всем здоровым детям перед поступлением в школу
г) всем заболевшим эпид.паротитом
д) всем контактировавшим с больными эпид.паротитом
ВАРИАНТ 5
1.Митигированая корь чаще всего наблюдается:
а) у детей до года, находящихся на искусственном вскармливании
б) у ослабленных детей дошкольного возраста
в) у непривитых детей дошкольного возраста
г) после введения гамма-глобулина детям, находившимся в контакте с больными
г) после введения гамма-глобулина детям, не контактировавшим с больными
д) у подростков, не болевших ранее корью
2.Для клиники коклюша характерно:
а) наличие экспираторной одышки
б) приступообразный кашель
в) наличие реприз
г) конъюнктивит
д) кровоизлияния в склеру
3.Применение антибиотиков при ветряной оспе:
а) показано всем больным
б) показано больным раннего возраста
в) показано при развитии менингоэнцефалита
д) показано при присоединении бактериальной инфекции
ВАРИАНТ 6
1.Средняя продолжительность инкубационного периода при кори составляет:
а) 1-3 дня
б) 5-10 дней
в) 7 –17 дня
г) 20 –30 дней
д) 30 –60 дней
2.Для сыпи при ветряной оспе характерно:
а) локализация на разгибательных поверхностях конечностей
189
б) присутствие сыпи на волосистой части головы
в) "ложный" полиморфизм сыпи
г) склонность элементов сыпи к слиянию
д) отсутствие элементов сыпи на слизистых оболочках
3.В течение коклюша различают следующие периоды:
а) продромальный
б) катаральный
в) период высыпаний
г) спазматический период
д) период разрешения
ВАРИАНТ 7
1.Возбудитель эпид.паротита:
а) кокки
б) палочки
в) РНК-содержащий вирус
г) ДНК-содержащий вирус
д) хламидии
2.В течение кори выделяют следующие периоды:
а) катаральный
б) вирусный
в) высыпаний
г) пигментации
д) шелушения
3.Характерные изменения гемограммы при краснухе:
а) лейкоцитоз
б) нейтрофиллез
в) лимфоцитоз
г) эозинофилия
д) появление плазматических клеток
ВАРИАНТ 8
1.Наиболее часто встречающиеся осложнения кори у детей:
а) пневмония
б) отиты
в) стрептодермия
г) эмфизема легких
д) энцефалиты
2.Укажите правильную последовательность появления морфологических элементов
при ветряной оспе:
а) пятно-папула- пустула-корочка-пигментное пятно
б) пятно- везикула- папула-пигментное пятно-корочка
в) пятно-везикула-корочка-пустула-папула
г) пятно-папула-пустула-корочка-пигментное пятно
д) пятно-папула-везикула-корочка-пигментное пятно
3.Изменения ликвора характерные для паротитного менингита:
а) нейтрофильный плеойцитоз
б) бластный плейоцитоз
в) лимфоцитарный плейоцитоз)
г) снижение форменных элементов в ликворе
д) повышение давления ликвора
190
ВАРИАНТ 9
1.Разобщение детей, контактировавших с больными краснухой, проводится на
срок:
а) 1 неделя
б) 2 недели
в) 3 недели
г) 4 недели
д) не проводится
2.Для спазматического периода коклюша характерно:
а) наличие репризов
б) появление вязкой стекловидной мокроты в конце приступа кашля
в) непроизвольное мочеиспускание
г) спазм кишечника
д) бронхоспазм
3.Патогномоничным симптомом при краснухе является:
а) появление пятнисто-папулезной сыпи
б) увеличение подчелюстных лимфоузлов
в) увеличение затылочных лимфоузлов
г) этапность высыпаний
д) склонность элементов сыпи к слиянию
ВАРИАНТ 10
1.Инкубационный период при коклюше составляет:
а) несколько часов
б) 1-2 дня
в) 2-14 дней
г) 8-21 день
д) 20-40 дней
2.Укажите правильную последовательность появления шелушения при кори:
а) нижние конечности- туловище- верхние конечности-лицо
б) нижние конечности-верхние конечности- туловище- лицо
в) туловище- верхние конечности- нижние конечности-лицо
г) туловище-лицо-верхние конечности-нижение конечности
д) лицо- туловище-верхние конечности-нижние конечности
3.При тяжелом течение ветряной оспы показано назначение больным следующих
лекарственных препаратов:
а) преднизолон
б) ацекловир
в) хелепин
г) циклофосфан
д) ремантадин
Ситуационные задачи
Задача N1.
Саша К., 5 лет. Родители обратились к участковому педиатру с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, светобоязнь, слезотечение. Из анамнеза извест-
191
но, что заболел остро. Начало болезни сопровождалось повышением температуры тела до
39С, появлением насморка, кашля, коньюктивита, светобоязни. Со 2-3 дня болезни у
мальчика наросли воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных
путей. Температура снизилась до субфебрильных цифр. Усилился насморк, чиханье и выделение обильного серозного секрета.
При осмотре: на слизистой оболочке щек обнаружены мелкие белые «пятнышки»
(папулы), окруженные красным ободком. Слизистая щек потеряла свой блеск, стала шероховатой, разрыхленной. Одновременно отмечались розовые высыпания на слизистой
оболочке мягкого неба (энантема), которая вскоре образовала разлитую гиперемию зева.
Лицо у ребенка было одутловатым, глаза покрасневшие, веки отечные, беспокоили светобоязнь, слезотечение, жидкие серозные выделения из носа.
На 3 день заболевания вновь поднялась температура и появились высыпания пятнисто-папулезного характера на коже лица, шеи и носогубного треугольника. На следующий день сыпь распространилась на туловище, затем на конечности. Элементы сыпи отмечались на неизменном фоне кожи. Исчезла сыпь в той же последовательности, что и
появилась. На участках, где она локализовалась, осталась пигментация и мелкое отрубевидное шелушение. Температура нормализовалась.
Вопросы:
1. Поставить диагноз,
2. Обоснуйте диагноз.
3. Определить план лечения.
Задача N2.
Сережа С.,6 лет., госпитализирован на 8-ой день болезни в ДИБ. При поступлении:
состояние тяжелое за счет выраженного спазматического кашля.
Из анамнеза заболевания известно, что ребенок лечился амбулаторно с диагнозом
«ОРВИ». Из амбулаторной карты больного удалось выяснить, что при нормальной температуре тела наблюдался упорный кашель. С течением времени интенсивность кашля
нарастала, особенно по ночам. Он приобрел приступообразный характер: сначала было
чувство першения в горле, давления в груди и беспокойство. Затем появлялся глубокий
вдох, за которым следовал ряд кашлевых толчков, следующих друг за другом без передышки до полного расхода воздуха. Затем происходил новый глубокий вдох, сопровождаемый характерным протяжным звуком (свистом). Кашель заканчивался либо после отхождения небольшого количества мокроты, либо после рвоты. Со слов матери во время
приступа лицо ребенка краснело, шейные вены набухали, появлялось слезотечение, язык
до предела высовывался наружу. С 6-го дня болезни температура поднялась до 38С, появилась одышка в покое, ухудшилось общее состояние, что послужило поводом для госпитализации ребенка. При рентгенологическом исследовании обнаружена инфильтрация в
прикорневых зонах, распространившаяся на верхнюю долю правого легкого. В крови:
лейкоцитов – 18 000 , миелоцитов – 3%; юных – 5%; палочкоядерных – 10%; сегментоядерных – 32%; лимфоцитов – 53%; СОЭ – 5 мм/ч. Установлено также, что у матери в течение 3-4 нед отмечался упорный кашель.
Вопросы:
1. Поставить диагноз, дать ему обоснование.
2. Определить источник заражения.
3. Наметить основные этапы лечения.
Задача N 3.
Дима М., 6 мес., от здоровых родителей, вторых родов. На искусственном вскармливании с 2-недельного возраста. Раньше ничем не болел. При субфебрильной температуре на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, слизистых оболочках по-
192
явились элементы пятнисто-узелковой сыпи величиной от булавочной головки до горошины, которые через несколько часов превратились в четко отграниченные, окруженные
красным ободком блестящие пузырьки с прозрачным содержимым. На ладонях и подошвах сыпь отсутствовала. Мальчика беспокоил зуд кожных покровов. Через 2 дня пузырьки
на коже подсохли с образованием коричневатых корочек. В течение последующих 5 дней
наблюдалось повторное подсыпание с интервалом в 24-28 часов, сопровождающихся
подъемом температуры. Корочки держались на коже 2 недели, затем отторгалисьь, оставляя нежную пигментацию без рубцов. В гемограмме в период высыпания наблюдались
лейкопения с относительным лимфоцитозом.
Вопросы:
1. Поставить диагноз,
2. Обоснуйте диагноз.
3. Определить план лечения.
Задача N 4.
Саша В., 3 лет, заболел остро. Повысилась температура до 38С, вдоль восходящей
ветви нижней челюсти появилась плотновато-эластичная болезненная припухлость, быстро распространившаяся на затылочную ямку. Опухоль в центре была эластичноплотноватой консистенции, а к периферии – мягкая, умеренно болезненная при пальпации. Кожа над ней была не изменена. Возникли затруднения при открывании рта, жевании, глотании, артикуляции. На слизистой оболочки щеки, в области устья протока околоушной железы появилось выпячивание и покраснение. Через 2 дня описанная клиническая картина стала двусторонней.
Вопросы:
1. Поставить диагноз,
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составить план лечения.
Задача N 5.
Лена З., 5 лет. Родители девочки обратились к участковому педиатру с жалобами
на появление на коже ребенка высыпаний и субфебрильной температуры в течение 5
дней.
Из анамнеза удалось выяснить, что девочка посещает детский комбинат, где неделю назад был объявлен карантин по кори.
Ребенок от первой беременности, до 1 года находился на естественном вскармливании. Привита по возрасту (в том числе и против кори).
При осмотре: на коже щек, туловища, конечностей отмечаются единичные элементы пятнисто-папулезного характера; носовое дыхание не затруденено; в зеве – легкая гиперемия дужек. Слизистая щек разрыхлена, красная, сочная. Температура субфебрильная.
Вопросы:
1. Поставить диагноз,
2. Обоснуйте диагноз.
3. Каким образом проводится профилактика кори.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, -688
с.
193
2.Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Цель занятия: изучить особенности течения острого вирусного гепатита, в зависимости от нозологической формы, научиться дифференцировать каждую форму острого
гепатита от других заболеваний печени и желчевыводящих путей на основе этиологии,
эпидемиологии, патогенеза, клиники, лабораторного исследования, понять принципы терапии, профилактики и диспансеризации заболевания.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Этиология, эпидемиология вирусных гепатитов.
2. Патогенез вирусного гепатита А.
3. Нозологические формы острого гепатита.
4. Клиника вирусного гепатита.
5. Дифференциальная диагностика на основе серологических маркеров.
6. Принципы профилактики и лечения гепатитов.
7. Диспансерное наблюдение после перенесенного острого вирусного гепатита.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2
3
4
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
4. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследования
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
8.50-9.20
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
ДРКБ
Выписки
из
историй болезни
9.20-9.50
9.50-10.20
.
10.30-11.10
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
11.25-11.45
194
Литература
Вопросы для тестового контроля
Вариант 1
1.По течению вирусный гепатит бывает:
а) острым
б) затяжным
в) латентным
г) волнообразным
д) хроническим
2.При субклинической форме гепатита А отмечаются
а) увеличение печени
б) слабая иктеричность склер и кожи
в) повышение активности АЛТ в сыворотке крови
г) гипербилирубинемия
д) экскреция желчных пигментов с мочой
3.Пути передачи гепатита В
а) воздушно-капельный
б) перентеральный
в) половой
г) фекально-оральный
д) перинатальный
Вариант 2
1.По тяжести течения различают следующие формы гепатита, кроме:
а) легкая
б) среднетяжелая
в) тяжелая
г) подострая
д) фульминантная
2.Характерными клинико-лабораторными показателями типичного гепатита А в
период разгара являются:
а) лихорадка
б) желтуха
в) гепатомегалия
г) боли в мышцах и суставах
д) увеличение уровня АЛТ
3.Путь передачи гепатита А:
а) воздушно-капельный
б) парентеральный
в) энтеральный
г) половой
д) перинатальный
Вариант 3
1.Фульминантное течение наблюдается при гепатите:
а) А
б) В
в) С
г) Д
195
д) Е
2.При пальпации печени у больного гепатитом можно выявить:
а) бугристую поверхность
б) увеличение размеров печени
в) острый край
г) плотно-эластическую консистенцию
д) болезненность во всех отделах
3.При лечении гепатита В назначаются
а) ферменты
б) ноотропы
в) желчегонные
г) препараты интерферона
д) блокаторы Н2 – рецепторов
Вариант 4
1.Гепатит Е наиболее неблагоприятно протекает у:
а) детей раннего возраста
б) детей дошкольного возраста
в) детей школьного возраста
г) подростков
д) беременных женщин
2.Инкубационный период гепатита А составляет:
а) 5-10 дней
б) 6-12 дней
в) 15-45 дней
г) 20-30 дней
д) 30-60 дней
3.Для оценки степени тяжести гепатита используются следующие лабораторные
показатели:
а) протромбиновый индекс
б) содержание альбумина в крови
в) уровень глюкозы в крови
г) содержание холестерина в крови
д) уровень мочевины в крови
Вариант 5
1.Инкубационный период при гепатите В составляет:
а) 10-12 дней
б) 15-20 дней
в) 1 месяц
г) 1,5-6 месяцев
д) 1-2 месяца
2.Субклиническая форма гепатита проявляется
а) иктеричностью
б) тошнотой
в) гепатомегалией
г) повышением уровня трансаминаз в крови
196
д) нормальным уровнем трансаминаз в крови
3.Вакцинация против гепатита В проводится:
а) однократно в 2 месяца
б) 0 – 1 – 2 месяцев
в) 0 – 1 – 3 месяца
г) 1 – 2 – 4 месяца
д) 0 – 1 – 6 месяцев
Вариант 6
1.Инкубационный период при гепатите С составляет:
а) 1-2 недели
б) 2-3 недели
в) 3-4 недели
г) 5-7 недель
д) 5-12 недель
2.Для атипичной формы гепатита характерно:
а) тошнота
б) желтушность кожных покровов
в) иктеричность
г) гепатомегалия
д) нормальный уровень трансаминаз
3.Санаторно-курортное лечение после вирусного гепатита показано через:
а) 1 месяц.
б) 2 месяца
в) 3 месяца
г) 4 месяца
д) 6 месяцев
Вариант 7
1.Инаппарантная форма гепатита характеризуется:
а) желтушностью кожных покровов
б) иктеричностью
в) гепатомегалией
г) повышением уровня сывороточных трансаминаз
д) вирусоносительством
2.Лабораторные исследования при вирусном гепатите определение
а) активности трансаминаз
б) уровня билирубиа в крови
в) белковых фракций крови
г) уровня глюкозы в крови
д) ионограммы
3.Вирусный гепатит А может протекать по типу:
а) артралгического варианта
б) геморрагического варианта
в) гриппоподобного варианта
г) диспепсического варианта
д) менингиального варианта
197
Вариант 8
1.Клиническое выздоровление и восстановление биохимических показателей после
вирусного гепатита происходит чаще через:
а) 1 месяц
б) 2 недели
в) 1,5 месяца
г) 3 месяца
д) 6 месяцев
2.ДНК-содержащим гепадновирусом, вызывается гепатит:
а) А
б) В
в) С
г) Д
д) Е
3.Характерными клинико-лабораторными показателями типичного гепатита А в
период разгара являются:
а) лихорадка
б) желтуха
в) гепатомегалия
г) боли в мышцах и суставах
д) увеличение уровня АЛТ
Вариант 9
1.К вирусным гепатитам с парентеральным механизмом инфицирования относятся:
а) вирусный гепатит А
б) вирусный гепатит В
в) вирусный гепатит Д
г) вирусный гепатит Е
д) вирусный гепатит F
2.Фекально-оральный путь передачи характерен для:
а) вирусного гепатита А
б) вирусного гепатита В
в) вирусного гепатита Д
г) вирусного гепатита G
д) вирусный гепатит F
3.Источником заражения вирусного гепатита А является:
а) больной человек
б) реконвалесцент вирусного гепатита
в) больной хроническим гепатитом
г) больной циррозом печени
д) все перечисленное
Вариант10
1.Затяжное течение при вирусном гепатите А продолжается:
а) до 4-х месяцев
б) до 5-ти месяцев
198
в) до 6-ти месяцев
г) до 7 месяцев
д) до 8 месяцев
2.При вирусном гепатите В длительность преджелтушного периода составляет:
а) до 2-3-х недель
б) до 1 месяца
в) от 1 до 2-х месяцев
г) от 2-х до 3-х месяцев
д) от 3-х до 4-х месяцев
3.Вирус гепатита А чувствителен к действию:
а) хлорамина
б) формалина
в) УФО
г) соды
д) новокаина
Ситуационные задачи
Задача №1
Больная Маша В., 8 лет поступила в отделение с жалобами на тошноту, рвоту, боли
в животе, жидкий стул, повышение температуры тела до 38,4 0С. Из анамнеза известно,
что вышеуказанные жалобы появились 2 дня назад. Ребенок от 1 беременности, которая
протекала без особенностей. Роды в срок, в затылочном предлежании. Девочка развивалась соответственно возрасту, редко болела ОРВИ. Наследственность не отягощена.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы умеренно бледные, чистые. Зев – легкая гиперемия. Носовое дыхание не затруднено. Тонус
мышц сохранен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 26 в минуту. Тоны
сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 96 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень + 3,0 см. из под края реберной дуги, селезенка не
увеличена. Мочится достаточно, моча цвета пива с желтой пеной, стул ахоличный. В исследованиях крови: уровень билирубина (свободная форма) 100 мкмоль/л. АлАТ/ 2,0
ммоль/ч.л. АсАТ/2,4 ммоль/ч.л.
Вопросы:
1.
О каком заболевании можно думать, чем обосновывается диагноз.
2.
Назначить лечение.
3.
Дифференциальный диагноз.
Задача №2
Больной Сергей С., 10 лет поступил в отделение с жалобами на желтушное окрашивание кожных покровов, носовые кровотечения, кожный зуд, слабость недомогание .
Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза 2 половины, роды в срок без особенностей. Ребенок развивался, не отставая от
сверстников. Перенесенные заболевания: ОРВи, острый аппендицит 3 месяца назад (проведена операция- аппендэктомия).
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры
желтые, отмечается зуд, расчесы. Носовое дыхание не затрудненно, зев спокоен. Температура тела – 36,8 о С. В легких дыхание везикулярное, ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 96 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Живот при
199
пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень + 2,0 см из под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.
Лабораторные данные: в общем анализе крови лейкопения, лимфоцитоз СОЭ – 20
мм/ч.
Билирубин крови 80 мкмоль/л АлАТ 3,2 мкмоль/ч.л., АсАТ 2,4 мкмоль/ч.л. Протромбиновый индекс 0,4. Сулемовая проба 1,6 мл.
Вопросы:
1.
Поставить предположительный диагноз.
2.
Наметить план обследования.
3.
Назначить лечение.
4.
Дифференциальный диагноз.
Задача №3
Больная Наташа Г., 8 лет поступила в отделение реанимации в тяжелом состоянии
с жалобами на желтушность кожи с резким нарастанием ее интенсивности, носовые кровотечения. Геморрагии на коже, нарушение сна, повышением температуры тела до 38,5 о
С.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, 1 родов, 1 первая беременность закончилась выкидышем. Роды в срок в затылочном предлежании. Ребенок рос и
развивался без особенностей. Перенесенные заболевания: хронический гастродуоденит.
очень часто ребенку проводились инструментальное обследование ЭГДС, дуоденальное
зондирование.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы желтые, склеры и
видимые слизистые оболочки желтые, отмечается зуд кожи, геморрагическая сыпь. Носовое дыхание не затруднено, температура тела 38,5 оС. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 20 в минуту, тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС –
110 в минуту.Живот при пальпации мягкий, печень и селезенка не увеличены, стул и диурез не нарушены.
В общем анализе крови лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ – 28 мм/ч. Билирубин крови
180 мкмоль/ч.л. АлАТ – 5,6 мкмоль, АсАТ- 8,3 мкмоль. Протромбиновый индекс 0,2. Сулемовая проба 1,4 мк.
Вопросы:
1.
Поставить диагноз.
2.
Наметить план обследования.
3.
Назначить лечение.
4.
Дифференцированный диагноз.
Задача №4
Больная Настя Э., 6 лет поступила в отделение на 8 день болезни с жалобами на
повышение температуры до 39 оС, боли в животе, отсутствие аппетита.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, 1 родов, протекавших без
особенностей. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит, операция по поводу
паховой грыжи.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Носовое дыхание затруднено, зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-30 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-106 в
минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под края реберной дуги, нижний край печени плотный. Селезенка пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Стул и диурез не нарушены.
200
Биохимический анализ крови: АлАТ 2,44 мкмоль/ч.л, АсАТ 2,24 мкмоль/ч.л. Билирубин крови 17 мкмоль/л, связанный отсутствует. В сыворотке крови обнаружен HbsAg.
Через 2 месяца обследована, констатировано отсутствие положительной динамики клинических и биохимических данных. Анализ мочи общий и по Нечипоренко на протяжении
всего заболевания без патологии.
Данные дуоденального зондирования: микроскопия порций без патологии, из второй порции выделен st.epidermalis.
Вопросы:
1. Поставить диагноз.
2. Наметить план обследования.
3. Назначить лечение.
4. Дифференциальный диагноз
Задача №5
Больная Маша В., 8 лет поступила в отделение с жалобами на тошноту, рвоту, боли
в животе, жидкий стул, повышение температуры тела до 38,4 0С. Из анамнеза известно,
что вышеуказанные жалобы появились 2 дня назад. Ребенок от 1 беременности, которая
протекала без особенностей. Роды в срок, в затылочном предлежании. Девочка развивалась соответственно возрасту, редко болела ОРВИ. Наследственность не отягощена.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы умеренно бледные, чистые. Зев – легкая гиперемия. Носовое дыхание не затруднено. Тонус
мышц сохранен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 26 в минуту. Тоны
сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 96 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень + 3,0 см. из под края реберной дуги, селезенка не
увеличена. Мочится достаточно, моча цвета пива с желтой пеной, стул ахоличный. В исследованиях крови: уровень билирубина (свободная форма) 100 мкмоль/л. АлАТ/ 2,0
ммоль/ч.л. АсАТ/2,4 ммоль/ч.л.
Вопросы:
4.
О каком заболевании можно думать, чем обосновывается диагноз.
5.
Назначить лечение.
6.
Дифференциальный диагноз.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, -688
с.
2.Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
ТЕМА: ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Цель занятия: ознакомиться с вопросами эпидемиологии, этиопатогенеза наиболее распространенных кишечных инфекций у детей, изучить особенности клинических
проявлений, диагностики и дифференциальный диагностики кишечных инфекций в детском возрасте, научиться составлять план лечения и профилактических мероприятий при
кишечных инфекциях.
Вопросы для самоподготовки:
201
Этиология сальмонеллеза, дизентерии, эшерихиозов.
Патогенез кишечных инфекций у детей.
Особенности клинических проявлений, диагностики дизентерии.
Классификация, клиника основных форм сальмонеллеза у детей.
Клинические проявления эшерихиозов у детей. Понятие о токсикозе с эксикозом.
Дифференциальный диагноз кишечных инфекций.
Принципы терапии острых кишечных инфекций у детей.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ
РЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
1 Подготовительный
1. Организационные мероприятия
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Разбор основных вопросов темы
2
3
4
Основной этап
2. Самостоятельная работа у постели
больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований.
3. Разбор курируемых больных
4. Работа во вспомогательных учреждениях, изучение методик обследования
5. Прослушивание реферата на тему:
«Токсикоз с эксикозом у детей»
Заключительный
1.Контроль конечного уровня знаний
с решением ситуационных задач
2.Заключение по занятию
3.Задание на дом
Самостоятельная работа
1. Работа с литературой по подготовке
рефератов и подготовке домашнего
задания; выписывание рецептов
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУВремя
8.00-8.05
8.05-8.10
8.10-8.40
8.50-9.20
Место
ДРКБ
Учебная
комната
Оснащение
Вопросы для
тестового контроля
ДРКБ
9.20-9.50
9.50-10.20
Выписки
из
историй болезни
Реферат на тему: «Токсикоз
с эксикозом у
детей»
10.20-10.30
.
10.40-11.10
Ситуационные
задачи
11.10-10.20
10.20-11.25
11.25-11.45
Вопросы для тестового контроля
Вариант №1
1.Возбудителем дизентерии является:
а)Salmonella
б)Shigellaв
в)Echerichia coli
г)Closfridium defficije
д)Pseudomonas acruginosa
2.Для эшерихиозов у детей характерно……………. течение:
а)острое
б)подострое
в)затяжное
г)хроническое
д)латентное
3.Для диагностики сальмонеллеза применяют следующие методы:
202
Литература
а)бактериологический
б)рентгенологический
в)эндоскопический
г)серологический
д)вирусологический
Вариант №2
1.При дизентерии Флекснера преимущественный путь распространения инфекции:
а)пищевой
б)контактный
в)трансмиссивный
г)водный
д)воздушно-капельный
2.Для клиники эшерихиза у детей раннего возраста характерно:
а)бессимптомное течение
б)частое развитие эксикоза
в)обильный, водянистый стул
г)тенезмы
д)гипотермия
3.Для лечения детей раннего возраста с сальмонеллезом легкой степени тяжести применяют:
а)фуразолидон
б)невиграмон
в)седуксен
г)реополиглюкин
д)поливалентный сальмонеллезный бактериофаг
Вариант №3
1.К атипичным формам дизентерии у детей относятся:
а)тяжелая дизентерия с преобладанием местного процесса
б)стертая
в)гипертоксическая
г)затяжная
д)хроническая
2.Холероподобное течение эшерихиоза вызывают:
а)энтеропатогенная E.coli
б)энтеротоксигенная E.coli в)энтероинвазивная E. Coli
г)микст-инфекция E. Coli u Salmonella
д)все вышеперечисленное
3.Основным путем передачи сальмонеллезной инфекции у новорожденных и детей первого года жизни является:
а)трансплацентарный
б)пылевой
в)контактно-бытовой
г)пищевой
д)водный
Вариант №4
1.Для клиники тяжелой дизентерии типа А характерно:
а)медленное развитие заболевания
б)повышение температуры тела до 40 оС
203
в)раннее появление диареи
г)многократная рвота
д)менингиальные симптомы
2.Для патогенеза эшерихиозной инфекции характерно:
а)размножение E. Coli в энтероцитах
б)торможение секреторной активности эпителия кишечника
в)выделение эндотоксина
г)редкое развитие дегидратации
д)повышение артериального давления
3.Источником сальмонеллезной инфекции являются:
а)домашние животные
б)птицы
в)больные люди
г)бактерионосители
д)все вышеперечисленные
Вариант №5
1.Диагноз затяжной дизентерии правомерен при длительности заболевания:
а)до 1 месяца
б)до 3-х месяцев
в) до 6 месяцев
г)до года
д) данный вариант течения заболевания не характерен
2.Для клиники эшерихиоза у детей старшего возраста характерно:
а)медленное развитие
б)короткий инкубационный период
в)спазм сигмовидной кишки
г)частая рвота
д)прожилки слизи и крови в каловых массах
3.Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети ………. возраста :
а) раннего
б)младшего школьного
в)старшего школьного
г)подросткового
д)дети всех возрастов
Вариант №6
1.Для дизентерии Григорьева-Шига характерно:
а)отсутствие интоксикации
б)выраженные симптомы местного поражения кишечника
в)выраженные колитический синдром
г)редкое развитие эксикоза
д)стертое течение
2.Дифференциальный диагноз при эшерихиозе проводят со следующими заболеваниями:
а)брюшным тифом
б)дизентирией
в)холерой
г)вирусным гепатитом В
д)иерсиниозом
3.Выделяют следующие типичные нормы сальмонеллезной инфекции у детей:
а)стертая
б)тифоподобная
204
в)субклиническая
г)желудочно-кишечная
д)септическая
Вариант №7
1.У детей наиболее встречаются следующие осложнения дизентерии:
а)кишечные кровотечения
б)перитонит
в)остеомиелит
г)инвагинация кишечника
д)дисбактериоз кишечника
2.Для этиотропного лечения эшерихиозов у детей применяют:
а)цитроглюкосолан
б)дисоль
в)левомицетин
г)карбенициллин
д)феноксиметилпенициллин
3.Для клиники тифоподобной формы сальмонеллеза у детей характерно:
а)головная боль
б)явления менингизма
в)частый обильный, водянистый стул
г)тенезмы
д)отсутствие симптомов интоксикации
Вариант №8
1.Для проведения оральной регидратации больным с дизентерией следует назначить:
а)реополиглюкин
б)гемодез
в) «Регидрон»
г) «Оралит» д
д) «Цитроглюкосолан»
2.Для клиники эшерихиоза, вызванного ЭТКП характерно:
а)боли в эпигастрии
б)частый водянистый стул
в)наличие слизи и крови в каловых массах
г)высокая лихорадка
д)спазм сигмовидной кишки
3.Посещение детского дошкольного учреждения разрешается ребенку, перенесшему сальмонеллез при условии:
а)3-х кратного отрицательного бактериологического исследование кала
б)однократного отрицательного бактериологического исследование кала
в)исчезновения жидкого стула
г)продолжения проведения антибактериальной терапии
д)проведения специфической профилактики контактных лиц
Вариант №9
1.Дифференциальный диагноз дизентерии у детей следует проводить со следующими заболеваниями:
а)брюшным тифом
б)острым аппендицитом
в)сальмонеллезом
г)иерсиниозом
205
д)РС-инфекцией
2.Источником инфекции при Эшерихиозе является:
а)больной человек
б)домашняя птица
в)грызуны
г)крупный рогатый скот
д)речная рыба
3.Для клиники желудочно-кишечной формы сальмонеллеза характерно:
а)наличие симптомов интоксикации
б)выраженный колитический синдром
в)пенистый, зловонный стул зеленого цвета
г)менингальные симптомы
д)розеолезная сыпь
Вариант №10
1.К биопрепаратам относятся:
а)бифидумбактерии
б) «Регидрон»
в)лактобактерии
г)настойка элеутерококка
д) «Лактосоль»
2.Для клиники эшерихиозной инфекции тяжелой степени характерно:
а)отечный синдром
б)частый водянистый, пенистый стул с примесью слизи
в)стул типа «рисового отвара»
г)резкая болезненность при пальпации живота
д)снижение массы тела
3.Для лечения нейротоксикоза следует применять:
а)внутривенное введение кристаллоидных растворов
б)введение осмотических диуретиков
в)подкожное введение гепарина
г)оральную регидратацию
д)внутривенное введение противосудорожных средств
Ситуационные задачи
Задача №1
Ребенок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро: повысилась температура тела
до 39ºС, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. На
следующий день стул участился до 10 раз, появились болезненные позывы на дефекацию,
стул приобрел слизистый характер с прожилками крови. При осмотре: состояние средней
степени тяжести, температура тела 39,3ºС, вялый. Язык густо обложен белым налетом.
Сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. Живот
втянут. При пальпации болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка
спазмирована. Стул скудный с большим количеством слизи, прожилками крови. Мать ребенка здорова. Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще
несколько детей (высокая температура, головная боль, жидкий стул).
Общий анализ крови: Hb –130 г/л, эр. – 3,5 1012 /л, Le-10*109 /л, палоч. –10%, сегм.
–55%, эоз. –4%,лимф. –28%, мон.-3%;СОЭ –22 мм/час.
РНГА с сальмонеллезным диагностикумом – отриц.
Вопросы:
206
1. Предварительный диагноз;
2. План обследования;
3. План лечения.
Задача №2
Мальчик 12 лет заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области.
Тошнота. Многократная рвота. Доставлен бригадой «Скорой помощи». В приемном отделении: состояние тяжелое, температура тела 38ºС, вялость, однократная рвота, принесшая
облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая полости рта сухая, язык густо обложен
белым налетом. Зев розовый чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 30 в мин.
Тоны сердца приглушены. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот
слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка эластичная. Стул от начала заболевания был
трехкратно, жидкий, обильный, зловонный, типа «болотной тины». Мочеиспускание не
нарушено. Эпидемиологический анамнез – в семье 4 человека, здоровы. Мальчик употреблял в пищу пирожки с мясом, купленные во время экскурсии по городу с классом.
Анализ крови общий: Hb –130 г/л, эр. – 3,6 1012 /л, Le-12*109 /л, палоч. –10%, сегм.
–60%, лимф. –28%, мон.-2%;СОЭ –25 мм/час.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз;
2. Необходимые исследования;
3. Назначьте лечение.
Задача №3
В приемный покой инфекционной больницы доставлен ребенок 10 месяцев. Жалобы на повышение температуры до 38,5ºС, появление частого водянистого стула, много
кратную рвоту. Заболел 3 дня назад, симптомы развивались постепенно, ухудшение состояния 4 часа назад – ребенок стал вялым, отказывается от еды, воду не удерживает, стул
без счета. При осмотре: состояние тяжелое, вялый. Воду пьет неохотно, рвота. Кожа бледная, с мраморным оттенком, акроцианоз, тургор кожи резко снижен, большой родничок
запавший, слизистые оболочки сухие, ярко-розового цвета. Тоны сердца приглушены,
ЧСС 180 в мин. Живот увеличен в объеме, мягкий, при пальпации ребенок не беспокоится. Анус зияет, постоянное выделение водянистых желто-оранжевых каловых масс. Диурез снижен. Масса ребенка до заболевания 11 кг, в настоящее время 9800гр.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз;
2. План обследования;
3. Какое лечение необходимо назначить ребенку в первые сутки?
Задача №4
Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула
до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5°С, была два раза рвота, стул жидкий, не переваренный до 6
раз в сутки. В доследующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до
3-4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 14 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый
с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками,
отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и «мраморный рисунок», тургор снижен, черты лица заострены. Дыхание пуэрильное до 40 в минуту. Тоны
сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен.
Менингеальных симптомов нет.
207
Анализ кала на кишечную группу: Е. Coli 0124.
Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - слабощелочная, стеркобилин. (-),
билирубин (+), мышечные волокна (-), нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++),
мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+); лейкоциты - 10—12 в п/з, эритроциты (-), дрожжеподобные грибы (++).
Общий анализ крови: НЬ - 134 г/л, Эр - 4,0x10 12 /л, Лейк -9,0x109/л; п/я - 2%,
с/я - 50%, э - 2%, л - 40%, м - 6%; СОЭ - 12 мм/час.
РНГА: с комплексным шигеллезным В.Зоне и Флекснера и сальмонеллезным диагностикумами - отрицательная.
Вопросы:
1.Поставьте клинический диагноз.
2.Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию заболевания?
3.План обследования
5. Какое лечение необходимо назначить ребенку?
Задача №5
Ребенок 5 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С, появилась рвота (до 3 раз), головная боль, затем жидкий стул (до 8 раз). Стул вначале жидкий,
обильный, затем скудный с большим количеством слизи и прожилками крови. Госпитализирован.
При поступлении: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить
(39,6°С), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 ударов в минуту.
Живот втянут. При пальпации отмечается болезненность в левой подвздошной области,
сигмовидная кишка спазмирована, болезненная, анус податлив. Стул скудный с большим
количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.
Мать ребенка работает поваром в детском саду, который посещает ее ребенок,
здорова. Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).
На день поступления в стационар в общем анализе крови: НЬ - 130 г/л, Эр 3,8хЮ12/л, Лейк - 10,0хЮ9/л; п/я - 10%, с/я - 55%, э - 4%, л -28%, м ~ 3%; СОЭ - 22
мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь (++), реакция кала - щелочная, стеркобилин (—), билирубин (-), мышечные волокна (++),
нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора
(++), лейкоциты - 20-30 в п/з, эритроциты - 15-20 в п/з.
РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом - отрицательная.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный клинический диагноз.
2.Какие дополнительные исследования могли бы подтвердить этиоло
гию болезни?
3.Назначьте лечение.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, -688
с.
2.Балыкова Л.А. Соматические заболевания детей старшего возраста и детские инфекции (клиника, диагностика, лечение). (Учебное пособие для студентов медицинских
208
вузов. Издание 5-е переработанное) / Л.А. Балыкова, Л.И.Дзюбич, Е.С. Самошкина и др.
(всего 9 человек -Саранск, 2015. –122 с.
209