Васкулит мелких сосудов Виды Гранулематоз Вегенера Синдром Чарга – Стросса Пурпура Шлейна – Геноха Эссенциальный криоглобулинемический васкулит Гранулематоз Вегенера Гранулематозное воспаление респираторного тракта и наркотизирующий васкулит, поражающий мелкие средние сосуды, обычно сочетающиеся с наркотизирующим нефритом. Встречается оно редко. По данным разных авторов, его распространённость составляет от 10 до 60 человек на 1 млн населения, заболеваемость — 3-12 на 1 млн человек. Данный васкулит относится к группе АНЦА-ассоциированных, так как при нём выявляются специфические антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) со специфичностью к таким ферментам, как миелопероксидаза и протеиназа-3. Причины и факторы риска васкулитов в настоящее время науке не известны. Доказано лишь, что в развитии заболевания участвуют иммунологические механизмы Симптомы В начале заболевания могут преобладать неспецифические симптомы: боли в мышцах и суставах, потеря массы тела, лихорадка, слабость. В отдельных случаях заболевание распространяется только через несколько лет после его первых нетяжёлых проявлений. В целом гранулематоз с полиангиитом поражает: верхние дыхательные пути; среднее ухо; лёгкие; почки; глаза; кожу; суставы; нервную систему; сердечно-сосудистую систему; пищеварительный тракт. Поражение верхних дыхательных путей является самым частым симптомом Другим признаком болезни может стать рецидивирующий серозный или гнойный средний отит. Он возникает из-за воспаления слизистой глотки и обструкции слухового канала. Типичным симптомом ГПА является поражение лёгких. Оно чаще всего возникает на поздних этапах болезни, но иногда возможно и в начале заболевания. Больной жалуется на кашель, боль в грудной клетке, одышку. При выслушивании лёгких наблюдается ослабленное дыхание, сухие и/или влажные хрипы. Эти проявления вызваны образованием в лёгких множественных двусторонних инфильтратов, которые распадаются и формируют полости с жидкостью. В результате распада ткани и разрушения сосудов может возникнуть кровохарканье и лёгочное кровотечение. У небольшой части больных образование инфильтратов протекает бессимптомно. На поражение почек — гломерулонефрит — будут указывать: отёчный синдром — отёки лица, верхней половины тела, а затем — распространённые отёки; появление в моче белка (протеинурия) и эритроцитов; протеинурия может достигать 3 г/сут и более, это приводит к возникновению нефротического синдрома, со временем из-за проблем с почками развивается артериальная гипертензия; быстрое прогрессирование нарушения работы почек; нарастание в крови уровня креатинина и мочевины. Большинство перечисленных проявлений гломерулонефрита можно выявить только при лабораторной диагностике. Большое клиническое значение имеет поражение глаз. Возможно развитие следующих патологий: воспалительные болезни глаз: кератит, склерит, эписклерит, увеит; язва роговицы; склеромаляция — размягчение и разрушение склеры; опущение века (птоз); псевдоопухоль орбиты — проявляется выпячиванием глазного яблока; тромбоз артерий сетчатки — световые вспышки, внезапная потеря зрения (частичная или полная); Кожа при ГПА поражается в 40-50 % случаев. На ней появляются специфические высыпания: узелки, папулы, пузырьки, язвы. Одним из вариантов поражения кожи может быть гангренозная пиодермия. Она начинается с образования мелких гнойничков и пузырьков, сливающихся между собой. В дальнейшем наблюдается омертвение тканей и образование глубоких болезненных дефектов на коже, покрытых гнойным отделяемым. Поражения суставов разнообразны: могут возникать как артралгии (боли в суставах), так и артриты, несимметричные и симметричные, напоминающие ревматоидный артрит. Они не сопровождаются костными эрозиями и деформациями суставов, в отличие от истинного ревматоидного артрита. При этом в крови у 50 % больных присутствует ревматоидный фактор. Он может привести к ошибочной постановке диагноза "ревматоидный артрит". Патогенез гранулематоза Вегенера Патогенез васкулитов не до конца расшифрован. Не исключено, что пусковым механизмом их развития может быть перенесённая инфекция. Повреждение сосудов возникает после активации нескольких иммунных и неиммунных механизмов. При ГПА в поражении сосудов участвуют антитела против лизосомных ферментов нейтрофилов (АНЦА), также имеет место нарушение клеточного иммунного ответа и образование гранулём. Диагностика гранулематоза Вегенера Ранняя диагностика васкулита необходима. Она позволяет своевременно начать терапию и предотвратить развитие необратимых изменений в организме больного. К характерным лабораторным признакам гранулематоза с полиангиитом относятся: наличие лейкоцитоза, тромбоцитоза, ускоренной СОЭ (скорости оседания эритроцитов) в общем анализе крови. Может обнаруживаться ревматоидный фактор. Повышается уровень СРБ (С-реактивного белка) — важнейшего маркера воспаления. Примерно в 70-80 % случаев выявляются АНЦА к миелопероксидазе и протеиназе-3 в повышенном или нарастающем титре. В анализах мочи преимущественно выявляют протеинурию (повышенное содержание белка), цилиндурию (белковые слепки канальцев) и гематурию (наличие эритроцитов в моче). О нарушении функции почек свидетельствует нарастание уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. При риноскопии в полости носа можно выявить истончённую слизистую оболочку, множественные эрозии, язвы, перфорацию носовой перегородки; в области раковин можно обнаружить бугристую гранулематозную ткань. При пункции верхнечелюстной пазухи гной обычно не получают. Для диагностики изменений в лёгких используют рентгенографию и компьютерную томографию Лечение гранулематоза Вегенера Лечение включает в себя три этапа: Индукция ремиссии — подавление активности заболевания. Поддержание ремиссии. Лечение рецидивов. Для индукции ремиссии при поражении жизненно важных органов назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) в сочетании с циклофосфамидом (вводится внутривенно) или генноинженерный биологический анти-В-клеточный препарат — ритуксимаб. Для индукции ремиссии у больных без поражения жизненно важных органов может использоваться метотрексат (при отсутствии поражения почек) в дозе 20-25 мг в неделю и мофетила микофенолат в дозе 1-2 г в день в сочетании с таблетированными глюкокортикостероидами. Для поддержания ремиссии используются низкие дозы глюкокортикостероидов в сочетании с одним из препаратов: азатиоприном, ритуксимабом, микофенолата мофетилом, метотрексатом. Синдром Чарга – Стросса это воспаление мелких и средних кровеносных сосудов, сопровождающееся бронхиальной астмой и/или аллергическими реакциями. Для заболевания характерно образование некротизирующих эозинофильных гранулём (очагов воспаления в виде узелков). Синдром Чёрджа — Стросса относится у группе системных васкулитов. Это группа патологий, при которых ишемия (снижение кровоснабжения) и некроз (омертвение) тканей возникают из-за воспаления кровеносных сосудов. Этиология Заболевание относится к аутоиммунным патологиям, при которых иммунная система человека воспринимает собственные ткани как чужеродные и начинает вырабатывать к ним антитела. Причина возникновения ЭГПА неизвестна. В большинстве случаев ему предшествует непереносимость лекарств, аллергические риниты, крапивница, отёк Квинке (отёк слизистой рта и подкожножировой клетчатки лица, шеи, рук), пищевая аллергия. Пусковым моментом может быть перенесённая острая респираторная инфекция, переохлаждение, инсоляция (солнечные ванны), беременность, роды. Встречаются случаи начала заболевания после введения сывороток и вакцин. Заболевание может начинаться остро или постепенно. Чаще всего на фоне частых приступов удушья появляется чувство жжения в конечностях и различного рода высыпания на коже. Симптомы Одним из первых симптомов чаще всего является аллергический ринит, который осложняется полипозом слизистой носа, или бронхиальная астма, устойчивая к обычной терапии. Постепенно появляется лихорадка, боли в суставах (артралгии) и мышцах (миалгии), больной теряет в весе, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови (ОАК) Очень часто при синдроме Чёрджа — Стросса поражается кожа. Причём кожные симптомы могут быть самыми разнообразными: от болезненной пурпуры (скопления крови в тканях, под кожей и слизистыми оболочками) и зуда на нижних конечностях до инфарктов и язв на коже. Но всё же самые частые изменения — это кровоизлияния типа пурпуры и подкожные узелки. Синдром Чёрджа — Стросса может поражать и сердце, что приводит к нарушению его сократительной способности, нарушению ритма и проводимости. Самые типичные жалобы при поражении сердечно-сосудистой системы — тупая боль в сердце, сердцебиение, одышка. Врач клинически определяет увеличение размеров сердца, тахикардию, глухость тонов, иногда систолический шум и нарушение ритма Патогенез синдрома Черджа — Стросса Ведущим в патогенезе эозинофильного гранулематоза является воспаление мелких и средних кровеносных сосудов — артериол, венул, капилляров. Стенки сосудов инфильтрируются нейтрофилами и эозинофилами, в сосудах появляются тромбы и участки кровоизлияний. У ряда больных (50-70 %) определённую роль в развитии заболевания оказывают антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов — АНЦА, ANCA). Классификация и стадии развития синдрома Черджа — Заболевание, как правило, протекает с Стросса последовательной сменой трёх фаз. В зависимости от наличия антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) выделяют Первая фаза заболевания может протекать несколько лет, и основным её проявлением два варианта васкулита: будет бронхиальная астма с тяжёлым АНЦА-позитивный. Для него характерно течением, требующим назначения развитие гломерулонефрита гормональной терапии в нарастающей дозе. (поражения клубочков почки), Во вторую фазу (эозинофилия) повышается множественного мононеврита уровень эозинофилов в периферической (одновременного или последовательного крови, и они же мигрируют в ткани. В это время поражения более чем одной группы формируется хроническая эозинофильная нервов), частых обострений. инфильтрация лёгких и желудочно-кишечного тракта. АНЦА-негативный. Характеризуется Третья фаза (васкулит) характеризуется более неблагоприятным прогнозом, частыми и тяжёлыми приступами связанным с высокой частотой бронхиальной астмы и присоединением кардиомиопатии. системного поражения органов Диагностика синдрома Черджа — Стросса Для постановки диагноза используются классификационные критерии, разработанные Американской коллегией ревматологов в 1990 году. Наличие у больного четырёх и более признаков позволяет ставить диагноз с чувствительностью 85 % (способность правильно определять тех, у кого есть заболевание) и специфичностью 99 % (способность правильно определять, у кого нет болезни) Кроме этого диагностика синдрома Чёрджа — Стросса основывается на клиниколабораторных данных и результатах инструментальных исследований. При обследовании пациента прицельное внимание направлено на респираторный тракт. Так как клинические проявления могут быть весьма скудными, необходимо выполнение риноскопии (инструментального исследования носовой полости), ларингоскопии (исследования гортани), компьютерной томографии (КТ) придаточных пазух и лёгких. Рентгенография в данной ситуации не всегда достаточно информативна. Среди лабораторных отклонений на первое место выходит эозинофилия (повышение уровня эозинофилов) крови. Особое внимание в лабораторной диагностике отводят обнаружению АНЦА, так как наличие этих антител позволяет не только выяснить форму васкулита, но и помочь в выборе терапии. При анализе кала выявляют кристаллы Шарко — Лейдена. ЭКГ— изменения присоединяются, когда заболевание поражает сердце и эти изменения неспецифичны: опущение интервала ST или инверсия зубца Т на кардиограмме. Лечение синдрома Черджа — Стросса Существует две фазы лечения: индукция ремиссии — интенсивная терапия, направленная на достижение ремиссии (от трёх до шести месяцев); поддержание достигнутого эффекта (около двух лет, нередко — пожизненно) [8]. При наличии у пациента поражения сердца, полинейропатии, гломерулонефрита, высокой активности заболевания лечение начинают с пульс-терапии. Это активная гормональная (глюкокортикоидная) и цитостатическая терапия циклофосфаном в условиях стационара. Циклофосфан является эффективным иммуносупрессором — средством, подавляющим иммунитет. Когда терапия циклофосфаном неэффективна или по каким-либо причинам невозможна, прибегают к генно-инженерной терапии ритуксимабом При достижении ремиссии дозу глюкокортикоидов постепенно снижают, а цитостатические препараты продолжают принимать от полугода до двух лет, но циклофосфан заменяют на менее токсичные препараты. К ним относят азатиоприн Пурпура Шлейна – Геноха Это воспаление мелких сосудов (капилляров, венул и артериол) кожи, суставов, кишечника и почек, реже лёгких и центральной нервной системы. Болезнь чаще встречается у детей. Она проявляется красными высыпаниями на коже (обычно на ногах и ягодицах), умеренными или сильными схваткообразными болями в животе и суставах. Патология относится к системным васкулитам. Термин «системные» означает, что в патологический процесс вовлечено несколько органов и тканей, «васкулит» — это воспаление кровеносных сосудов. Распространённость патологии среди детей — 13,5–25 случаев на 100 тысяч. Преимущественно болеют мальчики 4–12 лет, но к подростковому возрасту разница в заболеваемости мальчиков и девочек исчезает Причины болезни Шенлейн — Геноха Причины до сегодняшнего дня остаются неизвестными. У 40 % взрослых и детей болезнь развивается после воздействия различных триггеров и факторов риска. Началу заболевания могут предшествовать: Острые бактериальные и вирусные инфекции, чаще верхних дыхательных путей (носа, глотки и гортани). У детей с болезнью Шенлейн — Геноха часто выявляются микобактерии туберкулёза, вирусы гепатита В и С, Эпштейна — Барр, простого герпеса 1 и 2-го типа, цитомегаловирус, а также хламидии и токсоплазмы. Лекарства: антибиотики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и др. Пищевая аллергия. Укусы насекомых. Переохлаждение. Симптомы болезни Шенлейн — Геноха Повышение температуры может быть как у детей, так и у взрослых. Поражение кожи в виде геморрагической сыпи — наиболее частое проявление болезни, которое наблюдается у всех пациентов]. Геморрагическая сыпь представляет собой окрашивание кожи или слизистых в красный цвет за счёт кровоизлияния, обычно из капилляров. Кровоизлияния могут быть плоскими и точечными (петехии), а могут слегка возвышаться над кожей (пальпируемая пурпура). Сыпь симметричная и сопровождается зудом. Чаще высыпания появляются на ногах, при этом сначала на стопах и голенях, затем распространяются на бёдра и ягодицы. Суставной синдром — второй по частоте признак болезни Шенлейн — Геноха. Он развивается у 60–100 % пациентов, чаще у взрослых [3]. Синдром проявляется болью в суставах и реже воспалением (артритом) преимущественно крупных суставов: голеностопных, коленных, реже лучезапястных и локтевых. Могут беспокоить боли в мышцах, отёки стоп и околосуставных тканей. Суставной синдром возникает одновременно с кожными высыпаниями, но может быть первым проявлением болезни. Боли в животе и другие проявления поражения ЖКТ наблюдаются у 2/3 пациентов. Боль чаще схваткообразная, но может быть и постоянной. Иногда она слабая, а иногда настолько сильная, что пациенты кричат от боли. Также может беспокоить тошнота и многократная рвота, которая приводит к обезвоживанию. В редких случаях болезнь Шенлейн — Геноха сопровождается желудочно-кишечным кровотечением, при этом наблюдается чёрный дегтеобразный стул и рвота «кофейной гущей». Поражение почек чаще всего проявляется изолированным мочевым синдромом, т. е. повышенным содержанием белка и эритроцитов в моче. Патогенез болезни Шенлейн — Геноха Болезнь Шенлейн — Геноха характеризуется накоплением в капиллярах кожи, суставов, почек и желудочно-кишечного тракта определённых защитных белков (антител) — иммуноглобулинов класса А (IgA). Причины их избыточного скопления пока неизвестны. Классификация и стадии развития болезни Шенлейн — Геноха Клинические формы: Простая (кожная) — характеризуется воспалением только сосудов кожи (изолированный кожный васкулит). Смешанная — кожный васкулит в сочетании с симптомами поражения внутренних органов: суставным синдромом, болями в животе и др. Смешанная в сочетании с поражением почек. Фазы болезни: Активная — период активных клинических проявлений. Стихания — симптомы постепенно угасают Диагностика болезни Шенлейн — Геноха Основной критерий, который позволяет заподозрить патологию — типичный кожно-геморрагический синдром (сыпь, пурпура и др.). Если на коже нет никаких проявлений, значит это другое заболевание К дополнительным диагностическим критериям относят: боли в животе (разлитые или по типу колики с острым началом) и/или желудочно-кишечные кровотечения; острые боли в суставах без их припухлости или артрит с острым началом, припухлостью и нарушением работы суставов; поражение почек: белок в моче ˃ 0,3 г/сут или альбумин/креатинин в утренней порции мочи ˃ 30 ммоль/мг; видимая примесь крови в моче или ˃ 5 эритроцитов в поле зрения при лабораторном исследовании; патоморфологические изменения: отложение IgA в сосудах или почках Для диагностики заболевания у взрослых используются критерии, разработанные Американской коллегией ревматологов (ASR): возраст начала заболевания до 20 лет; пальпируемая пурпура; острые боли в животе; гранулоциты в стенках артериол и венул, выявляемые при биопсии. [9]. Дополнительные исследования Лабораторные: В общем (клиническом) анализе крови — может быть повышен уровень лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и тромбоцитов. В биохимическом анализе — повышен уровень С-реактивного белка (СРБ), IgA, иммунных комплексов и криоглобулинов; у детей может отмечаться значительно увеличенный уровень антистрептолизин-O (АСЛО), который указывает на стрептококковую инфекцию. В общем анализе мочи — изменения отмечаются только при возникновении нефрита: появляется белок и кровь в моче. При нарушении работы почек возможно повышение креатинина и мочевины. Инструментальные: Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта. Гастроскопия позволяет выявить в верхних отделах ЖКТ поверхностные и множественные петехии, эрозии, язвы и гематомоподобные выбухания до 1 см диаметром. При колоноскопии можно обнаружить язвы 1–2 см в толстом кишечнике, преимущественно в подвздошной и прямой кишке [7]. Лечение болезни Шенлейн — Геноха Немедикаментозная терапия В остром периоде заболевания (в начале болезни или при рецидиве) врач назначает постельный режим. В среднем он длится 2–4 недели, иногда больше или меньше в зависимости от тяжести симптомов. В дальнейшем разрешается вставать и двигаться, также врач может назначить лечебную физкультуру в соответствии с индивидуальными возможностями пациента При сильной боли в животе, особенно с признаками желудочно-кишечного кровотечения, врач назначает диету № 1 по Певзнеру. Медикаментозная терапия Всем пациентам, независимо от формы болезни, назначается антиагрегантная терапия для профилактики тромбозов: Курантил (Дипиридамол), Трентал (Пентоксифиллин) При среднетяжёлых и тяжёлых формах заболевания и гиперкоагуляции (повышенной свёртываемости крови) могут применяться антикоагулянты. Чаще всего назначается Гепарин подкожно 4 раза в день курсами 10–14 дней. Глюкокортикоиды показаны при упорном волнообразном течении кожной пурпуры, наличии на коже некроза (чёрных корочек), сильной боли в животе и нефрите. Лечение проводят на фоне терапии Гепарином. Для лечения упорно рецидивирующего кожного синдрома у взрослых иногда применяется Сульфасалазин Эссенциальный криоглобулинемический васкулит Cистемный негранулематозный васкулит, ассоциированный с криоглобулинемией, поражающий мелкие сосуды - артериолы, капилляры, венулы. Этиолгия В типичных случаях инициировать ЭКВ могут антигены вируса гепатита С или В. Криоглобулинемический васкулит при гепатите с лечением Патогенез Под воздействием этиологического фактора формируются криоглобулины. У больных с ЭКВ это смешанные криоглобулины 2го типа. Они представляют собой иммунные комплексы, состоящие из моноклонального IgM, выступающего в роли антитела, и поликлональных IgG, выступающих в роли антигена. С иммунными комплексами конъюгируется комплемент. При переохлаждении криоглобулины фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла. Содержащийся в них комплемент активируется, вызывая повреждение сосудистой стенки, запускает процессы тромбообразования в просвете пораженных микрососудов. Криоглобулины фиксируются и в других местах – в синовиальных оболочках сустав, в почечных клубочках, в периневральных структурах, вызывая иммунновоспалительные реакции. Клиническая картина Заболевание возникает остро, через несколько дней после эпизода переохлаждения. Внезапно появляется мелкоточная или сливная геморрагическая пурпура чаще в области нижних конечностей, ягодиц, поясницы. Одновременно у больных возникают мигрирующие симметричные полиартралгии в мелких суставах кистей рук, коленных суставах. Возможно формирование синдрома Рейно. Могут появиться парастезии, онемения ног - симптомы периферической нейропатии. В некоторых случаях у больных нарушается слюноотделение, затрудняется глотание сухой пищи, увеличиваются в объеме околоушные слюнные железы – синдром Шегрена. Диагностика Общий анализ крови: лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ. Общий анализ мочи: в первые дни болезни – гематурия; в поздний период – микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. Биохимический анализ крови: уменьшено содержание протромбина, увеличено содержание фибриногена, фибрина, гамма-глобулинов, положительный тест на СРП. Иммунологический анализ: высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, положительная реакция на ревматоидный фактор, признаки инфекции вирусами гепатита С или В. Убедительным признаком заболевания является тест на содержание в крови смешанных криоглобулинов 2-типа. Дифференциальный диагноз и лечение Проводится в первую очередь с геморрагическим васкулитом (аллергической пурпурой) Шенлейн-Геноха. Лечение. Во многом сходное с лечением геморрагического васкулита Шенлейн-Геноха. Вводится гепарин подкожно в верхние отделы живота 2500-5000 ЕД 2-4 раза в сутки. Лучше применять препараты низкомолекулярного гепарина – фраксипарин, фрагмин. Применяют антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (0.075 один раз в день внутрь утром) Назначается преднизолона по 0.5-0.7 мг на 1 кг массы больного короткими курсами по 5-7 дней с 5-дневными перерывами. Для подавления тромбоцитарной гиперагрегации, тромбозов мелких сосудов применяются ингибитор тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов ридогрель, блокатор тромбиновых рецепторов ванипрост
