Открытый артериальный проток Выполнили студентки 4 курса 6 группы: Вербицкая Дарья Александровна Золотова Дарина Сергеевна Артериальный проток – короткий сосуд, соединяющий легочную артерию и аорту. Позволяет крови сбрасываться в общий кровоток в обход легких. Является нормальной частью фетальной циркуляции. Артериальный проток считается открытым, если на 48 часу жизни отмечается недостаточное функциональное закрытие или на третьей неделе жизни отмечается недостаточное анатомическое закрытие протока. Эпидемиология Незаращенный артериальный проток составляет 5–10% врожденных аномалий сердца. Соотношение мужчин и женщин – 1:3. Незаращенный артериальный проток очень часто встречается у недоношенных детей (присутствует у около 45% с массой при рождении < 1750 г и примерно у 80% с массой при рождении < 1200 г). Частота ОАП обратно пропорциональная степени недоношенности. Закрытие ОАП В норме закрытие ОАП происходит в 2 этапа: 1. Функциональное закрытие (сокращение гладких мышц его стенки); 2. Анатомическое закрытие (эндотелиальная деструкция и формирование соединительной ткани). При рождении возрастание PaO2 и снижение концентрации простагландинов вызывают закрытие артериального протока, обычно начинающееся в течение первых 10–15 ч жизни. В случае не закрытия ОАП в периоде новорожденности, самостоятельное закрытие ОАП в дальнейшем практически не возможно. Факторы, препятствующие закрытию ОАП: Факторы, способствующие закрытию протока: • Дыхательная недостаточность • Респираторный дистресссиндром • Вазодилататоры • Низкая чувствительность стенки протока к повышению уровня О2 • Низкий уровень кортизола • Падение легочного сосудистого сопротивления в связи с увеличением кровотока • Повышение системного сосудистого сопротивления • Повышение сатурации кислородом артериальной крови (вазоконстрикция) • Понижение уровня простагландинов (вследствие отделения плаценты) • Снижение количества рецепторов к простагландинам в стенке протока С учетом уровня давления в легочной артерии выделяют 4 степени порока: • давление в легочной артерии (ЛА) в систолу не превышает 40% от артериального; • давление в ЛА составляет 40-75% от артериального (умеренная легочная гипертензия); • давление в ЛА более 75% от артериального (выраженная легочная гипертензия с сохранением лево-правого сброса крови); • давление в ЛА равняется или превышает системное (тяжелая степень легочной гипертензии, что приводит к возникновению право-левого сброса крови). В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии: • I стадия первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется клинической манифестацией ОАП. • II стадия относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка. • III стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение открытого артериального протока сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этой стадии клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии. Гемодинамика • При ОАП происходит сброс оксигенированной крови из аорты в легочную артерию (слева направо), поэтому это порок белого типа, с обогащением МКК. • Сброс из аорты происходит и во время систолы, и в период диастолы , так как в обе эти фазы давление в аорте превышает таковое в легочной артерии • Кроме того, давление в аорте передается непосредственно через проток в легочную артерию , что способствует раннему развитию легочной гипертензии В таких случаях , если сопротивление в малом круге кровообращения будет превышать таковое в большом , возникает обратный веноартериальный сброс. • Гемодинамические нарушения при артериальном протоке обусловливают расширение преимущественно левых отделов сердца. Жалобы и анамнез Для младенцев с ОАП характерно: одышка, тахикардия, тахипное, гипотрофия, низкая прибавка в весе. У детей старшего возраста превалирует наличие одышки при физической нагрузке, отставание в физическом развитии, частые респираторные заболевания. Возможно асимптоматическое течение при малом ОАП. Клиника - одышка, утомляемость, возникающая при физических нагрузках, частых инфекционных заболеваний легких - сердцебиение, ощущениях перебоев в работе сердца - отставание в ФР - у детей раннего возраста при крике (либо натуживании) может появиться цианоз, который отчетливее выражен на нижней половине туловища, особенно на нижних конечностях. Характерно, что цианоз исчезает после прекращения нагрузки - аускультация сердца выявляет характерный для порока систолодиастолический ("машинный") шум во втором-третьем межреберье слева от грудины, иррадиирующий в межлопаточное пространство и сосуды шеи. Диагностическое значение имеет усиление II тона над легочной артерией. В большинстве случаев тон не только усилен, но и расщеплен. Диагностика • Если пациент с ОАП поступил в профильный стационар для оперативного лечения - определить его групповую принадлежность. • Выполнение трансторакальной Эхо-КГ применением режима цветного допплеровского картирования. • Катетеризация сердца с ангиографией рекомендуется для выяления сопутствующих аномалий сердца. • МРТ - когда необходима дополнительная информация об анатомии и морфологии сосудов. • Рентгенография органов грудной клетки. • ЭКГ ЭКГ У старших пациентов может встречаться гипертрофия левых отделов, при большом ОАП возможна сочетанная гипертрофия обоих отделов сердца, при развитии ЛГ признаки гипертрофии правых отделов сердца. Трансторакальная ЭхоКГ применением режима цветного допплеровского картирования Визуализация ОАП и сочетанных аномалий, цветное допплеровское исследование позволяет определить диаметр и направление шунта, увеличение левых отделов сердца и относительная митральная недостаточность («митрализация» порока) – косвенные признаки ОАП Консервативное лечение • Терапия НПВП (индометацин, ибупрофен), начатая в первые дни после рождения, приводит к уменьшению и даже закрытию протока. Индометацин вводят внутривенно из расчета 0,2 мг/(кгсут) в течение 2-3 дней. • Пациентам с бактериальным эндокардитом следует провести курс терапии антибиотиками. • Медикаментозная терапия необратимой легочной гипертензии Хирургическое лечение • Хирургическое закрытие ОАП/ эндоваскулярное закрытие ОАП рекомендуется выполнять при перегрузках левых отделов сердца и/или признаках легочной гипертензии при наличии сброса крови слева направо, а также после ранее перенесенного эндокардита. • Оптимальный возраст больных для операции 2-5 лет. Однако при осложненном течении заболевания возраст не является противопоказанием к операции. • Рекомендуется наблюдать пациентов с корригированным ОАП при отсутствии нарушений гемодинамики не менее 6 месяцев. • ЭхоКГ-контроль выполняется через 1, 3, 6, 12 мес. после хирургического лечения. • Для пациентов с маленьким ОАП без признаков перегрузки левого сердца рекомендуется проходить периодические наблюдения один раз в 1-2 года.
