Профилактика спаечной болезни при хирургическом лечении

На правах рукописи
ГАСАНОВ
Нуцалхан Гаджиевич
ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ ЖИВОТА
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель
науки РФ, профессор Ярема Иван Васильевич
Официальные оппоненты:
ИВАНОВ Петр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор,
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, главный научный сотрудник отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы;
ЛОБАКОВ Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор,
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, руководитель отделения абдоминальной
хирургии;
АФАНАСЬЕВ Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общий хирургии.
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Защита состоится “ 2 ” октября 2012 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России
по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:
125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.
Автореферат разослан “
” __________ 2012 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Данилевская Олеся Васильевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Спаечная болезнь брюшной полости является
широко распространенным заболеванием во всем мире. В последние годы с
расширением спектра и объема оперативных вмешательств у онкологических
больных отмечается неуклонный рост частоты спаечной болезни брюшины и ее
различных осложнений (Сельчук В.Ю., 2003; Вербицкий Д.А., 2004; Шуркалин
Б.К., 2006; Кригер А.Г. и соавт., 2005; Dizerega G.S., 1997; Diamond M.P. et al.,
2004).
С тех времен, когда в широкую хирургическую практику были внедрены
оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проблема спаечной
болезни брюшины не теряет своей актуальности и по настоящее время (Луцевич Э.В., 2004; Петров В.П., 2005). Она часто встречается у пациентов молодого и трудоспособного возраста, стремящихся вести активный образ жизни. Пациенты вынуждены соблюдать строгую диету, частые обострения спаечной болезни брюшины, требующие госпитализации в стационар в конечном итоге
приводят к снижению трудоспособности, эмоциональной неустойчивости, сексуальной дисфункции, невротизации личности, инвалидизации и значительному ухудшению качества жизни (Колобов С.В., 2006; Diamond M.P., 2004).
Постоянно публикуемые статьи в периодической научной литературе с
предложениями по профилактике и лечению спаечных процессов брюшной полости и малого таза, ежегодные обсуждения данной проблемы на съездах и
конференциях специалистами разных профилей, новейшие разработки фармакоиндустрии
в
этой
области
(Seprafilm
(Genzym
Corporation,
USA),
INTERCEED™ Barrier (Johnson & Johnson), Oxiplex (FzioMed, Inc., San Luis
Obispo, CA) говорят о непреходящем интересе к проблеме адгезиогенеза (Ярема И.В., 2010).
Консервативные способы лечения спаечной болезни малоэффективны
(Дронов А.Ф. и соавт., 1999). Рецидивы спаечной болезни отмечаются в 20%
случаев после 10 лет от момента оперативного вмешательства (Двойников
С.Ю., 2003; Елистратова Е.Е., 2004; Korell M., Dizerega G.S., 1997; Ellis H.,
4
2007).
Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 10-15%
пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза
(Mathias G. et al., 2006). От 20-74% случаев бесплодия у женщин обусловлено
послеоперационным адгезивным процессом малого таза (Greenblatt E., 1999;
Diamond M.P. et al., 2005).
Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости, а летальность при данном осложнении по-прежнему остается на высоком уровне (5-10%) и не имеет тенденции к снижению (Двойников С.Ю., 2003;
Елистратова Е.Е., 2004; Адамян Л.В. и соавт., 2007; Кригер А.Г. и соавт., 2002;
Menzies D., 2003; Vrijland W.W. et al., 2006).
Оперативные вмешательства по поводу острой спаечной кишечной непроходимости не исключают возможность рецидива, а порой являются стимулирующим фактором спайкообразования (Глушенко И.А. и соавт., 2003; Китаев
А.В. и соавт., 2005). При этом адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости, что увеличивает количество хирургических осложнений (Эминов В.Л., 2009; Dizerega G.S., 2001).
В США по поводу спаечной болезни в 2008 году насчитывалось около
290 000 случаев госпитализации, а экономические затраты составляли порядка
1,5 млрд долларов в год (Ray N.F., Denton, 2009).
В последние годы большинство авторов, изучая патогенез спаечной болезни, приходят к выводу, что одним из основных звеньев спайкообразования
являются измененная иммунобиологическая реактивность организма в сочетании с нарушением синтеза коллагена (Прутовых Н.Н. с соавт., 2002; Montz F.J.,
Orita H., Chung D.R., 2002; Holsti M.A. et al., 2004).
Известно, что для развития и исхода репаративного процесса после оперативного вмешательства первостепенное значение имеет локальная реакция
клеток воспаления и состояние местного звена иммунитета, контролирующего
дифференцировку клеток-предшественников в фибробласты и регули-
5
рующих их активность. Однако закономерности дисрегуляции иммунной системы в процессе формирования спаек остаются практически не изученными
(Рымашевский В.К., 1981; Шапошников Ю.Г., 1981; Вялов С.Л., 1999; Жеребина М.Ю., 2003; Анцупова В.С., 2006).
В последние годы патогенетический поиск методов профилактики и воздействия на спаечный процесс проводится среди препаратов, воздействующих
на иммунобиологическую реактивность организма. Однако комплекс профилактических мероприятий направлен только на активацию иммунных, а также
пролифирирующих клеточных элементов, путем воздействия на локальновоспалительный процесс (Магомедов М.А., 2003; Анцупова В.С., 2006; Томашев П.Н., 2007).
Теоретически обосновано было применение стероидов, но экспериментальное исследование в этой области не имело значительного успеха, вследствие многих причин (Арсланян К.Н., 1991; Воробьев А.В., 2003; Турлай Д.М.,
2010; Kishimoto T., Akira S., 2002). Однако при достаточно известной эндолимфатической антибиотикотерапии и иммунотерапии нет данных о применении эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни
(Яковенко И.Ю., 2012).
Данные обстоятельства послужили основой для проведения научных исследований, определили цель и задачи настоящей диссертации.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения онкологических
больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства путем профилактики спаечной болезни, посредством применения
во время операции и в раннем послеоперационном периоде пролонгированной локальной внутрибрюшной и эндолимфатической иммуносупрессии.
Задачи исследования
1.
Оценить в ходе эксперимента эффективность применения 5-FU для пре-
дупреждения образования внутрибрюшных спаек.
6
2.
Выявить влияние 5-FU на патогенетическую цепочку клеточно-
гуморальных взаимодействий при спайкообразовании и оценить морфологические изменения в тканях в ходе проводимой пролонгированной иммуносупрессии.
3.
Разработать и оптимизировать методику проведения локальной внутри-
брюшной пролонгированной иммуносупрессии, а также применить эндолимфатическую иммунотерапию для профилактики спаечной болезни у онкохирургических больных.
4.
Проанализировать результаты противоспаечного действия и оценить эф-
фективность 5-FU в сочетании с эндолимфатической иммуносупрессией в послеоперационном периоде у онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
5.
Определить индекс качества жизни и его значимость у больных с онко-
логическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства до операции и в послеоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые применена методика локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии (ЛВПИ) в комбинации с эндолимфатической иммусупрессией для профилактики адгезивных процессов у больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Показано комплексное влияние антиметаболитов на патогенетическую
цепочку спайкообразования после оперативных вмешательств на органах
брюшной полости и забрюшинного пространства.
Дана клиническая оценка противоспаечного действия препарата – антиметаболита пиримидинового ряда – 5-FU и доказана его профилактическая эффективность в отдаленные сроки после оперативных вмешательств.
Установлено, что методика локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии в комбинации с эндолимфатической иммуносупрессией
сокращает частоту послеоперационных осложнений, связанных со спайкообразованием, снижает риск повторных госпитализаций, улучшает качество жизни
7
онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Определен индекс качества жизни у больных, оперированных по поводу
онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Практическая значимость
Разработаны критерии балльной оценки спаечного процесса брюшной
полости, и определена их значимость при проведении локальной внутрибрюшной пролонгированной и эндолимфатической иммуносупрессии.
Предложен способ локальной пролонгированной иммуносупрессии, который позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Разработана методика эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни.
Определен индекс качества жизни у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволяет вести за ними более тщательное диспансерное наблюдение.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Антиметаболит пиримидинового ряда 5-фторурацил оказывает иммуносу-
прессирующее воздействие на широкий спектр клеток, участвующих в процессе адгезиогенеза, главным образом, на пролиферирующие фибробласты, тем
самым снижает синтез коллагеновых волокон – основу формирования спаечного волокна.
2.
Использование в комплексном лечении ЛВПИ не уменьшает активность
пролиферирующего мезотелия брюшины и таким образом создает условия для
его полноценной репаративной регенерации и закрытия раневого дефекта брюшины.
3.
Локальная пролонгированная иммуносупрессия 5-фторурацилом и глюко-
кортикоиды, вводимые эндолимфатически, являются высокоэффективным методом профилактики спаечной болезни у онкологических больных, опериро-
8
ванных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, и не влияют на число осложнений, связанных с послеоперационным заживлением.
4.
Эндолимфатическая иммуносупрессия позволяет снизить дозу глюкокор-
тикоидов в 3 раза, что имеет большое значение у онкологических больных.
5.
Индекс качества жизни у больных с онкологическими заболеваниями орга-
нов брюшной полости и забрюшинного пространства снижен до операции, что
наблюдается и после операции у больных со спаечной болезнью.
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате проведённой работы данные нашли широкое
применение в отделениях онкохирургии и хирургии городской клинической
больницы № 40 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного
факультета, а также на кафедре производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в
медицине», Махачкала, 2003; научно-практической конференции «Новые технологии в Дагестане», Махачкала, 2004; I конгрессе Российского общества
онкоурологов, Москва, 2006; Международном конгрессе по онкохирургии,
Краснодар, 2008; IV Съезде лимфологов, Москва, 2011; итоговой конференции
НИМСИ, Москва, 2012; научно-практической конференции к 90-летию со дня
рождения профессора Р.Т. Панченкова., Москва, 2012 г.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной
хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической
трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ 14 июня 2012 года.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и
9
основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на
органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у онкологических больных; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении эндолимфатической лекарственной терапии и медикостатистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей
и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 7
статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из
введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы с 157 отечественными и
169 иностранными источниками. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 13
фотографиями и 15 диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование.
Экспериментальная часть работы выполнена на 60 крысах линии Wistar, самцах, весом 180-240 г.
В процессе работы клинически обследовано 320 пациентов, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу
различной онкологической патологии, находившихся на лечении на кафедре
госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России с 2001 по 2011 гг.
Все пациенты были разделены на 3 группы: I группа – 80 пациентов,
оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства,
которым с целью профилактики спаечной болезни проведено лечение с применением
пролонгированного
внутрибрюшного
введения
5-фторурацила;
10
II группа – 80 оперированных пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде была проведена профилактика спаечной болезни путем эндолимфатической терапии глюкокортикоидами; III группа – 160 подобных оперированных пациентов (50%), которым применялись стандартные меры по профилактике спаечной болезни.
Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование:
сбор анамнеза, оценка объективного статуса, многофункциональное клиникодиагностическое обследование, включающее использование как лабораторных
методов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, протромбиновый индекс, АЧТВ, МНО, глюкоза крови, группа крови, резус-фактор), так
и инструментальных методик, таких как ультразвуковое обследование органов
брюшной полости и малого таза, электрокардиография, рентгенография легких.
По показаниям выполнялись специальные исследования: компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, ирригоскопия, выделительная урография, гастроскопия, колоноскопия, пациентам с онкологической
патологией определялись уровни онкомаркеров в крови. У всех пациентов получено письменное информированное согласие на проведение лечения.
Диагноз и показания к оперативному лечению определялись на основании
анамнеза, клинической картины и диагностических данных.
В возрасте до 39 лет было 6 человек (1,9%), 40-49 лет – 17 (5,3%), 50-59
лет – 57 (17,8%); 60-69 лет – 118 (36,9%), старше 70 лет – 122 человека (38,1%)
(табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст до 39 лет
40-49
50-59
60-69
(годы)
м
ж
м
ж
м
ж
м
ж
Пол
I группа
(n=80)
II группа
(n=80)
III группа
(n=160)
70 и > лет
м
ж
–
2
3
2
7
8
14
14
18
12
1
1
3
1
7
5
11
17
14
20
–
2
4
4
14
16
29
33
26
32
11
По возрасту больные в основных и контрольной группах существенно не
отличались.
Мужчин в первой основной группе было 42 (52,5%), во второй основной
группе – 36 (45%), в третьей (контрольной) – 73 (45%); женщин – 38 (47,5%), 44
(55%) и 87 (55%) соответственно (рис. 1).
60
52,5
55
55
47,5
45
45
50
40
30
20
10
0
I группа (%)
II группа (%)
Мужчины
III группа(%)
Женщины
Рис. 1. Распределение пациентов исследуемых групп по половому признаку
Среднестатистический возраст пациентов составил в контрольной группе
61,0±1,4 лет, в 1 основной – 67,5±1,6 лет, во 2-й основной – 65,2±1,2 года.
Всего мужчин было – 151 (47,5%), женщин – 169 (52,5%), то есть группы
примерно одинаковы по половому и возрастному составу.
Показаниями к выполнению оперативных вмешательств в исследуемых и
контрольной группах явились различные патологии органов брюшной полости
и забрюшинного пространства (табл. 2).
В качестве доминирующей части нозологических форм явились новообразования различных участков толстой кишки.
Среди сопутствующей патологии, у наблюдаемых нами больных, преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Также были выявлены: сахарный диабет II типа,
хронический гастрит, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, ожирение разной степени выраженности, варикозная болезнь вен нижних конечностей (табл. 3).
12
Таблица 2
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Распределение пациентов по нозологии
(показания к первичной операции) (n=320)
I группа II группа III группа
Нозологическая форма
n=80
n=80
n=160
Рак восходящей ободочной кишки
12
13
29
Рак поперечной ободочной кишки
4
5
8
Рак нисходящей ободочной кишки
5
6
11
Рак сигмовидной кишки
13
12
29
Рак мочевого пузыря
4
2
7
Рак почки
5
3
7
Рак прямой кишки
13
14
29
Рак слепой кишки
10
7
12
Рак тела матки
2
4
5
Рак яичников
5
2
6
Рак желудка
7
11
16
Карциноид червеобразного отростка
1
1
Талица 3
Сопутствующая патология у наблюдаемых больных
Сопутствующая патология
Ишемическая болезнь сердца
Гипертоническая болезнь
Сахарный диабет II типа
Хронический гастрит
Хронический пиелонефрит
Мочекаменная болезнь
Ожирение разной степени
Варикозное расширение вен нижних
конечностей
I группа
II группа
III группа
19
14
5
13
1
4
5
15
11
4
14
3
2
3
32
31
8
26
4
4
7
6
7
11
Из представленной таблицы 3 видно, что сопутствующая патология
встречалась с примерно одинаковой частотой в обеих группах.
Характеристика оперативных вмешательств
Большинство проведенных оперативных вмешательств выполнялось на
различных участках толстой кишки 178 (55,65%), реже – по поводу различной
гинекологической патологии – 24 (7,05%) и на желудке – 34 (10,61%) (табл. 4).
13
Таблица 4
Распределение больных
по выполненным первичным оперативным вмешательствам (n=320)
I группа II группа III группа
Группа / первичная операция
(n=80)
(n=80)
(n=160)
ПГКЭ (правосторонняя гемиколэктомия)
12
13
29
ЛГКЭ (левосторонняя гемиколэктомия)
5
6
11
БПЭ (брюшно-промежностная экстирпация)
6
5
10
БАР (брюшно-анальная резекция)
5
6
14
Резекция поперечной ободочной кишки
4
5
8
Резекция сигмовидной кишки
13
12
29
Операция Гартмана
2
3
5
Гастрэктомия
2
3
5
Цистэктомия
2
2
4
Экстирпация матки с придатками
7
6
11
Резекция желудка
5
8
11
Аппендэктомия
1
1
Нефрэктомия
5
3
7
Объем первичных оперативных вмешательств во всех группах расширялся в первую очередь за счет лимфаденэктомии. Большинство оперативных
вмешательств выполнено через срединный доступ.
Метод локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии включал 2 этапа:
1.
Интраоперационный – промывание брюшной полости физиологи-
ческим раствором или растворами антисептиков (1% р-р борной кислоты,
фурацилин 1:1000).
2.
Послеоперационный – введение раствора 5-FU в брюшную полость
с создаваемой экспозицией в течение 3-5 дней по схеме (табл. 5).
Таблица 5
Схема локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии
Интервал
ЛВПИ (n=80)
Экспозиция
2
(дни)
объем (V)
доза 5-ФУ (мг/м )
время (мин)
1
< 2000
750-1250
< 720
2
< 1500
< 750
< 480
3
< 1200
< 500
< 360
4
1000
< 250
< 360
5
800
< 125
< 360
14
Первым и обязательным этапом проведения ЛВПИ является лаваж
брюшной полости в течение 20 минут после выполнения хирургического вмешательства с целью максимального удаления всех сгустков крови и нитей фибрина из брюшной полости и полости таза.
После выполненного оперативного вмешательства в конце операции в
подпеченочное пространство и/или в левое поддиафрагмальное пространство, в
правый и/или левый боковой канал устанавливали входящие силиконовые дренажные трубки с внутренним диаметром 4-8 мм в количестве от 1 до 4 штук.
В левый и/или правый боковой канал и в полость малого таза устанавливали
выходящие силиконовые дренажные трубки с внутренним диаметром 6-8 мм в
количестве от 1 до 3 штук.
В случае установления содержания в крови пациента лимфоцитов более
19%, лейкоцитов – не менее 3,5х109/л и тромбоцитов – не менее 180x109/л в
раннем послеоперационном периоде через установленные входящие трубки
вводили раствор на основе 5% раствора глюкозы или на основе раствора Рингера-Локка, содержащий 5-фторурацил в дозе 0,25-0,75 г/м2 поверхности тела пациента в объеме 800-2000 мл. Экспозиция раствора в брюшной полости составляла от 6 до 18 часов. После этого раствор эвакуировали из брюшной полости
через установленные дренажи. Процедуру проводили ежедневно с первых по
3-5-е сутки после операции. Длительность периода экспозиции и сроки введения препарата варьировали в зависимости от объективных и субъективных показателей
клинического
состояния
пациента,
а
также
клинико-
инструментальных данных (содержание лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов
периферической крови). В конце проведенной методики все дренажные трубки
удаляли.
Перед проведением процедуры учитывались следующие объективные
данные: стабильное общее состояние пациента; отсутствие декомпенсированной сопутствующей соматической патологии; корригируемые нарушения гомеостаза.
Для оценки спайкообразования в брюшной полости и полости малого таза
15
в позднем послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 10 лет) эффективность
ЛВПИ для профилактики адгезивных процессов в брюшной полости оценивалась как косвенными способами, такими как: субъективные данные опроса пациентов на наличие жалоб, данные физикального осмотра, наличие специфических положительных проб и симптомов, признаки адгезивных процессов при
проведении клинико-инструментального обследования (обзорные и контрастные рентгенографии органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия,
УЗИ органов брюшной полости и малого таза), так и визуально во время выполнения повторных оперативных вмешательств. При исследовании жалоб пациентов, выявления патогномоничных симптомов адгезивных процессов в брюшной
полости использовались специальные опросники. Неинвазивные и инвазивные
методы обследования выполнялись в сроки от 6 месяцев и более после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Максимальный срок продолжительности наблюдения пациентов составил 7 лет.
Для выявления спаечного процесса в брюшной полости физикальными
методами проводили позиционные пробы Кноха, Блинова, Андросова, Бондаренко. Основной смысл проб сводится к тому, что при создании вектора тяги при
механических тракциях и движении передней брюшной стенки увеличивается
натяжение спайки между местами ее прикрепления к различным участкам брюшины, что и приводит к усилению или появлению болевой реакции.
При клинической картине кишечной непроходимости, проявлении спаечной
болезни больные, оперированные ранее по поводу злокачественных образований
органов брюшной полости, обследовались с онконастороженностью, и диагноз
спаечной болезни ставился в том случае, если данных за рецидив или прогрессирование основного заболевания интраоперационно не было обнаружено.
Ведущим методом инструментального обследования являлся ультразвуковой. Ультразвуковое исследование брюшной полости и полости малого таза
выполнялось на аппаратах «Acuson 128ХР/10» (США) и «Logic700» (США) конвексными, линейными трансабдоминальными и у женщин влагалищными мультичастотными датчиками в диапазоне от 3,5 до 7,5 МГц. Исследовалась эхострук-
16
тура брюшины, мобильность париетального и висцерального листка брюшины,
симптом «возврата» и дискинезия тонкой кишки в области ее фиксации спайками.
Колоноскопия выполнялась колоноскопом OLIMPUS CF-40L, выявлялись косвенные признаки спаечной болезни (деформация контура кишки, появление болевого синдрома).
Рентгенологический метод использовался в виде прямой обзорной рентгенографии брюшной полости с последующим контролем пассажа бариевой
взвеси по ЖКТ при подозрении на кишечную непроходимость.
Напрямую объективно определить эффективность ЛВПИ в целях профилактики адгезивных процессов стало возможным путем проведения повторных
оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.
Повторные оперативные вмешательства выполнены по поводу различных хирургических заболеваний или рецидива опухоли в течение 10 лет после выполнения первичного оперативного пособия (табл. 6).
Таблица 6
Распределение пациентов по нозологиям (показания к повторным операциям)
I группа II группа III группа
№ Нозологическая форма
n=29
n=26
n=57
1 Миома матки
2
1
2
2 Единичные mts в печени
6
5
8
Послеоперационная вентральная
3
5
3
7
грыжа
4 Острый холецистит
1
3
2
5 Рецидив рака
5
3
8
Спаечная болезнь брюшной по6
3
4
13
лости
7 Реконструктивная операция
5
4
9
8 Рак другой локализации
3
4
8
В 1-й группе оперированы повторно 29 (36,3%) пациентов, во 2-й группе
– 26 (33,3%) и в 3-й группе – 57 (35,6%) больных.
Пациентам 1 и 2-й групп во время повторных операций, где выявляли
спаечный процесс, кроме основного оперативного вмешательства проводили
адгезиолизис, после чего также вводили раствор 5-фторурацила по разработан-
17
ной схеме с лечебной целью.
У пациентов 3-й (контрольной) группы выполнялись повторные оперативные вмешательства на органах брюшной полости также по различным показаниям, во время которых оценивался количественный и качественный характер адгезивных процессов.
Всем этим больным выполнены соответствующие оперативные пособия
(табл. 7).
Таблица 7
Распределение пациентов по повторным операциям
№ Операция
1
2
3
4
5
6
7
8
Надвлагалищная ампутация матки
Резекция печени, гемигепатэктомия
Акватермодеструкция или радиочастотная абляция mts в печени
Герниопластика
Холецистэктомия
Наложение колостомы, резекция опухоли
Адгезиолизис
Реконструктивно-восстановительная
операция на толстой кишке
Всего
I группа II группа III группа
2
1
1
1
2
2
5
4
6
5
1
10
3
3
3
7
4
7
2
17
13
5
4
9
32
27
58
Интраоперационно распространенность и характер спаечного процесса в
брюшной полости и полости малого таза оценивалась по разработанной нами
балльной системе классификации на основе классификации M.D. Diamond
(1987), А.Г. Бебуришвили и А.А. Воробьёва (1997), В.С. Анцуповой (2006).
Учитывался как количественный, так и качественный характер спайкообразования. Степень поражения брюшины спаечным процессом определялась по
сумме баллов.
Выраженность адгезивных процессов оценивалась, исходя из следующих
критериев: менее 6 баллов расценивалось как отсутствие спаечного процесса;
7-12 баллов – незначительно выраженный; 13-24 баллов – умеренно выраженный; 25-37 баллов – значительно выраженный спаечный процесс.
18
Традиционное лечение после проведенных оперативных вмешательств в
раннем послеоперационном периоде выполнялось по стандарту: включало антибактериальную, компенсаторную и симптоматическую терапию, а также общую иммуномодуляторную терапию. Последняя проводилась всем пациентам и
представляла собой отдельное либо сочетанное применение следующих препаратов:
1. Лейкинферон (интерферон альфа). Препарат применялся в процессе
курсов радио- и химиотерапии у онкологических больных для предотвращения
развития и коррекции лейко- и лимфопении и явлений иммунодепрессии. Вводили 2-3 раза в неделю в течение всего курса цитостатического лечения и ещё
две недели после его окончания по 10000 ME (одна ампула).
2. Нейпоген (филграстим). Препарат стимулирует продукцию функционально активных лейкоцитов, и их выход в кровь из костного мозга вызывает
заметное увеличение числа нейтрофилов и небольшое увеличение числа моноцитов в периферической крови в течение 24 часов после введения. При этом
снижается частота появления, тяжесть и продолжительность нейтропении,
наблюдающейся у больных, получающих цитостатическую химиотерапию.
Нейпоген вводился подкожно в дозе 5 мкг (0,5 млн ЕД) на кг массы тела 1 раз в
сутки.
Для коррекции Т-клеточного иммунитета применялись препараты тимуса
(белковые экстракты, синтетические производные): тималин, Т-активин (1-е
поколение), тимоген, тимоптин, тимостимулин, тимомодулин (2-е поколение),
тимунокс (3-е поколение), имунофан, бестим (4-е поколение). При иммунодефицитных состояниях указанные препараты нормализуют количественные и
функциональные показатели Т-системы иммунитета, стимулируют продукцию
лимфокинов, в том числе альфа- и гамма-интерферона, восстанавливают активность Т-киллеров и функциональную активность стволовых гемопоэтических
клеток.
19
3. Имунофан вводился подкожно или внутримышечно по 50 мкг (1 ампула
1 мл 0,005% раствора) 1 раз в сутки через день, 10 инъекций на курс по 2-3 инъекции перед и после операции.
4. Бестим (глутамил-триптофан) оказывает регулирующее влияние на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистентность организма, стимулирует процессы регенерации в случае их угнетения и
улучшает течение процессов клеточного метаболизма. Препарат вводился
внутримышечно или внутривенно по 100 мкг в сутки в течение 10 дней.
Для коррекции иммунодепрессии, вызванной самой опухолью, выполненным оперативным вмешательством, проведенной химиотерапией, применялись
иммуностимуляторы широкого спектра действия, которые прямо или опосредованно стимулировали все звенья иммунитета (Т-клеточный иммунитет, Вклеточный иммунитет, неспецифическую резистентность).
5. Галавит оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное
действие, нормализует функциональное состояние макрофагов. Препарат применялся для профилактики хирургических осложнений, а также для коррекции
иммунитета при онкологических заболеваниях в комплексе с химио- и лучевой
терапией. Препарат вводили внутримышечно по 0,1 г ежедневно в течение 10
дней.
6. Тамерит оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное и
антиоксидантное действие. Препарат повышает устойчивость организма к инфекционным и опухолевым заболеваниям, стимулирует репаративные процессы в тканях. Вводился внутримышечно по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 10 дней,
далее – 0,1 г 1 раз в 2-3 дня, курс – 15-20 инъекций.
7. Иммуномакс усиливает противовирусную и антибактериальную защиту
через активацию естественных киллерных клеток и моноцито-макрофагальной
системы. Препарат применялся для коррекции опухолевой иммунодепрессии,
вводился внутримышечно по 100-200 ЕД в зависимости от тяжести заболевания. Курс лечения – 6 инъекций в 1 , 2, 3, 8, 9, 10-й дни лечения.
20
8. Полиоксидоний оказывает иммуномодулирующее и дезинтоксикационное действие. Препарат вводился внутримышечно по 0,006 г в сутки через день
курсом не менее 10 инъекций.
Для профилактики вирусных и бактериальных осложнений через стимуляцию гуморального и клеточного иммунитета, индукцию образования эндогенных интерферонов, усиление фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов применяли также анаферон, циклоферон, арбидол, амиксин.
Изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета проводилось до и после проведенных оперативных вмешательств. Здесь необходимо
отметить, что иммунологический статус изучался у пациентов с онкологической патологией, что отразилось на характере иммунограмм. Иммунограммы
выполнены 36 пациентам I группы и 37 пациентам II группы до операции, через
4-7 суток и через 11-14 суток после оперативного лечения.
Исследование качества жизни проводилось с использованием опросника
Гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI). Опросник состоит из
36 вопросов (ответы в баллах – от 0 до 4) и отражает следующие аспекты качества жизни: физическое состояние, психоэмоциональное состояние, социальную адаптацию.
Статистическая обработка клинических и экспериментальных результатов исследований проводилась с вычислением средних величин (М), определением их ошибок (±m), среднего квадратичного отклонения (σ), оценки достоверности различий по критерию Стьюдента (t) с использованием компьютера
на базе «Pentium IV» и прикладных компьютерных программ «STADIA»,
«Statistica 6,0», «EXCEL 2003».
Существенными считались различия между относительными и средними
величинами при p < 0,05.
Для более тщательного изучения влияния 5-фторурацила на профилактику спаечного процесса и воздействия его на мезотелиальный покров брюшины нами проведено экспериментальное исследование с применением локальной
внутрибрюшной пролонгированной иммуносупресии у лабораторных живот-
21
ных.
Целью экспериментальной работы явилось изучение антиадгезивных
свойств 5-фторурацила (5-FU) на течение спаечного процесса в брюшной полости у лабораторных животных.
Задачи, которые ставились нами на данном этапе исследовании, были
следующими:
1. Исследовать влияние локальной внутрибрюшной пролонгированной
иммуносупресии на развитие адгезивных процессов париетальной и висцеральной брюшины в эксперименте.
2. Определить и проанализировать временной фактор метода и кратность
применения раствора 5–фторурацила для эффективности противоспаечного
действия.
3. Выявить структурные изменения мезотелия брюшины и подлежащих
тканей после пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии.
4. Определить регенераторные возможности мезотелия брюшины в условиях проведения внутрибрюшной иммуносупрессии.
Для этого нами в течение года был проведен эксперимент на 60 белых
крысах линии Wistar, самцах, весом 180-240 г, среди которых выделено
5 групп: I-III (опытные группы) по 10 крыс в каждой; IV группа (контрольная) –
20 крыс; V группа (интактный контроль) – 10 крыс (табл. 8).
Таблица 8
Распределение по группам экспериментальных животных
Количество
Характеристика проведенных вмешательств по группам
животных
I группа (10
Оперированные животные (вызывался спаечный процесс +
крыс)
вводился р-р 5-FU только в день операции)
II группа (10
Оперированные животные (вызывался спаечный процесс +
крыс)
вводился р-р 5-FU в течение 1-3 суток)
III группа (10 Оперированные животные (вызывался спаечный процесс +
крыс)
вводился р-р 5-FU в течение 1-5 суток)
IV группа (20 Оперированные животные (вызывался спаечный процесс,
крыс)
р-р 5-FU не вводился)
V группа (10
Интактный контроль
крыс)
22
У животных с выявленным спаечным процессом был проведен адгезиолизис с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа (ОМ-2), после чего 29 крыс были переведены на 2-й этап исследования.
Все крысы были рандомизированно разделены на две группы: I группа (15
крыс) – оперированный контроль (после релапаратомии и адгезиолизиса); II
группа (14 крыс) – опытная, в которой после релапаратомии и адгезиолизиса
внутрибрюшинно вводился 5-FU (из расчета 6.25 мг/кг) в 5 мл раствора 5%
глюкозы. Опытная группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от
времени внутрибрюшной экспозиции раствора: IIa-подгруппа (7 крыс) – раствор 5-FU вводился во время операции и в послеоперационном периоде (3 суток); IIб-подгруппа (7 крыс) – раствор 5-FU вводился во время операции и в послеоперационном периоде (5 суток). Летальность в контрольной группе –
3 крысы (5, 8, 9-е сутки); при аутопсии причиной смерти констатировались:
острая спаечная кишечная непроходимость, перитонит. Все животные выводились из эксперимента на 28-е сутки от момента первой операции путем передозировки эфирного наркоза и подвергались аутопсии. Выраженность спаечного
процесса и неоангиогенез оценивались макро- и микроскопически. У всех (12
крыс) выживших животных I (контрольной) группы выявлен спаечный процесс
разной степени выраженности; деформация брыжейки тонкой кишки – у 9 крыс
(75%). В IIa-подгруппе был выявлен незначительно выраженный спаечный
процесс у 2 из 7 крыс (28,6%), видимая деформация брыжейки тонкой кишки
отмечена у 2 крыс (28,6%). В IIб-подгруппе была отмечена единичная висцеропариетальная спайка у 1 из 7 крыс (14,3%), видимая деформация брыжейки
тонкой кишки отмечена у 3 крыс (42,8%). Все полученные данные статистически достоверны (р<0,05).
Производилась биофотофиксация оперированной зоны цифровым фотоаппаратом Cannon Rebel 350 с последующей обработкой в программе Adobe
Photoshop с использованием компьютера на базе «Pentium IV». Для морфологического исследования забирали следующие субстраты: участок репарированной
брюшины передней брюшной стенки в зоне скарификации, в случае образова-
23
ния – спайки. Гистологические препараты фиксировали в расправленном состоянии в 5% водном растворе нейтрального формалина с последующей импрегнацией мезотелиоцитов азотнокислым серебром по стандартной методике изготовления пленочных препаратов (Куприянов В.В., 1956). Срезы окрашивали
гематоксилин-эозином по методу Ван-Гизона на коллагеновые и эластиновые
волокна и изучали с помощью светового микроскопа МБИ-15 при увеличении:
16*10; 40*10; 100*10. Для объективизации данных производилась фотосъемка
на микроскопе на пленку Микрат-300.
Все экспериментальные исследования выполнены в виварии.
Анализ результатов экспериментальных исследований показал, что минимальное спайкообразование было выявлено у нескольких лабораторных животных во II и III основных группах на первом этапе и во IIa,б-подгруппах на
втором этапе, у основной части животных спаечный процесс отсутствовал.
При этом было отмечено минимальное развитие неоангиогенеза.
В I – опытной и IV – контрольной группах на первом этапе и в контрольной группе на втором этапе выявлен спаечный процесс у всех животных разной
степени выраженности с преобладанием плоскостных сращений. Путем световой микроскопии в I опытной и IV контрольной группе выявлена классическая
картина экссудативно-пролиферативной клеточной реакции в тканях с наличием отека, преобладанием активно пролиферирующих фибробластов и волокнистой соединительной ткани, неоангиогенеза в зоне образованного спаечного
волокна.
Ни у одного оперированного животного опытных и контрольных групп
не было отмечено несостоятельности швов передней брюшной стенки после
операции либо нагноения послеоперационной раны, что свидетельствует об отсутствии отрицательного цитостатического влияния 5-фторурацила на послеоперационное заживление ран.
При морфологическом исследовании материалов, полученных из II и III
опытных групп, отмечалось также присутствие пролиферирующих фибробластов, синтезируемой ими рыхлой волокнистой соединительной ткани, но в зна-
24
чительно меньшем количественном содержании, также при исследовании сосудистого русла было отмечено уменьшение неоангиогенеза в сравнении с I
опытной и группой контроля.
При исследовании зоны восстановленной брюшины (зона скарификации)
выявлено восстановление мезотелиального покрова как в опытных группах, так
и в группе контроля в зоне, свободной от адгезивного процесса, однако степень
клеточной инфильтрации подлежащей соединительнотканной пластинки была
значительно меньше во II и III опытной группе.
Таким образом, результаты проведенного в виварии экспериментального
исследования показали, что у мышей только пролонгированное локальное внутрибрюшное использование 5-фторурацила достоверно уменьшает спайкообразование в брюшной полости после оперативных вмешательств на органах
брюшной полости.
Длительное нарушение местных иммунных реакций приводит к нарушению общего иммунитета. Для предупреждения этого необходимо воздействие
на иммунный статус (в частности на стимуляцию местных иммунных реакций).
Отсюда вытекает целесообразность введения иммуностимулятора (тактивин,
тимоген) эндолимфатическим способом в область стопы, что создает непосредственный контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью таза и органов живота и позволяет активировать местные защитные реакции.
Для доказательства возможности коррекции иммунных нарушений и
оценки эффективности предлагаемого метода мы провели исследование иммуноморфологического статуса у 8 скончавшихся больных (5 – в группе сравнения и 3 – в основной группе) на 4-12-й день от начала лечения.
В результате гистохимического исследования лимфоидной ткани таза и
брюшной полости при помощи реакций прямой и непрямой иммунофлуоресценции было установлено, что после введения тактивина непосредственно в
лимфатический сосуд на стопе уже на 2-е сутки после операции происходит
усиление кооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Такая реакция выражается в увеличении количества
25
Т-лимфоцитов вокруг макрофагов и появлении большого количества плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины классов A, M, G.
Эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина создает
условия для непосредственного контакта лекарственного препарата с лимфоидной тканью органов таза и живота (лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами)
и позволяет активировать местные защитные реакции.
Во 2-й группе пациентов в качестве препаратов, препятствующих развитию спаек после операции были выбраны глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды
оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Они
уменьшают количество белка в плазме (за счет глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышают синтез альбуминов в печени и почках; усиливают катаболизм белка в мышечной ткани, приводят к развитию гиперхолестеринемии. Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортина и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих
гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).
Иммунодепрессивный эффект обусловлен подавлением функции лейкоцитов и тканевых макрофагов, ограничением миграции лейкоцитов в область
воспаления, уменьшением числа циркулирующих лимфоцитов (Т- и В-клеток),
моноцитов, эозинофилов. Глюкокортикоиды нарушают способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствуют стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления, уменьшают проницаемость капилляров, подавляют активность фибробластов и образование коллагена. Они
ингибируют активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза
простагландинов и лейкотриенов.
Глюкортикоиды подавляют синтез и секрецию АКТГ и вторично – синтез
26
эндогенных ГКС. Они тормозят соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижают возможность образования рубцовой ткани.
Основным положительным свойством глюкокортикоидов является то, что
они активно действуют на соединительную ткань, тормозят образование рубцовых изменений, что, имеет значение для профилактики спаечной болезни.
Однако при длительном применении больших доз препарата это может
значительно угнетать иммунитет и приводить к нежелательным инфекционным
и гнойно-воспалительным осложнениям.
Бетаметазона динатрия фосфат является легко растворимым соединением, которое хорошо всасывается после парентерального введения в ткани и
обеспечивает быстрый эффект. Бетаметазона дипропионат имеет более медленную абсорбцию. Комбинированием этих солей возможно создание ЛС как с
кратковременным (но быстрым), так и длительным действием. В зависимости
от способа применения (в/в, в/м, внутриартикулярно, периартикулярно, в/к) достигается общий или местный эффект.
Бетаметазона динатрия фосфат вводился эндолимфатически медленно в
разовой дозе – 2-4 мг (0,5-1 мл), раствор разводили в 0,9% растворе NaCl. Готовили непосредственно перед применением. Допускается смешивание с равным
объемом растворов местных анестетиков (1% раствор прокаина гидрохлорида
или 1% раствор лидокаина гидрохлорида) в шприце (но не в ампуле).
Частота развития и выраженность побочных эффектов зависят от длительности применения, величины используемой дозы и возможности соблюдения циркадного ритма назначения.
Определение концентрации дипроспана при в/м и эндолимфатическом
введении определяли в отделяемом содержимом по дренажам.
Эндолимфатическое введение проводили со скоростью 10 мл/ч (дипроспан, тактивин + 10 мл натрия хлорида) с интервалом между вливаниями 24 часа, всего на курс от 3 до 7.
После операций на органах живота концентрация дипроспана определялась через 3 часа после введения, Т½ определялся через 12 часов, а через 24 часа
27
сохранялась на уровне минимальной концентрации только при эндолимфатическом введении.
Пик концентрации дипроспана в брюшной полости объясняется прямым
током лимфы.
Таким образом, при внутримышечном и эндолимфатическом введении
распределение дипроспана было более значительным при применении эндолимфатического пути введения.
К тому же результаты иммуноморфологического исследования показали,
что наибольшее число делящихся лимфоцитов регистрируется в бурсозависимой зоне забрюшинных лимфоузлов. После развития воспаления в тканях забрюшинного пространства увеличивается число готовящихся к делению
В-лимфоцитов и лимфоцитов, локализованных в тимус-зависимой зоне.
Исходя из вышеизложенного, целесообразно проводить эндолимфатическую иммунотерапию один раз в сутки в течение 7-10 дней.
Таким образом, эндолимфатический метод введения дипроспана позволяет достичь более высокой концентрации последнего в брюшной полости в
сравнении с традиционным введением, а также пролонгируется и временной
интервал действия, что может способствовать достижению более выраженного
противоспаечного эффекта.
Применение препарата эндолимфатически в половинной дозе позволяет
как минимум в 2 раза сократить побочные эффекты на макроорганизм.
Большинство первичных оперативных вмешательств у исследуемых
больных носили характер комбинированных и были выполнены на органах
брюшной полости и малого с резекцией или полным удалением органов, что
говорит о распространенности операционного травматического воздействия. Из
них преобладали вмешательства на различных участках толстой кишки – 130
(88,4%), включая аппендэктомию – 7 (4,8%), также по поводу различной гинекологической патологии – 14 (9,5%), операции на желудке – 3 (2,1%).
Учитывая выполненный объем и длительность проведенных оперативных
вмешательств, основываясь на данных литературы, следовало, что у 55-100%
28
пациентов имелись существенные факторы риска для возникновения спаечного
процесса в брюшной полости после оперативного вмешательства.
Во время операции и в раннем послеоперационном периоде мы использовали критерии, позволяющие проанализировать и сравнить характер клинических проявлений исследуемых и контрольных групп: время операции, количество и время стояния дренажей в брюшной полости, пареза кишечника, выраженность болевого синдрома и длительность госпитализации.
Учитывая, что большинство оперативных вмешательств в обеих группах
пациентов носили характер комбинированных, при которых удалялся большой
объем резецируемых органов и тканей, средняя продолжительность койко-дня в
I группе составила 9,9±0,9 суток, во II группе – 9,8±0,8 суток и в III группе –
11,6±0,8 суток.
Длительность операции варьировала в I группе в интервале 2,4±0,3 часа,
во II группе – 2,5±0,8 и в III группе – 3,1±0,3 часа, что косвенным образом указывало на существенную степень ишемизации раневой поверхности.
В послеоперационном периоде в среднем во всех группах дренажи удаляли на 3-и сутки после операции.
Парез кишечника в среднем держался около 3-х суток после операции: в I
группе – 3,0±0,3 суток, во II группе – 3,1±0,5 суток и в III группе – 3,2±1,1 суток, что было связано, прежде всего, с объемом выполненного оперативного
лечения.
Расчет интенсивности болевого синдрома определялся комплексно, исходя из субъективных жалоб пациента и фармакологических средств, необходимых для его купирования. Одному баллу соответствовал умеренный болевой
синдром, двум и трем баллам соответственно средний и сильный болевой синдром. Если при 1 и 2-х баллах для купирования достаточно было применения
нестероидных противовоспалительных препаратов, то при 3-х баллах выраженности болевого синдрома использовались наркотические анальгетики.
Длительность болевого синдрома преобладала в III группе. Интенсивность болевого синдрома была примерно одинакова во всех группах.
29
К осложнениям, связанным с проведением метода ЛВПИ, можно отнести:
развитие гастродуоденостаза у 5 пациентов (потребовало фармакологической
коррекции и зондирования желудка), токсического гепатита у 1 пациентки, в
связи с чем проведение процедуры было прекращено и потребовало проведения
экстракорпоральной дезинтоксикаци (плазмаферез), дыхательной недостаточности у 3-х пациентов (снижение экскурсии легких).
Среди побочных эффектов ЛВПИ можно выделить выраженную системную иммунодепрессию вследствие частичной трансбрюшинной резорбции препарата в системный кровоток у 3-х пациентов.
Осложнения, связанные с заживлением послеоперационной раны и консолидацией швов анастомозов, статистически существенно не отличались в основной и контрольной группе, что позволяет сделать заключение о сохранении
репарационного потенциала тканей при использовании метода ЛВПИ с указанной дозой лекарственного вещества.
По поводу осложнений, связанных с несостоятельностью швов анастомозов, некрозом низведенной кишки, эвентрацией, выполнялись соответствующие
экстренные оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию этих
осложнений, в I группе у 4 (6,5%) пациентов, во II группе – у 5 (5,9%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде отмечено 2 летальных исхода в I
группе, один – во 2 группе и 3 – во II группе, в том числе от ТЭЛА в 2-х наблюдениях.
Осложнений от эндолимфатического введения препаратов мы не наблюдали, за исключением 1 случая лимфангита, что было купировано введение в
лимфатический сосуд антибиотика.
При анализе характера жалоб в отдаленные сроки послеоперационного
периода выявлено, что наиболее часто беспокоили больных чередования хронических запоров и метеоризма. Причем в большем проценте случаев у пациентов II группы. Боли в животе, возникающие при физической нагрузке чаще
остальных также отмечались у пациентов II группы. На фоне проведенной консервативной терапии удалось купировать болевой синдром у всех пациентов
30
кроме одного больного из II группы, который был оперирован в экстренном порядке.
Анализ данных проведения позиционных проб выявил, что частота положительных симптомов в 3 раза выше в группе сравнения, чем в основной.
При выполнении трансабдоминального ультразвукового исследования
органов брюшной полости признаки спаечного процесса, как правило, в виде
висцеро-париетальных сращений и утолщения участков брюшины были выявлены у 16 (25,8%) пациентов во второй основной и у 60 (70,6%) пациентов контрольной группы.
При ультразвуковом трансвагинальном исследовании у оперированных
женщин адгезивный процесс в малом тазу был выявлен у 8 (12,9%) пациенток
во второй и у 17 (20,0%) пациенток в контрольной группе, наиболее достоверными признаками адгезивного процесса были гиперэхогенные линейные образования между различными структурами малого таза, а также скопления жидкости.
Признаком спаечного процесса, наиболее часто встречаемым при ультразвуковом обследовании, было локальное утолщение висцеральной и париетальной брюшины от 2 до 5 мм с усилением эхосигнала в местах сращений. Большую сложность при исследовании представляли висцеро-висцеральные интимные (между петлями тонкой кишки, ободочной кишки, большим сальником) и
пленчатые сращения. Визуализация таких спаек представляла существенные
трудности ввиду их анэхогенности и незначительной толщины структур, несмотря на использование специальных проб.
Самая низкая информативность эхографии была при попытке выявить
висцеро-висцеральные сращения между петлями кишечника, а также между
сальником и кишечником.
При выполнении колоноскопии (ирригоскопии) косвенные признаки спаечной болезни органов брюшной полости проявлялись, прежде всего, в виде
болевого синдрома во время исследования, а также затруднения прохождения
аппарата по кишке, изменения контура кишки, и были выявлены у 6 (9,7%) па-
31
циентов второй основной группы и у 29 (34,1%) пациентов группы сравнения.
При подозрении на кишечную непроходимость рентгенконтрастным методом признаки субкомпенсированной кишечной непроходимости выявлены у
6 (9,7%) пациентов I и II (основных) групп и 20 (11,8%) пациентов III группы.
На фоне консервативных мероприятий явления непроходимости удалось разрешить кроме одного пациента III группы, прооперированного в экстренном
порядке.
Все вышеперечисленные методы обследования больных косвенным образом характеризовали наличие, либо отсутствие адгезивных процессов в брюшной полости.
Объективно определить эффективность ЛВПИ в целях профилактики адгезивных процессов стало возможным путем проведения повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.
У 29 пациентов I (основной) группы у 26 пациентов II группы и 57 пациентов III группы были выполнены повторные оперативные вмешательства в сроки от 6 месяцев до 10 лет по поводу миомы матки, единичных метастазов в печени, послеоперационных вентральных грыж, острого холецистита, рецидивов
рака, спаечной болезни брюшной полости и др. В 1 группе оперированы повторно 29 (36,3%) пациентов, во 2-й группе – 26 пациентов (33,3%) и в 3-й
группе – 57 больных (35,6%).
Среди проведенных повторных оперативных вмешательств можно выделить реконструктивно-восстановительные операции у 9 пациентов основных
групп и 9 пациентов III группы, операции адгезиолизиса – у 7 и 13 пациентов,
основных и контрольной групп соответственно.
При выполнении повторных оперативных вмешательств выявлено отсутствие спаечного процесса у 17 (50,0%), незначительно выраженный у 5 (14,7%),
умеренно выраженный – у 3-х (8,8%), выраженный спаечный процесс – у 9
(26,5%) пациентов.
Выявленный спаечный процесс у 9 (26,5%) пациентов был следствием
несоблюдения параметров проведения ЛВПИ.
32
В группе сравнения повторно оперировано 40 (47,1%) пациентов: незначительно выраженное спайкообразование выявлено у 3-х (7,5%), умеренно
выраженный спаечный процесс – у 17 (42,5%), выраженный – у 20 (50,0%) пациентов.
У пациентов III группы интраоперационно спаечный процесс был выявлен в 95% случаев различной степени тяжести. В качестве основной причины
развития адгезивных процессов брюшины явились ранее выполненные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, что соответствует современным представлениям об этиопатогенезе и частоте развития
спаечных процессов брюшины.
При анализе показателей клеточного, гуморального и неспецифического
иммунитета у обследованных пациентов до проведения оперативного вмешательства выявлено, что в обеих группах наблюдалось достоверное снижение
параметров клеточного иммунитета (иммунодепрессии цитотоксических лимфоцитов) как следствие онкологической Т-клеточной иммуносупрессии. Депрессию Т-клеточного иммунитета подтверждают такие показатели, как РБТЛ
с ФГА и Е-РОК (р<0,05).
Со стороны гуморального иммунитета имелось относительное увеличение количественного пула В-лимфоцитов у пациентов обеих исследуемых
групп при незначительном снижении их количества в абсолютных числах
(р<0,05).
Соответствовали или несколько превышали значения физиологической
нормы и показатели неспецифической резистентности у большинства обследованных больных. Нами отмечено увеличение показателя завершенного фагоцитоза, который в среднем в 1,2 раза превышал нормальные значения, а
также отмечена достаточно высокая поглотительная активность фагоцитов по
параметрам фагоцитарного индекса и процента фагоцитоза.
Незначительное увеличение показателей гуморального и неспецифического иммунитета можно расценить как компенсаторную реакцию на Тиммуносупрессию.
33
После оперативного лечения у пациентов I группы (с ЛВПИ и эндолимфатической иммунотерапией) уровень лимфоцитов на 4-7-е сутки послеоперационного периода увеличился в 1,8 раза по сравнению с исходными значениями, на 11-14-е сутки общее количество лимфоцитов превышало дооперационный уровень в 2,3 раза. Отмечено повышение активных Т-лимфоцитов в I группе в указанные сроки также в 1,3 и 1,8 раза. В сыворотке крови увеличение
процентного содержания лимфоцитов коррелировало с общей лейкоцитарной
реакцией на оперативное вмешательство.
В группах сравнения ранний послеоперационный период также сопровождался увеличением иммунной активности, которая коррелировала с лейкоцитозом крови. Уровень свободных и активных лимфоцитов превышал значения нормы и практически не отличался от аналогичных показателей в основной
группе. Также можно отметить, что активизация иммунной системы в ранний
послеоперационный период связана не только со стрессовой реакцией организма на проведенную операционную процедуру, но и с непосредственным влиянием проведенного лечения на опухолевый процесс. Удаление крупных опухолевых новообразований приводит к тому, что иммунологические агенты Тклеточного иммунитета не подвергаются воздействию механизмов негативной
иммунологической селекции со стороны опухолевых клеток, приводящих к подавлению иммунного ответа.
При анализе данных гуморального иммунитета у пациентов обеих групп
в раннем послеоперационном периоде в общем отмечена стимуляция Вклеточного звена, при этом количественный состав В-лимфоцитов не отличался
вариабельностью, и нам не удалось обнаружить статистически достоверных
различий между уровнем основной и контрольной групп. В обоих случаях численные значения соответствовали физиологической норме, что свидетельствует
о высокой напряженности гуморального иммунитета (табл. 9).
34
Таблица 9
Показатели гуморального иммунитета после оперативного лечения
ЕАС-РОК
ЦИК
IgA (г/л) IgM (г/л)
IgG (г/л)
0,3-0,7
20-95
1,3-2,5
0,8-2,1
9,49-14,95
Период
15-35
Группы
(сутки)
M±m
M±m
M±m
M±m
M±m
абс. / %
у.е.
абс.
абс.
абс.
0,5±0,03
4-7
60±12
1,1±0,05
0,81±0,5
14,5±0,5
I и II
25,1±1,5
группы
1,3±0,01
(n=36)
11-14
42±16
2,2±0,01
0,85±0,5
16,2±0,7
65,3±1,1
0,3±0,01
4-7
90±15
1,3±0,01
1,90±0,01
12,5±0,1
15,1±0,05
III группа
(n=37)
0,5±0,01
11-14
55±21
1,9±0,01
1,60±0,05
11,5±0,5
25,2±0,05
Увеличение показателей фагоцитарного индекса и процента фагоцитоза в
обеих группах в послеоперационном периоде свидетельствовало о повышении
метаболической активности фагоцитов и усилении продукции ими активных
форм кислорода, что, в общем, указывало на повышение активности в системе
неспецифической резистентности.
В целом, анализ послеоперационного иммуномониторинга показал увеличение всех параметров клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета в обеих группах в раннем и позднем послеоперационном периодах, что
свидетельствует о сохранении иммунного потенциала на фоне применения
ЛВПИ и эндолимфатической иммунотерапии.
В ходе исследования нами ставилась задача на основе иммуногистохимического и электронно-микроскопического методов исследования изучить
характер морфологических изменений в мезотелии брюшины при воздействии
проведенного лечения.
Известно, что париетальная и висцеральная брюшина обладает значительной способностью к резорбции перитонеальной жидкости, участвует в поддержании постоянства внутренней среды организма.
Как известно, серозная оболочка, выстилающая брюшную стенку и диафрагму, называется пристеночной или париетальной брюшиной, а покры-
35
вающая внутренние органы висцеральной брюшиной, складки висцеральной
брюшины образуют брыжейки и сальники. Выстилая стенки полостей, серозные оболочки выполняют разграничительную функцию, препятствуют срастанию органов друг с другом и участвуют в образовании полостной жидкости и ее
всасывании, т.е. в поддержании тканевого гомеостаза. Серозные оболочки обладают высокими защитными свойствами. У здорового человека поверхность
брюшины, обращенная в брюшную полость, покрыта одним слоем мезотелиальных клеток, имеющих вид пластинок полигональной формы, плотно прилегающих друг к другу, образуя сплошной пласт. Ядра мезотелиальных клеток
округлой или овальной формы, цитоплазма мелкозернистая с хорошо развитой
ультраструктурой.
На апикальной поверхности мезотелиальных клеток брюшины имеются
тонкие короткие выросты – микроворсинки длиной 1,2-2,7 мкм.
Использование современных методов электронной микроскопии, иммуногистохимии и цитоспектрофотометрии показало, что в структуре париетальной
и висцеральной брюшины исследованных образцов выявляются определенные
закономерности строения мезотелиоцитов в интактных зонах (ИЗ) и в репарированных зонах (РЗ). По данным СЭМНП монослой эпителиальных клеток –
мезотелиоцитов, покрывающих париетальную и висцеральную брюшину, представлен в виде упорядоченной мозаики, где в ИЗ, как правило, каждая клетка –
это правильный гексаген, т.е. имеет не менее 6 контактов с окружающими клетками (от 3-х и более), что определяет степень связности клеток в мезотелии.
В отдельных участках клеточного пласта обнаруживались мелкие пятна,
описанные и изученные А.Д. Ждановым (1952). В местах «млечных пятен»
происходит нарушение закономерностей контактов клеток с образованием более крупных клеток, имеющих от 3 до 8 и более контактов с соседними клетками. Подобные нарушения мозаичности структуры монослоя мезотелия обоснованы с физиологической точки зрения, потому как образования подобных
клеток нарушает контактное торможение и дает возможность возникновению
процессов физиологической и репаративной регенерации. Контакты мезотелио-
36
цитов в интактной зоне плотные, по типу нексусов с обилием на цитоплазматической мембране десмосом.
При морфологическом исследовании сканирующей электронной микроскопией нативных препаратов брюшины от оперированных больных с ЛВПИ
на полученных препаратах монослой мезотелия поврежденных участков брюшины полностью восстановлен. Однако его мозаичная структура по своей форме и размерам была резко отлична от такового в препаратах интактной зоны
брюшины.
Изменения структуры мезотелиоцитов после проведения внутрибрюшной
химиотерапии заключались в следующем. Клетки имели самое разнообразное
количество контактов по форме и размерам от гигантских до очень маленьких.
Анализ распределения по степени связности мезотелиальных клеток, выстилающих восстановленную зону брюшины, показал, что эти различия ограничиваются интервалом 3-9. При этом возрастает полиморфизм мезотелиоцитов и
нарушается упорядоченность, выражающаяся в снижении количества гексагонов в пользу пентагонов и квадрогонов. На участках репарированной брюшины
мозаичная структура мезотелия стирается, границы клеток на импрегнированных препаратах нечеткие, частично фрагментированы, в связи с чем заметно
нарушение правильной мозаичной структуры. Так же как и в зоне «млечных пятен» здесь выявляются гигантские клетки с обилием контактирующих с ними
соседних клеток. Апикальная поверхность таких клеток обнаруживает множества цитоплазматических пузырьков, что указывает на готовность клеток к пролиферации. Контакты между клетками становятся более рыхлыми с ограниченным количеством десмосом, которые в большинстве своем редуцированы и в
связи с этим не могут создавать плотные сцепления. В отличие от интактной
зоны, в мезителиоцитах которой ядерно-цитоплазматическое соотношение равнялось 1/3-1/4, в репарированной зоне это соотношение было сдвинуто в сторону ядра. В цитоплазме мезотелиоцитов репарированной зоны просматривались
эндоплазматическия сеть, митохондрии, комплекс Гольджи, рибосомы, в отличие от интактной клетки репарированные клетки мезотелия имели двухъядер-
37
ный потенциал. Цитоплазматическая мембрана содержала обилие цитоплазматических пузырьков.
Таким образом, процессы репаративной регенерации мезотелия брюшины
в представленных препаратах закрывают полностью подлежащие ткани, создавая условия функциональной активности париетальной и висцеральной брюшины.
Методом иммуногистохимии с помощью моноклональных антител типа
PCNA пролиферативная активность мезотелия в интактной зоне в абс. ед. была
чрезвычайно низкой и составляла 0,51±0,03 абс.ед. В репарированной зоне мезотелия она возрастала, достигая 11,71±1,43 абс.ед. в поле зрения. Потенция
клеток к делению определяется маркером PCNA только в тех случаях, когда в
цитоплазме клеток имеется белок циклин, необходимый для пролиферации. В
новых клетках нарастание массы ядра и обилие белка циклина, прореагировавшего с моноклональными антителами, указывает на повышенную потенцию
этих клеток к генетически более древнему пути деления способом амитоза. При
иммуногистохимическом исследовании в I группе нами выявлено значительное
снижение митотической активности фибробластов базальной мембраны. Так,
после проведения ЛВПИ 5-фторурацилом и эндолимфатической иммунотерапии количество митотически активных клеток в препаратах I группы составило
0,5±0,03 у.е. в поле зрения, в то время как во II группе количество потенцированных к делению фибробластов составило 5,71±0,63 у.е. (в поле зрения). Практически, при окраске препаратов моноклональными антителами, нами не выявлен маркер белка циклина. Отсутствие делящихся клеток фактически свидетельствует о нарушении функционирования фибробластов, т.е. воспроизводстве
основного аморфного вещества (гликозаминогликанов) и волокнистых структур
(коллагена и эластина).
Также, следует отметить, что внутрибрюшная иммуносупрессия на
начальных этапах проводилась нагретым до 48°С раствором 5-FU. При этом деструкции интактных мезотелиоцитов висцеральной и париетальной брюшины
не наблюдалось, что подтверждается при морфологическом исследовании ска-
38
нирующей электронной микроскопией коррозионных (СЭМКП), нативных
(СЭМНП) и импрегнированных препаратов (СЭМИП). Этот факт подтверждает
выраженные защитные свойства мезотелия брюшины, установлено, даже воздействие высокой температуры (48оС) не приводит к деструкции мезотелиальных клеток.
При сравнении 10 пациентов второй основной группы с первой группой
выявлено, что эндолимфатическая иммунотерапия не оказывала влияния на
число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и уровень белка сыворотки крови.
Иммуностимулирующий эффект связан со способностью тактивина активировать клетки моноцитарно-макрофагальной системы. Следствием активации
клеток этой системы является повышение функциональной активности практически всех звеньев защиты организма от инфекции. Активация клеток моноцитарно-макрофагальной системы ведет к повышению миграции нейтрофилов в
воспалительный очаг, усилению активности лизосомальных ферментов, повышению способности фагоцитов поглощать и уничтожать микробы. На 3-и сутки
от начала лечения отмечалось некоторое увеличение общего количества лимфоцитов периферической крови и Т-лимфоцитов. Показатели В-системы иммунитета сохранялись на высоком уровне при несколько сниженном процессе антителообразования, фагоцитоз повышался.
На 7-е сутки показатели клеточного иммунитета приближались к нормальным показателям. При иммунологическом обследовании сразу же после
введения тактивина, нами отмечено повышение общего количества лимфоцитов, содержания Т-лимфоцитов. На введение тактивина В-лимфоциты не реагировали, их количество оставалось на одном уровне. Увеличение IgG и уменьшение IgA, выявленное в крови у этой группы больных, может свидетельствовать о снижении активности иммунного процесса.
При последующем (через 7 суток) иммунологическом исследовании было
обнаружено повышение уровня естественных киллеров (CD16/56+), играющих,
как известно, ведущую роль в защите организма от внутриклеточных возбуди-
39
телей. Наблюдалось также повышение уровня иммуноглобулинов: IgA и IgM.
Напомним, что IgA играет важную роль в защите слизистых оболочек от инфекционных агентов.
Тактивин повышает функциональную активность клеток фагоцитарной
системы (усиливая их способность поглощать и убивать внеклеточные возбудители), а также макрофагов, NK-клеток и Т-лимфоцитов, способствуя разрушению клеток, инфицированных внутриклеточными возбудителями.
Исследование качества жизни проводилось при помощи опросника гастроинтестинального индекса качества жизни GIQLI у 102 больных.
Опросник состоит из 36 вопросов и отражает такие аспекты качества
жизни как физическое состояние, психоэмоциональное состояние, социальная
адаптация. Опросники заполнялись пациентами до операции самостоятельно.
Через 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства анкетирование проводилось интервьюированием по телефону. Далее проводили подсчет баллов для
каждого пациента до, через 3 и 6 месяцев после операции. После статистической обработки, мы проводили сравнительный анализ индекса качества жизни у
пациентов основной и контрольной групп.
Сравнительному анализу подверглись все три сферы качества жизни: физическое состояние, психоэмоциональный статус и социальная адаптация респондентов до операции, через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения. Помимо этого, дополнительно задавался вопрос: «Согласились бы Вы, при необходимости, на такое же оперативное вмешательство?».
Гастроинтестинальный индекс качества жизни до оперативного вмешательства у пациентов 2 основных и контрольной групп был одинаков: 2 основные группы – 94,71,4 балла, контрольная группа – 94,41,1 балла (р  0,05.
При детальном анализе физического, психоэмоционального состояния,
социальной адаптации пациентов были получены следующие данные. Среднее
количество баллов, характеризующее физическое состояние пациентов: основная группа – 48,50,8 балла, контрольная – 47,00,8 балла (р 0,05).
Под физическим состоянием мы понимали способность респондентов ве-
40
сти активный образ жизни, справляться с обычными повседневными нагрузками, отсутствие гастроинтестинальных симптомов, диспепсических явлений.
Следует отметить, что в нашем исследовании, физическое благополучие мы
выделяли как основной показатель качества жизни.
Количество баллов, относящихся к психоэмоциональному состоянию
больных, составило соответственно в основной группе – 21,80,6 балла, а в
контрольной – 21,50,9 балла (р  0,05).
Под психоэмоциональным состоянием понималось влияние заболевания
на эмоциональную сферу жизни больных – изменение настроения, усталость,
раздражительность, страх, влияние на сон, способность справляться со стрессом и т.д. Следует отметить, что исследуемые больные в основной и группе
сравнения были адекватны, без психических отклонений.
Среднее количество баллов, определяющее социальную адаптацию пациентов: основная группа – 24,21,1 балла, контрольная – 25,70,8 балла (р0,05).
Под понятием социальная адаптация понималось влияние заболевания на
взаимоотношение больных с родственниками, профессиональные отношения на
работе, влияние болезни на внешность, сексуальное влечение и т.д.
Физическое, психоэмоциональное состояние и социальная адаптация
больных до операции в основной и группе сравнения находились на одном
уровне. При этом физическое состояние составляло 68-69% от должного уровня, психоэмоциональное состояние – 52-53%, а социальная адаптация пациентов до операции – 65-66%. Полученные результаты очевидны, учитывая влияние заболевания на физическое благополучие больных – болевые приступы,
дискомфорт в области живота, тошнота, изжога – значительно ухудшают физическое состояние больных. Все это приводило к нарушению эмоциональной
стабильности пациентов. У них доминировало плохое настроение, усталость,
раздражительность, нарушение сна, что суммарно с физическим неблагополучием, неизбежно приводило к извращению социальной адаптации – ухудшению
отношений на работе, нередко к разладу личных отношений и т.д. Зачастую
больные зацикливались на своем страдании.
41
Через три месяца после операции, анкетирование проводилось методом
интервьюирования. Пациенты отвечали на аналогичные вопросы, что и до операции. При анализе были получены следующие данные.
Общий индекс качества жизни в основной группе составил 133,91,7
балла, в контрольной – 111,8±1,8 балла (р≤0,001).
Среднее количество баллов, отражающее физическое состояние пациентов через 3 месяца после операции в основной группе составило 65,5±0,8 балла, в контрольной – 54,9±2,4 балла (р≤0,001).
Количество баллов, характеризующее психоэмоциональное состояние пациентов через 3 месяца после операции, составило: в основной группе –
36,3±0,9 балла, в контрольной – 28,0±0,9 балла (р ≤ 0,001).
Среднее количество баллов, отражающих социальную адаптацию пациентов основной группы и группы сравнения, через 3 месяца после операции составило: основная группа – 32,1±1,1 балла, контрольная группа – 28,5±1,6 балла
(р≤0,05).
При оценке динамики состояния больных до и через 3 мес. после операции отмечен более высокий уровень качества жизни больных основной группы
через 3 месяца после операции, что, несомненно, подтверждает превосходство
предложенных методов профилактики спаечной болезни.
Представленные результаты свидетельствуют о более стабильном эмоциональном состояние больных основной группы по сравнению с пациентами в
группе сравнения через 3 месяца после операции. Это, несомненно, связано с
меньшими болевыми ощущениями в послеоперационном периоде, отсутствием
дискомфорта и парастезии в области оперативного вмешательства.
Подводя итоги исследования через три месяца, мы отметили, что все
больные основных групп, которым не присваивалась инвалидность по основному заболеванию, приступили к выполнению повседневной работы в полном
объеме через 2,5 недели после операции. В группе сравнения такие пациенты к
повседневной работе в полном объеме приступили через 4-6 недель после операции, что также косвенно свидетельствует о преимуществе предлагаемых ме-
42
тодов профилактики спаечной болезни.
Надо отметить, что через 6 месяцев после операции при анкетировании
1 больной после правосторонней гемиколэктомии мы получили низкий ппоказатель в гастроинтестинальном индексе – 95 баллов. При этом основное количество баллов больная не добирала по физическому состоянию – 51 балл. Основными жалобам были чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье
и эпигастрии после еды, упадок сил, ухудшение настроение. Учитывая данные
обстоятельство, больная была повторно приглашена на осмотр в стационар.
Выполнен комплекс диагностических обследований, при котором был выявлен
спаечный процесс в брюшной полости. Произведено рассечение спаек, после
чего состояние больной значительно улучшилось, и через 8 суток пациентка в
удовлетворительном состоянии выписана из стационара. В группе сравнения 2
больных через 5 и 6 месяцев после операции отметили появление послеоперационных вентральных грыж. От предложенного планового оперативного лечения больные отказались.
Через 6 месяцев после операции гастроинтестинальный индекс качества
жизни у больных основных групп составил 139,2±0,5 балла, в группе сравнения – 128,7±0,6 балла (р≤0,001).
Среднее количество баллов, отражающих физическое состояние больных,
составило в основной группе 65,80,6 балла, в группе сравнения – 61,2±0,9 балла (р≤0,001).
Среднее количество баллов, характеризующее психоэмоциональное состояние у пациентов основных групп и группы сравнения составило соответственно 38,2±0,7 и 33,7±0,6 балла (р≤0,001).
Среднее число баллов, характеризующее социальную адаптацию пациентов, составило у больных в основных групп 35,2±0,33, в группе сравнения –
34,0±0,5 балла (р≤0,05).
Проведенные исследования свидетельствуют о достоверном сокращении
разницы в гастроинтестинальном индексе качестве жизни больных основных
групп и группы сравнения через 6 месяцев после операции. При этом следует
43
отметить, что сокращение разницы в качестве жизни происходит в основном за
счет улучшения физического, психоэмоционального состояния и социальной
адаптации у больных в группе сравнения, в то время как в основных группах
динамика состояния больных прослеживается в меньшей степени.
В то же время мы наблюдаем, что у больных с поздними послеоперационными осложнениями (в частности, с послеоперационными вентральными
грыжами) снижается индекс качества жизни. При этом снижение качества
жизни происходит во всех сферах: физическом, психоэмоциональном состоянии и социальной адаптации.
Дополнительный вопрос: «Согласились бы Вы при необходимости на
аналогичную операцию?» был задан через 6 месяцев после операции. Отрицательный ответ дали больные с послеоперационными вентральными грыжами и
генерализацией онкопроцесса.
Трое пациентов оценили свое самочувствие как неудовлетворительное
(больные с послеоперационными вентральными грыжами и генерализованным
онкопроцессом). Четверо больных отметили удовлетворительное состояние
(больные после повторной операции по поводу спаечной болезни и рецидива
опухоли). И 95 больных отметили хорошее и отличное состояние через 6 месяцев после операции.
Данные визуально-аналоговой шкалы подтверждают результаты исследования качества жизни с помощью опросника GIQLI.
Таким образом, можно отметить, что индекс качества жизни подтверждает тот факт, что на фоне применения пролонгированной иммуносупрессии 5фторурацилом и эндолимфатической лекарственной терапии, при отсутствии
таких осложнений как вентральные грыжи и при отсутствии рецидива опухоли
или генерализации онкопроцесса, отмечается более качественный послеоперационный период.
Пролонгированная иммуносупрессия 5-фторурацилом и эндолимфатическая иммунотерапия способствуют профилактике спаечной болезни. Эндолимфатическая иммуносупрессия препятствует развитию спаек и осложнений от
44
глюкокортикоидов, при сниженной иммунореактивности онкологических больных, а стимуляция тактивином способствует скорейшему восстановлению защитных сил организма.
ВЫВОДЫ
1. На основании экспериментального исследования можно утверждать, что
локальное пролонгированное внутрибрюшное введение раствора 5-FU является
эффективным методом профилактики и лечения спаечной болезни брюшины.
Важнейшим принципом является соблюдение продленного блокирующего
воздействия 5-FU сроком не менее 3-х дней после операции.
2. Выявлено влияние 5-FU на патогенетическую цепочку клеточногуморальных взаимодействий при спайкообразовании, и оценены морфологические изменения в тканях в ходе проводимой пролонгированной иммуносупрессии. После локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии мезотелиоциты интактной зоны брюшины не теряют потенции к репаративной регенерации. Монослой мезотелия на поврежденных участках брюшины полностью восстанавливается, при этом изменяется его мозаичная структура.
3. Разработана и оптимизирована методика проведения локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии и эндолимфатической иммунотерапии спаечной болезни у онкохирургических больных, которая позволяет
снизить дозу иммунодепрессанта в два раза, не теряя в эффективности лекарственного воздействия.
4. В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев) при обследовании у пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза
с применением метода ЛВПИ и эндолимфатической иммунотерапии, достоверно установлено уменьшение количества субъективных и объективных признаков спаечной болезни брюшины в сравнении с контрольными группами.
5. Индекс качества жизни больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости до операции снижен: 94,7±1,4 балла в основной группе
и 94,4±1,1 балла – в контрольной. Физическое состояние составляет 68-69%,
45
психо-эмоциональное состояние – 52-53%, а социальная адаптация пациентов
до операции – 65-66% от должного уровня. Наличие спаечной болезни существенно снижает показатели индекса качества жизни в послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Перед ЛПВИ с целью максимального удаления всех сгустков крови
и нитей фибрина из брюшной полости и полости таза необходимо тщательно
провести лаваж брюшной полости, лучше физиологическим раствором хлорида
натрия в течение 20-30 минут.
2.
Метод локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносу-
пресии проводится при содержании в крови пациента лейкоцитов не менее
3,5х109/л, лимфоцитов – более 19%, и тромбоцитов – не менее 180x109/л.
3.
Для эффективности ЛПВИ после выполнения всех этапов операции
считаем обязательным дренировать следующие пространства брюшной полости: подпеченочное, левое поддиафрагмальное, правый и левый боковые синусы.
4.
С первых суток в раннем послеоперационном периоде через уста-
новленные входящие трубки в брюшную полость вводится до 2000 мл 5% раствора глюкозы или раствор Рингера-Локка, содержащий 5-FU в дозе
0,25-0,75 г/м2 поверхности тела пациента.
5.
Экспозиция введенного раствора в брюшной полости должна со-
ставлять от 6 до 18 часов. После этого раствор из брюшной полости эвакуируют
через дренажные трубки, установленные в полости малого таза. Процедуру
проводят ежедневно с первых по пятые сутки после операции. Длительность
периода экспозиции и сроки введения препарата варьируют в зависимости от
объективных и субъективных показателей клинического состояния пациента, а
также клинико-инструментальных данных (содержание лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в периферической крови).
46
6.
Курс ЛПВИ необходимо проводить с параллельным эндолимфати-
ческим или (при невозможности его применения) с парентеральным введением
иммуномодуляторов и при необходимости добавлять дипроспан в дозе 1,3 мг.
7.
Для оценки результатов хирургического лечения больных с онколо-
гическими заболеваниями органов брюшной полости целесообразно использовать не только стандартные системы оценки отдаленных результатов, но и параметры качества жизни, динамика которых более адекватно и многогранно отражает состояние больных, что позволяет вывести диспансерное наблюдение
для своевременной коррекции выявленной патологии на качественно новый
уровень.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1.
Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г., Сенченко
И.С. Роль флюоресцентной лимфографии в диагностике лимфэдемы и в возможности катетеризации лимфатических сосудов на нижней конечности // Мат.
IV Съезда лимфологов России. – М.,15-17 сентября 2011. – С. 178.
2. Турлай Д.М., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г. Экспериментальная оценка
эффективности профилактики спайкообразования после внутрибрюшного введения 5-фторурацила // Мат. итоговой конференции НИМСИ «От науки к практике», Дентал-ревю, февраль 2012. – С. 338.
3. Гасанов Н.Г., Турлай Д.М. Методика экспериментальных исследований
для обоснования антиадгезивного действия 5-фторурацила при внутрибрюшном введении // Мат. итоговой конференции НИМСИ «От науки к практике»,
Дентал-ревю, февраль 2012. – С. 313.
4. Ярема В.И., Турлай Д.М., Сметанкин П.В., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г.
Экспериментальная оценка эффективности внутрибрюшного введения цитостатиков для профилактики спайкообразования // Медицина критических состояний. – 2012. – № 1. С. 33-37.
5. Сметанкин П.В., Конопля А.Г., Гасанов Н.Г. Эндолимфатическая иммуносупрессия в профилактике спаечной болезни после хирургических вмешательств на органах малого таза // Мат. научно-практической конференции к 90-
47
летию со дня рождения проф. Р.Т. Панченкова. – М., 18-19 мая 2012. – С. 232235.
6. Ярема И.В., Сметанкин П.В., Гасанов Н.Г., Турлай Д.М., Королюк Г.М.
Изучение противоспаечного действия антиметаболитов в эксперименте // Мат.
научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора
Р.Т. Панченкова. – М., 18-19 мая 2012. – С. 290-292.
7. Гасанов Н.Г., Гаджимирзаев Г.А., Муртазалиев Н.П., Магомедова Т.М.,
Патахов С.П. К проблемам лечения опухоли «Вильмса» у детей в Дагестане //
Сб. научных работ, посвященный 65-летию кафедры оперативной хирургии с
топографической анатомией Дагмедакадемии. Махачкала, 2001. – С. 59.
8. Гасанов Г.Д., Гасанов Н.Г. Рак правой половины толстой кишки // Сб.
научных работ, посвященный 65-летию кафедры оперативной хирургии топографической анатомией Дагмедакадемии. Махачкала, 2001. – С. 70-74.
9. Гасанов Н.Г. К пластике мочевого пузыря после радикальной цистэктомии // Мат. II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Махачкала, 2003. – С. 77-80.
10. Гасанов Г.Д., Гасанов Н.Г. Способ формирования инвагинационного
анастомоза // Сб. статей «Новые технологии в Дагестане». Махачкала, 2004. –
С. 94-96.
11. Гасанов Н.Г. Тамаева Ф.А., Саидова Д.С. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике неорганых забрюшинных опухолей // В сборнике статей «Новое в хирургии Дагестана». Махачкала, 2006. – С. 169-170.
12. Лабазанов М.М., Гасанов Г.Д., Терещенко А.Г., Гасанов Н.Г. Наш опыт
применения срединой лапаротомии при хирургическом лечении рака почки //
Мат. I конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва, 2006. –
С. 130-131.
13.Терещенко А.Г. Лабазанов М.М. Гасанов Г.Д., Гасанов Н.Г. Наш опыт
хирургического лечения рака желудка // Мат. Международного конгресса по
онкохирургии. – Краснодар, 2008. – С. 40-41.
14. Корняк Б.С., Гасанов Н.Г. Хирургическая тактика при новообразова-
48
ниях желчного пузыря // В кн.: «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники. – М., 2009. – С. 82-88.
15. Гасанов Н.Г., Зайратьянц О.В. Клинико-морфологическая характеристика приобретенного иммунодефицитного синдрома при наркомании и хронической алкогольной нинтоксикации // В кн.: «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники. – М., 2009. – С. 219-222.
16. Гасанов Н.Г. Махмудова З.Н., Тагирова А.Г. Поздняя диагностика
злокачественных опухолей брюшной полости // Сб. научных трудов Всероссийской конференции хирургов и VII съезд хирургов Дагестана. – Махачкала, 2010. – С. 179-180.
17. Ярема И.В., Акопян А.А., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г. Возможности
эндолимфатической химиотерапии у онкологических больных // Хирург. –
2011. – № 8. – С. 59-63.