Факультет дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Кафедра психотерапии ИКПСР Специальность клиническая психология РЕФЕРАТ Особые формы шизофрении. Вялотекущая (малопрогредиентная шизофрения) Формы шизофрении, в зависимости от вида, тяжести состояния и особенностей течения заболевания, представлены в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Окончательная редакция классификации была опубликована в 1990 году. С 1994 года ее начали принимать в системах здравоохранения стран, являющихся членами ВОЗ. В Российской Федерации адаптированная версия МКБ-10 была принята в 1999 году в качестве официального документа, формирующего учет и отчетность в системе здравоохранения. На сегодняшний день к основным формам шизофрении, представленным в МКБ-10, относятся: Параноидная (F20.0); Гебефреническая, гебефренная (F20.1); Кататоническая (F20.2); Недифференцированная (F20.3); Остаточная, резидуальная (F20.5); Простая (F20.6); Латентная (F21.1); Псевдоневротическая, неврозоподобная (F21.3); Псевдопсихопатическая, психопатоподобная (F21.4); «Бедная симптомами» (F21.5); Паранойяльная (F22.82); Циклическая (F25.2). КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ (ВИДЫ) ШИЗОФРЕНИИ Чтобы понимать, почему в современных классификациях заболеваний и, в частности, в МКБ-10, принято выделять различные формы шизофрении, необходимо иметь представление о причинах развития данной психопатологии (эндогенного психоза) и особенностях течения заболевания, имеющих общие признаки в конкретном синдромокомплексе. Иными словами, виды шизофрении определяются совокупностью признаков, вытекающих из индивидуальных неблагоприятных физиологических и генетических факторов, внутренних конфликтов, негативного жизненного опыта. В частности, клинические формы шизофрении определяются патологическими биохимическими и нейрофизиологическими процессами в организме. На сегодняшний день, например, известно достаточно много исследований, в которых регистрируется влияние воспалительных и аутоиммунных процессов (на уровне воспаления в кровяном русле, нейровоспаления в головном мозге), участвующих в развитии эндогенных психозов. Также имеются результаты исследований, отражающие изменения в биохимическом анализе крови пациентов, например уровня провоспалительных цитокинов, белков, протеолитических ферментов и аутоантител. Данные исследования помогают оценить субъективное клиническое мнение при выявлении, лечении и прогнозировании ремиссии эндогенных психозов. Позитивные и негативные симптомы шизофрении ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИЯ К одной из наиболее распространенных в клинической практике форм шизофрении относится параноидная (F20.0). Ее характерными признаками являются бред параноидного характера (например, ревности, преследования, особого предназначения, высокого происхождения, телесных изменений), голоса приказывающего или угрожающего характера, зрительные галлюцинации, обманы восприятия — необычные телесные ощущения различного рода, не имеющие под собой реальной, соматической причины. Типы течения шизофрении данного вида могут быть: эпизодическим (F20.01x); хроническим (F20.00x). В клинической картине, прежде всего, отмечаются бред и/или галлюцинации. Бредовые картины, как правило, связаны с идеями преследования или воздействия. Волевой, эмоциональный, речевой дефекты, а также кататоническая симптоматика могут быть выражены очень слабо. КАТАТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИЯ Кататонический вид шизофрении (F20.2) отличается от других наличием гиперкинезов, дискинезий. Непроизвольные мышечные движения могут варьироваться от психомоторных расстройств до ступора. Обычно во время кататонического ступора переживаются яркие галлюцинации фантастического характера (онейроидный синдром), практически полностью поглощающие сознание человека — на контакт такие люди практически не выходят. В редких случаях ответ можно получить лишь обратившись к такому человеку шепотом (симптом Павлова). Негативизм может быть представлен различными состояниями. В некоторых случаях у пациентов наблюдается восковая гибкость, автоматическое подчинение; в иных — активное сопротивление или действия противоположные прямым просьбам, агрессивные действия. К злокачественному течению кататонического эндогенного психоза относятся следующие типы течения шизофрении: люцидная кататония с непрерывным (F20.20x) или приступообразным-прогредиентным течением (F20.21x). Важно понимать, что кататония — не только симптомом шизофрении. Такое состояние может быть вызвано заболеваниями ЦНС, нарушениями метаболических процессов в организме, приемом некоторых лекарственных препаратов или психоактивных веществ, являться симптомом других аффективных расстройств. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ (ГЕБЕФРЕННАЯ) ФОРМА ШИЗОФРЕНИЯ Гебефреническая форма шизофрении (F20.1) развивается в подростковом возрасте. Для нее не характерны бред и галлюцинации, но они могут присутствовать в анамнезе. Согласно диагностическим критериям МКБ-10, данный вид шизофрении должен удовлетворять одному из первых признаков — яркое уплощение аффекта, эмоциональная неадекватность; а также одному из следующих — необычное поведение (бесцельное, несобранное, «дурашливое»), расстройства мышления (разорванная, бессвязная речь). Гебефренический тип шизофрении может протекать: эпизодически (F20.11х); хронически (F20.10х). При дифференциальной диагностике с необходимостью должны быть исключены болезнь Гентингтона и болезнь Пика. Эти заболевания могут вызывать схожую с гебефренной формой шизофрении симптоматику. Также к аналогичному психопатологическому состоянию проводят опухоли лобных долей головного мозга, которые выявляются с помощью КТ и ЭЭГ. ПРОСТАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ Для выявления простого типа шизофрении (F20.6) требуется длительное наблюдение за пациентом, тщательный сбор сведений о нем, включая подробную информацию о детстве, взрослении, об особенностях жизни в семье и взаимоотношениях между ее членами. При простой форме шизофрении не наблюдаются обманы восприятия, бредовые расстройства. Они могут быть выражены на уровне подчинения «внутреннему голосу» или интуиции, а бредовое искажение картины мира гармонично вписываться в «рациональные» установки на уровне личности и в «сформированное на негативном жизненном опыте» мировоззрение. Как правило, тип течения шизофрении простой формы следующий: непрерывнотекущая злокачественная шизофрения (F20.6x). Люди с данным типом шизофрении страдают от ухудшения качества жизни, например, на уровне потери полового влечения, занимавших их ранее интересов, отсутствия целеустремленности в жизни, развития эгоцентричности, потери социальных связей и эмоциональной привязанности к близким. В чертах личности таких людей появляются и развиваются негативные симптомы — апатия, притупляются или выпадают чувства и эмоции, ухудшается невербальное общение, подавляется воля. Все это, в конечном счете, отражается на жизни в семье и обществе (например, на успеваемости в образовательных учреждениях, на эффективности на рабочем месте). Однако в картине развития простой формы шизофрении признаков деменции или какой-либо другой психопатологии не наблюдается. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ При недифференцированной форме шизофрении (F20.3) могут наблюдаться симптомы нескольких клинических подтипов эндогенного психоза или, наоборот, может отсутствовать полнота картины каких-либо из них. По типу течения данная форма шизофрении характеризуется ухудшением симптоматики на фоне увеличения длительности ремиссии. В некоторых случаях диагноз может быть связан с наличием у пациента последствий от ЧМТ или от употребления ПАВ. РЕЗИДУАЛЬНАЯ (ОСТАТОЧНАЯ) ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ Остаточный вид шизофрении (F20.5) представляет собой конечное состояние при наличии стойкого эндогенного психоза. Состояние соответствует выраженным негативным симптомам, формирующим дефект личности: психомоторная заторможенность; отсутствие инициативы, пассивность; сглаженный эмоциональный фон; бедная по количеству, содержанию речь; дефицит невербальной коммуникации; снижение навыков самообслуживания; низкая социальная активность. К данному типу шизофрении относятся хроническая недифференцированная шизофрения, конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении, шизофреническое резидуальное состояние. При этом в анамнезе должны присутствовать хотя бы один психотический эпизод, эпизод с обманами восприятия, отсутствовать деменция, хроническая депрессия или какая-либо патология головного мозга, способная вызвать приведенную выше симптоматику. НЕВРОЗОПОДОБНАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ Неврозоподобная (псевдоневротическая) форма шизофрения (F21.3) имеет невротическую симптоматику — в ней присутствуют фобии, навязчивости, субдепрессия, ипохондрия. Отличительной чертой от невротического состояния является алогичность навязчивостей или, иными словами, бреда. Иррациональность мышления и эмоциональных реакций в клинической картине присутствуют. Психотические эпизоды могут сопровождаться обманами восприятия. ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ Латентная форма шизофрении (F21.1) представляет собой продромальную (трудно различимую, начальную) стадию эндогенного психоза. В связи с отсутствием психотической симптоматики, данная форма шизофрении не имеет четких критериев для разграничения с шизоидным расстройством личности. ПСЕВДОПСИХОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ Эндогенный характер псевдопсихопатической (психопатоподобной) шизофрении позволяет отличить психоз от расстройства личности. Чаще всего клиническая картина напоминает шизоидную, неустойчивую, истерическую или эпилептоидную психопатию. При развитии заболевания, в отличие от «классических» абулии и апатии, развивается интерес к странным хобби. «БЕДНАЯ СИМПТОМАМИ» ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ «Бедная симптомами» форма шизофрении (F21.5) характеризуется постепенным развитием аутизма. И хотя такой человек социально адаптируется, его психические функции снижаются вплоть до симбиотического сосуществования с опекунами или родителями. В личности на первый план выступают нарушения настроения (депрессия, ипохондрия), движения и мимика приобретают вялый характер, беднеет речь. ВЯЛОТЕКУЩАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ Вялотекущая шизофрения является сложной для выявления формой, носит хронический характер, по типу течения — с колебаниями. Психотическое состояние представляет собой комплекс личностных расстройств, схожих с простой формой шизофрении, шизоидной или параноидальной психопатологией. Помимо этого, нередко можно наблюдать истерические, обсессивно-фобические, психопатоподобные состояния, состояния деперсонализации. Личностные и поведенческие особенности таких людей могут включать: эмоциональную отрешенность; эксцентричное поведение; необычные философско-религиозные убеждения; асоциальное поведение; параноидные идеи; навязчивые размышления; необычное восприятие реальности; соматосенсорные иллюзии; стереотипное мышление; необычную речь; квазипсихотические эпизоды с обманами восприятия. ПОДРОСТКОВАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ Детская или подростковая форма шизофрении (F20.8xx3) вызывает интерес у западных и отечественных психиатров с конца XIX века. В частности, большой вклад в изучение данной формы внесли: Э. Блейлер, Э. Крепелин, Ф. Бромберг, Л. Каннер, Ю. Рик, К. Калбаум, К. Понитц, Т. Хеллер, Н. Данилло, А. Бернштейн, Г. Сухарева). На сегодняшний день существует немало работ и исследований, посвященных данной психопатологии, вплоть до описания очень редких случаев эндогенного психоза в самом раннем возрасте. Детская форма шизофрении манифестирует в раннем возрасте, до 12–15 лет. Картина эндогенного психоза может включать обманы восприятия, бредовые идеи, расстройства мышления, девиантное поведение, неадекватные или сглаженные эмоциональные реакции. Однако в возрасте до 7 лет детская шизофрения выявляется достаточно трудно. Нередко таким детям ставят диагноз аутизм. РЕЗИСТЕНТНАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ Резистентная форма (F20.xх6) — тип течения шизофрении, который не поддается психофармакотерапии. При таком течении заболевания необходимо углубленное обследование, терапия антипсихотиками на протяжении до 2 месяцев. Если такое лечение не приносит результата и психотическая симптоматика сохраняется, собирается консилиум врачей и решается вопрос о применении метода ЭСТ (Электросудорожная терапия) ТИПЫ ШИЗОФРЕНИИ Видам и типам течения шизофрении соответствуют цифры, в том числе указывающие на характер психотического состояния и особенности ремиссии в каждом конкретном случае. Поэтому при постановке диагноза, в зависимости от алгоритма рекомендаций по диагностике и лечению, в карточке пациента можно наблюдать комбинации из цифр: F20.x; F20.xx; F20.ххх. Если полученных в ходе анамнеза данных недостаточно, то может быть выставлено несколько диагнозов со знаком «?» — вспомогательные, дополнительные. В некоторых случаях для выставления окончательного диагноза требуется наблюдение за пациентом в течение длительного времени, в том числе с ведением таким пациентом дневника, как это бывает, например, при подозрении на БАР, циклотимию и иные расстройства настроения. ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ Выделяют следующие типы течения шизофрении: непрерывный тип (F20.x0); эпизодический тип с нарастающим дефектом (F20.x1); эпизодический тип со стабильным дефектом (F20.x2); эпизодический ремиттирующий, рекуррентный тип (F20.x3); другой тип (F20.x7); период наблюдения менее года (F20.x9). Типы шизофрении в соответствии с наблюдаемыми особенностями ремиссии бывают: неполная ремиссия (F20.xх4); полная ремиссия (F20.xх5); отсутствие ремиссии (F20.xх6); другой тип ремиссии (F20.xх8); ремиссия БДУ (F20.xх9). Типы течения шизофрении ФОРМЫ, ВИДЫ И ТИПЫ ШИЗОФРЕНИИ В МКБ-11 В новой Международной классификации болезней (МКБ-11), представленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в июне 2018 года, внесены изменения, касающиеся, в частности, диагноза «шизофрения». Например, полностью устранены подтипы шизофрении (параноидная, кататоническая, гебефреническая и т.д.), пересмотрены диагностические критерии, введены варианты течения (первый эпизод, множественные эпизоды, непрерывное течение) и этапы эндогенного психоза (острый эпизод, частичная ремиссия и полная ремиссия). Вместо форм шизофрении в МКБ-11 введены дименсии, ведущие симптомы — позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные, когнитивные. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Bleuler E. «Dementia praecox or the group of schizophrenias». 2. Kraepelin E. «Dementia praecox and paraphrenia». 3. Снежневский А.В. «Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование». 4. Снежневский А.В. «Шизофрения. Цикл лекций». 5. Тиганов А.С. «Руководство по психиатрии в 2 томах».
