3 ТЕМА Острые заболевания уха1 . Заболевания наружного слухового прохода Наружный отит ограниченный и диффузный. Отомикоз. Мирингит. Острый гнойный средний отит. Острый мастоидит.. Этиология, патогенез, принципы диагностики и дифференциальной диагностики, принципы лечения и профилактика заболеваний. Парацентез. Антротомия Лабиринтиты. Этиология, патогенез, принципы диагностики и дифференциальной диагностики, принципы лечения и профилактика заболеваний. 1. Заболевания наружного уха. Рассмотрим соотношение между наружной ушной раковиной и черепом. Поскольку ушная раковина отстоит, кровоснабжение идет на довольно ограниченном участке перешейка наружного слухового прохода то соответственно здесь чаще всего наблюдается травмы. Отогематома. Встречается кроме спортивной травмы, очень часто при боевой травме. В клинике у ослабленных больных при лежании на одном ухе: отслаивается кожа и между кожей и нахрящницей происходит кровоизлияние. Образуется пузырь наполненный кровью. Чаще всего это происходит в верхней трети ушной раковины. Лечение отогематом проблематичная задача, не всегда оно удается. Особенно на фоне ослабленного организма. Поэтому часто отогематома переходит в нагноение, а нагноение часто приводит к расплавлению хряща и деформации ушной раковины. Если амбулаторно отгематома не лечится, то больного госпитализируют в стационар чтобы предотвратить возникновение косметического дефекта (все косметические дефекты связанные с травмой относятся к тяжелым телесным повреждениям). Лечение: проколоть отогематому в верхней части и отсосать все содержимое; для того чтобы вызывать адгезию между кожей и надхрящницей вводится в полость 2-3 капли 3% йода, или спиртовой раствор йода. Вызывается асептическое воспаление и образуются спайки между кожей и надхрящницей. обязательно наложить плотную давящую повязку на эту зону. Если не удается ликвидировать гематому, то больного направляют в стационар, где производят широкий разрез, выскабливание отогематомы и в последующем накладывают плотные повязки. Аномалии развития ушной раковины. оттопыренность ушной раковины. Выолняются пластические операции: иссечение части хряща по заденй поверхности и затем завиток и противозавиток подшиваются. микро- и макротия - мальнкое и большое ухо. Чем больше ухо тем легче устанавливать источник звуков. Ухо можно увеличить с помощью подсадки хряща носовой перегородки. увеличение бугорка Дарвина (находится в верхней части ушной раковины). Ухо вытягивается в виде сотрия, что называется “ухо сатира”. сглаженность ушной раковины: часто после косметических операций. Носит название “ухо макаки” «кошачье ухо» при западении очень развитого переднего края уха кпереди. Перихондрит ПЕРИХОНДРИТ – разлитое воспаление ушной раковины, развивающееся в результате инфицирования надхрящницы. ПРИЧИНЫ: попадание инфекции (чаще синегнойной палочки - В. pyocyaneus) в надхрящницу при травме ушной раковины; как осложнение фурункула слухового прохода, гриппа, реже туберкулеза; при проникновении инфекции в момент укуса насекомого, при ожоге и т.д. СИМПТОМЫ: Различают гнойный и серозный перихондрит. Первым и основным симптомом перихондрита является боль в ушной раковине или слуховом проходе; Гиперемия, постепенно охватывающие всю ее поверхность, за исключением мочки, не содержащей хряща. При нагноении и скоплении гноя между хрящом и надхрящницей отмечаются флюктуация, болезненность при пальпации. Температура тела повышена. Затем хрящ расплавляется гнойным процессом, погибает, и наступает рубцовая деформация раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный. NB! Флюктуация - колебание. Признак, свидетельствующий о скоплении жидкости в полостях (абсцесс, гематома). Флюктуация объясняется наличием жидкости, заключенной в полость с эластичными стенками, которая передает толчок в виде волны от одной стенки по всем направлениям. Чем тоньше стенки полости и чем ближе к поверхности она расположена, тем отчетливее передается флюктуация. При массивных стенках полости и ее глубоком расположении обнаружить флюктуацию трудно или даже невозможно. Для обнаружения флюктуации патологического образования применяют пальпацию двумя руками. При наличии скопления жидкости легкие толчки, производимые одной рукой, отчетливо воспринимаются другой. ЛЕЧЕНИЕ: 1. В начальной стадии заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. -ную мазь или эмульсию), внутрь тетрациклин, олететрин или окситетрациклин по 250 000 ЕД 4–6 раз в сутки, эритромицин по 250 000 ЕД 4–6 раз в сутки, стрептомицин по 250 000 ЕД 2 раза в сутки в/м. Местно: 5 %-ная настойка йода, 10 %-ным ляписом; физиотерапия (УФО, УВЧ или СВЧ). В ряде хронических случаев используют рентгенотерапию. 2. При нагноении производят широкий разрез тканей параллельно контурам ушной раковины, удаляют некротизированные части хряща, выскабливают полость абсцесса ложкой и вводят в неё тампон с антибиотиками. 2. Заболевания наружного слухового прохода ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА наружного слухового прохода особенно часто встречаются у детей. Маленьких детей привлекают яркие и блестящие предметы. Некоторые родители, стараясь чем-нибудь занять ребенка, дают ему для игры пуговицы, бусы, шарики и т. д. Нередко эти игрушки оказываются в ухе. Взволнованные родители, заметив исчезновение «игрушки» и заподозрив, что она находится в ухе у ребенка, пытаются сами извлечь ее, пуская в ход крючки, спицы, спички, иголки и т. д., вместо того чтобы сразу обратиться в специализированное лечебное учреждение. Такие неуместные и неумелые попытки удаления инородного тела из наружного слухового прохода нередко причиняют больший вред, чем само присутствие инородного тела в слуховом проходе. Поэтому родителям важно разъяснить недопустимость самостоятельного удаления попавшего в ухо инородного тела. Инородное тело, попавшее в ухо, как правило, располагается в хрящевом отделе наружного слухового прохода и даже при длительном нахождении в этом отделе может не вызывать ника- кой реакции. Инородные тела с острыми краями, а также легко набухающие давят на стенки слухового прохода и барабанную перепонку, причиняя боль. При попадании в наружный слуховой проход живых инородных тел (мелкие насекомые) они, ползая там, вызывают зуд и раздражение стенок наружного слухового прохода, барабанной перепонки, ощущение шума различной интенсивности. В противоположность относительной безвредности присутствия инородного тела в наружном слуховом проходе неумелые попытки его извлечения могут быть опасными и даже угрожать жизни больного. Из возможных осложнений, возникающих при удалении инородного тела, необходимо отметить ранение слухового прохода, перфорацию и даже полное разрушение барабанной перепонки и слуховых косточек, травму канала лицевого нерва, луковицы яремной вены, лабиринта. Нанесенная травма может вызвать гнойный отит, мастоидит, лабиринтит, внутричерепные (менингит) и другие осложнения. Диагностика инородных тел наружного слухового прохода проста, если до этого не предпринимались неудачные попытки его удаления. Руководствоваться одним анамнезом, особенно у детей, нельзя, так как возможно самопроизвольное выпадение инородного тела из наружного слухового прохода. При отоскопическом исследовании обычно легко удается определить местоположение инородного тела и его характер. Диагностика затрудняется, если в результате неудачных попыток удаления происходит набухание стенок наружного слухового прохода либо скопление в слуховом проходе крови или гноя, что суживает его просвет. Лечение. Перед удалением инородного тела нужно обязательно убедиться, что оно действительно имеется, ибо известны случаи повреждения среднего и даже внутреннего уха при попытках извлечения несуществующего инородного тела из наружного слухового прохода. Наиболее безопасным и действенным способом является промывание уха струей воды из шприца Жанэ, что может сделать и средний медицинский работник, если имеется уверенность, что нет повреждения барабанной перепонки и глубжележащих отделов уха. При сильно набухшем инородном теле (горох, фасоль, зерна злаков и др.) необходимо добиться его сморщивания путем вливания в ухо спирта. Для удаления металлических (стальных) инородных тел из наружного слухового прохода целесообразно использовать электромагнит. При неудачных попытках применения вышеописанных способов прибегают к инструментальному удалению инородного тела, что может выполнить только врач-оториноларинголог под контролем зрения. Инструмент в виде крючка заводится за инородное тело и рычагооб- разным движением на себя инородное тело извлекается. Необходимо предостеречь от применения при твердых инородных телах пинцетов или щипцов, так как при сжимании их бранш инородное тело может легко выскользнуть, еще глубже протолкнуться в наружный слуховой проход и вклиниться в его костном отделе. Если в ухо проникло насекомое, нужно налить в слуховой проход 4— 5 капель теплой воды, теплого растительного масла или спирта. После гибели живого инородного тела его удаляют из слухового прохода вымыванием водой с помощью шприца Жанэ. Необходимо помнить, что при попадании в слуховой проход инородного тела может наступить временное ухудшение слуха, которое восстанавливается после его удалении. Серная пробка Серная пробка (до 20% населения страдает образование серной пробки, особенно в пожилом возрасте, водители которые руками в масле или бензине чистят уши). В наружном ухе около 2000 серных желез, которые вырабатывают около 15-20 мг ушной серы в месяц. Ушная раковина устроена таким образом, что в процессе жевания она самоочищается от серы, поэтому очищать её, проникая вглубь ушной раковины не нужно. Достаточно после душа протирать ушную раковину полотенцем. Именно в область над козелком выталкивается сера ушной раковиной в процессе самоочистки. Причины возникновения серных пробок в ушах: Неправильная гигиена ушной раковины. Самая грубая ошибка молодых мамочек - чистка ушей ватными палочками. Ватными палочками чистить уши нельзя, т.к. при этом часть серы заталкивается вглубь и утрамбовывается, образовывая пробку. Даже чистка специальными ватными палочками с ограничителями может образовать серную пробку. Гигиенические палочки можно использовать только для гигиены наружной части уха. Усиленная работа сальных желез, вырабатывающих серу. При этом ушная раковина попросту не успевает самоочистить ухо, сера накапливается и образовывается пробка. Строение ушной раковины. Обратите внимание на родственников, были ли у кого-то регулярные проблемы с серными пробками? Существуют типы ушных раковин, предрасположенных к серным пробкам. Это не патология, не беспокойтесь, однако таким ушкам нужно уделять больше внимания на протяжении всей жизни. Если у Вашего ребенка часто появляются сухие серные пробки, пора задуматься о при- обретении увлажнителя воздуха для вашей квартиры, нормальная влажность воздуха = 50-70%. Для начала приобретите гигрометр (прибор для измерения влажности воздуха) и определите влажность воздуха детской комнаты, сухой воздух - первый союзник сухим пробкам! Симптомы. Как правило серные пробки не доставляют дискомфорт и никак себя не проявляют. Определить наличие пробки можно визуально, немного оттянув ушко и заглянув внутрь. Если видите чистую полость - беспокоится нечего, а вот если видите комочки - пора обратиться в ЛОРкабинет. Невидимых серных пробок не бывает - если она есть, то её видно визуально. Бывают случаи, когда серные пробки дают о себе знать в душе: мылсямылся и вдруг оглох ... это результат набухания пробки в процессе контакта с водой. При закупорке уха на 70% слуховые способности никак не страдают и ощутить наличие пробки в ухе нельзя, а если серная пробка закроет более 70% прохода - человек ощущает притупление слуха. Очень часто наличие пробке проявляется в отпуске при первом купании и первом заныривании, погружении под воду. При давлении воды, существующая пробка проталкивается вглубь и полностью закрывает ушной проход. Это безвредно и не страшно, если вовремя начать лечение. Виды серных пробок: пастоподобные; пластилиноподобные; сухие, твёрдые как камушек. Лечение серной пробки: Лечение проводят в кабинете отоларинголога (ЛОРа). Если пробка не сухая и не твердая, то вымывание начинают сразу. Если пробка твёрдая и сухая, то придется 3-5 дней покапать 3% перекись водорода по полпипетки в каждое ухо на 1 минуту по 4-5 раз в сутки. Это делается для того чтоб размягчить пробку для дальнейшего вымывания. После попадания перекиси в слуховой проход, начинается шипение (это немного не приятное ощущение) и комочки расстворенной серы выталкиваются в наружное ухо. Вымывание - это абсолютно безболезненная процедура, запросто переносимая даже очень маленькими детьми! В шприц (без иглы) набирается раствор и под напором направляется в ушко, комки серы вымываются. Вымывание - это не травматичный процесс и всё закончится благополучно даже если пробка была и на барабанной перепонке. Если пробка сухая назначают предварительно прокапать перекись водорода, но по какой-то причине пробка не достаточно размокла, то прямо в Лор-кабинете назначают одноразово А-Церумен (A-cerumen), разжижающий пробку - по полампулы в каждое ухо и через 20 минут ушки будут подготовлены к вымыванию. А-церумен содержит гидрализованный коллаген, легкие очищающие агенты, полипептиды и некоторые другие вещества, растворяющие серные пробки. В домашних условиях лечить серную пробку не рекомендуется, т.к. только специалист-отоларинголог может определить до конца ли она была вымыта. ФУРУНКУЛ СЛУХОВОГО ПРОХОДА органический. Лечится консервативно: внутрь сульфанлиамиды, в слуховой проход турунды с гипертоничсеским раствором. Когда идет распространение (диффуный наружный отит) то надо обязательно вскрыть фурункул, разрезом вдоль слухового прохода. Обязятельно после этого дренируют разрез (резинкой дренажа или турунда). Это делается для того чтобы воспаление не перешло на хрящ так как перихондрит может привести к заращению слухового прохода, что приводит к тугоухости. Разлитые воспаления наружного слухового прохода. Такое состояние требует только стационарного лечения. Так как вокруг уха есть жизненно важные образования, то переход воспаления на них может вызывать неприятный последствия ( glandula parotis, крупные сосудыи нервы шеи, выход лицевого нерва, сосцевидный отросток). Кроме разреза делается блокада вокруг слухового прохода, чтобы локализовать процесс и проводят массивную физиотерапию. Геморрагический отит. Развивается при вирусном поражении. При этом в наружном слуховом проходе появляются булы наполненные кровью. Особенно часто они находстя в проеции костной части, на барабанной перепонке. Лечат также как и грипп, а также местно выполняют постановку турунд чтобы лучше отсосать содержимое пузырей ( чаще с борной кислотой). ОТОМИКОЗ. Чаще всего вызывается Aspergilla nigra. В последнее время стал встречаться чаще. Возникает на фоне ослабленной резистентности организма, после антибиотикотерапии. Обычно применяют в лечении гризеофульвин, леворин. Но предварительно тщательно удаляют всю зону гриба (остается мацерированная поверхность, которую прижигают). 71. Наружный отит: диффузный и ограниченный. ОТИТ—воспаление уха. Различают наружный, средний и внутренний (см. Лабиринтит) отит. Наружный отит. Существуют две формы—ограниченная (фурункул наружного слухового прохода) и диффузная. Ограниченный наружный отит возникает в результате внедрения инфекции (чаще всего стафилококка) в волосяные фолликулы и иапьные железы фиброзно-хрящевого отдела наружного слухового прохода, чему способствуют мелкие травмы при манипуляции в ухе спичками, шпильками и т. д. Фурункулы наружного слухового прохода чаще бывают у лиц, страдающих сахарным диабетом, подагрой, гиповитаминозом (А, С, группы В). Иногда процесс может распространиться на околоушную клетчатку. Диффузный (разлитой) наружный отит развивается преимущественно при хроническом гнойном среднем отите вследствие внедрения в кожу и подкожную жировую клетчатку слухового прохода различных бактерий, а также грибов (см. Отомикоз). Воспалительный процесс нередко распространяется и на барабанную перепонку. Симптомы, течение. Боль в ухе, усиливающаяся при надавливании на козелок, при потягивании за ушную раковину. Болезненность при открывании рта наблюдается при локализации фурункула на передней стенке. При остром диффузном наружном отите больные жалуются на зуд и боль в ухе, гнойные выделения с неприятным запахом. Диагноз ставят на основании отоскопии. Слух почти не страдает. Лечение. Введение в наружный слуховой проход марлевых турунд, смоченных 70% спиртом, согревающий компресс, физиотерапрптическио процедуры (соллюкс, токи УВЧ), витаминотерапия. Антибиотики и сульфанипамидные препараты применяют при выраженном воспалительном инфильтрате и повышенной температуре. При образовании абсцесса показано его вскрытие. При разлитом воспалении промывают слуховой проходдезинфицирующими растворами (3% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1:5000 и др.). Кожу наружного слухового прохода смазывают оксикортом, синтомициновой эмульсией. 73. Отомикоз. Этиология, клиника, лечение. Отомикоз — заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода (иногда и на барабанной перепонке) плесневых грибов различных видов. Этому способствуют влажная среда, предшествующий гнойный средний отит, длительное нерациональное применение антибиотиков и др. Симптомы, течение. Боль, зуд в слуховом проходе, повышенная чувствительность кожи слухового прохода и ушной раковины, головная боль на стороне пораженного уха, шум в ухе, ощущение полноты и заложенности уха. При осмотре уха слуховой проход сужен на всем протяжении, его стенки мацерированы и гиперемированы (меньше, чем при бактериальных отитах). Отделяемое слухового прохода в большинстве случаев умеренное, может иметь различную окраску (серо-черная, черно-коричневая, желтоватая или зеленоватая) и зависит от вида гриба, вызвавшего заболевание; оно, как правило, не имеет запаха. Барабанная перепонка у большинства больных гиперемирована, инфильтрирована, с нечетко выраженными опознавательными пунктами. Иногда видно отверстие в барабанной перепонке (результат только грибковой инфекции без вовлечения в процесс среднего уха). В редких случаях патологический процесс может распространиться за пределы наружного слухового прохода и даже наружного уха (кожа лица, шеи). После клинического выздоровления могут наблюдаться рецидивы заболевания. Диагноз ставят на основании данных отоскопии и микологического исследования отделяемого наружного слухового прохода. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с кандидамикозом (поражение дрожжевыми грибами) и дерматитами наружного уха другой этиологии. Лечение строго индивидуальное с учетом общего состояния больного, особенности клинической картины заболевания и вида гриба. Хороший эффект получают при назначении местно противогрибковых препаратов: гриземиновой, лютенуриновой или нистатиновой эмульсии, а также спиртовых растворов флавофунгина, фунгифена или хинозола. По показаниям назначают десенсибилизирующее лечение. Прогноз при своевременной диагностике и интенсивной противогрибковой терапии обычно благоприятный. МИРИНГИТ Мирингит – форма острого отита среднего уха с формированием везикул на барабанной перепонке. Мирингит – это острое или хроническое воспаление барабанной перепонки бактериальной, вирусной, грибковой или травматической этиологии. Основные проявления – сильная пульсирующая или распирающая боль в ухе, не устраняемая болеутоляющими препаратами, интоксикационный синдром, снижение остроты слуха, шум в ушах, выраженный зуд, серозные, гнойные или геморрагические выделения. Диагностика основывается на анамнестических сведениях, жалобах пациента и результатах отоскопии. Терапевтическая тактика подразумевает использование антибиотиков или противовирусных препаратов, антисептических растворов, НПВС. Причины мирингита Патогенез Классификация Симптомы мирингита Осложнения Диагностика Лечение мирингита Прогноз и профилактика Цены на лечение Общие сведения Мирингит как самостоятельная патология встречается редко. Более чем в 70% он является осложнением других заболеваний уха, чаще всего – диффузного наружного отита. Подавляющее большинство случаев имеет бактериальную или вирусную этиологию (порядка 75-85%). Микозный мирингит наблюдается нечасто и составляет 1-3% от всех грибковых поражений уха. Перфорация барабанной перепонки как осложнение мирингита происходит в 23-27%, сенсоневральная тугоухость возникает в 7-15% случаев. Патология одинаково распространена среди мужчин и женщин разных возрастных категорий. Впервые симптомы мирингита были описаны и объединены в одно заболевание французским отоларингологом Бенжамином фон Левенбергом в 1898 году. Причины мирингита Как правило, заболевание становится осложнением других бактериальных, грибковых или вирусных патологий. К предрасполагающим факторам относится нерациональный прием антибиотиков или кортикостероидов, переохлаждение, частое попадание воды в слуховой проход. В роли самостоятельной нозологии мирингит встречается крайне редко. Наиболее часто в роли пусковых факторов выступают: Болезни наружного уха и барабанной полости. Являются основной причиной развития мирингита. Обычно его возникновение обусловлено распространением патологического процесса на барабанную перепонку при внешнем или среднем отите, тубоотите и пр. Вирусные, бактериальные, грибковые заболевания. Мирингит может наблюдаться на фоне гриппа, кори, пневмонии или сепсиса. Поражение барабанной перепонки вызвано гематогенным или контактным распространением возбудителя из первичного очага. Основными возбудителями являются вирусы гриппа типа А, В и С, аденовирус типа 3, β-гемолитический стрептококк группы А, гемофильная палочка, грибы рода Candida, плесневые грибы рода Aspergillus, Penicillium и Chlamydophila psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Escherichia coli и Streptococcus pneumonia, реже – вирус простого герпеса человека. Травматическое повреждение. Воспалительная реакция при травме обусловлена нарушением целостности эпидермиса, покрывающего наружный слой барабанной перепонки. В роли травмирующего фактора могут выступать механические, термические или химические агенты. Патогенез Вне зависимости от происхождения мирингита его патогенез основывается на развитии местных воспалительных реакций и проникновении патогенной микрофлоры в ткани барабанной перепонки. При распространении патологического процесса из прилегающих структур или гематогенной диссеминации микрофлоры из отдаленных очагов на начальном этапе происходит выделение цитокинов – интерлейкинов (IL 1, 2, 4, 6, 8), интерферона γ, фактора некроза опухоли (TNF- α), гистамина, брадикинина и других. Под их воздействием кровеносные сосуды барабанной перепонки расширяются, из сосудистого русла выходит плазма и некоторые форменные элементы, в результате чего возникает отечность. Далее развивается непосредственно воспалительная реакция, что клинически проявляется повышением местной и общей температуры, гиперемией, болезненностью. Специфическая особенность хронического и геморрагического мирингита – формирование пузырьков (булл), заполненных гноем или кровью. Классификация С учетом длительности течения заболевания и присутствующих изменений барабанной перепонки в отоларингологии принято выделять следующие формы мирингита: Острый катаральный. Характеризуется яркой, быстро нарастающей клинической симптоматикой. В некоторых случаях симптомы могут быть слабовыраженными. Патология обычно имеет травматическое происхождение. При адекватном лечении быстро наступает полное выздоровление. Хронический. Наиболее распространенный вариант. Часто сочетается с диффузным поражением внешнего уха. Одно из проявлений – формирование пузырьков, заполненных гнойными массами. Даже на фоне полноценного лечения имеется склонность к рецидивам. В редких случаях обострения возникают с интервалом 1-2 недели. Геморрагический или буллезный. Наиболее тяжелый вариант мирингита. Зачастую заболевание развивается при гриппе. Специфический признак – формирование на поверхности барабанной перепонки булл, заполненных геморрагическим экссудатом. Симптомы мирингита Начало заболевания зачастую маскируется симптомами ведущей патологии. Специфических субъективных признаков мирингит обычно не имеет. Первым проявлением поражения барабанной перепонки становится односторонняя боль внутри уха пульсирующего или распирающего характера. Она ярко выражена, усиливается при жевании и глотании, нарушает сон и практически не снимается обезболивающими препаратами. У некоторых пациентов болевой синдром отсутствует – вместо него появляется чувство тяжести и дискомфорта в ухе. Параллельно возникает невыносимый зуд и одностороннее ухудшение слуха различной степени тяжести, отмечается шум или звон в ушах, чувство «заложенности». Дальнейшее прогрессирование мирингита сопровождается развитием интоксикационного синдрома – повышением температуры тела свыше 38,039,0°C, головной болью, общей слабостью, недомоганием, бледностью и т. д. Затем появляются выделения из слухового прохода, характер которых зависит от варианта заболевания. При острой катаральной форме в большинстве случаев присутствует незначительное количество серозного экссудата. Хронический мирингит проявляется выраженным гноетечением и гнилостным запахом. Выделения из внешнего уха при буллезной форме обычно имеют кровянистый характер. Осложнения К наиболее распространенным осложнениям мирингита относится формирование необратимой кондуктивной или сенсоневральной тугоухости. Нарушение звукопроводящей системы обусловлено поздним или недостаточно эффективным лечением и, как результат, выраженными структурными изменениями барабанной перепонки. Обычно к данным изменениям приводит перфорация с последующим заживлением путем формирования грубого рубца. Сенсоневральная тугоухость связана с повышенной проницаемостью мембраны окна преддверия для бактериальных токсинов. Реже поражение звуковоспринимающего аппарата провоцируется кровоизлияниями во внутреннее ухо, вызванными воздействием нейротропных вирусов. Они же могут приводить к парезу лицевого нерва. Диагностика Из-за отсутствия специфических симптомов постановка диагноза при мирингите может быть затруднена. Ведущую роль играет объективный осмотр и дифференциация с другими нозологиями. Полная программа обследования включает в себя следующие методы диагностики: Сбор анамнеза и жалоб. При опросе пациента отоларинголог обращает внимание на дебют заболевания и наличие ранее диагностированных патологий. Врач уточняет динамику и последовательность развития имеющихся симптомов. Отоскопия. При остром катаральном варианте присутствует отечность и гиперемия перепонки, сглаженность ее структур, небольшой объем серозного экссудата в полости слухового хода. Хроническая форма характеризуется утолщением стенки, мацерацией эпидермиса, наличием грануляций, большим количеством гнойных пузырьков. При геморрагическом мирингите буллы заполнены серозно-геморрагическим экссудатом. При герпетической этиологии они имеют небольшой диаметр, а крупные гнойники возникают при гриппе или парагриппе. Лабораторные анализы. Общий анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При вирусной этиологии мирингита на 2-4 сутки от начала заболевания уровень лейкоцитов опускается ниже нормы, возникает относительный лимфоцитоз. При необходимости проводится вирусологическое или бактериологическое исследование для идентификации возбудителя. Тональная пороговая аудиометрия. Используется для определения характера развившейся тугоухости и выбора дальнейшей терапевтической тактики. При кондуктивной форме тугоухости наблюдается ухудшение воздушной проводимости при сохранении костного восприятия звука. Сенсоневральная тугоухость характеризуется нарушением работы как звукопроводящей, так и звуковоспринимающих систем. Дифференциальная диагностика проводится с внешним и гнойным средним отитом, наружным отомикозом. В пользу воспаления внешнего уха свидетельствует диффузная гиперемия кожных покровов слухового канала, отсутствие булл и выраженного нарушения слуха. Гнойный средний отит сопровождается выпячиванием барабанной перепонки или ее перфорацией с сильным гноетечением из полости среднего уха через образовавшийся дефект. При наружном отомикозе выделения из уха имеют творожистый характер, а их объем постоянно увеличивается. Лечение мирингита Терапевтическая тактика основывается на лечении ведущего заболевания, патогенетическом и симптоматическом воздействии. Основной метод лечения – медикаментозный, комбинация препаратов определяется отоларингологом. В терапевтическую программу могут входить: Антибактериальные или противовирусные средства. В зависимости от этиологического варианта мирингита, результатов бактериологического и вирусологического методов исследования назначаются антибиотики, противогрибковые или противовирусные препараты. Наиболее часто применя- ют цефалоспорины II-III поколения, макролиды, фторхинолоны, производные амантадина. НПВС. Нестероидные противовоспалительные средства угнетают воспалительный процесс в барабанной перепонке. В сочетании с антибактериальной или противовирусной терапией они способны купировать болевой синдром. Антисептические препараты. Растворы антисептиков используются для промывания слухового прохода. Это позволяет реализовать местное воздействие на пораженные ткани, способствует эвакуации гнойных или кровянистых масс. Обычно используется фурацилин и борная кислота. Дезинтоксикационная терапия. Применяется при развитии выраженного интоксикационного синдрома. Основные препараты – физиологический раствор, 5% глюкоза, низкомолекулярные плазмозаменители. Парацентез булл. При образовании крупных гнойников показано хирургическое удаление их геморрагического или гнойного содержимого с последующей обработкой антисептическими препаратами. Прогноз и профилактика Прогноз при мирингите во многом зависит от этиологии, адекватности лечения воспаления барабанной перепонки и течения основной патологии. Острые катаральные и геморрагические формы хорошо поддаются терапии и обычно заканчиваются полным выздоровлением. Обострение хронического варианта завершается ремиссией, которая в последующем под влиянием патогенных факторов может перейти в новое обострение. Профилактика мирингита заключается в предотвращении травматических повреждений уха, соблюдении правил личной гигиены, полноценном своевременном лечении заболеваний, которые потенциально могут привести к поражению барабанной перепонки. 4. Острый гнойный средний отит. Этиопатогенез, клиника, лечение, исходы. Острый средний отит развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо при остром или обострении хронического воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки (острый ринит, грипп и др.). Различают катаральную и гнойную формы заболевания. Расстройство вентиляционной функции слуховой трубы способствует венозному застою в слизистой оболочке барабанной полости и образованию транссудата. Серозное воспаление вызывается слабовирулентной инфекцией, проникающей из верхних дыхательных путей, на фоне ослабления защитных сил организма. Отит у новорожденных возникает в результате попадания околоплодных вод в среднее ухо во время прохождения по родовым путям. Большое значение имеет также анатомическое строение слуховой трубы (у детей она шире и короче). Различают три стадии острого среднего отита: I стадия—возникновение воспалительного процесса, образование экссудата (острый катаральный отит); II стадия — прободение барабанной перепонки и гноетечение (острый гнойный отит); III стадия — затихание воспалительного процесса, уменьшение и прекращение гноетечения, сращение краев прободения барабанной перепонки. Продолжительность заболевания от нескольких дней до нескольких недель. Симптомы, течение зависят от стадии воспалительного процесса. В I стадии — сильная боль в ухе, иррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы, высокая температура тела (38—39 °С), значительное понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. При отоскопии в начале воспаления видны расширенные кровеносные сосуды, затем появляется гиперемия барабанной перепонки, ее контуры сглаживаются. В конце этой стадии происходит выпячивание барабанной перепонки. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Во II стадии возникает гноетечение в результате прободения барабанной перепонки, боль при этом стихает, но может возобновиться при задержке оттока гноя. Общее состояние улучшается, температура тела нормализуется. При отоскопии в этой стадии виден гной, уменьшение выпячивания барабанной перепонки, однако еще остаются гиперемия и сглаженность ее контуров. В III стадии после прекращения гноетечения ведущей жалобой может быть понижение слуха. Лечение. Постельный режим, по показаниям антибиотики (при гноетечении необходимо определение чувствительности к ним микрофлоры), сульфаниламидные препараты, антисептики. При высокой температуре амидопирин, аце-тилсалициловая кислота. Местно применяют согревающие компрессы, грелки, физиотерапию (соллюкс, токи УВЧ). Сосудосуживающие капли в нос. Для уменьшения боли в ухо закапывают в теплом виде 96% спирт или капли, состоящие из 0,5 г карболовой кислоты и 10 г глицерина. При появлении гноетечения закапывание в ухо прекращают. При отсутствии эффекта от консервативного лечения производят парацентез барабанной перепонки. После появления гноетечения из наружного слухового прохода необходимо обеспечить его хороший отток. Если после прекращения гнойных выделений из уха и рубцевания барабанной перепонки слух остается пониженным, показаны продувание, пневматический массаж и УВЧ-терапия на область уха. Мастоидит — воспалительное поражение сосцевидного отростка височной кости инфекционного генеза. Чаще всего мастоидит осложняет течение острого среднего отита. Клинические проявления мастоидита включают подъем температуры тела, интоксикацию, боли и пульсацию в области сосцевидного отростка, отечность и гиперемию заушной области, боль в ухе и снижение слуха. Объективное обследование при мастоидите заключается в осмотре и пальпации заушной области, отоскопии, аудиометрии, рентгенографии и КТ черепа, бактериологическом посеве отделяемого из уха. Лечение мастоидита может быть медикаментозным и хирургическим. В его основе лежит антибиотикотерапия и санация гнойных очагов в барабанной полости и сосцевидном отростке. Общие сведения Сосцевидный отросток представляет собой выступ височной кости черепа, расположенный позади ушной раковины. Внутренняя структура отростка сформирована сообщающимися ячейками, которые разделены между собой тонкими костными перегородками. У разных людей сосцевидный отросток может иметь различное строение. В одних случаях он представлен крупными заполненными воздухом ячейками (пневматическое строение), в других случаях ячейки мелкие и заполнены костным мозгом (диплоэтическое строение), в третьих — ячеек практически нет (склеротическое строение). От типа строения сосцевидного отростка зависит течение мастоидита. Наиболее склонны к появлению мастоидита лица с пневматическим строением сосцевидного отростка. Внутренние стенки сосцевидного отростка отделяют его от задней и средней черепных ямок, а специальное отверстие сообщает его с барабанной полостью. Большинство случаев мастоидита возникает как следствие перехода инфекции из барабанной полости в сосцевидный отросток, что наблюдается при остром среднем отите, в отдельных случаях при хроническом гнойном среднем отите. Причины мастоидита В зависимости от причины возникновения в отоларингологии различают отогенный, гематогенный и травматический мастоидит. 1. Отогенный. Наиболее часто возникает вторичный мастоидит, обусловленный распространением инфекции в сосцевидный отросток из барабанной полости среднего уха. Его возбудителями могут быть палочка инфлюэнцы, пневмококки, стрептококки, стафилококки и др. Переходу инфекции из полости среднего уха способствует нарушение ее дренирования при позднем прободении барабанной перепонки, несвоевременном проведении парацентеза, слишком малом отверстии в барабанной перепонке или его закрытии грануляционной тканью. 2. Гематогенный. В редких случаях наблюдается мастоидит, развившийся в следствие гематогенного проникновения инфекции при сепсисе, вторичном сифилисе, туберкулезе. 3. Травматический. Первичный мастоидит возникает при травматических повреждениях ячеек сосцевидного отростка вследствие удара, огнестрельного ранения, черепно-мозговой травмы. Благоприятной сре- дой для развития патогенных микроорганизмов в таких случаях является кровь, излившаяся в ячейки отростка в результате травмы. Появлению мастоидита способствует: повышенная вирулентность патогенных микроорганизмов ослабленное состояние общего при хронических заболеваниях (сахарный диабет, туберкулез, бронхит, гепатит, пиелонефрит, ревматоидный артрит и пр.) патология носоглотки (хронический ринит, фарингит, ларинготрахеит, синусит) наличие изменений в структурах уха в связи с перенесенными ранее заболеваниями (травмы уха, аэроотит, наружный отит, адгезивный средний отит). Патогенез Начало мастоидита характеризуется воспалительными изменениями слизистого слоя ячеек сосцевидного отростка с развитием периостита и скоплением жидкости в полостях ячеек. Из-за выраженной экссудации эта стадия мастоидита получила название экссудативной. Воспалительная отечность слизистой приводит к закрытию отверстий, сообщающих ячейки между собой, а также отверстия, соединяющего сосцевидный отросток с барабанной полостью. В результате нарушения вентиляции в ячейках сосцевидного отростка, в них падает давление воздуха. По градиенту давлений в ячейки начинает поступать транссудат из расширенных кровеносных сосудов. Ячейки заполняются серозным, а затем серозно-гнойным экссудатом. Длительность первой стадии мастоидита у взрослых составляет 7-10 дней, у детей чаще 4-6 дней. В конечном итоге экссудативной стадии мастоидита каждая ячейка имеет вид эмпиемы — заполненной гноем полости. Далее мастоидит переходит во вторую стадию — пролиферативноальтеративную, в которой гнойное воспаление распространяется на костные стенки и перегородки сосцевидного отростка с развитием остеомиелита — гнойного расплавления кости. Одновременно с этим происходит образование грануляционной ткани. Постепенно перегородки между ячейками разрушаются и формируется одна большая полость, заполненная гноем и грануляциями. Так, в результате мастоидита возникает эмпиема сосцевидного отростка. Прорыв гноя через разрушенные стенки сосцевидного отростка приводит к распространению гнойного воспаления на соседние структуры и развитию осложнений мастоидита. Классификация Выделяют две клинические формы мастоидита: типичную и атипичную. Атипичная (латентная) форма отличается медленным и вялым течением без ярко выраженных характерных для мастоидита симптомов. Отдельно выделяют группу верхушечных мастоидитов, к которым относится мастоидит Бецольда, мастоидит Орлеанского и мастоидит Муре. По стадии воспалительного процесса мастоидит классифицируется как экссудативный и истинный (пролиферативно-альтеративный). Симптомы мастоидита Мастоидит может появляться одновременно с возникновением гнойного среднего отита. Но чаще всего он развивается на 7-14 день от начала отита. У детей первого года жизни из-за особенности строения сосцевидного отростка мастоидит проявляется в форме отоантрита. У взрослых мастоидит манифестирует выраженным ухудшением общего состояния с подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, головной болью, нарушением сна. Больные мастоидитом жалуются на шум и боль в ухе, ухудшение слуха, интенсивную боль за ухом, чувство пульсации в области сосцевидного отростка. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва в височную и теменную область, орбиту, верхнюю челюсть. Реже при мастоидите наблюдается боль во всей половине головы. Указанные симптомы при мастоидите обычно сопровождаются обильным гноетечением из наружного слухового прохода. Причем количество гноя заметно больше, чем объем барабанной полости, что свидетельствует о распространении гнойного процесса за пределы среднего уха. С другой стороны, гноетечение при мастоидите может не наблюдаться или быть незначительным. Это происходит при сохранении целостности барабанной перепонки, закрытии перфоративного отверстия в ней, нарушении оттока гноя из сосцевидного отростка в среднее ухо. Объективно при мастоидите отмечается покраснение и отечность заушной области, сглаженность расположенной за ухом кожной складки, оттопыренность ушной раковины. При прорыве гноя в подкожную жировую клетчатку происходит формирование субпериостального абсцесса, сопровождающегося резкой болезненностью при прощупывании заушной области и симптомом флюктуации. Из области сосцевидного отростка гной, расслаивая мягкие ткани головы, может распространиться на затылочную, теменную, височную область. Происходящее в результате воспаления тромбирование сосудов, кровоснабжающих кортикальный слой кости сосцевидного отростка, приводит к некрозу надкостницы с прорывом гноя на поверхность кожи головы и формированием наружного свища. Осложнения Распространение гнойного воспаления в самом сосцевидном отростке происходит по наиболее пневматизированным ячейкам, что обуславливает разнообразие возникающих при мастоидите осложнений и их зависимость от строения сосцевидного отростка. Воспаление перисинуозной группы ячеек приводит к поражению сигмовидного синуса с развитием флебита и тромбофлебита. Гнойное разрушение перифациальных ячеек сопровождается невритом лицевого нерва, перилабиринтных — гнойным лабиринтитом. Верхушечные мастоидиты осложняются затеканием гноя в межфасциальные пространства шеи, в результате чего гноеродные микроорганизмы могут проникнуть в средостение и вызвать появление гнойного медиастинита. Распространение процесса в полость черепа приводит к возникновению внутричерепных осложнений мастоидита (менингита, абсцесса головного мозга, энцефалита). Поражение пирамиды височной кости обуславливает развитие петрозита. Переход гнойного воспаления на скуловой отросток опасен дальнейшим заносом инфекции в глазное яблоко с возникновением эндофтальмита, панофтальмита и флегмоны глазницы. У детей, особенно младшего возраста, мастоидит может осложниться формированием заглоточного абсцесса. Кроме того, при мастоидите возможно гематогенное распространение инфекции с развитием сепсиса. Диагностика Как правило, диагностика мастоидита не представляет для отоларинголога никаких сложностей. Затруднения возникают в случае малосимптомной атипичной формы мастоидита. Диагностика мастоидита основывается на характерных жалобах пациента, анамнестических сведениях о перенесенной травме или воспалении среднего уха, данных осмотра и пальпации заушной области, результатах отоскопии, микроотоскопии, аудиометрии, бакпосева выделений из уха, компьютерной томографии и рентгенологического исследования. Отоскопия. При мастоидите выявляются типичные для среднего отита воспалительные изменения со стороны барабанной перепонки, при наличие в ней отверстия отмечается обильное гноетечение. Патогномоничным отоскопическим признаком мастоидита является нависание задне-верхней стенки слухового прохода. Исследование слуховой функции. Аудиометрия и исследование слуха камертоном позволяют установить степень тугоухости у пациента с мастоидитом. Рентгенография височной кости. В экссудативной стадии мастоидита обнаруживает завуалированные в результате воспаления ячейки и нечетко различимые перегородки между ними. Рентгенологическая картина пролиферативно-альтеративной стадии мастоидита характеризуется отсутствием ячеистой структуры сосцевидного отростка, вместо которой определяется одна или несколько больших полостей. Лучшая визуализация достигается при проведении КТ черепа в области височной кости. КТ височных костей. Острый гнойный отит и мастоидит справа Наличие осложнений мастоидита может потребовать дополнительной консультации невролога, нейрохирурга, стоматолога, офтальмолога, торакального хирурга, проведения МРТ и КТ головного мозга, офтальмоскопии и биомикроскопии глаза, рентгенографии органов грудной клетки. Лечение мастоидита Лечебная тактика при мастоидите зависит от его этиологии, стадии воспалительного процесса и наличия осложнений. Медикаментозная терапия мастоидита проводится антибиотиками широкого спектра действия (цефаклор, цефтибутен, цефиксим, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, амоксициллин, ципрофлоксацин и др.). Дополнительно применяют антигистаминные, противовоспалительные, детоксикационные, иммунокоррегирующие препараты. Проводят лечение осложнений. При отогенной природе мастоидита показана санирующая операция на среднем ухе, по показаниям — общеполостная операция. Отсутствие в барабанной перепонке обеспечивающего адекватное дренирование отверстия является показанием к проведению парацентеза. Через отверстие барабанной перепонки производят промывания среднего уха лекарственными препаратами. Мастоидит в экссудативной стадии может быть излечен консервативным путем. Мастоидит пролиферативно-альтеративной стадии требует хирургического вскрытия сосцевидного отростка (мастоидотомии) для ликвидации гноя и послеоперационного дренирования. Профилактика мастоидита Предупреждение отогенного мастоидита сводится к своевременной диагностике воспалительного поражения среднего уха, адекватному лечению отитов, своевременному проведению парацентеза барабанной перепонки и санирующих операций. Корректная терапия заболеваний носоглотки и быстрая ликвидация инфекционных очагов также способствуют профилактике мастоидита. Кроме того, имеет значение повышение работоспособности иммунных механизмов организма, что достигается ведением здорового образа жизни, правильным питанием, при необходимости — иммунокоррегирующей терапией. Парацентез – инвазивная манипуляция в отоларингологии, прокол барабанной перепонки с целью создания оттока патологической жидкости из среднего уха. Выполненный правильно, он облегчает состояние пациента с отитом и уменьшает риск развития его осложнений. ПАРАЦЕНТЕЗ Отоларингологи сети медицинских центров «СМ-Клиника» выполняют парацентез барабанной перепонки аккуратно и бережно, с соблюдением всех тонкостей методики процедуры, и сопровождают пациента до полного восстановления целостности мембраны. Мы используем только стерильный инструментарий и эффективные медикаменты, что снижает вероятность развития нежелательных реакций и осложнений. Суть методики Воспалительные заболевания среднего уха приводят к образованию в барабанной полости патологической жидкости катарального или гнойного характера. При выраженном воспалении объем этой жидкости увеличивается, а пути оттока она не имеет. Давление в среднем ухе растет, пациент испытывает множество неприятных ощущений (головную боль, интенсивную, пульсирующую, стреляющую боль в ухе), у него снижается слух. Если на этом этапе пациент не начнет адекватное лечение, барабанная перепонка может не выдержать оказываемого на нее изнутри давления и разорваться, гнойные массы выйдут наружу, и пациент почувствует облегчение. Отверстие в барабанной перепонке при этом имеет неправильную форму, рваные края и может быть достаточно велико. Все эти факторы негативно влияют на темпы заживления – как правило, оно длится больше месяца и на месте перфорации остается грубый рубец, слух пациента необратимо снижается. Чтобы не допустить патологического разрыва барабанной перепонки, а также предотвратить иные осложнения среднего отита, и проводят парацентез. Иногда для оттока экссудата бывает достаточно просто прокола, а других же случаях требуется небольшой разрез. В любом случае размеры этого разреза будут небольшими, края его – ровными, поэтому отверстие быстро затягивается без негативных последствий для слуха пациента. Показания Основное показание к проведению парацентеза уха – острый гнойный средний отит, сопровождающийся скоплением в барабанной полости большого объема жидкости. Субъективно это состояние проявляется выраженной головной болью и болью в ухе, объективно – ростом температуры тела до фебрильных значений, покраснением и выбуханием наружу барабанной перепонки. Если врач видит такую возможность, сначала он предложит пациенту консервативную терапию, при неэффективности которой затем назначит парацентез. Противопоказания Противопоказаний к проколу барабанной перепонки нет. Во многих случаях напротив – невыполнение этой манипуляции там, где она показана, может повлечь за собой жизнеугрожающие осложнения вплоть до менингоэнцефалита (если гной из среднего уха проникнет в ткани головного мозга). Подготовка к парацентезу не требуется. Процедура может быть проведена без обезболивания, под местной или общей анестезией. Последнее чаще применимо к детям раннего возраста, которых нельзя убедить находиться в процессе манипуляций врача непо- движно, и к особо впечатлительным взрослым пациентам. Все же в большинстве случаев для парацентеза бывает достаточно аппликационной анестезии: в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой вводят ватный тампон, смоченный раствором анестетика, выжидают пока препарат подействует (5-7 минут), затем вынимают тампон и начинают другие манипуляции. Обрабатывают наружный слуховой проход раствором антисептика, после чего под контролем отоскопа вводят в него специальную копьевидную иглу. Прокол выполняют в месте наибольшего выбухания барабанной перепонки, как правило – в задненижнем или передненижнем ее отделе. Если после осуществления прокола патологическое отделяемое в наружный слуховой проход не вытекает, делают небольшой разрез вниз. Иглу извлекают. При необходимости – промывают барабанную полость раствором антибиотика или антисептика. Вставляют в ухо тампон, впитывающий патологическое отделяемое, меняют его по мере загрязнения, но не реже, чем 1 раз в 34 часа. Реабилитация После парацентеза лечение основного заболевания важно продолжать – только антибактериальная терапия поможет избавиться от патогенных микроорганизмов, вызвавших болезнь. До заживления разреза в барабанной перепонке пациенту следует избегать переохлаждений и попадания в ухо воды, громких звуков, не сморкаться интенсивно и не чихать с закрытым ртом, отказаться от использования наушников. Процесс заживления в зависимости от размера разреза длится от одной до трех недель. Антротомия, показания, техника, осложнения Антротомия – вскрытие пещеры сосцевидного отростка. Показание: мастоидит – гнойно-воспалительный процесс в сосцевидной пещере, развивающийся как осложнение отита среднего уха. Техника: 1. Проводят дугообразный разрез мягких тканей с надкостницей, отступив на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. 2. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. 3. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка (или стамески Воячека) удаляют кортикальный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют и уходят вглубь, следуя строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Необходимо широко вскрыть сосцевидную пещеру и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. 4. Из образовавшейся костной полости ложечкой Фолькмана выскабливают патологически изменённые ткани (гной, грануляции и пр.). 5. Костную рану промывают раствором антисептика, осушают и тампонируют, кожную рану не зашивают. Осложнения. При отклонении от границ треугольника Шипо: кверху - можно проникнуть в среднюю черепную ямку, кзади и кверху – в заднюю черепную ямку, с последующим их инфицированием со стороны сосцевидного отростка. кпереди и книзу – существует опасность повреждения вертикальной части n. facialis. кзади и книзу - можно вскрыть сигмовидный венозный синус. 2.3. Понятие о костнопластической и декомпрессионной трепанации черепа. Краниопластика Трепанация – вскрытие полости мозгового отдела черепа. Костнопластическая трепанация черепа. При этом виде трепанации костную пластинку, после выполненных манипуляций на мозге, его оболочках и др., укладывают на место, закрывая дефект в костях черепа. Показания: как оперативный доступ в полость черепа при мозговых грыжах, для остановки кровотечения из повреждённых внутричерепных сосудов, удаления гематомы, абсцесса, опухоли головного мозга и др. Способы: по Вагнеру-Вольфу и Оливекрону. Трепанация черепа по Вагнеру-Вольфу. Заключается в выкраивании единого кожно-надкостнично-костного лоскута на узкой ножке. Техника: 1. Над местом локализации патологического процесса выполняют дугообразный разрез мягких тканей до надкостницы (выпуклостью обращённым к сагиттальному шву, основанием вниз). 2. По краю сократившейся кожи так же дугообразно рассекают надкостницу (за исключением основания лоскута) и отслаивают её распатором на периферию от линии надреза. 3. На освобождённой от надкостницы полоске кости, трепаном в 5-6 местах накладывают фрезевые отверстия: вначале копьевидной фрезой до появления красных костных опилок (что свидетельствует о повреждении диплоэ), затем шаровидной – до внутренней пластинки кости. После этого отверстия аккуратно расширяют костной ложечкой. 4. Между двумя соседними фрезевыми отверстиями вводят металлический проводник Поленова, с помощью которого продвигают пилу Джильи. Затем кость перепиливают под углом 45о к её плоскости, благодаря чему наружная поверхность костной пластинки становится больше внутренней, и при возвращении лоскута на место он не проваливается. Такую манипуляцию выполняют и между остальными отверстиями, исключая основание лоскута, здесь кость слегка надпиливают (почти до надкостницы) и надламывают. После чего лоскут откидывают книзу. 5. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают дугообразным разрезом, линию которого проводят несколько кнутри от края костного отверстия (на 1см), что облегчает наложение швов на твёрдую мозговую оболочку в конце операции. Разрез dura mater проводят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30-40 мл спинномозговой жидкости при помощи люмбальной пункции. 6. Операцию заканчивают сшиванием краёв твёрдой мозговой оболочки, укладыванием на место лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием оставшихся мягких тканей. Недостатки способа Вагнера—Вольфа: существует опасность ущемления мягких тканей лоскута костной пластинкой. узкая кожно-надкостничная ножка лоскута, приводит к нарушению его кровоснабжения. Трепанация черепа по Оливекрону. Заключается в раздельном выкраивании и скальпировании на широком основании кожно-апоневротического лоскута с последующим выпиливанием отдельного надкостнично-костного лоскута на самостоятельной узкой ножке. Техника: 1. Над местом локализации патологического процесса выполняют дугообразный разрез мягких тканей до надкостницы (выпуклостью обращённым к сагиттальному шву, основанием вниз). 2. Кожно-апоневротический лоскут на широкой ножке отслаивают от надкостницы книзу до самого его основания. 3. По линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута дугообразно рассекают надкостницу (за исключением основания лоскута) и отслаивают её распатором на 1,5-2 см в каждую сторону от линии надреза. При этом ножка надкостнично-костного лоскута может не совпадать с ножкой кожно-апоневротического и имеет обособленное кровоснабжение. 4. Далее выкраивают надкостнично-костный лоскут аналогично способу Вагнера-Вольфа. 5. Проводят необходимые манипуляции и укладывают лоскуты на место с последующим наложением швов. Преимущества способа Оливекрона: возможность широкого вскрытия полости черепа путём выкраивания надкостнично-костного лоскута любых размеров. устраняется опасность ущемления мягких тканей лоскута. выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке способствует сохранению его кровоснабжения. узкая ножка надкостнично-костного лоскута позволяет легко надломить у основания костную пластинку. Декомпрессионно-резекционная трепанация черепа. Отличается от костнопластической тем, что костную пластинку удаляют, а после операции дефект черепной коробки остаётся прикрытым только кожноапоневротическим лоскутом. Декомпрессионную трепанацию осуществляют либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области (по способу Кушинга), если очаг поражения удалён от поверхности полушарий головного мозга. Показания: как оперативный приём для стойкого снижения повышенного внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, прогрессирующем отёке головного мозга и других состояниях, когда невозможно устранить основное заболевание. Техника трепанации черепа по Кушингу: 1. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости дугообразным разрезом выкраивают кожно-апоневротический лоскут, основанием обращённый книзу (к скуловой дуге). 2. Линейно рассекают m. temporalis по ходу её волокон. Мышцу растягивают крючками, обнажая костную пластинку. 3. Вскрывают надкостницу и отделяют её распатором в стороны. 4. В центре обнажённой кости по обычной методике просверливают одно фрезевое отверстие, с последующим его расширением костными кусачками до размеров 6x6 см. 5. Производят люмбальную пункцию для уменьшения напряжения твёрдой мозговой оболочки, после чего её крестообразно рассекают. 6. Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную мышцу, укладыванием на место кожно-апоневротического лоскута и ушиванием мягких тканей. В образованное таким способом трепанационное отверстие происходит выпячивание (пролабирование) головного мозга, что уменьшает повышенное внутричерепное давление. Краниопластика – это способ закрытия дефектов костей черепа. Может быть осуществлена путём трансплантации костных пластинок, взятых у пациента, т.е. методом аутопластики, либо с использованием аллопластических искусственных материалов (плексиглас, титан и др.). Обильная васкуляризация мягких тканей обычно способствует хорошему приживлению трансплантата. Лабиринтит — воспалительное поражение структур внутреннего уха, возникающее в результате проникновения в него инфекции или являющееся следствием травмы. Клиника лабиринтита включает вестибулярные нарушения (головокружение, расстройство равновесия и координации) и симптомы поражения органа слуха (шум в ухе, снижение слуха). Диагностические мероприятия при подозрении на лабиринтит заключаются в проведе- нии отоскопии, рентгенологического исследования, КТ, аудиометрии, электрокохлеографии, импедансометрии, вестибулометрии, электронистагмографии, калорической и прессорной пробы, лабораторных исследований для выявления возбудителя. Лечение лабиринтита может быть медикаментозным и хирургическим. В дальнейшем многим перенесшим лабиринтит пациентам необходима слуховая реабилитация: кохлеарная имплантация или слухопротезирование. Общие сведения Внутреннее ухо представляет собой заполненный эндолимфой костный лабиринт, состоящий из улитки, преддверия и полукружных канальцев. В улитке находятся звуковоспринимающие клетки слухового анализатора. Преддверие и три полукружных канальца снабжены рецепторами вестибулярного анализатора, отвечающего за равновесие и ощущение расположения собственного тела в пространстве. Воспалительные изменения внутреннего уха при лабиринтите приводят к поражению рецепторного аппарата обоих анализаторов, что клинически проявляется сочетанием слуховых и вестибулярных нарушений. Причины и патогенез возникновения лабиринтита Вследствие внутреннего расположения лабиринта его инфицирование с развитием лабиринтита возможно только при распространении микроорганизмов или их токсинов из других инфекционных очагов. Наиболее часто причиной лабиринтита бывает средний отит. В костных структурах улитки и преддверия имеются окна, которые закрыты соединительнотканными мембранами. Таким образом внутреннее ухо отделено от барабанной полости среднего уха. При воспалении среднего уха происходит набухание и инфильтрация мембран, в результате чего они становятся проницаемы для микробных токсинов, проникающих из барабанной полости и обуславливающих серозное воспаление внутреннего уха. Развивающийся серозный лабиринтит приводит к повышению давления внутри лабиринта, что может сопровождаться прорывом соединительнотканных мембран окон в барабанную полость. Через возникшие отверстия во внутреннее ухо попадают патогенные микроорганизмы, вызывающие развитие гнойного лабиринтита. Инфекционные агенты и их токсины через внутренний слуховой проход могут проникнуть во внутреннее ухо из полости черепа. Причиной лабиринтита в таких случаях является менингит, который в свою очередь может быть обусловлен менингококковой и пневмококковой инфекцией, гриппом, корью, туберкулезом, скарлатиной, сыпным тифом. Общие инфекционные заболевания (эпидемический паротит, простой и опоясывающий герпес, сифилис) могут стать причиной лабиринтита вследствие гематогенного заноса инфекции. Возникновение лабиринтита возможно в результате проникновения инфекции через поврежденную барабанную перепонку при травмах уха. Лабиринтит может наблюдаться не только при прямых повреждениях — ранениях острыми предметами или травмировании перепонки инородным телом уха. Тупые черепно-мозговые травмы височно-теменной области, приводящие к переломам пирамиды височной кости и разрыву барабанной перепонки, также могут стать причиной лабиринтита. Классификация лабиринтита Клиническая отоларингология использует расширенную классификацию лабиринтита, основанную на нескольких критериях. По характеру возбудителя лабиринтит подразделяют на вирусный, бактериальный (специфический и неспецифический), грибковый. В зависимости от механизма возникновения выделяют: тимпаногенный лабиринтит — вызван проникновением инфекции из среднего уха; менингогенный лабиринтит — возникает в следствие распространения инфекции с оболочек головного мозга при менингите; гематогенный лабиринтит — является результатом заноса инфекции в сосуды лабиринта с током крови; травматический лабиринтит — представляет собой инфекционное осложнение травмы уха или черепа. По типу развившегося во внутреннем ухе воспаления лабиринтит классифицируют как серозный, гнойный и некротический. Серозный лабиринтит характеризуется выраженными экссудативными изменениями с увеличением количества эндолимфы, появлением в ней фибрина и клеток крови. При гнойном лабиринтите происходит лейкоцитарная инфильтрация, стихание воспаления сопровождается образованием грануляций. Некротический лабиринтит возникает, когда происходит нарушение кровоснабжения того или иного участка лабиринта за счет тромбоза или сдавления ветвей слуховой артерии. Некротический лабиринтит может наблюдаться в результате травмы с повреждением артерии или при сдавлении сосудов из-за выраженной отечности. По распространенности воспалительного процесса различают диффузный и ограниченный лабиринтит. По характеру течения лабиринтит бывает острый и хронический. Острый серозный лабиринтит характеризуется стиханием воспаления через 2-3 недели. Острый гнойный лабиринтит может иметь затяжное течение или перейти в хроническую форму. Хронический лабиринтит отличается постепенным развитием симптоматики; возможно его латентное, практически бессимптомное, течение. Симптомы лабиринтита Вестибулярные нарушения проявляются головокружением, возникновением спонтанного нистагма, расстройством координации движений и равно- весия (вестибулярная атаксия), вегетативными нарушениями. Головокружение при лабиринтите носит системный характер. Пациенты жалуются на чувство вращения окружающих предметов или своего собственного тела в определенном направлении. В некоторых случаях лабиринтита системное головокружение сочетается с несистемным, при котором пациент отмечает неустойчивость и неуверенность при ходьбе, но не может определить направление падения. При остром лабиринтите или обострении хронического лабиринтита головокружение возникает в виде приступов, продолжительность которых варьирует от 2-3 минут до нескольких часов. Во время приступа интенсивное головокружение сопровождается тошнотой и рвотой, усиливающимися при движении; отмечается повышенное потоотделение, бедность или гиперемия лица. Хронический лабиринтит вне обострения характеризуется периодически возникающим головокружением длительностью до нескольких минут. Характерный для лабиринтита спонтанный нистагм отличается тем, что изменяет свое направление в течение заболевания. Расстройство равновесия у пациентов с лабиринтитом проявляется в различной степени от незначительного отклонения тела в положении стоя или при ходьбе, до падений и невозможности самостоятельного передвижения. Характерна неустойчивость в позе Ромберга. При этом отклонение или падение возможно в разные стороны в зависимости от поворотов головы. Нарушения координации выявляются при проведении пальце-носовой пробы, в ходе которой промахивание происходит в направлении медленного компонента нистагма. Вегетативные нарушения, отмечающиеся при лабиринтите, включают изменение цвета кожных покровов (бледность или покраснение), рвоту, тошноту, брадикардию или тахикардию, дискомфорт в сердечной области. Выраженные вегетативные симптомы могут наблюдаться в период между обострениями хронического лабиринтита. Нарушения слуха связаны с раздражением и гибелью звуковоспринимающих рецепторов. В первом случае отмечается шум в ухе, во втором — снижение или потеря слуха. При серозном лабиринтите тугоухость носит обратимый характер. При гнойном лабиринтите массовая гибель слуховых рецепторов приводит к стойким нарушениям слуха вплоть до глухоты. Осложнения лабиринтита Основные осложнения лабиринтита связаны с переходом воспаления на расположенные вблизи лабиринта структуры. Распространение воспалительного процесса из внутреннего уха в фаллопиев канал, где проходит лицевой нерв, приводит к возникновению периферического неврита лицевого нерва. Инфицирование сосцевидного отростка вызывает развитие мастоидита, распространением гнойного воспаления на височную кость — петрозита. Проникновение инфекции в полость черепа при гнойном лабиринтите вызывает появление отогенных осложнений: менингита, энцефалита, абсцесса головного мозга. Диагностика лабиринтита В зависимости от этиологии лабиринтита его диагностику отоларинголог осуществляет совместно с отоневрологом, неврологом, инфекционистом, травматологом или венерологом. Проводится отоскопия и микроотоскопия, в ходе которых могут быть выявлены характерные для среднего отита изменения барабанной перепонки или ее травматическая перфорация. Выполняется прицельная рентгенография или КТ височной кости. Травмы являются показанием для рентгенографии и КТ черепа. При подозрении на инфекционный процесс в полости черепа проводится МРТ головного мозга, при необходимости — люмбальная пункция. Исследование слуха при лабиринтите включает: аудиометрию, исследование с камертоном, пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию, электрокохлеографию, исследование слуховых ВП, отоакустическую эмиссию, промонториальный тест. Исследование вестибулярной функции у пациентов с лабиринтитом осуществляется отоларингологом или вестибулологом. Оно заключается в проведении вестибулометрии, прессорной (фистульной) пробы, стабилографии, калорической пробы. С целью выявления скрытого, не заметного при визуальном осмотре, нистагма используется видеоокулография и электронистагмография. Установление специфического возбудителя инфекции, ставшей причиной лабиринтита, осуществляется при помощи ИФА, РИФ и ПЦР-диагностики. При наличие выделений из уха производится и бактериологическое исследование. Для диагностики врожденного сифилиса проводят RPR-тест. В ходе диагностики лабиринтит необходимо дифференцировать с абсцессом мозжечка, атаксией, болезнью Меньера, кохлеарным невритом, невриномой слухового нерва, отосклерозом. Лечение лабиринтита Медикаментозная терапия лабиринтита требует комплексного подхода. Она включает назначение антибактериальных и противовоспалительных препаратов, медикаментов, улучшающих кровообращение внутреннего уха, нейропротекторов, гипосенсибилизирующих средств. Купирование приступов головокружения при лабиринтите производится вестибулолитиками. Тимпаногенный гнойный лабиринтит подлежит хирургическому лечению, которое заключается в проведении санирующей операции на среднем ухе, лабиринтотомии или пластики фистулы лабиринта. Если лабиринтит сопровождается мастоидитом или петрозитом, соответственно производит- ся мастоидотомия или вскрытие пирамиды височной кости. При наличие внутричерепных осложнений лабиринтита показана лабиринтэктомия (удаление лабиринта) с дренированием полости черепа. Стойкие нарушения слуха в результате перенесенного лабиринтита нуждаются в коррекции с помощью слухопротезирования или путем проведения слуховосстанавливающей операции (кохлеарной имплантации). С целью выбора оптимальной для пациента методики слуховой реабилитации необходима консультация сурдолога и слухопротезиста. Прогноз лабиринтита Острый серозный лабиринтит при своевременном лечении оканчивается полным выздоровлением пациента с восстановлением как вестибулярной, так и слуховой функции. Гнойный лабиринтит приводит к стойким вестибулярными и слуховыми нарушениям. Со временем после перенесенного лабиринтита происходит адаптация механизмов равновесия за счет здорового лабиринта второго уха, функций коры головного мозга, работы зрительного анализатора, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Однако утраченные в результате лабиринтита функции слухового анализатора не восстанавливаются, пациент теряет слух на пораженное ухо.
