ОЧАГОВЫЙ, ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. ТУБЕРКУЛЕМА. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Зав. кафедрой фтизиатрии, д.м.н. Великая Ольга Викторовна ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ • ФОРМА ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА, КОТОРАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЛИЧИЕМ ОЧАГА (СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ДО 12 ММ В ДИАМЕТРЕ) ИЛИ ГРУППЫ ОЧАГОВ В ПРЕДЕЛАХ НЕ БОЛЕЕ ДВУХ СЕГМЕНТОВ ОДНОГО ИЛИ ОБОИХ ЛЁГКИХ ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ • РАННЯЯ МАЛАЯ ФОРМА ТУБЕРКУЛЁЗА • ДИАГНОСТИРУЮТ У 6-15% ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ. • КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОСОБЕННОСТЬЮ ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ЯВЛЯЕТСЯ МАЛЫЙ ОБЪЕМ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ • ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ – I, II СЕГМЕНТЫ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ ИЛИ VI СЕГМЕНТ НИЖНЕЙ ДОЛИ, ЧАЩЕ СПРАВА, ОДНОСТОРОННИЕ ПРОЦЕССЫ Очаговый туберкулёз ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ • МЯГКООЧАГОВЫЙ / СВЕЖИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ • ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ, БОЛЕЕ ДАВНИЙ МЯГКООЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ: ПАТОГЕНЕЗ • ВОЗНИКАЕТ ПРИ НАЛИЧИИ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ РЕАКТИВАЦИИ ОЧАГОВ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ИЛИ ЭКЗОГЕННОЙ СУПЕРИНФЕКЦИИ • ЧАЩЕ ВСЕГО МБТ ПРОНИКАЮТ ВО ВНУТРИДОЛЬКОВЫЙ БРОНХ И ВЫЗЫВАЮТ ВНУТРИДОЛЬКОВЫЙ КАЗЕОЗНЫЙ ПАНБРОНХИТ, ЗАТЕМ ПРОИСХОДИТ АСПИРАЦИЯ КАЗЕОЗНОНЕКРОТИЧЕСКИХ МАСС В ДИСТАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННЫЕ БРОНХИОЛЫ И АЛЬВЕОЛЫ И РАЗВИВАЕТСЯ ВНУТРИДОЛЬКОВАЯ КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ОЧАГ АБРИКОСОВА) • ЭТОТ ОЧАГ СНАЧАЛА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЭКССУДАТИВНЫЙ И ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ МОЖЕТ ПЕРЕЙТИ В ИНФИЛЬТРАТ, НО ЧАЩЕ СТАНОВИТСЯ ПРОДУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ПАНБРОНХИТ ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ: ПАТОГЕНЕЗ • ПРИ ХРОНИЗАЦИИ ПРОЦЕССА ВОКРУГ ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ ПРОИСХОДЯТ ПРОЦЕССЫ РЕПАРАЦИИ, ПРИ ЭТОМ ВОКРУГ ОТДЕЛЬНЫХ ОЧАГОВ ФОРМИРУЕТСЯ ФИБРОЗНАЯ ИЛИ ГИАЛИНОВАЯ КАПСУЛА (ОЧАГИ АШОФА-ПУЛЯ) • ПРИЗНАКИ АКТИВНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ОЧАГЕ ПОСТЕПЕННО УМЕНЬШАЮТСЯ, А ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ ЗАМЕЩАЕТСЯ ФИБРОЗНОЙ • ПРИ ОБОСТРЕНИИ КАЗЕОЗНЫЕ МАССЫ В ОЧАГАХ МОГУТ ПОДВЕРГАТЬСЯ РАСПЛАВЛЕНИЮ И РАСПРОСТРАНЕНИЮ ЧЕРЕЗ БРОНХИ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ В ДРУГИЕ УЧАСТКИ ЛЕГКОГО ОЧАГИ АШОФФА-ПУЛЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ • ФОРМИРУЕТСЯ ПРИ ЗАМЕДЛЕННОЙ ИНВОЛЮЦИИ ЛОКАЛЬНЫХ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ, ЧТО ПРИВОДИТ К ДЛИТЕЛЬНОМУ ТЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ПРИ БЛАГОПРИЯТНОМ РАЗВИТИИ С ТЕЧЕНИЕМ ВРЕМЕНИ ПРИЗНАКИ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ОЧАГАХ ИСЧЕЗАЮТ, А ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ ПОЧТИ ПОЛНОСТЬЮ ЗАМЕЩАЕТСЯ ФИБРОЗНОЙ. ТАКИЕ НЕАКТИВНЫЕ ПЛОТНЫЕ ФИБРОЗНЫЕ ОЧАГИ РАССМАТРИВАЮТ КАК ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОБЫЧНО ПОСТЕПЕННОЕ, МАЛОСИМПТОМНОЕ • ТЕЧЕНИЕ – ОТНОСИТЕЛЬНО БЛАГОПРИЯТНОЕ • БОЛЕЕ 80% ЗАБОЛЕВШИХ ВЫЯВЛЯЮТСЯ НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ • РЕЖЕ БОЛЬНЫЕ ОБРАЩАЮТСЯ С ЖАЛОБАМИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ СИНДРОМОМ ИНТОКСИКАЦИИ И ИМЕЮЩИМИ НЕПОСТОЯННЫЙ ХАРАКТЕР, И РЕСПИРАТОРНЫМИ СИМПТОМАМИ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • ФИЗИКАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ОГРАНИЧЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ПРОЦЕССАХ ВЫРАЖЕНЫ ОЧЕНЬ МАЛО И У НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ БОЛЬНЫХ: - НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ОТСТАВАНИЕ ПРИ ДЫХАНИИ ОДНОЙ ПОЛОВИНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ОСЛАБЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ - ХРИПЫ МОГУТ БЫТЬ НЕПОСТОЯННЫМИ , ОЧЕНЬ МАЛОЧИСЛЕННЫМИ, ВЫСЛУШИВАЮТСЯ ПРИ ПОКАШЛИВАНИИ НА ВЫСОТЕ ВДОХА Стрелками указаны участки формирования свежего туберкулезного очага в легком. КТ Фиброзные очаги в легких. КТ. ДИАГНОСТИКА • МСКТ ОГК ПОЗВОЛЯЕТ УТОЧНИТЬ ПРОТЯЖЕННОСТЬ, ФАЗУ ПРОЦЕССА, ОСОБЕННО ФАЗУ РАСПАДА, Т.К. ПОЛОСТИ ОЧЕНЬ МАЛЫ • МБТ ОБНАРУЖИВАЮТ ПРИ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИИ МОКРОТЫ РЕДКО, ПОЭТОМУ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ МЕТОДОМ ПОСЕВА И ПЦР • ПРОБА МАНТУ ОБЫЧНО ИМЕЕТ НОРМЕРГИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР, ДИАСКИНТЕСТ – ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ • ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: У 50 % БОЛЬНЫХ УМЕРЕННЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ, СДВИГ ФОРМУЛЫ ВЛЕВО И УСКОРЕНИЕ СОЭ. ХАРАКТЕРНО УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ЛИМФОЦИТОВ И СОЧЕТАНИЕ ЛИМФОЦИТОЗА С МОНОЦИТОЗОМ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ • ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКИХ • ОДИНОЧНЫЕ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИЕ • ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ (ГАМАРТОМА) • САРКОИДОЗ – РЕДКО • ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА – РЕДКО • АРТЕРИО-ВЕНОЗНАЯ МАЛЬФОРМАЦИЯ • ГЕМАТОМА – РЕДКО • РЕВМАТОИДНЫЙ УЗЕЛ – РЕДКО • ЛИПОМА ИЛИ ЛИМФОУЗЕЛ ПРОГНОЗ • БЛАГОПРИЯТНЫЙ – НЕ ОСТАЕТСЯ НИКАКИХ СЛЕДОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА • ОТНОСИТЕЛЬНО БЛАГОПРИЯТНЫЙ – НА МЕСТЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА ИМЕЮТСЯ ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В ВИДЕ ФИБРОЗА, СКЛЕРОЗА, КАЛЬЦИНАТОВ • ВОЗМОЖНО НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ – ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА И ПЕРЕХОД В БОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ • ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЭКССУДАТИВНЫМ ТИПОМ ВОСПАЛЕНИЯ СО СКЛОННОСТЬЮ К БЫСТРОМУ ОБРАЗОВАНИЮ КАЗЕОЗНОГО НЕКРОЗА И ДЕСТРУКЦИИ • ИНФИЛЬТРАТИВНОМУ ТУБЕРКУЛЕЗУ ЛЕГКИХ СВОЙСТВЕННА ОТНОСИТЕЛЬНО БЫСТРАЯ ДИНАМИКА • ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФОРМА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ИЛИ БЫСТРЫМ РАЗВИТИЕМ РАСПАДА, ИЛИ ЖЕ ПРИ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ПРАВИЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЛЬТРАТ ПОДВЕРГАЕТСЯ ИНВОЛЮЦИИ И РАССАСЫВАНИЮ • НА МЕСТЕ ИНФИЛЬТРАТА ОСТАЮТСЯ БОЛЕЕ ИЛИ МЕНЕЕ ВЫРАЖЕННЫЕ ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • В СТРУКТУРЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ СОСТАВЛЯЕТ 65-75%. ЗА ПОСЛЕДНИЕ 30 ЛЕТ ЧИСЛО ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВЫРОСЛО С 20-40% ДО 65 – 75%.В ТО ЖЕ ВРЕМЯ, ЧИСЛО БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ УМЕНЬШИЛОСЬ С 40-50% В СТРУКТУРЕ ВСЕХ ФОРМ ДО 6-12%. Резкое повышение заболеваемости инфильтративным туберкулезом говорит о неблагоприятном патоморфозе туберкулеза и недостаточной организации работы по профилактике и выявлению заболевания. ПАТОГЕНЕЗ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Снижение резистентности макроорганизма Экзогенная инфекция Эндогенная реактивация МБТ в заживших первичных очагах в легких или внелегочной локализации Вокруг туберкулезного очага развивается воспалительная реакция с выраженным экссудативным компонентом на фоне гиперсенсебилизации легочной ткани. Специфическое воспаление распространяется за пределы легочной дольки, рядом расположенные очаги сливаются и формируется бронхолобулярный инфильтрат. В зависимости от состояния иммунитета процесс может распространяется медленно или быстро с поражением сегмента, доли легкого. Бронхолобулярный инфильтрат – процесс распространяется на 2 – 3 легочной дольки и образуется инфильтрат размерами до 3 см. При дальнейшем распространении процесса образуется округлый инфильтрат, затем процесс распространяется на сегмент, долю легкого. Если инфильтрат расположен рядом с междолевой бороздой, которая часто вовлекается в процесс воспаления, то инфильтрат носит название перисциссурит. ПО ХАРАКТЕРУ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ И ОТЧАСТИ В СВЯЗИ С ОСОБЕННОСТЯМИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫДЕЛЯЕТСЯ НЕСКОЛЬКО КЛИНИКОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА. • 1. ОБЛАКОВИДНЫЙ ВАРИАНТ ВПЕРВЫЕ ОПИСАН Г. Р. РУБИНШТЕЙНОМ, ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЛИЧИЕМ НЕЖНОЙ, НЕ ОЧЕНЬ ИНТЕНСИВНОЙ ГОМОГЕННОЙ ТЕНИ С НЕЧЕТКИМИ, РАЗМЫТЫМИ КОНТУРАМИ. ЧАСТО ОТМЕЧАЕТСЯ БЫСТРОЕ ФОРМИРОВАНИЕ РАСПАДА И СВЕЖЕЙ КАВЕРНЫ. • 2. КРУГЛЫЙ ВАРИАНТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ОКРУГЛОЙ ГОМОГЕННОЙ ТЕНЬЮ СЛАБОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ С ЧЕТКИМИ КОНТУРАМИ. ТАКЖЕ ВОЗМОЖНО ОБРАЗОВАНИЕ РАСПАДА, ОПРЕДЕЛЯЕМОГО В ВИДЕ ПРОСВЕТЛЕНИЯ (ТИПА АССМАНА) НА РАННИХ ЭТАПАХ ТОЛЬКО ПРИ ТОМОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ. • 3. ЛОБИТ — ОБШИРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ПРОЦЕСС, ЗАХВАТЫВАЮЩИЙ ЦЕЛУЮ ДОЛЮ ЛЕГКОГО. ТЕНЬ ЧАЩЕ НЕГОМОГЕННАЯ С НАЛИЧИЕМ ОДИНОЧНЫХ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОЛОСТЕЙ РАСПАДА. У ОТДЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ВОЗМОЖНО ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ РАЗМЕРОВ. • 4. ПЕРИСЦИССУРИТ — ОБШИРНАЯ ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ТЕНЬ С НАЛИЧИЕМ С ОДНОЙ СТОРОНЫ ЧЕТКОГО КРАЯ, С ДРУГОЙ — РАЗМЫТОГО. ТАКОЙ ХАРАКТЕР ТЕНИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПОРАЖЕНИЕМ 1—2 СЕГМЕНТОВ, РАСПОЛАГАЮЩИХСЯ ВДОЛЬ МЕЖДОЛЕВОЙ БОРОЗДЫ. НЕРЕДКО ОТМЕЧАЕТСЯ ТАКЖЕ ПОРАЖЕНИЕ МЕЖДОЛЕВОЙ ПЛЕВРЫ, ИНОГДА С НАКОПЛЕНИЕМ ВЫПОТА. ТАК ЖЕ КАК И ПРИ ДРУГИХ ВАРИАНТАХ, МОЖЕТ БЫТЬ РАСПАД. • 5. ЛОБУЛЯРНЫЙ ВАРИАНТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НЕГОМОГЕННОЙ ТЕНЬЮ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ СОБОЙ СЛИВШИЕСЯ В ОДИН ИЛИ НЕСКОЛЬКО КОНГЛОМЕРАТОВ КРУПНЫЕ И МЕЛКИЕ ОЧАГИ. В ЦЕНТРЕ НЕКОТОРЫХ КОНГЛОМЕРАТОВ ВЫЯВЛЯЕТСЯ РАСПАД • 1- бронхолобулярный / broncho-lobular; 2 - округлый / rounded; 3 - облаковидный / cloudy; 4 - облаковидный в фазе распада / cloudy in a phase of disintegration; 5 - лобит / lobitis; 6 - перисциссурит / periscissuritis КЛИНИКА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Морфогенетические особенности инфильтративного туберкулеза : Разный объем экссудативно-некротического поражения, преимущественно экссудативный тип воспаления, продуктивная реакция при округлом инфильтрате, разная скорость прогрессирования с преобладанием быстроты прогрессирования и образованием полостей распада Малосимптомное начало заболевания часто не осознается больными и маскируется заболеваниями и состояниями, проявляющимися симптомами астенизации и слабо выраженной интоксикации. Прогрессирование заболевания с распространением экссудации сопровождается усилением интоксикации. При появлении полостей распада присоединяется бронхолегочный синдром В клинике преобладают симптомы интоксикации и непостоянный бронхолегочный синдром, появляющийся при распаде легочной ткани. Необходим активный поиск начала заболевания, длительности и остроты развития интоксикационного и бронхолегочного симптомов, оценка тяжести клинических проявлений с учетом объема поражения легких по рентгенологическим данным Рентгенологическая картина Бронхолобулярный инфильтрат Затемнение средней и низкой интенсивности с размытыми контурами размерами до 3 см, часто полигональной или треугольной формы Рентгенологическая картина Округлый инфильтрат Затемнение средней интенсивности с размытыми контурами округлой формы Рентгенологическая картина Облаковидный инфильтрат Затемнение средней и низкой интенсивности неправильной или округлой формы с размытыми контурами занимает сегмент и более, быстро возникает распад Рентгенологическая картина Перисциссурит Затемнение средней и низкой интенсивности, связанное с подчеркнутой междолевой бороздой Рентгенологическая картина Лобит Затемнение неоднородной структуры, занимает долю, множественные полости распада КЛИНИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА 1. АКТИВНОЕ УТОЧНЕНИЕ ЖАЛОБ, ДЕТАЛЬНЫЙ СБОР АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСМОТР С ЦЕЛЬЮ УТОЧНЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ МАЛОГО ИНТОКСИКАЦИОННОГО И БРОНХОЛЕГОЧНОГО СИНДРОМА, А ТАКЖЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДА УСИЛЕНИЯ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ. 2. СБОР ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО, СОЦИАЛЬНОГО АНАМНЕЗА, ВЫЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ РАБОТЫ, СНИЖАЮЩИХ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНИЗМА. 3. ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ С ВЫДЕЛЕНИЕМ ХАРАКТЕРНЫХ ПРИЗНАКОВ ТУБЕРКУЛЕЗА: ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В 1,2,6 СЕГМЕНТАХ, НЕОДНОРОДНАЯ СТРУКТУРА ЗАТЕМНЕНИЯ, ВЫЯВЛЕНИЕ ОЧАГОВ В ОКРУЖАЮЩЕЙ ТКАНИ ИЛИ ОТДАЛЕННЫХ УЧАСТКАХ ЛЕГКИХ, НАЛИЧИЕ ПОЛОСТЕЙ. 4. АНАЛИЗ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОГО АРХИВА С УТОЧНЕНИЕМ ДАВНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ В ИЗУЧАЕМЫХ СЕГМЕНТАХ (ОЧАГИ, ИНФИЛЬТРАЦИЯ). ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИНАМИКИ ЛЕГОЧНОГО ПРОЦЕССА. 5. ПОИСК ЛАБОРАТОРНЫХ ПРИЗНАКОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПО ГЕМОГРАММЕ, БИОХИМИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ КРОВИ. 6. АНАЛИЗ МОКРОТЫ НА КУМ МИНИМУМ ТРЕХКРАТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. ПРИ СОХРАНЕНИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПЕРВЫХ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ ВОЗМОЖНО ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТ – ТЕРАПИИ АНТИБИОТИКАМИ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ И ПРОДОЛЖИТЬ ЗАБОР МОКРОТЫ НА МБТ. 7. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ. У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА МОЖНО ВИДЕТЬ ГИПЕРЕРГИЧЕСКУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ТУБЕРКУЛИНУ. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТ – ТЕРАПИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ШИРОКОГО СПЕКТРА С ЦЕЛЬЮ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ И ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА 1. ЦЕЛЬЮ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТ – ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ УСТАНОВЛЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ ЛЕГОЧНОГО ИНФИЛЬТРАТА С ПОМОЩЬЮ ИЗЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ ИЛИ ДИАГНОСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ОТСУТСТВИИ ДИНАМИКИ ПРОЦЕССА. ТЕСТ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ ПРИ УСЛОВИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МИНИМУМА НА ТУБЕРКУЛЕЗ. 2. ДО НАЧАЛА ТЕСТ – ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С МАКСИМАЛЬНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. 3. ФАКУЛЬТАТИВНЫМ УСЛОВИЕМ ТЕСТ-ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ НА ВТОРИЧНУЮ ФЛОРУ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ. 4. ПРОВОДЯТСЯ 1-2 КУРСА АНТИБИОТИКОВ ШИРОКОГО СПЕКТРА В ТЕЧЕНИЕ 7 -14 ДНЕЙ, ИСКЛЮЧАЯ ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ АКТИВНОСТЬЮ – РИФАМПИЦИН, ФТОРХИНОЛОНЫ, АМИКАЦИН, КАНАМИЦИН, СТРЕПТОМИЦИН, МИКОБУТИН. 5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ УСЛОВИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ СОБЛЮДЕНИЕ РАЗОВОЙ, СУТОЧНОЙ, КУРСОВОЙ ДОЗЫ АНТИБИОТИКА С СОБЛЮДЕНИЕМ КРАТНОСТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА, С УЧЕТОМ ВЕСА И ВОЗРАСТА БОЛЬНОГО. 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕСТ – ТЕРАПИИ ОСНОВАНА НА ИЗУЧЕНИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИНАМИКИ ЛЕГОЧНОГО ПРОЦЕССА. ПОЛНОЕ ИЛИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАССАСЫВАНИЕ ИНФИЛЬТРАТА ПОСЛЕ ПЕРВОГО ИЛИ ВТОРОГО КУРСА АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ УКАЗЫВАЕТ НА НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ ЭТИОЛОГИЮ ПРОЦЕССА. ОТСУТСТВИЕ ИЛИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О НАЛИЧИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИНФИЛЬТРАТА. Дифференциальная диагностика Облаковидный инфильтрат - пневмония Пневмония стафилококковая. Дифференциальная диагностика Полисегментарный инфильтрат – пневмония – центральный рак легкого Пневмония Дифференциальная диагностика Округлый инфильтрат – артериовенозная аневризма Дифференциальная диагностика Округлый инфильтрат – артериовенозная аневризма Артериовенозная аневризма в С 6 левого легкого Дифференциальная диагностика Перисциссурит – пневмония - рак Дифференциальная диагностика Перисциссурит – пневмония - рак Пневмония Значительное рассасывание инфильтрата в течение 7 дней Дифференциальная диагностика Сегментит (облаковидный инфильтрат) - пневмония Пневмония Рассасывание инфильтрата в течение 14 дней Дифференциальная диагностика Бронхолобулярный инфильтрат – синостоз ребер Синостоз ребер Дифференциальная диагностика Облаковидный инфильтрат – пневмония Дифференциальная диагностика Облаковидный инфильтрат – пневмония Пневмония Значительное рассасывание инфильтрата в течение 10 дней Кальцинаты ВГЛУ Дифференциальная диагностика Облаковидный инфильтрат – Аневризмы Аневризмы Больному 15 лет. Изменения в легких выявлены при профилактической флюорографии. Направлен к фтизиатру. В анамнезе контакт по подъезду с больным туберкулезом БК+. В С8, С9 правого легкого участок инфильтрации средней интенсивности, неоднородный, без четких контуров. Получал лечение с диагнозом инфильтративный туберкулез в течение 2 месяцев без эффекта. На компьютерной томограмме с контрастированием подтверждены артериовенозные аневризмы. Дифференциальная диагностика Округлый инфильтрат – метастазы Метастазы в легкие и внутригрудные лимфоузлы. Первичная опухоль не выявлена Дифференциальная диагностика Округлые инфильтраты – эозинофильная пневмония В обоих легких округлые инфильтраты низкой интенсивности. Характерно исчезновение инфильтратов и появление в других местах. Эозинофильные инфильтраты Больная Ш., 15 лет. Изменения в легких выявлены при профилактической флюорографии. Жалоб нет. В гемограмме эозинофилов 25%. В ан. обнаружены яица аскарид. Диагноз Аскаридоз. Эозинофильная пневмония. После курса немазола эозинофилов 2%, полное рассасывание инфильтратов. Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез – опухоль Липома Дифференциальная диагностика Облаковидный инфильтрат – периферический рак Низкодифференцированный рак В1 В2 левого легкого Дифференциальная диагностика Пневмония деструктивная – облаковидный инфильтрат с распадом Дифференциальная диагностика Пневмония деструктивная – облаковидный инфильтрат с распадом Пневмония деструктивная – рассасывание инфильтрата и рубцевание полости в течение месяца Дифференциальная диагностика Пневмония деструктивная – облаковидный инфильтрат с распадом Дифференциальная диагностика Пневмония деструктивная – облаковидный инфильтрат с распадом Пневмония деструктивная – рассасывание инфильтрата в течение месяца, пневмосклероз, тонкостенная щелевидная полость Дифференциальная диагностика Крупозная пневмония – инфильтративный туберкулез (лобит) Крупозная пневмония – рассасывание инфильтрата в течение 10 дней Дифференциальная диагностика Пневмония – инфильтративный туберкулез Дифференциальная диагностика Пневмония – инфильтративный туберкулез Замедленное рассасывание пневмонии в течение 1,5 месяцев Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез - рак Рак левого нижнедолевого бронха с метастазами во внутригрудные лимфоузлы Дифференциальная диагностика Округлый инфильтрат – периферический рак Периферический рак Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез – добавочная доля непарной вены Добавочная доля непарной вены Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез – Рак В1-2 слева Рак В1-2 слева Дифференциальная диагностика Округлый инфильтрат – метастазы Рак молочной железы с метастазами в легкие и внутригрудные лимфоузлы Дифференциальная диагностика Округлый инфильтрат – периферический рак Рак С 3 правого легкого Дифференциальная диагностика Облаковидный инфильтрат – рак Рак С 2 правого легкого с метастазами во внутригрудные лимфоузлы Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез – бронхиолоальвеолярный рак Бронхиолоальвеолярный рак Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез – опухоль Пенкоста Опухоль Пенкоста Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез – рак – синдром Вегенера Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез – центральный рак – крупозная пневмония Дифференциальная диагностика Инфильтративный туберкулез – пневмония с деструкцией ПРОГНОЗ • ОТНОСИТЕЛЬНО БЛАГОПРИЯТНЫЙ – НА МЕСТЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА ИМЕЮТСЯ ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В ВИДЕ ФИБРОЗА, СКЛЕРОЗА, КАЛЬЦИНАТОВ • ВОЗМОЖНО НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ – ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА И ПЕРЕХОД В БОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ - ОСТРО-ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ФОРМА ТУБЕРКУЛЕЗА, КОТОРАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНЫМИ КАЗЕОЗНОНЕКРОТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ЛЁГКИХ, РЕЗКО ВЫРАЖЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ ИНТОКСИКАЦИИ, ТЯЖЕЛЫМ ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ И ЧАСТО ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ЛЕТАЛЬНО Казеозная пневмония ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • В РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НАЧИНАЮТ ПРОВОДИТЬ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ПЛОХО ПОДДАЮЩЕЙСЯ ЛЕЧЕНИЮ • ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ РЯД ПРИ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ: – – – – – – ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПНЕВМОНИИ БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК ПРОЯВЛЕНИЕ ВАСКУЛИТА ПРОЯВЛЕНИЕ АЛЬВЕОЛИТА ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Заболевание Диагностические мероприятия 1. Рак легкого КТ-графия грудной клетки, исследование мокроты, плевральной жидкости, экссудата на атип. клетки, бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических л/у, УЗИ печени, биопсия легкого 2. Метастазы в КТ-грамма, плевральная жидкость на атипичные клетки, легкое поиск первичной опухоли, биопсия периферических л/у, УЗИ печени, биоптат из зоны затемнения, ОНКОМАРКЁРЫ 3. Казеозная пневмония КТ-графия, КУМ (+) в анализах мокроты , анализах плеврального экссудата, промывных водах, бронхоскопия, иммунологические тесты (проба Манту, Диаскинтест) положительные, может быть отрицательная анергия 4. ТЭЛА D-димер, факторы риска, клиновидная тень на рентгенограмме, КТ, изотопное сканирование легких, ЭКГ,ангиопульмонография 5. Альвеолиты Определение давления в ЛА, рО2, рСО2, КТ, биопсия • ТУБЕРКУЛЁМА ЛЁГКИХ – ЭТО КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА ТУБЕРКУЛЁЗА ПРИ КОТОРОЙ В ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ФОРМИРУЕТСЯ КАЗЕОЗНО-НЕКРОТИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ДИАМЕТРОМ БОЛЕЕ 12 мм, ОТГРАНИЧЕННОЕ ОТ ПРИЛЕГАЮЩЕЙ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ДВУХСЛОЙНОЙ КАПСУЛОЙ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЁМ • ОБНАРУЖИВАЮТ У 2-6% ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ • ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ВОЗРАСТЕ 20-35 ЛЕТ • БОЛЕЕ ПОЛОВИНЫ БОЛЬНЫХ ВЫЯВЛЯЮТСЯ ПРИ КОНТРОЛЬНЫХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЯХ ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ • В ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ ТУБЕРКУЛЁМА ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В ЛЁГКИХ, НО МОЖЕТ БЫТЬ И В ДРУГИХ ОРГАНАХ – ПЕЧЕНИ, ПОЧКАХ, МОЗГОВОЙ ТКАНИ. • ФОРМИРУЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ИНВОЛЮЦИИ ДР. ФОРМ ТУБЕРКУЛЁЗА: ИНФИЛЬТРАТИВНОГО, ОЧАГОВОГО, ДИССЕМИНИРОВАННОГО ИЛИ ПТК В ФАЗЕ РАСПАДА, ПРИ ОБЛИТЕРАЦИИ ДРЕНИРУЮЩЕГО БРОНХА КАВЕРНЫ. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ТУБЕРКУЛЁМЫ • ГИПЕРЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ НА МБТ • ПОВЫШЕННАЯ АКТИВНОСТЬ ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ЗОНЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ • НАЛИЧИЕ В ИНФИЛЬТРАТЕ ВЫСОКО ВИРУЛЕНТНЫХ ШТАММОВ МИКОБАКТЕРИЙ • ПОВЫШЕННАЯ НАПРЯЖЁННОСТЬ ОБЩЕГО И ЛОКАЛЬНОГО КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА СТРОЕНИЕ КАПСУЛЫ ТУБЕРКУЛЁМЫ • ВНУТРЕННИЙ СЛОЙ – ТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ ГРАНУЛЯЦИИ, КОТОРЫЕ ОКРУЖАЮТ КАЗЕОЗНОЕ ЯДРО ТУБЕРКУЛЁМЫ • НАРУЖНЫЙ СЛОЙ – КОНЦЕНТРИЧЕСКИ РАСПОЛОЖЕННЫЕ ФИБРОЗНЫЕ ВОЛОКНА. • КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕМ, КОТОРАЯ БЫЛА ПРЕДЛОЖЕНА М. М. АВЕРБАХОМ, ПРЕДУСМАТРИВАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ВАРИАНТЫ: - ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКОГО ТИПА, - КАЗЕОМА (ТЕРМИН «КАЗЕОМА» БЫЛ ПРЕДЛОЖЕН Л. К. БОГУШЕМ И ВОШЕЛ В ЛИТЕРАТУРУ ДЛЯ ОБОЗНАЧЕНИЯ ОДНОГО ИЗ ВАРИАНТОВ ТУБЕРКУЛЕМЫ) - ЗАПОЛНЕННАЯ ИЛИ БЛОКИРОВАННАЯ КАВЕРНА. ТУБЕРКУЛЕМА ИНФИЛЬТРАТИВНОПНЕВМОНИЧЕСКОГО ТИПА • РЕЗУЛЬТАТ ИНВОЛЮЦИИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. • ХАРАКТЕРНО ЧЕРЕДОВАНИЕ УЧАСТКОВ КАЗОЗНОГО НЕКРОЗА С ЭПИТЕЛИОИДНО-КЛЕТОЧНЫМИ БУГОРКАМИ И СЛАБОЕ РАЗВИТИЕ КАПСУЛЫ. КАЗЕОМЫ • ХАРАКТЕРНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КАЗЕОМЫ – МАССИВНОЕ КАЗЕОЗНОЕ ЯДРО И ТОНКАЯ (1-1,5 мм) ХОРОШО СФОРМИРОВАННАЯ КАПСУЛА. • ТУБЕРКУЛЁМЫ, ОБРАЗОВАННЫЕ ИЗ ИНФИЛЬТРАТОВ И ОЧАГОВ, НАЗЫВАЮТ ИСТИННЫМИ. • ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИ ИСТИННЫЕ ТУБЕРКУЛЁМЫ БЫВАЮТ НЕСКОЛЬКИХ ВИДОВ: СОЛИТАРНЫЕ (ГОМОГЕННЫЕ И СЛОИСТЫЕ) И КОНГЛОМЕРАТНЫЕ (ГОМОГЕННЫЕ И СЛОИСТЫЕ). • СОЛИТАРНАЯ ГОМОГЕННАЯ ТУБЕРКУЛЁМА ПРЕДСТАВЛЕНА ОКРУГЛЫМ КАЗЕОЗНОНЕКРОТИЧЕСКИМ ФОКУСОМ, ОКРУЖЁННЫМ ДВУХСЛОЙНОЙ КАПСУЛОЙ. • КОНГЛОМЕРАТНАЯ ГОМОГЕННАЯ ТУБЕРКУЛЁМА СОСТОИТ ИЗ НЕСКОЛЬКИХ МЕЛКИХ КАЗЕОЗНЫХ ФОКУСОВ, ОКРУЖЁННЫХ ОДНОЙ КАПСУЛОЙ. • В СЛОИСТЫХ ТУБЕРКУЛЁМАХ КАЗЕОЗНОЕ ЯДРО ОКРУЖЕНО КОНЦЕНТРИЧЕСКИМИ СЛОЯМИ ФИБРОЗИРОВАННЫХ КОЛЛАГЕНОВЫХ ВОЛОКОН, КОТОРЫЕ ЧЕРЕДУЮТСЯ СО СЛОЯМИ КАЗЕОЗНОГО НЕКРОЗА. ЛОЖНАЯ ТУБЕРКУЛЁМА (ПСЕВДОТУБЕРКУЛЁМА) • БЛОКИРОВАННАЯ КАВЕРНА ПОСТЕПЕННО ЗАПОЛНЯЕТСЯ НЕКРОТИЧЕСКИМИ МАССАМИ, ЛИМФОЙ И КЛЕТОЧНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ, И ТРАНСФОРМИРУЕТСЯ В ОКРУГЛОЕ ОБРАЗОВАНИЕ. • ФИБРОЗНЫЙ СЛОЙ ДОВОЛЬНО ШИРОКИЙ, В КАЗЕОЗНЫХ МАССАХ ОТСУТСТВУЮТ СТРУКТУРНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ. • В КЛИНИКЕ ВЫДЕЛЯЮТ ТУБЕРКУЛЕМЫ СО СТАБИЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ, Т. Е. ТУБЕРКУЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ДЛИТЕЛЬНО ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО, НЕ ПОДВЕРГАЯСЬ НИКАКИМ ИЗМЕНЕНИЯМ. • БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ТУБЕРКУЛЕМ (ПЕРВЫЙ ВАРИАНТ) МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА 2 ПОДГРУППЫ: А) С ДЕЙСТВИТЕЛЬНО СТАБИЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ, Т. Е. С ОТСУТСТВИЕМ ВСЯКИХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ; Б) С ПЕРИОДИЧЕСКИМИ ОБОСТРЕНИЯМИ, НЕСМОТРЯ НА ОТСУТСТВИЕ ЯВНОГО ПРОГРЕССИРОВАНИЯ. • РЕГРЕССИРУЮЩИЕ ТУБЕРКУЛЕМЫ, КОТОРЫЕ МЕДЛЕННО УМЕНЬШАЮТСЯ В РАЗМЕРАХ, И ПОСТЕПЕННО НА ИХ МЕСТЕ ОБРАЗУЮТСЯ ОЧАГ, ФИБРОЗНОЕ ПОЛЕ ИЛИ НАБЛЮДАЕТСЯ СОЧЕТАНИЕ ЭТИХ ИЗМЕНЕНИЙ. ЧАЩЕ ВСЕГО РЕГРЕССИИ ПОДВЕРГАЮТСЯ ТУБЕРКУЛЕМЫ ИНФИЛЬТРАТИВНОПНЕВМОНИЧЕСКОГО ТИПА. • ТУБЕРКУЛЕМЫ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ — ЭТО ТУБЕРКУЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ ПОЯВЛЕНИЕМ НА КАКОМ-ТО ЭТАПЕ БОЛЕЗНИ РАСПАДА. РАСПАД ПРОГРЕССИРУЕТ, УВЕЛИЧИВАЕТСЯ И В КОНЕЧНОМ СЧЕТЕ ОБРАЗУЕТСЯ КАВЕРНА. НЕРЕДКО У ТАКИХ БОЛЬНЫХ ВОКРУГ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ТУБЕРКУЛЕМЫ ВОЗНИКАЕТ ВЫРАЖЕННАЯ ПЕРИФОКАЛЬНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ, ПОЯВЛЯЕТСЯ ЛИМФОГЕННАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ В ОКРУЖАЮЩЕЙ ТКАНИ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТУБЕРКУЛЁМЫ • МАЛОСИМПТИОМНОЕ, ИНАППЕРЦЕПТНОЕ, ХРОНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ • ОБОСТРЕНИЕ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ВНУТРЕННЕЙ И ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ: СЛАБОСТЬ, ПОХУДАНИЕ, СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА, ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ, БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ , СВЯЗАННЫЕ С ДЫХАНИЕМ, КАШЕЛЬ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЁМ • ОСНОВНОЙ СИНДРОМ ОГРАНИЧЕННОЕ (ФОКУСНОЕ) ЗАТЕМНЕНИЕ, ЧАЩЕ РАСПОЛОЖЕННОЕ СУБПЛЕВРАЛЬНО, В 1, 2 ИЛИ 6-ОМ СЕГМЕНТАХ. • ВЫДЕЛЯЮТ: МЕЛКИЕ (ДИАМЕТР ДО 2 СМ), СРЕДНИЕ (2-4 СМ) И КРУПНЫЕ (БОЛЕЕ 4 СМ). • ВЫДЕЛЯЮТ: ЕДИНИЧНЫЕ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫЕ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИТИКА ТУБЕРКУЛЁМ • СОЛИТАРНАЯ – ОКРУГЛАЯ, ПРАВИЛЬНАЯ ФОРМА ЗАТЕМНЕНИЯ • КОНГЛОМЕРАТНАЯ - НЕПРАВИЛЬНАЯ ФОРМА И ПОЛИЦИКЛИЧЕСКИЙ НАРУЖНЫЙ КОНТУР • ПОЛОСТЬ РАСПАДА РАСПОЛАГАЕТСЯ ЭКСЦЕНТРИЧНО. • НЕГОМОГЕННОСТЬ ОБУСЛОВЛЕНА КАЛЬЦИНАТАМИ, ФИБРОЗНЫМИ ТЯЖАМИ. • ВАЖНАЯ ОСОБЕННОСТЬ – НАЛИЧИЕ В ОКРУЖАЮЩЕЙ ТКАНИ НЕМНОГОЧИСЛЕННЫХ ПОЛИМОРФНЫХ ОЧАГОВ И ПНЕВМОФИБРОЗА. В верхней доле левого легкого расположена округлая тень, диаметром 3 см повышенной интенсивности, с четкими контурами. В верхней доле правого легкого расположены множественные округлые тени, диаметром 1.5-2 см средней интенсивности, с просветлением в центре, с четкими контурами. На томограмме выявляется серповидное просветление за счет распада. Инфильтративно-пневмонический вариант туберкулемы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ РЯД ПРИ ТУБЕРКУЛЕМЕ ЛЕГКИХ I. ВНУТРИЛЕГОЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ: • ПНЕВМОНИИ (ОКРУГЛЫЕ ИНФИЛЬТРАТЫ) • ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И МЕТАСТАЗЫ ОПУХОЛЕЙ • ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ • ЗАПОЛНЕННЫЕ КИСТЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ • МИКОЗЫ • СИЛИКОМА • ГЕМАТОМА ЛЁГКОГО • АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ АНЕВРИЗМЫ • ВРОЖДЁННЫЙ ПОРОК ЛЁГКОГО – СЕКВЕСТРАЦИЯ • ОКРУГЛЫЙ АТЕЛЕКТАЗ • МИКОБАКТЕРИОЗЫ II. ВНЕЛЁГОЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ: • ОСУМКОВАННЫЕ ПЛЕВРИТЫ • ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ • НЕВРИНОМЫ • ПАТОЛОГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, РЁБЕР, СЕРДЦА, БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
