ТЕМА 2.2 «ПНЕВМОНИИ» Студент должен знать: Объем учебной нагрузки: 12 часов План лекции: 1. Этиология и патогенез крупозной пневмонии. 2. Морфология. 3. Клиническая картина крупозной пневмонии. 4. Этиология и патогенез очаговой пневмонии 5. Клиническая картина очаговой пневмонии. 4. Классификация. 5. Дополнительное обследование. 6. Лечениепневмоний. Это острое локальное инфекционно-неспецифической природы воспаление легких с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс легочной паренхимы без ее четкого отграничения от здоровой ткани и обязательной воспалительной эксудацией в альвеолах и всех структурных образованиях вокруг них. По клинико-морфологическим изменениям выделяют крупозную и очаговую пневмонии. 1. Этиология и патогенез крупозной пневмонии Крупозная пневмония носит также название долевая (так как часто поражается целая доля)плевропневмония, так как протекает с поражением плевры. Возбудитель крупозной пневмонии в 70% случаев пневмококк, но может быть стафилококк, стрептококк и грамотрицательная микрофлора. Процесс локализуется чаще в нижних отделах, так как там лучше кровоток. Путь проникновения инфекции – аэрогенный. В патогенезе нужно указать, что пневмококк попадая в альвеолы, выделяет эндотоксин, который способствует выделению медиаторов воспаления. Они действуют на стенку капилляров, которой становятся проницаемы, начинается экссудация в альвеолы, нарушается микроциркуляция, начинается воспаление. 2. Морфология Морфологически воспаление протекает в 4 стадии: гиперемии и прилива– до 3 суток красного опеченения– до 1-3 суток серого опеченения– до 48 суток стадии разрешения– до 14 суток. 3. Клиническая картина крупозной пневмонии Легочные проявления: одышка, кашель, мокрота (разная: в первые сутки может быть ржавая), боли при дыхании. Локальные клинические признаки: бронхофония (усилена), ассиметрия дыхания, укорочение перкуторного звука, крепитация, дыхание бронхиальное, иногда ослабленное. Внелегочные проявления: kихорадка, озноб, потливость, миалгии, цианоз, герпес, тахикардия, сосудистая недостаточность (кризис), спутанность сознания, галлюцинации (делирий), иктеричность (токсический гепатит). 4. Этиология и патогенез очаговой пневмонии Очаговая пневмония (бронхопневмония, сегменторная, дольковая) различна по этиологии (пневмококк, стафилококк, грамотрицательная инфекция) палочка Фридлендера, гемофильная палочка, легионелла, микоплазмы и др.) и различен её патогенез: бронхогенный, гематогенный, лимфогенный, аспирационный, посттравматический. Различен характер экссудата: серозный, гнойный, геморрагический. Процесс по распространённости может быть односторонний, двухсторонний, мелкоочаговый, сливной. В основе бронхопневмонии –локально острое изменение в бронхиальном дереве, затем инфекция переходит на альвеолы, то есть в начале имеется бронхитический синдром. 5. Клиническая картина очаговой пневмонии Клиника бронхопневмоний зависит от возбудителя заболевания. Но основные легочные проявления практически такие же, как и при крупозной пневмонии: кашель, мокрота, одышка. Локальные клинические признаки менее выражены, но может определяться: притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, крепитация, влажные хрипы в небольшом количестве. Выраженность и количество физикальных признаков зависит от размера очага воспаления и места распространения. Внелегочные проявления зависят от патогенности возбудителя, но чаще менее выражены, чем при крупозной пневмонии. 6. Классификация пневмоний (по этиологии) 1.Группа внегоспитальных (внебольничные, домашние) пневмоний: первичные вторичные (пневмококк, стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка, клебсиелла). 2. Группа госпитальных пневмоний – всегда вторичные (на измененном фоне), чаще вызываются грамотрицательной микрофлорой. 3. Группа атипичных пневмоний – в клинике превалируют симптомы интоксикации, возбудитель живет внутриклеточно (микоплазмы, хламидии, легионеллы). 4. Группа пневмоний, возникающих на иммунодефиците у 4х групп больных: ВИЧ-инфицированные, врожденный иммунодефицит, больные с пересаженными органами, больные с онкологией, получающие цитостатики. Для решения вопроса о госпитализации, нужно определить степень тяжести больного. Обязательная госпитализация–при обширном поражении, с сопутствующими заболеваниями, при АД 90/60 и ниже, при ЧД 30 и более, ЧСС 120 и более. Осложнения: инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, плеврит, перикардиты, «шоковое легкое», острые почечная и печеночная недостаточность. 7. Дополнительное обследование Лабораторные: общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ; общий анализ мочи – возможная лихорадочная альбуминурия; общий анализ мокроты – определяют цвет, характер, консистенцию, слущенный эпителий и лейкоциты (гнойность мокроты). Обязательно исследуют мокроту на ВК; посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Рентгенография – при крупозной пневмонии гомогенная, при очаговой негомогенное затемнение. инфильтрация