Билет 1 1.Повреждение крестообразных связок коленного сустава. Механизм травмы. Диагностика. Клиника. Лечение. Механизм травмы: сгибание, отведение и ротация внутрь; переразгибание в коленном суставе. Клиника: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлектор напряж мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз Боковая рентгеннограмма коленного сустава и при максимальном смещении голени кпереди или кзади. При повреждении передней крестообразной связки: Тест "переднего выдвижного ящика". Голень смещается кпереди При повреждении задней крестообразной связки: симптом "заднего выдвижного ящика", западение бугристости. Голень смещается кзади. Уложив больного на спину его ногу сгибают в коленном суставе до угла 100—120°. После полного мышечного расслабления конечности врач захватывает голень в верхней трети и выдвигает ее кпереди или кзади относительно бедра, фиксируя при этом стопу. Для полного разрыва передней крестообразной связки характерна избыточная подвижность голени кпереди, а для разрыва задней крестообразной связки — явное смещение голени кзади. Лечение Пункция коленного сустава новокаином При неполных разрывах: иммобилизация гипсовой повязкой на 6-8 нед от кончиков пальцев до ягодичной складки в положении сгибания под углом 170 град. Физиотерапия, ЛФК, дозированная нагрузка в гипсовой повязке При полных разрывах-оперативное лечение – артроскопические технологии. У футбол,горнолыж,борцов. При разгибании,прямом ударе по голени колено согнуто.Боль,отек,гемартроз, баллотирующий надколенник, с выдвиж перед и заднего ящика. Леч: пункция, иммобил, Наколенники - бандажи, ортезы и суппорты. Хир леч: Реконструкция из связки надколенника, Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. 2. Оперативное лечение остеоартрозов крупных суставов (коленный, тазобедренный). Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава. Виды эндопротезов. Остеотомия спиливание части костной ткани, расположении сустава и костей под правильным углом. В результате нагрузка на пораженный сустав снижается, прогрессирование заболевания останавливается. Артродез который заключается в удалении ткани сустава. В результате кости и надколенник срастаются. Боль после операции проходит, риск повторного поражения исключается. Недостатком явл огранич подвижность ноги. Дебридмент - во время операции при остеоартрозе в сустав вводится артроскоп, удаляется поврежденная хрящевая ткань. С помощью хирургического вмешательства лечат трещины мениска, восстанавливают связочный аппарат. Недостатком артроскопии является малая продолжительность положительного эффекта. Через 1-2 года неприятные ощущения возвращаются. Показания: деформирующий артроз, или коксартроз ревматоидного и любого другого системного генеза дегенеративнодистрофические патологии с дислокацией в ТБ отделе; перелом шейки бедра врожденная или приобретенная дисплазия (вывих) ТБС (преимущественно встречается первый тип аномалии); асептический некроз бедренной головки, то есть омертвение хряща вследствие локального нарушения кровообращения. Виды эндопротезов по их конструкции: Однополюсные – протезируется только головка бедра ТБС. Двухполюсные – протезируется и впадина и головка. Виды эндопротезов суставов с учетом способа фиксации:Цементные. Имеют поверхность для накладывания специального костного цемента, который делают во время операции путем смешивания жидкости и порошка. Бесцементные. Протезы имеют пористую структуру, специальное покрытие, так как все его части находятся в контакте с костью. Фиксация обеспечивается за счет врастания эндопротеза в костную ткань, что называется остеоинтеграция. 3. Статическое плоскостопие. Классификация, диагностика, клиника, профилактика. Самый распространенный вид плоскостопия возникает вследствие хронической функциональной перегрузки стоп Причина – мышечная недостаточность, развивающаяся в результате хронического переутомления. Деформация стопы: относительное удлинение стопы и расширение ее среднего отдела выраженное снижение или полное исчезновение продольного свода стопы (стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью аддукция (отведение) переднего отдела стопы (носок смотрит кнаружи) пронация (отклонение кнаружи) пяточной кости свыше 5-6 градусов. При этом внутренняя лодыжка выступает, а наружная-сглажена Классификация по степени тяжести 1. Слабовыраженная 2. Выраженное 3. Резко выраженное Клиника быстрая утомляемость ног боли в стопах и мышцах голени деформация стоп периодические судорожные сокращения мышц пастозность и отеки стоп 1. Продромальная стадия 2. Стадия перемежающегося плоскостопия 3. Стадия развития плоской стопы 4. Стадия плоско-вальгусной стопы 5. Стадия контрактурного плоскостопия Диагностика R – в условиях естественной статической нагрузки ( при двуопорном стоянии обследуемого). В боковой проекции измеряют высоту и угол продольного свода (ладьевидный угол свода). Рычажный тест I пальца. Проба Штрите(оценка функционального состояния мышечно-связочного аппарата стопыи голени) Профилактика: Раннее выявление начальных форм заболевания Диспансерное наблюдение Разумное чередование статической нагрузки с отдыхом Ношение рациональной обуви Лечение Ограничение тяжелой физ.нагрузки на срок не менее 1 месяца Массаж Ношение ортопедических стелек ЛФК Билет 2. 1.повреждение боковых связок коленного сустава: клиника диагностика лечение. Боль,гемартроз, баллотир надколен, пат подвиж при вальгнус вар нагрузке. артроскопическая пластика боковых связок выполняется с использованием трансплантатов из сухожилий мышц сгибателей бедра Механизм повреждения непрямой: боковое отклонение и ротация голени, которые могут сочетаться со сгибанием в коленном суставе. Частичный разрыв боковых связок. Частичный разрыв внутренней боковой связки чаще всего происходит в месте ее прикрепления к внутреннему мениску. Разрыв отдельных волокон связки не приводит к ее удлинению непосредственно после повреждения. Клиника:характерны боль и болезненность при пальпации в зоне повреждения. Отклонение голени (боковая девиация) в сторону, противоположную поврежденной связке, вызывает усиление болей, однако избыточной боковой подвижности не бывает. Диагностика. Непосредственно после травмы ограничена функция сустава, иногда имеется гемартроз. Над поврежденной связкой может отмечаться припухлость мягких тканей. Лечение. Проводят лечение гемартроза, накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава, назначают физиотерапевтические процедуры, изометрическую гимнастику. Срок иммобилизации 2 нед. Полный разрыв боковых связок. Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости. Для повреждения необходима значительная сила, чтобы вызвать варусное положение голени. Диагностика. В остром периоде полный разрыв боковой связки от частичного отличается избыточной боковым отклонением голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. Рентгенографическое исследование подтверждает наличие разрыва боковых связок (рис. 182). Если боковое отклонение голени не превышает 10°, то при соответствующей клинической картине говорят о частичном разрыве боковой связки. Если же боковая девиация равна 10—20° и более, констатируют полный разрыв боковой связки (симптом Мироновой). Лечение. В свежих случаях показано сшивание поврежденной связки. При значительном ее разволокнении связку дополнительно укрепляют фасцией или сухожилием близлежащей мышцы. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой от ягодичной складки до голеностопного сустава сроком на 6 нед. 2. Врожденный вывих бедра. Клиника диагностика лечение (21) и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорнодвигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2, гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д. Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии. Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще. Классификация Первая степень — предвывих. Сочленение компонентов сустава правильное и относительно стабильное, но присутствующая дисплазия не даёт суставу нормально развиваться дальше.Вторая степень — подвывих. Подвывих тазобедренного сустава — это несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины, прогнозируемый этап для диспластичного тазобедренного сустава. На этой стадии частичный контакт суставных поверхностей всё же сохраняется. Продолжающийся рост ребенка и расширение двигательного режима приводит к прогрессированию болезни.Третья степень — вывих тазобедренного сустава. Полная потеря контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины.Выделяют также односторонний врожденный вывих бедра и двусторонний. В зависимости от наиболее видоизмененных компонентов сустава, отличают:дисплазию вертлужной впадины (ацетабулярную дисплазию);дисплазию проксимального отдела бедренной кости;поражение одновременно тазового и бедренного компонентов;многоплоскостную деформацию.Для удобства визуальной оценки при диагностике разработана рентгенологическая классификация, которая включает пять степеней заболевания. Градация основана на положении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины [14].1 степень: головка соответствует уровню вертлужной впадины, но смещена к наружной части впадины;2 степень: головка локализована выше горизонтального уровня у-образных хрящей;3 степень: головка находится над верхним краем вертлужной впадины;4 степень: головка проецируется на тело подвздошной кости;5 степень: головка находится у края гребня подвздошной кости. Д-ка: Ранние признаки. Симп щелчка. Огранич отвед бедра, ассиметрия кож складок на бедре, уплощ ягодич области, наруж ротац ножки, укороч ножки(коленки). Поздние симпт. Поздняя ходьба, нещадящая хромота, +Трендельбурга (стоит криво), поясничный лордоз при двусуст вывихе. Путти установил 3 основных рентгенологич признака врожден вывиха бедра: 1. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины; 2. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху; 3. позднее появл ядра окостенения головки бедра (в норме оно появл в 3,5 мес) Леч: шина Бекера, стремена Павлика, щина Цито,функц пастель. Опер лечение: Открытое вправ по Богданову, пластика по Колону, открыт вправ + реконстр на проксим отделе бедра. Виды хирургических вмешательств при врожденном вывихе бедра: Открытое вправление вывиха. Во время операции врач рассекает ткани, достигает тазобедренного сустава, рассекает суставную капсулу и вправляет головку бедренной кости на ее привычное место. Иногда предварительно углубляют вертлужную впадину при помощи фрезы. После хирургического вмешательства накладывают гипсовую повязку на 2 – 3 недели. Операции на бедренной кости. Производится остеотомия – рассечение кости с целью придать проксимальному концу бедренной кости правильную конфигурацию. Операции на костях таза. Существует несколько вариантов таких оперативных вмешательств. Их основная суть состоит в том, чтобы создать над головкой бедра упор, который помешает ее смещению вверх. Паллиативные операции. Применяются в тех случаях, когда исправление конфигурации тазобедренного сустава невозможно. Направлены на улучшение общего состояния пациента, восстановление его работоспособности. 3. Экзопротезирование. Пок-я, классификация, осложнения, ложная культя. Экзопротезирование – замещение наружных, видимых дефектов. Протезирование — возмещение отсутствующего сегмента или всей конечности с помощью специальных устройств, предназначенных для частичного восстановления ее формы и функции. К этому виду изделий относят собственно протезы (устройства, замещающие утраченный сегмент), ортопедические поддерживающие аппараты (ортезы, корсеты, бандажи) и ортопедическую обувь. Протезы: косметические, активно косметические (восстанавливающие утраченную функцию) и рабочие (для выполнения конкретных производственных или бытовых операций). Ортезы :• ортезы для верхних и нижних конечностей: бесшарнирные (туторы) и шарнирные (в том числе с регулируемым объемом движений в суставах); • ортопедические корсеты для позвоночника: фиксирующие (жесткие, полужесткие и мягкие) и корригирующие (при сколиозе, кифосколиозе); • бандажи (изделия из эластичной ткани для фиксации позвоночника, суставов конечностей). Показания к экзопротезированию: Травматическая или хирургич ампутация конечностей (напр. В случае тяжелой хим или термич травмы, при угрозе гангрены). Агрессивно протекающие глаукома или катаракта, если минус глаз. Челюстно-лицевая травма. Рак молочной железы (искусственная сиська) Осложнения: В первые 2 года среди послеоперационных осложнений чаще развивается перипротезная инфекция. В последствии присоединяются еще выраженные метаболические нарушения костной ткани. После операции запускается стрессовое ремоделирование костной ткани и вокруг ножки и чашки протеза. Также снижается минеральная плотность кости за счет ее резорбции (разрушения), что приводит к его расшатыванию. Это состояние стресса для кости сохраняется длительное время. Следовательно, повторная операция проводится в заведомо неблагоприятусловиях. Под порочной культёй подразумевают такое её состояние, при котором протезирование невозможно, несмотря на предшествующее консервативное лечение и наличие всех условий для индивидуального, в том числе сложного и атипичного протезирования. При этом имеющаяся совокупность патологии исключает возможность назначения или использования протеза до радикального устранения всех негативных причин оперативным путём «культя порочная» - культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его. БИЛЕТ 3 1. Переломы лодыжек. Классификация, клиника, диагностика, лечение Классификация. анатом клас выделяют однолодыжечные, двухлодыжечные и трехлодыжечные переломы, которые могут сопровождаться подвывихом или вывихом По типу травмы выделяют повреждения: супинационные; пронационные; ротационные. Механизм: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов. Клиника. боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные движения. РГ:гол суст в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение-смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава. Супинационный перелом -смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается. Варианты с вывихом и подвывихом: Перелом Дюпюитрена, перелом Мезоннева, перелом Фолъкмана. При этих переломах клиническая картина будет аналогична таковой при переломе лодыжек со смещением и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Стопа отклонена кнаружи, при этом стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи. Очень значительный отек стопы. При переломах Дюпюитрена локальная болезненность может определяться в нижней трети малоберцовой кости, при переломе Мезоннева -это спиральный перелом проксимальной трети малоберцовой кости, связанный с разрывом дистального большеберцового синдесмоза и межкостной мембраны +медиал лодыжка.при переломе Фолькмана Перелом Потта - перелом обеих лодыжек Перелом Десто - перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, перелом заднего края большеберцовой кости с возможным подвывихом или вывихом стопы кнаружи и кзади. Диагностика: Осмотр, клиника + рентген. Рентген: линия повреждения, нетипичное положение костных сегментов, смещение костных отломков, смещение костей за пределы голеностопного сустава. Леч: Под общей или местной анестезией ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами. Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед.). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж.Оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами). 2. Нарушение осанки. Сколиоз. Профилактика, лечение Нарушение осанки – это устойчивое отклонение туловища от нормального положения. Сопровождается усилением или сглаживанием физиологических изгибов позвоночника. В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды нарушений осанки: Нарушение осанки в переднезаднем направлении, сопровождающееся усилением физиологических изгибов позвоночного столба: кругло-вогнутая спина, круглая спина, сутулость. Нарушение осанки в переднезаднем направлении, сопровождающееся уменьшением физиологических изгибов позвоночного столба: плоско-вогнутая спина, плоская спина. Нарушение осанки в боковом направлении: асимметричная осанка. Профилактические меры по предупреждению нарушений осанки включают в себя сон на ортопедическом матрасе или жесткой постели, соблюдение режима дня, адекватный режим двигательной активности, разработанный соответственно возрасту и физическому состоянию ребенка (в том числе предусматривающий компенсацию «отставания» в физическом развитии). Для профилактики нарушений осанки у детей необходимо следить, чтобы ребенок равномерно нагружал позвоночник при ношении тяжестей (использовать рюкзак вместо портфеля), подбирать мебель с учетом роста ребенка и типа занятий и обеспечивать разумную организацию освещения Сколиоз – это стойкое искривление позвоночника вбок относительно своей оси. С учетом места расположения искривления позвоночника выделяют: Шейно-грудные (с вершиной искривления на уровне III-IV грудных позвонков). Грудные (с вершиной искривления на уровне VIII-IX грудных позвонков). Грудо-поясничные (с вершиной искривления на уровне XI-XII грудных позвонков). Поясничные (с вершиной искривления на уровне I-II поясничных позвонков). Пояснично-крестцовые (с вершиной искривления на уровне V поясничного и I-II крестцовых позвонков) По степеням 1 степень – угол до 10 градусов. 2 степень – угол от 11 до 25 градусов. 3 степень – угол от 26 до 50 градусов. 4 степень – угол более 50 градусов. Классиф: врождённые; диспластические и возникающие на фоне генетической предрасположенности; неврогенные сколиозы(после полиомиелита; после менингоэнцефалита или детского церебрального паралича; болевые нейрорефлекторные); дистрофические и дисобменно-гормональные сколиозы; идиопатические сколиозы;сколиозы, возникшие от различных причин: торакогенные, после травмы, рахита, туберкулёзного спондилита, опухолей позвоночника. По характеру деформации позвоночника различают С-образный (одна дуга), Sобразный (две дуги) и тотальный сколиоз (вовлечены почти все грудные и поясничные позвонки, образующие одну пологую дугу. Симптомы сколиоза На начальных стадиях патология протекает бессимптомно, поэтому следует обращать внимание на следующие признаки: одно плечо находится выше другого; когда ребенок стоит, прижав руки к бокам, расстояние между рукой и талией различается с двух сторон; лопатки расположены несимметрично – на вогнутой стороне лопатка находится ближе к позвоночнику, ее угол выпирает; при наклоне кпереди становится заметным искривление позвоночника. Консервативная терапия Консервативное лечение идиопатических сколиозов включает в себя специальную антисколиозную гимнастику и использование корсетов.Если рост завершился, корсет не нужен. При прогрессирующем сколиозе с углом более 20-40 градусов показано стационарное лечение в условиях специализированной вертебрологической клиники. Если рост не завершен, рекомендуется постоянное ношение деротирующего корсета (не менее 16 часов в сутки, оптимально – 23 часа в сутки) в сочетании с интенсивной гимнастикой. Хирургическое лечение Операция при сколиозе представляет собой выпрямление позвоночника до определенного угла с использованием металлических конструкций. При этом подвергшийся оперативному вмешательству отдел позвоночника обездвиживается. Для фиксации позвоночника применяются специальные пластины, стержни, крючки и винты. Для расширения позвонков, придания позвоночнику более правильной формы и улучшения консолидации используются костные трансплантаты в виде вкладышей. Операция по коррекции сколиоза может проводиться трансторакально, дорсально и путем торакофренолюмботомии. Сколиотическая болезнь — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом и ростом ребёнка 3. Виды анестезии в травматологии и ортопедии. Новокаиновые блокады. Блокада места перелома. Пал ьпаторно определяют область перелома, затем вводят иглу, стараясь проникнуть между отломками. Достигнув цели, вводят 10—40 мл 1 % или 10-20 мл 2% раствора прокаина в зависимости от величины сломанной кости, вида перелома, возраста больного. Точность попадания иглы определяют по наличию гематомы — при потягивании поршня кзади в шприц поступает кровь. Анестезия наступает в течение 7—10 мин. Футлярную блокаду по Вишневскому используют при переломах костей конечностей, синдроме длительного раздавливания, перед снятием жгута, наложенного в течение 1—2 ч. Выполняют в области бедра и плеча. Место вкола выбирают на стороне противоположжной проекции сосудов и нервов. Длинной иглой (10—20 см) прокалывают мягкие ткани до кости. Несколько оттянув иглу от кости, вводя 0,25% раствор прокаина. Для футлярной блокады на бедре необходимо 120—200 мл, на плече — 100—150 мл. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому Шейную вагосимпатическую блокаду по Вишневскому применяют при травмах грудной клетки для профилактики плевропульмонального шока, при лечении черепномозговой травмы с гипотензионным синдромом и т.д. Больной лежит на спине, голова отклонена в сторону, противоположную стороне блокады. Хирург надавливает концом указательного пальца левой руки в месте заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, стараясь сместить органы шеи кнутри. Сначала тонкую иглу вводят на указанном уровне и создают «лимонную корочку» за счёт поверхностной инъекции лекарства. Затем иглу продвигают вглубь и несколько кпереди, в направлении передней поверхности позвоночника до упора в тело позвонка. Впереди иглы посылают порции прокаина по 2—3 мл. Поршень периодически подтягивают назад, чтобы убедиться в том, что игла не вошла в сосуды шеи, трахею, пищевод. Всего на блокаду необходимо 30—50 мл 0,25% раствора прокаина. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову Блокаду (рис. 9) применяют при переломах костей таза, замедленной консолидации и трофических расстройствах нижних конечностей. Длинную иглу (12—16 см) вкалывают на 1—1,5 см кнутри и книзу от верхней передней ости и ставят её под острым глом к подвздошной кости. Продвигают в пространство между брюшиной и крылом подвздошной кости. На глубине 12- 14см вводят400 мл 0,25% раствора прокаина, при двусторонней блокаде вводят по 250 мл с каждой стороны. При правильно выполненной блокаде больные отмечают исчезновение боли и чувство тепла в конечности. Рис. 10. Схема пресакральной блокады. Пресакральная блокада Выполняют блокады (рис. 10) при травмах крестца и копчика, кокцигодинии и других заболеваниях. Больного укладывают на бок с приведёнными к животу коленями. Иглу вкалывают между копчиком и анальным отверстием и продвигают её параллельно крестцу, постоянно вводя порции прокаина. Чтобы исключить травму прямой кишки, в неё вводят палец и под его контролем продвигают иглу между прямой кишкой и крестцом, придерживаясь ближе к крестцу. Расход прокаина на блокаду — 150 мл 0,25% раствора. Блокада бедренного нерва Больной лежит на спине. По пульсации находят пересечение бедренных сосудов с пупартовой связкой. Отступя от этой точки на 1 —2 см кнаружи, строго перпендикулярно вкалывают иглу на глубину 1—2 см и вводят 50 мл 0,25% раствора прокаина. Сначала наступает анестезия в зоне бедра, а через 10—15 мин — голени. Блокада запирательного нерва Вкалывают иглу ниже лобкового бугорка на 1—2 см и достигают нижнего края горизонтальной ветви лобковой кости, по которому иглу продвигают кзади на 3—4 см до места соединения с телом седалищной кости. Вводят 30—50 мл 0,25% раствора прокаина. Блокада седалищного нерва Больного укладывают на живот. Проводят горизонтальную линию через верхушку большого вертела и вертикальную — по наружному краю седалищной кости. В месте пересечения вкалывают иглу до кости и вводят 100-150 мл 0,25% раствора прокаина. Билет 4 1.Переломы диафиза костей голени. Перелом диафиза большеберцовой кости п Выделяют следующие группы переломов диафиза голени: - переломы без смещения отломков большеберцовой кости; - репонируемые и легко уцерживаемые переломы; - репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции; - нерепонируемые переломы. Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз. Лечение перелома 1. Чтобы уменьшить боль, внутримышечно вводят анальгетики центрального действия. Также показано местное обезболивание раствором Новокаина. 2. Выполняется закрытая репозиция конечности, т. е. восстанавливают ось ноги, выводят её в правильное положение. 3. В зависимости от типа перелома накладывают скелетное вытяжение или гипсовую повязку. Выбирают тот метод, который позволяет оптимально зафиксировать ногу [9]. Смещение отломков зависит от механизма травмы и тяги четырёхглавой мышцы бедра, которая отклоняет центральный отломок кпереди и кнаружи. Периферический отломок расположен кзади и под действием собственной массы конечности ротируется кнаружи. При винтообразных переломах нижней трети голени нередко просматривают перелом шейки малоберцовой кости в её проксимальном конце. Леч: гипс циркуляр от концов пальцев до паховой складки в функционально выгодном положении.При поперечных переломах со смещением одномоментная закрытая ручная репозиция. Обезболивание общее или местное с применением 30— 40 мл 1% раствора прокаина. Непрекращая тяги, конечность фиксируют лонгетноциркулярной гипсовой повязкой. Скелет вытяж: Спицу проводят через пяточную кость, применяют груз массой 5—7 кг. Конечность укладывают на шину в среднее физиологическое положение. Следует обязательно проконтролировать натяжение гамачка шины, который должен быть ослаблен под икроножной мышцей. Для выравнивания поверхности под область ахиллова сухожилия подводят ватномарлевый валик. Хир леч: штифт,пластины. При переломах голени в верхней и средней третях продол постоян иммобилизации составляет 12 нед, съёмной — 2—4 нед. Восстановление трудоспособности 16—20 нед. В нижней трети большеберцовая кость лишена мышц. Артериальные стволы проходят, не отдавая ветвей, а вены, наоборот, образуют сплетения, что ставит в критическое положение сломанную в этой зоне кость. Это место наиболее частого развития замедленной консолидации и ложных суставов. Поэтому сроки иммобилизации конечности при переломах костей голени в нижней трети длиннее, чем в других её отделах. Постоянная иммобилизация составляет 14-16 нед, съёмная — 2— 4 нед. Восстановление трудоспособности происходит через 16—24 нед. 2.Деформирующий остеартроз крупных суст Деформирующий артроз (остеоартроз) – полиэтиол. дегенеративно-дистрофическое заб-е, хар-ся первич пораж-ем сустав. хряща с вовлеч в пат. процесс подлежащей кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц, сопр-ся форм-ем остеофитов и прояв-ся болью и огранич движений в суставе. Первичный, вторичный. Симп: боль, хромота, скованность, затруднение при подъеме, хромота. Остеоартроз (деформирующий артроз) – это хроническое дегенеративное заболевание суставов. Для этого заболевания характерно повреждение суставных хрящей и тканей,окружающих суставы. Стадии: 0. Преартроз. Боли при перегрузке суст. Внешне норм, движ сохран. 1. Компенсац. Начал дегенерации суст хряща - его помутнением. утренние боли, затем больной «расходится», боль исчезает и вновь появляется к концу дня. Длительное время сустав внешне не изменён. При перегрузках боль усиливается. сустав припухает, появляется некоторое ограничение движений. 2.Субкомпенс. начинает проявляться реактивный репаративный процесс по краям суставных поверхностей, обезображивающих сустав. Ремиссии менее продолжительны, боли сильнее. Сустав стойко деформирован. Движения ограничены во всех плоскостях и сопровождаются хрустом. Огран движе из за мыш рефлек контрактурой и хрящ разраст. 3.Декомпенсац. полное стирание покровного хряща следоват резк сужен суставной щели, ещё большему увелич-ю костно-хрящевых губ, образов в суставе «суставных мышей». Клинич деформац сустава с утолщ-ем и расширен эпифизов, выраженной атрофией мышц всей конечности. Поражён суст находится в вынужденном положении. В тазобедр суст сrибательно-приводящая контрактура, в коленном сrибательная. Все движения стойко огранич вплоть до качательных и болезненны. Рентген: Стадии: I ст. неравномерное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и легкий остеосклероз;II ст.появление краевых костных разрастаний (остеофитов), сужение суставной щели в 2-3 раза больше нормы, выраженный субхондральный склероз;III ст почти полное исчезновение суставной щели, расширение суставных поверхностей за счет обширных краевых костных разрастаний, деформация сустава, склерозирование суставных поверхностей. Немед. Леч. разгрузка сустава, огран. нагруз, ношении обуви с амортизирующей подошвой, трость, снижении массы тела ортезы, ЛФК бассейн, массаж, физио. электрофорез лекарственных препаратов (анальгин, новокаин, Препаратом выбора парацетамол ("Ацетаминофен"), оказывающий преимущественно анальгетическое и анти-пиретическое действие, по 0,5-1 г per os до 4 раз в сутки. вводят производные гиалуроновой кис-ы-гиалуронаты "Synvisc", "Osteonil", "Fermathron". Они вос-т наруш-е реологические св-а синовиальной жидкости, антиоксидантную и антипротеазную активность, нормализуют синтез гиалуроновой кислоты, улучшают трофику хряща и снижают чувствительность болевых рецепторов. Не более 2-3 инъекций в течение календарного года с промежутком между каждой инъекцией не менее 4 мес. Оперативное леч. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Показания: двусторонний деформирующий артроз II-III степени; односторонний деформирующий артроз III степени; коксартроз II-III степени двусторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов (болезнь Бехтерева). Виды протезов: однополюсный (для замены головки), двухполюсный (для замены и головки, и вертлужной впадины) -по способу фиксации: CFP-протезы (бесцементные), гибридные протезы (частично цементированные), стандартные имплантаты (цементированные),специальные протезы (изготовляются «на заказ» на основе рентгеновских снимков). -в зависимости от материала трущейся поверхности: пластиковый, керамико – пластиковый, керамический, металлический. 3.Нарушение осанки. Классификация. Профилактика Нарушение осанки – это устойчивое отклонение туловища от нормального положения. Сопровождается усилением или сглаживанием физиологических изгибов позвоночника. В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды нарушений осанки: Нарушение осанки в переднезаднем направлении, сопровождающееся усилением физиологических изгибов позвоночного столба: кругло-вогнутая спина, круглая спина, сутулость. Нарушение осанки в переднезаднем направлении, сопровождающееся уменьшением физиологических изгибов позвоночного столба: плоско-вогнутая спина, плоская спина. Нарушение осанки в боковом направлении: асимметричная осанка. Профилактические меры по предупреждению нарушений осанки включают в себя сон на ортопедическом матрасе или жесткой постели, соблюдение режима дня, адекватный режим двигательной активности, разработанный соответственно возрасту и физическому состоянию ребенка (в том числе предусматривающий компенсацию «отставания» в физическом развитии). Кифоз – иск в сагит проек сутулая. Сколиоз — боковое искривление позвоночника, сопровождающееся ротацией позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирования деформации, связанное с ростом ребенка, которое локализуется в грудном, шейном или поясничном отделе. «сколиотическая болезнь» – прогредиентная деформация позвоночника в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях с дальнейшей деформацией костей грудной клетки, влекущая за собой респираторные, кардиальные и неврологические расстройства, обезображивание туловища пациента. чаще девочек (в 3-6 раз). Сколиотическую болезнь называют идиопатическим сколиозом или быстропрогрес сколиозом. Возник в периоды быстрого роста.Чаще у девоч. Классиф: врождённые; диспластические и возникающие на фоне генетической предрасположенности; Клин:асимметрии надплечий и лопаток при грудном сколиозе и неравномерности треугольников талии при поясничной локализации деформации. При пальпации можно определить отклонение остистых отростков от срединной линии По характеру деформации позвоночника различают С-образный (одна дуга), Sобразный (две дуги) и тотальный сколиоз (вовлечены почти все грудные и поясничные позвонки, образующие одну пологую дугу. Леч: гимнастика, лфк, массаж, корсет Хир леч: при угле 45 гр. Металл конструкции - стержня с фиксаторами, способными перемещаться вдоль оси.Спондилодез обездвиживание смежных позвонков за счёт их сращивания . Билет 5 1. Повреждение менисков коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение Механизм травмы - ротация (поворот) туловища кнутри при фиксированной стопе и одновременном разгибании или сгибании ноги в коленном суставе. Внутренний мениск попадает между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, ущемляется и раздавливается или разрывается. Клиника боль и нарушение функции коленного сустава блокирование сустава в полусогнутом положении конечности блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями гемартроз Симптом Бажова - если надавить на суставную щель в проекции поврежденного мениска при сгибании в коленном суставе под прямым углом и пассивно осуществлять разгибание, то болевые ощущения усилятся. Симптом Байкова – появление и усиление боли при пальпации в области переднего рога мениска и одновременном разгибании голени из согнутого положения. Симптом Турнера – гипер - или гипестезия кожи по внутренней поверхности коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска), обусловленная раздражением поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Симптом Ланда (симптом ладони) – наличие сгибательной контрактуры, у лежащего на кушетке пациента коленный сустав несколько согнут и под него можно подвести ладонь. Симптом Чаклина (портняжный симптом) – на фоне гипотрофии медиальной широчайшей мышцы бедра четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном суставе конечности. Симптом Перельмана – боль и неустойчивость коленного сустава при спуске по лестнице. Симптом МакМаррея – при максимальном сгибании коленного сустава одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то время как другая рука приводит и максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание голени – в момент, когда внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным участком мениска слышен или ощущается пальпаторно щелчок или хруст. Лечение. Производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Устраняют блокаду под местной анестезией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе, вытяжением за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую сторону. При этом между суставными поверхностями образуется зазор и мениск встает на свое место. Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10-14 дней. Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3-4 нед. больной может приступить к работе. Оперативное лечение заключается в выполнении диагностической артро-скопии и последующем сшивании поврежденного участка мениска, либо в случае невозможности наложения шва- резекции разорванного отдела мениска. До снятия швов с кожи на 7-е сутки проводят УВЧ или магнитотерапию через повязку. В течение 3 нед. после операции при ходьбе целесообразно использовать эластическое бинтование коленного сустава или наколенник. После открытой резекции мениска на 7-10 дней накладывают гипсовую лонгету, после снятия швов с кожи на 12-14-е сутки проводят ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. 2. Травматический шок (что именно хз) Травматич шок- это общая р-ия орг-ма, развивающаяся в ответ на травму и хар-ся расстройством жиз важ ф-ий орг-ма (кровообращ, дыхания, обмена, эндокрин жел). Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни сост-е, кот. наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы. Клас-я: первичный, вторичный. Клас-я по Keith Степень Уровень Частота Объём Индекс тяжести систол. пульса кровопотери Allgower* шока АД мм. рт. ст. в 1мин (примерный) I легкая 100-90 80-90 0,8 1 литр II ср. тяжести 85-75 90-110 0,9-1,2 1-1,5 литра III тяжёлая 70 и менее 120 и более 1,3 и более 2 и более Стадии травматического шока: компенсированный – имеются все признаки шока, при достаточном уровне АД, организм способен бороться (тахикардия, АД норм, сознание сохр, бледность слизистой, холодная влажная кожа симптом «пятна», олигоурия); декомпенсированный – имеются все признаки шока и резко выражена гипотензия; рефрактерный шок – вся проводимая терапия безуспешна (Обратимая фаза – снижение АД, акроцианоз, одышка, тахикардия, анурия, гипоксия миокарда, декомпенсированный ацидоз. Необр фаза – АД не стабилизируется, угнетено сознание, анурия, цианоз, снижение t конечностей, усугубление ацидоза). Леч: кислород (медицинский газ); диазепам 0,5%; трамадол 5%; тримеперидин 1%; фентанил 0,005%; допамин 4%; преднизолон 30 мг; натрия хлорид 0,9%. Патогенетические факторы травматического шока, фазы развития: 1. Абсолютная и относительная гиповолемия – приводит к сердечно-сосудистой недостаточности с возможной остановкой сердечной деятельности. 2. Острая кровопотеря – в итоге развивается синдром малого выброса. 3. Кровопотеря отражается на венозной системе. Адаптация исчерпывается при потере 5-10%. 4. Снижение венозного возврата ведет к уменьшению сердечного выброса -> организм компенсирует это нарастающей тахикардией -> укорачивается диастолический период и уменьшается ударный объем. 5. Включается нейроэндокринная стимуляция - > централизация кровообращения (защитный механизм, который обеспечивает кровоснабжение в жизненно важных органах) -> кровотечение в собственные сосуды; 6. Из-за гипоксии в крови накапливаются недоокисленные продукты, возникает ацидоз. Форменные элементы склеиваются – «сладж-синдром». 7. Депонирование нарастает, сердечный выброс снижается. Растет разница насыщения кислородом артериальной и венозной крови -> кислородное голодание. 8. Пытаясь компенсировать недостаток кислорода, в дых. акт включаются доп. Мышцы -> требуется больше кислорода -> гиперпное сменяется гипопное («шоковое легкое»). 9. Нарушаются функции печени и почек. Кишечные токсины прорываются в кровь. Фибриноген потребляется в выключенных участках кровотока в большом кол-ве. Необратимый шок сопровождается кровоточивостью (ДВС- синдром). Особенности течения при различных локализациях: Классификация (Кулагин): Операционный; Раневой (появляется в результате механического воздействия, бывает висцеральным, церебральным, пульмональным, возникает при множественных травмах, резком сдавливании мягких тканей); Смешанный травматический; Геморрагический (развивается вследствие кровотечений любого характер Клинические проявления: I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин. II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин. III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин. IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется. Комплексная терапия шока: Обезболивание, остановка кровотеч, иммобилизация, поддержание функции дыхания и сердечной деятельности, нормализация ОЦК и коррекция метаболизма. Первичная помощь: восст проходимости дых путей, остановка наруж кровотеч, в/в инфузия (кристаллоиды 800мл., преднизолон 90-300 мг), обезбол, иммобил, катетеризация моч пузыря. У пожилых: Норм ад, чаще выше; чаще анурия и жировая эмболия, тромбоз, летальность выше. У детей: Клиника мнимого благополучия, длительная и стойкая централизация кровообращения, сменяющаяся декомпенсацией гемодинамики, с трудом поддающаяся коррекции. 3. Опухоли кости.Классификация, диагностика, лечение. Остеобластокластома. Опухоли: Остеома, остеоид-остеома, хондрома, гемангиома кости, остеогенная саркома, саркома юинга, миелома Классификация опухолей костей ВОЗ 2013: • Хондрогенные опухоли • Остеогенные опухоли • Фиброгенные опухоли • Фиброгистиоцитарные опухоли • Гематопоэтические опухоли • Опухоли, богатые остеокластическими гигантскими клетками • Нотохордальные опухоли • Сосудистые опухоли • Миогенные опухоли • Липогенные опухоли • Опухоли неопределенной природы • Прочие опухоли Классификация института онкологии им. Н.Н. Петрова ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ: -Доброкачественные: остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома. -Злокачественные: остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ: -Метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости; -Опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей. Диагностика Доброкачественные опухоли Боли отсутствуют или незначительные, Растут медленно, Достигают иногда очень больших размеров, Не метастазируют, Обладают оппозиционным ростом, раздвигают окружающие ткани, часто окружены капсулой, Прогноз благоприятный. Злокачественные опухоли: Боли интенсивные, особенно ночные, Растут быстро, Редко достигают больших размеров , Рано дают метастазы ,Прогноз сомнительный ,Обладают инфильтративным ростом, граница с окружающими тканями нечеткая Рентгенография. Доброкачественные опухоли: четкость границ опухоли, сохранение кортикального слоя на всем протяжении опухоли, отсутствие периостальной р-ции. Злокачественные: - нечеткость и неоднородность структуры опухоли из-за происходящей деструкции кости - рано разрушается кортикальный слой с образованием типичного «козырька». - характерным является возникновение спикул за счет растущей опухоли и отслойки надкостницы. КТ, МРТ. Радионуклидное сканирование костей (остеосцинтиграфия). Пациенту перед исследованием внутривенно вводится радиоактивное вещество технеция дифосфонат. Технеций "притягивается" пораженными костными клетками"горячими"зоны. Резоска́н,— радиофармацевтический препарат для проведения сцинтиграфии скелета. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Используется глюкоза, которая содержит радиоактивный атом. Так как злокач клетки обладают повышенным метаболизмом, они поглощают большие количества радиоактивного сахара. Лечение. Доброкачественные опухоли: сегментарной резекции, краевой резекции, рентгенрадиотерапия (при гемангиоме) Злокачественные опухоли: ампутации, экзартикуляции, сегментарные резекции с химиотерапией и рентгенрадиотерапией ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА (КОСТНАЯ КИСТА, ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ, АНЕВРИЗМА КОСТИ) - доброкачественное новообразование. Располагается в эпиметафизах бедренной и большеберцовой костей. Частота — 7,6% опухолей скелета. Поражаемый возраст — 10 — 40 лет. Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая. Формы: литическая и ячеистая. Имеют четкие границы. Течение прогрессирующее. Возможны метастазы, малигнизация, особенно в старших возрастных группах. Рост экспансивный. Кость постепенно утолщается, деформируется. Излюбленная локализация — метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний метафиз), позвонки и др. Клиника — незначительные боли (ноющая в области опухоли) или полное их отсутствие. Поражённый отдел сегмента конечности увеличен в объёме. Кожа над опухолью с выраженным сосудистым рисунком. Можно пропальпировать плотное, умеренно болезненное образование и ощутить «пергаментный хруст». Нередко возникает нарушение функции сустава, вблизи которого локализуется опухоль. Иногда в зоне деструкции кости возникают патологические переломы. Чаще диагностика случайная в связи с патологическим переломом. Рентгенологически — раздутая кость с просветлением в центре ячеистого или литического характера. Гистологически — полость, заполненная бурой жидкостью. (“бурая опухоль”).Лечение — хирургическое(краевая или сегментарная резекция). При недостаточной радикальности — рецидивы, возможны метастазы, малигнизация. Билет 6 1. Перелом мыщелков большеберцовой кости. Классификация. Механизм травмы, клиника, лечение. Переломы мыщелков большеберцовой кости Механизм: Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу Клиника: При изолированном перелое наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное (наружное) отклонение голени, при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное (внутренее) отклонение голени. При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза Конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. Баллотирование надколенника - это состояние, при котором надколенник во время надавливания погружается в сустав до соприкосновения с подлежащими костями, а при прекращении давления поднимается обратно. Классификация: • переломы наружного мыщелка • внутреннего мыщелка • Т- и У-образные переломы обоих мыщелков Переломы мыщелков мо¬гут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутство-вать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др. Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повяз¬кой . Со 2-го дня рекомендуется упражнения для че-тырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка. В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Даль¬нейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков. Физиологический метод с хорошими результатами лечения предло¬жил И. Р. Воронович (рис. 79). Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения. 2. Перелом шейного отдела позвоночника. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОИ ОБЛАСТИ повреждения первых двух позвонков и их связочного аппарата Вывихи верхних шейных позвонков Вывих позвонка - это частичное или полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями в боковых суставах позвоночника и (или) в атлантоокципитальных суставах (например, в суставе Крювелье - пространстве между зубовидным отростком и зубовидной связкой атланта). Полные вывихи - полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями; частичные (подвывихи). Полные вывихи: 1) верховые 2) сцепившиеся 3) с высоким стоянием суставных отростков 4) тотальные Каждый из них делится на опрокидывающийся и скользящий. Верховым называется вывих, при котором задний край вывихнутого нижнего суставного отростка краниального позвонка соприкасается с верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Это неустойчивый подвывих. Сцепившийся вывих определяется при полной утрате контакта между суставными поверхностями (полный вывих), когда верхушки нижних суставных отростков вывихнутого кпереди позвонка опускаются в верхние позвоночные вырезки подлежащего позвонка. При опрокидывающемся вывихе смещенный кпереди позвонок опрокидывается (наклоняется) кпереди. При этом критическая плоскость позвоночного канала может уменьшаться незначительно. Скользящим вывихом называется вывих, при котором смещенный кпереди позвонок не наклоняется. Критическая поверхность позвоночного канала уменьшается больше, чем при опрокидывающемся вывихе. Увеличение наклона вывихнутого позвонка более благоприятно для состояния спинного мозга. Атлантозатылочное сочленение Смещения атланта делятся на односторонние (ротационные) и двусторонние: передние, задние и встречные вывихи и подвывихи. Они могут сопровождаться переломом зубовидного отростка аксиса. Вывихи подразделяются на 1) свежие - до 10 дней после травмы; 2) несвежие - 10-28 дней, 3) застарелые - более 28 дней. Причинами ротационных подвывихов атланта бывают прямая и непрямая травма, а также некоординированное действие мышц. Это может происходить в результате удара головой при нырянии в мелком водоеме, вследствие удара по голове сверху и сзади по шее, при резкой ротации головы, кувыркании через голову, падении на голову и др. Клиника подвывихов атланта характеризуется локальной болью и неподвижностью головы или резким ограничением ее движений. Определяется рефлекторное напряжение мышц шеи, поэтому при подъеме из лежачего положения или при попытке лечь больной удерживает голову руками. При вывихах атланта больной нередко удерживает голову руками, так как она «падает». Состояние больных обычно удовлетворительное. Диагностика основывается на данных осмотра: учитывается вынужденное положение головы - боковой наклон и поворот в сторону. Голова чаще повернута в здоровую сторону. Вращение и наклоны головы в сторону вывиха резко ограничены. При пальпации определяется напряжение мышц шеи, более выраженное на стороне подвывиха боковой массы атланта; локальная болезненность вывихнутого сустава, чаще на стороне подвывиха атланта. Часто отмечаются неврологические нарушения со стороны 1-го и 2-го шейных нервов, проявляющиеся болью в затылке, в области сосцевидных отростков височных костей. Редко бывают парестезии этой зоны, верхних конечностей, дисфункция позвоночной артерии. Лечение. Первая помощь состоит в иммобилизации шейного отдела позвоночника повязками воротникового типа; насильственного исправления вынужденного положения головы не проводится. Больные транспортируются в специализированные учреждения. Принципы лечения вывихов позвонков следующие: 1) вправление 2) удержание 3) укрепление сочленения 4) ранняя реабилитация. Основным в лечении ротационных подвывихов атланта является возвращение смещенного позвонка из патологического положения в нормальное. Это может быть достигнуто одномоментным устранением смещения, постоянным и деротационным вытяжением, а также оперативным лечением. После репозиции необходима иммобилизация шеи в течение 4-6 нед. Это достигается при использовании различных модификаций воротника Шанца либо гипсовой торакокраниальной повязки. Несвежие ротационные вывихи вправляются путем постоянного скелетного вытяжения. Желательно, чтобы начальный груз соответствовал 10% массы больного. Больному вводятся седативные, обезболивающие препараты, ежедневно проводится рентгенологический контроль. Эффект репозиции достигается обычно в течение 5-7 дней. Оперативное лечение производится при рецидивирующих смещениях атланта или при несращении зубовидного отростка. Переломы и переломовывихи верхних шейных позвонков Повреждения атланта подразделяются на: растрескивающиеся переломы С1, (Джефферсона), переломы дуг, боковых масс С2 и переломы поперечных отростков, транслигаментозные подвывихи. Переломы атланта, как правило, бывают вследствие удара головой о твердое покрытие, при падении с высоты, ударах тяжелым предметом по голове, падении и ударе затылком. При переломе Джефферсона костное кольцо атланта расширяется, мыщелки затылочной кости сближаются с суставными фасетками аксиса, зубовидный отросток приближается к затылочной кости. Зубовидный отросток может смещаться вентрально (благоприятный исход) или дорсально, входя в большое затылочное отверстие и вызывая сдавление ствола мозга (неблагоприятный исход). Диагностика переломов атланта. Переломы атланта характеризуются болью и ограничением подвижности в шейно-затылочной области, затрудненным сгибанием и разгибанием головы. Лечение больных с переломом Джефферсона в основном консервативное. При наличии сосудистых или неврологических расстройств применяется вытяжение петлей Глиссона или скобой за теменные бугры массой 2-4 кг в течение 1-4 нед. Иммобилизация проводится торакокраниальной гипсовой повязкой в течение 2-4 мес. в зависимости от степени повреждения атланта. После снятия торакокраниальной повязки рекомендуется ношение воротника в течение 1-2 мес. При переломах дуги атланта сроки иммобилизации сокращаются до 4-6 нед. Переломы боковых масс атланта также лечатся консервативно: проводится иммобилизация, иногда - разгрузочное скелетное вытяжение в течение 6-10 дней с последующей иммобилизацией. При компрессионно-осколочных переломах накладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 2-3 мес. При переломах дуг повязки воротникового типа на 6-8 нед. Средняя продолжительность иммобилизации – 3- 3,5 мес. Повреждения С2-позвонка (аксиса) встречаются значительно чаще, нежели переломы атланта. Повреждения С2-позвонка делятся на простые, оскольчатые и множественные переломы зубовидного отростка, дуги и тела. Переломы зубовидного отростка чаще всего бывают при непрямом воздействии травмы, падении с высоты на голову, ударах по согнутой голове, «хлыстовом» ударе, когда имеет место сгибательный или разгибательный компонент травмы. При приложении силы спереди он смещается кзади, тогда как при приложении силы сзади - смещается кпереди. В 1/3 случаев отломанный зубовидный отросток не смещается. Классификация переломов зубовидного отростка аксиса. 1. Переломы через основание зуба: а) без смещения; б) со смещением: • кпереди; • кзади; • под углом. 2. Переломы шейки зубовидного отростка: а) без смещения; б) со смещением: • кпереди; • кзади; • кнаружи; • под углом; • с диастазом. 3. Переломы верхушки зубовидного отростка. 4. Переломы через рудиментарный диск - остеоэпифизеолизы. Переломы через основание зубовидного отростка имеют широкую плоскость излома и после репозиции и иммобилизации хорошо срастаются. Переломы шейки зубовидного отростка отличаются нестабильностью и в 1/3 случаев заканчиваются псевдоартрозом. После репозиции целесообразно проводить атлантоаксиальный спондилодез. Клиническое течение характеризуется болью в области шеи и под затылком, резко выраженной неподвижностью головы. Больные поддерживают голову руками. Определяются выпячивание остистого отростка аксиса кзади, выступ на задней стенке глотки, углубление над остистым отростком аксиса при смещении зубовидного отростка кзади. Неврологические расстройства выявляются в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, нарушения дыхания, глотания, затруднения при открывании рта. Могут развиваться поздние неврологические изменения - преходящие тетрапарезы, плегии, нарушения кровообращения в позвоночных артериях. Неврологические расстройства возможны в любые сроки после травмы, спустя месяцы и даже годы. Лечение больных с переломами зубовидного отростка предусматривает репозицию (при смещении отломка) и иммобилизацию. Репозиция может быть достигнута при одномоментном вправлении по методам Рише-Гютера и Мёрла. При переднем смещении зуба аксиса очень опасным в одномоментной репозиции является разгибание головы, приводящее к травматизации спинного мозга в критическом пространстве между задней дугой атланта и верхнезадним углом тела аксиса. Сроки иммобилизации торакокраниальной повязкой длительные - от 3 до 12 мес. После снятия гипса накладывается воротниковая повязка на 1-2 мес., общий срок применения иммобилизирующих повязок около 7 мес. В последние годы рекомендуется хирургическое вмешательство (атлантоаксиальный спондилодез) сразу после одномоментного вправления. 3. Сочетанные травмы. Синдром отягощения. Сочетанная-повреждения двух или более анатомических областей тела (полостей) множественные – несколько повреждений в пределах одной анатомической области;сочетанные – несколько повреждений в нескольких анатомической областях; комбинированные-сочетание механических травм с немеханическими. Прич: дорожно-транспортные происшествия;падения с высоты;обрушения зданий и конструкций;производственные травмы;поражающие факторы военного времени. общие симптомы:падение артериального и венозного давления;учащение сердечного ритма;снижение количества выделяемой мочи;угнетение сознания или, наоборот, двигательное возбуждение.Местные симптомы специфичны в зависимости от повреждённого сегмента. Клас-я: черепно-мозговую сочетанную травму;сочетанную травму спинного мозга;сочетанную травму груди;сочетанную травму органов брюшной полости. · синдром взаимного отягощения, при котором ранения, взятые по отдельности, не представляют угрозы для жизни пострадавших, суммируясь и отягощая течение одного другим, приводят к тяжелому состоянию пострадавшего; · сочетанная травма является не суммой различных изолированных повреждений, а качественно новой единицей со своеобразным симптомокомплексом, изменяющимся в каждом конкретном случае в зависимости от того, какое повреждение является ведущим; Билет 7. 1. Переломы проксим отдела бедра. Клиника. Классификация. Диагностика. Лечение. Проксим отдел: медиальные(внутрисуст.) – головки, шейки (субкопитальные, трансцервикальные, базальные; абдукционные вальгус на отведен ШДУ увелич, аддукционные варус на приведен ШДУ уменьш). Латеральные (внесуст) – межвертел, чрезверт, изолир перел больш и мал вертела. Клин: Гирголова (усил пульс бед сосуд под пупартовой связкой), + осевая нагрузка, прилипшая пятка, укорочение конечности (функц длины). Леч: молодые гипс тазобед повязка по Уитмену. Старики скелет вытяж за мыщ бед кости 8 нед 3-6 кг. Деротацион сапожок. Хейка лишена питания – хорошее сопоставление- хир лечение. Артротомия, репозиция. Внутрикостные фиксаторы DHS, gamma system. Эндопротезир. Леч вертел: скелет вытяж за надмыл бед кости, гипс тазобед повязка. Хир лечение:винты стержни. 2. Остеохондропатии. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Остеохондропатия — группа заболеваний, характеризующихся своеобразным изменением апофизов коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, энхондрально оссифицирующихся костей кисти и стопы, позвоночника, реже других растущих костных структур. Этиология. Теории: врожденная, нарушения обмена, инфекционная, хронические травмы, перегрузки и др.Важным фактором патогенеза остеохондропатий является асептический остеонекроз, который развивается в результате местного нарушения артериального кровоснабжения кости. КЛАССИФИКАЦИЯ 1) остеохондропатия эпифизов трубчатых костей : -головки бедренной кости (болезнь Легга — Кальве — Пертеса) -головки II—III плюсневой кости (болезнь Келер II) -грудинного конца ключицы (болезнь Фридриха) -фаланг пальцев рук (болезнь Тимана-Флейшнера) 2) остеохондропатия коротких губчатых костей : -ладьевидной кости стопы (болезнь Келер I) -полулунной кости кисти (болезнь Кинбека) -ладьевидной кости кисти (болезнь Прайзера) -тела позвонка (болезнь Кальве) -сесамовидной кости I плюснефаланг суст (болезнь Ренандера—Мюллера) 3) остеохондропатия апофизов: -остеохондропатия бугристости большеберц кости (болезнь Осгуда-Шлаттера) -остеохондропатия бугра пяточной кости (болезнь Хаглунда — Шинца) -остеохондропатия апофизарных колец позвонков (болезнь Шейермана-May) -остеохондропатию лонной кости (болезнь Пирсона) 4) частичные (клиновидные) остеохондропатии суставных поверхностей : поражаются суставные поверхности локтевого, коленного (рассекающий остеохондроз - болезнь Кенига) и других суставов. Классификация по течению остеохондропатий. I стадия. Некроз костной ткани. Продолжается до нескольких месяцев. Больного беспокоят слабые или умеренные боли в пораженной области, сопровождающиеся нарушением функции конечности. Пальпация болезненна. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены. Рентгенологические изменения в этот период могут отсутствовать. II стадия. «Компрессионный перелом». Продолжается от 2-3 до 6 и более месяцев. Кость «проседает», поврежденные костные балки вклиниваются друг в друга. На рентгенограммах выявляется гомогенное затемнение пораженных отделов кости и исчезновение ее структурного рисунка. При поражении эпифиза его высота уменьшается, выявляется расширение суставной щели. III стадия. Фрагментация. Длится от 6 месяцев до 2-3 лет. На этой стадии происходит рассасывание омертвевших участков кости, их замещение грануляционной тканью и остеокластами. Сопровождается уменьшением высоты кости. На рентгенограммах выявляется уменьшение высоты кости, фрагментация поражен отделов кости с беспорядочным чередованием темных и светлых участков. IV стадия. Восстановление. Продолжается от нескольких месяцев до 1,5 лет. Происходит восстановление формы и, несколько позже – и структуры кости. Клиника Болевые ощущения в пораженных участках. Отек без признаков воспаления над пораженным участком. Нарушение осанки при поражении позвоночника (кифоз). Нарушение походки, хромота при поражении нижней конечности. Контрактуры, гипотрофия мышц, артроз. Клинич проявл (общие для группы остеохондропатий): Боль в области поражения. Нарушение формы: утолщение поверхностнорасположенных апофизов (утолщение бугристости большеберцовой кости), круглая спина. Нарушение функции: огранич амплитуды движений при остеохондропатиях верхних конечностей и хромота при остеохондропатиях нижних конечностей приводящая контрактура бедра. Контрактуры мышц (нейрорефлекторные, болевые) Общее состояние больного не нарушается Местные признаки воспаления, такие как гиперемия, гипертермия тканей – отсутствуют Лабораторные показатели не изменяются. Диагностика Анамнез – остеохондропатии развиваются не остро, развитие картины заболевания растянуто по времени от нескольких недель до 2-3 месяцев, симптомы развиваются по нарастающей, имеется четкая связь с механической нагрузкой и постоянной травматизацией сегмента скелета. Ультрасонография (УЗИ) - позволяет оценить состояние хрящевой модели, толщину хряща в случае поражения суставного конца, определяет наличие выпота в суставе или отека области прикрепления связочного аппарата к апофизу. Рентгенография – в классическом варианте предусматривают использование стандартных снимков (рентгенограмм). Выполняют рентгенографию в двух стандартных проекциях – прямой и боковой, нередко дополняют аксиальной. Информативна на стадии рентгенологических проявлений. Компьютерная томография, (МРТ), Артроскопия Консервативное и оперативное лечение Ортопедический режим: основная задача – исключить нагрузку на пораженный сегмент скелета - постельный режим, ходьба при помощи костылей при поражении суставных концов, ортопедичские пособия, разгружающие сегмент, манжеточнолонгетное вытяжение за конечность или реклинирующая разгрузка на плоскости за подмышечные кольца на период перестройки костной ткани Лечебная физкультура (ЛФК) Массаж пораженного сегмента – с 3 стадии процесса Дефиброзирующие методы лечения: электрофорез дефиброзирующих препаратов (КУ и лидазы), радоновые, хлоридно-натриевые ванны Медикаментозное лечение: анальгетики, препараты улучшающие фосфорно кальциевый обмен, поливитамины с микроэлементами, дезагреганты • Диета – пища богатая белком и кальцием • Хирургическое лечение остеохондропатий (показания) • Возраст старше 3х лет • Неэффективность курсов консервативного лечения • Затянувшиеся процессы перестройки костной ткани с формированием деформаций в области суставов • Блокады сустава отшнуровавшимся фрагментом (суставной мышью) • Стойкая мышечная контрактура 3. Травмы таза. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Пер таза.пад с выс на бок или область ягодиц, сдавлив таза при дтп, обвалах, падении больших грузов. Клас.Каплана - Школьникова:1.Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза.2. Перел к. тазового кольца без нар его непрерывности: переломы 1ой или обеих лонных/седалищных костей,с одной стороны лонной, с другой - седалищной кости.3.Пер к таз кольца с нарушением его непрерывности: переднего отд – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.задн отд – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцовоподвздошного сочленения;переломы передн и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. Мальгеня -перелом лонной и седалищной к с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны; Вуалемье вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны;Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой;Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины.Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра.Переломы таза и повреждения тазовых органов..Комбини пов-ния. Д-ка:Рг,УЗИ. Клин: положение лягушки, боль, + симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей, + симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости, прилип пятка мб, наруш опороспособ конеч. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. «симптом обратного хода». Леч: уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты. Блокада по школьникову— селиванову. На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают новокаиновый кожный желвак. Через анестезированную кожу длинную иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина. На глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора Краевые: Для расслабления мышц шину Белера. С первых дней лечения назначают ЛФК, физио. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнаружиположение в гамаке, подведенном под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра. Срок постельного режима 3 нед. Поперечный перелом крестца и копчика: Обезбол местной (20 мл 1% раствора новокаина) или пресакральной анестез. На щите. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик. Срок постельного режима 3 нед.физио. Если после перелома копчика остаются стойкие боли в области бывшего перелома, особенно при сидении и дефекации, применяют повторные пресакральные блокады, интенсивную физиотерапию. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное удаление отломка. Переломы таза типа Мальгеня. Повреждения с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец. полностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опорность таза полностью нарушена. Половина таза, не связанная с позвоночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и живота смещается вверх. Различают: двуст перелом типа Мальгеня, при котором и переднее, и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон;одностор, или вертикальный, перелом типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны; косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня — переднее полукольцо ломается с одной, а заднее — с другой стороны;вывих безымянной кости; разрыв симфиза с переломом заднего полукольца; сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза.Клин: механизм травмы — сдавление таза, реже падение с высоты и др. Механизм травмы всегда непрямой. Шок. Кроме болей в области перелома, резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и паховой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной из его половин вверх на 2—3 см. Смещение половины таза вверх определяют сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон. При боковом сдавлении или попытке развести половины таза, кроме резкого усиления болей в области перелома, отмечают подвижность половины таза.Леч: Основными компонентами лечения шока при этой группе повреждений являются внутритазовая анестезия и возмещение кровопотери струйным, а затем капельным методом. При переломе без смещения больного укладывают на гамак без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую ногу. При смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжении за ногу на стороне смещения увеличивают до 10—14 кг. Вытяжение за эту ногу проводят в положении отведения Срок постельного режима 10—12 нед. Билет 8 1. Ушибы мягких тканей. УШИБЫ Ушиб – частичное разрушение тканей, в т.ч. кровеносных сосудов, вплоть до образования гематом. Механизм травмы: прямой. Классификация: 1 степень - легкие ушибы, сопровождающиеся появлением небольших ссадин и ран. Выздоровление происходит самостоятельно через 3-4 дня. 2 степень - ушибы средней тяжести, характеризующиеся появлением отеков и гематом. Человек может чувствовать резкую боль. Специального лечения ушибов в этом случае не предусматривается. Как правило, достаточно наложить давящую повязку. В случае кровяных образований под кожей необходимо обратиться к врачу. 3 степень - повреждение мышц и сухожилий, вероятность вывиха. Такие травмы могут быть опасны при травме коленей, головы, копчика. Требуется осмотр у специалиста для определения дальнейшего лечения. 4 степень ушибов может привести к нарушению функционирования всех систем и органов человека. Врач определяет вид лечения и необходимость оперативного вмешательства. Клинические проявления: боль, отёк, кровоподтёк, болезненность, нарушение функции. Виды гематом: В зависимости от расположения выделяют следующие виды гематом: внутримышечная гематома; подкожная; субсерозная; гематома головного мозга. Диагностика: рентген (обязательно). Лечение: холод, покой, компрессы, иммобилизация, физиотерапия. НПВС РАСТЯЖЕНИЕ Растяжение – повреждение, вызванное силой тяги, не нарушающее анатомическую непрерывность эластических тканей. Механизм травмы: непрямой. Диагностика: КТ. Клиника: боль, отёк, болезненность, нарушение функции. Лечение: холод, покой, копрессы, иммоболизация (до 2-4 недель). Разрыв (ruptura) — нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой, превышающей их эластические возможности. Боль,отек,гематома, обширное кровоизлияние в мягкие ткани, далеко выходящее за пределы зонь повреждения; патологическое увеличение объёма движений в суставе резкое нарушение функций конечности, например потеря опороспособности (устойчивости) в коленном суставе. Если разорвана мышца, то при её сокращении определяют выпячивание брюшка мышечной культи.Леч: консер. Гипс 2 суст в макс раслаб для связок полож.Хир: сшив разор части, пластика 2. Врожденная кривошея. Врожденная мышечная кривошея – деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с наклоном в больную сторону и некоторым поворотом головы; стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное ее недоразвитием, а также травмой в перинатальном периоде, сопровождающееся наклоном головы и ограничением подвижности в шейном отделе позвоноч, а в тяж случаях – деформацией черепа, позвоночника и надплечий. Формы врожденной кривошеи: - мышечная (обусловлена дефектом развития мышц); - костная ( дефект развития шейного отдела позвоночника); дермодесмогенная (дефект развития кожи и соединительной ткани Клиника: Ранний этап жизни Врожденная мышечная кривошея – неправильное положение головы, обусловленное несоответствием длины одной из грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Утолщение в с/3 и н/3 кивательной мышцы (плотное и безболезненное); • Уменьшение объема движений в шее; • Наклон головы вперед и в сторону измененной мышцы; • Поворот лица в противоположную сторону; • Асимметр лица и черепа, более низкое расположение ушной раковины (необязательные симптомы). Диф. диагностика: - спастическая кривошея; - воспалительные заболевания (лимфадениты); - назофаренгиальная кривошея (Болезнь Гризеля – хроническое воспаление зева) Леч: массаж, Корригирующие повязки, специальные, укладки, воротник Шанца. Хир леч: Удлиняющая миотенопластика по И.Э.ГагенТорну (выделяют ножки ключичной порции, пересекают у места прикрепления, а грудинную на 5-6 см выше, и сшивают. После чего накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 4-6 недель Лечение: в 3-5 лет 3. Газовая гангрена Анаэробная газовая гангрена - тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Возбудители: Анаэробные грамположительные палочки (клостридии): • Clostridium perfringes, histolyticum, septicum, oedematiens (эти в лекции); Анаэробные грамположительные кокки: • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros; Анаэробные грамотрицательные палочки • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron,distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae, stercoris, ureolyticus, gracilis; Анаэробные грамотрицательные кокки: • Veillonella parvula. Клинические проявления: Местные изменения в ране: «вареное мясо», крепитация тканей, уменьшение отделяемого, мышцы не сокращаются и легко повреждаются; Боль: распирающая, нет четкого выраженного локального очага; Гипертермия: нет; Гиперемия: нет; Припухлость: распространенный отек конечности; Нарушение функций. Общее состояние: беспокойство (затем может наступить эйфория), высокая температура тела, ЧСС увеличено, тахикардия развивается раньше общей гипертермии («пульс обгоняет температуру»). АД сперва в норме, затем снижается. Диагностика: По ранним признакам анаэробной инфекции: 1. внезапное возникновение распирающих болей в области раны; 2. быстро нарастающий отек тканей; 3. скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной («лаковой») крови; 4. характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану; 5. наличие газа в мягких тканях: 6. ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема); 7. рентгенологические признаки наличия газа (в виде «елочки», «перистых облаков», «пчелиных сот»); 8. нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности; 9. повышение температуры тела в пределах 38—39° С; 10. пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии; 11. выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения; 12. выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты; 13. землистый цвет лица (лицо Гиппократа — facies hyppocratica); 14. изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии. Наличие 6-7 симптомов! Лечение: Цель: ликвидацию очага анаэробной инфекции, нейтрализацию токсинов, нормализацию жизненно важных систем организма. 1. Оперативное вмешательство (экстренно). Необходимо провести предоперационную подготовку - стабилизация гемодинамики (полностью не восстановится пока не уберут очаг). В зависимости от локализации 2 вида операци: Широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности с рассечением фас- ции и мышц, иссечением пораженных мышц и подкожной клетчатки. Рассечение раны произ- водят на большом протяжении, тщательно удаляют некротизированные ткани, а также участки тканей с сомнительной жизнеспособностью. Все некровоточащие ткани, мышечные волокна, не сокращающиеся при соприкосновении с инструментом, обязательно удаляют! После по возможности радикального иссечения нежизнеспособных тканей в проксимальном направлении производят послабляющую фасциотомию, а в случаях выраженного отека — рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией. Для хорошего дренирования раны накладывают контрапертуру, через которую вводят перфорированные дренажные трубки. Раны обильно промывают растворами перекиси водорода и калия перманганата (веществами, антисептическое действие которых связано с выделением атомарного кислорода), рыхло тампонируют марлей, организуют постоянное промывание раны по дренажам (добавляя в промывающие растворы перекись водорода) с аспирацией содержимого. Ампутации или экзартикуляции конечностей. Показаниями к ранней ампутации являются: - быстро распространяющийся клостридиальный некротический миозит; - повреждение сосудистого пучка при развившейся гангрене конечности; - продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей;анаэробная инфекция при комбинированных поражениях; - огнестрельные раны конечностей с обширными разрушениями, когда не представляется возможным выполнить полноценную первичную хирургическую обработку, а повреждения ко-стномышечного аппарата столь велики, что не позволяют рассчитывать на последующее восстановление функции. При анаэробной газовой инфекции недопустимо наложение швов на ампутационную культю. Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода. 2. Специфические методы лечения: введение антитоксической поливалентной противогангренозной сыворотки, суммарная доза которой составляет 150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки против каждого возбудителя). Допускается по показаниям введение сыворотки повторно. Антибиотики (клиндамицин 300-600 мг каждые 6 часов внутримышечно). 3. Комплексная дезитоксикационная терапия с париетальным питанием. Билет 9 4. Переломы мыщелков бедра. Механизм травмы. Классификация, клиника, лечение. Переломы мыщелков бедренной кости: переломы одного из мыщелков обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковыеY- и Т – образные) Механизм: Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу. Клиника и диагностика: При изолированном перелое наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное (наружное) отклонение голени, при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное (внутренее) отклонение голени. При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза Конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. Баллотирование надколенника - это состояние, при котором надколенник во время надавливания погружается в сустав до соприкосновения с подлежащими костями, а при прекращении давления поднимается обратно. Первая помощь - введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Лечение Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (3-5 недель) или по И. Р. Вороновичу: применяют боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками: До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 20-30 ml 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с использованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции отломков. Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца. 5. Ампутации конечностей, показания. Виды и способы ампутаций. Протезирование. Ампутация – усечение конечности на протяжении кости. Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекаются только мягкие ткани, а кости вычленяют это – экзартикуляция. Показания: Абсолютные: 1. Отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными лоскутами или только сухожилиями; 2. Открытые повреждения конечности с раздроблением костей, обширным разможжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восстановлению; 3. Наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис); 4. Гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, электротравмы и т.д); 5. Злокачественные новообразования. Относительные: 1. Длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению; 2. Хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов; 3. Тяжелые, непоправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера. Принцип Пирогова «ампутировать так низко, как только возможно». Ампутацию следует проводить в пределах здоровых тканей. Виды ампутаций: 1. Первичная – производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности; 2. Вторичные – по поводу осложнения; 3. Поздние – ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении остеомиелита, угрожающим амилоидозом внутренних органов; 4. Повторные (реампутация) – прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее произведенных ампутаций или при культах, препятствующих протезированию, или прогрессированию инфекции. Ампутация по первичным показаниям – осущ. срочно. Основной принцип – выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пациента и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение. Экстренная ампутация. Следует сохранять большую длину культи. Короткие культи голени 4-5 см функционально более пригодны к протезированию, чем культя бедра. 3.Столбняк. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Столбняк - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani (клостридии тетани, спорообразующий гр+ анаэроб). Классификация: 1. От пути заражения: раневой, послеоперационный, послеродовой, послеожоговый, после обморожения, п остинъекционный, столбняк новорожденных. 2. По распространенности: локальный (поражаются только близлежащие к ране мышцы), генерализованный (поражаются все мышцы организма). 3. По клиническому течению: острый, хронический, со стертым течением (симптомы выражены слабо) Этиология и патогенез: Патогенез: патологическое воздействие на организм оказывает вырабатываемый экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмин (нейротоксин, повреждающий центральную нервную систему и вызывающий тяжелый спастический синдром. Избирательно поражает структуры отвественные за функц. центр торможения -> процессы возбуждения не падают); тетанолизин (вызывает гемолиз эритроцитов) Этиология: в рвано-размозженных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах – идеальные условия. Инкубационный период от момента ранения от 4 до 14 дней (но первые симптомы могут появиться и через 24 ч.). Клинические проявления: начальные - головная боль, чувство раздражительности, повышенная потливость, недомогание, парестезии в области лица, затылка. Триада симптомов: - тризм (судорожное сокращение жевательных мышц); - дисфагия (боли и затруднение при глотании); - ригидность затылочных мышц; Внешние проявления: «сардоническая улыбка», судороги мышц туловища, шеи, конечностей, напряжены мышцы передней брюшной стенки, переразгибание туловища (опистотонус). Лечение: 1. Общее лечение: Спецефическая сератотерапия – введение противостолбнячной сыворотки (на более 200 000 МЕ: половину внутривенно, половину – внутримышечно); Противосудорожная терапия – нейролептики, если нет эффекта – нейроплегическая смесь аминазина 2.5%, если не помогает – миорелаксанты с переходом на управляемое дыхание; 2. Местное лечение – ликвидация первичного очага столбнячной инфекции (от вторичной хир. об-ки до ампутации). Билет 10 1. 19.Перелом лучевой кости в типичном месте. Классификация: Перелом Коллеса Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Перелом Смита Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности. Другая классификация переломов лучевой кости: • Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав. • Внесустав переломов: Перелом, к-ый не распростр на суставную поверхность. • Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома. • Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов. Симптомы переломов лучевой кости руки Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает: • Немедленную боль; Кровоизлияние; Отек; Крепитация отломков (хруст); • Онемение пальцев (редко); Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава. Разгибательный перелом (экстензионный, перелом Коллиса) — результат непрямой травмы, падения на разогнутую в лучезапястном суставе руку. Смещение отломков центральный фрагмент смешается в ладонную сторону, периферический — в тыльную и лучевую. М/у отломками образуется угол, открытый к тылу. Леч: обезбол 20 мл, репозиция. После расслабления мышц периферический отломок смещают в ладонную и локтевую стороны. кисть сгиб вместе с дистальным фрагментом в ладонную сторону. В достигнутом положении (ладонного сгибания и лёгкого ульнарного отведения)накладывают тыльную гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочленений сроком на 4 нед. Движения в пальцах кисти разрешают со 2-го дня, УВЧ на область перелома — с 3-го дня.. Трудоспособ через 6—8 нед. Сгибательный перелом (флексионный, перелом Смита) при падении на кисть, согнутую в лучезапястном суставе. Смещ- периф отл смещается в ладонную и лучевую стороны, центральный — в тыльную. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону. Леч: обезбол, репоз. Создают тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок ставят по центральному, т.е. перемещают его в тыльную и локтевую стороны. Для устранения углового смещения периферический фрагмент разгибают, а кисти придают положение разгибания в лучезапястном суставе под углом 30°, создают лёгкое сгибание пальцев кисти, противопоставление I пальца. В этом положении накладывают ладонную гипсовую лонгету от локтевого сустава до головок пястных костей. Хирургическое лечение переломов луча Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операцион доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. 2. Сколиотическая болезнь. Сколиоз – это стойкое искривление позвоночника вбок относительно своей оси. С учетом места расположения искривления позвоночника выделяют: Шейно-грудные (с вершиной искривления на уровне III-IV грудных позвонков). Грудные (с вершиной искривления на уровне VIII-IX грудных позвонков). Грудо-поясничные (с вершиной искривления на уровне XI-XII грудных позвонков). Поясничные (с вершиной искривления на уровне I-II поясничных позвонков). Пояснично-крестцовые (с вершиной искривления на уровне V поясничного и I-II крестцовых позвонков) По степеням 1 степень – угол до 10 градусов. 2 степень – угол от 11 до 25 градусов. 3 степень – угол от 26 до 50 градусов. 4 степень – угол более 50 градусов. Классиф: врождённые; диспластические и возникающие на фоне генетической предрасположенности; неврогенные сколиозы(после полиомиелита; после менингоэнцефалита или детского церебрального паралича; болевые нейрорефлекторные); дистрофические и дисобменно-гормональные сколиозы; идиопатические сколиозы;сколиозы, возникшие от различных причин: торакогенные, после травмы, рахита, туберкулёзного спондилита, опухолей позвоночника. По характеру деформации позвоночника различают С-образный (одна дуга), Sобразный (две дуги) и тотальный сколиоз (вовлечены почти все грудные и поясничные позвонки, образующие одну пологую дугу. Симптомы сколиоза На начальных стадиях патология протекает бессимптомно, поэтому следует обращать внимание на следующие признаки: одно плечо находится выше другого; когда ребенок стоит, прижав руки к бокам, расстояние между рукой и талией различается с двух сторон; лопатки расположены несимметрично – на вогнутой стороне лопатка находится ближе к позвоночнику, ее угол выпирает; при наклоне кпереди становится заметным искривление позвоночника. Консервативная терапия Консервативное лечение идиопатических сколиозов включает в себя специальную антисколиозную гимнастику и использование корсетов.Если рост завершился, корсет не нужен. При прогрессирующем сколиозе с углом более 20-40 градусов показано стационарное лечение в условиях специализированной вертебрологической клиники. Если рост не завершен, рекомендуется постоянное ношение деротирующего корсета (не менее 16 часов в сутки, оптимально – 23 часа в сутки) в сочетании с интенсивной гимнастикой. Хирургическое лечение Операция при сколиозе представляет собой выпрямление позвоночника до определенного угла с использованием металлических конструкций. При этом подвергшийся оперативному вмешательству отдел позвоночника обездвиживается. Для фиксации позвоночника применяются специальные пластины, стержни, крючки и винты. Для расширения позвонков, придания позвоночнику более правильной формы и улучшения консолидации используются костные трансплантаты в виде вкладышей. Операция по коррекции сколиоза может проводиться трансторакально, дорсально и путем торакофренолюмботомии. Сколиотическая болезнь — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом и ростом ребёнка Диспластические сколиозы возникают у 65—70% детей, наиболее тяжёлая форма заболевания. Первичным фактором в развитии диспластического сколиоза мб либо спондилодисплазия (незаращение дужек позвонка, люмболизация или сакрализация, спондилолиз и спондилолистез), либо миелодисплазия, сирингомиелия, миопатия, нарушение осанки. Первонач искривл поясничного отдела с образованием вторичной компенсаторной дуги в грудном отделе. Характерные особенности диспластического сколиоза — быстро прогрессирующее течение, развитие больших сколиотических дуг с резкой торсией тел позвонков и образ ребер горба. Невроген.Возникают они в результате нарушения мышечного равновесия и изменения статической нагрузки. формирование тотального одностороннего искривления позвоночника без образования компенсаторных дуг. Развиваются редко и не носят прогрессирующего характера. Дистрофические сколиозы диагностируют у детей, перенёсших остеохондропатию апофизов тел позвонков (болезнь Шойермана—May). сколиозы не прогрессируют и не вызывают обезображивания грудной клетки. Из обменных нарушений у больных сколиозом чаще встречают синдром Марфана. Идиопатический 20%Для возникновения и прогрессирования сколиоза необходимо сочетание трёх факторов: первичного патологического фактора (например, диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, межпозвонковых дисках; первичный фактор может быть и приобретённым); фактора, создающего общий патологический фон организма и обусловливающего проявление первичного фактора в целом сементе позвоночника (обменные или гормональные нарушения); статико-динамических нарушений — фактора, приобретающего особое значение в период формирования структуральных изменений позвонков. 3. Сепсис. Септический шок, патогенез клиника диагностика лечение. (70. Токсико-резорбтивная лихорадка и раневой сепсис. Общие принципы лечения. Септический шок. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.) Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (систем ного) воспаления на инфекцию различной природы (бактери альную, вирусную, грибковую) Токсико-резорбтивная лихорадка общая реакция организма на развитие гнойного раневого процесса, является общим типовым синдромом, сопровождающим нагноительные процессы в организме. Важнейшая ее особенность – постоянная зависимость от гнойного очага. При ликвидации гнойного первичного очага исчезает лихорадка. Критерии диагностики сепсиса Патологический Клинико лабораторные процесс признаки Синд ром системной воспалитель Характеризуется двумя или более ной признаками из реакции (SIRS) — системная реакция следующих: организма на воздействие различных температура 38 °С или 36 °С; раздражител сильн ей ых (инфекция, ЧСС 90/мин; травма, операция и др.) ЧД > 20/мин или гипервентиляция (PaCO2 32 мм рт. ст.); лейкоциты крови > 12 109/мл или < 4 109/мл, или незрелых форм > 10% Сепсис — синдром системной воспа@ Наличие очага инфекции и двух или более призна@ лительной реакции ков синдрома системного на инвазию микро@ воспалительного ответа организмов Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последнего, в частности, является по@ вышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания Септический шок Сепсис с признаками тканевой и органной гипо@ перфузии и артериальной гипотонией, не устраня@ ющейся с помощью инфузионной терапии и требу@ ющей назначения катехоламинов Патологический процесс Клинико лабораторные признаки Дополнительные определения Синдром полиорганной дисфункции Дисфункция по двум и более системам органов Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:клинические проявления инфекции или выделение воз будителя;наличие ССВР;лабораторные маркеры системного воспаления (специ фичным является повышение в крови уровня прокальцитонина > 2 нг/мл, С реактивного протеина, а также интерлейки нов 1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли). Патогенез: 1 й этап: локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов. 2 й этап: выброс малого количества цитокинов в систем ный кровоток. 3 й этап: генерализация воспалительной реакции(период гипервоспаления, период «иммунного паралича») При лечении Местное - хирургическое, общее консервативное.Местное лечение:1)Все гнойные очаги или гнойные раны должны быть подвергнуты хирургической обработке и произведено тщательное иссечение нежизнеспособных тканей и широкое вскрытие всех затеков и карманов.2)После операции активное дренирование раны.)Длительное постоянное орошение в течение 7-10 дней растворами антисептиков.4)Быстрейшее закрытие раны.Общее лечение:1.Целенаправленное антибактериальное лечение современными антибиотиками и антисептиками для эмпирического воздействия на грамположительные бактерии являются ванкомицин и линезолид. Эмпирическая терапия, направленная против грамотрицательных бактерий, имеет больше возможностей и включает в себя пенициллины широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины 3-го или 4-го поколения, имипенемы и аминогликозиды..2.Активную и пассивную иммунотерапию.3.Длительную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию наруше-ний всех видов обменов и жизненно важных функций + трансфузия..4.Коррекцию свертывающей и противосвертывающей систем крови.5.Парентеральное питание.6.Гормональную терапию(кортикостероиды).7.Симптоматическое лечение (корр глюкозы)Септ шок – гипоперф и гиповолемия. Другие элементы септического шока: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая почечная недостаточность, нарушения сознания вызванные ишемией ЦНС и воздействием медиаторов воспаления, расстройства пищеварительного тракта — паралитическая непроходимость кишечника вследствие его ишемии и повреждения слизистой оболочки, что приводит к перемещению бактерий с просвета желудочно-кишечного тракта в кровь (бактериальная транслокация) и кровотечения (геморрагическая гастропатия и стрессовые язвы, ишемический колит), острая печеночная недостаточность, снижение резерва надпочечников (относительная надпочечниковая недостаточность).Пациенты с септическим шоком должны лечиться в отделении интенсивной терапии. Требу-ется почасовый контроль за следующими показателями:ЦВД, ДЗЛА или ScvO2,Пульсоксиметрия,Газовый состав артериальной крови, уровни глюкозы, лактата и электролитов в крови. Функции почек Септический шок — это тяжелое патологическое состояние, возникающее в исходе сепсиса при массивном поступлении в кровь бактериальных эндотоксинов. Сопровождается поздними симптомами сепсиа (тканевой гипоперфузией, критическим снижением артериального давления и симптомами полиорганной недостаточности). Патогенез и лечение – см. сепсис. Билет 11. 1) Вывих бедра. Головка бедренной кости находится вне сустава или в латеропозиции, суставная впадина недоразвита или имеется скошенность крыши. Вывих бедренной кости в тазобедренном суставе- это травма, при которой происходит смещение головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины. Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра). Чаще всего такие травмы происходят при дорожно-транспортных происшествиях, также при падениях с высоты, при взрывах и обвалах. Механизм возникновения вывихов. Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Диагностика вывихов. Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона) Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. Оперативное лечение при переломе вертлужной впадины,сдавлении седалищного нера,застарелых вывихах= открытая репозиция,через 2-3 месяца возможен атрородез.При асептическом некрозе- эндопротезирование. 2) Перелом ключицы. М-м тр: прямой удар, иногда - падение на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. К-ция: поперечные, косые и оскольчатые. Дети-зеленая ветка, поднадкостничные пер.Тип смещ: центр от под тягой грудиноключично-сосцевидной мышцы уходит кверху и несколько назад. Периф отл под влиянием тяжести конечности и тяги грудных мышц смещается книзу и кнутри.Клин: Надплечье на стор повреж укорочено, боль, огр движ конеч. Д-ка:Рг. Иммоб Дезо, косынка. Лечение. Зак репоз. Новак 20 мл 1 %. Больной на табурет, подним надплеч и отвод плеч суст кзади, в подмышку валик, плечо к туловищу. Сраст 4-6 нед. Удерж отломков кольца Дельбе, Дезо.Опер лечение: пов с.н.пучка, знач смещ отлом. Пластины, винты. Ослож:пневмотор,гемотор, пов с.н.пучка. Механизм травмы: прямой удар в область ключицы, иногда - падение на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. Классификация. С учетом локализации выделяют переломы наружной, средней и внутренней трети ключицы, с учетом характера отломков - поперечные, косопоперечные, косые и оскольчатые переломы, в зависимости от вида повреждения - открытые и закрытые переломы. Возможны переломы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы ключицы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, нервов и кровеносных сосудов. Признаки и диагностика. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Типичным является смещение центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а периферического - кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности (рис. 6.4). При оскольчатых переломах чаще возникает опасность повреждения подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентгенография помогает уточнить характер перелома и смещения отломков. Лечение. В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить консервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в неправильном положении, со временем происходит их частичная резорбция, и деформация уменьшается. Функциональный результат, как правило, хороший. Частота развития ложных суставов при использовании консервативного лечения составляет 0,1-0,8%, а при оперативном возрастает до 4% и более. После анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя. Немедленной госпитализации подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве. После анестезии области перелома прокаином (Новокаином) больного усаживают на табурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится позади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности он сопоставляет отломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать. Достаточно надежной считается повязка Смирнова-Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция (рис. 6.5). Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4-6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии. Оперативное лечение показано в следующих случаях: ► открытые переломы; ► угроза перфорации кожи; ► повреждение сосудисто-нервного пучка; ► сопутствующий перелом шейки лопатки; ► выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции. 3) Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни сост-е, кот. Травматич шок- это общая р-ия орг-ма, развивающаяся в ответ на травму и хар-ся расстройством жиз важ ф-ий орг-ма (кровообращ, дыхания, обмена, эндокрин жел). Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни сост-е, кот. наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы. Клас-я: первичный, вторичный. Клас-я по Keith Степень Уровень Частота Объём Индекс тяжести систол. пульса кровопотери Allgower* шока АД мм. рт. ст. в 1мин (примерный) I легкая 100-90 80-90 0,8 1 литр II ср. тяжести 85-75 90-110 0,9-1,2 1-1,5 литра III тяжёлая 70 и менее 120 и более 1,3 и более 2 и более Стадии травматического шока: компенсированный – имеются все признаки шока, при достаточном уровне АД, организм способен бороться (тахикардия, АД норм, сознание сохр, бледность слизистой, холодная влажная кожа симптом «пятна», олигоурия); декомпенсированный – имеются все признаки шока и резко выражена гипотензия; рефрактерный шок – вся проводимая терапия безуспешна (Обратимая фаза – снижение АД, акроцианоз, одышка, тахикардия, анурия, гипоксия миокарда, декомпенсированный ацидоз. Необр фаза – АД не стабилизируется, угнетено сознание, анурия, цианоз, снижение t конечностей, усугубление ацидоза). Леч: кислород (медицинский газ); диазепам 0,5%; трамадол 5%; тримеперидин 1%; фентанил 0,005%; допамин 4%; преднизолон 30 мг; натрия хлорид 0,9%. Патогенетические факторы травматического шока, фазы развития: 10. Абсолютная и относительная гиповолемия – приводит к сердечно-сосудистой недостаточности с возможной остановкой сердечной деятельности. 11. Острая кровопотеря – в итоге развивается синдром малого выброса. 12. Кровопотеря отражается на венозной системе. Адаптация исчерпывается при потере 5-10%. 13. Снижение венозного возврата ведет к уменьшению сердечного выброса -> организм компенсирует это нарастающей тахикардией -> укорачивается диастолический период и уменьшается ударный объем. 14. Включается нейроэндокринная стимуляция - > централизация кровообращения (защитный механизм, который обеспечивает кровоснабжение в жизненно важных органах) -> кровотечение в собственные сосуды; 15. Из-за гипоксии в крови накапливаются недоокисленные продукты, возникает ацидоз. Форменные элементы склеиваются – «сладж-синдром». 16. Депонирование нарастает, сердечный выброс снижается. Растет разница насыщения кислородом артериальной и венозной крови -> кислородное голодание. 17. Пытаясь компенсировать недостаток кислорода, в дых. акт включаются доп. Мышцы -> требуется больше кислорода -> гиперпное сменяется гипопное («шоковое легкое»). 18. Нарушаются функции печени и почек. Кишечные токсины прорываются в кровь. Фибриноген потребляется в выключенных участках кровотока в большом кол-ве. Необратимый шок сопровождается кровоточивостью (ДВС- синдром). Особенности течения при различных локализациях: Классификация (Кулагин): Операционный; Раневой (появляется в результате механического воздействия, бывает висцеральным, церебральным, пульмональным, возникает при множественных травмах, резком сдавливании мягких тканей); Смешанный травматический; Геморрагический (развивается вследствие кровотечений любого характер Клинические проявления: I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин. II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин. III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин. IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется. Комплексная терапия шока: Обезболивание, остановка кровотеч, иммобилизация, поддержание функции дыхания и сердечной деятельности, нормализация ОЦК и коррекция метаболизма. Первичная помощь: восст проходимости дых путей, остановка наруж кровотеч, в/в инфузия (кристаллоиды 800мл., преднизолон 90-300 мг), обезбол, иммобил, катетеризация моч пузыря. У пожилых: Норм ад, чаще выше; чаще анурия и жировая эмболия, тромбоз, летальность выше. У детей: Клиника мнимого благополучия, длительная и стойкая централизация кровообращения, сменяющаяся декомпенсацией гемодинамики, с трудом поддающаяся коррекции. БИЛЕТ 12 1. Переломы диафиза бедра. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Чаще всего, это результат высокоэнергетической травмы (ДТП, кататравма). Классификация по локализации: верхней, средней и нижней трети. По характеру перелома: Поперечные, Продольные, Косые, Винтообразные, Оскольчатые Клиновидные, Вколоченные, Компрессионные Клиника и диагностика: Кровопотеря до 1 л, даже при закрытых переломах. Шок Выраженный боковой синдром Всегда отёк и укорочение конечности При переломах бедра в верхней трети и на границе ее со средней третью возникает типичная деформация с искривлением бедра выпуклостью кнаружи (типа «галифе»). Переломы бедра в средней трети - укорочение конечности и наружная ротация периферической ее части. При переломах бедра в нижней трети при осмотре выявляется деформация и значительная припухлость в области коленного сустава. При значительном смещении дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы может повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени, отсутствием пульса на артериях стопы (поетому проверить пульсацию!), появлением зон снижения чувствительности. Лечение Предоперационная подготовка - противошоковая терапия, скелетное вытяжение Операции - интрамедуллярный остеосинтез стержнем (штифтом) с проксимальным и дистальным блокированием и накостный остеосинтез пластиной с винтами. Леч: гипс циркуляр от концов пальцев до паховой складки в функционально выгодном положении.При поперечных переломах со смещением одномоментная закрытая ручная репозиция. Обезболивание общее или местное с применением 30— 40 мл 1% раствора прокаина. Непрекращая тяги, конечность фиксируют лонгетноциркулярной гипсовой повязкой. Скелет вытяж: Спицу проводят через пяточную кость, применяют груз массой 5—7 кг. Конечность укладывают на шину в среднее физиологическое положение. Следует обязательно проконтролировать натяжение гамачка шины, который должен быть ослаблен под икроножной мышцей. Для выравнивания поверхности под область ахиллова сухожилия подводят ватномарлевый валик. Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18-24 месяца. При переломах диафиза бедренной кости обязательной является фармакологическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, заключающаяся в назначении в течение первых 7-14 суток после травмы нефракциониро-ванного или низкомолекулярного гепарина, с последующим переводом пациента за 48 часов до отмены гепарина на терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин, фенилин) в течение 7-10 дней. Дальше если спросят или будет время еще че нибудь продиктовать! Лечебная физкультура. Сразу: упражнения для четырехглавой мышцы, разгибание колена и тыльное сгибание стопы. Подъем с постели осуществляют с 5-7-го дня в зависимости от состояния мягких тканей и сопутствующих повреждений . Последующее ведение и нагрузка. Внешней иммобилизации не требуется. Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18-20 нед. и перед удалением металлоконструкции. Активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу - через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Осложнения: шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, ложный сустав 2.Протезирование после ампутаций конечностей. Классификация протезноортопедических изделий. Реабилитация постампутационных пациентов. Протезирование – это возмещение отсутствующего сегмента или всей конечности с помощью специальных устройств для восстановления её формы и функции. Классификация: 1. Косметические; 2. Активно-косметические; 3. Рабочие; Показания: Реабилитация больных: Виды: - медицинская; - социальная; - профессиональная; 3.Местная раневая инфекция (абсцесс, флегмона, гнойный затёк). Диагностика, принципы местного и общего лечения. Раневая инфекция-осложнение местного раневого процесса, вызываемое развивающейся в ране патогенной микрофлорой. Источники: первичное микробное загрязнение, внутренние среды организма (эндогенное инфицирование) или вторичное (внутригоспитальное) загрязнение. причины: обширные разрушения мягких тканей в зоне травмы, наличие гематом, первичное микробное загрязнение раны ранящим снарядом и предметами, соприкасавшимися с Ней. Клин:Развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3—7 дней после ранения. Первыми признаками являются ­ температуры, ознобы, учащение пульса. Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам острого воспаления: боль; локальная гипертермия; локальная гиперемия; припухлость, отек; нарушение функции. Клиника гнойной раны: Местно: отек, гиперемия, болезненность, локальная гипертермия, нарушение функции. Осмотр: - стенки покрыты гнойно-фибринозным налетом, - гноетечение. Дополнительные признаки: Лимфаденит, Лимфангоит, Тромбофлебит. Классификация инфекционных осложнений: Местные инфекционные осложнения Околораневой абсцесс-И меет сообщение с раневым каналом, но может и не быть связан с ним. Вокруг него формируется соединительнотканная капсула. Околораневая флегмона-возникает в результате диффузного воспаления тканей вблизи раневого канала. В отличие от абсцесса, флегмона не имеет четких границ. Гнойный затёк-образуется при затрудненном оттоке из раны гнойного экссудата, накапливающегося в раневой полости. Наиболее часто гной скапливается в заднемедиальных отделах сегментов конечностей по ходу фасциальных влагалищ и меж-фасциальных щелей. Свищи-формируются на более поздних этапах раневого процесса, когда раневой дефект закрывается грануляциями, а в глубине раны при этом остается очаг хронической инфекции. Тромбофлебит - обусловлен развитием микрофлоры в тромбе с последующим воспалением венозной стенки. Он может развиться как вторичный процесс, в результате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку. Лимфангиит и лимфаденит - возникают только при наличии недостаточно полноценно обработанных ран. Генерализованные: сепсис Аэробная инфекция (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, синегнойная палочка) и анаэробная (клостридии). Общие принципы профилактики и лечения гнойных осложнений ран. Первая врачебная помощь-наложение повязок, блокады с высокими дозами антибиотиков, иммобилизация, рациональная остановка кровотечения. Квалифицированная-полноценная хирургическая обработка ран, антибиотики широкого спектра действия, инфузионная терапия, симптоматическая, иммобилизация в т.ч. аппаратом внешней фиксации Специализированная-включает весь комплекс лечебных мероприятий. Оперативные методы лечения, технические средства и современные технологии (аспираторы, системы для орошения ран, ультрафиолетовое облучение крови, баротерапия, лечение в абактериальной среде бесповязочным методом и др.). Профилак: асепт повязка, восстан кровоснаб, скорейшее ПХО, дренаж, АБТ. Леч: Вторич хир обработ. Макс иссеч некроз, промыть, дренаж, своеврем перевязки. БИЛЕТ 13 1. Внутрисуставные переломы локтевого сустава. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Классификация: перелом головки и шейки лучевой кости перелом локтевого отростка венечного отростка локтевой кости переломы головчатого возвышения плечевой кости чрезмыщелковые и межмыщелковые медиальные и латеральные переломы мыщелка I. Перелом головки мыщелка плечевой кости. Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча. Признаки и диагностика: припухлость гематома в области наружного надмыщелка крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки рентгенография в двух проекциях Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4-6 нед. Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей или стягивающими шурупами на 4-6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют. II. Переломы локтевого отростка Прямой механизм травмы Клиника и диагностика отек и деформация локтевого сустава гемартроз невозможно разгибание в локтевом суставе западение между отломками при переломе со смещением отломка – деформация треугольника Гютера (образованный локтевым отростком и 2 надмыщелками плечевой кости) диф.диагностика-R неповрежденного сустава Лечение как в лекции Переломы без смещения, с небольшим смещением (до 3-4 мм) – фиксация гипсовой шиной в положении разгибания -10-12 сут Переломы со смещением – одномоментная репозиция в положении разгибания в локтевом суставе под углом 170-180 градусов. Хирургическое лечение при диастазе между отломками более 0,5 см. III. Перелом венечного отростка локтевой кости Механизм - переразгибание с натяжением суставной капсулы. Изолированные отрывы его встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы (тип В1). Признаки и диагностика: Болезненность и отек в области локтевого сгиба R в боковой проекции Лечение. При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°. При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких осколков. Переломы головки и шейки лучевой кости Механизм непрямой - при падении на выпрямленную руку (тип В2). Признаки и диагностика: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба нарушение вращательных движений предплечья крепитация отломков Лечение. Пункция сустава с латеральной стороны, эвакуация крови. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90-100°. При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют. Допустима одна попытка закрытой репозиции, в случае неудачи - открытое вмешательство. Фиксируют отломки одной-двумя спицами, мини-шурупами. При значительном смещении – остеосинтез головки, эндопротезирование. 2. Костные опухоли. Классификация. Диагностика. Принципы лечения. Опухоли: Остеома, остеоид-остеома, хондрома, гемангиома кости, остеогенная саркома, саркома юинга, миелома Классификация опухолей костей ВОЗ 2013: • Хондрогенные опухоли • Остеогенные опухоли • Фиброгенные опухоли • Фиброгистиоцитарные опухоли • Гематопоэтические опухоли • Опухоли, богатые остеокластическими гигантскими клетками • Нотохордальные опухоли • Сосудистые опухоли • Миогенные опухоли • Липогенные опухоли • Опухоли неопределенной природы • Прочие опухоли Классификация института онкологии им. Н.Н. Петрова ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ: -Доброкачественные: остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома. -Злокачественные: остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ: -Метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости; -Опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей. Диагностика Доброкачественные опухоли Боли отсутствуют или незначительные, Растут медленно, Достигают иногда очень больших размеров, Не метастазируют, Обладают оппозиционным ростом, раздвигают окружающие ткани, часто окружены капсулой, Прогноз благоприятный. Злокачественные опухоли: Боли интенсивные, особенно ночные, Растут быстро, Редко достигают больших размеров , Рано дают метастазы ,Прогноз сомнительный ,Обладают инфильтративным ростом, граница с окружающими тканями нечеткая Рентгенография. Доброкачественные опухоли: четкость границ опухоли, сохранение кортикального слоя на всем протяжении опухоли, отсутствие периостальной р-ции. Злокачественные: - нечеткость и неоднородность структуры опухоли из-за происходящей деструкции кости - рано разрушается кортикальный слой с образованием типичного «козырька». - характерным является возникновение спикул за счет растущей опухоли и отслойки надкостницы. КТ, МРТ. Радионуклидное сканирование костей (остеосцинтиграфия). Пациенту перед исследованием внутривенно вводится радиоактивное вещество технеция дифосфонат. Технеций "притягивается" пораженными костными клетками"горячими"зоны. Резоска́н,— радиофармацевтический препарат для проведения сцинтиграфии скелета. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Используется глюкоза, которая содержит радиоактивный атом. Так как злокач клетки обладают повышенным метаболизмом, они поглощают большие количества радиоактивного сахара. Лечение. Доброкачественные опухоли: сегментарной резекции, краевой резекции, рентгенрадиотерапия (при гемангиоме) Злокачественные опухоли: ампутации, экзартикуляции, сегментарные резекции с химиотерапией и рентгенрадиотерапией Диагностика: Лучевая диагностика: 1. Переломы лодыжек. Переломы Дюпюитрена и Мальгеня. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение. Классификация. анатом клас выделяют однолодыжечные, двухлодыжечные и трехлодыжечные переломы, которые могут сопровождаться подвывихом или вывихом По типу травмы выделяют повреждения: супинационные; пронационные; ротационные. Механизм: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов. Клиника. боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные движения. РГ:гол суст в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение-смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава. Супинационный перелом -смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается. Варианты с вывихом и подвывихом: Перелом Дюпюитрена, перелом Мезоннева, перелом Фолъкмана. При этих переломах клиническая картина будет аналогична таковой при переломе лодыжек со смещением и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Стопа отклонена кнаружи, при этом стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи. Очень значительный отек стопы. При переломах Дюпюитрена локальная болезненность может определяться в нижней трети малоберцовой кости, при переломе Мезоннева -это спиральный перелом проксимальной трети малоберцовой кости, связанный с разрывом дистального большеберцового синдесмоза и межкостной мембраны +медиал лодыжка.при переломе Фолькмана Перелом Потта - перелом обеих лодыжек Перелом Десто - перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, перелом заднего края большеберцовой кости с возможным подвывихом или вывихом стопы кнаружи и кзади. Диагностика: Осмотр, клиника + рентген. Рентген: линия повреждения, нетипичное положение костных сегментов, смещение костных отломков, смещение костей за пределы голеностопного сустава. Леч: Под общей или местной анестезией ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами. Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед.). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж.Оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами). Различают два механизма разрушения голеностопного сустава: 1.супинация и аддукция 2. пронация и абдукция (+ эверсия) На этом основана классификация Лауг-Хансена: 1.супинационно-аддукционные 2.пронационно-абдукционные (эверсионно - абдукционные) Клиника Боль, отек голеностопного сустава, гематома, деформация сустава, болезненность при нагрузке на лодыжки, нарушение функции Рентгенологические изменения суставной щели и межберцового синдесмоза. Пронационно - абдукционные переломы (эверсионно – абдукционные) При пронации натягивается дельтовидная связка и отрывается медиальная лодыжка (перелом горизонтальный на уровне суставной щели). Таранная кость смещает наружную лодыжку и ломает ее, при этом разрывается межберцовый синдесмоз Стопа смещается кнаружи «Завершённый» перелом Дюпюитрена-это пронационный перелом, содержащий все основные компоненты: перелом внутренней лодыжки, перелом наружной лодыжки, разрыв дистального, межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. «Незавершенный» пронационный перелом – содержит не все компоненты. Супинационно-аддукционные переломы (Мальгеня) Завершенный супинационный перелом включает отрывной перелом наружной лодыжки, косой перелом внутренней лодыжки и подвывих стопы кнутри. при подворачивании стопы кнутри, натягивается малоберцовая связка и отрывается наружная лодыжка (перелом на уровне суставной щели), затем отрывается медиальная лодыжка (перелом вертикальный). Лечение блокада места перелома или наркоз – закрытая одномоментная ручная репозиция – гипсовая повязка (лонгета) и фиксация 6-8-10-12 нед. Устойчивость отломков проверяем через 7-10 дней, а затем ежемесячно При отсутствии репозиции, или вторичном смещении – операция (остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтами, пластиной и другими конструкциями) Билет 14. 1. Надмыщелковые переломы плеча. Причины и классификация. Некоординированное падение с опорой на разогнутую с тенденцией переразгибания руку. При этом возникает разгибательный перелом: периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный кпереди и кнутри. Некоординированное падение на локоть при резко согнутом предплечье приводит к сгибательному перелому, при котором периферический отломок смещается кпереди и кнаружи, а центральный - кзади и кнутри. Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные (тип В) и полные внутрисуставные (тип С). Класс пер дистального отд плеча: Внесуставные – это надмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы. Внутрисуставным: 1) чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча; 2) межмыщелковые (Т- и Y-образные) переломы плеча; 3) переломы наружного мыщелка; 4) перелом внутреннего мыщелка; 5) перелом головчатого возвышения плеча; 6) перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плеча; 7) перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча. Надмыщ: разгиб -чрезмерного разгибания локтя при падении на ладонь вытянутой и отведенной руки. Проксимальный отлом кперели и, внедряясь в мягкие ткани, может повредить проходящие здесь сосуды и нервы. Периф отломок под сокращ трехглавой мышцы плеча оттягивается кзади. Сгибат - падение на локоть при согнутом предплечь,перифер отломок смещается кпереди, а проксимальный — кзади и упирается острым концом в сухожилие трехглавой мышцы. Признаки и диагностика. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положительны симптомы В.О. Маркса [нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча (линия oc) с линией, соединяющей надмыщелки плеча (линия ab)] и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком) (рис. 6.29). Определяются патологическая подвижность и крепитация отломков. Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль периферического кровообращения и иннервации ввиду опасности повреждений плечевой артерии и периферических нервов. Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам. Леч: без смещ – лонгета на разгибат поверхность плеча, предплечья и кисти. Предплечье фикс в согнутом под прямым углом положении. место перелома обезбол введением 20 мл 1% раствора новокаина. Со смещ - репозицию отломков. путем вытяжения по оси плеча (в течение 5-6 мин) и доп давления на дистальный отломок: при разгибат пер кпереди и кнутри, при сгибательных - кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фикс задней гипсовой. Не помогло – операц. При противопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед, затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед с момента травмы. Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес. Хир леч: закрытую репозицию и фиксацию отломков спицами, открытую репозицию и внутреннюю фиксацию отломков пластинами и винтами, остеосинтез внешними аппаратами, тотальное эндопротезир локтевого суст. После опер - гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтев суставе конечность сроком на 2 нед. Переломы медиального надмыщелка плечевой кости. Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха). Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз. Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка 2.Переломы диафизов лучевой и локтевой костей. Они возникают под воздействием прямой силы (кости ломаются на одном уровне). При непрямом механизме повреждения (падение с упором на кисть) в результате сгибания костей происходят переломы в наиболее тонких местах: лучевой кости — в средней трети, на вершине физиологического изгиба, локтевой — в нижней трети. Класс:Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков: 1) переломы обеих костей; 2) изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом; 3) изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости. Слож в леч из-за: слож ротацион ф-ция предплечья,обеспечиваемая мыш груп, враще луч к вокруг локтев к в лучелок сочлен и налич физ изгиб луч кости, налич межкост мембраны (контрактуры). Диагностика: При переломах без смещения диагностическое значение имеет нагрузка по оси предплечья. Проверяя функцию нервов и кровообращение в кисти, особое внимание обращают на разгибание кисти и I пальца. Рентгенологическое исследование в двух проекциях: в переднезадней при разогнутом и супинированном предплечье и в боковой — при согнутом до угла 90° локтевом суставе и среднем между пронацией и супинацией положением (разогнутые пальцы кисти перпендикулярны пленке). Во избежание ошибок диагностики необходимо захватывать оба лучелоктевых сустава. Лечение: При переломах без смещения накладывают заднюю и переднюю гипсовые лонгеты от середины плеча до основания пальцев. Предплечье должно находиться в среднем между пронацией и супинацией 203 положении, локтевой сустав согнут под углом 90—100°. После спадения отека повязку превращают в циркулярную, а после рентгенологического контроля фиксацию продолжают до 6—8 нед. Леч: консер репозиц, гипс лонгета, аппарат внеш фикс (огнестрелы,открытые). Оперативное лечение: сосмещ, пластины При большой зоне повреждения мягких тканей - компрессионно-дистракционный остеосинтез. При переломах диафизов костей предплечья лучше вып-ть остеосинтез одной из них (как правило, лучевой) пластиной, а др (как правило, локтевой) — внутрикостным штифтом, что позволяет раньше начать движения в суставах. Вправление. лежа с согнутой в локтевом суставе рукой - продольную тягу по оси предплечья за пальцы кисти, а противотягу — за плечо. Постепенно, в течение нескольких минут, тягой устраняют угловое смещение и смещение по длине. Ротационное смещение устраняют за счет придания соответствующего положения дистальному отделу предплечья: супинации — при переломах в верхней трети, среднего положения — при переломах в средней трети и пронации — при переломах в нижней трети. Переломо-вывихи Галеацци – повреждения, сочетающие перелом дистальной трети лучевой кости с вывихом головки локтевой кости в дистальном радио-ульнарном сочленении. Переломо-вывихи Монтеджи – повреждения, сочетающие перелом верхней/средней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости в дистальном радио-ульнарном сочленении + травмирование ветви лучевого нерва и его парез. 3.Врожденная мышечная кривошея Врожденная мышечная кривошея – деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с наклоном в больную сторону и некоторым поворотом головы; стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное ее недоразвитием, а также травмой в перинатальном периоде, сопровождающееся наклоном головы и ограничением подвижности в шейном отделе позвоноч, а в тяж случаях – деформацией черепа, позвоночника и надплечий. Формы врожденной кривошеи: - мышечная (обусловлена дефектом развития мышц); - костная ( дефект развития шейного отдела позвоночника); дермодесмогенная (дефект развития кожи и соединительной ткани Клиника: Ранний этап жизни Врожденная мышечная кривошея – неправильное положение головы, обусловленное несоответствием длины одной из грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Утолщение в с/3 и н/3 кивательной мышцы (плотное и безболезненное); • Уменьшение объема движений в шее; • Наклон головы вперед и в сторону измененной мышцы; • Поворот лица в противоположную сторону; • Асимметр лица и черепа, более низкое расположение ушной раковины (необязательные симптомы). Диф. диагностика: - спастическая кривошея; - воспалительные заболевания (лимфадениты); - назофаренгиальная кривошея (Болезнь Гризеля – хроническое воспаление зева) Леч: массаж, Корригирующие повязки, специальные, укладки, воротник Шанца. Хир леч: Удлиняющая миотенопластика по И.Э.ГагенТорну (выделяют ножки ключичной порции, пересекают у места прикрепления, а грудинную на 5-6 см выше, и сшивают. После чего накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 4-6 недель Лечение: в 3-5 лет Билет 15 1. Переломы диафиза костей предплечья. Типичные смещения. Диагностика, лечение. Они возникают под воздействием прямой силы (кости ломаются на одном уровне). При непрямом механизме повреждения (падение с упором на кисть) в результате сгибания костей происходят переломы в наиболее тонких местах: лучевой кости — в средней трети, на вершине физиологического изгиба, локтевой — в нижней трети. Класс:Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков: 1) переломы обеих костей; 2) изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом; 3) изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости. Слож в леч из-за: слож ротацион ф-ция предплечья,обеспечиваемая мыш груп, враще луч к вокруг локтев к в лучелок сочлен и налич физ изгиб луч кости, налич межкост мембраны (контрактуры). Диагностика: При переломах без смещения диагностическое значение имеет нагрузка по оси предплечья. Проверяя функцию нервов и кровообращение в кисти, особое внимание обращают на разгибание кисти и I пальца. Рентгенологическое исследование в двух проекциях: в переднезадней при разогнутом и супинированном предплечье и в боковой — при согнутом до угла 90° локтевом суставе и среднем между пронацией и супинацией положением (разогнутые пальцы кисти перпендикулярны пленке). Во избежание ошибок диагностики необходимо захватывать оба лучелоктевых сустава. Лечение: При переломах без смещения накладывают заднюю и переднюю гипсовые лонгеты от середины плеча до основания пальцев. Предплечье должно находиться в среднем между пронацией и супинацией 203 положении, локтевой сустав согнут под углом 90—100°. После спадения отека повязку превращают в циркулярную, а после рентгенологического контроля фиксацию продолжают до 6—8 нед. Леч: консер репозиц, гипс лонгета, аппарат внеш фикс (огнестрелы,открытые). Оперативное лечение: сосмещ, пластины При большой зоне повреждения мягких тканей - компрессионно-дистракционный остеосинтез. При переломах диафизов костей предплечья лучше вып-ть остеосинтез одной из них (как правило, лучевой) пластиной, а др (как правило, локтевой) — внутрикостным штифтом, что позволяет раньше начать движения в суставах. Вправление. лежа с согнутой в локтевом суставе рукой - продольную тягу по оси предплечья за пальцы кисти, а противотягу — за плечо. Постепенно, в течение нескольких минут, тягой устраняют угловое смещение и смещение по длине. Ротационное смещение устраняют за счет придания соответствующего положения дистальному отделу предплечья: супинации — при переломах в верхней трети, среднего положения — при переломах в средней трети и пронации — при переломах в нижней трети. Переломо-вывихи Галеацци – повреждения, сочетающие перелом дистальной трети лучевой кости с вывихом головки локтевой кости в дистальном радио-ульнарном сочленении. Переломо-вывихи Монтеджи – повреждения, сочетающие перелом верхней/средней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости в дистальном радио-ульнарном сочленении + травмирование ветви лучевого нерва и его парез. Классификация: перелом верхней 1/3, ниже прикрепления супинатора, но выше пронатора средняя 1/3, ниже круглого пронатора нижняя 1/3 Клиника и диагностика: боль, отек, деформация, в том числе и в области дистального лучелоктевого сустава патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома проверять подвижность и чувствительность пальцев (могут быть парезы лучевого, срединного, логтевого нервов) R - с захватом обоих суставов, кости предплечья на всем протяжении Лечение как в лекции ибо и так всего дохуя Репозиция и фиксация локтевого сустава под углом 90 градусов и предплечье в положении супинации при переломе в верхней 1/3, среднее положение при переломе средней 1/3 диафиза, положение пронации при переломе в нижней 1/3 Переломы логтевой кости отек и деформация не всегда или выражены не так сильно болезненность определяется только в области поврежденной кости Лечение Фиксация гипсовой шиной при усл успешной репозиции сроком до 8 недель. Если репозиция неудовлетворительная – внутренний остеосинтез. Перелом Монтеджи- перелом локтевой кости, сочетающееся с вывихом головки лучевой кости Чаще встречается у детей в возрасте 4–10 лет, но реже у взрослых. При сгибательном осколки локтевой кости смещаются назад, а головка вперед, образуя открытый кпереди угол. При разгибательном осколки смещаются вперед, а головка лучевой кости назад и наружу, образуя открытый кзади угол. Предплечье укорочено, со стороны лучевой кости определяется выпячивание, со стороны локтевой — западение. Активные движения невозможны из-за боли, при выполнении пассивных возникает пружинящее сопротивление. Производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости Галеацци — комбинированное повреждение, характеризующееся переломом лучевой кости в нижней трети с присоединением вывиха головки локтевой кости. Осколки лучевой кости смещаются вперед, головка лучевой кости при этом уходит в сторону ладони или тыльной ее части. При осмотре наблюдается выпячивание на ладони и западение с тыльной стороны, либо наоборот. При надавливании на головку кости она возвращается в физиологичное положение, но при прекращении давления снова вывихивается. При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости производят фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправленную головку локтевой кости фиксируют спицей. 2. Продольное плоскостопие. Клиника. Диагностика. Профилактика. Плоскосто́пие изменение формы стопы, характеризующееся опущением её продоль ного и поперечного сводов. Продольное плоскостопие – это деформация стопы, характеризующаяся стойким уплощением, т. е. уменьшением вы-соты, ее продольного свода. самый распространенный вид плоскостопия возникает вследствие хронической функциональной перегрузки стоп. Рычажный тест I пальца. Проба Штрите(оценка функционального остояния мышечно-связочного аппарата стопы и голени) Продольное плоскостопие:врожденное;статическое; приобретенное; паралитическое; травматическое; рахитическое. Классификация Врожденное Приобретенное (травматическое, паралитическое, рахитическое, статистическое) Деформация стопы: относительное удлинение стопы и расширение ее среднего отдела выраженное снижение или полное исчезновение продольного свода стопы (стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью аддукция (отведение) переднего отдела стопы (носок смотрит кнаружи) пронация (отклонение кнаружи) пяточной кости свыше 5-6 градусов. При этом внутренняя лодыжка выступает, а наружная-сглажена Классификация по степени тяжести 4. Слабовыраженная 5. Выраженное 6. Резко выраженное Клиника быстрая утомляемость ног боли в стопах и мышцах голени деформация стоп периодические судорожные сокращения мышц пастозность и отеки стоп 6. Продромальная стадия 7. Стадия перемежающегося плоскостопия 8. Стадия развития плоской стопы 9. Стадия плоско-вальгусной стопы 10. Стадия контрактурного плоскостопия Диагностика R – в условиях естественной статической нагрузки ( при двуопорном стоянии обследуемого). В боковой проекции измеряют высоту и угол продольного свода (ладьевидный угол свода) Профилактика: Раннее выявление начальных форм заболевания Диспансерное наблюдение Разумное чередование статической нагрузки с отдыхом Ношение рациональной обуви Лечение Ограничение тяжелой физ.нагрузки на срок не менее 1 месяца Массаж Ношение ортопедических стелек ЛФК 3.Синдром длительного сдавления. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. жизнеугрожающее состояние, которое возникает в связи с длительным сдавлением любой части тела и последующим её высвобождением, вызывающее травматический шок и часто приводящее к смерти. Синдром позиционного сдавления- неестественного и длительного положения тела. Лёгкая — 4 ч, Средняя — 6ч, Тяжёлая —7—8 ч; Крайне тяжёлая — 8. В периоде декомпресии стадии: 1 ст эндоген интокс 1-3 суток, 2 ст ОПН до 4 нед, 3 ст восстановление до 3 мес. Леч: инфузия, физ, дисоль, глюкоза, инсулин, монитол, гемодиализ, плазмоферез. Хир: фасциоэктомия, некрэктомия Патогенез: 2 периода: Классификация по клин. проявлениям: Классификация по степени тяжести: Лечение: БИЛЕТ 16 1.Вывихи предплечья. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Клас: : 1) обеих костей предплечья - кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих; 2) одной лучевой кости – кпереди, кзади, кнаружи; 3) одной локтевой кости. Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья. Задние вывихи предплечья При падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе. Признаки и диагностика: деформация сустава за счет значительного выстояния локтевого отростка кзади фиксация предплечья в положении сгибания до 130-140° западение мягких тканей над локтевым отростком деформация треугольника Гютера при повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии или нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти. Техника вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней поверхности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Срок иммобилизации - 2-3 нед, реабилитации - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес. Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава. Передние вывихи предплечья При падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья. Признаки и диагностика. конечность в локтевом суставе переразогнута сзади под кожей выступает дистальный конец плеча ось предплечья смещена по отношению к плечу западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча в области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости Техника вправления. Помощник, производя тракцию по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает, в то время как хирург, поместив оба своих первых пальца на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном направлении. После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10-12 сут. Боковые вывихи предплечья При падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону, что ведет к заднемедиальному или заднелате-ральному вывиху. Признаки и диагностика ось предплечья отклонена латерально или медиально. прощупывается медиальный или латеральный надмыщелок плечевой кости. Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация - гипсовая лонгета. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед. (Существует опасность повторного вывиха!) 2.Переломы дистального отдела бедренной кости. Клиника, диагностика, лечение. Переломы диафиза бедренной кости — это тяжелая травма, возникающая в результате прямого удара или скручивания, при падении, в результате дорожнотранспортных происшествий и др. Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. М-м: прямого, так и непрямого механизма травмы. сопровождаются развитием шока. Перел. в верхней трети и на границе ее со средней третью -типичная деформация с искривлением бедра выпуклостью кнаружи (типа «галифе»), что сопровож анатомическим укорочением конечности. чем выше зона перелома, тем четче деформация. отведение и сгибание проксим отломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок под действ аддукторов в положении приведения и наружной ротации из-за тяжести периферического отдела конечности. Переломы бедра в средней трети могут не сопровождаться нарушением оси, присут укорочение конечности и наружная ротация периферической ч. в нижней трети деформация припухлость в области коленного сустава. По передней поверхности пальпаторно определ западение мягких тканей- типич смещением дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы. может повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени, отсутствием пульса на артериях стопы, появлением зон снижения чувствительности ТИПИЧНЫЕ СМЕЩЕНИЯ При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности. Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности. Госпитализация в травматологическое отделение При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения. Через 6—8 нед больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают его на домашнее лечение. Показания для оперативного лечения: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интернозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем, накостный остеосинтез пластинами. 3.Переломы лопатки. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Причины: падение на спину, на локоть, прямой удар. Классификация: 1) переломы плечевого отростка лопаточной ости (acromion) и клювовидного отростка; 2) переломы суставной впадины; 3) переломы анатомической и хирургической шеек; 4) переломы основания суставной впадины; 5) переломы ости; 6) переломы верхневнутреннего и нижнего углов; 7) переломы тела (чаще поперечные, редко продольные и многооскольчатые) Клиника: Кровоизлияние, отек (симптом треугольной подушки - появление в области лопатки припухлости в виде треугольника), локальная болезненность при пальпации и движениях в плечевом и локтевом суставах. Переломы шейки и суставного отдела лопатки сопровождаются гемартрозом плечевого сустава, плечо опускается, надплечье уплощается. Пальпация шейки лопатки со стороны подмышечной ямки резко болезненна. Лечение. Обезболивание промедолом, иммобилизация конечности мягкой повязкой или проволочной шиной. Больного направляют в стационар. В стационаре производят блокаду новокаином места перелома. При переломах тела лопатки, ее ости, клювовидного отростка достаточно иммобилизовать верхнюю конечность мягкой повязкой на 2-3 нед. При переломах акромиона, суставного отдела и шейки лопатки конечность укладывают на клиновидную подушечку (отведение плеча 60-70°, сгибание - 20-30°, сгибание предплечья - 90-100°). Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до здорового плеча. Продолжительность фиксации - 3-4 нед. Если перелом шейки лопатки сопровождается смещением отломков, то прим скелетное вытяжение за локтевой отросток с отведением плеча на 90° на шине ЦИТО тягой 2-3 кгс в теч 4 нед. Леч:При всехвидах переломов обезболивание осуществляют введением 1% растворапрокаина от 10 до 40 мл в место повреждения. Отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незначительно и в репозиции не нуждаются.Наклад повязку Дезо с валиком в подмышечной впадине срокомна 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромионаи клювовидного отростка со смещением конечность фиксируют отводящей шиной или гипсовой торакобрахиальной повязкой. Плечо отводят на 80—90° и отклоняют кзади от оси надплечий на 10—15° (рис. 74).Срок иммобилизации 4—6 нед, трудоспособность восстанавливаетсячерез 6-8 нед.При переломе шейки лопатки со смещением репозицию осуществляют с помощью скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой отросток. Вытяжение длится 3—4 нед, затем его заменяют на гипсовую торакобрахиальную повязку ещё на 3 нед Эффективен накостный остеосинтез пластинами и шурупами. С первых дней проводят ЛФК для пальцев кисти, затем для лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Эффективны тепловые процедуры и массаж. Реабилитация - от 2 до 4 нед. (при переломах шейки). Трудоспособность восстанавливается через 11/2-21/2 мес. Осложнения - неврогенная, артрогенная контрактуры плечевого сустава, плечелопаточный периартрит. Билет 17 1)перелом диафиза плеча. Причины. Удар по плечу или падение на локоть. Признаки и диагностика. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам плеча в 2 проекциях. Типичные смещения отломков и классификация. При переломах диафиза в верхней трети центральный отломок смещен кпереди с ротацией наружу, периферический отломок приведен с проксимальным смещением и ротацией внутрь. При переломах диафиза на границе верхней и средней третей отломок находится в положении приведения, периферический отломок подтянут вверх и слегка отведен. При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. Клин: дефор,отек, боль,хруст, пат подвиж. Висящая кисть (пов луч нерва из за отека сдав) невоз разгиб пальц,нар чувствит. РГ: перед,бок пр. Лечение: консерв. Верх треть – репозиция под 30-40 мл 1% раствора Новокаина + отводящая шина. Пер ниж и сред трети - Аэроплановая шина(это пздц) или абдукционная (др назв), абдукционный ортез. + скелет выт за лок отрост с пом дужки Каплана. Костное сращение винтовых, оскольчатых и косых переломов наступает в среднем через 5-10 нед, а поперечных – через 7-12 нед. Длительность иммобилизации - 3-3,5 мес. Последующая реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-4,5 мес Хир лечение: если интерпозиция мг тк, не помогла репоз, повреж сос и нервов – накостный остеосинтез пластинами или интрамедуллярный -штифтами с блокированием. При винтообразных переломах - фикс отломков винтами. с политравмой или тяжелыми открытыми повреждениями внешний остеосинтез стержневыми или спице-стержневыми аппаратами. Осложнения: парез (паралич) мышц предплечья (повреждение лучевого нерва), формирование ложного сустава. 2)врождённая косолапость. Косолапость – аномалия развития костно-мышечной системы, характеризующаяся отклонением пальцев кнутри, подгибанием внутреннего края подошвы вверх и кнутри. Проявляется внешней деформацией, изменением походки, ограничением движений стопы. Возможны боли. Этиология. факторами риска возникновения косолапости могут быть аномалии положения плода, недостаток околоплодных вод, курение, прием алкоголя и наркотических препаратов. Вследствие неблагоприятного воздействия на плод нарушается развитие костей стопы, мышц и нервов голени. Симптомы. Наблюдается деформация (стопа подогнута, пальцы отклонены кнутри) и супинация (стопа развернута подошвой кверху и кнутри). Движения в голеностопном суставе ограничены. Из-за изменения положения стопы ребенок с косолапостью при ходьбе опирается не на всю подошву, а на наружный край стопы. Развивается своеобразная походка, при которой больной во время каждого шага перешагивает через опорную ногу. Со временем нарушения усугубляются. Кости стопы еще больше деформируются, возникают подвывихи в суставах стопы. Не участвующие в ходьбе мышцы голеней атрофируются, нарушается работа коленных суставов. Диагностика Важно определить, является ли косолапость истинной (обусловленной нарушением развития костей стопы) или позиционной. При позиционной косолапости стопа пациента более подвижна, активно или пассивно выводится в нормальное положение. Эквинус слабо выражен. На тыле стопы есть поперечные складки, свидетельствующие о достаточной подвижности. Как правило, позиционная косолапость самостоятельно исчезает в течение первых недель жизни ребенка. Рентген. Лечение косолапостиНазначается лечебная гимнастика и массаж стоп. Применяется мягкая фиксация стоп при помощи фланелевых бинтов. При более выраженной косолапости проводится поэтапное выведение стопы в правильное положение с использованием гипсовых повязок. бинтование стопы по Финку. Ортопедическая обувь, гипс, спец брейсы (ботинки). Хир леч: При этом укороченные сухожилия удлиняют, асвязки рассекают.Гипс. При слож случ ап.внеш фикс. Операция Зацепина. Осуществляется в возрасте 1-6 лет. Заключается в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отедлов стопы. Основные элементы патологии: эквинус (сгибательная контрактура), варус (поворот стопы внутрь) и аддукция (приведение дистального отдела стопы). Типичные формы косолапости, обусловленные дефектом развития связок, сухожилий и мышц, подразделяют на лёгкие формы, или варусные контрактуры (хорошо поддающиеся лечению), мягкотканые (встречаются наиболее часто и труднее исправляются) и костные формы. К атипичным формам косолапость при артрогрипозе, амниотических перетяжках, дефектах развития костей голени и стопы. с началом ходьбы косолапость усиливается.Опора на наружный край стопы со временем возникает омозолелость кожи.Под омозолевшей кожей развиваются защитные слизистые сумки — бурсы. При односторонней косолапости заметны укорочение стопы и выраженная атрофия мышц голени конич формы. При ходьбеголеностопный сустав не функционирует, перекат стопы исчезает. Походка «ходульная», утрачивается эластичностьшага. Центр тяжести переносится кзади-компенсаторное увеличение поясничного лордоза и постоянное напряжение мышц спины. 3) открытые переломы, хирургическая тактика. нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. Клас: первично-открытые и вторично-открытые. В первом случае нарушение целостности кожных покровов и перелом кости происходят под действием ранящего снаряда, во втором — острый костный отломок повреждает мягкие ткани изнутри за счёт большого смещения. Хир так: убир мелк осколки, промывают фурацил, Иссекают нежизнеспособные участки тканей, их свободно лежащие обрывки и мелкие нефиксированные осколки. Проверяют рану на наличие карманов, в которых в последующем могут сформироваться затёки. Вновь обильно промывают рану растворами перекиси водорода и нитрофурана. После осушения раны её орошают раствором антибиотика или их комбинации. Остеосинтез: интрамедуллярном остеосинтезе внедрённый штифт будет разносить по костномозговому каналу инфекцию в центральный и периферический отломки и максимально увеличит угрозу развития остеомиелита.приемлем накостный остеосинтез пластиной. Оптимальной фиксацией отломков в данном случае будет аппарат Илизарова или другой аппарат, конструктивно подобный ему. Обрабатывают кожу и приступают к ушиванию раны. Накладывают редкие швы на мышцы и кожу. Если у хирурга остаются сомнения в качестве первичной хирургической обработки, кожные швы могут быть провизорными. В ране оставляют дренаж и микроирригатор для введения анти биотиков. Накладывают асептическую повязку. Обезбол и АБ. Выс риск развит ран инф. Билет 18 1) Привычный вывих плеча. Привычный вывих плеча, как правило, является следствием некорректного лечения травматического вывиха: отсутствие иммобилизации или ее преждевременное устранение, ранние неадекватные физ нагрузки, реже - в связи с тяжелой травмой. Провоц: при поднятии руки, одевании, поднимании тяжести, подтягивании. Д-к: РГ перед, аксиальная пр. Симптом Вайнштейна - это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув конечности в локтевых суставах под прямым углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне. Рентгенологическое обследование проводят в двух проекциях: переднезадней и аксиальной. Лечение. Лечение переднего привычного вывиха плеча - только оперативное. Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных повреждений, вызывающих развитие нестабильности плечевого сустава. Леч:операт леч основ забол. операции на капсуле плечевого сустава; капсуло-теномиопластического типа; Пластика костного деф гленоида аутотрансплантатом (трехкортикальный трансплантат из гребня подвздошной кости) или аллотрансплантатом (из гребня подвздошной кости или из проксимальной части большеберцовой кости). Артроскопическое восстановление повреждений Банкарта Открытое восстановление повреждения Банкарта Операция Латорже в модификации Бристоу - перемещение клювовидного отростка лопатки для восполнения дефекта гленоидальной впадины. Пластика костного дефекта гленоида аутотрансплантатом (трехкортикальный трансплантат из гребня подвздошной кости) или аллотрансплантатом (из гребня подвздош кости или из проксимальной части большеберцовой кости). Ремплессаж - заполнение костного дефекта при повреждении Хилла- Сакса Костная реконструкция дефекта при повреждении Хилла-Сакса 2) Врожденная косолапость. Косолапость – аномалия развития костно-мышечной системы, характеризующаяся отклонением пальцев кнутри, подгибанием внутреннего края подошвы вверх и кнутри. Проявляется внешней деформацией, изменением походки, ограничением движений стопы. Возможны боли. Этиология. факторами риска возникновения косолапости могут быть аномалии положения плода, недостаток околоплодных вод, курение, прием алкоголя и наркотических препаратов. Вследствие неблагоприятного воздействия на плод нарушается развитие костей стопы, мышц и нервов голени. Симптомы. Наблюдается деформация (стопа подогнута, пальцы отклонены кнутри) и супинация (стопа развернута подошвой кверху и кнутри). Движения в голеностопном суставе ограничены. Из-за изменения положения стопы ребенок с косолапостью при ходьбе опирается не на всю подошву, а на наружный край стопы. Развивается своеобразная походка, при которой больной во время каждого шага перешагивает через опорную ногу. Со временем нарушения усугубляются. Кости стопы еще больше деформируются, возникают подвывихи в суставах стопы. Не участвующие в ходьбе мышцы голеней атрофируются, нарушается работа коленных суставов. Диагностика Важно определить, является ли косолапость истинной (обусловленной нарушением развития костей стопы) или позиционной. При позиционной косолапости стопа пациента более подвижна, активно или пассивно выводится в нормальное положение. Эквинус слабо выражен. На тыле стопы есть поперечные складки, свидетельствующие о достаточной подвижности. Как правило, позиционная косолапость самостоятельно исчезает в течение первых недель жизни ребенка. Рентген. Лечение косолапостиНазначается лечебная гимнастика и массаж стоп. Применяется мягкая фиксация стоп при помощи фланелевых бинтов. При более выраженной косолапости проводится поэтапное выведение стопы в правильное положение с использованием гипсовых повязок. бинтование стопы по Финку. Ортопедическая обувь, гипс, спец брейсы (ботинки). Хир леч: При этом укороченные сухожилия удлиняют, асвязки рассекают.Гипс. При слож случ ап.внеш фикс. Операция Зацепина. Осуществляется в возрасте 1-6 лет. Заключается в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отедлов стопы. Основные элементы патологии: эквинус (сгибательная контрактура), варус (поворот стопы внутрь) и аддукция (приведение дистального отдела стопы). Типичные формы косолапости, обусловленные дефектом развития связок, сухожилий и мышц, подразделяют на лёгкие формы, или варусные контрактуры (хорошо поддающиеся лечению), мягкотканые (встречаются наиболее часто и труднее исправляются) и костные формы. К атипичным формам косолапость при артрогрипозе, амниотических перетяжках, дефектах развития костей голени и стопы. с началом ходьбы косолапость усиливается.Опора на наружный край стопы со временем возникает омозолелость кожи.Под омозолевшей кожей развиваются защитные слизистые сумки — бурсы. При односторонней косолапости заметны укорочение стопы и выраженная атрофия мышц голени конич формы. При ходьбеголеностопный сустав не функционирует, перекат стопы исчезает. Походка «ходульная», утрачивается эластичностьшага. Центр тяжести переносится кзади-компенсаторное увеличение поясничного лордоза и постоянное напряжение мышц спины. 3) Сепсис пыцувкцриавкртовукеатовукаеотвукеааот— Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (систем ного) воспаления на инфекцию различной природы (бактери альную, вирусную, грибковую) Токсико-резорбтивная лихорадка - общая реакция организма на развитие гнойного раневого процесса, является общим типовым синдромом, сопровождающим нагноительные процессы в организме. Важнейшая ее особенность – постоянная зависимость от гнойного очага. При ликвидации гнойного первичного очага исчезает лихорадка. Критерии диагностики сепсиса Патологический процесс Синд ром Клинико лабораторные признаки системной воспалитель Характеризуется двумя или более ной признаками из реакции (SIRS) — системная реакция следующих: организма на воздействие различных температура 38 °С или 36 °С; раздражител сильн ей ых (инфекция, ЧСС 90/мин; травма, операция и др.) ЧД > 20/мин или гипервентиляция (PaCO2 32 мм рт. ст.); лейкоциты крови > 12 109/мл или < 4 109/мл, или незрелых форм > 10% Сепсис — синдром системной воспа@ Наличие очага инфекции и двух или более призна@ лительной реакции ков синдрома системного на инвазию микро@ воспалительного ответа организмов Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последнего, в частности, является по@ вышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания Септический шок Сепсис с признаками тканевой и органной гипо@ перфузии и артериальной гипотонией, не устраня@ ющейся с помощью инфузионной терапии и требу@ ющей назначения катехоламинов Патологический процесс Клинико лабораторные признаки Дополнительные определения Синдром полиорганной дисфункции Дисфункция по двум и более системам органов Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:клинические проявления инфекции или выделение воз будителя;наличие ССВР;лабораторные маркеры системного воспаления (специ фичным является повышение в крови уровня прокальцитонина > 2 нг/мл, С реактивного протеина, а также интерлейки нов 1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли). Патогенез: 1 й этап: локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов. 2 й этап: выброс малого количества цитокинов в систем ный кровоток. 3 й этап: генерализация воспалительной реакции(период гипервоспаления, период «иммунного паралича») При лечении Местное - хирургическое, общее консервативное.Местное лечение:1)Все гнойные очаги или гнойные раны должны быть подвергнуты хирургической обработке и произведено тщательное иссечение нежизнеспособных тканей и широкое вскрытие всех затеков и карманов.2)После операции активное дренирование раны.)Длительное постоянное орошение в течение 7-10 дней растворами антисептиков.4)Быстрейшее закрытие раны.Общее лечение:1.Целенаправленное антибактериальное лечение современными антибиотиками и антисептиками для эмпирического воздействия на грамположительные бактерии являются ванкомицин и линезолид. Эмпирическая терапия, направленная против грамотрицательных бактерий, имеет больше возможностей и включает в себя пенициллины широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины 3-го или 4-го поколения, имипенемы и аминогликозиды..2.Активную и пассивную иммунотерапию.3.Длительную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию наруше-ний всех видов обменов и жизненно важных функций + трансфузия..4.Коррекцию свертывающей и противосвертывающей систем крови.5.Парентеральное питание.6.Гормональную терапию(кортикостероиды).7.Симптоматическое лечение (корр глюкозы)Септ шок – гипоперф и гиповолемия. Другие элементы септического шока: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая почечная недостаточность, нарушения сознания вызванные ишемией ЦНС и воздействием медиаторов воспаления, расстройства пищеварительного тракта — паралитическая непроходимость кишечника вследствие его ишемии и повреждения слизистой оболочки, что приводит к перемещению бактерий с просвета желудочно-кишечного тракта в кровь (бактериальная транслокация) и кровотечения (геморрагическая гастропатия и стрессовые язвы, ишемический колит), острая печеночная недостаточность, снижение резерва надпочечников (относительная надпочечниковая недостаточность).Пациенты с септическим шоком должны лечиться в отделении интенсивной терапии. Требу-ется почасовый контроль за следующими показателями:ЦВД, ДЗЛА или ScvO2,Пульсоксиметрия,Газовый состав артериальной крови, уровни глюкозы, лактата и электролитов в крови. Функции почек Септический шок — это тяжелое патологическое состояние, возникающее в исходе сепсиса при массивном поступлении в кровь бактериальных эндотоксинов. Сопровождается поздними симптомами сепсиа (тканевой гипоперфузией, критическим снижением артериального давления и симптомами полиорганной недостаточности). Патогенез и лечение – см. сепсис. БИЛЕТ 19 1.Переломы проксимального конца плечевой кости. Клиника, диагностика, лечение. Классификация. Внутрисуставные: головки плеча, анатомической шейки Внесуставные: чрезбурковые, переломы бугорков, хирургической шейки, эпифизеолиз. I. Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости (внутрисуставные) Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава. Обычно происходит вклинение дистального отломка плечевой кости в головку. Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку. Клиника и диагностика. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния. Активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. Обязателен снимок в аксиальной проекции. Необходим обязательный контроль сосудистых и неврологических нарушений. Лечение. В полость сустава вводят 20-30 мл 1% раствора Новокаина, руку иммобилизуют задней гипсовой лонгетой в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом - до 80-90°. Назначают анальгетики, седативные препараты, с третьих суток начинают магнитотерапию, ультравысокочастотную (УВЧ) терапию на область плеча, с 7-10-х суток - активные движения в лучезапястном и локтевом суставах и пассивные - в плечевом суставе (при наличии съемной лонгеты), электрофорез Новокаина, кальция хлорида, ультрафиолетовое облучение (УФО), ультразвук, массаж. Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют косыночной повязкой, усиливают восстановительное лечение. Реабилитация - до 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес. II. Переломы хирургической шейки плечевой кости (внутрисуставные) Причины: переломы без смещения отломков, как правило, являются вколоченными. Классификация. Аддукционные (приводящие) переломы - при падении с упором на вытянутую приведенную руку. Центральный и периферический отломки смещены кнаружи. Абдукционные переломы (отводящие) - при падении с упором на вытянутую отведенную руку. Отломки смещены кнутри. На R-угловое смещение отломков. Клиника при вколоченных переломах и переломах без смещения - местная болезненность, усиливающаяся при нагрузке, движения ограничены. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. при переломах со смещением отломков - резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Лечение. Первая помощь - введение анальгетиков, лестничная шина Крамера, повязка Дезо (5 туров). Вколоченные переломы – задняя гипсовая лонгета на 3 нед. При аддукционных переломах со смещением отломков проводят их репозицию. Помощник поднимает руку больного вперед на 30-45° и отводит на 90°, сгибает в локтевом суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит корригирующие манипуляции в области перелома. При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое смещение, затем репозиция. Иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой или повязкой по Г.И. Турнеру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом - до 80-90°. Через 7-10 сут проводят обязательный рентгенологический контроль положения отломков. Сроки иммобилизации - от 6 до 8 нед. Сроки реабилитации - 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес. III. Переломы бугорков плечевой кости. Причины: перелом большого бугорка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном связан с прямым ударом в плечо. Признаки и диагностика: ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассивные движения резко болезненны. Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады Новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повязкой Дезо или косынкой на 3-4 нед. Реабилитация - 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине или с помощью гипсовой повязки (рис. 6.25). При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес. Хирургическое лечение . ► Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами Киршнера. ► Открытая репозиция и внутренний остеосинтез пластинами и винтами. ► Интрамедуллярный остеосинтез. ► Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава. ► Тотальное эндопротезирование плечевого сустава. ► Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава. 2.Врожденная мышечная кривошея. Клиника, дифференциальная диагностика в старшем возрасте, принципы оперативного лечения. Врожденная мышечная кривошея – деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с наклоном в больную сторону и некоторым поворотом головы; стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное ее недоразвитием, а также травмой в перинатальном периоде, сопровождающееся наклоном головы и ограничением подвижности в шейном отделе позвоноч, а в тяж случаях – деформацией черепа, позвоночника и надплечий. Формы врожденной кривошеи: - мышечная (обусловлена дефектом развития мышц); - костная ( дефект развития шейного отдела позвоночника); дермодесмогенная (дефект развития кожи и соединительной ткани Клиника: Ранний этап жизни Врожденная мышечная кривошея – неправильное положение головы, обусловленное несоответствием длины одной из грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Утолщение в с/3 и н/3 кивательной мышцы (плотное и безболезненное); • Уменьшение объема движений в шее; • Наклон головы вперед и в сторону измененной мышцы; • Поворот лица в противоположную сторону; • Асимметр лица и черепа, более низкое расположение ушной раковины (необязательные симптомы). Диф. диагностика: - спастическая кривошея; - воспалительные заболевания (лимфадениты); - назофаренгиальная кривошея (Болезнь Гризеля – хроническое воспаление зева) Леч: массаж, Корригирующие повязки, специальные, укладки, воротник Шанца. Хир леч: Удлиняющая миотенопластика по И.Э.ГагенТорну (выделяют ножки ключичной порции, пересекают у места прикрепления, а грудинную на 5-6 см выше, и сшивают. После чего накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 4-6 недель 3. Травматические вывихи плеча. Классификация, клиника, диагностика. Способы вправления вывихов. Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть); прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко. Механизм травмы: действие передней смещающей силы при отведенной конечности, находящейся в положении наружной ротации. Классификация. Передний вывих - головка плеча может сместиться под ключицу или под клювовидный отросток, уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Активные движения в суставе невозможны, пассивные - резко ограничены. Положителен симптом пружинящего сопротивления. Нижний вывих - головка под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). Плечо резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности. Задний вывих - головка сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка напряжена, плечо в положении сгибания. Лечение. Подкожно вводят 1 мл 2% раствора Промедола, 1 мл 1% раствора Димедрола, в полость сустава - 40 мл 1% раствора Новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения или наркоз. Способы вправления вывиха плеча: Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Первый этап - травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Второй этап – ротация конечности кнаружи, прижимая локоть к туловищу. Третий этап - локоть выводят кпереди. Четвертый этап - не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок. Способ Джанелидзе При нижних подкрыльцовых вывихах плеча. Пациента укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик. Через 10-15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри. Способ Мухина-Мота При любом виде вывиха. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. Способ Гиппократа-Купера. Пациента укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси. После вправления - руку фиксируют в положении отведения (до 30- 45°) гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру, перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик. Продолжительность иммобилизации - 3-4 нед, реабилитации - 2 нед. Протокол иммобилизации по Биглиани: 3 нед для молодых, 1-2 нед для пожилых пациентов (из-за риска развития тугоподвижности). Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. Осложнения: парез (паралич) дельтовидной и малой круглой мышц (повреждение подмышечного нерва), артрогенная контрактура, привычный вывих. БИЛЕТ 20 1. Чрезмыщелковые переломы плечевой кости. Переломы дистального отдела плечевой часто встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет. Обычно механизм травмы - падение на вытянутую руку, разогнутую в локтевом суставе, или действие прямой силы, часто вызывающей смещение кости кзади или под углом. Область локтя болезненная и опухшая, а диапазон движения локтя ограничен. Экхимозы на передней поверхности медиальной части предплечья предполагают травму плечевой артерии. Переднезадняя и боковая рентгенограммы: Линия перелома может быть не видна, но перелом можно заподозрить по косвенным рентгенологическим данным. Они включают: Задняя жировая подушка Передняя жировая подушка (симптом паруса) Аномальная передняя плечевая линия Аномальная радиокапителлярная линия • Для переломов без смещения или оккультных переломов - шинирование • Для переломов со смещением - часто проводят открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF) При клинически заподозренных переломах проводят шинирование и осуществляют пристальное врачебное наблюдение Надмыщелковые переломы со смещением следует шинировать в том положении, в котором они находятся; их не следует вправлять из-за риска повреждения срединного нерва и лучевой артерии, связанного с вправлением. 2. Приобретенная кривошея. Болезнь Гризеля. Болезнь Гризеля – это подвывих первого шейного позвонка (атланта), сопровождающийся кривошеей. Причиной заболевания выступают инфекционновоспалительные процессы в носо- и ротоглотке, которые распространяются на околопозвоночные мышцы и вызывают их ретракцию. Патология проявляется синдромом интоксикации, болезненным спазмом мускулатуры, наклоном головы в сторону поражения с поворотом лица в противоположную сторону. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание развивается в основном у ослабленных детей в возрасте 6-11 лет, чаще у девочек, после исчезновения острых воспалительных явлений в зеве и носоглотке, сопровождавшихся повышением температуры тела. У ребёнка внезапно после сна, реже после резкого поворота головы возникает вынужденное устойчивое неправильное положение головы с наклоном в одну сторону и умеренным поворотом в противоположную. Диагностика Рентгенограмма, выполненная в положении больного лёжа через открытый рот прицельно на атланто-эпистрофеальный отдел позвоночника, позволяет убедиться в диагнозе: определяют подвывих атланта - смещение кпереди с некоторым поворотом вокруг вертикальной оси. Лечение Деформацию устраняют вытяжением за голову при помощи петли Глиссона на наклонной плоскости кровати с поднятым головным концом в течение 2 нед. Вправление подвывиха (вывиха) происходит уже на 2-е сут с исчезновением болевых ощущений. В этот период производят воздействие на очаг воспаления (тонзиллит, лимфаденит) с помощью антибиотикотерапии и физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО). После устранения деформации накладывают гипсово-ватномарлевый воротничок в правильном положении головы и шеи сроком до 3 нед. Затем рекомендуют массаж, лечебную гимнастику. 3. Ампутация. Ампутация – усечение конечности на протяжении кости. Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекаются только мягкие ткани, а кости вычленяют это – экзартикуляция. Показания: Абсолютные: 6. Отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными лоскутами или только сухожилиями; 7. Открытые повреждения конечности с раздроблением костей, обширным разможжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восстановлению; 8. Наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис); 9. Гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, электротравмы и т.д); 10. Злокачественные новообразования. Относительные: 4. Длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению; 5. Хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов; 6. Тяжелые, непоправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера. Принцип Пирогова «ампутировать так низко, как только возможно». Ампутацию следует проводить в пределах здоровых тканей. Виды ампутаций: 5. Первичная – производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности; 6. Вторичные – по поводу осложнения; 7. Поздние – ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении остеомиелита, угрожающим амилоидозом внутренних органов; 8. Повторные (реампутация) – прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее произведенных ампутаций или при культах, препятствующих протезированию, или прогрессированию инфекции. Ампутация по первичным показаниям – осущ. срочно. Основной принцип – выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пациента и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение. • Экстренная ампутация. Следует сохранять большую длину культи. Короткие культи голени 4-5 см функционально более пригодны к протезированию, чем культя бедра. БИЛЕТ 21 1. Регенерация костной ткани. Нарушение заживления переломов. Осложнения при лечении переломов: замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы. Принципы лечения. Репаративная регенерация – ответная реакция организма на травму, представляет собой процесс, направленный на восстановление кости. Заживление перелома проходит в 4 стадии: 1. I фаза регенерации (первые 3-4 дня после перелома) – под воздействием продуктов некроза формируется первичная бластома – материнский запас для регенерата. За счет катаболизма тканевых структур и мобилизации ресурсов тканей: гематома, тканевая жидкость и фибрин превращаются в «желеобразный клей»; 2. II фаза (образование и дифференцирование тканевых структур, 2 недели) – полибласты (недифференцированные клетки первичной бластомы) в зависимости от условий превращаются в остеобласты, фибробласты, хондробласты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. 3. III фаза (образование ангиогенных костных структур и остеоидной мозоли, от 2 недель до 2-3 месяцев) – четко выявляется на рентгене. Через 4-5 недель появляется периостальная мозоль, а к ее окончанию (2-3 месяца) устанавливается сращение отломков. 4. IV фаза (перестройка и восстановление исходной архитектоники кости, от 4 месяцев до 1 года и более) – клинически и рентгенологически имеются признаки сращения отломков в виде зрелой кости. Нарушение заживления переломов Факторы: Общие: нарушение функции эндокринных желез, беременность, авитаминоз, острые и хронические инфекционные заболевания, расстройства трофики т.д. Местные: 1. Ошибки при лечении (частая замена гипсовых повязок, слишком обширное скелетирование кости во время операции (нарушается кровоснабжение), применение неадекватных фиксаторов для остеосинтеза (нестабильная фиксация) и др.); 2. Факторы, связанные с тяжестью травмы и ее осложнениями: множественные и открытые переломы, массивное повреждение мягких тканей (мышц, сосудов, нервов), нагноение и остеомиелит. 3. Причины, которые зависят от анатомо-физиологических особенностей перелома: локализация, степень кровоснабжения (перелом головки или шейки бедренной кости, ладьевидной кости). Несросшиеся переломы Замедленная консолидация — задержка образования костной мозоли на этапе перехода фиброзной мозоли в костную. Клинически: незначительная подвижность костных фрагментов, при боковой нагрузке отмечается феномен эластичного сопротивления на уровне перелома. Рентгенологические признаки костной мозоли недостаточно выражены, линия перелома прослеживается отчетливо. Замедленная консолидация обратима, применение консервативных методов лечения (продление сроков иммобилизации, функциональная нагрузка для улучшения локальной микроциркуляции, обще-стимулирующая терапия) может привести к сращению перелома. Фиброзный псевдоартроз - промежуточное состояние между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом. Клинически отмечают разной степени выраженности подвижность костных фрагментов, но чаще эта подвижность незначительна. Рентгенологически определяют отчетливую линию перелома, склероз концевых отделов дистального и проксимального отломков, остеофиты на костных фрагментах костномозговой канал на обоих концах кости закрыт. Фиброзно-синовиальный псевдоартроз (гипертрофический, «истинный» ложный сустав) – признаки: • сглаженность концов обоих костных отломков с полным закрытием костномозгового канала; • развитие соединительной ткани и хряща на концах поврежденной кости; • формирование соединительнотканой «сумки» в области перелома наподобие капсулы сустава, заполненной жидкостью, сходной с синовиальной; • сохранение практически безболезненной подвижности костных фрагментов. Клинически: подвижность костных фрагментов. Конечность становится неопороспособной Псевдоартроз с потерей костной ткани (атрофический, «болтающийся» ложный сустав). Лечение: Скелетное вытяжение - основан на постепенном расслаблении мышц повреждённой конечности и возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата - закрытой репозиции и иммобилизации отломков под действием постоянного вытяжения за костные отломки. Применяют при: диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда не удаётся устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперативное лечение оказывается противопоказанным. Основные принципы: Лейкопластырное вытяжение – груз фиксируют к коже (у детей); Скелетное вытяжение – через отломки проводят спицы (Киршнера), к ним фиксируют скобы (ЦИТО) за которые осуществляют тягу с помощью грузов и системы блоков. Для проведения спиц есть классические точки: нижняя конечность – надмыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости и пяточная кость; верхняя конечность – локтевой отросток. Расчет груза: исходят из массы тела и конечности. Методы активации репаративной регерации Удлинение сроков иммобилизации в 2 -3 раза; Аутогемотрансфузия в место перелома, метод Турнера – поколачивание деревянным молоточком; Физиотерапия (электромагнитное поле, электрофорез, в том числе и анаболических гормонов); Электростимуляция; Гиперборическая оксигенация; Стимуляция иммунитета; Общеукрепляющие процедуры: зарядка, закаливание, аутотренинг. 2. Врожденный вывих бедра. Этиология, патогенез. Клиника, рентгенологическая диагностика. Врожденный вывих бедра - этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорнодвигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2, гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д. Патогенез связан с предшествующим подвывихом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения ко времени начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра. Клиника: Ранние симптомы: наружная ротация, ассиметрия кожных складок, укорочение ноги, ограничение отведения, симптом щелчка (Пути-Маркса-Ортолани); Поздние симптомы: Рентген диагностика: Схема пути: - скошенность крыши вертлужной впадины справа; - позднее появление ядра окостенения; - латеральное смещение бедренной кости; Схема Хильгенрейнера: Схема Рейнберга 3. Поперечное плоскостопие. Hallux valgus. Оперативное лечение. Hallux valgus – вальгусная деформация первого пальца стопы. Степени: Первая степень. I палец отклонён кнаружи не больше 30°, а отклонение первой плюсневой кости кнутри (клиновидно-плюсневый угол) до 20°. (Зайцева Е.И., 1959). Угол между I и V плюсневыми костями 20-25° (Попов А.В., 2000). Для I степени по нашим данным угол между I и II плюсневыми костями может быть увеличен до 1213°. · Вторая степень характеризуется отклонением первого пальца кнаружи на 3045° и отклонением первой плюсневой кости кнутри до 25°. Угол между I и V плюсневыми костями 25-30°. Угол между I и II плюсневыми костями может составляет 14-17°. · Третья степень проявляется тогда, когда первый палец отклонён кнаружи более 45°, отклонение первой плюсневой кости кнутри на 25-30°. Угол между I и V плюсневыми костями 30-35°. Угол между I и II плюсневыми костями больше 17°. Лечение: Основной момент операции это выделение сухожилия приводящей мышцы первого пальца. Устраняют подвывих сесамовидных костей. Рассекают капсулу I плюснефалангового сустава с внешней стороны. Следующий этап операции состоит в сближении головок первой и пятой плюсневых костей с последующей транспозицией сухожилия приводящей мышцы первого пальца на головку первой плюсневой кости. Таким образом, формируют поперечный свод стопы, который удерживается за счёт двух головок приводящей мышцы: косой и поперечной. При угле между первой и второй плюсневыми костями от 14 до 17° показана Z остеотомия первой плюсневой кости Scarf или косая остеотомия по Ludloff и транспозиция приводящей мышцы Билет 22. 1.Травматический шок. Этиология. Патогенез. Лечение на этапе эвакуации. Травматич шок- это общая р-ия орг-ма, развивающаяся в ответ на травму и хар-ся расстройством жиз важ ф-ий орг-ма (кровообращ, дыхания, обмена, эндокрин жел). Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни сост-е, кот. наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы. Клас-я: первичный, вторичный. Клас-я по Keith Степень Уровень Частота Объём Индекс тяжести систол. пульса кровопотери Allgower* шока АД мм. рт. ст. в 1мин (примерный) I легкая 100-90 80-90 0,8 1 литр II ср. тяжести 85-75 90-110 0,9-1,2 1-1,5 литра III тяжёлая 70 и менее 120 и более 1,3 и более 2 и более Стадии травматического шока: компенсированный – имеются все признаки шока, при достаточном уровне АД, организм способен бороться (тахикардия, АД норм, сознание сохр, бледность слизистой, холодная влажная кожа симптом «пятна», олигоурия); декомпенсированный – имеются все признаки шока и резко выражена гипотензия; рефрактерный шок – вся проводимая терапия безуспешна (Обратимая фаза – снижение АД, акроцианоз, одышка, тахикардия, анурия, гипоксия миокарда, декомпенсированный ацидоз. Необр фаза – АД не стабилизируется, угнетено сознание, анурия, цианоз, снижение t конечностей, усугубление ацидоза). Леч: кислород (медицинский газ); диазепам 0,5%; трамадол 5%; тримеперидин 1%; фентанил 0,005%; допамин 4%; преднизолон 30 мг; натрия хлорид 0,9%. Патогенетические факторы травматического шока, фазы развития: 19. Абсолютная и относительная гиповолемия – приводит к сердечно-сосудистой недостаточности с возможной остановкой сердечной деятельности. 20. Острая кровопотеря – в итоге развивается синдром малого выброса. 21. Кровопотеря отражается на венозной системе. Адаптация исчерпывается при потере 5-10%. 22. Снижение венозного возврата ведет к уменьшению сердечного выброса -> организм компенсирует это нарастающей тахикардией -> укорачивается диастолический период и уменьшается ударный объем. 23. Включается нейроэндокринная стимуляция - > централизация кровообращения (защитный механизм, который обеспечивает кровоснабжение в жизненно важных органах) -> кровотечение в собственные сосуды; 24. Из-за гипоксии в крови накапливаются недоокисленные продукты, возникает ацидоз. Форменные элементы склеиваются – «сладж-синдром». 25. Депонирование нарастает, сердечный выброс снижается. Растет разница насыщения кислородом артериальной и венозной крови -> кислородное голодание. 26. Пытаясь компенсировать недостаток кислорода, в дых. акт включаются доп. Мышцы -> требуется больше кислорода -> гиперпное сменяется гипопное («шоковое легкое»). 27. Нарушаются функции печени и почек. Кишечные токсины прорываются в кровь. Фибриноген потребляется в выключенных участках кровотока в большом кол-ве. Необратимый шок сопровождается кровоточивостью (ДВС- синдром). Особенности течения при различных локализациях: Классификация (Кулагин): Операционный; Раневой (появляется в результате механического воздействия, бывает висцеральным, церебральным, пульмональным, возникает при множественных травмах, резком сдавливании мягких тканей); Смешанный травматический; Геморрагический (развивается вследствие кровотечений любого характер Клинические проявления: I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин. II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин. III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин. IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется. Комплексная терапия шока: Обезболивание, остановка кровотеч, иммобилизация, поддержание функции дыхания и сердечной деятельности, нормализация ОЦК и коррекция метаболизма. Первичная помощь: восст проходимости дых путей, остановка наруж кровотеч, в/в инфузия (кристаллоиды 800мл., преднизолон 90-300 мг), обезбол, иммобил, катетеризация моч пузыря. У пожилых: Норм ад, чаще выше; чаще анурия и жировая эмболия, тромбоз, летальность выше. У детей: Клиника мнимого благополучия, длительная и стойкая централизация кровообращения, сменяющаяся декомпенсацией гемодинамики, с трудом поддающаяся коррекции. 2. Врожденный вывих бедра. Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорнодвигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2, гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д. Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии. Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще. Классификация Первая степень — предвывих. Сочленение компонентов сустава правильное и относительно стабильное, но присутствующая дисплазия не даёт суставу нормально развиваться дальше.Вторая степень — подвывих. Подвывих тазобедренного сустава — это несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины, прогнозируемый этап для диспластичного тазобедренного сустава. На этой стадии частичный контакт суставных поверхностей всё же сохраняется. Продолжающийся рост ребенка и расширение двигательного режима приводит к прогрессированию болезни.Третья степень — вывих тазобедренного сустава. Полная потеря контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины.Выделяют также односторонний врожденный вывих бедра и двусторонний. В зависимости от наиболее видоизмененных компонентов сустава, отличают:дисплазию вертлужной впадины (ацетабулярную дисплазию);дисплазию проксимального отдела бедренной кости;поражение одновременно тазового и бедренного компонентов;многоплоскостную деформацию.Для удобства визуальной оценки при диагностике разработана рентгенологическая классификация, которая включает пять степеней заболевания. Градация основана на положении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины [14].1 степень: головка соответствует уровню вертлужной впадины, но смещена к наружной части впадины;2 степень: головка локализована выше горизонтального уровня у-образных хрящей;3 степень: головка находится над верхним краем вертлужной впадины;4 степень: головка проецируется на тело подвздошной кости;5 степень: головка находится у края гребня подвздошной кости. Д-ка: Ранние признаки. Симп щелчка. Огранич отвед бедра, ассиметрия кож складок на бедре, уплощ ягодич области, наруж ротац ножки, укороч ножки(коленки). Поздние симпт. Поздняя ходьба, нещадящая хромота, +Трендельбурга (стоит криво), поясничный лордоз при двусуст вывихе. Путти установил 3 основных рентгенологич признака врожден вывиха бедра: 4. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины; 5. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху; 6. позднее появл ядра окостенения головки бедра (в норме оно появл в 3,5 мес) Леч: шина Бекера, стремена Павлика, щина Цито,функц пастель. Опер лечение: Открытое вправ по Богданову, пластика по Колону, открыт вправ + реконстр на проксим отделе бедра. Виды хирургических вмешательств при врожденном вывихе бедра: Открытое вправление вывиха. Во время операции врач рассекает ткани, достигает тазобедренного сустава, рассекает суставную капсулу и вправляет головку бедренной кости на ее привычное место. Иногда предварительно углубляют вертлужную впадину при помощи фрезы. После хирургического вмешательства накладывают гипсовую повязку на 2 – 3 недели. Операции на бедренной кости. Производится остеотомия – рассечение кости с целью придать проксимальному концу бедренной кости правильную конфигурацию. Операции на костях таза. Существует несколько вариантов таких оперативных вмешательств. Их основная суть состоит в том, чтобы создать над головкой бедра упор, который помешает ее смещению вверх. Паллиативные операции. Применяются в тех случаях, когда исправление конфигурации тазобедренного сустава невозможно. Направлены на улучшение общего состояния пациента, восстановление его работоспособности 3. Разрыв ахилового сухожилия. Типы. Клиника. Лечение. три стадии:Острая стадия внезапной травмы — возникает в результате резкой перегрузки или макротравмы. Хроническая долговременная стадия — возникает, когда увелич-ся нагрузки ослабляют ткани, и это приводит к микротравме и сопровождающему ее воспалени. Острая хроническая стадия — включает большую физ и внезапную чрезмер нагр. Разрывы мышц полными и неполными :При полном разрыве одного конца мышцы или отрыве ее от кости она сокращается в сторону другого конца прикрепления и выбухает в виде плотного валика. Растяжения мышц Закрытые повреждения сухожилий возникают как от прямой травмы (удар по напряженному сухожилию), так и в результате активного мышечного сокращения на фоне дегенеративно-дистрофических процессов. Возможными причинами повреждения сухожилий являются: Фасция — это соединительнотканная оболочка, покрывающая мышцу. Чаще всего причиной разрыва фасции и формирования мышечной грыжи служит прямой удар по мышце. Грыжа при занятиях спортом возникает, если из-за травмы произошел разрыв фасции этой мышцы. Разрыв ахиллова сухожилия чаще возникает у лиц с дегенеративным изменением сухожилия вследствие микротравм. Разрыв сухожилия происходит при прыжке на носки с чрезмерным напряжением икроножной мышцы. Клиника. В момент травмы больной чувствует треск и резкую боль, это сопровождается ослаблением или отсутствием подошвенного сгибания стопы. При пальпации выявляется диастаз между концами поврежденного сухожилия. В области разрыва определяют отёк и кровоподтёк тканей. Оторванное брюшко зачастую видно на глаз, возможна его пальпация под кожей в виде плотного желвака, размеры которого увеличиваются при попытке напрячь мышцу, функции мышцы значительнс нарушены. прощупывают щелевидное западение в местс разрыва (сравнивать со здоровой конечностью) Симптомы. подкожное кровоизлияние и западение мягких тканей в области разрыва, что отчетливо определяется при пальпации. Сила подошвенного сгибания ослаблена. При попытке выполнить его появляется боль. При сдавлении рукой икроножных мышц подошвенная флексия стопы отсутствует (симптом Томпсона). При застарелых разрывах сухожилия развивается атрофия мышц. Больные не могут встать на передний отдел стопы поврежденной конечности и удержать вес тела Разрывы мышц при чрезмерном их натяжении, в момент удара по сокращающейся мышце. чаще от внезапного и резкого перенапряжения мышц. Обычно разрушение мышцы происходит в месте перехода в сухожилие, т.е. в точке, где эластичность уже потеряна, а прочность ещё не достигла сухожильной. Лечение преимущ оперативное. Консер. при неполных разрывах: иммобилизация конечности гипсовой лонгетой в положении наибольшего расслабления пострадавшей мышцы с захватом выше— и нижележащего сустава; холод. С 3-го дня назначают УВЧ. Продолжительность иммобилизации: 3—4 нед — при частичных разрывах, 4—6 нед — при полных. При «здоровом» сухожилии возможно наложение только сухожильного шва. При дегенеративном изменении его проводят пластику собственными тканями по В.А. Чернавскому, при этом из здоровой части проксимального фрагмента сухожилия выкраивают лоскут, перебрасывают через имеющийся дефект и подшивают к дистальному фрагменту Фибриновый клей. Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу. Переплетение подошвенного сухожилия. Хирургическое лечение: в ранние сроки сшивают разорваннук мышцу, в поздние сроки из-за её ретракции и дегенерации эту операцию выполнить невозможно. Производят пластическое восстанов мышц. Подкожные повреждения сухожилий происходят в результате внезапного перенапряжения или удара по напряжённому сухожилию. Различают разрывы сухожилия на протяжении, чаще на уровне перехода в мышечное брюшко, и отрывы его от места фиксации, зачастую с небольшой костной пластинкой. .Лечение.При подкожном разрыве ахиллова сухожилия сроком до 14 сут с момента травмы применяют закрытый чрескожный удаляемый сухожильный шов БИЛЕТ 23 1. Оперативные методы лечения переломов. Показания для оперативного лечения переломов. Современный остеосинтез. Показания к оперативному лечению переломов: при закрытых переломах делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к операции: 1) переломы костей с повреждением магистральных сосудистого и нервного стволов; 2) отрывные переломы костей с диастазом (расхождением) отломков; 3) интерпозиция тканей-ущемление тканей между суставными поверхностями. Относительные показания к операции: 1. Неудовлетворительный результат консервативного лечения. 2. Замедленная консолидация (сращение) перелома. 3. Поперечные переломы костей с неудовлетворительной репозицией. 4. Несросшиеся переломы костей. 5. Ложные суставы-боль, нарушение функции поврежденной конечности, рентген признаки нарушения регенерации костной ткани. 6. Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности 7. Некоторые внутрисуставные переломы костей (шейка бедра, ладьевидная кость). 8. Переломы в сочетании с вывихом. 9. Открытые переломы костей конечностей, где обязательной является тщательная первичная хирургическая обработка раны, а оперативная репозиция перелома показана при обширном размозжении тканей для прочного удержания костных отломков. Методы оперативной фиксации (методы оперативной фиксации с дополнительными устройствами -:оперативный остеосинтез). 1) Открытая репозиция костных отломков. 2) Интрамедулярный остеосинтез. (введение фиксаторов в костно-мозговой канал) 3) Экстрамедулярный (накостный) остеосинтез костей (пластина вне костномозгового канала) 4) Интраэкстрамедулярный остеосинтез костей 5) Внеочаговый дистракционно-компрссионный остеосинтез 6) Костная пластика (ауто- и аллопластинки) Скелетное вытяжение - основан на постепенном расслаблении мышц повреждённой конечности и возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата - закрытой репозиции и иммобилизации отломков под действием постоянного вытяжения за костные отломки. Применяют при: диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда не удаётся устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперативное лечение оказывается противопоказанным. Основные принципы: Лейкопластырное вытяжение – груз фиксируют к коже (у детей); Скелетное вытяжение – через отломки проводят спицы (Киршнера), к ним фиксируют скобы (ЦИТО) за которые осуществляют тягу с помощью грузов и системы блоков. Для проведения спиц есть классические точки: нижняя конечность – надмыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости и пяточная кость; верхняя конечность – локтевой отросток. Расчет груза: исходят из массы тела и конечности. Методы активации репаративной регерации Удлинение сроков иммобилизации в 2 -3 раза; Аутогемотрансфузия в место перелома, метод Турнера – поколачивание деревянным молоточком; Физиотерапия (электромагнитное поле, электрофорез, в том числе и анаболических гормонов); Электростимуляция; Гиперборическая оксигенация; Стимуляция иммунитета; Общеукрепляющие процедуры: зарядка, закаливание, аутотренинг 2. Разрыв вращательной манжеты плеча. Клиника, диагностика, лечение. Вращательную манжету плеча (ВМП) составляют мышцы-стабилизаторы плечевого сустава: m. надостная, m. подостная, m. подлопаточная и мышцадестабилизатор плечевого сустава– m. широчайшая мышца спины. Механизм разрыва - внезапный мощный подъем руки против сопротивления, при попытке смягчить падение, либо же при подъеме тяжестей или падении на плечо. Чаще всего разрыв у места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку или на 1,5-2см проксимальнее. Сухожилие разрывается от сдавления его между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой. Клиника: боли в плечевом суставе при движении с иррадиирцией в локтевой сустав или в место прикрепление дельтовидной мышцы (иногда усиливаются в ночное время). Усиление боли при сдавливании сухожилия под клювовидно-акромиальной дугой при пассивном отведении плеча между 40° и 90°. Симптом дуги болезненного отведения - усиление боли при отведении плеча до угла 60 и 120. Симптом Леклерка - невольное приподнятие надплечья кверху. Симптом болезненного препятствия - прохождение отведенным плечом горизонтального уровня – 90. Симптом «падающей руки» - невозможно активно отвести руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении (самый характерный). Диагностика: физикальное обследование, МРТ, либо артроскопия плечевого сустава. Лечение: консервативное лечение - фиксация поврежденной руки осуществляется в положении отведения плеча до угла 90° в течение 3-4 недель (хороший результат только в 50%); оперативное – показано при полных разрывах манжеты. 3. Хондродисплазии. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Хондродисплазия – группа наследственных болезней, х-ся нарушениями развития скелета, которые связаны с изменениями нормального процесса окостенения хрящевой ткани, ее недостаточным или избыточным образование. Классификация: 1. Эпифизарные 2. Физарные 3. Метафизарные Клиника: Болезнь Кёнига Несовершенный остеогенез Ахондродисплазия (физарная дисплазия) Экзостозная хондродисплазия Экхостозы об-ся из эпифизарных костей, клин. не проявляются, обнаруживаются случайно на рентгене. При множественных нарушается рост скелета. Диагностика: 1.Рентгенологическое исследование; Большие экзостозы, сдавливающие нервные веточки и вызывающие боль – удалить. БИЛЕТ 24 1. Переломы надколенника. Клиника, диагностика, лечение. Механизм травмы: прямой удар по колену или парение на него. Классификация: Поперечные Оскольчатые Со смещением Без смещения Клиника Боль и деформация сустава Гемартроз – кровоизлияние в полость сустава Баллотирование надколенника - это состояние, при котором надколенник во время надавливания погружается в сустав до соприкосновения с подлежащими костями, а при прекращении давления поднимается обратно. Нарушение функции (разгибания) Лечение При отсутствии смещения - пункция сустава, эвакуация гемартроза, фиксация гипсовой повязкой 4-6 недель. ЛФК, массаж, тепловые процедуры. При благоприятном течении посттравматического периода на третий день назначают лечебную гимнастику, начинают тренировать мышцы бедра, напрягая их. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. При переломах со смещением отломков оперативное лечение. Остеосинтез надколенника по Веберу (спицами и стягивающей проволочной петлёй). Остеосинтез перелома должен быть с обязательным швом поврежденного бокового связочного аппарата коленного сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 4 недели. Нагружать ногу разрешают через две недели. Восстановление трудоспособности больного наступает через 2,5-3 месяца. 2. Скелетное вытяжение. Технические устройства. Техника выполнения. Скелетное вытяжение - основан на постепенном расслаблении мышц повреждённой конечности и возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата - закрытой репозиции и иммобилизации отломков под действием постоянного вытяжения за костные отломки. Применяют при: диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда не удаётся устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперативное лечение оказывается противопоказанным. Основные принципы: Лейкопластырное вытяжение – груз фиксируют к коже (у детей); Скелетное вытяжение – через отломки проводят спицы (Киршнера), к ним фиксируют скобы (ЦИТО) за которые осуществляют тягу с помощью грузов и системы блоков. Для проведения спиц есть классические точки: нижняя конечность – надмыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости и пяточная кость; верхняя конечность – локтевой отросток. Расчет груза: исходят из массы тела и конечности. 3. Раны и раневая инфекция. ПХО. Этапы выполнения. Виды швов. Раны классификация: По виду поврежденных тканей выделяют ранения мягких тканей, мозговые раны (когда в зону раневого канала попадает вещество мозга), костные раны (при открытых повреждениях костей). В данной главе будут рассмотрены лишь раны мягких тканей, прочие — в соответствующих разделах учебника. По наличию сопутствующих повреждений магистральных сосудов, нервных стволов различают осложненные и неосложненные раны. По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения. По характеру ранящего предмета выделяют колотые, резаные, скальпированные, рубленые, ушибленные (рваные, размозженные), укушенные, огнестрельные раны, а также раны, образующиеся в результате различных сочетаний указанных факторов (колото-резаные, рвано-скальпированные и др.). Кроме того, в зависимости от количества ран выделяют одиночные и множественные ранения. Раневая инфекция-осложнение местного раневого процесса, вызываемое развивающейся в ране патогенной микрофлорой. Источники: первичное микробное загрязнение, внутренние среды организма (эндогенное инфицирование) или вторичное (внутригоспитальное) загрязнение. Хирургическая обработка ран: Ранняя – первые 24 часа; Отсроченный – 24-49 часов; Поздняя – позже 48 часов; Первичная Вторичная; Повторная; Первичная хирургическая обработка раны. Задачи: • рассечение раны; • ревизия раневого канала; • иссечение краёв, стенок и дна раны; • гемостаз; • восстановление целостности повреждённых органов и структур; • наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением. Показания ПХО: Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран: • поверхностные раны, царапины и ссадины; • небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см; • множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение); • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов; • в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей. Противопоказания • Признаки развития в ране гнойного процесса. • Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени). Вторичная хирургическая обработка раны Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага. Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны: • вскрытие гнойного очага и затёков; • иссечение нежизнеспособных тканей; • осуществление адекватного дренирования раны. Виды швов: Билет 25 1) Вывихи акромиального и грудинного конца ключицы. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Вывих акромиального конца ключицы Причины:падение на плечо, прямой удар, падение на приведенное плечо или удар сверху по акромиальному отростку лопатки. Классификация повреждений ключично-акромиального сочленения по Тосси ► Тип I.. Минимальное растяжение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава. Ключично-акромиальное сочленение остается стабильным, отсутствует выстояние латерального конца ключицы кверху.► Тип II. Ключично-акромиальная связка и капсула сустава повреждаются (частичный разрыв). Ключичноклювовидная связка остается неповрежденной. Ключично-акромиальное сочленение становится нестабильным. Рентгенологически отмечается выстояние латерального конца ключицы кверху над акромиальным отростком не более чем на толщину самого акромиального отростка (подвывих).► Тип III. полный разрыв ключичноакромиальной и ключично-клювовидной связок с вывихом латерального конца ключицы.► Тип IV. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен кзади к трапециевидной мышце или проходит через нее.► Тип V. Разрыв ключично-акромиальной и ключичноклювовидной связок, отрыв мест прикрепления мышц. Ключица и акромиальный отросток значительно разобщены.► Тип VI. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен книзу к клювовидному отростку, находится позади. Вывих считается свежим до 3 сут с момента травмы, несвежим - до 3 нед, застарелым - более 3 нед. Признаки и диагностика. Пальпация области акромиально-ключичного сочленения резко болезненна. Акромиальный конец ключицы выстоит над надплечьем, при надавливании на него определяется симптом «клавиши» (при надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление — возникает вновь), наиболее ярко выраженный при повреждении III типа. Активные движения в плечевом суставе болезненны и ограничены. Диагноз подтверждается рентгенологически: снимки выполняют при положении больного стоя, одновременно с обеих сторон, в покое и с нагрузкой (4,5-7 кг). Лечение. Повреждения I типа подлежат консервативному лечению: анальгетики, лед, иммобилизация конечности косынкой или повязкой Дезо. После-реабилитация. При повреждениях II типа используют аналогичное лечение, за исключением случаев с выраженной нестабильностью. Если акромиальный конец ключицы смещен более чем на половину его толщины, то целесообразно выполнение его репозиции под местной анестезией с последующей иммобилизацией повязкой Смирнова-Вайнштейна, дополненной «лямкой-пилотом», в течение 3-4 нед, отводящей шиной Кузьминского, гипсовой повязкой Бабича, с последующей активной реабилитацией. Подъем тяжестей и занятия контактными видами спорта разрешают не ранее чем через 6-8 нед.При повреждениях III типа и консервативные, и хирургические методы лечения позволяют добиться удовлетворительных результатов. Показанием к оперативному вмешательству являются повреждения III типа у молодых людей, работников физического труда или спортсменов. У лиц пожилого или среднего возраста, ведущих малоподвижный образ жизни, предпочтительнее консервативное лечение. Метод сохранения нормальной подвижности ключицы - фиксация двумя металлическими пуговицами и нитью или с помощью анкерного винта. Другие варианты фиксации - использование наружной спицевой вилки, стягивающей проволочной петли с двумя спицами, стабилизация ключицы к клювовидному отростку шурупом. При застарелых повреждениях необходима пластика связок. После внутренней фиксации конечность фиксируют поддерживающей повязкой на 3-4 нед. Полезна лечебная гимнастика в виде ритмичного сокращения мышц. После окончания иммобилизации в течение 2 нед проводят реабилитацию с активным использованием ЛФК и физиотерапии. Движения, превышающие 90° отведения, подъем тяжестей и упражнения, требующие усилий, должны быть ограничены до удаления металлоконструкций через 6-8 нед после операции. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед. Вывих грудинного конца ключицы Причины: непрямая травма (падение на отведенную руку). Классификация.Выделяют два вида вывиха: более частый передний, при котором грудинный конец ключицы смещается кпереди, и задний (ретростернальный). Признаки. При переднем вывихе наблюдаются боль, отек и деформация в области грудиноключичного сочленения, надключичная и подключичная ямки углублены, надплечье укорочено. Активные и пассивные движения в плечевом суставе болезненны и ограничены. В верхней части грудины определяют выпячивание, которое смещается при сведении и разведении надплечий и глубоком дыхании. При пальпации определяется вывихнутый конец ключицы, хорошо выявляется симптом «клавиши». Застарелые вывихи необходимо дифференцировать от синдромов Титце и Фридриха. Синдром Титце (реберно-хрящевой синдром, реберный хондрит) - заболевание из группы хондропатий, сопровождающееся асептическим воспалением одного или нескольких верхних реберных хрящей в области их сочленения с грудиной. Синдром Фридриха - очень редкая форма эпифизарного некроза головки ключицы. Относится к синдрому асептического эпифизарного некроза. Задний вывих грудинного конца ключицы может приводить к повреждению трахеи, пищевода, крупных сосудов средостения. При компрессии данных структур необходимо оказание неотложной помощи. Величина подвывиха или вывиха определяется степенью повреждения связок и капсулы грудиноключичного сустава, межсуставного диска, межключичной, грудиноключичной и реберно-ключичной (ромбовидной) связок. Диагностика.При выполнении рентгенографии, кроме переднезадней, необходима и боковая проекция. Для правильной постановки диагноза весьма информативна КТ. Лечениепри свежем переднем вывихе обычно консервативное. После местной инфильтрационной анестезии в положении пациента лежа на спине со свернутой простыней или подушкой между лопатками производят вытяжение за поврежденную конечность, руку отводят и разгибают, в то время как на смещенный конец ключицы прилагают давление. После вправления вывиха допустимо некоторое остаточное переднее смещение. Накладывают 8-образную мягкую или гипсовую повязку на 4 нед. Если интерпозиция капсулы сустава или связок приводит к неудаче закрытого вправления или остается выраженная нестабильность, то показаны открытая репозиция и фиксация грудинного конца ключицы к грудине при помощи чрескостных швов, которые можно усилить проведением аллосухожилия или лавсановой ленты. Следует избегать применения спиц и стержней из-за высокого риска их миграции с повреждением крупных сосудов и внутренних органов. При заднем вывихе грудинного конца ключицы после местной инфильтрационной анестезии в положении пациента лежа на спине со свернутой простыней или подушкой между лопатками производят вытяжение за поврежденную конечность, руку отводят и разгибают, ключицу захватывают пальцами или стерильным бельевым зажимом (в этом случае кожу предварительно необходимо обработать) и подтягивают кпереди. После вправления большинство задних вывихов остаются стабильными. Накладывают 8-образную мягкую или гипсовую повязку на 4 нед. Затем проводят активную реабилитацию в течение 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед. Если задний вывих не удается вправить закрыто, даже с использованием наркоза, то показано неотложное оперативное лечение, при котором рекомендуется присутствие хирурга с опытом проведения торакальных вмешательств. Осложнения: нестабильность сочленения, болевой синдром, ограничение функции плечевого сустава. 2) Переломы костей стопы. Классификация переломов пяточной и таранной костей. Клиника, диагностика, лечение. Классификация Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений: ·Внутрисуставные –80%, включают переломы, линия которых идет в область подтаранного сустава. ·Внесуставные – подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости, 20%. Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы: ·горизонтальные;·вертикальные;·отрывы срединного бугорка;·переломы по типу «клюва». Симптомы перелома пятки Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется разлитой отек пяточной области, быстро распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Контуры ахилла сглаживаются. Высота стопы уменьшается, а ширина в задней части увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда появляются кровоподтеки по боковым поверхностям стопы (ниже лодыжек) Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. Диагностика ·Внешний осмотр. В пользу перелома свидетельствует деформация пяточной области, наличие разлитого отека и резкой болезненности. Патогномоничным признаком является костный хруст. ·Рентгенография пяточной кости. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости) и угла Гиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности). ·КТ пяточной кости. Лечение переломов пятки без смещения и краевых переломов бугра производится консервативными методами. После анестезии места повреждения на ногу накладывают гипсовый сапожок с тщательно отмоделированными сводами. Для обезболивания в первые дни после травмы внутримышечно вводят анальгетики. Больного направляют на ЛФК, назначают УВЧ. Гипс снимают через 8-10 недель. Пациенту носить ортопедическую обувь с супинаторами как минимум в течение 6 месяцев. Компрессионные и оскольчатые переломы ·Закрытая репозиция. Проводится с использованием специальных ручных приемов. Вначале устраняют смещение по длине, затем – уплощение пятки, в заключение – боковое смещение фрагментов. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. ·Одномоментное скелетное вытяжение. Позволяет усилить тягу, повысить точность манипуляций. Осуществляется с помощью одной или двух спиц, которые проводят через отломки. Спицы закрепляют на скобы, выполняют перечисленные выше приемы, фиксируют костные фрагменты другими спицами, накладывают гипсовую повязку. ·Репозиция аппаратом Илизарова. Показана при несвежих повреждениях пятки, которые невозможно устранить путем одномоментного вправления. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. В дальнейшем лечение осуществляется по тем же принципам, что при одномоментном вытяжении. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. При сложных застарелых повреждениях накладывают аппарат Илизарова для микродистракции отломков в течение 2,5-3 месяцев. Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости составляет 3-4 месяца. После снятия гипсовой повязки рекомендуется ношение стелек-супинаторов для предупреждения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев. Переломы таранной кости Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной кости. Переломы таранной кости чаще являются результатом непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом. Симптомы, диагностика Пациент жалуется на резкие боли в поврежденной области. Стопа и голеностопный сустав отечны, на коже видны кровоизлияния, преимущественно – в области внутренней лодыжки. При смещении отломков выявляется деформация. Движения в голеностопном суставе практически невозможны из-за боли. Определяется резкая болезненность при прощупывании на уровне суставной щели, причем при переломах шейки боли сильнее выражены спереди, а при переломах заднего отростка – по задней поверхности кнаружи от ахиллова сухожилия. Диагностика - рентген Лечение При переломе со смещением показана неотложная репозиция отломков. При переломах заднего отростка гипс накладывается на 2-3 недели, при остальных переломах таранной кости – на 4-5 недель. С 3-4 недели пациенту рекомендуют вынимать поврежденную ногу из шины и совершать активные движения в голеностопном суставе. В последующем назначают ЛФК, массаж и физиолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 2,5-3 месяца. В течение года после травмы больным рекомендуют ношение супинаторов для предупреждения травматического плоскостопия. 3) Переломы грудно-поясничного отдела позвоночника. Класс-я, клиника, диагностика, консерв леч. Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте, вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы Жалобы пострадавшего с повреждением грудного или поясничного позвонка часто указывают на болезненные ощущения в соответствующем отделе позвоночника, однако пациенты часто недифференцированно указывают на боли в нижнепоясничной области. Может отмечаться локальная иррадиация боли. Иногда боль не выражена. В анамнезе обычно отмечается факт травмы При физикальном исследовании обычно выявляется локальная болезненность при пальпации, болезненность при осевой нагрузке, изредка может пальпироваться западение в проекции межостистого промежутка Классификация Характер повреждения позвонков. переломы дужек (корней или ножек дужек, межсуставной части или перешейка и пластинчатой части); переломы отростков позвонков (остистых, поперечных, суставных). Степень нарушения стабильности позвоночника при травмах. стабильные и нестабильные Осложнения со стороны содержимого позвоночного канала. 1) сотрясение; 2) ушиб; 3) сдавление. ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ Изолированные переломы поперечных отростков встречаются в поясничном отделе и возникают вследствие непрямого механизма насилия - внезапного чрезмерного сокращения квадратной мышцы поясницы, прикрепляющейся к ХII ребру и поперечным отросткам I—IV поясничных позвонков. Чаще других ломается поперечный отросток I I I поясничного позвонка, так как он длиннее остальных и не защищен ребрам» и крылом подвздошной кости. Могут возникать как единичные, так и множественные, как односторонние, так и двусторонние переломы поперечных отростков.Клиника. Пострадавшие предъявляют жалобы на выраженные боли в пояснице, усиливающиеся три наклонах в стороны и сгибании. Могут быть жалобы на задержку мочеиспускания и вздутие живота (забрюшинная гематома). При пальпации выявляется локальная болезненность по паравертебральным линиям на 3 сантиметра снаружи от линии остистых отростков. Как правило, выражен симптом «прилипшей пятки» - пострадавший не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу и оторвать пятку от поверхности постели. ПЕРЕЛОМЫ СУСТАВНЫХ ОТРОСТКОВ Чаще они в переходном и поясничном отделах и проявляются болевым синдромом при ротационных движениях. симптом Эрдена, характеризующийся наличием точечной боли в области сломанного суставного отростка. КОМПРЕССИОННЫЕ НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ Компрессионные клиновидные неосложнённые переломы грудных и поясничных позвонков являются наиболее часто встречающимся видом костных повреждений позвоночника. Около 80% таких переломов локализуется в переходном отделе, что обусловлено анатомобиомеханическими особенностями этой зоны, а именно: переходом (малоподвижного грудного отдела в подвижный поясничный; кифотической установкой; отсутствием амортизирующего и стабилизирующего действия грудной клетки. Клиника. боли носят локализованный характер, на уровне повреждения и усиливаются при движениях. характерно усиление болевого синдрома в вертикальном положении, при ходьбе пo неровной почве, тряской езде на автомобиле. Боли в позвоночнике на уровне повреждения ослабевают или исчезают вовсе при разгрузке позвоночника. проявление признака Томпсона, когда пострадавшие сидя на стуле или в кресле, упираются руками в подлокотники. Диагностика. Осмотр в положении лежа. При осмотре сглаженность поясничного лордоза и усиление грудного кифоза, на фоне которых, виден выстоящий в виде «пуговки» остистый отросток. Может быть сколиоз или маскироваться локальной припухлостью, которая отсутствует в первые часы после травмы и появляется позже. Почти всегда удается выявить напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»). При пальпации локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистого промежутка. Симптом Рамиха появлении или усилении болей в области повреждения при активном сгибании и отведении нижних конечностей в тазобедренных суставах. Ноги держат выпрямленными в коленных суставах. Симптом Юмашева - Силина почти аналогичен симптому Рамиха. Различие заключается в осуществлении пальпации остистого отростка сломанного позвонка одновременно с активными движениями нижних конечностей. симптом позволяет дифференцировать переломы тел позвонков от повреждений мягких тканей спины и переломов поперечных отростков, при которых пальпаторная болезненность не усиливается. Также могут наблюдаться задержка мочеиспускания, болезненность задней стенки живота при глубокой пальпации, иногда даже напряжение передней брюшной стеши. Диагностика спондилография в двух проекциях. Типичные рентгенологическим симптомам является клиновидная деформация тела, позвонка с вершиной клина обращенной вентрально. Транспортная иммобилизацияПерекладывание с несколькими помощниками, 4-5 человек, на носилки. транспортировать на щите БИЛЕТ 26 1. Переломы лодыжек. Механизм травмы. Клиника, диагностика, лечение. Различают два механизма разрушения голеностопного сустава: 1.супинация и аддукция 2. пронация и абдукция (+ эверсия) На этом основана классификация Лауг-Хансена: 1.супинационно-аддукционные 2.пронационно-абдукционные (эверсионно - абдукционные) Клиника боль отек голеностопного сустава гематома деформация сустава болезненность при нагрузке на лодыжки нарушение функции Рентгенологические изменения суставной щели и межберцового синдесмоза. Пронационно - абдукционные переломы (эверсионно – абдукционные) При пронации натягивается дельтовидная связка и отрывается медиальная лодыжка (перелом горизонтальный на уровне суставной щели). Таранная кость смещает наружную лодыжку и ломает ее, при этом разрывается межберцовый синдесмоз Стопа смещается кнаружи «Завершённый» перелом Дюпюитрена-это пронационный перелом, содержащий все основные компоненты: перелом внутренней лодыжки, перелом наружной лодыжки, разрыв дистального, межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. «Незавершенный» пронационный перелом – содержит не все компоненты. Супинационно-аддукционные переломы (Мальгеня) Завершенный супинационный перелом включает отрывной перелом наружной лодыжки, косой перелом внутренней лодыжки и подвывих стопы кнутри. при подворачивании стопы кнутри, натягивается малоберцовая связка и отрывается наружная лодыжка (перелом на уровне суставной щели), затем отрывается медиальная лодыжка (перелом вертикальный). Лечение блокада места перелома или наркоз – закрытая одномоментная ручная репозиция – гипсовая повязка (лонгета) и фиксация 6-8-10-12 нед. Устойчивость отломков проверяем через 7-10 дней, а затем ежемесячно При отсутствии репозиции, или вторичном смещении – операция (остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтами, пластиной и другими конструкциями) 2. Врожденный вывих бедра. Клиника, диагностика. Основные группы оперативного вмешательства. Врожденный вывих бедра - этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Клиника: Ранние симптомы: наружная ротация, ассиметрия кожных складок, укорочение ноги, ограничение отведения, симптом щелчка (Пути-Маркса-Ортолани); Поздние симптомы: Рентген диагностика: Схема пути: - скошенность крыши вертлужной впадины справа; - позднее появление ядра окостенения; - латеральное смещение бедренной кости; Схема Хильгенрейнера: Схема Рейнберга Группы оп. вмешательства: Открытое вправление вывиха головки бедра (1-2 года); Открытое вправление вывиха головки бедра с артпластикой по методу Колонна (старше 3 лет); Остеотомии бедра; Остеотомии таза; Ацетабулопластика. 3. Повреждение периферических нервов. Классификация, диагностика, принципы лечения. Повреждения логтевого нерва. Начальные симптомы: жгучие боли и парестезии в мизинце и логтевой половине безымянного пальца, затруднение приведения и разведения пальцев. В дальнейшем: атрофия мышц возвышения мизинца и большого пальца, межкостных мышц кисти. Кисть приобретает вид когтистой лапы (птичьей): поскольку функции лучевого и срединного нерва сохраняются, то основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми, а средние согнуты, пятый палец обычно отведен. При попытке сжать пальцы в кулак 4 и 5 пальцы не сгибаются. Повреждения срединного нерва. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание 1,2,3 пальцев и разгибание средних фаланг 2 и 3 пальцев. Нарушаются противопоставление, приведение и ротация 1 пальца. Кисть становится похожей на обезьянью лапу. Нарушается чувствительность кожи ладонной поверхности 1,2,3 пальцев и лучевой стороны 4 пальца, соответствующей им части ладони, а так же на тыле дистальных фаланг этих пальцев. При сжатии кисти в кулак 1,2,3 пальцы не сгибаются – рука акушера, рука проповедника. Поражение седалищного нерва. Жгучая боль и парестезии на голени и стопе преимущественно в зоне иннервации малоберцового нерва (передняя и наружная поверхность голени и тыл стопы). Поражение малоберцового нерва. Паралич разгибателей стопы и пальцев (отвисание стопы). Снижение чувствительности наружной поверхности нижней половины голени, тыльной поверхности стопы и первых четырех пальцев. Атрофия передних и наружных мышц голени – конская стопа. Во время передвижения больной должен высокого поднимать ногу, поскольку повреждены разгибательные мышцы, из-за чего поднять нормально пальцы невозможно. Во время такой ходьбы человек становится сначала на носок, а только потом на пятку – петушиная ходьба. Хирургическое вмешательство: · невролиз – выделение неповрежденного нерва из окружающих его рубцов или костных мозолей, вызывающих его сдавление и клинически проявляющихся выпадением функций и симптомами раздражения нерва. · нейрорафия – шов нерва «конец-в-конец» выбранным способом, заключается в сшивании эпиневрия, периневрия двух концов поврежденного нерва между собой для регенерации нервных волокон. · трансплантация нерва – в случаях, когда диастаз между концами нерва не позволяет произвести шов нерва «конец-в-конец», применяют метод трансплантации нерва, для устранения диастаза. Трансплантат пришивают к концам нерва методом «конец-в-конец» выбранным способом. В качестве донора используют кожно-мышечный нервы. БИЛЕТ 27 4. Илизаров, его вклад в науку. Компресионно-дистракционный остеосинтез и все по нему. В 1951 году Г.А. Илизаровым был изобретён и предложен к практическому применению компрессионно-дистракционный ортопедический аппарат. Аппарат изготавливается из нержавеющей медицинской стали и представляет собой конструкцию, состоящую из опор в виде колец, соединённых между собой резьбовыми стержнями. К опорам крепятся спицы, которые проводятся перекрестно через кость под углом около девяноста градусов друг к другу. Его кардинальное отличие от всех других приспособлений заключается в высокой жесткости конструкции, что позволяет достичь оптимальных условий при лечении ортопедических заболеваний и переломов. Аппарат Илизарова дает возможность прикладывать к кости усилия в любых заданных направлениях, корректировать положение и обеспечивать прочную фиксацию отломков кости на любом этапе лечения, сохранять работоспособность мышц и суставов, активно использовать повреждённую конечность, регулярно нагружать её и развивать, благодаря чему в кратчайшие сроки восстанавливается крово- и лимфообращение. Компрессионно-дистракционный остеосинтез — это хирургический метод соединения костных фрагментов после остеотомии и устранение их подвижности с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов, а также воздействие на костные фрагменты, регенерат, мягкие ткани механических факторов: компрессии и дистракции при сохраненной функции, что обеспечивает активные процессы остеогенеза, гистогенеза и ангиогенеза. Показания: являются открытые и закрытые, диафизарные, надмыщелковые и внутрисуставные переломы бедренной, плечевой и большеберцовой костей, а также врожденные и посттравматические искривления костей конечностей и контрактурные изменения суставов. Противопоказанияьоткрытые переломы с обширной зоной повреждения; резкое загрязнение мягких тканей; занесение инфекции в зону перелома; общее тяжелое состояние; наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов; выраженный остеопороз; декомпенсированная сосудистая патология конечностей; заболевания нервной системы сопровождающиеся судорогами. Осложнения-нагноению раны, некрозу ее кожных краев, остеомиелиту и другим. Виды: 1.по виду элементов фиксации кости:спицевые,стержневые,гибридные 2.по конфигурации внешней опоры аппарата:унилатерал, билатерал, циркулярные, комбинированные. 3.по кол-ву плоскостей фиксации: одноплоскостные,2хплоскостные,многоплоскостные. 5. Перелом шейки бедра. Классификация, клиника, симптомы, лечение. Влияние остеопороза Страдают в большинстве случаев люди пожилого возраста, поэтому последствия бывают крайне тяжелыми. Такие ситуации в основном встречаются изза падения, реже- во время интенсивной ходьбы. Поскольку из-за возрастных изменений хрупкие кости срастаются хуже, выполнение даже простых бытовых действий, не аккуратное передвижение по лестнице могут привести к травмам, которые могут сломить ослабить. У пациентов при переломе шейки бедра возникают болевые ощущения, особенно при попытке движения. Из-за смещения отломков укорачивается конечность примерно на 4 см. Часто появляется симптом «прилипшей пятки», когда невозможно поднять выпрямленную ногу и оторвать пятку от поверхности. Стопа вывернута наружу в положении лежа. При пальпации пятки болит тазобедренный сустав, доставляя дискомфорт в паховой области.Кроме основных причин выделяют ряд факторов риска: • остеопороз; • генетические нарушения, • неправильное питание, • дефицит кальция и витамина Д, • наличие избыточной массы тела • менопауза, • женский пол; • поражение костной ткани с образованием абсцессов и свищей; • злоупотребление курением и алкоголизм. Особенности развития заболевания помогают найти методики лечения с помощью расположения перелома головки бедра. • Базисцервикальный — перелом у основания шейки. • Трансцервикальный –излом в центральной части шейки бедра. • Субкапитальный –излом ближе к головке бедра. Чем выше излом, тем хуже кровоснабжается проксимальный отломок и тем больше вероятность несрастания перелома. Для угла расположения линии перелома используют классификацию Пауэлса. • 1 степень – угол менее 30 градусов. • 2 степень – угол 30-50 градусов. • 3 степень – угол более 50 градусов. Классификация Гардена: • 1 стадия (1 тип) – вколоченный незавершенный перелом. Нижняя часть кости сломана как «зеленая ветка», верхняя часть не смещена, а «вжата». Без лечения возможно образование полного перелома. • 2 стадия (2 тип) – сломанные кости удерживаются связками в почти нормальном состоянии. • 3 стадия (3 тип) – полный перелом с частичным смещением. Заднее связочное крепление удерживает отломки шейки бедра из-за абдукции. • 4 стадия (4 тип) – завершенный перелом с полным смещением. Смещение бывает: • вальгусным — шейка бедра с головкой уходит чуть выше тела кости; • варусным — шейка бедра с головкой уходит ниже тела. Остеосинтез шейки бедра тремя большими полыми винтами заключается в открытой репозиции, введении в отломки нескольких спиц. После проводится контрольная рентгенография, для выбора наиболее удачно введенных спиц, на которые надеваются винты. Иногда фрагменты фиксируют массивными компрессионными винтами, специальными пластинами или трехлопастными гвоздями. Эндопротезирование тазобедренного сустава-оптимальный вариант для пожилых пациентов из-за возможности остеонекроза и значительного смещения отломков. Благодаря бесцементным протезам – специальным пористым конструкциям, имеется возможность прорастания кости. Иногда у молодых пациентов чашу, замещающую вертлужную впадину, доктора дополнительно фиксируют винтами для надежной фиксации и удобной последующей замене эндопротеза. После операции назначаются такие лекарства, как: анальгетики, антибиотики. При необходимости профилактики тромбоэмболических осложнений применяются антикоагулянты (фондапаринукс, варфарин, далтепарин натрия, эноксапарин натрия и т. д.). После нормализации состояния пациента назначают ЛФК и физиотерапию. 3. Травматический вывих плеча. Травматический вывих плеча возникает в том случае, если сила механического воздействия, оказываемого на плечевую область, превышает предел прочности связочно-капсульного аппарата. Травмы могут быть прямыми и непрямыми. Прямые – это удар в область плечевого сустава, а непрямые – внезапное интенсивное потягивание за руку или подъем тяжелых грузов (без использования поддерживающих фиксаторов). Нарушения целостности плеча, даже относительно благоприятного, сопровождаются группой характерных признаков. Среди симптомов вывиха плеча: • боли; • отечность; • деформация; • нарушения нормальной подвижности; • гипертонус мускулатуры. Болевой синдром при вывихе плечевого сустава, руки обычно интенсивный или крайне интенсивный, невыносимый. Человек описывает ощущения как рвущие, давящие, стреляющие. Наблюдается умеренная отечность. Конечность деформирована. Плечо выглядит непропорциональным, измененным. Нарушения нормальной подвижности и вынужденное положение конечности типичны для патологического процесса. Движение в пораженном плече исключено полностью. Человек поддерживает конечность, избегая малейшей активности. Пассивные движения также невозможны. Рука безвольно висит или же человек прижимает ее к туловищу. Развивается гипертонус мускулатуры, который имеет компенсаторный характер. Чтобы исключить дальнейшее смещение головки плечевой кости. Консервативное лечение включает в себя как можно более раннее вправление вывиха под адекватным обезболиванием (регионарной анестезией или кратковременной внутривенной). После установки кости в плечевом суставе в правильное положение проводится иммобилизация на 2-3 недели. После снятия гипсовой повязки проводится восстановительное лечение, направленное на разработку верхней конечности. Консервативное лечение вывиха плеча у взрослых имеет ряд преимуществ, в первую очередь, это минимальное отсутствие осложнений. Однако этот метод не лишен недостатков – в частности, необходимость длительной иммобилизации и реабилитации (до полугода). К тому же, повышена частота рецидивов вывиха и хронической нестабильности в суставе после консервативного лечения (частота этого осложнения колеблется от 20 до 90%, по данным разных исследователей). Эти обстоятельства расширяют показания к хирургическому лечению плечевых вывихов. В настоящее время предпочтительным способом хирургической стабилизации капсульно-связочного аппарата плечевого сустава считается артроскопическая операция. Усовершенствованная техника и инструментарий позволяют добиваться наилучших ближайших и отдаленных результатов. Очевидными преимуществами артроскопических вмешательств перед открытыми операциями считается их минимальная травматичность, высокая косметичность и минимальный риск рецидивирования. БИЛЕТ 28 1. Переломы локтевого и венечного отростков. Клиника, диагностика, лечение. IV. Переломы локтевого отростка Прямой механизм травмы Клиника и диагностика отек и деформация локтевого сустава гемартроз невозможно разгибание в локтевом суставе западение между отломками при переломе со смещением отломка – деформация треугольника Гютера (образованный локтевым отростком и 2 надмыщелками плечевой кости) диф.диагностика-R неповрежденного сустава Лечение как в лекции Переломы без смещения, с небольшим смещением (до 3-4 мм) – фиксация гипсовой шиной в положении разгибания -10-12 сут Переломы со смещением – одномоментная репозиция в положении разгибания в локтевом суставе под углом 170-180 градусов. Хирургическое лечение при диастазе между отломками более 0,5 см. V. Перелом венечного отростка локтевой кости Механизм - переразгибание с натяжением суставной капсулы. Изолированные отрывы его встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы (тип В1). Признаки и диагностика: Болезненность и отек в области локтевого сгиба R в боковой проекции Лечение. При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°. При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких осколков. 2. Коксартроз. Диагностика. Показания для оперативного лечения. Эндопротезирование. Коксартроз – заболевание суставов, приводящее к локальному разрушению суставного хряща, сопровождающемуся ремоделированием субхондральной кости, и последующим образованием остеофитов по краям костей, образующих сустав ТБС. Диагностика. Боль в тазобедренном суставе в случае коксартроза возникает при нагрузке или движениях и усиливается после ходьбы. Боли локализуются, прежде всего, в паховой области. Они могут иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в переднюю часть коленного сустава, редко – в ягодичную область. Физикальное обследование. Для оценки тяжести состояния и ежедневной активности у пациентов с коксартрозом наибольшее распространение в клинической практике получил индекс Лекена [102]. Индекс состоит из трех подшкал (боль или дискомфорт, максимальная дистанция ходьбы, повседневная активность). Полученный в результате суммирования баллов индекс Лекена позволяет сделать заключение о тяжести состояния и степени ограничения жизнедеятельности у больных с коксартрозом. Инструментальные диагностические исследования. Целесообразно выполнение рентгенографии таза, тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях. Для правильной рентгенологической диагностики и интерпретации стадии развития КА рекомендуется: 1) Рентгенологическая характеристика вертлужной впадины. 2) Рентгенологическая характеристика проксимального отдела бедренной кости. 3) Оценка рентгенологических признаков соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости: а) угла Виберга; б) линии Шентона; в) угла вертикального соответствия; г) степени покрытия головки бедренной кости. ЕСЛИ СПРОСЯТ НИЖЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ ЛИНИЙ Линия Шентона – дугообразная линия, проводимая по внутреннему краю шейки бедренной кости к верхнему краю запирательного отверстия. Угол Виберга – показывает степень погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину. В норме у взрослых угол Wiberg находится в пределах от 26° до 35°. Он рассчитывается путем измерения угла между двумя линиями: 1 – линия, проходящяя через центр головки бедренной кости, перпендикулярная к поперечной оси таза, и 2 – линия, проходящяя через центр головки бедренной кости к наиболее верхнелатеральной точке склерозированной несущей зоны вертлужной впадины Угол Вертикального соответствия образуется между линиями, соединяющими края вертлужной впадины и центр головки бедренной кости с серединой шейки бедренной кости. Его величина составляет в норме от 70° до 90°. Степень покрытия головки бедренной кости – отношение между поперечным размером головки бедренной кости и расстоянием от медиального ее края до латерального края вертлужной впадины Показаниями для проведения операции на тазобедренном суставе являются: исчезновение межсуставного промежутка; стойкие боли в ТБС, не поддающиеся купированию; критические нарушения подвижности; перелом шейки бедра. Эндопротезирование В зависимости от тяжести дегенеративно-дистрофического процесса операция может проводиться по одной из следующих методик: поверхностная – подразумевает шлифовку вертлужной ямки и головки бедренной кости с дальнейшим покрытием их гладкими имплантатами, которые заменяют разрушенный гиалиновый хрящ (способ применяется редко в виду возможности развития воспаления в околосуставных тканях); однополюсная – осуществляется удаление головки бедренной кости и ее замена эндопротезом (используется при сохранении хряща на поверхности вертлужной впадины и разрушении только бедренной головки); биполярная – аналогичная предыдущей методика, отличающаяся только конструкцией используемого эндопротеза, который имеет более низкий коэффициент трения и обеспечивает более плавные движения в суставном ложе; тотальная – самый эффективный и безопасный метод решения проблемы коксартроза ТБС, подразумевающий полную резекцию головки бедренной кости с захватом части ее шейки, а также вертлужной ямки и замену их полноценным искусственным суставным сочленением. 3. Осложненные переломы таза с повреждением внутренних органов. Хирургическая тактика. Классификация Краевые переломы Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца Переломы с нарушением непрерывности и переднего и заднего полукольца (тип Мальгеня, Вуаллемье) Переломы вертлужной впадины Переломы с повреждением тазовых органов Классификация АО Стабильный с минимальным смещением Ротационно нестабильный, вертикально стабильный Ротационно и вертикально нестабильный Клиника и диагностика Боли Травматический шок Вынужденное положение Симптом прилипшей пятки – невозможность поднять прямую ногу от горизонтальной поверхности. Симптом Габая – при повороте со спины на бок больной поддерживает ногу поврежденной стороны таза здоровой ногой, при возврате в положение на спине, сохраняет это фиксированное положение ног. Симптом Волковича - положение лягушки Изменение расстояния от пупка (мечевидного отростка) до передней верхней ости Смещение большого вертела выше линии Розер-Нелатона Нагрузка на крылья подвздошных костей Симптом Вернейля – боль при сдавлении подвздошных костей. симптом Ларрея – боль при разведении крыльев подвздошных костей. признаки повреждения мочевыводящих путей и других органов таза клиника «острого живота» при переломах костей таза может быть обусловлена гематомой передней брюшной стенки при переломах лонных костей или забрюшинной гематомой при переломах задних отделов таза, а также повреждением внутренних органов. R, КТ черепа, шеи, грудной клетки, живота, таза (а когда я упала мне этого никто не делал) Лабораторная диагностика : Hb, кислотно-щелочной баланс Тактическая схема диагностики Damage research экстренное выявление всех травматических очагов повреждений активное выявление очагов продолжающегося кровотечения в конкретных очагах повреждений системный анализ степени разрушения тазового кольца и вне тазовых повреждений. Хирургическая тампонада при массивных кровотечениях, требует релапаротомии, эффективна только после стабилизации таза. Лечение травматического шока: при тяжелом шоке до 3 л. Кровезаменители впервые 10 минут струйно вливают до 2 л плазмы и свежецитратной крови (эритрромассы) объем инфузии должен превышать объем кровопотери Консервативное лечение при простых переломах. Блокада по Школьникову-Селиванову Положение по Волковичу 3-4 недели Скелетное вытяжение 8-10 недель Вытяжение гамаком 4-8 недель Физиотерапия, ЛФК При неэффективности методов и отсутствии репозиции – оперативная фиксация. БЛОКАДА ПО ШКОЛЬНИКУ ЕСЛИ СПРОСЯТ!!!!!!!!: на 1 см кнутри от передне - верхней ости тонкой иглой проводят анестезию кожи, затем длинной иглой (12 см) проникают во внутреннюю подвздошную ямку. При этом игла обращена срезом к крылу подвздошной кости и продвижение ее в глубину осуществляется рядом с костью при одновременном введении раствора новокаина, При одностороннем переломе вводят 200-300 мл 0, 25% раствора новокаина, При двустороннем переломе вводят по 150-200 мл раствора анестетика с каждой стороны Повреждение тазовых органов Повреждение уретры: передней и задней уретры, проникающие (повреждаются все 3 оболочки) и непроникающие Уретроррагия Задержка мочеиспускания Болезненные позывы к мочеиспусканию Промежностная гематома и мочевые затеки Диагностика – восходящая уретрография Повреждения мочевого пузыря Проникающие и непроникающие Внутрибрюшинные, внебрюшинные и комбинированные Боль и расстройство мочеиспускания, гематурия Симптоматика шока и раздражения брюшины при внутрибрюшинных затеках Мочевые затеки Повреждения прямой кишки Внутрибрюшинные и внебрюшинные Зияние заднего прохода и истечение кала, крови, позывы на дефекацию Пальцевое исследование Перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны. Механизм травмы - прямой удар или сдавление спереди, скручивание туловища при фиксированном крестце. БИЛЕТ 29 1. Виды травматизма. Механизм травмы. Классификация переломов. Виды смещения костных отломков. Травматизм-это социальное явление, основной характеристикой которого является совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный период времени (месяц, год) Классификация: Производственный - промышленный, сельскохозяйственный, транспортный, строительный Непроизводственный - дорожно-транспортный, уличный, бытовой, спортивный. Детский - родовой и бытовой, уличный, школьный, спортивный Механизм травмы - это процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела или организма в целом. 1) прямой механизм - точка приложения силы и место повреждения совпадают, например при ударе предплечьем о какой-либо предмет с возникновением перелома кости в месте воздействия. 2) непрямой механизм - точка приложения силы и место повреждения не совпадают (при сгибании, скручивании костей, при резком чрезмерном сокращении мышц, приложении силы по продольной их оси), например компрессионный перелом тела позвонка при падении с высоты на ноги. Классификация: травматические и патологические (результат остеомиелита, опухоли и метастазы опухолей, гиперпаратиреоидной остеодистрофии). Открытые и закрытые. Открытые делятся на первично-открытые (кожа и мягкие ткани травмированы воздействием из вне) и вторично открытые (кожа и мягкие ткани травмированы отломком кости изнутри). Закрытые делятся на полные и не полные (целостность всей кости не нарушена) По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные и эпифизарные. В зависимости от высоты расположения выделяют переломы в нижней трети кости, средней трети и верхней трети. По направлению плоскости излома различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые. Без смещения отломков и со смещением отломков. Смещение: первичное: возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы и вторичное: возникает под влиянием сокращения (ретракции) мышц. С клинической точки зрения: переломы стабильные и нестабильные. Стабильные переломы имеют поперечную линию излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) из-за нарастающей после травмы мышечной ретракции обязательно появляется вторичное смещение. В зависимости от повреждающего воздействия: Переломы вколоченные, когда торец или острая грань торца одного отломка внедряется в торец другого отломка. Перелом от сгибания характеризуется разрывом кости на стороне её растяжения и выкалыванием треугольного осколка на стороне сжатия кости. Перелом от сдвига возникает, когда одна кость, упираясь в другую, под влиянием усиливающихся внешних сил, превышающих прочность кости, ломает, сдвигает ее. Отрывной перелом, когда участок кости открывается резко сократившимися мышцами или связками при чрезмерном движении в суставе. Компрессионные переломы возникают при воздействии разрушающих сил по продольной оси кости. Переломы от вращения возникают в результате непрямого действия пары сил кручения. 2. Дегенеративный остеоартроз коленного сустава. Диагностика, лечение. Остеоартроз коленного сустава – хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей деградацией и потерей тканей суставного хряща колена. Диагностика: Выделяют 3 главных рентгенографических признака, по которым можно утверждать о наличии данного диагноза, – это: остеофиты по периферии суставных поверхностей; сужение суставной щели (в норме ее ширина составляет 6-8 мм, параметры зависят от многих факторов, в числе которых рост, возраст, пол, др.); субхондральный остеосклероз. МРТ, артроскопия, УЗИ. Жалобы: локальный болевой синдром, особенно он выражен в движении; ощущение стягивания, скованности в колене; суставная крепитация при движении в виде скрежета, хруста, щелчков; болезненное и/или затрудненное сгибание, выпрямление ноги, вращение; слабость четырехглавой мышцы бедра (бедренные мышцы подвергаются сильной атрофии при запущенном гонартрозе); ощущение подкашивания больной ноги; припухлость и потепление кожных покровов над суставом; изменение стереотипа походки (на предпоследней, последней стадиях прогрессирует хромота); вальгусное или варусное искривление больной нижней конечности (развивается на поздних стадиях). Лечение: Консервативное : местные и наружные препараты НПВС (н-р, Ибупрофен, Диклофенак или Кетопрофен, Мелоксикам) при болевом синдроме; хондропротекторы, которые могут замедлить прогрессирование гонартроза (Дона, Афлутоп, Структум или др.); (витамины Е,С и В, калия оротат, ФиБС и др.); лечебная физкультура (разрабатывается, назначается врачом, обучение должно проходить исключительно под руководством тренера по ЛФК); физиопроцедуры (электрофорез, импульсная терапия, ультразвук, магнитолечение, ванны на основе сероводорода и радона, пр.); внутрисуставные уколы кортикостероидов, используемые в крайних случаях, – при невыносимой продолжительной боли с частыми рецидивами, тяжелом синовите, которые не купируются обычными лекарствами нестероидного ряда. Оперативное – эндопротезирование. 3. Первичная хирургическая обработка ран. Задачи и техника выполнения операции первичная хирургической обработки ран. Виды швов. Первичная хирургическая обработка раны. Задачи: • рассечение раны; • ревизия раневого канала; • иссечение краёв, стенок и дна раны; • гемостаз; • восстановление целостности повреждённых органов и структур; • наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением. Показания ПХО: Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран: • поверхностные раны, царапины и ссадины; • небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см; • множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение); • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов; • в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей. Противопоказания • Признаки развития в ране гнойного процесса. • Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени). Виды швов: БИЛЕТ 30 1. Гипсовые повязки в лечении ортопедических и травматологических больных. Показания, техника выполнения. Возможные осложнения. Гипс - сульфат кальция, высушенный при температуре 100-130 С. Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркулярные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные. Техника гипсования: 1. Подготовка гипсовых бинтов. На марлевые бинты пересыпают гипсовых порошок и скатывают их. 2. Подготовка лонгет. Сухие гипсовые бинты разглаживают, а после укладывают слоями (предплечье – 5-6 слоёв, голень 8-10, бедро – 10-12). 3. Замачивание бинтов и лонгет. Гипсовые бинты в скатанном виде (лонгеты) на 1-2 мин погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком полного намокания бинта (лонгеты) является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинт (лонгету) вынимают и аккуратно отжимают воду без выкручивания и сильных усилий по направлению от концов к середине во избежание потери с водой и гипсового порошка. 4. Наложение повязки. После обработки ссадин и небольших ран подготовленные лонгеты накладывают на повреждённую конечность, после чего их фиксируют обыкновенными бинтами либо гипсовыми, если требуется циркулярная повязка. ПРАВИЛА ГИПСОВАНИЯ: • конечность должна находиться в физиологически выгодном положении; • повязка должна захватывать смежные суставы; • гипсовые бинты следует подрезать, а не перекручивать; • дистальные участки конечности, а кончики пальцев обязательно должны оставаться открытыми. 5. Готовность гипсовой повязки. В течение 5-10 мин гипсовую повязку удерживают в нужном положении, после лёгким постукиванием по повязке убеждаются в её окончательном затвердевании. 2. Хондродисплазия. Классификация. Принципы лечения. Хондродисплазия – группа наследственных болезней, х-ся нарушениями развития скелета, которые связаны с изменениями нормального процесса окостенения хрящевой ткани, ее недостаточным или избыточным образование. Классификация: 4. Эпифизарные 5. Физарные 6. Метафизарные Клиника: Болезнь Кёнига Несовершенный остеогенез Ахондродисплазия (физарная дисплазия) Экзостозная хондродисплазия Экхостозы об-ся из эпифизарных костей, клин. не проявляются, обнаруживаются случайно на рентгене. При множественных нарушается рост скелета. 3. Политравма. Классификация. Множественные и сочетанные повреждения. Особенности клинического течения. Лечение. Политравма —множественные травматические повреждения органов или тканей у одного пострадавшего, оцененные по шкале ISS на 17 и более баллов. Классификация (Х.И.Мусалатов) Изолированная травма-повреждение одного внутреннего органа или одного сегмента конечности. Множественная травма-повреждение двух или более органов в одной анатомической области (полости) или повреждения двух или более сегментов конечностей. Сочетанная-повреждения двух или более анатомических областей тела (полостей) AIS-сокращенная шкала повреждений (повреждения возрастают от 1 до 5 баллов по областям тела: голова, шея, лицо, грудь, живот, конечности, наружные покровы) 1 балл-повреждения, требующие амбулаторного лечения (без угрозы для жизни) 2-3 баллов- менее важные повреждения, но требующие стационарного лечения (тяжелые, но без угрозы для жизни) 4-5 баллов-ведущее повреждение, с угрозой для жизни Классификация В.А. Соколова ISS – шкала тяжести повреждений Оценка производится: балл опасный для жизни возводится в квадрат, а неопасный прибавляется. По шкале AIS: опасный – 4, критический – 5, легкий – 1. Особенности клинического течения: Основа для контроля – триада симптомов Гипотермия (<35 гр.) – возникает на фоне шока, кровопотери, инфузионной терапии и экспозиции раневых поверхностей -> уменьшается активность факторов коагуляции. Коагулопатия (ТВ>78 сек.); Ацидоз (Ph<7,2) – в условиях гипоксии анаэробный метаболизм приводит к избыточному производству молочной кислоты. Лечение: Билет 31. 1.вывихи и переломы шейных позвонков диагностика лечение Наиболее часто поражаются 4-6 шейные позвонки. Повреждение возникает при резком сгибании шеи в любую сторону. Признаки: боль в затылке при повороте головы, ограничение движений головы и шеи, нарушение жизненных функций при повреждении спинного мозга. Многооскольчатый («лопающийся») перелом атланта (перелом Jefferson) возникает при падении на голову. В результате вклинения затылочной кости внутрь кольца атланта происходят переломы его передней и задней дуг. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области шеи и темени. На передне-задней рентгенограмме, сделанной через рот, обнаруживают смещение латеральных масс С[ позвонка относительно суставных поверхностей Си. КТ позволяет верифицировать и уточнить диагноз. Перелом зуба II шейного позвонка (axis). Повреждение зуба осевого позвонка может происходить при форсированном сгибании или разгибании в шейном отделе позвоночника, а также при наклонах головы вбок. Атлант при переломе зуба смещается кпереди или кзади. Клинические симптомы зависят от степени смещения. При переломе без смещения (I степень) пострадавших беспокоит легкая болезненность при движениях головы и чувство дискомфорта в области шеи. Поскольку данный вид повреждения является нестабильным, минимальная дополнительная травма может привести к появлению неврологической симптоматики. При переломах II степени происходит смещение фрагмента зубовидного отростка и атланта кпереди. В результате возникает временная или постоянная компрессия спинного мозга задней дугой атланта. Может возникать потеря сознания. Неврологические нарушения варьируют от гипостезии в затылочной области и слабости верхних конечностей до гемиплегии и тетраплегии. Вывих шейного позвонка. С1-С7)). Прич: врожденные аномалии развития опорнодвигательного аппарата, вызванные синдромами Дауна, Моркио, Ларсена, несовершенным остеогенезом, дисплазиями изменения костных и рыхлых структур позвоночного сегмента на фоне дегенеративно-деструктивных и аутоиммунных заболеваний (остеохондроз, ревматоидный артрит) ;травма шейного отдела (хлыстовая, прямой удар, ДТП, ныряние, кувырки и пр.); инфекционновоспалительные процессы, болезнь Гризеля (спондилоартрит в верхнем шейном сегменте) послеоперационные осложнения асимметрия позвоночного столба опухоли спондилолиз (дефект в области дуги позвонка, несращение). Симп: боль в шее, вынужденное положение головы локальная болезненность при надавливании на смещенный сустав, припухлость, выпячивание остистого отростка вывихнутого позвонка напряжение мышц в затылочной области снижение амплитуды движений при повороте головы, наклонах онемение верхних конечностей/снижение порога кожной чувствительности, нарушение функций, парестезии головная боль (иногда по типу мигрени) ухудшение памяти, слуха, зрения обмороки повышение артериального давления, шум в ушах, головокружение утомляемость, раздражительность, сонливость. Клас-я: полным и неполным (подвывих) трансдентальным — передним, задним, боковым транслигаментозным ротационным (лево- и правосторонним) транскорпоральным. По срокам: свежий — выявлен до 10 дней с момента травматизации несвежий — от 10 до 28 дней застарелый — свыше 4 недель. Спондилографию в двух проекциях. Рентген с открытым ртом. Леч. вправление позвонков шейного отдела иммобилизацию назначение НПВС, миорелаксантов, новокаиновых блокад, введение в эпидуральное пространство ГКС (при сильном отеке и боли) ношение ортезов (воротник Шанца). Перелом. компрессионным (сильное сдавливание) идекомпрессионным(растяжение) путем. Сим: сильная боль в области шеи;неспособность держать голову прямо;сильное напряжение в мышцах;потеря чувствительности в руках или области рядом с травмированным местом;появление гематомы или отечности;ухудшение зрения и слуха; потеря сознания от сильного болевого шока. 1. «атлант». Травмируется очень часто, потому что не имеет специальной амортизирующей подложки в месте соединения с другими костями. Его повреждение способно оказывать воздействие на гипофиз, внутреннее ухо, а также симптоматическую нервную систему. 2. повреждения зрения и слуха. 3. паралич лицевых мышц.4. паралича рта. 5. проблемы с дыханием и глотанием.6. спазму мышц предплечья и шеи, человек начинает страдать от удушья.7 онемение в плечах и руках. Стабильные повреждения лечатся консервативно иммобилизацией шейного отдела жестким воротником типа «Филадельфия» на срок от 2-4 недель при травме связочного аппарата до 4-6 месяцев при компрессионных переломах тел позвонков.Нестабильные повреждения лечатся хирургически. Позвонки скрепляют пластинами с винтами, а для восстановления тел позвонков используется собственная кость пациента, которая берется из крыла подвздошной кости. Вместо собственной кости можно использовать различные протезы тел позвонков. При нестабильных переломах с вывихом и разрушением межпозвоночных суставов необходимо дополнительно использовать заднюю фиксацию шейного отдела винтами и стержнями. Гало-аппарат. Лечение повреждений шейного отдела позвоночника. При повреждении связочного аппарата шейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию (шейный воротник на 4 нед). В последующем назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. При разрывах дисков объем лечебных мероприятий определяется степенью повреждения — от иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков. 2. Приобретённые деформации стопы у взрослых вальгусная деформация Отклонение большого пальца стопы кнаружи (hallux valgus) — частая ортопедическая патология. Причины: системная, генетически обусловленная недостаточность соединительной ткани, продольное плоскостопие, травмы стопы и голени, ношение узкой неудобной обуви и обуви на высоких каблуках, остеопороз. Клиническая картина - выпирание сустава большого пальца; - распластанность стопы в передней части; - наклон большого пальца в сторону остальных пальцев; - деформация остальных пальцев ноги; - быстрая утомляемость ног; - болевой синдром при ходьбе или длительном стоянии; - отеки и покраснения в области деформированного сустава. Консервативное лечение возможно при начальных степенях или нерезко выраженных нефиксированных деформациях стоп. С целью предупреждения прогрессирования деформации и улучшения опорной функции стоп назначают повторные курсы лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтические процедуры и ортопедические стельки на раскручивание стопы (пронатор под пятку и поднятие передневнутреннего пальцевого отдела). Дополнительно назначают ортопедическую обувь с учетом всех компонентов деформации (боковые поддержки или высокие жесткие берцы) Показанием к операции служит наличие деформации стопы, затрудняющей ходьбу, не поддающейся коррекции ортопедической обувью, склонной к прогрессированию и нарушающей функцию нижних конечностей Клиника,. постоянного присутствия усталости ног, значительно усиливающейся к вечеру;возникновения сильного дискомфорта при ношении узкой обуви и с высоким каблуком, который не проходит даже во время отдыха;образовавшийся в области большого пальца экзостоз доставляет боль и становиться хорошо заметным, что вызывает психологические сложности;утолщения кожи на подошвенной части стопы с образованием крупных мозолей;компенсаторного искривления 2 и 3 пальцев стопы, что называют молоткообразной деформацией;неустойчивости походки из-за нарушений опорной функции стопы. Степени: 1.при угле отклонения большого пальца менее 25° и межплюсневом угле менее 12°. На этом этапе развития патологии боли и дискомфорт еще отсутствуют, но наблюдается усталость ног при продолжительных нагрузках. 2. при угле отклонения большого пальца в пределах 25—35° и межплюсневом угле в рамках 12—18°. Для нее типично появление отеков и болевого синдрома, интенсивность которого нарастает при нагрузках на стопу. что старая и привычная обувь становится тесной и неудобной. 3. при угле отклонения большого пальца более чем на 35° и межплюсневом угле более 18°. Д-ка: РГ,плантография. Леч.: Консер. НПВС местно, массаж, физио, стельки, ортопед. Обувь.Хир.: Методика SCARF – золотой стандарт лечения Hallux Valgus. Она подразумевает выполнение Z-образной остеотомии, что дает возможность установить головку 1 плюсневой кости под правильным углом, а также устранить деформацию суставной капсулы и перенаправить сухожилия. Полученные фрагменты костей также закрепляют титановыми винтами. SERI – миниинвазивная операция, при которой выполняется поперечная остеотомия через разрез мягких тканей величиной около 1 см. Следующим этапом хирургического вмешательства выполняется перемещение фрагмента кости в нужном направлении и его фиксация специальной спицей. 3. Врождённые деформации стопы диагн клиника лечение Косолапость – аномалия развития костно-мышечной системы, характеризующаяся отклонением пальцев кнутри, подгибанием внутреннего края подошвы вверх и кнутри. Проявляется внешней деформацией, изменением походки, ограничением движений стопы. Возможны боли. Этиология. факторами риска возникновения косолапости могут быть аномалии положения плода, недостаток околоплодных вод, курение, прием алкоголя и наркотических препаратов. Вследствие неблагоприятного воздействия на плод нарушается развитие костей стопы, мышц и нервов голени. Симптомы. Наблюдается деформация (стопа подогнута, пальцы отклонены кнутри) и супинация (стопа развернута подошвой кверху и кнутри). Движения в голеностопном суставе ограничены. Из-за изменения положения стопы ребенок с косолапостью при ходьбе опирается не на всю подошву, а на наружный край стопы. Развивается своеобразная походка, при которой больной во время каждого шага перешагивает через опорную ногу. Со временем нарушения усугубляются. Кости стопы еще больше деформируются, возникают подвывихи в суставах стопы. Не участвующие в ходьбе мышцы голеней атрофируются, нарушается работа коленных суставов. Диагностика Важно определить, является ли косолапость истинной (обусловленной нарушением развития костей стопы) или позиционной. При позиционной косолапости стопа пациента более подвижна, активно или пассивно выводится в нормальное положение. Эквинус слабо выражен. На тыле стопы есть поперечные складки, свидетельствующие о достаточной подвижности. Как правило, позиционная косолапость самостоятельно исчезает в течение первых недель жизни ребенка. Рентген. Лечение косолапостиНазначается лечебная гимнастика и массаж стоп. Применяется мягкая фиксация стоп при помощи фланелевых бинтов. При более выраженной косолапости проводится поэтапное выведение стопы в правильное положение с использованием гипсовых повязок. бинтование стопы по Финку. Ортопедическая обувь, гипс, спец брейсы (ботинки). Хир леч: При этом укороченные сухожилия удлиняют, асвязки рассекают.Гипс. При слож случ ап.внеш фикс. Операция Зацепина. Осуществляется в возрасте 1-6 лет. Заключается в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отедлов стопы. Основные элементы патологии: эквинус (сгибательная контрактура), варус (поворот стопы внутрь) и аддукция (приведение дистального отдела стопы). Типичные формы косолапости, обусловленные дефектом развития связок, сухожилий и мышц, подразделяют на лёгкие формы, или варусные контрактуры (хорошо поддающиеся лечению), мягкотканые (встречаются наиболее часто и труднее исправляются) и костные формы. К атипичным формам косолапость при артрогрипозе, амниотических перетяжках, дефектах развития костей голени и стопы. с началом ходьбы косолапость усиливается.Опора на наружный край стопы со временем возникает омозолелость кожи.Под омозолевшей кожей развиваются защитные слизистые сумки — бурсы. При односторонней косолапости заметны укорочение стопы и выраженная атрофия мышц голени конич формы. При ходьбеголеностопный сустав не функционирует, перекат стопы исчезает. Походка «ходульная», утрачивается эластичностьшага. Центр тяжести переносится кзади-компенсаторное увеличение поясничного лордоза и постоянное напряжение мышц спины. БИЛЕТ 32 1. Переломы костей таза. Клиника, классификация, диагностика, лечение Классификация Краевые переломы Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца Переломы с нарушением непрерывности и переднего и заднего полукольца (тип Мальгеня, Вуаллемье) Переломы вертлужной впадины Переломы с повреждением тазовых органов Классификация АО Стабильный с минимальным смещением Ротационно нестабильный, вертикально стабильный Ротационно и вертикально нестабильный Клиника и диагностика Боли Травматический шок Вынужденное положение Симптом прилипшей пятки – невозможность поднять прямую ногу от горизонтальной поверхности. Симптом Габая – при повороте со спины на бок больной поддерживает ногу поврежденной стороны таза здоровой ногой, при возврате в положение на спине, сохраняет это фиксированное положение ног. Симптом Волковича - положение лягушки Изменение расстояния от пупка (мечевидного отростка) до передней верхней ости Смещение большого вертела выше линии Розер-Нелатона Нагрузка на крылья подвздошных костей Симптом Вернейля – боль при сдавлении подвздошных костей. симптом Ларрея – боль при разведении крыльев подвздошных костей. признаки повреждения мочевыводящих путей и других органов таза клиника «острого живота» при переломах костей таза может быть обусловлена гематомой передней брюшной стенки при переломах лонных костей или забрюшинной гематомой при переломах задних отделов таза, а также повреждением внутренних органов. R, КТ черепа, шеи, грудной клетки, живота, таза (а когда я упала мне этого никто не делал) Лабораторная диагностика : Hb, кислотно-щелочной баланс Тактическая схема диагностики Damage research экстренное выявление всех травматических очагов повреждений активное выявление очагов продолжающегося кровотечения в конкретных очагах повреждений системный анализ степени разрушения тазового кольца и вне тазовых повреждений. Хирургическая тампонада при массивных кровотечениях, требует релапаротомии, эффективна только после стабилизации таза. Лечение травматического шока: при тяжелом шоке до 3 л. Кровезаменители впервые 10 минут струйно вливают до 2 л плазмы и свежецитратной крови (эритрромассы) объем инфузии должен превышать объем кровопотери Консервативное лечение при простых переломах. Блокада по Школьникову-Селиванову Положение по Волковичу 3-4 недели Скелетное вытяжение 8-10 недель Вытяжение гамаком 4-8 недель Физиотерапия, ЛФК При неэффективности методов и отсутствии репозиции – оперативная фиксация. БЛОКАДА ПО ШКОЛЬНИКУ ЕСЛИ СПРОСЯТ!!!!!!!!: на 1 см кнутри от передне - верхней ости тонкой иглой проводят анестезию кожи, затем длинной иглой (12 см) проникают во внутреннюю подвздошную ямку. При этом игла обращена срезом к крылу подвздошной кости и продвижение ее в глубину осуществляется рядом с костью при одновременном введении раствора новокаина, При одностороннем переломе вводят 200-300 мл 0, 25% раствора новокаина, При двустороннем переломе вводят по 150-200 мл раствора анестетика с каждой стороны Повреждение тазовых органов Повреждение уретры: передней и задней уретры, проникающие (повреждаются все 3 оболочки) и непроникающие Уретроррагия Задержка мочеиспускания Болезненные позывы к мочеиспусканию Промежностная гематома и мочевые затеки Диагностика – восходящая уретрография Повреждения мочевого пузыря Проникающие и непроникающие Внутрибрюшинные, внебрюшинные и комбинированные Боль и расстройство мочеиспускания, гематурия Симптоматика шока и раздражения брюшины при внутрибрюшинных затеках Мочевые затеки Повреждения прямой кишки Внутрибрюшинные и внебрюшинные Зияние заднего прохода и истечение кала, крови, позывы на дефекацию Пальцевое исследование 2. Сколиоз. Классификация, клиника, лечение. Понятие о сколиотической болезни Сколиоз – боковое искривление позвоночника, сопровождающееся ротацией (остаточный разворот тел позвонков в покое относительно друг друга) позвонков (торсия - скручивание вдоль оси собственно костной ткани отдельного позвонка), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с ростом ребенка. Классификация: По этиологии (по Волкову): 1. Врожденные (аномалии развития позвоночника и диспластические сколиозы (недоразвитие шейного и пояснично-крестцового отедела)); 2. Приобретенные (неврогенные, рахитические, статические и идиопатические). Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по Чаклину): 1 степень. Слабо выраженные искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении при вытяжении. Асимметрия надплечий, лопаток и талии на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги 175 – 170 (угол сколиоза 5-10); 2 степень. Не исчезает полностью при разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Укол ск. дуги 169 – 150 (угол сколиоза 11-30); 3 степени. Значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией и большим реберным горбом. Угол ск. дуги 149 – 120 (угол сколиоза 31-60); 4 степень. Фиксированный кифосколиоз (деформация грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью кзади). Нарушение функции сердца и легких. Угол ск. дуги <120 (угол сколиоза >60). Клиника: Клиническая картина сколиоза характеризуется постепенной деформацией позвоночника в сагиттальной плоскости, а затем во фронтальной с торсией позвонков и задержкой роста позвоночника в длину. При тяжелой степени возможны признаки пареза и параличи нижних конечностей. Прекращается рост ребенка – прекращается прогрессирование сколиоза. Лечение: Консервативное. Мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание позвоночника в правильном положе нии путем повышения тонуса мышц спины и живота. ЛФК, массаж мышц, плавание. Сон на полужесткой кроватки со щитом (иногда гипсовые кроватки или шинно-кожанные корсеты). Ношение ортопедического корсета с медикаментозным лечением. Оперативное. Основные показания: - наличие любой деформации, превышающей 50°; - наличие прогрессирующей деформации, превышающей 40° у лиц с незавершенным ростом костей; - сколиотические деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом; - сколиотические деформации, приводящие к нарушениям функций легких и сердца; - деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты. 2 типа операций: 1. Операции на задних отделах позвоночника. Операции задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлоконструкциями в сочетании с костнопластическими операциями на задних отделах позвоночника: - операции с одномоментной коррекцией деформации (дистракторы Казьмина, Харрингтона, Роднянского-Гупалова, системы Люке, CD); - операции этапной коррекции деформации (хирургические вмешательства с применением дистракторов Харрингтона и его модификаций). 2. Операции на передних отделах позвоночника: - операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков); - мобилизующие операции (дискэктомия); - корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвоночника); - корригирующие операции с использованием металлоконструкций (вентральный деротационный спондилодез по Dwyer, Zieke, Hopf). Сколиотическая болезнь – прогрессирующие диспластическое заболевание растущего позвоночника детей в возрасте от 6-15 лет, чаще девочек (в 3-6 раз). 3. Организация травматологической службы в России. Работа травматологического пункта. Стационарная помощь. Организация травматологической помощи. Общее методическое руководство всеми звеньями ортопедической службы проводят НИИ травматологии и ортопедии совместно с кафедрами медицинских вузов. Руководство по организации службы в регионах возложено на департаменты здравоохранения и главных специалистов. Работа травматологического пункта (амбулаторная помощь). Лечебно-диагностическая-оказание экстренной квалифицированной и специализированной помощи при травмах. Лечение до выздоровления Диспансеризация Антирабическая и противостолбнячная профилактика Экспертная работа Стационарная помощь. Является специализированной по объёму и уровню. По рангу разделение - Травматологические отделения районных, городских, краевых и областных больниц или травматологические центры 1, 2, 3 уровней. Клиники медицинских университетов и НИИ. Ортопедические отделения формируются на базе крупных лечебных центров. В детском отделении обязательно присутствие воспитателя и педагога. Профилактика травматизма: изучение причин, обстоятельств травм. 1) профилактика; 2) организация травматологической помощи; 3) квалифицированное и специализированное лечение БИЛЕТ 33 1. Диафизарные переломы костей голени. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Классификация (переломы диафиза большеберцовой кости тип 42) верхней 1/3 средней 1/3 нижней 1/3 По характеру перелома: Поперечные Продольные Косые Винтообразные (спиральные) Оскольчатые Клиновидные Вколоченные Компрессионные Клиника и диагностика искривление оси голени при косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и крепитация костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени. при отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на место перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднительна. Появление боли в месте перелома при поперечном сдавливании костей голени вдали от перелома. Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Лечение Консерватиное (без смещения или при незначительном смещении) - блокада места перелома, скелетное вытяжение 3-4 недели, гипсовая повязка на 2-3 месяца. Оперативное (со смещением отломков): интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием, не требующий дополнительной наружной иммобилизации и позволяющий восстановить трудоспособность через 3 мес. накостный остеосинтез пластинами и шурупами. Рентгенологический контроль во всех случаях производят через 6,10, 16 нед. и перед удалением металлоконструкции. Удаление металлоконструкции: пластины - через 16-18 мес; штифты с рассверливанием костномозгового канала - через 18-24 мес. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями показан при лечении больных с открытыми переломами костей голени. 2. Осложнения при лечении переломов. Ложные суставы. Клиника, диагностика, оперативное лечение. Несросшиеся переломы Замедленная консолидация — задержка образования костной мозоли на этапе перехода фиброзной мозоли в костную. Клинически: незначительная подвижность костных фрагментов, при боковой нагрузке отмечается феномен эластичного сопротивления на уровне перелома. Рентгенологические признаки костной мозоли недостаточно выражены, линия перелома прослеживается отчетливо. Замедленная консолидация обратима, применение консервативных методов лечения (продление сроков иммобилизации, функциональная нагрузка для улучшения локальной микроциркуляции, обще-стимулирующая терапия) может привести к сращению перелома. Фиброзный псевдоартроз - промежуточное состояние между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом. Клинически отмечают разной степени выраженности подвижность костных фрагментов, но чаще эта подвижность незначительна. Рентгенологически определяют отчетливую линию перелома, склероз концевых отделов дистального и проксимального отломков, остеофиты на костных фрагментах костномозговой канал на обоих концах кости закрыт. Фиброзно-синовиальный псевдоартроз (гипертрофический, «истинный» ложный сустав) – признаки: • сглаженность концов обоих костных отломков с полным закрытием костномозгового канала; • развитие соединительной ткани и хряща на концах поврежденной кости; • формирование соединительнотканой «сумки» в области перелома наподобие капсулы сустава, заполненной жидкостью, сходной с синовиальной; • сохранение практически безболезненной подвижности костных фрагментов. Клинически: подвижность костных фрагментов. Конечность становится неопороспособной Псевдоартроз с потерей костной ткани (атрофический, «болтающийся» ложный сустав). Диагностика: рентген: при гипертрофическом типе костная ткань сильно разрастается вокруг отломков при условии нормального кровоснабжения. Расстояние между отломками на рентгене увеличено; ложный сустав атрофического типа развивается на фоне недостаточности обменных процессов. Границы отломков на снимке четкие, окружены соединительной тканью, но она непрочная, поэтому участок перелома остается подвижным. Лечение: Реконструкция при помощи аутотрансплантата. Данный способ подходит людям, у которых сохранена бедренная головка, незначительное разрушение бедренной шейки, несущественно смещен вверх большой вертел. В ходе операции отломки освобождаются от фиброзных образований, поверхности костных фрагментов «освежаются» зачисткой. Далее сквозь большой вертел продевается стержень, выполняющий проводниковую функцию, вправляются отломки, спица продвигается в бедренную головку. Позиция стержня определяется при помощи рентгеновских снимков. Трансплантат забирается из большой берцовой кости и при помощи заранее проделанного тоннеля проводится через вертел, шейку и головку. Производится фиксация сустава на 2-3 месяца. Если сращение проходит удачно, то дальнейшее восстановление происходит при помощи ортопедического аппарата. Через полгода возможна опора на оперированную ногу. Вправление открытым способом, внутрисуставной остеосинтез при помощи гвоздя. Во время операции рассекается капсула, удаляется вся рубцовая ткань, отломки совмещаются и фиксируются трехлопастным гвоздем. При необходимости дополнительно применяется вытяжение спицей, используются костные трансплантаты. Пациентам пожилого возраста часто приходится создавать искусственный анкилоз, заводя гвоздь сквозь головку сустава и ацетабулярную чашу. Восстановительная операция. Применяется при полном рассасывании бедренной шейки, разрушении головки и существенном смещении костных фрагментов. При этом происходит воссоздание шейки, а также головки путем пересадки хряща на вертельный конец, бедренную кость, оставшуюся часть шейки. В процессе реконструкции используются металлические колпачки и прочие приспособления. 3. Врожденный вывих бедра. Поздние клинические признаки. Диагностика. Оперативное лечение. Врожденный вывих бедра - этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Поздние симптомы: Рентген диагностика: Схема пути: - скошенность крыши вертлужной впадины справа; - позднее появление ядра окостенения; - латеральное смещение бедренной кости; Схема Хильгенрейнера: Схема Рейнберга Лечение: Открытое вправление вывиха головки бедра (1-2 года); Открытое вправление вывиха головки бедра с артпластикой по методу Колонна (старше 3 лет); Остеотомии бедра; Остеотомии таза; Ацетабулопластика. БИЛЕТ 34 1. Методы лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. Показания к оперативному лечению Основным проявлением перелома позвоночника в любом его отделе является боль в области сломанного позвонка. Могут также наблюдаться локальное напряжение мышц в пораженной области и ограничение движений. Переломы, при которых происходит сдавление спинного мозга и спинномозговых корешков смещенным костным отломком, называются осложненными. При этом могут возникать боли по ходу иннервации сдавленных нервных корешков, нарушения чувствительности, слабость мышц (вплоть до парезов и параличей), нарушение функций тазовых органов. Наличие осложненного перелома является прямым показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства. Основными методами диагностики переломов позвоночника являются рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Причем проведение всех перечисленных методов исследования является обязательным минимумом в диагностике переломов позвоночника Наиболее распространенным видом стабилизации при переломах грудных и поясничных позвонков является транспедикулярная фиксация. Основным показанием к проведению этого вида вмешательства при неосложненных переломах является нестабильность поражения (снижение высоты тела сломанного позвонка более чем на 50%). Установка системы транспедикулярной фиксации минимально инвазивным путем позволяет активизировать пациентов на следующий день после проведения оперативного вмешательства. Выписка из стационара осуществляется на 5-7 сутки после операции. Что немаловажно – отсутствует необходимость в ношении внешнего фиксатора (корсеты, спинодержатели и т.д.). К привычному образу жизни пациенты возвращаются через 5-6 недель. При стабильных переломах грудных и поясничных позвонков с незначительной компрессией в ряде случаев показано проведение вертебропластики. Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте, вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы Жалобы пострадавшего с повреждением грудного или поясничного позвонка часто указывают на болезненные ощущения в соответствующем отделе позвоночника, однако пациенты часто недифференцированно указывают на боли в нижнепоясничной области. Может отмечаться локальная иррадиация боли. Иногда боль не выражена. В анамнезе обычно отмечается факт травмы При физикальном исследовании обычно выявляется локальная болезненность при пальпации, болезненность при осевой нагрузке, изредка может пальпироваться западение в проекции межостистого промежутка Классификация Характер повреждения позвонков. переломы дужек (корней или ножек дужек, межсуставной части или перешейка и пластинчатой части); переломы отростков позвонков (остистых, поперечных, суставных). Степень нарушения стабильности позвоночника при травмах. стабильные и нестабильные Осложнения со стороны содержимого позвоночного канала. 1) сотрясение; 2) ушиб; 3) сдавление. ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ Изолированные переломы поперечных отростков встречаются в поясничном отделе и возникают вследствие непрямого механизма насилия - внезапного чрезмерного сокращения квадратной мышцы поясницы, прикрепляющейся к ХII ребру и поперечным отросткам I—IV поясничных позвонков. Чаще других ломается поперечный отросток I I I поясничного позвонка, так как он длиннее остальных и не защищен ребрам» и крылом подвздошной кости. Могут возникать как единичные, так и множественные, как односторонние, так и двусторонние переломы поперечных отростков.Клиника. Пострадавшие предъявляют жалобы на выраженные боли в пояснице, усиливающиеся три наклонах в стороны и сгибании. Могут быть жалобы на задержку мочеиспускания и вздутие живота (забрюшинная гематома). При пальпации выявляется локальная болезненность по паравертебральным линиям на 3 сантиметра снаружи от линии остистых отростков. Как правило, выражен симптом «прилипшей пятки» - пострадавший не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу и оторвать пятку от поверхности постели. ПЕРЕЛОМЫ СУСТАВНЫХ ОТРОСТКОВ Чаще они в переходном и поясничном отделах и проявляются болевым синдромом при ротационных движениях. симптом Эрдена, характеризующийся наличием точечной боли в области сломанного суставного отростка. КОМПРЕССИОННЫЕ НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ Компрессионные клиновидные неосложнённые переломы грудных и поясничных позвонков являются наиболее часто встречающимся видом костных повреждений позвоночника. Около 80% таких переломов локализуется в переходном отделе, что обусловлено анатомобиомеханическими особенностями этой зоны, а именно: переходом (малоподвижного грудного отдела в подвижный поясничный; кифотической установкой; отсутствием амортизирующего и стабилизирующего действия грудной клетки. Клиника. боли носят локализованный характер, на уровне повреждения и усиливаются при движениях. характерно усиление болевого синдрома в вертикальном положении, при ходьбе пo неровной почве, тряской езде на автомобиле. Боли в позвоночнике на уровне повреждения ослабевают или исчезают вовсе при разгрузке позвоночника. проявление признака Томпсона, когда пострадавшие сидя на стуле или в кресле, упираются руками в подлокотники. Диагностика. Осмотр в положении лежа. При осмотре сглаженность поясничного лордоза и усиление грудного кифоза, на фоне которых, виден выстоящий в виде «пуговки» остистый отросток. Может быть сколиоз или маскироваться локальной припухлостью, которая отсутствует в первые часы после травмы и появляется позже. Почти всегда удается выявить напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»). При пальпации локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистого промежутка. Симптом Рамиха появлении или усилении болей в области повреждения при активном сгибании и отведении нижних конечностей в тазобедренных суставах. Ноги держат выпрямленными в коленных суставах. Симптом Юмашева - Силина почти аналогичен симптому Рамиха. Различие заключается в осуществлении пальпации остистого отростка сломанного позвонка одновременно с активными движениями нижних конечностей. симптом позволяет дифференцировать переломы тел позвонков от повреждений мягких тканей спины и переломов поперечных отростков, при которых пальпаторная болезненность не усиливается. Также могут наблюдаться задержка мочеиспускания, болезненность задней стенки живота при глубокой пальпации, иногда даже напряжение передней брюшной стеши. Диагностика спондилография в двух проекциях. Типичные рентгенологическим симптомам является клиновидная деформация тела, позвонка с вершиной клина обращенной вентрально. Транспортная иммобилизацияПерекладывание с несколькими помощниками, 4-5 человек, на носилки. транспортировать на щите 2. Травмы кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение Виды травмы кисти: • ушиб; • повреждения сухожилий; • разрыв связок; • вывихи пальцев; • переломы пальцев и костей запястья; • порезы и инфекционные осложнения; • термические поражения. Ушиб кисти и лечение Такая травма, как ушиб, является наиболее распространенной. При этом мягкие ткани кисти отекают, появляется обширное кровоизлияние мягких тканей, иногда может локально повысится температура. Для лечения используются препараты, снимающие воспаление, боль и отек. Необходимо иммобилизировать конечность. Если при этом был повреждён кожный покров, нужно использовать антисептики или антибактериальные средства. В восстановительном периоде целесообразно применять методы физиотерапевтического лечения и комплекс ЛФК. В 70% случаев ушибы не требуют госпитализации и серьезной терапии, но иногда повреждения могут быть весьма тяжелыми с последующими нарушениями подвижности и иннервации. Повреждения связок, сухожилий и их лечение Сухожилия кисти очень легко повредить, так как они расположены поверхностно и более доступны для травм. Такие повреждения могут иметь травматическую природу (из-за ранения острым предметом, большой нагрузки и т.п.) или патологическую (из-за ряда заболеваний, например, ревматоидного артрита). Разрыв связок может быть частичным или полным. В результате травмы сухожилия меняется форма кисти, а в области повреждения утрачивается подвижность. Особенность повреждения сухожилий в том, что они не восстанавливаются самостоятельно, их обязательно нужно хирургически сшивать. При повреждении сухожилий разгибателей процедура может проводится под местным обезболиваем и не требует госпитализации. Повреждения сухожилий сгибателей требует стационарного лечения. После повреждения сухожилий важно пройти полноценную реабилитацию, которая включает лечебную физкультуру. Если не разрабатывать палец с первых дней, сухожилие может фиксироваться к окружающим тканями с нарушениями функциональной способности. На заживление сухожилия уходит 3-5 недель, после чего фиксирующая повязка снимается. Реабилитационный период занимает от 1,52,5 месяцев. Вывихи пальцев кисти и лечение Вывихи пальцев – одна из самых распространенных травм и чаще всего возникает после прямого воздействия. О наличии вывиха свидетельствуют следующие симптомы: • Сильная боль, которая увеличивается при пальпации; • Деформация пальца; • Полное отсутствие движения в поврежденном суставе пальца. Квалифицированно установить наличие вывиха самостоятельно не всегда представляется возможным. Врач диагностирует вывих после осмотра, а также по результатам рентгенографии. При подтверждении диагноза врач-травматолог вправляет и фиксирует палец в правильном положении. При необходимости процедура может проводиться под анестезией. В последующем необходимо правильно пройти реабилитационное лечение, для полного восстановления функциональности кисти. Срок лечения и реабилитации составляет от 3-5 недель. Переломы пальцев и лечение Переломы костей пальцев бывают: • открытыми или закрытыми; • внутрисуставными или внесуставными; • без смещения и со смещением отломков; • травматические и патологические. В результате перелома подвижность пальца кисти значительно ограничивается, утрачивается возможность взять или удержать предмет, любая нагрузка вызывает резкую боль. О наличии перелома свидетельствуют следующие признаки: • отек и кровоизлияние; • деформация поврежденного сегмента; • боль при пальпации и любых движениях; • ограничение подвижности. Для уточнения диагноза проводится осмотр врачом-травматологом и рентгенография. При переломах костей запястья для диагностики необходимо компьютерное исследование. Зона перелома фиксируется консервативными методами или хирургическим путем. Если перелом со смещением, выполняется операция. Как фиксаторы для костей могут использоваться пластины, спицы или винты. Виды хирургического лечения травм кисти Иногда хирургическое лечение является единственным возможным способом лечения. Хирургические вмешательства при тяжелых повреждениях включают в себя: • Первичная или вторичная хирургическая обработка ран; • Остеосинтез при переломах и нестабильных вывихах; • Первичный шов поврежденных сухожилий; • Этапная тендопластика сухожилий; • Оперативное лечение ложных суставов; • Лечение посттравматических контрактур. 3. Плоско-вальгусная деформация стопы. Причины, клиника, диагностика, лечение. Вальгусная деформация стопы – прогрессирующее ортопедическое заболевание нижних конечностей, для которого характерен упор не на всю стопу, а на ее внешнюю часть. Болезнь проявляется нарушением мышечно-связочного баланса, продольным и поперечным плоскостопием. Внешние признаки патологии напоминают косолапость. В зависимости от причины, спровоцировавшей развитие этой ортопедической патологии, специалисты выделяют несколько видов вальгусных стоп: • травматическая: развивается после надрывов и разрывов связок или переломов костей стопы; при нарушении оси конечности и перераспределении нагрузки может компенсаторно возникнуть после тяжелых травм бедра, коленного сустава, голени; • компенсаторная: развивается вследствие косого расположения голеностопа, «скручивания» кнутри большеберцовой кости, укороченного ахиллова сухожилия; • статическая: эта разновидность заболевания встречается у взрослых чаще всего и является одним из проявлений нарушения осанки; • структурная: ее формирование связано с врожденной патологией – вертикальным расположением таранной кости; • гиперкоррекционная: формируется вследствие неправильного лечения косолапости; • паралитическая: появляется после перенесенного полиомиелита или энцефалита; • спастическая: развивается при малоберцово-экстензорных мышечных спазмах; • рахитическая: выявляется при рахите. Основной симптом патологии – это деформация ног. Голени пациента искривляются в виде буквы Х, стопа уплощается. Человека беспокоят: • боли в стопах, которые усиливаются после длительного пребывания на ногах, ходьбы; • отечность лодыжек; • появление мозолей на различных участках стоп; • нарушения походки, хромота. Нередко патология сопровождается отклонением кнаружи большого пальца стопы Hallux valgus. Диагноз выставляет ортопед-травматолог на основании внешних признаков и результатов визуализационных диагностических исследований. После сбора анамнеза пациенту назначают следующие методы исследования: • рентгенография стопы; при вальгусе это основной диагностический метод; на основании специальных измерений рентгенолог определяет степень деформации и выраженность артрозных изменений; • магнитно-резонансная или компьютерная томография; назначаются в отдельных случаях, при необходимости детализировать изменения, выявленные рентгенографией, или провести исследование мягких тканей стопы. Дополнительно могут быть назначены: • плантография; ее применяют для определения плоскостопия; на специальном приборе, плантографе, делают отпечаток подошвы и на основании расчетов устанавливают наличие и степень поперечного и продольного плоскостопия; • компьютерная подометрия; применяется для измерения ширины, длины и высоты свода и выявления степени деформации стопы. При наличии сопутствующих и/или фоновых патологий назначаются соответствующие обследования, консультации узких специалистов, лабораторная диагностика. Консервативное лечение вальгуса начальных стадий позволяет отсрочить операцию, а на последнем этапе развития заболевания хирургическое вмешательство становится необходимостью. Для лечения вальгусной деформации применяют современные оперативные методики. • Z-образная остеотомия Scarf. Эта операция считается золотым стандартом лечения этой патологии. Х ходе оперативного вмешательства хирург меняет направление некоторых сухожилий и устраняет деформацию суставной капсулы. • Операция McBride. Операция проводится на мягких тканях вальгусной стопы. Суть вмешательства в перемещении сухожилия на головку I плюсневой кости. Это позволяет восстановить нормальный мышечно-сухожильный баланс за счет сближения между собой кости плюсны. • Артродез таранно-пяточного сустава. Операция заключается в сращении таранной и пяточной кости. • Реконструкция переднего отдела ступни. Это открытое хирургическое вмешательство, назначаемое на запущенной стадии деформации стопы, при котором дополнительно происходит отклонение первого пальца. В этом случае хирург разрезает мягкие ткани, вправляет ось пальца и удаляет наросты Билет без номера 1) Экстренная помощь при переломах, их классификация. Остеосинтез и протезирование, показания к операции. Оказание первой помощи проводится на месте травмы. При закрытом переломе порядок действий следующий: -обезболивание; -обездвиживание; -холод на место травмы; -покой и согревание пострадавшего; -при обмороке-вдыхать нашатырный спирт При открытом переломе и сильном кровотечении из раны проводится: - пальцевое прижатие магистральной артерии; - накладывается жгут; -обезболивание; -далее накладывают повязку на рану, -затем выполняют транспортную иммобилизацию и пострадавшего незамедлительно направляют в лечебное учреждение. При открытом переломе, не сопровождающемся интенсивным кровотечением, рана закрывается асептической повязкой. При этом не следует полностью освобождать поврежденную часть конечности от одежды, достаточно вырезать ее участок, непосредственно прилегающий к ране. Обследование при переломе верхней конечности рекомендуется проводить у пострадавшего в сидячем положении, а нижней конечности – лежа. Все манипуляции должны быть щадящими, одежду и обувь можно не снимать. Обследующий всегда должен обращать внимание на цвет кожи периферической части конечности, ее температуру. Бледность кожи, снижение местной температуры и чувствительности свидетельствуют о нарушении кровообращения, вызванного давлением на магистральный кровеносный сосуд сместившимся костным отломком или напряженной межтканевой гематомой. В таких случаях после транспортной иммобилизации пострадавший должен быть незамедлительно эвакуирован в лечебное учреждение. Классификация: Перелом кости – нарушение целостности кости под влиянием внешнего действия. Классификация: травматические и патологические (результат остеомиелита, опухоли и метастазы опухолей, гиперпаратиреоидной остеодистрофии). Открытые и закрытые. Открытые делятся на первично-открытые (кожа и мягкие ткани травмированы воздействием из вне) и вторично открытые (кожа и мягкие ткани травмированы отломком кости изнутри). Закрытые делятся на полные и не полные (целостность всей кости не нарушена) По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные и эпифизарные. В зависимости от высоты расположения выделяют переломы в нижней трети кости, средней трети и верхней трети. По направлению плоскости излома различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные. Без смещения отломков и со смещением отломков. Смещение: первичное: возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы и вторичное: возникает под влиянием сокращения (ретракции) мышц. С клинической точки зрения: переломы стабильные и нестабильные. Стабильные переломы имеют поперечную линию излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) из-за нарастающей после травмы мышечной ретракции обязательно появляется вторичное смещение. В зависимости от повреждающего воздействия: Переломы вколоченные, когда торец или острая грань торца одного отломка внедряется в торец другого отломка. Перелом от сгибания характеризуется разрывом кости на стороне её растяжения и выкалыванием треугольного осколка на стороне сжатия кости. Перелом от сдвига возникает, когда одна кость, упираясь в другую, под влиянием усиливающихся внешних сил, превышающих прочность кости, ломает, сдвигает ее. Отрывной перелом, когда участок кости открывается резко сократившимися мышцами или связками при чрезмерном движении в суставе. Компрессионные переломы возникают при воздействии разрушающих сил по продольной оси кости. Переломы от вращения возникают в результате непрямого действия пары сил кручения. Показания к оперативному лечению переломов: при закрытых переломах делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к операции: 1) переломы костей с повреждением магистральных сосудистого и нервного стволов; 2) отрывные переломы костей с диастазом отломков; 3) интерпозиция тканей. Относительные показания к операции: 1. Неудовлетворительный результат консервативного лечения. 2. Замедленная консолидация перелома. 3. Поперечные переломы костей с неудовлетворительной репозицией. 4. Несросшиеся переломы костей. 5. Ложные суставы. 6. Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности 7. Некоторые внутрисуставные переломы костей (шейка бедра, ладьевидная кость). 8. Переломы в сочетании с вывихом. 9. Открытые переломы костей конечностей, где обязательной является тщательная первичная хирургическая обработка раны, а оперативная репозиция перелома показана при обширном размозжении тканей для прочного удержания костных отломков. Методы оперативной фиксации (методы оперативной фиксации с дополнительными устройствами -:оперативный остеосинтез). 1) Открытая репозиция костных отломков. 2) Интрамедулярный остеосинтез. (введение фиксаторов в костно-мозговой канал) 3) Экстрамедулярный (накостный) остеосинтез костей (пластина вне костномозгового канала) 4) Интраэкстрамедулярный остеосинтез костей 5) Внеочаговый дистракционно-компрссионный остеосинтез 6) Костная пластика (ауто- и аллопластинки) 2) Разрыв манжеты плеча. Вращательная манжета плеча – передняя наружная часть капсулы плечевого сустава. Она объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Причины: 1) травма. Чаще всего разрывы возникают у лиц преклонного возраста, однако у молодых людей разрыв тоже может произойти вследствие серьезных повреждений, таких, как перелом части плечевой кости или вывихи. 2) постоянная травматизация сухожилий, имеющая хронический характер. В основном, это относится к людям, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом. Напряжение и сильная нагрузка на суставы, сопровождающиеся многократными двигательными операциями, приводит к хроническому воспалению и боли. 3) Самопроизвольному разрыву или повреждению сухожилий, как правило, предшествует период дегенеративно-дистрофических изменений. Недостаток кровоснабжения – основная причина дегенерации тканей или тендопатии. К другой возможной причине развития дегенерации многие врачи относят и генетическую предрасположенность. 4) индивидуальная анатомия. Иногда недостаточное пространство между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия. Симптомы: резким приступом боли, локализованной в области плечевого сустава и вокруг него. Боль нередко иррадиирует в кисть, шею и предплечья. При объективном обследовании больных почти у всех выявляется усиление боли при отведении плеча до угла 60° и 120° (симптом дуги болезненного отведения). При изучении двигательной активности в поврежденном суставе при попытке активного отведения плеча выявляется невольное приподнятие надплечья кверху (симптом Леклерка). Самостоятельное (активное) отведение плеча возможно примерно до угла 40° за счет действия лопаточно-реберного сочленения. При увеличении объема движений плечо приподнимается только вместе с лопаткой. Симптом болезненного препятствия возникает при прохождении отведенным плечом горизонтального уровня - 90°. Пожалуй, самым характерным для этих больных является симптом «падающей руки» - невозможно активно отвести руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении. Особенно, этот сиптом характерен для больных с «замороженным плечом», основной причиной которого является заращение кармана Риделя при длительной иммобилизации в положении приведения руки. (Карман Риделя – своеобразное сухожильное влагалище надостной мышцы в подакромиальном пространстве, образованное дубликатурой капсулы плечевого сустава). Эту пробу выполняют, подняв руку до горизонтального положения до 90° и просят больного удерживать ее в таком положении. Незначительное давление на дистальный отдел предплечья или на запястье провоцирует внезапное падение руки. Если разрыв локализован в задне-верхней части манжеты, боль усиливается при отведении и внутренней ротации, тогда как разрыв передневерхнего отдела вызывает боль при отведении и наружной ротации. Лечение. Консервативная терапия дает хороший результат только у 50% больных. Фиксация поврежденной руки осуществляется в положении отведения плеча до угла 90° в течение 3-4 недель (рис. 9). У молодых при полных разрывах манжеты показано раннее хирургическое лечение. Пожилым, ведущим более спокойный образ жизни, ушивание не рекомендуется. У последних следует, как можно раньше начинать пассивные двигательные упражнения со значительным объемом движений. Больным с подозрением на разрыв вращательной манжеты плеча или при необходимости уточнить его вид и степень, показано либо ЯМР-исследование, либо артроскопия плечевого сустава. 3) Хондродисплазии. Классификация. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Хондродисплазия- наследственные заболевания хряща, которые нарушают его функцию, как матрицы для роста костей. Классификация: эпифизарная дисплазия, физарная дисплазия, метафизарная дисплазия. Эпифизарная дисплазия: 1) связаны с пороком развития хряща (множественная деформирующая суставная хондродисплазия-болезнь Волкова- Основной клинический признак – гигантизм конечностей, чаще – одной из нижних, возможны и другие локализации. Удлинение конечности при рождении 1-2 см к 15 годам 7-25 см. Хрящевые разрастания, преимущественно в коленных суставах, приводят к развтию сгибательных контрактур, тугоподвижности, анкилозов в порочном положении. Стопа на стороне поражения резко увеличены на 4-5 размеров обуви., гемимелическая форма эпифизарной хондродисплазии, спондилоэпифизарная дисплазия-порок развити, в основе которого лежит дисплазия хрящевой ткани, характеризующаяся недостаточностью развития суставного хряща. Признаки заболевания появляются по мере роста ребенка, новорожденные клинически здоровы.). Основной клинический признак – гигантизм конечностей, чаще – одной из нижних, возможны и другие локализации. Удлинение конечности при рождении 1-2 см к 15 годам 7-25 см. Хрящевые разрастания, преимущественно в коленных суставах, приводят к развтию сгибательных контрактур, тугоподвижности, анкилозов в порочном положении. Стопа на стороне поражения резко увеличены на 4-5 размеров обуви. 2) связаны с нарушением процессов окостенения в эпифизе кости (множественная эпифизарная дисплазия-болезнь Фэрбанка, диастрофическая дисплазия, псевдоахондроплазия) Физарные дисплазии – группа наследственных системных заболеваний скелета, в основе которых лежат нарушения развития ростковой эпифизарной пластинки. К ним относятся: Ахондроплазия - развивается в результате впервые возникшей или унаследованной доминантной мутации тип наследования аутосомнодоминантный. При ахондроплазии нарушаются процессы энхондрального окостенения на фоне нормального эностального и периостального окостенения. В результате порочного, беспорядочного расположения клетокросткового хряща нарушается процесс окостенения, и рост костей в длину замедляется. Гипохондроплазия – стертая форма ахондроплазии, тип наследования аутосомнодоминантный, отставание в росте 130-145 см. Диспропорция телосложения возникает вследствие укорочения конечностей при нормальной длине туловища; лицо обычное. Грудная клетка широкая, плоская, отмечается лордоз в поясничном, иногда и в грудном отделе позвоночника. Экзостозная хондродисплазия – образование на поверхности костей единичных или множественных костно-хрящевых образований. Единичные экзостозы не наследуются, множественные по аутосомно-доминантному типу. Они безболезненные, кожа над ними не изменена, неподвижные, наиболее частая локализация- на концах костей коленного сустава, плечо, лопатка и ребка на месте перехода костной ткани в хрящ. Метафизарные дисплазии-характеризуются задержкой энхондрального роста вследствие недостаточного и неправильного окостенения хряща в области метафизов длинных трубчатых костей. Клинически эта группа заболеваний проявляется отставанием в росте и деформациями конечностей. Принципы лечения: (то шо нашел) Ортопедическая коррекция. Использование специальных ортезов, фиксаторов (например, при вывихе тазобедренного сустава) частично компенсирует имеющиеся анатомические аномалии. Чтобы улучшить походку, подбирается специальная ортопедическая обувь. Хирургические вмешательства. Хороший функциональный и косметический результат дают операции по удлинению конечностей, которые выполняются в несколько этапов. Также оперативная помощь показана для устранения крупных экзостозов, ликвидации суставных контрактур, коррекции стеноза спинномозгового канала. Реабилитация. Больным с хондродисплазиями назначаются индивидуальные курсы лечебной физкультуры, механотерапии, специального массажа. Для уменьшения мышечного напряжения полезны физиотерапевтические процедуры. ХУИТА ОСТАЛЬНАЯ 9.Вывих ключицы. Классификация: полный/неполн; акромиал конца, грудин конц. Вывих акр.конца. полный с пов акром ключ связки, клювовид ключ св.Клиника и диаг: Ключица вверх и назад. Боль, симп клавиши. РГ стоя с опущ рукой. Иммоб: Ватно-марлевые кольца Дельбе. Хир л :крючковид пластина, одно-двупучковая реконстр ак-ключ соч. ч/з 3-4 нед вывих застарелый. Мб боль, наруш ф-и конеч.Леч:пластика ак-кл соч. Вывих груд конц. Внутр конец ключ мозж сместиться вперед и вниз – предгрудинный вывих(чаще всего), вверх – надгрудинный вывих, кзади – загрудинный вывих. Полн(раз кл-гр св, разрыв кл-реб св/непол(раз клю-груд св). Дка:боль, раст м/у акр отр и грудин короче, выступ или запад. Леч:вправ. Помощ отводит руки назад и к центру, хир вправ ключиц. Имм: отвод шина, 8обр пов-ка. Не помогло-операц вправ, спицы, нити. 10. Перелом ключицы. М-м тр: прямой удар, иногда - падение на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. К-ция: поперечные, косые и оскольчатые. Детизеленая ветка, поднадкостничные пер.Тип смещ: центр от под тягой грудиноключично-сосцевидной мышцы уходит кверху и несколько назад. Периф отл под влиянием тяжести конечности и тяги грудных мышц смещается книзу и кнутри.Клин: Надплечье на стор повреж укорочено, боль, огр движ конеч. Д-ка:Рг. Иммоб Дезо, косынка. Лечение. Зак репоз. Новак 20 мл 1 %. Больной на табурет, подним надплеч и отвод плеч суст кзади, в подмышку валик, плечо к туловищу. Сраст 4-6 нед. Удерж отломков кольца Дельбе, Дезо.Опер лечение: пов с.н.пучка, знач смещ отлом. Пластины, винты. Ослож:пневмотор,гемотор, пов с.н.пучка. 11. Вывих плеча.М-м : непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть). К-ция: перед, задн, ниж; по отнош захождения головки пл к: подклювовид, внутриклювов, подключич.Мб сочет пов: Банкарта(отрыв губы гленоида), Хилл-Сакса( имп пер гол пл к от возд с краем суст впадины лопатки, отрыв б.бугорка пл к при пер выв, отрыв м.бугорка при перед выв, пер хир ш, разрыв сух вращ манжеты плеча надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, пов подмыш нерва.Клин: нар фун суст, пальпац головка плеча прощ под клюв отростком при передних вывихах и в подмышечной впадине при нижних вывихах. Осл: гол сдав плеч сплет, сосуд, боли, судороги, паралич, онемен. Пульс на луч арт осл или отст.Д-ка: РГ перед пр, нар ротац, внут рот. Аксиальная, У проек. Леч: обезбол: Пк 1 мл 2% раствора Промедола, 1 мл 1% раствора Димедрола, в пол суст- 40 мл 1% раствора Новокаина. Вправ:Кохер. 1.захват конеч за н/треть плеча, сгиб в локте на 90, вытяж по оси и к туловищу.2.ротир кнар, лок к тулов.3. локоть кпереди.4.ротир плечо внутрь при этом кисть на здор плеч суст, предпелч на груд кл. Щелчок. Гиппократ и тд. Руку фикс в положении отведения (до 30- 45°) гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру , подмыш валик. Иммоб 3-4 нед. Открытое впр при невправимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости. 12.Прив вывих плеча. Прич: некор лечения травм вывиха, отсутствие иммоб или ее преждевременное устранение, ранние неадек физические нагрузки, реже - в связи с тяжелой травмой, Банкар, Хилл-Сакс,повр капсулы плеч суст.Провоц: при поднятии руки, одевании, поднимании тяжести, подтягивании. Д-к: РГ перед, аксиальная пр. Леч:операт леч основ забол. операции на капсуле плечевого сустава; капсуло-тено-миопластического типа; Пластика костного деф гленоида аутотрансплантатом (трехкортикальный трансплантат из гребня подвздошной кости) или аллотрансплантатом (из гребня подвздошной кости или из проксимальной части большеберцовой кости). 13. Переломы проксимального отдела плечевой кости. Клас: 1) надбугорковые переломы: переломы головки и анатомической шейки; 2) подбугорковые переломы: чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы головки; переломы хирургической шейки; 3) изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков плечевой кости.Пер хир ш: абдукционные, аддукционные, полное отд отломков. У детей в области хирургической шейки плеча наблюдаются околоэпифизарные трещины и переломы, а также эпифизеолизы. Разъединение по эпифизарной линииповреждение росткового хряща, вызвать преждевременное окостенение его отставания в росте конечности. . Клин диагн: отек, гемат, огр движ в пл суст, боль, при вколоч мб движ. Контроль сос и нерв ослож. Д-ка: РГ прям, аксиальн пр. Леч: вколоч консер.в суст 20-30 мл 1% раствора Новокаина, иммоб задней гипсовой лонгетой в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом - до 80-90°. НПВС, седат преп, ЛФК, Реабилитация - до 5 нед. Трудосп через 2-2,5 мес. Опер л: невозможность репозиции при нестабильных переломах со значит смещ отломков, интерпозиция мг тк и осколков м/у суст поверх. Надбугор пер с отрывом и полным смещ головки в молодом и среднем возрасте лечат оперативно. Если оторвавшаяся головка плеча не деф, хрящ поверхность не повреждена, связь с сумкой сустава не прервана и, не нарушено питание отломка, головку плеча сопостав с пл к и фикс швами. При раздроб гол- эндопрот, артродез и эконом резекции,.Вкол пер ш. Старикам не вправ, молодые вправ. При вколоченных аддукционных переломах хир.ш. с угловым смещением у людей молодого и среднего возраста применяют отводящую шину с накожным или скелетным вытяжением. Шина должна быть фиксирована на 40° впереди от фронтальной плоскост, восстан оси плеча. Если не произвести вправ на отводящей шине и наступит сращение аддукционного перелома хир ш плеча под углом, результатом будет огран движ в плечевом суставе, особенно отведение плеча. Со 2-3-го дня должен делать движения в пальцах и кисти, с 4-5-го дня – в локтевом суставе. Через 3-4 нед накожное вытяжение снимают и приступают к движениям в плечевом суставе, не снимая отводящей шины. приучают снимать руку с шины и класть ее обратно. Если этого не сделать, то после снятия шины- сильные боли в плечевом суставе+ тепловые физиотерапевтические процедуры для плечевого сустава. Шину снимают через 5-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. после травмы. при аддукционных переломах под местным обезболиванием применяют одномоментную репозицию. помощник, взяв руку больного за локоть и предплечье, производит вытяжение. хирург фиксирует I пальцем головку плечевой кости, а другой рукой берет руку за сер плеча, одновременно с помощником отводит ее на 70° и приводит к середине на 3040°. После этого руку фикс в гипс торакобрахиальной пов-ке или укладывают с вытяжением на отводящую шину.Удетей вправ верхних эпифизеолизов плеча под наркозом при рг контроле. После вправ наклад гипсовую лонгету от противоположной лопатки до основания пальцев. Переломы шейки плеча с полным расхождением после вправления легко смещаются. В такихслуч-скелетное вытяжение за локтевой отросток при постельном режиме больного или использовать отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°. Ч/з 3 нед вытяжение прекращ, руку на косынку. Хир леч. длин стержнем, введенным через б бугорок в диафиз, при помощи спец пласт с винтами Каплана-Антонова, перекрещивающимися спицами, балкой Климова или Воронцова, костным штифтом и др. У детей головку достат фиксир тонкими спицами и прошиванием кетгутовыми или шелковыми нитками мягких тканей/проведением ниток через 2-3 отверстия, просверл в верх и ниж отломках. 14.Переломы диафиза плечевой кости. Классиф: перелом в верхней трети(под хир ш и над местом прикреп б груд мышцы. Верх отл наружу, нижний кнутри).;пер на границе верхней и средней третей, ниже прикреп б.гр.мыш. Верх отл кнутри, ниж кнаруж его тянет дельтав.м.); пер на границе средней и нижней третей. Верх отлом наружу, тянет тянет дельта). Клин: дефор,отек, боль,хруст, пат подвиж. Висящая кисть (пов луч нерва из за отека сдав) невоз разгиб пальц,нар чувствит. РГ: перед,бок пр. Лечение: консерв. Верх треть – репозиция под 30-40 мл 1% раствора Новокаина + отводящая шина. Пер ниж и сред трети - Аэроплановая шина(это пздц) или абдукционная (др назв), абдукционный ортез. + скелет выт за лок отрост с пом дужки Каплана. Костное сращение винтовых, оскольчатых и косых переломов наступает в среднем через 5-10 нед, а поперечных – через 7-12 нед. Хир лечение: если интерпозиция мг тк, не помогла репоз, повреж сос и нервов. накостный остеосинтез пластинами или интрамедуллярный -штифтами с блокированием. При винтообразных переломах - фикс отломков винтами. с политравмой или тяжелыми открытыми повреждениями внешний остеосинтез стержневыми или спицестержневыми аппаратами. Осложнения: парез (паралич) мышц предплечья (повреждение лучевого нерва), формирование ложного сустава. 15. Надмыщелковые переломы плеча. Класс пер дистального отд плеча: Внесуставные – это надмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы. Внутрисуставным: 1) чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча; 2) межмыщелковые (Т- и Y-образные) переломы плеча; 3) переломы наружного мыщелка; 4) перелом внутреннего мыщелка; 5) перелом головчатого возвышения плеча; 6) перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плеча; 7) перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча. Надмыщ: разгиб чрезмерного разгибания локтя при падении на ладонь вытянутой и отведенной руки. Проксимальный отлом кперели и, внедряясь в мягкие ткани, может повредить проходящие здесь сосуды и нервы. Периф отломок под сокращ трехглавой мышцы плеча оттягивается кзади. Сгибат - падение на локоть при согнутом предплечь,перифер отломок смещается кпереди, а проксимальный — кзади и упирается острым концом в сухожилие трехглавой мышцы. Клин: + симптомы Маркса [нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком) Леч: без смещ – лонгета на разгибат поверхность плеча, предплечья и кисти. Предплечье фикс в согнутом под прямым углом положении. место перелома обезбол введением 20 мл 1% раствора новокаина. Со смещ - репозицию отломков. путем вытяжения по оси плеча (в течение 5-6 мин) и доп давления на дистальный отломок: при разгибат пер кпереди и кнутри, при сгибательных - кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фикс задней гипсовой. Не помогло – операц. При противопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед, затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед с момента травмы. Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес. Хир леч: закрытую репозицию и фиксацию отломков спицами, открытую репозицию и внутреннюю фиксацию отломков пластинами и винтами, остеосинтез внешними аппаратами, тотальное эндопротезирование локтевого суст. После опер - гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность сроком на 2 нед. 16. Внутрисуставные повреждения локтевого сустава. Внутрисуставным: 1) чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча; 2) межмыщелковые (Т- и Y-образные) переломы плеча; 3) переломы наружного мыщелка; 4) перелом внутреннего мыщелка; 5) перелом головчатого возвышения плеча; 6) перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плеча; 7) перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча. Внутрисуставные переломы в локтевом суставе без смещения и со смещением отломков: 1) переломы локтевого отростка; 2) переломы головки и шейки лучевой кости; 3) переломы и отрывы венечного отростка локтевой кости. Высок риск развития посттравматического артроза в долгосрочной перспективе. падение на локоть, удар по локтю, падение на выпрямленную руку. Пер головки мыщелка плеч к.Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка луч кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.Клин: отек, гематома, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. РГ в 2проек. Леч: Консерват-репоз. вправляет отломок, надав на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Предплечье сгибают до 90°.иммоб задней гипсовой лонгетой на 4-6 нед. Контрольная рентгенография обязательна. Реабил - 4-6 нед. Трудоспособ ч/з 3-4 мес.Опер. спицы,шурупы.Ослож: ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья. Пер локтев отр. Леч: без смещения отл на 4-5 нед накладывают гипс лонгету по задней поверхности конеч от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность согнута в локтевом суставе до 120°, предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть - в положении легкого разгибания. Через 3 нед лонгету делают съемной. Реабилитация - 3-5 нед. Трудоспособ ч/з 1,5-2 мес. Опер: по Веберу(спиц и стягивающей проволочной петлей в виде 8). Пер венеч отр лок к. в сочетании с задним вывихом предплечья. Леч:2 нед накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°. Реабилитация 3,5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 мес. При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава лонгетой до 4-6 нед (в положении сгибания до 80-90°). Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес. Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при падении на выпрямленную руку.Леч: гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90-100°. Срок иммобилизации - 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 мес. При перел со смещ отломк репозиция (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой - 4-5 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес. Не помогло-операци. Спицы, шурупы. Межмыщелков пер.: Леч гипс пов-ка, спицы, шарнирный ап. ВолковаОганесяна.Если смещ – скелет вытяжен за лок отрост. Хир: спицы, нити. 17. Вывих предплечья. Клас: : 1) обеих костей предплечья - кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих; 2) одной лучевой кости – кпереди, кзади, кнаружи; 3) одной локтевой кости. Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья. Задние вывихи предплечья при пад на вытянутую руку с чрезмер разгибанием в локтевом суставе. Клин:: деформация сустава за счет выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130-140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформация треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны.Леч: вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди (рис. 6.34). После вправления вывиха осторожно проверяют подвижность при пассивных движениях. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней поверхности от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Срок иммобилизации - 2-3 нед, реабилитации - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес. Передние вывихи предплечья встречаются реже задних, возникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья.Клин:Конечность в локтевом суставе переразогнута, сзади под кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.Леч: вправления. Помощник, производя тракцию по длине за кисть и предплечье (рис. 6.35), медленно его сгибает, в то время как хирург, поместив оба своих первых пальца на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном направлении. После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10-12 сут. Подвывих головки лучевой кости. Распространенное повреждение у детей в возрасте1-4 лет, известное под названием «вывих от вытягивания» при сильном потягивании ребенка за разогнутую руку, при этом иногдапроисходит поворот предплечья. Происход частич выскальзыв и ущемлением головки лучевой кости в кольцевидной связке с ущемлением складки суставной сумки между головкой этой кости и головчатым возвышением плеча, что обусловлено особенностями связочного и костномышечного аппарата у детей этого возраста.Леч:вправ + гипс. Мб самовправ. Если вывих не вправ-хир вправ+спицы. 18. Переломы диафизов лучевой и локтевой костей. Класс:Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков: 1) переломы обеих костей; 2) изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом; 3) изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости. Слож в леч из-за: слож ротацион ф-ция предплечья,обеспечиваемая мыш груп, враще луч к вокруг локтев к в лучелок сочлен и налич физ изгиб луч кости, налич межкост мембраны (контрактуры). Леч: консер репозиц, гипс лонгета, аппарат внеш фикс (огнестрелы,открытые). Хир: сосмещ, пластины. Вправление. лежа с согнутой в локтевом суставе рукой - продольную тягу по оси предплечья за пальцы кисти, а противотягу — за плечо. Постепенно, в течение нескольких минут, тягой устраняют угловое смещение и смещение по длине. Ротационное смещение устраняют за счет придания соответствующего положения дистальному отделу предплечья: супинации — при переломах в верхней трети, среднего положения — при переломах в средней трети и пронации — при переломах в нижней трети. Переломо-вывихи Галеацци – повреждения, сочетающие перелом дистальной трети лучевой кости с вывихом головки локтевой кости в дистальном радио-ульнарном сочленении. Переломо-вывихи Монтеджи – повреждения, сочетающие перелом верхней/средней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости в дистальном радио-ульнарном сочленении + травмирование ветви лучевого нерва и его парез. 80. Приобретенные деформации стопы у взрослых (Наllux valgus). Клиника,. постоянного присутствия усталости ног, значительно усиливающейся к вечеру;возникновения сильного дискомфорта при ношении узкой обуви и с высоким каблуком, который не проходит даже во время отдыха;образовавшийся в области большого пальца экзостоз доставляет боль и становиться хорошо заметным, что вызывает психологические сложности;утолщения кожи на подошвенной части стопы с образованием крупных мозолей;компенсаторного искривления 2 и 3 пальцев стопы, что называют молоткообразной деформацией;неустойчивости походки из-за нарушений опорной функции стопы.Степени:1.при угле отклонения большого пальца менее 25° и межплюсневом угле менее 12°. На этом этапе развития патологии боли и дискомфорт еще отсутствуют, но наблюдается усталость ног при продолжительных нагрузках.2. при угле отклонения большого пальца в пределах 25—35° и межплюсневом угле в рамках 12—18°. Для нее типично появление отеков и болевого синдрома, интенсивность которого нарастает при нагрузках на стопу. что старая и привычная обувь становится тесной и неудобной.3. при угле отклонения большого пальца более чем на 35° и межплюсневом угле более 18°. выраженные изменения в анатомии стопы, возникают натоптыши, крупные мозоли, боли в ногах присутствуют практически постоянно, а также больные обращают внимание на появление дискомфорта в спине, что обусловлено неправильным распределением нагрузки на позвоночник в связи с деформацией стопы. Д-ка: РГ,плантография. Леч.: Консер. НПВС местно, массаж, физио, стельки, ортопед. Обувь.Хир.: Методика SCARF – золотой стандарт лечения Hallux Valgus. Она подразумевает выполнение Z-образной остеотомии, что дает возможность установить головку 1 плюсневой кости под правильным углом, а также устранить деформацию суставной капсулы и перенаправить сухожилия. Полученные фрагменты костей также закрепляют титановыми винтами. SERI – миниинвазивная операция, при которой выполняется поперечная остеотомия через разрез мягких тканей величиной около 1 см. Следующим этапом хирургического вмешательства выполняется перемещение фрагмента кости в нужном направлении и его фиксация специальной спицей. 81. Оперативное лечение остеоартрозов крупных суставов (коленный, тазобедренный). Виды эндопротезов. Показания к эндопротезированию. эндопротезирование;остеотомию;артродез;дебридмент. Остеотомия спиливание части костной ткани, расположении сустава и костей под правильным углом. В результате нагрузка на пораженный сустав снижается, прогрессирование заболевания останавливается. Однако саму болезнь операция не устраняет. По исполнению это сложная методика, которая требует длительной реабилитации.Артродез один из радикальных методов лечения, который заключается в удалении ткани сустава. В результате кости и надколенник срастаются. Боль после операции проходит, риск повторного поражения исключается. Недостатком является ограниченная подвижность ноги.Дебридмент Во время операции при остеоартрозе в сустав вводится артроскоп, удаляется поврежденная хрящевая ткань. Преимуществом метода является быстрое снятие боли при 2 и 3 стадии развития артроза. С помощью хирургического вмешательства лечат трещины мениска, восстанавливают связочный аппарат. Недостатком артроскопии является малая продолжительность положительного эффекта. Через 1-2 года неприятные ощущения возвращаются. Показан к эндопротезированию:внутриутробные патологии – дисплазия суставов, врожденный вывих бедра;анкилозирующий спондилоартрит;новообразования;внутрисуставные переломы;костные деформации травматического характера;асептический некроз головки бедренной кости;ложные суставы;все виды остеоартрозов, артритов.Модели для замены коленного сустава:большеберцовый – металлическая платформа для крепления на верхнюю часть голени;бедренный – самый крупный компонент изогнутой формы, который крепят на бедренную кость. Изготавливают из наиболее прочных материалов, так как данный элемент подвергается большой нагрузке;прокладка – располагают между предыдущими компонентами для обеспечения гладкой поверхности для скольжения искусственных суставных поверхностей.Эндопротез для замещения тазобедренного сустава:чашка эндопротеза – включает внешний металлический корпус и закрепленный внутри вкладыш, который может быть изготовлен из различных материалов;головка – насаживается на верхний конус ножки эндопротеза, скользит в чашке (вертлужной впадине). Скользящая пара трения может состоять из комбинации различных материалов: металл-металл, керамикапластик, металл-пластик;ножка – вживляется в предварительно подготовленный канал бедренной кости, за его пределами остается лишь конус, на который фиксируется головка. Виды эндопротезов суставов с учетом способа фиксации:Цементные. Имеют поверхность для накладывания специального костного цемента, который делают во время операции путем смешивания жидкости и порошка. Полученная масса быстро застывает, прочно соединяя поверхность кости с элементами имплантата. Перед нанесением цемента кость тщательно очищают для улучшения крепления.Бесцементные. Протезы имеют пористую структуру, специальное покрытие, так как все его части находятся в контакте с костью. Фиксация обеспечивается за счет врастания эндопротеза в костную ткань, что называется остеоинтеграция. Покрытием выступают различные заменители кости. 82.Костные опухоли. Классификация. Диагностика. Лечение злокачественных опухолей. Классификация Т.П. Виноградовой 1)Первичные опухоли костной системы: доброкачественные новообразования, злокачественные. 2) Процессы, пограничные с опухолевыми: фиброзная дистрофия, деформирующая остео-дистрофия Педжета, хондроматоз костей, другие процессы диспластического характера. 3) Метастатические формы различных опухолей. Клас инст онкологии им. Н.Н. Петрова ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ:Доброкачественные: остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробла-стома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома.Злокачественные: остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ:- Метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости;- Опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей.Классификация М.В. Волкова:ОПУХОЛИ КОСТЕЙ: доброкачественные, злокачественные, пограничные. хрящевые, костные, смешанные. Клиника: боль, припухлость, нар функции, расшир подкож вен, мест повыш темпер, пат переломы.Диагн: Добро Боли отсутствуют или незначительные, Растут медленно, Достигают иногда очень больших размеров, Не метастазируют, Обладают оппо-зиционным ростом, раздвигают окружающие ткани, часто окружены капсулой, Прогноз благоприятный.Зло: Боли интенсивные, особенно ночные, растут быстро, редко достигают больших размеров, рано дают метастазы, прогноз сомнительный, обладают инфильтративным ростом, граница с окружающими тканями нечеткая. РГ: Добро: четкость границ опухоли, сохранение кортикального слоя на всем протяжении опухоли, отсутствие периостальной реакции. Зло- нечеткость и неоднородность структуры опухоли из-за происходящей деструкции кости (так, при остеогенной саркоме в очаге поражения появляется пятнистый остеопороз с островками склероза, кость уподобляется ткани, съеденной молью). рано разрушается кортикальный слой с образованием типичного «козырька». характерным является возникновение спикул за счет растущей опухоли и отслойки надкостницы.КТ, МРТ - является наилучшим методом выявления костных опухолей. внутривенно вводится контрастное вещество- гадолиний. Радионуклидное сканирование костей (остеосцинтиграфия). Пациенту перед исследова-нием внутривенно вводится радиоактивное вещество технеция дифосфонат. Технеций "при-тягивается" пораженными костными клетками "горячими"зоны. .Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Используется глюкоза, которая содержит радиоактивный атом. Так как злокачественные клетки обладают повышенным метаболизмом, они поглощают большие количества радиоактивного сахара. Глав-ное преимущество – изображения внутренних органов, оценка функции и метаболизм, удается выявлять болезнь на самом раннем этапе, до проявления клинических симптомов.Биопсия.Лечение. Доброкачественные опухоли: сегментарной резекции, краевой резекции, рентге-нрадиотерапия (при гемангиоме) Злокачественные опухоли: ампутации, экзартикуляции, сегментарные резекции с химиотерапией и рентгенрадиотерапией.ОСТЕОМА: компактная, губчатая, смешанная. На широкой ножке. На узкой ножке. Частота — 10-15 % всех опухолей скелета. Пол нет роли. Поражаемый возраст — 10-25 лет. Излюб-ленная локализация — метафиз или диафиз длинных трубчатых костей, плоские кости, череп. Клиника — болей нет, растет исподволь. Боли возникают при помехе функции сухожи-лиям, мышцам, при образовании над опухолью слизистой сумки. Лечение хирургическое — краевая или сегментарная резекция. Рецидивы редки. Малигнизации практически не наблюдается. ОСТЕОИД-ОСТЕОМА. Частота — 4 % всех опухолей скелета. Поражаемый возраст — 20-30 лет. Излюбленная локализация — большеберцовая и малоберцовая кости, но может локализоваться в локтевом отростке и др. костях. Клиника — выраженный болевой компонент. Иногда боли носят мучительный характер. Выраженное нарушение функции. Рентгенологическая картина — зона просветления, окруженная ободком склероза, в центре часто секвестр. Гистологически — полость, выстланная грануляционной тканью, в центре — секвестр, достигающий величины горошины. Лечение хирургическое — краевая резекция кости в пределах здоровой ткани. Исход — выздоровление. Рецидивы редки. ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА (КОСТНАЯ КИСТА, ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ, АНЕВРИЗМА КОСТИ). Частота — 7,6% опухолей скелета. Поражаемый возраст — 10 — 40 лет. Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая. Формы: литическая и ячеистая. Те-чение прогрессирующее. Возможны метастазы, малигнизация, особенно в старших возраст-ных группах. Рост экспансивный. Кость постепенно утолщается, деформируется. Излюблен-ная локализация — метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний мета-физ), позвонки и др. Клиника — незначительные боли или полное их отсутствие. Чаще диа-гностика случайная в связи с патологическим переломом. Рентгенологически — раздутая кость с просветлением в центре ячеистого или литического характера. Гистологически — полость, заполненная бурой жидкостью. (“бурая опухоль”). Лечение — хирургическое(краевая или сегментарная резекция). При недостаточной радикальности — рецидивы, возможны метастазы, малигнизация.ХОНДРОМА. Частота — 7 ,2 % всех костных опухолей. Излюбленная локализация — ребра, лопатка, таз, кисти рук, бедренная кость и др. Поражаемый возраст — 10-50 лет. Процесс может развиваться в центре кости — энхондрома, или носить краевой характер — экхондро-ма. Клиника — боли незначительные или отсутствуют.Чем старше больной — тем больше опасность малигнизации. В старших возрастных группах малигнизация достигает 90%.Лечение хирургическое — сегментарная или краевая резекция — в зависимости от фор-мы.Рецидивы и малигнизация возможны. ГЕМАНГИОМА КОСТИ. Частота — 0,8% всех опухолей скелета или 4,7%доброкачественных опухолей. Излюбленная локализация — позвоночник, губчатые ко-сти. Поражаемый возраст — любой. Клиника — бессимптомная или слабые боли. Выявля-ются при патологических переломах или при обследовании больных на остеохондроз. Малигнизация возможна. Лечение — рентгенрадиотерапия.ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА. Частота — 23,6% всех костных опухолей и 46,5% всех злокачественных опухолей. Поражаемый возраст — 10-23 года. Излюбленная локализация — ди-стальный конец бедренной кости, большеберцовая, плечевая кости. Чаще поражаются муж-чины. Клиническая картина — боль, быстрый рост, сосудистая сеть в области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опухолью, местная температура повышена. Длитель-ность течения — 6 мес-2 года. Рентгенологически — остеолитическая или остеопластическая формы “Козырек”, “спикулы”. Лабораторные сдвиги — СОЭ нарастает до 30-50 и более мм/час, растет щелочная фосфатаза. Метастазирует чаще в легкие. Лечение комплексное:хирургическое, медикаментозное. Прогноз неблагоприятный.САРКОМА ЮИНГА. Поражает молодых. Излюбленная локализация — бедренная кость.Клиника — боль, припухлость, температура, лейкоцитоз. Расположение центральное. Слоистость рентгеновской картины (“луковица”). Метастазы в течение 2 месяцев в лимфоуз-лы, легкие. Лечение — рентгентерапия. Хирургическое лечение не предупреждает метастазированияМИЕЛОМА (болезнь Рустицкого). Опухоль костного мозга. Поражаемый возраст — пожи-лой. Клиника — слабость, боли в конечностях, анемия. Излюбленная локализация — кости черепа, позвоночник, грудина, ребра, таз. Варианты: миелобластома, миэлоцитома, эритробластома, лимфоцитома, плазмоцитома. Клиника: боли, припухлость, переломы, неврологические симптомы. Лабораторные данные: гиперпротеинемия, гипоглобулинемия, белок Бенс-Джонса в моче, анемия, нейропения, лимфоцитоз, нейтрофилез. Миэломнокле-точная метаплазия костного мозга. Уточняет диагноз — стернальная пункция.На рентгенограммах — кистозные просветления иногда солитарного типа. Лечение паллиа-тивное (сарколизин, стероидные гормоны и пр.). 58. Фазы раневого процесса. Характеристика и задачи хирургической обработки раны, её влияние на течение раневого процесса. Первичная хирургическая обработка ран. Задачи и техника выполнения операции первичной хирургической обработки ран. Виды швов. Комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся с момента получения раны до её заживления называют раневым процессом. Выделяют три фазы процесса раневого заживления:I. воспаления (субстрата)приток крови и форм эл, очищение раны, экссудация.II. пролиферации (регенерации) Коротко: рана заполняется клеточным матриксом – основой для формирования рубца и сокращается. Продолжается от 5 сут. до 3 недель после травмы. В течение этого периода происходит пролиферация соединительной ткани.Образ грануляц ткань.III. созревания (ремоделирования) рубцевания Коротко: рана закрывается, прочность рубцовой ткани возрастает. В течение 3 месяцев рубец становится плоским, мягким и светлым. ПХО: 1. Туалет окружности раны: удалить источники загрязнения, промыть мылом и дезинфицирующими средствами, сбрить волосы.2. Подготовка операционного поля (обработка йодом и спиртом окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом).3.Обезболивание (местное, проводниковое или общее).4.Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих инородных тел, временная остановка наружного кровотечения путем наложения зажима на видимый кровоточащий сосуд).5.Рассечение раны до дна, вскрытие карманов.6.Иссечение нежизнеспособных инфицированных тканей. 7.Гемостаз. 8.Восстановление анатомической целостности органов (остеосинтез, сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов, зашивание раны, если нет противопоказаний).9.Установка дренажей.10.Фиксация отломков устройствами внешней фиксации. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны. Задачи вторичной хирургической обработки ран: -удалить все нежизнеспособные ткани с краев, стенок и дна раны произвести ревизию раны на наличие затеков и карманов -рану с неровными краями необходимо превратить в резаную -обеспечить адекватное дренирование раны Клася: ранняя пхо(24 ч), отсроченная(24-48), поздняя(б.48). Виды швов: а) Одиночный шов( узловой), б) непрерывный Непрерывный шов можно наложить как простой шов Киршнера или как «морской» шов с нахлестомв) Вертикальный матрацный шов по Донати. нить видна с обеих сторон раны. г) Вертикальный матрацный шов по Альговеру. нить видна только с одной стороны раны. 55. Огнестрельная рана, Классификация. Особенности современных огнестрельных ранений. Механизм действия ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении. 56. Огнестрельная рана. Баллистика ранящего снаряда. Раневой канал. Клинические проявления. + 57 Лечение. Классификация огнестрельного ранения.По виду ранящего снаряда выделяют:пулевые;осколочные;дробовые.По характеру раневого канала выделяют:слепое ранение (есть только входное отверстие);сквозное ранение (есть входное и выходное отверстие);касательное ранение (раневой канал раскрыт на всем протяжении).По отношению к полостям:проникающие;непроникающие;По количеству и локализации повреждений:изолированные – одно повреждение тканей, сегментов опорнодвигательной системы либо внутренних органов в пределах одной анатомической области;множественные – несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в пределах одной анатомической области;сочетанные – несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в нескольких анатомической областях (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности). Особенности современных огнестрельных ранений.общие тяжелая общая реакция организма,частые гнойные и другие инфекционные сложнения,длительное заживление,большое количество летальных исходов,массовость ранений. местные зона некротических тканей вокруг раневого канала, образование новых очагов некроза, неравномерность протяженности поврежденных и омертвевших тканей, сложные контуры раневого канала, присутствие в ране вторичных ранящих снарядов. Тяжесть огнестрельных переломов определяется высокой скоростью полета современных ранящих снарядов. Тяжесть ранений определяется также и баллистическими свойствами снарядов. Конструктивные особенности современных пуль предусматривают смещение центра тяжести, что приводит к своеобразному феномену кувыркания и фрагментации снаряда. При встрече ранящего снаряда с более плотными преградами (например, костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды, которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы. Врезультате огнестрельного ранения образуются:−раневой канал−зона травматического или первичного некроза - это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами−зона молекулярного сотрясения. Спустя 2-3 суток после ранения в результате гипоксии тканей и нарушения метаболических процессов вокруг раневого канала формируется зона вторичного некроза. Протекание полноценного остеогенеза возможно лишь при условии эффективной борьбы с раневой инфекцией, стабильной фиксации отломков и максимальной оксигенации зоны перелома. Леч: На этапе эвакуац. остановку наружного кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки, иммобилизацию конечности подручными и табельными средствами. В больнице: ПХО:широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи;декомпрессивная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости, и проксимального;-ревизия раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;-иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосуди- стонервных образований;-многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3%-ным раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости;-сохранение всех крупных костных отломков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями;-восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования;-полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого;-паравульнарная инфильтрация и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;-рыхлая салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием;-адекватная уровню повреждения (перелома) иммобилизация поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.Гипсовая иммобилизация в функционально-выгодном положении должна быть применена также у раненых после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. 42.Разрыв четырёхглавой мышцы бедра. Клиника диагностика, лечение.Сухожилие повреждается в поперечном направлении над надколенником при резком сокращении мышцы. Пострадавшие ощущают резкую острую боль на месте разрыва. Гемартроз.Образуется западение. Активное разгибание голени и удержание ее в разогнутом положении невозможны.Д-ка:УЗИ, РГ в прям и бок (опущ надколен, Первая помощь. Конечность иммобилизируют лестничной шиной, пострадавшего направляют в стационар для оперативного лечения.Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи по передней поверхности нижней трети бедра рассекают сухожильное влагалище и обнаруживают концы разорванного сухожилия. Накладывают сухожильный шов. Концы разорванного сухожилия адаптируют и сшивают нитями из рассасывающегося материала. При отрыве сухожилия от надколенника его фиксируют трансоссально. Конечность иммобилизируют гипсовым тутором в течение 6 нед, затем проводят реабилитационное лечение. 41.Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча. Клиника диагностика, лечение. Сухожилия двуглавой мышцы плеча нередко отрываются от точек прикрепления при резком сокращении, сверхнагрузке или ударе по натянутой мышце. Чаще отрывается сухожилие длинной головки (проксимального конца креп к лопатке-ч/з межбугор борозду плеч к), реже — дистальное сухожилие(креп к бугрист луча). Клин: «хруст» и боль в момент мышечного сокращения, сила мышцы ослабляется, при активном сокращении мышцы естественный контур ее деформируется - при разрыве в проксимальном отделе укороченный контур «смещается» в дистальном направлении, а при отрыве дистального сухожилия в проксимальном. Мб при переломах проксимального конца плечевой кости или при вывихе плеча. В месте разрыва возникают отек и боли.асимметрия мышц: на стороне повреждения мышца становятся короче.при разрыве дистального сухожилия по переднему контуру нижней половины плеча заметно западение. Пальпаторно можно определить под кожей нижней трети плеча дистальное сухожилие и его конец. Любое повреждение двуглавой мышцы сопровождается снижением силы сгибания в локтевом суставе, ослаблением его супинации.Диаг.РГ, УЗИ,Леч оперативное. При отрыве от места прикрепления сухожилие длинной головки фиксируют трансоссально к межбугорковой борозде или подшивают к клювовидному отростку. При отрыве дистального конца сухожилия его фиксируют к лучевой кости.Если наблюдается нарушение целости сухожилий на протяжении, производят ушивание их конец в конец внутриствольными швами.При отрыве сухожилий в месте перехода в мышечное брюшко применяются П-образные швы.ИММОБ гипс 3-4 нед 39. Повреждения мышц и сухожилий. Разрыв ахиллова сухожилия. Клиника диагностика, лечение. Виды швов. Особенности наложения гипсовой повязки Разрыв ахиллова сухожилия. Разрывы мышц при чрезмерном их натяжении, в момент удара по сокращающейся мышце. чаще от внезапного и резкого перенапряжения мышц. преимущественно разрывы двуглавой мышцы плеча, прямой мышцы бедра, икроножной, реже — трёхглавой мышцы плеча, дельтовидной и других мышц. Обычно разрушение мышцы происходит в месте перехода в сухожилие, т.е. в точке, где эластичность уже потеряна, а прочность ещё не достигла сухожильной. Клиническая картина резкая боль в момент травмы и потеря функций пострадавшей мышцы. хруст в месте повреждения. В области разрыва определяют отёк и кровоподтёк тканей. Оторванное брюшко зачастую видно на глаз, возможна его пальпация под кожей в виде плотного желвака, размеры которого увеличиваются при попытке напрячь мышцу, функции мышцы значительнс нарушены. прощупывают щелевидное западение в местс разрыва (сравнивать со здоровой конечностью). Лечение. Консер. при неполных разрывах: иммобилизация конечности гипсовой лонгетой в положении наибольшего расслабления пострадавшей мышцы с захватом выше— и нижележащего сустава; холод. С 3-го дня назначают УВЧ. Продолжительность иммобилизации: 3—4 нед — при частичных разрывах, 4—6 нед — при полных. Хирургическое лечение: в ранние сроки сшивают разорваннук мышцу, в поздние сроки из-за её ретракции и дегенерации эту операцию выполнить невозможно. Производят пластическое восстанов мышц. Подкожные повреждения сухожилий происходят в результате внезапного перенапряжения или удара по напряжённому сухожилию. Различают разрывы сухожилия на протяжении, чаще на уровне перехода в мышечное брюшко, и отрывы его от места фиксации, зачастую с небольшой костной пластинкой. Разрыв Ахиллова сух. Чаще полным и возникает под влиянием как прямой, так и непрямой травмы. Чаще наблюдается непрямой механизм, при котором разрыв происходит в результате суммарного действия силы внезапного сокращения трехглавой мышцы и внешнего усилия, приложенного к стопе. Выделяют три основных варианта непрямого повреждения:1.Толчок нагруженной стопой при одновременном разгибании голени (старт спринтера, прыжок).2.Внезапное неконтролируемое тыльное сгибание стопы (резкое падение вперед при фиксированной стопе, соскальзывание со ступеньки лестницы).3. Неожиданное насильственное тыльное сгибание стопы из положения подошвенного сгибания (падение с высоты).Симптомы. подкожное кровоизлияние и западение мягких тканей в области разрыва, что отчетливо определяется при пальпации. Сила подошвенного сгибания ослаблена. При попытке выполнить его появляется боль. При сдавлении рукой икроножных мышц подошвенная флексия стопы отсутствует (симптом Томпсона). При застарелых разрывах сухожилия развивается атрофия мышц. Больные не могут встать на передний отдел стопы поврежденной конечности и удержать вес тела.Лечение. При подкожном разрыве ахиллова сухожилия сроком до 14 сут с момента травмы применяют закрытый чрескожный удаляемый сухожильный шов.Методика. Проводниковая анестезия. Проводят шовную нить (капроновая леска диаметром 0,7 мм) с помощью изогнутой иглы во фронтальной плоскости чрескожно через мышечно-сухожильную часть проксимального конца сухожилия крестообразно. Концы нитей выводят под кожей вдоль дистального конца сухожилия на пяточную область в двух точках. Придают стопе положение максимальной подошвенной флексии. Нити натягивают и завязывают над широкой гипсовой прокладкой, размещенной на подошвенной поверхности пятки. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой без обездвиживания коленного сустава (4 нед — в положении максимальной подошвенной флексии стопы, затем шовную нить удаляют, ногу иммобилизируют в положении подошвенного сгибания стопы 110° гипсовым «сапожком» с каблуком для ходьбы в течение 4 нед). 40.Повреждение вращательной манжеты плеча. Клиника диагностика, лечение.Вращающая манжета плеча — комплекс мышечно-сухожильных структур, обеспечивающих динамическую стабильность и активные движения в плечевом суставе. В ее состав входят сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, имеющие анатомическую и нейро-рефлекторную связь с капсулой плечевого сустава. Вращательная манжета обеспечивает наружную ротацию плеча за счет сокращения в основном подостной мышцы (80% движения) и внутреннюю ротацию - за счет подлопаточной мышцы. Кроме того, центрируя и прижимая головку плечевой кости в гленоидальной впадине, она обеспечивает начальный момент отведения плеча (надостная и подостная мышцы - до 50% движения), формируя баланс с сокращающейся дельтовидной мышцей. Самым слабым местом вращательной манжеты плеча является сухожилие надостной мышцы. Чаще разрыв сухожилия наблюдается в зрелом возрасте и у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Разрыв может быть полным и неполным. Разрывы возникают при падении на вытянутую руку или при внезапном отведении руки, удерживающей тяжелый предмет, например при игре в городки, боулинг и т.п. Механизмы разрывов: чрезмерное растяжение, внезапное резкое сокращение мышцы, прямая травма. Симптомы. Жалобы на боль, иррадиирующую в область прикрепления дельтовидной мышцы, потерю активного отведения в суставе. При пальпации определяют болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны. Двигательные расстройства—невозможно отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20— 30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка).Объём пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать — рука падает (симптом «падающей руки»).Отмечается локальная гипотрофия в области надостной, полостной и малой круглой мышц, умеренная болезненность при пальпации большого бугорка. При полных разрывах нарушается активное отведение в плечевом суставе. Положительный симптом «падающей руки» — больной не может удержать пассивно отведенную в плечевом суставе руку. Леч: При частичных разрывах проводят консервативные мероприятия: используют отводящую шину в течение 2—3 нед Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4—6 нед в функционально выгодном положении., противовоспалительную терапию Полные разрывы вращающей манжеты подлежат хирургическому лечению. Выполняется операция — чрескостный шов поврежденных сухожилий 43.Разрыв собственной связки надколенника. Клиника диагностика, лечение. При полном поврежд отрыв связки с участком бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления. Связка отрывается от надколенника значительно реже. М-м: при внезапном сокращении четырехглавой мышцы бедра, например, при падении назад. Частичное у спортсменов-прыгунов в момент толчка («болезнь прыгунов»). Симптомы. При полном разрыве появляются болезненность и кровоизлияние в области бугристости большеберцовой кости; активное разгибание голени отсутствует, кроме того, больной не может поднять выпрямленную ногу. Надколенник смещен кверху. РГ: отрывной перелом бугристости большеберцовой кости или части большеберцовой кости. Лечение. При полн хир леч: Сместившийся костный фрагмент вместе со связкой устанавливают на свое место и фиксируют винтом. В тех случаях, когда фиксация винтом является недостаточно прочной, выполняют лавсано-пластику связки надколенника, используя поперечный канал в бугристости большеберцовой кости и два продольных канала через надколенник. Иммобилизируют конечность гипсовым тутором от верхней трети бедра до нижней трети голени в течение 1,5 мес. В случаях, не поддающихся консервативной терапии, применяют оперативное лечение (тун-нелизацию надколенника). 33. Переломы костей стопы. Классификация переломов пяточной и таранной костей. Клиника, диагностика, лечение. КОСТИ ПРЕДПЛЮСНЫ: таранная,пяточная, ладьевидная кость; медиальная клиновидная кость, промежуточная клиновидная кость,латеральная клиновидная кость, кубовидная кость. Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:Внутрисуставные – составляют 80% от общего количества травм пяточной кости, включают переломы, линия которых распространяется в область подтаранного сустава.Внесуставные – подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости, доля таких повреждений составляет 20%.Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы: горизонтальные;вертикальные;отрывы срединного бугорка;переломы по типу «клюва». Пер пят кости:Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется.Д-ка: РГ в четырех проекциях: латеральной, аксиальной, косой и переднезадней. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости) и угла Гиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности). Леч: без ослож – гипс сапожок. При смещ и компрес пер: Закрытая репозиция. Проводится с использованием специальных ручных приемов. Вначале устраняют смещение по длине, затем – уплощение пятки, в заключение – боковое смещение фрагментов. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.Одномоментное скелетное вытяжение. Осуществляется с помощью одной или двух спиц, которые проводят через от-ломки. Спицы закрепляют на скобы, выполняют перечисленные выше приемы, фиксируют костные фрагменты другими спицами, накладывают гипсовую повязку.Репозиция аппаратом Илизарова. Показана при несвежих повреждениях пятки, кото-рые невозможно устранить путем одномоментного вправления. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. Перелом таран кости.1. через таранную кость на стопу передается давление всей тяжести человеческого тела. 2.является единственной костью стопы, к которой не прикрепляется ни одна мышца. 3.играет значительную роль в формировании сводов стопы.Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной М-м:непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом. Клин: боль, отек, нар движ в голеностоп суст. РГ в 2 проек.Леч: репоз, Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению или наложению скелетного вытяжения. 34. Переломы костей плюсны, предплюсны, фаланг пальцев стопы. Механизм травмы. Клиника, диагностика. Методы консервативного и оперативного лечения. КОСТИ ПРЕДПЛЮСНЫ: таранная,пяточная, ладьевидная кость; медиальная клиновидная кость, промежуточная клиновидная кость,латеральная клиновидная кость, кубовидная кость. Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:Внутрисуставные – составляют 80% от общего количества травм пяточной кости, включают переломы, линия которых распространяется в область подтаранного сустава.Внесуставные – подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости, доля таких повреждений составляет 20%.Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы: горизонтальные;вертикальные;отрывы срединного бугорка;переломы по типу «клюва». Пер пят кости:Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется.Д-ка: РГ в четырех проекциях: латеральной, аксиальной, косой и переднезадней. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости) и угла Гиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности). Леч: без ослож – гипс сапожок. При смещ и компрес пер: Закрытая репозиция. Проводится с использованием специальных ручных приемов. Вначале устраняют смещение по длине, затем – уплощение пятки, в заключение – боковое смещение фрагментов. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.Одномоментное скелетное вытяжение. Осуществляется с помощью одной или двух спиц, которые проводят через от-ломки. Спицы закрепляют на скобы, выполняют перечисленные выше приемы, фиксируют костные фрагменты другими спицами, накладывают гипсовую повязку.Репозиция аппаратом Илизарова. Показана при несвежих повреждениях пятки, кото-рые невозможно устранить путем одномоментного вправления. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. Перелом таран кости.1. через таранную кость на стопу передается давление всей тяжести человеческого тела. 2.является единственной костью стопы, к которой не прикрепляется ни одна мышца. 3.играет значительную роль в формировании сводов стопы.Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной М-м:непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом. Клин: боль, отек, нар движ в голеностоп суст. РГ в 2 проек.Леч: репоз, Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению или наложению скелетного вытяжения.Образование перелома костей предплюсны (клиновидной, кубовидной, ладьевидной) проис-ходит в результате падения какой-то тяжести на стопу. Пер костей плюсны и фаланг: При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку с хорошо моделированным сводом от концов пальцев до верхней трети голени. Если сломано несколько костей, продолжительностьпостоянной иммобилизации 8 нед, съёмной — 2 нед. При наличии смещения производят закрытую ручную репозицию путём тракции за пальцы стопы и давления в сторону, противоположнуювершине искривления. Скелетное вытяжение используют, когда отломки невозможно удержать от смещения в гипсовой повязке. Вытяжение производят за мягкие ткани или непосредственно за кость Оперативное лечение — открытая репозиция и остеосинтез с помощью тонкого штифта или спицы. Возможно применение накостногоспособа фиксации. После вмешательства накладывают гипсовую повязку, как при переломах без смещения. Восстановление трудоспособности происходит через 10-12 нед 35. Переломо-вывихи в суставах Шопара и Лисфранка. Механизм травмы. Клиника, диагностика, лечение. Суст Шопара - комбинированный сустав, который образуют таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Таранноладьевидный сустав по форме сочленяющихся поверхностей шаровидный, пяточнокубовидный сустав по форме плоский. Суст Лисфранка - соединяют кости второго ряда предплюсны (три клиновидные и кубовидную) с плюсневыми костями. Переломо вывих ШОпара - это вывих срединно-предплюсневых суставов стопы, часто с сопутствующими переломами пяточной, кубовидной и ладьевидной костей. ДТП, падение с высоты. РГ: в трех проекциях (дорсоплантарная, боковая и косая) Лечение. При свежих вывихах без сопутствующих переломов после обезболивания производят одномоментное ручное вправление: максимальное сгибание и отведение переднего отдела стопы. При безуспешности его применяют аппарат для внеочагового компрессионнодистракционного остеосинтеза. При вывихах, сопровождающихся переломом костей, показано оперативное вправление с последующим артродезом таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Замыкание этих суставов практически не нарушает статику и ходьбу пострадавшего. накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени с хорошим моделированием сводов стопы. Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при одномоментном вправлении - 6-8 нед, а при артродезировании - 8-10 нед. Дозированную нагрузку разрешают через 1 0 - 1 2 дней, а через 2 нед, при наличии полноценной иммобилизации, разрешают полную опору на ногу.После прекращения иммобилизации стопы гипсовой повязкой или аппаратом Илизарова назначают массаж, ЛФК, парафиновые или озокеритовые аппликации. Обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора сроком до 1 года. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.Перелом/вывих ЛИсфранка Причины: прямая травма - прижатие колесом, падение тяжелого предмета, падение с высоты на передний отдел стопы.. Вывихи бывают полными, когда вывихиваются все плюсневые кости, и изолированными, нередко они сопровождаются переломами костей.Признаки: отек и деформация в области тыла стопы, кожа напряжена, местами отмечаются кровоизлияния, продольный свод стопы сглажен. При полном вывихе всех костей кнаружи передний отдел стопы отведен. Иногда при значительном смещении определяется штыкообразная деформация стопы. Нередко переломы бывают открытыми. Лечение. Вправление вывиха осуществляют под внутрико-стным обезболиванием или наркозом. Помощник фиксирует голеностопный сустав и задний отдел стопы, а хирург производит сильную тягу за ее передний отдел. Добившись максимального вытяжения, производят сгибание стопы в вывихнутую сторону, пытаясь увеличить порочное положение, не уменьшая при этом вытяжения. Затем надавливанием на выступающие концы вывихнутых костей ставят их в нормальное положение. Для удобства вытяжения по оси стопы целесообразно (асептично) провести спицу через диафизарный отдел плюсневых костей и, закрепив ее в скобе для скелетного вытяжения, осуществлять тракцию. Иммобилизацию осуществляют гипсовым сапожком до 8 нед. При неудаче одномоментного вправления вывиха в суставе Лисфранка для этого следует применять аппарат Илизарова.При переломовывихах в суставе Лисфранка (особенно застарелых) показана операция - открытое вправление с последующим артродезированием сустава. Для предупреждения повторного вывихивания костей их фиксируют шурупами или спицами на срок до 3 нед, спицы удаляют через окно в гипсовой -повязке. После снятия повязки или аппарата Илизарова назначают весь комплекс восстановительного лечения, применяемого при других повреждениях стопы, включая ношение ортопедической стельки-супинатора. Восстановление трудоспособности при условии своевременного и полного вправления вывиха наступает через 3 мес.
